Dasar2 ICD-10 (Gandi)

Dasar-dasar :

ICD -10 International Internationa l Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

Gandi Agusniadi

Pokja Koding NCC Kemenkes RI Unit Rekam Medis RSCM

Koding adalah memberi kode pada :  Diagnosis utama  Diagnosis Sekunder (komplikasi & ko-morbiditi)  Prosedur utama  Prosedur Sekunder menggunakan ICD-10 (Penyakit) & ICD-9CM (Prosedur)

Sistem Pelaporan (SIRS) Sistem Pembayaran DRGs / CBGs

Pemanfaat Koding Di rs.

Registrasi Kanker Sertifikat Medis Penyebab Kematian Database RS (Penelitian)

V01-Y98 ICD10 Kode Diagnosis Utama sesuai resume dengan memenuhi aturan coding, kemudian kode diagnosis sekunder Entry data atau import data dari SIM RS

Pasien Demografi

Diagnosis Utama & Sekunder

ICD9CM Kode Prosedur Utama yang berhubungan dengan Diagnosis Utama dilanjutkan dengan mengkode prosedur-prosedur lainnya.

Prosedur Utama & Sekuder

Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah cedera/injury harus diikuti dengan penyebab luar (external cause) yang relevan dengan diagnosisnya.

Injury & External Cause

M8000/0-M9989/1

Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah Neoplasma harus diikuti dengan kode Morfology untuk menggambarkan histology dan behavior (sifat, prilaku) nya

Morphology & Histolgy

Review hasil pengkodean dan Grouping DRGs

Cek & Group

Sejarah • Abad 17 : John Graunt , studi ttg satitstik penyakit Londons Bills of Mortality • Abab 18 : Sauvag Sauvages es mengelompokan penyakit ’  Nosologia Methodica ’  scr sistematis ‘ Nosologia • Th.1800 : William far (Inggris) ‘International List of Causes of Death ’

• Th. 1920 : Organisasi Kesehatah Kesehatah Leaque of Nation mengambil alih Manajemen klasifikasi Kematian, Revisi ke-4 & 5 tahun 1929 & 1938 • Th. 1946 : Konferensi Revisi ke-6 ‘International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death ’ diterbitkan 1948. • Th. 1975 : WHO konferensi Geneva Revisi ke-9 ICD (46 negara anggota) • Th. 1983,1984 & 1987 WHO, revisi ICD-10

Pengertian Suatu sistem dari pengelompokan penyakit, cedera, keadaan dan prosedurprosedur yang ditentukan menurut kriteria yang telah ditetapkan

Tujuannya Agar data penyakit/cedera/kondisi mudah disimpan, digunakan kembali, dan dianalisis, serta dapat dibandingkan antar RS, provinsi, dan negara untuk kurun waktu yang sama ata berbeda

 3 Elemen inti struktur ICD-10 1. Tiga vo volume IC ICD-10 2. 21 Bab 3. Stru Strukt ktur ur da dari ri kod kode e adal adala ah Alphanumerik

 Volume 1 Tabular List, yang berisi list dari penyakitpenyakit dan kelompok penyakit, diikuti dng catatan inklusi dan eksklusi dan beberapa rule pengkodean

 Volume 2 • Pengantar & instruksi bagaimana menggunakan volume 1 & 3

• Petunjuk untuk melakukan sertifikasi dan aturan pengkodean mortalitas

• Petunjuk untuk pencatatan dan pengkodean morbiditas

 Volume 3 Berisi indeks penyakit/kondisi, serta pengenalan dan prinsip khusu menggunakan Index alphabetic dalam pencarian kode ICD . Untuk Menggunakan Indeks alphabetic dng baik dibutuhkan dibutuh kan Index maupun tabular list l ist (volume 1) yang seharusnya dicari sebelum kode diberikan.

LANGKAH MENENTUKAN KODE  Identifikasi

Pernyataan (penyakit,cedera,kondisi lain) yg akan diberi kode, Pilih bagian yang tepat pada Buku Indeks Volume 3.  Tentukan kata kunci, menggunakan nama penyakit atau kondisi patologis (Subdural ( Subdural Hematoma)) >>> Hematoma Hematoma Hematoma kata  kata kunci, subdural  penjelasan  penjelasan  Baca dan ikuti petunjuk dibawah kata kunci  Baca setiap catatan dalam tanda kurung ( )

11

LANGKAH MENENTUKAN KODE  Ikuti

setiap petunjuk rujukan silang ( “see” dan “see also”) Cek ketepatan kode pada volume 1 (baca ( baca penjelasan pada judul Blok atau Bab). Labor (see (see also Delivery) also Delivery)  Untuk Kategori 3 karakter dengan .- (point dask) berarti ada karakter ke 4 pada Volume Volume 1  Baca tuntunan setiap “Inclusion” dan “Exclusion” dibawah kode yang dipilih.  Tentukan kode 12

