Daftar Tindakan Dan Pengobatan Yang Memerlukan Informed Consent Jadi

DAFTAR TINDAKAN MEDIS YANG PERLU INFORMED CONSENT Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut yaitu : A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam ) C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi.

A.

Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan informed consent antara lain:

NO 1

SMF Bedah

1 2

TINDAKAN Amygdala Hypocampectomy (Epilepsi) Anterior Temporomesial Lobectomi (Epilepsi)

3

Biopsi Saraf Tepi/Otot

4

Blok Saraf Perifer I

5

Cingulotomy (Psichiatric)

6

Corpus Callosotomi (Epilepsi)

7

Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala

8

Dekompresi Saraf Tepi

9

Dekompresi Tulang Durameter

10

Dekortikasi Sinus Frontalis

11

Denervasi Facet

12

DREZ Lession (Pain)

13

Eksisi Ensefalokel/Mielokel

14 15

Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala Eksisi Osteoma/Osteositosis 1

NO

16

Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Dengan Robekan

17

Dura

18

Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Tanpa Robekan TINDAKAN

SMF 19 Dura 20

Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala

21

Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra

22

Graft/Transposisi Saraf Tepi

23

Hemisferektomi (Epilepsi)

24

Hemisferoktomi (Epilepsi)

25

Injeksi saraf perifer (dengan radiofrekuensi)

26

28

Injeksi spinal (Pain) Insersi Elektrode Intradural (Epilepsi,movement,psikiatrik) Kordotomi Perkutan

29

Kordotomi Servikal Open (Pain)

30

Kordotomi Servikal Perkutan (Pain)

31

Kranioplasti dua sisi

32

Kranioplasti satu sisi

33

Kraniotomi Biopsi otak

34

Laminektomi Eksisi Tumor Spinal

35

Laminoplasti

36

Laminotomi Biopsi Mielum

37

Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis>1 level

38

Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis 1 level

39

Lesionectomy (Epilepsi)

40

Lobektomi (Epilepsi)

41

Mesencephalectomy (Pain)

42

Mikrodisekktomi HNP

43

MVD (Microvascular Decompression)

27

2

NO

44

Neurektomi/Neurolise

45

Neuroendoskopi (Otak,Spinal)

46

Neuroplasti

47

Omaya drain

SMF 48

TINDAKAN Pallidotomi (movement Disorder)

49

Paravertebral Blok Perkutan

50

Pemasangan Traksi Servikal

51

Penjahitan Saraf Tepi

52

Punksi Cairan Otak

53

Reseksi Extra-Temporal (Epilepsi)

54

Revisi VP Shunt

55

Rhizotomi Selektif (Spastisitas)

56

Rhizotomy (Pain)

57

Selective Nerve Root Block

58

Selective Thalamotomi (Movement Disorder)

59

Simpatektomi Open (Pain)

60

Simpatektomi Perkutan

61

SLTH

62

Stereotactic Ablative Procedure (Psichiatric)

63

Subthalamotomy (Movement Disorder)

64

Suturektomi Kraniostenosis

65

68

Thalomotomy (Pain) Transposisi kraniostenosis,dengan orbital advancement Transposisi kraniostenosis,tanpa orbital advancement Trepanasi Cedera Kepala (4jam)

66 67

3

NO

70

Trepanasi CVA Bleeding

71

Trepanasi kelainan Saraf Kranial

72

Trepanasi Kelainan Vascular Otak

73

Trepanasi Tumor Otak

74

VA Shunt

75

VP Shunt Multiple

76

VP Shunt Satu Sisi

SMF

TINDAKAN 1 2

Aff Arch Barr Aff Arch Barr dan suspensi maksila

3

Biopsy Insisional dengan anastesi lokal

4

Deseksi submandibula

5

Diseksi leher radikal/radikal neck dissection

6

Eksisi gld submandibula

7

Eksisi higroma leher

8

Eksisi kista tiroglosus

9

Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi

10

flap lokal

11

Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap jauh

12

Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi

13

flap lokal

14

Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan

15

rekontruksi flap lokal

16

Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula

17

Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft

18

Kulit

19

Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh

20

Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi

21

Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 4

22

Ekskokleasi epulis

23

Ekskokleasi kista folikuler

24

Ekskokleasi kista radikuler Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran 3cm Wide Eksisi + Diseksi KGB Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft Operasi Soft Tissue Tumor Amputasi + Diseksi KGB Amputasi Jari + Flap / Skin Graft Amputasi Tungkai / Lengan Biopsi Core soft Tissue Biopsi Insisi Tumor Sof Tissue dengan Narcose Biopsi Insisi Tumor Soft Tissue Lokal Anestesi Eksisi Tumor Jinak > 3cm Eksisi Tumor Jinak Ø1

