Curs Bioetica

CURS BIOETICA

1

Cuprins

Ce este bioetica?.....................................................................................................................p. 3 1.Apariţia bioeticii ca știință …………………………………………………………….p. 3 2. Preocupări similare bioeticii de-a lungul istoriei. De la etica medicală la bioetică .p. 5 3. Definiţii ale bioeticii …………………………………………………………………………p.7 Principiile bioeticii………………………………………………………………………..............…….p.9 Bioetica şi experimentele asupra omului …………………………………………………….p.10 Cercetarea medicală …………………………………………………………………………..p.12 Manipularea genetică şi clonarea …………………………………………………………….p.23 Transplantul de organe ..……………………………………………………………………p. 26 Avortul ……………………………………………………………………………………….p. 34 Eutanasia …………………………………………………………………………………….p. 37 Relaţia dintre personalul medical şi pacient ………………………………………………p. 45 Răspunderea juridică a personalului medical …………………………………………….p. 63

Bibliografie

2

Ce este bioetica? 1.Apariţia bioeticii ca știință1 Apariţia termenului de bioetica este datorată oncologului Van Rensselaer Potter, care publică în 1970 articolul Bioetica: ştiinţa supravieţuirii, articol ce devine în 1971 primul capitol din volumul Bioetica: punte către viitor. Introducând termenul, el a subliniat că bioetica trebuie să constituie "o nouă disciplină care să combine cunoaşterea biologică cu cea a sistemului valorilor umane". Distincţia netă între valorile etice care reintră în cultura umanistă în sens larg, şi faptele biologice se află, după Potter, la baza acelui proces ştiinţifico-tehnologic lipsit de discernământ şi care punea în pericol omenirea şi însăşi supravieţuirea pe pământ. Din acest motiv, el va numi bioetica ştiinţa supravieţuirii. Instinctul supravieţuirii nu era suficient şi apărea, în consecinţă, necesitatea unei noi ştiinţe, bioetica. Potter prevestea urgenţa unei ştiinţe noi, care să nu aibă drept scop doar cunoaşterea şi explicarea fenomenelor naturale, ci să tindă în acelaşi timp să descopere felul în care aceste cunoştinţe tehnico-ştiinţifice pot fi întrebuinţate cu înţelepciune, astfel încât să favorizeze supravieţuirea speciei umane şi să ridice calitatea vieţii pentru generaţiile viitoare. Singura cale posibilă în faţa iminentei catastrofe era crearea unei "punţi" între cele două culturi, cea ştiinţifică şi cea umanisticomorală; bioetica, de asemenea, nu trebuia să se focalizeze numai asupra omului, spune Potter, ci trebuia să cuprindă şi biosfera în întregul ei, adică orice intervenţie ştiinţifică a omului asupra vieţii în general. Această concepţie va da naştere cu timpul unei bioetici a mediului. Descoperirile din acei ani şi din cei imediat următori, anunţate în domeniul ingineriei genetice cu înspăimântătoarea posibilitate de a se construi arme biologice şi de a fi alterat statutul însuşi al formelor de viaţă, al speciilor şi indivizilor, au conferit acestei alarme o mare rezonanţă şi au dat naştere unei mişcări de idei şi temeri de genul "catastrofală". Un alt fondator al acestei ştiinţe este obstetricianul de origine olandeză, Andre Hellegers, angajat în cercetări în domeniul demografic şi fondator al Kennedy Institute of Ethics. El consideră bioetica un fel de maieutică, o ştiinţă capabilă de a reuni valori prin dialogul şi confruntarea dintre medicină, filozofie şi etică. După Hellegers obiectul acestui domeniu de studiu nou îl constituie aspectele etice implicate în practica clinică. Concepţia lui despre bioetica va fi în consecinţă cea care va prevala: bioetica va fi considerată de majoritatea oamenilor de ştiinţă ca o disciplină specifică capabilă să sintetizeze cunoştinţele medicale şi pe cele etice. În anii `70 `80 se formează, mai ales cu ajutorul lui T.L. Beauchamp şi J.F. Childress, doctrina bioetică din Statele Unite inclusă în faimoasa operă Principies of biomedical ethics, care trasează teoria "principialismului".Un alt gânditor care se numără printre părinţii Bioeticii este E. D. Pellegrino care împreună cu David C. Thomasma a introdus concepte noi privind relaţia medic-pacient. În Europa bioetica şi-a făcut apariţia mai târziu: această întârziere poate fi atribuită structurării diferite a sistemului sanitar şi universitar faţă de SUA, prezenţei puternice a deontologiei profesionale predată de medicii legişti sau dificultăţilor de organizare a unei munci interdisciplinare din cauza unei specializări academice excesive. În plan istoric se remarcă două orientări de bază în abordarea bioeticii: o orientare laică, ce încearcă să găsească fundamentele oricărei etici a biosului într-o abordare raţională, centrată fie pe subiect fie pe intersubiectivitatea gândită ca societate, și o orientare teologică, în cadrul căreia se încearcă constituirea unei legături între problemele ridicate de biologic şi morala religioasă (în acest sens de remarcat în special acțiunea Bisericii Catolice).

2. Preocupări similare bioeticii de-a lungul istoriei. De la etica medicală la bioetică În ceea ce priveşte itinerariul istoric al gândirii etice în medicină unele etape sunt semnificative pentru bioetică: etica medicală hipocratică, morala medicală de inspiraţie teologică, aportul filozofiei moderne, reflecţia privind drepturile omului în Europa, mai ales după ultimul război mondial.

Capitolul este elaborat pe baza Manualului de bioetică scris de Elio Sgreccia şi Victor Tambone, editat de Arhiepiscopia Romano-Catolică de Bucureşti în 2001. Din considerente de ordin personal dar şi din dorinţa unei cât mai mari obiectivităţi ne-am ţinut departe de însuşirea sau respingerea apriori a oricărei poziţii teologice, încercând a ne rezuma la expunerea problematicii. 1

3

La originea eticii medicale în societăţile arhaice ca şi în cele mai evoluate din antichitate găsim mereu trei elemente: exigenţele cu caracter etic pe care medicul trebuia să le respecte, semnificaţiile morale ale asistenţei acordate bolnavului şi hotărârile pe care statul trebuia să le ia pentru cetăţenii săi în ce priveşte sănătatea publică. Deja Codul lui Hammurabi din 1750 î C, influenţat de prescrierile sumerienilor, conţine normele care dirijează activitatea medicală şi o primă reglementare a taxelor pentru asistenţa sanitară. Nu se poate face abstracţie, în reconstruirea gândirii etice occidentale din domeniul medical, de Hipocrate (460-370 î.C.) şi de "Jurământul" său. Jurământul reprezintă expresia tipică a culturii epocii, cu caracter pre-juridic, specific unei categorii de persoane, categoria medicilor, care era considerată într-un anumit fel deasupra legii. Legea era pentru cei care practicau meserii specifice cetăţenilor obişnuiţi; profesiunea medicală ar fi, ca cea de rege şi de preot, o "profesie puternică", susţinută de o "morală forte", exprimată în sens religios în Jurământ.

"Jur pe Apollo medicul, pe Esculap, pe Higea şi Panacea şi pe toţi zeii şi zeiţele, pe care îi iau ca martori, că voi îndeplini acest jurământ şi poruncile lui, pe cât mă ajută forţele şi raţiunea: Să respect pe cel care m-a învăţat această artă la fel ca pe propriii mei părinţi, să împart cu el cele ce-mi aparţin şi să am grijă de el la nevoie; să-i consider pe descendenţii lui ca fraţi şi să-i învăţ această artă, dacă ei o doresc, fără obligaţii şi fără a fi plătit. Să transmit mai departe învăţăturile acestei arte fiilor mei, fiilor maestrului meu şi numai acelor discipoli care au jurat după obiceiul medicilor, şi nimănui altuia. Atât cât mă ajută forţele şi raţiunea, prescripţiunile mele să fie făcute numai spre folosul şi buna stare a bolnavilor, să-i feresc de orice daună sau violenţă. Nu voi prescrie niciodată o substanţă cu efecte mortale, chiar dacă mi se cere, şi nici nu voi da vreun sfat în această privinţă. Tot aşa nu voi da unei femei un remediu avortiv. Sacră şi curată îmi voi păstra arta şi îmi voi conduce viaţa. Nu voi opera piatra din băşică, ci voi lăsa această operaţie celor care fac această meserie. În orice casă voi intra, o voi face numai spre folosul şi bunăstarea bolnavilor, mă voi ţine departe de orice acţiune dăunătoare şi de contacte intime cu femei sau bărbaţi, cu oameni liberi sau sclavi. Orice voi vedea sau voi auzi în timpul unui tratament voi păstra în secret, pentru că aici tăcerea este o datorie. Dacă voi respecta acest jurământ şi nu îl voi călca, viaţa şi arta mea să se bucure de renume şi respect din partea tuturor oamenilor; dacă îl voi trăda devenind sperjur, atunci contrariul." Din perspectiva doctrinei creștine creştinismul nu s-a limitat să facă o bună primire eticii hipocratice, ci aşa cum a acţionat în cazul gândirii platonice şi aristotelice, a introdus concepte noi şi valori noi atât prin intermediul învăţământului, cât şi prin practica asistenţială. Pentru a completa panorama istorică a contribuţiilor la formarea principiilor şi criteriilor de comportament în domeniul biomedical trebuie să amintim aportul laic, de natură juridică şi deontologică de mare relevanţă, care s-a dezvoltat după şi în urma procesului de la Nurnberg (1945-1946). In acest proces împotriva crimelor naziste au fost făcute cunoscute lumii delictele comise asupra prizonierilor şi civililor din ordinul regimului cu colaborarea medicilor. Două direcţii de normative s-au dezvoltat începând din acest moment tragic, care ar putea coincide cu naşterea Bioeticii avant la lettre: a) formularea "drepturilor omului". Pornind de aici s-a dezvoltat întreaga codificare începând cu Declaraţia universală a drepturilor omului, publicată de Naţiunile Unite (ONU) (10 decembrie 1948) şi Convenzione di salvaguardia dei diritti dell'umo e delle libertà fondamentali (Tratatul de la Roma din 4 noiembrie 1950), care conţin afirmaţii angajante în apărarea vieţii şi a integrităţii fizice, împreună cu apărarea şi salvgardarea altor libertăţi civile şi politice fundamentale şi până la o întreagă serie de "Declaraţii, Convenţii, Recomandări şi Cărţi". Dintre "Recomandări" amintesc, ca un exemplu, pe cea a Consiliului Europei: la nr. 29/1978 privind transplantele de ţesuturi şi organe; la nr. 79/1976 despre drepturile bolnavilor şi muribunzilor; la nr. 1046/1986 şi la nr. 1100/1989 asupra utilizării embrionilor şi fetuşilor umani. Că forţa juridică, "Declaraţiile", "Convenţiile" şi "Recomandările" au o greutate normativă deosebită: "Recomandările", îndeosebi, au o valoare juridică adevărată în momentul în care sunt acceptate de state, dar în toate cazurile au o semnificaţie culturală şi etică. b) aprobarea "Codurilor de Deontologie medicală" emanate de organisme internaţionale, precum Asociaţia Medicală Mondială (AMM) şi Consiliul Organizaţiilor Internaţionale ale Ştiinţelor 4

Medicale (CIOMS). Dintre Codurile deontologice pot fi amintite "Codul de la Nurnberg,y din 1947, "Codul de Etică Medicală' publicat la Geneva în 1948, conţinând "Jurământul de la Geneva", din parte AMM, actualizat de aceeaşi asociaţie la Londra în 1949. Celebră şi cunoscută este "Declaraţia de la Helsinki privind experimentele şi cercetările biomedicale tot de către AMM, publicată în 1962, modificată tot la Helsinki în 1964 şi actualizată la Tokio în 1975, la Veneţia în 1983 şi la Hong Kong în 1989. Pentru determinarea momentului morţii şi îngrijirilor din faza finală a bolii trebuie amintită "Declaraţia de la Sidney", tot de AMM, din 1968, actualizată la Veneţia în 1983. Se datorează Conferinţei Internaţionale a Ordinului Medicilor din Comunitatea Europeană (CEE), alt organism de prestigiu în cadrul autorităţii medicale, şi trebuie să-1 amintim, documentul intitulat "Principii de Etică Medicală Europeană", publicat la Paris la 6 ianuarie 1987.(33) Această legislaţie şi aceste normative implicau şi cereau în mod necesar o gândire de fundamentare teoretică şi justificativă, care prin forţa lucrurilor trebuia să se regăsească într-o disciplină sistematică, adică Bioetica. 3) Definiţii ale bioeticii Potter a definit noua disciplină drept o "combinaţie a cunoaşterii biologice cu cea a sistemului de valori umane", considerând deci bioetica drept un nou tip de înţelepciune ce trebuie să indice cum să fie folosită cunoaşterea ştiinţifică pentru garantarea binelui social; bioetica trebuie să fie "ştiinţa supravieţuirii.. Reich dă diverse definiţii bioeticii în diversele ediţii din Enciclopedia bioeticii: în cea din 1978 defineşte bioetica drept "studiul sistematic al conduitei umane, în cadrul ştiinţelor vieţii şi sănătăţii, tratată în lumina valorilor şi principiilor morale." Domeniul ştiinţelor vieţii şi sănătăţii cuprinde o considerare mai degrabă a biosferei în general decât a medicinei; intervenţiile pot fi cele referitoare la profesiile medicale, dar şi cele asupra populaţiei, de exemplu cele relative la problemele demografice şi ambientale; specificitatea acestui studiu sistematic o constituie referirea la valori şi principii morale, deci la definirea unor criterii, judecăţi şi limite licite sau ilicite. In ediţia din 1995, Reich acordă definiţiei bioeticii o amploare mai mare, numind-o "studiul sistematic al dimensiunilor morale - inclusiv viziunea morală, deciziile, conduita, liniile directoare etc - ale ştiinţelor vieţii şi tratamentelor sanitare, cu folosirea unei varietăţi de metodologii etice într-o abordare interdisciplinară." Obiectul material al bioeticii este extins la toate dimensiunile morale ce includ conduite sociale şi decizii politice; în acest sens, definiţia rezultată este mai completă. Este schimbat şi obiectul formal al bioeticii, deoarece ea nu mai este "examinată în lumina valorilor şi principiilor morale", ci "printr-o varietate de metodologii etice".

5

PRINCIPIILE BIOETICII

1. Definirea principiilor bioeticii I. Principiul beneficienţei – obligaţia de a face binele, de a produce beneficii şi compararea beneficiilor cu riscurile. II. Principiul autonomiei - Obligaţia de a respecta capacitatea de a lua decizii a persoanelor autonome  Acest imperativ presupune dreptul moral al omului de a trăi anumite sentimente, stări spirituale, care îi pot fi indicatori în activitatea sa vitală.  Autonomia este interpretată ca o formă a alegerii, o libertate a acţiunilor unei persoane ce poate lua decizii în corespundere cu sistemul său valoric. Autorii atribuie justificări diferite acestui principiu. Putem nota două justificări esenţiale: Prima ţine de natura demnităţii persoanei umane. Autonomia persoanei fondează principiul autodeterminării. Recunoaşterea sa este de altfel rădăcina democraţiei: toţi cetăţenii sunt egali în drepturi. A doua ţine de natura raportului medic-pacient, cercetător-subiect. Există un fel de contract între medic şi pacientul său. Respectul pentru libertatea pacientului sau a subiectului cercetării necesită segmentarea stabilirii relaţiei de încredere: fără încredere medicina nu poate exista. Principiul autonomiei presupune: (1) libera acţiune, care este echivalentă noţiunii de autodeterminare, a cărei concretizare face actul autonom independent, intenţionat (posedând motive interne) şi benevol. (2) autenticitate se referă la stabilitatea şi statornicia poziţiilor, valorilor, planurilor vitale ale individului. Acestea îi determină specificul caracterului, sensul vieţii. (3) deliberare efectivă presupune o discuţie deschisă, sinceră cu personalul medical, cu sesizarea întregului tablou al situaţiei create, cu aprecierea în comun a alternativelor posibile şi, în final, cu luarea unei decizii de sine stătătoare şi conştiente. (4) reflectarea morală, care ar însemna acceptarea şi autorizarea de către subiect a unui sistem anumit de valori morale. III. Principiul non-maleficienţei – obligaţia de a evita producerea răului  este întâlnit încă din scrierile medicale antice, unde era considerat printre cele mai importante reguli ale medicului profesionist.  astăzi acest imperativ interzice, la fel ca altădată, dăunarea pacientului, atât în formă directă cât şi indirectă.  Determinarea cauzei daunei se dovedeşte dificilă uneori, precum şi aprecierea binefacerii pentru pacient Sunt posibile patru forme de prejudicii: (1) Prejudiciile aduse de inacţiune, pasivitate, neacordarea ajutorului necesar; (2) Prejudicii datorate nepăsării, neglijenţei sau premeditate; (3) Ca rezultat al unor acţiuni necalificate, necalculate şi incorecte, iar profesia medicală capătă astfel nu doar sensul ei „clinic", dar şi conţinut moral; (4) Dauna obiectiv necesară. Aici se are în vedere „răul" adus pacientului în procesul acordării ajutorului medical, indispensabil pentru atingerea rezultatului dorit.

  

IV. Principiul justeţii sau echităţii obligaţia de a fi cinstit în distribuirea beneficiilor şi riscurilor reclamă necesitatea şi posibilitatea nepărtinirii satisfacerii cerinţelor umane distribuirea corectă a bunurilor materiale şi spirituale. V. Principiul respectului vieţii

6

Respectul vieţii constituie principiul cel mai des invocat în cultura occidentală ca o justificare a normelor morale, a regulilor de drept, a politicii sociale şi a drepturilor omului. Acest principiu îşi are originile din timpuri străvechi, în religiile orientale (în special hinduse), în tradiţia iudeocreştină, precum şi în jurământul lui Hipocrate. Nu şi-a pierdut importanţa nici atunci când morala şi dreptul s-au detaşat de religie. Acest principiu exprimă faptul că faptul că viaţa umană în particular are o valoare inestimabilă, de aceea trebuie apărată şi protejată, recunoscându-i-se astfel caracterul ei sacru.

Studiu de caz: Viața ca valoare absolută2 Noţiunea de valoare absolută presupune: - o putere mai mare ca a altor valori (nu este întotdeauna valabil pentru viaţa umană - de exemplu un martor al lui Iehova nu va accepta o transfuzie de sânge nici măcar pentru a-şi salva viaţa); - să nu fie niciodată violată (problematic, pentru că se acceptă violarea vieţii umane dacă este vorba de autoapărare); - să fie întotdeauna salvată Argumente pentru considerarea vieţii umane valoare absolută: - Argumentul religios: pentru că Dumnezeu ne-a dat viaţa nu suntem îndreptăţiţi să facem orice cu ea. - Argumentul kantian: viaţa umană este o valoare absolută pentru că nu putem dori distrugerea ei ca regulă universală. - Argumentul ,,pantei alunecoase": odată făcută o excepţie de la principiul sanctităţii vieţii, atunci viaţa umană luată ca întreg este în pericol. Este viaţa umană o valoare absolută? Răspunsul la această întrebare se poate da de pe două poziţii diferite: Absolutism: Valoarea vieţii umane este absolută, întrece alte valori, nu trebuie distrusă în mod intenţionat, ci trebuie păstrată prin toate mijloacele. Avantajele acestei poziţii sunt: consistenţa, faptul că nu compară o viaţă cu alta şi faptul că nu pune în discuţie calitatea vieţii. Problemele ridicate de o asemenea poziţie sunt: se limitează la viaţa însăşi, indiferent de condiţia ei sau alte valori de interes personal, duce la paternalism, nu face o evaluare morală şi nu lasă loc dialogului. Decizionism: Autonomia individuală este o valoare absolută. Persoanele autonome sunt îndreptăţite să ia decizii asupra vieţii lor, precum şi asupra vieţii indivizilor neautonomi. Avantajele acestei poziţii sunt: plasează respectul pentru persoană mai presus de sanctitatea vieţii, permite evaluarea morală a situaţiilor complexe. Problemele ridicate de o asemenea poziţie sunt: ea nu ţine seama deseori de valoarea vieţii, supune viaţa indivizilor neautonomi la riscul unor decizii arbitrare şi de asemenea nu lasă loc pentru dialog. Poziţia profesorului Vilhjalmur Arnason este următoarea: viaţa nu este o valoare absolută, dar este o valoare de bază pentru că este o precondiţie a manifestărilor altor valori; valoarea vieţii este aşadar instrumentală. Foarte adesea valoarea vieţii depăşeşte alte valori, dar nu întotdeauna. Ea (viaţa) trebuie să fie cântărită şi evaluată faţă de alte valori. Este evident că viaţa umană nu trebuie violată - acest lucru nu poate fi pus la îndoială; dar viaţa umană nu trebuie întotdeauna păstrată prin toate mijloacele şi cu orice preţ. Există excepţii importante.

Studiu de caz: ierarhia principiilor țările nordice vs. S.U.A. Principiile etice ale sistemului de îngrijire medicală ale ţărilor nordice: 1. Principiul bunului Samaritean: toţi avem datoria de a ne ajuta unii pe alţii dacă ne îmbolnăvim (conform regulii de aur: comportă-te faţă de ceilalţi aşa cum ai vrea ca ei să se comporte cu tine) - ideea reciprocităţii este inclusă în acest principiu respectat prin plata impozitelor ce finanţează sistemul medical. 2. Principiul autonomiei: trebuie să ne respectăm unii altora dreptul la auto -determinare. 3. Principiul dreptăţii: avem datoria de a asigura o distribuţie corectă (în funcţie de nevoi) a resurselor limitate. Principiile etice ale sistemului de îngrijire medicală în SUA - The Appleton Consensus3: 1. Autonomia. 2. Să nu faci rău (non-maleficence).

2

După Prof. Vilhjalmur Arnason PhD, Universitatea Islanda , material prezentat la Ethical Student Conference 1998, Odder, Danemarca, 2-8 August 1998, raport ştiinţific întocmit de dr. Decebal Latcu. 3

Treizeci şi trei de medici, bieticieni şi economişti medicali din zece ţări diferite s-au întâlnit la Lawrence University, Appleton, Wisconsin, pentru a crea The Appleton Consensus: International Guidelines for Decisions to Forego Medical Treatment.

7

3. Să faci bine (benevolence) - avem o oarecare obligaţie morală să-i ajutăm pe ceilalţi până la un anumit punct, incluzându-i probabil în special pe cei în nevoie. 4. Dreptatea.

Etică şi bioetică; modele de analiză Henry Wuff4 consideră că eticii medicale este necesar să facem distincţia între 3 categorii de norme (criterii, reguli): norme tehnice (care vizează utilitatea - de exemplu un antibiotic bun într-o anumită infecţie), norme legale (prevăzute prin lege) şi norme morale (care ridică probleme etice, au o valoare intrinsecă şi sunt general valabile). Rămânând la nivel de concepte, putem diferenţia 3 nivele ale eticii: meta-etică (etică filozofică), etică normativă (etică practică) şi etică descriptivă. Poziţiile meta-etice pot fi la rândul lor de 3 feluri (în funcţie de răspunsul la întrebarea ,,Pot fi afirmaţiile etice considerate adevărate sau false?"): obiectivismul (de exemplu cel religios) care răspunde cu DA la această întrebare; subiectivismul (de exemplu emotivismul) care răspunde cu NU, iar o a treia atitudine care se ghidează după legi de conduită morală nescrise poate fi denumită intersubiectivism. Orice afirmaţie de etică (în special de etică medicală) trebuie să fie consistentă, şi anume: dacă spunem că trebuie făcut A într-o anumită situaţie şi nu trebuie făcut B într-o altă situaţie, atunci trebuie să fim capabili să evidenţiem diferenţele relevante din punct de vedere etic. Structuralizarea eticii normative: Etica consecinţelor (utilitarismul) prevede că trebuie luată acea decizie care are cele mai bune consecinţe pentru o singură persoană, pentru un grup de persoane şi pentru toată lumea. (Formularea veche spunea că trebuie aleasă acea acţiune care duce la cea mai mare ,,cantitate de fericire" pentru cel mai mare număr de oameni.) Etica deontologică (etica datoriilor şi drepturilor) cere luarea deciziei corecte, scopul nejustificând mijloacele. Astfel sunt impuse constrângeri deontologice, cum ar fi datoria de a respecta autonomia individuală a pacientului, dreptul la auto-determinare. Noţiunilor de consideraţii relevante din punct de vedere etic, consecinţe, trebuie să li se alăture şi argumentul „pantei alunecoase" (slippery slope argument) care spune că un precedent odată creat poate duce la luarea de multe ori a aceleiaşi decizii în viitor. 2. Modele de comportament bioetic pe baza principiilor; bioetică aplicată5 Bieotica aplicată (practică) presupune aplicarea teoriilor şi normelor generale la contexte particulare (profesii, instituţii, politici publice). Scopul îl constituie modelarea unei moralităţi comune în domeniul bioeticii, cu posibilitatea de particularizare pentru diferite profesii. Apelarea la principii constituie metodă de evaluare morală pentru personalul medical. Etica aplicată nu e o teorie etică, ci un cadru de evaluare morală, un instrument de „reflecţie şi construcţie morală", un ghid de analiză morală. Are la bază cele 5 principii alese pe baza experienţei medicale şi experienţei din gândirea etică, exprimând cel mai bine valorile acestei profesii; Terenul pe care survine îl constituie moralitatea comună, pornind de la ideea că moralitatea există înaintea reflecţiei asupra ei, ca fenomen social (nu teoriile sau cadrele de evaluare generează normele morale, ci practica socială). Moralitatea comună exprimă o mulţime de norme morale împărtăşite de toate persoanele serioase sub aspect moral (normale, mature, capabile să gândească moral, care se ghidează după asemenea norme), indiferent de cultură şi de momentul în care trăieşte - e.g. drepturile omului, normele eticii biomedicale. În sfera medicală moralitatea comună exprimă valorile etice ale profesiei şi funcţionează ca ghizi ai profesiei.

4

Prof. Henry Wuff MD, profesor de Theory of Clinical Decision - Making la Universitatea Copenhaga, Danemarca, material prezentat la Ethical Student Conference 1998, Odder, Danemarca, 2-8 August 1998, raport ştiinţific întocmit de dr. Decebal Latcu. 5 Secţiunea este deyvoltată după Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Fifth Edition, Oxford University Press, 2001 (1979).

8

Modelul acţiunii pe baza principiilor (după Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Fifth Edition, Oxford University Press, 2001) -

-

P1 ...P4, P5 = Principii de bază ale moralităţii comune (nucleu); ele constituie cele mai generale şi cuprinzătoare norme. Ri = reguli - norme mai specifice şi mai restrânse ca domeniu - specifică principiile. Sunt constituite din:  Rb = reguli de bază: spunerea adevărului, confidenţialitatea, consimţământul în cunoştinţă de cauză, suicidul asistat medical etc.  Ra = reguli de autoritate: conferă autoritate (cine trebuie să înfăptuiască anumite acţiuni): privind reprezentanţii legali ai bolnavilor; reguli ce surclasează deciziile pacientului, cine decide distribuirea resurselor în spital etc.  Rp= reguli procedurale - stabilesc proceduri: ce face spitalul în caz de pacienţi incompentnţi să ia o decizie. D, V, J = drepturi, virtuţi, judecăţi morale particulare. Spre exemplu dreptul la intimitate bazat pe respectul dorinţei autonome de a nu fi supravegheat, atins sau tulburat în viaţa privată.

Cele cinci principii aplicate: 1) Principiul autonomiei: persoanele trebuie să aibă libertatea de a face propriile alegeri şi a-şi dezvolta propriile planuri de viaţă (fără controlul altora şi în cunoştinţă de cauză). Precizări şi exemple pentru domeniul medical: - regula consimţământului în cunoştinţă de cauză (consimţământzul informat): nu trebuie să tratezi pacientul fără consimţământul în cunoştinţă de cauză al acestuia sau al reprezentantului său legal, cu excepţia unor cazuri precizate explicit. - pacientul sau reprezentantul său trebuie să fie competent şi liber de orice coerciţie sau influenţă nedorită. - competent: să fie adult, să ştie că el autorizează un tratament şi e apt să înţeleagă efectele tratamentului, opţiunile în termeni de sănătate, viaţă, stil de viaţă, credinţe religioase, valori, prieteni ai familiei şi orice alţi factori ce influenţează decizia cu privire la tratament. etc. - obligaţiile spitalului; ce facem în caz de pacienţi incompetenţi (procedură) etc. (când poate decide medicul; cât din diagnostic trebuie să ştie pacientul; etc.). 2) Principiul binefacerii: obligaţia de a-i ajuta pe alţii pentru a-şi promova interesele importante şi legitime (punem în balanţă beneficiile, daunele şi riscurile în vederea obţinerii celui mai mare beneficiu net). Precizări şi exemple:  preveniţi provocarea unor dureri inutile;  preveniţi uciderea;  preveniţi incapacitarea altora;  a proteja drepturile altora,  a ajuta persoanele cu dizabilităţi etc.

9

3) Principiul non-maleficienţei (a nu face răul): trebuie să nu facem acele acte care e probabil să cauzeze mai multe daune decât beneficii, cu excepţia situaţiei în care există un temei suficient pentru a nu face asta. Precizări şi exemple:  nu ucide,  nu cauza durere inutilă,  nu face acţiuni care duc la incapacitarea altora etc. Exemplu: Dacă un medic stă şi urmăreşte pasiv un bolnav care suferă în urma aplicării unei proceduri de către un asistent (sau un asistent urmăreşte un medic) el poate satisface principiul nefacerii răului (prin aceea că nu cauzează o durere inutilă) dar violează principiul binefecerii (prin aceea că nu previne durerea). 4. Principiul echităţii, al dreptăţii - trebuie să distribuim echitabil bunurile şi serviciile medicale. 5. Principiul respectului vieţii în toate situaţiile trebuie să tratăm viaţa ca o valoare fundamentală Model de evaluare bioetică: punerea în balanţă

Un cadru moral e mai mult un proces decât un produs finit, iar problemele morale trebuie privite ca proiecte care au nevoie de o continuă ajustare prin echilibru reflectat Beauchamp, Childress Acest model oferă un pattern de analiză şi evaluare morală dinamic pe baza unor principii, reguli, scheme de judecată, exemple paradigmatice, virtuţi, care trebuie asimilate de evaluator ca o a doua natură a sa - experţi. Reguli: - Nu aplicăm un principiu absolut la fapte particulare; nici un principiu nu e absolut, oricare putând fi surclasat de oricare altul, rămânând valabil; - Principiile trebuie „specificate" pentru a fi folosite în judecarea cazurilor particulare şi analiza de caz. Judecata se va face în lumina principiilor; urmărim asigurarea coerenţei între toate regulile revizuindu-le şi ajustându-le reciproc. - Spre exemplu apare o practică morală nouă: ea e justificată moral dacă e compatibilă (coerentă) cu celelalte reguli, principii şi judecăţi deja acceptate. - Nici o regulă nu e invulnerabilă: succesul evaluării e măsurat de gradul în care ea asigură coerenţa pe ansamblu a tuturor elementelor care participă la procesul de decizie (criteriu: diminuarea conflictelor şi unitatea regulilor morale). Luarea deciziilor bioetice 1) În cazurile obişnuite aplicăm regulile existente - Exemplu: e moral să spui pacientului ce boală are pentru că e conform cu regula „Spune adevărul" care e o specificare a principiului „Respectă autonomia pacientului". 2) Introducerea unei reguli noi: o „Interesele pacienţilor trebuie puse pe primul plan"; noua regulă trebuie compatibilizată cu alte reguli deja acceptate (Ri) privind:  felul în care sunt învăţate responsabilităţile personalului medical;  responsabilităţile avute în raport cu subiecţii unor cercetări biomedicale;  responsabilităţile faţă de familiile pacienţilor;  formele legitime de investiţii financiare în domeniul medical;  responsabilitatea faţă de sponsorizări externe etc. 3) Conflict normativ: Ex. Refuzul persoanelor de a afla rezultatul testului HIV despre care medicul ştie că e pozitiv. - dacă medicul respectă principiul autonomiei, nu îi spune rezultatul testului HIV;

10

- dacă medicul respectă principiul nefacerii răului îi va spune rezultatul: prin nespunerea rezultatului periclitează vieţile altor persoane cu care bolnavul ar putea avea contact sexual etc. Care datorie e mai tare şi de ce? Cântărim temeiurile pro sau contra în funcţie de context. Exemplu de argumentare: În lumina consecinţelor posibile spunerea adevărului e justificată în ciuda faptului că pacientul nu vrea să ştie informaţia - temei consecinţionist. Reguli empirice: - Paternalismul medical (a acţiona fără consimţământul bolnavului sau surclasând voinţa sa pentru a evita un rău sau a face un bine) e respins în genere în cazul pacienţilor competenţi pentru că violează principiul autonomiei (temei deontologist); Excepţii (se aplică paternalismul): o anumite obligaţii parentale (temei relaţii speciale); o cazuri extreme de sinucidere; o interesul legat de autonomie e relativ mic în comparaţie cu beneficiile pacientului (temei consecinţionist); Nu pot constitui excepţii:  în cazul Martorilor lui Iehova care refuză transfuziile deoarece interesul lor pentru autonomie e puternic (temei religios).  „Inducerea în eroare e mai uşor de acceptat decât minciuna" (pentru că afectează mai puţin relaţiile de încredere medic-pacient).  „Este imoral ca medicul să dea informaţiile în primul rând familiei şi nu pacientului ..." - pe baza regulei veracităţii. Autorii admit că atunci când punem în balanţă temeiurile (balancing) sunt inevitabile anumite cântăriri intuitive şi subiective, aşa cum se întâmplă întotdeauna în viaţă atunci când punem în balanţă anumite bunuri competitive.

Cadrul de evaluare e într-o continuă dinamică. Spre exemplu, pentru conflictul dintre binefacere şi autonomie nu există o regulă absolută Exemple de argumente pentru primatul unuia sau altuia dintre cele două principii: - Unii: drepturile autonome ale pacienţilor sunt bazate în mod primar, sau chiar total, pe principiul respectului autonomiei. - Alţii: sunt bazate pe principiul binefacerii. - Unii: principiul binefacerii domină pe cel al autonomiei: prima obligaţie a medicului e să acţioneze pentru avantajul pacientului, nu să încurajeze deciziile autonome ale acestuia. Spre exemplu când un pacient bolnav refuză tratamentul din motive religioase el acţionează iresponsabil şi binefacerea medicală trebuie să domine autonomia pacientului. - Alţii: principiul binefacerii încorporează alegerile autonome ale agentului (în sensul că preferinţele pacientului ajută la determinarea a ceea ce contează ca fiind un avantaj pe plan medical).

Nici pacientul şi nici medicul nu au o autoritate dominantă şi nu există nici un principiu preeminent în etica medicală, nici măcar obligaţia de a acţiona pentru cel mai bun interes al pecientului. Binefacerea oferă ţelul şi temeiul prim al medicinei iar respectul pentru autonomie (împreună cu nefacerea răului şi dreptatea) stabilesc limitele morale ale acţiunii personalului medical în urmărirea acestui ţel.

