Curs Nutritie Si Dietetica

Curs Nutritie si Dietetica U.M.F. “Gr. T. Popa” Iasi Fac. de Medicina Specializarea Asistenti Medicali Generalisti Anul II

Cursul 1 • Notiuni introductive de  nutritie si dietetica – Stilul de viata sanatos – Comportamentul alimentar – Educatia nutritionala

Riscul Definiție ‐ indice de cuantificare a apariției unui eveniment într‐un  interval de timp determinat  ‐ expresie a probabilității cuprinsă între 0 (eveniment  imposibil) şi 1 (eveniment sigur) Clasificare ‐ risc general ‐ risc de grup ‐ risc individual Scop ‐ prognostic ‐ decizie terapeutică

Factori de risc în ateroscleroză Modificabili ‐ z z z ‐ z z z z z z

de stil de viață Dietă Fumat Sedentarism Fiziologici HDL colesterol LDL colesterol TA Glicemie Obezitate Factori procoagulanți

Nemodificabili ‐ ‐ ‐ z z ‐

Ereditate Sex Vârstă: > 55 ani bărbat > 65 ani femeie ‐ manifestări personale de  ateroscleroză

Stilul de viata • În  1920  A.Adler  considera  stilul  de  viață  ca  factor specific de personalitate. •

Stilul  de  viață  este  totalitatea  deciziilor  şi  comportamentelor  individuale  care  afectează  starea de sănătate.

•

WHO/Euro,  nov  1996:    “healthy  lifestyles,  the lifestyles to choose”.

Stilul de viață – indici comportamentali • • • • • • • • •

Alimentația sanogenă şi un comportament alimentar normal Fără alcool sau consum minim Nefumător Activitate fizică regulată Greutate corporală normală sau rezonabilă 7‐8 ore de somn zilnic Adaptare la stress Controale medicale periodice  Utilizarea centurii de siguranță etc “Healthy lifestyles the lifestyles to choose” WHO/EURO nov. 1996

Comportamentul Comportament = ansamblul reacțiilor adaptative  observabile  obiectiv  pe  care  organismul  în  întregul  lui  le  produce  ca  răspuns  la  stimuli  provenind din mediul intern sau extern ‐ esențial reactiv ‐ determină  omul  să  anticipeze,  anterior  oricărei  solicitări provenite din mediu

Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation. Paris: Masson, 2000

Comportamentul alimentar Apetitul, foamea şi saţietatea constituie trei poli opuşi ai

necesităţii fiziologice de supravieţuire.

• Foamea reprezintă dorinţa şi necesitatea imperioasă de a ingera alimente, în special energetice, fară discriminare. • Saţietatea constituie senzaţia de plenitudine sau de satisfacţie, atât fizică cât şi psihică, dată de ingestia alimentelor. • Apetitul este o dorinţă pentru un anume aliment bogat într-o varietate de nutrimente cum ar fi proteine, carbohidraţi. Apetitul are o conotaţie personală care ţine de un model cultural de alimentaţie

Compozitia alimentelor • Macronutrienți (trofine calorigene) ‐ glucide Surse de energie ‐ proteine ‐ lipide • Micronutrienți (trofine necalorigene) ‐ vitamine ‐ liposolubile ‐ hidrosolubile ‐ minerale ‐ macroelemente ‐ microelemente • Apa (hidratare)  

Recomandări nutriționale • CANTITATIVE – pentru populația sănătoasă există standarde, repere  pentru categorii de indivizi în funcție de vârstă, sex şi activitate fizică.  • CALITATIVE  ‐ în funcție de repartiția nutrimentelor în rația energetică ‐ țin cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de  nutriment energetic ‐ proporția P animale/vegetale ‐ proporția acizi graşi saturați/mononesaturați/polinesaturați ‐ indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiantă)

Comportamentul alimentar Necesar energetic

Necesar hedonic

Necesar simbolic

PRIZA ALIMENTARĂ

Homeostazia energetică (internă) -echilibrul energetic -echilibrul ponderal

Homeostazia ambientală (externă) -relaţia cu alimentul -relaţia cu anturajul -relaţia cu societatea

Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation. Paris: Masson, 2000

Echilibrul energetic

•Glucide

•Metabolismul bazal

•Lipide

•Efort fizic

•Proteine 

•TEF

Probleme

• • • •

Obezitate Anorexia mentală Bulimia Alcoolismul

Tulburări de comportament alimentar ANOREXIA NERVOASĂ •

Refuzul  de  a  menține  greutatea  corpului  peste  valoarea  minimă  recomandată în funcție de vârstă şi înalțime.

•

Frica  intensă  de  creştere  în  greutate,  chiar  dacă  subiectul  este  subponderal.

•

Distorsionarea  modului  în  care  subiectul  îşi  percepe  greutatea,  mărimea  sau forma corpului.

•

La femei, amenoree (absența a cel puțin 3 cicluri consecutive)

Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

Tulburări de comportament alimentar BULIMIA NERVOASĂ • Episoade  recurente  de  consum  rapid  a  unor  mari  cantități  de  alimente  într‐o perioadă scurtă de timp. • Minim 2 episoade/săptămână, 3 luni. • Sentiment de pierdere a controlului asupra modului de a mânca în aceste  perioade. • Provocarea  de  vărsături,  consumul  de  laxative  sau  diuretice,  regim  alimentar sever pentru a împiedica creşterea în greutate. • Preocupare constantă privind forma şi greutatea corporală. Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

Tulburări de comportament alimentar

Sexul (preponderent) Metoda de control a greutăţii G la diagnosticare Exerciţii ritualizate Amenoree Comportament antisocial Modificări cardiovasculare Modificări tegumentare Hipotermie Edem Complicaţii medicale

Anorexia nervoasă

Bulimia nervoasă

Femei Limitarea aportului Apreciabil scăzută Obişnuite 100% Rar Obişnuit Obişnuite Obişnuită +/Hipocalcemie, aritmii

Femei Vărsături Aproape normală Rare 50% Frecvent Neobişnuit Rare Rară +/hipoK, aritmii, aspir. conţin. gastric, lez. dig.

Cele 5 elemente pentru un bun management  in educația nutrițională

1. Cunoştințe adecvate. 2. Resurse suficiente. 3. Atitudine pozitivă. 4. Confidențialitate. 5. Motivație.

Educația pentru sănătate poate fi: • Individualizată: ‐ definirea nivelului cultural, psihosociologic şi socioeconomic; ‐  descrierea necesității educației; ‐ descrierea motivației; ‐ identificarea stilului de a învăța; ‐ identificarea suportului familial şi de mediu.

• De grup.

Criterii de selectare a grupelor de educat:

• • • •

Capacitățile cognitive; Starea de sanatate; Nivelul anterior de educatie nutritionala; Nivelul de suport familial/comunitar Sau dupa gradul de acces la informatie si posibilitatea de diseminare a ei

‐ Primar : subgrupe populationale ‐ Secundar : profesori, jurnalisti etc ‐ Tertiar : politicieni, leaderi comunitari etc

Educația nutrițională a pacientului 

Educația se poate face prin: • Discuții; • Lectură; • Mijloace vizuale (broşuri, pliante, cărți); • Mijloace audio‐vizuale (casete video, audio).

Cadrul de prezentare a dovezilor ştiințifice şi  sugestiilor practice • Mediul  (şcoală,  sistem  sanitar,  loc  de  muncă,  familie, comunitate, sector comercial). • Grupuri  populaționale  (cu  venituri  reduse,  adolescenți, vârstnici, refugiați, gravide etc). • Abordări  (prezentarea  informației),  proiecte  locale/comunitare,  dezvoltare  profesională,  mass‐ media, suport

4 elemente implicate în conceperea unui mesaj  eficient • Conținut  de  bună calitate  – mesajul  trebuie  să sprijine  schimbările,  convingerile,  atitudinile  deja  prezente în comunitate. • Mesaj de bună calitate (tehnică). • Utilizarea  unui  canal  convenabil  – mijloacele  mass‐ media alese trebuie să aibă o audiență largă şi să fie  accesibile publicului. • Cunoaşterea  caracteristicilor  audienței  – mesajul  trebuie să fie relevant şi bine acceptat de audiență. (Hornik, 1992)

Evaluarea procesului de educație:

• Imediat, la sfârşitul şedinței de educație, prin  completarea de către pacient a unui chestionar • La distanță, de către membrii echipei de educație  prin controlul clinic şi al parametrilor paraclinici

Factori care influențează starea de nutriție şi  sănătate

• • • • •

Mediul socio‐economic şi politic. Cultura locală. Accesul la servicii program. Tehnologie şi resurse. Mediul familial.

Avantaje şi dezavantaje relative ale abordării  “face‐to‐face” şi prin mass‐media Avantaje

Dezavantaje

Face-to-face

•Interactiv •De încredere •Asigură suportul social •Permite personalizarea •Permite modelarea •Uşurinţa unei secvenţializări adecvate •Uşurinţa urmăririi

•Scump •Slabă penetrabilitate •Poate încuraja dependenţa •Neacceptat de multe persoane

Mass media

•Ieftin per contact •Mai acceptabil pentru multe persoane •Poate stimula schimbarea autoiniţiată •Potenţial pentru dezvoltare viitoare prin tehnologii noi

•Angajare redusă a utilizatorilor •Nu conferă încredere •Diluţia conţinutului •Urmărire dificilă

Adapted from the Australian National Health and Medical Research Council’s Nutrition Education Report, 1989

Utilitatea ghidurilor nutriționale • Asigurarea normelor alimentare şi legate de stilul  de viață ce pot fi utilizate ca metodă eficientă de  comunicare. • Stimul  pentru  planificarea,  implementarea  şi  evaluarea  strategiilor  privitoare  la  impactul  nutriției  şi  activității  fizice  asupra  sănătății  publice.

Motivatii pentru implementarea ghidurilor  nutritionale • Bolile legate de nutriție şi activitatea fizică consumă resurse  importante ale economiilor naționale • Există deja dovada legăturii dintre nutriție, activitatea fizică şi sănătate. • Dovezi  stiintifice  recente  despre    eficienta  intervențiilor  nutritionale • În multe țări ale Comunității Europene creşte diferența între  starea  de  sănătate  a  păturilor  bogate  şi  sărace  ale  populației,  o  contribuție  importantă la  aceasta  având‐o  accesul la o alimentație sănătoasă şi activitate fizică.

Nivele de interventie VIAȚA

Pre‐ natal Mama/nou  născut Copilărie  Adolescență

Fizic Social Structural Psihologic Genetic 

Status  nutrițional

Familie  Vârsta mijlocie Vârstnic  Galbally, 1992

Cursul 2

• Balanta  energetica

Costurile si avantajele vietii moderne

Illustration taken from:  Lambert C, Bing C.  The Way We Eat Now. Harvard Magazine. May‐June, 2004;50.

Evolutia la Indienii Pima

1894

2000

Argumente epidemiologice In USA > 26% din adulți sunt obezi (IMC > 30 kg/m2 In lume sunt > 300 milioane persoane  supraponderale şi numărul lor creşte  Obezitatea este a doua cauza preventibilă de  mortalitate cu > 300 000 morți/an Boala cardiovasculară creşte cu 3,1% pentru fiecare  kg de creştere ponderală Femeile obeze sunt de 5 ori mai expuse deceselor  prin boli cardiovasculare

Reglarea balanței energetice Centri nervoşi implicați în reglarea balanței energetice: • HIPOTALAMUSUL  ‐ lateral – centrul foamei ‐ ventro‐median – centrul sațietății • Trunchiul cerebral ‐ mişcări mecanice elementare (sucțiune, masticație, deglutiție)

• Amigdala şi sistemul limbic ‐ apetit          ‐ căutarea hranei ‐ selectarea alimentelor

Lăcătuşu C, în: Graur M. Obezitatea, 2004

Reglarea pe termen lung a balanței energetice

Lăcătuşu C, în: Graur M. Obezitatea, 2004

Aportul energetic • Surse de energie alimentară – proteine, lipide, glucide, alcool. • Valoarea energetică a alimentelor: G = 4 kcal/g sau 16,8 kJ/g; L = 9 kcal/g sau 37,8 kJ/g; P = 4 kcal/g sau 16,8 kJ/g; alcool = 7 kcal/g sau 29,4 kJ/g.

