Cursuri Proteza Totala

Edentatia/ Protezarea totala Curs 1 -Particularitati legate de edentatia totala -Particularitati legate de pacientul edentat total -Protezarea totala conventional -Schimbarile in contextual actual privind: pacientul edentat total: varsta/status general/ asteptari/ satisfactii in tratament viziunea specialistilor in protezarea edentatiei totale –> alternative de protezare/tehnici/ materiale Aspecte generale privind ed. totala: Definitia ed. totale Forme/aspect clinice Tipuri de protezari totale Caracteristici ale ed. totale Previziun: edentatia/protezarea totala Aspecte epidemiologice Etiologie Simptomatologie Def. ed totale (ET): Absenta tuturor dintilor de pe una sau de pe ambele maxilare= ET -Ed. totala unimaxilara/mandibulara -Ed. totala bimaxilara: max+mand Forme si aspect clinice: 1.Forme CLINICE -> Statusul protetic:

-Ed total unimaxilar -Ed total bimaxilar -Ed subtotal Neprotezat/Protezat correct sau incorrect 2.Aspecte clinice locale si generale associate Statusul oral si general: -modificari generale de varsta/patologia generala/medicatie, aspect sociale si comportamentale -modificari locale legate de evolutia edentatiei si efectele tratamentelor anterioare Aspecte clinice si de tratament diferite-> Gradul de dificultate si atitudini terapeutice diferite din protezare Caracteristici ale protezarii totale -ET este starea clinica cu cea mai profunda afectare a statusului oral, cu im plicatii asupra functiilor ADM, esteticii faciale, sanatatii generale si calitatii vietii -Se insoteste de modificari morfo-functionale loco-regionale ireversibile, modificari generale, sociale si comportamentale -Intereseaza grupele de varsta de peste 50-60 ani, avand incidenta mare la persoanele in varsta, la care se suprapun modificari legate de fenomenele involutive, afectiunile generale si efectele medicatiei acestora -Sunt relative frecvente dificultati in obtinerea echilibrului protezelor si in satisfactia functional a pacientului, mai ales in protezarea mandibulara -Grade diferite de dificultate in protezarea: in raport cu aspectele generale si locale si masura in care protezarea

raspunde asteptarilor pacientului -> grade diferite de toleranta a protezelor -Particularitati ale protezarii legate de: aspecte generale: varsta, sex afectiuni generale, medicatie aspecte locale: prezenta/ absenta protezarii ant, topografia ed , antagonisti, gradul de resorbtie a crestei, afectarea partilor moi, raportul crestelor. Aspecte epidemiologice/previziuni privind edentatia si protezarea totala Aspecte demografice: varsta si ed totala Ed si protezarea totala privind raportul femei/barbate Statusul general si edentatia/protezarea totala Ed totala/subtotala si protezarea lor Viziuni noiprivind protezarea si impactul functional Varsta si ed totala – tendinte actuale: Ed totala este caracteristica persoanelor in varsta (de peste 60 ani)-> Nr de edentati total creste odata cu varsta Prognoze asupra pacientilor in varsta: -cei peste 60 ani(varsta a III-a) in 2025 – 20% din populatie -din cei peste 60 ani, cei peste 80 ani(varsta a IV-a):pana in 2025 – vor reprezenta 5% Cresterea nr persoanelor in varsta/a varstei medii de viata(det de conditiile de viata, asistenta medicala) Schimbari demografice privind persoanele in varsta:

-Imbatranirea populatiei – cresterea segmentului populational al persoanelor in varsta -> piramida varstei se transforma treptat intr-o coloana/inversarea piramidei varstelor Schimbari demografice privind persoanele in varsta si implicatiile protetice: -Cresterea nr persoanelor in varsta in tarile dezvoltate >Imbatranirea populatiei . Cauze:dezvoltarea privind ingrijirea persoanelor in varsta/accesul la serviciile medicale -Cresterea nr de edentate total ca persoane in varsta -Consecinte – masuri care se impun :alocarea de fonduri suplimentare pt ingrijirea persoanelor in varsta si pt specializari pt ingrijirea persoanelor in varsta -Alternative protetice potrivite categoriei de varsta -Ed totala fiind caracteristica persoanelor in varsta – protezarea prezinta particularitati in tratament legate de varsta Previziuni privind nr de ed total: I.Reducerea nr de ed total prin: -progresele inregistrate in nedodontie, parodontologie, implantologie -masurile de profilaxie -cresterea preocuparilor pt igiena orala II.Cresterea nr de ed total prin cresterea varstei medii/pacienti cu grad mare de dificultate, prin perioada mre de edentat si prin varsta inaintata de instalare a ed totale Pana in 2050 nr celor cu varsta peste 60 ani se va dubla si va reprezenta 1/3 din populatie

Previziuni privind nr de ed total: -reducerea nr de ed total raportat la populatie -cresterea varstei medii/ a necesitatii de tratament Anchete epidemiologice: nr de ed total scade cu -10% la fiecare 10 ani(Douglas 2009) Scaderea nr de ed este anulata de cresterea populatiei adulte cu varsta>55 ani/imbatranirea populatiei Se preconizeaza cresterea necesitatii de protezare totala, in SUA (cei care primesc una sau 2 proteze pe an), de la 33,6 milioane(1991) la 37,9 milioane (2020), respective la niv global de la 53,8 milioane proteze noi(1991) la 61 milioane(in 2020) Varsta - factor de crestere a dificultatilor in tratamentul protetic -Modificari fiziologice suprapuse peste modificarile consecutive edentatiei -Modificari legate de statusul general/ afectiuni generale si efectele medicatiei -Modificari ale structurilor orale/faciale -Modificari in statusul psiho-social si comportamentul/dificultati in adaptare -Dificultati in deplasarea la tratament/durata sedintelor -Posibilitati reduse de acoperire a costurilor -Perceptia privind protezarea/adaptarea Cresterea varstei la care se instaleaza edentatia totala, cu modificari in statusul general si local in perceptia privind protezarea/adaptarea Protezarea ed totale in contextual actual in raport cu varsta:

Dificultati in adaptarea/tolerant protezelor: -modificari fiziologice, starea generala agfectata/medicatieefecte locale -cresterea perioadei de purtare a protezelor/efecte asupra structurilor orale -cresterea varstei de instalare a edentatiei totale Cresterea gradului de dificultate in protezarea totala la persoanele in varsta/Edentatii totale mai dificil de protezat/mai multe asteptari Alternative in protezarea edentatului total Varsta/atitudini in protezare: Pacienti tineri(40-50 ani): -aspectul cp – favorabil -obiective estetica, diminuarea resorbtiei osoase -adaptarea rapida cu protezele -stare generala si reactivitate buna -accepta greu protezarea mobile Protezare imediata/pe implante(protezari fixe/immediate pe implante:All on four, Fast&Fix) Pacienti in varsta(peste 60/65ani): -aspectul cp/nefavorabil – modificari ale structurilor orale, modificari fiziologice suprapuse -obiective: masticatie, urmate de adaptare si estetica -adaptare dificila cu protezele -stare generala afectata/reactivitate redusa -Interventii chirurgicale mai reduse Protezare conventional sau supraprotezare pe dintii naturali Alternative mobile pe implante

Previziuni privind nr dintilor restanti la persoanele in varsta-> solutii terapeutice Nr dintilor restanti: -Cresterea nr pacientilor in varsta cu dinti restanti -Cresterea nr de dinti restanti/in raport cu varsta Alternative terapeutice: -protezari partiale vs totale -supraprotezare pe dinti sau implante vs proteze totale conventionale-> usureaza adaptarea cu protezele -tratamente mai biologice/diminuarea resorbtiei osoase Evaluarea conditiilor de protezare/stabilirea alternative: -Protezarea totala ramane o alternative in protezare(80%)/US Department of Health and Human Services,200, tratati cu implante(-3%) -Aucrescut asteptarile pacientilor/nr de pacienti care solicita alternative pe implante/posibilitatile de protezare pe implante Afectiuni generale – la persoanele in varsta(1995) Afectiuni generale prezente la persoanele in varsta edentate total/raportari: -afectiuni cardio-respiratorii/digestive/diabet/tumori maligne/afectiuni neuro psihice/boli reumatismale Afectiuni generale/pe grupe de varsta: -55-60 ani – afectiuni tumorale maligne cardio-vasculare -65-74 ani – afectiuni cardio-vasculare/ cancer -peste 85 ani – afectiuni cardiac-vasculare/neurologice/cancer Atitudini practice: depistare, corelare cu tratamentul protetic

Statusul general Osteoporoza – predispune la fractura/prezenta protezelor de sold - disconfort si dificultati in deplasarea la tratament - dificultati in protezareape implante/calitatea osului/trat cu bifosfonati Aspecte de sanatate orala/protezare -30% dintre ed prezinta osteoporoza -probleme dentare, parodontale, osoase -favorizeaza pierderea dintilor -grad sporit de resorbtie a crestei -protezari la interval mai reduse de timp -dificultati in aplicarea implantelor/reduce rata de success/tratament cu bifosfonati Aspecte epidemiologice legate de repartitia pe sexe F/B a ed totale: >Nr total de ed mai multe F/cresterea nr de F ed total in perioada de menopauza si postmenopauza Tratamentul ed totale F/B – caracteristici Femei: -aspecte legate de pre, post menopauza -resorbtia mai accentuate -cerinte estetice importante -adaptare mai dificila cu protezele Barbati: -asp functional:masticatie -rezistenta piesei protetice -protezarea pt o durata mai lunga

-adaptare mai rapida cu protezele Aspecte sociale. Repartitia pacientilor sub aspectul vietii in comunitate(1997)/Statutul social:pensionari – venituri -locuiesc singuri -locuiesc cu sot/sotie -locuiesc alaturi de rude -locuiesc alaturi de alte personae Ed totala/mediul social -Ca frecventa – nr mare in mediul urban -Necesitati: Urban:estetice Rural:masticatia -Dinamica sociala: - evolutia necesitatilor protezarii celor din mediul urban, alte categorii -Costuri/acoperiri de catre casa de asigurari -Distanta de cabinet -Pensionari/singuri sau cu familia Clasificarea pacientilor dupa comportament/reactia emotional Clasificarea lui M.House: Filozofic – cooperant, intelege limitele protezarii, relative usor de tratat Indiferent – dificil de cooperat, de tratat, nu-l intereseaza ceea ce se face Critic – foarte greu de cooperat, tratat, se considera victim, nimic nu este bine

Sceptic - relative greu de cooperat, tratat, sceptic in ceea ce se face

Curs 2 Câmpul protetic edentat total maxilar şi mandibular Câmpul protetic edentat total – definiţie Totalitatea ţesuturilor care vin în contact cu proteza totală 2 zone caracteristice: I. Zona de sprijin II. Zona de succiune MAXILAR Câmpul protetic edentat total – I. Zona de sprijin maxilară Substratul osos -----> 1.1 Crestele edentate Tuberozităţile maxilare Bolta palatină Substratul mucos Zona de sprijin SUBSTRATUL OSOS

Crestele edentate Rezultă din apofiza maxilară după pierderea dinţilor Forme diferite în cursul evoluţiei Prezintă 1 muchie şi 2 versante: unul extern şi unul intern Versantul extern: retentiv/ drept/ neretentiv Înălţimea lor – variabilă – creste înalte, medii şi reduse Lăţimea: creste late/ medii/ înguste Cele mai favorabile pentru protezare: înalte, late, neutre, fără exostoze Atrofia lor – mai redusă în dreptul frenurilor bucale şi labiale Forme diferite: pentagon, U, V, etc. Evoluţia crestelor edentate Creste retentive (versant vestibular retentiv, asociate cu boltă palatină adâncă) ---> Creste neutre (versant vestibular drept, asociate cu boltă palatină medie) ---> Creste neretentive (Versant vestibular oblic îndreptat în jos; asociate cu boltă palatină plată) Tuberozitatea maxilară În regiunea posterioară a apofizelor alveolare Rol foarte important în menţinerea şi stabilizarea protezei totale maxilare Retentivă/ neutră/ neretentivă Retentivitatea ei în sens vestibulo – oral/ sagital/ în ambele sensuri Zonă biostatică

Tuberozitate procidentă Tuberozitate foarte retentivă - Volum crescut - Împiedică inserţia şi dezinserţia protezei - Se apropie mult de creasta mandibulară - Se impune remodelare chirurgicală - Remodelarea chirurgicală pentru obţinerea spaţiului protetic necesar Bolta palatină Unirea apofizelor palatine ale osului maxilar (în cele 2/3 anterioare ale bolţii) cu lamele orizontale ale oaselor palatine (în 1/3 posterioară a bolţii), prin sutura palato – maxilară. Torusul maxilar DEFINIŢIE: formaţiune osoasă proeminentă, inconstantă, ce apare pe bolta palatină, la nivelul suturii maxilare Cauza apariţiei: presiunile masticatorii Raportul torusului cu limita distală a câmpului protetic, f. important, dificultăţi în realizarea închiderii marginale la acest nivel Mucoasa care îl acoperă, subţire şi aderentă de proeminenţa osoasă Clasificare LANDA (după topografie şi formă)

Tipul 1: 1/3 post, formă rotunjită, dimensiunea unei alune Tipul 2: 2/3 post ale bolţii, alungit Tipul 3: 2/3 ant. ale liniei mediene, bine reprezentat Tipul 4: ½ ant. a palatului Tipul 5: de la gaura palatină ant. până la limita distală a palatului dur Clasificarea Landa nu corespunde populaţiei din Bucureşti, cele mai frecvente torusuri din 1/3 mijlocie, cu mici variaţii. 2. SUBSTRATUL MUCOS al câmpului protetic maxilar Se numeşte MUCOASĂ FIXĂ = mucoasa care acoperă crestele edentate şi bolta palatină Stratul submucos: bogat în ţesut glandular şi adipos (bine reprezentat în zona premolarilor şi molarilor, între linia mediană şi creste, respectiv tuberozitate) – ZONELE SCHRODER Prezenţa glandelor salivare, ce secretă salivă bogată în mucină Mucoasa e bine vascularizată Inervaţia senzitivă asigurată de trigemen STRUCTURA MUCOASEI FIXE Epiteliu pavimentos stratificat Epiteliu bazal/ germinativ cu celule turtite cu nucleu voluminos Corpusculul mucos Malpighi, formal din mai multe straturi de celule poliedrice Strat superficial de celule aplatizate Corionul (dens, gros, aderent la periost) Strat reticulo – papilar cu prelungiri ce pătrund în epiteliu Ţesut conjunctiv bine reprezentat

Substratul mucos de aspect normal (duritate variabilă pe zone) Pe creste şi tuberozitate => fibromucoasă de tip malpighian pavimentos Pe bolta palatină, în regiunea rugilor palatine => corion dens, gros, aderent la periost La nivelul torusului palatin => mucoasă subţire, palidă şi sensibilă

Tipuri ale zonei de sprijin maxilare – după consistenţă / duritate Câmp protetic dur – Corion dens, gros, aderent la periost (bolta palatină, rugi palatine/ toată zona de sprijin) – Mucoasă subţire, palidă şi foarte sensibilă Câmp protetic moale – Strat considerabil de ţesut submucos, legătură slabă cu periostul – Rezilienţă mare a mucoasei Aspecte particulare – Strat cornos bine dezvoltat/ pacienţi edentaţi total neprotezaţi – Mucoasă balantă/ creastă de cocoş/ implicaţii practice

Câmpul protetic edentat total II. Zona de succiune Mucoasa care vine în contact cu marginile protezei La periferia zonei de sprijin

Asigură închiderea marginală ZONA DE SUCCIUNE A CÂMPULUI PROTETIC MAXILAR Se mai numeşte şi zona de închidere marginală mucoasă pasiv – mobilă Lăţime 1-3 mm Poziţie: în apropierea fundurilor de sac vestibulare, mai aproape de versantele crestelor edentate Mobilizată de către medic/ mişcările funcţionale ale pacientului Lăţime mai mare = mai favorabilă obţinerii succiunii Bandă/ linie (bandă e mai favorabilă) Trecerea spre mucoasa mobilă/ roluri

MANDIBULĂ Câmpul protetic edentat total – I. Zona de sprijin mandibulară Substratul osos -----> 1.1 Crestele edentate Tuberculii piriformi Substratul mucos Zona de sprijin Crestele edentate Troficitate mai scăzută datorită vascularizaţiei mai scăzute Pierderea timpurie a dinţilor mandibulari Diferite înălţimi, lăţimi, forme pe secţiune şi aspect al versanţilor în funcţie de gradul de resorbţie şi forma de atrofie Creastă înaltă, voluminoasă, rotunjită (foarte rară) Creastă medie rotunjită; Creastă ascuţită, lamelară, înaltă şi subţire;

Creastă atrofiată, ştearsă Creastă negativă (specifică mandibulei): în loc de creastă apare o suprafaţă plată, chiar concavă în unele zone; mijlocul crestei se află sub nivelul celor două creste oblice internă şi externă, întâlnită în faza de involuţie foarte avansată a mandibulei. Aspecte morfologice ale crestei mandibulare Linia oblică externă Delimitarea externă a zonei de sprijin Inserţia buccinatorului Traiect descendent dinspre posterior spre anterior Gaură mentonieră/ despovărare Linia oblică internă/ linia milohioidiană Inserţia m. milohioidian şi constrictor superior al faringelui cu fibre perpendiculare Traiect descendent dinspre posterior spre anterior (apofizele genii) Limita protezei mandibulare Torusul mandibular Deasupra liniei milohioidiene 2 proeminenţe simetrice, rotunjite, mărimea unui bon de mazăre/ doar 1 Dificultăţi în protezare – atitudini terapeutice INCONSTANT Trigonul retromolar

Delimitat între porţiunea distală a liniei milohioidiene şi marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei Gaura mentonieră Situată vestibular, superior de linia oblică externă, cu diametrul de 2 mm, în cazurile de atrofie şi resorbţie severă, ajunge aproape de creastă, trebuie protejată. Tuberculii piriformi (tuberculul mandibular) La naştere în trigonul retromolar, ca urmare a pierderii molarului de minte, prin atrofia mai redusă a peretelui distal al alveolei acestui molar Zonă biostatică Obligatoriu trebuie acoperit de baza protezei, pe 2/3 anterioare, până la inserţia ligamentului pterigomandibular Poziţie orizontală (iniţial)  Poziţie oblică  Poziţie verticală

Clasificarea tuberculilor piriformi după LEJOYEUX Favorabili, fermi, aderenţi pe planul profund, convecşi mai puţin favorabili, uşor convecşi, mai mobili şi mai comprimabili cu valoare scăzută şi cu inserţie joasă şi anterioară a ligamentului pterigo – mandibular fără valoare, inutilizabili în sprijinul protezei SUBSTRATUL MUCOS AL CÂMPULUI PROTETIC MANDIBULAR

Mai puţin aderent ca cel de la maxilar Mai subţire Mai sensibil ca cel maxilar Bride longitudinale paralele cu creasta/ mai ales în zona molară a crestei/ atitudini în amprentare Cute longitudinale paralele cu axul crestei edentate/ atitudine în amprentare Fibromucoasa balantă în „creastă de cocoş” ZONA DE SUCCIUNE LA MANDIBULĂ Zonă de închidere marginală la mandibulă Pe versantele V ale crestelor edentate în apropierea fundului de sac V Lăţime 1-3 mm Lăţime mare (bandă) – favorabilă Lăţime mică (linie) – mai puţin favorabilă Delimitarea dintre mucoasa fixă şi mobilă şi greu de făcut Închidere internă + închidere externă = închidere totală = succiune = menţinere Mucoasa mobilă Acoperă restul cavităţii bucale Bogat ţesut submucos Mobilizare în toate sensurile Rol: obţinerea închiderii externe Nu trebuie să fie acoperită de proteză MUSCULATURA DIN VECINĂTATEA CÂMPULUI PROTETIC

Legătură anatomo – funcţională cu periferia câmpului protetic Raportul dintre direcţia de inserţie a fibrelor musculare şi marginea câmpului protetic Zone în care fibrele musculare se inseră perpendicular/ implicaţii în realizarea marginilor protezei (3 zone) Zone în care musculatura are fibre paralele cu marginea protezei, ce contribuie la menţinere (în tot restul periferiei), muşchii orofaciali

Zonele în care fibrele musculare se inseră perpendicular pe periferia câmpului protetic Zona AH – mm. Vălului palatin Zona vestibulară – mm. Buzei inferioare; m. mentalis Zona linguală laterală şi linguală centrală – m. milohioidian (lateral); m. genioglos (central) Muşchii orofaciali Muşchiul buccinator Poziţie: partea laterală a cavităţii bucale, în grosimea fiecărui obraz Inserţii: Superior: osoasă orizontală, de la tuberozitate la M1 superior Inferior: pe linia oblică externă, de la trigonul retromolar la M1 inf. Posterior: aproape verticală pe ligamentul pterigomandibular

Anterior: pe pielea comisurală, formând nodulul comisural/ modiolusul Fibrele superioare se îndreaptă antero – inferior şi fibrele inferioare antero – superior Fibrele superioare şi inferioare ale acestui muşchi participă la formarea muşchiului orbicular M. buccinator = perdea bine întinsă (gura deschisă) M. buccinator formează 2 spaţii ampulare (gura închisă): Spaţiul EISENRING, la maxilar Punga lui FISH (jugală), la mandibulă Muşchiul orbicular al buzelor Sfincter Situat în grosimea buzelor Fibre orizontale paralele cu marginea protezei Legătură funcţională cu m. buccinator Permite prehensiunea alimentelor Muşchiul marele zigomatic Muşchiul râsului În timpul contracţiei ridică comisura în sus şi înapoi Muşchiul micul zigomatic Paralel cu marele zigomatic Prin contracţia lui faţa capătă o alură tristă Muşchiul canin Inserţie superioară: fosa canină Inserţie inferioară: comisura şi buza inferioară Contracţie: ridică buza superioară = agresivitate/ buza inf. = tristeţe Grupe musculare în relaţia cu proteza – câmp protetic

M. mobilizatori ai mandibulei (ridicători, coborâtori, propulsori) M. ridicători M. maseter – porţiunea cea mai anterioară a fasciculului superficial, poate veni în contact cu marginea protezei mandibulare M. temporal – cele 2 fascicule pot veni în contact cu marginea posterioară a protezei inferioare M. coborâtori M. milohioidian – vine în contact cu marginile linguale ale protezei; are fibre perpendiculare pe periferia câmpului protetic/ implicaţii practice M. limbii (17 muşchi) M. genioglos Inserţie pe apofizele genii Muşchi puternic, ca un evantai în interiorul limbii Interdependenţă între m. milohioidian şi m. genioglos/ inplicaţii practice M. vălului palatin – 5 perechi: m. ridicători şi tensori ai vălului palatin (peristafilinul extern şi peristafilinul intern), modifică poziţia vălului palatin în emiterea vocalei „A” m. coborâtori ai vălului (glosostafilin şi faringostafilin), permit delimitarea prin manevra Valsalva Contracţia lor nu trebuie jenată/ proteza trebuie să se situeze foarte exact la acest nivel! M. faringelui M. constrictor superior al faringelui, fasciculul milohioidian, dacă proteza se extinde în spaţiul retromilohioidian

MUSCULATURA DE LA PERIFERIA CÂMPULUI PROTETIC DETERMINĂ EXISTENŢA ZONELOR MARGINALE NUMITE ZONE FUNCŢIONALE ZONELE FUNCŢIONALE ALE CÂMPULUI PROTETIC MAXILAR ZONA VESTIBULARĂ SPAŢIUL RETROZIGOMATIC PUNGA LUI EISENRING Limita anterioară: apofiza zigomato – alveolară Limita posterioară: şanţul pterigo – maxilar Vestibular – m. buccinator CUM SE PUNE ÎN EVIDENŢĂ? gura deschisă moderat mandibula de partea examinată balansarea mandibulei de partea opusă permite aprecierea lăţimii acestui spaţiu modelarea funcţională a zonei prin balansarea mandibulei dintr-o parte în alta/ presarea şi rotarea zonei tegumentare pentru o bună menţinere a protezei, tot spaţiul trebuie să fie ocupat de grosimea protezei SPAŢIUL VESTIBULAR LATERAL Situat anterior de spaţiul Eisenrig Limita anterioară: frenul bucal Limita posterioară: apofiza zigomato – alveolară Spaţiu redus: 3-4 mm Punerea în evidenţă: tracţiune în afară a obrazului

SPAŢIUL VESTIBULAR LABIAL (frontal/ anterior) Limita posterioară: cele 2 frenuri bucale stâng şi drept Împărţit în 2 porţiuni (nu întotdeauna simetrice) de frenul buzei superioare Punerea în evidenţă: îndepărtarea uşoară a buzei superioare, nu tracţiuni energice Caracteristicile zonei vestibulare maxilare Prezenţa musculaturii cu fibre orizontale, ce contribuie la menţinerea şi stabilizarea protezei Existenţa unui fund de sac accesibil şi suficient de larg, unde se poate preciza şi lăţimea mucoasei pasiv mobile şi realiza o închidere marginală corespunzătoare Prezenţa frenurilor buzei superioare şi bucale laterale, ce trebuie ocolite

ZONA DISTALĂ/ Zona AH/ Linia AH/ Zona de închidere palatinală posterioară (I.P.P) Este limita distală a câmpului protetic maxilar Reprezintă zona de reflexie a vălului palatin faţă de palatul dur ZONĂ/ LINIE Limita posterioară = zonă, când lăţimea ei constituie o bandă neuniformă de 2-5 mm Limită posterioară = linie, când banda este foarte îngustă

Poziţiile vălului palatin în repaus (LANDA) Orizontală – prelungeşte în acelaşi plan palatul dur, zona AH ce cuprinde foveele palatine şi o mucoasă rezilientă favorabilă închiderii marginale Oblică – vălul palatin cade ca o perdea dincolo de marginea posterioară a lamelor orizontale palatine. Limita posterioară e o linie, foveele rămân posterior de ea, închiderea marginală se face cu greutate Medie – (între orizontală şi oblică), cu avantaje faţă de precedenta Delimitarea zonei AH Foveele palatine Depresiuni ale palatului moale create prin coalescenţa ducturilor glandulare din mucoasă, localizate lângă linia mediană Servesc ca reper în identificarea limitei distale De cele mai multe ori limita distală se află în spatele lor TRASAREA LIMITEI DISTALE FOLOSIND REPERE ANATOMICE Palparea şanţurilor retrotuberozitare stâng şi drept şi însemnarea lor cu creionul chimic cu o linie cu convexitatea anterior Identificarea foveelor palatine şi trasarea unei linii curbe în spatele lor, cu convexitatea anterior Unirea acestor linii curbe cu 2 linii cu convexitatea anterior, rezultând forma de acoladă a limitei distale Verificarea trasării limitei distale: MANEVRA VALSALVA

CARACTERISTICILE ZONEI DISTALE Sediul închiderii/ îndiguirii posterioare Închiderea marginală la acest nivel este „cheia menţinerii protezei superioare” Închiderea marginală la acest nivel e slabă, prin prezenţa muşchilor vălului palatin cu fibre perpendiculare Lipseşte închiderea externă, fiind prezentă numai cea internă

ZONELE FUNCŢIONALE ALE CÂMPULUI PROTETIC MANDIBULAR Situate periferic faţă de zona de sprijin Musculatura are fibre perpendiculare în toată zona linguală şi central vestibulară Sunt 3 perechi (zona tuberculului piriform, zona linguală laterală şi zonele vestibulare laterale) şi 2 impare (zona linguală centrală şi zona vestibulară centrală) ZONE CHEIE ALE ÎNCHIDERII MARGINALE LA MANDIBULĂ (în această ordine) Zona tuberculului piriform  2. Zona Linguală centrală  3. Zona vestibulară centrală Zona tuberculului piriform Ocupă regiunea molarului de minte inferior Limita anterioară: o linie imaginară ce trece înapoia feţei distale a molarului de 12 ani şi intersectează spre vestibular linia oblică externă, iar spre lingual, linia milohioidiană

Limita posterioară: inserţia ligamentului pterigomandibular E zonă de sprijin, zonă de închidere marginală, cu rol în menţinere şi stabilizare – zonă biostatică Trasarea limitei distale la tuberculul piriform: 1. Pacientul deschide gura larg pentru a pune în evidenţă inserţia inferioară a ligamentului pterigo – mandibular (de obicei, unirea a 2/3 anterioare cu 1/3 posterioare a tuberculului piriform) 2. Pacientul e invitat să ţină gura întredeschisă, se formează un şanţ, până la care ne putem întinde cu proteza 3. Însemnăm cu creionul chimic această limită Relaţia proteză – tubercul piriform Proteza trebuie să acopere întotdeauna 2/3 anterioare ale tuberculului piriform, deoarece ligamentul pterigomandibular se inseră în 1/3 posterioară În porţiunea vestibulară, la închiderea gurii, proteza poate veni în contact cu muşchiul maseter, de aceea se recomandă o scobitură a protezei la acest nivel În porţiunea linguală, cel mai posterior se află nişa linguală retromolară, cu muşchii palatoglos şi constrictor superior al faringelui Zona vestibulară laterală (stânga şi dreapta) Conţine PUNGA JUGALĂ = PUNGA LUI FISH (între porţiunea inferioară a buccinatorului şi creata edentată) Acest spaţiu permite frecvent extinderea protezei în acest teritoriu Limita anterioară: frenul bucal (format de ligamentul muşchiului triunghiular)

Limita posterioară: o linie imaginară ce trece înapoia feţei distale a molarului de 12 ani inferior Zona vestibulară centrală (labială) Dominată de acţiunea muşchilor triunghiular, pătrat, al buzei inferioare şi bărbiei, cu inserţie perpendiculară pe periferia câmpului protetic şi de tonicitatea (uneori mare) a orbicularului buzelor Acţiunea muşchilor defavorabilă + atrofia marcată a crestei, închiderea în această zonă va fi doar externă Prezenţa frenului buzei inferioare (uneori se recomandă excizia chirurgicală) Zona linguală laterală (stânga şi dreapta) Limita anterioară: în dreptul spaţiului dintre canin şi premolar Limita posterioară: o linie imaginară ce trece înapoia feţei distale a molarului de 12 ani inferior Marginea linguală a protezei se opreşte la linia oblică internă, datorită inserţiei m. milohioidian Aripioare paralinguale/ linguale Zona linguală centrală E considerată ZONA AH DE LA MANDIBULĂ 3 cm (1,5 cm de o parte şi de alta a liniei mediane) Dominată de acţiunea m. genioglos (puternic, cu inserţie perpendiculară pe periferia câmpului protetic) Pentru o bună menţinere (închidere marginală) a protezei la acest nivel, marginea linguală trebuie să aibă contact permanent cu mucoasa planşeului în repaus şi în funcţionalitate

