Curs 13 Vascular 1

 

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

 BOLILE CEREBRO-VASCULARE

 

AVC APARE PE O LEZIUNE PREEXISTENTA; REPREZINTA O COMPLICATIE  – A 3-A CAUZA DE MORTALITATE (1.BC; 2. CANCER) - 1 CAUZA DE INVALIDITATE MAJORA  

- 1 CAUZA DE MORTALITATE MORTALITAT E IN ROMANIA →  INCIDENTA INCIDENTA SCADE DATORITA PROFILAXIEI SI EDUCATIEI

 

 

Ischemia cerebrală

 

(AVC)

 A 3-a cauza de de deces

Cea mai frecventa cauza de dizabilitate fizica

 

VASCULARIZATIA SNC – 2 SURSE MAJORE - SISTEM CAROTIDIAN - 2/3 DEBIT SANGUIN CEREBRAL CEREBRAL

- SISTEM VERTEBRO-BAZILAR VERTEBRO-BAZI LAR (ARTERELE VERTEBRO-BAZIL AR (ARTERELE SUBCLAVII → ARTERELE VERTEBRALE → LA NIVELUL TRUNCHIULUI CEREBRAL => Artera bazilara, ce se ramifica ) - 1/3 debit sanguin cerebral - PRIMESTE 20% DIN DEBITUL CARDIAC, NECESAR ACTIVITATII METABOLICE DE INTENSA (1/5 DIN TOTALUL SOD ) EXTREM

- ARE NEVOIE DE O2 + GLUCOZA

ARTERA CAROTIDA INTERNA –

 

TRAIECT ASCENDENT EXTRACRANIANEXTRACRANIANPATRUNDE IN CANALUL CAROTIDIAN, AJUNGE LA NIVELUL ENDOBAZEI -

→ TRAIECT ASCENDENT INCONJURAND CLINOIDELE SFENOIDULUI => SIFON CAROTIDIAN, → UN SCURT TRASEU SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE

ARTERA OFTALMICA = RAM COLATERAL IMPORTANT  – ANASTOMOZE CU RAMURI DIN SISTEMUL CAROTIDIAN EXTERN  –   SUPUSA EXAMENULUI DOPPLER

 

ARTERA VERTEBRALA PORNESTE IN UNGHI DREPT ASCENDENT APOFIZELORTRAIECT TRANSVERSE

PRIN

GAURILE

INCONJOARA MASELE LATERALE ATLAS, TRAIECT ASCENDENT → MAREA GAURA OCCIPITALA, → TRAIECT PE FATA ANTERIOARA BULB, LA JONCTIUNEA BULBO-PONTINA SE UNESTE CU CEA OPUSA => ARTERA BAZILARA URCA LA NIVELUL PUNTII SI PEDUNCULILOR LA NIVELUL PUNTII TERMINALE SI PEDUNCULILOR CEREBRALI,URCA SE IMPARTE IN RAMURILE :ACP RAMURILE TERMINALE CAROTIDA INTERNA ( CEREBRALA ANTERIOARA, CEREBRALA MEDIE, COROIDIANA ANTERIOARA) + CELE ALE BAZILAREI (ART CEREBRALE POSTERIOARE) POSTERI OARE) = > POLIGON WILLIS

 

• ARTERELE CEREBRALE ANTERIOARE – TRAIECT ORIZONTAL →  ASCENDENT ASCENDENT SPRE LINIA MEDIANA; UNITE PRIN ART COMUNICANTE ANTERIOARE • ARTERA CEREBRALA MEDIE – CONTINUA ASCENDENT SI LATERAL TRAIECTUL CAROTIDEI INTERNE ACPs SI CAROTIDE EXISTA • INTRE ARTERE COMUNICANTE POSTERIOARE, CE APARTIN DE SISTEMUL VERTEBROBAZILAR.

