DBT en 5 Pasos 280310

 

Terapia Dialéctica Conductual

 

Presupuestos Filosóficos     l   a    n   t    m  e   a    t    r   o    p    o   m    C       i  a   c     i  e   n  c    C

P    r    a  c   t    i     c  a    Z     e  n  

Filos ilosofía fía D  Diialé léc cti tic ca

 

La teoría “trata” al terapeuta

Cambiando actitudes con la Teoría Biosocial

 

Antes de empezar  Decida: • A quien va a atender. • Que tratamiento van a necesitar sus clientes. • Que teoría psicopatológica tiene.

 

Antes de empezar  Decida a quien  va a atender 

 

Estructura de los objetivos del tratamiento

DBT estructuralos losniveles objetivos tratamiento según del del desorden

 

El objetivo principal del tratamiento es.....

 

El camino hacia “una vida que valga la pena de ser vivida”

 

Donde comenzar depende

 

Desorden definido como 

Ausencia o desarreglo de un orden o de una arreglo regular; confusión; estado o condición confusa.

Una instancia de deseo de orden o de violación de una regla; una irregularidad; una irregularidad de la conducta, una practica o un acto desordenado.  Perturbación, conmoción, tumulto, violación del orden  publico.  Una perturbación de las funciones mentales o corporales.



Oxford English Dictionary

 

Desorden definido como 

Disfunción perjudicial (Wakefield, 1999): falla en los mecanismos para realizar las funcione naturales.



Condición que recuerda los prototipos de desorden (Lilienfeld & marino, 1999)

 

 Nivel de desorden definido por  • Riesgo inminente • Discapacidad • Complejidad • Extensión • Intensidad

 

 Niveles del desorden Alto •  Nivel 1: Descontrol Conductual •  Nivel 2: Desesperación Calma •  Nivel 3: Problemas de la vida •  Nivel 4: Incompletud Bajo

 

 Niveles del desorden •  Nivel 1: Descontrol Conductual. Psicopatología •  Nivel 2: Desesperación Calma. •  Nivel 3: Problemas de la vida. •  Nivel 4: Incompletud.

 

 Niveles del desorden

 

Objetivos del tratamiento según el nivel del desorden  Nivel 1: Descontrol conductual conductual Severo. Control Conductual  Nivel 2: Desesperación Desesperación Calma Experiencia de las emociones  Nivel 3: Problemas de la vida Felicidad y Tristeza ordinarias  Nivel 4: Incompletud Capacidad de libertad y disfrute

 

 Nivel 1 de Desorden Descontrol conductual

• Fallas en la seguridad y la supervivencia. • Desinhibición severa. • Desorden “externalizador” severo. • Desorden incapacitante. • Conductas que atentan contra la calidad de vida severas.

 

 Nivel 1 de Desorden Descontrol conductual

• Ejemplos  • Conductas que atentan contra la vida Intentos de suicidio. •      

Odio homicida. Psicosis florida. homeless adicto a la heroína. Depresión Catatonica.

 

 Nivel 1 de Desorden Desorden Descontrol Conductual • Riesgo inminente • Discapacidad • Complejidad • Extensión • Intensidad

Uno o ambos altos

 

 Nivel 2 de Desorden Calma Desesperación

•  Neuroticismo severo • Desordenes “Internalizadores” • Sentido de seguridad

 

 Nivel 2 de Desorden Calma Desesperación

• Ejemplos   PTSD.   Duelo patológico.   BPD.

 

 Nivel 2 de Desorden Desorden Desesperación Calma • Riesgo inminente

Bajo

• Discapacidad

Bajo-Moderado

• Complejidad. • Extensión. • Intensidad

Uno o ambos altos

 

 Nivel 3 de Desorden Problemas de la vida

• Ejemplos   Desordenes del eje I circunscriptos y poco complicados (ej. Pánico, OCD, depresión, desordenes alimentarios).   Problemas maritales.   Problemas de crianza.

 

 Nivel 3 de Desorden Desorden Problemas de la vida • Riesgo inminente. • Discapacidad.

Bajos

• Complejidad • Extensión

Bajo-Moderado

• Intensidad

Bajo-Alto

 

 Nivel 4 de Desorden Incompletud

• Ejemplos        

Preocupaciones “existenciales”. Vacío. Malestar – Falta de sentido. Soledad

 

 Nivel 4 de Desorden Desorden Incompletud • Riesgo inminente. • Discapacidad.

 No están  presentes

• Complejidad • Extensión

Bajo-Alto

• Intensidad

Bajo-Alto

 

Cuales son los objetivos inmediatostratamiento más importantes del

 

Objetivos del Tratamiento Depende de las metas y de las conductas y las asociaciones que deben cambiarse para alcanzar las metas.

 

La meta más importante de DBT es …

 

Síntesis Dialéctica “El Camino Medio” Análisis Dialéctico La verdad se busca a través del esfuerzo por descubrir que es lo que queda afuera en la manera actual de ordenar los eventos Estilo de vida Dialéctico Caminar el “Camino Medio” Con patrones de conducta balanceados Acciones, Emociones y Cogniciones balanceadas.

 

Estructura de los objetivos prioritarios del tratamiento DBT ordena los objetivos jerárquicamente por importancia y los agrupa según el nivel del desorden del cliente

 

Objetivos del ttratamiento ratamiento según el nivel del del desorden Síntesis Dialéctica  Nivel 1: Descontrol conductual conductual Severo. Control Conductual

 

Clarificación de términos

Daño no deliberado Accidente

Daño deliberado Auto-

Intentos de

Intentos de

Daño

suicidio ambivalentes

suicidio

 

Conductas que interfieren con la terapia 1. Cond Conduc ucta tass que que aten atenta tann cont contra ra llaa terap terapia ia    

Conductas no colaborativas.  No cumplimiento.