Marginea lingurii trebuie să fie mai groasă la acest nivel (presiunile exercitate de genioglos să se repartizeze pe o suprafaţă mai mare)

Curs 3 Examinarea pacientului edentat total

Situatii clinice posibile

Edentat total bimaxilar – protezat/ neprotezat Edentat total unimaxilar – protezat / neprotezat In iminenta de a deveni edentat total: unimaxilar/ bimaxilar Etapele examinarii I. Anamneza II. Examenul clinic 1. general 2. loco-regional - exobucal - endobucal - examenul vechilor proteze III. Examene complementare IV. Diagnosticul V. Tratamentul I. Anamneza 1. Date personale – varsta, domiciliu (urban/rural), ocupatie 2. Motivele prezentarii – Reabilitarea functiilor ADM (masticatie, fonatie,fizionomie) 3. Antecedentele heredo-colaterale - instalarea timpurie a edentatiei totale - prezenta unei parodontopatii in antecedente - anomalii de maxilar prezente si la restul familiei

3. Antecedente personale fiziologice - perioada de menopauza - osteoporoza - manifestari legate de involutia senila Osteoporoza, reducerea elasticitatii tesuturilor moi, scaderea tonicitatii musculare, hipoacuzie, scaderea acuitatii vizuale. 4. Antecedente personale patologice

(2)

(1) Starea de sanatate si obiceiurile alimentare * Functia digestiva (ulcer peptic, dereglari de tranzit, tipul de alimentatie, carente, anemii) * Functia hepatica (alcoolism) * Functia neuro-psihica si neuro-motorie (stari depresive, scleroza cerebrala, Parkinson) * Functia cardiaca (IC, vasculare, angina pectorala) * Functia renala (Insuficienta renala) Diabetul zaharat * Functia respiratorie + *Xerostomia si polimedicatia

(2) Afectiuni generale care pot modifica manoperele – cu cimplicatii in protezare - boala Parkinson - tulburari respiratorii - epilepsia, afectiuni psihice - afectiuni cardio-vasculare - anemii - modificari ale substratului osos - afectiuni motorii Antecedente personale patologice locale Cauza edentatiei: carie, parodontopatie, cauze asociate Cronologia pierderii dd Experienta in tratamente si protezari anterioare II. Examenul Clinic 1. Examenul clinic general - Dezvoltarea somatica generala - Comportament - Concordanta varsta cronologica – biologica; important mai ales la cei dupa 70 ani. - Tipul constitutional 2. Examenul clinic loco-regional A. Examenul Exobucal

1. Examenul din norma frontala - forma fetei (patrata, ovala, triunghiulara) - marimea - culoarea tegumentelor - simetria fetei - proportia etajelor fetei – pierderea acesteia ca urmare a pierderii dd Etajele fetei - planuri de referinta, corelare dimensiunii dd cu dimeniunile faciale er -tragus -Tipuri de anomalii scheletate - CLS. I - CLS. II (profil de pasare, sant labio-mentonier accentuat) - CLS. III (santuri peribucale mai accentuate, fanta bucala cu convexitate superioara, comisura cazuta) Examen clinic loco-reg - santurile fetei (nazo-labiale)

- fanta bucala – cu cat edentatia e mai veche cu atat se vede ma putin - aspectul buzelor - aspectul obrajilor – lipsiti de tonus Examinarea ATM - ampliturinea deschiderii gurii: normal 4cm; Exageralta/ limitata - Excurisa mentonului: - contiuna (arc), trepte, baioneta 2. Examinarea din norma laterala - profilul facial: - profi drept (ed. recenta , psalidodontie, labio) (ed. Vechi provenite din cls II Angle); - profil convex, de pasare(ed totala prov din anomalii cls II Angle); - profil concave – prognatism cls III Angle - clase scheletate Angle - treapta buzelor - santuri labio mentoniere - pozitia mentonului [Palpare] - conturruri osoase - punctele sinusale - puncte de emergenta nervoasa - ganglionii - musculatura - ATM – excursia condililor, crepitatii

- Sensibilitatea pterigiana [Percutia] – semn Cvostek [Auscultatia] Maxilar Zona de spijin (substrat muco-osos) a. Creste edentate b. Tuberozitati c. Bolta palatina d. Aspectul mucoasei Zona de succiune a. Zona de succiune b. Mucoasa pasiv mobila c. Parte din mucoasa mobila d. Elemente negative ale campului protetic I.Zona de sprijin Creste edentate - forma arcadei - dimensiunea (inaltimea, latimea) - directia - aspectul atrofiei - zone sensibile la percutie - consistenta - aspectul versantului vestibular

Aspectul mucoasei - culoare - grosime - aderenta la suportu osos - rezilienta = capacitatea mucoasei de a se infunda – ne intreseaza mai ales la nivelul zone AH unde facem inchiderea. - sensibilitatea la palpare Tuberozitatile maxilare - prezente - marimea – mica, mare, medie - zone retentive – se apreciaza prin palpare in sens vo si md - procidenta – in edentatii vechi devin procidente - consistenta

Bolta palatina - forma - aspectul versantelor – e bine sa fie line - sutura intermaxilar – posibila zona de decubit - torusu palatina – probleme in fct de marime + localizare - papila retroincisiva - rugile palatine - foveele palatine

Mucoasa boltii palatine - rezilienta – mai ales in zona distala; palapm cu un fuloar - coloratia - aspectul (normal, hiperplazic) in general la purtatorii vechi apar hiperplazii - grosimea - sensibilitatea mucoasei - reflexul de voma II. Zona de succiune Mucoasa pasiv mobila - caracterisiticile zonei de reflexie (trecere neta-treptata) - localizare – limita AH - pozitia valului palatin Mucoasa mobila Elemnte negative – care trebuie ocolite de proteza - ligamentul pterigo-maxilar - frenul buzei superioare - bridele caninte (laterale) - apofiza zigomato-alveolara - pliuri longitudinale - zone de ulceratie - formatiuni hiperplazice

Examen endobuc exemplificare maxilar -Zona de sprijin -creasta edentate : forma arcadei U, simetrica,dim inaltime 712 mm si latime 5 mm, directia descendenta, aspect atrofie : neunif, zone sensib la presiune -nu -versant vestib al crestei – retentive -aspect muc: rosietica, grosime normal,rezilienta redusa,sensibil nu -tub maxil: dr marita,stg usor retentive, consist ferma -bolta palatine: forma U, torus palatin abs, papilla retroincisiva : aproape de mij crestei, rugi palatine prezente; muc: rezilienta scazuta, cul/aspect normal, grosime medie

Mandibula Zona de sprijin Creste edentate Tuberculi piriformi Zona de succiune Mucoasa pasiv mobila Muc mobila Elemtele peri + paraprotetice

Crestele edentate - forma - dimensiuni - directia - aspectul atrofiei - zone sensibile la presiune - consistenta - aspectul versantului vestibular - torus mandibular - aspectul mucoasei (culoare, grosime, forma, rezilienta,S) - pliuri longitudinale (lingual,distal) Tuberculii piriformi - prezenti / absenti - marime - consistenta - rezilienta mucoasei - versante lingual (nisa linguala) - directia raportat la creasta Zona de succiune Mucosa pasiv mobila Caracterisiticile zonei de reflexie (linie/zona) Aspectul fundului de sac (latime,adancime Insertia planseului Linia oblica interna

Mucosa mobila – inchidere externa Examenul campului protetic mandibular -Z de sprijin: creasta edentate – dim inaltime 6-10 mm, latime 3-5 mm, aspect res neuniforma,accentuate, zone sensibil la presiune prezente pe toata creasta, consist ferma Torus mandi: abs, aspect muc: cul albicioasa, gros subtire, aderenta,rezil scazuta Tub piriform: present bilat, marime medie, consist redusa, directia oblica fata de creasta edentate Elemente periprotetice negative – care trebuie ocolite - frenul labial - bridele canine\ - lig pterigo mandibular - LOI - apofizele geni - planseul - insertii musculare calcificate (perpendiculare) - mucoasa modificata (ulceratii, hiperplazii)

Elemente periprotetice pozitive – care pot fi acoperite - pungile lui Fish - fosele linguale - franjul lingual (in creasta de cocos)

Elemente paraprotetice a. Limba - marimea - pozitie - mobilitate b. Glanderle sublinguale c. Hipertrofii ale obrajilor d. Musculatura cu insertii paralele – buccinator (actioneaza in spatiul Eisenring.Asigura inchiderea externa) + orbicular (trebuie sa aiba tonicitate medie) Relatia dintre creste Frontal (normal, retropozitie, invers) Lateral( normal, inversa) Examenul functiilor ADM - fizionomia - fonatia - masticatia - deglutitia - respiratia

- tonusu muscular – orbicular, buccinator, limba - mimica - igiena

Examenele complementare => Montarea modelelor de studiu in articulator => Orotopantomograma - volum osos disponibil - pozitia n. mandibular - pozitia gaurilor mentoniere - spatiul protetica - alte formatiuni => Computer tomograf / CT => Poza suprapusa pe teleradiografie Diagnosticul Edentatie totala – bimaxilara => grad de dificultate? Edentatie totala – unumaxilara => grad de dificultate? Examen functional/esthetic: -fonatie -mastic -deglutitie -igiena orala

-tonicitate muschi/mimica -cinematica mandi -fizionomie Examenul purtatorului de prot -ex clinic loco-reg fara prot: ex facial, endobucal -ex loco-reg cu prot: ex facial in IM/RC/in dinamica(suras,fonatie) si ex endobucal: al bazelor,arcadelor,ocluziei -ex proteze: exobucal ca baza/arcada Edentatia totala -modificari locale -modificari loco-reginale -modificari generale Modificari locale Ale suportului osos Ale muc fixe Muscular Ale atm Ale gl salivare Ritmul resorbtiei osoase Dinamica restr osoase post extactionale – modificari de 9-12 luni ritm accentuat La 1 an maxil sup 2-3 mm, mandib 4-5 mm 0,5 mm/an la mandib, mai putin decat la maxil La 2 ani dupa extractie la maxil si 7 ani la mandib: 0,10,2mm/an perioada de stabilizare Atrofie mand > atrofie max

Refacera osoasa Postextractional La niv alv se reface un os aproape identic dar mai putin dens decat al corticalelor Factori care infl ritmul si gradul res osoase Etiologia edentatiei: parod/carii Vechimea extractiei Extractie fara sacrificiu de subs osoasa/ regularizare Realizarea prot immediate dirijeaza evolutia Corelatii intre morfo facial si inaltimea crestei edentate Brahicefali : mand lunga ocluzie adanca – res accentuata in zona post max si mand Dolicocefali – fata lunga – mand scurta ocluzie deschisa : res mai redusa Actiunea musc Atrofia maxil Simetrica/asimetrica Max sup – centripet, mandib – centrifuga Sensul atrofiei maxilarelor Maxilar – atrofie centripet, circumferinta crestei micsorata, inclinatia dd sup Mandibula – atrofie centrifuga , circumferinta crestei marita, -> fals prognatism al ed total Maxilarul superior Atrofie mai lenta decat mandib- atrofie marcata in reg frontal/spina nazala

Clasific Sangiuolo Cls 1 : creste edentate inalte, late, rotunjite, tuberozit bine reprez, bolta adanca fara torus Cls 2: atrofie medie, bolta medie cu torus present Cls 3 : atrofie marcata, creste si tuberozit, bolta plata Mandibula – atrofie marcata si rapida Clsificarea lui Mercier : Grupa 1: creasta normal si sanatoasa cu frenuri inserate inalt Grupa 2: creasta ascutita dureroasa la presiuni Grupa 3: creasta alveolara resorbita total Grupa 4: res inclusiv a osului bazal Clasificarea lui Mersel: Grupa 1: creste resorbite – 5 mm, insertie inalta a frenurilor, limba hipertrofica la pac cu tulb sist Grupa 2:creasta +/- 5 mm, insertie joasa a frenurilor, limba normala, pacienti cu tulb ….. Grupa 3: creste resorbite, pacient sanatos dar cu parafunctii Grupa 4: 5-10 mm Atrofie mandib Largire oriz a corpului mandib: restructurare si apozitie osoasa pe cortex V Anteorior: res crestei lingual Protruzia mandib: cele 2 maxilare se apropie Unghiul goniac se deschide 2. Modificari ale muc fixe si mobile

Atrofia osoasa-atrofia mucoasei Apare o ingrosare a stratului submuc Muc mobilizabila in toate sensuril Muc balanta- creasta de cocos Tub piriform mobil ! problem de amprentare – alegere corecta a materialului Modificari ale mucoasei Atrofia exagerata a muc -> muc subtire nu suporta presiuni Torus maxilar, torus mandib, tuberoz, uneori creste Mucoasa foarte ingrosata Aparitia de tes conj submucos lax, rezilienta accentual, comprimabila vertical si glisanta orizontal

Mucoasa mobile/pasiv mobile Atrofia marcata a suportului osos Reduce adancimea fundului de sac Funduri de sac V/O aproape de muchia crestei( la dentat sunt la 5 mm de apex) Insertia frenuri bride Reducerea supraf de sprijin Rugile palatine devin sterse

3. Modificari musculare Muschi ridicatori

Temporali, pterigoidienti int, maseteri Se contracta mai mult pt apropierea maxilarelor in mastic, se scurteaza fata de cei coboratori care se intend Hipercontractia-m maseter/ fasc post temp Muschi coboratori Propriu-zis: m milohioidieni, geniohioidieni, digastrici Indirecti: fasc post digastrics, stilohioidieni Sufera o intindere mare prin atrofia osului alv, m genioglos si milohio ajung cu insertia aproape de muchia crestei Muschii oro-faciali M buccinators: insertie paralela/ favorabil M orbicular al buzei M triunghiular al buzei M patratul mentonului Sufera procese de imbatranire, hipotonie musc Limba Apare marita de volum Modificari de gust (? Paradoxul lingulo-maxilar) Herniere a planseului subling , largiri varicoase ale venelor superf de sub limba fara coresp patol generala Simptome: arsura, senzatie de intepatura, gust modificat Papilele foliate devin rosii si dureroase isi maresc vol, senzatia de arsura se accentueaza Senzatia de intepatura: apare intr-o suprasolicitare funct mai ales, in actul masticatiei la edentatul total sau in efortul limbii de a mentine proteza inf pe cp ATM

-abs dd fac ca miscarea de propulsie sau lateralitate mandib sa nu mai coboare sis a treaca direct la misc propusa, ghidajul fiind asigurat de muschi mobilizatori ai mandib si atm prin reflexe neuromusc -misc mandib devin mai simple -capsula artic mai laxa – fav sublux cronica ant -condilul articular ia mereu poz post -uzarea meniscului si osului timpanic uneori chiar perforarea lor -manif in general asimpt si vizibile anatomic, adaptare prin remaniere lenta si progresiva -modificarea dvo-> alterarea versantelor osoase atm\ -condilii mandib la niv capetelor condiliene sufera remodelari de grade diferite , se rotunjesc si se aplatizeaza -tuberculul artic – proc de resorbtie, pierde inclinarea normal -meniscul se subtiaza prin degenerescenta -deplasari repetate post ale condilului cu presiuni asupra partii ant a tubercul artic dincolo de limita scizurii lui Glasser - > sindrom dysfunctional dureros al lui Costen? prin iritarea n auriculo-temp : -apar dureri oftalmice,faciale , glosite; factori fav: proteza mobile necoresp care intretin obiceiuri parafunctionale -probleme -> dificultati in inreg RIMO, dureri, adaptare dificila 5.Glandele salivare: Isi diminua secretia calitativ si cantitativ Devin intial hipertrofice, apoi acinii si canalele se atrofiaza, Scade titrul Ig, lizozim salivar

Problem: senzatie de uscaciune a gurii (diminuare flux) cu repercursiuni asupra stability protezelor; miscosararea eficientei mastic; tulb dig Trebuie tinut seama in protezarea totala Xerostomie: senzatie de uscaciune a gurii din cauza secretiei insuf de 0,1 ml/min; poate fi tranzitorie sau permanenta/cronica; se poate asocial cu sindromul Sjogren : xerostomie , xeroftalme si poliartrita; se poate asocial si cu alte afectiuni generale: cirozabiliara primara, gastrita atrofica Modificari generale Psihice – abs dd, aspectul fetei – frustrare Limitarea sau abs zambetului al edentatului din cauza aspectului disfizionomic Stare de infirmitate care de multe ori apare brutal dupa multe extractii Intervine pentru bolnav lipsa de utilitate profesionala/sociala Tulb psihice: Asupra varstnicilor poate provoca o modific afectiva majora de frustrare irev – soc afectiv Emotii retinute, influenteaza neg adaptarea protezei Senescenta – fenomen biologic care se manifesta functional si structural la nivelul intregului organism; presenescenta 4560ani, senescenta peste 60ani; implica: deficienta in functiile musculare, imbatranire tisulara si celulara,modificari biochimice in metabl apei etc. Dementa senile – afect grava: pac incapabili sa se adapteze cu proteza, apar deliruri paranoide

Psihoze: apar in contextul unei noi boli,in cazul nostru edentatia totala; bolnavul descrie o serie de simptome legate de modif gustative, glosodinii,dureri de maxilare Tipuri comportamentale (dupa Devin) Visceral: amabili, buni colaboratori in trat stoma, comozi,superficiali Muscular:loial,echilibrat, nu ridica probl Cerebral:sensibil,suspicios,nelinistit,trebuie tratat in condtii de colab permanenta fata de orice manopera stomatologica Tulb digestive: masticatie incomplete-> bol alim incomplete pregatit in cavitatea bucala,pregatirea secretiei si travaliului gastric necorespunzatoare. Muc gastric e traumatizata de alim incomplete triturate si insalivate -> crestere a motility gastrice si hipersecretie de suc gastric; sunt legate si de handicapuri fizice -> pacientii neglijeaza dieta si igiena

Tulb metabolice: apar din cauza masticatiei insuficiente, activitate digestive modific,dieta inadecvata. Dieta optima a pacientului varstnic: vitamine,saruri minerale – tolerant buna a tes osos, zarzavaturi proaspete,lapte,supe de legume; Deficientele de calciu fav aparitia osteoporozei. Tulb functionale: Scadere a eficientei mastic din cauza lipsei dd Edentatul pastreaza stereotipul dynamic de mastic(tocator,frecator)dar miscarile mandib sunt mai multe,de amplitudine scazuta si dezordonate

Tulb mastic: Lipsa dd e preluata de crestele ed care realizeaza triturarea cu limba mesteca si sfarama alim de palat si de creste, bolul e insalivat din cauza salivei insuficienta cantitativ si calitativ Tulb de deglutitie si gust: degl cu arcadele in contact,tip somatic cand se inghit alim pastoase solide; lipsa contactului dd ocluzal pt realizarea deglu este preluat de limba , muschi orbiculari, mandib nu poate realize o poz fix ape maxilar, limba se spriina de crestele edentate; m orbiculari ai buzelor si buccinatori se contracta suplimentar-> degl nu se realizeaza normal si se asociaza cu patologii ale ATM, muschilor mastic Diminuarea papilelor gust odata cu varsta -> scadere apetit Aplicarea protezelor in cavit bucala accentueaza tulb gustative din cauza disconfortului creat la care se adauga si tulb psihice. Gust modificat poate sa apara : in cazul unei igiene necoresp cand exista halena fetida cu gust metallic datorita prez fuzospirililor; gust sarat datorat microhemoragiilor gingivale Tulb estetice: imbatranire, expresie orala modificata:facies de batran, diminuare rosul buzelor, adancimea santurilor labio mentoniere, refacerea estetica prin proteza in caz de pierderea elasticitatii,teg uscate si ridate este limitata; pierderea identitatii fizionomice refacerea identitatii pierdute,ameliorare infirmitate,aspiratie narcisica si regasirea propriului suras sunt o parte din obiectivele care vor sta la baza trat curative al pacientului geriatric

Edentatia totala determina Etaj inf se micsoreaza, diam long al fetei scade Fata devine lata Arcade zigom proeminente Unghi goniac creste la 13-140 grade (normal 110-120)

Tulb fonetice : Specificul individual al sunetelor articulate prin vorbire depinde de: poz limbii, arcadelor si stereotipul individ de fonatie Modific rezonatorului bucal prin ed totala, lipsa articularii lingudentare infl articularea fonetica, obtinerea vorbirii corecte

Symptom dureros: durerea crestelor la palpare/spontan; poate fi prod de infl sau de resturi radic; sau durere fantoma Edentatii total pot avea dureri la niv bazei sau marg protezelor daca nu sunt realizate coresp Dureri ATM rare, dureri provin din spasme musc Sindromul algo-disfunctional : atrita traumatic, modific degerenerative, ingustarea/largirea sp articular, pacienti cu parafunctii, purtatori de proteze necorespunzatoare Glosodiniile, dureri la marg si vf limbii, senzatie de arsura; diag poz al acestora e imp in trat edentatului total

Curs 4 AMPRENTA IN EDENTATIA TOTALA AMPRENTA PRELIMINARA DEFINITIE: Amprenta este copia negativa a campului protetic inregistrat cu ajutorul materialelorde amprenta.

SCOP - INREGISTRAREA TESUTURILOR DE SUPORT CARE IAU CT CU PROTEZA • diagnostic • primara — model preliminar, lingura individuala • functionala - model functional, de lucru, pe care se lucreaza proteza finita pentru captusire Principii generale de amprentare tesuturile orale in stare buna ampr trebuie sa includa zona de sprifin si limitele sale marginile in armonie cu structurile limitante anatomic si functional presiune selectiva pe structuri suficient spatiu intre Iingura si camp pt material de amprenta CP maxilar Structuri limitante: frenul labial bridele bucale vestibulul fronta vestibulul bucal ligamentui hamular zona de IPP Zone de despovarare: papila incisiva gaura incisiva

rafeul median torusul palatin creasta frontala balanta Structurile limitante: Frenul labial: -pliu de mucoasa mobila, are mobIitate in plan vertical -se pune in evidenta in amprenta prin tractiuni verticale Spatiul vestibular frontal Amprenta trebuie: pozitia si insertia frenului adancimea fund sac argimea fund sac, fara a deforma tesuturile moi. Bridele canine, bucale muc mobila si componenta musculara, fb. Buccinator si orbicular se mobilizeaza prin tractiuni ale nodului comisural si intinderea buzei Spatiul vestib distal(punga Eisenring): larg influentat de apofiza coronoida in amprenta - inreg. completa a adancimii si balansarea mandibulei pt modelajul grosimii amprentei Zona de IPP

delimitare verificarefunctionala amprenta compresiva prin inchidere marginala pt obt unei bune etanseizan a protezei

Evaluarea calitatii tesuturilor de sprijin: calit. si mobilitatea tesuturilor de suport tesut gros, fibros tesut subtire si fragil mobilitatea mica, aderent mare, flotant, balant C.P. mandibular Particularitati: zona de sprijin mai mica musculatura dislocanta prezenta limbii poate ingreuna amprentarea Structuri limitate: frenul labial vestibul labial bride bucale vestibul distal fren lingual santul lingual lig. pterig-mandibular

Zona de despovarare mijlocul crestei torus mandibular apofize genii creasta fibroasa tuberculi fibrosi

Particularitati Vestibul frontal ingust scurt cand creasta este rezorbita m. orbicular, fb orizontale Frenul labial: mobilitate in plan vertical Tuberculul piriform: intot inreg in amprenta, de la prima ampr. consistenta osoasa sau fibroasa Zona linguala centrala: apofize genii frenul lingual miscare de modelaj a amprentei este protractia limbii Zona linguala laterala, milohoidiana Zona retromilohioidiana modelajul amprentei in deglutitie Obiectivele amprentarii

conservarea structurilor restante retentia stabilitate sprijin sau suport estetic fonatorii Conservarea structurilor amprenta sa nu produca leziuni sau zone de suprapresiune sa nu accelereze ritmul resorbtiei osoase conservarea structurilor mucoase conservarea structurilor osoase Retentia Proteza rezista fortelor de desprindere dare de gravitatie, alimente adezive, musculatura care se contracta la deschiderea gurii Factorii care afecteaza retentia: anatomici - marimea si calitatea zonei de sprijin fiziologici - vascularizarea salivei fizici - adeziunea, coeziunea, tensiunea superficiala, capilaritatea, presiunea atmosferica mecanici - retentivitatile, adezivi, camere de vid musculari - zona neutrala Amprenta trebuie sa resprecte insertia musculara a muschilor paraprotetici (buze, limba, obraji)

Aceste obiective tin de adaptarea marginilor, alegerea unui material de amprenta potrivit, antrenarea musculaturii in cursul modelajului amprentei si inregistrareaspatiului neutral, adica un raport corect al protezei cu buzele si obrajii, pe deo parte si limba pe de cealalta parte. Stabilitatea 1. capacitatea protezei de a rezista fortelor de desprindere din plan orizontal 2. se manifesta prin reducerea deplasarilor la solicitarile functionale, in primul rand din masticatie Factori care afecteaza stabilitatea: inltimea crestei calitatea tes de suport, rezilient, balant calitatea amprentarii - stabila, fidela planul de ocluzie - trebuie sa fie in paralel cu creasta montarea dd - ocluzia balansata conturul suprafetelor externe Sprijinul acoperire max in limitele fiunctionale rezist la fortele verticale de masticatie, ocluzale in functie de rezilienta mucoasei amprenta compresiva - CP dure presiune minima - CP moi cu rezilienta mare

Estetic - grosimea marginilor protezei

Rezolvarea problemelor de fizionomie incepe din faza de amprenta si continua cu montarea dintilor si conformarea corecta a fetelor vestibulare. Amprenta trebuie sa conduca la o conformatie a marginilor protezei care sa restabileasca armonia faciala, refacerea contururilor normale, a santurilor perinazale si peribucale. Fonatorii Rezolvarea unor probleme fonetice - rol redus prin conformarea grosimii marginilor amprentei, alaturi de festonarea lor. Rolul primordial il detine montarea dintilor (pozitie, DVO). Menajarea spatiului functional am limbii. Amprentarea campului protetic edentat total decurge clasic in doua amprente: Amprenta preliminara Amprenta functionala Concluzii Amprenta preliminara - primara, anatomica, are ca obiectiv final transmiterea datelor CP necesare confectionarii unei linguri individuale care sa permita amprentarea finala cat mami exacta si consecutiv realizarea unui model de lucru pe care sa se construiasca o proteza stabila. Trebuie sa rezolve integral sprijinul si partial probleme de stabilitate. Trebuie sa redea integral zona de sprijin si materialul si tehnica folosite sa nu deformeze Cp. orice deformare aparuta in aceasta faza va fi perpetuata si in sdatiile

ulterioare, in final rezultand o proteza care va solicita nefiziologic zona de sprijin. A.P. poate rezolva numai unele probleme legate de mentinere. Adeziunea si mai putin suctiunea pentru ca periferia CP nu poate fi amprentata exact cu o lingura universala. AMprenta preliminara poate da numai unele indicatii asupra zonei de suctiune. Uneori din cauza dificultatilor Cp, pe baza amprentei preliminare se configureaza o prima lingura individuala cu care se ia o noua amprenta preliminara care sa fie mai bine adaptata situatie pacientului respectiv. Trebuie sa se determine pozitia de echilibru a organelor paraprotetice, buze, limba si obrajii, si sa aprecieze corect volumul spatiului pasiv util, pe care il ocupa port amprenta indivuala. Tehnici si materiale de amprentare Joseph Lejoyeux - evidentiaza ca amprenta preliminara este primul act operator practicat in cavitatea bucala a pacientului edentat total, care in anumite situatii poate fi anxios. Deaceea este imperativ ca aceasta amprentare sa se faca precis , rapid, fara repetitii, a.i. relatia medic - pacient sa nu sufere alterari sau motive de suspiciune. Deci este indispensabil ca practicianul sa isi perfectineze constant tehnica, utilizand materiale cunoscute, pe care le manevreaza cu usurinta. Deasemenea, amprenta preliminara si cea secundara sunt indisociabile si complementare

Tehnici de amprentare - mucostatica/amprentare pasiva Page - 1938, popularizata de Addison in 1944 - amprenta fara presiune, realizeaza o amprenta de acuratete, fara a deforma deloc tesuturile de suport a protezei. - mucocompresiva - mucodinamica/cu presiune selectiva - cu gura deschisa - cu gura inchisa Etapele amprentei preliminare 1. Pregatirea pacientului 2. Alegerea si verificarea portamprentei (lingurii universale sau standard) 3. Alegerea materialului de amprenta 4. Folosirea unei tehinici anumite de amprentare 5. indicatii pentru laborator in vederea confectionarii lingurii individuale Pregatirea pacientului Luarea amprentei se va face pe un CP sanatos. Amprentarea este conditionata de vindecarea placilor post-extractionale, aplagilor rezultate din mici interventii chirurgicale sau a eventualelor inflamatii. 2. Alegerea si verificarea portamprentei (lingurii universale sau standard)

- amprenta preliminara se ia cu ajutorul unei port amprente numita lingura universala sau lingura standard 1. lingurile universale sunt prefabricate, existente in seturi de marimi si forme diferite 2. sunt realizate din metal, plastic sau mixte- metaloplastice 3. sunt pline sau perforate, asigurand sistemul de retentie pentru materialul de amprenta 4. daca sunt pline, retentia va fi asigurata prin indiguirea marginilor cu benzi adezive tip leucoplast. 5. lingurile metalice prezinta avantajul de a putea fi refolosite. 6. Lingurile din plastic sunt confectionate din diferite materiale, cum ar fi: rasini acrilice, polistiren, materiale compozite, rasini policarbonate. Si acestea prezinta marimi si forme diferite -Prezinta avantajul dea putea fi retusate marginal prin slefuire, pentru o cat mai buna adaptare la CP respectiv Alegerea lingurii standard Principala conditie a unei linguri universale este de a cuprinde in totalitate suprafata de sprijin a cp; Marimea lingurii: La maxilar- sa se extinda vestibular pana la zona de mucoasa pasiv-mobila, iar posterior sa ajunga pana la santul pterigomaxilar si sa depaseasca linia de reflexie a valului palatin cu 1-2 mm;

La mandibula- sa cuprinda creasta edentata, extinzandu-se vestibular pana la mucoasa pasiv-mobila, lingual pana la linia oblica interna, iar posterior sa cuprinda neaparat zona tuberculului pririform, pana la insertia ligamentului pterigomandibular. Latimea lingurii: sa fie in concordanta cu latimea maxilarului. Pentru aceasta, creasta edentata trebuie sa se plaseze in mijlocul jgheabului, iar intre peretii lingurii si zona de sprijin trebuie sa existe un spatiu de 4-5 mm, necesar pt a asigura o grosime suficienta a materialului de amprenta. Marginile externe trebuie sa se situeze in fundurile de sac vestibulare. Lungimea lingurii: Sa fie in concordanta cu lungimea arcadei; La maxilar- marginea posterioara a lingurii va ajunge pana la santul pterigo-maxilar si valul palatin, in timp ce marginea anterioara se va insinua in fundul de sac vestibular, la o distanta de 4-5 mm fata de versantul vestibular al crestei; La mandibula- lungimea va fi cuprinsa intre insertia ligamentului pterigo-mandibular si acelasi reper frontal ca la maxilar; In alegerea lingurii trebuie sa acordam atentie deosebita verificarii acestor parametrii. Pentru aceasta, sub aspect practic se procedeaza in felul urmator: Se ia lingura maxilara si se introduce in cavitatea bucala.

