Data Hasil Pemantauan Program Manajemen Resiko Fasilitas

 

DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO FASILITAS/LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA 2017

1

 

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-Nya, setelah mengalami proses penyempurnaan akhirnya Buku Data hasil  pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan fasilitas/lingkungan   Rumah Sakit Telaga Bunda dapat diselesaikan sesuai dengan harapan. Suatu langkah maju telah dicapai dalam proses memenuhi Program Monitoring Manajemen Resiko di Rumah Sakit Telaga Bunda. Sangat disadari bahwa Buku Program Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Telaga Bunda ini masih jauh dari kesempurnaan, meskipun demikian dengan segala keterbatasan panduan ini diharapkan dapat memberikan  pemahaman pada semua staf yang terlihat dalam pelaksanaan program ini. Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai bahan penyempurnaan Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Telaga Bunda ini sangat diharapkan. Pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih atas perhatian dan sumbangan  pemikiran semua staf rumah sakit yang terlibat dalam pembuatan Buku Data hasil  pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Telaga Bunda ini dan semoga dapat bermanfaat.

Ditetapkan di : Bireuen Pada tanggal tanggal : 18 Oktober 2017 2017 RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA

Penyusun,

2

 

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................................i DAFTAR ISI.................................................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN............................... PENDAHULUAN..................................................... ......................................... ....................................... .......................................... .........................1 ...1 A.  LATAR BELAKANG....................................................................................................... B.  TUJUAN........................................................................................................................... BAB II DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO........ C.  KEGIATAN POKOK/RINCIAN KEGIATAN.................................................... D.  CARA PELAKSANAAN KEGIATAN........................................................... E.  SASARAN.................................................................................................................. F.  TABEL ASESMEN RESIKO............................................................. G.  EVALUASI ................................................. ............................................................. ............ H.  PENCATATAN.... PENCATATAN............................. ............................................... ......................................... ................... BAB III PENUTUP..............................................................................................

3

 

BAB I

1. PENDAHULUAN

Manajemen resiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang  pe  p e k e r j a a n d u ni a i ni pa s t i m e n e r a p k a n n ya  pe  p e n t i n g. S e b u t m i s a l n ya : p e r m i n ya k a n ,

s e b a ga i s e s u a t u ya n g s a n ga t perbank an, p enerban gan, IT ,

ekspedisi luar angkasa, dang lain-lain. Makin besar resiko suatu pekerjaan, maka semakin besar perhatiannya pada aspek manajemen resiko ini. Manajemen resiko mulai diperkenalkan di bidang keselamatan dan kesehatan

kerja

pada

era

tahun

1980-an

setelah

berkembangnya

teori

accident model dari ILCI dan juga semakin maraknya isu lingkungan dan kesehatan.

Manajemen

resiko

bertujuan

untuk

meminim

kerugian

dan

meningkatkan kesempatan atau peluan. Bila dilihat terjadinya kerugian dengan teori accident model dari ILCI, maka menejemen resiko dapat memotong mata rantai kejadian kerugian tersebut, sehingga efek dominan nya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen resiko bersifat pencegahan terhadap terjadinya kerugian maupun ‘accident’.   Pelaksanaan manajemen resiko haruslah menjadi bagian integral dari  pe  p e l a k s a n a a n s i s t e m m a n a j e m e n p e r u s a ha a n / o r ga n i s a s i . P r o s e s m a n a j e m e n resiko ini merupakan salah satu langkah yang dapat dilakukan untuk terciptanya

perbaikan

manajemen

resiko

berkelanjutan

juga

sering

(continous

dikaitkan

dengan

improvement). proses

Proses

pengambilan

keputusan dalam sebuah organisasi. Manajemen resiko dapat diterapkan di setiap level di organisasi. Manajemen resiko dapat diterapkan di level strategis dan level operasional. Manajemen resiko juga dapat diterapkan pada proyek yang spesifik untuk membantu proses pengambilan keputusan ataupun untuk pengelolaan daerah dengan resiko yang spesifik.

4

 

2. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat  pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbaagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup  berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjami n penin gkatan mutu dan kesela mata n pasi pasien en.. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standard dan  prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit. 3. TUJUAN a.  Tujuan Umum

Mendorong

pelaksanan

me me nu hi s ta nd ar

kegiatan

pelayanan

kepada

pasien

yang

pelayanan, pelayanan, keselamatan keselamatan pasien dan memberikan memberikan kepuasan kepuasan

kepada pasien.

 b.  Tujuan Khusus 1)  Memastikan

bahwa

pelayanan

diberikan

sesuai

dengan

standar

 pe  p e l a ya n a n m e d i s dan keperawatan. 2)  Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan  pasien. 3)  Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien melalui  peningkatan kemampuan pemberian pelayanan pelayanan kesehatan. 4 )   Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Telaga Bunda.