Volume 1 dan 3 harus digunakan bersama-sama untuk menemukan kode yang benar dari setiap kasus

Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di atas kategori sistem tubuh. Contoh: Ca. Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit Sistem pernafasan

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI Title ICD-10 Bab I : A00-B99 Bab II : C00-C99 : D00-D48 Bab III : D50-D89 Bab IV : E00-E90 Bab V : F00-F99 Bab VI : G00-G99 Bab VII : H00-H59 Bab VIII: H60-H95 Bab IX : I00-I99 Bab X : J00-J99

Infeksi Neoplasma ganas Neoplasma insitu & Jinak Darah dan alat pembuat darah Endokrin, nutrisi dan metabolik Gangguan jiwa dan perilaku Susunan syaraf Mata dan Adnexa Telinga dan proses prose s mastoid Pembuluh darah Saluran nafas

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI Title ICD-10 Bab Bab Bab Bab Bab Bab Bab Bab Bab Bab Bab

XI : K00-K93 XII : L00-L99 XIII: M00-M99 XIV: N00-N99 XV: O00-O99 XVI: P00-P96 XVII: Q00-Q59 XVIII: R00-R99 XIX: S00-T98 XX : V01-Y98 XXI: Z00-Z99

Saluran cerna Kulit dan jaringan bawah kulit Otot dan jaringan ikat Sistem kemih kelamin Kehamilan, persalinan dan nifas Kondisi tertentu masa perinatal Malformasi bawaan gejala,tanda gejala,tanda Cedera, keracunan, faktor external Penyakit/kematian enyakit/ke matian faktor external Faktor yg berpengaruh status kesehatan & kontak dg fasilitas pelayanan kesehatan

Struktur ICD-10

A17.0 Karakter pertama  A s/d Z

Diikuti dengan 2 digit

titik

Diakhiri dengan digit lainnya

Struktur ICD-10 1 Karakter

Blok

 A –  Z  Z Kecuali U

 A00-09

 A15-A19

3 Karakter

 A00

A01

4 Karakter

 A01 . 0

A01 . 1

C00-C14

Dst

Dst

Bab I-XXI

Z80-Z99

A09

A01 . 4

Karakter pertama menggunakan huruf A – A – Z  Z kecuali U, diikuti dengan dua digit numerik (Contoh A00-A09), untuk lebih spesifik menjadi empat karakter yang penulisannya didahului titik (Contoh A01.0) A01.0)

“Inclusion” & “Exclusion” “Inclusion” Cellulitis jari dan ibu jari kaki >> hal 93 vol.3 Cellulitis - finger (…)(…)(…)(…) L03.0 - Thumb (…)(…)(…) L03.0 “Exclusion” (yang tidak diikutsertakan) diikutsertakan) Amoebiasis A06 Excludes : other protozoal intestineal diseases (A07,-) ( A07,-)

Dagger (†) & Asterisk (*) 2 kode untuk diagnosis berisi ttg sebab sakit dan manifestasinya pada organ lain yg mempunyai masalah klinis. Kode utama diberi tanda sangkur (†) Kode tambahan manifestasi diberi tanda bintang (*) Contoh : Syphilis,syphilitic - Cerebral Cerebral A52.1† G94.8*

Parentheses ( ) • Menutup Kode tambahan mengikuti diagnosis Hypertension (arterial) (benign) (essential) • Menutup kode tidak termasuk H01.0 Blepharitis exclude Blepharoconjunctivitis (H10.5) Menghubungkan sistem sangkur dan bintang • Menghubungkan

Square Brackets [ ] • Menutup sinonim, kata lain, penjelasan frasa frasa A30 Leprousy [Hansen’s disease] • Menunjuk pada catatan sebelumnya C00.8 Overlapping lesion of lip [See note on p.182] • Menunjuk pd pernyataan sebelumnya utk mencari sub kategori 4 karekter K27 Peptic ulcer, site unspesified [See page 566 for subdivision]

Colon : Untuk merinci inclusion and exculsion term bila kata yang dimaksud tidak lengkap Contoh : L36 Other appendicitis Appendicitis : . chronic . recurent

NOS (Not Otherwise Specified) NOS = tidak dispesifikasikan dispesifikasikan di lain tempat Contoh : K14.9 Disease of tongue, unspecified Glossopathy NOS

NEC (Not Elsewhere Classified) NEC = tidak terdapat (terkelompok) di tempat lain dalam klasifikasi Contoh : K73 Chronic hepatitis, not elsewhere classified

BAB I CERTAIN INFECTIOUS AND PARASITIC DISEASES • Penyakit umum yg dIkenal sbg penyakit Menular • Bab 1 dibagi dibagi 21 blok, blok, A00 s/d B99, 200 kategori digunakan digunakan 171 • Memiliki 5 susunan eksklusi ( hub dng Tetanus, Kandungan & Neonatal, Sifilis Kongenital, Infeksi Gonococal & HIV pada kandungan perinatal)

• Aturan Diare : Infeksi (A09) & bukan infeksi (K52.9) • Tuberkulosis (A15-A16) apakah dilakukan konfirmasi pemeriksaan sputum, X-ray paru.