Alegerea lingurii standard la maxilar: Lingura trebuie sa ajunga pana in fundul de sac vestibular; Ca si intindere, sa cuprinda linia Ah. Alegerea lingurii standard la mandibula: Lingura sa cuprinda 2/3 ant ale TB; Sa incadreze crestele edentate; Sa nu jeneze contractia genioglosului, milohioidianului (linguri Clan Tray). Alegerea materialului de amprenta si tehnici de amprentare: Realizarea ingurii individuale directe: stents/ silicon chitos+ mediu; Amprenta in vechile proteze: materiale cu vascozitate lent progresiva; Cp normale- proceduri rapide, comode: alginate; Creste edentate si tuberozitati retentive: material elastic (alginate, siliconi); Cp cu mucoasa rezilienta, deformabila: material cu vascozitate mica (alginat, gips); Cp dur cu mucoasa subtire, deformabila: material cu vascozitate redusa (stents). Materiale de amprenta utilizate in edentatia totala- calitati: Fidelitatea- capacitatea de a reproduce detaliile cele mai fine ale campului protetic. Depinde atat de consistenta initiala si de hidrofilia materialului, cat si de marimea particulelor componenete.

Plasticitatea sau fluiditatea- capacitatea de a fi deformat si modelat sub actiunea unei presiuni minime, inregistrand totusi toate detaliile morfologice ale cp, fara deformarea reliefului acestuia. Depinde de consistenta initiala a materialului si este invers proportionala cu manevrabilitatatea materialului. Elasticitatea- capacitatea materialului de a permite dezinsertia amprentei de pe cp retentive. Capacitatea de a suporta astfel de deformari elastice este dependenta de: Gradul de retentivitate al cp; Grosimea materialului de amprenta supus deformarii; Timpul in care se face dezinsertia amprentei; Calitatea legaturii dintre materialul de amprenta si portamprenta. Calitati primare: Rezistenta mecanica- materialul de amprenta trebuie sa fie suficient de rezistent incat sa nu se rupa la dezinserita amprentei de pe cap, dar nici pe parcursul transportului, depozitarii sau a turnarii modelului; Stabilitatea dimensionala- materialul de amprenta trebuie sa asigure reproducerea corecta a raporturilor dintre elementele morfologice. In conditii normale de temperatura si umiditate, nu exista material stabil din punct de vedere dimensional. Timpul de priza- trebuie sa poata fi adaptat fiecarei situatii clinice in parte; Compatibilitatea cu materialul modelului- in amprente din hidrocoloizi nu se pote turna model din amalgam, din aliaje usor fuzibile sau din matale depuse pe cale galvanica.

Alginatele, prin fosfatul trisodicdin compozitia lor, inhiba priza gipsului de model.

Calitati secundare: - miros si gust placute - durata lunga de depozitare - lipsa unor componenti tozici sauiritanti - utilizarea lor sa nu necesite o aparatura aferenta costisitoare - manipulare simpla - posibilitatea de dezinfectarea a amprentei fara riscul de modificare a acuratetei acesteia - un raport calitate/pret avantajos - nu trebuie sa emane gaze, atat pe parcursul prizei proprii cat si al prizei al materialului de model Materiale folosite in amprenta preliminara amprenta cu gips alginate siliconi mase termoplastice amprenta in vechile proteze Amprenta preliminara cu gips se incadreaza in categoria materialelor de amprenta rigide si este un sulfat de calciu anhidru. actualmente este folosit in special pentru amprentarea finala a CP moi, la edentatul total si la amprentarea finala. Avantaje

-permite obtinerea unei amprente fidele a CP -timp de priza de 3-5 min, influentat invers proportional de viteza si de timpul de spatulare -material ieftin -prezinta stabilitate dimensionala si volumetrica -nu irita tesuturile moi Dezavantaje -gust si miros dezagrabile -necesita manualitate deosebita mai putin folosita necesita indiguirea amprentei si pene distantatoare pentru presare exagerata si necontrolata pe creste si impiedicarea refluarii in faringe preparea gipsului cu apa colorata, se face amestecul cu ipsos pe masuta vibratorie – malaxare medicatia anti-emetica amprentare foarte fidela Hidrocoloizi ireversibili -sunt materiale de amprenta la baza carora stau sarurile de sodiu sau potasiu ale acidului alginic. -acidul alginic, care este un poli(uronic)acid, este extras din algele brune, (din genul PHAEOPHIYTA) prin macerare intr-o solutie alcalina. Poate fi optinut precipitand extractul, in prezenta unui acid mineral sau tratand extractul pentru a obtine un alginat de calciu impur, care tratat in continuare cu

un acid mineral, este transformat in acid alginic de mare puritate. Amprenta cu alginate -alginatele se substituie cel mai mult celorlalte materiale de amprenta preliminare, datorita coeficientului de fluiditate modulabil, a facilitatii in utilizare, si a pretului de cost ieftin -totusi, instabilitatea lor dimensionala, ne obliga la turnarea modelului preliminar cat mai rapida, pentru a nu fi inexat(8-30 de min) -alginatele se prezinta sub forma de pulberi, care prin amestecare cu apa dau nastere unui sol. acesta se introduce in portamprenta, apoi in cavitatea bucala, unde are loc reactia chimica de gelificare. Compozitie: -alginate de potasiu sau de sodiu -sulfat de calciu cu rol de activator al formarii alginatului de calciu la contact cu apa -fosfat trisodic care impiedica reactia de gelificare in timpul amestecarii pulberii cu apa -florura de sodiu cu rol in scaderea PH-ului gelului si in prevenirea aderentei amprentei de gipsul modelului (Bratu) -pamant diatomeic Proprietati -rezistenta la compresiune, conform specificatii ANSI ADA, trebuie sa fie de minim 3500 de gr pe cm2 si depinde atat de cantitatea de apa, cat si de timpul de malaxare

-deformarea permanenta - dupa modelele ADA trebuie sa fie de maxim 3% la comprimarea materialului timp de 30 de sec. Printr-o grosime a materialului de cel putin 3 mm, prin indepartarea amprentei de pe campul protetic, intr-un singur timp si turnarea modelului in intervalul de 8 min, se asigura reducerea deformarii -solubilitatea - alginatele alcaline sunt solubile in apa -rezistenta la rupere - este de 350 - 600 de gr pe cm2 -vascozitatea scade invers proportional cu temperatura si cu pH-ul si creste odata cu concentratia Indicatii -amprenta preliminara si finala in edentatia partiala intinsa -amprenta preliminara in edentatia totala -amprenta pentru confectionarea modelelor de lucru in ortodontie -amprenta document Denumiri comerciale Alginoplast (Bayer) Xantalgin (bayer) Yppen (spofa) Orthoprint (zhermack) Mod de prezentare pulbere - in cutii sau pungi de diferite culori exista variante dupa tipul de gelificare tip 1 - gelificare rapida tip 2 - gelificare normala

dupa destinatie clasa A - pentru proteze unidentare clasa B - pentru arcade clasa C - pentru modele de studiu si portamprente individuale Compozitie -acidul alginic se prepara dintr-o planta marina. sarurile de sodiu si potasiu ale acestui acid au proprietati care le fac potrivite ca material de amprenta. trecerea de la sol la gel se face la contactul cu apa dupa formula: + apa -alginat de potasiu + CaSO4 - > aliginat de calciu + K2SO4 (sol) (gel) Pregatirea pacientului: -aranjarea in scaunul stomatologic -explicarea pacientului in legatura cu anumite atitudini pe care trebuie sa le aiba in sensul unor miscari: supt, respiratie pe nas, etc -inainte de luarea amprentei este obligatorie toaleta CP cu jet de apa sau chiar prin stergerea cu tampon de tifon, pentru indepartarea salivei vascoase (o saliva aderenta da amprente imprecise) -dupa alegerea lingurii standard, aceasta va fi facuta retentiva, in cazul in care nu este prevazuta cu sisteme proprii de retentie. Astfel, marginea lingurii (metalice) va fi tapetata cu o banda de leucopleast, dupa care va fi bine uscata. -alfinatul se pregateste de consistenta vascoasa, nu fluida. este foarte importanta spatularea energica si corecta, tot

timpul contra peretilor bolului, pana dispare orice urma din conglomerat si pasta devine omogena. aceasta manopera nu va depasi timpul de 1 min. -aplicarea pastei in lingua uscata se va face in cantitate optima si anume: cu usoara depasire a marginilor lingurii. apoi suprafata materialului se va uda cu apa si se va netezii cu degetele, dupa care lingura se va introduce in gura. -in anumite situatii clinice, in care apreciem ca alginatul din linura nu se poate insinua in toate zonele CP (palat inalt, creste retentive, hernierea glandei sublinguale, etc), vom opri o cantitate de alginat si o vom aplica in zona/zonele respective, cu ajutorul unei spatule -urmeaza centrarea lingurii pe suprafata de srijin si apoi infundarea pana ce alginatul ajunge complet in fundul de sac vestibular. manerul lingurii va fi fizat pe linia mediana! -infundarea lingurii se poate face prin presiuni alternative, in dreapta si apoi in stanga, exercitandu-se concomitent usoare tractiuni spre exterior ale obrazului, de partea care are loc infundarea lingurii -scopul acestor miscari este de a elimina aerul din santul vestibular si de la nivelul palatului -dupa infundarea completa a lingurii incep miscarile de modelaj pentru vestibul, pentru zona posterioara (la maxilar mimarea flueratului, strangerea buxelor, tractiuni ale comisurilor inainte si in jos, tractiuni ale buzei superioare direct in jos - pentru frenul buzei superioare - masaje rotatorii pe obraz; nu se recomanda deschiderea larga a gurii pentru ca apofiza coronoida intra in spatiu si va cobori lingura -> amprenta incorecta) si zona linguala (la mandibula)

-odata terminata functionalizarea, amprenta va fi mentinuta pe camp cu degetele operatorului, fara a se exercita niciu fel de presiune. Amprenta va fi mentinuta pe camp pana la priza materialului (5 min) + 2 min pan ala gelificarea completa -tehnica presupune dozarea excata a cantitatii de alginat, o cantitate mare poate compromite reusita amprentarii prin refluarea excesului in faringe, cu toate consecintele sale. -se mai poate utiliza tehnica de infundare a lingurii incepand cu regiunea posterioara si terminad cu regiunea frontala -infundarea lingurii in regiunea frontala va fi asociata intodeauna cu indepartarea si tractionarea buzei inainte, pentru a permite eliminarea aerului acumulat in aceasta zona si patrunderea materialului pana in fundul de sac vestibular. totodata, surplusul de material va reflua prin culoarul vestibular spre regiunea frontala. aceasta tehnica prezinta riscul aparitiei bulelor de aer pe palat sau incompleta amprentare a fundului de sac vestibular frontal, in cazul unui practician mai putin experimentat. -indepartarea amprentei se face printr-o miscare in sens vertical fara basculare antero-posterioara sau tentativa de rotatie a manerului pentru a preveni modificarile dimensionale. pentru a usura desprinderea, mai intai se vor indeparta obrajii si buza, apoi se vor face tractiuni prin aplicarea degetelor pe marginea amprentei, cat si pe maner. Erori in amprentare:

amprentarea asimetrica (necentrarea lingurii/ necorespunzatoare); zone unde transpare ingura (material prea fluid/ presiune exagerata); margini subtiri, balante de material nesustinut; alginate de spalare/ reluarea amprentei; Decontaminarea amprentei: spalare sub jet de apa; folosire de produse antibact/ antivirale/ antifungice. Amprenta cu silconi: polimerii siliconici denumiti, in general, polimeri elementorganici, datorita caracterului lor organo-anorganic, se caracterizeaza printr-o serie de proprietati fizice, chimice si mecanice, care-I recomanda pentru folosirea cu succes in stomatologie; in functie de timpul polimerizarii se impart in 2 categorii: de condensare si de aditie. Avantaje: Nu au gust si miros neplacut; Rezistenta mecanica satifacatoare; Priza rapida; Nu prezinta modificari dimensionale datorate sinerezei sau imbibitiei; Prin marirea frecventei spatularii se reduce vascozitatea; Insolubili in apa si solventi organici; Dezavantaje: Imbatranirea si devalorizarea catalizatorului;

Schimbarea volumetrica importanta dupa priza materialului; Pret de cost ridicat, in special, siliconi de aditie. Indicatii de utilizare: Amprentarea finala a cp; Siliconii de aditie se folosesc in amprentarea pentru inlay si punti adezive; Orice tip de amprenta pt obtinerea de microproteze conjuncte; In toate tipurile de amprentari ale cp pt protezari fixe; In amprenta functionala a cp edentate partial sau total; Pentru obtinerea modelelor deosebit de precise (inlay, punti adezive etc) se vor utiliza doar polisulfurile, siliconii de aditie si polieterii. Contraindicatii: Persoanele cu intoleranta sau manofestari alergice la unele componenete chimice ale bazelor sau acceleratorilor; Confectionarea mai multor modele pe baza aceleasi amprente; Cand se doreste realizarea unor modele deosebit de fidele, cu multe microdetalii (ex: punti adezive) se containdica utilizarea siliconilor de condensare. Elastomerii siliconici se vor utiliza atunci cand exista simportante zone retentive pe zona de sprijin sau atunci cand sunt diferente importante de depresibilitate ale tesuturilor de suport; Amprenta in 2 timpi- consistente; Amprenta cu modelare functionala a marginilor; Amprenta definitiva in protezarea provizorie. Amprenta cu mase termoplastice (Stents)

Masele termoplastice sunt indicate in amprentarile compresive ale cp dure. Ele se vor utiliza la arcada maxilara atunci cand resorbtia crestei este importanta si cand au disparut retentivitatile anatomice; Pentru mandibula, ele se vor folosi la crestele edentate neretentive si fara modificari ale mucoasei; Sunt materiale rigide reversibile, care la 50-70 grade C sufera fenomenul de plastifiere fara a-si deforma structura chimica; Ca si in cazul materialelor prezentate anterior, compozitia maselor termoplastice difera in functie de peofucator; Compozitie (dupa Craig): Rasini (colofoniu); Rasini de Copal; Ceara de Carnauba; Acid stearic; Talc; Coloranti; - Avantaje: Posibilitatea refacerii amprentei; Pret de cost redus; Buna stabilitate functionala; - Dezavantaje: Trecerea amprentei de la temperatura cavitatii orale la temperatura camerei provoaca contractia materialului de amprenta; Nu permit amprentarea exacta a suprafetei mucoasei orale; - Indicatii de utilizare: Sub forma de portamprenta sau de supraamprenta la proteza fixa;

Material de amprentare in portamprenta sub forma de inel, pt realizarea de microproteze; Corectii marginale ale portamprentei individuale ale protezei totale; Produsele comerciale se prezinta sub forma de placute, batoane, care pot fi rosii, verzi sau gri, cilindrii; Amprenta laborioasa- rezultate buna in privinta inchiderii marginale si succiunii prein repetarea amprentei pe margini. Amprenta preliminara in vechile proteze Silicon de consistenta medie; In prealabil trebuie controlat ca sa nu traumatizeze suprafata de sprijin; Materiale cu priza intarziata (vascozitate lent progresiva); Silicon de consistenta mede: - verificarea corectitudinii extinderii protezei in raport cu zona de sprijin; -verificarea grosimii marginilor protezei;

Materiale cu vascozitate lent progresiva Tripla utilizare: preprotetica, protetica si postprotetica; Rasinile acrilice cu vascozitate lenta progresiva, datorita calitatilor lor, permit conditionarea structurilor cp al edentatului total; Denumiri comerciale: Coe Comfort (Coe), Visco-gel (De Trey), Hydro Cast (Kay See Dental MFG Cc);

Mod de prezentare: sistem bicomponent (pulbere si lichid). Dintre conditiile impuse acestor rasini acrilice amintim: stabilitate chimica; sa nu fie toxice; sa nu favorizeze dezvoltarea levurilor; sa fie suficient de fidele si sa nu altereze modelele in momentul demularii amprentei.

Amprenta preliminara cu materiale cu priza lenta Se indeparteaza 1-2 mm; Acrilat infiltrat; Se aplica materialul, se modeleaza; Se indeparteaza la 7-8 min; Pacientul va purta 24/48/72 ore; Indicatii: Conditionarea campurilor preotetice edentate total si rebazarea temporara (maxim 3 luni) a protezelor mobile. Cand se utilizeaza ca materiale de conditionare, nu trebuie mentinute in cavitatea orala mai mult de 48-72 ore; Amprentarea finala (dinamica) a cp edentate total si a despicaturilor palatine; Compresii hemostatice; Amprentari pentru remodelarea marginilor protezelor mobile in scopul extinderii acestora si perfectarii inchiderii marginale; Materiale inovatoare in edentatia totala- conditionarea tesuturilor moi; Indicatii: - postextractional in pp; - proteze vechi de rezerva;

5. Indicatii pentru laborator in vederea confectionarii lingurii individuale - conditia pentru adoptarea acestei conduite este realizarea unei amprente preliminare foarte bine functionalizata, pentru a se putea pune cu usurinta in evidenta jocul formatiunilor mobile de la periferia cp. In felul acesta, pe modelul preliminar, tehnicianul dentar experimentat se va putea orienta cu usurinta, trasand in laborator limitele suprafetei de sprijin, economisind in felul acesta, timpul petrecut in cabinet. Deseori, lingurile individuale realizate in acest fel nu mai au nevoie de retusari. - prof. Ene (Bucuresti) recomanda in orice imprejurare delimitarea conturului marginal pe amprenta preliminara. Ea se va face cu ajutorul unui creion chimic. MODELUL PRELIMINAR Dupa trasarea limitelor, amprenta se trimite in laborator impreuna cu fisa, pe care notam indicatiile ce le consideram necesare. Se poate nota materialul din care se vor confectiona lingurile individuale, pozitia manerului lingurii si a butonilor de presiune, realizarea lor la distanta de model sau in contact, folierii pe model in anumite zone, gravare la zona Ah sau lingual central etc. Din cabinetul stomatologic se primeste amprenta preliminara realizata in alginat cu ajutorul lingurilor universale. Aceasta se spala, se dezinfecteaza si se toarna modelul preliminar.

Curs 5 Diagnosticul / Evaluarea gradului de dificultate in edentatia totala -primele slideuri – recapitulare de la cursul 3 ( exact aceleasi lucruri dar pe scurt) Dg in edentatia totala cuprinde date privitoare la: - forma edentatiei: totala, subtotala - topografia edentatiei – maxilarul interesat - protezat sau nu/ calitatea protezarii - vechimea edentatiei - dg etiologic (cauza pierderii dd) - dg functional - dg starii generale/medicatie => Gradul de dificultate a situatiei de edentatie totala.: I-IV Aprecierea gradului de dificultate a protezarii - conditii generale si locale de protezare - aspecte ce cresc gradul de dificultate - aspecte generale: varsta, afectiuni generale, medicatia

- aspecte locale: structuri osoase (resorbtia), moi (mucoasa, musculature),rel crestelor,flux salivar Clasificarea ACP – criterii pt stabilirea gradului de dificultate - inaltimea osului mandibular (gradul resorbtiei) - morfologia maxilarului: creasta, bolta, tuberozitate - insertii musculare mandibulare (mucoasa fixa) - relatii mandibulo-maxilara -limitarea spatiul -limitarea spatiului dintre creste -anatomia limbii -aspecte ce necesita interventii chirurgicale -modificari orale + generale suprapuse edentatiei totale Clase de dificultate: => 4 clase de dificultate I – IV I – grad redus de dificultate II – III grade medii de dificultate IV- grad sporit de dificultate Cls cu grad sporit de dificultate necesita manevre terapeutice suplimentare/ alternative protetice.

Inaltimea osului/crestei mandibulare / Rx

Cls de dificultate: Cls I – 20 mm sau mai mult Cls II – 15-20 mm Cls III – 10-15 mm Cls IV – 10 mm sau mai putin Clase de dificultate la maxilar – dupa aspecte morfologice: creasta, torus, delimit distala Tip A – Cls I – creasta inalta si lata, cu delimitare evidenta distala, fara torus Tip B – Cls II – vestibul bucal redus (cr resorbita lat), cu delimitare slaba distala, fara torus Tip C – Cls III – vestibul labial redus (Resorbtie frontala), suport redus, creasta frontal mobila Tip D – Cls IV – vestibul (resorbtie accentuata a crestei) labial si bucal redus, prezenta torus si hiperplazie prezenta. Cls de dificulate la mandibula: aspectul mucoasei fixe/ insertii musculare Tip A – muc fixa/ musculatura cu aderenta adecvata – Cls I

Tip B- muc fixa redusa spre V(22-27) in zona frontala prin insertia m mentalis nefavorabila – Cls II Tip C – muc fixa redusa V + L(22-27) datorita insertiilor mm genioglos si mentalis – Cls III Tip D – mucoasa atasata numai posterior – Cls IV Tip E – fara muoasa fixa, mobilizata de catre limba, obraji, buze – Cls IV Clasa de dificultate – relatia mandibulo-maxilara Clasa I ca relatie scheletala poate apartine – Cls I, II, III, IV ca dificultate a protezarii Clasa II scheletata – Cls III, IV ca dificultate Clasa III scheletata – Cls III, IV ca dificultate Gradul de dificultate dupa aspecte ce necesita interventii chirurgicale - interventii simple pe tesuturile moi sau dure – cls III ca dificultate - implante simple – cls III ca dificultate / cu grefe osoase – cls IV ca dificultate - interventii ample pe os sau pe partile moi – cls IV ca dificultate Limitarea spatiului interarcadic - fara interventii de corectare (spatiu de 18-20mm) – cls III ca dificultate

- limitare ce necesita corectare chirurgicala – cls IV ca dificultate Anatomia / functionalitatea limbii - limba modificata, latita - cls III ca dificultate - limba hiperactiva, cu pozitie postsrioara + inalta – cls IV ca dificultate Modificari locale in cadrul unor afectiuni generale Modificari generale: - reduse – cls II ca dificultate - medii – cls III ca dificultate - severe – cls IV ca dificultate Ca afectiuni generale – categ pacienti: - fara afectiuni generale/sanatos – 0 - cu afectiuni minime – 1 - cu afectiuni importante, dar tratabil protetic – 2 - cu afectiuni generale ce contraindica tratamentul protetic – 3 Alte aspecte locale ce cresc gradul de dificultate - afectiuni maxilo-faciale (tumori. Traumatisme etc) – cls IV ca dificultate

- disfunctii mandibulare – cls III ca dificultate - modificari neurologice (pareze de facial, nevralgii de trigemen etc) – cls IV ca dificultate Modificari generale / de comportament - aspecte psiho-sociale: moderate, majore – cls III, IV ca dificultate - pacient refractar – cls IV ca dificultate - ataxie – cls IV ca dificultate

Planul de tratament / consimtamant informat - prezentarea situatie clinice, a posibilitatilor de solutionare (interventii teraputice: riscuri, durata, beneficii), costuri - clarificarea fiecarei probleme pana la un nivel abordabil teraputic si acceptabil pt pacient – sub forma consimtamantului informat Tratamentul edentatiei totale – notiuni generale

- factori care inf protezaea - alternative terapeutice - etape de tratament Obiectivele protezarii Factorii ce influenteaza conceperea protezarii / alternative - conditiile locale si generale de protexzare / evolutia edentatiei - atingerea obiectivelor protezarii - posibilitatile materiale/tehnici utilizate in realizarea protezelor Aspecte generale - varsta, sex, partic somatice - status general - medicatia - status nutritional - status social si comportamental Conditii locale 1. structurile de suport: os/ mucoasa (grd resorbtiei osoase, zone retentive, zone fibroase, calitatea mucoasei fixe) 2. structuri din periferie: mucoasa pasiv mobila – intindere, insertii musculo- ligamentare din periferie, pliuri, hiperplazie 3. raportul crestelor: cls I, II, III / cu antagonistii

4. relatia cu musculatura: hipo-pertonii / insertii aproape de creasta Evolutia - resorbtia osoasa: ritm, grad, tipar - calitatea mucoasei / evolutia - aspecte functionale - aspecte estetice Conceperea protezarii - tipul de protezare/alternative - etapele protezarii: pre/proprotetice si protetice - protezare – ca particularitati in cursul etapelor de tratament, ca raport muco-protetic, schema ocluzala - protezarea purtatorului de proteze Alternative / tip de protezare materiale 1. protezarea totala conventionala - imediat - precoce - tardiva 2. supraprotezare - pe dinti - pe implante, nr implante, elemente de ancorare 3. protezare partiala / punte pe implante

4. ca materiale, proteze cu: - baza; rigide, flexibile - dintii: acrilat/portelan - culoare bazei Supraproteza pe implante frontala mandibulara - doua, trei sau mai multe implante mandibulare -sist de conexiune - supraproteza Tip de supraprotezare – infra/mezo si suprastructura prot - implante separate dau unite prin bare/ cu sau fara sistem de ancorare - sisteme speciale: capse, bare, telescoape, magneti -proteza cu baza acrilica/metalica Plasarea favorabila a dintilor / implantelor pt supraprotezare

- alti dinti restanti - alte retentivitati anatomice/ zone retentive - axa de mentinere

Conceperea protezarii – aspecte locale

- campul protetic - antagonisti/ raportul dintre creste / scheletal - musculatura - implicatii practice: alternative de trat, trat preprotetice, teh speciale Potezarea in rap cu aspect clinice privind str campului prot: Str de support: creasta, bolta, tuberoz, tub piriform; osul ( resorbtie/exostoze); muc fixa(subtire, deformabila,cu modifc hipeplazice Str din periferie: muc pasiv-mobila:banda,linie/pliuri; str paraprotetice: limba,buze, obraji Protezare in prezenta unor modificari ale structurilor osoase -modific ale str de suport - resorbtii severe/zone fibroase - stomatita/hiperplazii - implicatii practice: intervetnii pregatitoare, tehnici adectate Protezarea in raport cu musculatura - hipo/hiperonie/ dischinezie - pozitia limbii / orbicularului - insertii musculare - practic: interventii preprotetice; tehnici adecvate / adezivi conceperea tratamentului: particularitati legate de antagonisti

- asigurarea echilibului protezei - exercitarea presiunilor asupra structurilor de suport

- supraprotezare mandibulara/ solutii pe implante - corectarea modificarilor structurilor orale preprotetice - schema ocluzala corecta Protezare in raport cu cls scheletala

- decalajul dintre creste - comportamentul functiona - aspectele estetice

- stabiliea RIM - ocluzie/ aranjamentul dintilor Protezarea purtatorului de proteze

- cp/ proteze/ modificarile structurilor orale/ relatii ocluzale Aspecte practice:

- evaluarea aspectelor estetice, functionale - ca suport pt amprentare (portamprenta)

Obiectivele protezarii / refacerea morfo-functonala a structurilor pierdute prin edentatie - restabilirea functiilor Adm tulburate de pierderea dd: masticatie, fonatie - reabilitarea estetica - echilibrul protezelor: sprijin, mentinere, stabilitate - profilaxia structurilor orale - confortul - rezistenta mecanica a protezelor Restabilirea masticatiei / eficienta masticatorie mandibulara, legat de: - baza - arcade (dd, ocluzie) - morfologia cp, raportul dintre creste, musculatura – cuspidare

- nu se reface capacitate ca pacientul sa faca incizia alimentelor

- instabilitatea in miscari excentice cu contacte dentare – miscari predominant verticale - absenta receptorilor parodontali Restabilirea fonatiei - plasarea corecta a dintilor in raport cu buzele si limba dar si cu antagonistii (DVO, inocluzie sagitala) - bazele corecte ca grosime, modelare, intindere distala - adaptare relativ rapida/compensare Restabilirea estetica - evaluarea estetica; tulburari determinate de edentatie, varsta, resorbtie, hipotonie musculara, particularitati somatice - restabilirea plentitudinii partilor moi, a raporturilor faciale, contururi faciale caracterisitice - restabilirea zambetului Echilibrul protezelor - sprijin - mentinere - stabilitate Caractersitici ale sprijinului Definitie: capacitatea structurilor orale de a opune rezistenta la presiunile exercitate in sens vertical de cate proteze

Presiunile iau nastere la nivel ocluzal, in masticatei, deglutiei, bruxism, stabilizatea protezelor, Dvo – mairme/durata/direectie Sprijinul – muco-osos: - realizate de structurile de suport (os/muc fixa – z de sprijin) care preiua presiunile de la proteza - efecte asupra structurilor de suport: resorbtiei osoasa, afecctarea mucoasei

Aria de suport; primara, secundara, zone ce nu suporta presiuni Maxilar: - Primara: creasta din zonele laterale – coama crestei - Secundar: versantele vestibulare si orale ale crestei, tuberozitati maxilare, aria orizontala a boltii palatine Mandibular: - primar; creasta din regiunea laterala (coama, versantul vestibular) - secundar: versantul lingual, tubercul piriform Zone ce nu suporta presiuni/ rezorbtie mare:

- creasta frontala maxilara si mandibulara Efectele asupra str orale => marimea /directa presiunilor Aspecte clinice implicate in sprijin Aspecte favorabile: - creste netede si late, mucoasa groasa, aderenta bine vascularizate si cheratinizata - bolta palatina plata Aspecte nefavorabile: - creste inguste, fibroase, exostoze - mucoasa subtire, sensibila, deplasabila, hiperplazica Atitudini practice: - cuprinderea zonei de suport in limite functionale - corectarea chirurgicala a zonelor ce nu tolereaza presiuni - conditionarea, pt cresterea capacitatii de suport a mucoasei - tehnici speciale de amprentare, pt eliberarea z deformabile - distantarea protezei de z sensibile/ relatile ocluzale -utilzare de implaturi pt imbunatatirea sprijinului Stabilitatea Factorii implicati in stabilitate/ contracarare Factori implicati: - aspecte morfologice si functionale ale cp: inlatimea crestelor, directia lor si a versantelor, tuberozitati, tubercul piriform,

consistena lor, decalajul dintre creste, miscarea mandibulara (propulsie, lateralitate) raportul cu musculatura – zona neutral - constructia protezei: dd in raport cu creasta, musculatra / relatia de ocluzie: IM, IM/RC Contracarare: - cuprinderea retentivitatilor anatomice (creasta, tuberozitati, bolta, tub piriform) - plasarea protezie in spatiul neutral: baze, arcade - respectarea aspectelor functionale / sagital/ lat - relatiile ocluzale stabile (IM in RC, cuspid - foseta) - implante + sist speciale Aspecte favorabile pt stabilitate: - arcada in U - creste inalte, cu suport osos, directe orizontala - bolta adanca, cu cersante orala verticale sau paralele - prezenta tuberozitatii si a tuberculului piriform - raport noramal al crestelor - musculatura normotoma si normochinetica

Aspecte nefavorabile pt stabilitate - arcada inV - creste cu resorbtie severa - zone fibroase de suport

- decalaj al crestelor - limba in pozitie post/hiperchinetica - hipertonia/hipotonia musculara, musculatura hiperchinetica Mentinere/Retentie Definitie: capacitatea de contracarare a tendintei de desprindere a protezei in sens vertical Factori ce inf Contracarare Aspecte clinice / practice Desprinderea protezei Cauze: - actiunea formatiunilor mobile din periferie, cu insertie perpendiculara - actiunea alimentelor aderente - gravitatia - anularea retentiei prin instabilitatea protezei Contracarare - adeziunea/coeziunea - tensiunea superficiala/capilaritatea - saliva/vascozitatea -presiunea atmosferica - succiunea/fenomenul de ventil - fixarea musculara: activa/pasiva (tonicitatea musculara) - zone retentive - deglutitia/ raportul ocluzal

Adezivi de proteza Forme de prezentare: pulberi, creme, folii Mecanisme de actiunea: cresc adeziunea, coeziunea, vascozitatea mediului dintre proteza si camp => cresc mentinerea / incizia Indicatii: xerostomia, afectiuni neurologice, dischinezie orofaciala, defecte muco osoasa dupa accidente, extirparea unor tumori, postextractional, in situatii clinice critice, la nadaptati cu proteze? Nu sunt indicate pt proteze incorecte ca baza sau arcade artificiale

Profilaxia structurilor orale -Reducerea resorbtiei osoase -Pastrarea mucoasei in limite normale -Pastrarea tonusului muscular -Prevenitrea disfunctiei articulare Implicatii practice: - raport muco-protetitce corecte - plasarea protezei in spatiul neutral

- schema ocluzala (marimea, directa, durata presiunilor ocluzale//functionl) Confortul pacientului ce tine de echilibru, restabilirea fuctionala si aspectul estetic => cresterea calitati viietii - vol protezei: baza, arcada - forma: conformarea si prelucrarea int si ext - pozitia: in rap cu buze, limba, obraji -echil protezei -eficienta functional Rezistenta pieselor protetice Conceperea si realizarea corecta a protezelor Cresterea rezistentei pieselor protetice in situatii cu risc crescut de fractura, prin amanarea protezelor Etape clinice in protezarea conventional: Evaluarea si conceperea protezarii. Trat preprotetic Amprentarea -> baza protezei Stabilirea RIM-> rel ocluzale/ estetice/ functionale Montarea dintilor-> rel ocluzale Verificare machete/ RIM si monatarii dd Aplicare proteze si individualizarea ocluzala

CURS 6 AMPRENTAREA -Obiectivul major:inregistrarea structurilor orale ,intr-o pozitie fiziologica pt realizarea bazei protezei,care sa raspunda obiectivelor protezarii. Importanta ampreneti in protezarea totala/scop -forma amprentei=forma bazei viitoarei proteze -este primul pas in atingerea obiectivelor protezarii -trebuie sa raspunda echilibrului protezei:mentinere,sprijin,stabilitate Scop:realizarea bazei protezei Conceptia clinicii de protetica in amprenatrea edentatului total Scop/obiective Principii Etape Particularitati Tehnici speciale

Scop/Obiective inregistrarea structurilor orale aflate in relatie cu protezele/pt realizarea bazei protezei Obiective:-inregistrarea cat mai functional(fara a deforma structurile orale /in limitele functionale ale campului protetic) ,profilaxie/functionalitate -asigurarea conditiilor de echilibru pt viitoarele proteze:mentinere ,stabilitate,sprijin Conceptia scolii romanesti-Principii -este o metoda de ampr muco-dinamica -presupune cel putin 2 etape - este bazata pe examen clinic -urmareste atingerea obiectivelor protezariimentinere/succiune -ca importanta in amprentare:lingura/material/tehnica Etape clinic tehnice in amprentare Clinice : -amprentare preliminara -adaptarea lingurii individuale -amprenatre finala(inchidere marginala) Tehnice: -realizarea modelului si a lingurii individuale -realizarea modelului final Etapa 1. Amprenatrea preliminara Scop:inregistrarea structurilor orale de support in vederea realizarii portamprentei individuale

Obiective:inregistrarea suprafetei de sprijin fara deformarea structurilor orale+ obtinerea acat mai multor informatii despre periferi (zona de succiune) Particularitati:este o amprenta anatomica Materiale:portamprenat universala +material Tehnica:cu miscari minime+trasarea limiotelor campului protetic pe amprenta Scop:realizarea lingurii individuale AMPRENTE PRELIMINARE CU ALGINAT/cel mai utilizat material Amprenat preliminara maxila/mandibula Tehnica Controlul amprentei Limitele-trasate pe amprenta Ind pt laborator:materiala,gravare,distantare Aspecte particulare in amprentarea preliminara-dificultati -limite imprecise ala camp prot -zone retentive -bolta adanca -zone deformabile -purtator de proteze Confectionarea modelului preliminar -Ghips obisnuit/consistenta smantanoasa -Turnarea modelului/soclul 1-1,5 cm -Scop-realizarea lingurii individuale Lingura (portamprenta) individuala -aspecte tehnice: -confectionarea pe modelul preliminar /nr linguri 1-2

-materiale:acrilat,placa de baza –utilizare dupa 24 h/mat fotopolimerizabile –dupa 5-6 min -elemente componente/ raporturi cu structurile orale Realizarea portamprentei(lingurii individuale) -pregatirea modelului ;soclare, trasare limite camp -material -caracteristici: -elemente component -raportul cu structurile orale -dimensiuni: lungime/,grosime margini -rol Etapa 2. Amprentarea finala Scop:obtinerea unui model al campului protetic-model functional /de lucru , in vederea realizari bazei protezei Obiective:- inregistrarea functinala atat a zonei de sprijin cat si a celei de succiune -inregistrarea functinala a structurilor orale -atingerea obiectivelor protezarii/echilibru Atingerea obiectivelor protezarii: -echilibru: sprijin,mentinere,stabilitate(cuprinderea max a campului protetic,dar in limite functinale) Inregistrarea functional a structurilor orale: -modelare marginala cat mai functinala(pt echilibru,aspect functional) -presiuni uniforme(raportul lingurii,mat pr) Etape:-adaptarea lingurii individuale in limitele cp -perfectarea marginala(inchiderea in zonele cheie)

-ampreantarea finala/functional -aspecte clinice particulare ADAPTAREA LINGURII INDIVIDUALE MAXILARE Tehnica:-evaluarea morfofunctinala/raportul cu lingura -corectare -verificare(teste Herbst) Examenul clinic al campului protetic maxilar –adaptareverificare Zonele examinate/adaptare: -spatiul retrozigomatic:adancime /latime -spatiul vestibular lateral:formatiuni ,limite -sp labial:formatiuni ,limite -limita distala:formatiuni ,limite Metoda-inspectie:evidentiere,marcare,mobilizare periferie Verificare:teste Herbst Raporturile lingurii cu strcturile orale Baza/Structurile de suport -raport intim -la distant(de zonele deformabile)-sprijin pe zonele nedeformabile-despovarare Margini/Structurile periprotetic: -Ca limite:la nivelul zonei de reflexive/mai scurte -Ca raport:lejer/strans obtinut prin gravare Structurile paraprotetice: --raport arbitrar

-raport functional stabilit prin amprentare Perfectarea marginala/inchiderea marginala Zona Ah: -gravare model preliminary -inchiderea marginala cu material termoplastice -gravare model de lucru -Pungile Eisenring -Alte zone Verificarea succiunii –creare orificii in baza lingurii Pregatirea ling si ampr finala/functional -crearea orificiilor -delimitarea distal -pregatirea si aplicare materialui -amprentarea propriu-zisa Adaptarea lingurii individuale mandibulare -Metode:inspectie si palpare -Caracteristici morfo-functinale -Evaluarea raportului lingurii cu structurile orale -Tehnica de adaptare-prin mobilizarea periferiei-testele Herbst Inchiderea la zonele cheie -La mandibula:-zona tuberculului piriform -zona lingual central -zona vestibulara central -Particularitati morfo-functionale

-Aspecte clinic-practice:inchidere marginala,verificare succiune

Materialul de amprenta Criterii pt alegerea materialului: -vascozitatea/calitatea mucoasei -fideliatea inregistrarii/aspectul suprafetei de inregistrare -friabilitatea materialului in grosimi reduse -gradul de elasticitate la prize finala/zone retentive -timpul de prize sau de plasticitate/modelarea -stabilitatea volumetrica/turnarea modelului -gust,miros/senzatii neplacute -manipulare,posibilitati de verificare si corectare Clasificarea materialelor Clasificare dupa Pogioli -aspectul dupa priza: -rigide -semirigide -elastice-zone retentive/neretentive Ene,Popovici dupa vascozitate -redusa -medie -crescuta -lent progresiva-aspectul mucoasei fixe/al limitelor campului protetic Dupa timpul de plasticitate:scurt/mediu/prelungit Materiale/caliattea mucoasei Maxilar:pasta Zoe/gips

Mandibula:pasta Zoe/mat bucoplastice-adheseal Campuri dure: mat termoplastice/elestomeri Elastomeri:siliconi/polysulfide/polieteri Materiale utilizate in ampr mand Marginal cu vascozitate mai crescuta: -mat termoplastice -bucoplastice -elastomeri La nivelul suprafetei de sprijin ,vascoziatate mai redusa;fluide/cu consistenta medie Miscarile de modelaj –inregistrarea jocului dynamic functional al periferiei -Modelajul marginal;lingura/material/miscari -Tipuri de miscari/avantaje: -comandate de medic -efectuate de medic -automatizate -Amploarea miscarilor Presiunile exercitate in ampr Presiuni arbitarare-digitale: Reduse-sectorial/total Crescute-sectorial/total Presiuni functionale-inregistrarea cu linguri cu valuri de ocluzie in RIM functionale(DVO,RC) Timpii amprenatarii /controlul amprentei

1-sprijin/adeziune 2-inchidere marginala 3-tonicitate muscular/fizionomie/fonatie Amprentarea functionala/materiale Amprentare cu :ZOE,ELASTOMERI,MAT BUCOPLASTICE/REZILIENTE Materiale/ampr cu ZOE -mat de electie pt edentatul total -sunt aderente,dau toate detaliile -sunt fluide ,pot fi repuse pe camp si completate Utilizarea elastomerilor in amprentare -In depistarea zonelor de suprapresiune det de proteze, linguri individuale(tip FitChecker) -In amprente finale ,utilizate pt: -inregistrare marginala -inregistrarea suprafetei de support -pt inregistrarea zonei neutral -Particularitati diferite ale materialelor: vascozitate,timp de prize -Particularitati in adaptarea lingurii -Elastomeri de consistent medie/redusa-mand/max -Margini/suprafata int/ext Metode de amprentare derivate din metodele traditionale/met speciale

-Tratamente preprotetice:interventii chirurgicale/conditionarea structurilor orale -Verificarea lingurii:examinare/materiale de depistarea presiunilor excesive -Ca raport cu struct orale:distantate -Ca material Interventii chirurgicale pe os Indicatii: -zone proeminente:exostoze.torus,LOI,apofize genii. ,tuberozitati,tuberculi mentali,zone retentive -resorbtii severe -zone fibroase -creasta ascutita -formatiuni tumorale Alternative in resorbtiile severe ale crestei: -interv chiru pe structure osoase/din periferie -inaltarea(reconstructie)creasta/aplicarea pe implante -tehnici speciale de realiz a protezelor -resorbtie accentuate/limite imprecise Interventii pe mucoasa:chirurgicale sau nechirurgicale Mucoasa cu aspect normal -prezenta in periferie a unor formatiuni cu insertie inalta(frenul) Mucoasa cu aspect modificat -subtire,sensibile-in affect generale/hiposialie -inflamata-trat antimicrobian,agenti de conditionare -tasata,deformata-suprimarea protezelor,agenti de conditionare

-cu hiperplazie-trat antimicrobian /agenti de conditionare/trat chirutgical Amprentarea in caz de modificari ale struct de suport /conditionare -congestia muc-prin act antimicrobiana -muc tasata,deformata- pr excessive Conditionare tisulara 1Revenirea/repozitionarea struct moi ;mucoasa, muschi , 2 Repozitionare intermaxilara,ATM,(ca DVO,RC) 3 Sanatatea struct moi prin trat antimicrobian /antifungic 4Restabilirea ocluzala si a RIM: durere ,m,ATM,aspect estetic Agentii de conditionare 1Acrilate moi /mat de captusiri moi ,reziliente Materiale cu prize lent progresiva Ddenumiri comerciale :COE CONFORT,Viscogel,FIIT, Hydrocast,Coe Soft,Lynal,Veltec,Tissue Conditioner Prezentare:pulbere/lichid Caracteristici:plasticitate prelungita/elasticitate 2Siliconii :Simpla/Mollosi/Molloplast/Mucopren/Eliteelasticitate Utilizare: -in conditionare tisulara -in reducerea presiunilor asupra implantelor ,incarcare progresiva -in amprentari functionale

Tehnica de utilizare a agentilor de conditionare/amprenatare Ind: Tehnica -in proteza -eliminarea zonelor de exces -aplicare/modelari functionale Amprenta de despovarare sectoriala 1.marcarea zonei/distantare 2.perforarea lingurii 3.timpul 1 de amprentare-cu pasta ZOE Amprentarea finala 1.eliberarea zonei deformate 2.timpul 2-amprenta de spalare cu elastomeri fluizi

Modificari ale tehnicii de amprentare –aspecte functionale Amprenta finala cu ZOE si Adheseal Modelarea versantelor externe cu mat bucoplastice Inregistrarea zonei neutral A)Amprentarea functionala cu acrilate moi si elastomeric fluizi -acrilate moi marginal -amprentare cu elastomeric fluizi -modelare prin miscari functionale B)Amprentarea la cei cu hiposialie -suprafata neteda lucioasa -nu ZOE !!!

C)Amprentarea cu material ceroase(bucoplastice) Avantaje Dezavantaje Detalii tehnice:-utilizare pt perfectare marginala -inregistrare marginala si a zonei de suport -automodelare D)Amprentarea cu ceruri Marginal DETIPLAST Elastomer de suprafata interna Corectare marginala Inregistrare totala

Greseli in amprentare -aparitia ling prin mat de amprenta -lipsa mat de amprenta(goluri /aer) -margini subtiri,nesustinute de lingura -suprafata nemodelata/incomplete -margini nemodelate/incomplete

Relatiile intermaxilare de ocluzie Verificarea pieselor protetice Determinarea curburii vestibulare Stabilirea nivelului si directiei planului de ocluzie Modelul functional Redarea intregii zone de sprijin Redarea fundurilor de sac, zona de succiune Soclu 13-15 mm Realizat din gips dur- Moldano Baza sablonului- prefigureaza baza viitoarei proteze Bordura sau valul de ocluzie- prefigureaza viitoarea arcada artificiala Conditii de realizare: Rezistente mechanic, nedeformabile, dar modelabile Confortabile pt pacient Stabile- mentinere in vederea verificarii dinamice- sa nu basculeze Bordura (valul) de ocluzie: Materiale: Ceara roz/ stents/ material foto Se verifica: Dimensiuni Pozitie Simetrie in zona frontal Conformare Basculare pe model

Sabloanele de ocluzie Controlul sabloanelor pe model Bazele- adaptare/ raport cu fundul de sac Bordurile- dimensiuni/ pozitie/ conformare/ basculare Sablonul maxilar Dimensiuni: Inaltime in zona frontala= 10 mm Inaltime in zona laterala= 6 mm Latime in zona frontal= 5 mm Latime in zona laterala= 8 mm Pozitie Frontal- pe pozitia dintilor- 6-8 mm de la mijlocul papilei Lateral- pe mijlocul crestei; liber 1-1.5 cm spre tuberozitate Conformare Forma paralelipipedica, neted, simetrica Bascularea Insertie/ dezinsertie Grosime, netezime Sablonul mandibular Dimensiuni Inaltime in zona frontal= 8 mm Inaltime in zona laterala= 6 mm In functie de pozitia tuberculilor piriformi Sa nu depaseasca unirea a 2/3 inferioare cu 1/3 superioara Controlul sabloanelor prin ridicarea de pe model Bazele- grosime, netezime, suprafata interna

Borduri de ocluzie- montarea pe creasta - limitarea fata de fundurile de sac Precautii de utilizare Igienizarea Probe intrabucale scurte Retus cu sablon pe model (deformari) Controlul intrabucal Confortul- presiuni pentru depistarea zonelor dureroase/ asperitati (se inlatura prin frezare) Bascularea- spre deosebire de model, se poate datora rezilientei mucoasei (foliere) - borduri montate in afara crestei sau mai late Mentinerea- mobilizarea periferiei campului protetic - captusirea pe model cu elastomeri - esentiala pt verificarile functionale Verificarea fonetica (kaki, gong)- in vederea verificarii volumului si pozitiei - kaki/ gong- relatia limbii cu baza ca lungime si grosime - sus/ zozo - ch/ jojo I.Determinarea curburii vestibulare Stabilirea curburii vestibulare in zona frontal pentru prefigurarea viitoarei arcade artificiale Estetic- aspectul buzei superioare/ corridor bucal, estomparea ridurilor Fonetic- pronuntarea labio/linguodentale si siflante *se va transfera in ocluzor cu placuta Pedro Saizar

Pregatirea pacientului Pozitie ortostatica Atmosfera calma, pacient relaxat Etape: Estetic Norma frontala Plenitudinea buzei Redarea plenitudinii buzei raportat la varsta Stergerea moderata a santurilor Rosul buzelor Simetria buzei cu linia mediana Norma laterala Unghiul dintre nas si buza superioara (90 de grade la tineri) Treapta buzelor Estomparea santurilor si ridurilor periorale in raport cu varsta *Examinarea subiectiva a pacientului prin argumentare cu medical **Se adauga ceara sau se radiaza din val Functional- fonetic Se face la final dupa determinarea planului de ocluzie si DVO Pronuntarea V si F- contact lejer intre fata vestibulara si buza inferioara Pronuntarea CE si CI- dinamica mandibulara in propulsive (ambele sambloane aplicate)- inocluzia sagitala Pronuntarea S- 1-1.5 mm decalaj inferior/ superior Relatia cu buza superioara si sablonul antagonist Situatii clinice particulare

Pacient purtator de proteze Pacient multumit/ pacient nemultumit Se evalueaza situatia cu protezele vechi si sabloane, urmand corectarea nemultumirilor existente Pacient edentat total unimaxilar Pacient neprotezat- criteriile descries anterior raportate la arcada antagonista existent Pacient protezat- verificarea protezei vechi si eventuala corectare la sablon Pacient edentate subtotal Folosirea ultimilor dinti restanti frontali ca mijloc de reper/ verificare Edentat total cu modificari faciale importante Anomalii scheletale Clasa a II-a- curbura vestibulara mai putin convexa Clasa a III-a- plasarea dintilor in zone de curbura Evolutia indelungata a edentatiei Suplinirea resorbtiei osoase/ dinti Respectarea structurilor moi (elasticitate, tonicitate orbiculara) Pareza de facial Imbunatatirea aspectului denivelarii comisurale Transferul Cu placuta Pedro Saizar la montarea in ocluzor (copierea de pe sablon pe placuta)

Cu chei vestibulare- amprente ale suprafetei vestibulare (silicon chitos) dupa care se face montarea in vederea indepartarii sabloanelor de pe model

Greseli/ cauze/ remedieri Curbura prea stearsa Estetic- buza superioara infundata, santuri accentuate, rosul buzei absent- aspect imbatranit Curbura prea accentuate Estetic- buza superioara in tensiune Fonetic- tulburari la pronuntarea fonemelor F, V, S, J, T, D Remedieri La macheta- se verifica determinarea prin aplicarea sablonului pe model/ in cavitatea bucala raportat la machete inferioara- se reiau etapele de determinare a curburii vestibulare coroborare cu planul de orientare protetic La aplicarea protezei- consecinte estetice, fonetice, instabilitatea protezei

II. Stabilirea nivelului si directiei planului de ocluzie Stabilirea nivelului si directiei planului de orientare protetica prin care va fi restabilit planul de ocluzie pierdut consecutive edentatiei

Scop: Daca planul de orientare nu prezinta curburi, prin montarea dintilor sunt restabilite si curburile planului de ocluzie: - efect estetic/ curbura incizala si cea sagitala - echilibrul protezelor/ curbura sagitala si transversal Consecinte: Estetic: Vizibilitatea dintilor Curbura planului de ocluzie Linia de colet Functional Fonatie Masticatie Echilibrul protezelor Fonatie Masticatie Obiective: Zona frontala Estetica Fonatie Zona laterala Echilibru Masticatie Etape Stabilirea planului de orientare protetic (POP)- sablon superior Verificarea

Inregistrarea Transferul Def: planul de orientare ocluzala este locul de intalnire al dintilor antagonisti Stabilirea/ zona frontala Directia (sablon superior in cavitatea bucala)- paralelismul dintre planul bipupilar si valul de ceara (plan bisprancenar, bizigomatic, marginea inferioara a buzei superioare) Nivelul- raportat la factorii generali Varsta: 40-50 de ani – 2-3 mm sub marginea buzei superioare Mai mare sau egal cu 60 de ani – 1-2 mm/ la nivelul buzei superioare Sex: la femei – vizibilitate mai mare Nivelul- raportat la factorii individuali Lungimea constitutionala a buzei superioare: - buza scurta (vizibilitate mare la dentat)- se coboara planul de ocluzie - tip somatic si psihologic: - clasa a III-a/ introvertit (dinamica redusa a buzei)- se plaseaza mai jos - clasa a II-a/ extrovertit- se plaseaza mai sus Stabilirea/ zona laterala Directie- paralel cu planul Camper (Ala-Tragus) *planul de orientare protetica inclinat este un factor de instabilitate al protezelor

Nivelul- cresterea echilibrului protezelor Planul de ocluzie se plaseaza la ½ distanta intercreste (mai aproape de creasta mai resorbita) Criterii functionale- planul de orientare protetica la nivelul fetei dorsale a limbii si a zonei de convexitate a muschiului buccinators Planul de orientare protetica Din norma frontala Directie- trecere armonioasa din frontal spre lateral Coborat/ ridicat fata de fata dorsala a limbii si comisuri Nivel- raportul cu buza, static si dynamic Fetele ocluzale laterale nu sunt vizibile Din norma laterala Raportul cu buza si comisuri Continuarea armonioasa dinspre frontal spre lateral Sablonul mandibular se plaseaza la 1-2 mm sub buza inferioara, iar distal 1/3 sau 2/3 ale tuberculilor piriformi Verificare in raport cu obrazul si limba Verificarea Frontal: Verificarea obligatorie in dinamica buzelor (suras si fonatie) raportat la factorii generali/ individuali La batrani creste vizibilitatea dintilor mandibulari fata de cei maxilari- in fonatie Pronuntarea V si F- raportul sablon maxilar cu buza inferioara (contact lejer)

Buza inferioara depaseste sablonul maxim cu 1-2 mm la V si F Lateral: Planul trebuie plasat in continuarea zonei frontale, dupa aprecierea functionala in raport cu limba si buccinatorul, apropierea de creasta mai resorbita, raportul cu tuberculul piriform si tuberozitatile maxilare

Inregistrarea planului de orientare protetica- concluzii Sablonul superior- se stabileste inaltimea frontal (1-2 mm) in pozitie de repaus Directia planului de ocluzie paralel cu LBP (planul Fox) Stabilirea sablonului maxilar in fonatie si suras- raportat la buza inferioara (V, F) Directia la nivel lateral (Ala-Tragus) Planul de orientare protetica la nivel mandibular- la nivelul buzei inferioare (sau 1-2 mm sub)- lateral in raport cu fata dorsala a limbii si zona de convexitate a buccinatorului Vizibilitatea sablonului mandibular- in fonatie 10/20 *se armonizeaza sabloanele maxilare si mandibulare Situatii clinice particulare Edentat total bimaxilar protezat anterior- se verifica estetic si functional vechile proteze- se pot imbunatati/ pastra aspectele existente Edentat total unimaxilar protezat/ neprotezat- planul de ocluzie este dictat de arcada antagonista- se poate corecta preprotetic

Edentat subtotal- se pot utiliza sau nu dintii restanti daca respecta criteriile de ocluzie; varianta supraprotezarea Edentat total cu modificari faciale profunde Pacient clasa a II-a anomalie scheletala - planul de ocluzie situate mai sus in raport cu buza superioara/ fonetic - planul de ocluzie poate fi usor divergent distal - clasa II/2- val de ceara repus- se face supraacoperire mai mare pentru o mai buna vizibilitate Edentat total cu modificari faciale profunde Pacient clasa a III-a anomalie scheletala - plan de ocluzie situat mai jos in raport cu buza superioara/ fonetic - planul de ocluzie poate fi usor convergent distal Edentat total vechi cu atrofie marcata - verificarea atenta a sabloanelor in dinamica - concept fiziologic de pozitionare a planului de orientare protetic in raport cu grupele musculare- piezografie mandibulara Piezografia mandibulara Cu rasina autopolimerizabila este stabilita zona neutral (culoar protetic)- intre limitele de actiune ale musculaturii limbii, obraji, buze

Rezulta o suprafata modelata concav; concavitatea maxima corespunde limitei dintre fata dorsala si laterala a limbii, respectiv nivelul planului de ocluzie Pareza de facial Se va cobori usor planul de ocluzie pentru a masca partea afectata Transferul Placuta Pedro Saizar Montarea modelelor in ocluzor cu placuta Pedro Saizar pe sablonul inferior Montarea dintilor dupa Gysi/ relatia cu planul de orientare protetica- se obtin curburile (frontal, sagital si transversal) Montarea calotei sferice

Greseli/ cauze/ consecinte/ remedieri Frontal Estetic (vizibilitatea dintilor) Fonetic (relatie incorecta cu buze/ arcada antagonista) Instabilitate ocluzala (directive ascendenta/ descendenta/ sagitala/ denivelare) Corectare: La sablon- se reia determinarea La macheta- se incearca repozitionarea dintilor La gata- o noua protezare- deficient grave Indicatii ajutatoare: Bordura de ocluzie din ceara alba/ roz

Montarea incisivilor pe sablonul superior pt o mai buna vizualizare Alte tehnici de inregistrare Tehnica Wadsworth Tehnica Pankey Mann Schuyler Prin teleradiografie (Xi- interincisiv) Tehnica Patterson

CURS 8 Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO)

Defintie: Distanta dintre 2 puncte, unul pe maxilar si unul pe mandibula, cand dintii antgonisti sunt in contact (ocluzie) Situatii posibile la edentatul total privind determinarea DVO In prezenta datelor preextractionale: modele, proteze partiale in prezenta ultimilor dinti ce pastrau DVO, masuratori pastrate in fisa In absenta datelor preextractionale: pacienti protezati anterior, pacienti neprotezati (cel mai frecvent) Determinarea DVO in absenta datelor preextractionale

-evaluarea corecta prin utilizarea metodelor anatomice si functionale -se porneste de la determinarea inaltimii etajului inferior al fetei pornind de la caracteristici somatice si functionale -aprecierea in anumite momente (repaus, fonatie, deglutitie) din care se deduce valoarea DVO -intotdeauna se folosesc mai multe metode -greseala cea mai grava prin consecinte este supraevaluarea DVO Scopul = restabilirea DVO prin contactul functional al arcadelor artificiale antagoniste (consecinte estetice, functionale si in echilibrul protezelor) Obiectivele determinarii DVO Functional: fonatie, deglutitie, repaus Profilactic: resorbtie osoasa a crestelor, afectarea musculara si afectarea articulara Echilibrul protezelor

Caracteristici DVO: Constanta individuala morfofuntionala variabila de la un individ la altul Distanta morfologica dintre 2 puncte, unul pe maxilar si unul pe mandibula

Sa respecte fonatia (spatiul minim de vorbire = 1- 1,5 mm) Sa respecte starea de tonus si echilibru muscular (SIF = 2 – 3mm) Din pdv estetic, caracterizeaza un aspect armonios al fetei Prima conditie in stabilirea unor relatii mandibulo-maxilare corecte (urmata de stabilirea RC) Deglutitia are loc in pozitie de RC la o DVO corecta Necesitatea combinarii a doua sau mai multe metode (fiind preferate metodele functionale) Etapele stabilirii DVO: Marcarea punctelor intre care se masoara etajul inferior al fetei Stabilirea metodelor de determinare a valorii inaltimii etajului inferior al fetei si deducerea valorii DVO Stabilirea DVO cu ajutorul sabloarelor si verificarea prin alte metode Marcarea punctelor intre care se masoara etajul inferior al fetei: -cu creionul chimic -un punct pe maxilar (subnazale-unii autori –un punct pe varful nasului) -un punct pe mandibula – Gnathion Stabilirea metodelor de determinare a valorii inaltimii etajului inferior al fetei si deducerea valorii DVO: -se face pentru un anume moment