11

Bioetica şi experimentele asupra omului De-a lungul istoriei au fost efectuate numeroase experimente asupra omului din dorința de a descoperi noi metode de tratament. Reținem următoarele tipuri de experimente asupra omului Experimentarea asupra experimentatorului însuşi: - Medicul şi filozoful evreu Moise Maimonide, îşi instruia elevii să experimenteze şi pe ei înşişi eficienţa medicamentele disponibile atunci. - Eusebio Valli care şi-a injectat un amestec de puroi variolic. Experimentarea asupra subiecţilor voluntari: - Primă tentativă de vaccinare antivariolică din partea dr. Edward Jenner, la sfârşitul sec. XVIII. - Descoperirea adrenalinei în urma experimentelor făcute de George Oliver asupra fiului său cu consimţământul acestuia. - Un elev al profesorului Danis acceptă să se supună unei transfuzii de sânge de miel. Experimente asupra condamnaţilor la moarte - Erofil, medic din secolul V î. C, efectua viviseţii asupra fiinţelor umane condamnate la moarte, pentru a studia anatomia şi fiziologia corpului. - Ludovic al Xl-lea permitea utilizarea condamnaţilor pentru studierea "răului pietrei". - Leonardo Fioravanti studiază contagiunea şi simptomele ciumei asupra condamnaţilor la moarte. Experimente pe prizonieri. Exemplul nazismului este relevant: prizonieri evrei, polonezi, ruşi, italieni au fost supuşi unor experimente crude cu medicamente, gaze, otrăvuri: multe din aceste experimente comportau moartea cu dureri atroce. Experimente mortale au fost efectuate cu camere de depresurizare pentru a studia efectele zborului la mare înălţime. Alte studii, efectuate pe deţinuţi supuşi - goi sau îmbrăcaţi - la temperaturi polare produse în mod artificial, au fost executate pentru a studia efectele congelării. Arsurile cu iperită au fost experimentate în lagărele de prizonieri de către germani. Experimente prin rezecţii de oase, muşchi, nervi; injectare de vaccinuri, de presupuse seruri anticancer, hormoni etc. Având în vedere toate aceste experimente și din dorința de a apăra oamenii împotriva lor au fost elaborate o serie de documente internaţionale care reglementează experimentele asupra omului Codul de la Nurenberg În urma crimelor efectuate de medicii nazişti prin experimente asupra omului conduse împotriva celor mai elementare norme de respect al demnităţii individuale, a fost elaborat în 1947 un document prin care s-au formulat limite explicite pentru orice intervenţie experimentală asupra fiinţelor umane. Acest document a reprezentat baza de pornire pentru orice altă elaborare a unor directive specifice. Declaraţia de la Helsinki Organul emitent este Asociaţia Medicală Mondială, forţa normativă fiind de natură deontologică. Declarația a fost adoptată în iunie 1964, cu titlul "Recomandări pentru orientarea medicilor în cercetarea clinică". Textul distinge experimentul terapeutic de cel neterapeutic (preambul) și prescrie ca experimentul asupra omului să fie precedat de experimentul de laborator. Orice protocol de experimentare clinică trebuie să fie supus evaluării din partea unui comitet de etică. Experimentul să fie condus de o persoană pregătită din punct de vedere ştiinţific şi sub supravegherea unei sau unor alte persoane competente în medicină. Declarația pretinde o proporţionalitate între scopul şi riscul cercetării; ea cere de asemenea evaluarea prealabilă între riscuri şi avantaje pentru subiectul asupra căruia se realizează experimentul şi asupra celorlalţi destinatari. O atenţie specială se cere în cazul experimentelor care pot altera personalitatea subiectului. O informare prealabilă pentru consimţământul subiectului este necesară (sau al reprezentantului legal, în caz de incapacitate, sau din partea altui medic neimplicat în cercetarea cazului dacă pacientul se află în situaţie de dependenţă faţă de medicul experimentator, datorită căreia subiectul ar putea să se simtă constrâns să-şi dea asentimentul). Faţă de experimentul terapeutic medicul trebuie să se simtă liber dacă după judecata lui, acesta ar oferi o speranţă de salvare, ce restabilire a sănătăţii sau alinare a suferinţei pacientului. Noul mijloc de diagnostic/terapeutic trebuie să fie aplicat în funcţie de cea mai bună terapie disponibilă. Pentru fiecare pacient înrolat într-un studiu clinic se afirmă: Dreptul la un tratament mai bun diagnostic şi terapeutic cu eficacitate verificată; Posibilitatea de a utiliza placebo inert în studii "în care nu există o metodă de diagnoză sau terapeutică cu eficienţă verificată" Refuzul subiectului de a participa la experiment nu trebuie să se repercuteze asupra relaţiei medic-pacient ori de câte ori cel ce realizează experimentul consideră oportun să evite obţinerea 12

consimţământului pacientul-avizat, trebuie să ofere în acest sens o justificare adecvată în protocolul ce experimentare care să fie supus comitetului de etică. Medicul trebuie sa rămână ocrotitorul vieţii şi sănătăţii subiectului supus experimentării. Subiecţii trebuie să fie voluntari iar experimentarea trebuie să fie suspendată/oprită ori de câte ori condiţiile experimentului pot face să se întrevadă posibile daune pentru subiectul experimentului. Interesul ştiinţei şi al societăţii nu trebuie să prevaleze asupra considerentelor referitoare la starea bună a subiectului" Normele pentru Buna Practică Clinică, emise de Comunitatea Economică Europeană, introduc următoarea clasificare a fazelor experimentului farmacologic: - Faza I. Primele studii asupra unui nou principiu activ, conduse asupra omului, adesea asupra unor voluntari sănătoşi. Scopul este acela de a furniza o evaluare preliminară asupra siguranţei şi un prim profil farmacocinetic şi farmacodinamic al principiului activ asupra omului. - Faza a II-a . Studiile terapeutice pilot. Scopul este de a demonstra acţiunea unui principiu activ şi de a-i evalua siguranţa pe termen scurt asupra pacienţilor afectaţi de o maladie sau de o condiţie clinică pentru care este propus respectivul principiu activ. Studiile sunt conduse pe un număr limitat de subiecţi şi deseori în stadiu mai avansat, conform unei scheme comparative (de exemplu controlat cu placebo). Această fază mai are scopul de a determina un interval adecvat pentru doze şi/sau scheme terapeutice şi (dacă este posibil) de a identifica raportul doză/răspuns, cu scopul de a furniza cele mai bune premize pentru a planifica studii terapeutice mai extinse. - Faza III. Studiile asupra unor grupe de pacienţi mai numeroase (şi dacă este posibil diversificate) cu scopul de a determina raportul siguranţă/eficienţă pe termen scurt sau lung ale formulelor principiului activ, precum şi de a-i evalua valoarea terapeutică absolută şi relativă. Desfăşurarea şi caracteristicile celor mai frecvente reacţii adverse trebuie să fíe investigate şi este necesar să se examineze caracteristicile specifice ale produsului (ex. Interacţiuni relevante din punct de vedere clinic între medicamente, factori care induc reacţii diferite, precum vârsta etc). Programul experimental ar trebui să fie „orb", dar alte proiecte pot fi acceptabile, precum, de exemplu, în cazul studiilor pe termen lung asupra siguranţei. În general condiţiile studiilor vor trebui să fie cât mai apropiate de condiţiile normale de întrebuinţare. - Faza IV Studiile conduse după comercializarea produsului medical Studiile sunt conduse pe baza informaţiilor conţinute în referatul asupra caracteristicilor produsului pentru autorizaţia de comercializare (de exemplu, farmacovigilenţa sau evaluarea valorii terapeutice). După caz, studiile din faza a IV-a necesită condiţii experimentale (care includ cel puţin un protocol), similare sau cele descrise mai sus pentru studiile pre-marketing. După ce un produs a fost lansat pe piaţă, studiile clinice pentru a investiga, de exemplu, noi indicaţii, noi mijloace de administrare sau noi asocieri sunt considerate studii asupra unor noi produse medicale. Experimentul este de fapt încheiat atunci când datele ce trebuiesc cunoscute asupra tuturor aspectelor citate mai sus au atins nivelul în care diferenţele dintre rezultatele pe termen lung şi pe termen scurt, chiar dacă există nu vor fi semnificative din punct de vedere statistic. Odată încheiată faza experimentală "obiectivă" a produsului farmaceutic, începe experimentarea "subiectivă" - sau mai bine zis însuşirea datelor referitoare la proprietăţile, dozele şi modalităţile de folosire. Cercetarea medicală6 Orice activitate de cercetare medicală trebuie subordonata unor reguli bioetice acceptate la nivel european:  Sa fie facuta in scopul primatului fiintei umane;  Sa respecte un standard de calitate definit si acceptabil;  Sa fie supervizata juridic si etic de o autoritate competenta, independenta (eventual, Comisia de Bioetica pe spital sau Comisia nationala de Bioetica pentru proiecte de anvergura, dar care nu are conflicte de interese cu cercetarea propusa);  Informatiile esentiale sa fie accesibile in orice moment pentru autoritatea competenta (numele, calificarea si experienta cercetatorilor, justificarea cercetarii, metoda de cercetare, categoria persoanelor selectate in lotul de studiu si lotul martor, justificari de includere sau excludere a 6

Acest paragraf este elaborat în baza cursului ținut de Vladimir Belis la Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”; http://www.univermedcdgm.ro/index.php?pid=927

13

persoanelor nerecomandate pentru cercetare, date detaliate privind informarea participantilor la cercetare, modul de prelucrare a datelor si de protejare a datelor confidentiale, fondurile angajate in cercetare, conflicte de interese intrevazute, alte proiecte de cercetare privind subiectul, evaluari prospective ale riscului de discriminare si de stigmatizare a participantilor la cercetare);  Informatiile obtinute privind pacientii implicati vor fi confidentiale;  Subiectilor umani participanti la cercetare li se pot acoperi cheltuielile si pierderile de sanatate rezultate din participare; ei au dreptul de a se retrage oricand din experiment, dar fara ca aceasta sa le afecteze dreptul la compensatii medicale pentru probleme generate de cm.; pierderile financiare vor fi compensate in functie de decizia autoritatilor competente;  Cercetarea efectuata in state nemembre in Consiliul Europei va respecta perceptele etice acceptate la nivel european;  Obligativitatea publicarii datelor obtinute prin cercetarea clinica.  Riscul care rezida din activitatea de cercetare trebuie sa fie mai mic decat cel corespunzator afectiunii initiale. Cunostintele castigate postcercetare trebuie sa aduca un minim beneficiu practic si/sau stiintific. In aceste conditii, cercetarea si experimentul medical pot fi intreprinse doar de personal medical calificat, care intelege si isi asuma intreaga responsabilitate ce decurge din aceste activitati. CE., prin documentul CDBI - Co-GT2/1999, accepta cercetarea fundamentala pe om numai in conditiile in care nu se intrevad alte alternative. Trebuie insa ca in aceste cazuri consimtamantul sa fie absolut informat, liber si specific; cazurile selectate sa fie lipsite de alte posibilitati terapeutice. Nu se accepta interferente politico-sociale cu rezultatele cercetarii. Există o cerinta absoluta: existenta unui protocol de cercetare sau experiment intens fundamentate teoretic si practic (prin experimentari pe animal sau culturi celulare anterioare si frecvente), in scopul diferentierii unor eventuale efecte periculoase sau toxice, precum si! a "antidotului" corespunzator. Cercetarea medicală cu scop diagnostic si terapeutic Cercetarea clinica respecta principiile generale mentionate. Medicul poate aplica un nou tratament daca, potrivit constiintei si propriilor principii morale el da sperante de salvare a vietii, de restabilire a starii de sanatate sau de diminuare a suferintei. Tratamentul experimental se poate face doar daca exista consimtamantul informat al pacientului, in conditiile in care capacitatea acestuia nu este afectata de factori interni sau externi. In cazul incapacitatii fizice sau psihice a bolnavului, pentru efectuarea cercetarii experimentale, va fi valabil consimtamantul apartinatorului. Cercetarea medicala clinica trebuie proiectata astfel incat sa evite o suferinta fizica si/sau psihica suplimentara. Eventualitatea aparitiei unor astfel de situatii duce automat la oprirea cercetarii sau a experimentului; fac exceptie situatiile in care medicul implicat este el insusi obiect de experiment terapeutic. Respectarea acestor minime principii etice va duce la exonerarea personalului implicat in cercetare de eventuala raspundere aparuta post-experiment, in scopul protejarii medicinii de o - pasivitate "legalista", capabila sa aduca mai multe prejudicii decat beneficii evolutiei stiintelor medicale. Cercetarea medicala cu scop stiintific fundamental Reprezinta un subiect mult mai sensibil. In aceasta directie, consimtamantul pacientului supus experimentului trebuie sa fie specific, informat, propriu si explicit. Subiectul trebuie informat corect asupra duratei, scopului, metodelor si mijloacelor intrebuintate in cursul cercetarii. Subiectul este liber de orice presiuni fizice sau psihice si capabil sa intrerupa in orice moment experimentul. Lipsa consimtamantului descris poate fi acceptabila doar in situatia embrionilor, fetilor, sau nou-nascutilor atestati indubitabil ca fiind neviabili. Experimentul fundamental trebuie sa fie si el bine definit, iar rezultatele asteptate nu pot fi obtinute, prin alte metode. Experimentul medical trebuie condus cu discernamant de catre personalul implicat, putand fi intrerupt la aparitia primelor semne de evolutie nefavorabila, in orice experiment sau actiune de cercetare exista un risc, suportat in aceeasi masura atat de medic, cat și de catre subiect. Pe baza acestui considerent, riscul trebuie sa fie pe cat posibil minimalizat inca de la structurarea planului teoretic experimental, iar subiectii trebuie constientizati inca din momentul obtinerii consimtamantului. In selectarea optima a-loturilor de subiecti si a metodologiei de cercetare, medicul poate sa aiba preferinte de includere intr-un grup sau altul a unor bolnavi, pe baza unor criterii de selectie subiectiva. 14

Criteriul subiectiv, preferential, este considerat, neetic. In actiunea de cercetare medicala, relatia medie-pacient, se modifica in sensul unui dialog orientat spre obiectivul cercetarii. Experimentul medical este mult mai personal, dar si mai putin elocvent in conditiile in care numarul de pacienti implicati va fi mult mai mic.

Cercetarea medicală poate fi desfășurată în următoarele condiții: 1. Cercetarea implica un protocol prealabil avand un final bine determinat (postulat-concluzie). Experimentul din contra presupune ceva mai speculativ, o abordare "ad hoc" asupra unui anumit subiect. Distinctia este semnificativa prin aceea ca un experiment poate fi modificat tinandu-se cont de raspunsul individual, in timp ce un program de cercetare este menit sa-l tina pe cercetator fixat de o anumita cale pana la demonstrarea sau nu a postulatului. Activitatile de cercetare pot fi categorisite fie ca cercetari clinice avand drept scop probarea unui tratament pe un bolnav SAU pe un grup de bolnavi, fie ca cercetari neterapeutice, ale caror obiective esentiale sunt incurajarea cunoasterii stiintifice pure, care eventual pot oferi o mai larga aplicatie decat stricta ingrijire a bolnavului. Aceasta distinctie presupune o mica diferenta conceptuala privind cerintele etice ale cercetarii. Simplul fapt ca subiectul cercetarii este la un moment dat chiar bolnavul care primeste un beneficiu, nu inseamna ca programul poate fi aprobat oricand, cu atat mai mult cu cat acest experiment face bolnavul (sau grupul de bolnavi) vulnerabil, impunand protectie, prin masuri de control adecvate.Este important sa se inteleaga ca natura cercetarii trebuie oricum apreciata prin prisma raportului dintre risc si beneficiu. In general subiectii cercetarii pot fi de patru categorii:  bolnavi individuali;  grup de bolnavi avand aceiasi afectiune;  bolnavi neasociati vreunei boli dar care sunt dispusi sa accepte cercetarea;  voluntari sanatosi, grup heterogen dar important, intrucat el poate include o populatie ce ii include uneori si pe cercetatori. 2.Riscurile cercetarii. Orice cercetare presupune anumite riscuri si a le reduce la minimum este o arta. Unele linii directoare, pot fi extrase din "Declaratia de la Helsinki" si anume ca trebuie luat in consideratie intotdeauna raportul risc/beneficiu,in sensul ca pentru bolnavul implicat, beneficiul trebuie sa depaseasca in mod clar riscul, disconfortul sau raul pe care-l presupune protocolul. Cu privire la acest risc se pot face unele nuantari:  riscul sa fie totusi mic, in comparatie cu cel pe care-l intampina bolnavul fata de propria boala;  afectiunea de care sufera pacientul sa fie grava;  cunostintele obtinute prin cercetare sa fie cunoscute ca avand un mare beneficiu practic;  nu exista alte mijloace de a obtine acest beneficiu;  bolnavul sa fie pe deplin informat asupra riscurilor. Tinand seama de clasificarea celor impusi cercetarii se ridica intrebarea daca voluntarii sanatosi merita sa fie expusi la riscuri in urma cercetarii biomedicale, cu exceptia cercetatorilor insisi. Pe de alta parte exista voluntari care pot cccepta sacrificii altruiste, dar sa nu se uite ca exista limite legale, intrucat juridic o astfel de cercetare nu absolva pe cercetator de vina atunci cand apar consecinte grave sau chiar moartea voluntarului. Cercetatorii insisi reprezinta cealalta extrema a acceptarii riscului, aici responsabilitatea revine sefului de departament sau sefului grupului de cercetatori. O mare grija trebuie acordata, voluntarilor sanatosi, este greu 15

de stabilit masura in care cineva intelege pe deplin riscurile la care este supus, motiv pentru care consistamantul pe deplin informat este esential. 3. Scopul cercetarii. O cercetare rau planificata isi pierde orice justificare etica, daca rezultatele ei sunt nefolositoare stiintific. Acesta este unul din scopurile existentei comitetelor de etica ia nivelul marilor unitati spitalicesti, care poate aproba sau nu o cercetare. Printre problemele controversate este aceea daca alti membrii decat medicii, pot fi inclusi in mod curent in aceste comitete, cum ar fi juristi, prelati si statiscieni, ca un gest de obiectivitate; chiar oameni neinstruiti pot uneori aprecia mai bine efectele diferitelor tratamente in viata de zi cu zi. Cele mai multe comitete de etica sunt institutionalizate,dar autoconducerea este preferabila unei formule centralizate, comisia nationala de bioetica avand doar un rol de monitorizare a activitatii comitetelor regionale sau spitalicesti, privind respectarea standardelor cercetarii. 4.Controlul cercetarii se face in esenta pentru a stabili daca un nou medicament sau un alt tratament este mai bun decat cel existent, sau nu este deloc folositor. In acest scop, tratamentul este administrat unui grup de bolnavi, in timp ce unui grup similar, nu i se da, observandu-se rezultatele. Finetea scopului cercetarii poate impieta asupra succesului proiectului si asa cum, s-a mai spus, un experiment prost conceput, este in mod fundamental neetic. Dar chiar cea mai bine construita experienta isi are problemele sale de morala, intrucat pe de o parte un tratament neexperimentat ce comporta riscuri este dat unui grup, in timp ce altul, considerat benefic, poate fi interzis unui grup similar. Problemele etice mai tin si de faptul ca bolnavul desi poate fi vindecat poate mai repede, daca nu ar fi fost restrictictiile impuse de protocol. Problema esentiala pentru experimentul controlat este asadar ca el trebuie sa ofere raspunsul cat mai rapid posibil si el trebuie terminat inainte de a apare reactia adversa, ceeace face ca cercetator sa stea sub o oarecare presiune conducandu-l uneori la interpretari pripite.De acea este util ca un obsarvstor independent sau chiar comitetul de etica insusi sa monitorizeze experimentul. Doua aspecte sunt de departe de o importanta majora in asigurarea unui experiment obiectiv: tehnica dublu orb si randomizarea (procedeu statistic de inlaturare a erorilo sistematice, alegand laintamplare -dupa tabele calculate ,unitatiie unei selectii sau blocurile dintr-un experiment complex). Prima este in special destinata experimentului medicamentos. Deoarece este aproape imposibil pentru un doctor sa nu aibă anumite preferinte in alegerea tratamentului, tehnica ''dublu orb" este destinata a elimina subiectivismul, prin tinerea secreta a grupului destinat experimentului atat fata de doctor, cat si fata de bolnav. Aceasta duce la dificultati considerabile in implementare celui de-al doilea principiu - randomizarea, deoarece presupune o anumita forma de preselectie constiincioasa. S-a sugerat ca nici un experiment clinic nu poate fi cu adevarat randomizat. Bineinteles ca bolnavii voluntari se deosebesc de cei involuntari (care apar numai in tennica dublu orb). Ori,vor trebui triati bolnavii dupa severitatea bolii, caz in care experimentul este limitat in a stabili efectul tratamentului la formele medii de boala. Randomizarea in experimentul clinic este de fapt una din cele nai importante forme in cercetare; aceasta este in mod deosebit necesara in tratamentul cancerului. Aici, din motivele aratate mai sus si deoarece rnedicul are in ingrijire bolnavi neincrezatori in tratament,cea mai mare parte din ei sunt atit de speriati, incat relatia doctor/pacient, va fi primejduita. Consimtamantul informat are aici o mare importanta. Nici un experiment terapeutic randomizat nu poate fi etic, daca profesionisti de frunte nu stiu care tratament da cele mai bune rezultate. Rezultatul acumularii tuturor acestor factori 16

adversi este acela de a creste rata rezultatelor slabe, ceea ce contravine intentiei de baza o oricarei cercetari si anume acela de a gasi cel mai bun tratament; in aceste cazuri, cand ameliorarile sunt nesemnificative, cercetarea ar trebui incheiata, mai cu seama cand insista ferm asupra consimtamantului informat; oprirea experimentului lasa o rea impresie ata bolnavului cat si doctorului. Acesta este si motivul pentru care se incearca scheme de selectie sau de prerandomizare, mai inainte de a discuta despre tratamnet, in pofida faptului ca exista obiectiuni etice faca de asemenea manevre, fiindca se pare ca din punct de vedere moral este indoielnic sa folosesti ceea ce in fond este un siretlic, in scopul de a inlatura o practica acceptata etic si care este in plus si parte integranta a principiilor de baza a "Declaratiei de la Helsinki". Rezolvarea dilemei tine totusi de o mai fina intelegere intre procedee. Unele scoli cred ca este o greseala a accepta aceste metode fara a te "reintoarce la epoca neagra cand tratamentul era dictat mai mult de un rationalism conceptual decat de metode stiintifice. Altele par sa scoata in evidenta ca tratamentul trebuie sa fie acceptat de teama de a nu atenua indatoririle fata de bolnavii prezenti in favoarea unor beneficii de viitor. Dificultati reale apar la pacientii incapabili de a-si da un consimtamant valid, datorita conditiilor mentale. Astfel de bolnavi trebuiesc exclusi in mod automat din cercetare. 0 singura cale evita acesta dificultate si anume aceea de a accepta ca exista grupuri speciale de bolnavi care nu pot consimti dar a caror implicare este vitala pentru cercetare, insa si in astfel de cazuri, numai cu conditia ca suferinta inerenta bolii, sa nu fie amplificata prin experiment,acesta sa nu presupuna riscuri apreciabile, iar consimtamantul sa fie dat de rude sau curator. 5. Alegerea grupurilor de subiecti. Utilizarea voluntarilor sanatosi trebuie licitata doar pentru cercetari nonterapeutice. "Declaratia de la Helsinki" nu contine nici o referire in acest sens. Credea insa ca tendinta de a utiliza grupuri de persoane aflate deja sub stress, sau care au un consimtamant de obligatie fata de medicul care-i trateaza, simplu fapt ca sunt accesibili, face ca acest gen de cercetare sa capete un aspect neetic. Cercetarea nonterapeutica pe bolnav, trebuie sa fie indreptata spre ceva care sa nu constituie o povara in plus pentru el. Pe de alta parte motivatia voluntarilor vesnic dispusi spre experienta, capata mai multe forme, unele bune, altele rele si printre acestea problema recompenselor nu este de neglijat. Desi in conditiile de azi, foarte putini voluntari se vor prezenta fara anume avantaj, plati mari ar trebui considerate neetice, pastrandu-se o balanta rezonabila, daca nu pentru alte motive, cel putin pentru a putea satisface cerintele randomizarii. Convingerea la acceptarea experimentului induce pe cea a utilizarii unor populatii speciale legate de accesul usor, maleabilitatea si dorinta liber acceptata; studentii si in special studentii in medicina sunt un exemplu in acest sens, intrucat ei sunt inteligenti si intelegatori, ei pot avea un interes activ in experiment sl toate Institutiile educationale sau comitete de etica ce controleaza astfel de practici. Aceleasi lucruri se pot spune si in privinta militarilor. Standardul minim al oricarui experiment clinic este acela care presupune ca o metoda terapeutica sa ofere un avantaj asupra acelora acceptate in mod obisnuit a fi cele mai bune avute la dispozitie. Avantajul nu trebuie neaparat sa fie direct; poate fi spre exemplu faptul ca ea se va finaliza cu foarte mici neajunsuri, sau cu cele mai putine efecte secundare. Dificultatile pe care le intampina experimentul clinic constau in aceea ca el nu rezolva simultan si problema exceptiilor individuale, la un timp considerabil pentru interpretare si evaluarea rezultatelor si prin aceasta nu mai poate fi reiterat. 6. Utilizarea placebo-ului. Un placebo este o substanta inerta, fara actiune farmacologica. Utilizarea placebo-ului are succes mai ales in terapia in care se asteapta un rezultat imediat, dar pare a fi dificil acceptata din punct de vedere moral. Desi experimentul medicamentos poate da mai multe prejudicii decat administrarea unei substante inerte farmacologic, lipsa acestei activitati trebuie sa presupuna cel putin din punct de vedere psihologic o actiune comparabila a celor doua substante. Multi considera ca utilizarea placeboului prejudiciaza buna credinta. Obiectii mult mai valide se bazeaza pe efectele experimentului 17

asupra tratamentului bolnavului. In general insa se poate afirma ca scopul folosirii placebo-uiui este acela de a analiza efectul unui tratament asupra unor simptome subiective, mai degraba decat asupra unor boli organice. Consimțământul informat în cercetare Este evident ca fundamentul teoretic al unui program etic de cercetare sau al unui experiment terapeutic, se sprijina pe o participare libera si autonoma a subiectilor,iar aceasta depinde la randul ei de un consimtamant informat. Cui ii revine sarcina de a da informatia? Ar putea, pacientul avea vreun beneficiu daca un prieten i-ar interpreta problema pe inteles? Ar trebui sa existe o standardizare a procedurii consimtamantului? Este pe deplin justificata punerea in discutie a faptului ca un consimtamant informat este o arma cu doua taisuri, intrucat o informatie incompleta nu poate absolvi pe cercetator de responsabilitate. Un consimtamant informat trebuie sa se bazeze pe patru directii principale de explicatii:  scopul experimentului;  beneficiul pentru bolnav si societate;  riscurile pe care le implica;  alternativele oferite subiectului. Intrebarile care persista sunt urmatoarele: datoram bolnavului o informare in tratamentul ultimei sanse, cu alte cuvinte daca ne putem dispensa de consimtamantul unui bolnav de cancer, mai ales cand acest lucru il poate tulbura?  este bolnavul capabil sa inteleaga informatia, spre a putea da un consimtamant valabil, mai ales cand mari profesionisti ai medicinii nu pot oferi certitudini, sau sunt divizati in opinii? Consimtamantul (informat) al bolnavului este fara indoiala un scut pentru cercetator, caruia ii ofea protectie majora. Se accepta ca bolnavul nu va trebui sa fie inclus in experiment, daca el nu este capabil sa inteleaga planul de baza al felului cum este condus experimentul. Deci adevarata problema consta in indoielile cu privire la capacitatea bolnavului de a intelege informatia medicala complexa, ceea ce duce la o atitudine de inacceptabil paternalism al medicului, adesea cu consecinte socante. Se argumenteaza si faptul ca dand bolnavului toate informatiile studiului, i-ar spori astfel suferinta, incat principiul neinfluentarii prin informatie, ar putea sa-l surclaseze pe cel al autonomiei.Pe de alta parte supraestimarea vointei bolnavului de a fi informat nu poate fi contracarat decat printr-o colaborare intre acesta si cercetator. Compensatii pentru vatamarea corporala rezultata in urma cercetarii. Singurul remediu pentru compensarea prejudiciilor rezultate in urma cercetarii sau a experimentului, este actionarea cercetatorului in justitie pentru obtinerea de despagubiri civile. Regulile judiciare privind despagubirile civile pot fi uneori foarte dificil de aplicat, in conditiile in care cercetatorul si-a luat toate precatiile, inclusiv obtinerea aprobarii de cercetare din partea comisiei etice, si admitand si existenta cazului fortuit. Chiar atunci cand in mod deliberat, deci justificat, nu a fost obtinut consimtamantul, o actiune judiciara are putine sanse de reusita. Necesitatea unei metode de compensare este insa indubitabila, chiar atunci cand nu poate fi retinuta o culpa a cercetatorului, dar mai ales cand ea se stabileste. Nu se pune problema despagubirilor cand testarea pacientilor a fost aleatorie, deci bolnavul nu a stiut ca a fost inclus in lotul de cercetare, iar aceasta s-a facut fara a pricinui celui in cauza un disconfort major. Ultima problema care se mai ridica este cea a drepturilor bolnavilor asupra tesuturilor extirpate chirurgical, care pot fi eventual expuse in scop didactic, sau pot fi utilizate in cercetare. Se considera ca pacientul nu mai are nici un drept asupra lor, din moment ce interventia s-a facut cu consimtamant. Persoanele incompetente legal sau mental reprezintă o populaţie vulnerabilă în contextul cercetării medicale pe subiecţi umani care necesită, din acest motiv, o protecţie specială. Codul de la Nuremberg aduce precizări speciale destinate protejării acestor persoane. Prin prima regulă enunţată în acest cod, şi anume obligativitatea obţinerii consimtământului informat voluntar al prospectivului participant, aceste persoane sunt practic excluse de la a participa în cercetări medicale. Reglementările ulterioare, printre care şi Declaraţia de la Helsinki, emisă în anul 1964 fac posibilă participarea persoanelor incompetente în cercetare numai cu consimţământul aparţinătorilor sau reprezentanţilor legali şi numai atunci cînd cercetarea nu se poate desfăşura pe subiecţi competenţi. În plus, atunci când subiecţii sunt incompetenţi din punct de vedere legal (persoane minore), ei trebuie să 

18

fie informaţi în conformitate cu gradul lor de înţelegere, iar acceptul lor de a participa în cercetare este obligatoriu. Experimentele privind hepatita, desfăşurate în şcoala de stat Willowbrook sunt ilustrative pentru abuzurile care pot fi comise pe persoane incompetente, instituţionalizate.

Şcoala de stat Willowbrook era o instituţie de stat destinată persoanelor cu retardare mintală severă. In anii 1950, această instituţie găzduia în condiţii insalubre circa 6000 de rezidenţi, toţi diagnosticaţi cu retardare mintală severă. Incidenţa hepatitei virale A era deosebit de ridicată, evaluată la circa 25%o pe an printre copii şi 40%o pe an printre adulţi. In aceste condiţii, pornind de la prezumţia că oricum subiecţii vor contracta hepatita în cursul internării în acestă şcoală, Saul Krugman, un cercetător de la Universitatea New York, a început în anii 1950 un studiu care presupunea infectarea deliberată a copiilor internaţi cu virusul hepatitei A în scopul de a urmări evoluţia naturală a bolii. Acest experiment a fost criticat din perspectivă etică din mai multe motive. Nu s-a luat nici o măsură pentru a proteja copiii internaţi la Willowbrook împotriva hepatitei prin tratament cu gama globulină, a cărei eficienţă era binecunoscută la acea vreme. Părinţii copiilor nu au fost informaţi asupra riscurilor la care sunt supuşi aceştia. Mai mult, consimţământul părinţilor era obţinut sub presiune. In schimbul consimtământului acestora li se promitea urgentarea internării copiilor în şcoala Willowbrook. După cel de-al doilea război mondial au fost derulate numeroase experimente privind efectele radiaţiilor asupra corpului omenesc. Majoritatea acestor experimente s-au desfăşurat pe diverse populaţii vulnerabile.

Militarii consideraţi populaţie vulnerabilă, prin faptul că ei nu au posibilitatea de a consimţi liber la participarea într-un experiment au luat parte la o serie de experimente privind iradierea corpului uman, care au constat din introducerea de baghete de radiu în nări sau administrarea de alimente iradiate. Astfel de experimente au debutat în anii 1940-1950 şi s-au continuat până în anul 1962. Un studiu de tristă faimă s-a desfăşurat în anii 1960, fiind cunoscut sub numele de studiul Vanderbilt asupra nutriţiei.

Acest studiu, finanţat de fundaţia Rockefeller, s-a desfăşurat la Universitatea Vanderbilt, având ca scop modul în care nutriţia unei femei afectează sarcina, naşterea şi starea de sănătate a copilului său. Era de fapt vorba despre un studiu privind efectele fierului radioactiv asupra femeii însărcinate şi copilului nou-născut. Femeile au fost incluse în studiu fără a fi informate asupra a ceea ce presupune studiul şi fără a consimţi. Ele au fost informate că vor primi un cocktail. Mai târziu cercetătorii implicaţi în experiment au recunoscut că acest cocktail nu avea nici o valoare terapeutică cunoscută. După administrarea acestui cocktail perticipantele au prezentat erupţii cutanate, echimoze, anemie, pierderea dinţilor, părului şi cancer. Patru dintre copiii care au fost expuşi iradierii în cursul vieţii intrauterine au prezentat cancere cu diferite localizări. Dezbaterile ce au urmat dezvăluirii cazurilor de acest fel au impus reglementări stricte privind etica cercetării pe subiecţi umani şi protejarea populaţiilor vulnerabile.

MANIPULAREA GENETICĂ ŞI CLONAREA În ultimii ani, ştiinţa s-a dezvoltat extraordinar de mult şi a transformat umanitatea într-un mod extrem de dinamic. Domeniile cele mai importante vizate sunt biologia şi medicina, iar influenţa cea mai mare în cadrul acestora este reprezentată de toate descoperirile geneticii. Datorită acestor noi modalităţi de a acţiona în domeniul geneticii, datorită progreselor dobândite, este necesară găsirea 19

unor frontiere care să delimiteze valoarea morală a tuturor acţiunilor. Prin urmare, cea care trebuie să dea răspuns noilor provocări este Bioetica. Putem spune că toate aceste descoperiri din ştiinţă şi tehnică au condus la probleme etice. Nu mai apare întrebarea dacă realităţile medicale ( fecundarea în vitro, prelevarea de organe, transplantul, înseminarea articială etc.) pot fi realizate, ci doar dacă este nevoie ca acestea să fie realizate. Prin “manipulare genetică” înţelegem acele metode care îşi doresc să modifice genomul sau patrimoniul genetic al unei celule sau al unui individ, urmărind crearea de specii noi de plante şi animale sau îmbunătăţirea celor existente. Gregor Mendel a creat hibrizi de mazăre, descoperind astfel legi ale eredităţii. Ingineria genetică a cunoscut numeroase succese în industria farmaceutică datorită clonării moleculare. Prin tehnica clonării se pot imita masiv şi fără limită substanţe având aceleaşi caracteristici biologice şi funcţionale pe care le au în om. Astfel se produc hormoni indispensabili pentru buna funcţionare a organismului uman, cum ar fi insulina, interferonul, somatotropul sau hormonul creşterii. Ingineria genetică a dobândit capacitatea de a opera modificări genetice ale speciilor prin diferite combinaţii genetice: se obţin astfel plante transgenice şi animale transgenice. Din punct de vedere moral, terapia genetică sau chirurgia genetică este permisă, deoarece pot fi tratate boli genetice, fiind tratată o genă bolnavă sau înlocuită, prin transplant, cu o genă normală, la rădăcina sănătoasă. Trebuie să precizăm că nu sunt permise din punct de vedere etic: manipulări genetice la subiecţi normali, care urmăresc ameliorarea rasei umane sau dobândirea unor performanţe (fie sportive, fie aptitudini la locul de muncă). Aceste tehnici reuşesc să fie permise şi justificabile când sunt folosite pentru ameliorarea speciilor de plante şi de animale. Transformarea patrimoniului genetic uman se naşte din proiecte eugeniste, rasiste. Manipulare genetică şi CLONARE Orice celulă a organismului beneficiază în nucleul său informaţia genetică, deţinătoarea tuturor caracteristicilor acelui individ: de la caracteristicile fizice precum culoarea ochilor sau a părului până la cele mai atente detalii de îndeplinire a funcţiilor organismului. Aşadar, prin clonare s-ar putea crea organisme identice între ele şi, de asemenea, identice cu organismul de la care s-a luat celula, adică informaţia genetic. Oamenii de ştiinţă au descoperit două metode de clonare, ce presupun inserarea informaţiei genetice a unei celule mature într-o celulă ou, fără nucleu, care este fixată într-un organism „mamă”. La nivel mondial, până în prezent, s-a descoperit că întrebuinţarea cele două metode a fost îndreptată spre clonarea unor oi, de către oameni de ştiinţă scoţieni, şi a unor şoareci, la Universitatea din Hawaii. Clonarea animală Pentru abordarea acestui subiect, pornim de la tehnologia prin care a fost clonată oaia Dolly. La Institutul de Biotehnologie animală Roslin s-a realizat, pentru prima dată, clonarea unui mamifer. După oaia Dolly a urmat clonarea de alte animale precum vaci, porci, maimuţe şi şoareci. Trebuie specificat faptul că există o rată foarte scazută de reuşite: pentru oaia Dolly au fost necesare 276 de încercări. Doctorul Harry Griffin considera că tehnica folosită pentru clonarea lui Dolly a fost riscantă si nu suficient de eficientă. Un procentaj de 1 % din clonările animale au avut un rezultat pozitiv, iar multe dintre acestea au avut consecinte grave, multe disfuncţii. Clonarea umană Primul copil care a fost născut prin intermediul acestei tehnici a clonării s-ar părea că este o fetiţă, Eva. Ea este copia mamei ei. Controversata companie Clonaid a anunţat pe 27 decembrie 2002 sosirea pe lume a primei clone umane. În absenţa unor materiale ştiinţifice detaliate legate de procedurile urmate, ştirea nu a fost confirmată din surse independente. În data de 5 ianuarie 2003, Brigitte Boiselier a anunţat la BBC că echipa sa medicală a produs sute de clone embrionare umane şi că unele din acestea urmează a fi implantate. În februarie 2004, Clonaid a anunţat a şasea clonă umană născută în Australia, iar o lună mai târziu numărul creştea la 13! Clonarea Biochimică (Terapeutică) Este considerată a fi o mare descoperire şi realizare pentru medicină. Este o modalitate ale cărei etape iniţiale sunt aceleaşi cu cele ale clonării de ADN adult. Totuşi celulele stem sunt prelevate de pe embrioni pentru a produce ţesuturi sau un întreg organ pentru transplantul înapoi a persoanei care a donat ADN-ul. Pre-embrionul folosit moare în acest proces. Scopul acestei clonări terapeutice este de a produce copii sănătoase ale organelor şi ţesuturilor unei persoane bolnave. Astfel nu vor mai exista liste de aşteptare pentru transplanturi de organe. Bolnavul nu va mai necesita terapia cu imunosupresante indicată pentru tot restul vieţii şi nu vor mai exista rejecturi de organe. Implicaţiile sociale şi etice ale clonării umane 20

În America a fost interzisă atât clonarea embrionilor umani cât şi a adulţilor, în 1998. Însă unii oameni politici şi de ştiinţă au pretins că acest document de interzicere împiedica anumite cercetări medicale importante. Prin urmare, acel document a fost respins. S-a întocmit un alt act prin care s-a interzis clonarea umană, dar nu şi a embrionilor umani pentru scopuri ştiinţifice. Am descoperit că oamenii de ştiinţă nu au ajuns la manipularea informaţiei genetice umane pentru ameliorarea unor boli şi îşi doresc să multiplice oamenii. Ne punem întrebarea firească şi anume cum de omenirea şi-a acordat puterea de a crea. Avantajele clonării Clonarea a stârnit multiple discuţii şi a contribuit la controverse etice. Primul şi cel mai important avantaj ar fi acela că prin clonare, cuplurile sterile ar putea avea copii. Un alt avantaj remarcabil ar fi că femeile singure vor putea avea copii, nu vor mai apela la inseminarea cu sperma dintr-o bancă. În ceea ce priveşte bărbatul celibatar, acesta ar putea deveni tată. Alt avantaj e faptul că lesbienele şi homosexualii se vor putea bucura de sentimental de a deveni părinţi. Poate ar dispărea conflictul dintre generaţii- prin aceea că acele clone se pot înţelege mai bine cu “părinţii” lor. Prin clonare s-ar evita naşterea copiilor cu boli ereditare sau ar putea fi salvate numeroase specii aflate pe cale de dispariţie. Tot ca avantaj este clonarea pentru ţesuturi şi organe sau clonarea pentru a oferi şanse noi la viaţă pentru toţi cei care au nevoie de transplant. Clonarea ar putea face posibilă mutaţia genetică atât de aşteptată. Aceasta ar conduce la creearea unui om nou. Dezavantaje Toate provocările declanşate de către tehnica de clonare nu pot fi acceptate cu adevărat de către oameni din punct de vedere mental. De asemenea trebuie precizat faptul că dintotdeauna a existat o repulsie faţă de tot ceea ce este nou. Sunt numeroase ratările care au rezultat în urma diverselor clonări, prin urmare, sunt destul de multe cazuri când embrionii implantaţi mor. De asemenea, există riscul apariţiei anomaliilor. Tot ca dezavantaj, trebuie notat faptul că această tehnică de clonare este extrem de costisitoare. Nu trebuie uitat faptul că majoritatea copiilor clonaţi vor fi crescuţi inevitabil „în umbra” donatorilor lor, ducând la constrângerea dezvoltării lor psihologice şi sociale. Este nevoie să subliniem faptul că vor fi afectate relaţiile interumane. Omul apare ca fiind înlocuitor al lui Dumnezeu, iar trupul clonat ajunge să fie doar o marfă. În urma clonărilor, ar rezulta numeroşi indivizi identici. Dezavantaj extrem de important este acela că apare procesul îmbătrânirii, accelerat. Tehnica de clonare conduce la numeroase dezechilibre ale ecosistemelor. Acceptăm sau nu acceptăm, din punct de vedere moral şi social, clonarea? Păreri PRO: Clonarea terapeutică umană poate să constituie modalitatea eficientă de salvarea a celor bolnavi. Clonarea umană poate fi o soluţie de vindecare a infertilităţii. Cercetarea ştiinţifică ar avea numai de câştigat. Păreri CONTRA: Pericole în privinţa sănătăţii pentru organismul creat, din cauza mutaţiei genelor. Ar putea interveni complicaţii emoţionale. Răspunderea morală şi funţia socială este prea mare

Transplantul de organe Transplantul de organ (sinonim cu grefa de organ) înseamnă înlocuirea totală sau parţială a unui organ sau ţesut bolnav cu un organ sau ţesut sănătos, sau cu părţi ale acestuia, provenind de la un donator. Organul sau ţesutul prelevat pentru transplant (numit şi grefon) poate proveni de la donatori vii sau de la donatori decedaţi. Beneficiarul unui transplant este numit primitor. Există mai multe tipuri de transplant, clasificate după originea grefonului: Homotransplant Numit şi homogrefă, homotransplantul este un transplant efectuat între membrii ai aceleiaşi specii. Este cel mai frecvent tip de transplant folosit în practică. În majoritatea cazurilor sistemul imunitar al primitorului percepe organul transplantat ca pe un corp străin. De aceea, pentru a evita fenomenul imunologic de respingere a transplantului, primitorul trebuie să urmeze toată viaţa tratament imunosupresor. Sunt şi cazuri care nu impun tratament imunosupresor, cum ar fi transplantul de cornee. 21

Un caz particular de homotransplant îl constutuie transplantul între organisme genetic identice (între gemeni identici), care se comportă asemănător autotransplantului, din punct de vedere imunologic. Heterotransplant Numit şi heterogrefă, heterotransplantul este un transplant efectuat între organisme aparţinând unor specii diferite. Fenomenul de respingere de transplant este mult mai puternic în cazul heterogrefelor. Unele heterotransplanturi sunt utilizate curent în medicina umană (de exemplu transplantul de valve cardiace de porc, la om). Multe heterotransplanturi se realizează experimental între diferite specii, în vederea studierii unei posibile aplicabilităţi la om (un exemplu în acest sens este transplantul experimental de ţesut insular pancreatic de la peşti la primate non-umane). Autotransplant Autotransplantul, numit şi autogrefă, este acel tip de transplant în care primitorului i se transplantează ţesuturi proprii, prelevate din altă parte a corpului. Această metodă are aplicabilitate numai în cazul transplantului de ţesuturi sau celule. Grefoanele se prelevează din zone regenerabile sau zone cu exces de ţesut. Sunt şi situaţii în care se prelevează ţesuturi non-indispensabile din unele zone, pentru a fi transplantate în zone unde sunt imperios necesare (în unele proceduri de by-pass arterial realizat din grefon venos).