 

Faltas a la sesiones.

2. Cond Conduc ucta tass que que aten atenta tann con contr traa ootr tros os clientes

 

Conductas que interfieren con la terapia 3. Cond Conduc ucta tass que que “que “queman man”” al tera terapeu peuta ta  

Conductas que empujan los limites personales del terapeuta.

 

Conductas que reducen la motivación del terapeuta a tratar al paciente.

 

Conductas del terapeuta que interfieren con la terapia 1. Cond Conduc ucta tass que que desb desbal alan ance cean an llaa tera terapi piaa        

Aceptación o cambio extremos Rigidez o flexibilidad extremos Calidez o Distancia extremas Vulnerabilidad o irreverencia extrema

2. Cond Conduc ucta tass irre irresp spet etuo uosa sass

 

Conductas que atentan contra la calidad de vida    

Desordenes incapacitantes del los ejes I, II & IV del DSM4. Conductas de sexo inseguro

          

Dificultades financieras extremas Conductas delictivas que podrían llevarlo a la cárcel Problemas interpersonales extremos Desempleo o problemas escolares severos Conductas disfuncionales con la salud física Homeless, o dificultades de alojamiento extremos

 

Para resumir, los Objetivos de la Etapa 1: Incrementar las HABILIDADES

Erradicar  Amenazas a la VIDA Amenazas a la TERAPIA Amenazas a la CALIDAD

 

Objetivos para el entrenamiento de habilidades • •

Disminuir las conductas que probablemente destruyan la terapia. Incrementar la adquisición y fortalecimiento de

     

habilidades: Mindfulness. Efectividad Interpersonal. Regulación emocional.

    •

Tolerancia al malestar. Self-managment Disminuir las conductas que interfieren con la terapia

 

Objetivos para la consulta telefónica •       •    

Para el terapeuta individual Disminuir las crisis con conductas suicidas. Incrementar la generalización de las habilidades comportamentales de DBT. Disminuir el conflicto, la alienación, la distancia del terapeuta. Para el entrenador en habilidades. Disminuir las conductas que destruyen la terapia. Incrementar el contacto inmediato con el terapeuta  principal.

 

Estructura de los objetivos secundarios del tratamiento DBT selecciona los objetivos secundarios del tratamiento por su posición y función dentro del análisis en cadena de la conducta problema

 

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

 Pasividad Activa

Biológico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidación

Duelo Inhibido

 

Objetivos Secundarios Incrementar 

Disminuir 

1. Modul Modulac ació iónn emoc emocio iona nal. l. 2. Validación

1. Reac Reacti tivi vida dadd emoc emocio iona nall 2. Auto Autoin inva vali lida daci ción ón

3. Ju Juic icio io real realis ista ta..

3. Con Conduc ductas tas genera generador doras as de crisis crisis

4. Expe Experi rime ment ntar ar llas as emo emoci cion ones es

4. Inhi Inhibi bici ción ón de dell ddue uelo lo

5. Res Resolu olució ciónn de de pprob roblem lemas as activa activa 6. Ex Expr pres esió iónn prec precis isaa

5. Pasi Pasivi vida dadd Acti Activa va 6. Comp Compet eten enci ciaa Apar Aparen ente te

 

Objetivos del tratamiento tratamiento según eell nivel del desorden Síntesis Dialéctica  Nivel 1: Descontrol conductual conductual Severo Control Conductual  Nivel 2: Calma Desesperación Experiencia de las emociones

 

Etapa 2 Síntesis Dialéctica Desesperación Calmas emociones

Experiencia de las

• Metas Prioritarias   Respuestas asociadas al estrés postraumático. • Distorsión-Negación de la realidad del trauma. • Estigmatización – Autoinvalidación. •  Negación – Evitación de las claves asociadas al trauma. • Estilo de respuesta dicotómico.

• Objetivos    

Experiencia emocional no traumática. Conexión con el ambiente.

 

Objetivos del ttratamiento ratamiento según el nivel del del desorden Síntesis Dialéctica  Nivel 1: Descontrol conductual conductual Severo. Control Conductual  Nivel 2: Calma Desesperación Experiencia de las emociones  Nivel 3: Problemas de la vida Felicidad y Tristeza ordinarias

 

Etapa 3 Síntesis Dialéctica Problemas de la vida ordinarias

Felicidad y tristeza

• Metas Prioritarias   Incrementar el Autorespeto.   Disminuir los Problemas de la vida. • Objetivos  • Autorespeto Maestria, autoeficacia. •

Sentido de la moralidad.

  Calidad de vida aceptable.

 

Objetivos del ttratamiento ratamiento según el nivel del del desorden Síntesis Dialéctica  Nivel 1: Descontrol conductual conductual Severo. Control Conductual  Nivel 2: Calma Desesperación Experiencia de las emociones  Nivel 3: Problemas de la vida Felicidad y Tristeza ordinarias  Nivel 4: Incompletud Capacidad de libertad y disfrute

 

Etapa 4 Síntesis Dialéctica Incompletud

• Expansión de la conciencia   Self.   Pasado y Presente.   Uno para los otros. • Experiencias pico – Fluir    Completud espiritual

Capacidad para disfrutar  

 

Objetivos del ttratamiento ratamiento según el nivel del del desorden Síntesis Dialéctica Objetivos de pretratamiento

Compromiso y acuerdos

 Nivel 1: Descontrol conductual Severo. Control Conductual  Nivel 2: Calma Desesperación Desesperación Experiencia de las emociones  Nivel 3: Problemas de la vida Felicidad y Tristeza ordinarias  Nivel 4: Incompletud Capacidad de libertad y disfrute

 

Estructura de los acuerdos del tratamiento DBT requiere acuerdos claros e informados antes de comenzar cualquier modo de tratamiento.

