Curs 3 Anemii Macrocitare

ANEMII MACROCITARE

Hb 60 ani)  Afectează în mod aproape egal ambele sexe.

Anemiile para-biermeriene prin deficit B12: deoarece,

exceptându-i pe vegetarieni, aportul de Cbl este mai mult decât adecvat, cauza deficitului este aproape  întotdeauna malabsorbţia.

ATENŢIE! Deficitul fie de Cbl, fie de AF, prin tulburările de sinteză a ADN, alterează epiteliul mucoasei intestinale (ţesut cu rată înaltă de proliferare), putând produce şi malabsorbţia celeilalte vitamine.

Etiologia anemiilor macrocitare non-megaloblastice

Reflectă anomalii de membrană eritrocitară. 1. Fumatul 2. Abuzul de alcool 3. Hepatopatii cronice 4. Hipotiroidia 5. BPOC 6. Sindromul mielodisplazic 7. Anemia aplastică 8. Reticulocitoza

Macrocitoze fiziologice, fără anemie:  Nou născut  Sarcină.

False macrocitoze:

(agregarea He crează coulter -ului falsa aparență de macrocite) Hiperglicemia (sângele hiperglicemic este hiperosmolar ► când e diluat pentru a măsura VEM, He se măresc de volum mai mult decât în mod normal) Leuc ocitoza marcată (crește turbiditatea sângelui ► coulter -ul supraestimează dimensiunile He

 Boala aglutininelor la rece 



Kaferle J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis  Am Fam Physician. 2009;79:203-8.

ANEMIA MEGALOBLASTICĂ

Definiţie Anemia megaloblastică = anemie aregenerativă macrocitară determinată de deficitul de Cbl şi/sau AF şi caracterizată hematologic prin:  transformarea megaloblastică a MRH  eritropoieză ineficientă. Deficitul de Cbl şi/sau AF ► suferinţă celulară generalizată datorită scăderii sintezei de acizi nucleici şi tulburărilor de diviziune celulară consecutive.

Metabolismul Cbl

Ligand anionic

Cianid = CN-Cbl Metil = Me-Cbl Adenozil = Ado-Cbl Hidroxil = OH-Cbl

Nucleu corinic +Co

Nucleotid

Chanarin I. The Megaloblastic Anaemias. Blackwell, 2nd ed. Oxford 1979

Aport zilnic în dietă 

5-30 μg

Alimente

Produse animale (carne, ouă, lapte)

Prelucrare termica

Efect mic

Necesar minim/zi

2,5 μg

Rezerve in organism

2-4 mg (suficient pentru 2-6 ani)

Absorbţie

Ileon; factor intrinsec

Transport plasmatic

Transcobalamine (TC I, II, III)

Pierderi zilnice

2,25 μg biliar (cu circuit enterohepatic cca ¾) + 0,25 μg urinar

Forme fiziologic active

Metil-Cbl, Deoxiadenosil- Cbl

Forma terapeutică 

Hidroxi-Cbl

Nivel seric

200-900 pg/ml

Carne, ouă, lactate

Cbl-Proteine HCl Cbl

+ R-binder (suc gastric,salivă)

R-binder  Cbl

FiC (celulele parietale fundice) +

FiC Cbl-FiC (rezistent la acţiunea proteazelor)

Elementul critic în absorbţia Cbl = FiC (glicoproteic).

LUMEN ILEAL

Cbl-FiC Ileon terminal

Receptorul FiC ENTEROCIT

FiC Cbl

+

FICAT

TC ll

(50% din depozite) MRH

Complex TC II-Cbl

PLASMĂ

Complex TC II-Cbl

ALTE ŢESUTURI

Complex haptocorină (TC l)-Cbl (80%)

Metabolismul AF

Inel pteridinic Acid paraamino benzoic (PABA) Acid pteroic

AF

Glutamat (1-n)

Aport zilnic în dietă 

600-1000 μg (poliglutamați)

