Decja hirugija

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac Tira¤:

500 primeraka Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4

SADR¥AJ

PREDGOVOR ....................................................................................................... 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R. Aleksiæ) UVOD ............................................................................................................... 13 NEONATALNI PERIOD .......................................................................................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ........................................................................ 15 TUMORI KOD DECE ............................................................................................. 16 Benigni tumori ........................................................................................... 17 Maligni tumori ........................................................................................... 18 Poglavlje II GLAVA (R. Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. PRIMUM; SCHISIS PALATI POSTERIOR S. SECUNDUM) ........................................... 25 Rascep primarnog nepca .............................................................................. 25 Rascep sekundarnog nepca ........................................................................... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca .......................................................... 27 MACROSTOMA .................................................................................................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ................................................................................... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ................................................................ 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ................................................................................. 28 MACROGLOSIA ................................................................................................... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ................................................................................ 29 Poglavlje III VRAT (R. Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE ............................................................................................. 33 RAZVOJNI OSTACI .............................................................................................. 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) .................................................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis, fistula colli lateralis) ..................................................... 34

5

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata, ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije, koje je, inaËe, u celini oskudno. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina, a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna, bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. Meutim, ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima, neonatolozima, anesteziolozima, rendgenolozima, spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. Autori

9

10

Poglavlje I

OPŠTI DEO R. Aleksiæ

Sadr¤aj: • • • •

Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece

11

12

UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Meutim, pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi, a zatim izlaze brojni, i danas aktuelni udæbenici: Grossa, Swensona, Mastarda, Ravitcha, Snydera, Welcha i Bensona u SAD, Groba u ©vajcarskoj, Oberdinermaiera u NemaËkoj, Niksona i Denisona u Engleskoj, Ombredana i Fevra u Francuskoj, Jonesa u Australiji itd. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice, a l947. godine formira DeËju hirurπku kliniku. Godine 1961. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu, Niπu, Kragujevcu, Uæicu, Kraljevu, Valjevu, ZajeËaru, Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija, deËja urologija, neonatalna hirurgija, plastiËna hirurgija, neurohirurgija, deËja anestezija i reanimacija i dr. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama

13

pedijatrije, rendgenologije, laboratorije, transfuzije, neurologije, onkologije, fizikalne medicine i rehabilitacije, anestezije i reanimacije.

NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog, “parazitarnog” stanja, prelazi u samostalni æivot, pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote, infekciji, traumi, gubicima teËnosti i elektrolita, gubicima krvi. Zatim, veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme, postoperativne nege, reanimacije i terapije. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C, vlaænost 40-50%, parcijalni pritisak kiseonika 40%), preoperativno davanje K i C vitamina, primena zagrejanog stola u operacionoj sali, infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini, prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje), kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg, a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata), aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase, kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl, a hematokrita 50-70%. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase

50 - 80 ml/kg telesne mase 120 - 130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase

Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg, za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg,

14

drugog 60 ml/kg, treÊeg 90 ml/kg, Ëetvrtog 120 ml/kg, petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.

OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2). U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. Tabela 1. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. DIJAGNOZA

OPERACIJA

VREME OPERACIJE

Atrezija ezofagusa

zatvaranje fistule i anastomoza

prvog dana po roðenju

Dijafragmalna kila

redukcija hernije, zatvaranje defekta

odmah po dijagnozi

M. Hirschsprung

I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome

- prvih nedelja po roðenju - u godinu dana (ili 10 kg tm) - 2-5 nedelja kasnije

Atrezija anusa

anoplastika

odmah po roðenju

Atrezija rektuma

I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika

odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm)

Druge neonatalne intestinalne opstrukcije

intervencija uspostavljanja pasaSe

odmah po roðenju

Gastrošiza

repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije

odmah po roðenju

Omphalocela

- plastika defekta do 5cm - veæi defekti – konzervativno - plastika hernije

- odmah po roðenju - do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) - posle više meseci ili godina

Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala, kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija, a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije.

15

Tabela 2. Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu. DIJAGNOZA

OPERACIJA

OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU

Rascep primarnog nepca

reparacija usne

2,5-3 meseca

Rascep sekundarnog nepca

reparacija nepca

12-15 meseci

- meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre - uretroplastika

- odmah po dijagnozi

Hipospadija

Pilorostenoza

piloromiotomija

- oko 3-6 nedelje

Ingvinalna hernija

herniektomija

kad se postavi dijagnoza

Kriptorhizam

orhidopeksija

oko 2,5-3 godine

Atrezija ¤uènih puteva

ekploracija i anastomoza

oko 6-8 nedelje

Kongenitalne anomalije stopala

- fizikalna terapija - operativna terapija

- od prvog dana po roðenju - od 3 do 4 meseca

- fizikalna terapija - rane mekotkivne operacije - operativna repozicija sa osteotomijom

- odmah po roðenju - do 15 meseci - posle 18 meseci

Razvojni poremeæaj kuka

- oko 3-4 godine

TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. Dele se na benigne i maligne tumore. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki, maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla, a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%), zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga, patologa, radiologa, hemoterapeuta, radioterapeuta, biohemiËara i dr. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece.

16

Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla, cistiËne grae, najËeπÊe lokalizovan na vratu, zatim na jeziku, aksili, ree u medijastinumu. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. LeËi se operativno ekscizijom. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova, ponekad sliËno tumoru. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju, najËeπÊe do πeste godine. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. Zbog svoje lokalizacije (lice, usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). Ako su u ravni koæe, obiËno nije potrebno leËenje. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste, nevusi i dr. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. LeËi se operativno ekscizijom.

Slika 1. Hemangiom glave i lica

17

Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota, a u 90% bolesnika do osme godine æivota. Histoloπki se sastoji od ælezdanog, miπiÊnog, masnog i hrskaviËavog tkiva. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor, b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno, najËeπÊe u pluÊa i kosti. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija, bol zbog invazije okolnih struktura, tumor), ultrazvukom, nativnom radiografijom, urografijom (znaci kompresije, elongacije ili amputacije kaliksa), kompjuterizovanom tomografijom, renalnom arteriografijom, magnetnom rezonancom i dr. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom, nefrektomijom i zraËnom terapijom. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor, koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu, simpatiËke ganglije retroperitoneuma, ree ganglije vrata i medijastinuma. U abdomenu je najËeπÊe maligan, a u medijastinumu benigan. Metastazira u regionalne limfne ælezde, jetru, kosti, ree u pluÊa. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini, a u 95% do osme godine æivota. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom, ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom.

18

Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije, radioterapije i hemioterapije. Prognoza je bolja kod manje dece. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva, obiËno potiËe od malih Êelija. TipiËno se javlja u medijastinumu, ileocekalnoj regiji i tonzilama. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj, dispnoa, venska staza vrata). Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju, nekada i invaginaciju. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija, rendgen , UZ, CT i dr.). Terapija Terapija, takoe, spada u domen hirurgije, hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece, naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). Moæe da se nae u beπici, prostati, nazofarinksu, a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. Moæe da bude benigne, ali i maligne prirode. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom, mezenhimni hamartomi i dr.

19

Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima, najËeπÊe u abdomenu, subkutanom tkivu, perifernim limfnim ælezdama, medijastinumu, kostima, πiri se u regionalne limfne ælezde, jetru i slezinu. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda, tipiËno u zadnjem trouglu vrata, koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. Bolest se dalje πiri u medijastinum, hilarne limfne ælezde, jetru, slezinu itd. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim, laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda, radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis)

Slika 2. Sakrokokcigealni tumor (teratom)

20

Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma, mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Moæe da bude benigne i maligne prirode. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju.

Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji, πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora, a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije)

21

22

Poglavlje II

GLAVA R. Aleksiæ

Sadr¤aj: • • • • • • •

Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis

23

24

RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. PRIMUM; SCHISIS PALATI POSTERIOR S. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni), koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice, Ëelo, usnu i nosnu duplju, gornju i donju vilicu. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica, nepca, usne i desni. Malformacija je genetski determinisana, mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca, b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran.

Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole, u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). Moæe da bude

25

Slika 3. Rascep usne

unilateralni i bilateralni, simetriËni i asimetriËni, kompletni i inkompletni. Hranjenje bebe nije oteæano. Terapija LeËi se operativno, od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike.

Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma, neposredno iza alveola, pri Ëemu su usne i desni intaktni. Rascep se pruæa po srednjoj liniji, a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. Moæe da bude kompletan i inkompletan. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula, a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Problem je hranjenje bebe, jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika

26

unosi hrana kaπiËicom, pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti, pre poËetka govora. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje, da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida.

Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama.

Slika 4. Rascep usne i nepca

27

MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija, akcesorna aurikula, nerazvijena mandibula i dr). LeËi se operativnom korekcijom.

NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. Terapija je operativna korekcija.

SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti.

PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija, smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. Ako je rascep nepca πirok, jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika.

Slika 5. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica)

MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik, πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma, hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). Po potrebi se radi operativna korekcija.

28

Slika 6. Macroglosia

FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena, πto moæe da smeta govoru (Slika 7). LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma.

Slika 7. Frenulum linguae brevis

29

30

Poglavlje III

VRAT R. Aleksiæ

Sadr¤aj: • • • • •

Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis

31

32

Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. Tako, na vratu mogu da se nau razliËita stanja.

LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. LeËi se konzervativno, a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma, lymphoma Hodgkin, leukemija i dr.). Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom.

33

RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka.

Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Obloæena je skvamoznim, mukoznim ili respiratornim epitelom. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti.

Slika 8. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus)

Slika 9. Medijalna cista vrata

Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis, fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). Cista ili spoljnji otvor fistule, nastale

34

od prvog rascepa vide se ispod mandibule, a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Fistula, nastala od drugog branhijalnog rascepa, pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Terapija je operativna ekscizija fistule.

Slika 10. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija

Slika 11. Lateralna fistula vrata - desno

Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. Reπava se Z-plastikom.

35

CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Moæe da se nae i u aksili, medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. LeËi se operativno ekscizijom tumora, a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju.

TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Kongenitalne strume su retke. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva.

Slika 12. Cistièni higrom vrata

36

TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. uroen i 2. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. Tortikolis - asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. Etiologija nije sasvim jasna. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu, ishemije miπiÊa, fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani, πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju, bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje, a spontano iπËezava posle 2. meseca po roenju, vrpËasto skraÊenje i zategnutost m.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani, a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica, plagicefalija, ptoza rime oka. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka, valgusom ili varusom stopala.

37

Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni, oftalmoloπki, otogeni, dezmogeni, miπiÊni, koπtani, inflamatorni, kompenzatorni, neuroloπki, traumatski, reumatski i tuberkulozni. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra, unilateralna atlantookcipitalna fuzija, Klippel—Feilov sindrom - kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi.

Slika 14. Tortikolis - tumefakt u m. sternocleidomastoideusu

Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu, a brade na istu stranu), parafinoterapija, elekroforeza. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija.

38

Poglavlje IV

GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ

Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks

39

40

NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno, gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta, uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija), uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke, streptokoke, E.coli, koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja, kroz kanale na bradavicama. Infekcija je nekada i meπana. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne, oteËene, ruæiËaste koæe, na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja, febrilnost, ubrzana sedimentacija i leukocitoza. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. Lokalno se promene previjaju oblogama

41

dezinfekcionih sredstava. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti.

UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija, 2. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma, defekt Slika 15. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom, omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca, najËeπce ventrikularni septalni defekt. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji, kod jednostavnih defekata u jednom aktu, a kod sloæenih u dva i viπe aktova.

Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. Sternum moæe biti rotiran do 90º , πto

42

manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom, Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica, mada to nije do kraja razjaπnjeno. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji, obimu i veliËini. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni, sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem, usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna, koja je rea. Ugnutost moæe biti ravna, pukotinasta i konusna. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). Prema uzrastu, kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji, a posebno kad dete plaËe. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza, a ree skolioza). Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije, odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17):

43

1. I° (manji stepen deformacije) - odnos je veÊi od 0,8 2. II° (srednji stepen deformacije) - odnos je od 0,7 do 0,5 3. III° (veÊi stepen deformacije) - odnos je manji od 0,5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. Slika 17. Pectus excavatum - Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. apsolutne, u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima, koji se obiËno javljaju od 3. do 5. godine i sa deformacijom II i III stepena. 2. relativne, u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena, a bez funkcionalnih poremeÊaja. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma.

Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. ObiËno se ne zapazi pre 3-4. godine æivota, a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara, ili rahitis.

44

KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta, mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme, pa i sa bizarnim promenama: 1. “Z” deformacija, poput “goluba guπana”, sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). 2. grbasta deformacija tela sternuma, sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica, nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. estetske, kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. godina æivota) i 2. funkcionalne, kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. godina). U principu, “Z” deformacije se koriguju operativno, subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom, klinastom, sternalnom osteotomiom, na vrhovima dve postojeÊe angulacije, sa naknadnim fiksacionim πavovima.

Uroðene mane rebara i kljuène kosti

Slika 18. Pectus carinatum

Ove deformacije su retke, raznovrsne su i sastoje se od razliËito, nekad i bizarno, deformisanih rebara ili njihovog deficita, kao i kljuËne kosti. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom, koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. Pored drugih nedostataka, postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite

45

duæine od 2. do 5. rebarne hrskavice, πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal, a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku.

UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke, progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Hereditet ima minimalnu ulogu. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa, akcesorni lobusi, agenezija, aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje, bronhalnog stabla, pluÊnog parenhima i krvnih sudova). Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa, lobusni emfizem, pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula.

Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema.

46

Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. Pored toga, u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom, prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela, za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. Naknadno uspostavljanje Slika 19. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) - Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju, kao kruæne homogene senke. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea, tahikardija, odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura, kaπalj i hemoptizija). MoguÊe komplikacije su: 1. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. apsces pluÊa 3. recidivne pneumonije 4. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa, tomografija, kontrastne metode - bronhografija i angiografija), a povremeno, ako je neophodno bronhoskopijom. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) - Rö nalaz stanja, kao πto su:

47

1. lobusni emfizem, 2. ispraænjeni apsces pluÊa, 3. cistiËne bronhiektazije, 4. dermoidna cista, 5. hidatidna cista (ehinokok),

6. sekvestracija pluÊa, 7. pneumotoraks, 8. mukoviscidoza, 9. dijafragmalna kila i 10. stafilokokne pneumatocele.

Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista, najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji.

Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola, alveolarnog emfizema i buloznih formacija, a potom do ipsilateralne atelektaze, dijafragmalne kompresije, medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija, kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica, preobilna mukoza, pritisak spolja. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). Sekundarni uzroci mogu biti strano telo, uveÊane limfne ælezde, infekcija (virusna), mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom, tahipneom, tahikardijom, kaπljem, vizingom i ekspiratornim stridorom. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. Objektivno, postoji retrakcija i ispupËenost toraksa, pomeranje srca i medijastinuma, hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju, na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom, Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). Zatim, smanjena je transparentnost susednih lobusa, sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze, potisnutost dijafragme, proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu

48

stranu. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila, Slika 21. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo- radiografski nalaz ezofagusnom fistulom, aspiraciona pneumonija, primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka, moæe se spontano povuÊi, ali Ëesto progredira. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju, koja se moæe sastojati u segmentektomiji, lobektomiji ili pulmektomiji.

Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije, i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena, trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom.

49

Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu, obavijen visceralnom pleurom. NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne, najËeπÊe kao produktivan kaπalj. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne, solitarne ili multiple senke), bronhoskopija i angiografija. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija).

Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. Relativno su Ëesta anomalija. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. Ciste su solitarne ili multilokularne. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne, homogene senke. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj, temperatura, ekspektoracija, hemoptizije). LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko.

UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade, sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi, ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 - 2500 novoroenih.

50

Slika 22. Kongenitalni defekti dijafragme - klasifikacija

Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. postero-lateralne (Bochdalek) - 80% 2. retrosternalne (Morgagni) 3. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile).

Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih), kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme, najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese, organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva, a delom i slezina, jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju, dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci, koji deluju Slika 23. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane - skica u periodu formiranja dijafragme, izmedu 8. i 10. nedelje gestacije, dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. Javljaju se cijanoza, dispnea i povraÊanje. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze, oteæano disanje

51

sa pomoÊnom muskulaturom, slabije pokretan hemitoraks i Ëunast, asimetriËan trbuh. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum, nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke, u pluÊnom polju veÊe transpa- Slika 24. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane - Rö nalaz mehur” (od æeluca), kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane, intrakranijalna hipoksiËna krvarenja, uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. U sluËaju neophodnosti transporta, novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti), utopliti i dati kiseonik, ali bez artificijalne ventilacije, uz obezbeenu sukciju, aspiraciju i vensku liniju. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu, repoziciji abdominalnih organa, zatvaranju kilnog otvora, otklanjanju pneumotoraksa, inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje.

Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. Redovno imaju

52

kilnu kesu. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. Ako se manifestuju, onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama, a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. Dijagnoza se verifikuje radiografski, a leËenje je operativno.

Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna, ili razliËito izraæena, do dramatiËne respiratorne ugroæenosti, pa i letalnog ishoda. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane, pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme, bez paradoksalnog kretanja, koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. phrenicusa. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila, tumori jetre, medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme.

Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma, ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka, rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. Kod dece to je skoro redovno tip sliding - klizajuÊe hijatus hernije, koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. Dete obiËno povraÊa od roenja, nekada u mlazu. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade, zbog primesa izmenjene krvi. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom, a kod velikih operativno, fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka.

53

UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka, odnosno prednjeg creva embriona, koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. AE sa distalnom TEF - najËeπÊa (85-88%) (A) 2. AE sa proksimalnom TEF (0,7%) (B) 3. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. AE bez TEF (7,5%) (D) 5. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. NajËeπÊe, nivo atrezije je u visini Th2-Th3. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna.

Slika 25. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF - klasifikacija

Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. do 6. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora.

54

KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje, odnosno pena na usnama. Postoje napadi cijanoze, bez hranjenja ili pri hranjenju. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. Ako je fistula neprohodna ili je nema, trbuh je Ëunasto uvuËen. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”), gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza- Slika 26. Atrezija ezofagusa - radiografski cije, atelektaza ili emfizem), a u nalaz - “bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije, najËeπÊe uroene srËane mane. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta, prematuritet, uroene srËane mane i tzv. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks, atrezija creva). Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. Idealno reπenje je primarna anastamoza. Ako je to neizvodljivo, radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta, to treba da bude πto

55

ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju, uz stalnu sukciju, utopljavanje i kiseonik. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg).

Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa, a kasnije i striktura jednjaka. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice, a kod dece povraÊanjem. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio, relaksacija, mlitavost kardije), malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne, a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem, vulnerabilnost, ulceracije i strikture). Komplikacije GER su ezofagitis, ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. Zbog krvarenja javlja se anemija. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom, a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. KliniËka slika U odnosu na uzrok, uzrast, stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja, bez napora, dva ili viπe puta dnevno, javlja se kod polovine zdravih beba od 2. do 10. meseca starosti. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. GER u uzrastu 3. do 4. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa.

56

Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Suæenost jednjaka, najËeπÊe u distalnom delu, obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka, pHmetrijom ezofagusa, manometrijom ezofagusa, ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja, polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi, cisaprid i H2 blokatori). Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis, strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija, fundoplikacija po Nissenu). Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece.

57

58

Poglavlje V

ABDOMEN D. Ðokoviæ

Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece

59

60

UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce, bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). 5. vezikointestinalne fisure 6. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm, koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27).

61

Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka, ËeπÊe sa desne strane, bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife- Slika 27. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman.

Slika 28. Gastrošiza (Laparošiza)

62

Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama, na roenju i kasnije, u jednom ili dva akta. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu, a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno, a kasnije se operiπu. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja, a kasnije se reπava ventralna kila. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom, drenaæom, oblogama sa dezinfekcionim sredstvima, pa i operacijom, bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom.

Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. tractus umbilicalis persistens - predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika, 2. granuloma umbilicalis - viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane, 3. omphalitis - zapaljenje u predelu pupka. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus, fistula, cista, polip, Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus, fistula, cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30).

Slika 29. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A - traka i polip, B - traka i sinus, C - fistula, D - Mekelov divertikulum, E - cista)

Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje, izraπtaj (tumor), pupËana kila. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno - debridman, drenaæa, obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte - antibiotici.

63

Slika 30. Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois). A - fistula B - sinus C - cista D - divertikulum

Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1. ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2. ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei)

Slika 31. Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei

64

3. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna), “vodena kila”, koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32).

Slika 32. Hidrocela - obostrano

Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala - ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Tumefakcija je bezbolna, sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Nereponibilnost kile, praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece, πto zahteva operativnu reviziju. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji.

65

33

35

34

Slika 33. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo)

UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. Uzrokuju ga: 1. uroene mane crevne tube 2. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva

66

3. uroene mane adneksa crevne tube 4. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma, anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida, kao i nonrotacija srednjeg creva, koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva, mekonijum ileus, tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. Etiopatogeneza Viπe teorija, kao embrionalna, vaskularna i druge, sa joπ uvek nedovoljno dokaza, nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. povraÊanje u prvim danima po roenju, koje se uporno ponavlja, æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost, 2. promena ponaπanja novoroenËeta, koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu, adinamijom ili pak motornim nemirom, odbijanjem podoja, 3. progredirajuÊa dehidracija, 4. nagli gubitak u telesnoj masi, 5. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom.

67

Slika 36. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha

Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled, pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. Povremeno se, kod subokluzije i drugih nejasnih stanja, koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom, postojanom, obilnom i Ëestom povraÊanju. ObiËno se mekonijum pojavljuje. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu, dok je donji deo trbuha uvuËen. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti, koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju, drugog ili treÊeg dana po roenju. Pojava mekonijuma odsustvuje. Nadutost trbuha se javlja prvog dana, ravnomerna je i brzo progredira. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija, intoksikacija). Na radiografskom snimku, kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38), a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). Laboratorijskim

68

pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije, hipovolemije i hipokaliemije, koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija, a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka, pilorospazam, kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja, a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse, pneumanije ili peritonitisa i kon- Slika 37. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. Diferenci- nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson).

Slika 38. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/

Slika 39. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/

69

Terapija LeËenje je operativno, a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu, gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe.

Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta, najeπÊe u rektosigmoidnom delu. Zbog toga, crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih, a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka, kao πto su hereditet, hipoksija i anoksija, tripanozomijaza i dr., u toku Slika 40. M. Hirschsprung - aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva, sigmu u 25%, ceo kolon u 10%, descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure, transverzalnog kolona, hepatiËne fleksure i kratak, tzv. short segment. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema, zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu.

70

KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna, subakutna ili hroniËna. Prema uzrastu, kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom, enterokolitisom ili spontanom perforacijom, kod odojËeta opstipacijom, subokluzijom ili prolivom, a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom, opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom, zaostajanjem u rastu i razvoju. Kod novoroenËeta, osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h, kao znak upozorenja, potom opstipacija, distenzija trbuha, povraÊanje, nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom, irigo- Slika 41. M. Hirschsprung - radiografski nalaz - irigografija grafija (Slika 41), manometrija, elektromiografija i biopsija. Diferencijalna stanja su: 1. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom, mekonijum ileus, atrezija i stenoza kolona), 2. funkcionalni megakolon (kod sepse, cerebralnih povreda, mentalne retardacije, hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). Terapija Konzervativnim merama (termometrom, prstom, sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva, sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma.

71

Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih, i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije, perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa, dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije, kao i postojanje ili odsustvo fistule, koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne), koje su ispod nivoa m. puborectalisa: 1. analna stenoza (8%) 2. imperforirana analna membrana (6%) 3. analna agenezija (36%) - bez fistule (7%) i sa fistulom (29%); najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola.

Slika 42. Anorektalne anomalije - klasifikacija

72

B) supralevatorne, koje su iznad nivoa m. puborectalisa: 1. rektalna agenezija (46%), najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. 2. rektalna atrezija (4%). KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom, radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti

Slika 43. Anorektalna mal- Slika 44. Anorektalna mal- Slika 45. Invertogram formacija - izgled perineuma formacija sa suficijentnom - inspekcija fistulom

oprezan pri proceni nalaza. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika, a najËeπÊe su urogenitalne, koπtane, gastrointestinalne i srËane mane. Terapija Niske anorektalne anomalije, do 1 cm udaljenosti od ravni koæe, mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne),

73

do visine m. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. Kod visokih supralevatornih anomalija, poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma), posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija, kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma).

HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet, nepoznatog uzroka, koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta, najËeπÊe od 3. nedelje do 3. meseca starosti. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama.