 

Metas y Objetivos del Pretratamiento 1. Ac Acue uerd rdoo en lo loss ob obje jeti tivos vos   Compromiso al cambio.   A los objetivos iniciales del tratamiento. 2. Acuer Acuerdo do a las recomen recomendacion daciones es ddel el ttratami ratamiento ento   Acuerdo del cliente.   Acuerdo del terapeuta. 3. Acuerdo sobre la relación terapeuta-cliente

 

Acuerdos del cliente en DBT estándar  • Permanecer en terapia por un periodo especifico de tiempo • Asistir a las sesiones acordadas • Trabajar hacia el cambio de las conductas objetivo (apropiadas al nivel desorden) • del Trabajar con los problemas que puedan surgir que interfieran con el  progreso de la terapia • Participar en el grupo de habilidades por un periodo especifico de tiempo (Etapa 1 y 2) • Acatar las condiciones impuestas por la investigación en terapia • Pagar los honorarios acordados

 

Acuerdos del terapeuta en DBT estándar  • Hacer todo esfuerzo razonable para conducir la terapia de manera efectiva y competente • Ser ético y seguir las guías para profesionales • Estar disponible para las sesioneslasdesesiones terapia semanalmente, para las consultas telefónicas, y proveer de refuerzo necesarias • Respetar la integridad y los derechos del cliente • Mantener la confidencialidad • Supervisar cuando sea necesario

 

Resolución de problemas Análisis en Cadena Insight Análisis de Solución E. Habilidades M. Contingencias Exposición Modificación Cognitiva Didácticas Orientación Compromiso

 

Plan Conducta Problema Vulnerabilidades

Eventos  precipitantes

Conducta Efectiva

Consecuencias  

Entender los problemas: Análisis en Cadena • Definir los problemas como conductas (con el foco puesto en las emociones). • Conducir un análisis en cadena.

 

¿Qué es una conducta? Cualquier cosa que una persona hace, observable o no observable, incluyendo pensar, sentir y actuar  Conducta: R (Respuesta)

 

Defina el problema como Un exceso conductual (Una conducta no deseada) O Un déficit conductual (falta de una conducta deseada) O Falla en el control de estímulos (La conducta ocurre en situaciones equivocadas o no

ocurre en las situaciones correctas)  

Describa el problema de manera especifica • • • •

Con el foco en las emociones Topografía (Forma) Frecuencia Intensidad Duración

 

Análisis de una cadena de eventos momento a momento a través del tiempo Vulnerabilidades

Conducta Problema

Eventos  precipitantes Eslabones Consecuencias

 

Determine qué variables controlan (influyen) en la conducta Conducta Respondiente Condicionamiento Clásico Aprendida pero bajo el control de los estímulos (ej. Condicionado a los eventos precedentes) Conducta Operante Condicionamiento instrumental Aprendida pero bajo el control de las consecuencias

 

Condicionamiento Condicionami ento Clásico Condicionamiento Clásico (respondiente)  Es una conducta aprendida que esta bajo el control de los estímulos (antecedentes) (antecedentes)

 

Eslabon de condicionamiento clásico 1 R 

E Antecedente Incondicionado Asociado

Estimulo incondicionado

Con

Conducta

Respuesta incondicionada

 

Eslabon de condicionamiento clásico 2 E

E Antecedente Incondicionado se Asocia

Estimulo incondicionado

Con

 Nuevo antecedente

Estimulo Condicionado

 

Eslabon de condicionamiento clásico 3 E  Nuevo Antecedente condicionado Asociado Estimulo Condicionado

C Con

Conducta

Respuesta Condicionada

 

Ejemplos de problemas E-E • Un estimulo neutral (ej. Callejón) es asociado con un estimulo aversivo (ej. Violación): La persona evita los callejones • Un estimulo positivo (ej. Halago) es asociado con un estimulo aversivo (ej. Abandono): La persona evita el halago • Un estimulo aversivo (ej. Internación) es asociado con un estimulo  positivo (cuidado): La persona busca internarse

 

Cambiar las asociaciones en el cerebro Cambiar: E-E Cambiar “Significado” o Valencia (+/-) del estímulo  precipitante Cambia la probabilidad de la respuesta automática Que se mantiene por refuerzo clásico

 

Condicionamiento Condicionami ento Instrumental El condicionamiento instrumental (operante) Conducta aprendida que esta bajo control de las consecuencias

 

Eslabón de condicionamiento instrumental A

C

B

En presencia de antecedentes

S SSD

S S S

S

S

R 

Es asociada con consecuencia R/P

S  

Eslabón de condicionamiento instrumental A

C

B

En presencia del TERAPEUTA

S SSD

S S

Llorar 

S

S

S

R 

Es asociada con consecuencia R/P

S  

Eslabón de condicionamiento instrumental A

C

B

En presencia del TERAPEUTA

S SSD

S S

Afrontar 

S

S

S

R 

Es asociada con invalidación del dolor  R/P

S  

Principios del aprendizaje (1) Refuerzo Las consecuencias que resultan, en promedio, en un incremento de la conducta en una situación particular.

