CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Diego

Melgarejo

061 UME C/

Ávila

Castilla

La de

La 02600

Roda

Mancha Villarrobledo s/n Villarrobledo

Telef: 967143557

RESUMEN

La actuación principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la supervivencia y disminución de secuelas del paciente, siendo la actuación de Enfermería imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, así como para realizar una buena actuación integral del paciente. Aunque dentro de los Equipos de Emergencias el planteamiento de actuación está siempre dentro del trabajo en equipo y en la coordinación de sus distintos miembros. No debemos olvidar que El proceso de Atención de Enfermería es el esquema fundamental para nuestra actuación. De su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de nuestras actuaciones profesionales, así como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermería Prehospitalaria. Emergencia. Politraumatizado. Cuidados de Enfermería,

ABSTRACT

A correct action in the presence of a politraumatized is a determining factor in survival and reduction of sequels for patient, being nursing acting indispensable and basic within pre-hospital emergency teams. Though action of Emergency Teams the acting plan is within team work, we mustn’t forget that nursing attention process is the basic scheme for our work. From its development and team work depend the quality of our professional acting, as well as wellbeing, reestablishment of health and improving our patient’s quality of health .

KEY WORDS Pre-hospital nursing. Emergency. Politraumatized. Nursing Care.

INTRODUCCIÓN

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos órganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias. En el paciente politraumatizado la rápida y correcta valoración de los signos vitales y otros parámetros como las pupilas, piel, relleno capilar, …, son imprescindibles para la valoración, tratamiento y cuidados específicos que necesita cada paciente. En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) (1) , como sistema se debe establecer un orden de prioridades desde el primer Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemática, constante y protocolizada, cumple la misión de evitar errores y omisiones en la valoración, tratamientos y cuidados. Los profesionales de la Enfermería debemos ser capaces de relacionarnos para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente. Los cuidados de enfermería deben ser integrados en el S.I.E., para que posean también un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalación sanitaria en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolución del proceso o los recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. (2) Deben existir Hojas de Enfermería que acompañen al paciente, donde la información de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades.

El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atención inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de éxito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores. El enfermero está dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento. Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la vía aérea, control respiratorio y circulatorio. Esto es el ¿ respira ?, ¿ tiene pulso ?, collarín cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimación Cardiopulmonar ( RCP ) y desfibrilación. Se realiza una valoración de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, pulsioximetría y monitorización del individuo si es posible. También valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamaño pupilar y su respuesta a la luz, así como el nivel de conciencia. Esta primera fase se denomina valoración 1ª. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC: A.- Control de vía aérea y control cervical B.- Respiración. C.- Circulación con control de hemorragia. D.- Discapacidad.-Estado neurológico. E.- Exposición / Entorno. Un resumen de la actuación de Enfermería podría ser: (3) ·

Aplicación del Collarin.

·

Aplicación de Oxígeno.

·

Monitorización electrocardiográfica ( EKG ) y pulsioximetría.

·

Canalizar vías periféricas.

·

Extraer muestra de sangre para determinaciones.

·

Control de hemorragias de consideración.

·

Desnudar al paciente.

VALORACIÓN PRIMARIA

A.- Control de la Vía aérea y Cervical. La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su vía aérea , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la caída de la lengua hacia atrás y / o una broncoaspiración ( 3 ) . La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilización de la tracción del mentón con control cervical, es la maniobra de elección para la apertura de la vía aérea. (4 ) Si la vía aérea no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la punción cricotiroidea. Valorar también la intubación orotraqueal si fuese necesario, y la cánula de Guedell. (5 )

B.- Respiración. Hay que valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilación y emprenderemos las medidas adecuadas, intubación orotraqueal, drenaje torácico, …(5 )

C.- Circulación y Control de Hemorragias. La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar: (5 ) ·

Nivel de Conciencia.

·

Coloración de la Piel.

·

Pulso.

·

Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vías periféricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vías de acceso venoso periférico en el adulto son: ( 6,7 ) ·

Vena antecubital.

·

Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso periférico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vías de Elección:

·

Yugular interna.

·

Vena femoral.

·

Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral está bastante lejos del corazón, y que para canalizar la Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vías intraóseas, que son de segunda elección; anteriores a las vías centrales, en los niños menores de seis años. (5)

D.- Evaluación neurológica. Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia y pupilas: (5)

·

Valorar traumatismos craneoencefálico ( TCE ), traumatismo facial y cervical.

·

Respuesta pupilar y movimientos oculares.

·

Escala de Glasgow.

E.- Exposición / Control Ambiental El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. (5)

VALORACIÓN SECUNDARIA.-

La valoración secundaria consiste en un análisis pormenorizado de posibles lesiones desde la cabeza a los pies ( 6,7 ), mediante la vista , el oído y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoración inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogástrica y vesical, si sospechamos posible lesión de la lámina cribiforme la sonda nasogástrica la colocaremos por la cavidad bucal. (5) A.- Historia.-

Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patología previa, medicación habitual y última comida. Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesión en base a la dirección del impacto, la cantidad de energía y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesión, exposición a productos químicos, tóxicos, radiaciones, … ( 4 ) B.- Examen Físico.·

Cabeza y cara.

·

Columna cervical y cuello.

·

Tórax y espalda.

·

Abdomen y Pelvis.

·

Periné, recto y vagina.

·

Músculo esquelético.

·

Neurológico.

C.- Monitorización.·

Frecuencia respiratoria.

·

Pulsioximetría.

·

Presión arterial.

·

Monitorización cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

PROCESO DE ENFERMERÍA Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario, la división de sus funciones vendrán determinadas por el número de sus componentes, su estructura, su formación y la experiencia de cada uno de ellos. Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es más intenso. Las funciones de Enfermería respecto a otros miembros del equipo es un campo dinámico, mezclándose funciones de Medicina y técnicos de transporte . Esta situación no se produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesión. Todo ello viene determinado por la gravedad de las situaciones y la preparación profesional de cada uno de los componentes del equipo sanitario.

Centrándonos única y exclusivamente en Enfermería, para precisar y resolver de manera eficaz cada una de la necesidades de cada paciente, establecemos una serie de pautas cuyo conjunto se denomina proceso de atención de enfermería ( 8 ) . Este es un proceso continuo, integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lógicamente, que cumple la misión de planificar y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las etapas están relacionadas y son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las siguientes fases: ( 8,9 ) ·

Valoración.

·

Diagnóstico.

·

Planificación de cuidados.

·

Ejecución.

·

Evaluación.

1.-Valoración.

De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboración con los restantes miembros. A través de la observación y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y preocupaciones de cada paciente. La obtención de toda esta información vendrá determinada también por las características de cada accidente. La valoración viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el resto de los acompañantes y / o testigos y por las características del entorno.

2.- Diagnósticos y Problemas de Colaboración. Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración. Los más usuales que nos podemos encontrar ante un paciente politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1. ( 10 ) •

Patrón de respiración ineficaz.

•

Alteración de la mucosa oral.

•

Riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea.

•

Alteración de la dentición.

•

Trastorno del intercambio gaseoso.

•

Riesgo de infección.

•

Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso.

•

Deterioro de la movilidad física.

•

Riesgo de Aspiración.

•

Movilidad física alterada.

•

Riesgo de disminución del gasto cardiaco.

•

Riesgo de alteración de la temperatura corporal.

•

Disminución del gasto cardiaco.

•

Déficit de cuidados.

•

Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

•

•

Perfusión tisular alterada: cerebral, general,…

•

Riesgo disfunción neurovascular periférica.

•

Alteración sensorial / de la percepción.

•

Riesgo de alteración de la eliminación urinaria.

Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situación.

•

Alteración del patrón de comunicación.

•

Síndrome post-traumático.

•

Dolor.

•

Nauseas.

•

Eliminación urinaria alterada.

•

Ansiedad.

•

Incontinencia fecal.

•

Ansiedad ante la muerte.

•

Integridad cutánea alterada.

•

Riesgo de respiración ineficaz.

•

Integridad tisular alterada.

Tabla 1: Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración en el Politraumatizado.

No nos debemos olvidar que en los diagnósticos y problemas deben reflejarse la etiología presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos serán el traumatismo, derivados de actitudes terapéuticas y de técnicas realizadas. Recordemos además que un paciente no es sólo una cadera, una columna, un TCE, …, todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden añadir otros diagnósticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.

3.- Planificación de Cuidados. Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento farmacológico, el tratamiento dietético, la terapéutica física y el apoyo emocional. En la Enfermería de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento dietético queda casi excluido. No por ello debemos obviar la identificación de necesidades o problemas de nutrición y / o alimentación y la realización de Educación Sanitaria al respecto. En la Enfermería de Emergencias el tratamiento farmacológico es el que tiene más predominio, determinados por la gravedad de la situación, no por ello es menos importante para nuestro paciente el apoyo emocional y la terapéutica física.

