Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA
G-0014707 - 1
CATEGORÍA 2 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE
I. PERSONAS NATURALES
PERSONA JURÍDICA
(Documentos de identificación)
X
NACIONAL
X
PERSONA NATURAL
EXTRAJERO
X
CÉDULA DE IDENTIDAD
RUN
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
CÉDULA DE EXTRAJERO
5062366
Rojas
APELLIDO PATERNO
Oruro
EXPEDIDO EN
Bustillos
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
Catherine Esdenka
NOMBRES
II. PERSONA JURÍDICA II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PMC
TIPO SOCIEDAD
OTRA SOCIEDAD
S.R.L.
S.A.
FECHA DE CONSTITUCIÓN
II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL NACIONAL
(Documentos de identificación)
EXTRAJERO
CÉDULA DE IDENTIDAD
RUN
CÉDULA DE EXTRAJERO
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
EXPEDIDO EN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
NOMBRES
Nº PODER LEGAL
Nº DE LA NOTARÍA
FECHA
III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL AVENIDA DIRECCIÓN ZONA
X
CALLE
PASAJE
PLAZA
PLAZUELA
German Urquidi
Nº
Muyurina
EDIFICIO
Sahara
TELEFONO
4799449
BARRIO BLOQUE FAX
0
1
683
Incacollo PLANTA
CORREO ELECTRONICO
1
DEPTO./OF./LOCAL
1
[email protected]
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
G-0014707 - 2 IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
Farmacia Urus
DIRECCION DE LA ACTIVIDAD DIRECCIÓN ENTRE ZONA
AVENIDA
CALLE
PASAJE
PLAZA
Papa Paulo venezuela
Y
Muyurina
BARRIO BLOQUE
65312286
PLAZUELA Nº
EDIFICIO TELEFONO
X
FAX
0
0
1187
erasmo arce Incacollo PLANTA
CORREO ELECTRONICO
0
DEPTO./OF./LOCAL
[email protected]
CROQUIS DE UBICACIÓN HITO REFERENCIAL Establecimientos educativos/ Teatros/ Museos/ Bibliotecas Mercadito Papa Paulo Campos deportivos Plaza Pio XII Hospital/ Centro de salud no hay Hogar de niños/ Asilos no hay Cuarteles/ Recintos carcelarios Unidades policiales o militares no hay
V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR
EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL
Nº DE SUCURSAL
0
CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIO NAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS Productos farmaceuticos y medicinales
SUP. TOTAL(m)
41
FECHA DE INICIO
2014-05-02
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G-0014707 - 3 VI. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS SUPERFICIE DEL ESTABLECIMIENTO (m)
41
Nº DE MESAS
0
Nº DE SILLAS
2
Nº DE BAÑOS
H
M
1
1
Nº DE AMBIENTES
1
DETALLE DE AMBIENTES: Farmacia con un baño unisex
AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS Y ADMINISTRACION EQUIPAMIENTO DESCRIPCIÓN
CUMPLE SI NO
EXTINTOR
X
BOTIQUIN
X
PAREDES5 DESCRIPCIÓN PINTURA
CUMPLE SI NO X
AZULEJO
X
PINTURA LAVABLE
X
PIEDRA VISTA
X
LADRILLO VISTO
X
CERAMICA
X
PISO5 DESCRIPCIÓN
CUMPLE SI NO
MARMOL
X
GRANITO
X
CERAMICA
X
MOSAICO
X
MACHIMBRE
X
PARQUET
X
ALFOMBRA
X
ENLUCIDO DE CEMENTO
X
PORCELANATO
X
PISO FLOTANTE
X
TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO¨RASO1 DESCRIPCIÓN
CUMPLE SI NO
CIELO FALSO
X
PINTURA
X
CIELO RASO
X
MADERA
X
PINTURA AL OLEO
X
POLICARBONATO
X
PLACAS DE FIBROCEMENTO
X
VIGAS VISTA
X
Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
G-0014707 - 4 BASURERO DIFERENCIADO BASURERO DIFERENCIADO DESCRIPCIÓN BASURERO DIFERENCIADO
BAÑOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P DAMAS ARTEFACTOS DESCRIPCIÓN PISO DESCRIPCIÓN CERAMICA
CUMPLE SI NO X
CUMPLE SI NO CUMPLE SI NO X
MOSAICO
X
PORCELANATO
X
REVESTIMIENTO DE PAREDES DESCRIPCIÓN
CUMPLE SI NO
CERAMICA
X
AZULEJO
X
PINTURA AL OLEO
UNISEX DESCRIPCIÓN
X
CUMPLE SI NO
INODORO
X
LAVAMANOS
X
URINARIO
VARONES ARTEFACTOS DESCRIPCIÓN PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA DESCRIPCIÓN
X
CUMPLE SI NO CUMPLE SI NO
MADERA
X
VIDRIO
X
CORTINA METALICA
X
METALICA
SEÑALIZACION SEÑALIZACION DESCRIPCIÓN SEÑALIZACION
X
CUMPLE SI NO X
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G-0014707 - 5 VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS PERSONAS NATURALES (Obligatorios) CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)
X
PRE - PAGO LUZ
X
PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PODER LEGAL (Fotocopia)
TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia)
Nº
PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS
FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL
PLANO DE FUNCIONAMIENTO
X
RAI
CONTRATO EMSA
X
CONTRATO SEMAPA
IX. OBSERVACIONES
X. DECLARACIÓN JURADA yo, Catherine Esdenka Rojas Bustillos con C.I. 5062366 expedido en Oruro, en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporsionados mediante el presente formulário son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas.
......................................................... FIRMA
FECHA
2014-05-02