Slika 46. Hipertrofièna stenoza pilorusa

74

KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje, koje poËinje u 3. ili 4. nedelji bljuckanjem, koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. Javlja se opstipacija, mokrenje je ree i u maloj koliËini, a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. Objektivno, opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti, vidljiva je peristaltika æeluca, a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. Laboratorijski nalazi, u uznapredovaloj bolesti, pokazuju metaboliËku alkalozu, hipohloremiju, hiponatremiju, hipokalijemiju, hipoglikemiju, hipoproteinemiju, hipohromnu anemiju, alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Pre pregleda dete se napoji. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste, napred i dole od v. portae, ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). Normalno, promer ove promene je najviπe do 15 mm, a promer miπiÊnog dela do 4 mm. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”, koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje

Slika 47. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz - popreèno

Slika 48. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz - uzdu¤no

75

æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta, posle duæe od Ëetiri sata. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). Diferencijalna stanja su pilorospazam, halazija i hijatus hernija, duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa, gastroenteritis, insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom.

Slika 49. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz

Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji.

INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi, najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. do 9. meseca starosti. Klasifikacija Prema nivou lezije, invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna), ileoilealna i kolokoliËna. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene

76

Slika 50. Invaginacija creva

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. Leukocitoza prati apendicitis, ali moæe biti i varljiv znak. Upotreba antibiotika, a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa, Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne, enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja, a pored toga i opstipacija, mezenterijalni limfadenitis, invaginacija, primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. Iz svih prethodnih razloga, procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta, posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok, preko 50% dece, sa smrtnoπÊu oko 3% dece. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom, pregled vrπiti kada je ono mirno, duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda.

80

Poglavlje VI

DEÈJA UROLOGIJA D. Ðokoviæ

Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza

81

82

UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija, koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto, posle respiratorne infekcije. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Uroene mane urotrakta su podmukle, kasno i nejasno se ispoljavaju. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje, rast i razvoj kod dece. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre, koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci, a neke su nasledne. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma.

83

Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne, anatomsko-morfoloπke i dr.). Uroene mane bubrega U osnovi, uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. renalna displazija (multicisticni bubreg), 2. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip), 3. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg), 4. obiËna solitarna cista i 5. meπane forme. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg), 2. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija), 3. poloæaju (malrotacija, ektopija, ren mobile), 4. spojenosti (ren arcuatus i dr.) i 5. mane krvnih sudova i pielona. Uroene mane uretera su: 1. kongenitalni megaureter, 2. udvojenost uretera (duplex, bifidus, sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega, sa ektopijom orificijuma uretre, sa ureterocelom), 3. veziko-ureteralni refluks i dr. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci - membrana, hipertrofija), 2. neurogena beπika, 3. uretralne valvule, 4. druge opstruktivne mane uretre (atrezija, stenoza, imperforacija ili stenoza orificijuma uretre), 5. uretralni divertikulum i 6. rekto-uretralna fistula. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno, i stoga su podmukle. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom

84

(bolovi, piurija, hematurija). Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol, povraÊanje i dr.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu, kliniËki pregled, laboratorijska ispitivanja, ultrazvuËni pregled urotrakta, rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija, mikciona cistouretrografija i dr.), endoskopsko ispitivanje, funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija, nuklearna magnetna rezonanca i dr.). Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr.) i operativni (specifiËne operacije). LeËenje se sprovodi od roenja, odnosno kada se mana ustanovi, shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza, kao i valvule zadnje uretre. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. godine starosti, kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima.

POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno, a i za samu osobu, u uslovima traume ili operativnih intervencija. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. abdominalnih masa novoroenËeta. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu.

85

Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva, atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. Kongenitalna hidronefroza, sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja, uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). NajËeπÊe, uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56), a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. Sekrecija i reapsorpcija postoje, ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli, a potom na korteksu. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida, kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena, a na kraju 2. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni

Slika 55. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled

86

Slika 56. Hidronefroza-pieloureteralni segment

refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. U kasnijem toku, nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. Kaliksi su najpre zaravnjeni, a potom batiËasti.

Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. Moæe biti jednostran ili obostran. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera, jedan ili oba uretera, u poËetku proπireni, izduæeni, hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike, a kasnije istanjenih, fibrozno promenjenih zidova, sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). Beπika i uretra su normalni, a najËeπÊe i orificijumi uretera. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika, kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana, sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija, hidronefroza, oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije.

87

Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja, ekskretorne pijelografije, mikcione cistouretrografije, cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. LeËenje megauretera je hirurπko. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. Uspeh leËenja je od 40% do 95%.

Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta, zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. Prema polu, u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka, a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei), a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera, mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija, kongenitalna duplikatura uretera, ureterocela, ektopija ili steËene promene uπÊa uretera, neurogena beπika, kongenitalna stenoza meatusa uretre, kongenitalne valvule uretre, hipertrofija verumontanuma). KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. Kada se VUR kliniËki ispolji, to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije, gastrointestinalna simptomatologija, zastoj u rastu i razvoju, a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. To su hidronefroza, skvrËavajuÊi pijelonefritis, atrofija bubrega, hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje, ultrazvuk, urografsko ispitivanje, ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58), cistoskopija, radioizotopsko ispitivanje, urodinamsko ispitivanje

88

- cistometrija). VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru, pijelumu i kaliksima, koji su normalnog izgleda. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera, pijeluma i kaliksa kontrastom, koji su Slika 58. Mikciona cistouretrografija - Veziproπireni, a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera, pijeluma i kaliksa, ureter je dilatiran i izvijugan, a kaliksi su redovno zatupasti. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera, pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr.). U deËjem uzrastu, sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera, bez infekcije ili sa infekcijom, spontano iπËezne.

Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen, uroen, suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 - 20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize), kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). LeËenje je operativno. Optimalno vreme je dvojako, u periodu novoroenËËeta, od 5. do 10. dana po roenju ili izmeu 6. i 12. meseca starosti.

89

Slika 59. Epispadija - ekstrofija kompleks

UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa, koji Ëini ventralni deo kloake embriona. U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza, hipospadija, epispadija, nespuπten testis i anorhija. Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine.

Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. fimosis - sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa, zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija - slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa), uroena (dug, uzan prepucijum, zvonastog oblika), steËena (posle zapaljenja ili traume) i

90

Slika 60. Fimoza

relativna (u pubertetu). KliniËki, fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). U tom uzrastu, vaæno je otkloniti

Slika 61. Adhezije prepucijuma

91

Slika 62. Parafimoza

eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota, a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom, pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). LeËenje fimoze je hirurπko. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo, delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija).

Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum, dorzalno u vidu keceljice, a ventralno nedostaje. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela, Bukove fascije, koæe i drugih delova penisa. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. Hipospadiju u 10 - 33%

92

mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 - 50%), penilna (25 - 30%), penoskrotalna (10 - 15%) i perinealna hipospadija (5%). Kod teæih formi hipospadije, zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti.

Slika 63. Hipospadija

Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). Moæe da je prati inkontinencija urina. To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. Etiologija je ista kao kod hipospadije. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna, koronarna, penilna (kontinentna i inkontinentna), penopubiËna i suppubiËna. Penis je kratak, u obliku ploËe, sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju, ingvinalne kile i Slika 64. Epispadija

93

kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). LeËenje epispadije je operativno. Optimalno vreme je 2. i 3. godina starosti.

Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma, bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus, retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta- Slika 65. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno, suprapubiËno, femoralno). Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0,28 do 0,44% deËaka u opπtoj populaciji. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. KliniËki, nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66), iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). Postoji hipoplazija skrotuma. »este su udruæene anomalije, hernija i udaljene anomalije urotrakta. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje,

94

Slika 66. Nespušten testis sa leve strane

uz ostalu uroloπku dijagnostiku. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota.

Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano, i to sa desne strane, a ree obostrano. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim, deo duktusa deferensa, a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk, laparoskopija, a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman, a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki.

AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom, crvenilom i otokom moπnica. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa, torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. U zavisnosti od uzroka,

95

kliniËka slika je razliËita. Najburnije promene su kod torzije testisa. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu, akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Tada se preporuËuje operativna provera.

Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova, ishemije i nekroze testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. LeËenje je operativno, potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa.

Slika 67. Torzija testisa

96

Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) Cista hidatida - Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%, analgetika i antibiotika). Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce.

Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Javlja se u svim uzrastima, a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma, nemir deteta, odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. Potrebno je uzeti urinokulturu. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija.

VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. godine æivota, najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). Uzrok varikokele je venski refluks iz v. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu, koja se u v. renalis uliva pod pravim uglom. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. renalis zbog njene

97

Slika 68. Varikokela

ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male, srednje i velike. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene.

NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga, kiËmene moædine, perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa, koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija, mijelomeningocela, agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida).