En el campo prehospitalario la planificación de cuidados y la ejecución de estos son casi inmediatos, enumerados según la prioridad que nos determina la situación de emergencias. En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre debemos hacer una planificación más o menos global cuando la situación lo permite. Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos, exploraciones y rutinas de funcionamiento. Los cuidados más frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados en la Tabla 2. ( 10 )

•

Inmovilización completa de columna cervical o columna completa.

•

Oxigenoterapia.

•

Intubación orotraqueal.

•

Vía venosa y sueroterapia.

•

Obtención de muestras sanguíneas.

•

Administración de analgesia.

•

Colocación de sonda vesical y nasogástrica.

•

•

Vigilancia del nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetría, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos. Administración de medicación pertinente.

•

Aspiración cavidad bucal.

•

Aspiración broncopulmonar.

•

Inmovilización fracturas.

•

Hiperventilación.

•

Drenajes torácicos.

•

Curas locales de heridas.

•

Medidas de reanimación.

•

Aseo del paciente.

•

Taponamiento compresivo de hemorragias.

•

Desnudar al paciente.

•

Apoyo emocional.

•

Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler.

•

•

Evitar situaciones que aumenten la presión intracraneal.

•

Registro de aportes y pérdidas.

•

Educación Sanitaria.

Tabla 2: Cuidados de Enfermería en el Politraumatizado.

EVALUACIÓN

Abrigar al paciente. Control de temperatura externa.

Esta es la última fase del proceso de atención de enfermería. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados. Debe hacerse un análisis profundo de la situación, incorporando nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reacción del paciente, así como el análisis crítico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades o a la eliminación de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos objetivos, diagnósticos y cuidados. ( 8 ) En la Enfermería de Emergencias Prehospitalaria este proceso cíclico y continuo de retroalimentación debe ser constante. Las características de los pacientes politraumatizados nos obliga a la realización, evaluación y modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso de atención de enfermería. Resultando todo ello un proceso dinámico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

(1). L. García Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atención Integral a las Urgencias. Emergencias Vol. 13, nº 3 Junio 2001: 153-154. (2). JM. Morales Asencio. Reorientación hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente. Emergencias Vol. 13, nº 1 Febrero; 2001: 1-3 . (3). F. Barranco Ruiz. Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. SAMIUC. Ed Alhulia.;1999: 1354-1356. (4). Grupo de Trabajo para Medicina de Urgencias Santander. Manual de Urgencias para Enfermería. Ed. Aran; 1998: 139-145. (5). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Atención Inicial al Paciente Politraumatizado, Valoración y Resucitación. Ed Fundación EPES. Revisión 1999: 1-17. (6). Consejo Español de RCP. M Ruano 2ª ed. Ed Masson; 1999: 79-93, 177-198. (7). Subcomité de RCP de la Sociedad Española de Emergencias ( SEMES ). Recomendaciones en Resucitación Cardiopulmonar Avanzada. Ed ELA; 1996: 19-21, 111-121. (8). Manual de Enfermería. Ed Océano-Centrum; 2000: 1-10. (9). Mª Teresa Ruiz Rodrigo. Los Diagnósticos Enfermeros. Ed Masson; 2000. (10).Judy Selfridge-Thomas. Actuación de Enfermería en Urgencias. Ed. Harcourt-Brace; 1998: 8.

PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZAD O Proceso Clave Nº 14 Agosto 2001 Responsable José Puche

Índice: Introducción Miembros del grupo de trabajo Funcionamiento Diseño

Subproceso llegada a urgencias Resumen subproceso llegada a urgencias Catastrofe Subproceso de afectación de vías aereas. Subproceso de afectación hemodinámica Subproceso lesión en abdomen Subproceso lesión en tórax Subproceso lucha contra las complicaciones Subproceso trauma de craneo Subproceso trauma cervical. Anexo 1. Valoración severidad de la intensidad del traumatismo Anexo 2. Traslados a otros centros de referencia Indicadores. Metodología de recogida de datos Implantación. Resúmen gráfico del proceso. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

En el Plan Estratégico del Hospital Marina Alta se establecen como objetivos de calidad la elaboración en forma de procesos de las actividades fundamentales realizadas por el centro, en una gestión establecida por procesos En este contexto se inserta el proceso de atención a aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y estas amenazan su vida. La variabilidad en el tipo de asistencia que este grupo de pacientes recibe es una característica de todos los centros hospitalarios, la complejidad del proceso y la necesidad de disminuir la citada variabilidad, la de tener una guía que disminuya la incertidumbre de los profesionales y también la creciente necesidad de cubrir las posibles demandas legales que se generen en sus tratamientos, más la de aunar el esfuerzo de múltiples especialistas hace que sea considerado por la Dirección del centro un proceso clave de este, que recibe el número 14 y será el objetivo a desarrollar por los siguientes profesionales:

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

El grupo de trabajo de este proceso lo constituyen: Juan Cardona Rafael Colomina Mª José Escrig Ibañez Luz Acosta Mª José García J J Puche Francisco Guillen M Carmen Ortega Blanca Navarro Ana Pérez Pascua Torregrosa Ignacio López Benito

Médico Médico Enfermera. Enfermera Médica Médico Médico Médica Médica Médica Médica Médico

Especialista en Anestesiología Reanimación Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Supervisora planta 1ª de hospitalización. Supervisora Urgencias Especialista en Cirugía Gral. y Digestiva Especialista en Cirugía Gral. y Digestiva Especialista en Anestesiología Reanimación Especialista en Anestesiología Reanimación Especialista en Hematología Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Especialista en Radiodiagnóstico. Director

El responsable del proceso es J J Puche

FUNCIONAMIENTO.

La misión del grupo de trabajo será: Elaborarán el diseño de la guía clínica del politraumatizado, Designarán asesores temporales si lo creen necesario Elaborarán indicadores para una evaluación tanto del proceso como del resultado Iniciarán su implantación en el hospital mediante presentaciones de su contenido a los profesionales encargados de la asistencia directa. Escogerán un propietario o responsable de todo el proceso en el Hospital. Finalmente, marcarán un calendario de revisión de indicadores El diseño se hará teniendo en cuenta la evidencia científica acumulada para ser adaptada a las condiciones particulares de nuestro hospital. En todos los casos se intentara recoger escalas objetivas que permitan una valoración lo más adecuada posible.

Se completará el indicador mortalidad con alguna medida de severidad y otra de comorbilidad. Los indicadores serán recogidos de fuentes de información que quedarán también reflejadas y se revisarán en los periodos de tiempo que el grupo decida. Lo que sigue es el resultado de esta metodología.

DISEÑO

Definición.Se considerará como población diana de este proceso que se denominará politraumatizado todo aquel paciente que acuda al centro tras haber sufrido un traumatismo de suficiente entidad como para provocar lesiones que den lugar a una gradación en la escala revisada del traumatismo menor de 12 puntos. Su atención la iremos desarrollando en Sub-procesos, comenzaremos con

SUBPROCESO LLEGADA A URGENCIAS

¿ Dónde se atenderán? A su llegada al centro los enfermos con politraumatismo grave se ubicarán en el Servicio de Urgencias, concretamente en el llamado BOX DE PARADAS y, si superan el número de 2 en el de trauma situado enfrente. ¿ Que material será preciso? Dicho habitáculo estará dotado de capacidad de monitorización de Tensión arterial, Pulso arterial, Frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno ventilador mecánico y desfibrilador. Se situaran en ambas paredes laterales el material fungible necesario para una reanimación cardiaca estándar y en el carro de paradas la medicación habitual para una reanimación adecuada de una parada cardiaca ¿Cómo se identificarán?

Al paciente se le colocará una pulsera de identificación rotulada con el nombre y los dos apellidos o en su defecto con el rótulo PARADA 1, 2 o 3.. ¿Quién lo atenderá? El primer enfermo será atendido de inmediato por el médico de Urgencias asistido por un/a enfermera/o, un/a auxiliar de enfermería y un/a celador. Cada siguiente enfermo –si lo hubiera- será atendido por el mismo número de profesionales distintos y con responsabilidades claramente definidas. En caso de más de dos se considerará catástrofe y se procederá como se desarrollará más adelante. ¿Qué harán? Las tareas de los profesionales serán: Enfermera/o:

1. Ocuparse de la correcta monitorización del enfermo que será la siguiente:

2.

o o o

Registro cardiaco de ECG. Pulso arterial. Tensión arterial y

o

Saturación de oxigeno.

Además llevará a cabo los siguientes procedimientos

o Canalizará una vía a ser posible de Gauge 16 o superior o Enriquecerá el aire inspirado con Oxigeno a una concentración del 28% o Extraerá sangre para Laboratorio o Ayudará al médico en el procedimiento de intubación si lo precisase. o

Auxiliar de enfermería.

Colocará sonda uretral si lo solicitase el médico.

• • •

Desvestirá al paciente. Limpiará zonas si fuera necesario Aportará material que le pidan las enfermeras

•

Colaborará en procedimientos y monitorización

• •

Pasará al paciente en camilla Ayudar al auxiliar a movilizar y quitar la ropa

•

Volverá tan pronto como acabe a la puerta de urgencias.