Acordul prezumat in donarea de organe "Acordul prezumat" presupune ca persoana care nu şi-a exprimat în timpul vieţii refuzul de a-şi dona organele, este de acord, în mod implicit, cu donarea. Juridic, acordul prezumat contravine spiritului şi literei Constitutiei României, conform căreia persoana are dreptul să dispuna de ea însăsi, iar dreptul la integritate fizică şi la libertatea credinţelor religioase şi a conştiinţei este garantat. De asemenea, acordul prezumat vine în contradictie cu Declaratia Universala a Drepturilor Omului, Prima Declaratie de la Helsinki şi Codul de la Nuremberg. Este total impotriva demnităţii umane să consideri organele unei fiinţe umane ca proprietate a statului, fără consimţământul persoanei decedate. Nevoia pentru organe este irelevanta în faţa acestui principiu moral. Este complet gresit să presupui că tăcerea este echivalentă cu acceptarea. Pot exista situaţii în care, fără voia sa, persoana sa nu reusească să işi exprime obiecţia de a nu dona (cazul minorilor sau adulţilor lipsiţi de capacitatea de exerciţiu). Prin urmare, neexprimarea obiectiei nu echivalează în general cu consimţământul, iar acordul prezumat constituie o violare a voinţei persoanei. Acordul prezumat face ca o omucidere în scopul prelevarii de organe sa fie imposibil de dovedit de către medicul legist, deoarece un corp fără organe nu mai poate fi în atenţia poliţiei. Un punct de referinţă în istoria transplantului mondial şi în istoria medicinii în general îl reprezintă primul transplant cardiac efectuat în 1967 de Christian Barnard în Africa de Sud. „Cel mai mare risc este să nu îţi asumi nici un risc", afirma însuşi marele chirurg (care nici nu a anunţat autorităţile spitalului de momentul şi amploarea operaţiei), atunci când a fost acuzat de experimentare pe om, pe vremea în care medicina nu era pregătită tehnologic pentru un astfel de pas.

Christian Barnard s-a născut în 1922 în Africa de Sud. A lucrat ca şi chirurg la Spitalul Groote Schuur din Cape Town. El a studiat chirurgia cardiacă la Universitatea Minissota din SUA şi ulterior s-a întors în Africa de Sud unde s-a pregătit pentru efectuarea transplatului de rinichi şi în paralel a înfiinţat o unitate de chirurgie cardiacă. La acea vreme nu erau clarificate din punct de vedere legal condiţiile de prelevare de organe şi definiţia morţii. A realizat primul transplant de rinichi la Spitalul Groote Schuur, care a avut o evoluţie favorabilă şi a fost primit ca un eveniment de importanţă majoră, fapt ce i-a dat curaj şi încredere pentru pregătirea transplantului cardiac. In noiembrie 1967, Proefesorul Schrire l-a sunat pe Dr. Barnard transmitându-i faptul că avea un pacient eligibil pentru transplant cardiac. Louis Washkansky suferea de insuficienţă cardiacă severă cu o speranţă de viaţă extrem de redusă şi pregătit să îşi assume riscul. La scurt timp, tânăra Denise Darvall a suferit un accident de maşină, urmat de afectare cerebrală severă. Tatăl ei a acenţat fără ezitare să doneze organele fiicei sale. Pe 3 decembrie 1967, echipa medicală cardiologică a efectuat pe parcursul a 9 ore transplantul de 22

cord lui Louis Washkansky. Acesta din păcate a decedat la 18 zile postoperator din cauza unei pneumonii pe care a dezvoltat-o ca urmare a tratamentului imunosupresor puternic. Deşi deznodământul a fost nefericit întreaga lume medicală internaţională a recunoscut această premieră drept un succes de marcă, cu atât mai mult cu cât nu se aşteptau ca acesta să apară într-un spital la standarde mult inferioare celor americane. Totuşi cazul nu a fost scutit de multiple critici şi comentarii controversate de ordin moral sau legal. Barnard nu s-a preocupat prea mult de îndeplinirea standardului de definire a morţii în cazul Denisei, şi de aici provine primul conflict de interese între aspectul legal şi etic al definirii morţii pe de o parte şi zelul supradimensionat al chirugului. Donarea de organe nu este percepută doar ca un act salvator de viaţă, ci şi ca o virtute a celor pentru care altruismul este un scop în sine. Cu toate acestea este greu de acceptat că persoana care nu donează din alte motive decât cele medicale este un exemplar ...imoral. Există două niveluri de standarde morale: ordinar şi extraordinar. Primul se limitează la standardele moralităţii „comune", obligatorii pentru fiecare, o „minima moralia" a tuturor şi care include principii educaţionale de bază: adevăr, credinţă, fidelitate. Al doilea nivel este dat de moralitatea aspiraţiilor spre care, deşi multă lume tinde puţin sunt cei care le deţin. A dona un organ face parte din acele lucruri ieşite din comun, chiar eroice, pe care le faci cel mult o dată în viaţă şi care dau sens vieţii. În ţările tradiţionale prelevarea de la donator viu înrudit este o datorie familială, un gest firesc născut mai curând din obligaţie morală decât din compasiune. În ţările în care familia se reduce la un simplu cadru genetic, membrii ei au o valoare instrumentală, sunt apreciaţi pe ceea ce pot ei face nu şi ceea ce sunt prin ei înşişi (nu au valoare instrinsecă). În aceste situaţii medicul este veriga de legătură care trebuie să facă uneori mai mult decât un simplu act terapeutic.

O fetiţă în vârstă de 5 ani are insuficienţă renală terminală, fiind inclusă într-un program de hemodializă cronică, care îi afectează calitatea vieţii. Ca urmare s-a luat în consideraţie transplantul renal, dar eficienţa acestuia în cazul de faţă este îndoielnică. Totuşi există şi o posibilitate clară ca rinichiul transplantat să nu fie afectat de boala de bază. Părinţii acceptă ideea transplantului dar apar obstacole ulterioare: serotiparea indică dificultatea de a găsi un donator. Medicii au exclus din potenţialii donatori pe surorile fetiţei, cu vârste de doi şi respectiv patru ani, ca fiind prea mici pentru donare. Mama nu este histocompatibilă, dar tatăl este compatibil şi prezintă o structură circulatorie favorabilă transplantului. La întâlnirea particulară cu tatăl, nefrologul îi prezintă rezultatele şi indică prognosticul fiicei lui ca fiind „destul de imprecis". După o perioadă de reflecţie, tatăl decide că nu doreşte să îşi doneze rinichiul. Cele câteva motive includ teama de operaţie, lipsa curajului, prognosticul incert pentru fiica lui, chiar şi în condiţiile transplantului, speranţa mică de a găsi un rinichi cadaveric şi toată suferinţa fetiţei de până acum. In plus tatăl îi cere medicului să spună tuturor celor din familie că nu este histocompatibil. Ii este teamă că dacă membrii familiei ar afla adevărul, l-ar acuza că intenţionat şi-a lăsat fiica să moară, şi consideră că dezvăluirea adevărului i-ar distruge familia. Medicul nu agreează această decizie, dar după mai multe discuţii este de acord să-i spună soţiei că „din motive medicale tatăl nu poate dona rinichiul". Fetiţa probabil va muri fără transplant (cadaveric sau de la donatori vii) dar transplantul îi oferă totuşi o şansă redusă de supravieţuire. Riscul de deces pentru tată, din cauza anesteziei este de 1 la 10000-15000, şi este dificil să se estimeze alte efecte adverse pe termen lung. Acest caz a fost cu precădere analizat din perspectivă utilitaristă şi ilustrează câteva din aspectele etice pe care le implică transplantul de organe. Exponenţii teoriei utilitariste ar evalua acest caz urmărind consecinţele diverselor tipuri de acţiuni deschise tatălui pe de o parte şi medicului pe de altă parte. Scopul este de a maximiza şansele pozitive (de a face cât mai mult bine) în interesul tuturor persoanelor afectate. Dacă tatăl ar trebui să doneze rinichiul, acest lucru depinde de probabilitatea de succes a transplantului ca şi de riscurile şi costurile implicate. Probabilitatea de succes nu este mare. Eficienţa şi prognosticul este incert, deşi există şi posibilitatea ca un rinichi transplantat să nu sufere aceleaşi modificări care au dus rinichiul actual la insuficienţă renală. Există şi posibilitatea foarte redusă de obţinere a unui rinichi cadaveric. Totuşi pentru că şansa de succes este uşor mai mare decât probabilitatea ca tatăl să fie vătămat efectiv, mulţi utilitarişti ar conchide că tatăl este obligat să ia o decizie pe care unii o apreciază drept „eroică". Cazul următor este similar în ceea ce priveşte refuzul de a dona (din motive personale): 23

O pacientă în vârstă de 19 ani este tratată pentru o boală renală severă. In prezent se află în program de hemodializă dar se pare că eficacitatea acesteia a diminuat în timp. Inainte ca starea clinică să se altereze medicului a sugerat membrilor familiei să facă teste sangvine de determinare a compatibilităţii pentru transplantul de rinichi. Doar un frate s-a găsit histocompatibil. Doctorul s-a întâlnit separat cu fratele pacientei pentru a discuta riscurile şi beneficiile operaţiei. După calcularea diferitelor alternative, deşi a fost iniţial de acord cu testarea fratele a decis să nu doneze rinichiul. In plus a mărturisit că nu a simţit niciodată că el şi sora sa au fost vreodată suficient de apropiaţi astfel încât să îşi asume acest tip de risc pentru celălalt. Medicul explică încă o dată riscurile implicate şi îl sfătuieşte cu putere să reconsidere decizia datorită gravităţii bolii sorei lui şi speranţei de viaţă limitate înafara transplantului. Fratele rămâne de neclintit în refuzul său. În ambele situaţii pacienţii sunt competenţi mental, deci autonomi în capacitatea de decizie, ceea ce obligă doctorul la respectarea refuzului neclintit al pacienţilor. Cazurile sunt cu atât mai apăsătoare pentru medic cu cât argumentele legate de vârsta tânără a pacienţilor, gravitatea bolii şi riscurile operatorii mici nu au nici un efect. Diferenţa între cele două ipostaze prezentate este că dacă în prima medicului i se cere să ascundă adevărul invocând motive familiale, în a doua, decizia este intransigentă, fără a i se impune doctorului un clişeu de răspuns. Modalitatea de alocare de organe nu este un procedeu reglementat prin lege nicăieri în lume. Pe lângă criteriile medicale bine stabilite de către medici intervin mulţi factori paramedicali meniţi să ierarhizeze pe toţi cei consideraţi eligibili pentru transplant. Care ar fi aceste criterii? (1) Vârsta? Să le oferim celor tineri o şansă în plus pentru faptul că au viaţa înaintea lor, şi mult mai multe obiective de împlinit? Dar atunci nu am discrimina bătrânii şi nu am „eugeniza" societatea prin eliminarea vârstelor cu morbiditate crescută? Nu am fi nevoiţi să introducem sau să acceptăm o nouă datorie, datoria de a muri? Nu sacrificăm o viaţa pentru a salva o alta? (2) Sexul? Tendinţa actuală este de militare pentru egalitate în drepturi între ambele sexe. Pe de altă parte feministele consideră că sexul feminin este, prin amprenta genetică, socială şi culturală, ataşat riscului de opresiune şi exploatare, şi ca atare un privilegiu medical (de tipul acordării unui transplant) ar contrabalasa dezavantajul natural. (3) meritul social? Am putea accepta criteriul utilităţii pe care un om în deţine în societate, astfel încât rolul său comunitar să constitue un atu? (ex: persoana care a donat fonduri pentru o scoală de copii, un azil de bătrâni, chirurg care a salvat nenumărate vieţi, vedetă, artist etc). Pe de altă parte nu suntem cu toţii predestinaţi a deveni lideri, nu suntem cu toţii talentaţi sau emeriţi în ceea ce facem. (4) statutul economic? Capacitatea financiară de a rambursa costurile unui transplant din surse proprii ar discrimina clar pe cei care nu îşi permit un astfel de lux. Tot o preocupare morală pentru cine va avea şansa să trăiască şi cine nu o indică următorul caz:

In aprilie 1997 s-a deschis un proces împotriva unei unităţi de transplant care a refuzat acordarea unui transplant la o fetiţă de 15 ani, pentru că „nu merita investiţia" (după acuzaţiile bunicii). Michelle a murit ulterior de insuficienţă hepatică ca urmare a consumului de droguri interzise. Spitalul a motivat refuzul intervenţiei din considerente morale, legate de faptul că fetiţa a consumat canabis contra avertizărilor medicului, pe perioada tratamentului intraspitalicesc. Bunica incriminează discriminare în realizarea unui act medical, din cauza abuzului de droguri (mama fetiţei fiind şi ea cunoscută cu dependenţă de droguri). Pe de altă parte în aceeaşi săptămână unui faimos jucător de fotbal cu istoric de alcoolism i s-a realizat un al doilea transplant de ficat în acelaşi spital. Comitetul de etică şi afaceri juridice a Asociaţiei medicale americane (AMA) a produs un set de criterii pentru alocarea transplantului de ficat. Criteriile AMA acceptabile sunt: (1) beneficiul potenţial pentru pacient, (2) importanţa tratamentului în îmbunătăţirea calităţii vieţii, (3) durata beneficiului, 24

(4) urgenţa tratamentului şi (5) cantitate de resurse necesare. Criterii AMA inacceptabile: (1) capacitatea de plată, (2) contribuţia pacientului în societate, (3) contribuţia pacientului la dezvoltarea bolii (ex: abuz de droguri, alcoolism), (4) folosirea în trecut a resurselor medicale. Intrebările de natura etică care se nasc odată cu problematica transplantului de organe sunt numeroase: - Distribuirea organelor ar trebui să se faca în functie de sansa mai buna a pacientului de a supravieţui sau în functie de durata (lista) de aşteptare? - Ar trebuie ca cei care au acţionat conştient la daunarea unui organ (prin fumat, obezitate, droguri, alcool) sa beneficieze de alt organ nou (sănătos)? - Familia este stăpână asupra organele persoanei apropiate? - Ar trebuie ca persoanele care au avut în trecut o tentativă de sinucidere să primescă organe pentru transplant? - Ar trebuie recompensaţi material cei care doneaza organe sau familia acestora?

Prevederi legale privitoare la transplant în România Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de origine umană, în scop terapeutic, se poate efectua de la persoane majore în viaţă, având capacitate de exerciţiu deplină, după obţinerea consimţământului informat, scris, liber, prealabil şi expres al acestora, conform modelului prevăzut în anexa nr. 1. Se interzice prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la persoane fără capacitate de exerciţiu. Consimţământul se semnează numai după ce donatorul a fost informat de medic, asistentul social sau alte persoane cu pregătire de specialitate asupra eventualelor riscuri şi consecinţe pe plan fizic, psihic, familial şi profesional, rezultate din actul prelevării; Donatorul poate reveni asupra consimţământului dat, până în momentul prelevării; Prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană ca urmare a exercitării unei constrângeri de natură fizică sau morală asupra unei persoane sunt interzise; Prelevarea de celule stem hematopoietice medulare sau periferice de la minori se poate face numai cu consimţământul minorului dacă acesta a împlinit vârsta de 14 ani şi cu acordul scris al ocrotitorului legal, respectiv al părinţilor, tutorelui sau al curatorului. Dacă minorul nu a împlinit vârsta de 14 ani, prelevarea se poate face cu acordul ocrotitorului legal; În cazul donatorului care are cel puţin 14 ani, consimţământul acestuia, scris sau verbal, se exprimă în faţa preşedintelui tribunalului în a cărui circumscripţie teritorială se află sediul centrului unde se efectuează transplantul, după efectuarea obligatorie a unei anchete de către autoritatea tutelară competentă Refuzul scris sau verbal al minorului împiedică orice prelevare. Comisia de avizare a donării de la donatorul viu va avea următoarea componenţă: un medic cu pregătire în bioetică din partea colegiului medicilor judeţean sau al municipiului Bucureşti, un psiholog sau un medic psihiatru şi un medic primar, angajat al spitalului şi având atribuţii de conducere în cadrul acestuia, neimplicat în echipa de transplant. Comisia va evalua atât donatorul, cât şi primitorul care vor fi supuşi unui examen psihologic şi/sau psihiatric, având ca scop testarea capacităţii de exerciţiu, precum şi stabilirea motivaţiei donării. Prelevarea, de la donatori vii, de sânge, piele, spermă, cap femural, placentă, sânge din cordonul ombilical, membrane amniotice, ce vor fi utilizate în scop terapeutic, se face cu respectarea regulilor de bioetică cuprinse în regulamentul comisiei de avizare a donării de la donatorul viu, fără a fi necesar avizul acestei comisii. Datele privind donatorul şi receptorul, inclusiv informaţiile genetice, la care pot avea acces terţe părţi, vor fi comunicate sub anonimat, astfel încât nici donatorul, nici receptorul să nu poată fi identificaţi. Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la donatorul decedat se face în următoarele condiţii: se defineşte ca donator decedat fără activitate cardiacă persoana la care s-a constatat oprirea cardiorespiratorie iresuscitabilă şi ireversibilă, confirmată în spital de 2 medici primari. Confirmarea donatorului decedat fără activitate cardiacă se face conform protocolului de resuscitare, prevăzut în anexa nr. 6, excepţie făcând situaţiile fără echivoc;

25

Se defineşte ca donator decedat cu activitate cardiacă persoana la care s-a constatat încetarea ireversibilă a tuturor funcţiilor creierului, conform protocolului de declarare a morţii cerebrale; declararea morţii cerebrale se face de către medici care nu fac parte din echipele de coordonare, prelevare, transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană; Prelevarea de organe, ţesuturi şi/sau celule de la persoanele decedate se face numai cu consimţământul scris a cel puţin unu dintre membrii majori ai familiei sau al rudelor, în următoarea ordine: soţ, părinte, copil, frate, soră. În absenţa acestora, consimţământul va fi luat de la persoana autorizată, în mod legal, conform legislaţiei în domeniu, să îl reprezinte pe defunct; în ambele situaţii se procedează conform modelului prevăzut în anexa nr. 4; Prelevarea se poate face fără consimţământul membrilor familiei dacă, în timpul vieţii, persoana decedată şi-a exprimat deja opţiunea în favoarea donării, printr-un act notarial de consimţământ pentru prelevare sau înscrierea în Registrul naţional al donatorilor de organe, ţesuturi şi celule, conform modelului prevăzut în anexa nr. 5; Prelevarea nu se poate face sub nici o formă dacă, în timpul vieţii, persoana decedată şi-a exprimat deja opţiunea împotriva donării, prin act de refuz al donării avizat de medicul de familie sau prin înscrierea în Registrul naţional al celor care refuză să doneze organe, ţesuturi şi celule. Actul de refuz al donării, avizat de medicul de familie, va fi prezentat de către aparţinători coordonatorului de transplant. Legea 95/2006 prevede: Art. 148. - (1) Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la donatori decedaţi se efectuează numai după un control clinic şi de laborator care să excludă orice boală infecţioasă, o posibilă contaminare sau alte afecţiuni care reprezintă un risc pentru primitor, conform protocoalelor stabilite pentru fiecare organ, ţesut sau celulă în parte. În condiţiile în care pe teritoriul naţional nu există nici un primitor compatibil cu organele, ţesuturile şi celulele de origine umană disponibile, acestea pot fi alocate în reţeaua internaţională de transplant, pe baza unei autorizaţii speciale emise de Agenţia Naţională de Transplant, conform modelului prevăzut în anexa nr. 7 Ţesuturile şi celulele de origine umană prelevate pot fi utilizate imediat pentru transplant sau pot fi procesate şi depozitate în băncile de ţesuturi şi celule, acreditate sau agreate de Agenţia Naţională de Transplant. Transplantul de ţesuturi sau celule de origine umană se efectuează numai din băncile acreditate sau agreate de Agenţia Naţională de Transplant. Fiecare prelevare de organ, ţesut sau celulă de origine umană este anunţată imediat şi înregistrată în Registrul naţional de transplant, conform procedurilor stabilite de Agenţia Naţională de Transplant. Medicii care au efectuat prelevarea de organe şi ţesuturi de la o persoană decedată vor asigura restaurarea cadavrului şi a fizionomiei sale prin îngrijiri şi mijloace specifice, inclusiv chirurgicale dacă este necesar, în scopul obţinerii unei înfăţişări demne a corpului defunctului. Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de origine umană, în cazuri medico-legale, se face numai cu consimţământul medicului legist şi nu trebuie să compromită rezultatul autopsiei medico-legale, conform modelului prevăzut în anexa nr. 8. Introducerea sau scoaterea din ţară de organe, ţesuturi, celule de origine umană se face numai pe baza autorizaţiei speciale emise de Agenţia Naţională de Transplant, după modelul prevăzut în anexa nr. 7, respectiv anexa nr. 9, conform legislaţiei vamale. Se interzice divulgarea oricărei informaţii privind identitatea donatorului cadavru, precum şi a primitorului, exceptând cazurile în care familia donatorului, respectiv primitorul sunt de acord, precum şi cazurile în care declararea identităţii este obligatorie prin lege. Datele privind donatorul şi receptorul, inclusiv informaţiile genetice, la care pot avea acces terţe părţi, vor fi comunicate sub anonimat, astfel încât nici donatorul, nici receptorul să nu poată fi identificaţi. Agenţia Naţională de Transplant poate acorda servicii funerare şi/sau transportul cadavrului, în cazul donatorilor de la care s-au prelevat organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule. Transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană se efectuează numai în scop terapeutic. Art. 150. - Transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană se efectuează cu consimţământul scris al primitorului, după ce acesta a fost informat asupra riscurilor şi beneficiilor procedeului, conform modelului prevăzut în anexa nr. 11. Constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 5 ani fapta persoanei de a dona organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană, în scopul obţinerii de foloase materiale sau de altă natură, pentru sine sau pentru altul. (2) Determinarea cu rea-credinţă sau constrângerea unei persoane să doneze organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 10 ani. (3) Publicitatea în folosul unei persoane, în scopul obţinerii de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană, precum şi publicarea sau mediatizarea unor anunţuri privind donarea de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane în scopul obţinerii unor avantaje materiale sau de altă natură pentru sine, familie ori terţe persoane fizice sau juridice constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 2 la 7 ani. Art. 158. - (1) Organizarea şi/sau efectuarea prelevării de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană pentru transplant, în scopul obţinerii unui profit material pentru donator sau organizator, constituie infracţiunea de trafic de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 10 ani.

26

(2) Cu aceeaşi pedeapsă se sancţionează şi cumpărarea de organe, ţesuturi şi/sau celule de origine umană, în scopul revânzării, în vederea obţinerii unui profit. (3) Tentativa se pedepseşte. Art. 159. - Introducerea sau scoaterea din ţară de organe, ţesuturi, celule de origine umană fără autorizaţia specială emisă de Agenţia Naţională de Transplant constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 10 ani. Bibliografia temei: http://ro.wikipedia.org/wiki/Transplant_de_organ agenția nationala de transplant+ http://www.transplant.ro/Istoric.htm http://www.transplant.ro/Lege/TitlulVI_Legea_95_2006.html http://www.patriarhia.ro/ro/opera_social_filantropica/bioetica_3.html http://www.transplantforlife.org/miracles/religion.html

Avortul Avortul aparţine problematicii eticii aplicate deoarece este o problemă controversată (există argumente pro şi contra) şi are caracter moral explicit. Avortul înseamnă întreruperea sarcinii prin eliminarea fătului (spontană sau provocată) din cavitatea uterină, înainte de termenul de gestaţie şi are drept efect moartea fătului. Cuvântul „avort” derivă din latinescul „aborior” – termen opus lui „orior” (a naşte) – şi înseamnă a muri sau a dispărea prematur. Aşadar, termenul face trimitere la moartea prematură. Dar moartea poate fi fapt sau act. În fond, această distincţie creează diverse polemici în rândul cercetătorilor şi nu doar al lor. Să observăm diferenţa! Putem vorbi despre un fapt al avortului atunci când se produce un avort involuntar, neprovocat şi neprevăzut. În această situaţie, avortul este doar o întâmplare nefericită. Mai mult, dat fiind că acest fapt nu priveşte voinţa liberă a cuiva în comiterea lui, este clar că nu poate fi adusă în discuţie problema responsabilităţii. În schimb, atunci când avortul este premeditat şi voit, el nu mai are statutul de fapt, ci îl are pe cel de act. Indiferent dacă este săvârşit de către mamă cu intenţia de a „scăpa” de copil, sau că este comis pentru a îşi salva sănătatea, avortul este un act voluntar şi, prin urmare, condamnabil. În această situaţie însă, responsabilitatea aparţine mamei, dar nu numai ei. De acest înspăimântător act devin responsabili toţi cei care, incidental sau profesional, au contribuit la săvârşirea lui. Practica avortului a fost întâlnită, se ştie, de-a lungul întregii istorii a omenirii. Utilizarea ierburilor care provocau avortul era cunoscută din cele mai vechi timpuri, dar, se pare că întreruperile de sarcină de către medic nu erau permise, atât timp cât în Jurământul lui Hipocrate, medicul, în calitate de slujitor al vieţii, mărturiseşte că nu va administra femeii substanţe abortive. În legătură cu atitudinea faţă de avort, aceasta a oscilat de la o epocă la alta. Vechile societăţi ale Greciei şi Romei erau tolerante faţă de avort, iar la romani avortul putea fi comis în orice perioadă a sarcinii. La începutul secolului al XIX – lea, în America, avortul era interzis după apariţia mişcărilor fetale. Mai târziu, atât în America, cât şi în Anglia, legislaţia era permisivă în privinţa avortului numai în cazul în care era salvată viaţa mamei. Apoi, mişcările feministe americane au introdus conceptul de „maternitate voluntară” şi „planificare familială”, în scopul trasării unei linii de demarcaţie între viaţa sexuală şi procreaţie, avortul reprezentând, în mod individualist, pentru femei, singura posibilitate de control asupra corpului şi destinului lor. În ţara noastră, Codul Penal din anul 1865 pedepsea provocarea avortului, asemeni Codului Penal din 1937, care permitea, totuşi, avortul în două situaţii: atunci când menţinerea sarcinii ar fi ameninţat viaţa gravidei şi atunci când unul dintre părinţi era bolnav psihic şi pericolul transmiterii acestei boli la noul născut era o certitudine. În vremea regimului totalitar, toate legile din România condamnau, cu privare de libertate, orice provocare ilegală a avortului. După anul 1989 aceste legi au fost abrogate, pe motiv că se aflau în totală contradicţie cu respectarea drepturilor omului. Astăzi, avortul este autorizat până în cea de-a 22 –a săptămână în Anglia; până în momentul naşterii în SUA şi, începând din anul 1996, până în cea de-a 14 săptâmână în România. Este actul avortului o crimă sau nu? Unii cercetători susţin că avortul până la o anumită vârstă a fetusului nu reprezintă o crimă. Pentru geneticieni, viaţa începe în momentul fecundaţiei, dar embriologii consideră că doar un organism autonom (un făt mai mare de 6 luni) are viaţă. Consider că poziţia bioeticii ar trebui să fie un punct de intersecţie între credincioşi şi necredincioşi. A afirma că embrionul este o parte din mamă este o eroare sau o mistificare cu caracter anti – ştiinţific. Embrionul este un individ uman în dezvoltare, de aceea merită respectul datorat fiecărui om. Dacă viaţa începe o dată cu zămislirea, înseamnă că distrugerea unui viitor copil, oricând după concepere, echivalează cu uciderea unei fiinţe omeneşti. Omul există ca om din momentul conceperii până în momentul morţii biologice. Poziţia Bisericii este aceea că viaţa omenească nu începe la naştere, ci la zămislire. Ne-am putea întreba, inevitabil, laolaltă cu filosofii, cum apare sufletul în cazul procreării. Există trei puncte de vedere: preexistenţialismul, traducianismul şi creaţionismul. Preexistenţialismul, iniţiat de filosofia platoniciană şi reluat de Origen, susţine că sufletele au fost create toate o dată, înaintea lumii văzute. Păcătuind, ele sunt

27

aşezate în trupuri, ca pedeapsă, în vederea curăţării, prin suferinţă, în trup. Punctul de vedere traducianist, iniţiat de Tertulian, apără ideea că sufletele urmaşilor provin din sufletele părinţilor, ca şi trupurile, de altfel. Teoria creaţionismului, susţinută de foarte mulţi sfinţi Părinţi, este cea dominantă în Biserică. Dacă trupul are un început în sămânţa lui Adam, sufletul este dat de Dumnezeu prin creaţie nemijlocită, în momentul zămislirii, devenindu-i trupului principiu de viaţă. Personal, sunt adepta acestei ultime concepţii. Astăzi, multe femei refuză să fie mame, considerând că întreruperea sarcinii este un drept al lor, când, de fapt, este un abuz de drept, cu încălcarea drepturilor embrionului. Avortul este omucidere cu premeditare. În prezent, nu există nici o raţiune după care sufletul să fie rupt de momentul conceperii. Oamenii nu sunt repetiţia simplă a unor indivizi uniformi. Fiinţa umană, ca unicat, ne obligă la un respect dublu, de la concepţie, până la moarte. Refuzul de a da viaţă este expresia unei mentalităţi secularizate, care a pierdut sensul spiritual al existenţei umane, reducând omul la un simplu produs biologic, fără a ţine seama de chipul lui Dumnezeu din om. Dacă pornim de la principiul unanim 7 acceptat că „materia vie ia naştere exclusiv din materie vie” şi că „dintr-o celulă iniţială, numită ou sau zigot, rezultată din fecundarea ovulului cu elementul sexual mascul, ia naştere, prin diviziunea şi diferenţierea celulelor, 8 un organism nou” , ajungem la concluzia că încă din momentul zămislirii, acest organism este viu, altminteri nu sar putea hrăni, dezvolta şi nu ar ajunge om. „Strict biologic, fecundarea unui ovul de către un spermatozoid constituie originea unui nou individ. Trebuie să recunoaştem, fără echivoc, că embrionii au toate drepturile unei 9 fiinţe umane” . Legat de aspectul informării relevant este rezultatul cercetării unui medic american obstetrician, B. Nathason: fătul este fiinţă omenească separată, cu toate caracterele personale specifice, este o persoană umană deplină. Medicul a folosit filmarea cu ultrasunete a avortului unui făt de 12 săptămâni şi a observat că fătul presimte ameninţarea instrumentului utilizat în provocarea avortului şi că manifestă perceperea pericolului (se mişcă violent şi agitat, frecvenţa cardiacă îi creşte şi deschide gura larg ca într-un strigăt). Acest film reliefează o realitate cutremurătoare: prin avort, femeia comite o crimă, ucide o fiinţă nevinovată. Indiferent de motivul pentru care ia decizia avortului, femeia şi nu doar ea, devine responsabilă. Persoana, din punct de vedere ontologic şi axiologic, are prioritate faţă de societate, deoarece la baza originii societăţii se află persoanele. Suprimarea vieţii fizice a viitorului nou – născut prin avort este echivalentă cu o compromitere totală a tuturor valorilor temporale care se bazează pe viaţa fizică. Sunt de părere că opoziţia „sănătatea mamei – viaţa fătului” nu este în echilibru. Viaţa celui care urmează să se nască nu poate fi instrumentalizată în favoarea sănătăţii mamei; trebuie să se ţină seama şi de faptul că maternitatea reprezintă un risc pentru sănătatea proprie. Şi, pe de altă parte, din punct de vedere etic, prezenţa unei malformaţii sau a unui handicap nu ştirbeşte deloc realitatea ontologică a celui ce urmează să se nască, ci, dimpotrivă, prezenţa într-un subiect uman a unei stări de handicap cere mai multă protecţie şi ajutor. Mary Anne Warren susţine următoarele idei: „Argumentul conform căruia fătul este o persoană potenţială rămâne valabil. Poate că acest lucru se datorează faptului că potenţialul fătului este un motiv solid pentru a-l aprecia şi proteja. Din momentul în care o femeie se angajează la îngrijirea continuă a fătului, ea şi cei apropiaţi ei, probabil că vor vedea fătul ca pe un „copil nenăscut”, iar acesta va fi apreciat pentru potenţialul său. Potenţialul fătului rezidă nu doar în ADN, ci şi în angajamentul matern (şi patern). Din momentul în care femeia şia asumat sarcina, este normal să îi aprecieze potenţialul şi să o protejeze, cum fac majoritatea femeilor, fără o coerciţie legală. Dar este greşit să i se ceară unei femei să ducă la bun sfârşit o sarcină, în condiţiile în care ea nu 10 este capabilă sau nu doreşte să facă un asemenea angajament substanţial” . Autoarea este de părere că uneori avortul este tratat ca o problemă doar a drepturilor fătului, iar alteori doar ca o problemă a drepturilor femeii. Aşadar, negarea avortului legal şi sigur încalcă dreptul femeii la viaţă, libertate şi integritate fizică. „Dar dacă fătul ar avea acelaşi drept la viaţă ca o persoană, avortul ar fi un eveniment tragic şi greu de justificat, cu excepţia cazurilor extreme. Astfel, chiar şi cei care susţin drepturile femeii trebuie să fie preocupaţi de statutul moral al 11 fătului” . Printre argumentele de susţinere a avortului pot fi amintite cele referitoare la preţul plătit de femei care, din lipsa unor metode contraceptive şi de avort sigure şi legale, mor înainte de vreme, iar în ţările din lumea a treia, sarcinile involuntare măresc sărăcia şi rata mortalităţii infantile. Acolo unde avortul este interzis de lege, femeile tind să apeleze la avorturi ilegale nesigure, Organizaţia Mondială a Sănătăţii apreciind că 200000 de femei mor anual din această cauză, considerându-se adesea că li se încalcă femeilor dreptul de a îşi controla propriul corp. Problema avortului nu este însă atât de simplă cum ar părea la primă vedere, deoarece se consideră că nu numai femeia are drepturi, ci şi fetusul. Tendinţa de a diminua statutul biologic al embrionului, astfel încât să nu fie considerat individ uman decât plecând de la unele momente fixate arbitrar, se asociază cu încercarea de a nu – l considera persoană umană. După unii autori, entitatea nou concepută n-ar avea încă o realitate şi o demnitate umană: ar fi vorba doar de o realitate potenţial umană sau de o pură posibilitate de umanitate(aşa cum am văzut, deja!), care, totuşi, nu este dotată încă cu o conştiinţă clară. Alţii susţin că ar trebui relevat ca decisiv faptul că această potenţială fiinţă umană nu ar fi dotată cu autoconştiinţă, adică nu ar fi capabilă de o activitate liberă şi intenţionată, iar existenţa sa ar fi subordonată capacităţii de a exprima gândirea şi limbajul. Un susţinător al acestei teorii a fost H. T. Engelhardt, care, regăsind în embrion şi în fetus acele caracteristici Petre Raicu, Genetica, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1967, p. 99 Ibidem, p. 81 9 Ibidem 10 Mary Anne Warren, Avortul, în Peter Singer (ed.), Tratat de etică (trad. V. Boari, R. Mărăcinean), Ed. Polirom, Iaşi, 2006, p. 343 11 Ibidem 7 8

28

proprii persoanei (autoconştiinţa, raţionalitatea, sensul moral), ajunge să concluzioneze că nu toate fiinţele umane sunt persoane. De exemplu, fetuşii, copiii până la 7 ani, retardaţii mintal grav şi oamenii aflaţi în comă fără speranţă sunt fiinţe fără statut de persoane umane. Astfel de entităţi sunt membri ai speciei umane. Nu au status în sine şi prin sine, nu sunt participanţi primari la acţiunea morală. Numai persoanele umane au acest status. Peter Singer considera că este persoană umană cel care posedă autoconştiinţă, autocontrol, sensul trecutului, sensul viitorului, capacitatea de a se pune în relaţie cu alţii, de a nutri consideraţie pentru alţii, capacitatea de comunicare şi curiozitate. De aici rezultă că, dacă valoarea vieţii depinde de a fi persoane, atunci trebuie să refuzăm teoria conform căreia viaţa membrilor speciei noastre are valoare mai mare decât cea a altor specii. Unele fiinţe ce aparţin unor specii diferite de a noastră sunt persoane, unele fiinţe umane nu sunt. Nici o apreciere obiectivă nu poate atribui vieţii unor fiinţe umane care nu sunt persoane o valoare mai mare decât vieţii altor specii care sunt. Avem raţiuni de a acorda o valoare mai mare vieţii persoanelor decât vieţii non – persoanelor şi astfel, se pare că este mai grav să ucizi, de exemplu, un cimpanzeu, decât o fiinţă umană grav înjosită, care nu este persoană. Se ştie că mai mult de 75% din populaţia lumii trăieşte în ţări în care avortul este legal. Legislaţia se poate grupa în patru modele: modelul prohibitiv, modelul permisiv, modelul prescriptiv şi cel al intimităţii. Modelul prohibitiv are la bază protejarea copilului nenăscut. Acest model este întâlnit îndeosebi în legislaţia multor ţări africane şi din America Latină. Irlanda este una dintre puţinele ţări care incriminează avortul. În acest stat, în anul 1983 s-a dat un amendament care a făcut ca avortul să fie posibil doar cu scopul salvării femeii. În Germania, Hitler a prohibit avortul şi contracepţia. În anul 1943, în Germania, avortul era prohibit pentru germani, dar nu şi pentru femeile indezirabil rasial. Modelul permisiv – cel de-al doilea model expus de mine – are la bază ideea că avortul este legal numai cu aprobarea guvernului, medicilor, judecătoriilor, în funcţie de ţara unde se aplică. În conformitate cu acest model, sunt permise avorturile în sarcinile mici şi foarte rar în sarcinile avansate. Argumentul acestui model constă în faptul că sarcinile ar fi poveri prea mari pentru unele femei, din punct de vedere conomic şi social. Sarcina ca urmare a incestului, sarcina la o vârstă înaintată a mamei sau chiar statutul marital al mamei justifică, în cazul acestui model, efectuarea avortului. Se poate admite avortul în caz de handicap mental sau fizic grav al fătului. În România, în anul 1966, avortul a devenit ilegal pentru femeile care aveau mai puţin de 4 – 5 copii. În anul 1980, aproximativ 86% dintre decesele în timpul sarcinii sau naşterii se datorau avorturilor ilegale. După anul 1989, în România s-a adoptat modelul permisiv. În Franţa, avortul poate fi efectuat la cererea femeii înainte de 10 săptămâni, dacă ea consideră că sarcina îi va crea o povară. În cazul modelului prescriptiv, efectuarea avortului este obligatorie. Acest model stă la baza politicilor de avort obligatoriu pentru femeile sărace sau incompetente mental, în scopul îmbunătăţirii rasei umane (eugenie). China, în anul 1953, a început programul de planificare a naşterilor pentru controlul populaţiei şi protejarea economiei. În acest stat, avortul era încurajat printr-un sistem de recompense şi penalizări. În anul 1974 cuplurile erau limitate la doi copii, iar în anul 1979 la un singur copil. Astăzi, avortul este gratuit în China şi se acordă ca recompensă un concediu post – avort de două săptămâni, plătit. Femeile care în urma avortului acceptă şi legăturile tubare primesc o compensaţie adiţională. Ultimul model dintre cele prezentate– cel al intimităţii – se caracterizează prin faptul că legea incriminează doar rareori avorturile. Sunt permise aproape toate avorturile, cu condiţia ca ele să fie efectuate de personal calificat. Argumentele care stau la baza acestui model sunt: siguranţa crescută pentru femeie, asigurarea libertăţii femeii şi a egalităţii în muncă, educaţie şi căsătorie. Acest model a fost adoptat în Uniunea Sovietică după anul 1955 şi este valabil şi în state precum Danemarca şi Norvegia.