 

 

 

MADUVA SPINARII VASCULARIZATIE DE   -TIP LONGITUDINAL (VERTICAL) = ARTERELE SPINALE  

-TIP SEGMENTAR (ORIZONTAL) = ARTERELE RADICULAREARTERE SPINALE -DOUA ANTERIOARE SI DOUA POSTERIOARE PORNESC DIN ART. VERTEBRALA DIN PORTIUNEA INTRACRANIANA, → CANALUL SPINAL. -ART. ANTERIOARE SE UNESC => ART SPINALA ANT. -ART POSTERIOARE NU => DOUA ART SPINALE POST. - NU AU CALIBRU CONSTANT: CONSTANT: MAI MARE CERVICAL SI LOMBAR ( PLEXULUI BRAHIAL SI -  MAI LOMBOSACRAT) -   MAI SCAZUT TORACAL ( LEZIUNILE TORACALE – SPONTANE/ CHIRURGICALE SUNT MAI GRAVE) - ASIGURA < ½ DEBIT SANGVIN MEDULAR

 

ARTERE RADICULARE - REGIUNEA CERVICALA – DIN ART VERTEBRALA -- REGIUNEA REGIUNEA LOMBARA TORACALA––DIN DINART ARTLOMBARE INTERCOSTALA ARTERA •SPINALA ANTERIOARA – SANT MEDULAR ANTERIOR •SPINALE POSTERIOARE – POSTERO-LATERAL FATA DE MADUVA •RADICULARE PATRUND PRIN GAURILE INTERSPINALE SI SE IMPART IN RAMURI ANTERIOARE SI POSTERIOARE CE MERG SPRE SPINALE => SISTEM INELAR; DE AICI PLEACA RAMURI PENTRU PARENCHIMUL MEDULAR

 

RAMURI NUTRITIVE

 – 2/3SISTEMUL ANTERIOARE ALEANTERIOR MADUVEI SPINARII SUNT IRIGATE DIN SPINAL  

PROIECTIA CAILOR PIRAMIDALE E LA LIMITA DINTRE SISTEMUL SPINAL ANTERIOR SI POSTERIOR DINTRE SISTEMUL POSTERIOR  DINSPINAL ART ANTERIOR SPINALE SI SUNT DE TIP   RAMURILE TERMINAL = > NU EXISTA ANASTOMOZE ANTEROPOSTERIOR

  - ARTERELE RADICULARE NU IRIGA TOTI NERVII SPINALI, LA NIVEL TORACAL MAI PUTINE => SEGMENT VULNERABIL  

 

ENCEFALUL E IRIGAT DE DOUA TIPURI DE RAMURI TERMINALE : - RAMURI CORTICALE – AU TRAIECT CURB INCONJOARA CORTEXUL => RAMURI PENTRU CORTEX SI SUBCORTICAL = ART CIRCUMFERENTIALE  

- RAMURI SI SCURTE CE PLEACA IN UNGHI DIN POLIGON VASELE MARI, INTRA IN DREPT EMISFERA CEREBRALA IRIGA SUBSTANTA ALBA, GANGLIONII BAZALI, DIENCEFAL

  PRESIUNEA IN ARTERE IN UNGHI DREPT = ART CENTRALE (PERFORANTE) (PERFORANTE) E MAI MARE ! ARTERELE PERFORANTE AU CORESPONDENT POSTERIOR ART PARAMEDIANE

 

ARTERA CEREBRALA ANTERIOARA  – ocoleşte rostrul corpului calos, apoi pătrunde in santul interemisferic   *ramuri perforante -> formează pediculul anteromedial al   a. perforante   -> iriga partea anterioara a hipotalamusului ->ce participa la pediculul   antero-

lateral si iriga riga::   - capul nc caudat + putam en - braţul anterior capsula interna (1/2 inf) = artera recurenta Heubner

corticale *ramuri corticale co rticale ->superioara fata me mediala diala + pol lob lob frontal fron tal -> 1/3 a convexitatii fetei mediale lob parietal -> fata mediala lob temporal In ARIA MOTORIE PRIMARA iriga  – porţiunea proximală membre superioare  

- trunchiul  

 

 

PATOLOGIC:

-   LEZIUNI OBSTRUCTIVE ALE ART CORTICALE => DEFICIT MOTOR (SINDROM PIRAMIDAL) PREDOMINANT CRURAL SI PROXIMAL BRAHIAL -  LEZIUNI LEZIUNI LA ORIGINEA ART CEREBRALE ANTERIOARE (CUPRINDE SI RAMURILE HEUBNER) => DEFICIT MOTOR TOTAL (SI FATA)

IN PUTAMEN SE INCHID TOATE CIRCUITELE CE INITIAZA MISCAREA! ! ! ARTERA CEREBRALA PARAPAREZA

CU

PEDICUL

UNIC

=>

ARTERA CEREBRALA MEDIE

 