Celador/a

Médico/a. 1.

Tareas inmediatas:

o Valoración inicial de la situación de gravedad o Iniciar el tratamiento más urgente. o Coordinar el resto de personal o Será responsable de pedir a la auxiliar y celador que vuelvan a sus tareas sí la situación es estable. o Avisar si lo cree necesario al especialista de enfermos críticos o a otros especialistas.

2.

Tareas inmediatamente posteriores

o o o o

Realizar la historia Clínica Completar la exploración física Valorar el diagnostico provisional más probable Solicitar Rx tórax y demás pruebas complementarias

o

Cuantificar la severidad del traumatismo

o

Registrar los datos obtenidos

Administrativa/o.-

• • •

Solicitar el máximo de información administrativa. Informar a la familia del cauce de comunicación habitual Preparar la hoja de datos del politraumatizado a la vez que el parte de lesiones

•

Hacer llegar ambos al mostrador de urgencias.

RESUMEN SUBPROCESO LLEGADA A URGENCIAS

ACTUACIONES Por cada enfermo Celador

Auxiliar

Enfermera

Médico

Traslada cama paradas

Desviste

Desviste y valora

Recibe información

Asiste monitorización

Toma constantes. Monitoriza Realiza exploración

Ayuda tomar vía

Canaliza una vía

Solicita analítica

Ayuda extracción

Extrae sangre para LAB.

Solicita RX ad hoc

Inicia TTO

Llama especialista

Controla evolución

Informa familia

Ayuda a desvestir Pasa a puerta

CATÁSTROFE

Se definirá como la llegada de tres o más enfermos con lesiones severas en la escala revisada del traumatismo como para requerir atención multidisciplinaria. En este caso, se avisará a Director médico o Jefe/a de guardia si este no está, Dirección de enfermería o Supervisor/a General y anestesista, traumatólogo y cirujano de guardia. Los cinco constituirán inmediatamente un comité de catástrofe que organizará la atención adecuada a esta redistribuyendo recursos humanos del hospital en un primer paso y llamando a más recursos en una segunda fase. Sus tareas serán preparación de quirófanos, valoración de necesidades del banco de sangre, personal para traslados y adecuada información familias y medios. El comité se disolverá tan pronto como la situación sea resuelta, los recursos redistribuidos, las familias asistidas y los medios de información adecuadamente atendidos.

CONTENIDO DE LA VALORACIÓN INICIAL

Para graduación de la severidad de todos los ingresos.Se usará la Escala Revisada de Graduación del Traumatismo de la siguiente manera:

•

Todos aquellos enfermos con escala menor de 12 se definirán como politraumatismos graves y entrarán en proceso

Para valoración individual.Se utilizará el esquema estándar ABC, (estado vía aérea, respiración y circulación) Recordar en este punto no olvidar descartar además siempre la posibilidad de lesión medular que no podría valorarse más adelante sí se han utilizado relajantes musculares.

Para el desarrollo más fácil de este esquema comenzaremos con la hipótesis de

A) SUBPROCESO DE AFECTACIÓN DE VÍAS AEREAS:

En caso de necesidad de intubación se evitará la intubación no reglada cuyo uso se acompaña de mayor número de complicaciones y peor pronostico, por lo que quedará limitada a las siguientes situaciones:

•

Parada Cardiorespiratoria establecida.

•

Situación agónica

En los demás casos que requieran intubación [1], a saber:

• • •

Glasgow por debajo de 9 Shock con acidosis incoercible Insuficiencia respiratoria

•

Otros

Se procederá a intubación reglada para lo cual Se avisará al especialista de cuidados críticos que pasará a ser el responsable de los cuidados que no abandonará ya hasta la resolución del proceso, correspondiendo al facultativo de urgencias darle toda la información que posea y servirle de apoyo, de forma que el paciente siempre esté acompañado por uno u otro.

PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE INTUBACIÓN REGLADA

1. Sonda Nasogastrica.Nunca se colocará sonda nasogastrica previa a la intubación a no ser por otros motivos que supongan un beneficio demostrado no relacionados con el proceso

2. Medicación (siempre se usará por vía IV) Como inductor anestésico: se usará ketamina (2 a 3 mg/kg. En adultos y 0,5-1,5 mg/kg. En niños) o

Etomidato ( 0,3 mg/kg.) si existe inestabilidad hemodinámica o TCE. Si está estable hemodinámicamente se puede usar propofol (2,5 mg/kg.). Como relajante: Se evitará la succinil-colina. Usar preferentemente para intubar (sobre todo si no se prevé dificultad en la vía aérea) Rocuronio 1 mg/kg que permite intubar en 60-90 segundos (equivale en rapidez a la succinil-colina) y dura aproximadamente 45 minutos. Otra alternativa recomendable es el cisatracurio a 0,15 mg/kg. en adultos y 0,1 mg/kg. en niños, su duración aproximada es de 45 minutos. Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones siendo preferible administrar bolos de medicamentos que, dependiendo del utilizado serán:

o

Rocuronio a bolos de 0,3 mg/kg. cada media hora.

o

Cisatracurio: 0,1 mg/Kg. cada media hora.

Para mantener el estado de hipnosis se utilizaran preferiblemente bolos, en este caso de

o

Midazolam 15 mg cada hora en adultos y 5 mg hora en niños,

En caso de utilizar perfusión, se administrará:

o

Propofol 2%: 10-20 ml/h.

En este contexto se debe valorar calmar el dolor, por ello pueden añadirse analgésicos mórficos una vez asegurada la vía aérea, de elección la

o Dolantina 100 mg cada 4 horas en adultos y 50 mg en niños con el mismo intervalo de tiempo.

Una vez controlada la vía aerea, la conducta a seguir vendrá determinada principalmente por el estado hemodinámico del paciente. El esquema a seguir será:

B. SUBPROCESO DE AFECTACIÓN HEMODINÁMICA.

La afectación en los parámetros hemodinámicos constituye, a efectos descriptivos un sub-proceso que denominaremos SUBPROCESO SHOCK Definición.Paciente con tensión arterial (TA) media < 50 mm Hg y signos clínicos y analíticos de mala perfusión periférica. Como los mecanismos de compensación tienden a normalizar la TA y demás signos clínicos del shock, éstos son poco fiables como indicadores de mala perfusión. Los indicadores analíticos lactato sérico y déficit de base son más sensibles. El déficit de base es fácil y rápido de determinar y puede usarse inicialmente y de manera secuencial durante la reanimación, para valorar la efectividad de la misma. [2, 3, 4, 5, 6,7, 8] Ubicación.El paciente está aún en urgencias, y el médico responsable será el propio especialista de urgencia que llamará al especialista de la unidad de cuidados críticos tras el tratamiento inicial si la situación no revierte inmediatamente. Tareas a desarrollar: En el Box quedarán el médico responsable y la enfermera cuyas tareas en este sub-proceso de shock serán (además de las previas) Enfermera :

• • •

Tomará otra vía de modo que el paciente tenga al menos dos vías venosas de calibre 16 o superior. Perfundirá el volumen necesario al ritmo indicado. Extraerá sangre para analítica, según indique el médico.

•

Controlará que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente.

Médico Sus tareas serán esquematizadas como sigue: 1.

Solicitudes:

o Solicitará hemograma, coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica y gasometría venosa sistemáticamente o Radiología según guía clínica o Avisará al cirujano de guardia y al anestesista. o Atenderá a otros pacientes traspasando la responsabilidad al cirujano

2. Tratamiento de la hipovolemia.El exceso de volumen conlleva múltiples complicaciones posteriores, entre las que la más significativa es la lesión alveolar pulmonar con insuficiencia respiratoria secundaria por ello se infundirán siempre volúmenes con el objetivo doble de

o

Mejorar la perfusión pero

o Evitar las complicaciones posteriores secundarias al exceso de volumen.

Procedimiento de sustitución de la hipovolemia con volumen: Tras la valoración de los metaanálisis que la literatura ofrece sobre este particular se recomienda, dado que el uso de coloides no solo no mejora los resultados sino que existe una cierta tendencia a empeorar [9, 10, 11], el siguiente proceder:

o El liquido a utilizar será siempre una solución cristaloide o Se iniciara la perfusión de volumen a un ritmo de 1000 c/c en 10 minutos y o Si no hay mejoría se pasarán otros 500 c/c en 5 minutos mas, o A partir de este momento se valorarán las necesidades de volumen pasando solamente, y siempre bajo control, una cantidad ajustada de este para la situación. o Si se estabiliza se mantendrá una perfusión a un ritmo de 50 c/c/hora para adultos o En caso de requerir sangre, cuyo uso dependerá de la situación clínica y la comorbilidad previa, a título orientativo se transfundirá sangre sin cruzar (0 negativo) en casos de extrema urgencia (tiempo de demora 5 min.). En situaciones menos apremiantes se administrará isogrupo sin cruzar (tiempo de demora 15 min.) o, si la situación lo permite, sangre cruzada isogrupo (tiempo de demora 45 min.). El objetivo es mantener hemoglobina > 7-8 g/dl en pacientes inestables o con previsión de procedimientos invasivos. La administración deplasma o plaquetas nunca debe realizarse en primera instancia y su utilización siempre irá guiada por los resultados de las pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40] tal como se describe en el apartado de vigilancia de complicaciones posttransfusionales del subproceso lucha contra las complicaciones. o Una vez corregida la hipotensión, la determinación del déficit de base servirá de indicador para valorar si la reanimación es suficiente. Un déficit de base persistente es compatible con hemorragia no controlada o hipoxia. [3, 4, 12, 36] o La hipotensión refractaria, en ausencia de otras causas, obliga a realizar cirugía inmediata. [3]

Posteriormente, la tarea del médico/a responsable será

3. Buscar la causa del shock Esta tarea debe ser lo más precoz posible, siendo el objetivo conseguir identificar en el menor tiempo posible la causa de la situación hemodinámica actual. La causa de esta será la mayoría de las veces la hipovolemia, pero siempre deben valorarse otras posibilidades clínicas de shock, como la aparición de:

o shock cardiogénico provocado por un taponamiento cardiaco, o el o shock obstructivo provocado por neumotórax a tensión. embolia grasa masiva o incluso el o

shock medular si hay sección traumática de la médula.