• Caloria nutrițională – cantitatea de căldură necesară pentru  creşterea temperaturii apei de la 14,5 la 15,5oC.

Definia caloriei nutritionale

Caloria  nutrițională sau  “caloria  15”  este  definită  de  cantitatea  de  căldură  necesară  pentru creşterea  temperaturii apei de la 14,50C la 15,50C. (căldura specifică a apei la 150C şi presiunea constantă fiind definite ca  unități).

Consumul  energetic • METABOLISMUL BAZAL; • TERMOGENEZA; • ACTIVITATEA FIZICĂ; • la copii, CONSUMUL ENERGETIC SECUNDAR PROCESELOR DE CREŞTERE.

Caracterele diferitelor filiere energetice Timp de apariţie a ATP

Debit (flux) de ATP

Capacitate (rezerve energetice)

Substrat

Anaerobioză alactică

+ (1 sec)

+++

+

Fosfocreatina

Anaerobioză lactică

++ (10 sec)

++

++

Glucoza

Aerobioză

+++ (1-2 min)

+++

Glucide Lipide (+O2)

+

Chevallier L. Nutrition: principes et conseils, 2003

Surse de energie la individul antrenat

Sursa

Localizare

Echivalent de energie

Derivaţi fosforilaţi (ATP, fosfocreatina)

Muşchi

7-10 kcal

8 sec

Muşchi Ficat Ţesut adipos Muşchi

1600 kcal 400 kcal

1-2 ore 1-2 ore

50-70000 kcal

20-40 zile

10000 kcal

40 zile

Glicogen Lipide Proteine

Epuizare

Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation, 2000.

SURSE DE ENERGIE LA INDIVIDUL ANTRENAT • un

efort fizic de intensitate foarte mare şi durata mică se bazează pe rezervele de ATP existente şi cele formate prin intermediul fosfo-creatinei; • un efort fizic de intensitate mare ce durează mai mult de câteva secunde va impune intrarea în acţiune a căii glicolitice anaerobe; • efectuarea unui efort fizic de intensitate moderată – redusă va presupune utilizarea energiei provenite în principal din metabolizarea acizilor graşi.

Berning JR. Nutrition for exercise and sports performance, 2000.

Clasificarea OMS a activităților profesionale din punct de vedere energetic este următoarea: • activități uşoare – funcționari, avocați, medici, profesori, arhitecți; • activități  medii  – muncitori  din  industria  uşoară,  studenți,  agricultori munci mecanizate, militari, comercianți; • activități grele – anumite categorii de agricultori, forestieri, militari  în campanie, mineri, oțelari, turnători, atleți, dansatori; • activități deosebit de grele – atleți, tăietori de lemne, constructori  (femei). 

OMS, 2000

NECESARUL ENERGETIC ÎN DIFERITE  PERIOADE ALE VIEȚII

Circuite de reglare a balanței energetice

Lăcătuşu C, în: Graur M. Obezitatea, 2004

Energia chimică conținută în alimente • cantitatea de energie globală a alimentelor;  • cantitatea de energie utilizată de către  organism. Cele două diferă între ele deoarece o parte a  alimentelor nu sunt absorbite complet în tubul  digestiv având un CUD (coeficient de utilizare  digestivă) diferit, iar o altă parte a alimentelor nu  este oxidată complet în organism (proteinele). 

Evaluarea statusului nutritional se face: • pe date subiective ( putere de muncă ,  autoaprecierea greutății etc)  • pe date obiective clinice (indici  antropometrici, fortă musculară etc)  • Pe date de laborator (impedanță bioelectrică,  densitometrie, teste biochimice etc) 

Antropometrie Greutatea ideală

Graur M. Obezitatea, 2004

Antropometrie Indicele de masă corporală (IMC) Normal: IMC = 18,5‐24,9 kg/m2; Suprapondere: IMC = 25‐29,9 kg/m2; Obezitate gradul I: IMC = 30‐34,9 kg/m2; gradul II: IMC = 35‐39,9 kg/m2; gradul III: IMC ≥ 40 kg/m2.

IMC = G (kg) / Î2(m2)

Evaluare globală ● pentru femei:  (0,98 x CMB) + (1,27 x CMM) + (0,40 x PCSS) + (0,87 x înălţimea genunchiului) – 62,35; ● pentru bărbaţi:  (1,73 x CMB) + (0,98 x CMM) + (0,37 x PCSS) + (1,16 x înălţimea genunchiului) – 81,69. CMB – circumferinţa musculară a braţului,  CMM – circumferinţa musculară a moletului,  PCSS – pliul cutanat subscapsular

Antropometrie

Clasificarea obezității după dispoziţia ţesutului adipos

1. Obezitate  gluteo‐femurală – obezitate  ginoidă,  de  tip  „pară”. IAF  0,95 (B); >0,85 (F) Circumferinţa taliei >94 cm (B); >80 cm (F) 3. Obezitate  mixtă – asocierea  caracterelor  obezităţii  androide  cu  cele  ale obezităţii ginoide.

Despres JP, Lemieux I. Nature insight. Obesity and Diabetes. 2006;444(7121):881-887.

Localizarea tesutului adipos brun la nou nascut

Modelul compoziției corporale multicompartimental  (general) Compartimentul Apă extracelulară intracelulară Grăsime (neesenţială) Proteine Minerale osoase

Cantitatea  (kg)

% din masa corporală

42

60

18

25

24

34

12

17

10,5

15

3,7

5,3

* Omul model, 170 cm, 70 kg, 20–30 de ani Wang ZM, Pierson RN, Heymsfield SB. Am J Clin Nutr 1992; 56: 19‐28.

Evaluarea compartimentelor organismului ‐ determinarea masei musculare (creatininuria ‐ colorimetric – metoda Jaffe ‐ enzimatic – metoda creatininază) ‐ apa corporală totală – tehnica diluției izotopice; ‐ potasiul total; ‐ impedanța bioelectrică (BIA); ‐ tomografia computerizată (CT); ‐ rezonanța magnetica nucleară (RMN); ‐ analiza activării neutronilor (NAA); ‐ hidrodensitometria (densitometrie hidrostatică); ‐ absorbția bifotonică (DEXA)

Evaluarea consumului energetic •

• •

Evaluarea consumului energetic de repaus: ‐ metode de calorimetrie indirectă; ‐ estimare cu ajutorul ecuațiilor Harris şi Benedict; ‐ principiul lui Fick – invazivă; ‐ teste de laborator indirecte (ex. funcția tiroidiană). Evaluarea efectului termic al alimentelor – cercetare.

Evaluarea consumului energetic secundar activității fizice: ‐ chestionare şi tabele; ‐ agende‐jurnal; ‐ senzori de mişcare – accelerometre, pedometre; ‐ monitorizarea frecvenței cardiace; ‐ metode indirecte prin măsurarea consumului de oxigen. 

•

Evaluarea consumului energetic total: ‐ metode de calorimetrie directă; ‐ metoda apei dublu marcate; ‐ metode bazate pe măsurarea ritmului cardiac;

Măsurarea consumului energetic CALORIMETRIA INDIRECTĂ • Se  bazează  pe  măsurarea  volumelor  de  gaz  inspirate/expirate  şi  concentrația acestora. • Permite calcularea coeficientului respirator:

moli CO2 expirati moli O2 consumati

‐  valoarea  lui  diferă  în  funcție  de  macronutrientul utilizat.

• Dezavantaje:  prezența  factorilor  ce  interferă  cu  schimburile  gazoase: hiper/hipoventilația, traheostomia, sonda endotraheală,  acidoza/alcaloza metabolică etc.  

Măsurarea consumului energetic de repaus Calorimetria indirecta Sunt de două tipuri principale :  • •

calorimetre cu cameră respiratorie, în care subiectul respectiv este aşezat  şi respiră liber în interiorul acesteia,  dispozitive portabile în cadrul cărora aerul expirat este colectat cu ajutorul  unei măşti sau al unui ventilator mecanic, iar aerul este apoi supus unor  analize ulterioare. 

Calorimetrele indirecte pot fi clasificate în: • •

calorimetre cu circuit închis (sursa de aer inspirat este calorimetrul) cu circuit deschis (sursa de aer inspirat este aerul camerei sau provine de  la un ventilator mecanic)

Măsurarea consumului energetic CALORIMETRIA INDIRECTĂ

Măsurarea consumului energetic de repaus Calorimetria indirecta Deoarece calorimetria indirectă utilizează măsurători  respiratorii (schimb de gaze) pentru aprecierea  metabolismului celular, trebuie făcute câteva precizări : • toate schimburile gazoase dintre oxigen şi dioxid de carbon  apar la nivel pulmonar; • toate gazele se comportă ca un gaz ideal; • oxigenul şi dioxidul de carbon nu se depozitează şi nici nu pot  fi reținute; • consumul de oxigen şi producția de dioxid de carbon sunt  asociate cu sinteza de ATP. 

Măsurarea consumului energetic de repaus Dezavantajele calorimetriei indirecte • dioxidul de carbon nu acționează întotdeauna ca un  gaz ideal; • numeroşi factori interferă cu schimburile gazoase:  hiper/hipoventilația, prezența unei eventuale  traheostomii, sonde endotraheale, acidoza sau  alcaloza metabolică ;   • consumul de oxigen care nu este implicat în sinteza  de ATP (ex. producerea de radicali liberi de oxigen)  nu poate fi distins de consumul de oxigen implicat în  sinteza de ATP.

Măsurarea energiei consumate în cursul activităților fizice

În ceea ce priveşte evaluarea activității fizice, metodele  utilizate sunt: • chestionare şi tabele ce cuprind consumul energetic  în diverse activități fizice; • agende‐jurnal; • sensori de mişcare – accelerometre, pedometre; • monitorizarea frecvenței cardiace; • metode indirecte prin măsurarea consumului de  oxigen. 

Măsurarea consumului energetic total Metode de calorimetrie directă: • • • • •

Folosirea calorimetriei directe utilizând calorimetrul cu gradient este o  metodă greoaie şi costisitoare (Lavoisier).  Metoda calorimetriei directe măsoară eliberarea de căldură de către un  organism şi se bazează pe corelația dintre pierderea de căldură şi  metabolismul celular pentru a calcula consumul energetic .  Pentru a se putea măsura căldura pierdută sunt necesare camere special  concepute . Metoda rămâne de ales în studii de cercetare .  Necesita costuri crescute pt aparatura utilizata şi necesitatea asigurării  anumitor facilități pentru subiectul supus studiului.  Un dezavantaj important al metodei rămâne faptul că nu se asigură nici o  informație cu privire la natura substratului ce va fi oxidat pentru a genera  energia necesară organismului

Măsurarea consumului energetic total Metoda apei dublu marcate • •

•

• •

Se bazează pe principiul conform căruia producția de CO2 poate fi estimată prin efectuarea  diferenței dintre ratele de eliminare ale hidrogenului şi oxigenului din organism.  S‐a observat că oxigenul din CO2 expirat provine din apa totală a organismului; acesta rezultă  din echilibrul obținut între oxigenul provenit din apa totală şi oxigenul din CO2 respirat. S‐a  concluzionat că producția de CO2 ar putea fi măsurată indirect prin marcarea diferită a  hidrogenului şi oxigenului de la nivelul apei organismului cu izotopi stabili. S‐a luat în considerare şi teoria potrivit căreia hidrogenul din apa organismului va exista sub  formă de apă iar oxigenul de aceeaşi proveniență va exista sub formă de CO2 şi apă; diferența  dintre ratele de eliminare ale hidrogenului şi oxigenului va indica nivelul de CO2 expirat într‐o  perioadă dată de timp. Producția de CO2 va fi deci similară cu consumul energetic dacă se  consideră că CO2 este produsul final al metabolizării substratelor  Deuterium‐oxide (2H2O) este izotopul ce va marca hidrogenul din apa organismului iar oxigen‐ 18 (H218O) este izotopul ce va marca oxigenul. Rata de eliminare a celor doi izotopi este  măsurată pe o perioadă de 10‐14 zile, prin recoltări periodice de urină, salivă şi plasmă.  Se presupune că în organism există o cantitate constantă de apă în care are loc distribuția  izotopilor;

Măsurarea consumului energetic total Metoda apei dublu marcate Avantajele metodei  • • • • • •

este o metodă noninvazivă şi nu interferă cu activitatea zilnică a persoanei respective; măsurătorile sunt efectuate în condiții normale de activitate, în mediul obişnuit al organismului; se efectuează pe perioade lungi de timp (7‐14 zile); atunci când se utilizează în combinație cu metodele de calorimetrie indirectă pentru măsurarea consumului  energetic de repaus, se poate calcula consumul energetic secundar activităților fizice (consumul energetic  total – consumul energetic de repaus –  efectul termic al alimentelor);  măsurătorile pot fi repetate. Este extrem de avantajoasă în cazul copiilor, vârstnicilor şi persoanelor cu dizabilități severe care nu pot fi  supuse unor testări mai riguroase. 

