Defisiensi Vitamin K

DEFISIENSI DEFI SIENSI VITAMIN K

Oleh: dr. Azizah Retno K., Sp.A



-

Proses hemostasis: Kompleks Melibatkan vaskuler, vaskuler, trombosit dan faktor f aktor koagulasi Gangguan  perdarahan



-

Proses hemostasis: Kompleks Melibatkan vaskuler, vaskuler, trombosit dan faktor f aktor koagulasi Gangguan  perdarahan

•

-

Gangguan pembekuan darah: Kelainan genetik Kelainan didapat  lebi  lebih h kompleks, kompleks, gangguan ganggua n fungsi trombosit, abnormalitas a bnormalitas inhibitor koagulasi koagulasi dan da n pembuluh darah



-

Gangguan faktor koagulasi: Kekurangan faktor pembekuan tergantung vitamin K Penyakit hati Percepatan penghancuran faktor koagulasi Inhibitor koagulasi

Perkembangan hemostasis masa anak: - Sistem koagulasi ms neonatus immatur:  kadar protein koagulasi rendah  kadar koagulasi tergantung vit. K lebih rendah 30-50% dibanding dewasa, pada kurang bulan lebih rendah lagi  kadar faktor V, VIII, fibrinogen setara dws  kadar inhibitor koagulasi (antitrombin, protein C,S) kurang dari 50% normal 

Kadar protein koagulasi mencapai kadar dewasa pada usia 6 bulan  Protein C masih rendah sampai usia awal belasan tahun Etiologi gangguan pembekuan darah didapat: 1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung pada vit. K: - Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN) - Obstruksi biliaris: batu empedu, striktur, fistula, atresia biliaris - Malabsorbsi vit.K: celiac disease, regional enteritis, steatorrhea, gastrocolic fistula, colitis ulserativa  

Kekurangan nutrisi yang mengandung vit.K - Obat-obatan: a. antagonis vit.K: coumarin, indandione b. merubah flora usus: antibiotika spektrum luas, sulfonamide c. lain-lain: kolestiramin 2. Penyakit hati 3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi -

Disseminated Intravasculer Coagulation (DIC)  Fibrinolisis ( penyakit hati, agen trombolitik, pascapembedahan) 4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi: - Inhibitor spesifik -  Antibodi antifosfolipid - Lain-lain: antitrombin, paraproteinemia 5. lain-lain: - Setelah transfusi masif - Setelah extracorporeal circulation - Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindrom nefrotik, penyakit Gaucher 

DEFISIENSI VITAMIN K  Vitamin K: - Larut dalam lemak - Banyak pada sayur dan buah - Bisa disintesis flora bakteri usus - Penting untuk sintesis F.II, VII, IX dan X dan antikoagulan protein C dan S. - dikenal tiga bentuk vitamin K, yaitu: · Vitamin K 1 (phylloquinone) terdapat pd sayuran hijau · Vitamin K 2 (menaquinone) disintesa flora (keseluruhan kehidupan jenis tumbuh-tumbuhan) di usus kita. · Vitamin K 3 (menadione), merupakan vitamin K sintetik (tiruan dari yang terdapat di alam). 

EPIDEMIOLOGI  Angka kejadian VKDB (Vit. K Deficiency Bleeding ) berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis.  Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan: - 21 kasus di RSCM Jakarta, - 6 kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta - 8 kasus di RSU Dr. Soetomo Surabaya

Indonesia (negara sedang berkembang)   AKB 41,4 per 1.000 kelahiran hidup (tahun 1997)  18 per 1.000 kelahiran hidup (tahun 2025) Beberapa negara Asia angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) berkisar 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup (Thailand). Angka tersebut dapat turun dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir.

 Akibat PDVK   adalah terjadinya perdarahan otak dengan angka kematian 10-50% (umumnya terjadi pada bayi umur 2 minggu –6 bulan), dengan akibat angka kecacatan 30-50%. Data dari Bag. IKA FKUI RSCM (tahun 1990-2000) 21 kasus, 17 (81%) alami perdarahan intrakranial Penyebab PDVK pada bayi

rendahnya kandungan vit. K pada ASI - belum sempurnanya fungsi hati pada bayi baru lahir terutama bayi kurang bulan. -



Sebab kadar vit. K rendah pd BBL adalah: - selama dalam rahim, plasenta tidak siap menghantarkan lemak dengan baik (padahal vit. K larut dalam lemak) - Saluran cerna BBL masih steril  tidak dapat menghasilkan vit. K yang berasal dari flora di usus - Asupan vit. K dari ASI rendah

Etiologi: - prematuritas: berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat waktu lahir; fungsi hati belum matang dan respons terhadap vit. K subnormal -  Asupan makanan tidak adekuat - Terlambatnya kolonisasi kuman - Komplikasi obstetrik dan perinatal - Kekurangan vit. K pada ibu 

PATOFISIOLOGI   Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif.   Ada 3 Kelompok : a. VKDB dini b. VKDB klasik c. VKDB lambat atau acquired prothrombin complex deficiency   (APCD) Secondary prothrombin complex (PC) deficiency

Tabel : Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak VKDB dini

VKDB klasik

VKDB lambat (APCD)

Secondary PC deficiency

Umur 

< 24 jam

1-7 hari (terbanyak 3-5 hari)

2 minggu-6 bulan (terutama 28 minggu)

Segala usia

Penyebab & Faktor risiko

Obat yang diminum selama kehamilan

-

Frekuensi

< 5% pada kelompok risiko tinggi

0,01-1% (tergantung pola makan bayi)

4-10 per 100.000 kelahiran (terutama di Asia Tenggara)

Lokasi perdarahan

Sefalhematom, umbilikus, intrakranial, intraabdomi nal, GIT, intratorakal

GIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas sirkumsisi, intrakranial