-se porneste de regula de la pozitia de repaus, respectiv de la DVR -DVR = distanta dintre 2 puncte: unul pe maxilar si unul pe mandibula cand musculatura este intr o stare de tonus, de echiolibru muscular -distanta se masoara cu un compas, rigla sau ocluzometrul lui Willis -metodele utilizate pentru DVO sunt in general funtionale, bazate pe repaus (DVR), fonatie, deglutitie -metode antropometrice- parerile sunt impartite- anumite valori la care se raporteaza inaltimea etajului inferior al fetei sunt apreciate ca egalitati cu DVR iar altii le considera ca egalitati cu DVO -Clinica de Protetica Dentara din Bucuresti: egalitate cu DVR Metode bazate pe DVR -se bazeaza pe considerentul ca DVR e constanta -DVR se obtine prin metode antropometrice coroborate cu metode functionale -relatia matematica DVO=DVR-SIF Etapele stabilirii DVO pe baza DVR -pregatirea pacientului -efectuarea masuratorilor si stabilirea valorii pentru DVR -deducerea DVO pornind de la DVR prin scaderea SIF Pregatirea pacientului – inlaturarea factorilor si pot influenta starea tonusului muscular:

- pozitia capului/maxima-hiperextensie/minima-flexie. Capul nesprijinit in tetiera in pozitie verticala - starea de tensiune psihica a pacientului, DVR diferita pe parcursul zilei, in raport cu starea de oboseala, climat de cooperare, liniste - sabloanele de ocluzie/relatia cu structurile de suport, stabilitate si volum = stare de confort - protezele vechi, instabile cu relatii ocluzale defectuoase - contactul lejer intre buze are efect de stabilizare a pozitiei de repaus - sabloanele/protezele vechi sunt indepartate din cavitatea bucala, buzele cad spre interiorul cavitatii, DVR e diminuata, spatiul Donders (intre fata dorsala a limbii si proteza sau sablon), mandibula coboara in DVR - masurarea DVR cu sablonul maxilar/proteza maxilara in cavitatea bucala - cavitatea bucala inchisa, presiune negativa in spatiul donders, maxima dupa deglutitie, pozitia limbii-rol important pt DVR

Pregatirea pacientului Suprimarea protezelor vechi cu 24/48 ore inainte Climat de liniste/ambianta placuta Alegerea momentului potrivit al zilei Pozitia de repaus indusa prin mai multe metode sablonul maxilar aplicat in cavitatea bucala pacientul relaxat cu capul in pozitie verticala

Metode antropometrice (anatomice) etajul inferior al fetei = etajul superior al fetei/mijlociu al figurii etajul inferior al figurii=etajul superior al figurii etajul inferior al fetei – distanta bicomisurala etajul inferior al fetei = distanta pupila – unghi comisural 5/3 din distanta subnazale-gnathion cu gura larg deschisa = inaltimea etajului inferior al fetei in repaus Etajul inferior al fetei=distanta interpupilara Aceste valori anatomice cu valoare estetica sunt urmarite si de artisti in realizarea proportii estetice faciale in operele lor Se face media a 4-5 valori Metode functionale de determinare a DVR Metoda linguritei de apa a lui Smith Masurarea imediat dupa deglutitie Masurarea dupa starea de oboseala musculara indusa prin diverse metode Masurarea la sfarsitul unei conversatii prelungite Prin surprindere Dupa aspectul estetic Masurarea dupa pronuntarea prelungita a bilabialelor PBM (emma, pom, om) DVO=DVR-SIF SIF=distanta care separa suprafetele ocluzale ale dintilor antagonisti atunci cand mandibula este in pozitie de repaus. Valoarea medie a SIF = 1,8-2 mm, are o mare variabilitate intre 0,1 si 8mm

Valoarea medie la edentatul total este de 2-3 mm La pacientii cu anomalie scheletala clasa a IIa este 3-4 mm si clasa a IIIa 1-2mm Factori ce influenteaza SIF: -forma mandibulei, valoarea unghiului mandibular si tipul constitutional -relatia intermaxilara in plan sagital: minima la prognat si maxima la retrognat -variabila la acelasi indivit in pozitii diverse sau asemanatoare Stabilirea practica a DVO: -pe seama sablonului mandibular caruia i se poate adauga sau indeparta un strat de ceara astfel incat sa se ajunga la distanta stabilita pe baza masuratorilor -se obtine DVO printr o singura metoda functionala -este necesara reevaluare si verificarea prin alte metode functionale Verificarea DVO: Metoda fonetica Metoda bazata pe deglutitie Metoda bazata pe aspectul estetic Metoda fonetica Se bazeaza pe prezenta spatiului minim de vorbire, metoda Silverman Testului lui Silverman:

-cel mai mic spatiu fonetic este inregistrat la pronuntarea fonemei “s” -cuvinte utilizate: mississipi, tendresse, caresse, cinderella, pas cu pas, mai sus mai jos. -practic: dupa aducerea sabloanelor in contact la DVO dedusa din DVR, pacientul este invitat sa pronunte cuvinte ce contin consoana S -din fata si din profil se apreciaza spatiul vertical dintre cele 2 sabloane/situatii posibile: 1. spatiu absent sau cu o valoare sub 1mm (inafara pacientilor cu anomalii scheletale clasa a IIIa)=supraevaluarea DVO si se impune reducerea din sablonul mandibular pana la valoarea corecta 2. spatiu cu valoare de 3-4 mm inafara pacientilor cu anomalie scheletala clasa a IIa = subevaluare DVO/impune cresterea ei 3. spatiu de 1-2 mm – DVO corecta pentru un pacient normal somatic Metoda bazata pe deglutitie -masurarea directa a inaltimii et inf al fetei in timplul deglutitiei -utilizarea testului Buchman Ismail Masurarea directa in timpul deglutitiei -Pacientul soarbe apa dintr-un pahar urmata de deglutitie -Sablonul maxilar pe campul protetic -De regula valori mai mici decat prin alte metode Testul Buchman Ismail

-Bordura de ceara este inlocuita cu 3 piramide de ceara bucoplastica(aplicate una frontal si doua lateral) turtite in timpul deglutitiei -Pacientul face deglutitii repetate/piramidele de ceara vor fi turtite, apoi sablonul mandibular va fi completat ca inaltime a bordurii mandibulare la inaltimea piramidelor de ceara Metoda bazata pe aspectul estetic: Examinarea din fara si din profil dupa aplicarea sabloanelor pe campul protetic, aducerea in contact la DVO si aprecierea proportii estetice (nu egalitatea matematica a etajelor figurii) Pacientul isi da acordul la aspectul facial in repaus, DVO

Situatii clinice particulare Pacient protezat anterior purtator de proteze de mai mult de un an de zile- situatii posibile: 1.1-Multumit dpdv functional (masticatie) si estetic: se verifica si noteaza SIF si SMV DVO se utilizeaza la noua protezare 1.2- Multumit din punct de vedere masticator si nemultumit estetic (DVO subevoluat) -se apreciaza obiectiv SMV SIF care ar trebui sa fie marite -DVO subevoluat revenirea prin inaltari minime si in etape (initial proteze captusite cu materiale reziliente un an si apoi se realizeaza protezele noi) 1.3- nemultumit dpdv masticator si nici estetic (DVO supraevaluat) -evaluare si stabilirea corecta a DVO

Protezarea imediata -notarea in fisa a DVR, DVO, SIF evaluate inaintea extractiei ultimilor dinti -pastrarea unor dinti ce pastreaza relatie intermaxilara verticala, ajuta la pozitionarea dintilor p arcada Rezorbtii accentuate ale crestei (mandibulara) – DVO usor subevaluata pentru cresterea stabilitatii protezei mandibulare cu conditii precare de echilibru Anomalii scheletale Clasa a IIa SIF mai mare (cel putin 3 mm, utilizarea unei valori neadecvate, cu efecte asupra rezorbtiei crestei) Clasa a IIIa SIF mai mic (1mm), utilizarea unei valori medii, creste decalajul dintre creste cu consecinte estetice

Inregistrarea DVO -presupune contactul uniform intre bordurile de ceara antagoniste (contact numai intre zonele laterale/se reduce sau se adauga pana la contactul uniform) -aspect estetic placut -SMV/SIF, caracteristice tipului somatic si dinamicii mandibulare Transferul =montarea modelelor in ocluzor/articulator

-dupa montare, bratul vertical al ocluzorului este blocat in pozitia respectiva prin intermediul piulitei Greselile in determinarea DVO (cauzele lor, consecintele si remedierile posibile) *Supraevaluarea *Subevaluarea Subevaluarea =greseala de evaluare (observata la machete/proteze la gata) =consecinta a resorbtiei continue a suportului osos/uzurii dintilor de acrilat Semne clinice caracteristice: Aspect imbatranit (santurile periorale accentuate, rosul buzelor diminuat/absent, comisuri coborate cu zabaluta angulara, etaj inferior micsorat, menton proeminent) Dintii – vizibilitate redusa Dureri ale musculaturii coboratoare (intinderea excesiva si prelungita a muschilor coboratori ai mandibulei) Interpunerea limbii intre arcade-uneori SMV si SIF marite -subevaluarea este mai bine tolerata decat supraevaluarea -aspectul imbatranit ii nemultumeste pe pacienti -revenirea la DVO corecta – treptat, in etape, la intervale de 6 luni – 1 an, cu inaltari minime de 1-2mm -la diferente mai mari de 6-8 mm, in moua protezare, se realizeaza mai intai proteza ce prezinta deficiente mai grave, si apoi, la 6 luni-un an, cealalta proteza

Supraevaluarea=greseala grava cu consecinte negative asupra -STRUCTURILOR ORALE -ESTETICII -ECHILIBRULUI PROTEZELOR Semne clinice ale supraevaluarii -aspect estetic neplacut-structuri moi faciale intinse, contractia spastica a muschiului barbiei, facies crispat -fanta bucala intredeschisa -vizibilitatea dintilor crescuta -dintii sunt aproape permanent in contact, cu strangerea dintilor Absenta spatiilor functionale -zgomot de castagnete -oboseala musculara/la nivelul musculaturii ridicatoare -dureri la nivelul crestelor -discomfort permanent -pacientii nu se pot adapta cu protezele -resorbtie accentuata a crestelor si instabilitatea protezelor DVO supraevaluata  se impune o noua protezare cu DVO stabilita in baza testelor functionale Inregistrari instrumetate ale DVO -biometrul Boos (de obicei produce o DVO supraevaluata) -metoda Tueller (metoda electronica) -metoda Gnathodynamimetrului (metoda grafica bazata pe factorul muscular)

-metoda electromiografica –(Hikey,Jarabak)- inregistrarea amplitudinii biopotentialelor din muschii ridicatori ai mandibulei, maxima la DV in I.M. cu egalitate stanga dreapta -DVR/minimum de activitate electrica Determinarea relatiei centrice la edentatul total Scopul etapei  depistarea si inregistrarea pozitiei de RC: Singurul reper nemodificat in cursul vietii Pozitie unica si reproductibila a mandibulei fara de maxilar Pozitie comuna starii de dentat si edentat Definitie: Pozitia cea mai inalta (superioara) si posterioara, simetrica si nefortata a condililor in fosa glenoida “O relatie mandibulo-maxilara in care condilii articuleaza cu cea mai subtire portiune acasculara a discurilor cu complexul in pozitie antero-superioara impotriva pantelor eminentelor articulare. Aceasta pozitie e independenta de contactele dentare” – Glossary of Prosthodontic terms RC – caracteristici: Pozitie ligamentara Pozitie terminala Pozitie neconditionata de prezenta dintilor Pozitie functionala: masticatie, deglutitie Pozitie diagnostica Obiectivele etapei

Echilibrul protezelor Profilaxia structurilor de suport Estetica Momentele determinarii RC: Pregatirea inregistrarii Plasarea mandibulei in RC Verificarea pozitiei de RC Inregistrarea pozitiei de RC Pregatirea inregistrarii: controlul si pregatirea sabloanelor pregatirea materialelor necesare pentru inregistrare pregatirea pacientului 1.1 Controlul si pregatirea sabloanelor: - sabloane stabile pe campul protetic/se imbunatateste stabilitatea - sabloane de forma si dimensiuni potrivite (fara spasme dureroase/contractii musculare anormale) - contact uniform numai intre borduri nu si intre baze Pregatirea materialelor necesare pentru inregistrare -clame, paste Zoe, crampon, spirtiera/alta sursa de caldura Pregatirea pacientului indepartarea spasmelor musculare si a tendinteli la propulsie -exercitii pentru relaxareaea musculaturii

-suprimarea protezelor cu rel ocluzale incorecte(24-48 ore inainte) -medicatie sedatica si miorelaxanta 1.3.2 pregatirea pacientului pentru a evita deivierea mandibulei la inchiderea in RC -plastifierea bordurii in zonele laterale -reducerea latimii sablonului mandibular Se verifica si se repeta: -pacientul duce limba catre bolta palatina -face miscari repetate de deglutitie -face miscari repetate de atingere a sabloanelor intre ele -duce de repetate ori capul in hiperextensie -relaxeaza musculatura iar medicul duce repetat mandibula in sus si in jos Plasarea mandibulei in RC -cunoasterea manevrelor de plasare a mandibulei in raport cu maxilarul -nu e o manevra clinica simpla -impune utilizarea a 2/mai multe metode de plasare a mandibulei in RC Homotropia linguo-mandibulara -la o anumita retragere a limbii corespunde o anumita retragere a mandibulei

-bila de ceara/freza aplicata pe baza sablonului maxilar ce va fi atinsa de limba (bila de 3-5 mm pe linia mediana a bazei sablonului la unirea a 2/3 and cu 1/3 post) -plasarea prea distla a reperului duce la o pozitie prea anterioara a limbii Metoda memoriei tisulare a lui Huberman: Asemanatoare cu metoda anterioara Reperul se fixeaza la marginea distala a sablonului Se atinge lueta si i se cere pacientului sa atinga reperul Alti autori critica metoda: Hickey (deplasarea sablonului) Conducerea unimanuala a mandibulei in RC: Preferata de majoritatea autorilor Se conduce mandibula cu o mana de la nivelul mentonului, cealalta mana mentine sablonul mandibular pe camp Se fac inainte cateva miscari de inchidere deschidere Conducerea bimanuala a mandibulei- pacientul in decubit dorsal: Dawson- ghidarea mandibulei cu ambele maini Reflexul de ocluzie molara: Redesteptarea reflexului molar prin prezenta indexului de la ambele maini la nivelul fetei externe sau ocluzale a sabloanelor in zona molara Metoda fara mare siguranta in determinare Deglutitia:

Hromtka foloseste deglutitia in amprentare si in plasarea mandibulei in RC Efectul combinat al muschilor limbii, constrictorul sup. al faringelui, chinga oro-buccinatoare George si Ismail aduc critici metodei Hiperextensia fortata: Lejoyeux Pacientul cu capul in hiperextensie fortata cu privirea fixata in plafon, suprimandu-se actiunea pterigoidienilor externi si forta gravitationala plaseaza mandibula intr o pozitie retrudata Metoda Boyanov: -combina hiperextensia capului cu deglutitia, pacientul faculdule concomintent Memoria ocluzala Montarea a cate 2 molari de o parte si cealalta Redesteptarea vechiului reflex molar de inchidere a gurii in RC Oboseala muschilor pterigoidieni externi: -prin propulsii exagerate Metoda ajutatoare in plasarea mandibulei in RC (ca si relaxarea musculara) Verificarea pozitiei de RC -urmareste inchiderea mereu in aceeasi pozitie nu alta decat RC -se recomanda verificarea determinarilor repetate

-3 linii trasate pe sabloane, doua in regiunea laterala si unul paramedian Alte repere de verificare a pozitiei de RC Condilii nu sunt palpabili pretragian Se palpeaza contractia simetrica bilaterala a muschilor temporalo Aspectul fetei este armonios Inchiderea gurii este ferma si sigura, mereu in aceeasi pozitie Inchiderile gurii in RC sunt considerate RC numai daca sunt situate cel mai posterior, iar mandibula este nefortata

Inregistrarea pozitiei de RC Inregistrarea clinica Fixarea cu cleme – cleme incalzite la flacara, manevrate cu un creste crampon Inregistrarea cu chei Numai la bordurile din stents Casete in regiunea lat si sup si inf in care se introduc pastile de stents ramolite Taieturi in V -la nivelul suprafetelor ocluzale ale sabloanelor(2-3 taieturi) -se utilizeaza ceara plastifiata Accidente si greseli posibile

Deteriorarea sabloanelor Inregistrarea altei pozitii decat RC (derapajul sabloanelor) Semnul spatulei pozitiv Deteriorarea sabloanelor Fracturarea bazei (resorbtii accentuate ale crestei si inchiderea gurii prin manevre fortate si sub presiune mare) – (refacere si redeterminarea DVO si RC) Desprinderea partiala/totala a bordurii de la nivelul sablonului prin confectionare defectuasa (refacere si redeterminarea DVO si RC) Inrefistrarea altei pozitii decat RC (derapajul sabloanelor) 2.1 pacientul nu a purtat mult timo proteze-probleme in determinarea RC, actiunea musculaturii, adaptarea finala 2.2 sabloanele nu au stabilitate pe campul protetic (in resorbtiaaccentuata) – cresterea stabilitatii/realizarea pe rand a protezelor 2.3 structurile campului protetic si ATM – lui sunt afectate de protezari anterioare incorecte, pe fondul unor afectiuni generale 2.4 tulburari grave ocluzale la vechile proteze 2.5 prezenta de contacte uni sau bilateral distal intre baze sau borduri (derapaj lateral/anterior) Modificari la nivelul structrilor de suport -disparitia suportului osos (creasta flotanta) - pliuri de mucoasa deplasabila orizontal

-hipertonii musculare -afectare articulara Nu se poate inregitra pozita de RC din unul din motivele amintite Se realizeaza mai intai una din proteze (de obicei cea maxilara) si apoi cu proteza maxilara ca antagonisti si cu sablonul mandibular se determina RIM In resorbtia mandibulara severa se solicita sablon cu baza definitica a viitoarei proteze (stabilitate mai mare a sabloanelor si inregistrare mai facila)

Semnul spatulei pozitiv: Contact intre sabloane numai in zona distala  remedierea cauzei Atingerea bazelor sau a soclurilor distal  indepartarea cu grija la nivelul soclurilor Concluzii practice privind utilizarea inregistrarilor clonice in stabilirea RC Nicio metoda nu da siguranta, fiind nevoie de combinarea a doua sau mai multe metode Plasarea mendibulei in RC presupune cunoasterea si stapanirea metodelor de plasare a mandibulei in RC

Plasarea mandibulei in RC presupune o pregatire atenta a sabloanelor si a pacientului Dupa plasarea mandibulei in RC, inainte de inregistrarea ei trevuie realizata verificarea acestei pozitii Cand nu se reuseste plasarea mandibulei in RC folosind sabloanele se poate recurge la modalitati practice ca: realizarea pe rand a protezelor sau a bazelor definitive ale acestora dand astfel mai multa siguranta inregistrarii Inregistrari grafice ale RC Metoda cu dispozitve extraorale – mai veche Metoda cu dispozitive intraorale – mai moderna, cele mai utilizate la ora actuala Metoda cu dispozitve extraorale Placuta atasata la regiunea frontala a sablonului inferior – situata in afara cav bucale Pacientul face miscari repetate de propulsie si lateralitate Rezulta un unghi cu deschidere post al carui varf coincide cu pozitia de RC=unghiul gotic Metoda cu dispozitive intraorale Mai moderna Dispozitivele sunt mai stabile decat cele extraorale, simple Acul inscriptor se afla fie pe sabonul inferior (Neill) sau superior (Pedro Saizar) Unghiul rezultat are forma unui pescarus in zbor (Bergstrom) sau a unui varf de sageata

Montarea modelelor in articulator ABT Inregistrarea miscarilorr de propulsie si lateralitate Stabilirea indicatiilor in vederea alegerii si montarii dintilor artificiali Trasarea liniilor de referinta Date transmise in vederea alegerii dintilor Trasarea liniilor de referinta: Dupa fixarea sabloanelor in RC, inainte de indepartarea sabloanelor din cavitatea orala Medicul traseaza 3 linii de referinta 1 linia mediana 2 linia surasului 3 liniile caninilor Le transmite tehnicianului Cele 3 linii – repere pentru inaltimea si latimea dintilor frontali Linia mediana Prefigureaza viitoarea linie interincisiva, (frenul buzei superioare nu e reper) Sa corespunda cu linia mediana a fetei Sa fie trasata perfect vertical Dupa verificare se transforma in sant de 1 mm adancime

Linia surasului Se inregistreaza fara dificultati deoarece pacientul mimeaza usor surasul Se traseaza pe sablonul superior in regiunea frontala o linie razanta cu marginea libera a buzei superioare Liniile caninilor Cuprind intre ele latimea grupului frontal superior Se traseaza o linie dreapta de la glabela la valul de ceara superior tg la marginea exterioara a aripii nasului, acolo unde intalneste planul de ocluzie se ridica o verticala – linia C-lui Date transmise tehnicianului (in afara datelor transmise prin sablon) Forma Marimea Culoarea Materialul Forma Armonie dento-faciala si dento-somato-faciala- principiu de vaza Williams – corelatia dintre forma Ic superior si conturul rasturnat al fetei (fata patrata, ovoidala si ascutita) Corelatia se face cu varsta, sexul si personalitatea pacientului (triada SPA: sex, personality,age) Frush si Fisher Natura – cel mai placut aspect – formele care se armonizeaza cu ansamblul

Norma frontala: aspectul general al dintelui se integreaza in aspectul general al fetei Norma laterala: dinte potrivit dinspre M/D – se adapteaza profilului fetei Indicatoare pentru profilul facial. Trubyte tooth Clasificarea lui Williams Clasa 1 – dinti patrati Clasa a2a – dinti triunghiulari Clasa a3a – dinti ovali Frush si Fisher: forme masculine (A Dinti mai robusti, colturosi, mari) si feminine (B Dinti gracili, rotunjiti, delicati) Personalitatea pacientului: 3 categorii: vigurosi, delicati si intermediari Marimea dintilor frontali Marimea fetei Tipul constitutional (relatiile intermaxilare) Marimea arcadelor Spatiul vertical (distanta dintre creste) Latimea nasului Distanta dintre unghiurile interne ale ochilor Buzele Dinti mici Dinti medii Dinti mari

Culoarea Cel mai important factor in alegerea dintilor- arminia culorilor mai importanta decat armonia formelor Se stabileste impreuna cu pacientul Influentata de factori generali (varsta, rasa, sex) si factori locali (elemente faciale: culoarea parului, ochilor, buzelor, tegumentelor) Se alege dupa o cheie de culori specifica fabricii ai carei dinti ii utilizam (Spofa, Vita) Materialul Dintii artificiali din acrilat se comercializeaza sub forma de garnituri de 28 de dinti sau separat pentru zona frontala 12 dinti si laterala 16 dinti Cei mai utilizati sunt dintii din acrilat prefabricati (noile generatii ii concureaza estetic pe cei din portelan) Alte date transmise prin intermediul fisei: -ocluzia in zona frontala (psalidodonta, cap la cap, inversa) -ocluzia in zona laterala -relieful ocluzal al dintilor laterali -gradul de inocluzie sagitala -caracteristici ale aranjamentului dentar (curbura incizala, aspecte dento dentare) Ocluzia psalidodonta -gradul de supraocluzie -1-2 mm (la pacientii cu retrognatia mandibulara mai mare cu inocluzia sagitala corespunzatoare)

-inocluzia sagitala – functie de gradul de avansare a mandibulei in fonatie Ocluzia labiodonta -pacientii cu edentatii vechi -pacientii cu prognatie mandibulara cu decalaje reduse intre creste Ocluzie inversa -pacienti cu prognatie mandibulara veche, cu decalaje mari intre creste Ocluzia in zona laterala -normala -inversa -niciodata cap la cap! Ocluzia laterala normala: Cuspizii vestibulari ai dintilor superiori ii depasesc pe cei mandibulari spre vestibular Se realizeaza in vaz de raport normal al crestelor in plan frontal (axa interalveolara verticala sau cu o usoara convergenta maxilara) Ocluzia laterala inversa: In caz de schimbare a raportului crestelor La prognati Cuspizii V ai dintilor mandibulari sunt in afara celor maxilari Poate fi uni/bilateral

Poate fi la toti dintii lat/ numai la 1-2 Relieful fetelor ocluzale – direct proportional cu: Curba sabitala Gradul de supraocluzie Apectul crestelor (atrofiate – dinti mai putin cuspidati) Relatia dintre creste Aspectul dintilor la protezele vechi PROTEZE TOTALE = DINTII NU TREBUIE SA FIE F CUSPIDATI Caracteristici ale aranjamentului dentar -aspectul curburii incizale -aspecte dento-dentare (rotari, spatieri, incalecari, liniile arcadei, curbura incizala, vestibulara, de colet, in armonie cu tipul somatic)

Curs 9 Articulatorul este un dispozitiv mecanic care reproduce cinematic articulatiei temporomandibulare si prezinta doua brate la cre pot fi montate mdelele maxilar si mandibular pentru a simula miscarile mandibulei. Conditii minime pentru articulator in confectionarea protezelor totale Sa reproduca correct relatia orizontala si vertical a modelelor Sa aiba un pin incizal ajustabil si calibrat Sa perimita preluarea inregistrarilor realizate cu un arc facial de transfer Sa ofere posibilitatea efectuarii miscarilor de deschidereinschidere prin miscarea in jurul axei balama terminale Sa permita executarea de miscari de propulsive si lateralitate Concepte ocluzale in edentatia totala Principiul conducerii canine Principiul functiei de grup Principiul articularii balansate Principiul articularii lingualizate Cvintetul Hanau – cei 5 factori care afecteaza echilibrul ocluzal Inclinarea ghidajului condilian Inclinarea ghidajului incizal Inclinarea planului de ocluzie Adancimea cuerbei de compensare Inaltimea cuspizilor Articularea balansata (ocluzia balansata) – Contactul ocluzal bilaterial, simultan, anterior si posterior al dintilor in pozitii centrice si excentrice.

Articularea lingualizate (ocluzia lingualizata) – Ocluzia protezelor la care cuspizii palatinali maxilari articuleaza cu suprafetele ocluzale mandibulare in pozitii mandibulare centrice si excentrice (lucratoare si nelucratoare).