29

EUTANASIA Termenul de eutanasie a fost introdus de Francis Bacon (1561-1626), care i-a acordat un sens pur filozofic. În accepţiunea sa, eutanasia semnifică o "moarte bună, liniştită, fericită". Acesta este, de altfel, sensul care este atribuit acestui termen prin prisma originii sale etimologice, cuvintul eutanasie fiind format prin alipirea a doi termeni din greaca veche: eu bun, armonios şi thanatos - moarte. O definiţie mai complexă aflată în circulaţie este:

Uciderea din milă a unei persoane, pentru a-i suprima în mod radical suferinţe extreme, sau pentru a-i cruţa pe copii anormali, pe bolnavii incurabili sau pe bolnavii psihici lipsiţi de angrenarea în realitate, de prelungirea unei vieţi de suferinţă (uneori pentru mulţi ani), care reprezintă pe de asupra o povară grea pentru familie şi societate.

Eutanasia implică un ansamblu de acţiuni sau inacţiuni medicale, având suport eticojuridic şi fiind în interesul bolnavului, în sensul în care duce la scurtarea suferinţelor unui bolnav care în momentul actual, din punct de vedere al ştiinţei medicale nu beneficiază de un tratament etiologic, ci dimpotrivă, prognosticul este un sfârşit apropiat şi inevitabil.

Clasificarea eutanasiei

Pentru clasificare se iau în considerare două criterii esenţiale: - criteriul voinţei personale a bolnavului; - criteriul acţiunii medicului. După criteriului voinţei bolnavului, a consimţământului şi a capacităţii de integrare a acestuia în sfera socialului, dar şi a nivelului de informare asupra realităţii diagnosticului şi prognosticului bolii sale, eutanasia poate fi: - voluntară atunci când bolnavul aflat în stadiu terminal, este competent, având discernământul neafectat de boală, fără să sufere de o depresie tratabilă, solicită în mod repetat medicului curant scurtarea suferinţelor, din cauza durerilor insuportabile, şi/sau a pierderii demnităţii, fiind conştient că nu mai există nici un fel de soluţie terapeutică. Toate referinţele permanente în privinţa legalizării s-au făcut şi se fac numai la această categorie de eutanasie. - involuntară atunci când pacientul, deşi are capacitatea de a decide, nu a fost consultat asupra gestului aducător de moarte sau a declarat anterior că nu doreşte să i se facă eutanasie. În acest caz, acordul subiectului ar fi putut fi obţinut, dar acest lucru nu sa întâmplat. Practic, persoana căreia i se face eutanasie ar fi fost în măsură să-şi dea sau să se abţină să-şi dea consimţământul să moară, dar nu şi l-a dat, fie pentru că nu a fost întrebată, fie pentru că a fost întrebată dar s-a abţinut să şi-l dea fiindcă dorea să continue să trăiască. - non-voluntară atunci când se pune capăt vieţii unui bolnav care nu poate alege el însuşi între a trăi şi a muri, acordul subiectului neputând fi obţinut datorită stării lui mintale sau fizice. Ea se întâlneşte în cazurile de fetuşi, nou născuţi pluri-malformaţi, a bolnavilor inconştienţi, a celor aflaţi în stare vegetativă persistentă, în cazurile pacienţilor cu boli mintale severe sau care datorită unor boli sau unor accidente nu sunt autonomi (au pierdut capacitatea de acţiona în mod responsabil), fără însă ca înainte de boală sau accident să fi menţionat dacă într-o asemenea situaţie ar dori sau nu eutanasia. 30

Cazurile în care pentru întreruperea vieţii consimţământul este acordat de familie sau este obţinut printr-o hotărâre judecătorească sunt asimilate eutanasiei non-voluntare. După criteriul acţiunii medicului se disting două tipuri de eutanasie: - Eutanasia activă (mercy killing, omorul din milă) apare când moartea este produsă în mod deliberat şi activ, prin mijloace pozitive. Acest tip de eutanasie presupune deci intervenţia unei persoane (care nu este în mod necesar medicul curant) în producerea morţii prin utilizarea unui mijloc tanatogen (supradozări medicamentoase, inhalare de monoxid de carbon sau anestezice, injecţii intravenoase cu aer, insulină sau clorură de potasiu). - Eutanasia pasivă (letting die, mercy dying, lăsarea să moară, lăsarea în mila „lui Dumnezeu", lăsatul în plata Domnului) apare când moartea este produsă în mod deliberat prin neinstituirea sau întreruperea unor măsuri obişnuite de nutriţie sau tratament. Ea presupune grăbirea morţii unei persoane, de către medic, prin: îndepărtarea echipamentului de susţinere a vieţii (suport respirator, cardiac); întreruperea oricărui tratament intensiv (proceduri şi medicaţie); întreruperea administrării de apă şi hrană; acordarea doar a unor îngrijiri minime, de confort, muribundului. Procedurile de acest gen sînt aplicate în cazul: bolnavilor incurabili aflaţi în stadii terminale, în care oricum moartea naturală va surveni curând; persoanelor cu stare vegetativă persistentă - indivizi cu leziuni cerebrale importante, care se află într-o comă din care nu-şi vor mai reveni niciodată. Eutanasia pasivă constă deci, în lipsa aplicării sau întreruperea unui tratament care ar

putea prelungi viaţa.

Dezbaterile asupra eutanasiei (E) şi suicidului asistat medical (SAM) au devenit permanente, în similitudine cu evoluţia unei boli cronice, având loc "acutizări". - În 1996, pentru prima oară în istorie, un guvern democratic a elaborat o lege care autorizează E şi SAM în anumite condiţii: este vorba de "Decret asupra Drepturilor Muribunzilor" - Teritoriul de Nord al Australiei. În 1997 parlamentul a abrogat această lege printr-un amendament adus decretului din 1978 al teritoriului de Nord (auto-guvernat) al Commonweallth. - În acelaşi an, SAM, dar nu E, a fost legalizat în statul Oregon, USA, conform "Decretului asupra morţii în demnitate". În aprilie 2001 a doua Cameră a parlamentului olandez a adus modificările necesare codului penal pentru a legaliza E şi SAM, în unele circumstanţe. Legea a intrat în vigoare în aprilie 2002. - La puţin timp, 16 mai 2002, camera reprezentanţilor a parlamentului federal al Belgiei a votat în favoarea legalizării eutanasiei. În prezent, suicidul asistat medical este o practică legală în Elveţia, Olanda, statul Oregon din S.U.A. În anul 1997, în statul Oregon a fost legalizat suicidul asistat medical pentru pacienţii terminali. Această lege este cunoscută sub denumirea de Actul morţii cu demnitate din Oregon (Oregon's Death with Dignity Act). Actul este rezultatul unei iniţiative a cetăţenilor care a fost votată în statului Oregon în noiembrie 1994, dar a fost promulgat abia în 1997 datorită dificultăţilor legale pe care le-a întîmpiat. Deşi suicidul asistat medical este legal în prezent în Oregon, el este încă un subiect controversat. De exemplu, legea a fost atacată pe motiv că toate medicamentele care pot fi prescrise (barbiturice) sunt substanţe controlate federal deci ar trebui să fie prohibite chiar pentru folosirea n cazuri de suicid asistat medical. În conformitate cu legea din Oregon, un pacient poate solicita prescrierea de medicaţie letală în următoarele condiţii: - să aibă 18 ani sau mai mult, - să fie rezdent al statului Oregon, - să fie competent, - să fie diagnosticat cu o afecţiune letală care are prognostic letal în şase luni, - pacientul trebuie să facă două solicitări orale medicului său, separate de cel puţin 15 zile şi trebuie să facă şi o cerere scrisă şi semnată în prezenţa a doi martori, 31

- un medic consultant trebuie să confirme diagnosticul şi prognosticul, - pacientul trebuie informat asupra alternativelor posibile şi viabile, - medicul trebuie să raporteze la Departamentul de Servicii Umane (DHS) toate prescripţiile pentru medicaţie în scopul comiterii suicidului. Studiu de caz: Olanda Primul caz reprezentativ în dezbaterea privind eutanasia şi suicidul asistat medical s-a întâmplat în anul 1973, când o curte de justitie din Leeuwarden a judecat şi pedepsit un medic la închisoare pe o săptămână cu suspendare pentru administrarea unei injecţii letale mamei sale bolnave, în vârstă de 78 de ani, în urma cererii explicite a mamei (cazul Postma).

Pacienta era o femeie de 78 de ani care suferise o hemoragie cerebrală în urma căreia rămăsese surdă, vorbea cu dificultate şi trebuia să fie legată de scaun pentru a nu cădea. La cererea sa persistentă şi voluntară, fiica sa, Dr. Geertruida Postma, i-a administrat o injecţie cu morfînă şi curara, care i-a determinat moartea. Curţile de justiţie au acceptat producerea unei morţi mai timpurii datorită administrării medicaţiei antialgice pentru pacienţii încurabili şi terminali care suferă dureri insuportabile fizice sau psihice, dar cu condiţia ca scopul tratamentului să fie înlăturarea durerii şi nu determinarea morţii pacientului. Dr. Postma a fost găsită vinovată sub incidenţa articolului 293 din Codul Penal, pentru că s-a considerat că scopul ei principal a fost acela de a produce moartea pacientei. Totuşi, sentinaa uşoară stabilită în acest caz (o săptămână de închisoare cu suspendare şi un an de probaţiune) a arătat toleranţa legală faţă de eutanasie.

In anul 1981, curtea de justiţie din Rotterdam a condamnat o persoană care nu era medic pentru a fi asistat un bolnav terminal în comiterea suicidului. Totodată, au fost emise 9 criterii pentru a crea un cadru în care eutanasia şi suicidul asistat medical să fie justificate: - suferinţa să fie de nesuportat, - pacientul trebuie să fie conştient atunci când îşi exprimă dorinţa pentru practicarea eutanasiei sau suicidului asistat medical, - cererea pentru eutanasie sau suicidul asistat medical să fie voluntară, - pacientului trebuie să i se prezinte soluţii alternative, -soluţiile propuse trebuie să fie viabile şi realiste, - moartea nu trebuie să producă suferinţă inutilă altor persoane, - decizia trebuie să fie luată de mai mult decât un singur medic, - doar un medic poate efectua eutanasia sau suicidul asistat medical şi - medicul trebuie să aiba grijă deosebită în luarea acestei decizii. În cazul de mai sus curtea de justiţie a condamnat acuzatul pe motiv ca acesta nu era medic. Din momentul în care acest caz a fost rezolvat, eutanasia şi suicidul asistat medical au devenit practici acceptate în Olanda. Primul caz de eutanasie implicând un bolnav cronic, dar nu în stadiul terminal al bolii, a fost judecat la Alkamaar în anul 1982.

Acuzatul era un medic care a eutanasiat o femeie de 95 de ani, bolnavă cronic, dar nu într-un stadiu terminal. Pacienta era incapabilă de a mânca sau bea şi suferise o pierdere temporară a conştienţei. Când şi-a recăpătat starea de conştienţă, pacienta a cerut medicului său să fie eutanasiată. Medicul a cerut o a doua opinie de la un alt medic care a fost de acord că pacienta nu îşi va mai putea recăpăta starea de sănătate. Curtea de justiţie a considerat ca medicul nu este vinovat pentru ca pacientul considera viaţă ca insuportabilă. A fost aratat, de asemenea, că pacienta a avut drept la auto-determinare şi, implicit, dreptul de a cere eutanasia. Medicul nu a fost găsit vinovat de tribunalul din Alkamaar, dar a fost 32

condamnat de Curtea de Apel din Amsterdam pentru că ar fi putut să îndepărteze durerea pacientei în alt mod în afară de eutanasie, dar nu i-a fost aplicată nici o pedeapsă. În 1984, Curtea Supremă de Justiţie din Olanda a anulat aceasta decizie a Curţii de Apel pe baza articolului 40 din Codul Penal olandez. Din acel moment, eutanasia şi suicidul asistat medical au fost acceptate nu numai pentru pacienţii terminali ci şi pentru cei cronici sau batrîni, ale căror morţi nu sunt iminente. Două alte cazuri sunt considerate a fi deschis calea spre acceptarea eutanasiei non-voluntare.

Primul a avut loc în anul 1985, când un medic a fost condamnat la un an de închisoare pentru uciderea mai multor pacienţi ai unei case de nursing fără consimţământul lor. Mai tîrziu, sentinţa a fost anulată deoarece poliţia a confiscat ilegal documente medicale de la medic. In final, medicul a fost chiar despăgubit fînanciar pentru lezarea reputaţiei sale. Cel de-al doilea caz s-a întîmplat în anul 1989 şi a implicat un medic care a administrat o injecţie letală unui nou născut cu sindrom Down şi atrezie intestinală, defect din naştere care poate fi remediat chirurgical. Tribunalul a decis ca deoarece copilul ar fi putut suferi grav în urma intervenţiei chirurgicale, atitudinea medicului a fost justificată. De fapt, în acest caz a fost vorba despre o extensie a apărării de necesitate, oferite de articolul 40 din Codul Penal Olandez, pentru cazurile de eutanasie non-voluntară. În anul 1994, Curtea Supremă de Justiţie din Olanda a decis ca suferinţa psihologică poate justifica efectuarea eutanasiei sau a suicidului asistat medical. Punctul de pornire în luarea acestei decizii a fost reprezentat de cazul Chabot.

Pacienta, d-na Hilly Boscher, în vîrstă de 50 de ani, suferea de o depresie profundă. Ea avea un lung istoric de depresie şi trecuse printr-un mariaj cu un soţ abuziv. Pacienta a decis să se sinucidă după moartea celor doi fii ai săi, unul prin suicid şi celălalt datorită unui cancer. In scopul comiterii suicidului, pacienta a contactat Federaţia Olandeză pentru Eutanasie Voluntară care i-a recomandat să fie examinată de un psihiatru, în persoana Dr. Chabot. Medicul a diagnosticat-o cu depresie severă şi incurabilă şi a apreciat că acest caz satisface regulile pentru suicidul asistat medical. Mai mult, medicul a cerut opiniile a mai mulţi colegi, dar nici unul dintre aceştia nu a vazut efectiv pacienta. In anul 1991, Dr. Chabot a asistat-o pe d-na Boscher în comiterea suicidului prin prescrierea unei doze letale de medicamente şi apoi a raportat decesul acesteia coronerului. Curtea Supremă de Justiţie nu a avut obiecţii în învocarea în acest caz a apărării de necesitate, caz în care suferinţa pacientei era pur psihologică, dar a cerut ca în astfel de cazuri chestionarele care erau înmânate coronerului să conţînă o secţiune specială. Totuşi, Dr. Chabot a fost judecat sub articolul 294 a Codului Penal olandez pentru ca nici unul dintre medicii consultanţi nu văzuseră, de fapt, pacienta. Dr. Chabot nu a fost condamnat, dar a primit o mustrare din partea Tribunalului Medical Disciplînar în februarie 1995.

Susţinătorii eutanasiei şi suicidului asistat aduc patru argumente

pentru a justifica aceste practici.

Argumentul compasiunii

Atunci când un pacient are o suferinţă majoră, provocată de o boală incurabilă, sau suferă o degradare fizică sau psihică neacceptabilă pentru el, ar fi mai blând să-l ajuţi să-şi sfârşească viaţa decât să-l laşi să trăiască şi să sufere în continuare. Eutanasia şi/sau suicidul asistat medical apar astfel ca acte de compasiune pentru persoana a cărei viaţă a devenit de nesuportat.

Argumentul dreptului de a muri

Conform acestui argument, o persoană cu o boală incurabilă, care îi cauzează durere şi suferinţă, ce nu pot fi îndepărtate prin vreun mijloc disponibil, are dreptul de a cere sfârşirea chinurilor. Acest drept de a-ţi clama moartea este adeseori privit ca parte a dreptului la 33

autonomie, prin care pacientul are dreptul de a lua hotărâri în legătură cu tratamentul său medical.

Argumentul progresului social

Se pretinde că societatea ar avea o obligaţie de a-i elimina din cadrul ei pe cei care nu fac faţă din punct de vedere fizic şi mintal. Punctele de vedere se bazează pe teoria utilitaristă cunoscută sub numele de darvinism social. În anii '20 această teorie era destul de populară, dar după consecinţele politicii sociale şi rasiale din Germania Nazistă ea şi-a pierdut susţinătorii. Teoria se mai utilizează, totuşi, pentru a justifica eutanasia copiilor sever handicapaţi şi a adulţilor cu demenţă severă sau stare vegetativă persistentă.

Argumentul necesităţii economice

În ultimi ani au fost tot mai numeroase cazurile de stare vegetativă persistentă, ceea ce a dus la recunoaşterea marilor costuri pentru îngrijirea medicală şi socială a celor care ar putea fi candidaţi pentru eutanasie. Într-adevăr costul îngrijirii acestui tip de pacienţi poate fi foarte mare, iar motivaţiile susţin că legalizarea şi trecerea la efectuarea eutanasiei ar putea permite ca unele sume să fie redistribuite în folosul îmbunătăţirii în alte sectoare a serviciilor medicale pentru populaţie. Aceste patru argumente nu au fost suficiente pentru a decide în favoarea eutanasiei/suicidului asistat şi ele au fost susţinute în cadrul dezbaterilor de o serie de afirmaţii, şi anume: - omul are cu adevărat dreptul de a muri, iar valoarea vieţii umane este măsurabilă; - suferinţa nu poate avea nici o funcţie benefică; - cerea de eutanasie este întotdeauna raţională şi demnă de încredere. Se speră că prin legalizarea eutanasiei se va putea controla şi abuzul, mai ales în zilele noastre, când cerea pentru organe de transplant este tot mai mare şi că astfel se va putea face o distincţie clară a eutanasiei/suicidului asistat faţă de omor. Argumentul progresului social şi al necesităţii economice au implicaţii care le diminuă forţa în mod considerabil. Reamintim politica rasială şi de genocid a Germaniei Naziste. Viaţa umană şi fericirea personală nu pot fi reduse doar la termenii impersonali ai banilor şi cheltuielilor, cu care nu se poate estima situaţia umană. Prin argumentul dreptului de a muri se face o confuzie între drepturi şi libertăţi, în sensul că omul este liber să-şi încheie viaţa atunci când crede de cuviinţă, dar asta nu înseamnă că el are dreptul să procedeze în consecinţă. Un atare drept nu există din punct de vedere etic, legal sau social. Argumentul compasiunii este puternic la cei ale căror rude au fost obligate să-şi urmărească persoanele iubite suferind agonii insuportabile şi să asculte repetate cereri de a le pune capăt prin eutanasie. Cu toate acestea este îndoielnic cât de mult credit putem acorda compasiunii faţă de alte principii care guvernează comportamentul uman în orice situaţie dată, în actuala stare a naturii umane şi a societăţii. Dacă o acţiune este greşită din punct de vedere etic sau chiar ilegitimă, trebuie să ne îndoim că un apel la motivul compasiunii o pot face justă etic şi legal. Dacă studiem prezumţiile pentru practica eutanasiei vedem că sînt de valoare îndoielnică, mai ales cele de ordin medical.

Oponenţii eutanasiei şi suicidului asistat aduc, la rândul lor, cinci argumente

pentru a-şi justifica opţiunea.

Eutanasia este prea radicală

Eutanasia distruge o problemă în loc să o rezolve. Sfârşind viaţa pacientului, îl privează pe acesta de speranţă şi de orice posibilitate de a regreta sau de a se răzgândi. În cazul durerilor intolerabile, ea distruge întregul sistem nervos, în loc să distrugă doar locul de percepţie a durerii. 34

Eutanasia nu are justificare etică

Există un principiu etic al totalităţii care îngăduie sacrificarea unei părţi de dragul întregului. Nu există un principiu invers, de a sacrifica întregul de dragul unei părţi. Cu siguranţă că acesta ar fi ilogic şi neetic.

Eutanasia este inadmisibilă legal

Datorită posibilităţilor de abuz, majoritatea ţărilor nu au legalizat-o până în prezent. Acest pericol a fost dedus prin extrapolarea situaţiei din Anglia unde, după legalizarea avortului, s-au făcut abuzurile de avort. Este de aşteptat ca să nu se poată ţine în frâu explozia de cazuri de eutanasie pe principiul slippery slope (al pantei lunecoase), care arată că se poate începe cu cazuri adevărate de ucidere din milă şi la cerea bolnavului, ca să se ajungă la eutanasie nonvoluntară generalizată, practicată pe motive politice, sociale sau rasiale.

Eutanasia este greu de pus în practică

Diferitele scheme de eutanasie, inclusiv cele britanice sugerau că eutanasia va fi dusă la îndeplinire de medici. Totuşi medicii au o formaţie în scopul păstrării vieţii şi nu a distrugerii ei. Probabil că nu se vor găsi prea mulţi doctori care să dorească să fie cunoscuţi drept călăii pacienţilor lor, deoarece aceasta ar submina relaţia lor medic-pacient.

Eutanasia devine tot mai puţin necesară

Când s-au avansat ideile ce susţineau eutanasia în anii '30, nu erau cunoscute conceptul şi practica medicinei paliative. Medicii nu aveau îndrumătoare practice şi nu aveau experienţă în algeziologie şi în îndepărtarea altor simptoame neplăcute date de bolile incurabile. Nu era încă înţeles mecanismul acţiunii opiaceelor în controlul durerii, iar alte metode şi medicamente nu se cunoşteau.

Relaţia dintre personalul medical şi pacient

A. Principii şi prevederi legale          

Principii: încredere reciprocă autonomia pacientului binele / beneficiul pentru pacient primum non nocere compasiune, onestitate, demnitate confidențialitate Prevederi legale Legea drepturilor pacientului (L. 46/2003 cu Normele de aplicare) Legea privind reforma în domeniul sănătăţii (L. 95/2006, cap. profesională a personalului medical) Ordin MSP nr. 482/2007 (Norme de aplicare L. 95/2006, cap. XV) Codurile de etică ale profesiilor medicale

Răspunderea

B. Modele bioetice ale relației personal medical-pacient12 Toate modelele bioetice reprezintă încercări teoretice de a promova fie bunăstarea, fie autonomia pacientului. 12

După Liviu Oprea, Un studiu analitic al relației medic – pacient, Revista Română de Bioetică, Vol. 7, Nr. 2, Aprilie – Iunie 2009, pp. 75 și urmtăt.

35

Primele modele (Szasz și Hollender): a. Modelul activitate – pasivitate b. Modelul asistență – cooperare c. Modelul participare reciprocă

a. Modelul activitate – pasivitate

- personalul medical răspunde de efectuarea intervențiilor medicale iar pacienții sunt beneficiarii îngrijirilor medicale - considerat adecvat în cazul urgențelor

b. Modelul asistență – cooperare

- personalul dă indicații și pacientul se supune acestora - potrivit pentru cazurile grave Dezavantajele pentru a) și b) - caracter paternalist - se bazează pe consimțământul pacientului la deciziile personalului - participarea pacientului la luarea deciziilor este limitată

c. Modelul participării reciproce

- relație de tip parteneriat - personalul ajută pacientul pentru ca acesta să se poată ajuta singur - recomandat pentru bolile cronice și psihanaliză

d. Modelul paternalist

presupune că bunăstarea pacientului poate fi stabilită în mod obiectiv, personalul fiind cel care stabilește interesul pacientului - pacientul doar respectă deciziile personalului 1.Modelul paternalismului pur - Model parinte-copil: Medicul este expert, el stie tot, este adultul iar pacientul este copilul sau care ar face bine sa asculte pentru ca finalul sa fie favorabil (Hipocrate?) se pune accent pe vindecare iar nu pe autodeciziei (utilitarist) 2.Modelul tehnic - Model tip contractor-client: Medicul prezinta optiuni, pacientul decide. Autonomie maxima pentru pacient. Risc de eroare si de interventie redusa ulterior. Pacientul poate considera ca medicul nu a actionat in cel mai bun interes al sau. 3.Modelul bazat pe dezvoltarea prieteniei - Model tip prieten: Medicul are grija de interesele pacientului impreuna cu acesta (exista loc si pentru autonomie si pentru paternalism). Medicul este un prieten pe care il ai pentru un timp si pentru un anume scop (Charles Fried - doctors are "limited, special-purpose friends"). Dar un prieten poate face pentru tine si ceea ce tu n-ai spune ca ai dori, implinind dorintele tale ascunse. Problema paternalismului este ca o data aplicat el împinge la o parte autonomia. Ori autonomia se bazeaza pe drepturile omului si in principiu si ca fundament este elementul central al relatiei medic pacient (privilegiul terapeutic). Gradul de paternalism indicat este invers proprotional cu gradul de autonomie care este prezent. Exista mitul autonomiei ca perfecta stare. Totusi nu intotdeauna o persoana este in masura sa doresca isi apere sau sa isi reprezinte interesele sale sau sa si fie apta sa o faca. Ca regula cu cat o persoana este mai putin rationala si apta de autocontrol in general si in raport cu boala sa (autodeterminare) cu atat comportamentul paternalist trebuie sa fie mai accentuat. -

e. Modelul consumist (numit și ingineresc sau informativ) 36

– acordă pacienților control și responsabilitate totală asupra deciziilor medicale - personalul doar trebuie să furnizeze informațiile necesare privitoare la intervențiile medicale Dezavantaje: - reduce rolul personalului la unul tehnic - nu permite personalului să facă recomandări pacienților - lipsește personalul de latura umană

f) Modelul esențialist al relației medic-pacient; Edmund Pellegrino

– o relație medic-personal care decurge din principiul bunăstării pacientului poate evita paternalismul - boala conduce la pierderea autonomiei, pacienții devenind vulnerabili; în aceste condiții pacienții așteaptă ca personalul să le promoveze interesele - încrederea pacienților este o condiție esențială - încrederea este întărită de responsabilitatea medicilor - relația medic-personal reprezintă interacțiunea între doi agenți morali egali - compasiunea are un rol central, ea fiind o calitate morală ce permite luarea unei decizii medicale justificată moral

g) Modelele contractuale ale relației medic-personal -

-

-

nu este un contract legal, ci mai curând unul simbolic scopul principal este promovarea autonomiei pacientului o personalul medical răspunde de deciziile tehnice o pacienții răspund de deciziile morale care implică valori morale și preferințe privind stilul de viață Modelul triplului contract: o Consensul social al societății – toți membrii sunt agenți morali egali, consimțământul liber exprimat fiind important o Acordul social, ipotetic, dintre personalul medical și pacienți o Acordul explicit dintre pacient și personalul medical Fried C. susține că pacientul, odată ce a fost acceptat de medic, are patru drepturi: o Luciditate – dreptul de a avea acces la informații relevante o Autonomie o Fidelitate – dreptul de a continua serviciul orientat către propriile interese o Umanitate – dreptul de a fi tratat cu compasiune și respect

La nivelul contactului clinic modelul contractual cunoaște două versiuni: a) Modelul îngemănării valorilor profunde - reunirea pacienților și a personalului în funcție de cele mai profunde valori ale lor face contractul funcțional b) Modelul deliberativ al relației personal medical – pacient - personalul acționează precum profesorii sau prietenii - oferă toate informațiile relevante - ajută pacienții să descopere caracteristicile intervențiilor medicale disponibile - sugerea de ce ar fi de dorit anumite valori - Scopul personalului: să-și convingă respectuos pacienții asupra tratamentului optim, pacienții având decizia ultimă - permite personalului să facă recomandă pacienților și să-i convingă pe aceștia să le accepte Critici: 37

-

Relația personal medical nu începe prin negocierea vreunui tip de contract Se axează pe o singură valoare morală, autonomia, ratând bunăstarea și nevătămarea sau obligațiile și responsabilitățile Promovează o etică minimalistă („Care este lucrul de care mă pot dispensa imediat fără să încalc vreun drept explicit al pacientului?”) Pellegrino: promovează o etică a neîncrederii

Modelele relaționale ale relației personal medical –pacient Thomasine Kushner propune un model bazat pe deontologia kantiană - Pacienții participă în mod activ la procesul decizional - Pacientul este tratat în calitate de persoană și nu de caz

C. Acordul pacientului informat Acordul scris al pacientului trebuie să conţină în mod obligatoriu cel puţin următoarele elemente:  numele, prenumele şi domiciliul sau, după caz, reşedinţa pacientului;  actul medical la care urmează a fi supus;  descrierea, pe scurt, a informaţiilor ce i-au fost furnizate de către medic, medicul dentist, asistentul medical/moaşă;  acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical;  semnătura şi data exprimării acordului. Acordul scris constituie anexă la documentaţia de evidenţă primară. Consimţământul informat Din punct de vedere juridic, consimţământul este un acord de voinţă expres sau tacit dat de o persoană cu discernământ, care să nu fie viciat prin înşelăciune şi reprezentând concordanţă între voinţa internă şi cea declarată a pacientului. În prezent se acceptă două sensuri ale „consimţământului informat". În primul sens, el este analizabil prin prisma unei alegeri autonome. După Beachamp and Childress, el reprezintă o autorizare autonomă a unui individ pentru o intervenţie medicală sau pentru participarea sa la o cercetare. Din acest prim sens reiese că unei persoane i se cere mai mult decât săşi exprime acordul şi complianţa la o anumită procedură. Persoana respectivă trebuie să autorizeze ceva printr-un act de consimţire, informată şi voluntară. Consimţământul nu poate fi niciodată presupus, chiar dacă există situaţii ce ne îndreptăţesc astfel, cum ar cazul Mohr vs. Williams.

Mohr v. Williams, Supreme Court of Minnesota, 1905 Medicul (Dr. Williams) a examinat pacienta (Dna Mohr) şi a găsit o problemă la nivelul urechii drepte, care necesita tratament chirurgical, urechea stângă fiind normală. După iniţierea anesteziei, medicul a realizat că urechea dreaptă nu necesita operaţie, în timp ce urechea stângă prezenta o modificare semnificativă impunând intervenţie chirurgicală, pe care medicul a realizat-o cu succes şi evoluţia a fost favorabilă. În final pacienta a acuzat medicul pentru vătămare corporală. În acest caz s-a concluzionat că orice atingere a pacientului (exceptând urgenţa) este ilegală dacă este realizată fără consimţământ, iar neglijenţa nu semnifică doar incapacitatea de a realiza cu succes un anumit procedeu. Instanţa a motivat: „Dacă un medic recomandă pacientului un anumit tratament, iar acesta cântăreşte riscurile şi beneficiile asociate şi în final consimte, aceasta semnifică faptul că pacientul intră într-un contract cu medicul autorizându-l pe acesta să realizeze operaţia în limitele consimţământului, şi nimic în plus În cel de-al doilea sens, consimţământul este examinat în termenii reglementării sociale în instituţii care trebuie să obţină legal un consimţământ valid de la pacienţi sau subiecţi înainte de 38

procedurile diagnostice, terapeutice sau de cercetare. Din această perspectivă, el nu este necesar autonom, şi nici nu implică o autorizare adevărată. Se referă la o autorizare efectivă legală sau instituţională, după cum prevede codul unităţii respective. De exemplu, dacă un minor matur nu îşi poate da consimţământul din punct de vedere legal, totuşi el poate permite o anumită procedură. Astfel un pacient sau subiect de cercetare ar putea să accepte o intervenţie, în virtutea autonomiei sale, şi astfel să dea un consimţământ informat în primul sens, fără să poată autoriza efectiv intervenţia şi astfel fără un consimţământ valid în al doilea sens.

Combinând viziunea medicală, legală, filozofică sau psihologică se pot recunoaşte cinci segmente ale consimţământului: (1) competenţă mentală (discernământ), (2) informare, (3) înţelegere, (4) voluntarism, (5) consimţire. Astfel sintetizând toate aceste elemente, scheletul unui consimţământ ar fi următorul: I. Elemente de bază (precondiţii) 1. Competenţa mentală (de a înţelege şi decide) 2. Voluntarism (în procesul de decizie) II. Elemente informaţionale 3. Comunicarea (informaţiilor relevante) 4. Recomandarea (unui plan) 5. Înţelegerea (punctelor 3 şi 4) III.

Elemente de consimţire 6. Decizia (planului) 7. Autorizarea (planului/opţiunii alese)

Varianta negativă a consimţământului informat o reprezintă refuzul informat, în care punctul III menţionat anterior se referă la elemente de refuz, cuprinzând decizia împotriva opţiunii propuse. Exemplul a două cazuri care scot din discuţie realizarea unui consimţământ informat prin nedezvăluirea adevărului decisă de medic la un pacient competent (dar cu istoric de boală psihiatrică) şi respectiv nedezvăluirea adevărului, la cererea familiei, în cazul unui pacient incompetent.