Alimente principale

Legume verzi, fructe, ficat , oua

Prelucrare termică

Labil termic

Necesar minim/zi

100-200 μg

Rezerve în organism

10-12 mg (suficient ~4 luni)

Absorbţie

Jejun; conver conversie sie la FH4

Transport plasmatic

Legat de albumină

Pierderi zilnice

40 ng urinar, mult mai puţin biliar

(cu circuit entero-hepatic) Forma activă 

FH4

Forma terapeutica

Acid pteroilglutamic pteroilglutamic (AF)

Nivel seric

6-20 ng/ml

LUMEN JEJUNAL PGA(n)

Jejun proximal

PGA1

α-1-glutamil-transferaza

ENTEROCIT

PGA1 FICAT

PGA(n)

PGA(n) = poliglutamaţi PGA1 = monoglutamat Me-FH4 = metil tetrahidrofolat

PLASMĂ

metilare + reducere

Me-FH4

    ă    n    i    m    u     b     l    a    e     d    t    a    g    e    L     /    r    e     b    i    L

Me-FH4

(50% din depozite) MRH

ALTE ŢESUTURI

Rolul fiziologic al Cbl şi AF

AF, activ metabolic sub formă de FH4, este implicat în transferul grupurilor cu 1 C (unităţi de “C activ” de tipul metil, metilen, formimino etc) pe diferiţi compuşi organici. Cbl este metabolic activă sub formă de:  Me-Cbl  Ado-Cbl.

Homocisteina

Metionina Me-Cbl

Cbl

Proteina bazică a mielinei

FH4

Me-FH4

Acid formiminoglutamic Serină

Glicină FH2

Deoxiuridilat

Acid glutamic

Metilen-FH4

oxidare

Formimil-FH4

Timidilat Baze purinice

Baze pirimidinice ADN

β-oxidarea acizilor grasi Acetil-CoA

propionat

Metilmalonil CoA Metilalonil mutaza

Ado-Cbl

Succinil CoA

Ciclul Krebs

Deficitul de Cbl Homocisteina ↑ CAPCANA

Metionina

Me-Cbl ↓

FOLAŢILOR

Cbl ↓

Proteina bazică a mielinei

FH4

Me-FH4

Acid formiminoglutamic Serină

Glicină FH2

Deoxiuridilat

Acid glutamic

Metilen-FH4

oxidare

Formimil-FH4

Timidilat Baze purinice

Baze pirimidinice ADN

β-oxidarea acizilor grasi Propionat ↑

Inhibiţia mielinizării

Acetil-CoA

Metilmalonil CoA ↑ Metilmalonil mutaza

Ado-Cbl ↓ Succinil CoA

Acid metilmalonic URINĂ

Deficitul de AF Homocisteina ↑

Metionina Me-Cbl

Cbl

Proteina bazică a mielinei

Medicamente

-

FH4

Me-FH4 ↓

Acid formiminoglutamic

Serină

Glicină FH2

Deoxiuridilat

Acid glutamic

Metilen-FH4

oxidare

Formimil-FH4

Timidilat Baze purinice

Baze pirimidinice

ADN

Patogenia megaloblastozei

Deficitul de AF/stoparea regenerării FH4 prin deficitul de Cbl/medicamente ↓ Scăderea sintezei ADN ↓ Perturbarea ciclului celular în MRH şi ţesuturile cu rată  înaltă de proliferare (epiteliul mucoasei digestive, embrion şi făt)

Eritropoieza megaloblastică: perturbarea sintezei ADN duce la prelungirea fazei intermitotice S în care are loc sinteza de ARN şi proteine, rezultând:  Disproporţia cantitativă nucleu/citoplasmă în favoarea citoplasmei  Asincronismul de maturare între nucleu (imatur) şi citoplasmă (matură), cu apariţia de  mitoze atipice  hipersegmentare nucleară în seriile mielo- şi megacariocitară  carriorexis  pesistenţa de resturi nucleare în He  celule poliploide (deficit sever).

  Primul semn de megaloblastoză (înaintea

anemiei), dar şi ultimul care dispare sub tratament = HIPERSEGMENTAREA NUCLEARĂ a granulocitelor şi megakariocitelor.