5

 

4.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Kegia tan Tim Peningkatan Peningkatan

Mutu Rumah Sakit

Telaga Telaga Bunda Bunda ad al ah seb s eb ag ai

 be ri ku t: a.   Kegiatan Pokok: 1)   Standarisasi asuhan klinis secara bertahap 2)   monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien 3)   monitoring mutu unit kerja 4)   monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis 5)   Diklat mutu pelayanan 6)   Rapat mutu dengan pimpinan RS 7)   Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan  b.  Rincian Kegiatan 1)  Standarisasi Asuhan Klinis a)  Pembentukan Tim Clinical Pathway  b)  Penyusun pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis c)  Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasi

 

penyakit atau prosedur

tindakan d)  Penyusunan panduan praktis klinis untuk 5 area prioritas e)  Penyusunan 5 clinical pathway f)  Edukasi ke staf klinis g)  Uji coba implementasi h)  Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi i)  Implementasi 5 PPK dan 5 CP  j)  Monitoring implementasi PPK dan CPaudit klinis k)  Pelaporan hasil audit l)  Rencana tindak lanjut 6

 

2)  Monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien 1)  Identifikasi indikator yang sudah di monitor di RS 2)  Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan SKP 3)  Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP 4)  Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja 5)  Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5) 6)  Pelaksanaan pengumpul data 7)  Validasi data indikator mutu area klinis(PMKP 5) 8)  Analisa data indikator(PMKP 4) 9)  Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) 10) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) 11) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk memebahas hasil surveilance/ indikator area klinis no.10 3)   Monitoring mutu unit kerja a)   Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja  b)   Pilih dan tetapkan indikator unit unit kerja c)   Penyusunan prosedur pencatatan pencatatan pelaporan, analisa dan feedback data indikator mutu unit kerja d)   Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator e)   Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien f)   Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan g)   Pengumpulan data h)   Analisa data 7

 

i)   Pelaporan  j)   Feedback k)   Rencana tindak lanjut (RTL) 4)   Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis 5)   Diklat mutu pelayanan a)   Pelatihan mutu untuk Direksi RS  b)   Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS c)   Pelatihan mutu untuk anggota komite/TIM PMKP d)   Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data 6)   Rapat/Pertemuan a)   Rapat mutu dengan Direksi, dilaksanakan setiap bulan  b)   Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait, dilaksanakan setiap bulan atau triwulan Cara melaksanakan kegiatan tersebut adalah: a)   Site Visite ke unit kerja untuk melakukan monev  b)   Edukasi dan pelatihan-pelatihan

5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut adalah: a.  Setiap unit harus melakukan identifikasi resikonya masing-masing  b.  Instrumen identifikasi bisa berupa : Laporan insiden, komplain dan survei c.  Seluruh data identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi identifikasi resiko Rumah Sakit. 6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program  sasaran program peningkatan mutu adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuantujuan program Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut 8

 

a.  Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam  b.  Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium PK c.  Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.  imaging.  d.  Tercapainya 0% angka tidak terlaksananya checklist bedah e.  Tercapainya 100% pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih / clean surgeries f.  Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium. g.  Tercapainya 0% ketidakpatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi di lembar  persetujuan anastesi h.  Tercapainya ≤ 0,01% kejadian reaksi transfusi  transfusi   i. 

Tercapainya rerata ≤ 10 menit waktu penyediaan dokumen rekam medik  pelayanan rawat jalan

 j. 

Tercapainya 5% angka kejadian infeksi jarum (phlebitis).

k.  Tercapainya 100% 100% ketepatan pengiriman Alkes / Obat Obat l.  Tercapainya 100% pelaporan Infeksi ke Pemerintah. m.  Tercapainya 0% kejadian tertusuk jarum n.  Tercapainya 6-9 hari rata-rata Lenght of stay o.  Tercapainya ≥80% ≥80% kepuasan pasien rawat inap  p.  Tercapainya ≥70% ≥70% kepuasan staff rumah sakit. q.  Tercapainya demografi pasien dengan diagnosis klinis TB di Poli Paru. r.  Tercapainya ≤ 2 jam kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap s.  Tercapainya 60% ketersediaan Alat pelindung Diri (APD). t.  Tercapainya 0% jumlah pasien tanpa gelang identitas u.  Tercapainya 100% Hasil Lab pertelpon di Read back v.  Tercapainya 0% high alert medication yang ditemukan disimpan di unit keperawatan umum w.  Tercapainya 0% Tidak dilaksanakannya site marking x.  Tercapainya 70% angka kepatuhan Hand Hygiene y.  Tercapainya 0 % jumlah pasien jatuh z.  Tercapainya ≤ 20% sisa makanan yang tidak termakan pasien  pasien   aa.  Tercapainya waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 140 menit

9

 

 bb.  Tercapainya 100% ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan cc.  Tercapainya waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari  hari   dd.  Tercapainya 100 % kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas ee.  Tercapainya kejadian pulang paksa ≤ 5%  5%  ff.  Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan pelanggan instalasi farmasi gg.  Tercapainya ≤ 2% kejadian kegagalan pelayanan rontgen  rontgen  hh.  Tercapainya kepuasan pelanggan instalasi persalinan ≥ 80%  80%   ii.  Tercapainya 100% kemampuan menangani life saving anak dan dewasa  jj.  Tercapainya 100% tidak adanya kejadian linen yang hilang di pelayanan loundry kk.  Tercapainya 100% peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam  pelayanan terkalibrasi depat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu tertentu  N0. Kegiatan J F M A M JN JL A S O N D 1.

Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan  berkesinambung program mutu dan keselamatan  pasien

2.

Melakukan pengumpulan data indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Telaga Bunda

3.

Melakukan pencatatan, 10

 

4.

 pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari data indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Telaga Bunda Melakukan pengumpulan data indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Telaga Bunda

5.

Melaksanakan

6.

monitoring/pengawasan secara berkesinambungan  proses upaya pelaksanaan  program peningkatan mutu dan keselamatan  pasien Melakukan system  pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara  berkelanjutan. Mengadakan  pertemuan/rapat rutin Tim

7.

Mutu dan Keselamatan Pasien

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. Probabilitasnya. a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).  b. Probabilitas / Frekuensi Frekuensi / Likelihood   11

 

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi ( table 2 ). Tabel 1

 Severi ty   Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Sev Tingkat Risiko 1

Deskripsi

Dampak

Tidak Signifikan

2

Minor

3

Moderat

4

Mayor

5

Katastropik

Tidak ada cedera   Cidera ringan mis.Luka lecet.   Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.   Cedera sedang mis.Luka robek.   Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual (reversible),tidak (reversible),tidak berhubungan dengan penyakit.   Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.   Cedera luas / berat mis.Cacad,lumpuh. mis.Cacad,lumpuh.   Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual (irreversible),tidak berhubungan dengan penyakit. Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan  penyakit.

Tabel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi TINGKAT RISIKO 1 2 3 4 5

DESKRIPSI

Sangat jarang / Rare (>5 thn / kali) Jarang / Unlikely (>2-5 thn / kali) Mungkin / Posible ( 1-2 thn / kali) Sering / Likely (Beberapa kali / thn) Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui,dimasukkan dalam Table Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. A.SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) : 1.  Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.

 

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. 12

 

3.  Tetapkan warna bandsnya,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. 4.  B.BANDS RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3).  

Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi Investigas i sederhana.   Bands KUNING dan MERAH MERAH : Investigasi Investigasi Komprehensif Komprehensif / RCA.

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS PROBABILIT AS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari dari tempat tidur dan meninggal, meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pad padaa 2 tahun yang lalu.  Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena karena pasie pasien n meninggal.  Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) terjadi) karena pernah pernah terjadi 2 thn lalu. Skoring risiko : 5 x 3 = 15. Warna Bands : Merah ( ekstrim ). Tabel 3 Matriks Grading Risiko

Probabilitas

Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/bulan) 5 Sering Terjadi (Beberapa kali/thn) 4 Mungkin terjadi (1-2-5 thn/kali) 1

Tidak Signifikan 1

Minor 2

Moderat 3

Mayor 4

Katastropik 5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

13

 

Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Level / Bands Ekstrim (sangat

tinggi) High (tinggi) Moderat (sedang) Low (rendah)

Tindakan Risiko ekstirm,dilakukan RCA paling lama 45 hari membetuhka membetuhkan n tindakan

segera,perhatian sampai RCA ke Direktur Risiko tinggi,dilakukan paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen Risiko sedang,dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.Manajer minggu.Mana jer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Risiko rendah,dilakukan investigasi sederhana sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan monitoring. 9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a.  Pencatatan kegiatan yang di lakukan didalam program, berupa dokumentasi kegiatan  b.  Pelaporan program diserahkan kepada Direktur yang nantinya akan ditujukan kepada dewan pengawas dalam kurun waktu 1 tahun sekali c.  Evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara musyawarah dan evaluasi dilakukan setiap tiga bulan sekali Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara lain: Jenis formulir Lembar pengumpulan data

Kegunaan

Pelaksanaan

Dokumen data indikator

Keperawatan, Laboratorium,

klinik

Radiologi, Farmasi, Pemeliharaan sarana,  petugas klining servislaondry, Dapur, 14

 

Perkantoran, Tabel asesment resiko

Formulir sensus harian

Keperawatan, Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Pemeliharaan sarana,  petugas klining servislaondry, Dapur, Perkantoran,

1)  Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk 2)  Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada kepala bagian unit yang kemudian diteruskan 3)  Tim Indikator klinis dan data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh tim indikator klinis hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada 4)  Tim Peningkatan mutu Rumah Sakit. 5)  Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan rekomendasirekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada Direktur 6)  Utama Rumah Sakit Telaga Bunda, agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk table dan grafik.

10. PENUTUP

Demikian telah disusun program monitoring menejemen resiko pasien Rumah Sakit Telaga Bunda. Diharapkan dengan program monitoring ini, dapat dipakai sebagai  pedoman kerja dalam meningkatkan mutu mutu pelayanan.

15