En la hipótesis más común, la causa de la hipovolemia debe siempre a priori ser atribuida a una Lesión activamente sangrando que requerirá como mejor tratamiento el control quirúrgico urgente sin retrasos, siendo el tiempo que pase desde el accidente hasta la intervención el mayor factor pronostico de supervivencia en las series publicadas, de aquí que la responsabilidad debe tenerla el cirujano. El primer estudio a realizar será una radiografía de tórax inmediata. En este momento se plantea determinar la localización más probable de la hemorragia y actuar según el estado clínico del paciente. La sistemática a seguir será:

o

Centrar la atención hacia una posible localización intratorácica.

o Asumir la existencia de una lesión intraabdominal si se descarta el origen torácico

Buscar la lesión sangrante en tórax: Actuaremos según cada situación de la siguiente manera:

a. En casos extremos de herida torácica penetrante en paciente: • • •

agónico ó con paro cardiaco reciente o inminente ó en shock profundo, con TA sistólica < 60 mm Hg

se asumirá la existencia de taponamiento cardiaco o hemorragia masiva como causa del shock, debiendo procederse a realizartoracotomía inmediata [25, 34, 86, 87, 88].

b. En situaciones igualmente apremiantes de traumatismo cerrado con ensanchamiento

c.

mediastínico en la radiografía de tórax y/o hemotórax masivo y paciente agónico, con paro cardiaco inminente o shock profundo, la toracotomía inmediata ha dado resultados menos satisfactorios [87, 88]. Sin embargo sigue siendo la única oportunidad de salvación [88] En situaciones menos apremiantes, podemos encontrar:

• Radiografía de tórax positiva: hemo o neumotórax. • Sospecha clínica de taponamiento cardiaco, aún con radiografía de tórax negativa •

Radiografía de tórax con alteraciones del mediastino

NEUMO Y HEMOTÓRAX: Si la radiografía de tórax detecta un neumotórax o un hemotórax, se procederá a realizar drenaje pleural. La existencia de un hemotórax > 1500 cc o un débito > 150 cc/h es indicación de toracotomía o traslado dependiendo del estado del paciente y de si se ha podido estabilizar. TAPONAMIENTO CARDIACO: Si existe una herida penetrante y se sospecha clínicamente taponamiento cardiaco se realizará una ecocardiografía en el área de urgencias si puede disponerse inmediatamente de ella [30, 31, 32] o, en su defecto, una ventana pericárdica subxifoidea [25,29, 33, 34]. o una pericardiocentesis diagnóstica. Se ha discutido mucho sobre qué método es mejor, pues ambos tienen inconvenientes:

1.

La ventana pericárdica es más fiable pero proporciona un acceso muy limitado para controlar cualquier lesión, con el riesgo de convertir el taponamiento en una hemorragia desangrante 2. La pericardiocentesis es poco fiable (elevados falsos positivos y falsos negativos) y se ha desaconsejado como método diagnóstico [29]. , sin embargo es técnicamente más fácil y rápida. Como método terapéutico, cuando consigue descompresión eficaz puede empeorar la supervivencia al acelerar la pérdida de sangre [34, 35, 76] y actualmente sólo se indica en casos de taponamiento cardiaco como una medida más de la reanimación inicial del paciente, a la vez que se administran fluidos para expandir el volumen circulante y como preparación a la realización de una toracotomía inmediata [71, 72, 73, 74]. Como cualquier retraso en el tratamiento puede ser fatal, no se debe hacer ninguna exploración que aplace el tratamiento quirúrgico ni debe ser trasladado el paciente a otro centro [77] Si se trata de un trauma cerrado la solución es más dificil pues el diagnóstico más probable es la lesión compleja de cavidades cardiacas o de grandes vasos intrapericárdicos. Esta situación, por su alta complejidad técnica, no puede ser asumida fuera de un Sº de Cirugía Cardiaca. Si es posible se realizará un ecocardiograma y/o un TAC para confirmar el diagnóstico y se planteará la realización de una pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica. Conviene que el traslado se realice rápidamente, preferiblemente en helicóptero, por la posibilidad de hemorragia exanguinante

ALTERACIONES DEL MEDIASTINO: Se sospechará lesión de grandes vasos torácicos, procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante (estado de shock moderado o parcialmente remontable) a realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografía). Así, los que presentan un hematoma contenido en mediastino, pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio [78, 79, 80, 81, 82], o de la cirugía diferida [80, 81, 83, 85, 90], debiendo mantenerse una TA media a 60-70 mm Hg con antihipertensivos. Estos casos deberán ser trasladados previo control de otros posibles focos hemorrágicos [ 85]. Si el shock no puede ser atribuido a lesión torácica y en ausencia de hemorragia externa manifiesta, se asumirá que el origen del sangrado es intra-abdominal. Se proseguirá de la siguiente manera: Buscar la lesión sangrante en abdomen: Aunque no es lo habitual, en alguna ocasión la sóla exploración del abdomen nos puede dar la clave del origen del sangrado. De este modo:

•

Si el abdomen es clínicamente quirúrgico (signos de irritación peritoneal) se procederá a realizar laparotomía inmediata.

•

Si no hay indicación clínica de laparotomía, se procederá a buscar un probable hemoperitoneo mediante ecografía o punción-lavado peritoneal (PLP)

Teniendo en cuenta las actuales recomendaciones es deseable disponer de una ecografía inmediata [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,20, 21, 22], porque la exploración física es poco sensible (hasta 40% de hemoperitoneos carecen de datos en la exploración física inicial) [13, 23] y la PLP, aparte de ser penetrante, es poco específica y da lugar a muchas laparotomías innecesarias [13,65, 66, 70]. Si no puede disponerse de ecografía inmediata y ante persistencia de shock y tórax normal, se procederá a realizar PLP eintervención urgente si ésta resultara positiva [13]. En el supuesto de que la PLP bien realizada fuera negativa habría que replantear la búsqueda de otras causas de shock. En estos casos está indicada la realización de una ecocardiografía Una excepción al esquema terapéutico propuesto lo constituye la fractura pélvica. Si se han descartado otras causas de shock en caso de fractura pélvica, como habitualmente la hemorragia procede de plexos venosos y líneas de fractura [49, 50, 51, 96, 97], la medida terapéutica más efectiva es la estabilización mecánica inmediata [49,50, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 96, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104]. El retraso en aplicar este tratamiento puede llevar a la muerte del paciente [62], mientras que su correcta aplicación conduce generalmente a la estabilidad hemodinámica y disminución de las necesidades de transfusión [49]. Si no hay estabilización hemodinámica y se han descartado otras causas de shock, se asumirá que la hemorragia es arterial (10-15% de casos) [50, 51]. En este caso se procederá a realizar laparotomía y taponamiento pélvico perivesical y se organizara traslado a centro que disponga de arteriografía y de capacidad para embolización de ramas pélvicas [49, 56, 63, 64, 104, 105].

Resumen del sub-proceso shock.-

1. 2. 3.

Valoración inmediata Llamada urgente anestesista y cirujano de guardia. Tratamiento inicial como sigue Liquido IV

Cantidad

Cristaloides

1000 C/C 10 min

Concentrado hematíes

Según pérdidas y comorbilidad

Plasma

Según analítica

4. 5. 6.

Diagnostico tipo Shock Búsqueda lesión sangrante

7. Tratamiento definitivo.

o

En caso de sangrado abdominal cirugía inmediata

o

Sí sangrado torácico, traslado urgente o intervención

8. En caso de pasar al Bloque Quirúrgico

o o o o o o

Preparación habitual Monitorización estándar Procedimiento anestésico adecuado Mantenimiento hemodinámico Procedimiento quirúrgico adecuado Información personalizada

o

Relleno de registros

9. Cuidados post-intervención.

o o

Sala de hospital o Sala de críticos o

o

Urgencias (si traslado tras paking)

10. Urgencias: BOX DE PARADAS

1.