• B90-B94 Kondisi Sekuele penyakit infeksi yg sdg diobati

BAB II NEOPLASMS • Semua tumor atau neoplasma bersifat ganas atau tidak & kasus-kasus tentang tentang sifat dari tumor • Dibagi 7 blok, C00 s/d D48, D48, 149 kategori kategori digunakan digunakan 136 • 3 hal ketika menentuk menentukan an kode neoplasma : 1. Lokasi tumor 2. Si Sifa fatt tumo tumorr (tip (tipe e morf morfolo ologi gi da dan n hist histolo ologi gi)) 3. Perilaku tumor • Perilaku tumor di kode dengan kode morfologi : D10-D36 /0 neoplasma jinak D37-D48 /1 neoplasma yg tdk tentu/tdk diket. prilakunya D00-D07 /2 neoplasma in situ C00-C75 & /3 neoplasma malignant,dina malignant,dinayatakan yatakan atau diduga C81-C97 menjadi lesi primer C76 \-C80 /6 Neoplasma malignant, diduha lesi sekunder

BAB II NEOPLASMS (lanj) •  Marfologi menggambarkan struktur struktur dan tipe sel atau jaringan, kode morfologi terdiri 6 digit termasuk awalan « M » • Perilaku mengindikasika mengindikasikan n bagaimana bagaimana tumor akan berkembang ganas,insitu,tidak ganas,insitu,t idak jelas,atau jelas,atau jinak. Perilaku terdapat terdapat pada digit terakhir kode M. • Kode neoplasma ada volume 3 untuk letak tumor scr anatomi. Setiap lokasi ada 5 kemungk kemungkinan inan nomor kode menrut perilaku. perilaku. • Pada 4 digit digit .9 untuk tempat tempat yg tdk spesifik spesifik dan .8 untuk untuk lesi yg timbul bersamaan pada lokasi yang berdekatan.

BAB III DISEASES OF THE BLOOD AND BLOOD FORMING ORGANS AND CERTAIN DISORDERS INVOLVING THE IMMUNE MCHANISM

• Mencakup penyakit darah dan organ pembentuk darah dan mencakup beberapa gangguan mekanisme kekebalam (imunitas)

• Dibagi 6 blok, D50 s/d D89, D89, 40 kategori kategori digunakan digunakan 34 • 2 kategori dengan tanda asterisk • Catatan mengenai ekslusi mengingatkan koder bahwa penyakit HIV di kode menurt BAB I – B20 s/d B24)

BAB IV ENDOCRINE, NUTRITION AND METABOLIC DISORDER

• Mencakup gangguan kelenjar endokrin (E00-E35), gangguan nutrisi (E40-E46) dan metabolik (E65-E90)

• Dibagi 8 blok, E00 s/d E90, 91 kategori kategori digunakan 73 • 2 kategori dengan tanda asterisk • Gangguan kelenjar endokrin dikelompokan secara anatomis • Beberapa kode pd bab ini digunakan sbg kode tambahan utk menunjukan menunjuka n aktivitas fungsi neoplasma.

BAB V MENTAL MENT AL AND BEHA BEHAVIOURAL VIOURAL DISORDER

• Menguraikan semua penyebab gangguan mental dan perilaku. • Dibagi 11 blok, F00 s/d F99, F99, 100 kategori kategori digunakan digunakan 78 • 2 kategori dengan tanda asterisk (dimentia pd

Alzheimer’s )  )

• Masing2 kategori didahului oleh suatu uraian yg menyeluruh. • F00-F09 mencakup gangguan mental organik, gangguan ini merupakan akibat dari penyebab fisik.

• F10-F19 gangguan yg disebabkan oleh zat psikoaktif/zat-zat lain • .0 acute intoxication tidak termasuk ‘intoksikasi yg berarti keracunan ’ yg dikode T36-T50.

BAB VI DISEASES OF THE NERVOUS SYSTEM • Menunjukan kode-kode untuk penyakit dan gangguan sistem saraf.

• Dibagi 11 blok, G00 s/d G99, G99, 100 kategori kategori digunakan 67 • 16 kategori dengan tanda asterisk • G00-G09 mengelompokan penyakit berdasarkan jaringan saraf yang diserang oleh berbagai organisme yg berbeda (encephalitis, myelitis dan encephalomyelitis.