Dezavantajele metodei • • • •

izotopul 18O este foarte scump şi greu de procurat; necesitatea unor echipamente şi dispozitive speciale pentru analiza probelor recoltate; tehnica utilizată nu se poate aplica în studii epidemiologice largi; nu oferă nici o informație în ceea ce priveşte caracterul activității fizice desfăşurate pe parcursul zilei: tipul,  durata şi intensitatea acesteia.

Măsurarea consumului energetic total • Metode bazate pe măsurarea ritmului cardiac • Principiul lui Fick ‐ Această tehnică invazivă se utilizează doar la pacienții  chirurgicali sau în reanimare care ar justifica plasarea unui  cateter Swan‐Ganz în cavitățile cardiace drepte şi în artera  pulmonară;  ‐ se poate măsura debitul cardiac şi se poate preleva sânge  venos amestecat (de la nivelul arterei pulmonare). ‐ se poate calcula consumul de oxigen după formula : • MB (kcal/zi) = DC x Hb x (SaO2 – SvO2) x 95,18 • MB – metabolism bazal, DC – debitul cardiac, Hb – nivelul  hemoglo‐binei, SaO2 , SvO2 – saturația în oxigen a sângelui  arterial şi venos amestecat.

Formule de calcul a consumului energetic de repaus

Formule de calcul a consumului energetic secundar  activităților fizice

Evaluarea aportului energetic Cunoaşterea valorii energetice alimentare nu  presupune studiul unor căi metabolice, ci numai  aprecierea cantitativă a energiei alimentare ce va fi  utilizată de organism. Tehnicile utilizate în aprecierea  aportului energetic depind de obiectivele studiului şi  durata lui, de precizia cerută, de numărul de indivizi  cercetați şi de cost. Determinarea aportului  nutrițional în cursul alimentației artificiale enterale  sau parenterale este mai uşoară pentru că, în acest  caz este cunoscută cu precizie compoziția  nutrimentelor. 

Ecuația bilanțului energetic Modificările DEPOZITELOR ENERGETICE ale organismului  = APORTUL de energie  – CONSUMUL de energie 

Determinarea cantitatii de energie ingerata Determinarea cantității de energie ingerată se poate  face prin mai multe metode, ce pot fi împărțite în 3  categorii: • măsurarea căldurii degajate prin oxidarea completă  (combustie) a alimentelor,; • analiza chimică a compoziției alimentelor consumate  • folosirea tabelelor de compoziție alimentară  (interogatoriul alimentar folosirea tabelelor de  compoziție alimentară (interogatoriul alimentar), 

Evaluarea aporturilor nutriționale (anchete alimentare) Scopurile acestor evaluări sunt variate : • cunoaşterea ingestiei ca aport energetic total; • cunoaşterea valorii rației în termeni de alimente; • cunoaşterea valorii nutritive a rației ingerate; • cunoaşterea obiceiurilor alimentare; • cunoaşterea variațiilor sezoniere; • cunoaşterea cheltuielilor pentru alimente şi a repercursiunilor  lor asupra factorului economic şi asupra cantității şi calității  alimentelor consu‐mate; • raportarea consumurilor alimentare la datele clinice; • compararea efectului intervențiilor educative asupra  obiceiurilor alimentare.

Modalitati de realizare a anchetelor alimentare  • • • • • • • • •

studiul statistic al disponibilității alimentare a unei populații; studiul pe grupe sociale omogene sau pe instituții; ancheta familială; ancheta individuală (fiziologică) ce cuprinde: – metoda jurnalului ‐ prin cântărire; ‐ prin estimare; – metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore; – metoda chestionarului de frecvență alimentară; – istoria alimentară.

Metoda jurnalului alimentar • •

• •

Jurnalul alimentar prin cântărire Alimentele şi băuturile consumate sunt cântărite înainte de ingestie şi  consemnate în jurnal. Cântărirea se poate face pe alimente crude, înainte  de prepararea culinară sau pe alimente preparate. Alimentele  neconsumate sau părțile necomestibile trebuie cântărite şi scăzute sau  estimate ca proporție comestibil/ necomestibil. Metoda este precisă dar  scumpă şi facilitează o înregistrare magnetică a cântăririlor. Studiul este  de mare precizie, fiind posibil să se prepare mese mai mari şi să se  împartă la persoane pentru porția de referință.  Jurnalul alimentar prin estimare Metoda presupune descrierea alimentelor şi a cantităților ingerate  Se  descriu natura alimentului, modul de preparare iar cantitățile se exprimă  prin măsuri culinare (lingură, linguriță, cană), mărimi (mic, mediu, mare)  sau număr (ex: fructe, ouă). Porția alimentară se poate compara cu o  fotografie de referință. 

Avantajele metodei jurnalului alimentar • prizele alimentare sunt precise şi conținutul lor  poate fi uşor calculat: informații corecte din punct de  vedere cantitativ; • studiul de mai multe zile permite stabilirea  obiceiurilor alimentare; • înregistrarea unor zile repetate de mai multe ori în  cursul unui an permite estimarea prizelor alimentare  obişnuite ale individului; • răspunsul nu apelează la memorie.

Dezavantajele metodei jurnalului alimentar • metoda se adresează doar indivizilor care doresc să  colaboreze şi sunt capabili de a o face; • înregistrarea unei singure zile este puțin reprezentativă  pentru obiceiurile alimentare ale unui individ sau grup; • prizele alimentare în afara domiciliului sunt subestimate; • există posibilitatea de a determina selecția anumitor  alimente; • necesită software corespunzător pentru înregistrarea şi  prelucrarea corectă a datelor culese.

Metoda interogatoriului de rapel a ultimelor 24 ore

• Această metodă este folosită în vederea definirii  obiceiurilor alimentare ale unei populații mari  • În esență, metoda constă într‐un interogatoriu de  30‐45 minute efectuat fie la domiciliu, fie prin  telefon, în care subiectul este rugat să descrie prizele  alimentare din cele 24 de ore precedente  • Într‐o conversație directă, estimarea porțiilor se  poate realiza prin comparare cu un atlas fotografic. 

Avantajele metodei interogatoriului de rapel  pe ultimele 24 ore • metodă simplă, ce nu face apel la memoria de lungă durată; • metodă valabilă pentru studiul obiceiurilor alimentare la  loturi mari de populație; • mai multe interogatorii în cursul unui an permit stabilirea  obiceiurilor alimentare ale individului; • prizele alimentare pot fi cuantificate; • metoda nu introduce modificări în prizele alimentare şi nu  influențează comportamentul alimentar; • nivelul de răspuns este crescut; • nu necesită un anumit nivel de educație a persoanei  chestionate.

Dezvantajele metodei interogatoriului de rapel pe  ultimele 24 ore • metoda necesită un anchetator abil; • face apel la memorie, de ea depinzând  calitatea răspunsului; • este greu de aplicat la copii; • mărimea porțiilor este dificil de exprimat în  manieră precisă.

Metoda chestionarului de frecvență alimentară •

• •

•

Această metodă urmăreşte cunoaşterea prizelor alimentare obişnuite în  vederea efectuării unor studii epidemiologice, întrucât cunoaşterea  obiceiurilor alimentare pe perioade lungi de timp permite stabilirea unei  eventuale relații cu diverse afecțiuni cronice  Se recomandă ca acest tip de chestionar să se efectueze anterior apariției  bolii pentru a obține date cât mai concludente . Principiul metodei este simplu şi constă în completarea de către un  anchetator sau de către subiect a unui chestionar ce cuprinde o listă de  alimente şi băuturi alese în funcție de scopul studiului, lista având itemi  variabili (aproximativ 200, unii autori considerând că 120 reprezintă  maximum acceptabil)  În mod obişnuit, acest tip de anchetă are două variante: ‐ calitativă: cercetează doar frecvența consumului unui aliment; ‐ cantitativă: cercetează cantitatea consumată din acel aliment cu ajutorul  unor măsuri culinare sau atlas fotografic.

Metoda chestionarului de frecvență alimentară (cont.)

Pentru ca un anumit tip de aliment să fie  reprezentativ şi să ofere cât mai multe informații,  trebuie să îndeplinească 3 caracteristici generale : • să fie consumat suficient de frecvent de un număr  crescut de indivizi din grupul cercetat; • să conțină în cantități suficiente tipul de nutrient  cercetat; • utilizarea alimentului respectiv să varieze în cadrul  populației studiate de la o persoană la alta pentru ca  tipul de chestionar să fie discriminativ.

Metoda chestionarului de frecvență alimentară (cont.)

Avantajele metodei: • • • • •

capacitate de estimare a aportului alimentar pe o perioadă lungă de timp; metodă ieftină; nivel de răspuns ridicat; reflectă obiceiurile alimentare; permite stabilirea unei relații între obiceiuri alimentare şi patologie.

Dezavantajele metodei: • • • •

nu se obține descrierea aportului alimentar; precizia slabă a cantității ingerate; face apel la memorie; validarea metodei este diferită.

Istoria alimentară • • •

•

Această metodă, mai veche, permite obținerea, la intervale regulate, de  informații cu privire la obiceiurile alimentare în cadrul unor studii  epidemiologice .  Metodologia descrisă inițial de Burke a fost ulterior modificată de multe  ori pentru a corespunde necesităților actuale şi pentru a cuprinde  alimente nou apărute pe piață .  Metoda necesită un anchetator antrenat şi se referă la o discuție cu  subiectul privind obiceiurile sale alimentare, o anchetă cu ajutorul listei  alimentelor privitor la cantitatea şi frecvența consumurilor, putând fi  completată ulterior cu o înregistrare pe trei zile sau cu un jurnal alimentar  .  Datele culese cu ajutorul acestei metode nu oferă informații doar despre  tipul şi cantitatea alimentelor consumate, ci şi despre obiceiuri  alimentare, utilizarea diverselor suplimente sau a alcoolului, precum şi  informații despre factorii personali, psihosociali şi economici ce  influențează aportul alimentar.

Istoria alimentară Avantajele metodei: • metoda oferă o bună reflectare a obiceiurilor  alimentare; • descrie modalitatea de preparare a alimentelor. Dezavantajele metodei: • sub/supraestimarea aporturilor, mai ales a celor  interprandiale; • necesitatea unui anchetator abil, avizat; • metodă costisitoare.

Concluzii Procedura de măsurare a aportului alimentar implică de obicei  parcurgerea a 5 etape: • înregistrarea listei alimentelor consumate de fiecare individ; • caracterizarea acestor alimente cu suficiente detalii pentru a  putea găsi corespondentul lor în tabelele de alimente; • cuantificarea dimensiunilor porțiilor; • măsurarea sau estimarea frecvenței consumului fiecărui  aliment; • calcularea aportului pentru fiecare nutrient cu ajutorul  tabelelor.