Enfermera

Médico

Valora estado al llegar

Supervisa llegada

Toma constantes

Contacta con Hospital Referencia

Mantiene tratamiento

Solicita SAMU

Supervisa profilaxis antibiótica y antitrombótica

Varía TTO si preciso

Valora grado analgesia

Supervisa relevo del SAMU

Controla parámetros ventilador

Finaliza informes

Sala de Críticos Enfermera

Médico

Realiza proceso acogida

Valora estado al ingreso

Toma constantes

Programa TTO

Diseña plan de cuidados

Solicita controles

Incluye medicación, supervisando profilaxis antibiótica y antitrombótica

Solicita plasma o plaquetas según controles

Valora grado analgesia

Informa familiares

Controla parámetros ventilador

Rellena historia

2. 3.

Sala Habitual Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Diseña plan de cuidados con guía clínica Incluye medicación, supervisando profilaxis antibiótica y antitrombótica Valora grado analgesia

Ver diagrama de flujo del subproceso shock.-

A partir de aquí, finalizamos con el sub-proceso shock y abrimos dos sub-procesos nuevos diferentes:

SUBPROCESO LESION EN ABDOMEN.Recordemos que los pacientes a incluir en este proceso deben tener un índice de severidad elevado. Dependiendo de la presentación clínica, los pacientes serán investigados con diferentes técnicas radiológicas y/o quirúrgicas inmediatas para buscar la lesión. Si hay shock se actuará según esquema de este subproceso Si no hay shock se procederá según el siguiente esquema:

1. Si el abdomen es clínicamente quirúrgico (irritación peritoneal) se procederá a realizar laparotomía o laparoscopia terapéutica previaradiografía de tórax. [13]

2. Si el abdomen no es clínicamente quirúrgico, como la exploración física tiene una sensibilidad baja para identificar la presencia de hemoperitoneo [13, 23], se procederá a realizar:

a. Si se trata de un traumatismo cerrado:



Una radiografía de tórax

 del radiólogo.

Un estudio ultrasónico abdominal o un TAC a criterio

La laparoscopia diagnóstica tiene un papel limitado en el traumatismo cerrado.[24, 67, 68]

b. Si se trata de un traumatismo abierto: Lo primero es identificar si hay penetración peritoneal mediante exploración local siempre que sea posible. Las heridas por arma de fuego o aquellas cuya penetración no puede ser determinada por exploración local (herida en flanco o dorso o herida por instrumento de pequeño calibre), se consideran penetrantes [23]. Cuando la penetración no puede determinarse es útil lalaparoscopia diagnóstica, cuyas principales indicaciones son (siempre que no exista shock ni peritonitis) [24, 67, 69]:  -Herida abdominal por objeto punzante o arma blanca.  -Herida abdominal por arma de fuego con sospecha de trayecto tangencial.  -Herida torácica baja para descartar lesión diafragmática. El esquema de actuación será:

 Una radiografía de tórax . La radiografía de abdomen sólo es necesaria en la herida por arma de fuego.[23]  Exploración local de la herida.  Un estudio ultrasónico para identificar si existe líquido peritoneal.  Opcionalmente, una laparoscopia diagnóstica si no puede determinarse si hay penetración intracavitaria o lesiones.

La PLP y el TAC tienen un papel muy limitado En caso de ausencia de lesiones o de que estas no tengan necesidad de cirugía se valorará ingreso en sala habitual o críticos para control y posterior alta definitiva.

Ver diagrama de flujo del subproceso lesión en abdomen.-

SUBPROCESO LESION EN TORAX

En este caso, en el que la lesión provocada por el traumatismo esta en el tórax y el paciente está inestable se procederá según las directrices señaladas en el subproceso del paciente en shock. Si el paciente está estable la conducta a seguir vendrá dictada principalmente por los hallazgos del ECG y de la Rx. de tórax. Los marcadores séricos CPK-MB y Troponina cardiaca no guardan una relación precisa con la contusión cardiaca y no deben determinarse excepto que exista sospecha de infarto. [25] 1.

Alteraciones del ECG.o Si se detectan alteraciones del ECG, se realizará monitorización ECG durante un periodo mínimo de 24 h. o Si existen alteraciones ECG persistentes, deberá procederse a realizarECOCARDIOGRAFÍA transtorácica o transesofágica para determinar si existe lesión cardiaca. o La detección de lesión cardiaca será valorada para tratamiento específico o traslado a cirugía cardiovascular. o Si el hallazgo es un hemopericardio, se procederá a trasladar al paciente. La pericardiocentesis diagnóstica es un procedimiento poco fiable debido a que la formación de coágulos ocasiona muchos falsos negativos, además de la alta tasa de falsos positivos [29]. Como método terapéutico es un procedimiento peligroso y de valor limitado [75], que puede empeorar la supervivencia al acelerar la pérdida de sangre [34, 35] y no tiene indicación en el paciente hemodinámicamente estable

2.

Alteraciones de la Rx. de tórax. o Si hay hemo o neumotórax, se drenará con un tubo torácico de calibre adecuado y, una vez limpio, se valorará la posibilidad de vaso mediastinico sangrante con TAC torácico. A título orientativo, si existe un hemotórax > 1500 cc o un débito > 150 cc/h se valorará traslado si el estado del paciente lo permite. o Si existen alteraciones del mediastino (ensanchamiento u otros signos asociados indirectos de rotura de aorta), se realizará TAC helicoidal. o Si el TAC detecta hematoma mediastínico con o sin signos asociados de rotura aórtica, deberá procederse a inducir un estado de hipotensión y estará indicada la realización de otros estudios (Angiografía) (93, 94, 95). Se realizará traslado a centro de referencia con servicio de cirugía cardiaca. o En caso de contusión pulmonar con insuficiencia respiratoria se ingresará al paciente en laUCI y se valorará la necesidad de ventilación mecánica, no invasiva / invasiva. o Si existe volet costal marcado con insuficiencia respiratoria se procederá a ingreso en UCI y tratamiento con analgesia epidural con o sin ventilación mecánica según el estado clínico. o En los dos supuestos anteriores, los procedimientos a seguir serían el de acogida en sala de críticos como previamente descrito y la aplicación del tratamiento adecuado. o La sospecha de rotura diafragmática será estudiada mediante Rx seriadas de tórax (92) y se valorará la indicación de TAC helicoidal

En resumen el sub-proceso trauma torácico quedaría 1.

Si punto de sangrado requiere intervención en otro hospital Urgencias /Paradas Enfermera

Médico

Valora estado al volver de RX

Supervisa llegada

Toma constantes

Contacta con Hospital Referencia

Aplica tratamiento

Solicita helicóptero

Supervisa profilaxis antibiótica y antitrombótica.

Varía TTO si preciso

Valora grado analgesia

Supervisa relevo del SAMU

Controla parámetros ventilador

Finaliza informes

Informa SAMU

Informa Familia

2. Sí volet costal Ingreso en UCI Enfermera

Médico

Valora estado al llegar

Supervisa llegada

Toma constantes

Valora analgesia epidural

Planea Plan de cuidados

Valora ventilación mecánica

Supervisa profilaxis antibiótica y antitrombótica.

Decide tratamiento

Valora grado analgesia

Informa familiares

Controla parámetros ventilador

Solicita controles

Programa controles guía

Acaba informes

3. 4.

Al alta de UCI (traslado a sala) Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Diseña plan de cuidados con guía clínica Incluye medicación, supervisando profilaxis antibiótica y antitrombótica. Valora grado analgesia Vigila posibles decúbito Retira vías, sondas, etc. ya no útiles

Ver diagrama de flujo del subproceso lesión en tórax.-

Otras actividades generales de asistencia a este grupo de pacientes.Superada la fase de trauma agudo, el pronostico en los politraumatizados, depende de la aparición o no de complicaciones intrahospitalarias, por lo que abriremos ahora un nuevo sub-proceso de

SUBPROCESO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES

1. Vigilancia de complicaciones post-transfusionales. Siempre que se solicite sangre se cumplimentaran adecuadamente las peticiones. El ritmo de transfusión lo marcarán las necesidades hemodinámicas. Con el fin de prevenir la coagulopatía dilucional en politransfundidos se considerará la administración de plasma. La administración de este hemoderivado nunca deberá ser realizada en primera instancia salvo en pacientes con coagulopatía conocida (hemofilia) o anticoagulados y será guiada por pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40]. El empleo de plaquetas es siempre diferido pues no se dispone de stock en el hospital (llamar al hematólogo de guardia que contactará con el CTCV).

o Se aconseja realizar un control de bioquímica (por el riesgo de hipocalcemia) y coagulación (recuento de plaquetas, TP, TTPA y fibrinógeno) cada 4 concentrados transfundidos y reponer según alteraciones.

