Dental Viernes
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ficha técnica en dentista...
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CCAA HISTORIA HISTORIA CLINICA
CIRUGIA BUCAL I.
ANAMNESIS 1.
HISTORIA CLICNICA N° __________________ ALERTA ALERTA MEDICA: _________________ ________ ______________ _____
FILIACIÓN
Apellidos y nombres: ________________________________ __________________________________________________ ____________________________________ ______________________________ ____________ Edad: Edad: _________ ______________ _______ __
Sexo (F) (M) Fecha de Nacimiento Nacimiento:: ______/__ ______/_____/_ ___/_____ _____ _
Estado civil: _________________Soltero _________________Soltero casado divorciado conviviente viudo cupaci!n _________________________________________ _________________________________________ "rado de #nstrucci!n: ___________________________________________ ___________________________________________ cupaci!n _________________________________________ _________________________________________ "rado de #nstrucci!n: ___________________________________________ ___________________________________________ $u%ar de Nacimiento: _________________________________ _________________________________ $u%ar de &rocedencia: __________________________________ ___________________________________ _ 'irecci!n: ___________________________________ _________________________________________ ______ el*ono: __________________________________ _____________________________________________ ___________ +,ltima ve- .ue visito a su dentista __________________ +Motivo ________________________________________ ________________________________________ +,ltima ve- .ue visito a su dentista __________________ +Motivo ________________________________________ ________________________________________ En caso necesario comunicarse con: _________________________________ ________________________________________ _______ ele*!nicos: _________________________________ ________________________________________ _______ 2.
MOTIVO MOTIVO DE LA LA CONS CONSUL ULTA TA:: Pacie Paciente nte refiere refiere::
_________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________________ ____________________ __ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________________ ____________________ __ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________________ ____________________ __ 3.
ENF ENFERM ERMEDA EDAD ACT ACTUAL UAL:
A) 1) 2) ') E)
S0ntom S0ntomas as o si%no si%no princ principa ipall : _______ __________ ______ ______ ______ ____ _ iemp iempoo de la en*er en*ermed medad: ad: _____ ________ ______ ______ ______ ______ ___ Form Formaa de inic inicio io:: #nsid #nsidio ioso so ( ) 1rus 1rusco co ( ) 2urso 2urso de la en*ermeda en*ermedad: d: &or 2risis ( ) &or &eriodos odos ( ) &ro%resivo &ro%resivo ( ) #n*lamatorio ( ) 2on brotes y remisiones ( ) Estacionarias Estacionarias ( ) 3elato 3elato cronol!%ic cronol!%icoo de si%nos si%nos y s0ntom s0ntomas as de la en*ermeda en*ermedadd _______________________________ _________________________________________________ ____________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________ _______________________________ _________________________________________________ ____________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________
ratamiento ratamiento recibido hasta el momento F) Funciones Funciones 1iol!%i 1iol!%icos cos (mar.u (mar.uee la *unci!n *unci!n con con la .ue se ha visto visto a*ectad a*ectadaa por la en*er en*ermedad medad actual) actual) ") Apetito Sed rina 4eces Sue5o tros ________________ .
ANTECEDENTES
678 ANE2 ANE2E'E E'ENE NES S &E3SN &E3SNA$ A$ES ES A7 Fisiol!%ico icos: 17 Nacimiento: A trmino &os trmico &rematuro iempo de lactancia: Materna arti*icial Mixta Edad de $actancia: ___________ 9acunas:_______________ 9acunas:_____________________________ ______________ "rupo San%u0neo:________________________ San%u0neo:______________________________ ______ 27 "ineco n eco bs bst ttr tric icos os Edad de Menar.uia: __________ __________ 3%imen 2atamenial: ____________ ____________ ;so de anticonceptivo: ____________ ____________ Emba Embara ra-o -os: s: ___ _____ ____ ____ ____ ____ Meno Menopa paus usia ia:: ____ ______ ____ ____ ____ __ '7 Socio ocio Eco Econ! n!m mico icos: N4a consumido o consume dro%as >oma anticonceptivos
( ( ( ( (
) ) ) ) )
( ( ( ( (
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( ) ( )
