delay development

LAPORAN STATUS KLNIS

I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA  N a m a

:

An. Anindya Sastra Dewi

 No. Reg

:

04396

Umur

:

21 bulan / 1 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Agama

:

Islam

Alamat

:

Sambirejo, Jiwan. Madiun

II.

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT (Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

1.

-

Diagnosa Medis : DeVelopment Delay

-

Hasil Lab : Pasien mengalami alergi susu sapi

SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Pasien belum mampu duduk sendiri, jongkok, berdiri, serta berjalan secara mandiri. Pasien juga ada alergi susu sapi

2. Riwayat Penyakit Sekarang Anak usia 21 bulan dengan diagnosa Delay De Velopment dan masih di tangani Dokter Sp.A dan di rujuk untuk ke fisioterapi.anak mengalami keterlambatan pada motorik kasarnya, khususnya untuk gerakan jongkok duduk sendiri, berdiri dan  berjalan, selain itu pasien juga mengalami keterlambatan bicara.pasien hanya bisa mengatakan jika ingin makan. Pasien juga mengalami hipotonus padakeempat anggota gerak tubuhnya. Pasien juga terdapat gangguan metabolisme, pasien dari usia 0 bulan smpai sekarang sering sakit batuk,demam,dan flu,selain itu pasienjg terdapat ale rgi susu sapi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit dahulu

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Tanda Vital Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan) 

Tekanan Darah

:-



Denyut Nadi

: 95 kali/menit



Pernafasan

: 26 kali/menit



Temperatur

: 36 °C



Tinggi Badan

:



Berat Badan

: 8 kg

2. Inspeksi / Observasi

a. Statis :

-

Posisi pasien tidur terlentang terlihat lunglai

-

Pada posisi berdiri pasien masih di pegangi oleh terapis atau ibunya

-

Pada posisi di dudukkan oleh terapis pasien mampu duduk dengan kepala

tegak -

Posisi trunk hiperekstensi

-

Flat foot (-)

-

Badan kecil

-

Kepala bagian frontal agak membesar

b. Dinamis :

-

Pasien datang dengan di gendong ibunya.

-

Pada saat di tidurkan pasien mampuberguling sendiri, namun masih di bantu

oleh terapis untuk duduk

3. Palpasi -

Terdapat hipotonus pada keempat anggota gerak.

-

Adanya kelemahan pada m.Rectus Abdominis

-

Adanya spasme otot m.Uper trapezius

4. Perkusi Dilakukan namun tidak ditemukan adanya permasalahan

5. Auskultasi Dilakukan namun tidak ditemukan adanya permasalahn

6. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

A. Gerak aktif :

- Ekstremitas atas Pasien tidak dapat melakukan karena tidak dapat mengerti perintah dari terapis - Ekstremitas bawah Pasien tidak dapat melakukan karena pasien tidak mengerti perintah dari terapis B. Gerak pasif :

Untuk gerakan pasif pada semua anggota gerak atas dan anggota gerak  bawah. Pasien bisa melakukan dengan ful ROM tanpa ada hambatan dan end feel normal pada semua sendi C. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

Tidak dapat dapat melakukan gerak melawan tahanan karena pasien tidak dapat mengerti perintah dari terapis

7. Muscle Test (dilakukan mengunakan XOTR) Ekstremitas Atas

kanan

kiri

 Keterangan

- Fleksor shoulder

x

x

X = Kekuatan normal, ada

- Ekstensor shoulder

x

x

kontraksi ada gerakan

- Abduktor shoulder

x

x

O = Tidak ada kontraksi

- Adduktor shoulder

x

x

T = Ada kontraksi, tidak

- Fleksor elbow

x

x

- Ekstensor elbow

x

x

- Fleksor wrist

x

x

- Ekstensor wrist

x

x

- Pronator wrist

x

x

- Supinator wrist

x

x

Ekstremitas Bawah

kanan

kiri

ada gerakan R = Gerakan merupakan reaksi /reflek

-

Fleksor hip

x

x

-

Ekstensor hip

x

x

-

Abduktor hip

x

x

-

Adduktor hip

x

x

-

Fleksor knee

x

x

-

Ekstensor knee

x

x

-

Fleksor angkle

x

x

-

Ekstensor angkle

x

x

-

InVersor knee

x

x

-

EVersi angkle

x

x

8. Antropometri Dilakukan pengukuran panjang lingkar kepala,di dapati hasil : Patokan pangkal alis muter lurus 41 cm

9. ROM Dilakukan pengukuran lingkupgerak sendi namun tidak di temukan adanya  permaslahan

10. PEMERIKSAAN NYERI Tidak terdapat nyeri pada pasien

11. PEMERIKSAAN KOGNITIF, INTRAPERSONAL, INTERPERSONAL a) Kognitif

: Pasien tidak dapat menceritakan apa saja yang ia rasakan karena  pasien belum bisa bicara

 b) Intrapersonal : pasien mempunyai motivasi yang sangat kuat dan memiliki semangat untuk sembuh dengan pasien tidak rewel saat di terapi c) Interpersonal : Pasien cukup mampu memahami dan mengikuti instruktur dari terapis.

12. PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL



Pasien sudah mampu berguling



Pasien sudah mampu tengkurap



Pasien sudah mampu sedikit merayap



Pasien sudah mampu duduk dengan di berikan stimulasi

13. PEMERIKSAAN SPESIFIK a. Reflek Primitif -

ATNR

: (+)

-

Moro

: (+)

-  Neck Righting

: (+)

-

With drawal

: (+)

-

Grasp Reflek

: (+)

 b. Kemampuan Fungsional dengan DDST - Tanggal pemeriksaan

2014

01

09

2012

04

06

1

07

03

_

Kesimpulan : (adanya keterlambatan pada )

1.

Aspek adaptif- motorik halus Pasien belum mampu menaruh menara kubus dari 4, ambil manik-manik di tunjuk

2. Aspek bahasa Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan 6 kata 3. Aspek motorik kasar Pasien belum mampu melompat, menendang bola, kedepan berjalan naik tangga dan lari. 4. Aspek personal sosial Pasien belum mampu mencuci & mengeringkan tangan, gosok gigi dengan  bantuan dan memakai baju.

14. MEKANISME TERJADINYA PERMASALAHAN (UNDERLYING PROCCESS)

Kehamilan Normal Cukup Bulan Kelahiran Normal Waktu Lahir Tidak Langsung Menangis Setelah Diberikan Baru Faktor Lin kun an

Faktor Metabolisme Anak

Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan Gangguan Pertumbuhan dan Perkemban an Delay Development Diagnosa Fisioterapi







 Impairment Hipotonus pada keempat anggota gerak Spasme otot m.Uper trapezius & m.Erector spine Kelemahan pada m.Rectus Abdominis.

1. 2. 3.

4. 5.

 Functional Limitation Pasien belum mampu jongkok, duduk sendiri dan berdiri.

 Dissability Pasien belum bisa  bermain dengan teman sebayanya hanya  bisabermain dengan keluarganya..

 Intervensi Fisioterapi  Neuro Structure Mobilisasi Trunk dan Pelvic Terapi latihan - Stimulasi berguling - Stimulasi duduk - Stimulasi berjalan Kobra Stretching m. Uper Trapezius

Tujuan Fisioterapi 1. Menurunkan spasme otot m.uper trapezius 2. Meningkatkan kemampuan fungsional 3. Menin katkan kekuatan otot erut m.Rectus Abdominis

C.

DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment -

Hipotonus pada keempat anggota gerak

-

Spasme otot m.Uper trapezius

-

Kelemahan pada m.Rectus Abdominis.

2. F unctional L imitation -

Pasien belum mampu jongkok, duduk sendiri dan berdiri.

3. Di sabi li ty / Parti cipation restr icti on

-

Pasien belum bisa bermain dengan teman sebayanya hanya bisa bermain dengan keluarganya..

D. PROGRAM FISIOTERAPI 1. Tujuan fisioterapi

Jangka Pendek a) Meurunkan spasme otot m.uper trapezius  b) Meningkatkan kemampuan fungsional c) Meningkatkan kekuatan otot perut m.Rectus Abdominis

Jangka Panjang a) Mengajarkan pasien agar apat berguling keduduk, merangkak, berdiri, sehingga  pasien dapat melakukan aktivitas fungsional secara mandiri  b) Melnjutkan tujuan jangka pendek.

2. Teknologi Intervensi Fisioterapi a.  Neuro Structure / Stimulasi Taktil  b. Exercise : -

On Sitting

-

Long siting 45-90°

-

Kobra

-

Duduk bersimpuh

-

Mobilisasi pelvic

c. Latihan Stimulasi -

Stimulasi Jongkok

-

Stimulasi berguling ke duduk

-

Stimulasi berdiri

3. Edukasi / Home program -

Pasien di sarankan untuk minum susu selain susu sap, seperti susu kedelai

-

Ibu di sarankan agar tetap melatih pasien seperti yang di ajarkan oleh terapis  berguling, duduk,berdiri dan berjalan

E. RENCANA EVALUASI 1.

Aktivitas Fungsional  DDST

2.