Procedimiento de corrección de alteraciones:

o Si se detecta coagulopatía se administrará plasma fresco congelado a dosis de 10-15 ml/kg y se realizará un control analítico a los 30-60 min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h.: o Si el defecto es trombopenia inferior a 50000 unidades y hay evidencia de sangrado se pasarán plaquetas,, pero no se intentaran normalizar . Se realizará un control a los 30-60 min. Para valorar respuesta y luego cada 6 h.

2. Vigilancia de complicaciones tromboembólicas Valido para todos los sub-procesos mencionados: La tasa de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar es muy elevada en el marco de un politraumatizado, siendo similar a la de la cirugía ortopédica de cadera por lo que hay evidencia suficiente como para recomendar el uso de profilaxis en todos ellos. [26] Por tanto se comenzará profilaxis antitrombótica después del accidente siempre que no haya sospecha clínica de sangrado activo ni contraindicación formal (sangrado activo, sangrado intracraneal, sangrado intraespinal o coagulopatía no corregida). Sí hubiera sangrado activo o no estuviera aún determinado con claridad su existencia se esperará de 12 a 36 horas antes de comenzar con ella.

La medicación empleada será heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a dosis de 40 mg cada 24 horas por vía subcutánea.

3. Vigilancia de complicaciones renales.Para evitar al máximo las lesiones tubulares producidas por la suma de rabdomiolisis, baja perfusión periférica uso de contraste para diagnósticos radiologicos se cuidará:

o Mantener una adecuada perfusión con liquido IV tal como se describe en el apartado de hipotensión y shock. o Se evitarán al máximo contrastes nefrotóxicos o En caso de sospecha o confirmación de rabdomiolisis severa se utilizara una dosis única deManitol al 20% en cantidad de 100 c/c en 20 minutos

4. Profilaxis de hemorragia gastrointestinal Ante la elevada incidencia de lesiones agudas en la mucosa gastrica en este grupo de pacientes y la posibilidad de que estas se compliquen con sangrado, se recomienda la utilización de medicación que eleve el PH gastrico. [27, 44, 45, 46, 47] Existe controversia sobre cual de los agentes disponibles es más eficaz. Dada la dificultad de conseguirlo con alcalinos locales y la similitud entre los inhibidores de los receptores H2 y los de la bomba de protones, se recomienda el uso de los primeros, por tanto se recomienda usar:

o Ranitidina IV a dosis de hasta que se restablezca el transito y luego mantener con la misma medicación oral y uso de alimentación enteral.

Se desaconseja el uso de omeprazol por su alto coste en uso intravenoso, la evidencia de que la Ranitidina ofrece idénticos resultados y sus efectos secundarios. La duda sobre si la acalinización del estomago favorece la colonización y posterior neumonia por aspiración no esta aún claramente establecida [28], por lo que no se recomienda el uso sistemático de antibióticos [48], que se reservaran para los casos que se describen a continuación.

5. Profilaxis de infecciones El uso de antibiótico se limitara a los siguientes supuestos:

o Casos de heridas abiertas se usaran las pautas adecuadas descritas en recomendaciones Comisión Infecciones HMA. o En cuanto a su uso en otras situaciones tan solo los traumas de tórax que requieran ventilación mecánica programada y los que requieran un tubo endopleural mantenido serán objeto de profilaxis similar a las heridas quirúrgicas.

6. Prevención de la hipotermia [12],.Se define la hipotermia como temperatura corporal central < 35º C. Efectos adversos: -Empeoramiento de la oxigenación tisular.(la hemoglobina descarga el oxígeno hacia los tejidos con más dificultad). -Coagulopatía.- La hipotermia ocasiona prolongación de TP, TTPA y tiempo de hemorragia (x disfunción plaquetaria) [37]. -Depresión miocárdica, respiratoria, nerviosa central, renal y hepática. Prevención:

o o o

Manta térmica Aumentar la temperatura ambiental. Humedecer y calentar aire inspirado

o

Calentar líquidos intravenosos y productos sanguíneos. PÁGINA SIGUIENTE

Plan Estratégico HMA Proceso Nº 1 I. López Benito Marzo 2001 Volver

Taquicardia o bradicardia extremas Volver

Déficit de base < -5 Valorar si el paciente ha recibido previamente bicarbonato. Considerar otras causas de acidosis Volver

Solución isotónica de suero salino al 0,9% o Ringer lactato Volver

Recordar que 1 CH aumenta aproximadamente la Hb en 1 g/dl y el Hto en 3 puntos Volver

Tríada de Beck: hipotensión, distensión yugular y ruidos cardiacos amortiguados Volver

Definida como pO2 1-1,5 veces el control o fibrinógeno < 150 mg/dl. Volver

1 pool aprox. 250 cc. Volver

Recordar que 1 pool de plaquetas en condiciones normales aumentará la cifra de plaquetas en 30-40.000/mm3 Volver

Recomendaciones europeas diferentes a las de USA que usan 30 mg cada 12 horas:

Atención de Enfermería al Paciente Politraumatizado Introducción En la actualidad el incremento de la violencia, los accidentes, etc., han propiciado que la atención de pacientes crezca considerablemente, encontrando el problema dentro de las primeras causas de atención en los Servicios de Urgencias. Entre las principales causas de mortalidad en México, los accidentes constituyen la cuarta posición de mortalidad general, y son la primera en población de 35 a 44 años, y niños en edad preescolar (fuente INEGI, SSA, DGEI 1999). Por lo que tener los conocimientos y habilidades necesarias para brindar los cuidados con oportunidad y eficacia, representa una prioridad para el personal que labora en las áreas de Urgencias. La secuencia de procedimientos que a continuación se describirán, están basados en las recomendaciones que el Colegio Americano de

Cirujanos, a través del Comité de Trauma y el curso de ATLS (Advanced Trauma Life Support), han emitido para el manejo de estos pacientes. Recomendaciones Se deberán utilizar las medidas de protección y control específicas de infecciones para el personal. • •

La enfermera (o) deberá estar familiarizada con el equipo y utilización del mismo. Deberá existir una previa coordinación en el equipo de trabajo, sugerimos adaptarla de acuerdo a la estructura y necesidades del área.

Concepto Serie de procedimientos que se realizan simultáneamente para evaluar y estabilizar las condiciones del paciente en extrema gravedad. Objetivo Proporcionar los cuidados de enfermería, conociendo las prioridades de atención en aquel paciente que presenta lesiones que ponen en peligro su vida. Actividades y cuidados sugeridos para el personal de enfermería Enfermera (o) A Colocación del collarín: Si el paciente no lo trae puesto, la enfermera (o) C estabilizará la columna. Prepara al equipo para intubación, aspiración, conecta el AMBU a una fuente de oxígeno, alista dispositivos como cánula orofaríngea y nasofaríngea, y equipo para instalar tubo torácico, cricotirodectomía, traqueotomía, y descomprimir tórax a tensión, colocaSNG. Enfermera (o) B Procede a exponer al paciente, resguarda las pertenencias, monitoriza al paciente, rotula muestras y las envía, coordina con otros departamentos: Rx, Lab, Qx, UTI, entibia soluciones. Enfermera (o) C De manera simultánea se encarga de instalar 2 vías venosas o bien proporciona al médico el equipo y material para la instalación de un catéter venoso central,

o venodisección o punción intraósea, según sea el caso. Toma muestra del grupo y Rh, prepara soluciones y las administra, como medicamentos y hemoderivados, maneja desfibrilador y marcapaso, prepara equipo para toracotomía e instala sonda foley. Evaluación primaria Manejo de la vía aérea con control de la columna cervical Valoración • •

El estado de conciencia. Movimientos respiratorios.

•

Presencia de estridor laríngeo, voz ronca, gorgoteo, etc.

Intervenciones • • • • •

Identifíquese con el paciente. Realice la maniobra de levantamiento del mentón o desplazamiento mandibular. Si el paciente no trae el collarín cervical, proceda a colocarlo. Aspire si detecta sangre, vómito o cuerpos extraños. Administre oxígeno suplementario, mascarilla reservorio a 10-12 litros por minuto.

Evalúe •

Compromiso de la vía aérea, prepare el equipo para intubación endotraqueal. Asegúrese de tener disponible: AMBU conectado a una fuente de oxígeno y el equipo de aspiración.

Intubación endotraqueal Procedimiento por medio del cual se instala un tubo en la vía aérea superior para poder respirar. Material y equipo: Una de las primeras acciones en el paciente politraumatizado es la liberación de la vía

1. Hoja de laringoscopio 3 ó 4 curva paciente adulto 2. Hoja de laringoscopio 1 ó 2 curva paciente pediátrico. 3. Tubo endotraqueal 7-7.5 mujer.

aérea. 4. 5. 6. 7. 8.

•

• • • •

Tubo endotraqueal 8-8.5 hombre. Niño: El médico determina según las proporciones anatómicas. Jeringa de 5cc. Anestésico local. Guía metálica (opcional por el médico). Cinta para fijar. Estetoscopio. NOTA Antes de proporcionar el tubo al médico, verifique que el globo se encuentre íntegro, infle con aire y posteriormente desinfle. El laringoscopio debe tener pilas, corrobore que emita la fuente de luz. Antes de insuflar el globo o fijar la cánula, ausculte los campos pulmonares. Revalore los parámetros respiratorios. En algunos casos anticipe la preparación de sedantes y relajantes para ser administrados previos a las maniobras de intubación.