Un bărbat în vârstă de 69 de ani, înstrăinat de copii săi, şi fără alte rude a fost supus unei examinări fizice de rutină, premergător unei excursii de mult anticipate în Australia. Medicul a suspectat o problemă serioasă şi a recomandat mai multe teste, inclusiv analize de sânge detaliate, un scanner al sistemului osos şi o biopsie de prostată. Rezultatele au fost concludente pentru diagnosticul de cancer de prostată, într-un stadiu inoperabil şi incurabil (dar cu dezvoltare lentă, permiţând realizarea unui tratament paliativ bun). Analizele de sânge şi radioimagistice au atestat o funcţie renală normală. Medicul a tratat acest pacient de mulţi ani, cunoscându-l ca fiind „fragil" din multe aspecte. Bărbatul era destul de nevrotic pe fondul unui istoric de boala psihiatrică, deşi era normal integrat în societate şi în mod clar capabil de gândire raţională şi capacitate de decizie. Recent a suferit o reacţie depresivă severă, în timpul căreia s-a purtat iraţional şi a avut o tentativă de suicid. Acest episod a urmat decesului soţiei sale, survenit după o îndelungă şi dificilă luptă cu cancerul. Era clar că nu a fost pregătit să facă faţă dispariţiei soţiei, motiv pentru care a fost spitalizat pentru o perioadă scurtă de timp înainte de tentativa de sinucidere. Acum, în perioada de recuperare şansa de a pleca în Australia s-a materializat, fiind primul eveniment pozitiv din viaţa lui după mulţi ani. Pacientul avea de asemeni antecedente de depresii prelungite şi serioase, de fiecare dată când apărea o problemă de sănătate. Se îngrijora excesiv şi de multe ori nu putea delibera sau decide în mod raţional. Medicul său a considerat că împărtăşirea diagnosticului de cancer în condiţiile 39

statusului său fragil i-ar cauza în mod cert în continuare un comportament iraţional şi din nou nu ar fi capabil să judece clar situaţia sa clinică. Când explorările medicale au fost complete şi rezultatul cunoscut, pacientul l-a întrebat anxios pe medic: „Totul este în regulă?". Fără a aştepta un răspuns a adăugat: „Nu am cancer, nu-i aşa?". Considerând că nu ar suferi şi nici nu şi-ar conştientiza boala în timpul excursiei în Australia, medicul a răspuns: „Eşti la fel de bine ca în urmă cu 10 ani". Medicul este îngrijorat de ascunderea adevărului, dar crede cu tărie că această minciună a fost justificată. O astfel de atitudine împiedică accesul pacienţilor la informaţiile necesare exercitării autonomiei. Deşi disputată vehement, o poziţie de acest gen este cert contrabalansată de principiul beneficiului. Chiar şi cei care apăra valoarea autonomiei în etica medicală (cum sunt şi autorii acestui material) consideră că acest tip de rezolvare este justificată dacă persoanele în cauză nu pot fi considerate autonome pentru decizii specifice. Probabil că o hotărâre bazată pe o dorinţă explicită anterior exprimată ar fi întrunit mai multe criterii etice. Uneori însă considerentele şi alegerile se schimbă în timp. Şi poate cea mai bună explicaţie a faptului că nici un consimţământ nu poate fi pe deplin informat este însăşi evidenţa că nu întotdeauna ştim ce vrem, şi din păcate un eveniment nefericit din viaţa este uneori prima ocazie de a ne confrunta cu noi înşine. În cazul al doilea vectorul atitudinii decizionale porneşte de data aceasta din partea familiei unui pacient cu competenţă mentală fluctuantă (sau care va fi alterată în viitor):

Dnul Johnson, un bărbăt în vârstă de aproape 70 ani este adus la medic de către fiul său, care este preocupat de afectarea capacităţii de interpretare şi confruntare cu activităţile de zi cu zi ale tatălui său. Este îngrijorat acesta ar putea avea boala Altzheimer şi îi cere medicului să nu îi dezvăluie diagnosticul în caz de confirmare. După mai multe explorări medicul certifică diagnosticul presupus şi discută cu echipa medicală şi un asistent social solicitarea empatică a fiului de a ţine ascuns diagnosticul. Asistenta a amintit că în ultimii 25 de ani s-a dezvoltat un consens cu privire la dezvăluirea diagnosticului de cancer pacienţilor, şi se întreabă dacă acelaşi lucru se aplică şi bolii Altzheimer. Medicul consideră că multe dintre argumentele care sprijină ideea comunicării diagnosticului de cancer se bazează pe acurateţea relativă a diagnosticului, pe existenţa unui spectru variat de opţiuni terapeutice, o istorie naturală predictibilă şi un pacient deplin competent. Nu este sigur dacă aceste motive s-ar aplica şi în cazul Altzheimer pentru că diagnosticul se bazează pe criterii clinice (a căror confirmare la autopsie este de 92%), prognosticul este de obicei imprecis, speranţa de viaţă este foarte variabilă, opţiunile terapeutice limitate. Aceşti pacienţi au inevitabil o erodare a capacităţii de decizie şi a competenţei mentale şi de asemenea pot avea capacităţi limitate de a face faţă unui astfel de diagnostic. Asistenta socială a adăugat că deşi există evidenţe empirice că majoritatea dintre ei ar dori să ştie dacă au cancer, sunt mai puţin clare preferinţele celor cu boală Altzheimer. Asistenta adaugă şi faptul că este importantă maximizarea autonomiei individuale atunci când este posibil: „putem fi sinceri cu pacienţii referitor la ceea ce credem noi că se întâmplă, în limita gradului nostru de siguranţă. Dnul Johnson ar putea fi capabil să îşi conceapă „direcţii legale de pentru sfârşitul vieţii" referitor la acceptarea sau refuzul tratamentului în anumite condiţii". Sau măcar ar putea să îşi exprime sentimentele şi chiar frica". Medicul este de părere că Dnul Johnson îşi va pierde abilitatea de a se răzgândi, odată cu pierderea capacităţii de decizie, dar colegii din echipă rămân la opinia că direcţiile legale de pentru sfârşitul vieţii sunt singura indicaţie pentru ceea ce ar fi dorit pacientul. Interesant este faptul că există pacienţi, cum ar fi cei deprimaţi sau cei dependenţi de droguri potenţial vătămătoare care sunt incapabili de a lua decizii raţionale, dar există şi pacienţi pe deplin competenţi şi care în pofida angajării într-un proces deliberativ cu medicul, nu cumpănesc adecvat beneficiile şi riscurile, refuzând sau nerespectând recomandarea acestuia. Când ambele categorii aleg o acţiune nefavorabilă lor, unii medici respectă autonomia neimplicându-se peste efortul uzual de persuasiune, în timp ce alţii acţionează în virtutea principiului beneficiului, încercând să protejeze pacientul de efectele negative ale propriei sale alegeri. Este aceasta o atitudine paternalistă? 40

Paternalism înseamnă forţă de acţiune şi uz de autoritate. Dacă însă este perceput drept o încălcare stringentă a drepturilor pacientului sau o valenţă de preţ a comunităţii medicale rămâne încă de disecat prin perspectiva valorilor individuale. Henderson aprecia în 1935 că arta medicului este de a trata deopotrivă cu medicamente dar şi cu vorbe, dar plecăciunea exagerată faţă de autonomia pacientului este periculoasă, compromite judecata clinică şi reprezintă astfel un hazard pentru starea de sănătate. Aspecte morale şi interpretative se dezvăluie şi când gândirea şi răzgândirea pacientului (o opţiune prezentă care vine în contradicţie cu preferinţele cert exprimate în trecut) dezorientează decizia medicală.

Un pacient în vârstă de 28 ani a decis oprirea definitivă a programului de hemodializă cronică, datorită calităţii precare a vieţii sale şi faptului de a se simţi o povară pentru familia sa. Bărbatul avea diabet, era orb şi incapabil de a se deplasa datorită unei neuropatii progresive. Soţia sa şi medicul şi-au exprimat acordul de a-i adminstra medicaţie analgezică pentru controlul durerilor, şi de a nu reîncepe dializa, chiar dacă el ar cere din nou acest lucru, sub influenţa durerilor sau a altor modificări organice (în insuficienţa renală, cantităţile crescute de uree în sânge nu pot fi eliminate, şi ca urmare pot duce uneori la alterarea statusului mental). Fiind în spital în stadiu terminal de boală, în momentele premergătoare morţii, pacientul s-a trezit, acuzând dureri şi solicitând să i se facă din nou dializă. Soţia şi medicul nu au ţinut cont de această nouă preferinţă şi au decis să acţioneze în baza cererii anterioare de a nu interveni, iar pacientul a decedat la câteva ore. Deşi hotărârea lor a fost justificată, respectul autonomiei ar fi sugerat un alt curs al acţiunii, acela de a fi reintrodus în programul de dializă, măcar pentru a verifica dacă înafara neuropatiei uremice pacientul prezenta o competenţă mentală adecvată, care ar putea justifica revocarea deciziei. Cazul cel mai tulburător după părerea noastră şi care înglobează unitar noţiunile de consimţământ informat, autonomie şi competenţă mentală este povestea lui Dax Cowart, un bărbat afectat extrem de sever de o explozie, ocazie cu care şi-a pierdut şi tatăl. În urma acestui accident Dax a rămas orb, cu arsuri de gradul III la peste 65% din suprafaţa corporală. În pofida cererilor susţinute de întrerupere a îngrijirilor medicale Dax a fost forţat să sufere tratamente medicamentoase şi chirurgicale insuportabile pe o perioadă de peste un an. La final era complet desfigurat, cu degetele amputate, cu pierderea permanentă a auzului şi orbire. Pe tot parcursul spitalizării a fost declarat competent la multiple evaluări. Deşi ulterior viaţa sa a căpătat un nou sens, s-a căsătorit şi a devenit un avocat de succes, Dax şi-a menţinut neclintit aceeaşi poziţie, că tratamentul ar fi trebuit stopat atunci când, competent fiind, a cerut medicilor să fie lăsat să părăsească spitalul şi să se întoarcă acasă, încheindu-şi viaţa datorită gravităţii rănilor sale. De atunci Dax a devenit un luptător înfocat împotriva paternalismului medical. El nu pledează pentru ca fiecare pacient ars să fie lăsat să moară, ci ca fiecărui pacient ars şi competent mental să i se permită să ia o decizie. De fapt în istoria eticii biomedicale, principiile beneficiului („a face bine") şi a non vătămării („primum non nocere" sau „să nu faci rău") au produs o falsă justificare pentru acţiunile paternaliste. Patosul şi sensibilitatea acestui caz nu pot fi redate elocvent decât de însuşi protagonistul acestei poveşti zbuciumate. O soluţie de compromis într-o situaţie dilematică cu privire la alegerea celei mai bune atitudini terapeutice este cea de „intervenţie temporară", pe baza căreia o anumită intervenţie este justificată a fi impusă pentru a se verifica dacă într-adevăr persoana acţionează autonom, şi judicios. Continuarea intervenţiei este însă nejustificată dacă se dovedeşte clar că acţiunile sunt cu adevărat autodeterminate. În acest sens, Glanville Wiliams foloseşte exemplul persoanei sinucigaşe. Dacă din întâmplare ne lovim de cineva aflat în cursul unui act suicidal, reflexul uman şi moral este de a-l opri, act îndreptăţit în primul rând de dorinţa de a-i salva viaţa, dar şi de a determina şi eventual remedia cauza supărării, a descurajării morale, a desconsiderării de sine sau a celor din jur şi poate pentru a-l convinge să urmeze un tratament psihiatric, dacă este cazul. Dar nimic mai mult decât o constrângere temporară nu poate fi justificat. În prezent marea majoritate a proceselor de malpraxis în SUA implică şi o plângere legată de consimţământul informat (sau mai exact acordarea unui consimţământ neinformat). Se pune însă şi întrebarea „înafară de diagnosticul bolii ce ar trebui să mai dezvăluie un medic pacientului său?". Care sunt informaţiile relevante? Cazul ce urmează este de referinţă pentru răspunsul la această întrebare: 41

Arato vs. Avedon (Cal 1993) Miklos Arato era o persoană cu o viaţă profesională de succes, şi care la vârsta de 42 de ani a fost diagnosticat cu insuficienţă renală de cauză chirurgicală. In timpul operaţiei de îndepărtare a rinichiului medicul chirurg detectează o tumoră a porţiunii distale a pancreasului. După ce Doamna Arato şi-a dat consimţământul, porţiunea de pancreas afectată a fost îndepărtată. Examenul anatomo-patologic a fragmentului examinat a confirmat natura malignă a tumorii şi ca urmare Dnul Arato a fost transferat în grija medicilor oncologi. In timpul primei vizite la oncolog, Dnului Arato i s-a cerut să completeze un chestionar de rutină, cu 150 întrebări. Una dintre ele era „doriţi să vi se spună adevărul asupra situaţiei clinice sau preferaţi ca medicul să reţină pentru el aceste informaţii?". Dnul Arato şi-a exprimat în scris dorinţa de a i se spune adevărul. Oncologul a discutat cu Dnul şi Dna Arato recomandarea de urmare a unui tratament chimioterapic asociat cu radioterapie, schemă care a arătat rezultate promiţătoare pe studiile experimentale, şi pe care pacientul a acceptat-o. Nici chirurgul nici medicul oncolog nu au precizat pacientului sau soţiei acestuia mortalitatea mare a cancerului de pancreas. Explicaţia lor s-a bazat pe mai multe argumente. După părerea chirurgului Dnul Arato era extrem de anxios în ceea ce priveşte boala sa, astfel încât oncologul, Dr. Avedon, a considerat că relatarea specifică a datelor despre mortalitate ar fi inadecvată din punct de vedere medical şi că o precizare exactă asupra mortalităţii ridicate ar depriva pacientul de orice speranţă de ameliorare, stare psihică de nedorit. După mărturiile medicilor, Dnului şi Dnei Arato i s-au precizat la începutul tratamentului că majoritatea pacienţilor cu cancer pancreatic decedează din cauza acestei boli, că Dnul Arato prezenta un risc mare de recurenţă a bolii, situaţie care ar deveni incurabilă. Aceste informaţii au fost furnizate verbal în cadrul unor serii de întâlniri, concepute astfel încât pacientul şi familia să poată pune întrebări directe şi dificile. După părerea Drului Avedon, Dnul Arato, deşi evident interesat de semnificaţia clinică a simptomelor sale nu a abordat niciodată subiectul „cât mai am de trăit?", în nici una din cele 70 de consultaţii într-un an de zile şi ca urmare Dr. Avedon a considerat că a prezentat suficiente informaţii care să să-l facă pe pacientul său să ia o decizie informată. De asemeni Dr. Avedon a adăugat că eficienţa schemei terapeutice propuse nu a fost dovedită în situaţia de faţă, că efectele secundare au fost bine descrise şi că Dnului Arato i sa prezentat şi opţiunea de a refuza tratamentul. După un an de tratament, s-a produs şi recidiva tumorală, în urma căreia pacientul a decedat. La scurt timp de la deces Dna Arato a deschis un litigiu împotriva medicului oncolog, acuzându-l de realizarea unui consimţământ informat neadecvat. Informaţiile legate de şansele de supravieţuire au fost considerate atât de relevante de către Dna Arato, încât, daca le-ar fi deţinut, nu ar fi acceptat tratamentul oncologic, care i-a alterat semnificativ calitatea vieţii. Ar fi putut să îşi petreacă restul vieţii alături de familie, aranjându-şi viaţa profesională şi echilibrându-şi balanţa financiară. Nu sunt numai situaţiile fatale când pacienţii sunt nemulţumiţi de lipsa informaţiilor care le-ar fi putut schimba planurile de viaţa. Adesea pacienţii se simt ignoraţi atunci când medicii sunt excesiv de preocupaţi de aspectele strict medicale, mai ales dacă evoluţia cazului este nefavorabilă. Un alt caz de referinţă cu privire la informarea pacienţilor a fost Cobbs vs. Grant (Cal, 1972), un caz de malpraxis care a implicat două acuzaţii: neglijenţa medicală în realizarea unui act chirurgical şi incapacitatea de a realiza un consimţământ informat valid înainte de iniţierea tratamentului.

Cobbs vs. Grant (Cal, 1972) Dnul Cobbs a fost internat în spital pentru tratamentul unui ulcer duodenal. Pe parcursul spitalizării i s-au efectuat o serie de analize pentru evaluarea bolii şi sa administrat un tratament medicamentos specific, care însă nu a dus la remiterea simptomatologiei. Medicul curant a considerat că este indicată iniţierea unui tratament chirurgical, relatându-i pacientului în termeni generali riscurile derivate din anestezia generală. Pacientul a fost transferat la chirurgie, unde Dr. Grant a ajuns la aceeaşi concluzie diagnostică „ulcer peptic duodenal 42

intratabil" şi a confirmat indicaţia chirurgicală. Deşi Dr. Grant a explicat pacientului natura operaţiei nu a discutat nici unul din riscurile inerente actului chirurgical. A doua zi pacientul a fost operat, ocazie cu care s-a decelat intraoperator prezenţa unui ulcer de dimensiuni mici. Postoperator recuperarea pacientului a decurs fără evenimente semnificative, şi a fost externat în a opta zi. Totuşi la scurt timp după întoarcerea acasă pacientul a acuzat dureri intense abdominale, iar după două ore a intrat în şoc şi s-a intervenit chirurgical în urgenţă. Cu această ocazie s-a remarcat că pacientul prezenta o hemoragie internă severă cu punct de plecare în hilul splinei, ceea ce a impus şi îndepărtarea splinei (splenectomie). O astfel de afectare în structura splinei (care să impună un tratament chirurgical de urgenţă) reprezintă unul din riscurile inerente al tipului de operaţie care a fost iniţial executată, ce apare cu o frecvenţă de 5%. După splenectomie pacientul s-a recuperat în spital pe parcursul a două săptămâni. La o lună de la externare, a fost însă reinternat pentru apariţia unei dureri abdominale violente. Examinarea radiologică diagnostichează ulcer gastric. Apariţia unui nou ulcer reprezintă un alt risc inerent chirurgiei ulcerului duodenal. Medicul curant a decis să trateze acest nou ulcer prin regim dietetic şi medicaţie antiacidă, dar după patru luni pacientul a fost reinternat la spital pentru aceeaşi simptomatologie severă (incluzând de data aceasta şi vărsături cu sânge) datorată evoluţiei nefavorabile a ulcerului. Ca urmare s-a recomandat o a treia intervenţie chirurgicală: gastrectomie (cu îndepărtarea a 50% din stomac). După externare pacientul s-a reîntors acasă, pentru ca ulterior să fie din nou spitalizat datorită unei hemoragii interne printrun defect de sutură. Ulterior simptomele s-au remis şi pacientul a fost în final externat. Pacientul a deschis un litigiu atât împotriva spitalului cât şi împotriva medicului chirurg. Nu s-a demonstrat niciodată neglijenţa în ceea ce priveşte efectuarea tratamentului chirurgical, dar s-a concluzionat că informarea pacientului a fost de fiecare dată inadecvată şi ca urmare verdictul financiar a fost de 45000 USD pentru spital (achitat) şi 23800 USD pentru medic (medicul a făcut recurs). Pentru d-nul Arato ar fi fost critic să ştie cât de mult mai are de trăit. Nu descrierea detaliată a bolii, nici cauza sau modelul de producere şi transmitere ar fi avut semnificaţie în viziunea lor, ci o simplă precizare legată de speranţa de viaţă. În acest caz percepţia duratei vieţii va fi factor determinant pentru calitatea vieţii. Calitatea nici nu intră în discuţie dacă nu se reface arhitectura vieţii în limita de timp impusă de boală. Din păcate nu trăim ca şi când am muri mâine şi uneori doar iminenţa unui accident letal face ordine în viaţă, în afaceri, în relaţile cu familia şi societatea. Rudele Dnului Arato blamează medicii pentru ignorarea accentuării elementului în jurul căruia gravitează toate evenimentele de zi cu zi ale unei familii întregi: timpul. Fără a atribui excesiv circumstanţe atenuante medicilor putem spune că neglajarea menţionaării aspectelor dorite provine tocmani din dorinţa de protecţie a pacientului şi nu din refuzul de a răspunde la doleanţele lor. În cazul de faţă medicul nu a fost confruntat direct cu întrebarea referitoare la speranţa de viaţă, deci nu a ascuns adevărul şi nu a minţit. Nu a refuzat nici o discuţie cu pacientul dar în pofida multiplelor întâlniri pentru controalele periodice nu a reuşit să înţeleagă valorile pacientului spre a preîntâmpina nemulţumirea acestuia. Eşecul actului medical în cazul prezentat nu este decesul Dnului Arato ci absenţa comunicării efective şi eficiente. În ceea ce priveşte Cobbs vs Grant se pare că deşi în final pacientul s-a însănătoşit, drumul spre obţinerea stăii de sănătate a fost prea lung şi marcat de evenimente neaşteptate de pacient.Recurenţa bolii şi efectele secundare ale unei anumite tehnici operatorii sunt aspecte obişnuite în practica medicală, dar supărătoare pentru cei care nu sunt preveniţi de apariţia lor. Lipsa avertizării Dnului Cobbs cu privire la "şansa" reîmbolnăvirii sale a fost nemulţumirea de bază. Indiferent de "succesul" actului terapeutic frustrarea provenită din neanticiparea unei evoluţii favorabile a contrabalansat intenţia corpului medicale de "a face bine", un "bine" strict limitat la rezolvarea tehnică a unei boli. În ambele situaţii s-a pus aşadar în discuţie împărtăşirea unor informaţii considerate relevante de către pacienţi. Informaţia relevantă este acea informaţie pe care medicul o consideră a fi semnificativă pentru o persoană rezonabilă aflată în poziţia pacientului, în momentul acceptării sau refuzului unei anumite proceduri. Discrepanţa însă între aprecierile medicului asupra cantităţii şi calităţii informaţiei produse şi aşteptările pacienţilor apăsaţi de nesiguranţă şi speranţă poate fi înţeleasă dacă se acceptă că oamenii 43

au valori diferite şi principii de viaţă distincte. Că fiecare privim aceeaşi problemă din unghiuri diferite şi o înţelegem diferit. Că este greu să ne substituim unui anumit caz chiar dacă experienţa ne-a readus în filmul carierei aceeaşi situaţie clinică de nenumărate ori. Cât de importantă poate fi dezvăluirea unor date statistice legate de speranţa de viaţă sau riscurile inerente unei proceduri chirurgicale? Este cu siguranţă greu de afirmat un răspuns cantitativ, ci doar recunoaşterea că intenţia şi responsabilitatea medicului trebuie să fie orientată spre vindecare, spre prelungirea vieţii dar şi spre asigurarea unei calităţi corespunzătoare iar pentru împlinirea aşteptărilor pacienţilor este nevoie de comunicare deschisă, timp, compasiune şi înţelegere. Diverse sisteme legale acceptă abordări diferite în comunicare informaţiilor. În Marea Britanie se preferă „standardul profesionistului" în timp ce în SUA şi Australia s-a adoptat „standardul pacientului". În baza standardului pacientului calitatea informaţiei va fi judecată din punctul de vedere al unui pacient prudent, iar în standardul profesional, din punctul de vedere al unui medic prudent. Standardul profesional impune divulgarea informaţiei pe care un „doctor rezonabil" (sau alt exponent al sistemului medical) o consideră relevantă sau folositoare. În acest fel se protejează privilegiul terapeutic iar medicului i se permite să se abţină în a releva aspectele pe care le apreciază stresante sau confuzionale pentru pacient. Problema unei astfel de abordări este că plasează balanţa de putere de partea reprezentanţilor sistemului medical care vor decide care informaţii merită a fi prezentate şi care trebuie evitate. Este tot o atitudine paternalistă menită să protejeze pacientul de suferinţă. Dar, la fel ca majoritatea atitudinilor paternaliste limitează autonomia pacienţilor bazându-se pe presupunerea că medicul ştie mai bine decât pacientul care este interesul maxim al acestuia din urmă. De aceea în unele ţări s-a adoptat „standardul pacientului" care se justifică în baza faptului că oamenii pot lua decizii motivate de valori care depăşesc sfera sănătăţii şi a bolii. Adesea o decizie este îndreptăţită de relaţia noastră socială cu cei din jur, de responsabilitatea profesională sau chiar de preferinţele şi experienţele individuale. De exemplu adepţii „martorilor lui Jehova" vor lua hotărâri în virtutea răspunderii în faţa cultului lor religios şi nu obligator ca rezultat al stării clinice. Este evident că medicii oricât de experimentaţi ar fi vor avea o înţelegere limitată asupra individualităţii acestor pacienţi. Din cauza acestor mărginiri inerente a cunoştinţelor noastre asupra fenomenului extramedical juxtapus actului medical, cel mai bine este ca fiecare să decidă pentru el însuşi relevanţa unei informaţii şi să-şi asume responsabilitatea aflării acelei informaţii.

Recomandarea general admisă este ca pacientului să i se prezinte un set de informaţii care să includă: (1) aspecte pe care pacientul le consideră importante pentru decizia de acceptare sau refuz a unei intervenţii, (2) informaţii pe care medicul le consideră importante, (3) recomandări profesioniste, (4) scopul consimţământului informat, (5) natura şi limitele consimţământului ca formă de autorizare legală.

Ce se întâmplă însă dacă pacientul nu îşi dă consimţământul, deşi informaţiile relevante au fost clar oferite? Dar dacă pacientul refuză o intervenţie în virtutea unei idei preconcepute şi false? Să luăm în onsideraţie următorul eveniment:

O femeie în vârstă de 57 ani a fost internată în spital pentru o fractură de col femural. In timpul spitalizării s-a prelevat un frotiu vaginal care atestă prezenţa unui carcinom de cervix uterin, într-un stadiu incipient (1A). Tratamentul de elecţie, recomandat cu multă fermitate este cel chirurgical, având în vedere că în acest stadiu, cancerul este aproape sigur curabil în totalitate. Pacienta refuză însă operaţia. In această situaţie, medicul curant o consideră incompetentă mental şi solicită o evaluare psihiatrică şi neurologică pentru certificarea incompetenţei mentale sau chiar a demenţei. Consultul psihiatric a considerat pacienta suferindă de demenţă şi ca urmare incompetentă mental de a lua decizii asupra îngrijirilor medicale. Această concluzie a fost bazată în mare măsură pe refuzul iraţional şi de neclintit de a urma calea chirurgicală de tratament. Neurologul a fost în dezacord, negăsind nici o evidenţă obiectivă de demenţă. La interogatoriul pacientei a aceasta a menţionat că refuză operaţia pentru că nu crede că este bolnavă de cancer. „Toată lumea ştie că un bolnav de cancer se simte rău, slăbeşte în greutate etc, iar eu mă simt foarte 44

bine", a afirmat pacienta care şi-a menţinut aceleaşi păreri în pofida rezultatelor biologice şi ale argumentelor medicilor. Această relatare ilustrează complexitatea comunicării eficiente şi efective: pacienta era o femeie caucazină, de condiţie modestă, din regiunea Appalachia, având o educaţie de trei clase primare. Se pare că etnia African-Americana a medicului curant a fost factorul declanşator al ideei preconcepute, de a nu crede că este bolnavă de cancer. Ea nu ar fi crezut niciodată ceea ce un „medic negru" i-ar fi spus. Totuşi, după discuţii intense cu un „medic alb" şi după implicarea fiicei ei în demolarea acestei preconcepţii, pacienta a consimţit să se opereze. Cele două cazuri pun în discuţie evoluţia unor situaţii clinice ca urmare a refuzului de consimţire asupra unei anumite proceduri: ce s-a întâmplat deja în primul caz ca urmare a refuzului versus ce s-ar putea în al doilea caz dacă refuzul va fi irevocabil. Punctul comun al acestora este refuzul neinformat. Dacă Dna Truman nu a reuşit sau nu a dorit să înţeleagă este greu de decelat postmortem. Mărturiile medicului nedublate de evidenţe nu au convins familia. Intră oare tot în atribuţiile medicului să verifice dacă informaţiile comunicate au fost înţelese şi reţinute? Într-o relaţie ideală medic-pacient răspunsul este afirmativ. Într-o relaţie realistă răspunsul este incert. După cum am explicat mai devreme, nu este uşor să realizezi care sunt informaţiile relevante pentru pacienţi. La fel nu este uşor să ne dăm seama cât de insistenţi ar trebui să fim, cât de mult timp ar trebui să investim cu un pacient şi familia sa pentru a ne asigura că mesajul a fost clar înţeles. Când competenţa mentală este incertă (ex - cazul al doilea) medicii apelează la suportul neuropsihiatrilor pentru a-şi impune autoritatea declarând pacientul fără discernământ, ceea ce este tot o formă de paternalism. Să fie aceasta oare soluţia şi în cazul următor?

Suferindă de efectele unei boli vasculare periferice, o femeie în vârstă de 71 de ani a fost internată în spital cu gangrenă la trei degete de la piciorul stâng. Chirurgii rezidenţi i-au explicat posibilitatea ca, fără amputaţia părţii distale a piciorului infecţia să disemineze, impunând astfel amputaţia întregului picior sau chiar, dacă tratamentul întârzie, să survină decesul. Pacienta fost capabilă să reproducă perfect tot ce i s-a spus, dar a refuzat să accepte operaţia. Când medicii au întrebat-o de ce, a motivat că deşi credea că doctorii sunt sinceri şi bine intenţionaţi în dorinţa de a o ajuta, ei se înşeală cu privire la boala sa. Este de părere că degetele nu au gangrenă, ci sunt murdare iar dacă asistentele ar ajuta-o să le spele, nu ar mai fi negre şi astfel ar putea pleca acasă. Curăţarea degetelor şi realizarea că nu s-a schimbat nimic, nu au facut-o să se răzgândească. A continuat să susţină că murdăria şi nu boala au dus la modificarea aspectului. Refuzul de a accepta realitatea este destul de frecvent în practica medicală, când suferinţa determină vulnerabilitate, incertitudine, nesiguranţă iar pacientul este nevoit să îşi creeze un sistem de apărare, nu prin blamare ci prin negarea adevărului. Ce se întâmplă când deciziile medicale implică persoane vulnerabile, cum ar fi minorii? Deşi tradiţional medicii şi părinţii iau majoritatea deciziilor în numele copiilor, dezvoltarea autonomiei copilului influenţează marcant modul de luare a deciziilor. Aceasta reprezintă o provocare pentru medici care trebuie să lucreze cu familia copilului şi cu alte persoane din echipa pentru a determina care este rolul şi poziţia copilului în procesul decizional. O abordare orientată pe familie respectă natura complexă a relaţiei părinte - copil, pe de o parte dependenţa şi vulnerabilitatea copilului, pe de altă parte dezvoltarea capacităţii copilului de a lua hotărâri competente.

Samanta este o fetiţă în vârstă de 11 ani, isteaţă şi cuminte, tratată pentru osteosarcom la mâna stângă. Braţul stâng a fost amputat, după care a urmat o secvenţă de chimioterapie. Timp de 18 luni cancerul a fost vindecat, timp în care fetiţa şi-a continuat şcoala cu succes. Este foarte conştiincioasă cu îngrijirea protezei sale dar foarte tristă pentru că a trebuit să renunţa la pisica sa, Snowy pentru a-şi diminua riscul de infecţie. Ultimele analize însă atesta recurenţa cancerului şi metastazarea în plămâni. Familia este devastată de aceste veşti dar nu renunţă la speranţă. Totuşi, chiar şi cu tratament agresiv, şansele de vindecare sunt sub 20%. 45

Samanta refuză cu fermitate tratamentul, pe care şi până în prezent l-a acceptat cu mare greutate. Nu are încredere în echipa medicală, pe care este supărată, la fel ca şi pe părinţii ei. „Deja m-aţi făcut să renunţ la Snowy şi la braţul meu, ce doriţi mai mult?" - a afirmat în repetate rânduri. La cererea medicului, un psiholog şi un psihiatru au făcut o evaluare a capacităţii de consimţământ, şi au conchis că Samanta nu poate lua decizii leagte de tratament. Inţelegerea sa asupra morţii este incompletă, iar nivelul anxietăţii foarte ridicat. Asistentele sunt şi ele ezitante cu privire la impunerea tratamentului. Lupta Samantei din trecut şi forţarea ei pentru primirea perfuziei le-a marcat semnificativ. Pentru Samanta întreruperea tratamentului agresiv ar avea un efect serios asupra calităţii vieţii sale. Şansele de remisiune sunt mici, astfel încât decizia de terminare terapeutică îi va produce foarte probabil moartea. Având în vedere că decesul este o vătămare ireversibilă şi că hotărârile cu consecinţe serioase cer un nivel înalt de competenţă decizională, competenţa mentală şi discernământul ar trebui să fie foarte ridicate. Dar Samanta nu prezintă discernământ. Totuşi ea a fost inclusă în conversaţiile legate de opţiunile terapeutice şi s-au analizat motivele sale de refuz. Membrii echipe medicale au făcut eforturi de restabilire a încrederii. asigurând copilul şi familia sa că nu o abandonează ci îşi direcţionează eforturile asupra confortului fizic, spiritual şi necesităţilor psihologice. Şi ei la fel ca şi părinţii Samantei au fost de acord că refuzul tratamentului nu este iraţional; o decizie luată de un pacient adult în astfel de circumstanţe ar fi cu siguranţă respectată. Discuţiile abordează speranţele şi temerile Samantei şi ale părinţilor, înţelegerea lor asupra posibilităţii de vindecare, interpretarea datelor statistice oferite de medic, rolul fetiţei în decizia finală şi chiar accesul ei la informaţii. Ei sunt asistaţi şi de către un psiholog pentru copii, un psihiatru, un cleric, un etician, un asistent social şi un specialist în îngrijiri paliative. Dialogurile s-au focalizat asupra dobândirii unei percepţii comune asupra scopului tratamentului în cazul Samantei. Medicul o ajută să îşi exprime sentimentele şi preocupările cu privire la efectele continuării tratamentului: stării fizice de bine, calităţii vieţii, stimei de sine şi demnităţii în cazul impunerii unui tratament împotriva dorinţelor sale. O componentă esenţială a planului terapeutic este suportul psihologic şi spiritual. Se oferă de asemeni şi oportunitatea de a vorbi cu alţi pacienţi cu experienţe similare. În final s-a hotărât întreruperea tratamentului chimioterapic iar scopul tratamentului a fost translat de la vindecare la îngrijire. În cele din urmă Samanta s-a întors acasă, beneficiind şi de sprijinul unui program de îngrijire paliativă comunitară şi permiţându-şi să îşi ia o nouă pisicuţă. A murit în pace. Tot în sfera vulnerabilităţii se înscriu şi cazurile în care dilema etică provine din rădăcina culturală, socială sau etnică a unui anume grup populaţional (minorităţi comunitare, persoane cu diverse dizabilităţi, prizonieri etc). Comunitatea surzilor, care nu trebuie confundată cu cea a handicapaţilor este unită prin cultura lor şi nu prin substratul medical.

Marta şi Geoff sunt amândoi surzi. întotdeauna s-au descris pe ei înşişi drept „Surzi" (accentuând scrierea cu „S"), pentru a semnala mândria de a face parte din acest grup şi a arăta că lipsa auzului nu este un handicap. Marta este singura persoană surdă din familie, iar părinţii ei au avut o viaţă grea încercând să se adapteze nevoilor ei. Geoff însă provine dintr-o familie de surzi şi mai are un copil surd. Geoff a început să vorbească prin semne la vârsta la care ceilalţi copii învăţau să vorbească. In familia extinsă a lui Geoff toţi sunt surzi (inclusiv bunicii), utilizează fluent limbajul semnelor şi fac parte din comunitatea surzilor (merg la o biserică destinată surzilor joacă fotbal în liga surzilor). Marta şi Geoff s-au întâlnit la Universitatea Gallaudet din America, singura instituţie de învăţământ superior destinată surzilor. S-au căsătorit în ultimul an de facultate iar ea este acum însărcinată cu primul lor copil. Cunoscându-le istoricul, medicul le-a propus efectuarea unui implant cohlear, dacă bebeluşul se va naşte surd. In 1990 FDA (Food and drug adminsitration) a aprobat utilizarea implantelor cohleare la copii surzi cu vârste între 2-17 ani. Pe de altă parte se pare că utilizarea lor la o vârstă mai mică este mai indicată, permiţând copilului să îşi dezvolte limbajul mai rapid. Astfel Marta şi Geoff trebuie să facă o alegere crucială: să îşi crească copilul ca un Surd, cu limbajul semnelor ca limba primară sau să accepte implantul cohlear pentru a-l scoate din comunitatea celor cu dizabilităţi. 46

Susţinătorilor surzilor condamnă implantele cohleare, pe care le percep ca o armă de „epurare etnică", menită să reducă populaţia surdă şi să le distrugă cultura. În acest sens Roselyn Rosen, preşedinta Asociaţiei Americane a Surzilor" afirma: „Sunt fericită aşa cum sunt, şi nu doresc să fiu „reparată". În societatea noastră fiecare este de acord că albilor le este mai uşor decât negrilor, şi cu toate acestea credeţi că un negru şi-ar face o operaţie de transformare a culorii?" Şi martorii lui Jehova uneori compromit sănătatea copiilor lor în virtutea credinţei lor. În plus surzii au cerut medicilor să se abţină de la a recomanda aceste implante, din moment ce ei nu indică chirurgie cosmetică sugarilor urâţi. Ce ar trebui să facă medicul în această situaţie? Ce ar trebui să facă cei doi părinţi? Deci medicul este dator să recomande un act terapeutic alternativ (evitam să spunem „corector"), respectând valorile pacientului sprinjindu-l într-o alegere informată.

Confidenţialitatea Confidenţialitatea îşi are rădăcinile în tradiţia umană de împărtăşire şi păstrare a unui secret. Dorinţa de ţinere a unui secret este prima manifestare a identităţii unui copil şi o practică socială complexă a adulţilor. Dorinţa de împărtăşi un secret provine din nevoia de a stabili sau întări o relaţie cu ceilalţi, relatarea presupunând o încredere implicită şi o promisiune explicită de respectare. Oamenii obţin cunoştinţe, îşi formează opinii şi îi apreciază pe alţii tocmai în baza unui schimb informaţional. Astfel, cu cât restricţionăm ceea ce alţii ştiu despre noi, cu atât vom fi mai capabili să controlăm imaginea pe care o au despre noi, deşi în acest mod nu va fi niciodată completă, ci doar obţinută prin extrapolarea a ceea ce noi dăm de înţeles. Cei cărora le furnizăm mai multe informaţii vor avea o înţelegerea mai bună asupra a ceea suntem. Aşa este şi cazul „familial" prezentat mai jos:

Dna Goldberg este o scriitoare în vârstă de 47 ani. Recent ea a remarcat apariţia unor simptome ciudate, care au fost diagnosticate ca fiind o manifestare precoce a sclerozei tuberoase. Ea realizează că ar putea fi relativ neafectată de boală pe o perioadă lungă de timp, astfel încât a cerut medicului să nu dezvăluie diagnosticul nimănui, nici măcar familiei. Dna Goldberg este căsătorită cu un expert în calculatoare şi are trei copii: Cathy, 19 ani, Lara, 16 ani, Carl 12 ani. Intreaga familie se afla sun îngrijirea aceluiaşi medic de când s-au mutat în locaţia respectivă în urmă cu 14 ani. Shirley Dawson, medicul de familie apreciază că se afla într-o relaţie foarte bună cu întreaga familie în tot acest răstimp, asfel încât hotărârea Dnei Goldberg o macină profund, considerând că ar fi mai bine dacă familia ar afla întreaga situaţie acum decât mai târziu. Când Shirley îşi întreabă pacienta de ce doreşte să ţină acest secret, Dna Goldberg explică: „Acest lucru i-ar apăsa profund. In plus nu aş vrea să mă trateze în mod deosebit. Aş vrea să am eu grijă de familia mea atât cât pot înainte ca ei să înceapă să aibă grijă de mine". În acest caz putem spune că Dna Goldberg a dorit să-şi continue identitatea ca mamă şi soţie, nealterată de reacţiile familiei faţă de boală. Aici menţinerea confidenţialităţii reprezintă o protejare a percepţiei familiale asupra identităţii sale. Boala fiind surprinsă într-un stadiu precoce, nu este alterată capacitatea de a lua o decizie informată, din contra, pacienta a produs o explicaţie coerentă şi plină de semnificaţii. Deci aparent nu există nici un motiv pentru care să nu i se respecte preferinţele. Totuşi dacă ar fi să ne transpunem în viaţa reală substituindu-ne situaţiei medicului, începem să avem dubii asupra menţinerii deciziei de păstrare secretă a informaţiei. Medicii sunt încurajaţi să empatizeze cu pacienţii lor, iar o înţelegere a opiniei pacientului cuplată eventual cu experienţa altor cazuri asemănătoare ar afecta şi confortul psihologic al medicului deopotrivă, văzut în această situaţie drept un liant între pacient şi familie. În mod ideal Dr. Dawson ar putea încerca să-şi convingă pacientul să-şi reconsiderere părerea, sugerând că suportul familial este extrem de valoros. Dezvăluirea în timp util a bolii ar putea reajusta viaţa tuturor astfel încât fiecare să obţină un maxim de calitate în condiţiile unei astfel de boli. Dar oricât de multe motive raţionale sau emoţionale s-ar găsi, situaţia de faţă nu prezintă nici o bază pe deplin acceptabilă de încălcare a confidenţialităţii. Confidenţialitatea nu este absolută. Limita ei şi imposibilitatea de absolutizare şi de universalitate au fost intens disputate in cazul Tarasoff.