Modificările seriei roşii:  MRH: -hipercelularitate medulară pe seama hiperplaziei eritroide (scăderea raportului mielo-/eritrocitar < 3-4/1) -apariţia megaloblaştilor -eritropoieză ineficientă = distrugerea în MRH a până la 90% din precursorii eritrocitari (N=10-15%) ► creşterea bilirubinei indirecte şi a izoenzimei 1 a LDH în ser.  Periferie: distrugerea He, cu scăderea duratei lor de viaţă la 60-80 zile (N = 120 zile)

Megaloblastul: prelungirea fazei intermitotice S afectează ultimile 3 diviziuni din seria eritrocitară, producând scăderea raportului nucleu/citoplasmă şi asincronism nucleo-citoplasmatic. Cele mai evidente modificări se observă la nivelul megaloblastului policromatofil:  nucleul

este încă mare, cromatina abia începând să condenseze  Citoplasma este abundentă, policromatofilă (prin apariţia Hb), frecvent cu corpi Jolly

Modificările granulocitare:  MRH: -metamielocite gigante, cu structură cromatiniană a nucleului foarte săracă -granulopoieză ineficientă, având drept martor creşterea muraminidazei serice  Periferie: -granulocite hipersegmentate (>5% cu >5 lobi, >1% cu >6 lobi) -distrugere precoce

Modificările seriei megacariocitare:  MRH: -megacariocite în număr mai mic, cu nucleu hipersegmentat ( în ciorchine, explozie),cu structura cromatiniană hipodensă -scăderea producţiei medii de trombocite de la 40 la 6/unitate nucleară  Periferic: -trombocite mai mari (macrotrombocitoză) cu structură mai marcată -distrugere (inclusiv intrasplenică) ► trombocitopenie.

Tabloul clinic al anemiei Biermer

Grupează 4 sindroame: 1.Anemic (comun) 2.Digestiv 3.Neurologic 4.Psihic

Paloarea din anemia Biermer se poate asocia cu:  Vitiligo (etiologie autoimună)  Hiperpigmentare

Sindromul digestiv:  Subiectiv:

-glosodinie mai ales la alimente acide -anorexie totală/selectivă pentru carne, cu distensie abdominală, greţuri şi vărsături fade (gastrita atrofică cu achilie) -pusee de diaree/constipaţie (suferinţa epiteliului intestinal)

 Examenul fizic:

-glosita Hunter -subicter conjunctival (datorită eritropoiezei ineficiente şi a componentei hemolitice periferice, shunt-anemia Israel) -hepato-splenomegalie moderată

Sindromul neurologic:  În formele uşoare - simptomatologie

subiectivă (parestezii, slăbiciune motorie, tulburări de mers) cu sau fără modificări obiective (tulburări ale sensibilităţii profunde, abolirea unor ROT)  În formele severe – degenerescenţa combinată subacută cu semne de demielinizare a cordoanelor posterioare ( sindr.pseudo-tabetic = abolirea sensibilităţii profunde,vibratorii, conservarea celei superficiale, ataxie şi abolirea ROT) şi laterale ( sindrom pseudo-piramidal = hipertonie, uneori paraplegie spastică, hiperreflexie, Babinski pozitiv) Tulburările neurologice afectează în majoritatea cazurilor membrele inferioare.

Sindromul psihic: variabile, de la simple tulburări de atenţie, pînă la stări maniacale şi demenţă ( demenţa megaloblastică).

ATENŢIE! Tulburările neuro-psihice pot apare în absenţa anemiei, fiind diagnosticate doar prin dozarea B12, sau, mai specific, a acidului metilmalonic.

Tabloul clinic în anemiile parabiermeriene

Tulburările de tranzit sunt mai frecvente şi mai severe în anemiile prin deficit de AF. Achilia lipseşte în majoritatea cazurilor (posibilă în infestarea cu B.latus şi unele anemii megaloblastice ale gravidei). Sindromul neurologic şi cel psihic lipseşte (posibil în infestarea cu B. latus)

Diagnostic paraclinic

1. 2. 3. 4.