Kekuatan Otot

 XOTR

X

: Kekuatan normal, ada kontraksiada gerakan

O

: Tidak ada kontraksi

T

: Ada kontraksi, tidak ada gerakan

R

: Gerakan merupakan dari reaksi reflek

F. PROGNOSIS 

Quo ad vitam

: baik



Quo ad sanam

: baik



Quo ad functionam

: baik



Quo ad cosmeticam

: baik

G.

PELAKSANAAN TERAPI a. Neuro Structure

Diberikan sentuhan ringan dari kepala hingga ujung kaki dan setiap sendi seperti : 

Posisi pasien

: Terlentang, miring dan tengkurap



Posisi terapis

: Duduk sesuai posisi pasien



Gerakan

: Usapan lembut dikepala, wajah, leher, bahu, hingga di tangan. Lalu badan anak dari dada-pelvic, paha-ujung kaki.

Pengulangan



: 1 kali presepsi dengan 3 pengulangan dapat juga dilakukan

variasi gerakan angka 8. Pada perut dan punggung, lalu gerakan merayap di  punggung dan badan. Tujuan untuk mempersiapkan pasien untuk terapi selanjutnya dan dapat sebagai pengendalian body image. Lalu pada keempat anggota gerak diberikan tendon guard, mio facial dan mobilisasi sendi.

b. Ex er cise /Terapi L atih an

-

Stimulasi duduk: Pasien dari terlentang lalu miring di arahkan dan di s timulasi untuk dapat duduk sendiri 5x pengulangan.

-

Stimulasi berguling Pasien dari terlentang lalu dimiringkan kemudian di putar kepala pasien hingga pasien berguling. Ulangi 5 kali pengulangan kanan lalu kekiri.

-

Stimulasi berdiri Pasien didirikan dari posisi jongkok lalu diinstruksikan kepada pasien untuk pelan-pelan berdiri dgn mendorong lutut pasien kearah ekstensi.

-

Stimulasi berjalan Pasien diposisikan bediri di pegang oleh terapis lalu pelan-pelan di instruksikan pasien untuk berjalan di tetah oleh terapis.

c. Kobra

- Posisi pasien : tidur tengkurap - Posisi terapis : memegangi bahu pasien - Gerakan

: - Angkat trunk pasien 75° ekstensi trunk.

- Kedua tangan pasien ekstensi di sangga oleh kedua tangan.

d. Mobilisasi Pelvic dan Lumbal

-

Posisi pasien : Merangkak

-

Posisi Terapis : Dibelakang pasien memegang pelvic pasien.

- Gerakan

: -

Memfleksi-ekstensikan lumbal dan pelvic Kemudian menstreching otot-otot pelvic ke arah anterior Pasien

e. Streching Uper trapezius

-

Posisi pasien

: Merangkak atau duduk

-

Posisi pasien

: di belakang pasien mempalpasi uper trapezius

-

Gerakan

: - Menstrech uper trapezius gerakannya elevasi bahu lalu

diberikan massage kecildi otot upertrapezius agar uper trapezius terulur

H.

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

a. Kekuatan Otot

XOTR

Kanan

kiri

To

T1 T2 T3

To T2 T3

-

Shoulder

x

x

x

x

x

x

x

-

Elbow

x

x

x

x

x

x

x

-

Wrist

x

x

x

x

x

x

x

-

Hip

x

x

x

x

x

x

x

-

Knee

x

x

x

x

x

x

x

-

Angkle

x

x

x

x

x

x

x

b. Kemampuan fungsional DDST

T0  –  T3

a) Sektor personal sosial : Pada T0 Pasien belum mampu mencuci & mengeringkan tangan, gosok gigi dengan bantuan dan memakai baju. Evaluasi akhir terapi pasien hanya bisa menggosok gigi tanpa bantuan.  b) Adaptif motorik halus Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan 6 kata. Evaluasi akhir pasien belum bisa pada semua sektor c) Sektor bahasa Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan 6 kata. Evaluasi akhir pasien hanya bisa menunjuk 4 gambar. d) Pasien belum mampu melompat, menendang bola, kedepan berjalan naik tangga dan lari. Evaluasi akhir pasien hanya bisa melempar bola tangan ke terapis.

I.

HASIL TERAPI AKHIR Pasien bernama An. Anindya usia 21 bulan dengan keluhan belum bisa duduk, merayap, bediri, dan berjalan. Setelah di berikan latihan dan terapi selama 2 minggu tampak pasien sudah mampu berguling, lalu pasien sudah mampu sedikit merangkak dan sudah mampu duduk walau sedikit di berikan stimulasi, saat posisi duduk pasien sudah mampu duduk tegak dan saat duduk dipapan keseimbangan dan bola bobath  pasien sudah tampak mengontrol keseimbangan.