Si por las condiciones del paciente el procedimiento de intubación endotraqueal se dificulta, prepare el siguiente material y equipo para que el médico lleve a cabo una cricotireidectomía. Cricotiroidectomía Procedimiento por medio del cual se efectúa una pequeña incisión sobre el cartílago cricoides para poder abrir la vía aérea superior e insertar un tubo para respirar. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Equipo de asepsia. Mango con hoja de bisturí. Pinza de Kelly (2). Cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal del 5.1/2 ó 6. Anestésico local. Jeringa desechable de 5cc. Asegúrese de tener fuente de oxígeno disponible.

Respiración y ventilación Valoración • •

La respiración espontánea. Proporción y profundidad.

• • • • • •

Los sonidos de la respiración aumentaron, disminuyeron o son desiguales. Nivel de conciencia. Expansión del tórax. Uso de músculos accesorios. Desviación de la tráquea. Ingurgitación yugular.

Intervenciones • • •

• • •

Si la respiración está presente coloque mascarilla con reservorio a 10 ó 12 litros. Vigile saturación de oxígeno. En caso de que la respiración esté ausente o sea inefectiva es necesario administrar a través de una mascarilla válvula reservorio (AMBU) conectado a una fuente de oxígeno de 10 a 12 litros. Por minuto. Prepare el equipo para intubación. Si cuenta con capnógrafo se deberá instalar post-intubación. En presencia de neumotórax a tensión se deberá proporcionar el material y equipo.

Descompresión torácica Procedimiento por medio del cual se descomprime el tórax posterior a la aplicación de un trocar en el mismo. Material y equipo 1. Material para asepsia. 2. Catéter del No. 14 y 16. 3. Existen en el mercado set específicos para estos procedimientos. A continuación será necesario la instalación de un tubo torácico conectado a un sello de agua, por lo se requerirá: Instalación de tubo torácico (pleurostomía) Procedimiento por medio del cual se introduce una cánula y/o sonda a la cavidad torácica (pleural). Material y equipo • • • • • • •

Equipo de asepsia. Tubo torácico del 30-32. Anestésico local. Jeringa de 5 mm. Pinzas fuertes (2). Pinzas Kelly (2). Mango y hoja de bisturí.

• • • • •

Porta agujas. Seda 0 ó 2-0. Conecte la sonda a un sello de agua a succión continua aproximadamente a 20 mmHg. Fije todas las conexiones con tela adhesiva. Solicitar placa de tórax al terminar el procedimiento.

Evalúe • • • • •

Estado mental. Coloración de la piel. Esfuerzo respiratorio. Gases arteriales. Nivel de CO2.

NOTA •

Si la oximetría de pulso no aumenta por arriba de 85% pese a todas las medidas, se sugiere descartar sangrado interno.

Circulación Evaluación • • • • • •

Parámetros hemodinámicos. Nivel de conciencia. Coloración de la piel. Llenado capilar. Evidencia de hemorragia externa. Valoración del pulso radial presente (90 mmHg de TA sistólica) femoral (70 mmHg sistólica) carotídeo (60 mmHg de TA sistólica).

Intervenciones • • • • • • • •

Colocar 2 catéteres cortos de grueso calibre 14 ó 16. Simultáneamente obtener sangre, tipar y cruzar. Iniciar con soluciones Hartmann o solución salina de 1000cc. De preferencia tibias. Coordinar con el banco de sangre la prioridad de los hemoderivados. Observar la presencia de hemorragia externa y realizar presión, no usar torniquete. Tener disponible el equipo para la realización de una toracotomía abierta (si los recursos humanos y materiales lo permiten). Contemplar medidas para el paciente en estado de choque. Si en el paciente pediátrico no es posible mantener un acceso venoso, se instalará un acceso intra-óseo.

Vía intra-ósea Es la instalación por medio de un catéter que perfora el hueso para poder administrar volumen en los niños menores de 6 años. Material y equipo • • • •

Equipo de asepsia. Botón catéter intra-óseo. Fijación. Solución.

Examen neurológico • • •

Evalúe nivel de conciencia Glasgow. Pupilas: Forma, reactividad, tamaño y asimetría. Movimientos espontáneos con las extremidades y respuesta al dolor.

Intervenciones • •

Escala de Glasgow menor de 8 ó igual, prepare equipo para intubar. Reevalúe continuamente.

Exposición y control ambiental Intervenciones • • • •

Desvestir al paciente y protegerlo contra la hipotermia. Evalúe la apariencia general. En caso de existir alguna evidencia forense, identifique y resguarde la misma. Complete los signos vitales.

Evaluación secundaria • • • • • •

Consiste en una revisión de cabeza a pies. Auxiliar al médico en la revisión, proporcionar estuche de diagnóstico. Solicitar estudios de laboratorio y gabinete específicos. Colocación de sonda urinaria y nasogástrica, si es que no está contraindicado. Urinaria contraindicada si hay sospecha de lesión de uretra. Sonda nasogástrica contraindicada si existe lesión de lámina criboso.

Transferencia Evalúe la necesidad de transferencia del paciente a otra área del hospital o la necesidad de traslado a otra institución según las necesidades e indicaciones por el

médico líder.

POLITRAUMATIZADOS son aquellos sujetos en los cuales el accidente traumático provoca simultáneamente la aparición de varias lesiones de igual ó distinta naturaleza en diversas estructuras y/o sistemas orgánicos, cuya coexistencia agrava extraordinariamente riesgo vital del paciente. Son pues, traumatizados que presentan lesiones de más de un sistema u órgano. La etiología del politraumatizado es la existencia de dos o más agentes traumáticos o bien de uno que actúe sobre dos o más partes del cuerpo. El paciente politraumatizado es habitualmente un individuo previamente sano y en edad activa de la vida que, de manera brusca sufre un traumatismo capaz en ocasiones de alterar sus constantes vitales y comprometer su vida. El tratamiento correcto de estos enfermos exige la existencia de una infraestructura extrahospitalaria en cuanto a medios técnicos y humanos ágil y moderna, personal bien adiestrado en medidas de soporte vital y capaz de acudir al lugar del accidente en minutos, como los Servicios que funcionan actualmente en Madrid (061 y S.A.M.U.R.). El tiempo de demora en la asistencia es un factor determinante en la evolución del enfermo. De lo mencionado hasta ahora, se deduce el interés de delinear un método o PROTOCOLO de asistencia inmediata a estos pacientes que permita una adecuada valoración y correcto tratamiento de urgencia. Estas reglas son. 1º.- No hacer más daño del que existe. 2º.- En primer lugar valorar y tratar las urgencias vitales, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, control respiratorio y circulatorio ( ABC de la RCP ). 3º.- No pasar al siguiente estadio sin haber resuelto el anterior. 4º.- No olvidar que el enfermo es un proceso dinámico y, por tanto, debemos reevaluar continuamente sus constantes vitales. 5º.- Si durante la exploración el paciente presenta problemas urgentes nuevos, iniciar el protocolo asistencial desde el principio. 6º.- Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoración secundaria en la que se realizará un análisis pormenorizado de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones para su tratamiento. VALORACIÓN DE CONSTANTES VITALES. * Frecuencia Cárdiaca: El punto de palpación habitual de la F.C. es la arteria Radial, pero si no lo encontramos, debemos recurrir a las grandes arterias Carótida y Femoral. El pulso carotídeo es el último en perderse y desaparece cuando la T.A.S. es menor de 50-60 mmmHg. En general, sis e presnta pulso radial la T.A.S. es mayor de 80 mmHg. El pulso a nivel inguinal suele estar presente con T.A.S. superior a 70 mmHg.