Hemoleucograma Frotiul de sânge periferic Dozarea Cbl şi AF Diagnostic etiologic.

1. Hemoleucograma

2. Frotiul de sânge periferic macroovalocite

Hipersegmentre nucleară PMN

3. Dozarea Cbl şi AF Dozarea Cbl (Lactobacillus leishmanii) furnizează frecvent rezultate fals negative/ pozitive. Nivelul Cbl poate reflecta concentraţiile variabile ale celor 2 proteine transportoare (TC şi HC). N = 200-900 pg/ml Deficit cert < 100 pg/ml.

Dozarea AF (Lactobacillus casei) poate furniza rezultate care reflectă modificările recente în aportul de folaţi. Un test mai sensibil este dozarea folaţilor eritrocitari. N = 6-20 ng/ml Deficit cert < 4 ng/ml. Valori scăzute şi în: infecţii, neoplazii, anemii feriprive.

Indicii de confirmare a deficitului Cbl/AF:  Homocisteina plasmatică↑+ Ac.metilmalonic urinar ↑ = deficit B12  Homocisteina plasmatică ↑+ Ac.metilmalonic urinar N = deficit AF

N:  

Homocisteina = 2,2-13,2 μmol/l Ac. metilmalonic = 1,5-2 mg/24 h

Diagnosticul etiologic: în cazul identificării deficitului de B12, anemia Biermer este diagnosticată prin testul Schilling: se administrează 1000μg Cbl i.m., iar după 2h 1-2 μg Cbl marcat radioactiv ( 57Co) p.o. N: doza orală radioactivă se absoarbe şi se elimină urinar în primele 48h în proporţie de 20-30%. A.Biermer: eliminări urinare < 2%.

2h

48 h

Testul Schilling timpul 2 (efectuat numai dacă

timpul 1 este patologic): administrând p.o. B12+FiC, absorbţia se corectează dacă e vorba de anemie Biermer. Dacă absorbţia nu se corectează, este vorba de un defect de absorbţie prin sindrom de ansă oarbă sau afecţiune ileală (inclusiv deficitul de absorbţie secundar chiar deficitului de B12).

Tratament

Anemia megaloblastică prin deficit de B12:  Anemia severă la cei cu comorbiditate cardiovasculară necesită pentru început transfuzia a 100 ml MER şi abia apoi iniţierea tratamentului de substituţie.  Anemia moderată: tratament de substituţie cu hidroxicobalamină 100 μg/zi, 7 zile. Ulterior, doza poate fi scăzută, dar se va administra o DT=2000 μg în primele 6 săpt. Doza de  întreţinere de 100 μg/lună va fi administrată toată viaţa.

Alternativa la calea i.m. este cea orală, deoarece administrarea unei doze mari p.o conduce la absorbţia Cbl prin difuziune pasivă, independentă de FiC. După administrarea unei prime doze de 1000 μg i.m., se continuă cu tratamentul p.o. în doză de 1000 μg/zi. Nivelul seric de platou este atins după 3 luni.

Răspunsul la tratament:  Eritropoieza megaloblastică începe să revină la normal după 8 ore şi se normalizează complet după 2 zile.  Criza reticulocitară se produce după 4-5 zile (maxim 7) şi ajunge la 15-20%  ± Criză granulocitară (până la reacţii leucemoide) şi trombocitoză. Metamielocitul gigant şi hipersegmentarea PMN dispar abia după normalizarea morfologiei He. LEZIUNILE DEGENERATIVE AVANSATE GASTRICE ŞI NERVOASE NU SUNT INFLUENŢATE DE TRATAMENT.

Absenţa crizei reticulocitare:  Rezistenţă la Cbl: bătrîni, insuficienţa renală cronică, diabetul zaharat. Necesită creşterea dozelor administrate.  Infecţie  Deficit concomitent de AF  Hipotiroidie.