Directia si amplitudinea miscarilot mandibulare Sunt influentate local de 3 determinanti: -determinantul posterior: cele 2 ATM -determinantul mijlociu: muschii mobilizatori ai mandibulei si arcadele dentare in zona lateral -determinantul anterior: arcadele dentare in zona anterioara (frontala) Caracteristici ale determinantului posterior pe care le putem regal la articulator Traiectoria condiliana sagitala (SCI=Sagital Condylar Inclination) Traiectoria condiliana transversala (TCI=Transversal Condylar Inclination = unghi Bennett) Distanta intercondiliana Modificarile ATM la edentatul total Compresiunea articulatiei prin absenta suportului oferit de arcadele dentare, cu posibile crepitatii, durere, rezilienta articulara diminuata Discul articular- subtiat pana la perforatie, cu ingustarea spatiului articular Elongarea ligamentelor discale Dislocare anterioara a discului – cracmente la deschiderea gurii

Modificari degenerative osoase: aplatizari, neregularitati ale conturului cortical, chisturi subcondrale, excrescente osteofitice etc. Aplatizarea traiectoriei condiliene Posibilitati de deplasare mandibulara si condiliana Protruzie = deplasare anterioara a mandibulei, condilul coboara pep anta articulara Retruzie = deplasarea inapoi a mandibulei, condilul revine catre pozitia superioara in articulatie, pe un traseu curb, situate mai jos decat cel protruziv Transtruzie = translatie lateral totala sai side shift (miscareaBennett), atat pentru mandibula, cat si pentru condil Mediotruzie = capacitatile de deplasare ale condilului orbitant (nelucrator – deplasare lateral (catre linia mediana), in jos si inainte Laterotruzie = capacitatile de deplasare ale condilului lucrator – miscare lateral, opusa liniei mediene, a condilului pivotant (lucrator), cu posibile component anterioare, posterioare, superioare, inferioare Surtruzia = deplasare condiliana in sus din pozitia sa centrica Detruzie = deplasare condiliana in jos din pozitia centrica Resurtuzie – deplasare condiliana in sus si inapoi din pozitie centrica Redetruzie = deplasare condiliana in jos si inapoi din pozitia centrica Pozitia edentatului total Pozitia condililor la pacienti edentati total, cu proteze totale indepartate de pe campul protetic si maxilarele apropiate cat mai mult posibil

Masuratori ale spatiilor articulare Spatii articulare posterioare si superioare mai mici – condilii in pozitie patologica posterioara su superioara Rc =Relatia mandibulara care exista atunci cand condilii sunt in pozitie nefortata cea mai posterioara in fosa glenoida la orice grad de separate intermaxilara de la care se pot face miscari laterale RC = relatie maxilo-mandibulara in care condilii articuleaza cu portiunea avasculara cea mai subtire a discurilor lor in pozitie antero-superioara pep anta posterioara a eminentei articulare Modificari ale functiei muscular la edentatul total Determinantul muscular isi modifica contractia (SNC nu mai primeste informatii de la mecanoreceptorii parodontali, ci de la receptorii mucoasei, limbii si periostului) Mecanismele de reglare de la niv SNC se modifica – scade eficienta de coordonare a musculaturii Miscarile mandibulei sunt mai libere prin disparitia arcadelor natural si vor fi determinate de o noua engrama odata cu aplicarea noilor proteze Factorii de care depend miscarile mandibulare la edentatul total protezat Determinantul posterior (pozitia condilului in RC inclinarea pantei articulare, unghiul Bennett , distant intercondiliana) Relatiile intermaxilare stabilite de noile proteze (DVO, SIF, RC) Relatiile ocluzale stabilite de noile proteze (raportul IM-RC, inclinarea PO, curbe de compensare, morfologie ocluzala) Pozitionarea dintilor in culoarul neutral de echilibru (labiogenio-lingual) Stabilitatea generala a protezelor

Determinantul posterior in miscarea de deschidere a gurii Miscarea de rotatie pura in plan sagital: axul acestei miscari este ABT, miscarea de rotatie pura se mentine pana la o deschidere de circa 12 grade a deplasarii unghiulare, corespunzator unei excursii de 15-20 mm a punctului interincisiv inferior Asocierea rotatie-translatie pana la deschiderea maxima a gurii Ligamentul temporomandibular ajunge la lungimea sa maxima la aproximativ 15-20 mm de deschidere a gurii, moment in care se initiaza o translatie anterioara a rotatiei condilului Determinantul posterior in miscarea de propulsive a mandibulei Traiectoria condiliana in propulsive este determinate de inclinarea pantei tubercului articular Unghiul Ghidajului condilian sagital (SCI) Ghidajul condilian sagital este traiectoria medie urmata de condil in timpul deplasarii anterioare din pozitia de RC, cand este privit in plan sagital. Valoarea SCI este raportata la un plan orizontal de referinta Fenomentul Christensen – spatial care apare intre suprafetele ocluzale antagoniste in timpul protruziei madibulare Determinantul posterior in miscarile de lateralitate Deplasarea condilului nelucrator (orbitant) Decalajul lateral imediat – translatie mediana intr-un interval de 0-4 mm Decalajul sagital progresiv – traseu spre anterior, inferior si medial (7-12 grade) Unghiul Bennett – unghiul format in plan orizontal intre traseul descries de condilul orbitant si planul sagital

Deplasarea condilului lucrator – rotatie in jurul unui ax vertical si concomitant translatie spre lateral: miscarea Bennett Caracteristicile miscarii Bennett: Marime Timing Directive – deplasarea intr-un con de 60 grade (conul lui Guichet), cu varful in axa de rotatie Unghiul Fisher = unghiul format de traseele condiliene protrusive si mediotruziv private in plan sagital Clasificarea articulatoarelor Clasa I – instrumente simple, capabile sa accepte o singura inregistrare static, e posibila miscarea vertical Clasa II – instrumente care permit atat miscarea orizontala, cat si miscarea vertical, dar nu orienteaza miscarea fata de ABT a pacientului cu ajutorul unui arc facial de transfer A – instrumentele din aceasta clasa permit miscarea excentrica bazata pe valori medii: Articulatorul GYSI Simplex B – instrumente din aceasta clasa permit miscarea excentrica bazata pe teoria miscarii arbitrare: Instrumentul maxilomandibular conceput de Monson C – instrumentele din aceasta clasa permit miscarea excentrica bazata pe inregistrari “gravate” obtinute la pacient: articulatorul HOUSE Clasa III – Articulatoare partial programabile (semiadaptabile): instrumente care stimuleaza traiectoriile condiliene prin utilizarea unor echivalenti mecanici (medii sau ajustabili) pentru intreaga miscare sau pentru o parte a ei. Aceste instrumente permit orientarea modelelor fata de ABT a pacientului cu

ajutorul unui arc facial de transfer si pot fi instrumente arcon sau non-arcon A – Instrumentele din aceasta clasa accepta o inregistrare static protruziva si utilizata echivalenti medii pentru restul miscarii B – instrumentele din aceasta clasa accepta inregistrari statice de lateralitate si propulsive, fiind concepute pentru a simula miscarile clinice cele mai semnificative ale mandibulei, in care ce alte traiectorii condiliene sunt construite la valori medii Clasa IV – Articulatoare total programabile (adaptabile): instrumente care accepta inregistrari dinamice tridimensionale si permit orientarea modelelor fata de ATM cu ajutorul unui arc facial de transfer A – Forma camelor care reprezinta traiectoriile condiliene se realizeaza prin utilizarea unor inregistrari introrale functionale: Se realizeaza o inregistrare intraorala in acrilat autopolimerizabil cu ajutorul unor butoni (inregistrare “stereografica”) Inregistrarea stereografica este apoi plasata oe articulator si utilizata pentru a modela fosele in acrilat autopolimerizabil B – Instrumente care au pante condiliene care pot fi regulate unghiular si individualizate, fie prin alegere dintr viariante de curbe sau prin modificare, fie prin ambele Caracteristici ale articulatorului virtual Capabil sa construiasca cinematic designul protezei Capabil sa simuleze miscarile mandibulei Prevazut cu softwarecare creeaza automat aranjamentul optim al dintilo si ocluzia, dupa ce medical a ales dintii si schema ocluzala

Capabil sa deplaseze cuprafetele ocluzale degitalizate in accord cu aceste miscari Capabil sa realizeze ajustarea ocluzala virtual pentru un model digital al protezelor totale Etape clinice pentru montarea modelelor in articulator Inregistarea cu arc facial a pozitiei modelului maxilar (pentru montarea modelului maxilar) Inregistrarea RC (pentru montarea modelului mandibular) Inregistrarea pozitiilor excentrice Inregistrarea interocluzala protruziva (pentru reglarea ghidajelor condiliene) Inregistrarile interocluzale laterale (pentru reglarea unghiului Bennett) Arcul facial mediu – elemente component O rama in forma de U 2 tije condiliene cu olive pentru CAE O piesa intraorala: “furculita” ocluzala O piesa articulate pentru fixarea inregistrarii Un element de sprijin pe piramida nazala FH – orizontala de la Frankfurt Planul care uneste marginea superioara a conductului auditiv extern cu marginea infraorbitala Articulatoare care folosesc FH ca plan de referinta: SAM, Hanau, Dentatus, WHIP-Mix, KaVo NHP – Natural Head Position ofera planul orizontal estetic de referinta Pozitia naturala a capului este o orientare standardizata si reproductibila a capului in spatiu, atunci cand ochii focuseaza un punct situate la distant, la nivelul ochilor, ceea ce inseamna

ca axa vizuala este orizontala. Se obtine astfel o linie de referinta extracraniala. Inlinarea FH este diferita de inclinarea orizontalei extracraniale adevarat Planul Camper Planul care uneste maerginea inerioara a aripii nasului cu tragusul (ala tragus) Articulator: Stratos, KaVo (KaVo poate folosi atat FH, cat si planul Camper – se roteste indicatorul arcului facial pentru punctual de referinta anterior) Inregistrarea inerocluzala static de lateralitate Pentru programarea unghiului Bennett este necesara inregistrarea miscarii de lateralitate pe partea nelucratoare Inregistrarea lateral dreapta serveste la reglarea unghiului Bennett pe partea stanga si invers Tehnica de montare a machetelor dupa prof Slavicek Incisivii inferiori sunt montati conform cu regula tangenta a lui Page, respectand compensarile dento-aleveolare ale variatelor tipologii scheletale PO trece prin gaura madibulara si fanta labial, corespunzator unei pozitii medii la dentat Functia lateral are ghidaj lateral secvential cu dominant canina

CURS 10 Importanta alegerii dd artificiali -alegerea si plasarea potrivita a dd artificiali in protezarea totala: functional si placuta estetic -obtinerea unor proteze care sa para cat mai naturale (sa nu tradeze artificialul) -scopul final al etapei: proteze totale functionale cu estetica excelenta, cu imbunatatirea starii psihologice a pacientului Persoanele implicate -medicul: sa aiba cunostiinte de anatomie a cav buc, estetica,fiziol si masticatie, fonatie; trebuie sa dea informatii pacientului si sa il ghideze pt luarea celei mai bune decizii; sa cunoasca si sa inteleaga factorii biologici si fizici legati de pacient pt o restaurare cu efect estetic f bun -tehnicianul: primeste si utilizeaza datele transmise de medic prin sabloanele si fisa pacientului; -pacientul: trebuie sa primeasca informatii necesare pt alegerea dintilor; parerea lui e luata in considerare; consideratii psihologice si dentare ce influenteaza alegerea dintilor Etapele alegerii dd artificiali 1. Trasarea de catre medic pe sabloane a liniilor de referinta (linia mediana, linia canina, linia suras) si notarea in fisa de laborator 2. Alegerea dd frontali 3. Alegerea dd laterali Date preextractionale

- foarte utile(cele cu pacienti dentati sau cu proteze pe care le au) -fotografii/modele : modificari biologice si cronologice date de varsta (grad de vizibilitate al IC sup, uzuri fiziologice) Criterii de alegere a dd frontali - marimea -forma -culoarea -materialul 1. Alegerea Marimii dd frontali; inaltimea si latimea - se alege inaltimea Ic sup, muchia inciz la niv planului de orientare protetica si coletul la niv liniei surasului -se tine cont de : marimea fetei, arcadelor, distanta dintre arcade, dvo,tip constitutional A)In functie de marimea fetei: -latimea medie a Ic= 1/16 din distanta bizigomatica sau 1/22 din latimea fetei -latimea C= 1/19 din latimea fetei -latimea celor 6 dinti frontali sup =1/3 din dist bizigomatica Indicele Lee Lee- latimea frontalilor sup in functie de latimea nasului: dist dintre fetele ext ale celor 2 aripi ale nasului= cu distanta care separa vf cuspizilor celor 2 canini sup -latimea Ic sup = 1/4 din aceasta dist Latimea dd frontali sup: - prea mici ca latime MD: aspect nenatural al prot totale -numerosi autori si studii au ajuns la aceasta concluzie

Inaltimea dd frontali sup: -Varsta: mai scurti prin uzura odata cu varsta: tineri vizibilitate 2-3 mm cand buza e relaxata, varstnici 1 mm sau acoperiti de buza sup -buza scurta : vizibilitate mare, buza lunga vizibilitate mica si la un pacient tanar -supraocluzie- ocl adanca acoperita: dinti mai vizibili -relatii intermaxilare: disproportie intre marimea arcadelor maxil si mandib: influenteaza lungimea, latimea si pozitia dd pe arcada; progenie- dd mandib mai lungi, retrognata- dd mand mai mici -distanta dintre cele 2 creste alv reziduale: mare - dd lungi vizibilitate mai mica a bazei protezei (mai estetica) 2. Forma dd frontali - Wiliams - corelatia dintre forma Ic sup si conturul rasturnat al fetei(fata ovoida, patrata, ascutita) -corelatia cu varsta, sex, personalitate- Frush si Fisher(triada SPA) Triada SPA Frush si Fisher - varsta: contradictie intre dorintele pacientului si principiile protetice : varsta inaintata- uzura dentara -sex: femei( mai gracili, mici,culoare deschisa, artificii de montare) iar barbati( dd mai mari, C proeminenti)

-personalitatea: 3 tipuri: 1. Vigurosi ( Ic f aparenti, robusti, primitiv) 2. Delicati( Ic gracili, subtiri). 3. Intermediari ( Ic agreabili, moderat robusti) Natura- cel mai placut aspect, formele care se armonizeaza cu ansamblul) -Norma frontala: aspect general al dd sa se incadreze in aspect general al fetei -Norma laterala: dd privit dinspre MD se adapteaza profilului fetei -Indicatoare pt profilul facial 3.Alegerea culorii Culoarea dd frontali -cel mai important factor : orientarea culorii mai importanta decar orientarea formelor -se stabileste impreuna cu pacientul -influentat de factori generali (varsta sex), factori locali (culoare parului, ochilor, tegumentului) -se alege cu cheia de culori specifica fabricii ai carei dd sunt utilizati Caracteristicile culorii: -nuanta(hue) :lungimea de unda a radiatiei monocromatice (7 nuante- ROGVAIV) -saturatia/puritatea culorii (chroma): raport cantitativ dintre culoarea spectrala si culoarea alba -stralucirea(value): data de energia radiata/reflectata de corpul luminos si sensibilitatea ochiului pt dif L de unda de spectrului luminos Particularitati

-varsta: mai in varsta: dd mai galben , mai putin luminos, mai saturat, mai putin transparent -modificarea lungimii dd: la tineri se reduce din colet; la varstnici se reduce din marginea incizala -la femei mai deschisi decat la barbati -personalitatea: la delicati (mai deschisi); la vigurosi( mai inchisi) -dd omologi: culoare identica, dd vecini:culoare diferita -anomalii dentomaxil: retrognatie mandib -> dd mai deschisi, par mai in fata; prognatism->dd mai inchisi , par mai in spate

Conditii de alegere a culorii: -la lumina zilei -pacientul in fata ferestei -se umezeste cheia de culoare -se privesc dd 5-10 sec apoi privirea la fata pacientului -cea mai buna verificare: montarea celor 6 dd pe sablonul de ocluzie -compararea cu cheia de culori - nu trebuie sa depaseasca 5 sec (percepera scazuta a saturatiei si stralucirii) -la inceputul sedintei de tratament -mediu neutru cromatic -se indep rujul, fardul de pe fata pacientului -cavitatea bucala a pacientului la niv ochilor medicului -se compara culoarea in conditii diferite : uscat/umed 4. Alegerea materialului Tabel : Alegerea materialului

Dd de portelan sunt grei,

Dd de acrilat : garnituri de 28 dd sau separat pt zona frontala 12 dd si laterala 16dd - cei mai utilizati dd sunt din acrilat, prefabricati Criterii de alegere a dd laterali 1. Marimea -spatiul disponibil in cele 3 dim: mezio-distal, ocluzogingival,vestib-lingual Dimensiunea mezio distala -cei doi PM si cei 2 M intre fata distala a C si limita ant a tuberozitatii maxil / tub piriform -creasta mandibulara foarte oblica distal -> se renunta la M2 Dimensiunea ocluzo gingivala -inaltimea dd post = 1/2 dist dintre cele doua creste, din care se scade grosimea bazei protezei ( nu la edentatii f vechi) -primul PM armonizat cu C -odata aleasa inaltimea PM se aleg automat si M Dimensiunea vestib linguala - creasta lata: dd lati, creasta ingusta: dd ingusti -dd mai ingusti decat naturali pt a reduce presiunea pe creasta -Reguli: fata linguala a dd lat sa nu depaseasca verticala de la linia oblica int; regula lui pound -dd lat obligatoriu pe mij crestei( daca nu sunt -> basculeaza)

2.Forma dd laterali -morfologia ocluzala a dd laterali 2 Clase Principale: -dd post anatoformi asemanare cu dd natirali: pante de 20-30 grade -dd post functionali/neanatomici cu supraf plana Alte 2 clase: -dd semianatomici: panta de 10-20 grade -dd speciali

Indicatii dd anatomici -pacienti tineri edentati prematur si cu creste edentate proeminente -vechi purtatori de prot cu dd cuspidati -inreg RC fara dificultati -condili mandib alungiti si cav glenoida profunda -rapoarte favorabile intre creste edentate -predominant miscari mastic verticale !!!Contraindicatii dd anato: indicatii dd functionali -pacienti varstnici, creste f atrofiate -pac cu abraziune mare la dd naturali -miscari masticatorii orizontale predominante -cav glenoida plata -determinarea dificila a RC -raport nefavorabil intre creste Imitarea naturii.Principii -pozitionarea dd cat mai aproape de pozitia naturala

-anatomia de baza a arcadelor potrivita cu dd in toate contururile naturale -supraf expusa a protezei trebuie sa imite cat mai bine culoarea naturala in stransa interdependenta cu anatomia contururilor naturale

Montarea dintilor Principii generale -ratiuni estetice si fonetice -interesul mare al pacientului pt estetica -simetria perfecta=ideal mecanic -montarea estetica cand dd dau impresia de natural -cat mai aproape de natural ( Pound) -conceptia dentogenica a lui Frush si Fisher (triada SPA) Principii pt dd laterali -biomecanic -functional -conservator Tehnici: Gysi si pedro saizar Tehnica Gysi -dd anatoformi cu pante 20-40 grade -articulator adaptabil/semiadaptabil/ocluzor -montare normala/inversa -placuta de ocluzie mobila Montarea normala- reguli generale de montare a dd frontali -fetele vestibulare ale dd frontali sup sa se incadreze in curba vestibulara a sablonului

-dd frontali pot fi montati in afara crestei: ratiuni fizionomice -marginea inciziala a frontalilor sup sa coincida cu planul de orientare protetica -incisivii inf cu axele verticale paralele, marginile incizale in general la acelasi nivel -incisivii inf cu marginea incizala inclinata vestibular, dar fara a iesi in afara perimetrului de sprijin oferit de creasta edentata -in regiunea frontala: supraocluzie mare, inocluzia sagitala va fi mai mare (5-6 mm); 1-2 mm si inocluzie sagitala (corelata cu propulsia fonetica a pacientului, daca aceste reguli realizeaza o montare standard) poate fi individualizata la proba machetelor in cavitatea buc Montarea normala: reguli generale de montare a dd laterali -dd lat se monteaza pe mijlocul crestei!!! -axa interalveolara face cu planul orizontal de orientare un unghi supero-intern de 70-80 grade/ cu axul vertical un unghi de 0-10 grade; -fiecare dd sa articuleze cu cate 2 dd antagonisti ( exceptia Ic inf si ultimul M care articuleaza cu cate 1 dd) -> unitati masticatorii de catre 3 dd (din ratiuni estetice) -dd sup depasesc dd inf spre vestibular in sens v-o; Astfel nu se insera mucoasa jugala intre arcade -IM in RC !!! Reguli individuale de montare Precizeaza: -directia axului longitudinal in sens M-D -directia axului longitudinal in sens V-O -orientarea fata de planul de ocluzie

Ordinea montarii dd -se incepe cu dd frontali sup alternativ de o parte si alta Ic sup, IL sup si C sup -apoi dd laterali sup: Pm1, Pm2, M1, M2 -la mandib: M1, C , IL , Pm1, Pm2, M2 de o parte si alta Respectarea regulilor de montare-> Se obtin cele 3 curbe de ocluzie: - sagitala Spee, - transversala Wilson, - incizala Montarea laterala inversa -axa interalveolara - unghi mai mic de 80 grade cu planul de orientare orizontal -cuspizii vestibularo ai dd laterali inf se monteaza in afara cuspizilor V sup -uni/bi lateral -ocluzie inversa frontala - ocluzie inversa totala Ocluzie distalizata -pacienti cu cls 2 Angle; in pozitie de dentat-> supraocluzie mare si inocluzie sagitala mare -M1 inf se monteaza in distopozitie sau se renunta la Pm1 inf si M1 in pozitie normala Ocluzie mezializata -pacienti cu cls 3 Angle la dentat - frontal cap la cap/ ocluzie inversa frontala -M1 in angrenaj mezializat, angrenaj normal cu spatiul de compensare intre Pm si C Tehnica Pedro Saizar: -dd anatoformi

-placuta de ocluzie fixata pe fata ocluzala a bordurii sablonului inf Preluarea reperelor de pe sablonul sup: - curbura V -linia mediana -liniile canine Pe modelul sup: -2 linii (distanta intre planul de ocluzie si linia surasului) -Liniile care marcheaza mijlocul crestelor Pe model - folia de ceara=baza machetei -dd frontali - montare conform reperelor de pe placuta si soclul modelelor - dd laterali sup pe mijlocul crestei - dd frontali si laterali sup - conform regulilor individuale ale lui Gysi - tehnica Pedro Saizar mai simpla si rapida decat tehnica Gysi

Tehnica de montare in zona neutrala -culoarul de forte intre muschii oro-faciali si muschii limbii -dd artificiali montati in acest culoar(tonicitate normala/ modificata a celor 2 chingi) -mai ales la dd inf -tehnica speciala de amprentare, ce stabileste 'zona neutrala' -Dd frontali - mai spre V (buza nu are tonicitate si limba are tonicitate si volum mare) -Dd frontali - mai spre L (muschiul orbicular cu tonicitate crescuta si limba cu volum mic si pozitie post) Alte tehnici:

Tehnica Hanau: Valoare functionala a unei proteze -inclinarea pantei condiliene -profunzimea curbei de compensatie a lui Spee -inclinarea planului protetic de orientare in raport cu orizontala articulatorului -inaltimea traiectoriei incisive determinata de placuta incizala -inaltimea cuspizilor si angulatia pantei cuspidiene -dd anatomici -artic Hanau adaptabil Tehnica Sears: -teoria ocluziei monoplan: planurile inclinate sunt generatoare de forte orizontale -dd cu suprafete de ocluzie plane (stabilitate si eficienta masticatorie, fonatorie) -dd - 4 categorii de unitati functionale ( incizale, ocluzale triturante, echlibrante si subocluzale) Tehnica Akermann - pasul elicoidal (dentat) -arcadele artificiale : pasul elicoidal modificat: - Pm si M inf inclinati L, - I si C inclinati V (in scop fizionomic) -pasul torsiunii - intre C si Pm1 Pregatirea machetei pt proba: -baza modelata numai in zona frontala -marirea rezistentei machetei

-maxil: bucata placa de baza pe baza machetei in zona boltii palatine; -mandib: sarma de 1,5 mm oral intre colet dd si zona linguala centrala -verificarea marginii machetei (asperitati, reproducerea fundurilor de sac) -obtinerea aspectului neted, lucios Trimiterea in laborator a sabloanelor de ocluzie si fisa de laborator

CURS 11 Controlul extrabucal

Controlul ocluzorului si al modelului: Fara joc in balama Contrapiulita fixata Planul median al ocluzorului sa coincida cu planul median al celor 2 modele Trasarea pe model a liniilor de referinta: linia mediana, linia canica, linia planului de ocluzie, linia surasului, mijlocul crestei edentate, curbura sagitala a crestei mandibulare Controlul propriu-zis al machetelor: Controlul arcadelor artificiale: - dintii alesi trebuie sa respecte culoarea si forma notate in fisa - cuspidarea dd laterali sa respecte cerintele - linia mediana interincisiva sa corespunda cu cea trasata pe model - cei 6 frontali intre liniile canine -curbura vestibulara a celor 6 frontali sa fie simetrica - inaltimea frontalilor sa se incadreze intre planul de ocluzie si linia surasului - curbura incizaa sa respecte indicatia- convexitate in jos sau dreapta -dintii sa realizeze unitati masticatorii de cate 3 dd -dd laterali sa nu fie montati pe tuberozitate sau tubercul piriform(1cm) -dd laterali montati pe mijlocul crestei(daca nu sunt pe mij, proteza basculeaza) -dd sa respecte regula lui Pound -directia curburii sagitale paralela cu curbura crestei mandibulare -cuspidarea dd laterali conform fisei

-dd laterali sa respecte axul interalveolar -supraocluzia frontala si inocluzia sagitala Controlul bazelor din ceara -respectarea limitelor functionale ale Cp -sa intre in fundurile de sac (!zone retentive) -sa acopere 2/3 ant ale tubercului piriform -sa cuprinda santurile pterigomaxilare si zona de inchidere posterioara -papile interdentare modelate convex -versantele V convex si concave pe L -Ceara sa aiba o culoare cat mai naturala, este primul impact al pacientului cu viitoare proteza - sa fie cat mai favorabil -Eventuale modificari se vor face inainte de venirea pacientului Controlul intrabucal al machetelor Ideal: in prezenta tehnicianului si a unei pers din anturajul pacientului Atentie: la deformarea machetei de ceara : racirea sub jet de apa in ocluzor si clatiri repetate ale pacientului cu apa rece Obiective: control extindere/mentinere/stabilitate, Control estetic, control fonetic, control ocluziei cu cele 2 compverticala (dvo) si orizontala (coincidenta im -rc)

1.Control extinderii/ mentinerii/ stabilitatii

Control macheta sup: -lungimea si grosimea sa fie corespunzatoare cu fundurie de sac -ocolire bride, frenuri a.i sa nu se dizloce la miscarile functionale -baza extinsa pana in zona de inchidere palatinala post -mentinerea minima in vederea executarii testelor fonetice -stabilitatea machetei – presiuni alternative la nivelul dd laterali ( pm )- montarea corecta pe creasta Control macheta inf: -verificarea marginilor prin testele Herbs cu gura intredeschisa -mentinerea e greu de verificat – rolul principal il are gravitatia, pozitia anterioara a limbii este favorabila - stabilitatea : presiuni alternative la nivelu dd laterali Probleme 1.Pacient cu limba post se poate reeduca functionala -bila de ceara pe linia mediana lingual 2.La mentinerea deficitara se plaseaza intai macheta mandibulara apoi maxilara 2.Control estetic a)Aspect facial din normal frontala cu gura inchisa -suport corespunzator pentru buze si obraji -santurile labiale sa fie usor estompate in concordanta cu varsta -buza superioara simetrica ca si plenitudine -rosul buzelor sa fie vizibil in rap cu varsta si sex Dvo marit/micsorat -buze rasfrante/proeminente: dvo micsorat -buze nu se ating: dvo marit b)Din profil cu gura inchisa:

-treapta buzei: superioara sa depaseasca 1-2 mm buza inferioaraa – in montarea cu supraocluzie; in acelasi plan - pt cap la cap -montarea inversa nu! -marginea machetei sa nu bombeze sub pragul narinar (se poate radia din ceara si slefui la proteza finala) -aspectul etajului inferior al fetei c)Norma frontala cu gura usor intredeschisa ( se vede gradul de vizibilitate): -linia mediana interincisiva sup sa corespunda cu planul mediosagital al fetei -latimea celor 6 frontali intre cele 2 comisuri -curbura vestibulara simetrica d)Zambet: -curbura incizala sa se incadreze in armonia fetei si sa fie aproximativ paralela cu buza inf (mg libera a ei) -in suras vizibilitatea dd sa fie in raport cu varsta si tipologia fetei -existenta coridorului bucal - intre fetele V ale pm si obraz -fata ocluzala a dd laterali sup sa nu fie vizibila (sa nu atarne planul de ocluzie) -garnitura de dd aleasa sa fie in armonie dento-faciala / dentosomato-faciala e)Control estetic: componenta subiectiva -impreuna cu pacientului - proba oglinzii -trebuie luate in considerare observatiile pertinente/doleantele pacientului- eventual fotografii -in cazul montarii standard se pot face individualizari

Montari individualizate Frush si Fisher: - Armonie dento facial, dento-somato-faciala - Armoniile nu trebuie reproduse simetric pe ambele arcade - Diasteme si treme- ! nu - risc de fracturare - pozitia, forma si culoarea Incisivului central dominante lateralul accentueaza sau mascheaza pozitia centralului - rotatia Ic/ il inspre D - caracter feminin - incalecarea Ic peste lateral - aspect voluntar - incalecarea I lateral peste central - feminitate - vestibularizarea C - asprirea expresie, masculin - coborarea celor 2 incisivi centrali – nota vesela - curbura incizala mai accentuala la femei si pacienti tineri, mai dreapta la barbati - linia coletului nu trebuie la acelasi nivel peste tot 3.Controlul RIMO A.Controlul comp verticale: dvo Controlul comp orizontale- dupa montarea in ocluzor/ in articulator Precautii: -pacientul inchide fara presiuni mari - condus de medic in pozitie cat mai posterioara -machetele se mentin pe camp la inchiderea gurii cu degetele plasate pe baza lor pt evitarea devierii mandibulare Control comp verticala Corelarea DVO cu aspectul fizionomic 1.Dvo marit: -pacientul cu facies crispat

-buzele nu intra in contact/cu efort - dintii vizibili 2.Dvo micsorat: -aspect imbatranit -santuri periorale accentuate -rosul buzelor diminuat 3.Testare functionala: 1. Test Silverman -pronuntarea cuvintelor cu „S”: mississipi, pas cu pas Dvo = dvr - smv - se urmareste la nivelul dd laterali - pm!!! -dd se ciocnesc: dvo marit -spatiu prea mare: dvo micsorat -normal 1-2 mm -cls 2: mai mic, cls 3: mai mare Coroborare cu semnele faciale 2. Testul Buchman Ismail - se picura ceara pe suprafata ocluzala a dd laterali - pacientul converseaza - dvo mare: ceara stearsa - dvo mic, sif mare: ceara neatinsa - dvo normal: strat normal de ceara cu indentatiile antagonistilor

Corectarea greseli: Dvo mic:

- pe dd laterali ai machetei inferioare se lipesc benzi de cearaRC si inregistrare - se deghipseaza modelul superior din ocluzor si se repozitioneaza conform noii inregistrari Dvo mare: - se reia determinarea rimo cu sablonale de ocluzie - se inlocuiesc dd machetei inferioare cu ceara si se reia determinarea - apoi se reghipseaza in ocluzor in relatie corecta B.Control componenta orizontala (machetele se insera,pacientul inchide in RC): - angrenajul dd laterali - coincidenta RC cu IM - verificare IM-RC cu proba spatulei: machete pe camp si cu o spatula bucala se introduce dinspre exterior spre interior la nivelul Pm, nu trebuie sa treaca spatula, nu exista spatiu -> corect = proba negativa -proba pozitiva pe o parte: se pune ceara/silicon de ocluzie pe partea respectiva, se deghipseaza modelul si se repozitioneaza conform ocluziei luate Situatii - ideala rc - im - intermediara: 1 mm - decalaj mai mare de 1mm se reia determinarea IM diferit de RC 1.IM = RC (1mm) - perfectarea reliilot ocluzale se face la proteza finita - se slefuiesc machetele pt indepartarea contactelor vizualizate cu hartia de articulatie sau cu ceara 2.IM nu corespunde cu RC

- redeterminarea RIMO cu sabloanele de ocluzie Greseli: - mandibula in propulsie la inchiderea gurii cu machetele - apare reflex de memorie ocluzala : inocluzie sagitala mare 2-6 mm - daca montarea s-a facut cu inocluzie standard 1,5 mm - apar probleme - daca montarea s-a facut cu inocluzie individualizata (propulsie mare in fonatie sau supraocluzie frontala mare) se repeta manevra pana ne dam seama de pozitia reala (repetabila) Corectarea: - inocluzie mai mare de 2 mm se reface - se aplica ceara pe fetele ocluzale ale dd laterali si se reinregistreaza Greseli: -mandibula pozitionata spre posterior - contact prematur la nivelul cuspizilor Molarilor cu cresterea DVO (falsa) - se demonteaza dd laterali mandibulari se aplica ceara si se reinregistreaza Ori de cate ori se solicita remontarea, medicul va trimite modelul deghipsat din ocluzor, pt a obliga tehnicianul sa repozitioneze corect!! Situatii difice: - se verifica macheta maxilara - se da in laborator pt prelucrare - cu proteza maxilara finita se reia cu sablonul de ocluzie inf determinarea RIMO - buna stabilitate a protezei superioare si rapoarte "fixe" dentare pe dintii din acrilat