Curs 3

• Obezitatea

Ecuația bilanțului energetic

•Glucide

•Metab.bazal

•Lipide

•Efort fizic

•Proteine

•TEF

Modificările DEPOZITELOR ENERGETICE ale organismului  = APORTUL de energie  – CONSUMUL de energie 

Rezervele energetice ale organismului • Depozitele energetice ale organismului: ‐ țesut adipos (depozitul energetic major); ‐ glicogen (rezerve energetice pe termen scurt); ‐ proteinele (rar utilizate de organism ca rezervă energetică) • ↑ depozitelor energetice: ‐ aportul > consumul de energie; ‐ balanța energetică pozitivă. • ↓/epuizarea depozitelor energetice: ‐ perioade de post prelungit, restricţii alimentare; ‐ balanţa energetică negativă.

Rezervele energetice ale organismului

Compartiment Sânge Ficat Intestin Creier Muşchi Ţesut adipos Piele, plămâni, splina Total

G (kg) 10 1 1 1,4 30 15 4

Glucoză şi glicogen

Proteine mobilizabile

Trigliceride

g

kcal

g

kcal

g

kcal

15 100 0 2 300 20 13

60 400 0 8 1200 80 52

100 100 60 40 4000 300 240

400 400 240 160 16000 1200 960

5 50 0 0 600 12000 40

45 450 0 0 5400 108000 360

450

1800

5000

20000

12695

114255

Laville M, Riou JP, Traité de nutrition clinique de l‘adult, 2003

Asociații dintre obezitatea viscerală şi  anomaliile metabolice LDL mic şi dens

Hipertrigliceridemia

Scăderea fibrinolizei

Insulinorezistenţă

Creşterea Apo B

Hiperinsulinemie

Scăderea HDL col.

Scăderea toleranţei la glucoză

Aceste trăsături pot duce la diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială şi boli cardiovasculare

Despres JP. Can J Cardiol, 1994

Masa slabă

• Masa celulară activă (compartiment intracelular) • Masa extracelulară (cu rol de transport) • Scheletul şi pielea

Obezul

- persoană nemulţumită de greutatea sa corporală şi cu dorinţa de a slăbi • Model estetic de referinţă • Convingerea modificării duratei de viaţă

"De  cînd  cauzele  imediate  ale  obezității  sunt  supraalimentația  şi  lipsa  exercițiilor fizice, remediile sunt accesibile pentru toți, însă mulți pacienți au  nevoie de mult ajutor pentru folosirea lor." Davidson şi Passmore

Obezitatea ‐ cauze Predispoziţia genetică Dezechilibrul balanţei energetice Factori de mediu şi factori sociali

Factori declanşatori ai obezității • • • • • • • • •

Traumatisme psihoafective Traumatisme fizice (mai ales cele craniene) Imobilizarea prelungită Schimbarea modului de viaţă Oprirea bruscă a sportului Tabagismul Medicamente Pubertatea, sarcina, perimenopauză Context psihologic

Tulburări ale comportamentului alimentar • Tulburările ritmului alimentar - absenţa micului dejun - masa de seară predomină cu 2/3 din raţia ingerată - consumuri extraprandiale mai frecvente la obezi - prize alimentare rapide, inconştiente

• Pulsiunile alimentare - binge-eating – consumul unor mari cantităţi de alimente într-un interval redus de timp - night-eating – consumul a cel puţin 50% din aportul caloric total al unei zile după masa de seară

Grupele de risc ale obezității GRUPA DE RISC

DESCRIERE

Risc scăzut

Antropometrie IMC 25-29 kg/m2 cu talia < 94 cm (B) şi < 80 cm (F) Riscul cardiovascular Estimat < 2 factori de risc Cuantificat < 10%

Risc crescut

Antropometrie IMC 25-29 kg/m2 sau < 25 kg/m2 cu talia 94-101 cm la bărbaţi şi 80-87 cm la femei Riscul cardiovascular Estimat ≥ 2 factori de risc Cuantificat 10-20% Hâncu N, 1998

Principalele comorbidităţi ale obezităţii şi riscul de morbiditate şi mortalitate Artroze Litiază biliară Comorbidităţi ce induc morbiditate într-o măsură Disfuncţie vezicală mai mare decât mortalitate Probleme psihologice Nivelul scăzut al activităţii fizice Apneea obstructivă de somn Comorbidităţi ce determină Diabetul zaharat indirect mortalitate, mai Dislipidemia ales prin boală Hipertensiunea arterială cardiovasculară Boala tromboembolică Boala cardiovasculară Comorbidităţi ce determină Cancere favorizate de obezitate (colon, uter, direct mortalitate ovar, vezică biliară)

Tratamentul obezității în funcție de imc IMC (kg/m 2) > 27

Co-morbidităţi Da sau nu

> 30

Nu

> 30

Da

Educaţie, program de modificare a obiceiurilor şi medicamente

> 35

Da sau nu

> 40

Da

Medicamente indicate; alte intervenţii agresive cum ar fi dietele hipocalorice Toate cele enumerate anterior şi metode chirurgicale

Tratament Educaţie privind schimbarea stilului de viaţă Educaţie şi program modificare a obiceiurilor

de

Algoritmul de tratament în obezitate  IMC ≥ 30 sau IMC 25-29,9 şi ≥ 2 factori de risc sau circumferinţa taliei > 88 cm la femei, > 102 cm la bărbaţi şi ≥ 2 factori de risc

Rezultat obţinut după tratament anterior?

Da

Menţine acelaşi tratament - dietă -terapie comportamentală - activitate fizică Monitorizare periodică a greutăţii, IMC şi circumferinţa taliei

Nu

Doreşte pacientul să scadă în greutate ? Da Nu

Avertizat asupra riscurilor Sfătuit să-şi menţină această greutate, fără creşteri ponderale suplimentare. Monitorizare periodică a greutăţii, IMC şi circumferinţa taliei (la fiecare 2 ani)

Stabilirea împreună cu pacientul a strategiei de tratament pentru scădere ponderală şi controlul factorilor de risc. Pacientul este sfătuit să piardă 10% din greutate

Opţiunea 1 IMC 25-29,9 şi ≥ 2 factori de risc sau IMC ≥ 30 Schimbarea stilului de viaţă Dietă: scăderea cu 500-1000 kcal/zi, cu < 30% lipide Activitate fizică Terapie comportamentală

Opţiunea 2 IMC ≥ 30 şi ≥ 2 factori de risc sau IMC ≥ 35 Regimuri restrictive Farmacoterapie Schimbarea stilului de viaţă

Nu

Cercetarea motivelor de eşec

Opţiunea 3 IMC ≥ 35 şi ≥ 2 factori de risc sau IMC ≥ 40 Tratament chirurgical Schimbarea stilului de viaţă Necesită monitorizare medicală toată viaţa

Obiective ale echipei de educație Lipsa activităţii fizice - limitarea activităţii fizice - ocupaţii sedentare Medicaţii - stimulează apetitul şi/sau determină creşterea aportului alimentar - scad rata metabolismului Educaţie - înţelegere insuficientă a relaţiei dietă/boală - informare greşită - lipsa materialelor de informare Factori psihologici - sentiment de izolare - deprimare - emoţii negative - refuzul acceptării statutului de bolnav Stil de viaţă/mediu - presiuni de timp/alte priorităţi - lipsa de încurajare din partea familiei/prietenilor - evenimente sociale

Ținte fezabile, nu ideale • Menţinerea unei greutăţi stabile mai mult timp, chiar dacă greutatea corporală nu s-a normalizat. • Reducerea complicaţiilor legate de obezitate. (ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

• Scăderea ratei recăderilor.

Beneficiile scaderii in greutate cu 10 kg Parametri Diabet Lipide

Angina Mortalitate Presiunea arteriala

Beneficiu 30-50% scaderea glicemiei 15% scaderea HbA1c 10% scadere a colesterolului total 15% scade LDL colesterolul 30% scad trigliceridele 8% creste HDL colesterolul 33% creste toleranta la exercitiu 90% scade simptomatologia 20-25% scade mortalitatea totala 30-40% scade mortalitatea legata de diabet Cu 10 mmHg scade presiunea sistolica ATP III

Beneficiile potențiale ale exercițiilor fizice • Îmbunătăţesc insulinosensibilitatea • Provoacă scădere în greutate şi menţin greutatea dorită în combinaţie cu restricţiile calorice • Scad riscul cardiovascular • Scad necesarul de agenţi farmacologici • Cresc capacitatea de efort • Cresc calitatea vieţii

Componentele programului TEME Metodele programului TEME

Observaţii

• tratamentul propriu-zis: - dietele hipocalorice şi activitatea fizică - evitarea alcoolului şi fumatului - farmacoterapia - chirurgia stomacului - acupunctura

- Indicate în toate cazurile - Importanţă maximă - Indicată tot mai frecvent - Indicată foarte rar - Indicaţie relativă

•educaţia specifică şi terapia comportamentală Sunt indispensabile pentru punerea în practică a tratamentului propriu-zis. Indicate pentru comunicarea • monitorizarea permanentă cu pacientul şi • evaluarea efectelor controlul de calitate a managementului

Tratamentul dietetic în obezitate EVALUAREA INIŢIALĂ • Cerinţele, motivaţiile şi obiectivele pacientului (“ce vrea” şi “ce poate”)

• • • •

Factorii care au determinat obezitatea Răsunetul somatic, psihologic şi social Contextul psihologic şi afectiv al pacientului Obiectivele şi modalităţile terapeutice.

Tratamentul dietetic în obezitate Reperele istoriei ponderale şi evoluţiei sale: ¾ ¾ ¾ ¾

Greutatea iniţială Greutatea minimă naturală Greutatea minimă sub regim Greutatea cea mai mică care a putut fi menţinută mai mult de un an ¾ Greutatea maximă anterioară ¾ Greutatea de “formă”

Tratamentul dietetic în obezitate BILANŢ INIŢIAL • • • • • • • • •

Anamneza ponderală Antecedente familiale Pierderile energetice şi activitatea fizică Ancheta nutriţională Evaluarea psihologică Evaluarea somatică Evaluarea complicaţiilor şi a comorbidităţilor Cauze de obezitate secundară Explorări complementare (analize de laborator, determinări hormonale, examene radiologice)

Tratamentul dietetic în obezitate CIRCUMSTANŢE CU RISC PENTRU CREŞTERE PONDERALĂ • • • • • • • • • •

Oprirea fumatului Oprirea activităţii fizice, statul la pat prelungit Medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoizi, estrogeni, progestative) Sarcina, lactaţia, menopauza precoce sau chirurgicală Insuficienţa tiroidiană, tumori sau traumatisme craniene Perioade de vulnerabilitate psihologică sau socială, depresie Schimbarea obiceiurilor de viaţă Pierderi de greutate voluntară sau regim restrictiv recent Istorie familială de obezitate la părinţi Regimuri şi fluctuaţii ponderale repetate

Tratamentul dietetic în obezitate OBIECTIVE • Scădere ponderală 5-10% din greutatea iniţială • Menţinerea noii greutăţi pentru o perioadă de cel puţin 6-9 luni, urmată de o nouă scădere ponderală până la atingerea greutăţii propuse • Scăderea riscului de apariţie a complicaţiilor şi tratamentul acestora • Restabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderenţa la tratament • Corectarea greşelilor terapeutice anterioare • Tratamentul tulburărilor de comportament alimentar

Tratamentul dietetic în obezitate Modalităţi terapeutice în suprapondere/obezitate • Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice şi optimizarea stilului de viaţă • Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice, optimizarea stilului de viaţă şi tratament medicamentos • Tratament chirurgical asociat dietei hipocalorice, creşterii activităţii fizice şi optimizării stilului de viaţă • Prevenirea creşterii ponderale după atingerea greutăţii ţintă

Tratamentul dietetic în obezitate Dieta intens hipocalorică – criterii de includere • IMC > 32 kg/m2 sau surplus ponderal de minim 30% • Absenţa contraindicaţiilor • Asocierea concomitentă la programul terapeutic a educaţiei cu privire la comportamentul alimentar şi stilul de viaţă • Motivaţia şi determinismul pacientului de a participa activ la toate etapele programului terapeutic, inclusiv în perioada de menţinere a greutăţii