• G40-G47 gangguan yg timbul secara episode (epilepsi, migrain, gagguan tidur)

BAB IX DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM

• Mencakup organ-organ dan sistem yg termasuk sirkulasi darah dan getah being (lymph) tetapi bukan sel darah itu sendiri. • Dibagi 10 blok, I00 s/d I99, I99, 100 kategori kategori digunakan 77 • 8 kategori dengan tanda asterisk • I05-I09 sebgaian besar penyakit Valvular • I10-I15 Hypertensive disorder tdk ada perbedaan jenis ganas &  jinak

BAB X DISEASES OF THE RESPIRATORY SYSTEM

• Mencakup penyakit dan gangguan organ pernafasan yg disebabkan oleh infeksi dan bbrp sebab luar spt krn pekerjaan pekerjaan (occupational (occupatio nal exposure

• Dibagi 10 blok, J00 s/d J99, J99, 100 kategori kategori digunakan digunakan 63 63 • 3 kategori dengan tanda asterisk • ISPA (J00-J06) disusun scr anatomis dr hidung menuju laring

BAB XI DISEASES OF DIGESTIVE SYSTEM • Mencakup penyakit dan gangguan saluran pencernaan atau sistem digestive • Dibagi 10 blok, K00 s/d K93, 94 kategori kategori digunakan digunakan 71 • 5 kategori dengan tanda asterisk • K00-K63 disusun scr anatomis dr mulut sampai anus. • K40-K46 Hernia dijabarkan bersama gangren dan obstruksi, maka hanya gangren yg perlu dikode 4 digit, krn gangren diakibatkan diakibatka n oleh obstruksi. • Blok K25-K29 mempunyai subdivisi 4 karakter utk menunjukan ada perdarahan atau perforasi. • K57 Diverticular disesase of intestine, tingkat 4 karakter digunakan utk menetapkan apakah ada perforasi atau abses

BAB XII DISEASES OF THE SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE • Mencakup penyakit2 kulit dan jaringan ikat di bawahnya 100 kategori digunakan digunakan 79 • Dibagi 8 blok, L00 s/d K93, 100 • 6 kategori dengan tanda asterisk • Istilah Dermatitis dan Eksema digunakan dengan arti yg sama dan dapat ditukar satu sama lain.

• Dermatitis kontak diklasifikasikan menurut alergi, iritan atau tidak dispesifikasi.

• L55 : Luka bakar oleh matahari diklasifikasikan menurut ketebalan kulit yg dipengaruhi oleh : - Tingkat I/eritema : mengenai epidermis sj. - Tingkat Tingkat II : mempengaruhi epidermis & dermis - Tingkat III : seluruh ketebalan – mengenai epidermis, dermis dan lapisan sub-kutan

BAB XIII DISEASES OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE • Mencakup penyakit2 dan kondisi yg berhubungan dng spinal, persendian, otot dan jaringan ikat dari tubuh.

• Dibagi 6 blok besar, M00 s/d M99, 100 kategori digunakan 79 • 12 kategori dengan tanda asterisk • M15-M19 Arthrosis sinonim dng osteoarth5it osteoarth5itis is dan osteoarhrosis • Kode tambahan diberikan untuk keadaan : M23

Internal derangement of knee

M40-M54

Dorsopathies (except M50 & M51)

M99

Biomechanicall lession NEC Biomechanica

BAB XIV DISEASES OF THE GENITOURINARY SYSTEM

• Mencakup sistem kemih dan sistem reproduksi penyakit2 kulit dan jaringan ikat di bawahnya

• Dibagi 11 blok, N00 s/d N99, N99, 100 kategori kategori digunakan digunakan 82 • 9 kategori dengan tanda asterisk • N00-N07 Glomerular disease, terdapat kode tambahan 4 karakternya.

BAB XV PREGNANCY, CHILDBIRTH AND THE PUERPERIUM

• Mencakup gangguan gangguan dan komplikasi yg terjadi selama kehamilan, kelahiran dan masa nifas

• Tersedia 8 blok, O00 s/d O99, 100 kategori kategori • Inklusi & eksklusi ditemukan pada awal dari setiap blok/katego blok/kategori ri • O00-O08 Aborsi, komplikasi dng aborsi ditetapkan dng subdivisi 4 karakter.

• O20-O29 gangguan maternal berhubungan berhubungan dng kehamilan : - O20 Haemorrhage in early pregnancy - O21 Excessive vomiting in pregnancy - O22 Venous complication in pregnancy

BAB XV (lanjt) PREGNANCY, CHILDBIRTH AND THE PUERPERIUM

• O60-O75 Complications of labour disusun utk mengikuti kemajuan proses persalinan

• O80-O84 Delivery • O85-O92 Mencakup masa nifas dan problem yg berhubungan dengan laktasi.