 – VASCULARIZEAZA CEA MAI MARE PARTE A EMISFEREI * RAMURI PERFORANTE CE FORMEAZA PEDICULUL ANTERO-LATERAL SI IRIGA : - PUTAMENUL - NC LENTICULAR => ARTERA HEMORAGICA   CHARCOT - GENUNCHI + BRAT POSTERIOR CAPSULA   INTERNA ( ! FASCICULUL PIRAMIDAL)  

* RAMURI ASCENDENTE – PARIETALE SI FRONTALE IRIGA 2/3 INFERIOARE ALE CONVEXITATILOR, PARTEA LATERALA A LOBULUI FRONTAL,

*RAMURI   DESCENDENTE – CONVEXITATEA LOB TEMPORAL

 

PATOLOGIC:   - obstrucţie la origine => - deficit motor brahial predominant distal --  tulburări facial (paralizie centrala) termo-algezica si tulburări de sensibilitate mioartrokinetica -   tulburări de câmp vizual (hemianopsie contraterala) - tulburări limbaj / vorbire  –   disartrie  –   Daca leziunea e pe emisfera dominanta apare si   afazia, iar pe cea minora – hemiasomatognozie ,  

anozognozie si uneori ano anozodiaforie = Sindrom Anton - Babinsky   - leziune pe perforanta arterei cerebrale medii stângi => hemiplegie completa (facio-brahiocrurala), afazie daca e conştient

ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:

 

si   si

* ramurile  corticale corticale,   iriga lobul occipital si fata bazala mediala a temporalului * ramurile  profunde profunde,  formează formează pediculul postero-lateral postero- medial ce iriga: - diencefalul - nc amigdalian  

  - hipocamp PATOLOGIC: -  leziune leziune de ram cortical -  hemianopsie hemianopsie ½ câmp vizual contralateral (agnozie vizuala, reflex fotomotor   păstrat păstrat )   - aspect de sindrom confuzional (Tulburările de câmp vizual /  /sensibilitate izolate trebuiesc   căutate)   -   ramuri profunde => hemianopsie si tulburări de  

sensibilitate e compensata) => compensata)  => => ataxie =>  ataxie ataxie - laprofunda origine => (superficiala deficit motor contralateral prin afectarea  

mezencefalului

 

Din porţiunea proximală a arterelor cerebrale posterioare => ramuri penetrane = paramediane

pentru trunchiul

cerebral (mezencefal) si cerebel 

ramuri circumferentiale pentru  – porţiunea antero-laterala si posterioara  – cerebel = artere cerebeloase pentru zona antero-

superioara (se împarte in ramuri profunde si corticale), parţial zona rostrala Prin leziune la acest nivel   => afectarea homolaterala a nervilor  cranieni si deficit motor de tip piramidal contralateral Ex: Sindrom Weber = paralizie de oculomotor homolateral

si deficit motor contralateral (sindrom altern)

 

Pentru bulb si punte   vascularizaţia e asigurata vascularizaţia de arterele bazilare si vertebrale de unde pornesc ramuri:- paramedia paramediane ne (penetrane) - circumferentiale:   - scurte – partea laterala in 2/3  anterioare a trunchiului cerebral  

- lungi pentru:    –  cerebel cerebel in porţiunea antero-inferioara si   posteroinferioara (ce iriga zona  caudala caudala si     f loculonodulara) loculonodulara)  

- fata posterioara a trunchiului cerebral

AVC

 

 – ischemic  – scăderea debitului=sangvin trecător si nu produce  necroze necroze >  AIT AIT - infarcte – se produce moarte celulara - hemoragic  

AIT factor de risc major pentru infarct  cerebral cerebral N ormal complex nu se produce ischemie deoarece creierul are un sistem de adaptare la modificările presionale = autoreglare ex: in intervalul 70 - 140-150 140-150 mm mm Hg Hg debitul sangvin se menţine constant la 54-55 ml/min/g de ţesut cerebral Debitul  scade/creste scade/creste scade/cres te in anumite zone ale creierului,  funcţie funcţie

de necesitaţi  

Aut oreglarea Autoreglarea presupune - mentiner ea debitului constant - receptori pentru a determina unde e nevoie de sânge - efectori pentru a asigura aport ridicat de sânge