Refuerzo positivo

Incremento de la frecuencia de una conducta por la obtención de una consecuencia positiva

Refuerzo negativo Incremento de la frecuencia de una conducta por obtener la remoción o el cese de un estimulo aversivo

 

Principios del aprendizaje (2) Castigo Las consecuencias que resultan, en promedio, en una disminución de una conducta en una situación en particular 

Castigo positivo

Disminución de la frecuencia de una conducta por la obtención de una consecuencia aversiva

Castigo negativo Disminución de la frecuencia de una conducta por obtener la remoción o el cese de un estimulo positivo

 

Principios del aprendizaje (3) Extinción Reducción de la probabilidad de una conducta por que el refuerzo ya no se obtiene en una situación particular 

Incremento por extinción

La extinción produce un incremento momentáneo en la frecuencia y/o la intensidad de la conducta a la que se le retiro el refuerzo

Shaping o Moldeamiento Proceso de refuerzos sucesivos por aproximación hacia la

conducta deseada  

Ejemplos de problemas E-R  • Una respuesta adaptativa (ej. Trabajar) es asociada con una consecuencia aversiva (estimulo aversivo, ej. Abandono) La persona evita trabajar. • Una respuesta maladaptativa (ej. Cortarse) pierde su asociación con consecuencias aversivas (estimulo aversivo, ej. Desaprobación): La persona deja de suprimir el autodaño • Una respuesta maladaptativa (ej. Abusar de drogas) es asociada con consecuencias positivas (estímulos positivos: alivio del malestar). La persona abusa de las drogas

 

Cambiar las asociaciones en el cerebro Cambiar: E-R  Cambiar “Significado” o Valencia (+/-) de la respuesta

Cambia la probabilidad de la respuesta mantiene por refuerzo operanteque se

 

Conceptos Claves • Refuerzos Naturales vs. Refuerzos Arbitrarios. • Saciedad del refuerzo. • Discriminative Stimulus. • Programa de refuerzos. • Refuerzo fijo vs. Refuerzo intermitente. • Conducta de escape. • Gradiente de refuerzo o castigo. • Incremento por extinción

 

Para resumir, cambiar las asociaciones en el cerebro Cambiar:

E-E Cambiar el significado  o la valencia (+/-) del estimulo precipitante  cambia la probabilidad de una respuesta automática condicionada clásicamente

Cambiar:

R-S Cambios en el significado o la valencia (+/-) de la respuesta  cambia la probabilidad de respuesta

 por condicionamiento operante

 

Paradigma conductual básico (ABC) Antecedentes o

claves Conducta (Behavior)

Consecuencias

The ABC`s of Behaviorism  

Paradigma conductual básico de DBT Antecedentes o

claves

Desregulación Emocional Conducta (Behavior)

Consecuencias

 

Paradigma conductual básico de DBT Antecedentes: Tomo la medicación temprano ese día. Sola en el cuarto, rumiando sobre la critica que le había hecho su compañera de cuarto esa mañana.

Vergüenza (Desregulación Emocional)

Sobredosis (Conducta Problema)

Duerme, deja de rumiar, reduce su vergüenza

(Consecuencias)

 

Plan de juego Conducta Problema Vulnerabilidades

Eventos  precipitantes

Conducta Efectiva

Consecuencias

 

Foco en el contexto Vulnerabilidades

Conducta Problema

Eventos  precipitantes Eslabones

Consecuencias  

Foco en las Consecuencias Vulnerabilidades

Conducta Problema

Eventos  precipitantes Eslabones

Consecuencias  

Ponga a prueba sus hipótesis: estrategias de insight • Resaltar  • Observar y describir patrones recurrentes • Comentar implicaciones del comportamiento

 

Buscar objetivos secundarios en el análisis en cadena La teoría biosocial y los dilemas dialécticos se usan como estrategias de búsqueda para encontrar eslabones para las conductas problemas en DBT

 

Resolver que hacer: estrategias de análisis de la solución • Identificar metas, necesidades, y deseos • Generar soluciones • Evaluar soluciones • Elegir que solución implementar  • Anticipar problemas (Troubleshoot)

 

De los objetivos a las soluciones: análisis de tarea Identificar conductas especificas requeridas para alcanzar los objetivos (ej. Conductas efectivas o validas) – Dividir una secuencia compleja de conductas en partes. 1. 2. 3.

Iden Identi tifi fica carr la lass cond conduc ucta tass o resu result ltad ados os de dese sead ados os.. Id Iden enti tifi fica carr llas as cond conduc ucta tass rreq eque ueri rida dass ppar araa aalc lcan anza zarr eese se resu result ltad ado. o. Id Iden enti tifi fica carr llas as cond conduc ucta tass nnec eces esar aria iass ppar araa aada dapt ptar arse se a los los ob obst stác ácul ulos os que puedan surgir.

 

Análisis de tarea: donde buscar la información •  –   –   – 

Modelos: Personas que han logrado o alcanzado los objetivos deseados. Resultados. Biografías, películas, libros de no ficción.

• •

Investigación psicológica (¿qué es una conducta normal?). Investigación de tratamientos (¿qué es lo que funciona?).

•

Investigación psicopatologica (¿qué es lo qque ue probablemente este interfiriendo con la efectividad).

 

Opciones de respuesta a un problema 1. Resolver el problema. 2. Ca Camb mbia iarr la la res respu pues esta ta em emoc ocio iona nall ggen ener erad adaa ppor or el  problema. 3. Tolera rar/ r/A Aceptar el pr prooblema. 4. Seguir ssiiendo m miiserable.