8

Amputasi jari single

9

Augmentasi mamae

10

Blefaroplasty (2 kelopak mata)

11

Blefaroplasty pada kasus sulit

12

Blefaroptosis

TINDAKAN

SMF 13 14

Bone rekonstruksi facial cleft Bone rekonstruksi facial cleft

15

Cheilonasoraphy

16

Chordectomy

17

Chordectomy+urethroplasty

18

Closed Reduction Fr. Nasal

19

Comisuroplasty

20

Eks mamma aberan bilateral

21

Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll)

22

Eksisi luas + Deltopectoral flap

23

Eksisi luas + Fore head flap

24

Eksisi luas + Muskulocutan flap Eksisi luas + rekonstruksi dengan bedah mikrovaskular Eksisi malformasi lymphatik / vaskuler Ekstraksi ateroma / keloid Ekstraksi korpus alienum

25 26 27 28

39

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

NO

Elevasi ear rim cartilago Excise hemangioma + rekonstruksi Excise intra keloid Excise polydactyly Excise reduksi lymedema Facial sling dengan allograft Fasciotomy burn injury Fasciotomy with complication Flap lokal sederhana Fr. Condylus mandibula open red Fr. Maksila suspensi (IOID) Fr. Nasal open reduction Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dental wiring (IDW) (per rahang) Fraktur Prosesus alveolaris luas dengan IDW (per rahang) Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring (IOW)

TINDAKAN

SMF 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

LD flap Le fort I osteotomy Liposuction Lobuloplasti Malarplasty Mamma aberan unilateral Mandibular distraksi Mandibular rekonstruksi dengan costochondral graft Mastopexi Mentoplasty Microsurgery Multiple facial fraktur + implant Muskulokutaneus flap Myokutaneus flap/pectoralis mayor flap Nasal repair dan rekonstruksi Neo vagina Operasi bedah mikro Orif fraktur zygoma Orif fraktur hand 40

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 NO

Orif fraktur mandibula Orif fraktur maxilla Orif maksila plating Orif mandibula plating Orif mandibula wiring Orif orbital wall Orif orbital wall Orif zygoma wiring Osteotomy craniosynostosis reconstruction Osteotomy facial rekonstruksi Osteotomy genioplasti tanpa tarif bahan Osteotomy maksila Le fort I Osteotomy maksila Le fort II Palatoplasti bilateral komplit Palatoplasti bilateral tak komplit Palatoplasti unilateral komplit Palatoplasti unilateral tak komplit Palatoraphy Pasang archbar Pasang back slab/fore slab Pasang cast/gips tanpa reposisi Recheiloraphy Rekonstruksi dengan alloplastic material Rekonstruksi facial cleft Rekonstruksi nasal TINDAKAN

SMF 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103

Rekonstruksi palpebra Released buried penis Released syndactyly kompleks Repair canalis lacrimalis (without silicon tube) Repair coloboma palpebra (skin/mucosal graft) Repair ductus nasolacrimalis Repair fingertip injury Repair fistel urethra Replantation Reposisi fraktur nasal sederhana Reposisi fraktur os nasalis (complicated) Reseksi mandibula + bone graft Rhinoplasty Rotation flap Sagital Split osteotomi mandibula Simple bone grafting 41

104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121

NO

Simple skin grafting Skin flap Skin graft >5 cm Skin graft sedang 5 cm Skin grafting kecil Skin grafting luas Skin grafting sedang Skin grafting with complication Tendon reconstruction Tendon transfer Tendon transfer with complication Tennoraphy Tennoraphy with complication TMJ arthroplasty TMJ arthrostomy Tram flap Wound Dressing Wound Repair