American Dietetic Association, 1990

Tratamentul dietetic în obezitate Dieta intens hipocalorică – contraindicaţii 9 9 9 9 9 9 9

Infarct miocardic recent Tulburări de conducere Afecţiuni cerebrovasculare Afecţiuni renale Afecţiuni hepatice Sarcina, alăptarea Boli infecţioase

9 9 9 9 9 9 9

DZ tip 1 Boli psihice majore Boli hematologice Neoplazii Alcoolici Infectaţi HIV Guta (cura de ↓ G poate precipita atacul de gută)

Tipuri de diete utilizate azi

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi • Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi • Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi • Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior • Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi pe perioade scurte strict supravegheate

Conceptul de densitate energetică a  alimentelor Zaharuri

Lipide

Apă

Fibre

‐

+ DENSITATEA

Saţietatea

Risc de obezitate

Palabilitatea

Dietoterapia în obezitate

• • • • •

Glucide: 55-58% Proteine: 15-17% Lipide: 27-28% NaCl: 6

Intermediar 50 > 24

Nici o reducere

↓ 50% din exces

Total > 80 > 60 < 7,8 < 5,9 < 140/90 col < 5,2 Tg < 1,7

Obiectivele tratamentului în obezitate

Hill JO, 2000

Bariere în calea scăderii ponderale a obezului cu  complicații • Lipsa activităţii fizice prin limitarea voită a acesteia sau ocupaţii sedentare

• Medicaţii asociate care stimulează apetitul şi/sau determină creşterea aportului alimentar sau care scad rata metabolismului • Educaţie insuficientă, neînţelegerea relaţiei dietă-boală sau informare greşită/lipsa materialelor de informare

• Factori psihologici care ţin de bolnav – depresii, emoţii negative, refuzul acceptării statutului de bolnav, sentimentul de izolare, neacceptarea unei scăderi ponderale minime

• Factori de mediu – lipsa de încurajare din partea familiei sau a prietenilor, evenimente sociale sau alte priorităţi, presiuni de timp.

Bilanțul energetic şi modificările compoziţiei  corporale în timp

EA‐energie de aport EC‐energie de consum Weitkamp E, Obesity. Epidemiology&Patophysiology. 1996

Bilanțul lipidelor 

Rolland‐Cachera MF şi colab, Cah Nutr Diet 1983; 18: 310.

Pierderile energetice totale  diminuă după slăbire şi  sunt mai joase decât a  persoanelor de aceeaşi  greutate care nu au fost  niciodată obeze.

Lecerf JM. Poids et obésité. 2001

Cercul vicios în terapia inadecvată a obezității

TRATAMENTE: •neindividualizate •neadecvate •comerciale

SLĂBIRE RAPIDĂ

PACIENTUL OBEZ

•ACCENTUAREA OBEZITĂŢII •CREŞTEREA DISTRIBUŢIEI DE TIP ABDOMINAL •MODIFICAREA COMPOZIŢIEI CORPULUI MASA GRASĂ MASA SLABĂ

REDUCEREA ACCENTUATĂ A MASEI SLABE

GREUTATE CICLICĂ

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

•CREŞTEREA INGESTIEI CALORICE •CREŞTEREA MASEI GRASE INTRA-ABDOMINALE

CREŞTERE PONDERALĂ

Scopul prevenției obezității

Stabilirea nivelului de obezitate în populaţie Reducerea incidenţei cazurilor noi şi, eventual, Reducerea prevalenţei

OMS, Raport 2000

Profilaxia supraponderii şi obezității Prevenirea creşterii în greutate Ideal – întreaga populaţie Realist: - persoane şi grupuri cu risc - istorie familială pozitivă - patologie cardiovasculară - patologie metabolică - unele categorii profesionale - sarcina, lactaţie

Prevenirea recistigului ponderal - foşti obezi - cei cuprinsi in programul de control ponderal

Cursul 4

• Diabetul zaharat

Obiectivele managementului DZ • Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a unei calitati  optime a vietii • Disparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie • Atingerea tintelor controlului metabolic fara riscuri • Realizarea unei HbA1c  60‐70% din lumenul arterial ‐ ischemie în diverse teritorii ‐ coronarian ‐ cerebral ‐ membrele inferioare ‐ renal ‐ mezenteric 

Factorii de risc pentru ateroscleroză (Colegiul American de Cardiologie) • Categoria I ‐ intervenția asupra acestor factori s‐a dovedit că ↓ RCV • Categoria a II‐a ‐ intervenția asupra acestor factori probabil ↓ RCV • Categoria a III‐a ‐ FR asociați cu un RCV crescut      ‐ necesare dovezi suplimentare că intervenția asupra lor  ar putea reduce RCV • Categoria a IV‐a ‐ FR cardiovascular care nu pot fi modificați

• Categoria I ‐ fumatul      ‐ LDL‐colesterolul      ‐ dieta bogată în grăsimi /  colesterol ‐ HTA ‐ HVS ‐ factorii trombogenici • Categoria a II‐a ‐ DZ ‐ sedentarismul ‐ HDL‐colesterolul ‐ trigliceridele ‐ obezitatea ‐ statusul postmenopauzal

Categoria a III‐a ‐ factori psihosociali ‐ lipoproteina (a) ‐ homocisteina ‐ stress‐ul oxidativ ‐ consumul de alcool Categoria a IV‐a ‐ vârsta ‐ sexul masculin ‐ istoric familial de BCV ATS la  vârste relativ tinere

Fumatul 

• FR major • Expunerea pasivă – risc ↑ • Rol în ‐ inițierea ATS ‐ progresia ATS • ↓ HDL‐col.; ↑ VLDL – col. • Întreruperea fumatului ‐ ↓ RCV

LDL ‐ colesterolul • • • • • •

Principala formă de transport a colesterolului în sânge Col. total ∼ LDL‐col. Ținta cea mai importantă a măsurilor de ↓ a RCV ↓ LDL‐col. cu 1 mg % → ↓ RCV cu 1‐2 % Dietele bogate în grăsimi saturate şi colesterol ↑ LDL‐col Valorile LDL ‐ normale:  160 mg/dl • La persoanele cu boli ATS → val. țintă:  20 % la 10 ani • Control glicemic strict → întârzie apariția complic.vasculare

Sedentarismul • Risc dublu de dezvoltare a bolilor cd.‐vasc. • FR cel mai uşor de influențat • Rec.: activit. fizică moderată min. 30 min./zi

HDL – colesterolul • • • •

Predictor negativ de boli ATS ↑ HDL cu 1 mg/dl → ↓ RCV cu 2‐3 % HDL > 60 mg/dl → factor negativ de risc HDL ‐ mortalitatea prin boli ATS: 6X > • Istoricul familial de boli ATS la vârste relativ tinere ‐ B  ac. lauric (C12:0) > ac. stearic (C18:0) şi AG cu lanț scurt (6‐ 10 atomi de C) • Cele mai hipercolesterolemiante alimente: semințele de palmier,  uleiurile de palmier şi de cocos şi untul • Efectul hipercolesterolemiant > la persoanele cu fenotip apo E‐4  • AGS → progresia bolii coronariene • Aport: 7‐10 % din necesarul caloric

Acizii graşi nesaturați (AGN)

• Grăsimile nesaturate – lichide la temperatura camerei • AG ‐ polinesaturați (AGPN) ‐ AG ω6 ‐ AG ω3 ‐ mononesaturați (AGMN)

Acizii graşi polinesaturați ω6

• Surse: uleiuri vegetale – porumb, soia, floarea soarelui • Cap de serie: ac. linoleic ‐ AGE ‐ 2‐3 % din aportul caloric (5g/zi) ‐ necesar pt. sinteza ac. arahidonic • ↓ LDL şi HDL‐col. • ↑ cu 1 % a AGPN ω6 → ↓ col. total cu 1,4 % • ↑ susceptibilitatea la oxidare a LDL • ↑ risc apariție cancere

Acizii graşi polinesaturați ω3 • Cap de serie: ac. linolenic • Surse: uleiuri vegetale: rapiță, nuci, soia derivații cu lanț lung: uleiul de peşte şi peştele oceanic • Cardioprotecție prin: ↓ TG ↓ agregabilității plachetare inhibarea creşterii plăcii ATS ↓ TA • Aportul ↑ de ulei de peşte: ↑ LDL‐col. ↓ răspunsul imun • Capsule cu ulei de peşte la cei cu TG > 1000 mg/dl

Acizii graşi mononesaturați • Acidul oleic (C18:1) • ↓ LDL şi HDL‐col. • ↓ susceptibilitatea la oxidare a LDL → partic. LDL sunt mai  puțin aterogene • Mențin un diametru crescut al partic. LDL • Inhibă agregarea plachetară • Dieta mediteraneană • Aport: 10‐15 % din necesarul caloric

Acizii graşi nesaturați forma trans • Majoritatea AGNS din natură – forma cis • Prelucrarea industrială a alimentelor → forma trans • Surse: ulei de soia hidrogenat (15 %)                margarină (25‐33 %)                carne de vită                unt                 grăsimi din lapte • ↑ col. total, ↑ LDL‐col., ↓ HDL‐col. • ↑ Lp (a) • ↑ agregabilitatea plachetară • Ex.: ac. elaidic

Colesterolul alimentar • ↑ col. total, ↑ LDL‐col. • ↑ cu 25 mg a aportului de colest. → → ↑ cu 1 mg/dl a col. plasm. • Variații interindividuale mari  – pers. hipo / hiperresponsive • Col. total şi LDL‐col. pot ↓ prin ↑ nr. de mese pe zi • Aport ≤ 300 mg/dl

Tratamentul dietetic în hipercolesterolemii • Dietă în două trepte: treapta I                 treapta a II‐a adecvat pt. a obține sau a menține 

Aport caloric greut.ideală Proteine ∼ 15 %                        ∼15 % Glucide 50‐60 %                      50‐60 % Lipide totale ≤ 30 %                        ≤ 30 % lipide saturate                        8‐10 %                        ≤ 7 % lipide polinesaturate             ≤ 10 %                         ≤ 10 % lipide mononesaturate          ≤ 15 %                         ≤ 15 % Colesterol (mg/dl)                         300                              200

Fibrele alimentare • Fibrele solubile – pectine, gume, mucilagii ‐ ↓ col. total ‐ ↓ LDL‐col. Mecanism: ‐ fibrele leagă acizii biliari ‐ fermentația fibrelor în colon → acetat, propionat             şi butirat → inhibă sinteza colesterolului  • Fibrele insolubile ‐ celuloza, lignina ‐ nu influențează colesterolul  • Necesar: ‐ 25‐30 g fibre/zi ‐ 6‐10 g fibre solubile/zi • Surse: fructe, legume

Alcoolul  • ↑ TG ‐ doză‐dependentă ‐ efect > la pers. cu HTG  • ↑ HDL‐col. • Inhibarea oxidării LDL

Cafeaua  • Consum crescut → ↑ col. total, ↑ LDL‐col., ↑ HDL‐col. • Cafeaua turcească > cafeaua preparată la filtru

Antioxidantele • Vit. C, E, betacarotenul 

Nutriția în hipertensiunea arterială Hipertensiunea arterială – date generale • Cea mai frecventă problemă de sănătate în țările dezvoltate • Definiție – creşterea constantă a valorilor TAs ≥ 140 mm Hg TAd ≥ 90 mm Hg    • • • •

“silent killer” Netratată → IC, IR, boală vasculară periferică Esențială sau secundară Dieta – rol important în prevenirea şi tratamentul HTA

Clasificarea valorilor TA Sistolică mm Hg

TA optimă

< 120

Diastolică mm Hg < 80

Normotensiune

< 130

< 85

TA înalt-normală

130-139

85-89

HTA de gradul 1 (uşoară) Subgrup: HTA de graniţă HTA de gradul 2 (moderată)

140-159 140-159 160-179

90-99 90-94 100-109

HTA de gradul 3 (severă)