Intrakranial (30-60%), kulit, hidung, GIT, tempat suntikan, umbilikus, UGT, intratorakal

Pencegahan

-penghentian / penggantian obat penyebab

-Vit K profilaksis (oral / im) - asupan vit K yang adekuat

Vit K profilaksis (im) - asupan vit K yang adekuat

-

Intake Vit K inadekuat Kadar vit K rendah pada  ASI Tidak dapat profilaksis vit K

-

Intake Vit K inadekuat Kadar vit K rendah pada  ASI Tidak dapat profilaksis vit K

- obstruksi bilier  - penyakit hati - malabsorbsi - intake kurang (nutrisi parenteral)



HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NEWBORN  (HDN)

Kekurangan vit. K pada masa neonatus - Penurunan kadar F. II, VII, IX, X - Berangsur normal umur 7  – 10 hari Tiga macam bentuk klinis HDN: Dini, klasik dan lambat -



-

MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM Tidak spesifik Bervariasi: memar ringan  ekimosis generalisata Perdarahan kulit, GI, vagina sampai perdarahan intrakranial yang mengancam jiwa Neonatus: perdarahan di scalp , hematoma sefal yang besar, perdarahan intrakranial, perdarahan tali pusat, perdarahan bekas sirkumsisi, memar bekas suntikan, kadang-kadang perdarahan GI

Gejala: Gangguan perdarahan akibat defisiensi vit. K tak terlalu sering terlihat (data sering tidak tercatat)  Pada bayi yang tampak sehat, tiba-tiba muncul gejala mengkhawatirkan, antara lain: · Terjadi perdarahan pada tali pusat, hidung, mulut, telinga, saluran kemih atau anus. · Memar tanpa sebab (bukan karena terantuk benda). · Tinja atau muntah berwarna kehitaman.

Lanjutan…. Terjadi perdarahan pada bekas pengambilan darah sampai lebih dari 6 menit, padahal sudah ditekan. Jika terjadi perdarahan di otak, bayi tampak pucat, menangis melengking, muntah-muntah, pandangan mata kosong, demam, ubun-ubun tampak menonjol, kadang tampak kuning, akhirnya diikuti dengan kejang.



-

-

Laboratorium: Waktu perdarahan (BT) Waktu pembekuan (CT) PTT (Partial Thromboplastin Time ), PT Plasma Prothrombin Time ) , TT (Trombin Time) Jumlah trombosit Kadar Hb Morfologi darah tepi Faktor pembekuan tergantung vit. K (fibrinogen, F.V, F.VII)

DIAGNOSIS  Anamnesis: - Keadaan bayi, saat mulai timbul perdarahan (onset), lokasi perdarahan, - riwayat pemberian ASI atau susu formula, - riwayat pengobatan ibu (anti konvulsan atau antikoagulan). - Pada anak besar: asupan makanan yang mengandung vit. K, riwayat pengobatan, riwayat malabsorbsi; - riwayat keluarga yang menderita penyakit darah, - anamnesis menyingkirkan DD. 

Pemeriksaan fisik - Keadaan umum: umumnya baik, tidak tampak sakit. - Lokasi dan bentuk perdarahan  perdarahan saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi, dll Laboratorium: - Waktu pembekuan memanjang - pe↓ aktivitas F. II, VII, IX, dan X - PT dan PTT memanjang - TT normal - Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, F.V dan  VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normal -

USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi perdarahan



-

-

DIAGNOSIS BANDING Penyakit hati  peny.hati berat (ikterus, tanda gagal hati) DIC (Disseminated Intravascular Coagulation ) terdapat penyebab primer, tampak sakit berat Bisa terjadi 2 keadaan timbul bersamaan.

Komponen

Def. vit. K Peny. Hati

DIC

Morfologi eritrosit

Normal

PTT PT Fibrin Split Product Trombosit Faktor koagulasi yg me↓

Memanjang Memanjang

Sel target, sel Burr, Fragmentos it, sferosit Memanjang Memanjang Naik

Sel target

Memanjang Memanjang Normal Normal/naik Normal

F. II, VII, IX, X

Normal/turun Menurun I, II, V, I, II, V, VII,  VIII, XIII IX, X



-

-

PENATALAKSANAAN harus segera mendapatkan vit. K  tdk boleh i.m. oleh karena bisa timbul hematom  subkutan Dosis 5  – 10 mg subkutan, tunggal Boleh i.v.  hati-hati rx anafilaktik  dosis 1 mg 2  – 3 kali pemberian dgn interval 6  – 8 jam  Vit.K1 (phylloquinone) oleh karena lebih aman dibanding vit.K3

Pengobatan: -  Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari

Perdarahan hebat  FFP 10  – 15 ml/kgBB  Respon vit. K 4  – 6 jam  bila tak ada perbaikan  pikirkan penyakit yang lain  Vit. K profilaksis  ibu hamil minum antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin)  per oral vitamin K1 5 mg/ hr selama TM 3 kehamilan atau vit. K 10 mg i.m. 24 jam sebelum melahirkan  bayi dipx PTT dan PT, trombosit, diberi vit. K 1 mg i.m. dan diulang 24 jam kemudian 



PENCEGAHAN HDN bentuk lambat pada bayi dg terapi AB spektrum luas atau malabsorpsi  profilaksis vit. K 1 mg per oral/ per minggu selama 3 bulan pertama kehidupan



Health Technology Assesment  (HTA) Depkes RI 2003  rekomendasi vit. K1 profilaksis bagi semua BBL sbg program nasional sesuai WHO  untuk cegah HDN

 Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg im (dosis tunggal) atau per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun





-

PROGNOSIS Sangat baik bila cepat diterapi vit. K Gejala klinis menghilang 24 jam pasca terapi