 

Cuando se analizan problemas, se sugieren soluciones, se orienta en el tratamiento, se da información y se obtiene compromiso (ej. En general solo hablar)  y no funciona

Agregue procedimientos de cambio DBT  –  Manejo de contingencias  –  Aprendizaje de habilidades  –  Exposición  – 

Modificación cognitiva  

Para modificar déficit en la habilidades Utilice Entrenamiento en Habilidades Y Medicación

 

Identifique factores que interfieren con la resolución resolución de  problemas

•  – 

La habilidad conductual o la capacidad no esta en el repertorio Estrategias de Aprendizaje de habilidades.

•  – 

La conducta es demasiado baja en la jerarquía de respuestas Estrategias de Manejo de contingencias.

•

La conducta se ve interferida por conductas disfuncionales mayores en la

 –   –   – 

 jerarquía conductual Estrategias de exposición Estrategias de manejo de contingencias Reestructuración cognitiva

 

Procedimientos de entrenamiento en habilidades • •

Adquisición de habilidades Fortalecimiento de habilidades

•

Generalización de habilidades

 

Enseñe conductas habilidosas para reemplazar conductas problemas Conductas a incrementar Conductas a disminuir. Mindfulness

Alteración de la identidad. Sentimientos de vacío.

Efectividad Interpersonal

Caos interpersonal. Temor al abandono.

Regulación emocional

Inestabilidad afectiva. Ira inapropiada.

Tolerancia al malestar

Impulsividad. Amenazas de suicidio.

Conductas de autodaño  

Procedimientos de adquisición de habilidades • •  –   –   –   –   – 

Instrucción. Modelado. modela. • El Terapeuta Autoinvolucración. • Demostración: rol playing para modelar. • Autodevelación: modelado. Modelado de los participantes. Modelos en el ambiente. Modelos en libros, películas, revistas, etc. Historias, metáforas, analogías.

 

Procedimientos de fortalecimiento de habilidades •  –   –   –   –   – 

Ensayo conductual. Describir la nueva conducta Ensayo encubierto Ensayo improvisado, breve Rol playing Ensayo tipo psicodrama

•  –   – 

Refuerzo de nuevas habilidades  Natural Arbitrario.

•

Coach de la habilidad y dar feedback 

 

Asegurar la generalización de las habilidades a contextos relevantes

 

Procedimientos de generalización de habilidades •  –   – 

Generalización programada. Relacionar conductas dentro de la sesión con eventos de la vida cotidiana. Anticipar problemas (Troubleshooting).

• • •

Consulta al cliente entre sesiones. Dar grabaciones de sesiones para que puedan verlas “en vivo”. Dar tareas de ensayo conductual.

•  –   – 

Cambiar el ambiente. Sesiones de terapia familiar y/o con otros significativos. Estrategias de refuerzo comunitario (Azrin).

 

Foco en las Consecuencias Vulnerabilidades

Conducta Problema

Eventos  precipitantes Eslabones

Consecuencias  

Manejo de Contingencias • •

Manejo de contingencia Observar limites personales

 

Manejo de contingencias Cambios en la jerarquía de las conductas Castigue / Extinga

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

Conducta Maladaptativa Conducta Adaptativa

Alta

  c  e   u  e   r   u  r   e  f    R 

Baja

0

Fortaleza de la Conducta  

Manejo de Contingencias • •

Refuerzo positivo Refuerzo negativo

• •

Extinción Castigo

 

Objetivo

Consecuencia

Fortalecer una Conducta

Agregar refuerzo

Debilitar una

Retirar refuerzo

Conducta

Mantener aversivo

Suprimir una Conducta

Agregar aversivo

Remover aversivo

Remover positivo

 

Manejo de Contingencias •  –   – 

Reforzar conductas blanco relevantes adaptativas Inmediato vs. Postergado Continuo vs. Intermitente

•  –   – 

Extinguir conductas blanco relevantes maladaptativas Encontrar otra respuesta que reforzar  Suavizar (Soothe)

•  –   – 

Usar consecuencias aversivas con cuidado Retirar la calidez Corrección-Sobrecorrección

 –   – 

Estrategia de vacaciones de la terapia Interrupción de la terapia como “última salida”

 

Sea inteligente en el manejo de las contingencias • •

Evalué las consecuencias posibles Este atento a la saciedad

•

Seleccione consecuencias naturales sobre las arbitrarias Moldee (Shape) nuevas conductas

•

 

Observe sus propios limites • •

Monitoree sus límites Sea honesto sobre sus límites

• • •

Flexibilice sus límites... Temporariamente. Sea consistente y firme Tranquilice, valide y genere soluciones alrededor de límites no “bienvenidos”

 

Foco en el contexto Vulnerabilidades

Conducta Problema

Eventos  precipitantes Eslabones

Consecuencias  

Trabajando con respuestas condicionadas (Condicionamiento clásico) •  – 

Cambio de clave

 – 

Control de estímulos (modificar la presentación de la clave)

•  –   –   – 

Cambiar la respuesta a la clave

Resolución de problemas (get ride of the cue)

Exposición sin refuerzo Prevención de respuesta Acción opuesta

 

Resolución de problemas (ej. Get ride of the cue) • •

Identificar el problema Brainstorm de soluciones

• • • •

Seleccionar una solución Implementar la solución Evaluación de los resultados Anticipar problemas (Troubleshoot)

 

Para modificar respuestas disfuncionales generadas por condicionamiento clásico •

Use procedimientos basados en la exposición

 

Control de estímulos (modificar la presentación de la clave) •

Frecuencia de un estimulo (estructurar)

••

Intensidad estimulo Saliente deldel estimulo (entrenamiento en discriminación o mindfullnes). Significado (propiedades) o valencia (ej. Positiva vs. Negativa)

•

de un estimulo (recondicionamiento).