≥ 180

≥ 110

HTA sistolică izolată Subgrup: HTA de graniţă

≥ 140 140-149

< 90 < 90

Categoria

Clasificarea HTA în funcție de afectarea organelor‐ țintă (stadializarea HTA) • Stadiul I: fără semne (elemente) de afectare organică • Stadiul II: cel puțin una dintre următoarele modificări: ‐ HVS (detectată prin ECG, Eco sau Rx) ‐ îngustarea vaselor retiniene ‐ microalbuminurie, proteinurie şi/sau                                                  creatinină plasmatică de 1,2‐2 mg/dl                           ‐ plăci ATS în arterele mari (Eco, Rx) • Stadiul III: simptome şi semne de afectare organică:                           ‐ cord: angină pectorală, IM, IC                           ‐ creier: AVC, AIT, EP hipertensivă ‐ FO: hemoragii şi exsudate retiniene                           ‐ rinichi: creatinină > 2 mg/dl                           ‐ anevrism disecant, boală art.ocluzivă simptomatică

Modificarea stilului de viață

• • • • • • •

Scăderea ponderală (în caz de obezitate) Reducerea consumului de alcool Creşterea activității fizice (30‐45 min./zi) Reducerea consumului de sare la mai puțin de 100 mmol/zi Aport alimentar adecvat de potasiu (∼ 90 mmol/zi), Ca, Mg Renunțarea la fumat Reducerea aportului alimentar de grăsimi saturate şi  colesterol

Menținerea unei greutăți corporale normale /  scăderea ponderală • Corelație HTA – Greutate corporală: ‐ IMC > 27 kg/m2      ‐ obezitatea abdominală (CA > 94 cm la B; > 80 cm la F) ‐ ↑ G cu 10 % → ↑ TA cu 7 mm Hg (Studiul Framingham) • Mecanism – IR şi hiperinsulinism → activarea SNS → activarea SRA‐A → retenție hidrosalină • Populația țintă: copii, adolescenți ‐ alimentație sanogenă ‐ încurajarea activit. fizice ‐ exemplul părinților

Consumul de sare • • • •

HTA – frecventă în țările cu consum ↑ de sare ↓ consumului de sare cu 100 mEq/l → ↓ TA cu 10 mm Hg Rec.: ↓ cons. de sare la 6 g/zi (100 mEq Na sau 2,4 g Na) Sensibilitatea la sare – variații interindividuale ‐ sensibili la sare: 30‐50 % dintre hipertensivi 15‐25 % dintre normotensivi          ‐ mai frecventă la: obezi diabetici vârstnici std. IV de HTA  afro‐americani

Metode de determinare a sensibilității la sare

• Faza 1 ‐ dietă normală pt. a aprecia aportul de sare ‐ măsurarea TA ‐ determinarea excreției urinare de sare • Faza 2 ‐ 2 g sare/zi, 2 săpt. ‐ măsurarea TA: TAd   90  mm  Hg  după  o  lună,  cu        NaCl urinar < 34 mmol/24h → rezistent la sare • Faza 3 ‐ 2 g sare/zi + 1 g sare/zi la fiecare 3 zile ‐ măsurarea  TA:  când  TAd  >  90  mm  Hg  → s‐a  atins        pragul aportului de sare

Consumul de alcool • 5‐7 % din HTA determinată de consumul excesiv de alcool • Trebuie redus la 

Tratamentul insuficienței cardiace • Obiective ‐ pe termen scurt ‐ ameliorarea simptomelor ‐ ↑ calității vieții ‐ pe termen lung ‐ ameliorarea disfuncției VS • Metode ‐ tratament nutrițional ‐ tratament medicamentos • Obiectivele tratamentului nutrițional  ‐ asigurarea unei nutriții optime cu un stress              minim pentru cord ‐ reducerea sau prevenirea apariției edemelor

Aportul caloric • Depinde de ‐ greutatea reală a pacientului ‐ restricția activității                         ‐ severitatea IC • Obezi ‐ dietă hipocalorică 1000‐1200 kcal/zi • Subnutriți – necesarul caloric ↑ cu 50 % 

Aportul proteic • 0,8 – 1 g prot./kgc (oral) • 1,5 g prot./kgc (parenteral) 

Aportul de sodiu

• IC → ↓ fluxul sg. R → ↑ secr. aldost. → reabs. Na  → ret. h.‐sal.  ADH → reabs. apei  • Dietă hiposodată: 2 g Na / zi • IC severă: 1 g Na / zi • Rar: 0,5 g Na / zi

Echivalențe 

• NaCl = 40 % (39,3 %) Na 60 % Cl • Cant. de Na = 0,393 x cant. de NaCl • Cant. de NaCl = 2,54 x cant. de Na • mEq Na = mg Na / 23 • O linguriță Na = 6 g NaCl = 2,4 g Na = 100 mEq Na 

Dietele hiposodate (I) • 4 g Na / zi: ‐ limitarea alimentelor bogate în sare ‐ permis aport < ½ linguriță de sare / zi • 2 g Na / zi: ‐ eliminate alimentele bogate în sare ‐ limitarea alimentelor cu conținut moderat de sare ‐ permis aport < ¼ linguriță de sare / zi • 1 g Na / zi: ‐ eliminate alimentele bogate în sare şi cele cu            conținut moderat de sare                        ‐ nu se adaugă sare în mâncare ‐ interzise alimentele preparate sau conservate cu sare                        ‐ limitată pâinea cu sare ‐ dificil de respectat în ambulator

Dietele hiposodate (II) • 0,5 g Na / zi: ‐ eliminate alimentele bogate în sare şi cele cu            conținut moderat de sare                           ‐ nu se adaugă sare în mâncare ‐ interzise alimentele preparate sau conservate cu sare ‐ interzise: spanac, morcov, țelină, sfeclă, varză                           ‐ pâine desodată în loc de pâine cu sare ‐ carne  1000 mg/zi) → ↑ oxaluria

Tratamentul hiperoxaluriei

•  800‐1200 mg/zi Ca po (leagă oxalatul) • ↓  aportul  de  oxalat:  rubarba,  spanac,  căpşuni,  ciocolată,  tărâțe de grâu, nuci, sfeclă, ceai  • ↓ oxalatului urinar este mai imp. decât ↓ Ca urinar

Hipercalciuria • > 200 mg Ca / urina de 24 ore • Cauze: ‐ absorbtivă                  ‐ renală                  ‐ resorbtivă • Tratament: ‐ absorbtivă – Nu restricție dietetică de Ca                          ‐ renală: ↓ Ca în dietă: 400‐600 mg/zi ‐ diuretice tiazidice → ↓ Ca urinar                           ‐ efect maxim ‐ asociere cu dietă uşor hiposodată

Hiperuricozuria  • Mecanism:  ‐ cristalele de acid uric formează un “cuib” în care precipită ox. de Ca ‐ ac.  uric  →  leagă  inhibitorii  formării  ox.  de  Ca  →  favorizează  ↑ calc. de ox. de Ca

• Tratament dietetic: ‐ ↓ aport proteic ‐ prot. animale ‐ ↑ excreția ac. uric şi Ca ‐ ↓ excreția urinară de citrat

Calculii de acid uric • Cauze: ‐ guta ‐ boli maligne ‐ boli gastrointestinale                  ‐ medicamente: aspirină, probenecid → ↑ excreția de ac.uric • Mecanism: ‐ urina acidă → precipită urații • Tratament: ‐ dietă alcalină ‐ citrat ‐ bicarbonat ‐ ↓ proteinelor alimentare când uricozuria e foarte mare

Dieta alcalină

• Lapte şi produse lactate, frişcă, iaurt • Migdale, castane, nuci de cocos • Toate tipurile de legume (excepție: porumb, linte), în special  sfecla, varza, spanacul • Toate tipurile de fructe (excepție: afine, prune) • Melasa

Dieta acidă • Carne, peşte, ouă, toate tipurile de brânză • Alune, nuci • Toate tipurile de pâine, mai ales cea integrală,  cereale, orez, paste făinoase • Porumb, linte • Afine, prune • Prăjituri

Dieta neutră  • Unt, margarină, uleiuri • Zahăr, sirop, miere • Cafea, ceai

Calculii de cistină • Rari • Cauza: ‐ tulburare ereditară a transportului AA • Determină distrucție renală progresivă • Tratament: ‐ aport lichidian ↑ (> 4 l/zi)                        ‐ dietă alcalină ‐ tratamente alcalinizante (→ ↑ pH urinar la 7,5) ‐ Eşec: penicilamină (→ efecte adverse sistemice imp.)

Progresia bolii renale • Pierderea a ¾ din funcția renală → “autoîntreținere” →  agravare • Factori de progresie: ‐ dieta hiperproteică ‐ HTA ‐ dezechilibrul DZ • Restricție proteică:  ‐ 0,8 g/kg/zi când RFG > 55 ml/min ‐ 0,6 g/kg/zi când RFG = 25‐55 ml/min         ‐ 60 % proteine cu valoare biologică mare

Boala renală terminală  • Cauze: ‐ DZ ‐ GN ‐ HTA • Uremia ‐ cauză: retenția azotată ‐ simptome: ‐ nespecifice ‐ astenie, fatigabilitate, grețuri, vărsături, crampe                musculare, prurit, gust metalic, afectare neurologică ‐ paraclinic : ‐ uree  > 100 mg/dl ‐ creatinină > 10‐12 mg/dl ‐ tratament: ‐ conservator                     ‐ transplant                     ‐ dializă

Tratamentul dietetic în insuficiența renală cronică

Obiective  • Menținerea  unui  bun  status  nutrițional → aport  adecvat  de  proteine, energie, vitamine, minerale • Prevenirea  /  tratamentul  edemelor  şi  a  tulburărilor  hidro‐ electrolitice → aport adecvat de Na, K, lichide • Prevenirea  /  întârzierea  apariției  osteodistrofiei  renale → aport adecvat de Ca, P, vit. D • Să  asigure  pacientului  o  alimentație  atractivă,  gustoasă,  adaptată stilului său de viață

Aportul de apă şi sodiu (I) • Nefropatii cu pierdere de sare: R polichistic, uropatia obstructivă  cronică, PN cronică, nefropatia analgezică ‐ aport suplimentar de Na ‐ pentru a preveni hTA, h‐volemia,  crampele şi afectarea funcției renale • Majoritatea pacienților cu IR: retenție de Na  ‐ restricție hidrosodată • Uzual: 2 ‐ 3 g Na/zi • Restricție severă de sare: ‐ hTA ‐ ↑ coagulabilității sg. → obstruare şunt

Aportul de apă şi sodiu (II)

• Pacienți dializați: ↑ ponderală interdialitică: 2 ‐ 3 kg • Cea mai uşoară metodă de a ↓ setea şi aportul lichidian: ‐ ↓ aport Na • Educarea pacienților pentru:            ‐ măsurarea aportului lichidian şi a eliminărilor urinare            ‐ examinarea gleznei pentru edeme            ‐ cântărire în fiecare dimineață

Aportul de potasiu 

• Aport uzual: 3 ‐ 4 g/zi (75‐100 mEq) • IRC: 1,5 ‐ 2,5 g/zi (40‐65 mEq) • Pacienți anurici, dializați: 2 g/zi (50 mEq) • Atenție la substituenții de sare – “sarea fără sodiu”

Aportul de proteine  • Prevenirea catabolismului proteic • Evitarea excesului de proteine care ↑ nivelul ureei • Aport ajustat în funcție de clearance‐ul de creatinină: ‐ ≥ 40 ml/min → aport proteic normal ‐ 20 ‐ 40 ml/min → 60 g/zi ‐ 10 ‐ 20 ml/min → 40 g/zi ‐ 2 ‐ 10 ml/min → 20 g/zi + suplimente de AA ‐ ≤ 8 ml/min → transplant sau dializă ‐ ≤ 5 ml/min → dializă • Suplimente de AA: mixturi de AA esențiali sau precursori  ai AA (α‐cetoacizi sau α‐OH acizi)

Aportul caloric

• 25 ‐ 40 kcal/kg → 2000 ‐ 2500 kcal/zi • HC şi lipidele trebuie să suplinească ↓ aportului proteic • 300 ‐ 400 g HC/zi • 75 ‐ 90 g lipide/zi • HC şi lipidele → metabolizate în CO2 şi H2O → nu agravează IR

Aportul de calciu, fosfor şi vitamina D  • IRC → H‐P‐emie şi h‐Ca‐emie → osteodistrofie • Restricția fosfatică: ‐ trebuie începută precoce, înainte de   apariția durerilor şi deformărilor osoase ‐ ≤ 1200 mg/zi • IRC incipientă: restricție moderată de proteine şi fosfați → încetineşte progresia IRC • Hidroxid de Al → leagă fosfații intest. → previn absorbția • Carbonat, acetat, lactat, gluconat de Ca; ef. adv.: ‐ H‐Ca‐emia ‐ constipația • Rezină: Renagel • Preparate de calciu → previn hipocalcemia; adm. între mese • 1,25(OH)2D3 → adm. precoce

Aportul de vitamine 

• Dieta  hipoproteică  (< 40  g  proteine/zi)  nu  realizează  aport  vitaminic adecvat • Vitaminele  hidrosolubile  → mai  deficiente  decât  cele  liposolubile • Suplimente vitaminice: grup B, C, acid folic

Curs 7

• Nutritia in  bolile digestive

Boala de reflux gastroesofagian • Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) ‐ totalitatea  simptomelor,  însoțite  sau  nu  de  leziuni  ale  mucoasei  esofagiene, care sunt produse de refluxul conținutului gastric în esofag.