(SI) (NO)
>San%ra excesivamente al cortarse >Es ;sted 97#747@ >oma al%Esta ;d7 Embara-ada >Est >Est?? toma tomand ndoo actu actual alme ment ntee past pastililla lass anticonceptivas >4a tenido tenido interv intervenc encion iones es .uiroma e ca* 2on *recuencia:_____ >2onsume alimentos c0tricos 9eces al d0a:____ >Siente ruidos en la mand0bula al abrir o cerrar la boca >Forma bebidas ener%i-antes Frecuencia:____ >4a tenido limitaciones al abrir o cerrar la boca >Morderse las u5as o labios
67D 67D
( ( ( (
) ) ) )
( ( ( (
) ) ) )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
hospitalarias >2u?ndo motivo ____________ Su*re o ha su*rido de: En*ermedades venreas &roblemas del cora-!n 4epatitis Fiebre reum?tica Asma 'iabetes ;lcera %?strica iroide Neoplasias beni%na Neoplasias beni%na Mi%ra5a >&adece o a padecido al%Su*re de herpes o altas recurrentes >Muerde ob=eto con los diente Apretamiento 'entario 3espiraci!n bucal
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
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2;ES 2;ES# #N NA3 A3# # 'E 'E SA$; SA$;' '
Aspecto del &aciente: ________2ara: _______ $abios y comisura:_______ &alpacion de %an%lios: __________ "an%lios: A77M7 A77M7 (articulaci!n temporomandibular):_____________________ temporomandibular):_____________________ re=as: ____________ 3e%i!n hiodea y tiroidea:__________________ E!AMEN CL"NICO INTRA #UCAL:
2arrillos: _________ Mucosa: _________ Enc0a : _________ $en%ua: _________ &aladar: _________ E!AMEN COMPLEMENTARIOS: COMPLEMENTARIOS:
____ &anor?mica &anor?mica
3x ____ 2oronal 2oronal
$aboratorio_______________________ $aboratorio____________________________ _____ Modelo:______________ Modelo:______________ ensi!n Arterial: ____________________ ____________________
____ &eriapical &eriapical
bservaciones: __________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________ __________________________________ _________________ _ ODONTODIA$RAMA
EAMEN 2$N#2
DIA$NOSTICO % PLAN DE TRATAMIENTO
SECUENCIA DEL TRATAMIENTO
Fecha _____/___/_____ _ _____/___/_____ _ _____/___/_____ _ _____/___/_____ _
'escripci!n del tratamiento _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
Fecha _____/___/______ _____/___/______ _____/___/______ _____/___/______
'escripci!n del tratamiento _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________ 'oy * .ue la in*ormaci!n suministrada es ver0dica y autori-o al 'r7(a) _________________________ _________________________ a reali-ar los tratamientos pertinentes
Firma del &aciente
67G ANE2 ANE2E'E E'ENE NES S 'N 'N$H $H"#2 "#2S: S: (SI) (NO)
A tenido reacciones adversas a la anestesia Expe Experirien enci ciaa de exod exodon onci cias as moti motivo vo comp complilica caci cion ones es #2E de ortodoncia enc0as bstrucciones dentales rata de conducto Es portador de protesis #mplantes 676
II.
( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) )
ANE2E'ENES ANE2E'ENES FAM#$#A3ES FAM#$#A3ES (Anotar las edades y la consideraci!n consideraci!n de la salud %eneral7 En caso de *allecimiento anote anote la *echa la edad el motivo de *allecimiento) &adre: ____________________ ____________________ Madre: ____________________ ____________________ 4ermanos: ____________________ ____________________ 2!nyu%e: ____________________ ____________________ 4i=os: ____________________ ____________________ ipos de &acientes: 3eceptivo ( ) Escptico ( ) 4istrico ( ) &asivo ( )
EXAMEN FISICO 1) EXAMEN GENERAL GENERAL:: Apreciación Apreciación enera!" #$%ición& #$%ición& 'arc(a& 'arc(a& FACIAL& FACIAL& CMCIENCIA& CMCIENCIA& c$n%i*ción) _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
#IEL + ANEXO: "Te'pera*ra& "Te'pera*ra& (*'e,a,& e-*ra& e!a%ici,a,& pi'enaci$ne% !e%i$ne%& ane-$%) ane-$%) Gan!i$% "#a!pación "#a!pación ,e an!i$% ,e cae/a 0 c*e!!$) Sin$% ia!e%: a) #re%i #re%ión ón Arer Areria! ia!::
Cae$r2a Hip$en%ión 9pi'a N$r'a! N$r'a!?a!a HTA Gra,$ 1 HTA Gra,$ HTA Gra,$ @
#AS "''H)
#AD "M'H)
M*3er 4 155 6arón 4115 41 15 4 15 15 < 1= 1@5 < 1= 1>5 < 1= 175 < 1=
4 75 485 4 ;5 ;5 < ;> ; < ;= =5 < == 175 < 1=
≥
1;5
≥ 140
#AS "paciene)
≥
115 4 =5
HTA Si%ó!ica Ai%!a,a Frec*encia re%pira$ria: ADBLTO: 1>?5 ANCIANOS: 1 < 17 "R#M)
________________ Rp' E*pnea Ta*ipnea ra,ipnea Dinea #*!%$ "75 a 155 !p') N$r'a!: ___________ ______ _____ Ta*icar,ia: a*icar, ia: ___________ _______ ____ ra,icar,ia:___________ E%a,$ n*rii$: #e%$:____________ #e%$:____________ Ta!!a: _______________
) EXAME EXAMEN N CLINI CLINICO CO DE LA LA OCA OCA A.1 Te3i,$% Te3i,$% !an,