98

Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna, hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna, hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan, hiperrefleksivan ili hiporefleksivan), sfinktera (normalan, hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan, hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko, neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. 1. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto, iznenadno, nevoljno i nekontrolisano mokrenje. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji, ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. MokraÊna beπika je hipertrofiËna, smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima, sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. 2. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike, niti potrebe mokrenja. Beπika je velika, stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. Beπika je velika sa velikim kapacitetom, sa niskim intravezikalnim pritiskom, sa hipotonijom detruzora. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. To su stalno postojanje reziduuma urina, urinarna infekcija, vezikoureteralni refluks, nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom, urinarna kalkuloza, fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija.

99

Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega, da odræi funkcionalni kapacitet beπike, obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom, urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti, kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure.

ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna, 85%), a manji broj danju (enuresa diurna, 15%). Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim, psihogenim i organskim Ëiniocima. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama, posebno u vreme dubokog sna. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. U terapiji primenjuje se dijetni reæim, trening beπike, psiho i farmakoterapija.

100

Poglavlje VII

DEÈJA ORTOPEDIJA R. Aleksiæ

Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • •

Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine

101

102

OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. orthos - ravan, uspravan; paidon - dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije, vakcinacije, naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza, poliomijelit, vitamin-D rezistentan rahit i dr. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze, prevencije i leËenja. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda, neonatologa, pedijatra, fizijatra, neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen, ultrazvuk, nuklearna medicina i dr.). KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi, poroaju, postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici, vakcinaciji, razvoju deteta, prethodnim oboljenjima. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti, preteæno kod muπkaraca, epifizioliza kuka u adolescentnom periodu, preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.). KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta, postojanje kontraktura, slabost miπiÊa, uporedni obim ekstremiteta, pokretljivost zglobova, abnormalan hod, snagu miπiÊa. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u

103

odnosu na natkolenicu). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta, πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste, muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura, gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Pravilo je, uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka, radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º, abdukcija natkolenica od 20º ), tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele, tomografija kostiju kod sumnje na tumor, cistu i druge promene. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju, kompjuterizovana tomografija (CT), biopsija, elektromiografija, laboratorijska ispitivanja. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta, veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota, postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja, bez operacije i bez posledica. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava, da bi u treÊoj godini preπao u

104

umereni valgus, koji se kasnije smanjuje. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava, kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm, a kod muπkaraca 0 do 2 cm; veÊe vrednosti treba leËiti.

RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka, pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. Intrauterino kukovi su u fleksiji, πto se odræava i u prvoj godini æivota. Dete prvo poËinje da puzi, a zatim da hoda. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba, kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za

105

neonatalno otkriveni RPK. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana, a jedno dete afektirano, rizik je 6%, ako je afektiran jedan roditelj, rizik je 12%, ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete, rizik je 36%. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba, kapsula, labrum, lig. teres. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu, tj. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK, jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. Tako, mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. Postoje i druge teorije RPK. Prema tome, riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe, postojanje pozitivne porodiËne anamneze, oligohidramnion, blizanaËka trudnoÊa, prvoroenost. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. dolina Zete, podruËje Vrbasa i dr.). KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru, a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko

106

Slika 69. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija, B-linija koštanog krova, C-linija hrskavièavog krova, α-ugao koštane natkrovljenosti, β-ugao hrskavièave natkrovljenosti.

Slika 70. Sonogram: 1-kapsula, 2-larbrum, 3-erker, 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba.

kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman), koji oznaËava nestabilan kuk. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija, pogotovu ako je ona asimetriËna. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta, dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69, a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti, linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje), ugao β je

107

ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Ugao α normalno je veÊi od 60º, ugao β manji od 55º. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz, kod novoroenËeta od 7,5 mHz. Mnogi koriste i sektorsku sondu. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. Tabela 3. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP

Koštano oblikovanje acetabuluma

Koštano izboèenje

Hrskavièavi deo krova

α

β

Kontrola

Ia

dobro

pravouglo

uzan-pokriva glavu femura

>60

60

>55

da

II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja

zadovoljava

okruglo

širok-pokriva glavu femura

50-59

>55

da

II a - zakasnela osifikacija do 3. meseca

nedovoljno

okruglo

širok-pokriva glavu femura

50-59

>55

leèenje

II b - zakasnela osifikacija do 3. meseca displazija

nedovoljno

okruglo

širok-pokriva glavu femura

50-59

>55

leèenje

II c ugro¤en ili kritièan kuk

nedovoljno

okruglo

širok još pokriva glavu femura

43-49

70-77

leèenje

II d kuk prema decentriranju

slabo

okruglo do strmo

potisnut

43-49

>77

leèenje

III a decentriran kuk

loše

strmo

potisnut, bez strukturalnih promena

77

leèenje

III b decentriran kuk

loše

strmo

potisnut, sa strukturalnim promena

77

leèenje

IV - luksiran kuk

loše

strmo

potisnut

77

leèenje

Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti. U prvim mesecima se izbegava kako

108

Slika 71. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H - Hilgenreinrova linija, P-Perkinsova linija), distance d i h, α -acetabularni ugao, taèkama obele¤en: normalan polo¤aj, polo¤aj u subluksaciji i luksaciji.

Slika 72. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal), Shenton Menardov luk (Sh.M.), “suzna kap” (s.k.), osa redukcije (x-osa, spoj sredina suznih kapi), Copits-ov èetvorougao (Cop.).

zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H), koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P), koja dodiruje spoljni rub acetabuluma. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem, kod subluksacije u donjem spoljaπnjem, a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º , distanca - d iznosi manje od 16 mm, distanca - h viπe od 6 mm. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda, treba traæiti druge uzroke. Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije, vrπi se πiroko povijanje (Slika 73), a po potrebi

109

Slika 73. Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1), trougla tetra pelena (a), èetvorougla pelena (b), platnene gaæice (c). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3), èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6), povijena beba, kolena slobodna (6).

110

se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom, neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta, terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat, klasiËan ili Slika 74. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni, kolena modifikovan (Slika 74). U sluËa- slobodna. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum, potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje), danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat, koji bebe nose od tri do πest meseci, retko duæe. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. iliopsoasa sa malog trohantera, a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne

Slika 75. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK - horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni.

111

ekstenzije (Fergusson, Ludloff). Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike, nege deteta i leËenja budu atraumatski, da se kuku dozvoli odreen obim pokreta, da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja - aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit), jer se ona teæe leËi i od same luksacije. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom, ili posle skidanja aparata, ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati, jer je moguÊ spontan oporavak, ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana, u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice.

DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. Ugao anteverzije (antetorzije, A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine, pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota, koliko iznosi i kod odraslih.

Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis, kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka, kod Pertesovog oboljenja, posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti, posle preloma vrata femura i dr. Terapija LeËi se operativno, pri Ëemu se rade korektivne osteotomije.

112

Coxa valga

Slika 76. Coxa vara (levo) Slika 77. Coxa valga (desno)

Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). Moæe da bude kongenitalna i steËena. SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize, posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima.

Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama.

Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija, AT ugao) je veoma Slika 78. Anteversija vrata femura - patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje - levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela, koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta, ree je potrebna korektivna osteotomija. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje, savetuje se voænja bicikla. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. 40º posle osme godine), vrπi se korektivna osteotomija.

113

Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao), endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije), operativna fiksacija i druge metode.

Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave, Ëesto i vrata femura, i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. godine i to uglavnom kod muπke dece. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija, absorbcija, reosifikacija i remodelacija. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku, butini ili kolenu, nastaje hramanje, postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem, leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Atlanta ortoza). Operativna terapija, koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti, Ëime se postiæe preusmeravanje

114

Slika 79. M. Legg-Calvé-Perthes

optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece.

Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem, Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Ipak, zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih, najmanje πest meseci.

Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta.

115

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE Genu varum i crura vara Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA Pes equinovarus Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Slika 82. Pes equinovarus

Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja, u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo, mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).

Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija, koja se sastoji iz dve komponente: valgusa - stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja - stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije, pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85).

Slika 83. Pes metatarsus varus Slika 84. Pes talovalgus

Slika 85. Pes talus verticalis

119

Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama, kojima se dodaju korektivne udlage. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija.

STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). Terapija Terapija je fizikalna, a u sluËaju neuspeha i operativna.

Pedes plana (Ravna, meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa

Slika 86. Pes excavatus

120

Slika 87. Ravno stopalo - plantogram

supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. Ree se leËi operativnim korekcijama.

OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak, a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta, hemimelia - nedostatak nadlaktice ili natkolenice, phocomelia - nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice, pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. Syndactylia predstavlja spojene prste, polydactylia - viπak prstiju, ectrodactylia - manjak prstiju, clinodactylia - krivljenje prstiju.

DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko, joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom.

Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena, mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok, kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama, deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama.

121

Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%), kongenitalnu, neuromuskularnu, skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem, skoliozu nastalu posle traume, kao posledica tumora i dr. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna, cervikotorakalna, torakalna, torakolumbalna, lumbalna, kombinovana i totalna skolioza. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. godine), juvenilna (od 4-9. godine) i adolescentna skolioza (od 10. godine do zavrπetka rasta). Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Juvenilna skolioza obiËno progredira. Adolescentna skolioza je najËeπÊa, moæe imati benigni tok, ali moæe i brzo da progredira. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna, stacionarna i rezolutivna skolioza. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje, koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. Posmatra se simetrija ramena, lopatica, lumbalnih uglova (Lorenz), nagnutost karlice, linija kiËmenog stuba (Slika 88). Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi, radi se o funkcionalnoj skoliozi. Funkcionalna skolioza

122

Levo: Slika 88. Skolioza Desno: Slika 89. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu.

je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. U suprotnom, ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova, krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred, postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica, iz profila, u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze, ugao krivine i prati evolucija skolioze. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to, kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak, a kasnije se radi samo A-P snimak. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali, a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Po tim ivicama se povuku linije, a zatim se na te linije povuku vertikale. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. Kontrolni snimci se prave na πest meseci.

123

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis) Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

aa

b Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova, koje su deformisane po strukturi i obliku, nepoznate patogeneze. Manifestuje se u ranom detinjstvu, rast ekstremiteta zaostaje, Ëesta je skolioza. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja, kao i od Morquiovog oboljenja, gde postoji patuljasti rast, prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza), a zatim i na ekstremitetima. KarakteristiËna je i labavost ligamenata.

Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91), zbog Ëega kost postaje mekana, podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti, kiËma). Tako mogu nastati deformacije femura, tibije (genu valgum ili varum) , coxa vara, kifoskolioza, nizak rast. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa:

Slika 91. Rahitis

127

Primarni, vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni, vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza, kalcijum je u granicama normale, fosfor je smanjen. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma, korektivnim gipsevima i eventualno operativno. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana), pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum.

DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. AmeriËka akademija nauka je 1955. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije, prouzrokovano defektom, boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. Oksfordska definicija iz 1958. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije, poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. Poroajne povrede nastaju u pos-

128

lednje doba trudnoÊe, pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. OπteÊenja nastaju zbog traume, hipoksije i toksiËnih dejstava. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna, flakcidna, atetotiËna, ataksiËna i meπovita. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga, zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus, pojaËani tetivni refleksi, pojava patoloπkih refleksa. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. AtetototiËni pokreti su spori, crvoliki, nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa, koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize, s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije, ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme, kao: monopareze, hemipareze, diplegije, paraplegije, triplegije, kvadriplegije. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk, koleno i stopalo. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka, makazast hod. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus, a moguÊe su i ostale forme. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija, kojoj se pridodaju razne ortoze, zavisno od deformiteta. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa, abduktora). Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. soleusa od m. gastrocnemijusa), a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. Po potrebi, zavisno od zahvaÊenih miπiÊa, rade se i druge operativne procedure. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija.

129

JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih, ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije, splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%), poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno, skoËni zglob, metakarpofalangealne zglobove. »eπÊe se javlja kod devojËica. Otok zgloba nastaje postepeno, zatim nastaje bol, nema sistemskih promena. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. Prognoza je dobra. LeËi se mirovanjem, analgeticima, longetama. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni, a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. Moæe da bude poremeÊen rast. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina, poËinje sa visokom temperaturom, osipom, bolovima u zglobovima, miπiÊima, poveÊavaju se limfne ælezde, moæe da nastane hepatosplenomegalija. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija, leukociti, fibrinogen, α-globulini, β-globulini, CRP, anti-γ-globulinska antitetla (IgM), antinukleinska antitela (ANA). LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu, retko su potrebne operacije.

BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi, i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. U poËetku uz antibiotsku terapiju i

130

imobilizaciju obiËno nastaje oporavak, meutim, recidivi su Ëesti, pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija, burzektomija).

JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) Definicija, etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije, koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja, mikrotrauma, endokrini, infektivni i drugi poremeÊaji). Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija, kondenzacija, fragmentacija i reparacija. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) - od 3. do l2. godine starosti M. Van Neck (symphisis ossis pubis) - oko 10. godine M. Sinding-Larsen (patela) - od 10. do 14. godine M. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) - od 11. do 15. godine M. Köhler I (os navicularae pedis) - od 3. do 8. godine M. Köhler II - M. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) - od 11. do 14. godine M. Sever (apophisis calcanei) - od 10. do 12. godine M. Scheuermann (vertebra) - od 11. do 15. godine M. Calvè (vertebra plana) - od 4. do 7. godine M. Fridrich (pars sternalis claviculae) - od 15. do 17. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje, koje je opisano u poglavlju o kuku, zatim M. Köhler I, kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju, primeni kupki, analgetika i ortopedskih pomagala.

131

HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva, pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke, a mogu da budu i druge bakterije. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena, daleko od lakta). U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija, bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija, koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. VeÊi broj njih su terminalne, tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija, koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet, Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize, neposredno uz zglob. Zglob nije zahvaÊen, osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. To se, pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama, objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu, kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. Nastaju visoke septiËne temperature, opπte stanje je poremeÊeno, mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena, ili rezistencija organizma dobra, moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Koπtane promene (razreenje kosti, periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija).

132

Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma), inciziji apscesa, fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini.

OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece, ima postepen poËetak i tok, bez opπte simptomatologije. UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti.

TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti, a u siromaπnim raste. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta, zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije, koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno.

TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne, potencilano maligne, semimaligne i maligne tumore. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine - Osteom - Osteoid osteom

- Osteoblastom - Chondrom

133

- Osteochondrom - Multipne kartilaginozne egzostoze - Multipna enhondromatoza (M. Ollier) - Chondroblastom - Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori - Osteosarkom - Chondrosarkom - Ewingov sarkom

-

Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X

- Maligni limfom - Fibrosarkom

Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje, obiËno dugih kostiju kod dece. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. LeËi se blok resekcijom tumora. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji, malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. KarakteristiËni su noÊni bolovi, koji se smiruju uz davanje analgetika. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski, a potvruje histoloπki. LeËi se blok resekcijom tumora. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi, male kosti stopala i rebra. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. Moæe da se nae u kosti uz korteks, ali i u mekim tkivima, najËeπÊe oko zglobova. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. Dijagnoza se postavlja kliniËki, rendgenski i histoloπki. LeËi se radikalnim odstranjenjem. Osteochondrom spada u benigne tumore, mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta. U poËetku su hrskaviËavi, a kasnije se stvara i koπtano tkivo. Poznat je i kao egzostoza. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece, preteæno kod adolescenata. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena, daleko od lakta). Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta, bolova, pritiska na nerve, krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. Retke su maligne alteracije.

134

Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. Retka je maligna alteracija. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. Multipla enhondromatoza (M. Ollier, enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. Rendgenski se vidi kao okrugla cista, koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. LeËi se operativno. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja, jer ne daje nikakve smetnje. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru, nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. CistiËna πupljina je okruæena membranom. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. Dijagnoza se postavlja rendgenski. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima, ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru, zahvata kost i meka tkiva. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti, zatim u viπe kostiju, a postoji i treÊi oblik, gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. KliniËki se manifestuje pojavom bola, hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. Dijagnoza

135

se postavlja rendgenski. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Nepoznate je etiologije. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom, gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. LeËi se resekcijom, kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. Promene mogu da se nau na kostima, koæi, centralnom i perifernom nervnom sistemu. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Zahvata korteks i medulu. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti, Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena, koje mogu da se nau na epifizi, metafizi, dijafizi, koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. LeËi se kiretaæom, ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia, splenomegalia i dr.). Terapija je medikamentozna.

Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni, ali se navode radijacija, virusi, genetski poremeÊaji, hormonski poremeÊaji, imunogeni deficit i dr. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda, radiologa, pedijatra, onkologa, fizijatra, protetskog tehniËara, socijalnog radnika. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. Promene nastaju u metafizama kostiju, gde je najveÊi rast (blizu kolena, daleko od lakta). Postoji centralni i periferni tip. Prodire u meka tkiva. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu

136

trouglastih senki u podruËju periosta. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa, granice su nejasne, postoji periostalna reakcija. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka, radijaciona i imunoterapija. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. Redak je kod dece. Ewingov sarkom je opisan 1921. godine kao endoteliom. Nije redak. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. Izaziva destrukciju kosti. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. KliniËki nastaju intermitentni bolovi, otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora, gubitak snage, skok temperature. Laboratorijski je poviπena sedimentacija, postoji leukocitoza, anemija, u urinu su poviπeni kateholamini. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike, rendgengrafije i scintigrafije, a potvruje se patohistoloπki. Prognoza je loπa, smrtnost velika (50-95%). LeËi se hirurπki, zraËenjem i hemioterapijom. Maligni limfom je redak kod dece. Javlja se solitarno i multiplo. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak.

ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule, koje su hrskaviËave, nekada i koπtane. KliniËki postoji otok, bol, ograniËena pokretljivost. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Recidivi su relativno Ëesti. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata, najËeπÊe u kolenu. Sinovija je tamnosmea, kliniËki postoji otok, bol i smanjena pokretljivost zgloba. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. LeËi se ekscizijom . Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece.

137

138

Poglavlje VIII

DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. Aleksiæ

Sadr¤aj: • • • • •

Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša, abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine

139

140

OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima, zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Deca se povreuju u igri, pri padovima, voænji biciklom, skijanju, sankanju. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine, koje spadaju u najteæe povrede, Ëesto ugroæavajuÊi æivot. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda, πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti, povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja, inhalacijom stranog tela. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. Zavisno od uzroka, to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu, izvlaËenjem jezika, sukcijom aspiriranog sadræaja, intubacijom, ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze, a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta.

141

PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva, a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. Traumatski πok. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen, definitivnu hemostazu, hirurπki zbrinuti frakturu, otkloniti eventualno druge uzroke πoka. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja.

POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice, poloæaja ploda, postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju, povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS, povrede jetre, slezine i dr.). Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli, zatim na humerusu i femuru. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom, benkicom, gipsom). Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne), gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5, 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7, Th1. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji, kod donje postoji viseÊa πaka. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa, epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize, elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). To je edem prednjaËeÊeg dela glave, koji spontano nestaje za 7 do 14

142

dana. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave, najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja, ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije.

POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede, kao πto su poremeÊaji intelekta, posttraumatska epilepsija, pareze i paralize ekstremiteta i dr. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak, nedovoljno osificiran, elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti, da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture, ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti, tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure, pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece.

Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak, πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. Dete se æali na glavobolju, povraÊa, postaje pospano, nastaje zatezanje vrata. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. LeËi se medikamentozno. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena:

143

znaËajno bledilo, kontralateralni piramidni znaci, nejednake zenice. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave, mentalna retardacija, konvulzije. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe, jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi, zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok.

POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju, jer su pluÊne rezerve kod dece manje, a potrebe za kiseonikom veÊe. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke, mada su moguÊe, isto kao i kod odraslih. Kod povreda trbuπnih organa, defans se Ëesto kod dece teæe otkriva, pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse, jer je slezina imunoloπki aktivna. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe, bilo bez operacije, uz stalno praÊenje kliniËkog stanja, laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje, πav odredjenim tehnikama). Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo, fascija je slabija, donja rebra nisu osificirana. Stoga, povrede bubrega nisu tako retke. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna.

KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma, koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. Pri dejstvu

144

sile ona federira, tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. greenstick), pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza, koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. Zona rasta, iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta, zona propadanja i zona okoπtavanja. Klizanje se deπava u zoni propadanja. Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1), epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2), sa prelomom epifize (S-3), sa prelomom i epifize i metafize (S-4), sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5), kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi, koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize, zatim na kiËmenim prπljenovima, kalkaneusu. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. Postoji viπe podela preloma, uobiËajeni i patoloπki, zatim popreËni, spiralni, kosi, multifragmentarni i drugi. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost, veliki kalus), i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava, a na mestu istezanja ubrzava. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza, a na konveksnoj resorpcija. Na taj proces utiËe uzrast deteta, debljina fertilne hrskavice, ugao

Slika 92. Epifiziolize - podela po Salteru na šest tipova.

145

preloma. NajveÊi rast se deπava blizu kolena, dalje od lakta (donji okrajak femura, gornji okrajak tibije, gornji okrajak humerusa, donji okrajak radijusa). Tako, manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi, jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. Meutim, rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi.

Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti, postojanje zone rasta, prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum, os vesalium i dr. (Slika 93). Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota, medijalni epikondil oko pete godine, ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota.

Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. Javljaju se i zbog inaktiviteta.

146

Slika 93. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1), os tibialae externum (2), sezamoidne kosti (3)

a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). Postoji viπe formi osteogeneze i to, intrauterini, infantilni oblik i M. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere, gluvoÊa, fragilnost kostiju. Osteopetroza (M. AlbersSlika 94. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1), kostiju, pri Ëemu se ne vidi me- medijalni epikondil (2), medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. (3), lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi), zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista, koπtani tumori, osteomyelitis, histiocitoza i dr. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa, paraplegije i posle duge imobilizacije.

Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti, nastaju obiËno pri padu na rame. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. Komplikacije su retke. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa, dijafize i donjeg okrajka humerusa. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi, koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg, a kod fleksionih je obratno. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom

147

fiksacijom Kirπnerovim iglama, koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize, pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija, s obzirom na to da je to i zglobni prelom. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. c) prelomi medijalnog epikokondila, sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta, od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa, ulne ili obe kosti. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona, vrata radijusa (colli radi), Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom, zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija, a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 - bez dislokacije, Tip 2 - sa dislokacijom do jedne polovine, Tip 3 - sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 - sa rotacijom preko 60º . Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih, s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka, dijafize i donjeg okrajka femura. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi, ree prelomi vrata femura. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu, zbog oπteÊene vaskularizacije. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom, transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine), obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom, u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma.

148

Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije, Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti, kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi, koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih, a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice.

Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta, na prstima, zatim na kuku. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti, koja nastaje hiperpronacijom podlaktice, posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice, pri Ëemu se oseti preskok.

SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to, uglavnom, od strane roditelja. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice, na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede, a za same povrede, sem relativnog mirovanja, nije potrebna druga terapija.

149

OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. »esto nastaju, posebno kod male dece. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke, Ëesto opasne i po æivot. Pored lokalnih promena (opekotine I, II, III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice, πake, genitalije. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%, lea 18%, prednja strana trupa 18%, jedna noga 18%, jedna ruka 9% i perineum 1%. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%, zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine, kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%, svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0,5% do desete godine, kada iznosi 18% kao i kod odraslih. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta, koja iznosi 1,25% njegove povrπine tela. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h, 4h, 4h, 6h, 6h, l2h. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine, podeljeno sa dva. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti, πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti, a tek kasnije daje se i plazma. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita, krvne slike, proteinograma. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi, ako su opeËene povrπine veÊe, tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije, i to u analgeziji ili anesteziji. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja, kod dubokih opekotina i operativno, ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch).

150

LITERATURA 1. AleksiÊ R., Razvojni poremeÊaj kuka - rana dijagnostika, prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom, Kastor, Kragujevac, l993. 2. DimkoviÊ D. Politrauma. NauËna knjiga, Beograd, l978. 3. Dunphy JE, Way LW., Hirurgija - savremena dijagnostika i leËenje. Savremena administracija, Beograd, l977. 4. –okoviÊ D., Uroeno iπËaπenje kuka - nasleivanje i genetski markeri, PIK “Takovo”, Gornji Milanovac, 1994. 5. Fevre M. Chirurgie infantile of orthopedic. 2 pl., Paris, l967. 6. Jones GP. Clinical Paediatric Surgery - diagnosis, management. 2 ed., Blackwell Sci Publ, Oxford-London-Edinburgh-Melbourne, l976. 7. KlisiÊ P, PajiÊ D. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta, DeËje novine, G.Milanovac, l99l. 8. KrstiÊ Z, i sar. Osnovi deËije hirurgije. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe, Beograd, 1993. 9. MatasoviÊ T., StrinoviÊ B. DjeËja ortopedija. ©kolska knjiga, Zagreb, l986. 10. MitroviÊ M, –oriÊ I. Osnovi ortopedije za studente defektologije. NauËna knjiga, Beograd, l979.