• O94-O99 Other obstetric conditon

BAB XVI CERTAIN CONDITION ORIGINATING IN THE PERINATAL PERIOD • Mencakup keadaan keadaan yg mempengaruhi janin dan bayi baru lahir yg dimuali pada masa perinatal.

• P00 s/d P96, 100 kategori digunakan 59. • P10-P15 Birth trauma dilklsifikasikan menjadi 6 kategori yg disusun menurut akibat fisik dari cidera. Contoh : P10.2 Intraventricular Intraventricular haemorrhage haemorrhage due due to birth injury.

• P35-P39 Infections specific to the perinatal period, termasuk hanya infeksi ketika di kandungan (kongenital) (kongenital) atau pada kelahiran.

• Koder sebelum memberi kode, harus merujuk ke definisi pada volume 1 berkaitan dng kematian perinatal.

BAB XVII CONGENITAL MALFORMATIONS,DEFORMATIONS AND CHROMOSOMAL ABNORMALITIES • Mencakup keadaan Malformasi, Deformasi & kelainan Kromosom kongenital.

• Q00 s/d Q99, 100 kategori • Pada umunya bawaan lahir

BAB XVIII SYMPTOMS,SIGN AND ABNORMAL CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS, NOT ELSEWHERE CLASSIFIED • Mencakup ,gejala-gejala, tanda-tanda, hasil abnormal dr pemeriksaan klinik, keadaan sakit yg tidak mempunyai klasifikasi utk dilaporkan.

• R00 s/d R99, 100 kategori digunakan digunakan 90. • Tidak asterisk • Untuk gejala2 menurut kognitif, status emosional, dan perilaku pada R40-R46, dan bicara dan suara pada R47-R49

• R10 Abdominal and pelvic pain dibedakan menurut menurut letak nyeri spt: nyeri d bagian atas abdomen.

BAB XIX & XX INJURY, POISONING AND CERTAIN OTHER CONSEQUENCES OF EXTERNAL CAUSE AND EXTERNAL CAUSES OF MORBIDITY AND MORTALITY

• Mencakup cedera, keracunan dan beberapa akibat dari penyebab luar dan klasifikasi yg berhubung berhubungan an deng lingkungan dan keadaan cerai, keracunan, dan efek lain.

• Pemakaian kode Bab XX bersamaan dng kode pd Bab XIX. • Dibagi 21 blok, S00 s/d T98, 199 kategori kategori digunakan digunakan 195 • S00-S99 pd tingkat 3 karakter diklasifikasikan diklasifikasikan leh letak cedera spt : kepala,tangan. Tingkat 4 karakter menunjukan jenis dr cidera spt: fraktur.luka terbuka. terbuka.

• T00-T98 digunakan utk kode semua trauma lainnya spt : terbakar, komplikasi operasi, keracunan.

BAB XIX Cedera, Keracunan dan akibat sebab luar tertentu lainnya S00-S09 S10-S19 S20-S29

S40-S49

S30-S39

S50-S59

S60-S69

T00-T07

Multiple

S70-S79

S80-S89

S90-S99

BAB XIX & XX INJURY, POISONING AND CERTAIN OTHER CONSEQUENCES OF EXTERNAL CAUSE AND EXTERNAL CAUSES OF MORBIDITY AND MORTALITY

Hal-hal penting BAB XX :

• Terdiri 8 blok, V01 s/d Y98, 400 kategori digunakan 372 • Empat huruf : V,W,X & Y, bab ini terbesar pada ICD-10 • Subdivisi 4 karakter digunakan utk menunjukan tempat terjadi cedera, digunakan W00-Y34 (kecuali Y06 & Y07) : .0 Rumah .1 Tempat tinggal .2 Sekolah,Institusi lain.area perkantoran publik. .3 Tempat olah raga dan atletik .4 Jalan raya & jalan bebas hambatan .5 Area perdagangan & pelayanan .6 Area industri dan kontruksi .7 Peternakan .8 Tempat spesifik lainnya .9 Tempat tidak spesifik

BAB XIX & XX INJURY, POISONING AND CERTAIN OTHER CONSEQUENCES OF EXTERNAL CAUSE AND EXTERNAL CAUSES OF MORBIDITY AND MORTALITY

Hal-hal penting BAB XX : • Kode aktivitas untuk kategori V01-Y34 , kode ini digunakan selain kode tempat kejadian : .0 Ikut serta dlm aktivitas olahraga .1 Ikut serta dlm aktivitas kesenangan .2 Ikut serta bekerja utk memperoleh pendapatan .3 Ikut serta dlm jenis pekerjaan lainnya .4 Ikut serta dlm istirahat,tidur,makan,atau lainnya .8 Ikut serta pada kegiatan spesifik lainnya .9 Ikut serta pada kegiatan tidak spesifik • Kode Bab XX bisa digunakan dng kode bab I-XVII spt: dermatitis akibat larutan. • V01-X79 KLL diklasifikasikan 3 karakter dan pd 4 karakter menurut posisi dr orang di kendaraan tsb. • X60-X80 Melukai diri sendiri/bunuh diri (Intensional Self Harm) • Y10-Y34 Kejadi yg tidak jelas tanpa sengaja atau sengaja luka • Tabel Drug & chemical memeandu memilih kode keracunan krn obat atau bhn kimia.