 

Para modificar respuestas disfuncionales generadas por condicionamiento clásico •

Usar procedimientos basados en la exposición.

 

Procedimientos de exposición 1.

Oriente

2. 3. 4.

Ge Gene nere re un unaa exp expos osic ició iónn sin sin pr pres esen enci ciaa ddel el re refo forz rzad ador  or  Bloq Bloque ueee las las te tend nden enci cias as asoc asocia iada dass ccon on la em emoc oción ión pr probl oblem emát átic icaa Bloq Bloque ueee las las te tend nden enci cias as expr expres esiv ivas as asoc asocia iada dass co conn la em emoc oció iónn  problemática

5.

Aum umen ente te el co cont ntro roll sob sobre re lo loss eve event ntos os av aver ersi sivo voss

 

1. Oriente sobre la exposición •

Revea las investigaciones sobre exposición

•

Anticipe mejor  que el cliente se va a sentir peor antes de sentirse Valide cuan difícil es tolerar la exposición Distinga entre enmascarar las emociones y cambiar la

• •

expresión emocional

 

2. Genere una exposición sin presencia del refuerzo •

Presente el estímulo

•

 No retire el estímulo

 

3. Bloquee las tendencias de acción asociadas con la emoción problemática Ejemplos Escaparse de la sesión cuando se sienten avergonzados ETOH o abusar de las drogas cuando se siente culpable.  Negarse a hablar cuando se esta triste. Disculparse cuando se esta enojado. Estar alerta a conductas aparentemente poco importantes

Estar alerta a conductas aparentemente poco importantes

 

4. Bloquee las tendencias de expresión asociadas con la emoción problemática Ejemplos El cliente tiene vergüenza de llorar entonces tensa la mandíbula El cliente se siente culpable por sentirse enojado entonces adopta una sonrisa tensa. El cliente tiene temor de ser asertivo entonces se desploma en la silla y evita el contacto ocular.

Asegúrese de identificar emociones primarias y secundarias!

 

5. Aumente el control sobre los eventos aversivos a través de

Refuerzo… Usando habilidades DBT Incrementando los objetivos secundarios Mejorando la calidad de vida

 

Cuando una conducta adaptativa es inhibida y una conducta maladaptativa es facilitada por cogniciones y estilos cognitivos Use Procedimientos de Modificación Cognitiva

 

Procedimientos de modificación cognitiva •

Clarificación de contingencias

•

Reestructuración cognitiva

 

Clarificación de Contingencias •

Clarifique las contingencias actuales

   

Resalte las consecuencias mientras suceden Use Autoinvolucración y Autodevelación

•

Clarifique contingencias futuras en la vida

 

Otorgue información realista

•

Clarifique las contingencias en terapia

 

Resalte los limites

 

Reestructuración Cognitiva •

Enseñe autoobservación de las cogniciones

 

Registros de automonitoreo

 •

Identifique contenidos ye irracionales. estilos cognitivos maladapativos Listas de mitosy yconfronte creencias disfuncionales

•

Genere contenidos y estilos cognitivos adaptativos

  Hojas de reestructuración cognitiva.

•

Desarrolle guías para saber cuando confiar y cuando sospechar de una interpretación

 

Juicios heurísticos y sesgos

 

Bases para Reestructuración Cognitiva •

Evidencia empírica

 

Desarrolle experimentos y ponga a prueba creencias

•

Consistencia lógica

 

Examine creencias según su consistencia lógica

•

Consistencia con creencias verdaderas. EJ. Mente Sabia

 

Pregunte “¿Creo esto en mis momentos mas calmos?”

•

Efectividad

 

Pregunte “¿Es esta creencia útil para alcanzar mis metas?”

 

Otorgue la información necesaria: Estrategias Didácticas • • •

Informe sobre hechos De material de lectura De información a los miembros de la familia

 

Estrategias de Orientación Dígale como lo lograran y explique las razones •      

Inducción de rol Describa la tarea general Relaciones con los objetivos del cliente (razones) Relacione con expectativas especificas y conductas

•

Ensayo de nuevas expectativas

 

Invalidación Invalidación de constructo del self 

!!Activación!! Sentimiento de estar fuera de control

Alta Activación + Sensación de estar fuera de control

Falla en el procesamiento de nueva información + Intensos esfuerzos por ganar control  

Fallas nueva en el procesamiento de información

 

Intensos esfuerzos para ganar control

 

En clientes DBT

Importancia del problema Dificultad de la tarea Dolor emocional Sensación de pérdida de control Autoregulación

Sabiduría de las metas a largo plazo Perspectiva según ubicación  

Validación Definida como “The action of validating or making valid... A strengthening, reinforcement, confirming; an establishing or ratifying” as valid. Sinónimos Confirmar  Dar por autentico Corroborar  Justificar 

Verificar   

El ABC de determinar la validez de una conducta A

B

Validar por los antecedentes

Ej. Hechos empíricos, eventos previos, contexto actual, acuerdos

C

Validar por Conducta

las consecuencias

Ej. Objetivos últimos, metas, fines.

consensuales

 

Funciones de la validación • • • •

Fortalecer el progreso clínico Como aceptación para balancear el cambio Fortalecer la autovalidación Como Feedback 

•

Para fortalecer la relación terapéutica

 

 Niveles de la validación 1. Pr Pres esta tarr at aten enci ción ón:: O Obs bser erva varr y eesc scuc ucha harr si sinn jjuz uzga gar  r  2. Reflejo preciso 3. Ex Expr pres esar ar la lass eemo moci cion ones es,, pe pensa nsami mien ento tos, s, o pa patr tron ones es de conducta, no verbalizados 4. Va Vali lida daci ción ón en té térm rmin inos os de la hi hist stori oriaa de de aapr pren endi diza zaje je o disfunción biológica 5. Va Vali lida daci ción ón en té térm rmin inos os de dell ccon onte text xtoo act actua uall o eell funcionamiento normal

