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Caso Clínico Tratamiento mínimamente invasivo Corrección de un diastema con el sistema IPS e.max® Dr. Roberto Yoshida, Londrina, y Marcos Celestrino, São Paulo/Brasil
En un tratamiento estético, la reducción mínima de la sustancia dental sana ocupa el centro de la atención. Sin embargo, en la selección del camino terapéutico también es necesario considerar otros parámetros. Las restauraciones libres de metal se han establecido en la medicina dental estéticamente restaurativa. Las posibilidades de aplicación clínica ofrecen múltiples opciones de terapia. Para realizar con éxito un tratamiento estético y funcional óptimo, es necesario examinar con cuidado la respectiva indicación. Basado en el desarrollo de los procedimientos adhesivos y de los materiales correspondientes, hoy en día es posible efectuar un tratamiento con una preparación mínimamente invasiva, o en parte incluso prescindiendo por completo de toda preparación.
La selección de la técnica de restauración y de los materiales sobre la base de valores experimentales comprobados constituye el fundamento del tratamiento clínico y proporciona seguridad tanto al odontólogo como a sus pacientes.
Descripción de caso clínico – Situación inicial Un paciente de 31 años de edad deseaba obtener una corrección estética en la región de sus dientes anteriores (Fig. 1). El examen clínico reveló la siguiente situación: Amplio diastema en la región dental anterior; los dientes 13, 12, 21, 22 y 23 estaban intactos; restauración de poca extensión superficial (cavidad distal de clase IV) en el diente 11; desgastes posiblemente causados por bruxismo en los dientes 11, 12 y 22; oclusión compensada en la región de los dientes posteriores; estado parodontal sano. La anamnesis general del paciente no reveló ninguna clase de signos relativos a síntomas o molestias relacionados con la oclusión o con una disfunción temporomandibular (DTM).
Opciones de terapia Todavía hace algunos años, el medio terapéutico de primera elección en esta situa-ción habría sido un tratamiento metalocerámico. Sin embargo, en la actualidad esta opción es rechazada en muchos casos, debido a que va asociada con una reducción de gran extensión de la sustancia dental sana y numerosos pasos de tratamiento –un procedimiento que desde el punto de vista de muchos odontólogos puede ser considerado como obsoleto en el presente caso. Las coronas libres de metal pueden representar una alternativa. Pero desde el punto de vista actual, tampoco esta opción de tratamiento favorece siempre la conservación de la sustancia dental. Una corrección mediante carillas de cerámica estaría asociada con una preparación de los dientes. De conformidad con un wax-up de diagnóstico se formaría un pequeño escalón cervical y se haría una reducción incisal de aproximadamente 2 mm, así como una escasa reducción
Fig. 1 La situación inicial. El paciente deseaba la corrección del diastema.
vestibular. Esto, sin lugar a dudas, sería una buena opción de tratamiento, pero en opinión de algunos odontólogos, esta forma depreparación no parece ser particularmente conservadora de sustancia. Si se quiere evitar en el mayor grado posible el problema de la reducción de sustancia, se puede recurrir al uso de carillas de cerámica, con las cuales es posible prescindir enteramente de la preparación de los dientes. Pero aunque esta forma de tratamiento favorece la conservación de la sustancia dental, por otra parte encierra ciertas limitaciones relacionadas con la estética y con los pasos de trabajo en el laboratorio. La corrección del diastema, que a primera vista parece ser fácil, cuando se examina más detalladamente revela diversas posibilidades de terapia y plantea algunas preguntas: ¿Será posible cerrar el diastema completamente? ¿Se puede obtener un perfil de emergencia adecuado de los espacios interdentales? ¿Habrá feos “agujeros negros” visibles en el espacio interdental? ¿Habrá papilas interdentales al final del tratamiento? Con la selección del tratamiento ideal queremos alcanzar los mejores resultados estéticos posibles con la menor reducción posible de la sustancia dental – es decir que buscamos la opción terapéutica óptima para el caso planteado. En vista de estos objetivos, en el presente caso nos decidimos por un tratamiento con carillas de cerámica. Para ello planeamos efectuar una preparación tan conservadora de sustancia dental como fuera posible, al menos desde nuestro punto de vista, sin escalón cervical y con sólo una mínima reducción incisal, vestibular y proximal. Esta preparación serviría exclusivamente para formar las superficies de guía apropiadas para las carillas y para crear una condición previa óptima para el técnico dental para la elaboración de carillas de apariencia natural.
Desarrollo del tratamiento Para la planificación precisa del tratamiento y para la elaboración de un waxup de diagnóstico o para la realización de los pasos primarios de la terapia, es indispensable hacer muy cuidadosamente una primera toma de molde con silicona A (Virtual®). En el laboratorio se elaboró un wax-up de diagnóstico y basado en el mismo se fabricó un mockup por medio de un patrón de silicona (Systemp®.c&b II). Con esto fue posible evaluar intraoralmente el resultado y las proporciones de los dientes modelados en cera. La planificación del tratamiento tuvo éxito y en lo referente al tamaño y la forma fue posible obtener una apariencia general armónica y natural (Fig. 2). El patrón de silicona del wax-up de diagnóstico sirvió al mismo tiempo como ayuda de orientación para la preparación que comenzó con la reducción de la superficie incisal de aproximadamente 1 mm. El patrón superpuesto demostró que algunas porciones dentales en la región incisal tan sólo requerían un alisamiento, ya que el espacio incisal ya estaba dado (Fig. 3).
