Daftar Tindakan Yang Memerlukan Persetujuan Tindakan Kedokteran

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ( INFORMED CONSENT ) ,TERTULIS 1. Anak -

Intubasi ( Pasang ET ) Resusitasi Neonatus Lumb BMP

2. Penyakit Dalam - Kardioversi - Tes Treadmil - Trombolisis ( pemakaian streptokinase ) - Pungsi cairan efusi pleura - Pleurodesis - Biopsi aspirasi jarum halus / FNA ( Fine needle aspirasi )/ TTB ( Trans thorakal biopsy ) - Penyuntikan Intra artikuler - Aspirasi cairan sendi / Artrosentesis - Peritoneal dialysis akut - Pungsi sumsum tulang - Biopsi sumsum tulang - Transfusi darah - Plebotomi - Paracentesis abdomen - Endoscopy : Esofago gastro duodenoskopi, Skleroterapi Varises Esofagus, Kolonoskopi, Gastroskopi - Pemasangan nose gastric tube ( NGT ) - Pemasangan SB tube - Echocardiografi 3. Kulit dan Kelamin - Injeksi Keloid - Insisi - Eksisi - Cauterisasi - Extraksi Kondiloma 4. Anesthesi - Semua tindakan dengan general anesthesia - Semua tindakan dengan regional anesthesia - Tindakan pemasangan ET - Tindakan pemasangan CVP - Pemakaian alat Ventilator - Penghentian pemakaian alat ventilator 5. Paru-paru - Pungsi Pleura - WSD - Pleurodhesis - Bronkoskopi - FNAB Transtorakal 6. Radiologi

-

Semua tindakan dengan kontras Esofagografi Barium Meal / OMD ( Oesofagus Maag Duodenum ) Barium Follow Trough Enteroklesis Apendikografi Colon In Loop / Barium Enema IVP ( Intra Venous Pyelography atau UIV ( Urografi Intravena ) RPG ( Retrograde Pyelography ) APG ( Antegrade Pyelography ) MCU ( Micti Cystouretrography ) Bipoler Ureterocystography Cystography Uretrocystography Uretrography CT Scan dengan kontras Myelography Histerosalpingography ( HSG ) MRIdengan kontras

7. Bedah Umum - Laparatomi - Ureterolitotomi - Sectio Alta - Colonoscopy - Total Lobektomi - Herniorafi - Insisi - Fistelektomi - Orchidektomi - Varicocelektomi - Mastektomi - Dilatasi Uretra - Cystotomi - Repair Tendo - Laparascopi Appendiktomi 8. Bedah Urologi - Radikal Nephrektomi - Repair Striktur - Sistectomi - Sachse - DJ Sten - ESWL 9. Bedah Orthopedi - Repair Tendon Penyulit - Fraktur Penyulit + Bone graf - Total Hip / Protesa - Cimino - Debridemen Spondilitis - Koreksi Spondilitis TBS

- Explorasi Cholesistektomi - Nefrolitotomi - Gastroscopy - Subtotal Lobektomi - Prostatektomi - WSD - Eksplorasi abses - Hemoroidektomi - Hydrocolektomi - Prostelektomi - Eksisi / Eksterpasi - Appendiktomi - Craniotomy - Wound Toilet, Hecting - Laparascopi Cholesistektomi

10. Bedah THT a. Tindakan operasi mayor ( dengan GA ) - Tonsilektomi / Adenotonsilektomi - Explorasi abses ( Peritonsil, Parapharing, Retropharing, Sub Mandibular ) - Exterpasi ( Ranula, Kista Ductus, Tiroglosus ) - Timpani Plasti - Glosektomi - Nasofaringeal Flap - Ekterpasi tumor angiofibro nasofaring, nasal, laring, leher. - Laringoscopy rigid dengan GA : pro ekstraksi corpal URT ( saluran Nafas atas ) - Ekstraksi korpal hidung / telinga - Polipektomi, Konkotomi - Edmoidektomi - BESF / FESS ( Functional Endoscopic Sinus Surgery ) - Reposisi nasal / hidung - Rinotomi Lateralis - Degloving - Septum Koreksi - Rinoseptoplasti - Laringektomi - Insisi abses Submandibular ( Phlegmone dengan GA ) - Mastoidektomi - Fistelektomi per / retro / AD/S - Timpanoplasti b. Tindakan operasi minor ( Non GA di OK ) - Trakeostomi - Pasang Belloque tampon - Irigasi sinus maksilaris - Treatment of OT ( pseudo hematom AD / S ) - Treatment pf talingan dawir - Ekstraksi korpal hidung / telingan non GA - Endoskopi THT : Nasoskopi, Naso-sinuskopi, Naso-faringoskopi, Laringoskopi - Biopsi tumor leher, hidung, rongga mulut, nasofaring, laring - Pasang / lepas tampon hidung. telinga - Canalith Repositioning treatment ( VRT / CRT ) - Insisi abses 11. Kebidanan & Penyakit Kandungan a. Tindakan / operasi pervaginam - Insisi - Biopsi - Ekstirpasi - Marsupialisasi - Dilatasi & Kuretase - Manual Plasenta - KB ( IUD, angkat ) - Hecting / repair perineum grade IV - Pasang Laminaria - Persalinan abnormal (letak sungsnang, vacum ekstraksi, gemeli, distosia bahu ) b. Tindakan / operasi perabdominal - Sectio Caesarea

-

Histerektomi Kistektomi Miomektomi Salpingektomi Laparotomi eksplorasi Kauterisasi MOW Sirklase / Serviks Inkompetent

12. Tindakan life saving - Pemasangan Endotracheal tube (ETT). - Needle Cricothyroidectomy. - Tracheostomy. - Pemasangan Chest tube dengan WSD. - Venaseksi. - Pemasangan cateter sentral - Double Lumen - Penggunaan ventilator. 13. Tindakan diagnostik dan penunjang - Endoskopi. - Kolonoskopi - Gastroskopi - Electroencephalography. - Treadmill - Semua pemeriksaan penunjang menggunakan kontras (MRI, CT scan, Hysterosalphingography, Intra Venous Pyeolography , Anterograde/Retrograde Pyeolography, Uretrography, Myelography, Phlebography, Pistulography, Arteriography, Colangiography, dll). 14. Tindakan kedokteran lainnya - Penjahitan luka robek (Heacting) - Transfusi Darah - Hemodialisa - Pemasangan Infus / Intra Vena Cateter

Ditetapkan di Pamekasan Pada tanggal ……………2015 Direktur RSU. Asyifa Husada Pamekasan

dr. Rusbandi Sarpini, Sp. KO