Tarasoff vs. Regents of University of California 47

Prosenjit Poddar a ucis-o pe Tatiata Tarasoff, colega sa de la Universitatea Berkely din California. Cei doi s-au întâlnit în urmă cu un an la o serată dansantă. După doar un sărut cu ocazia Anului Nou, Podar a devenit convins că între ei exista o relaţie serioasă. Dar Tarasoff i-a mărturisit că ea era deja implicată într-o relaţie, şi deci nu mai era interesată de un alt bărbat. Poddar a devenit deprimat, neglijându-şi studiile şi sănătatea, vorbind adesea incoerent şi văitător. I-a relatat unui prieten că ar dori să-i zboare în aer camera Tatianei, şi ca urmare a fost convins să consulte un medic din campusul universitar. A început psihoterapia cu Dr. Lawrence Moore. După nouă şedinţe i-a declarat medicului că intenţiona să o omoare pe Tarasoff când ea se va fi întors din vacanţa de vară. Acesta din urmă a anunţat poliţia campusului că Poddar este periculos şi ar trebui spitalizat într-o secţie psihiatrică. Intr-o scurtă detenţie, poliţia l-a investigat pe Poddar, dar după un interogatoriu a considerat că nu şi-a schimbat atitudinea, ca urmare a fost eliberat, după ce a promis că va sta departe de Tatiana. Şeful Drului Moore şi directorul centrului psihiatric, Dr. Harvey Powelson a alfat întreaga poveste şi a instruit staff-ul spre a nu-l mai interna pe Poddar. Poddar nu l-a mai vizitat pe Dr. Moore, în schimb l-a convins pe fratele Tatianei să inchirieze împreună un apartament lângă locuinţa acesteia. Două luni mai târziu a intrat la Tatiana în casa şi a omorăt-o cu un cuţit de bucătărie, după care s-a predat poliţiei. Părinţii Tatianei au acuzat psihoterapeutul, psihiatrul, Universitatea Berkely şi Poliţia de incapacitatea de a preveni o astfel de crimă şi de asemeni că l-au eliberat prematur pe Poddar din detenţie şi nu au avertizat părinţii asupra pericolului în care se afla fiica lor. Instanţa a considerat că dacă un terapeut determină că un pacient reprezintă un pericol violent pentru altcineva, atunci are datoria de a pune în practică măsurile necesare de protecţie a presupusei victime. Indeplinirea acestei datorii ar putea însemna însăşi să avertizeze presupusa victimă, sau pe cei din jurul ei. Reprezentanţii organizaţiilor psihoterapeute au declarat la proces că aceşti terapeuţi sunt imprecişi în prezicerea pericolelor fatale. În acest sens a fost menţionat un studiu pe 989 cazuri care au fost considerate periculoase de către psihiatri care au apreciat că aceştia ar trebui spitalizaţi în secţii de maximă securitate; cu toate acestea au fost transferaţi în spitale civile, din diverse motive întemeiate, iar 20% dintre ei s-au reintegrat în comunitate un an mai târziu. În decursul unui an, doar 7 din 989 au fost ameninţători sau au comis un act care să necesite spitalizare cu securitate maximă. Deşi respectul confidenţialităţii şi al autonomiei în prezent constitue baza relaţiei medic pacient, există şi situaţii în care acestea sunt neglijate pe considerente morale. Dacă alegerea implică un risc public, o potenţială vătămare pentru ceilalţi, sau necesită resurse speciale care nu pot fi alocate, este justificabil restricţionată exercitarea autonomiei. Respectul autonomiei, deşi obligator faţă de oricine nu este real exercitat în cazul persoanelor care nu pot acţiona într-o manieră suficient de autonomă, pentru că sunt fie imaturi, incompetenţi mental, ignoranţi, constrânşi sau exploataţi (ex: sugarii, indivizii cu ideaţie suicidală, dependenţii de droguri etc). Cazul Tarasoff pune în balanţă interesul public de tratare viguroasă a bolilor mentale cu păstrarea caracterului confidenţial al comunicării cu pacientul. Revelarea informaţiilor vitale în circumstanţele prezentate nu este o încălcare a încrederii în relaţia cu pacientul şi nici o ignorare a principiilor etice. Chiar şi legea românească a drepturilor pacientului acceptă "excepţii - cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică". Există cert un interes public pentru ca reprezentanţii comunităţii medicale să păstreze confidenţialitatea pacienţilor care sunt astfel încurajaţi să împărtăşească toate informaţiile importante pentru ca medicul să facă o evaluare cât mai obiectivă a situaţiei clinice. Pe de altă parte există şi situaţia în care menţinerea confidenţialităţii este depăşită de interesul public de prevenţie a unei crime etc, ceea ce justifică permisiunea de prezentare a informaţiilor fără consimţământ. Tot o posibilă excepţie de la confidenţialitate o reprezintă de cazul următor:

La cabinetul Drului Stone s-a adresat Maureen Cullen, o pacientă în vârstă de 32 ani, cunoscută consumatoare de heroină, pe care Dr. Stone a tratat-o de complicaţiile aferente în ultimii cinci ani. Cu efort a reuşit să o ajute să renunţe la astfel de practici. La consultaţia actuală s-a prezentat ca urmare a persistenţei unei tuse de aproximativ patru săptămâni precum şi o continuă „durere în gât". La examenul clinic medicul remarcă cu îngrijorare modificări la 48

ascultaţia plămânilor, iar aspectul cavităţii bucale şi a limbii era dominat de un placard albicios şi aderent. Ştiind că Maureen a utilizat seringi pentru administrare drogurilor intravenos, şi fiind nesigur dacă într-adevăr a încetat această practică, medicul a sugerat pacientei că ar putea fi vorba de ceva serios, indicând necesitatea de a realiza mai multe teste, inclusiv pentru infecţia HIV. Maureen părea afectată dar nu surprinsă, admiţând că şi ea s-a gândit la această posibilitate, când un prieten cu care a împărţit aceleaşi seringi a murit în urmă cu an de SIDA. A acceptat să facă un test HIV şi a promis medicului să nu reutilizeze seringi şi nici să întreţină relaţii sexuale neprotejate până în momentul rezultatelor analizelor. Trei zile mai târziu Dr. Stone a consultat un pacient nou, Lindsey, o femeie de 29 de ani, single, fără ocupaţie. Ea a relatat medicului faptul că tocmai s-a mutat în acest cartier şi noua sa vecină, Maureen Cullen ia sugerat să se înscrie la acest medic de familie. După mai multe discuţii, Lindsey a recunoscut faptul că şi ea este o consumatoare de heroină. Dr. Stone este preocupat de faptul că ar ea şi Maureen ar putea să folosească aceleaşi seringi. În acest caz apare un conflict între protejarea confidenţialităţii unei persoane pe de o parte şi a stării de sănătate a alteia pe de altă parte. Situaţia este cu atât mai complicată cu cât ambele sunt pacienţii aceluiaşi doctor, cu aceeaşi datorie de a-i îngriji şi a-i respecta pe amândoi. Acest caz prezintă un medic aflat în situaţia imposibilă de a face bine unui pacient fără a face rău celuilalt. A nu dezvălui diagnosticul foarte probabil de infecţie HIV a lui Maureen ar putea constitui un pericol pentru sănătatea lui Lindsey, iar avertizarea acesteia asupra potenţialei surse de infecţie HIV ar afecta-o serios pe Maureen. Accentuăm că este vorba de infecţia HIV, o boală nu numai fatală dar şi stigmatizantă încă în societatea noastră. Analiza cazului din perspectivă deontologica nu ar simplifica lucrurile. Această teorie presupune datoria expresă de îngrijire a pacientului şi protejarea lui de rău (vătămare fizică sau psihică), dar înseamnă acest lucru protejarea primului pacient de riscurile încălcării confidenţialităţii sau protejarea celui de al doilea de riscul contractării infecţiei? Răspunsul nu este evident. Nici aplicarea unei teorii consecvenţialiste (alegerea unei decizii pe baza consecinţelor unei acţiuni) nu ar propune o soluţie distinctă. Încălcarea confidenţialităţii pe de o parte ar proteja-o pe Lindsey de o nouă boală, dar pe de altă parte ar face-o pe Maureen să îşi piardă încrederea în medicul ei căruia evident în această situaţie nu îi va mai solicita ajutorul, nu va mai fi compliantă la recomandări şi tratament şi în fnal va avea de suferit şi mai mult. Există în prezent un acord între profesioniştii din medicină şi eticieni potrivit căruia binele unui pacient individual poate fi amendat în favoarea binelui comunităţii. Aceasta permite o încălcare a confidenţialităţii cu condiţia prevenirii unui rău semnificativ în cadrul unei comunităţi sau chiar pentru un membru al ei (ceea ce tinde să incline balanţa spre comunicarea lui Lindsey a riscului infecţiei HIV).

Cazuri similare au fost raportate şi de Curtea de apel din Marea Britanie. W v Edgell [1990] 1 ALL ER 835 Pacientul (W) era un prizonier într-un spital cu condiţii maxime de securitate, condamnat pentru uciderea a cinci persoane şi rănirea încă a multor altele. El a făcut o cerere către tribunalul pentru judecarea deţinuţilor cu boli mentale spre a fi transferat la o unitate regională. A fost ales un psihiatru, Dr. Edgell pentru a oferi o opinie de expert asupra a ceea ce se spera că nu mai constitue un pericol public. Totuşi Dr, Edgel a fost de părere că W era încă periculos şi ca urmare cererea lui a fost refuzată. Ştiind că părerea sa nu va fi inclusă în dosarul pacientului, Dr. Edgel a trimis o copie şi la directorul medical al spitalului şi la tribunal. Pacientul a acţionat în justiţie medicul pentru încălcarea confidenţialităţii. Curtea de apel a concluzionat că încălcarea a fost justificată de interesul public, de protecţia publică faţă de actele criminale periculoase. Totuşi instanţa a atras atenţia că pericolul trebuie să fie real, imediat şi serios. X v Y [1988] 2 ALL ER 648 O autoritate medicală a încercat să obţină un ordin judecătoresc pentru a preveni un ziar naţional de a publica numele a doi medici practicieni care erau sub tratament pentru SIDA. Instanţa a pus în balanţă interesul public de libertate a presei contra interesului public de menţinere confidenţială a dosarelor pacienţilor. Instanţa a considerat că nepublicarea 49

informaţiilor ar fi de minimă semnificaţie din moment ce există în general un spectru larg de dezbatere publică asupra acestui subiect. In cântărirea acestor interese competitive trebuie notat că informarea ar trebui făcută indiferent de situaţie unei părţi relevante. În primul caz instanţa britanică prezintă un exemplu clasic de încălcare a confidenţialităţii unei persoane care ar putea aduce prejudicii societăţii, dar spre deosebire de Tarasoff, aici medicul a avertizat trei foruri diferite asupra pericolului pe care pacientul încă îl mai prezenta. Astfel de obligaţii sunt tipic impuse când ameninţarea este severă şi ţinta identificabilă. Cazul al doilea, confruntă etica biomedicală cu etica mass media într-o ipostază în care riscul epidemiologic al infecţiei HIV se pune în balanţă cu apărarea drepturilor pacientului. Este un exemplu clasic de conflict între respectul autonomiei şi cel al beneficiului. În schimb de data aceasta este vorba de autonomia presei vs beneficiul pacientului. În cazurile cu impact asupra sănătăţii publice prin expunerea transmiterii unei boli letale se acceptă încălcarea confidenţialităţii dacă persoana respectivă se dovedeşte a fi o ameninţare pentru cei din jur. Simpla divulgare a numelor unor medici bolnavi de SIDA nu justifică destăinuirea secretului profesional, chiar dacă libertatea presei este atributul unei societăţi democratice. Deşi astfel de obligaţii sunt tipic impuse doar când ameninţarea este severă şi ţinta clar identificabilă, recomandări similare se pot aplica şi în cercetare, de exemplu în cazul bolii SIDA. Comunicarea stării de purtător HIV este reglementată individual de fiecare ţară în parte. Un consens din ce în ce mai mare se dezvoltă în prezent cu privire la comunicarea riscului de infecţie HIV la partenerii unui pacient infectat care refuză să facă el însuşi acest lucru. Când însă cazul nu se supune unui risc epidemiologic ameninţător sănătăţii publice, confidenţialitatea tinde să-şi exprime supremaţia. O ipostază clinică care implică ca şi aspecte etice atât confidenţialitatea cât şi consimţământul informat este aceea în care se pune în discuţie (ne)dezvăluirea unei informaţii la o a treia parte implicată în procesul decizional. Medicii pot întâmpina conflicte de ordin moral când atitudinea lor trebuie să se împartă între obligaţia de a spune adevărul şi cea de a menţine confidenţialitatea. Să luăm exemplul descoperirii non-paternităţii considerând un caz în care

...după naşterea unui copil cu o afecţiune genetică, un cuplu căsătorit solicită un sfat genetic pentru a fi consiliaţi dacă mai pot avea un copil sănătos, ocazie cu care testele sangvine indică faptul că soţul nu este tatăl biologic. Într-un studiu cross-cultural asupra geneticienilor din 19 ţări, 96% din responderi au indicat că nu ar divulga soţului non-paternitatea, 81% au afirmat că i-ar spune mamei în particular, inafara prezenţei soţului, lăsând-o pe ea să decidă ce să-i spună, 13% ar minţi în faţa cuplului (ex: spunândule că amândoi sunt responsabili), iar 2% ar indica faptul că boala copilului este rezultatul unei noi mutaţii. Doar 4% ar dezvălui informaţia la ambii soţi. Motivele păstrării confidenţialităţii faţă de soţ au fost: păstrarea unităţii familiei (58%), respectarea dreptului mamei de a decide (30%), respectarea dreptului mamei la intimitate (13%).Rămânând tot în domeniul eticii în genetică, un caz şi mai controversat prezintă situaţia în care

...un cuplu se prezintă la medic pentru investigarea infertilităţii, iar geneticianul determină faptul că soţia are un cariotip XY, ceea ce semnifică faptul că este genotipic bărbat dar fenotipic, femeie. Una din întrebări este dacă să i se prezinte pacientei şi soţului ei o explicaţie biologică validă asupra sindromului de virilizare testiculară. În studiul cros-cultural menţionat anterior, majoritatea consilierilor au menţionat nedezvăluirea, în baza faptului că nu ar fi dorit să producă o afectare psihologică. Totuşi există trei motive care ar argumenta o comunicarea acestui fapt: (1) infertilitatea pacientului necesită o explicaţie, iar explicaţia genetică poate înlătura un sentiment de vinovăţie, (2) se recomandă îndepărtarea chirurgicală a testicolilor (abdominali sau inghinali) pentru prevenirea cancerizării iar chirurgia necesită consimţământ informat pe baza informaţiei adecvate, 50

(3) relaţia medic-pacient impune dezvăluirea informaţiilor relevante pacienţilor. În ceea ce priveşte comunicarea tatălui, aceasta nu este o situaţie în care să existe riscul unui pericol iminent, astfel încât să se justifice încălcarea confidenţialităţii împotriva dorinţelor soţiei. Totuşi este evidentă importanţa informaţiei pentru soţ şi încurajarea soţiei spre a-i mărturisi situaţia reală. Considerăm că informaţia genetică are un caracter particular, excepţionalismul genetic putând fi punctul de plecare pentru discriminarea genetică. Progresul descifrării genomului uman a antrenat extrem de repede odată cu speranţa interpretării multor necunoscute, şi riscul de stigmatizare precum şi teama de încălcare a drepturilor pacientului: nu numai neglijarea caracterului strict privat al informaţiei ci şi accesul la serviciile de sănătate şi de asigurare medicală. În acest sens o întrebare de bază referitoare la acordarea acestor îngrijiri medicale este dacă ar fi etic să se permită unei a doua părţi implicate să obţină date referitoare la riscul genetic în contextul contractării unor anumite poliţe de asigurare, sau dacă asigurarea de sănătate să se acorde conform norocului „loteriei genetice". Este nejustificat moral şi un act clar de discriminare să excluzi o persoană dintr-un plan de asigurare doar pentru că nu au primit o zestre genetică corespunzătoare.

O fetiţă în vârstă de 8 ani a fost diagnosticată cu fenilcetonurie13 în a 14 a zi de viaţă, printr-un program de screening al noi născuţilor. Creşterea şi dezvoltarea au fost complet normale, dar totuşi acestui copil i s-a refuzat asigurarea medicală. Iniţial aceasta a fost oferită de planul de grup al companiei tatălui său, dar ulterior, după ce el şi-a schimbat serviciul, noul asigurator a considerat fetiţa ca fiind un bolnav cu risc crescut şi astfel neeligibilă pentru serviciile medicale în planul lor de asigurare. Acesta este un caz tipic de discriminare faţă de o persoană complet asimptomatică, a cărei singură anomalie aparţine genotipului. Deşi sănătoase, aceste persoane sunt considerate handicapate sau bolnave cronic. Beneficiul păstrării confidenţialităţii în aceste situaţii nu ar consta numai în respectul intimităţii persoanei ci şi în stimularea acceptării testării genetice, ca metodă de diagnostic precoce pentru bolile incurabile. În concluzie am pledat până acum pentru faptul că în medicină confidenţialitatea nu bine delineată şi ca urmare este un concept ce trebuie individualizat de la ca la caz. Pe de altă parte dacă ar fi să onorăm obligaţia de respect a autonomiei, instituţia medicală prin reprezentanţii ei ar trebui să le relateze pacienţilor însăşi despre „teoria şi practica confidenţialităţii" incluzând limitele ei. Pacienţii ar trebui să fie capabili să consimtă asupra includerii informaţiilor în dosarul medical, să aibă acces la acest dosar, şi chiar să poată interveni în controlul asupra accesului altora la dosarul medical propriu. În plus obligaţia morală de protejare a confidenţialităţii uneori implică şi alte cerinţe morale cum ar fi protejarea drepturilor şi intereselor unei a treia părţi.

În domeniul medical confidenţialitatea a fost articulată încă din jurământul lui Hippocrate: „Orice voi vedea sau auzi în timpul activităţii profesionale sau înafara ei în legătură

cu viaţa oamenilor, lucruri care nu trebuie discutate în afară, nu le voi divulga, acceptând că toate acestea trebuie ţinute secret!". Ulterior, declaraţia de la Geneva a Asociaţiei medicale mondiale stipulează o obligaţie de „secret absolut" şi include următorul legământ: „Voi respecta secretele care mi se încredinţează, chiar şi după ce pacientul a murit" . Codul Internaţional de etică medicală a asociaţiei medicale mondiale apreciază drept cea mai stringentă cerinţă: „..Un doctor va păstra secretul absolut asupra a tot ceea ce cunoaşte despre pacient datorită încrederii ce i s-a acordat". Şi în România există un articol integral din legea drepturilor pacientului referitor la acest aspect: „Toate informaţiile privind starea

pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia".

În ce măsură aceste recomandări sunt şi în realitate un fundament al practicii medicale, a fost subiectul a multiple critici asupra profesiei medicale. În literatura bioetică americană reglementările oficiale descrise mai sus au fost apreciate drept „formule ritualistice", „ficţiune formalistă", acceptate 13

Fenilcetonuria este o boala genetica in care lipseste enzima fenilalaninhidroxilaza sau are un nivel foarte scazut in sange (PAH). Aceasta enzima este necesara pentru convertirea fenilalaninei, un aminoacid din alimente, in alt aminoacid numit tirozina. Daca PKU nu se trateaza imediat dupa nastere fenilalanina se acumuleaza in sange si in tesutul cerebral ducand la retard psihic si afectarea sistemului nervos central. Daca se trateaza imediat dupa nastere toate aceste probleme sau majoritarea lor se pot preveni de obicei.

51

public de către profesionişti dar larg ignorate şi încălcate în practică. Mark Siegler apreciază confidenţialitatea drept un „concept decrepit", fiind compromisă sistematic în rutina îngrijirilor medicale. În viaţa de zi cu zi este greu de echilibrat balanţa între graba şi anxietatea medicilor de a face cât mai mult şi cât mai bine pe de o parte şi sentimentele de incertitudine, nelinişte şi speranţă ale pacientului dornic de a fi vindecat, apărat şi protejat odată ce a intrat în spital. Aici rolul eticii este de a reda faţa morală a ştiinţei medicale şi de a (re)aprinde principii pe are societatea le crede uitate.

RĂSPUNDEREA JURIDICĂ A PERSONALULUI MEDICAL Răspunderea juridică Omul se raportează la unele principii, norme, valori în limitele a ceea ce el consideră a fi bine-rău, permis-nepermis, drept-nedrept, licit-ilicit. Orice faptă a omului trebuie sa se înscrie în limitele principiilor general acceptate, altfel va suporta consecinţele pentru conduita sa negativă. Statul are obligaţia de a proteja interesele cetăţenilor săi şi este unicul în măsură să stabilească prin norme juridice care fapte ale omului sunt ilicite şi care sunt sancţiunile pentru comiterea faptei ilicite şi încălcarea normei juridice. Numai statul aplică sancţiunea, având la dispoziţie un aparat de coerciţie. Tragerea la răspundere juridică implică aplicarea sancţiunii în urma încălcării unei norme juridice

Definitii O sancţiune se aplică numai atunci când omul este vinovat de nerespectarea unei norme juridice şi numai în limitele vinovăţiei sale Exista doua forme de VINOVĂŢIE o INTENŢIE (personalul medical) prevede rezultatul faptei sale şi urmăreşte producerea lui o CULPĂ cunoaşte la rândul ei 2 forme  IMPRUDENŢĂ  NEGLIJENŢĂ Neglijenţă = (salariatul) nu îşi dă seama de caracterul antisocial al faptei şi nu prevede consecinţele acesteia, deşi trebuia şi putea, în circumstanţele date, să le prevadă. Imprudenţă =(salariatul) îşi dă seama de caracterul antisocial al faptei sale, prevede consecinţele ei, pe care nu le acceptă şi speră, în mod uşuratic, că ele nu se vor produce.

Formele culpei Culpa in agendo sau comisiva (stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie,

nepasare fata de cerintele bolnavului, temeritate nejustificata de o necesitate, folosirea inadecvata a conditiilor de lucru sau o usurinta) Culpa in omitendo sau omisiva (indiferenta, nebagare de seama, neglijenta neefectuarii unor masuri necesare) Culpa in eligendo (alegere gresita a procedurilor tehnice, intr-o delegare catre o persoana nepotrivita) Culpa in vigilando incalcarea obligatiei de a raspunde la un consult interclinic, prin nesolicitarea unui ajutor, prin nesupravegherea corecta si adecvata a subalternilor FORMELE RĂSPUNDERII JURIDICE IN GENERAL Răspunderea juridică îmbracă mai multe forme, care nu se exclud reciproc Răspunderea penală constă în obligaţia unei persoane de a suporta o sancţiune penală ca urmare a faptului că a săvârşit o infracţiune. Raspunderea civilă este acea forma a raspunderii juridice care constă în obligatia pe care o are orice persoană de a repara prejudiciul pe care l-a cauzat altuia Răspunderea civilă poate fi delictuală, când are originea în comiterea unei fapte ilicite, sau contractuală, când provine din încălcarea unui contract 52

RĂSPUNDEREA JURIDICĂ A PERSONALULUI MEDICAL Prin prejudicierea unui pacient pot fi atrase diverse forme ale răspunderii juridice: - răspundere civilă delictuală – prevăzută de titlul xv al legii nr. 95/2006 - răspundere civilă contractuală – prevăzută de codul muncii - răspundere penală – prevăzută de codul penal - răspundere disciplinară în calitate de membru al organismelor profesionale– prevăzută de Titlul XII al Legii nr. 95/2006 1. RĂSPUNDEREA CIVILĂ DELICTUALĂ PERIOADA DINAINTE DE INTRAREA ÎN VIGOARE A LEGII nr. 95 din 14/04/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii În lipsa unor prevederi legale speciale, se aplicau principiile generale din CODUL CIVIL:  ART. 998 Orice faptã a omului, care cauzeazã altuia prejudiciu, obligã pe acela din a cãrui gresealã s-a ocazionat, a-l repara  ART. 999 Omul este responsabil nu numai de prejudiciul ce a cauzat prin fapta sa, dar şi de acela ce a cauzat prin neglijenţa sau imprudenţa sa. Aceste două articole consacră RĂSPUNDEREA CIVILĂ PENTRU PROPRIA FAPTĂ De asemenea, erau aplicabile Statutele profesionale Care este scopul desfăşurării activităţii medicale? - SALVAREA/VINDECAREA PACIENTULUI - Obligaţie de scop sau de mijloc? - Trebuie admisă posibilitatea că uneori vindecarea pacientului nu se realizează

In practică au fost introduşi termenii de EROARE şi GREŞEALĂ EROARE

GREŞEALĂ

Conduită corectă

În aceleaşi condiţii de lucru şi pregătire

Respectarea normelor de comportament

profesională un alt salariat, riguros în

profesional

exercitarea obligaţiilor sale, ar proceda

Percepere falsă a situaţiei de fapt

corect

Legea

nr.

95

din

14/04/2006

privind

reforma

în

domeniul

sănătăţii

TITLUL XV Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice MALPRAXIS = eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medicofarmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului 53

medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice. Personalul medical este medicul, medicul dentist, farmacistul, asistentul medical şi moaşa care acordă servicii medicale.

Situaţiile când răspunde personalul medical: Nepregătire - Cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii - Ignoranţă Se include şi efectuarea activităţii cu cunoştinţe greşite Se stabilește în mod concret, în raport de împrejurările specifice ale cazului respectiv. Acordarea unei asistenţe medicale neadecvate - personalul medical are obligaţia aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practica în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardele recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective. Nerespectarea reglementărilor privind confidenţialitatea - legea drepturilor pacientului - Codul de deontologie medicală - confidenţialitatea întregii proceduri de stabilire a cazurilor de malpraxis - păstrarea confidenţialităţii dezbaterilor din organele de conducere ale organismele profesionale Nerespectarea reglementărilor privind consimţământul informat - nerespectarea unuia din elementele obligatorii ale consimțământului informat - absența raportului scris pentru pacientul lipsit de discernământ care nu are reprezentant legal Nerespectarea reglementărilor privind obligativitatea acordării asistenţei medicale - Personalul medical are obligaţia de a accepta orice pacient în situaţii de urgenţă, când lipsa acesteia poate pune în pericol în mod grav şi ireversibil sănătatea sau viaţa pacientului. - Personalul medical nu poate refuza să acorde asistenţă medicală/îngrijiri de sănătate pe criterii etnice, religioase şi orientare sexuală sau pe alte criterii de discriminare interzise prin lege. - Personalul medical angajat al unei instituţii furnizoare de servicii medicale are obligaţia acordării asistenţei medicale/îngrijirilor de sănătate pacientului care are dreptul de a primi îngrijiri medicale/de sănătate în cadrul instituţiei, potrivit reglementărilor legale. Depăşirea limitelor competenţei - Personalul medical poate executa o activitate medicală doar dacă are pregătire şi practică suficientă pentru aceasta. - Dacă în urma examinării sau în cursul tratamentului medicul consideră că nu are suficiente cunoştinţe ori experienţă pentru a asigura o asistenţă corespunzătoare, va solicita un consult, prin orice mijloace, cu alţi specialişti sau va îndruma bolnavul către aceştia. - Această prevedere nu se aplică în cazuri de urgenţă vitală, care nu poate fi rezolvată altfel sau când nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară. - Personalului medical nu i se poate imputa că nu a posedat acea capacitate profesională pe care numai colegii de o valoare excepţională o au atâta timp cât, din împrejurările concrete, rezultă că şi-au desfăşurat activitatea la un nivel corespunzător pregătirii profesionale, posibilităţilor locale şi cu respectarea regulilor de tehnică şi ştiinţă medicală.

Situaţiile în care personalul medical este exonerat de răspundere Condiţii de lucru - dotare insuficientă cu echipament de diagnostic şi tratament; 54

Efecte adverse, complicaţii şi riscuri în general acceptate ale metodelor de investigaţie şi tratament; Infecţii nosocomiale; Vicii ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi sanitare folosite. În sit. 3 răspund unităţile sanitare, afară de faptul că pot dovedi intervenţia unor cauze externe exoneratoare. În sit. 4 răspund unităţile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale şi producătorii de echipamente şi dispozitive medicale, substanţe medicamentoase şi materiale sanitare. Când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă cu respectarea competenţei acordate. Personalul medical nu va fi obligat la plata unor despăgubiri atunci când asistenţa medicală s-a făcut în interesul părţii vătămate sau a decedatului, în lipsa unei investigaţii complete sau a necunoaşterii datelor anamnezice ale acestuia, datorită situaţiei de urgenţă, iar partea vătămată sau decedatul nu a fost capabilă, datorită circumstanţelor, să coopereze când i s-a acordat asistenţă. Unităţile sanitare răspund în condiţiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, în solidar cu acesta. -

-

-

-

Pacientul prejudiciat se pote îndrepta fie numai împotriva personalului medical, fie numai împotriva unităţii sanitare, fie împotriva amândurora. Dacă unitatea sanitară acoperă singură prejudiciul creat de către personalul său medical angajat, are dreptul la o acţiune în regres împotriva autorului faptei ilicite şi prejudiciabile. Acesta se va putea apăra, demonstrând că prejudiciul s-a produs şi ca urmare a culpei unităţii sanitare sau i se datorează chiar în întregime. TEORIA RISCURILOR Tipuri de risc Riscul oportun- calculat si controlat-trebuie sa evite riscul inoportun -necontrolabil. Juridic: o riscuri supuse normarii -susceptibile de o evaluare anticipata o riscuri nesupuse normarii-imprevizibile, rezultate din situatii de urgenta, caz fortuit sau forta majora. Riscul justificat, constient acceptat, legitimat este cel care indeplineste urmatoarele conditii: o salveaza de la un pericol mare; o pericolul este real, actual si iminent si nu poate fi evitat altfel; o valoarea bunului supus riscului este mai mica decat aceea a prejudiciului care sar produce Riscul ilegitim este cel care apare in alte situatii si nu indeplineste conditiile enumerate, cum ar fi riscul impus de depasirea competentei sau riscul in cazul increderii exagerate in fortele proprii Temeritatea profesionala consta in practicarea unor acte medicale neconsacrate si oarecum riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile obiective de lucru. Temeritatea profesionala este totusi de preferat fata de neasumarea riscurilor utile bolnavului care se constituie a fi o greseala atat deontologic cat si juridic. Atitudinea fata de riscuri se apreciaza prin prisma greselii. În aprecierea riscului se va tine seama de următoarele elemente:  evaluarea statistica nu este echivalenta cu evaluarea cazului individual;  riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirea responsabilitatii medicului;  acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte umane negative previzibile; 55

  

riscul trebuie sa fie util si justificat social; riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative; riscul trebuie sa rezolve o problema de necesitate medicala CONSTATAREA CAZURILOR DE MALPRAXIS

Personalul medical este obligat sa incheie o asigurare profesionala de raspundere civila pentru a fi astfel protejati in cazul in care trebuie sa plateasca despagubiri pacientilor. Omisiunea încheierii asigurării de malpraxis medical sau asigurarea sub limita legală de către persoanele fizice şi juridice prevăzute de prezenta lege constituie abatere disciplinară şi se sancţionează cu suspendarea dreptului de practică sau, după caz, suspendarea autorizaţiei de funcţionare. Această sancţiune nu se aplică dacă asiguratul se conformează în termen de 30 de zile obligaţiei legale. Există posibilitatea ca partile sa cada la invoiala si sa evite astfel un proces. Pacientul vatamat, medicul vinovat si compania de asigurari pot initia astfel o procedura de conciliere. Pacientul se poate adresa fie Comisiei de monitorizare şi competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis, fie instanţei de judecată, care va sesiza la rândul ei Comisia Comisia de monitorizare şi competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis  

    

la nivelul autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti. în componenţă reprezentanţi ai autorităţilor de sănătate publică judeţene şi, respectiv, ai municipiului Bucureşti, casei judeţene de asigurări de sănătate, colegiului judeţean al medicilor, colegiului judeţean al medicilor dentişti, colegiului judeţean al farmaciştilor, ordinului judeţean al asistenţilor şi moaşelor din România, un expert medico-legal, sub conducerea unui director adjunct al autorităţii de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti. Ministerul Sănătăţii Publice aprobă, la propunerea Colegiului Medicilor din România, pentru fiecare judeţ şi municipiul Bucureşti, o listă naţională de experţi medicali, în fiecare specialitate, care vor fi consultaţi Comisia poate fi sesizată de pacientul care se consideră prejudiciat sau de succesorii acestuia Comisia desemnează, prin tragere la sorţi, din lista judeţeană a experţilor un grup de experţi sau un expert, în funcţie de complexitatea cazului, însărcinat cu efectuarea unui raport asupra cazului. Experţii întocmesc în termen de 30 de zile un raport asupra cazului pe care îl înaintează Comisiei. Comisia adoptă o decizie asupra cazului, în maximum 3 luni de la data sesizării. În cazul în care asiguratorul sau oricare dintre părţile implicate nu sunt de acord cu decizia Comisiei, o poate contesta la instanţa de judecata competentă, în termen de 15 de zile de la data comunicării deciziei. 2. RĂSPUNDEREA CIVILĂ CONTRACTUALĂ

-

-

Este prevăzută de Codul Muncii şi este tot o formă de răspundere civilă Are la bază contractul individual de muncă Abaterea disciplinară este o faptă în legătură cu munca şi care constă într-o acţiune sau inacţiune săvârşită cu vinovăţie de către salariat, prin care acesta a încălcat normele legale, regulamentul intern, contractul individual de muncă sau contractul colectiv de muncă aplicabil, ordinele şi dispoziţiile legale ale conducătorilor ierarhici. Sancţiunile disciplinare pe care le poate aplica angajatorul în cazul în care salariatul săvârşeşte o abatere disciplinară sunt:  •avertismentul scris;  •suspendarea contractului individual de muncă pentru o perioadă ce nu poate depăşi 10 zile lucrătoare ;  •retrogradarea din funcţie , cu acordarea salariului corespunzător funcţiei în care s-a dispus retrogradarea , pentru o durată ce nu poate depăşi 60 de zile ;  •reducerea salariului de bază pe o durată de 1-3 luni cu 5-10% ; 56

 •reducerea salariului de bază şi/sau , după caz, şi a indemnizaţiei de conducere pe o perioadă de 1-3 luni cu 5-10% ;  •desfacerea disciplinară a contractului individual de muncă. - Cercetarea disciplinară prealabilă este efectuată de către o persoană desemnată în acest scop de către angajator, salariatul trebuie obligatoriu convocat. 2. RĂSPUNDEREA PENALĂ Infracţiunea este fapta care prezintă pericol, săvârşită cu vinovăţie şi prevăzută de legea penală. În definiţiile moderne, inclusiv cea cuprinsă în Codul Penal adoptat în 2009, lipseşte referirea la pericolul social, insistându-se însă asupra faptei nejustificate şi imputabile persoanei care a săvârşit-o şi care atrage răspunderea penală. Formele vinovăţiei sunt în dreptul penal aceleaşi ca şi în dreptul civil. De regulă, în situaţiile în care prin exercitarea profesiei medicale se prejudiciază pacienţii, forma de vinovăţie este culpa, fie sub forma imprudenţei, fie sub cea a neglijenţei. 

     

Exemple de infracţiuni care pot fi comise în timpul exercitării profesiei medicale Vătămare din culpă (Art. 184 Cod Penal) - dacă pacientul necesită pentru vindecare mai mult de 10 zile de îngrijiri medicale sau s-a produs una din următoarele urmări: pierderea unui simţ sau a unui organ, încetarea funcţionării acestora, infirmitate psihică sau fizică permanentă, sluţirea, avortul sau punerea în primejdie a vieţii. Ucidere din culpă (Art. 178 Cod Penal) Eutanasierea unui pacient - omor calificat - Art. 175 Cod Penal Suicidul asistat medical - înlesnirea sinuciderii - Art. 179 Cod Penal. Provocarea ilegală a avortului - Art. 185 Cod Penal Divulgarea secretului profesional - Art. 196 Cod Penal - divulgarea, fără drept, a unor date de către acela căruia i-au fost încredinţate sau de care a luat cunoştinţă în virtutea profesiei sau funcţiei, dacă fapta este de natură a aduce prejudicii unei persoane Exercitarea fără drept a unei profesii - Art. 281 Cod Penal

RĂSPUNDEREA DISCIPLINARĂ ÎN CALITATE DE MEMBRU AL COLEGIULUI PROFESIONAL Personalul medical răspunde disciplinar pentru:  nerespectarea legilor şi regulamentelor profesiei medicale  nerespectarea Codului de deontologie medicală  nerespectarea regulilor de bună practică profesională  nerespectarea Statutelor organismelor profesionale  pentru nerespectarea deciziilor obligatorii adoptate de organele de conducere ale organismelor profesionale  pentru orice fapte săvârşite în legătură cu profesia, care sunt de natură să prejudicieze onoarea şi prestigiul profesiei sau ale organismelor profesionale. Studiu de caz: Colegiul medicilor În cadrul fiecărui colegiu teritorial se organizează şi funcţionează comisia de disciplină, independentă de conducerea colegiului, care judecă în complete de 3 membri abaterile disciplinare săvârşite de medicii înscrişi în acel colegiu. La nivelul Colegiului Medicilor din România se organizează şi funcţionează Comisia superioară de disciplină, independentă de conducerea colegiului, care judecă în complete de 5 membri contestaţiile formulate împotriva deciziilor comisiilor de disciplină teritoriale. Plângerea împotriva unui medic se depune la colegiul al cărui membru este medicul. Ancheta disciplinară se exercită prin persoane desemnate în acest scop de către biroul consiliului colegiului teritorial sau, după caz, de către Biroul executiv al Colegiului Medicilor din România. Sancţiunile disciplinare sunt:  mustrare;  avertisment; 57

 vot de blam;  amendă de la 100 lei (RON) la 1.500 lei (RON).  interdicţia de a exercita profesia ori anumite activităţi medicale pe o perioadă de la o lună la un an;  retragerea calităţii de membru al Colegiului Medicilor din România. Împotriva deciziei de sancţionare a Comisiei superioare de disciplină, în termen de 15 zile de la comunicare, medicul sancţionat poate formula o acţiune în anulare la secţia de contencios administrativ a tribunalului în a cărui rază îşi desfăşoară activitatea.

Exemple de studii de caz (pentru Portofoliu) Studiu de caz 1 Avort14 Rezumat Un cuplu de tineri pitici, acondroplazici15, doresc sa aiba un copil, motiv pentru care solicita un sfat genetic. Tanara mama este insarcinata (virsta gestationala: sase saptamani). Ambii parinti sunt purtatori ai unei gene mutante (responsabila de acondroplazie). Ei solicita o testare genetica a fatului, spunand, paradoxal, ca vor avorta doar un fetus care nu contine gena mutanta. Ar trebui ca centrul de consiliere sa accepte testarea stiind ca un fetus normal si sanatos ar putea fi avortat?16 Exista ce putin doua modalitati de abordare a cazului de fata. Daca analizam cazul din perspectiva parintilor, lucru deloc usor si dominat de o doza considerabila de subiectivism, am tinde sa credem ca acestia au dreptate intrucat ei, suferind de acondroplazie, cunosc foarte bine situatia, stiu ce avantaje si dezavantaje implica aceasta boala. Pentru ei s-a modificat notiunea de normalitate, chiar si definitiile sanatatii si ale bolii. Nu boala este stigmatul vietii lor, ci suferinta. Ei considera ca un cuplu ca a lor ar trebui sa aiba un urmas asemanator lor, pe care sa-l poata ajuta sa se adapteze la mediul cu care sunt familiarizati, la fel 14

http://www.bioetica.ro/bioetica/ie2/info.jsp?item=9376&node=1295

15

Acondroplazia este un nanism caracterizat printr-o oprire in crestere a oaselor lungi si care intereseaza mai ales segmentele apropiate de trunchi. Se instaleaza chiar de la nastere.