4.Control fonetic: -mentinerea machetelor pe cp - libertatea mandibulei in propulsie : pacientul pronunta 55-65, verificare supraocluzie frontala si inocluzie sagitala ; in propulsie sa vina maxim cap la cap dd, sa nu depaseasca dd; Pronuntare cuvintelor cu litera „s”: - s - suierat intre vf limbii si zona retroincivisa e spatiu prea mare (frontali sup prea vestibularizati sau frontalii inferiori prea lingualizati) - s – zazait: spatiu prea mic intre vf limbii si zona retroincisiva ( frontali sup oralizati) Pronuntarea v, f: muchia incizala a frontalilor sup si buza inf: - seamana v cu f : dd sup prea scurti - seamana f cu v: dd sup prea lungi Pronuntarea cu t,d - t se aude ca d: dd sup prea oralizati - d se aude ca t: dd sup prea vestibularizati sau proteza groasa la rugile palatine Pronuntarea k: -macheta superioara prea groasa in regiunea posterioara Concluzii: proba machetei Situatii care impun retrimiterea machetei pt remontare: 1. Alegerea unei garnituri de dd necorespunatoare: forma, culoare, dimensiune

2. Neconcordanta dintre linia interincisiva sup si linia mediana a fetei 3. Curbura vestibulara incorecta 4. Montarea dd laterali in afara crestei 5. Rimo incorecte Date transmise in laborator - forma si profunzimea zonei de inchidere palatinala post - zonele de despovarare - zonele retentive ce pot crea probleme la insertia protezei 1. Forma si profunzimea zonei de inchidere palatinale posterioare - gravarea modelului de medic in prezenta pacientului - pacientul pronunta ah prelungit- pt determinarea limitei post ce va fi unita cu insemnarea santurilor pterigomaxilare - se aplia pe macheta in cavitatea bucala : pacientul scoate limba pt plasarea valului in pozitie joasa si linia trasata anterior pe mucoasa e impregnata pe macheta -se scurteaza ceara la aceasta linie si se pune macheta pe model si se graveaza limita posterioara cu un instrument ascutit -profunzimea este de 2/3 din depresibilitatea tesutului - variaza in functie de inclinarea valului : mare pt cele verticale, medie/mica pt cele orizontale - profunzimea maxima e situata posterior, scazand spre ant Inchiderea palatinala post - evidentierea limitei ant care corespunde liniei de flexie a valului: Pacientul sufla pe nas cu narile pensate sau pronunta Ah Se traseaza pe model identic cu limita posterioara

2.Zone de despovarare: -zone unde proteza nu trebuie sa vina in contact intim cu mucoasa - proteza nu trebuie sa preseze pe camp - sutura intermaxilara, torus palatin si mandibular, papila incisiva, exostoze, gaura mentoniera, linia milohioidiana ascutita -medicul hasureaza pe model zona respectiva- grosime Folierea torusului palatin: - gradul de foliere trebuie corelat cu diferenta dintre rezilierea mucoasei de pe crestele edentate si rezilienta mucoasei de pe torus - daca folierea pe torus e mica si rezilienta e mare pe cresteproteza va bascula - daca folierea e prea mare: basculeaza 3.Zone retentive ce pot pune probleme la insertia protezei: - analiza si evaluarea acestora: mucos/ osos - retentivitate unilaterala (tuberozit) – tatonarea axului de insertie - retentivitati bilaterale mai mari de 1 mm: se va pastra 1 mm pt mentinere din una din tuberozitati, restul se desfiinteaza pe model- proteza se termina in fundul de sac; sau: Pe o retentivitate se extinde proteza doar pana la 1 mm, iar pe partea cealalta pana in fundul de sac; sau 3. Marginile protezei care depasesc 1 mm vor fi realizate din material rezilient 4. Materialul bazei protezei - acrilat termopolim- roz/ transp\Rent

- acrilat termopolimerizabil combinat cu materiale reziliente - acrilat termopolimerizabil ranforsat cu fibre de sticla sau plase metalice 5. Detalii zone foliere - grosimea si localizarea exacta cu detalii 6. Modificari asupra finisarii protezei - indicatii asupra grosimii protezei in locul unde trebuie subtiata – respectiv zone retentive subtiate dar sa nu fie ff subtiate: risc fracturare

Curs 12- Reconditionarile protezelor totale

Protezele totale/ in timp/ fracturi ale bazei/ marginilor/ dd artificiali; Metinerea, sprijinul si stabilitatea afectatate/ nepotrivire intre suprafeta interna a protezei si suprafata zonei de sprijin;

Reconditionari necesare reparatia protezei fracturate – baza; - margini; - dinti; captusirea protezei fracturate – marginala; - totala; Cauzele fracturarii protezelor totale: caderea pe o suprafata dura (ciment, gresie, in chiuveta)/ pacient f in varsta/neputincios; defecte in masa acrilica legate de confectionare (pori, fisuri, impuritati/ distorsiuni, tensiuni interne); oboseala la incovoierea din cursul solicitarilor ciclice de durata; aspecte de morfologie a structurilor orale; conceperea, realizarea/ utilizarea incorecta a protezelor; caracteristicile materialelor polimerice; cauze combinate;

Aspecte morfologie ale structurilor orale prezemta torusului voluminos asociata cu forma boltii palatine; resorbtia severa/ neuniforma a crestelor cu reducerea dimensiunii bazei protezei; prezenta frenurilor cu insertie inalta; prezenta unor dinti/ implante sub proteze; Torusul- cauza frecventa a fracturarii bazei acrilice - localizare:- maxilar: 1/3 medie/ distala, in zona PM/ M;

- mandibula: versantul lingual al proceselor alveolare, zona C-PM; - in 2/3 posterioare ale boltii palatine/ ingreunarea inchiderii distale/ implicatii in succiune si echilibru; - torusul maxilar mai frecvent ca cel mandibular; - torusul maxilar mai voluminos; - prezenta torusului- foilerea atenta a modelului in vederea distantarii bazei protezei de torus/ evitarea discomfortului, leziunilor traumatice, riscului de fractura; - bolta mai adanca- risc mai mare;

Resorbtia severa a crestei alveolare: -reducerea accentuata a suprafetei de sprijin si a bazei protezei/ aparitia zonelor de minima rezistenta si fracturarea bazei protezei; Insertii inalte: rascroiri largi ale protezei; nerespectarea lor- instabilitatea protezei cu posibilitatea crescuta de fracturare; in procesul tehnologic (dezambalare/ ambalare)- fisuri ce cresc riscul de fractura; Dinti/ implanturi sub proteze: loc de supraincarcare si suprasolicitare a bazei acrilice; armarea cu inserturi metalice/ nemetalice; la supraproteze- lina de fractura frecvent pe linie mediana;

Aspecte ocluzale implicate- presiuni ocluzale mari prin: Supraevaluarea DVO; Antagonisti dinti naturali/ lucrari protetice fixe; Prezenta parafunctiilor (bruxism); Tipologii faciale hipodivergente; Ocluzie instabila, nefunctionala; Deficiente ale protezelor: Nefolierea/ folierea necorespunzatoare la torus; Rascroiri largi ale bazei protezei; Dinti montati in afara crestei; Baze subtiri; Acrilat de slaba calitate (material acrilic pentru baze); Proteze instabile (din cauza bazelor, dinti artificiali/ relatii ocluzale incorecte); Acrilat imbatranit, poros; Traseul liniei de fractura: Pe linie emdiana; Paramedian; Anterior paramaedian si apoi tansversal median spre posterior; Pornind de pe linia mediana frontal si apoi directie paramediana; Mijloace de reducere a riscului de fractura: Imbunatatirea calitatii acrilatelor; Introducerea de noi materiale si tehnologii (cresterea rezistentei la impact, la flexiune, la fenomentul de oboseala);

Ramforsarea bazelor cu diverse materiale (fibre sticla, fibre de carbon, polietilena, poliamida, pulberi, umplutura de plastic); Ramforsarea bazelor acrilice: Cu incluziuni metalice: fibre rotunde, semirotunde, plase/ grile (inelare, totale), placute prefabricate/ confectionate in laborator; Materiale: aliaje de de Au, Cr-Co, Ni-Cr, Ti, Al; Cu inserturi metalice: microcristale de corborundum/ corindon, fibre sticla/ carbon/ aramida (Kevlar)/ polietilena, nanoparticule (mai recent); Caracteristicile materialelor acrilice ranforsate: Cunoasterea comportamentului materialului acrilic si a posibilitatilor de utilizare a diferitelor inserturi; Noile materiale: Biocompatibile; Imbunatatirea biomecanica trebuie sa raspunda tuturor cerintelor fizico-mecanice (flexiune, tractiune, impact, oboseala); Sa nu modifice culoarea acrilatului la confectionare si in timp; Sa-si pastreze stabilitatea volumetrica si structurala in timp; Sa nu creasca gradul de porozitate si sa favorizeze dezvoltatarea microbiana; Sa permita prelucrarea corecta a pieselor protetice; Sa faca posibila uti;izarea si igienizarea pieselor protetice; Mecanismul producerii fracturii protezelor:

2 mecanisme: soc si solicitare repetatata, ce apar la forte mici de flexiune si incovoiere ce produc o oboseala dinamica a materialului acrilic al bazei protezei; fractura- prin propagarea si extinderea unei fisuri ce apare in zona de concentrarea a stresului; Tehnologia reparatiei bazei protezelor totale fisurate/ fracurate: se realizeaza in laboratorul de tehnica dentara; fragmentele trebuie repuse in pozitia initiala; cand lipsesc fragmente e necesara amprentarea de catre medic; etapele reparatiei: repunerea in pozitie corecta a fragmentelor; solidarizarea fragmentelor; turnarea unui model partial ce intereseaza zona afectata; crearea de retentivitati de-a lungul marginilor fracturate; umectarea cu monomer a suprafetelor de lipit; se aplica acrilatul roz autopolimerizabil, se prelucreaza si lustruieste proteza; Captusirea protezelor totale: literatura anglo-saxona: relining: captusirea obisnuita a protezei partiale/ totale prin adaugarea unui nou material acrilic peste cel al bazei protezei; rebasing: refacerea totala a bazei protezei mentinand daor arcada dentara inferioara; literatura franceza:

rebasage: captusirea obisnuita a protezei mentinand doar arcada dentara artificiala; refection: refacerea totala a bazei; litereatura romana: captusire si rebazare se confunda la un moment dat; rebazare: refacere completa a bazei, pastrand dintii de pe vechea proteza (f. rar); Tipuri de captusiri: partiala= marginala: adaugarea de material la zonele de inchidere deficitare; obiective: imbunatatirea mentinerii perin refacerea inchiderii marginale pierdute/ ameliorarea mentinerii; totala= intereseaza toata fata mucozala a protezei; obiective: optimizarea mentinerii unei proteze corect confectionate (atrofia in timp a c.p. cu disparitia adeziunii si succiunii); conditionarea tesuturilor cu ajutorul materialelor cu vascozitate lent progresiva; imbunatatirea mentinerii si stabilitatii unor proteze vechi reparate; Contraindicatiile captusirii: DVO supraevaluata; Dd laterali montati in afara mijlocului crestei; Ocluzie dezechilibrata, imposibil de corectat; Proteze cu multiple reparatii, cu baza deteriorata si impregnata; Instabilitatea protezelor pe ambele arcade; Stomatopatii;

Modalitati de captusire: Rigide; Reziliente (temporare/ “definitive”); Procedee de realizare: Directa (in cabinet): acoperirea bazei si marginilor protezei cu un nou strat de acrilat auto, in cabinet, fara ajutorul laboratorului; Indirecta (in laborator); Captusirea rigida prin metoda directa: Avantaje: Tehnica rapida; Pacientul nu ramane fara proteza; Dezavantaje: Prepararea si aplicarea materialului (acrilare auto) supuse erorilor; Posibilitatea aparitiei unui strat poros de polimer (presiune ocluzala)- infiltrare cu flora bacteriana/ stomatopatii; Materiale de captusire rigida- acrilate auto: Duracryl (spofa); Ortoacryl; Paladur (Haereus-Kultzer); Forma de prezentareL pulbere si lichid; Polimeri: PMMA/ MMA iritant pt mucoasa si poate provoca reactii alergice; Stabilitatea dimensionala a acestor acrilate auto- discutabila; Structura poroasa- colonizare cu bacterii si levuri- stomatite;

Tehnica captusirii directe: Indepartarea stratului superficial acrilic de pe fata mucozala a protezei (legatura chimica)= strat izolator (grasimi, celule epiteliale, deposite tartrice); Acoperirea fetelor laterale ale dintilor si fata externa a protezelor cu fasii de leucoplast; Prepararea acrilatului intr0un godeu de sticla (polimer+monomer/ monomer+polimer); Acrilatul de consistenta samantanii fluide+ spatulare energica= consistenta mierii de albine+ monomer= consistenta mierii de albine/ se poate introduce in cavitatea bucala; Vaselinarea cp pt diminuarea actiunii iritante a monomerului; Proteza se introduce in IM+ miscari functionale ale pacientului; !!! atentie la temperatura crescuta (in timpul prizeia acrialtului) si la senzatia de usturime; Indicatii pentru pacient: Proteza va fi purtata de a 2-a zi; Umectarea mucoasei cu ceaiuri din plante; Proteza va avea mentinerea si stabilitatea mult asteptate de a 2-a zi (imediat dupa captusire, mucoasa este hiperplaziata); Captusirea rigida prin metoda indirecta: Aplicarea noului strat de acrilat prin intermediul laboratorului; Avantaj: pacientul nu mai resimte disconfortul de la captusirea directa; Dezavantaj: durata mai mare de timp necesara, pacientul neputand sa poarte proteza o perioada;

Proteza= portamprenta in care se introduce un material de amprentare (silicon, pasta ZOE); Indepartarea stratului superficial de acrilat (ca la metoda directa); Modelarea functionala cu gura deschisa si cu gura inchisa (IM si RC); In laborator se realizeaza captusirea prin mai multe metode; 1. Turnarea modelului- ambalarea protezei: - turnarea modelului- indepartarea materialului de amprenta (insule pt pozitionare)- ambalarea protezei in cuveta; - indepartarea insulelor- indesarea acrilatului auto- strangerea cuvetei- dupa priza, prelucrare si lustruire; 2. Ambalarea protezei fara a se turna in prealabil un model: - proteza cu material de amprenta se ambaleaza; - dupa deschiderea cuvetei se indeparteaza materialul de amprenta si se inlocuieste cu material auto; - se strange cuveta, punandu-se sub presa; dupa priza- prelucrare si lustruire; Captusirea temporara cu materiale reziliente: “conditionarea” cp cu materiale cu vascozitate lent progresiva; relaxarea tesuturilor/ stergerea reflexelor dobandite ce se opun acomodarii cu proteza/ amprentare “foarte functionala”; Indicatii:

pacienti varstnici, la care se traseaza cu dificultate limitele cp (micsorarea profunzimii vestibulului bucal, hernierea planseului, limba hipertrofiata); proteze vechi, instabile, scurte marginal (mandibulare); distribuirea uniforma a presiunilor ocluzale pe suprafetele de sprijin= “absorbant de soc”; potoperator, cu rol de contentie; stomatopatii (conditioanarea tisulara e obligatorie); Materiale de conditionare tisulara si captusire temporara: Tissue conditioner (GC); COE- CONFORT (GC); COE- SOFT (GC); GC Reline (GC); Preparea si utilizarea materialelor: Amestecare- dupa 2-3 min se aplica in interiorul protezei; Faza chimica- materialul foarte aderent si greu de manipulat; Faza plastica- vascozitate mare- se introduce proteza in cavitatea bucala; Vascozitatea materialului: mare (la inceput), descreste treptat; Conditionarea dureaza 48-72 h (masticatie/ deglutitie/ fonatie); Devine apoi elastic (pt 2 sapt), apoi granulos si iritant- trebuie inlocuit cu acrilat auto prin metodele descrise; Captusirea definitiva cu materiale reziliente- indicatii: Pacientii care nu tolereaza contactul cu o suprafata protetica dura: Mucoasa balanta;

Mucoasa hiperemiata; Creasta “in muchie/ lama de cutit”; Torus mandibular proeminent/ sensibil; Proteze totale unimaxilare cu antagonistii arcade naturale integre; Materiale utlizate pt captusirea: - directa: Simpa, Mollosil; - indirecta: Plastuplast, Moloplast B.

Curs 13 Aplicarea protezelor totale acrilice Mijloace de igienizare a protezelor Recomandari privind purtarea protezelor Stomatita protetica APLICAREA PROTEZELOR TOTALE protocol clinic: - suprimarea purtarii protezelor vechi cu 24h anterior inserarii noilor proteze; - aplicarea noilor proteze pe teruturi de sprijin indemne; - pastrarea protezelor in apa pana la insertia lor in cavitatea bucala, pentru preventia contractiei si distorsionarii acrilatului prin deshidratare, cat si dizolvarea urmelor de monomer. etape clinice: 1. Controlul extraoral 2. Aplicare si control intraoral

a. Corectarea zonelor de suprapresiune b. Controlul stabilitatii c. Controlul mentinerii d. Controlul fizionomiei e. Controlul fonetic f. Verificare componentei verticale a RIM -> DVO g. Verificarea componentei orizontale a RIM -> RC 3. Recomandari privind igienizarea si purtarea protezelor totale. 1. CONTROLUL EXTRAORAL AL PROTEZELOR Deficiente Remediu Verificarea Plusuri, urme de Indepartarea cu polimerizarii si ghips/ plumb, bule instrumente cu varf prelucrarii bazei de aer scurt si ascutit, freze/ pietre Conformare corecta adecvate, netezire a papilelor si relustruire Modelaj convex al fetelor vestibulare Fata externa si concav al fetelor insuficient lustruita orale Relustruire – luciu de oglinda Inspectarea si Exces de acrilat, Indepartare cu freze palparea fetelor asperitati de acrilat cu varf mucozale rotunjit/ pietre adecvate, apoi netezire Inspectarea si Muchii taioase, Rotunjire cu freze/

palparea marginilor Inspectarea limitei posterioare a protezei maxilare

ascutite Margine prea groasa si/sau ascutita

pietre adecvate Reducerea/ netezirea minimala, urmata de verificarea intraorala cu pasta revelatoare Verificarea Modificarea pozitiei Posibile usoare pozitionarii corecte in timpul indesarii, remodelari/ a dintilor presarii, Remontare/ polimerizarii Reprotezare acrilatului 2. APLICAREA SI CONTROLUL INTRAORAL AL PROTEZELOR 2.1 Corectarea zonelor de suprapresiune - Zone sensibile La mandibula: torus mandibular, LOI; La maxilar: creasta vestibulara retentiva, tuberozitate - Identificarea zonelor: 1. Uscarea riguroasa a protezelor; 2. Aplicare PIP in strat fin pe fata interna; 3. Insertia protezei in cavitatea orala; 4. Presiune moderata; 5. Indepartarea si inspectarea zonelor de suprapresiune. 2.2. Controlul stabilitatii Metoda: presiuni bilateral alternative pe fetele ocluzale al PM. cauzele bascularii transversale:

1. Dinti laterali montati in afara crestei 2. Resorbtii osoase accentuate 3. Mucoasa fixa cu rezilienta crescuta 4. Erori de amprentare 5. Nefoliere/ foliere insuficienta a torusului palatin. 2.3 Controlul mentinerii SLIDE 10 2.4 Controlul fizionomiei Aspecte urmarite: Forma/ culoarea/ vizibilitatea dintilor artificiali Aspectul santurilor periorale Conturul buzei superioare Armonia faciala => aprecierea finala la o saptamana de la aplicare, odata cu reducerea/ disparitia crisparii musculaturii 2.5 Controlul fonetic probe fonetice: 1. Verificarea spatiului minim de vorbire -> "S" (mississipi) 2. Verificarea libertatii mandibulei la propulsia in fonatie: ce/ ci (55-65) 3. Pronuntia siflantelor 4. Fonema S emisiune suierata -> frontalii superiori prea vestibularizati/ frontalii inferiori prea lingualizati; 5. Fonema S emisiune ca un "zazait" -> frontalii superiori prea oralizati (retusuri ale fetelor palatinale ale frontalilor superiori).

2.6 Verificarea componentei verticale a RIM -> DVO A) Controlul estetic DVO SUBEVALUATA Aspect imbratranit: santuri periorale accentuate rosul buzei diminuat/ absent, comisuri coborate cu cheilita angulara, etaj inferior al fetei micsorat

DVO SUPRAEVALUATA Aspect neplacut, crispat: structuri faciale intinse, contractie spastica a m. barbiei, etaj inferior al fetei marit

Buze proeminente in sens anterior Vizibilitatea redusa a dintilor Dureri ale muschilor coboratori datorita contractiei excesive (efort masticator)

Fanta bucala intredeschisa, buze in in contact cu efort Vizibilitatea crescuta a dintilor Dureti ale muschilor ridicatori datorita apropierii permanente a dintilor

SMV/ SIF marite; interpunerea limbii intre arcade Impingerea limbii spre istmul faringian cu inchidierea trompelor lui Estachio (hipoacuzie)

SMV/ SIF absent, zgomot de "castagnete” Discomfort permanent, adaptare dificila cu protezele

B) Controlul fonetic testul Silvermann: a) Absenta contactelor dintilor anteriori, cat si posteriori in timpul pronuntiei siflantelor ("s" si "z"); b) Existenta unui SMV de 1.5 - 3 mm in dreptul molarului 2; c) Propulsia mandibulei in fonatie de circa 2-3 mm; 2.7 Verificarea componentei orizontale a RIM -> RC Metoda: conducerea mandibulei de catre operator in pozitia de RC, pozitie a mandibulei in plan transversal si orizontal fata de maxilar; Obiectiv: contacte multiple, simetrice, simultane si stabile in RC; Scop: coincidenta IM-RC (situatia normala: proba spatulei negativa). Echilibrarea ocluzala OBIECTIVE I. Coincidenta RC-IM - Contacte premature in IM: A: Cu devierea protezei anterior sau spre linia mediana -> Tehnica MUDL (versantele meziale superior si distale inferior) B: Cu devierea protezei spre limba, medial -> Tehnica LUBL (versantele orale superior si vestibulare inferior) C: Cu devierea protezei spre obraz, lateral -> Tehnica BULL (versantele vestibulare superior si linguale inferior)

Reguli privind echilibrarea ocluzala: 1. Prezervarea cuspizilor palatinali superiori si a celor vestibulari inferiori (cuspizi activi); 2. Cuspizii vestibulari superiori si linguali inferiori -> cuspizi cu valoare secundara. II. OCLUZIA ECHILIBRAT BALANSATA A. Interferente in lateralitate de partea lucratoare -> Tehnica BULL reducerea cuspizilor vestibulari maxilari reducerea cuspizilor linguali mandibulari B. Interferente in lateralitate de partea nelucratoare -> Tehnica BULL reducerea versantelor vestibulare ale cuspizilor palatinali maxilari reducerea versantelor linguale ale cuspizilor vestibulari mandibulari C. Contacte premature in propulsie -> Tehnica DUML versantele D ale cuspizilor V sup.; versantele M ale cuspizilor L inf. MIJLOACE DE IGIENIZARE ALE PROTEZELOR ACRILICE Igiena orala si a protezelor ASPECTE CLINICE 1. Suprafata interna a pieselor acrilice: microrugozitati, porozitati, fisuri -> numar crescut de colonii microbiene, comparativ cu mucoasa;

2. Metode de control al placii microbiene de pe suprafata protezei: a. mecanice b. chimice c. fizice d. instruirea pacientului asupra modificarii unor aspecte legate de protezare (ritmul purtarii) A) IGIENIZARE PRIN PERIAJ - Periajul protezei cu paste antiseptice, apa si sapun, pasta de dinti, respectiv perii speciale; - Controlul periajului prin folosirea agentilor revelatori de placa microbiana; - Periajul mucoasei palatine/ linguale, al crestelor edentate cu perii moi (masaj stimulator al circulatiei sanguine locale). B) IGIENIZARE CU ULTRASUNETE - aparate ultrasonice cu frecvente sterilizare completa, definitiva a specimenelor contaminate cu fungi din genul Candida; - DAV: Modificari dimensionale in urma expunerii la puteri mai crescute/ perioade mai mari de timp, cresterea gradului de rugozitate a protezelor; - Indicatii: Cazuri cu contaminare microbiana puternica a protezelor si dezinfectare chimica ineficienta. PLASMA CU TEMPERATURA SCAZUTA - Metoda noua de dezinfectare, efect microbicid, superior procedurilor standard de sterilizare a protezelor; - mecanism de actiune: afectarea componentelor celulare, in special a proteinelor, lipidelor, ADN/ ARN-ului celular microbian; - spectru de actiune: bacterii, fungi, cat si spori.

RECOMANDARI PRIVIND PURTAREA PROTEZELOR ACRILICE 1. Prezentarea obligatorie la control dupa aplicarea protezelor 2. Acomodarea cu o proteza noua 3. Cand trebuie sa va adresati medicului dentist? 4. Ingrijirea protezei si a cavitatii bucale 5. Fixarea protezei dentare cu ajutorul cremelor adezive

1. PRIMELE 24-48 ORE - Purtarea continua a protezelor; - Reactii vegetative -> hipersalivatie; - Senzatie de corp strain si voluminos cu reducerea spatiului pentru limba; - Senzatie de voma -> citrice; bomboane; - Posibile puncte/ zone dureroase; - Disgeuzie -> consum de alimente/ lichide cu arome puternice pana la revenirea senzatiei de gust 2. MASTICATIA CU PROTEZELE - Sectionarea alimentalor cu cutitul; - Alimente de consistenta redusa in perioada de acomodare, cu cresterea treptata a consistente; - Evitarea alimentelor lipicioase; - Masticatie protetica, cu distribuirea bilaterala a alimentelor; - Incizia alimentelor contraindicata; - Utilizarea adezivilor de proteza la indicatia clinicianului. 3. FONATIA CU PROTEZELE - Pronuntia initial dificila; - Montarea corespunzatoare a dintilor, grosimea adecvata a bazei protezei maxilare la nivelul boltii palatine, lungime corespunzatoare la nivelul limitei distale a protezei maxilare: adaptare fonatorie rapida; - Reglarea fonatiei-> exercitii de vorbire.

4. IGIENIZAREA PROTEZELOR SI A CAVITATII BUCALE - Igienizarea si masarea gingivomucoasei de sprijin cu o periuta moale; - Igienizarea protezelor dupa fiecare masa cu o perie moale/ perie speciala de proteze si sapun obisnuit, niciodata cu pasta de dinti; - Mentinerea protezei deasupra unui recipient cu apa pe parcursul igienizarii; - Mentinerea protezei pe timpul noptii fie complet uscata, fie in solutie comerciala de dezinfectat protezele, niciodata in apa simpla.

STOMATITA PROTETICA Aspecte clinice, diagnostic si tratament DEFINITIE Afectiune cronica, infectios - inflamatorie a mucoasei orale fixe, aflata intotdeauna in directa relatie cu fata interna a protezelor mobile (cel mai frecvent declansata de colonii microbiene din genul Candida).

ASPECTE CLINICE - Descrisa mai frecvent la maxilar decat la mandibula, cuprinzand o serie de tipare clinice cu evolutie progresiva si implicatii in timp asupra structurilor orale si a calitatii protezarii mobile (instabilitatea protezelor, incarca microbiana semnificativa); - Zonele congestive de la nivelul mucoasei fixe asociate frecvent leziunilor mucoasei de la nivelul comisurilor bucale (stomatita angulara) sau altor patologii de vecinatate, tot cu origine fungica (glosita mediana romboidala, leucoplazii candidozice). DATE EPIDEMIOLOGICE DEMOGRAFICE Frecventa: cea mai des diagnosticata afectiune a mucoasei fixe de sprijin la purtatorii de proteze acrilice mobile conventionale sau a celor cu sprijin implantar; Etiologia: Plurifactoriala complexa -> multiple modalitati terapeutice, cu rezultate incerte si frecvente recidive (investigare insuficienta a factorilor cauzali). Prevalenta: ->16% - 65%-> Factori in functie de care difera: 1. Varsta: Munch (2010): 2.5% tineri protezati mobil (35-44 ani) 18.3% varstnici protezati mobil (65-74 ani) 2. Sex -> Feminin (prevalenta crescuta a edentatiei totale/ partiale, protezare mai frecventa la femei decat la barbati) 3. Maxilarul afectat: mai mult maxilarul superior 4. Vechimea protezarii: -> Crescuta (>5 ani);

5. Tipul protezarii: -> proteze partiale maxilare vs. totale mandibulare. CLASIFICAREA FORMELOR CLINICE CLASIFICAREA NEWTON (1962) TIPUL I - inflamatia simpla localizata (hiperemia punctiforma) - cel mai redus nivel al inflamatiei - etiologia: traumatica - tabloul clinic: - pete rosii lenticulare, corespunzatoare orificiilor glandelor mucoase palatine; - mucoasa afectata neteda, usor catifelata -> eritem stralucitor, mucoasa inconjuratoare de aspect normal; - patologie limitata la mucoasa palatului dur in contact cu baza protezei (reducerea mucoasei crestelor edentate). TIPUL II - Forma simpla generalizata (eritemul difuz) - forma cea mai frecventa - etiologia: infectionasa - grad maxim de inflamatie a mucoasei - tipar generalizat la intreaga suprafata de sprijin a protezei - afectarea concomitenta a mucoasei si prin alte leziuni orale corelationate protezelor: - cheilita angulara - ulceratii traumatice - hiperplazii marginale - tablou clinic: - tipar eritematos generalizat

- linie de demarcatie uniforma intre eritem si mucoasa normala - macule eritematoase, fara fenomene hiperplazice - inconstant eritem jugal, labial, lingual - evolutie frecventa spre SP III. TIPARUL III - forma granulara (hiperplazie papilara palatinala) - frecventa redusa - afectare rara a intregii suprafete de sprijin - aparitie per primam posibila, nefiind obligatorie dezvoltarea din stadiul precedent netratat - predispozitie genetica a epiteliului mucoasei palatine spre proliferare hiperplazica - proteze cu cameara de vid (hiperplazie de aspiratie)/ sindromul combinantiei (Kelly) - discomfost, dat de instabilitatea protezei maxilare pe fondul modificarii substratului de sprijin - posibila asociere cu tipurile I si II (dificultate de incadrare intro anumita forma clinica) - tablou clinic: - formatiuni inflamator - hiperplazice in partea centrala a palatului dur (creste in dreptul ariilor de despovarare/ folierilor necorespunzatore) si la nivelul crestelor reziduale; - papule cu diametrul de 2-5 mm - papule cu diametrul < 2 mm (mucoasa cu aspect spongios) - zonele hiperplazice limitate de fisuri de 2-6 mm profunzime -> retentii alimentare microbiene.