6. Ser ggeenuino ddee manera ra raddical.  

Tipos de validación • •

Explicita (Verbal) Implícita (Funcional)

 

Estrategias de validación emocional • • • •

Alentar la expresión emocional Enseñar observación de la emoción y etiquetado Leer las emociones del cliente Validar las emociones directamente

 

Estrategias de validación conductual •

Enseñar observación de las conductas y habilidades de etiquetado

• • •

Identificación de los “Debería” Contar los “Debería” Aceptar los “Debería”

•

Moverse hacia la decepción

 

Estrategias de validación cognitiva • • • •

Elicitar y reflejar pensamientos y supuestos Encontrar la “partícula de verdad” Reconocer la “Mente Sabia” Respetar los valores

 

Estrategias de aliento (Cheerleading) • • • • • •

Asumir lo mejor. Alentar. Focalizarse en las fortalezas. Contradecir/modular la critica externa. Ser realista. Mantenerse cerca.

 

Tratar clientes con diagnósticos múltiples en un contexto de crisis impredecibles

 

Movimiento, velocidad & Flujo Conductas reportadas fuera sesión

Eventos precipitantes comunes Eslabones Comunes

Intentos de suicido

Consecuencias Comunes Conductas en sesión

Conductas reportadas  previamente fuera de sesión sesi ón

Abuso de sustancia

 

Filosofía Dialéctica del tratamiento

Dialéctica como

• •

Persuasión Visión del mundo

 

Dialéctica como persuasión Un método lógico o de argumentación que devela las contradicciones (antitesis) a un argumento opuesto (tesis) y su superación (Síntesis)

 

Tres tipos pensamiento adulto (Michael Basseches, 1984)

•• •

Formal Universal. Relativismo. Dialéctico.

 

Dialécticas como proceso de cambio El proceso de cambio por el que una idea o evento (Tesis) genera y es trasformado en su opuesto (Antitesis) Que se mantiene y se realiza, llevando a una reconciliación de los

opuestos (Síntesis)  

Funciones de la filosofía dialéctica • Guía los supuestos sobre la naturaleza de la realidad • • •

Otorga fundamentos a la etiología Biosocial Equilibra los objetivos del tratamiento Equilibra las estrategias del tratamiento

 

Dialéctica como visión del mundo • Holistico, conectado, y en relación • • •

Complejo, con opuestos y polaridades El cambio es continuo El cambio es transaccional

•

La identidad es relacional y esta en continuo cambio

 

Trasladando la visión del mundo al tratamiento La dialéctica otorga fundamentos a la etiología biosocial 1. De Dessar arro rolllo y mant manten eniimie ient ntoo trans ransac acci cion onal al 2. Desorden sistémico La dialéctica ordena las estrategias de tratamiento. 1. Balance en entre aacceptación y cambio 2. Búsque queda de aquello que que “qu queedo afue uera ra”” 3.

Én Énfa fassis en la vel veloc ociida dad, d, el mo movi vim mient ientoo y eell flu fluir  ir 

La dialéctica ordena los objetivos del tratamiento 1. Regulación emocional

2. 3. 4.

Efectividad interpersonal Mindfulness Tolerancia al malestar 

 

Una visión dialéctica del desorden Sobre la que se sostiene la etiología biosocial • •

Modelo transaccional del desarrollo y mantenimiento. Desorden sistémico

 

BPD resulta de la transacción entre una vulnerabilidad biológica biológica y la invalidación a través del tiempo. A1

A1

Ai

B1

B1

Bi

 

Definición sistémica el desorden • •

Define el desorden con respecto al funcionamiento normal Supone una continuidad entre el desorden y la salud

•

Asume que el desorden es el resultado de múltiples causas más que de una sola causa

 

 Notificación dialéctica de los objetivos objetivos del tratamiento Aceptación

Mindfulness

Cambio

Regulación Emocional

Tolerancia al malestar 

Efectividad Interpersonal

 

 Notificación dialéctica de las estrategias del tratamiento •

Balance entre aceptación y cambio

• •

Búsqueda de aquello que “quedo afuera” Énfasis en la velocidad, el movimiento y el fluir 

 

Cambio Comunicación Irreverente Resolución de problemas

Consulta al cliente

Aceptación Comunicación Reciproca Validación

Intervención

ambiental

Case Management  

Balance de estrategias centrales

 

Estrategias Dialécticas • •

Balance de estrategias de tratamiento Entrar en la paradoja

• • • • • •

Uso de la metáfora Jugar al abogado del diablo Extending “Mente Sabia” de los limones” “Hacer limonada Permitir el cambio natural

•

Evaluación dialéctica

 

Balancereciproca entre estilos de comunicación e irreverente

 

Las estrategias de estilo de definen como se aplican las estrategias tratamiento

Los terapeutas DBT aplican cada estrategia en múltiples estilos

 

Estrategias de estilo Comunicación irreverente •

Reencuadrar la comunicación del cliente de una manera  poco ortodoxa, poco convencional

• • •

Entrar donde los ángeles temen Usar un tono confrontativo Poner al consultante en evidencia

••

Oscilar intensidad e impotencia Expresarlaomnipotencia

 

Estrategias de estilo Comunicación Reciproca •

Sensibilidad

 – 

“Mantenerse despierto”

 –   – 

Tomar la agenda del cliente seriamente Responder a el “contenido manifiesto” de las comunicaciones del cliente