  -  se se face prin doua mecanisme mecanisme::    – neurogen dominant la nivelul vaselor mari - umoral la nivel capilar (CO2, pH local, ADP) prin care se produce vaso-constricţia sau vasodilataţia ! Trebuie asigurata o circulaţie capilara cvasiconstant a   pentru a asigura schimburile indiferent de variaţiile din circulaţia sistemica/ vasele cerebrale mari Pe lângă aceste doua mecanisme exista si endoteliul ce prin factori proprii (NO + endoteline) participa la autoreglare

   

HTA cel mai important factor de risc pentru AVC HTA cronica determina mecanisme adaptative  la la stresul vasomotor   (a (a. renale, coronare, cerebrale sunt cele mai afectate): - hi hipertrofia pertrofia tunicii medii medii   → ischemie → distrugere → fibroza → necroza hialina si degenerescenta hialina - remodelarea vaselor   → rigide uneori înguste → arterioscleroza → ateroscleroză si modificări endoteliale ! Cele mai supuse stresului hemodinamic sunt arterele perforante,  cerebeloase cerebeloase si terminaţiile terminaţiile lor ! In HTA cronica limitele de autoreglare se deplasează spre dreapta (100-170)

 

Agenţi etiologici diferiţi sau procese biologice diferite declansează aceleaşi cascade moleculare fiziopatogenice  

Excitotoxicitate

 

Stres oxidativ

 

Disfunctie metabolica

 

Inflamatie

 

Apoptotic- like

 

Defecte de pliere proteica

 

Defecte genetice

Ischemia cerebrală Trauma cerebrală

Demenţa  

Ischemia cerebrala focală acută Infarctarea cerebrală are la bază doua procese fiziopatologice: 1. Modificările la nivelul metabolismului celular si dezintegrarea membranelor, secundare pr ăbu buş şirii proceselor producatoare de energie. 2. Aportul insuficient de oxigen si glucoză glucoz ă  secundar secundar ocluziei. ocluziei.

 

Fizio patologie Fiziopatologie  – scăderea debitului sangvin afectează diferite teritorii in funcţie de distribuţia arteriala ex.: in arterele proximale apariţia unei obstrucţii are consecinţe diferite in teritoriu terminal in funcţie de - starea arterelor terminale - existenta circulaţie circulaţiei colaterale si calitatea ei  -- din ţesutul necrozat se eliberează K, ADP, glutamat , si   alţi metaboliţi, solubili   care   produc in zona perilezionala vasodilataţie reactiva ! ! Glutamatul in cantitati mari produce neuroexcitotoxicitate  

   

Cascadele fiziopatogenice in ischemia cerebrală focală Ischemia

Tromboliza

Reperfuzie

Prabusire energetica Distructie mitocondriala

Eliberare glutamat

2+/

Receptori glutamat

Influx Ca

Moarte apoptoticlike

+

Na

A REPARATORIE Proteoliza

iNOS

Leziuni membranare si citoscheletale

Moarte neuronala (apoptotic-like si necrotica)

Formare radicali liberi

Raspuns inflamator

Adeziune leucocite

Formare acid arahidonic

Lipoliza

Fosfolipaze

Wade S Smith, J Vasc Interv Radiol 2004. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective

 

Ischemia cerebrală focală acută Moartea neuronala indusa de ischemie se poate realiza prin:  necroză  moartea

acută

celulară programată (apoptotic-like) (apoptotic-like)

 

Ischemia cerebrala focala acuta • “Miezul ischemic”, in centrul ariei ischemice, in care prin depletia rezervelor energetice (DS furt cerebral => se accentuează ischemia In jurul infarctului apare o zona de edem (prin tulburări de permeabilitate celulara cu redistributie H2O) ce depinde

direct proporţional de mărimea infarctului. Edemul are

efect pseudotumoral prin creşterea presiunii intracraniene  

 

Cascadele fiziopatogenice în ischemia cerebrală focală

• Concentratiile excesive de

Reducere oxigenului si a glucozei

glutamat sunt neurotoxice si eliberarea acestuia in cantitati

Depolarizare membranara

crescute dupa ischemie este implicata in fiziopatogenia ischemiei cerebrale Cresterea Ca intracelular • secundara ischemiei produce perturbari ale cailor de semnalizare semnalizar e intracelulara (semnalizare (semnalizar e apoptotica) ce duc in final la moarte celulara

NMDA/AMP A receptori

Eliberare glutamat si influx de Ca

Crestere a Ca intracelul ar 

 