• Refluxul gastroesofagian (RGE) ‐ fenomenul fiziologic de trecere a conținutului gastric în esofag şi  care  devine  patologic  atunci  când  mecanismele  antireflux  nu  funcționează.

• Esofagita de reflux ‐ leziunea esofagiana indusă de refluxul gastroesofagian şi care nu  se produce în mod obligatoriu în toate cazurile de reflux patologic. 

Boala de reflux gastroesofagian ‐ schema mecanismelor fiziologice antireflux ‐ Esofag • hipoperistaltism

Sfincter esofagian inferior (SEI)

Diafragm • relaxare tranzitorie • pensa diafragmatică largă

• scăderea pres. bazale SEI

• unghiul His deschis • hernie hiatală • presiune intraabdominală crescută

Stomac • întârzierea golirii gastrice • creştere tranzitorie sau permanentă a presiunii intraabdominale

Boala de reflux gastroesofagian

• Recomandări posturale • Recomandări nutriţionale • Medicamente

Algoritm fiziopatologic în esofagite (I)  Cauze

Acute ‐infecții virale ‐Intubație ‐Ingestia de agenți iritanți

            Cronice ‐reducerea presiunii SEI ‐hernia hiatală ‐creşterea presiunii intraabdominale ‐întărzierea golirii gastrice ‐vărsături recurente

Refluxul  conținutului gastric şi/sau intestinal prin SEI în  esofag

Modificări comportamentale

Tratament  medicamentos / chirurgical

Management nutrițional

Algoritm fiziopatologic în esofagite (II)  ESOFAGITE

Management nutrițional Management nutrițional

Modificări comportamentale Modificări comportamentale Tratament  Tratament  medicamentos/ medicamentos/ chirurgical chirurgical

‐evită clinostatismul postprandial ‐evită fumatul

‐prevenirea RGE ‐reducerea acidității secreției  gastrice ‐prevenirea durerii şi a  iritației gastrice

Esofagite

1. Aportul de lipide 2. Orarul şi dimensiunea meselor 3. Caz particular – esofagita severă

Esofagite 1. Aportul  crescut de lipide ¾↓ presiunea SEI ¾ întârzie golirea gastrică ¾ ↑ secreția acidului gastric

Risc↑ de RGE în clinostatism

SEI

Esofagite 2. Orarul şi dimensiunea prânzurilor • prânzurile ↑ cantitativ • aportul ↑ lipide • imediat înainte de culcare

9 risc ↑ RGE 9 ↑ secreţiei acide 9 întârzierea golirii gastrice

Esofagite 3. Caz particular – esofagita severă • bine tolerată dieta lichidă hipolipidică • alimentele acide pot determina apariţia simptomatologiei (sucuri de citrice, de roşii, băuturile răcoritoare) • uneori, alimentele solide pot determina perforaţii (chips-uri, biscuiţi crocanţi, coji uscate) • alimentele foarte condimentate pot determina iritaţia mucoasei

Management nutrițional esofagite

SCOPURI

Evitare ‐ lipide ‐ alcool ‐ carminative Evitare ‐ cafea ‐ băuturi alcoolice                     fermentate

Prevenirea RGE

Reducerea acidității secreției gastrice

Prevenirea durerilor  şi a iritației

Evitare ‐alimente acide ‐ condimente

RGE şi esofagita – recomandări nutriționale

Evită • • • • •

prânzurile ↑ cantitativ, hiperlipidice aportul alimentar cu 3‐4 ore înainte de culcare ciocolata, băuturile alcoolice şi cele cu cafeină menta şi uleiurile mentolate eforturile medii/mari imediat postprandial şi menține poziția  sezândă • îmbrăcămintea strâmtă, mai ales postprandial • alimentele  condimentate  şi  acidifiante  în  prezența  inflamației mucoasei esofagiene 

Hernia hiatală Hernia gastrică transhiatală prin alunecare esofag

Hernia gastrică transhiatală prin rulare

Joncţiunea G-E

Joncţiunea G-E

Sac peritoneal

Ligament

mb. frenoesofagiană

Stomac herniat

Hernia hiatală ‐ condiții favorizante ‐

Slăbirea Slăbireasistemelor sistemelorde de fixare fixareaasegmentului segmentului eso-cardio-tuberozitar eso-cardio-tuberozitar - senescenţa - obezitatea - boli de colagen - intervenţii chirugicale în zona cardio-tuberozitară

Lărgirea Lărgirea hiatusului hiatusului diafragmatic diafragmatic -defecte congenitale de fixare/de coalescenţă a foiţelor diafragmatice

Creşterea Creştereapresiunii presiunii abdominale abdominale -tumori - sarcină - ascită - constipaţie - tuse, AB - cifoscolioză

Hernia hiatală Hernia hiatală (HH) nu este sinonim cu RGE dar, HH creşte riscul de RGE. esofag

Hernia hiatală diafragm stomac

Hernia hiatală ‐ recomandări ‐ Scop: ↓ simptomatologiei la cei cu RGE şi esofagită Metode: - prânzuri reduse cantitativ - dieta hipolipidică - evitarea alimentelor ce ↑ secreţia acidă gastrică ↓ presiunea SEI

Dispepsia caracterizată prin simptome permanente sau recurente atribuite tubului digestiv superior:

• durere epigastrică • disconfort abdominal • balonări

• greţuri, vărsături • eructaţii • saţietate precoce

Clasificare • dispepsia organică – boli organice care se manifestă prin simtome dispeptice. • dispepsia funcţională – după explorare gastroenterologică nu se pun în evidenţă boli organice.

Dispepsia

Recomandări nutriţionale • prânzuri reduse cantitativ, mestecat corespunzător • evitarea aporturilor hiperlipidice • suprimarea fumatului, alcoolului, condimentelor

Modificări comportamentale

Ulcerul gastric (UG) şi ulcerul duodenal (UD)  - afecţiuni cu localizare anatomică diferită; - factori etiopatogenici multipli, comuni; - evoluţie cronică; - episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice care alternează cu perioade de remisiune cu tendinţă spontană spre vindecare sau complicaţii

Ulcerul histopatologic

- întreruperi ale continuităţii peretelui gastric şi/sau duodenal, însoţite de o semnificativă reacţie fibroasă care începe la mucoasă şi care poate penetra până la seroasă

Fiziopatologia ulcerului

Factori de agresiune

• secreţia clorhidropeptică • Helicobacter pylori • acizi biliari

Factori de apărare

• mucus şi NaHCO3 • rezistenţa cel. epiteliale • integritatea vascularizaţiei

Ulcerul – algoritm fiziopatologic

AINS

Infecţia cu H. pylori

“stress”

gastrita

Leziune ulceroasă Management medical • ↓ utiliz. AINS • tratam. medicam. • ↓ secreţiei acide

Management comportamental

Management nutriţional

Ulcerul – tratament nutriţional “indiferent de progresele terapiei medicamentoase, sunt o serie de aspecte care nu pot fi ameliorate fără a se asigura o protecţie nutritivă a stomacului şi duodenului” (Mincu I, Mogoş V,)

Importanţa dietei:

¾ ↓ riscului de reactivare a maladiei, mai ales în condiţiile în care sunt prezente condiţii ulcerogene; ¾ prevenirea apariţiei de leziuni ulceroase (agresiunea alimentară repetată depăşeşte capacitatea de apărare locală); ¾ nutriţia deficitară facilitează acţiunea altor agenţi cu potenţial nociv asupra mucoasei.

Ulcerul – tratament nutriţional Alimente cu rol de protecţie, reparator Dieta efecte benefice

Excluderea produselor nocive

Agresiune chimică Agresiune mecanică Agresiune termică

Ulcerul – tratament nutriţional • P din alimente - tamponează temporar secreţia gastrică, dar - după 30-60 min de la ingerare urmează o hipersecreţie puternică • pH-ul unui aliment - are o importanţă terapeutică redusă - exc. pacienţii cu leziuni cav. bucală/esofag - majoritatea alimentelor au un pH mai puţin acid decât sucul gastric (pH = 1-3) sucul portocale, grapefruit pH = 3,2-3,6 băuturi răcoritoare pH = 2,8-3,5

Ulcerul – tratament nutriţional Laptele

- importanţă ↑ iniţial, dar - proprietăţile antiacide nu durează > 20 min - prin concentraţia ↑ de Ca → stim secreţia gastrică acidă > capacitatea de tamponare alternativa

→ admin. multiple, la intervale scurte de timp dar - monotonia dietei - carenţa nutriţională în cond. alim. predom. lactate - prezenţa intoleranţei la lactoză - terapia cu antisecretorii Renunţare la acest tip de dietă ?

Ulcerul – tratament nutriţional • Glucidele concentrate: - iniţial ↓ secreţia gastrică - ulterior - ↑ bruscă a glicemiei → eliberare ↑ insulină → prop. excitosecretorii

• Lipidele ar avea efect hiposecretor: - direct - ↓ aciditatea gastrică - indirect – determină reflux duodenal → secreţia biliopancreatică la nivelul stomacului cu reacţie alcalină dar, inhibiţia secreţiei este tranzitorie, în ∼ ore L se trasformă

în săpunuri ce ↑ secreţia clorhidropeptică

→ cantitatea şi calitatea L trebuie individualizată

Ulcerul – tratament nutriţional Acizii omega 3 şi omega 6 → PG

citoprotector Implicate în răspunsul mucoasei GI

imun inflamator

Se consideră a fi utili în managementul - leziunilor peptice - infecţiei cu H. pylori

!

Existenţa malnutriţiei şi/sau a deficienţelor micronutrienţilor

influenţează celulele cu turn over rapid de la nivelul mucoasei g-i, cu efect net compromiterea reparării ţesuturilor.

Ulcerul – tratament nutriţional Excluderea produselor nocive

Agresiune chimică (produse cu efecte excitosecretorii puternice)

Agresiune mecanică

• supe/ciorbe din carne • alimente insuficient • dulciuri concentrate mestecate, cu ↑ celuloză • alim. prăjite în grăsime dură • conserve carne/peşte • ape minerale carbogazoase • condimente iritante • alcoolul

Agresiune termică

• alimente prea fierbinţi sau prea reci

Ulcerul – tratament nutriţional Alcoolul - În cantităţi ↑ - noi leziuni superficiale ale mucoasei - agravarea celor existente - interferă cu tratamentul medicamentos - În cantităţi moderate/↓ - det. apariţia lez. ulceroase + factori de risc - dar, berea + vinul ↑ semnif. secreţia gastrică

Băuturile alcoolice ar trebui evitate în perioada simptomatică !