151

11. NegovanoviÊ, D.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu, Medicina danas, Beograd, l982. 12. PajiÊ D. Uroeno krivo stopalo, Nigro Forum, N. Sad, l984. 13. PajiÊ D, i sar. DeËija hirurgija, Medicinski fakultet Novi Sad, 1991. 14. Pollen, G.A. Fractures and Dislocations in Children. Churchill Livingstone, Edinburgh - London, l973. 15. PrpiÊ I. Kirurgija - priruËnik za ispite. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, l99l. 16. RakiÊ D. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. Doktorska disertacija, Beograd, l977. 17. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja, ©iro-Beograd, 1978. 18. Rickham PP, Lister J, Irving IM. Neonatal Surgery. London-Boston: Butterworths, 1978. 19. Ruszkowski I. Dijagnostika kuka. Jumena, Zagreb, l976. 20. Ruszkowski I, i sar. Ortopedija. Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb, l979. 21. SaviÊ P. Uroloπka oboljenja u dece. Medicinska knjiga, Beograd, 1995. 22. Sharrard WJW. Paediatric ortopedics and Fractures, 2 ed., Blackwell Sci Publ, Oxford ñ London - Edinburgh - Melbourne, l973. 23. Tachdjian MD. Congenital dislocation of the Hip. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh - London - Melbourne, 1982. 24. Volkov MV, DedovaVD. Detskaja ortopedija. Medicina, Moskva, 1980. 25. VukaπinoviÊ Z, i sar. Oboljenja deËjeg kuka, SOHB Banjica, Beograd, 1994. 26. Welch JK, Randolph JG, Ravitch MM, eds. Pediatric Surgery, 4 ed.,Year Book Med Publ, Chicago-London, 1986.

152

Index R. Aleksiæ

153

154

A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 - sinus 63 - fistula 63 - cista 63 - divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118, 120 - pes equinovarus 118 - pes metatarsus varus 118 - pes talovalgus 119 - pes talus verticalis 119 - pes excavatus 120 - pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija - anusa 15, 72 - ezofagusa 15, 54 - rektuma 15, 72 - æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114

B Barlovljev znak 107 Bebigram 55, 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132

C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste - medijalna cista vrata 34 - lateralna cista i fistula vrata 34 - cistiËni highrom vrata 36 - kongenitalna cista pluÊa 46 - bronhogena medijastinalna cista 50

- funikularna cista 65 - Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94

D Delpechov zakon 122, 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105, 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 - sinus 63 - fistula 63 - cista 63 - polip 63 - Mekelov divertikulum 63, 77

E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50, 53

F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29

G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116, 117 Granuloma umbilicalis 63

H Habilitacija 118 Hemimelia 121

155

Hemoragija - intrakranijalna 143 - intracerebralna 143 - subarahnoidalna 143 - subduralna 143 - epiduralna 144 Hernia - diafragmatica 50, 51, 52, 53 - inguinalis 64, 66 - umbilicalis 61 - tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109

I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 - atresija duodenuma 67, 69 - anularni pankreas 67 - aortomezenteriËna kljeπta 67 - Ladd-ove bride 67 - nonrotacija creva 67 - mekonijalni ileus 67 - mekonijalni Ëep sindrom 67 - atrezija tankog creva 67 - kongenitalni megakolon 67, 70 - anorektalne anomalije 67, 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67, 78

K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112

L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 - nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 - akutni limfadenitis 33 - kalkulus submandibularne ælezde 33 - kalkulus kanala parotidne ælezde 33 - specifiËni limfadenitis 33 - neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112

M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus - Albers-Schönberg 147 - Hirschsprung 67, 70 - Legg-Calvé-Perthes 114, 115, 131 - Morquio 127 Muirova formula 150

N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84, 98

J Juvenilne osteohondroze 131 - Morbus Legg-Calvé-Perthes 114, 115, 131 - Van Neck 131 - Sinding-Larsen 131 - Osggod-Schlatter 131 - Köhler I 131 - Köhler II 131 - Sever 131 - Scheuermann 131 - Calvé 131 - Fridrich 132

156

O Omphalocela 61, 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132, 133

P Palmenov znak 107

Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111, 116 Pectus 42 - carinatum 44 - excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede - glave 143 - grudnog koπa, abdomena i organa retroperitoneuma 144 - koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 - prelomi 145 - pareze i paralize pleksus brahialisa 142 - caput succedaneum 142 - cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 - os tibialae externum 146 - os vesalinum 146 Prelomi - u vidu zelene grane 145 - epiphisiolysis 145 - impaktirani 145 - stres frakture 145 - patoloπki 146 - Milkmanovi 147 - klavikule 147 - nadlaktice 147 - lakta 147 - podlaktice 148 - Monteggia 148 - natkolenice 148 - potkolenice 149 - kiËme 149 - karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16, 74

R Rachitis 127 - D-deficitarni 128 - D-rezistentni 128 - renalna insuficijencija 128

- hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep - primarnog nepca 16, 25 - sekundarnog nepca 16, 25 - nazomaksilarni 28 - srednji rascep gornje i donje usne 28 - Pierre-Robinov sindrom 28 - grudne kosti 42 - medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16, 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108

S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115

T Tireoidne otekline - neonatalno uveÊanje 36 - puberttetsko uveÊanje 36 - tiretoksikoza 36 - adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori - maligni 18 - Wilms 18 - neuroblastom 18 - limphosarcom 19 - rabdomiosarcom 19 - jetre 19 - retikulosarcom 20 - Hodkinova bolest 20 - sakrokokcigealni 20 - benigni 17 - hemangiom 17

157

- dermogena cista 17 - nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 - aneurizmalna cista 134, 136 - chondroblastom 134, 135 - chondrom 133, 134 - chondromixoid fibrom 134, 135 - chondrosarkom 134, 137 - egzostoze 134 - enhondromatoza (Ollier) 135 - eozinofilni granulom 136 - Ewingov sarkom 134, 137 - fibrosarkom 134, 137 - fibrozna displazija 134, 135 - Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 - histiocitoza-X 134, 136 - Letterer-Siveova bolest 136 - Maffuciev sindrom 135 - maligni limfom 134, 137 - metafizni fibrozni defekt 134, 135 - Morbus Albright 135 - neurofibromatoza 134, 136 - osteochondrom 134 - osteoblastom 133, 134 - osteoid osteom 133, 134 - osteom 133, 134 - osteosarkom 134, 136 - sinovijalna hondromatoza 137 - sinovijalna pigmentoza 137 - sinovijalni hemangiom 137 - sinovijalni sarkom 137 - solitarna cista 134, 135

U Ultrazvuk kukova (Graf) 107, 108 Uroene mane bubrega 84 - displazija 84 - policistiËni 84 - solitarna cista 84 - agenezija 84 - hipoplazija 84 - malrotacija bubrega 84 - ektopija bubrega 84 - ren mobilae 84 - mane krvnih sudova 84 - hidronefroza 86

158

Uroene mane uretera, beπike i uretre 84 - megaureter 84, 87 - ureter duplex 84 - ureterocela 84 - ektopija orificijuma uretera 84 - vezikoureteralni refluks 84, 88 - ekstrofija mokraÊne beπike 84, 89 - neurogena beπika 84, 98 - ureteralne valvule 84 - atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 - divertikulum uretre 84 - rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 - fimoza 90 - hipospadija 92 - epispadija 93 - nespuπteni testis 94 - anorhija, 95

V Valasovo pravilo devetke 150

SPONZORI PRIZMA, Kragujevac Galenika a.d., Kragujevac Hemofarm, Kragujevac Jugomedica, Kragujevac Zastava DD, Kragujevac Zastava Partner, Kragujevac Zastava - Namenski proizvodi d.o.o., Kragujevac Jezero-Petrol, Kragujevac Jugobanka nekretnine, Kragujevac Kopirsistem, Kragujevac Nikom, Kragujevac BOOX Computers, Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu, Kraljevo Inex metali, Topola ZIM, Kragujevac Prijatelji: Filip, Kragujevac Marina, Kragujevac Khalaf, Kragujevac

Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika. Autori

159

160

161

162

163

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 617-089-053.2(075.8) АЛЕКСИЋ, Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ, Dragan –okoviÊ . Kragujevac : Medicinski s fakultet, 1999 (Kragujevac : Prizma) . - 155 str. : Ilustr. : 24 cm Tiraæ 500. - Bibliografija: str. 151-15. Registar ISBN 86-82477-25-4 1. Ђоковић, Драган а) Дечја хирургија ID=78130188

164