KEKHUSUSAN BAB XXI Bab XXI ini tidak diperkenankan untuk digunakan dalam komparasi internasional atau untuk c o d i n g  mortalitas   mortalitas primer

Note:

•

egori-2 Z00-Z99 disediakan untuk suatu kejadian apabila lingkungan kejadian terkait bukan sakit/penyakit, cedera atau sebab (cause) luar cedera yang terklasifikasi pada kategori-2 A00-Y89 namun terekam sebagai “diagnoses” atau “problems” (masalah kesehatan)

•

Kejadian terkait bisa: (a)

Apabila seorang sedang sakit atau tidak dalam keadaan sakit, namun masuk ke pelayanan kesehatan untuk suatu alasan khusus, di antaranya mungkin karena memerlukan pelayanan kesehatan perawatan khusus terbatas, atau divaksinasi untuk profilaksi atau mendiskusikan masalahmasalah yang bukan penyakit atau cedera.

KEKHUSUSAN BAB XXI (b)

Apabila lingkungan tertentu dan masalah yang ada, mempengaruhi kesehatan seseorang namun bukan suatu penyakit ataupun cedera. Faktor-2 ini bisa saja dijumpai/ditemukan saat diadakan surveys populasi, atau bisa saja pasiennya ditemukan sedang dalam keadaan sakit, atau

*

*

tidak dalam keadaan sakit, atau

*

direkam sebagai faktor additional  (tambahan),  (tambahan), harus diingat bahwa pasien terkait adalah seorang yang

sedang dalam pelayanan terapi bagi penyakit atau cedera tertentu.

BAB XXI (Z00-Z99) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN YANG BERHUBUNGAN BERHUBU NGAN DENGAN PELAY PELAYANAN KESEHAT KESEHATAN

1 2 3 4

DISKRIPSI / STRUKTUR Orang yg mengunjungi yankes untuk pengujian dan pemeriksaan kesehatan Orang dng resiko gagngguan kesehatan yg berkaitan dengan penyakit menular Orang yg mengunjungi yankes untuk berhubungan dengan reproduksi Orang yg mengunjungi yankes untuk berhubungan prosedur khusus dan perawatan kesehatan

Kode Z Z00 - Z13 Z20 - Z29 Z30 - Z39 Z40 - Z54

5

Orang dengan resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dengan keadaan sosial ekonomi dan psikososial psikososial

Z55 - Z56

6

Pengunjung sarana kesehatan karena hal lain

Z70 - Z76

7

Orang dng resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dng riwayat famili dan pribadi dan kondisi tertentu yg mempengaruhi kesehatan

Z80 - Z99

49

Pencatatan Informasi Diagnosa • Dokter hrs memilih kondisi utama utk dicatat • Diagnosa harus mempunyai nilai informatif sesuai kategori ICD yg spesifik : with perforation   Acute appendicitis with      

Diabetic cataract, insulin-dependent Meningococcal pericarditis Antenatal care for pregnancy-induced hypertension Diplopia due to allergic reaction to antihistamine taken as  prescribed Osteoarthritis of hip due to an old hip fracture fracture of neck of femur following a fall at home Third-degree burn of palm of hand.

2. Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (1) Kondisi utama & Kondisi lain yg relevan harus dicatat oleh dokter, dan koder memberi kode pd kondisi tsb. Bila kondisi pencatatan utama sudah tidak konsisten atau salah dicatat, harus dikembalikan utk penjelasan. Bila gagal mendapatkan klarifikasi peraturan MB1 s/d MB5 akan menolong koder.

2. Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (2) • Sistem dual-klasifikasi Dagger (†) & Asterisk (*) Contoh : Measles pneumonia = B05.2† J17.1* Pericarditis tuberculosis = A18.8† I32.0* NIDDM karatak = E10.3† H28.0*

KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO

D63*, D77*, E35*, E90*, F00*, F02*, F02 *, G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H19 *, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I39 *, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*, J17*, J91*, J99*, K23*, K67*, K67*, K77*, K87*, K93*, L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*, M01*, M 01*, M03*, M07*, , M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82*, M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*,

2. Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (3) • Symptoms (gejala), Sign dan temuan abnormal dan situasi yg bukan penyakit : Hati2 dlm kode diagnosa utama utk BAB XVIII (kode “R”) & XXI (kode (kode “Z”) utk KASUS RAWAT INAP. Jika diagnosa yg lbh spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pd akhir rawat inap maka dizinkan memberi kode “R” atau kode “Z”.