CLASIFICARE ENE, IONITA SI COL. (1998) 1. REACTII IMEDIATE 1.1 MARGINALE - eroziuni in situ datorate unor inexactitati in realizarea protezei/ frictiuni traumatice la insertia si dezinsertia protezelor 1.2 BAZALE - eroziuni traumatice datorate adaptarii incorecte a fetelor mucozale ale protezelor (porozitati, rugozitati) sau configuratiei neregulate a campului protetic (exostoze) 1.3 TOTALE - reactii alergice si chimice - toxice ce intereseaza intreaga mucoasa de sprijin (tablou hiperemic), extinse uneori la nivelul mucoasei jugale si labiale (captusirea directa a protezelor). 2. REACTII TARDIVE 2.1 MARGINALE - ulceratii de decubit (atrofie crescuta a CP si pierderea adaptarii)/ hiperplazii marginale de tip epulis (actiune iritativa a marginbilor protezei) 2.2 BAZALE - leziuni eritematoase (porozitati ale protezelor, igiena precara; hipertrofii si hiperplazii ale mucoasei palatinale (camere de vid sau zone de despovarare; ulceratii (reliefuri ale fetelor mucozale ale protezelor) 2.3 TOTALE - iritatii chimico - toxice (detergenti pentru igienizarea protezelor/ utilizari excesive ale adezivilor in vederea ameliorarii mentinerii protezelor). FACTORI ETIOLOGICI FACTORI FAVORIZANTI - FACTORI GENERALI - FIZIOLOGICI - PATOLOGICI

- IATROGENI - FACTORI LOCALI FACTORI DETERMINANTI - FACTORI PROTETIC - FACTOR INFECTIOS 1. FACTORI FAVORIZANTI GENERALI FIZIOLOGICI VARSTA - reducerea grosimii mucoasei orale (> 72 ani - 2,33 mm/ tineri 3,96mm) prin modificari epitelio - conjunctive; - mucoasa si submucoasa subtiate, definitare ca structuri de suport protetic (friabile, usor traumatizabile); - scurtarea fibrelor de colagen, disparitia fibrelor elastice, estomparea limitei dintre epiteliu si tesutul conjunctiv subiacent; - calcificari ale sistemului vascular din corion; - avansarea progresiva spre distal a zonelor Schroder, scaderea numerica a papilelor gustative, involutii lipomatoase ale glandelor salivare; SEXUL FEMININ - prevalenta crescuta a edentatiei totale/ partiale; - ritm si viteza crescuta a rezorbtiei osoase (modificari hormonale postmenopauza) - osteoporoza generalizata, precoce, cu afectare mai grava (deperditie cantitativa a tesutului osos de pana la 30%/ barbati circa 10%) - diminuarea pana la disparitie a crestelor alveolare, aplatizarea boltii palatine -> dificultati in rezolvarea echilibrului protezei totale;

- modificarea campului de sprijin -> mucoasa balanta, friabila, sensibila la presiuni, capacitate scazuta de aparare la invazia fungica; - prevalenta crescuta a Candidei in aceleasi conditii legate de starea generala. STATUS NUTRITIONAL - malnutritia protein - calorica -> malnutritia proprie varstei feriatrice/ malnutritia patologica (sindromul de malabsorbtie); - malnutritie vitaminica: A,B,C -> keratinizare crescuta a mucoasei, tendinta la hiperplazie, modificare de suplete si culoare in avitaminoza A si B; cresterea fragilitatii capilare caracteristica avitaminozei C; - malnutritia minerala: Fe, Ca, Zn. FACTORI FAVORIZANTI GENERALI PATOLOGICI - DISFUNCTIILE ENDOCRINE HIPOTIROIDISMUL - sinteza scazuta de hormoni tiroidieni, medicatie hormonala substitutiva cu neutropenie/ xerostomie secundara; - scaderea imunitatii mucoasei orale;

HIPOADRENALISMUL - secretie scazuta de gluco- si mineralcorticoizi; - interrelatia tratamentul cortizonic de substituie generator de xerostomie, scaderea raspunsului inflamator si imunologic. - DISFUNCTIILE METABOLICE

DIABETUL ZAHARAT - DZ II sub tratament cronic cu sulfamide sau biguanide antidiabetice - caracteristic pacientului geriatric; - complicatiile generale: neuropatii, nefropatii, retinopatie diabetica, afectare micro- si macrovasculara; - complicatii orale: xerostomie, infectii fungice, sindrom de "gura arsa", vindecare deficitara a leziunilor induse de proteze; - infectia fungica din SP la pacientii cu DZ favorizata prin: a) hiperglicemie salivara; b) deficiente ale sistemului imun oral prin scaderea IgA-ului salivar; c) afectarea functionalitatii neutrofilelor; d) cresterea capacitatii de adeziune a candidei fata de celulele MO. DISFUNCTIILE IMUNOLOGICE Afectiuni neoplazice: a) Chimioterapia - modificari ale mucoasei orale (subtieri/ ulceratii) - alterarea turnoverului celulelor epiteliale, distrugerea functiei de bariera a epiteliului oral/ favorizarea candidozelor; b) Radioterapia regiunii cervico - faciala - tesuturi afectate direct: mucoasa orala si glandele salivare - reducerea secretiei salivare; c) Medicatie analgezica: - reducerea secretiei salivare; - xerostomie.

Alte afectiuni/ conditii imunosupresoare: - imunosupresii post transplante hepatice/ renale/ medulare; H.I.V. - afectiuni sanguine: leucemii acute, agranulocitoza, neutropenii. DISFUNCTIILE PSIHICE - ritmul purtarii protezelor, modul precar de igienizare, adresabilitatea scazuta la tratamentul stomatologic; - medicatie psihotropa xerogena: antipsihotice, antidepresive, anxiolitice, miorelaxante, sedative. DISFUNCTIILE CARDIO-VASCULARE - medicatie antiHTA xerogena: antiangiotensine (leucopenie, agranulocitoza), alfa- si beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, diuretice. DISFUNCTII ALE GLANDELOR SALIVARE - afectiuni autoimune rare: sindromul Sjogren/ Mikulicz; - scaderea functionalitatii glandelor salivare/ lacrimale -> xerostomie/ xeroftalmie, colonizare crescuta cu Candida albicans a mucoasei orale prin scaderera pH-ului si capacitatii tampon salivare; - mucoasa orala -> subtire, sensibila la trauma si infectii; FACTORI FAVORIZANTI GENERALI IATROGENI ANTIBIOTICELE CU SPECTRU LARG

- administrarea crescuta la intervale reduse de timp -> alterarea balantei bacteriei a organismului si cavitatii bucale, favorizand infectiile candidozice (fenomene reversibile dupa incetarea medicatiei); - antibiotice cu spectru larg: tetracicline, sulfamide, peniciline cu spectru larg, cloramfenicol. INHALANTII STEROIDIENI - administrarea in afectiuni precum astmul/ alte stari alergice; - utilizare incorecta -> candidoza cronica hiperplazica, cu afectarea predilecta a mucoasei palatului dur, distal de proteza maxilara; leziuni hiperplazice foarte dificil de tratat. FACTORI FAVORIZANTI LOCALI 1. scaderea secretiei salivare; 2. reactia alergica la materialul bazei/ hipersensibilitate la monomerul rezidual; 3. aciditatea pH-ului salivar; 4. consumul cronic de alcool si tutun; 5. igiena locala deficitara; 6. ritmul incorect al purtarii protezelor; 7. vechimea crescuta a protezelor; 8. temperatura crescuta sub baza protezelor. 1. SCADEREA SECRETIEI SALIVARE Anumite afectiuni generale: Medicatia: Sindroame salivare autoimune Antidepresive/ antipsihotice Artrita reumatoida Agenti diuretici

Infectia H.I.V. Antihipertensive Diabetul zaharat Sedative/ anxiolitice Boala Alzheimer Analgezice/ Antiinflamatoare Ciroza biliara primara Miorelaxante Fibroza chistica Antihistaminice Hepatita cronica activa Anticolinergice 2. REACTIA MUCOASEI LA MATERIALUL BAZEI/ MONOMERUL REZIDUAL - substante ale bazei protezei: stabilizatori (hidrochinona), acceleratori (peroxizi), coloranti -> actiune sensibilizanta; - detergenti pentru igienizarea protezei -> actiune alergizanta/ iritanta; - constituenti din adezivi de proteza: karaya, paraben -> actiune alergizanta; - monomerul rezidual: posibilitatea de combinare cu proteinele salivare (in special la acrilatele autopolimerizabile pentru captusiri directe) -> actiune toxica si prin temperatura degajata in timpul reactiei exoterme de priza.

3. ACIDITATEA PH-ULUI SALIVAR -> mecanisme favorizante a SP prin colonizarea mucoasei cu Candida; - cresterea abilitatii fungilor de aderare la EO si suprafete acrilice; - scaderea reactivitatii IgA-salivar, a apararii locale; - dezechilibrul "nisei ecologice" reprezentata de mucoasa palatina (parametrii -> presiune O2, penetrabilitatea mucoasei

de catre substante exogene, reactivitatea la factori toxici, chimici) prin acoperirea orificiilor ductelor de excretie ale glandelor salivare palatale de catre proteza. 4. CONSUMUL CRONIC DE ALCOOL SI TUTUN - abuzul de tutun: -> produsi toxici A) procese distructive ale vascularizatiei epiteliale, modificarea numarului fibrelor de elastina/ colagen, keratinizarea mucoasei, facilitarea fungemiei; B) factori nutritionali pentru Candida Albicans; -> capacitatea candida albicans de a degrada hidrocarburile aromate pana la produsi potential carcinogeni (Nnitrobenzilmetilamine); -> inhibarea raspunsului imunitar local la actiunea toxinelor germenilor microbieni orali. - abuzul de alcool -> hiperemia constanta a mucoasei bucale cu reactie inflamatorie vasculara continua 5. IGIENA DEFICITARA - placa microbiana protetica: - coci Gram + (streptococi, stafilococi), bacili (lactobacili), bacteroides spp, Actinomyces, Veilonella, fungi (candida spp.) - inducere de modificari ale mucoasei orale prin mecanism de actiune acidogen, creste la pacientii cu dieta bogata in carbohidrati; - efect iritativ asupra mucoasei de sprijin.

6. RITMUL PURTARII PROTEZELOR Purtarea continua a protezelor - frecventa de 10 ori mai mare a leziunilor mucoasei orale: SP, hiperplazii marginale si papilare; - capacitatea crescuta a speciilor de Candida de a supravietui mult timp pe suprafete umede; - asociere frecventa cu igiena deficitara -> suprimarea efectului protector si de curatire mecanica exercitat de limba si saliva; - nu permite tesuturilor sa intre in repaus; - presiune constanta produsa de proteze -> scade fluxul sanguin, perturbarea oxigenarii locale, acumularea produsilor toxici de degradare tisulara. 7. VECHIMEA CRESCUTA A PROTEZELOR - expunere constanta a mucoasei la trauma datorata pierderii echilibrului protezelor vechi, deteriorarii relatiilor ocluzale; - expunerea mucoasei la invazia patogena data de protezele vechi, creste incarcarea microbiana; - rugozitati/ porozitati ale materialului imbatranit, imposibilitatea igienizarii microspatiilor retentive si favorizarea cantonarii agentilor patogeni (fungi). 8. TEMPERATURA SUB BAZA PROTEZEI - blocaj termic sub baza protezei acrilice maxilare (aprox. 40 grade); -> arareori senzatie de caldura/ arsura la nivelul mucoasei de sprijin; -> datorat slabei conductibilitati termice a acrilatelor, avand ca si consecinta dezechilibrul florei microbiene orale;

-> inducerea filamentarii Candida albicand ca factor de virulenta al aderentei microorganismului la epiteliul gazda. FACTORI DETERMINANTI 1. FACTORUL PROTETIC Efecte ale protezelor mobile incorecte: - iritatii mecanice asupra mucoasei, prin trauma data presiunii excesive, neuniforme, cat si uneori prin fenomenul de aspiratie; - reactii inflamatorii ale tesuturilor de sprijin, gradul procesului inflamator depinzand de tipul tesutului implicat, intensitatea si concentrarea fortelor transmise pe unitatea de suprafata; favorizarea actiunii factorului infectios -> SP; ERORI IN REALIZAREA PROTEZELOR DEZECHILIBRE OCLUZALE - Contacte ocluzale nefunctionale IM si RC -> DIMENSIUNE VERTICALA DE OCLUZIE INCORECTA -> PROTEZE INSTABILE (SP I) -> FOLIERI EXAGERATE/ NECORESPUNZATOARE (SP III) -> CALITATE SCAZUTA A MATERIALULUI PROTEZEI (SP II)

2. FACTORUL INFECTIOS microflora implicata in stomatica protetica: Fungi: Specii de Candida Bacterii: Specii de Streptococ C. albicans S. mutans C. Glabrata S. sanguis C. tropicalis S. salivarius C. gruilliermondii S. mitis

C. krusei S. gordonii C. parapsilosis C. pseudotropicalis Lactobacili C. kefyr Escherichia coli C. dubliniensis Neisseria Proteus

EVALUAREA SI DIAGNOSTICUL CLINIC AL SP 1) Semne clinice Localizare: maxilar, frecventa redusa la nivelul mucoasei mandibulare explicata prin efectul de autocuratire exercitat de saliva, lipsa formarii unei presiuni negative care sa excluda anticorpii salivari si adaptarea mult mai intima a protezei maxilare la mucoasa subiacenta; Forme clinice diferite: clasificarea Newton; Forma clinica predominanta: candidoza cronica eritematoasa a mucoasei Stadii clinice progresive: SP I -> SP II -> SP III

2) Simptomatologie Spontana: -> frecvent absenta durerii, cu xerostomia crescuta; -> uneori senzatie de arsura, jena dureroasa la nivelul mucoasei afectate, halitoza, disgeuzie; -> extrem de rar disfagie, anorexie cu deteriorarea statusului nutritional, corelate unui status imunologic puternic depreciat; Provocata: -> palparea mucoasei afectate: nu declanseaza sensibilitate dureroasa. 3) Leziuni orale asociate Cheilita angulara Glorita mediana romboidala Localizare: Mucoasa Localizare: Linia si tegument mediana, in zona comisural; posterioara a fetei dorsale a limbii; Etiologie: Candida – Etiologie: C. S. aureus; Albicans; Factori predispozanti: DVO micsorat la proteze cu adancirea santurilor comisurale, anemii feriprive, carente vitaminice B, DZ necompensat, HIV;

Leucoplazie candidozica Localizare: In special in regiunile anterioare ale CO; Etiologie: Candida albicans;

Tablou clinic: Eritem si/sau edem comisural, fisuri locale, ulceratii dureroase, senzatie de usturime/ arsura locala, sangerari;

Tratament: Protezare corecta cu restabilirea DVO si tratament antifungic (rata mare de recidive)

Tablou clinic: Leziune asimptomatica, limitata la o arie eritematoasa lipsita de papile linguale, insotind frecvent candidoza palatului -> leziune in oglinda; Tratament: Antifungic

Tablou clinic: Depozite albicioase, nedetasabile la nivelul mucoasei jugale, labiale, palatine, linguale;

Tratament: Antifungic (potential malignizant)

4) Diagnostic pozitiv 1. Prezenta semnelor clinice; 2. Prezenta factorului microbian: Candida spp. 3. Prezenta factorului protetic: - trauma mecanica; - ritmut continuu al purtarii; - calitatea precara a protezarii;

- neglijarea igienei protezelor; - vechimea protezelor. 5) Diagnostic diferential 1. Simple traume mecanice 2. Stomatite alergice 3. Infectii granulomatoase specifice ale mucoasei palatine - Blastomicoze - Histoplasmoze 4. Eritroplazia 5. Carcinomul verucos PRINCIPII SI METODE DE TRATAMENT IN SP Tratamentul Stomatitei Protetice - NESPECIFIC - SPECIFIC I. TRATAMENTUL NESPECIFIC IGIENA Metode Metode ORALA SI A mecanic chimice PROTEZELO e R MODIFICAR Corectar Corectarea EA UNOR ea deficientel ASPECTE ritmului or protezei LEGATE DE purtarii PROTEZARE protezel or

Metode fizice

Modificar Supraprotezar ea ea pe suprafetei implanturi interne a protezei

MODIFICAREA UNOR ASPECTE LEGATE DE PROTEZARE

1. Ritmul purtarii protezelor a. suprimarea purtarii protezelor pe timpul noptii b. intreruperea purtarii protezelor pe timpul zilei in scopul reducerii colonizarii fungice c. mentinerea uscata pe timpul noptii -> compromiterea aderentei candidei la proteza mobila 2. Corectarea deficientelor protezei SCOP: Reducerea traumei mecanice; METODE: a.optimizarea echilibrului protezelor; b. captusirea cu materiale reziliente in vederea eliminarii traumei date de relatiile ocluzale instabile, a echilibrului protetic precar. -> schimbare saptamanala a agentilor de deconditionare

3. Modificarea suprafetei interne a protezei SCOP: reducerea rugozitatilor suprafetei interne a bazelor; METODE: a.netezirea rugozitatilor de slefuire; b. utilizarea in amprentarea functionala a elastomerilor de sinteza cu vascozitate scazuta, a materialelor bucoplastice; c. aplicarea unor lacuri antimicrobiene pe fata mucozala (amorolfina 5%, miconazol, clotrimazol, clorhexidina). 4. Supraprotezarea pe implanturi Obiective:

a. stabilizarea protezelor mandibulare pe implanturi (min. 2) cu reducerea contactelor ocluzale traumatogene si a inflamatiei consecutive. b. decolonizarea fungica prin reducerea suprafetei bazelor protezelor maxilare, transformarea sprijinului strict muco-osos caracteristic protezarii totale conventionale, intr-unul mixt, oferit de SPI. II. TRATAMENTUL SPECIFIC NECHIRURGICAL AL SP Agentii antifungici - actiune asupra peretelui si membranei fungice, organitelor celulare si macromoleculelor citoplasmatice si nucleare. Clasa Poliene Azoli Analogi ADN pirimidinici Inhibitorii sintezei Ergosterorului Echinocandine, pneumocandine

Nistatina

Amfotericina B Miconazol

Ketoconazol

Terbinafina

Amorolfina

Naftifina

Caspofungin

Micafungin

Anidulafungin

Fluconazol Fluorcitozina

II. TRATAMENTUL SPECIFIC CHIRURGICAL

- Indicatii: SP III: proliferare epiteliala ireversibila - Evolutia SP III: -> extinderea in suprafata a leziunilor, fibrozare si marire a papulelor (ani); -> efecte asupra calitatii protezarii; - Timpul interventiei: -> igiena orala/ a protezelor sporita; -> dupa tratament antifungic; -> dupa eliminarea traumei mecanice induse de proteze.

CURS 14 Supraprotezarea Etape clinice: -examinare, dg ,plan de tratament -tratmentul dd. Stalpi:trat. Endodontic correct, obt. Coronara/capa(cimentata)sist special(necimentat) -realizarea protezei a)ampr prliminara,adapt ling,amprenta funct. cu sist speciale pe dd b)stabilirea RIM,proba machete(cu sist special pe dd) -cimentarea sist special si aplicarea protezei Avantajele supraprotezarii Reducerea ratei resorbtiei osoase Imbunatatirea conditiilor de echilibru Cresterea eficientei functionale Cresterea valorii estetice Prelungirea existentei dd pe arcada

Simplificarea unor etape in realizarea prtezarii/comparative cu proteza scheletata Contraindicatii: Dintii –status,dificultati de trat Statusul parodontal inadecvat Spatiul insufficient in sens vertical (DVO) Ax dificil de insertie-dezinsertie al protezei Cresterea decalajului intre creste Supraconturarea Igiena deficitara Timp,costuri suplimentare Indicatiile supraprotezarii/dintii restanti/aspect clinice locale Dintii restanti: -valoarea d-parod a d restanti/posibilit/calit trat Ansamblul struct de suport /echilibru: -pozitia dd pe arcada -ansamblul retentivitatilor anatomice(favorizabile,nefavorizabile) -raportul cu zone retentive de la nivelul crestei(contur) _raportul cu zonele reziliente raportul cu creasta antagonista(dd antagonisti) -RIM(DVO,RC,pl de ocluzie) -rap crestelor antagoniste(dd antagonisti) Conditii locale de protezare Indicatiile supraprotezarii pe dinti Aspecte locale: Dd retanti ca val si dispozitie nefavorabilanefavorabila unei protezari fixe sau partial mobile Ansamblul protetic la niv maxilar

Rap cu creasta antagonista(antagonistii)-sp protetic Conditii generale(boli generale) Aspecte generale: varsta ,sex,affect generale,medicatie deficient de echilibru/adaptare/trat necesare locale/generale conditii de protezare echilibru ,aspect functinale,estetica/confort Indicatii cand se prevad: dif in echilibrul protezelor(stabilitate) sprijin mai bun (sip e dd) reducerea resorbtiei ososase cresterea retentiei protezei-sist special deficiente estetice date de dd,crosete disconfort tulb fonetice cresterea eficientei masticatorii dif de adaptare cu protezele totale Suparaprotezarea pe dd naturali: tipuri de supraproteze conventionale -simple sau cu sist speciale -supraproteze provizorii sau definitive -supraproteze cu baze metalice/acrilice dupa struct de suport(pe dd ,implante) dupa tipul protezei(partiale ,totale,provizorii,definitive,cu sau fara sist de prindere/cu baza metalice/acrilice) dupa structuta protetica(mezostructura:cape,capse,bare,magneti ,telescoape; suprastructura:proteza metalo-acrilica sau acrilica) Definitie –supraproteza

o proteza tatala sau partial aplicata peste dd naturali (integri sau radacini)sau pe implante: suparaproteza conventionala suparaproteza pe implante tipuri de protezare-mobila cu sprijin mixt,preponderant mucososos Etape clinice: in prezenta dintiilor -amprenta preliminara/realiz ling indiv -adaptarea ling si amprentarea final -stabilirea RIM -montarea si verificarea machetelor -indepartarea dd de pe modele,tranformarea machetelor in proteze totale extractia dd si aplicarea protezelor -dispensarizarea pacientilor /adaptarea ocluzala si a bazelor (prin captusire) Avantajele protezarii immediate impactul pozitiv social si psihologic previne tulburari functinale si de comportament ghig “biologic” pt aranjamentul dentar ghid in restaurarea ososasa post extractionala asigura conditii biologice mai bune pt plasarea protezei tatale ,prin reducerea resorbtiei osoase Dezavantaje/atitudini terapeutice refacerea protezarii instabilitatea protezei relativ repede prin: -dificultati in delim zonei postextractionale pe model

-resorbtia crestei postextractional atitudini: -dispensarizare(6-12 luni) -readaptarea protezelor prin captusire/refacerea protezarii dupa 12 luni Indicatii legate de aspect locale/avantaje estetic- alegerea si aranjamentul dentar pastrarea unor relatii ocluzale si intermaxilare (pozitia dd ,planului de ocluzie,RIM)- la cei cu aspecte particulare (cls 3) ,mai ales pt dd frontali max reducerea fenomenelor de resorbtie osoasa (la cei cu afectare parodontala) –dd frontali mand mentinerea unor medicamente cicatrizante repozitionarea struct orale realiz protezei ca ghid chirurgical pt aplicarea protezei/ghid protetic pt aranjamentul dentar Indicatii legate de aspect socio-comportamentale si generale aspectele socio comportamentale /avantajele protezariiprevine intreruperea activitatii cotidiene/dezechilibrul psihic(effect psihologic) aspect generale ce imoun acest tip de protezare :sex mai frecvent la femei decat la barbati;varsta-la varstele tinere,pacienti in activitate,la pacienti mai in varsta-adaptare mai usoara cu protezele; protezarea in prezenta unor afectiuni generale-extractia dd dupa stabilirea starii generale Protezarea imediata: def /scop/tipuri def- proteza realiz in prezenta ultimilor dd si aplicata in momentul extractiei lor scop:

-prevenirea unor tulburari generale si locale cu pastraea unor aspecte estetice (pozitia dd) -pastrarea unor rap intermaxilare(DVO) -prevenirea unor tulb functinale(fonetice)si estetice -ameliorarea fen de resorbtie post extractinala tipuri: -protezari conventionale -supraproteze temporale/definitive/pe dd sip e implante Protezare totala conventionala Indicatii in edentatia subtotala conditiile gen si locale care nu permit pastratrea dd cand nu se prevad complicatii loc si gen legate de pastrarea ultimilor dd conditiile de protezare sunt mai bune ca edentat total decat in prezenta dd, crosetelor social si comportamental nu se pun problem de protezare imediata Cand nu se impune (pt echilibru) o inregistrare mai exacta a struct de suport si de periferie ,decat in prezenta ultimilor dd prin protezare imediata Alternative terapeutice 1 protezare partial mobila acrilica sau scheletata 2 protezare totala conventinala (immediate,precoce,tardiva) 3 supraprotezari(simple sau cu sist special/ imd sau tardiva) 4 protezare pe implante fixa sau supraprotezare Alegerea alternativei terapeutice in raport cu obiectivele generale si loco-regionale

-prevenirea agravarii starii generale(aspect psihologice ,afectiuni generale) -atingerea obiectivelor protezarii:echilibrul protezei,restabilirea functionala,estetica,profilaxie,confort in raport cu conditiile de protezare: -ca stare generala -conturul,raportul,si starea struct locale -starea de igiena -timpul si acoperirea costurilor Edentatia subtotala:def,aspecte clinice def: ed subtotala= prezenta 1-3 dd pe arcada aspect clinice: -ed subtotala max/protezata sau nu -ed subtatala mand/protezata sau nu -ed subtatala bimaxilara /protezata maxilar ,mand sau bimaxilar Tipuri de edentatii si protezari mobile -ed totala bimaxilara si protezare totala conventinala -ed totala unimaxilara si protezare totala unimaxilara -ed subtotala: -protezare partial acrilica sau protezare partial scheletata -protezare totala conventionala Supaprotezare pe dd/pe implante -protezare imediata Etapele protezarii unimaxilare: -evaluarea sit clinice: maxilarul edentate si antagonistii(necesita trat pre si proprotetic) -trat preprotetic -trat protetic –protezare totala: amprentare(max edentate+antagonisti)

stabilirea RIM(DVO,RC) proba machete aplicarea protezei individualizare,dispensarizare,readaptare Edentatie totala protezata corect la unul din maxilare Evaluarea protezelor Posibitatea de corectare a unei proteze Protezarea unumaxilara Tratamentul propriu zis IN prezenta semnelor de SC/aspectelor asociate: -eliminarea modificarilor structurale si functionale/preprotetic -in protezare: conceperea corecta a schemei ocluzale,a bazelor,tehnici adecvate de realiz a protezelor -dipensarizare,control,adaptare,igienizare Atitudini de tratament Prevenirea SC-conceperea corecta a schemei ocluzale: Supraproteza max /dd frontali Supraproteza mand /dd frontali Pastratrea dd lat In prezenta implantelor frontale mand ,supraproteza si nu reconstructii protetice fixe Evaluare corecta Tratament: 1-prevenirea 2-semne prezente-as[ecte asociate-corectare 3-perpetuarea unor semne dupa instalarea edentatiei bimaxilare Aspecte clinic terapeutice 1.prevenirea-cand exista posibilitatea de instakare a SC

Dd fontali max-suparaprotezare max Dd fontali mand-suparprotezare mand Dd lat –pastratrea lor 2.corectarea modificarilor induse de Sindromul Combinatiei si reprotezare totala 3.prezenta fact asocoati SC-cresc gradul de complexitate 4. edentat total bimaxilar –cu persistenta semnelor SC – tendinta de propulsive Alte manifestari(in 15% din cazuri ,cel putin un semn present) Pozitionarea ant a mand Diminuarea inaltimii etajului inf al fetei Modif ale planului de ocluzie Formatiuni pseudotumorale in vestibulul labial superior Afectarea parodontala a dd frontali mand cu vestibularizarea lor Disfunctie mand in 7%(32%moderate,50%reduse,11%absente) Simptomatologia SC(in 85%din cazuri) Pierderea osoasa frontal(resorbtie,creasta balanta) Hipertrofia tuberozitatilor Hiperplazie papilara Extruzia dd frontali mand Resorbtia osoasa sub seile pritezei mandibulare SC-aspecte asociate Instabiliatatea protezei max,dif in adaptarea cu proteza Asocierea cu anomalii scheletale,bruxism ,hiposialie,creste gradul de dificultate Mecanism etiopatogenic –pacient protezat 1 timp –pierdere osoasa sub seile protezei mandibulare

2 timp –deplasarea campului ocluzal in zona frontal,cu consecinte asupra:-echilibrului protezei maxilare,structurii orale,cinematicii mandibulare Sindromul combinatiei /edentatiei tatale maxilara Def: asocierea edentatiei totale maxilare cu edentatia partial mandibulara clasa 1 Kennedy protezate mobil Caracteritici: Maxilarul edentate total : -conditiile de protezare :mand mai dificile -evolutia edentatiei : mand resorbtie; max –modif in raportul crestei cu antagonistii(morf/funct) Antagonistii: -plan de ocluzie/cuspidarea –solicitarea protezei -dd naturali prezenti-intgerventii preprotetice Raportul crestei cu antagonistii(S,F,T)-spatiul protetic,schema ocluzala Edentatie totala unimaxilara –aspecte clinice Edentatie totala maxilara/mandibulara Aspectele clinice apartin:max edentate/antagonistilor -arcada integra/protezata fix corect sau incorect(plan de ocluzie) -edentatii partial intinse/cu sau fara protezare mobile. Cu dd restanti frontal sau lat -proteza totala/corecta sau care poate fi corectata