TINDAKAN

SMF

11 OBGYN

1 2 3

Cauter serviks Cordosentesis Debulking tumor ovarium

4

Eksplorasi vagina

5

Embryotomi

6

Extirpasi + kuret polip endoserviks

7

Extirpasi geboren mioma

8

Extirpasi geboren mioma+kuiretasi

9

Histeroctomy pada mola / chorio Ca 42

10

Histeroctomy radikal

11

Kistektomi

12

Konisasi serviks

13

Kuret abortus incompletes

14

16

Lap op: myomektomi Laparoskopi (Kistektomi Ovarium, Salphingektomi, Adhesiolisis) Laparoskopi Histerektomi

17

Laparoskopi steril

18

Laparoskopik Diagnostik

19

Laparotomi dengan penyulit mayor

20

Laparotomi dengan penyulit minor

21

Laparotomi tanpa penyulit

22

LEEP

23

Micro kuretase DUB

24

Mikrokuret

25

Miomectomy

26

Neovagina

27

Operasi Ca vagina

28

Operasi kanker corpus uteri

29

Operasi tumor ganas ovarium

30

Operative histeroscopy/Ablasi endometrium

31

Overectomi

15

NO

TINDAKAN

SMF 32

Painless labor

33

Persalinan normal

34

Persalinan normal dengan penyulit

35

Persalinan pervaginam tindakan operatif

36

Persalinan sungsang 43

37

Rekanalisasi

38

Rekanalisasi tuba

39

Salfingektomi unilateral

40

Salvingoovarectomi unilateral

41

Secound look surgery Ca ovarium

42

Seksio sesaria

43

Seksio sesaria dengan penyulit penyulit

44

Sirklase serviks

45

Seksio sesaria dengan penyulit penyulit

46

Sirklase serviks

47

Supra vaginal hyterectomy

48

Surgical staging

49

51

TAH+BSO dengan Penyulit TAH+BSO dengan Penyulit Pemasangan Tampon Abdomen Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi

52

Tubektomi klinik

53

Tutup burst abdomen

50

NO

TINDAKAN

SMF

12

1 GIGI dan MULUT

2 3 4

Augmentasi Tulang Per Regio (Belum Termasuk Bahan) Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat Dislokasi Sendi Mandibula Eksisi Epulis Per Rahang 44

5

Eksisi Kelenjar Ludah Submandibula

6

Eksisi Kista Odontogenik Keratosis + Ostektomi

7

Eksisi Neoplasma Jinak Extra Oral Ukuran Kecil

8

Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula

9

Eksisi Plunging Ranula

10

Eksisional Biopsi Neoplasma Jinak

11

13

Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi Gigi Penyebab Extirpasi Kista Dermoid

14

Extirpasi Sialolith

15

17

Extraksi Corpus Alienum dengan Teknik Lindorf Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung Per Rahang Extraksi Gigi Anak Per Rahang

18

Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang

19

Fissure Sealant pada Autis

20

22

Fraktur Dento alveolar Dengan arch Bar Fraktur Dento alveolar Dengan Bracket (belum termasuk bahan) fraktur Dento Alveolar dengan Eyelet

23

Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring

24

Fraktur Nasal close Reduksi

25

27

Fraktur Nasal Open Reduksi Fraktur Rahang Reduksi Tertutup dengan Intermaksila Fiksasi Frenektomi Per Rahang

28

Genioplasty

29

Gingivektomi Per Rahang

12

16

21

26

NO

TINDAKAN

SMF 30

Hemi Maksilektomi Tanpa Rekonstruksi 45

31

Insisi Abses / Phlegmon

32

Insisional Biopsi Neoplasma Jinak

33

Mandibular Distraksi

34

36

Odontektomi Per Gigi ORIF Maksila + Zygoma + Mandibula (belum termasuk implant) ORIF Maksila Plating (belum termasuk implant)

37

ORIF Mandibula Plating (belum termasuk implant)

38

ORIF Zygoma Plating (belum termasuk implant)

39

Osteotomi Maksila le Fort I

40

Osteotomi Maksila le Fort II

41

Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)

1

35

13

14

15

GAWAT DARURAT ILMU KESEHATAN ANAK

2 3 4 5 6

PENYAKIT JANTUNG & PEMBULUH DARAH

1 2 3 4 5

Intubasi Endotrakea Krikotirotomi Kanulasi vena perifer Vena sectie Pungsi lumbal Pungsiv Pleura Diagnostik Kateterisasi Jantung PTMC PTCA/Stenting Pacemaker Temporer&Permanen IABP