• Kode kategori kombinasi Kategori kombinasi digunakan apabila diagnosa utama dan sekunder yg berkaitan dapat digambarkan dalam satu kode Kondisi utama : Renal failure Kondisi lain : Hypertensive renal disease Diberi kode hypertensive renal renal disease with renal failure (I12.0) 54

2. Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (4) • Kode kondisi multiple Bila terdapat kondisi “Multiple” tdk ada kondisi tunggal yg menonjol, diberi kode “multiple” yg digunakan & kode sekunder dapat ditambahkan untuk daftar kondisi individu Kode ini diterapkan terutama pada yg berhubungan dng penyakit HIV, Cedera & Sequelae

• Kode morbiditas penyebab eksternal Sifat dasar kondisi & keadaan penyebab eksternal harus diberi kode. Biasanya sifat dasar pd BAB XIX (S00-T98) & penyebab external pd BAB XX (V01-Y98) sbg KODE SEKUNDER 55

2. Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (5) • Kode sequelae pada kondisi tertentu “Sequelae of …”(B90-B94, …”(B90-B94, E64-E68, G09, I69, O97, T90-T98, Y85-Y89) digunakan untuk kondisi yg sudah tdk ada lagi saat ini (telah diobati/diperiksa). kode utamanya adalah sifat dasar sequelae itu sendiri, kode “sequelae of ..” (old; no longer present) sbg kode sekunder optional. contoh : Kondisi utama : Dysphasia dari old cerebral infarction Diberi kode Dysphasia (R47.0) s bg kode utama. Kode untuk sequelae cerebral (R47.0) sbg infarction (I69.3) infarction (I69.3) sbg kode sekunder. Kondisi utama : Late effect dari poliomyelitis Kondisi lain :Diberi kode Sequelae poliomyelitis (B91) sbg kode utama krn tdk ada informasi 56 lain.

2. Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (6) • Kode kondisi Akut & Kronis Kondisi utama akut & kronis dijumpai kategori yg terpisah, tetapi bg kombinasi kode kondisi akut digunakan sbg kondisi utama yg harus dipilih. contoh : Kondisi utama : Cholecystitis akut & kronis kondisi lain : Diberi kode acute cholecystitis (K81.0) sbg kode utama dan chronic cholecystitis (K81.1) digunakan sbg kode sekunder

57

2. Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (7) • Kode kondisi & komplikasi post prosedur Bab XIX (T80-T88) utk komplikasi yg berhubungan dng pembedahan & tindakan lain. mis : Infeksi luka, komplikasi mekanis dr implant, shock dll. contoh : Kondisi utama : Haemorrhage Haemorrhage hebat setelah cabut gigi Kondisi lain : Nyeri Spesilaisasi : Gimul Diberi kode Haemorrhage resulting from a procedure (T81.0) sbg kode utama

58

RULE MB1 • Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai “kondisi lain” (other condition) Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh. utama”  pilih kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama” Contoh: K. utama :

Dyspepsi

Kondisi lain: Acute appendicitis Acute abdominal pain Prosedur:

Appendectomy

Spesialis:

Bedah digesti

Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama. 59

RULE MB2 Beberapa a Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama • Beberap

Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dicode bersama dan direkam semua sebagai kondisi utama,  dan salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama Contoh:1.

2.

K. Ut. Osteoporosis,Candida bronchopneumonia, Rheumatism K. lain: Bidang spesialisasi: Peny.Paru Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia K.lain: Partus spontan Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane membrane 60

RULE MB3 • Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang ditangani

Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan Contoh:

K. ut. Hematemesis K. lain: Varices esophagus Cirrhosis hepatis

Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada cirrhosis hepatis (K74.-†  I98.2*) 61

RULE MB4

• Spesialisitas Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi. Contoh:

K.Ut. CVA K. lain-lain:

Stroke

Hemiplegia Cerebral haemorrhage Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage K.Ut. DM tanpa terapi insulin K. lain-lain:

Cataract mata bilateral

Spesialisasi: Ophthalmologist Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.

62

RULE MB5 • Alternatif diagnoses utama Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai “kondisi utama”. Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut. Contoh: 1.

K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres.

Reseleksi: Sakit kepala 2.

K.ut.

Kolekistitis akut atau gastritis

Reseleksi: kolekistitis akut

3.

K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan Reseleksi: Infectious GE.