58

cum au facut-o si ei, un descendent pe care sa-l poata invata ceea ce ei stiu. Ar fi mult mai dificil pentru ei sa educe si sa formeze un copil "normal", pe care sa-l integreze intr-un mediu pe care nu-l cunosc si cu care au avut contacte limitate. Ei ar putea apreacia ca un copil "normal" va avea un sentiment de frustare sau un complex de inferioritate cand va ajunge sa constientizeze ca parintii lui sufera de aceasta afectiune. In plus, ar trebui sa ne gandim la faptul ca, pe parcurs, parintii ar fi predispusi la pierdera autoritatii fata de copilul lor. Ideea crestererii unui descendent rebel, care sa nu poata fi controlat, este un risc destul de greu de asumat. Un copil cu acondroplazie in contact cu comunitatea la care parintii lui sunt afiliati se va adapta mult mai usor decat un copil "normal", el aici urmand sa intalneasca persoane deopotriva cu el, de la care va asimila o alta notiune de normalitate. Personal, consider ca decizia lor nu ar fi una de natura egoista bazata pe faptul ca descendentul va trebui negresit sa arate ca ei, ci de potentialele multiple neajunsuri pe care le-ar putea intampina si la care nu sunt convinsi ca vor putea face fata. Daca privim din perspectiva noastra, a celor multi dar nu neaparat "normali", ar fi mult mai usor sa cosideram ca fapta pe care ei vor sa o savarseasca este oribila, abominala chiar. Dar in aceasta judecata noi de fapt ignoram argumentele lor, promulgandu-le doar pe ale noastre, noi gandind ca viata este sacra in orice conditii (cu atat mai mult atunci cand individual este normal din punct de vedere antropometric) si ca a avorta un fetus normal si sanatos este cea mai mare crima, mai ales in conditiile in care sunt cupluri ce nu pot avea copii pe cale naturala si sunt nevoite sa recurga la tehnici reproductive artificiale. Tindem sa percepem aceasta atitudine a lor ca fiind o jignire la adresa Divinitatii care, lor, le-a dat sansa de avea copii si pe care acum o refuza. Parerea noastra ar fi sustinuta si de principiul etic al non-vatamarii, "aparatorul" vietii, cu atat mai mult in cazul in care individul se poate dezvolta normal si i se doreste intreruperea vietii. In opozitie, principiul autonomiei reclama respectarea dorintei pacientului, a parintilor, ceea ce presupune avortarea unui fetus "normal" si viabil. Se ridica insa o alta problema: cine apara drepturile embrionului in varsta de sase saptamini, in cazul in care parintii nu actioneaza in conformitate cu normele etice, incalcand in primul rand dreptul la viata? Doar Dumnezeu ar avea dreptul de a hotari aparitia unei noi vieti precum si stingerea unei vieti. In opinia mea, avorturile ar trebui sa aiba loc doar in situatia in care viata fetusului sau a mamei ar fi afectate. In conditii critice, cand nu exista alta modalitate de rezolvare a situatiei, avortul ar trebui privit ca o ultima masura la care ar trebui sa se recurga doar cand nu se mai poate face nimic pentru salvarea vietii produsului de conceptie sau cand viata acestuia ar urma sa aiba o calitate precara, cu un prognostic negativ. Actualmente se pare ca nimeni, nici macar legea in acest caz nu poate trece peste decizia parintilor intrucat mama este insarcinata in saptamana a sasea si un avort in acest moment este acceptat de normele legale in vigoare. In ceea ce priveste acceptiunea pentru efectuarea testului genetic, in pofida riscului de a fi avortat un fetus normal si sanatos, as accepta testarea. Motivele pentru care as accepta testarea sunt, in opinia mea, destul de intemeiate avand in vedere ca avem de a face cu doi purtatori ai unei gene mutante si ar fi util sa aflam genele care se transmit linkat, si care ar fi posibilitatea aparitiei unui crossing-over intre genele respective. Dar daca ar fi sa ne gandim la cele 25 % sanse ca acest copil sa fie normal, la raspunderea morala pentru cele intamplate, util ar fi sa incercam sa convingem parintii sa renunte la ideea avortului, sa-i facem sa inteleaga ca nimeni nu poate decide asupra vietii si mortii, fara argumente intemeiate. Ar mai fi desigur si posibilitatea de a nu accepta efectuarea testului dar ar fi oare aceasta o dovada de maturitate? Evitam asumarea unei responsabilitati atunci cand scopul nostru este de a lupta pentru mentinerea vietii in orice situatie? Daca respectivii parinti in conditiile unui refuz ar apela la un alt centru de testare care nu ar avea aceeasi viziune asupra vietii si ar accepta testarea si chiar avortul, nu ar fi o mare parte si vina noastra pentru ca nu am abordat corect o situatie critica ? De aceea, consider 59

ca este necesara o analiza limpede si rationala care sa considere omul ceea ce este el de fapt ? O trestie ganditoare si fragila, dominata si chinuita de intrebari la care inca n-a raspuns nimeni si la care este posibil sa nu raspunda nimeni, niciodata? Viata insa este sacra. Ea ne-a fost oferita in dar de Divinitate si nu avem dreptul sa o intrerupem, ... sustine religia. In acest context nimeni si niciodata, in nici o situatie nu poate sa ucida, nu trebuie sa fie ucis si nu are dreptul sa se sinucida. Intre problemele etice fundamentale din cadrul exercitarii profesiunii medicale se inscrie si respectarea autonomiei pacientului in masura in care aceasta este spre binele lui. Acest lucru nu este deloc simplu, de foarte multe ori problema etica fiind epuizanta emotional pentru ambele parti. Din practica medicala se cunoaste ca pot apare diverse conflicte intre binele bolnavului si respectarea autonomiei sale. Asadar, refuzul pacientului de a accepta o decizie medicala trebuie analizat cu luciditate si pe baza unor solide informatii medicale. O acceptare imediata din partea personalului denota lipsa de preocupare. Trebuie revizuite cunostintele pacientului, cautate motivatiile pentru care acesta alege o anumita cale, mai ales in situatiile in care convingerea partii medicale este ca "starea" pacientului se poate remedia cel putin acceptabil. In ultima instanta, orice problema de etica tine de demnitatea umana, de simtul datoriei si convingerea ca viata omului este sacra.

Studiu de caz 2 Consimțământul informat17 Se ofera spre comentariu aspectele etice care se regasesc in urmatoarele doua cazuri clinice: 1. Dna X si-a dat consimtamantul pentru anestezie inaintea unei interventii chirurgicale minore. In cadrul discutiilor din acest proces nu s-a mentionat insa nimic referitor la anestezia caudala realizata ulterior, dupa ce pacienta fusese deja anesteziata. La finalul operatiei, pacienta a mentinut o tulburare vezicala minora dar nesemnificativa precum si tulburari senzoriale la nivelul piciorului stang care au disparut in 3 zile. Ca urmare au facut o plangere sustinand ca nu a fost informata despre acest efect secundar pentru care, avertizata fiind, nu si-ar fi dat consimtamantul. 2. In timpul unei anestezii pentru o interventie chirurgicala stomatologica, anestezistul consultant a administrat un supozitor pentru realizarea analgeziei postoperatorii. Desi pacienta si-a dat consimtamantul pentru anestezie, ei nu i s-a cerut acordul si pentru administrarea supozitorului, medicul explicand ca obisnuieste sa isi informeze pacientii la finalul interventiei despre evolutia procedurii. Ca urmare, pacienta a depus o plangere impotriva medicului, acuzandu-l de malpraxis prin furnizarea unui consimtamant informat neadecvat. Principalele aspecte etice Cele doua evenimente enuntate mai sus si propuse spre discutie sunt generate de un conflict medicpacient. La prima vedere se poate ridica o singura problema de bioetica si anume neinformarea pacientului sau informarea incompleta a lui. Problemele de mai sus pot fi abordate foarte eficient in spiritul: avocatul acuzarii-avocatul apararii. In general, in practica medicala, ne confruntam cu o reticenta darza din partea pacientilor, mai ales daca aceasta provine din neintelegerea meseriei in sine. Medicilor din cazurile prezentate li se poate reprosa un singur lucru: lipsa unui concept, daca doriti, de 17

http://www.bioetica.ro/bioetica/ie2/info.jsp?item=9766&node=1435

60

piata si anume absenta orientarii catre pacient. Acest concept este oarecum inspirat din Marketing si este omologul medical al orientarii catre client. Aceasta carenta se datoreste, dupa parerea mea, in Romania, lipsei unui mediu concurential sanatos in cadrul sistemului sanitar, un mediu concurential de tip economic, in care sa nu existe monopoluri clinice, in care pacientul sa poata alege medicii, in care recrutarea de personal sanitar sa se faca pe criterii de performanta profesionala. In cazurile de mai sus, greseala medicilor este una discreta, nepalpabila, nu poate fi subiectul unui proces de malpraxis. Eu nu percep o greseala sau eroare medicala. Informatii suplimentare ar putea fi oferite pentru a se face lumina, cum ar fi: alternativele pentru anestezia caudala din primul caz: daca avem un caz cu sens unic atunci medicul nu avea de ce sa ofere detalii si sa ceara acorduri peste acorduri; daca in acest caz este sa fim ”pro-pacient”, putem la fel de bine sa ridicam problema urmatoare: de ce nu s-a solicitat acordul pacientului pentru numarul de degete cu care s-a introdus supozitorul, in mod sigur el nu si-ar fi dat acordul pentru 2 ci numai pentru 1?; Atunci cand un pacient isi da un consimtamant, acesta din urma este pentru un pachet larg de proceduri ulterioare si nu s-ar justifica cate un acord pentru fiecare etapa din pachetul mare. Pacientul isi da acordul pentru anestezie, de aici tine de medic sa aleaga varianta optima, in acord cu orientarea catre pacient. Plangerea realizata de pacient este binevenita pentru un sistem ce vrea sa se perfectioneze. Cu ocazia acestei plangeri, se evalueaza diferite actiuni si atitudini, se imbunatateste sistemul. Sistemul medical trebuie sa manifeste atenție pentru aceste plangeri, pentru reactiunea pacientilor in general, aceasta in fond realizand un veritabil sistem de feed-back. In acelasi timp, trebuie consolidate institutii care sa forteze intr-o anumita masura aceasta beanta. Disponibilitatea sectorului sanitar pentru o astfel de atitudine de feed-back se va accentua pe masura ce sectorul sanitar se va organiza din ce in ce mai pregnant pe principiile economice si de concurenta, mai exact acest sector va fi fortat sa implementeze metode de evaluare a performantelor pentru a evita pierderi de natura economica. Consimtamantul medical informat intr-o societate in tranzitie O societate in tranzitie (ex: Romania) are o caracteristica esentiala si anume ”miscarea browniana” adica o miscare de mare viteza dar neordonata, miscare ce va genera ciocniri ce nu pot fi anticipate. Consimtamantul medical informat tinde sa devina o raritate intr-o astfel de societate (ma refer aici mai ales la acele consimtaminte legate de ”achete mari” de proceduri cum ar fi discriminarea intre o nastere normala si cezariana de exemplu); diluarea acestui fenomen se datoreste unor carente ca nereglementarea (la nivel de societate) in acord cu ”neprocedurarea” (la nivel de institutii spitale, ambulatorii etc.) actului medical. Un stat in tranzitie va fi un stat masculin si nu din punctul de vedere al orientarii pur sexuale. Aceasta notiune de stat masculin/feminin este un concept al Management-ului Intercultural si cuprinde acele clase de orientari specifice dintr-un stat: - ”statul feminin” va manifesta o atentie sporita pentru natura, drepturi ale omului, familia ca nucleu al societatii, timpul de lucru sa fie mai redus pentru ca cetateanul sa aiba timp pentru formarea sa; un stat feminin va centra colectivitatea in politica sa; - ”statul masculin” este un stat de viteza, politica va centra individul, promovarile vor surveni in valuri, intinderea cetateanului este maxima, evolutia acestui stat este rapida, se neglijeaza aspectele pacifiste ale vietii sociale, vor fi centrate valorile materiale. In plus de aceste trasaturi, intr-un stat in tranzitie, legea este o anecdota, institutiile sunt neconsolidate, lipseste o matca de desfasurare a proceselor. Statul in tranzitie are o carenta in ceea ce priveste economia. Sectorul medical are un sector fara productivitate directa de aici si diversele lipsuri. Intr-o astfel de tara, consimtamantul medical informat tinde sa devina o utopie. Consimtamant informat neadecvat si/sau malpraxis? 61

Malpraxis-ul are o sfera mai larga de cuprindere, include foarte mult din profesionalismul medicului, din corectitudinea cu care acesta a executat procedurile din timpul tratamentului. Malpraxisul implica repercursiuni grave asupra starii de sanatate a pacientului. Granita dintre cele doua concepte nu este una reglementata. In functie de lege, consimtamantul informat neadecvat poate deveni subiectul unui proces de malpraxis dar gravitatea celor doua nu este echivalenta. Consimtamantul informat neadecvat nu ar trebui sa atraga in mod singular dupa sine un caz de malpraxis decat in masura in care se asociaza cu efecte distructive asupra pacientului. Consimtamant informat neadecvat: eroare sau greseala medicala? Consimtamant informat neadecvat poate fi inclus im ambele categorii; el va fi o eroare cand este comis in urma lipsei unor proceduri, poate deveni greseala cand pentru acelasi tip de caz este repetata aceeasi eroare, cand este rezultatul neprofesionalismului. Conceptul statistic de eroare este acela ca poate fi estimata, se produce datorita unor artefacte depistabile si corectabile. Greseala este aceea care apare in urma neglijentei sau a nerespectarii instructiunilor (procedurilor). ”Reactiunea” individuala La plangerile de mai sus, ca manager, as fi deschis o ancheta locala, as fi evaluat alternativele colegului meu, inferior pe scara ierarhica, as fi elaborat concluziile, as fi modificat politica de personal a institutiei pe care o conduc pentru a evita un nou eveniment de acelasi tip. In masura in care as fi gasit colegul vinovat l-as fi atentionat personal si intre patru ochi fara sanctiuni. In orice caz as fi aplanat conflictul cu calmarea pacientului. Pe parcursul investigatiei, as contentiona problema cat de mult as putea, in cadrul institutiei si la nivel restrans de personal. Ca medic direct implicat, mi-as informa repede superiorii in masura in care acestia sunt pro-institutie.

”Reactiunea” fata de coleg La astfel de acuze as fi sceptic in ceea ce priveste pacientul, mai ales datorita lipsei de cunostinte ale acestuia in acest domeniu; nu as avea o pozitie clara doar pe baza acestor urme de informatii. In masura in care as fi implicat oficial as procura maximum-ul de informatii si as elabora o concluzie obiectiva. Daca aceasta ar fi in defavoarea colegului, as contentiona problema si totul s-ar reduce la o discutie profesionista cu colegul; daca respectiva concluzie ar fi in defavoarea pacientului as proceda cu discretie la dezamorsarea conflictului. As fi adeptul: institutia nu trebuie sa aiba de suferit. Relatia medic-pacient Relatia medic-pacient este complexa si se poate spune ca este una personalizata adica: medic X ? pacient Y. Cand se produce unul din fenomenele de mai sus prezentate spre discutie, reactia este una suficient de explosiva, mai ales datorita faptului ca legatura medic-pacient se apropie undeva de o legatura si spirituala, unde predomina ca liant increderea mai ales din partea pacientului. Un astfel de eveniment vine sa produca urmatoarele: pacientul se va simti tradat, inselat, si el va realiza ruptura de medic, medicul va avea de suferit de pe urma reclamei nefavorabile, va simti totodata si o zdruncinare a increderii in propriile forte. Pacientul va resimti un permanent scepticism care eventual intr-o alta situatie, la alt medic, se va insuma. Un astfel de eveniment va putea aduce cu el o perfectionare a medicului in sensul imbunatatirii atitudinii de ”orientare catre pacient”, considerand ca medicul este totusi un bastion al inteligentei si perfectionismului intr-o societate. Nu as gresi prea mult spunand ca deceptia pacientului se apropie de cea din dragoste, in relatia medicpacient fiind implicata multa incredere din partea pacientului. De aici si delicatetea actului medical, de aici si particularitatile psihologice ale acestui proces si de ce nu si cele economice. Este bine pana la un punct sa comparam serviciul medical cu oricare altul. Acest lucru se poate realiza 62

de catre managerul de spital, el putand evalua performante profesionale prin simpli indicatori matematici, dar nu se poate aborda acest mod de gandire de catre ”medicul din teren”. Prin atitudinea sa, medicul insufla incredere pacientului, atitudinea medicului generand in majoritatea cazurilor ”efectul placebo” in mintea pacientului, efect care pana nu de mult a fost neglijat ba chiar ridicolizat de catre oamenii de profesie, dar care incepe sa-si intre-n drepturi, ca si realitatea stiintifica, chiar gratie cercetarii medicale fundamentale. De cele mai multe ori, se depaseste bariera cumpararii unui produs sau solicitarii unui simplu serviciu, pe de o parte din dificultatea evaluarii calitatii actului medical de catre beneficiar (pacient) daca lucrurile post-tratament decurg bine nu inseamna ca decurg pe cat de bine s-ar fi putut, iar daca evolutia pacientului e negativa nu inseamna ca este in majoritate vina medicului si pe de alta parte gratie caracterului psihologic al legaturii medic-pacient.

Studiu de caz 3 Donare de organe18

Renata este o fetiţă de 16 ani, care a suferit un transplant renal la vârsta de 5 ani, fiind născută cu un singur rinichi, şi acela nefuncţional în totalitate. Tranplantul a eşuat. A fost introdusă întrun program de dializă pentru încă şapte ani. La vârsta de 13 ani, tatăl ei, care îşi abandonase familia când copilul era sugar, a contactat-o în mod voluntar şi s-a oferit să îi doneze un rinichi. Fiind disperată, chiar şi în lipsa unui contact patern anterior, ea a acceptat oferta. De data aceasta transplantul a avut succes şi pentru prima dată fetiţa a dus o viaţă normală. Renata şi-a reluat relaţiile cu tatăl ei, fiind în contact cu el în mod regulat. După ceva timp, continuând să se simtă foarte bine, a oprit tratamentul pe care orice pacient post transplat este obligat să îl ia pe toată durata vieţii (tratament anti rejet de grefă). Ca urmare, şi acest al doilea transplant a eşuat până la urmă. În aceste condiţii tatăl său s-a oferit să îi doneze şi celălalt rinichi. Situaţia este complicată şi de faptul că tatăl este în detenţie, fiind închis pentru comercializare şi posesie de droguri (precizăm faptul că la momentul tranplantului anterior îşi începuse detenţia de 12 ani închisoare, moment în care s-au purtat intense negocieri între stat – donator – medici înainte de a se decide actul chirurgical). Medicul nefrolog al Renatei a refuzat noua ofertă de transplant în virtutea principiului non vătămării. Conform Jurământului lui Hipocrate, prima obligaţie a medicului este de a nu răni, în cazul în care nu poate face bine. Mama Renatei, un donator neeligibil datorită faptului că suferă de diabet zaharat, a implorat pe toată lumea să salveze viaţa fiicei ei, având în vedere faptul că lista de aşteptare conţine 3.100 persoane înaintea ei, şi în prezent există un donator voluntar şi eligibil. De asemenea, tatăl Renatei a insistat mult în donarea acestui rinichi pentru salvarea vieţii fiicei lui. Pe lângă medici, Statul şi sistemul juridic penal au refuzat această cerere. Pe lângă aspectul etic menţionat de medici, Statul a comentat faptul că în cazul donării de către tată a unicului său rinichi, acesta ar necesita dializă cronică (ceea ce acum nu se întâmplă) la un cost de 40.000 USD pe an (plus eventuale alte costuri legate de incidentele dializei). De asemenea, s-a considerat că după două tranplanturi eşuate, şi în condiţiile non complianţei la tratament din istoricul fetiţei, prognosticul Renatei nu este încurajator, statul fiind în postura ca în viitor să suporte cheltuielile pentru două dialize cronice. Studiu de caz 4 18

http://www.bioetica.ro/bioetica/ie2/info.jsp?item=10331&node=1695

63

Aplicarea principiilor bioetice Efectuarea primului transplant de fata de la un donator aflat in moarte cerebrala a avut loc, in premiera mondiala, in data de 27 noiembrie 2005, la Amiens, Franta, echipa operatorie fiind condusa de Prof. Dr. Bernard Devauchelle si Prof. Dr. Jean-Michel Dubernard. O femeie in vairsta de 38 de ani a fost mutilata in mai 2005 de caiinele familiei, care, de fapt, a salvat-o de la incercarea de a se sinucide, dupa ce inghitise mai multe pastile. In urma acestui eveniment, femeia a ramas mutilata la nivelul fetei. Interventia chirurgicala a constat in transplantarea unui triunghi de nas, buze, barbie, prelevaindu-se tesuturi, muschi, artere si vene de la o donatoare aflata in moarte cerebrala. In aparenta, cazul reprezinta doar un nou succes in medicina si o noua oportunitate terapeutica pentru cei desfigurati. Problemele care fac ca acest caz sa fie unul controversat sunt puse sub lumina celor patru principii etice fundamentale: principiul binefacerii, principiul non-vatamarii, principiul autonomiei si cel al justitiei. Principiul binefacerii si al non-vatamarii In ceea ce priveste primele doua principii, cu siguranta, pe primul loc s-a pus binele pacientei. Ranile pe care le avea femeia jenau masticatia, vorbirea era afectata; pe lainga aceste deficiente, aspectul social este deosebit de important: fata, o adevarata carte de vizita, te poate transforma in astfel de situatii intr-un marginalizat si un inadaptabil in societate. Este, de necontestat astfel, faptul ca spre binele pacientei era sa se realizeze ceva. Dar, acel ceva, s-a ales a fi transplantul de fata de la donator, o terapie experimentala asadar, ale carei rezultate si consecinte nu se cunosc si care are riscuri majore legate de rejetul imunologic, esec terapeutic si poate cel mai important, legate de impactul psihologic. In ceea ce priveste rejetul imunologic, riscul este semnificativ, pacienta trebuind sa urmeze toata viata terapie cu imunosupresive (nelipsite, nici ele, de efecte adverse notabile, cum ar fi: risc crescut al unor cancere, hipertensiune arteriala, diabet zaharat, etc.). De asemenea, exista posibilitatea ca acestei interventii sa-i urmeze unele de chirurgie reconstructiva si reparatorie, deoarece ar putea sa apara probleme ale musculaturii din jurul buzelor. Poate cel mai important aspect il constituie acela al impactului psihologic. Implicatiile de acest ordin se refera la posibilele conflicte interioare ce ar putea afecta starea pacientei: - daca noul "organ" va functiona; - daca se vor face simtite efectele adverse ale imunosupresivelor; - toleranta organismului; - sentimentul ca pacienta a primit chipul unei persoane care a murit; - sentimentul de vinovatie sau recunostinta fata de donator sau fata de familia acestuia. Impactul psihologic este deosebit in astfel de cazuri. In sprijinul acestor afirmatii vin doua cazuri celebre. Primul caz „cazul Clint Hallam” primul transplant de maina din lume, interventie realizata in 23 septembrie 1998, avaindu-l in echipa operatorie pe acelasi Prof. Dr. Jean-Michel Dubernard, urmata, la 3 februarie 2001 de amputatia membrului transplantat, la cererea pacientului, datorita imposibilitatii de adaptare si a efectelor adverse resimtite ale imunosupresivelor. Al doilea caz, cazul Denis Chatelier, primul transplant dublu de maiini, efectuat pe 14 ianuarie 2001, caz in care au trecut aproape patru ani pana cand pacientul a putut sa constientizeze si sa se obisnuiasca cu ideea ca maiinile transplantate sunt "maiinile sale" si nu doar "niste maiini". Cu atat mai mult, in acest caz, constientizarea ca, de fapt, in oglinda este aceeasi persoana dar cu un alt chip, este si mai dificila de realizat. Multe persoane se obisnuiesc cu greu cu rezultatele chirurgiei reparatorii si reconstructive conservatoare, dar interventia in acest caz este una radicala, al carei rezultat ar putea face din pacienta o inadaptabila in ceea ce priveste propria persoana. 64

In ceea ce priveste posibilitatea utilizarii altor metode conservatorii (grefe partiale, autogrefe) opiniile sunt controversate. Unii medici considera ca gradul de desfigurare impunea aceasta interventie, ca unica solutie, la polul opus situaindu-se cei care sunt de parere ca riscul esecului terapeutic intr-o astfel de terapie experimentala trebuia contrabalansat de incercarea utilizarii, ca prima intentie, de metode conservatorii. Astfel, binele pacientei a fost pus pe primul plan, interventia realizaindu-se spre acest scop, dar riscurile la care pacienta a fost si este expusa (pricipiul non-vatamarii) sunt totusi destul de ridicate, atait sub aspect fizic cait si psihic. Principiul autonomiei In ceea ce priveste principiul autonomiei, putem spune ca acesta s-a respectat? Exista acordul pacientei pentru aceasta interventie, deci s-a realizat consimtamaintul informat. Dar cait de adecvat poate fi considerat consimtamaintul informat al acestei paciente, considerata a fi persoana vulnerabila (in mai 2005 era in pragul sinuciderii, apoi a fost mutilata si desfigurata)? Oare aceste evenimente nu iau afectat capacitatea decizionala? A fost informata suficient asupra riscurilor si pregatita psihologic asupra rezultatului terapeutic ce nu poate fi garantat? Aceasta interventie chirurgicala nu a fost una pentru salvarea vietii, deci iese din discutie efectuarea unui consimtamaint informat in urgenta; a fost, de fapt, un act terapeutic pentru cresterea calitatii vietii, deci necesita un consimtamaint informat adecvat, cu toate elementele sale: competenta, caracter voluntar, informatie si capacitatea de a intelege informatia primita. Principiul justitiei Referitor la principiul justitiei, al dreptatii si echitatii, apar alte probleme majore: cum se va realiza selectia pacientilor in cazul in care aceasta tehnica va deveni de uz curent? Ar putea reprezenta o noua oportunitate de a deveni altcineva? Cu o noua "carte de identitate"? Concluzii Performanta medicala aduce beneficii incontestabile, dar realizarea ei trebuie sa se faca printr-o selectie atenta a subiectilor si prin respectarea principiilor etice. Scopul realizarii trebuie sa fie intotdeauna binele pacientului si niciodata nu trebuie sa se creeze macar o panta lunecoasa spre gaindul ca, de fapt, afisaind doar ca scop "binele" se actioneaza spre utilizarea pacientului ca "mijloc" de atingere a unei performante.

Cazul nr. 5 (SUA) TRANSPLANT Pacientul F., 14 ani, copilul unei familii bine asigurate material, suferă de o patologie cardiacă severă şi necesită o transplantare de cord în mod urgent. Este al doilea în rîndul solicitanţilor de organe, stabilit de către spital. Pacientul este conectat la aparate de susţinere a funcţiilor vitale şi timpul este în defavoarea sa. Părinţii minorului, însoţiţi de avocatul familiei, prezintă echipei de cardiologi un cord în o instalaţie frigoriferă portativă. Organul este adus împreună cu o casetă video în care un bărbat (aparent arată sănătos) afirmă că este bolnav de cancer şi nu doreşte să ajungă pînă la etapa terminală a bolii. El intenţionează să se sinucidă, iar inima şi-o donează pentru salvarea copilului bolnav. Avocatul prezintă medicilor anumite acte legalizate care confirmă donare benevolă. Transplantul trebuie efectuat urgent din motivul expirării termenului de viabilitate al inimii donate. Medicii nu au timp să aştepte rezultatele unor investigaţii penale. Pot medicii să transplante inima primită pe această cale? A. Da. Viaţa copilului este mai importantă decît nişte decizii birocratice. Donarea a fost conştientă. B. Nu. Acceptarea acestei inimi poate fi un precedent în apariţia unor colectări criminale de organe. Medicii nu sunt siguri că donarea nu a fost forţată, impusă de anumite condiţii determinante (financiare, droguri, ameninţare etc.). Colectarea de organe trebuie să corespundă unor cerinţe standardizate, protejate legal şi moral. 65

Cazul nr. 6 (Spania) EUTANASIA Unui tînăr medic de 25 de ani i s-a stabilit diagnosticul de leucemie. El trăieşte împreună cu prietena sa avînd o relaţie foarte strînsă. În pofida tratamentului prescris într-un centru oncologic cu renume, starea sănătăţii tînărului se înrăutăţeşte. Peste cîteva luni el nu mai poate înghiţi şi este ţinut în viaţă doar prin perfuzii. După o suferinţă de aproximativ 2-3 săptămîni, bolnavul a început să ceară cu insistenţă medicului său să-l scutească de durere prin moarte. Medicul l-a refuzat, însă în timpul unei discuţii i-a sugerat pacientului să-şi injecteze singur o doză letală de morfină. Acesta a procedat conform sfatului primit în prezenţa prietenei sale, însă în loc să moară, s-a trezit într-o dispoziţie bună şi chiar a început să înghită. Dorinţa de a muri a dispărut. Peste cîteva luni pacientul a murit din cauza leucemiei. Medicul a avut dreptul moral să sfătuie pacientul în vederea căii de întrerupere a vieţii? A. Nu. Uciderea din caritate este interzisă în majoritatea ţărilor lumii. B. Da. Este cazul unui pacient în faza terminală, care este adult, inteligent, educat, îşi înţelege perfect patologia şi perspectivele. El are suficiente motive să-şi determine propria soartă în condiţiile unor suferinţe insuportabile. Cazul nr. 7 (Republica Moldova) INFORMAREA PACIENTULUI Doamna R., 25 de ani, sarcini 2, para 1, căsătorită de 3 ani, s-a prezentat pentru un control antenatal la termenul de 6 săptămîni de gestaţie. Para 1 - a fost născut un băiat cu o malformaţie serioasă a cordului. A decedat la vîrsta de 6 săptămîni. Pacienta îşi face griji pentru starea fătului la a doua sarcină şi insistă pentru efectuarea tuturor investigaţiilor posibile. Rezultatele primite nu au indicat prezenţa vreunei patologii. Primul trimestru de sarcină a evoluat fără complicaţii. La termenul de 16 săptămîni este efectuat controlul ultrasonografic repetat care constată lipsa oricărei patologii. Pacienta se prezintă regulat la toate investigaţiile cerute pînă la termenul de 35 săptămîni de sarcină, cînd în cadrul unei investigaţii USG se depistează spina bifida. Spina bifida ascunsă poate fi însoţită sau nu de anumite probleme de control al micţiei de urină sau patologii ale membrelor inferioare. Tratamentele neurologice contemporane precum şi intervenţiile operatorii pot soluţiona multe din problemele apărute. Care este volumul de informaţie ce trebuie oferit cuplului? A. Soţii trebuie informaţi complet despre diagnosticul de spina bifida ascunsă şi implicaţiile acesteia pentru copil. B. Trebuie informat doar soţul, pentru a proteja femeia gravidă de stress. C. Volumul informaţiei se va decide după naşterea copilului cînd se va determina gradul de afectare a acestuia. Nu este cazul de a stresa părinţii din moment ce nu sunt clare toate aspectele patologiei. Cazul nr. 8 (Etiopia) RESPONSABILITATEA PĂRINŢILOR DE A DECIDE T.K. este un băiat de 12 ani care a suportat o traumă gravă a membrelor inferioare în urma unui accident rutier. Copilul era în drum spre şcoală cînd a fost accidentat şi transportat de urgenţă la spital. Chirurgul a stabilit hemoragia imensă care a provocat anemie gravă cu devitalizarea ţesuturilor. Medicul decide o transfuzie de sînge urgentă pentru a salva viaţa copilului. Sosesc părinţii copilului membri ai confesiunii martorii lui Iehova, care refuză categoric transfuzia, dar acceptă toate celelalte măsuri. Copilul se află în sala de operaţie în stare critică. Medicul anestezist sugerează chirurgului să efectueze transfuzia fără să informeze părinţii. Cum va proceda medicul ? A. Va fi de acord cu colegul său. Va face tot posibilul pentru a salva viaţa copilului. B. Nu va fi de acord. Chirurgul va apela la autorităţile judiciare pentru a aştepta o decizie pentru transfuzie. 66

C. Nu va fi de acord. El va încerca să explice încă o dată părinţilor că de transfuzia dată depinde viaţa copilului, însă la insistenţa lor, chirurgul va renunţa la transfuzie, primind semnăturile necesare unui acord informat respectiv. Cazul nr.9 (Dr. Rami Rudnick, Israel): Dreptul de a nu şti Pacientul are dreptul de a nu fi informat, atunci când solicită în mod expres aceasta. Dreptul de a nu şti oferă un instrument care previne receptarea informaţiilor nedorite. Domnul D. A. este un agent comercial în vârstă de 55 de ani, căsătorit, cu trei copii. A fost un fumător pasionat în ultimii de 30 de ani. Prezintă o tuse productivă cronică, cu dispnee moderată de efort, ambele impunând teste medicale, care au stabilit diagnosticul de BPCO în urmă cu 5 ani. Nu are alte probleme medicale şi nu urmează nici un tratament regulat. În decursul ultimei luni a prezentat hemoptizie. După o perioadă de ezitare, a relevat acest aspect membrilor familiei, iar aceştia l-au convins să-şi informeze medicul de familie, care îl cunoaştea foarte bine. Cu ocazia întrevederii cu medicul său de familie, a fost de acord să fie trimis la un pneumoftiziolog şi să fie efectuate teste, între care şi o radioscopie pulmonară, dar a solicitat să nu fie informat în cazul în care ar fi descoperită vreo afecţiune severă, ca de exemplu un cancer pulmonar. El a explicat această cerere ca fiind determinată de dorinţa sa de a fi scutit de durerea copleşitoare inerentă aflării unor astfel de veşti rele, nefiind dispus să discute tratamentul corelativ (chirurgical, radioterapie sau chimioterapie). Medicul de familie i-a explicat variabilitatea prognosticului diferitelor tipuri de cancer pulmonar şi importanţa cunoaşterii diagnosticului de către pacient, astfel încât să poată lua o decizie asupra tratamentului într-o manieră informată şi poate mai raţională, dar domnul D. A. şi-a menţinut cererea sa de a renunţa la aflarea veştilor rele. Cum ar trebui să procedeze medicul de familie? 1. Acesta ar trebui să-l informeze pe domnul D. A. că, datorită refuzului său de a afla veşti rele, medicul nu îl va mai trimite la pneumoftiziolog, deoarece ar fi inutil. 2. El ar trebui să-l informeze pe domnul D. A. că îl va trimite la pneumoftiziolog, făcând o convenţie în sensul că va respecta dreptul domnului D. A. de a refuza să primească veşti rele. 3. El ar trebui să informeze pe domnul D. A. că îl va trimite la pneumoftiziolog, făcând o convenţie în sensul că, în momentul în care rezultatele testelor vor fi disponibile, pacientul va reconsidera problema primirii sau refuzului de a primi veşti rele. 4. Acesta ar trebui să refuze să îl trimită pe domnul D. A. la pneumoftiziolog în cazul în care există posibilitatea apariţiei vreunei complicaţii majore ca urmare a unei proceduri diagnostice invazive. Dreptul de a nu şti este important, de exemplu, atunci când examinarea medicală furnizează informaţii referitoare la predispoziţie genetică, riscuri genetice şi depistarea precoce a unor boli aflate încă în stare latentă, care se pot manifesta clinic uneori doar după mulţi ani de la diagnosticare (cum este boala Huntington). Pe de altă parte, acest drept de a nu şti nu este aplicabil în cazul în care unei persoane trebuie să îi fie furnizate informaţii care să-i permită să protejeze alte persoane, prin adaptarea comportamentului. De exemplu, rezultatul pozitiv al unui test pentru o boală cu transmitere sexuală nu ar trebui ascuns pacientului. Rezultatul posibil al investigaţiei şi consecinţele acestui rezultat ar trebui discutate în prealabil cu persoana respectivă.