6

Perikardiosintesis

7

Pemasangan Swan Ganz Kateter

8

Pemasangan Amplatzer/ADO/Coilling

9

CVC

10

Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)

PENYAKIT DALAM

Endoscopy

46

B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang memerlukan informed consent tersebut antara lain: a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU Tindakan Anestesi di ICU Pemasangan intubasi ventilator Pemasangan vena central Pemasangan CRRT Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal) Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial) Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax Pemasangan IABP Pemasangan Drain Intra Abdominal Pemasangan Gemo Cardioversi Bronchoskopi-FOB TEE

C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang memerlukan informed consenttersebut antara lain: Transfusi darah: a. Plasma sel b. PRC c. Whole Blood Cell d. Trombosite e. Albumin f. lain – lain

D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi : No 1

SMF ANAK

NAMA TINDAKAN 1 2 3

Chest tube Tindakan kemotherapi Pemasangan Ventilator 47

2

3

THT

Patologi Anatomi

4

Radiotherapi

5

Neorologi

4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 2 3 4 5 6

Intubasi Endotrakea Pemasangan Laryngeal mask Krikotirotomi Infus intraosseus Kanulasi vena perifer Vena sectie Pengambilan darah intra vena dan intra arteri Pungsi lumbal Pungsiv Pleura Pemasangan kateter urine Pemasangan keteter rectal Pemasangan orogastrik tube Pemasangan nasogastrik tube Pemeriksaan Audiometri Pemeriksaan Timpanometri Pemeriksaan Audiometri Tutur Pemeriksaan Sisi&Tore Decay Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak Pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

Tindakan Radiotherapi 1 Cerebral Angiografi 2 AVM&Embolisasi 3 Aneurisma Coiling 4 Embolisasi pre operasi 5 Diagnosis DSA 6 Lumbal Punksi 7 Pain Intervention 8 Injeksi Triger point 9 Injeksi Triger Fringer 1 0 Injeksi CTS 11 Sub Optical Functional 1 Injeksi botox 48

2 1 3 6

Patologi Klinik

7

Gigi & Mulut

8

Andrologi

9

Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

10

Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Phlebotomi 1 Scaling 2 Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi) 3 Gingivektomi 4 Frenektomi 5 Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif) 6 Implant 7 Vital pulpektomi dan Partial Nekrose 8 Cauter 9 Retraksi Gingiva pada prep.crown Suntik Intra Cavernosal Penis 1 Dobutamin Stress Ekhokardiografi 2 Transophegal Ekhokardiografi 3 Treadmill Tes 4 Exercise Stress Ekhokardiografi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 2 3

11

EMG

Radiologi 4 5

Bronchoscopy/FOB Tindakan kemotherapi Thoracoscopy Contra Ventil/WSD Punctie Pleura FNAB Scalene Biopsy Reposisi Pleurodesis AFF WSD Perawatan Luka WSD USG Thorax Marker Tindakan Radiologi Injectee contrast Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan cardiovaskuler Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang menurun Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB Guiding MSCT pada pasien dengan kelainan yang 49

6

12

Neurologi

13

Hemodialisis

14

Rehabilitasi Medik

16

15

Jiwa

berdekatan dengan organ vital Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang memerlukan foto Cerebral Angiografi AVM&Embolisasi Aneurisma Coiling Embolisasi pre operasi Diagnosis DSA Lumbal Punksi Pain Intervention Injeksi Triger point Injeksi Triger Fringer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Injeksi CTS 11 Sub Optical Functional 1 2 Injeksi botox 1 3 EMG 1 4 Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA Setiap kali melakukan tindakan Hemodialisis Elektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf 1

Psycho Analisa

2

Psycho Therapy Dalam

3

Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik

4

Aborsi Provocatus Medicinalis

5

Tindakan terapi elektroconfusi

6

Pemeriksaan kandungan zat narkotika

7

Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika

8 Pemeriksaan sengketa/ konflik dalam keluarga Semua injeksi dengan obat risiko tinggi

50

DIREKTUR RSUD MAJALENGKA

Dr. H. ASEP SUANDI,M.Epid Pembina Tk.I NIP. 196440518 198903 1 007

51