 

Cresterea Ca intracelular determina formarea radicalilor liberi

Radicalii liberi se formeaza atat in miezul ischemic cat si in penumbra clase mari de enzime pro• Trei oxidante:  – Nitric oxide sintetaze  – Ciclo-oxigenaza, xanthine dehidrogenaza, xanthine dehidrogenaza, oxidaze, si NADPH oxidaze Mieloperoxidaze Mieloperoxidaz e and monoamin- oxidaze

• Ischemia si reperfuzia-induc

Distructia Mitocondriala

Influx de Ca

Oxid nitric

Formare radicali liberi

 Activare proteaze

 Activare fosfolipaze Radicali liberi Calciu Citochrom C

stres oxidativ cu distructie mitocondriala  

 

Distrucţia mitocondrială Alterarea potenţialului transmembranar mitocondrial

• Determină oxidarea proteinelor mitocondriale ce mediază transportul electrolitilor, efluxul de H+ si producţia de ATP citocromului • Eliberarea in citosol determină în C

Radicali liberi Calciu

Citocrom C

final fragmentarea ADN

 

 

Reperfuzia creste productia de radicali liberi

Neuronii din penumbra pot beneficia de pe urma neuroprotecţiei

• Reperfuzia induce stres oxidativ cu distructie mitocondriala inflammatiei, citokinele, • Mediatorii precum factorul de activare plachetara, interleukina-1 (IL-1), and factorul de necroza tumorala , sun t eliberati de catre

•

celulele afectate Oxidul nitric şi stresul oxidativ determină distrucţia ADN şi activarea poly (ADP-ribose) polymerazei, o enzima nucleară ce facilitează reparatia

Distructie oxidativa a ADN Citokine (TNF, IL-1)

 Activare celule inflmatorii

Radicali liberi

Reperfuzie

Radicali liberi Calciu

ADN and regleaza transcriptia  

Debutul şi desfaşurarea în timp a proceselor biochimice/celulare

Excitotoxicitatea

Depolarizarea periinfarct

Inflamatia Apoptotic-like

Timp Minute

Ore

From Dirnagl, Iadecola, Moskowitz Trends Neurosci, 1999

Zile

Etiologie AVC ischemic 

 

 – obstrucţie vasculara: vasculara: tromb, embol. - hemodinamic – exista mai multe leziuni stenozante, asimptomatice ce in condiţii de scădere a TA sistolice duc la scăderea debitului sangvin sub pragul ischemic => AIT (infarct cerebral). Majoritatea AVC au mecanism mecanism tromboembolic -> tromb dezvoltat pe placa de aterom pe vas mare => embolie arterioarteriala prin fragmentarea trombului Cea mai frecventa cauza de AIT este embolul plachetar (e rapid distrus) sau un tromb mic intracardiac  –> nu se produce prin spasm arterial (acesta apare in traumatisme

cerebrale,

arteriografie,

hipertensiva, hemoragie subarahnoidiana subarahnoidiana))

encefalopatie

 

AVC apare printr-o leziune preexistenta ce afectează: CONTINATORUL: aterotromboza (ATS cu toţi factorii ei de risc) 1. disecţii vase cervico-cerebrale ! Patognomonic disecţia de carotida => sindrom Horner homolateral 2. vasculite: LES, PAN, arterita granulomatoasa (Takayashu, Horton), arterita luetica 3. musculofibrodistrofie 4. trombangeita obliteranta 5. BCI - > IMAa IMA -> + AVC ! AVC poate masca simptomatologia dureroasa 6. valvulopatii cardiace 7. mixom atrial 8. endocard infectioasa / noninfectioasa 8. f  endocard infectioasa / noninfectioasa 9. ibrilaţia paroxistica/cronica paroxistica/cron ica ibrilaţia atriala paroxistica/cro nica

10. persistenta foramen ovale (DSA)  

AVC apare printr-o leziune preexistenta ce afectează: CONTINUTUL poliglobulii I/II 1. anemia ! factor agravant nu cauza ! 2. trombocitoze cu hiper-agregabilitate trombocitara 3. leucemii,

limfoame

prin

modificări

secundare pe vas 4. sindrom de Ac antifosfolipidici 5. carenta de proteina C, S, AT III 6. gamapatii – mielom multiplu 7. boala Waldenstrom

inflamatorii