%$#AD "paciene)
a) Lai$% Gr$%$r: Lai$% ,e!a,$% Lai$% 'e,ian$% Lai$% r*e%$% Lai$% 'i-$% C$'i%*ra%: H$ri/$na!e% Aai,a% e!ea,a% Si'ric$% A%i'eric$%: __________________ ) 6e%2*!$: %*rc$ %*rc$ 6e%i*!ar 6e%i*!ar pr$*n,i,a,& pr$*n,i,a,& reni!!$% reni!!$% !aera!e%& !aera!e%& !e%i$ne% !e%i$ne% _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
c) Carri!!$ 0 reión rer$'$!ar: rer$'$!ar: C$!$r& e-*ra& e-*ra& (*'e,a,& per'eai!i,a, per'eai!i,a, ,e! c$n,*c$ ,e %en$n& papi!a par$2,ea& pre%encia pre%encia ,e !2nea a!a& !e%i$ne% _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
,) #a!a,ar #a!a,ar ,*r$ ,*r$ 0 !an,$: C$!$r& e-*ra& e-*ra& c$n%i%encia& c$n%i%encia& '$i!i,a,& '$i!i,a,& !e%i$ne% _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
e) Or$arine Or$arine #i!ar #i!ar aneri$r aneri$r 0 p$%eri$r& c$!$r& a%pec$& a%pec$& r$3$ r$3$ c$ne%i$& c$ne%i$& n$ c$ne%i$& !e%i$ne%. _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
) Len*a: Len*a: c$!$r& c$!$r& a'a$& a'a$& '$i!i,a,& '$i!i,a,& cara cara ,$r%a!& ,$r%a!& enra!& enra!& !aera! !aera!e%& e%& papi!a%& papi!a%& %a*rra _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
) #i%$ #i%$ ,e $ca c$!$r& c$!$r& e-*ra e-*ra&& (*'e,a,& (*'e,a,& !e%i$ne% !e%i$ne% _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
() Encia%: C$!$r: C$!$r: r$%a,a& r$%a,a& r$3$ a/*!a,a& a/*!a,a& c$n$rn$& re*!ar& irre*!ar& irre*!ar& e%$ne%& e%$ne%& riea%& $r$% Ta'a$: Ta'a$: aran,a'ien$ aran,a'ien$ inia!& inia!& rece%ión inia!& c$n%i%encia& c$n%i%encia& r'e& !an,a& ,epre%i!e %*percie& !i%a& p*nea,a& ri!!ane& !$*!a,a& %anra,$ a! %$n,a3e. _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
A. O,$n$ra'a
III.
DIAGNOSTICO #RE #RESBNTI6O
_________________________________ _________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ ____________ _________________________________ _________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ ____________ ____________________________________ ____________________________________________________ __________________________________ __________________________________ _________________________ _________ _________________________________ _________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ ____________
"%e-$& e,a,& e%a,$ enera! ,e %a!*,& c$n,ici$ne% e%$'a$!$ica%) I6. I6.
#LAN #LAN DE TRA TRAA AO O #AR #ARA A EL EL DIA DIAGN GNOS OSTI TICO CO DEFI DEFINI NITI TI6O 6O
E-J'ene% a*-i!iare% E-J'ene% ra,i$rJc$%: %erie ra,i$raaca periapica!& pan$rJ'ica !aera! ! aera! ,e crJne$ E-J'ene% ,e !a$ra$ri$: !$% nece%ari$% M$,e!$% ,e ,ian$%ic$ '$na,$% en aric*!a,$r %e'ia3*%a!e& %e'ia3*%a!e& en re!ación Cnrica 0 MIH M$,e!$% c$n encera,$% ,e Dianó%ic$% '$na,$% en Aric*!a,$r %e'ia3*%a!e% F$$ra2a%: e-ra$ra!e%: rene& per! ,erec($ ,erec($ e i/*ier,$& K c$n %$nri%a ",erec(a) Inra$ra!e%: En Oc!*%ión ,e rene& !aera!e% ,erec(a e i/*ier,a arc$ %*peri$r& arc$ ineri$r 6.
6I.
INFO NFORME RME DE LOS EXA EXAMENES ENES ABXI BXILIA LIARES RES 1. Seri Serie e ra,i ra,i$ $rJ rJc ca a . Ra,i$ Ra,i$ra raa a #an$ #an$ra ra'ic 'ica a In$r'e ra,i$rJc$ Area FRONTONASAL AREA DE LA ARTICBLACION TEM#OROMANDIBLAR AREA DE MAXILAR SB#ERIOR AREA DE MAXILAR INFERIOR
DIAGNOSTICO DEF DEFINITI6O De !a% c$n,ici$ne% enera!e% ,e Sa!*, De !a% c$n,ici$ne% e%$'a$!óica%. e%$'a$!óica%. _______________________________ _________________________________________________ ____________________________________ __________________________________ ____________________________ ____________ _______________________________ _________________________________________________ ____________________________________ __________________________________ ____________________________ ____________ _______________________________ _________________________________________________ ____________________________________ __________________________________ ____________________________ ____________ _______________________________ _________________________________________________ ____________________________________ __________________________________ ____________________________ ____________
6II.
TRATAMIENTO _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________ _________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________ __________
6III.
CRONOGRAMA
IX.
#RONOSTICO: RESER6ADO RESER6ADO #ARA #ARA EL #ACIENTE #ACIENTE "Fa$ra!e ,e%a$ra!e)
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