63

B20-B24 : HIV Kondisi Utama penyakit HIV disertai beberapa penyakit, HARUS dipilih subkategori 7. yg tepat dari B20-B22.

Sub kategori B22.7 bila tdp dua (2) kategori atau lebih dari B20-B22, diikuti kode tambahan utk menentukan daftar kondisi individual dapat digunakan B20-B24 Contoh : 1. KU : Penyanit AIDS dan Sarcoma Kaposi K.Lain : Diberi kode HIV disease resulting in Kaposi’s sarcoma (B21.0) 2. KU : Toxoplasmosis dan Cryptococcosis pd pasien HIV K. Lain :Diberi kode HIV multiple infection (B20.7), B20.8 dan B20.5 64 dapat digunakan sbg kode tambahan

E10-E14 DIABETES MELLITUS Subkategori .7 digunakan kode utama bila komplikasi multiple pada DM. diikuti kode komplikasi yg terdaftar dapat ditambahkan sbg kode tambahan. Contoh : 1. K.Utama : Renal failure krn diabetic glumenulonephrosis Diberi kode E14.2+ dan N08.3* 2. K.Utama : IDDM dng Nephropathy, Gangrene & Cataracts Diberi kode utama IDDM with multiple complication (E10.7) dan E10.2+ N08.3* IDDM dng nephropathy, E10.5 NIDDM with Gangrene, E10.3+ H28.0* IDDM with cataract

65

kLAsifikasi operasi & prosedur

Gandi Agusniadi

Pengkodeaan ICD – 9 CM SEMUA PROSEDUR YANG SIGNIFIKAN HARUS :. • Termasuk terapi dan diagnostiknya • Signifikan kebutuhan non-surgical or non-operative procedures misalnya CT Scan, MRI PROSEDUR YANG DIKODE : • Semua prosedur yang dilakukan di OK • Semua prosedur yang dikerjakan diluar OK tetapi yang menggunakan tenaga ahli dan instrumen yang mahal

ICD 9-CM Procedure Classification: 1.

Berisi Tabular List & Alphabetic Index.

2.

Modifikai Kode V “Surgical Procedures” of ICD 9 Classification of Procedures in Medicine

3.

Surgical procedures termasuk pada grup 01-86

4.

Non-surgical procedures terdapat pada 87-99

5.

Srtuktur klasifikasi adalah dasar dalam anatomi “surgical specialty”

6.

Kode angka

7.

Angka utama 2 digit dengan 2 digit desimal yang diperlukan (ekspansi dari ICD 9 3 digt, ICD 9-CM 4 digit)

ICD-9-CM 3 VOLUME Volume 1. Numerical list of disease code 2. Alphabetical index 3. Clasification system for surgical diagnostic and therapeutic procedures( tabular list + alphabetical index )

Langkah-langkah pengkodeaan: 1. Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode 2. Putuskan apakah ada “ lead term “ 3. Lihat lead terma pada buku indeks alphabet 4. Lihat pada beberapa lokasi “modifiers ” 5. Koreksi kode yang didapat pada buku “Tabular list” 6. Lihat/koreksi juga pada “Inclusion and Exclusion terms” 7. Tetapkan Kode

16 CHAPTER CODE ICD-9-CM PROCEDURE

BAB

CODE

0

00

1

01 – 05

Operations on the nervous system

2

06 – 07

Operations on the endocrine system

3

08 – 16

Operations on the eye

4

18 – 20

Operations on the ear

5

21 – 29

Operations on the nose, mouth, and pharynx

6

30 – 34

Operations on the respiratory system

7

35 – 39

Operations on the cardiovascular system

8

40 – 41

Operations on the hemic dan lymphatic system

9

42 – 54

Operations on the digestive system

10

55 – 59

Operations on the urinary system

11

60 – 64

Operations on the male genital organs

12

65 – 71

Operations on the female genital organs

13

72 – 75

Obstetrical procedures

14

76 – 84

Operation on the musculoskeletal system

15

85 – 86

Operations on the integumentary system

16

87 – 99

Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures

Procedures and intervention, not elsewhere clasified

Prosedur berdasarkan (ICD-9CM) • Semua prosedur  – Termasuk prosedur Operasi dan pengobatan

 – Termasuk prosedur non operasi seperti CT Scan, MRI, USG

• Prosedur yang dikoding  – Semua prosedur dilakukan didalam kamar operasi

 – Semua prosedur melibatkan staf ahli dan menggunakan alat canggih.

Contoh Prosedur tidak significant di R.I

• Ordinary plain X Ray • Word Catheterization • Cardiopulmonary resuscitation • Cardiac massage • Laboratoriun test • IV Therapy • Pemeriksaan pemulihan (physioteraphy)

Gandi Agusniadi Email : [email protected]