Fig. 2 El mock-up con el Systemp.c&b II en el color A1.
Fig. 3 Control de la reducción incisal con el molde de silicona.
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Fig. 4 Preparación vestibular y rectificado del borde producido por la preparación aproximal.
Fig. 5 Usando el patrón de silicona se verificó tanto la reducción de sustancia vestibular ...
Fig. 6 ...como también la disponibilidad de espacio proximal e incisal.
Con el propósito de crear una superficie de guía para las carillas, se procedió entonces a rectificar ligeramente las zonas proximales. Después de esta reducción, los límites proximales debían quedar ligeramente desplazados hacia vestibular. La preparación vestibular solamente abarcó la reducción del borde existente entre las superficies aproximales y vestibulares (Fig. 4) y la reducción de la zona vestibular para la modelación de la carilla (Fig. 5). Finalmente se hizo el acabado de la preparación con muelas abrasivas a baja velocidad. Para asegurar que con la preparación se lograra una reducción de sustancia suficiente para la fabricación de las carillas, el resultado fue comprobado con el patrón de silicona (Fig. 6). La toma del molde para los pasos de trabajo a ser efectuados en el laboratorio se hizo con una silicona A (Virtual) aplicando la técnica del doble hilo (Fig. 7).
Fabricación y colocación de las carillas Como material para la fabricación de las carillas se usó el sistema IPS e.max®. Después de la fabricación de las delgadas piezas mediante la técnica de inyeccion (IPS e.max Press, pastilla HT) se llevó a cabo el cuidadoso blindaje individual (técnica de estratificación, IPS e.max Ceram). Debido al mínimo espacio disponible, esto requirió la aplicación de la extensa experiencia y gran destreza técnica del técnico dental (Figs. 8 y 9).
Fig. 7 La toma del molde se hizo con una silicona A mediante la técnica del doble hilo.
Fig. 8 La individualización (el cuidadoso blindaje) mediante la técnica de estratificación.
Fig. 9 Las carillas terminadas de IPS e.max Press.
Durante la prueba de las carillas se verificó su ajuste, su configuración armónica, así como su forma y color, y mediante una prueba cromática se determinó el color “transparente” para el sistema de composite de cementación Variolink® N. La prueba de ajuste y la determinación del color se efectuaron mediante el uso de pastas Try-in del sistema Variolink® N empleando diferentes colores.
Fig. 13 Eliminación de los excesos de composite.
Antes de la cementación, la superficie dental fue acondicionada con ácido fosfórico al 37 % durante 30 segundos, seguido de un enjuague con agua, secado por aire y aplicación del adhesivo ExciTE® F, el cual fue soplado hasta formar una delgada capa y luego fotopolimerizado (Figs. 10 y 11). Las carillas fueron pretratadas durante 20 segundos con ácido fluorhídrico al 5 %, enjuagadas igualmente con agua, secadas y silanizadas con Monobond N. Para la fijación se usó el sistema de composite de cementación Variolink N. Las carillas fueron colocadas in situ una a una (Fig. 12) y cementadas usando la lámpara de polimerización Blue - phase® 20i. Para prevenir una inhibición por oxígeno, se recomienda cubrir los bordes de restauración con un gel de glicerina/ bloqueador de aire (airblock). Para finalizar el tratamiento, se procedió a eliminar los excesos de composite (Fig. 13) y remover los hilos de retracción (Fig. 14), hacer el ajuste fino de la oclusión y de la articulación, así como el acabado con el sistema de pulido de cerámica OptraFine.
Fig. 14 Remoción del hilo de retracción.
Fig. 10 Acondicionamiento de la superficie dental con ácido fosfórico al 37 % durante 30 segundos.
Fig. 11 Aplicación del adhesivo ExciTE F.
Fig. 15 El resultado de apariencia estética y muy natural. El diastema pudo ser cerrado.
Conclusión La corrección del diastema con una reducción mínima de sustancia dental se realizó con éxito (Fig. 15). Debido a sus óptimos resultados estéticos, así como su longevidad y funcionalidad, los modernos sistemas de cerámica sin metal actualmente representan para nosotros la opción de primera elección en los tratamientos dentales estéticos.
Fig. 12 Posicionamiento de la carilla en el diente 21.
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Direcciones de contacto: Dr. Roberto Yoshida Rua João Wyclif, 447 sala 1302, Gleba Palhano Londrina, Paraná 86050-450 Brasil
[email protected]
Marcos Celestrino Laboratório Aliança Rua Simão Álvares, 464, Pinheiros São Paulo, São Paulo 05417-020 Brasil
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Autoclave completamente automático tecnológicamente una obra maestra, integrando un ordenador interno, un sistema de trazabilidad y ciclos “hechos a medida”, para todo tipo de productos dentales incluyendo instrumentales huecos. Lina® suministrado con gradilla reversible, 3 bandejas de aluminio, embudo, tubo de drenaje y soporte de gradillas.
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