•

Autodevelación

 –   –   – 

Orientar hacia la autodevelación del terapeuta Autoinvolucración y Autodevelación Autodevelación Personal

•

Relación Calida

•

Ser Genuino

 

Balance entre estrategias de consulta e intervenciones en al ambiente

Consulta al cliente

Intervención Ambiental

Consulta al terapeuta  

Las estrategias de con caseotros management como interactuar sobre el definen cliente

Los terapeutas DBT están a favor de enseñarle al cliente a interactuar loshacen otros excepciones. sobre los temas que los competen...con Pero

 

Estrategias de Gestión de Caso DBT • • •

Intervención ambiental Consulta al cliente Consulta al terapeuta

 

Intervención Ambiental Intervenga en el ambiente cuando las ganancias de corto plazo en el aprendizaje son más valiosas que las perdidas a largo  plazo

 

Condiciones que generan mandato para la intervención ambiental • • • • •

Cuando el cliente es incapaz de actuar por si mismo y el resultado es muy importante Cuando el ambiente es intransigente y poderoso Para salvar la vida del cliente o evitar riesgos sustanciales a otras personas Cuando es lo que humanamente hay que hacer y no causara ningún daño Cuando el cliente es un menor 

 

Estrategias de intervención ambiental • • •

Proveer de información a los otros Ser abogado del clientedel cliente para prestar asistencia Entrar en el ambiente

 

Consulta al cliente El rol principal de un terapeuta DBT es aconsejar al cliente sobre como manejar a su red asistencial/social  No es aconsejar a la red sobre como manejar al al cliente

 

Estrategias de Consulta al Cliente • • •

Oriente al cliente y a su red sobre este tipo de aproximación Aconseje sobre como manejarse con otros profesionales  Aconseje sobre como manejarse con otros miembros de la red social del cliente

 

Corolarios de Consulta al Cliente • • •

Dar a otros profesionales información general sobre el  programa de tratamiento. Fuera del equipo tratante no discutir sobre el cliente o su tratamiento sin que el cliente este presente. Dentro del equipo, compartir información pero mantener el espíritu de la estrategia.

 

Corolarios de Consulta al Cliente •

 No decirle a otros profesionales como tratar al cliente.

• •

Enseñarle adecuada. al cliente a actuar para obtener la atención  No intervenir o resolver los problemas por el cliente que surjan con otros profesionales.

•

 No defender a otros profesionales.

 

Terapia Conductual

Practica Zen

Cambio Resolución de Problemas Racional Lógica Experimental

Aceptación Validación Intuición Paradoja Experiencial

 

Principios de Practica Zen • • • •

Todos los individuos, y la realidad en su totalidad, son uno, los límites son ilusiones. El mundo es perfecto como es, todo es como debería ser  El apego es la raíz del sufrimiento La realidad como un todo, incluidas nuestras propias

•

acciones y reacciones, son transitorias, vienen y van como olas en el océano Todos los individuos tienen una capacidad inherente para

la iluminación y la verdad •

La experiencia esencial es que la forma esta vacía, y el self  por lo tanto esta vacío, y al mismo tiempo es uno

 

Practica Zen •

Estar plenamente conciente del momento presente

•• •

Ver la realidad como sin ilusiones Aceptar la realidad sinesjuzgar  Focalizarse en la propia experiencia como una manera de entender el mundo preguntándose siempre “¿Quién es el

•

que experimenta el mundo?” Dejar ir los apegos que obstruyen ver y aceptar la realidad tal cual es

• •

Usar significados habilidosos Encontrar el camino del medio

 

En DBT los terapeutas sabia...actúan con mente Practican • Observar (Darse cuenta, percibir) • Describir (Poner palabras) • Participar (Actuar intuitivamente desde la mente sabia) De una forma •  No juiciosa (Ni bueno ni malo) • Una cosa a la vez (en el momento presente)

• Efectivo (Focalizándose en lo que funciona)

 

Comunidad Zen • El estudio del Zen se realiza dentro del contexto de una comunidad y en relación con un maestro. • Un estudiante practica solo después de que algunas experiencias esenciales son validadas por un maestro zen zen reconocido incluso  practicante raramente sey mantiene raramente manti eneentonces alejado un de su comunidad.

 

DBT es el tratamiento de una comunidad de clientes realizada por una comunidad de terapeutas

 

Acuerdos DBT • Aceptar la filosofía dialéctica •  profesionales Consultar al cliente sobre como con como otros y no decirle a otrosinteractuar profesionales interactuar con el cliente •  No necesariamente se espera coherencia entre dos terapeutas (incluso con el mismo cliente) • Todos los terapeutas deben observar sus limites personales sin temor a ser juzgados por los otros miembros del equipo

• Buscar interpretaciones de las conductas del cliente no  peyorativas y empáticas • Todos los terapeutas son falibles

 

Consulta al terapeuta Para aumentar sus capacidades y su motivación para mantenerse dentro del marco de tratamiento

 

Estrategias de consulta al terapeuta • Encontrarse para trabajar sobre el tratamiento • Mantener los acuerdos sobre la supervisión y las consultas • Alentarse (Cheerlead) uno a los otros

• Mantener un balance dialéctico

 

Centrado de manera Inamovible

Orientado al Cambio

Demandante De manera Benevolente

Nutricio

Orientado a A la aceptación

 

Los terapeutas DBT

Sus límites

Compasivamente Flexible

(Cuando es necesario)  

Los terapeutas DBT

Expanden Sus límites

 

El progreso con Clientes BPD es

 

Ahora que aprendió los pasos