Ulcerul – tratament nutriţional • Cafea/cafeina • stimulează secreţia de acid • ↓ presiunea SEI

• Condimente • ↑ secreţia de acid gastric • eroziuni superficiale tranzitorii • inflamaţia mucoasei • alterarea permeabilităţii/motilităţii GI • atenţie – intoleranţa la condimente trebuie diferenţiată de răspunsul alergic specific! • agresivitate ↑ mai ales în asociere cu alcool

Dietoterapia stomacului operat Golire gastrică  întârziată

• tulburări dispeptice • sdr. dumping • hipoglicemie tardivă • diaree postgastrectomie

Mecanismul  fiziopatologic

Golire gastrică  accelerată

(conținutul gastric hiperosmolar  ajunge la nivelul colonului)

Dietoterapia stomacului operat • aportul po suspendat până la reluarea funcțiilor tractului gastrointestinal • alim. enterală – în cond. prelungirii per. de recuperare postoperatorie • alim.  parenterală  – în  cond.  asocierii  complic.  postoperatorii  ce  contraindică  alim. enterală • inițial sunt permise lichide po – cel mai frecvent apa ‐ cantități mici ‐ sub formă de cuburi de gheață   ‐ unii pacienți tolerează mai bine apa la to camerei/caldă • ulterior – diversificarea lichidelor consumate ‐ creşterea progresivă a cantităților consumate • reluarea alimentației po – dieta hiperproteică, hipolipidică • evită alimentele foarte condimentate, hiperlipidice, hipertone

Sindrom dumping Recomandări nutriționale • mese reduse cantitativ, frecvente, distribuite pe parcursul zilei • se  recomandă  o  dietă  hiperP,  normoL,  adaptată  caloric în  funcție  de  greutate; G complexe permise în funcție de toleranța individuală • fibre alimentare – atenție în caz de alterare a motilității esofagiene şi gastrice • pentru  încetinirea  golirii  gastrice  – clinostatism  cu  evitarea  efectuării  activităților fizice ∼ 1 h postprandial • consum adecvat de lichide zilnic • sunt  permise  cantități  foarte  mici  de  dulciuri  concentrate  (băuturi  răcoritoare, sucuri, prăjituri, înghețate) • în  cazul  prezenței  intoleranței  la  lactoză – evitarea  laptelui,  înghețatei;  ar  putea fi bine tolerate brânzeturile, iaurturile. 

Pacienți cu afecțiuni hepatice – condiții asociate:

• malnutriția • ascita • hipoNa

• encefalopatia hepatică • sdr. hepatorenal • osteopenia

Malnutriția din afecțiunile hepatice severe Anorexie Sațietate precoce Grețuri, vărsături

Maldigestie/Malabsorbție Diete restrictive Metabolism alterat MALNUTRIȚIE

Management medical • terapie diuretică • tratamentul encefalopatiei • managementul HDS (varice esofagiene) • monitorizarea glicemiei 

Management nutrițional • creşterea aportului energetic, mese mici,  frecvente • restricție sodică în caz de retenție hidrică • restricție de lichide în caz de hipoNa • hiperglicemie – diete adaptate • suplimente vitaminice şi minerale • alimentație enterală (encefalopatie)

Recomandări nutriționale în afecțiunile hepatice ASCITA ‐ restricție sodică (2g/zi) + diuretice

‐ restricții mai severe – palatabilitate redusă ‐ paracenteze frecvente – necesar aport proteic  adecvat ficat stomac ascita cavitate.  abdom.

rect

Recomandări nutriționale în afecțiunile hepatice

OSTEOPENIA • menținerea G corporale • aport  nutritiv  echilibrat  cu  aport  P  necesar  menținerii masei musculare • 1500 mg Ca/zi + vitamina D • evitarea  alcoolului  şi  monitorizarea  aspectului  scaunelor (evitarea pierderilor)  

Recomandări nutriționale în afecțiunile hepatice HIPERTENSIUNEA PORTALĂ ‐ episod hemoragic → alimentație parenterală ‐ EDS repetate → pot  determina  stricturi  esofagiene şi/sau disfagie

Dezechilibrul aminoacizilor plasmatici în bolile hepatice aminoacizi aromatici

aa ramificaţi

aa amoniogenici

Tirozina Fenilalanina* Triptofan*

Valina* Leucina* Izoleucina*

Glicina Serina Treonina* Glutamina Histidina* Lizina* Metionina*

“teoria alterării neurotransmițătorilor” în encefalopatia hepatică ‐ ↓ aa ramificați ‐ ↑ aa aromatici ‐ ↑ metionina, glutamina, histidina

Recomandări nutriționale în afecțiunile hepatice ALTERAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC • 2/3 din CIR.H prezintă STG, 10‐37% vor dezvolta DZ

• hipoglicemie à jeun ‐ ↓ glicogen hepatic ‐ ↓ gluconeogenezei în afecțiuni hepatice severe ‐ frecvent în IH acută/fulminantă, după consum de alcool  MALABSORBȚIA LIPIDELOR

• aport ↑ de Tg cu lanț mediu • steatoree importantă – tentarea unei diete sever hipolipidice • steatoree  persistentă  – stoparea  restricției  lipidice  (reducerea  palatabilității  cu aport caloric necorespunzător) HIPONATREMIA ‐ restricție hidrică 1‐1,5 l/zi, funcție de severitatea edemelor şi a ascitei

‐ hipoNa severă şi persistentă – aport hidric 500‐750 ml/zi ‐ asociat cu aport Na moderat

Litiaza biliară • nu exită recomandări specifice pentru prevenirea litiazei biliare la persoanele  cu factori de risc • evitarea postului prelungit şi prevenirea/tratamentul obezității

colecist

•colecistita  –  dieta  hipolipidică  pentru  prevenirea contracțiilor veziculei biliare • date  contradictorii  –  adm.  lipide  iv  stimulează contractilitatea vez. biliare ?

Litiază  biliară

• postoperator  –  reluarea  progresivă  a  alim. → dieta tolerată/normală

Colecistita

• acută ‐ întreruperea aportului po ‐ alim. parenterală la nevoie (pac. malnutriți, recuperare prelungită) ‐ dieta hipolipidică (30‐45 g L) → ↓ stimulării vezicii biliare ‐ relație pozitivă între aportul de colesterol ⇔ formarea litiazei ? nu s‐a demonstrat • cronică ‐ dieta hipolipidică per. îndelungate, 25‐30% din aportul caloric

‐ restricții severe ‐ contraindicate ‐ L → stimularea/drenarea tractului biliar ‐ dieta în funcție de toleranța individuală ‐ ± vitamine liposolubile (mai ales la pac. cu malabsorbție)   

Pancreatita – algoritm fiziopatologic Etilism cronic

Traumatisme 

Afecțiuni biliare

Anumite  medicamente

PANCREATITA Hipertrigliceridemie,  hipercalcemie

ACUTĂ

• management medical ‐ antag. Rc H2 ‐ somatostatin • management nutrițional

Infecții virale

CRONICĂ

• management medical ‐ controlul pH‐ului intestinal ‐ insulina în dezechilibre glicemice • management nutrițional

Pancreatita acută ‐ fiziopatologie Trigger Trigger

Leziuni Leziuni glandulare glandulare Activarea  tripsinogenului

Activarea Activarea celulelor celulelor neutrofile monocite

Eliberarea enzimelor pancreatice ‐ tripsina ‐ elastaza ‐ fosfolipaza ‐ etc.

limfocite  endoteliu

Eliberarea Eliberarea mediatorilor mediatorilor IL‐1 IL‐6 IL‐8 IL‐10 IL‐11 TNF NO PAF

Consecințe  Consecințe  Local ‐ abces ‐ necroză

Sistemic  ‐ şoc ‐ spațiul 3

Pancreatita acută – management nutrițional hemoragii

edematoasă

necroza grăsoasă necrotico‐hemoragică

• interzicerea alim. po/enteral – stimulare min. a secreției enzimelor pancreatice • reechilibrare hidro‐electrolitică ± alimentație parenterală totală • dacă Tg > 400 mg/dl → soluții glucozate, tamponare funcție de necesar • reluarea alim. po → alimente uşor digerabile, reluate progresiv → dieta hipolipidică → 6 mese/zi → aport proteic adecvat  → dieta hipercalorică (în cazuri grave – ↑ MB cu 49%) • alim.  enterală  –  sondă  jejunală  –  evitarea  fazelor  cefalică  şi  gastrică  a  stim.  pancreasului  

Pancreatita cronică  ‐ management nutrițional ‐ Scopuri

• prevenirea distrugerilor suplimentare • scăderea frecvenței episoadelor acute • diminuarea simptomatologiei dureroase • reducerea steatoreei, corectarea malnutriției

Metode 

• aport dietetic funcție de toleranță • substituirea L cu uleiuri conținând Tg cu lanț mediu • suplimente de vitamine liposolubie • uneori deficit de B12 (↓ proteazelor ce intervin în metabolizarea vit. B12) • alterarea metabolismului glucidic – dieta adecvată ± medic. specifică • interzis consumul de alcool!

Bolile inflamatorii intestinale

Boala Crohn

• intestin subţire şi ileon terminal • segmente de inflamaţie alternând cu segmente normale • interesează toate straturile mucoasei • stricturi • frecvent intervenţiile chirurgicale cu rezecţii intestinale întinse

RCUH

• colonul • inflamaţia difuză a mucoasei însoţită de mici ulceraţii • sângerări rectale, diaree sanguinolentă • colectomie cu anus ileal/ anastomoză ileoanală

Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale

SCOPURI • inducerea şi menţinerea remisiunii • conservarea statusului nutriţional

METODE • tratament medicamentos - antiinflamatoare - agenţi imunosupresori - antibiotice • tratament nutriţional

Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale ¾ dieta predominant lichidiană cu puţine reziduuri şi puţine fibre duce la scăderea încărcăturii antigenice sau a populaţiei microbiene de la nivelul colonului ¾ se preferă alimentaţia enterală – mai eficientă în inducerea remisiunii ¾ necesar proteic ↑ cu 50% mai ales în fazele de activitate a bolii ¾ suplimentare cu vitamine şi minerale ¾ mese frecvente, cantitate redusă, aport lichidian fracţionat ¾ în cazul malabsorbţiei lipidelor → se administrează suplimente cu Tg cu lanţ mediunu

Boala diverticulară • herniere sacciformă a peretelui colonic • ca urmare a presiunilor colonice crescute, pe perioade îndelungate

Tratament nutriţional

diverticuloza

• dieta cu aport bogat de fibre • aportul de fibre crescut progresiv • 2-3 l de apă zilnic • puseu acut → dieta săracă în reziduuri • complicaţii → nutriţie parenterală • dietă hipolipidică • evită consumul de seminţe, nuci, alune

Constipaţia

Definiţie = evacuare întârziată a conţinutului intestinului gros însoţită de un sindrom coprologic caracterizat prin cantitate redusă şi consistenţă crescută a materiilor fecale şi digestie completă.

Tratament nutriţional • aport adecvat de fibre alimentare - 14 g/1000 kcal • fibre alimentare - măresc volumul şi greutatea materiilor fecale - accelerează tranzitul intestinal - fixatori de toxine - rol nutritiv - form. microflorei saprofite

• minim 2 litri lichide zilnic • alimente hiperlipidice – cu acţiune laxativă producând descărcare biliară (ulei măsline, frişca, smântâna)

Sindromul diareic

Definiţie = eliminarea frecventă de scaune neformate, însoţite de digestie incompletă.

Tratament nutriţional • corecţia pierderilor hidroelectrolitice – sol. orale de glucoză - electroliţi - K • reluarea alimentaţiei progresiv, în limita toleranţei • se începe cu amidonuri şi se continuă cu alimente proteice • limitarea aportului de alcool, zaharuri simple • suplimentare cu vitamine, Fe • la sugari şi copii mici – afecţiune gravă prin deshidratarea severă ce poate apare în timp foarte scurt • la aceştia – reechilibrare rapidă !

Consumul de alcool În cantităţi moderate

- relaxarea organismului - reducerea inhibiţiilor - încurajează interacţiunile sociale - sentiment de euforie

În cantităţi mari, perioade lungi de timp

Consecinţe dezastruoase!

Consumul de alcool