Cazul nr. 10 (Turcia) LIPSA ACORDULUI INFORMAT Un pacient în vîrstă de 72 de ani are 3 copii maturi, suferă de cancer al colonului. El îşi descrie boala ca „o masă străină în intestin" dar nu ştie ce fel de tratament îi va fi aplicat. Merge la intervenţie chirurgicală. A doua zi după operaţie este vizitat de către chirurgul de serviciu, care îi inspectează plaga postoperatorie. Pacientul se aştepta să vadă o plagă închisă, suturată. El a rămas şocat cînd a 67

văzut stoma şi a întrebat revoltat medicul despre „gaura" în abdomenul său. Chirurgul într-o manieră tehnică i-a comunicat: „Capătul intestinului operat a fost suturat de peretele abdomenului. Acum defecaţia va avea loc prin această gaură într-un pachet ce îl voi fixa eu". Surprins şi supărat de răspunsul primit, pacientul a întrebat: „Pe cine aţi întrebat înainte să deschidă această gaură?" Medicul a afirmat că copiii pacientului au fost informaţi pe deplin despre procedura operatorie, iar fiul său a semnat consimţămîntul. Bolnavul a reproşat: „Cine urma să fie operat şi să poarte o gaură în abdomen: eu sau fiul meu? Cum v-aţi permis să luaţi astfel de decizie fără să mă întrebaţi? Eu vă voi da în judecată!" Chirurgul a început să-i explice motivele din care s-a ajuns la decizia pentru colonostomă, menţionînd că patologia ce o are este una „foarte rea". După explicaţiile primite pacientul a răspuns: „Dacă aş fi primit aceste informaţii înainte de operaţie, eu nu aş fi strigat acum la dumneata. Eu nu sunt un necărturar şi pot înţelege lucrurile". A fost oare corectă decizia medicilor de a primi doar acordul copiilor pacientului? A. Da. Pacientul cu diagnosticul oncologic este foarte sensibil. O informaţie detaliată despre operaţie poate să îl sperie şi să-i dăuneze. Medicii au procedat în beneficiul pacientului, protejîndu-l de emoţii negative. B. Nu. Un tratament poate fi efectiv numai în cazul unei cooperări dintre medic şi pacient. Această relaţie se bazează pe încredere şi reciprocitate. Conform imperativului autodeterminării orice persoană are dreptul la propriul corp şi la decizii asupra acestuia. Pacientul va alege sau nu tratamentul propus după ce îi vor fi descrise beneficiile şi dezavantajele. Primirea acordului informat va fi o afirmare a autonomiei şi respectului de sine a pacientului. Cazul nr. 11 (Rusia) LIPSA CONSIMŢĂMÎNTULUI Domnul N., 46 de ani, tatăl a 2 copii. Este în evidenţa oncologului de 3 ani, cu adenomă la prostată. Pe parcurs tumoarea a devenit malignă. Domnul N. este internat pentru prostatoectomie. Înainte de operaţie el a fost informat despre starea sănătăţii sale şi despre volumul intervenţiei preconizate. Acordul informat a fost semnat. În procesul intervenţiei s-a depistat seminoma (cancer testicular). Chirurgul a decis să efectueze pros-tatovesiculectomia. După operaţie domnul N. a înaintat plîngere la judecată deoarece tratamentul aplicat a fost determinat ca unul „dăunător" şi i-a afectat dreptul său la reproducere. Au fost respectate toate imperativele acordului informat în acest caz? A. Da. Cerinţele acordului informat au fost îndeplinite adecvat. Medicul nu ştia despre patologia diagnosticată pînă la intervenţie. Intenţia medicului a fost doar în beneficiul pacientului, cu scop de a-l proteja de o intervenţie suplimentară. B. Nu. Regula acordului informat nu a fost îndeplinită, deoarece dreptul la reproducere este unul fundamental şi chirurgul a trebuit să amîne operaţia pentru o intervenţie suplimentară posibilă doar după primirea acordului informat al pacientului. Situaţia nu prezenta o urgenţă, iar accesul chirurgului spre seminomă nu este unul dificil. Cazul nr. 12 (Republica Moldova) PROBLEMA INFORMĂRII PACIENTULUI Pacienta V., 32 de ani, este internată de urgenţă într-o clinică raională cu diagnosticul de apendicită acută. Pe parcursul intervenţiei chirurgicale medicul a depistat un chist enorm al ovarului. Sa luat decizia rezecţiei ovarului. Starea postoperatorie a evoluat fără complicaţii şi pacienta a fost externată în curînd. Nimeni nu a informat pacienta despre rezecţia suplimentară efectuată. Peste o perioadă pacienta s-a adresat la ginecolog cu anumite disfuncţii. Pe lîngă alte investigaţii ginecologul îi indică un control ultrasonografic, în care se stabileşte lipsa ovarului. Pacienta surprinsă şi supărată a înaintat plîngere în judecată asupra chirurgului care a operat-o. Ea era convinsă că ovarul a fost lezat şi extras accidental, din greşeala medicului, de aceea acest fapt i-a fost ascuns imediat după operaţie. Consideraţi corecte acţiunile chirurgului? A. Da. Medicii au procedat corect. Chistul enorm prezenta un pericol cu probabilitatea dezvoltării unei peritonite, de aceea trebuia extras. Informarea pacientei despre aceasta nu era o necesitate obligatorie, deoarece rămînea al doilea ovar care îndeplinea funcţiile hormonale. Medicul a evitat stresarea pacientei. 68

B. Nu. Au fost încălcate cerinţele acordului informat. Chiar dacă a fost depistată necesitatea urgentă a rezecţiei ovarului, medicul trebuia să informeze rudele apropiate din moment ce pacienta era sub anestezie, pentru a primi acordul acestora. În absenţa rudelor, medicul putea să efectueze rezecţia pentru binele pacientei, dar cu o explicare detaliată post-factum a situaţiei, cu prezentarea dovezilor, martorilor (asistenţi la operaţie) prin care să motiveze urgenţa şi inevitabilul situaţiei. Era unicul mod prin care medicul se putea proteja de suspiciunile şi conflictele apărute peste un timp. Cazul nr. 13 (SUA) LIPSA ACORDULUI INFORMAT Pacientul X, 38 ani, constructor, a fost internat în spital cu simptomele unei infecţii respiratorii care s-au agravat timp de 3 săptămîni. S-a stabilit diagnosticul de pneumonie severă şi pacientul a fost transferat în secţia de terapie intensivă, cu insuficienţă respiratorie. A primit tratament intensiv cu antibiotice, ventilaţie artificială ş.a. Însă, timp de 3 săptămîni starea nu s-a ameliorat, mai mult, s-a depistat o insuficienţă polisistemică fără un diagnostic bacteriologic. Soţia pacientului a fost informată despre posibilitatea unui sfîrşit letal. Ea a cerut insistent să fie recoltată sperma soţului pentru a concepe un copil. Soţii erau căsătoriţi de 14 ani şi nu au putut concepe. După multiple împotriviri, soţul s-a decis, cu cîteva luni înainte de a se îmbolnăvi, să consulte un specialist, care le-a recomandat fertilizarea in vitro. Cuplul a început procedura primară pentru fertilizarea in vitro, care s-a întrerupt din motivul infecţiei soţului. Insistenţa soţiei este susţinută şi de către părinţii bolnavului. Acesta este unicul fecior şi prelungitor al neamului lor. Poate fi îndeplinită cerinţa soţiei şi a familiei disperate? A. Nu. Deoarece soţul nu şi-a exprimat acordul pentru o astfel de procedură. B. Da. Deoarece acordul soţului se subînţelege din participarea sa la primele etape ale FIV. C. Da. Numai după o decizie a unor instanţe judiciare, care vor menţiona toate nuanţele referitoare la paternitate, protejînd drepturile copilului conceput prin FIV. Cazul nr. 14 (Germania) DREPTUL PACIENTULUI DE A REFUZA TRATAMENTUL Pacientul V., 69 ani,căsătorit, are 2 copii adulţi, este foarte activ. A suportat transplant renal şi 2 infarcte de miocard. A discutat recent cu soţia despre posibilitatea unui alt atac de cord. El i-a spus că în acest caz ar prefera să moară decît o perioadă prelungită de suferinţe şi s-a exprimat contra terapiei de susţinere a vieţii. Peste puţin timp bolnavul a suferit un nou atac de cord şi după 2 ore de resuscitare se află în statut vegetativ persistent. După 8 săptămîni de reabilitare nu s-au înregistrat schimbări esenţiale în starea sa. Pacientul depindea întru totul de îngrijirea medicală. Cu traheotomie, tub gastro-duodenal el este transferat acasă unde soţia şi-a asumat toată responsabilitatea. Peste puţin timp a avut loc o dislocare recurentă a tubului duodenal cu haematemesis, urmată de gastroscopie şi relocare. Peste 5 zile hemoragia s-a repetat. A fost recomandată internarea pacientului. Însă soţia acestuia s-a exprimat contra gastroscopiei repetate, spunînd medicului că soţul ei doreşte să moară. Ea a cerut reducerea medicaţiei şi oprirea hrănirii şi a fluidelor artificiale. Cum trebuie să procedeze medicul? A. Medicul trebuie să îgnore cerinţele soţiei, deoarece datoria lui este de a proteja viaţa şi a crea condiţiile necesare pentru prelungirea acesteia. Hrana şi fluidele sunt vitale. B. Medicul trebuie să refuze cerinţei soţiei fiindcă nu există nici un document care să reflecteze dorinţa personală a pacientului. Lipsa acordului informat al pacientului impune medicul să lupte pentru prelungirea vieţii acestui bolnav. C. Medicul trebuie să respecte doleanţele soţiei care are dreptul să decidă pentru pacientul inapt de aceasta. D. Medicul nu va efectua gastroscopia, va opri hrănirea gastro-duode-nală, însă va continua medicaţia cardiacă şi administrarea fluidelor. El va şti că în asemenea situaţie moartea va surveni curînd în mod natural. Cazul nr. 15 (Italia) DREPTUL PACIENTULUI DE A REFUZA TRATAMENTUL Un pacient de 57 de ani suferă de cancer al laringelui cu metastaze, este în ultima etapă şi necesită spitalizare. Personalul medical a observat că starea gravă a pacientului îi afectează luciditatea gîndirii. El are nevoie de intubare pentru a se susţine funcţiile vitale şi respiraţia. Dimineaţa, cînd starea pacientului este agravată, acesta dă acordul pentru intubare. Însă după amiază, cînd este conştient, el 69

nu mai este sigur de decizia luată anterior şi cere să nu i se mai aplice intubări. Ziua următoare situaţia se repetă. Întrebarea este: se impune sau nu intubarea? A. Da. Intubarea se va baza pe imperativul beneficiului în absenţa unei opoziţii continue şi clare a pacientului. Acesta va fi intubat dimineaţa. B. Nu. Medicii vor respecta dorinţa pacientului manifestată în starea conş-tientă. C. Intubarea să aibă loc doar în caz de urgenţă, cu insuficienţă respiratorie pronunţată. Cazul nr. 16 (Prof. W.P. Pienaar Olanda) Pacienţii incapabili O persoană este considerată capabilă dacă are capacitatea de a înţelege natura bolii sale, pentru care este recomandat tratamentul, şi dacă este aptă să aprecieze consecinţele deciziei sale de a-şi da sau nu consimţământul. O persoană este desemnată ca fiind incapabilă în situaţia în care boala sa psihică sau deficienţa sa mintală o privează de aptitudinea de a-şi urmări propriile interese. Există variate criterii pentru investigarea şi stabilirea capacităţii persoanelor cu deficienţe mintale, cum ar fi aptitudinea lor de a înţelege informaţiile primite, de a aprecia natura situaţiei, de a evalua circumstanţele relevante, de a alege, de a utiliza informaţia înţeleasă pentru a lua decizii realiste, rezonabile şi corecte, de a înţelege natura bolii şi tratamentul propus, precum şi de a aprecia consecinţele în caz de consimţământ sau refuz. Capacitatea persoanei poate să fie deplină sau afectată în grade diferite, iar aptitudinea unui individ de a lua decizii poate varia în decursul timpului şi în circumstanţe diferite. O femeie de 28 de ani frecventează un program de zi de terapie ocupaţională în cadrul unui spital psihiatric local. Prezintă retardare mintală uşoară (QI 65), iar luna trecută a fost diagnosticată cu SIDA. Conform psihiatrului ei, a avut capacitatea necesară pentru a da un consimţământ informat pentru testarea HIV, după o consiliere adecvată. Ea s-a dovedit a avea un comportament sexual promiscuu şi, deşi i s-a făcut psihoeducaţie în legătură cu boala sa, deşi are la dispoziţie prezervative şi deşi a promis că va face sex protejat, ea nu poate pur şi simplu să acţioneze în concordanţă cu ceea ce ştie că ar trebui făcut. Pe parcursul programului de zi poate fi supravegheată, însă din relatările mamei sale reiese că în comunitate comportamentul ei promiscuu reprezintă un pericol atât pentru această femeie, cât şi pentru alte persoane. Eforturile de a-i înfrâna comportamentul sexual prin intermediul SSRI (Serotonin Reuptake Inhibitor -inhibitor selectiv al recaptării serotoninei) nu au avut succes. Ea este foarte volubilă, vine la spital singură cu trenul, are mulţi prieteni şi trăieşte cu mama şi fraţii ei în cadrul comunităţii. Mama contactează terapeutul şi întreabă dacă nu cumva fiica ei ar trebui instituţionalizată, pentru propria ei siguranţă şi pentru siguranţa celorlalţi.

Ce ar trebui să facă psihiatrul? 1. Psihiatrul ar trebui să iniţieze procedura de internare involuntară a femeii, datorită potenţialului pericol pentru sine şi pentru ceilalţi. 2. Psihiatrul ar trebui să o informeze pe mamă că nu poate instituţionaliza femeia, deoarece nu este bolnavă mintal, dar că va raporta cazul autorităţilor publice ale judeţului, care ar putea lua măsuri, inclusiv prin impunerea unei carantine, cu emiterea unui certificat scris care să ateste că reprezintă un potenţial pericol public. 3. Psihiatrul ar trebui să o informeze pe mamă că nu va face nimic, dar că femeia ar trebui să continue programul de zi, în paralel cu educaţie intensivă care să o facă să înţeleagă boala sa şi să o determine să facă sex protejat. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt datori să respecte punctele de vedere ale pacienţilor incapabili. Respectul pentru pacientul a cărui aptitudine de a acţiona autonom este alterată implică respectarea dreptului la autodeterminare şi a dreptului de a participa la procesul de luare a deciziilor, în măsura în care nu există riscul de vătămare a propriei persoane sau a altcuiva. Luarea în considerare a dorinţelor unui pacient este fundamentală, chiar şi în cazul deciziilor care, pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, trebuie să fie luate de către altă persoană decât pacientul. 70

Nu orice tip de judecată perturbată sau de gândire dezechilibrată anulează capacitatea mintală a individului. Iată de ce în cazul pacienţilor cu demenţă nu trebuie să se presupună în mod automat că şiau pierdut capacitatea de a consimţi, deoarece această capacitate devine limitată gradual şi progresiv, pe măsură ce boala progresează. Pacienţii trebuie implicaţi în cel mai înalt grad posibil în procesul de elaborare a planului terapeutic, chiar şi atunci când este necesar şi consimţământul reprezentantului lor legal. Cazul nr. 17 (România) CONFIDENŢIALITATEA La un medic genetician cu renume s-a adresat un tînăr pentru consultaţie. Pacientul urma să-i propună căsătorie unei domnişoare, dar înainte de aceasta dorea să cunoască probabilitatea prezenţei unor patologii genetice. După anumite teste, medicul a depistat că tînărul este purtătorul unor gene patologice. Maladia care o avea înscrisă în gene urma să se manifeste doar după vîrsta de 40 de ani, provocînd handicap sever pînă la invaliditate. Defectul genetic se putea transmite şi copiilor. Tînărul trebuia să decidă transmiterea sau nu a acestei informaţii viitoarei soţii. S-a confesat medicului despre dilema ce o avea. Pe de o parte, pacientul se temea că va fi refuzat din cauza patologiei ascunse. Dorindu-şi nespus această căsătorie, tînărul era gata să păstreze în taină starea sănătăţii sale pentru a se bucura de viaţă pe deplin pînă la momentul cînd va deveni invalid. Pe de altă parte, el înţelegea că nu este onest cu viitoarea soţie şi mai ales îl speria gîndul cu privire la copii. Medicul nu a insistat asupra formulării vreunei decizii, lăsînd pacientul să plece cu stare de incertitudine, spunînd că tînărul are dreptul să decidă şi oricare va fi decizia finală, ea va fi respectată. Peste puţin timp fiica medicului doreşte să prezinte părinţilor pe viitorul său soţ. Tatăl şi mirele au rămas şocaţi cînd s-a dovedit că se cunosc mirele fiind pacientul geneticianului din cazul prezentat. Cum va proceda medicul genetician? A. Va comunica deschis despre patologia tînărului şi se va pronunţa împotriva căsătoriei date. Acţiunea lui va fi justificată: cine doreşte să-şi căsătorească fiica cu un viitor invalid şi să aibă nepoţi cu handicap? Tatăl va face tot posibilul pentru a desparte cuplul, chiar dacă va fi învinuit la judecată de încălcare de taină medicală şi încredere a pacientului. B. Va lăsa lucrurile să decurgă de la sine, fără a încălca imperativul confidenţialităţii.

Cazul nr. 18 (Grecia) CONFIDENŢIALITATEA Domnul R., 45 ani, bine asigurat financiar, este un bărbat sociabil, elegant şi atrăgător. Susţine o relaţie amoroasă cu o doamnă la fel de elegantă şi simpatică în vîrsta de 35 de ani. După cîteva scene de gelozie din partea bărbatului, doamna decide să pună capăt relaţiei. Ca urmare, domnul R. vizitează psihiatrul, la care de fapt apela uneori, şi în discuţie se confesează că a procurat o armă cu scopul de a o ucide pe fosta prietenă. La sfîrşitul discuţiei domnul R. i-a amintit medicului (drept avertizare) că această informaţie este confidenţială şi orice divulgare altor persoane va fi pedepsită. Totuşi medicul a decis că păstrarea confidenţialităţii în acest caz este o crimă şi a deschis informaţia doamnei aflate în pericol şi poliţiei. În timpul interogării de către poliţişti, domnul R. a negat orice intenţie criminală de care era acuzat. Încălcarea confidenţialităţii a fost justificată în acest caz? A. Da. În conformitate cu Declaraţia de la Madrid şi „cazul Tarasoff" medicul are dubla obligaţie la loialitate atît faţă de pacientul său, cît şi faţă de societate care poate fi în pericol. Intenţia medicului a fost şi de a proteja pacientul de a-şi dăuna sieşi. B. Nu. Un astfel de precedent poate provoca repetarea unor situaţii de neîncredere în relaţia medic-pacient. Pacienţi cu anumite probleme psiho-emoţionale vor evita consultarea specialistului şi deci vor fi lipsiţi de tratamentul necesar din frica de a nu fi cedaţi poliţiei. Medicul trebuie să propună tratamentul urgent şi doar la ultima etapă el are dreptul de a înainta anumite consideraţii referitoare la diagnostic şi tratament. Cazul nr. 19 (Danemarca) CONFIDENŢIALITATEA 71

Pacienta de 34 de ani a fost internată în clinica psihiatrică după tentativa de suicid. Este în luna a patra de sarcină. Face parte dintr-o minoritate etnică şi împreună cu familia trăiesc în casa socrilor. Cu ajutorul unui traducător ea a informat medicul că a decis să imigreze pentru o unificare a familiei soţului, însă această schimbare o afectează foarte mult. Ea nu cunoaşte limba ţării în care a venit, iar în familia soţului se simte ca prizonieră, fiind exploatată şi impusă să îndeplinească muncă fizică grea. Soţul nu o susţine. Ei au deja cinci copii mici şi sunt în aşteptarea celui de-al şaselea. Într-un moment de disperare ea a decis să se arunce sub un automobil pentru a-şi pune capăt zilelor, însă a fost adusă la spitalul de urgenţe de către poliţie. Aici medicii au observat starea de depresie, motiv pentru care este transferată în psihiatrie. Femeia nu mai are intenţia de sinucidere, însă este foarte supărată pe rudele sale şi nu doreşte să le vadă. Ea este convinsă că dacă aceştea vor afla despre tentativa ei de suicid, îi vor face viaţa şi mai mizerabilă. Familia nu înţelege de ce ea este internată cu cei „nebuni" şi doresc să o ia acasă. Părinţii se consideră îndreptăţiţi să primească explicaţii detaliate despre spitalizarea nurorii sale şi insistă ca medicul psihiatru să le ofere informaţia cerută. Iniţial psihiatrul refuză cerinţa neavînd consimţămîntul pacientei, care susţine că situaţia ei se va agrava dacă socrii vor afla despre tentativa de suicid. Medicul trebuie să prevină familia despre tentativa de suicid a pacientei? A. Da. Informarea deplină a rudelor va asigura faptul că femeia va fi supravegheată pentru a nu repeta astfel de tentative. Este necesar în vederea siguranţei şi protejării vieţii pacientei. Familia oricum poate primi informaţia şi de la poliţie. B. Da. Descrierea situaţiei reale poate face ca familia să-şi schimbe atitudinea faţă de pacientă şi să ajute medicii în tratarea deplină a acesteia. C. Nu. Medicul este obligat să păstreze confidenţialitatea, care este un imperativ moral şi un drept al pacientului. Cazul nr. 20 (Prof. Nikola Biller-Andorno Germania) Consimţământul informat pentru donarea de organe Donarea unor componente ale corpului trebuie să fie autorizată de către pacientul însuşi. În situaţia în care potenţialii donatori sunt minori sau persoane care sunt retardate mintal sau bolnave psihic, de regulă judecătorii sunt cei care iau decizia prin substituţie, ţinând cont de cele mai bune interese ale acestor persoane.

Cazul nr. 26 Doi fraţi, M. S. şi T. S., însoţiţi de mama lor, se prezintă la serviciul ambulator al secţiei de transplant chirugical. T. S. vrea să-i doneze un rinichi lui M. S. M. S., în vârstă de 25 de ani, se află de doi ani în programul de dializă, datorită pielonefritei cronice. Nu are probleme fizice majore ca urmare a dializei. De altfel, poate de cele mai multe ori chiar să se întoarcă acasă conducând el însuşi autoturismul personal. Totuşi, potenţialul de a avea o carieră este limitat, dat fiind faptul că nu poate lucra decât trei jumătăţi de zi pe săptămână. De curând a terminat un curs de tâmplărie şi doreşte să se angajeze, fără succes până acum. Răspunsul a fost de cele mai multe ori: „dacă ai putea lucra program normal, te-am angaja pe loc". Deşi se află pe lista de aşteptare pentru transplant de rinichi, nici un organ nu pare a fi disponibil în viitorul apropiat, datorită grupei sale de sânge foarte rare. M. S. începe să fie frustrat de această situaţie, cu atât mai mult cu cât intenţionează să se căsătorească cu prietena sa în acest an şi să întemeieze o familie. Cu ocazia unuia din ultimele controale, nefrologul său i-a vorbit despre posibilitatea unei donări de organ de la o persoană în viaţă. Rezultatele pe termen lung ale unui astfel de transplant sunt excelente, a zis medicul, şi probabil va fi capabil să muncească cu program integral şi să ducă o viaţă normală. Cu gândul la această perspectivă, M. S. discută cu familia sa. Este exprimată posibilitatea ca T. S., fratele său mai mare, să poată fi un candidat pentru donare. T. S este aproape surd şi moderat retardat mintal. Frecventează începând cu clasa a doua o şcoală specială şi locuieşte în prezent acasă. Cu toate acestea, nu se află sub tutelă. Deoarece nu a învăţat limbajul standard al semnelor, doar mama sa este capabilă să înţeleagă pe deplin ce doreşte acesta să comunice. Ea spune că dorinţa lui imperativă este de a dona. El continuă să îi arate prin semne că doreşte să ajute şi că doreşte să 72

doneze un rinichi fratelui său. M. S. este de acord să accepte oferta fratelui său şi solicită chirurgului specializat în transplant să îl examineze pe fratele său în acest sens. Cum ar trebui să procedeze chirurgul? 1. Chirurgul ar trebui să efectueze examinarea, deoarece T.S. şi-a exprimat ferm punctul de vedere prin intermediul mamei sale; el doreşte să îşi ajute fratele. 2. Chirurgul nu ar trebui să îl examineze până când nu discută următoarele probleme: a. Este T. S. capabil? b. Care sunt riscurile şi beneficiile pentru T. S.? c. Există şi alţi potenţiali donatori în familie? d. Care este părerea mamei şi a altor membri ai familiei referitor la această problemă? 3. Chirurgul nu ar trebui să facă examinarea, deoarece nu are nici un element pe baza căruia să conchidă că T. S. este capabil să consimtă în mod valabil, că beneficiul donării de organ ar avea o pondere mai mare decât riscurile implicate pentru T. S. şi că nu sunt alţi potenţiali donatori în familie. Cazul nr. 21 (Maroc) CONFIDENŢIALITATEA Pacientul este un bărbat de 46 de ani, tatăl a 3 copii, şofer de autobuz pe un traseu interurban care trece prin munţi. S-a adresat cu plîngeri la crize periodice de tahicardie acută, care apar pe parcursul ultimelor cinci luni, în urma morţii mamei sale. Primul acces a avut loc cînd domnul se afla în stradă şi a început cu o pierdere a tuturor simţurilor cu senzaţia că moare. În spitalul de urgenţe i s-au făcut investigaţiile necesare şi i s-a comunicat că are inima sănătoasă, dar din cauza stresului suferit este recomandabilă o vacanţă. După ce s-a întors din vacanţă accesele au reapărut, în special cînd şoferul conducea pe traseul din munţi. El a început să creadă că călătoria poate fi periculoasă cu probabilitatea de a cădea în prăpastie. Pacientul prelungeşte să susţină cu convingere că suferă de o patologie a cordului şi neagă diagnosticul de sindrom de panică complicat cu agorafobie (frica de spaţii deschise). El refuză orice tratament psihotropic propus şi cere insistent tratament car-diologic şi nu acceptă terapia ca a mamei sale, care a fost tratată ani la rînd de schizofrenie. În acelaşi timp el continuă să lucreze ca şofer pe traseul vechi deoarece are datorii la serviciu care trebuie achitate din salariu. Medicul este dator să informeze instanţele de la serviciul pacientului despre patologia acestuia? A. Da. Refuzul tratamentului psihiatric poate provoca şoferului stări periculoase, putînd provoca accidente şi pune în pericol mai multe vieţi (pasagerii săi). Probabilitatea acestui pericol primează cerinţei confidenţialităţii. B. Nu. Medicul trebuie să păstreze în continuare relaţia sa cu pacientul. Informarea angajatorului despre starea sănătăţii angajatului său va duce la concedierea acestuia, fapt ce îi poate înrăutăţi şi mai mult situaţia. Medicul curator va coopera cu un cardiolog şi cu un psihiatru, propunînd un tratament care va acoperi atît necesităţile psihiatrice cît şi cele cardiologice. Doamna D, casnică, în vârstă de 82 de ani, este internată şi diagnosticată cu cancer tiroidian. Medicul îi comunică diagnosticul şi îi spune că a doua zi va fi operată. A doua zi pacienta este dusă la sală şi se intervine chirurgical. Înainte de a fi dusă la sală, asistenta o pune să semneze o hârtie “că este de acord”, fără a oferi informaţii suplimentare. Medicul informează familia doamnei T despre diagnostic, propune intervenţia chirurgicală şi solicită acordul soţului pentru operaţie. Medicul o informează pe doamna T că suferă de carcinom diferentiat derivat din celulele foliculare, că a doua zi urmează să efectueze o tiroidectomie totala şi că trebuie să semneze pentru operaţie. Informată fiind de medic asupra diagnosticului şi posibilităţilor terapeutice, doamna D hotărăşte că nu doreşte să se opereze şi solicită externarea. Familia doamnei D nu este de acord şi face presiuni asupra medicului pentru a o ţine spital şi pentru efectuarea operaţiei, motivând că datoria unui medic este de a trata pacientul.

73

ORDINUL Ministerului Sănătăţii nr. 482 din 14 martie 2007 NORME METODOLOGICE de aplicare a titlului XV „Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii CAPITOLUL I Răspunderea civilă a personalului medical Art. 1. - Eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, care a produs prejudicii asupra pacientului, atrage răspunderea civilă a personalului medical şi/sau a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice. Art. 2. - (1) Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte competenţele, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară. (2) Dovada cazurilor în care nu este disponibil personal medical ce are competenţă în efectuarea unui act medical se face cu acte ce emană de la reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi care atestă personalul existent la locul furnizării actului medical ce a fost generator de prejudicii. Art. 3. - (1) Persoanele implicate în actul medical răspund proporţional cu gradul de vinovăţie al fiecăruia, în cazul producerii unui prejudiciu. (2) Stabilirea gradului de vinovăţie se face de către instanţa judecătorească competentă, potrivit legii. Art. 4. - Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse în exercitarea profesiunii, în cazurile prevăzute de lege. Art. 5. - (1) Personalul medical răspunde direct în situaţia în care s-a stabilit existenţa unui caz de malpraxis. (2) Unităţile sanitare publice sau private, în calitate de furnizori de servicii medicale, răspund civil, potrivit dreptului comun, pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenţie, diagnostic sau tratament, în situaţiile prevăzute la art. 664 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, în solidar cu personalul medical angajat, pentru prejudiciile produse de acesta. Art. 6. - Pentru prejudiciile cauzate în mod direct sau indirect pacienţilor, generate de nerespectarea reglementărilor interne ale unităţii sanitare, răspund civil unităţile sanitare publice sau private. Art. 7. - Persoanele prevăzute la art. 646-648 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, răspund potrivit dispoziţiilor cuprinse în lege. CAPITOLUL II Acordul pacientului informat Art. 8. - (1) Acordul scris al pacientului, necesar potrivit art. 649 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, trebuie să conţină în mod obligatoriu cel puţin următoarele elemente: a) numele, prenumele şi domiciliul sau, după caz, reşedinţa pacientului; b) actul medical la care urmează a fi supus; c) descrierea, pe scurt, a informaţiilor ce i-au fost furnizate de către medic, medicul dentist, asistentul medical/moaşă; d) acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical; e) semnătura şi data exprimării acordului. (2) Acordul scris constituie anexă la documentaţia de evidenţă primară. Art. 9. - (1) In cazurile în care pacientul este lipsit de discernământ, iar medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa nu pot contacta reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată, datorită situaţiei de urgenţă, şi nu se poate solicita nici autorizarea autorităţii tutelare, deoarece intervalul de timp până la exprimarea acordului ar pune în pericol, în mod ireversibil, sănătatea şi viaţa pacientului, persoana care a acordat îngrijirea va efectua un raport scris ce va fi păstrat la foaia de observaţie a pacientului.

74

(2) Raportul prevăzut la alin. (1) va cuprinde descrierea împrejurării în care a fost acordată îngrijirea medicală, cu precizarea elementelor ce atestă situaţia de urgenţă, precum şi a datelor din care să rezulte lipsa de discernământ a pacientului. (3) Raportul prevăzut la alin. (1) va cuprinde numele şi prenumele persoanei care a acordat asistenţa medicală, data şi ora la care a fost întocmit, actul medical efectuat în cauză, semnătura persoanei care a efectuat actul medical. (4) In situaţia în care actul medical a fost efectuat cu participarea mai multor persoane, se vor preciza în raport numele tuturor persoanelor care au efectuat actul în cauză şi tipul de manevre medicale efectuate şi raportul va fi semnat de toate aceste persoane. CAPITOLUL III Obligativitatea acordării asistenţei medicale Art. 10. - (1) Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa au obligaţia să acorde asistenţă medicală unei persoane doar dacă au acceptat-o în prealabil ca pacient. (2) Criteriile de acceptare ca pacient sunt următoarele: a) metoda de prevenţie, diagnostic, tratament la care urmează să fie supusă persoana în cauză să facă parte din specialitatea/competenţa medicului, medicului dentist, asistentului medical/moaşei; b) persoana în cauză să facă o solicitare scrisă către medic, medicul dentist, asistentul medical/moaşă de acordare a asistenţei medicale, cu excepţia cazurilor în care persoana este lipsită de discernământ sau a situaţiilor de urgenţă medico-chirurgicală. Solicitarea va fi păstrată în fişa medicală sau, după caz, într-un registru special; c) aprecierea medicului, medicului dentist, asistentului medical/moaşei că prin acordarea asistenţei medicale nu există riscul evident de înrăutăţire a stării de sănătate a persoanei căreia i se acordă asistenţă medicală. Aprecierea se face după un criteriu subiectiv şi nu poate constitui circumstanţă agravantă în stabilirea cazului de malpraxis. Art. 11. - (1) Intreruperea relaţiei cu pacientul se face de către medic, medicul dentist, asistentul medical/moaşă în cazurile prevăzute de art. 653 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. (2) In situaţia în care medicul doreşte întreruperea relaţiei cu pacientul, acesta va notifica pacientului dorinţa terminării relaţiei, înainte cu minimum 5 zile, pentru ca pacientul să găsească o alternativă, doar în măsura în care acest fapt nu pune în pericol starea sănătăţii pacientului. (3) In vederea realizării notificării prevăzute la alin. (2), medicul trebuie să motiveze temeiul refuzului, astfel încât acesta să nu fie unul arbitrar. (4) Notificarea se întocmeşte în dublu exemplar, unul fiind transmis pacientului cu minimum 5 zile înaintea terminării relaţiei, iar celălalt exemplar urmând să rămână la medic. In notificare se va preciza că terminarea relaţiei în momentul notificării nu pune în pericol viaţa pacientului. Art. 12. - (1) In situaţia în care nu există ghiduri de practică aprobate la nivel naţional, în specialitatea respectivă, în acordarea asistenţei medicale europene, personalul medical are obligaţia aplicării standardelor recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective. (2) In aplicarea prevederilor alin. (1), fiecare furnizor de servicii medicale va respecta standarde europene recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective, standarde ce vor putea fi actualizate periodic, în funcţie de dezvoltarea ştiinţifică medicală. CAPITOLUL IV Asigurarea obligatorie de răspundere civilă profesională pentru medici, farmacişti şi alte persoane din domeniul asistenţei medicale Art. 13. - (1) Personalul medical încheie asigurare de malpraxis, în condiţiile legii. (2) O copie de pe asigurare va fi prezentată înainte de încheierea contractului de muncă, fiind o condiţie obligatorie pentru angajare. (3) Asigurarea va fi reînnoită la expirarea perioadei de valabilitate şi va fi depusă, în copie, la angajator. (4) In situaţia în care nu există contract de muncă, copia asigurării va fi înaintată reprezentantului legal al furnizorului de produse, servicii medicale sau farmaceutice, la care persoana asigurată îşi desfăşoară activitatea. CAPITOLUL V Procedura de stabilire a cazurilor de răspundere civilă profesională pentru medici, farmacişti şi alte persoane din domeniul asistenţei medicale Art. 14. - Persoanele prejudiciate printr-un act de malpraxis se pot adresa fie Comisiei de monitorizare şi competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis, denumită în continuare Comisia, fie instanţei judecătoreşti competente, potrivit legii. Art. 15. - (1) In situaţia în care are loc sesizarea Comisiei de monitorizare şi competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis ori a instanţei judecătoreşti competente de către persoanele care au acest drept, potrivit legii, Comisia stabileşte prin decizie dacă a fost sau nu un caz de malpraxis. (2) Decizia se comunică persoanelor implicate în termen de 5 zile calendaristice.

75

Art. 16. - Decizia Comisiei poate fi contestată de către asigurător sau părţile implicate la instanţa judecătorească competentă, în termen de 15 zile calendaristice de la data comunicării acesteia. Art. 17. - In situaţia în care Comisia a stabilit existenţa unei situaţii de malpraxis, instanţa judecătorească competentă poate, la cererea persoanei prejudiciate, să oblige persoana responsabilă la plata despăgubirilor. Art. 18. - Despăgubirile pentru un act de malpraxis se pot stabili pe cale amiabilă în cazul în care rezultă cu certitudine răspunderea civilă a asiguratului. Art. 19. - (1) In situaţia în care asiguratul, asigurătorul şi persoana prejudiciată nu cad de acord asupra culpei asiguratului, cuantumul şi modalitatea de plată a prejudiciului cauzat printr-un act de malpraxis se vor stabili de către instanţa judecătorească. (2) Prejudiciul se va despăgubi de către asigurător în limita sumei asigurate, în baza hotărârii judecătoreşti definitive, iar în cazul în care prejudiciul depăşeşte suma asigurată, partea vătămată poate pretinde autorului prejudiciului plata diferenţei până la recuperarea integrală a acestuia. Art. 20. - Despăgubirile se stabilesc în raport cu întinderea prejudiciului. Art. 21. - Acordarea despăgubirilor se poate face fie sub forma unei sume globale, fie prin plăţi cu caracter viager sau temporar şi va ţine cont de toate cheltuielile pentru restabilirea sănătăţii. Art. 22. - In cazul în care, după acordarea despăgubirilor, se face dovada unor noi prejudicii având drept cauză acelaşi act de malpraxis, se pot acorda de către instanţa judecătorească despăgubiri suplimentare. Art. 23. - In situaţia în care s-au acordat prestaţii periodice ca formă de reparare a prejudiciului, se poate solicita instanţei judecătoreşti competente mărirea, reducerea cuantumului prestaţiilor sau sistarea plăţii dacă au intervenit modificări corespunzătoare ale stării sănătăţii persoanei prejudiciate. Art. 24. - Despăgubirile pot fi majorate de către instanţă în situaţia în care partea prejudiciată, ulterior rămânerii definitive a hotărârii judecătoreşti prin care au fost stabilite despăgubirile, a fost încadrată într-un alt grad de handicap, ca urmare a actului de malpraxis, şi s-a micşorat pensia de invaliditate. Art. 25. - In situaţia în care, ca urmare actului de malpraxis, a avut loc pierderea totală sau parţială a capacităţii de muncă, instanţa de judecată stabileşte, în funcţie de situaţie, modalitatea şi cuantumul despăgubirilor. Art. 26. - In cazul în care persoana prejudiciată este un minor, cuantumul despăgubirilor va fi stabilit de către instanţă, ţinându-se seama de împrejurările de fapt, de îngrijirile pe care aceasta trebuie să le primească, de cheltuielile şi eforturile suplimentare pe care trebuie să le facă pentru dobândirea unei calificări adecvate stării de sănătate şi alte împrejurări ce vor fi stabilite de instanţă. Art. 27. - Cuantumul despăgubirilor poate fi reexaminat la data când persoana s-a încadrat în muncă. Art. 28. - Renunţarea de către părinte, în numele minorului, la despăgubirile cuvenite acestuia nu se poate face decât cu prealabila încuviinţare a autorităţii tutelare. Art. 29. - Data de la care se plătesc despăgubirile este aceea a producerii actului de malpraxis. Art. 30. - Raporturile dintre asigurat şi asigurător sunt stabilite potrivit clauzelor din contractul de asigurare. Art. 31. - (1) Despăgubirile se plătesc şi atunci când persoanele vătămate sau decedate nu au domiciliul ori reşedinţa în România, cu excepţia cetăţenilor din Statele Unite ale Americii, Canada şi Australia. (2) Pentru a putea beneficia de prevederile alin. (1), persoanele vătămate sau succesorii legali ai acestora vor face dovada domiciliului ori reşedinţei persoanei vătămate la momentul producerii actului cauzator de prejudicii. CAPITOLUL VI Dispoziţii finale Art. 32. - (1) Comisia întocmeşte un raport anual detaliat pe care îl prezintă Ministerului Sănătăţii Publice până la data de 1 februarie a anului următor celui pentru care se întocmeşte acest raport. (2) Aducerea la cunoştinţa opiniei publice a raportului prevăzut la alin. (1) se face prin publicarea pe siteul Ministerului Sănătăţii Publice în luna martie a fiecărui an pentru anul anterior.

76

Bibliografie Amnon Carmi ; trad.: Morar Silviu şi Iov Cătălin, Informed consent, Sibiu, Editura Universităţii "Lucian Blaga" din Sibiu, 2007 Breck, John, Darul sacru al vieții.Tratat de Bioetică., Editura Patmos, Cluj-Napoca 2003. Decebal Laţcu, Raport ştiinţific asupra conferinţei Ethical Student Conference, Aarhus, Danemarca, 2-8 august 1998 (http://www.cmb.ro/etica/esc.pdf= Evdokimov, Paul, Vârstele vieții spirituale,Humanitas, Bucureşti, 2006. Engelhardt, H.T., Fundamentele bioeticii creştine, Ed. Deisis, Sibiu, 2005 Arhim. IONAŞCU, IUVENALIE, Ispita Faustiană-aspecte ale bioeticii contemporane în lumina ortodoxiei, Bucureşti Ed.CHRISTIANA, 2005. Larchet, Jean-Claude, Etica Procreației în Ȋnvățătura Sfinților Părinți, Editura Sophia,

Bucureşti,

2003. Lipovetsky, Gilles, Amurgul Datoriei, Editura Babel, Bucureşti,1996. Losski, Nikolai, Condițiile Binelui Absolut, Humanitas, Bucureşti,1997. Raicu, P., Genetica, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1967 Macintyre, Alasdair, Tratat de Morală, Humanitas, Bucureşti,1998. Singer, P. (ed.), Tratat de bioetică, Ed. Polirom, Iaşi, 2006 Sgreccia, Elio; Tambone, Victor, Manualului de bioetică Ed.Arhiepiscopiei Romano-Catolică de Bucureşti în 2001 Stan, George, Teologie şi bioeticǎ, Editura Biserica Ortodoxă,2001.

77