Debemos fijarnos en la calidad ó amplitud del pulso: sí es débil ( filiforme) o lleno; en la regularidad: si es rítmico o no. Además se deben valorar los pulsos tibial posterior y pédio para asegurar la correcta circulación en extremidades inferiores. * Frecuencia respiratória: La inspección de la caja torácica y de los movimientos respiratorios serviran para conocer la frecuencia, presencia de taquipnea o bradipnea, regularidad, así como la profundidad de las respiraciones y el trabajo respiratorio. * Tensión Arterial : Tomaremos la T.A. según la técnica habituañ, tomando la T.A. sistólica y diastólica, si esto no fuera posible, intentaremos tomar la T.A.S., mediante el pulso radial. * Temperatura: valoraremos hipo ó hipertermia. VALORACIÓN DE OTROS SIGNOS DE INTERES. * Color de la piel: Depende fundamentalmente de la mayor o menor presencia de sangre circulante en el lecho capilar de la piel. Tanto el enrojecimiento, la palidez, como la cianosis o la ictericia, tienen importancia clínica. Si el paciente no es de raza blanca, para valorar la coloración debemos de examinar las mucosas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Recordar que los estados de hipertensión arterial, hipotermia e intoxicación por CO suelen acompañarse de piel enrojecida. La piel Pálida es habitual en los estados de shock. La cianosis en insuficiencia respiratoria por hipoxemia y la ictericia en enfermedades hepáticas o de la vía biliar. * Relleno capilar: Se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la circulación en un lecho capilar, previamente presionado, siendo normal que invirtiera menos de 2 segundos. * Tamaño pupilar y respuesta a la luz: El traumatismo craneoencefálico (T.C.E.) y algunas drogas pueden modificar el tamaño pupilar y la respuesta de las pupilas a la luz. * Nivel de conciencia, movilidad y respuesta al dolor: Valorado como ya es sabido mediante la ESCALA DE GLASGOW. RECONOCIMIENTO PRIMARIO En esta fase debemos de identificar y valorar los problemas que comprometen la vida del paciente, para lo que seguiremos los siguientes pasos: 1º.- Control de la vía aérea: La primera actuación estará dirigida a la exploración de la vía aérea, valorando el nivel de conciencia y la relación de este con una posible obstrucción en ella, en cuyo caso hemos de proceder a la permeabilidad. Si la obstrucción de las vías aéreas es causada por un cuerpo extraño, procederemos inmediatamente a retirarlo y limpiar la cavidad bucal. Hay que tener en cuenta que, estando el paciente inconsciente, lo más probable es que la lengua se haya desplazado hacia atrás ocluyendo las vías respiratorias. Este problema se corrige mediante la maniobra FRENTE-MENTÓN. Ante la sospecha de lesión cervical debemos inmovilizar el cuello en posición neutra con la colaboración de un ayudante, mientras se establece la vía aérea permeable. Posteriormente colocaremos un collarín cervical y/o saquitos de arena laterales hasta descartar lesión por Rx. En muchas ocasiones se hace imprescindible la colocación de una cánula orofaringea o cánula de Güedell para asegurar el paso de aire. Si no es efectivo debemos permeabilizar la vía aérea mediante intubación oro/naso traqueal, o en último extremo establecer una vía aérea quirúrgica ( cricotiroidectomia)

2º.- Control respiratorio: Una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea hemos de comprobar si el aire entra y sale correctamente de los pulmones. Procederemos a desvestir el tórax para visualizar los movimientos respiratorios valorando la profundidad y frecuencia de los mismos. Al mismo tiempo, observaremos si presenta algún signo de traumatismo torácico que pueda alterar su correcta ventilación, ya que, si el enfermo presenta dolor intenso, disnea y/o movimientos paradójicos del tórax hemos de sospechar una fractura-hundimiento de la caja torácica causante de una insuficiencia respiratoria grave debido a un neumotórax abierto o tórax inestable. Se descomprimirá el neumotórax por medio de la colocación de un drenaje pleural. En caso de neumotórax abierto, procederemos a su cierre mediante la colocacion de un apósito que sobrepase los bordes de la herida, fijando tres bordes y dejando uno libre a modo de válvula. 3º.- Control Circulatorio y de la Hemorragia: * Control circulatorio. Inicialmente podemos obtener suficiente información a través del pulso, coloración de la piel TAS y TAD, haciendonos una idea de la gravedad de la situación y marcando la siguiente pauta de actuación: - A todo paciente politraumatizado debemos canalizarle dos vías periféricas de grueso calibre, que permitan la infusión masiva y rápida de líquidos. Es el estado hemodinámico del paciente y su respuesta a los líquidos administrados los factores que determinarán la cantidad y caracteristicas de los catéteres y las zonas colocación dde los mismos. Inmediatamente después de canalizar las vías, procederemos a la extracción de muestras para analítica ( hemograma, bioquímica, estudio de coagulación y pruebas cruzadas). Si la urgencia de la situación lo requiere se administrará sangre sin cruzar. - Es importante tener al enfermo monitorizado ya que nos informa de la frecuencia , ritmo y regularidad del latido cardiaco. * Control de la Hemorragia: La hemorragia externa, interna o ambas nos exigen una actuación rápida, pues pueden comprometer la vida del paciente. El primer paso es la detección e identificación de hemorragia externa importante, ante la cual hay que realizar compresión directa manual. En hemorragia externa leve podemos emplear el vendaje compresivo y férulas neumáticas. Cualquier objeto penetrante que ha producido una herida y hemorragia nunca debe ser retirado ya que podremos provocar un aumento de la hemoragia. Se procederá a la extración por el cirujano en el quirófano. Se desaconseja el empleo de torniquetes por ser más perjudicial que beneficioso. 4º.- Breve valoración neurológica: Tras solucionar los problemas vitales, realizaremos una somera valoración del nivel de conciencia y de las pupilas. 5º.- Desvestir al paciente por completo : Para evitar que pase desapercibido cualquier tipo de lesión. 6º.- Reevaluar la constantes vitales. Tomando pelso, TAS Y FR 7º.- Colocación de sondas. Estos prodedimientos no siempre están indicados y, ya que es tarea de Enfermería la colocación de los mismos debemos conocer cuando existen contraindicaciones: - Sondaje vesical: No debe ser realizado en caso de presencia de sangre en el meato o hematoma de escroto ya que estos son signos sugestivos de rotura de uretra. Deberá descartarse por uretrografía.

- Sondaje nasogástrico.Está contraindicado en caso de TCE y facial, con licuorrea por nariz boca u oidos por probable fractura de lámina cribiforme y riesgo de colocación de la sonda en cavidad craneal. Ante estas situaciones se introducirá la sonda por la boca. PROTOCOLO DE VALORACIÓN DEL T.C.E. Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1º.- Asegurar vía aérea permeable con control de columna cervical , administrar O2. 2º.- Conseguir en todo momento ventilación adecuada. 3º.- Canalizar al menos una vía periférica de calibre grueso. 4º.- Valoración neurológica mediante la ESCALA DE GLASGOW, control del tamaño y reacción pupilar. Realizar reevaluación neurológica continuada. 5º.- Monitorizar y valorar las constantes vitales. Recordar que: - Hipotensión+taquicardia= Shock hipovolémico. - Hipertensión+bradicardia= P.I.C. elevada. - Hipotermia= Lesión del tronco o médula. - Hipertermia= Lesión cerebral, hemorragia subaracnoidea. 6º.- Inspección y palpación de la cabeza. Se ejercerá comprensión en caso de herida sangrante y posteriormente se procedrá a la limpieza y retirada de cuerpos extraños. A continuación, cubrir la herida con un apósito estéril. 7º.- Colocación de sondaje vesical. Si no existe sospecha de traumatismo pélvico añadido. 8º.- Balance exhaustivo de líquido. 9º.- Prevenir y/o tratar las convulsiones. 10º.- Administrar profilaxis antitetánica en caso de que haya herida. 11º.- Confeccionar historia del acidente y hacer los registros de enfermería oportunos. 12º.- En TCE de cierta entidad, es obligado la consulta al NEUROCIRUJANO. TÉCNICA DE RETIRADA DEL CASCO AL MOTORISTA ACCIDENTADO. 1º.-Paciente en decúbito supino; sino está en esta posición pasarlo con control cervical y movimiento en bloque de todo el cuerpo. 2º.- Valoración inicial del enfermo: a) Si tiene insuficiencia respiratoria, proceder a la retirada inmediata del casco según la técnica que se describe a continuación. b) Si no tiene insuficiencia respiratoria hacer Rx lateral cervical previa a la retirada del casco. 3º.- Tracción lineal por el casco con la cabeza en posición neutra.

4º.- Cortar o desabrochar la cinta fijadora del casco si la tiene. Los cascos integrales deben ser cortados con cizalla hasta desprender la protección mandibular. 5º.- Un ayudante inmoviliza el cuello colocando sus manos en el interior del casco. 6º.- El primero procede a retirar el casco forzando ampliación lateral del mismo, mientras que el ayudante continúa inmovilizando el cuello para evitar su flexoextensión. 7º.- Al casco se le aplica un movimiento de flexión para liberar la región occipital. 8º.- Una vez retirado el casco, se mantiene la tracción líneal y se coloca un collarin cervical. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMATISMO DE COLUMNA 1º.- Resolver los problemas vitales, evitando movilizar la columna. Posteriormente, hacer Rx de C. cervical lateral. 2º.- Mantener la inmovilización hasta descartar por Rx lesión vertebral traumática. 3º.- El tipo de accidente y la búsqueda por inspección y palpación de los signos de lesión espinal traumática, así como la correcta interpretación de los síntomas deben hacer sospechar una lesión. Atención especial a las alteraciones motoras, sensitivas y al dolor. 4º.- El tratamiento de urgencia incluye la inmovilización cervical con collarín y empleo de tablas. 5º.- La parálisis de los músculos respiratorios (insuficiencia respiratoria) y la vasoplejiía ( shock medular) son complicaciones importantes que pueden agravar el pronóstico. ATENCIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES. Una vez resueltos los problemas vitales de vía aérea, ventilación y circulación con control d la hemorragia, el tratamiento inicial de las fracturas incluye: 1º.- En las fracturas abiertas, tras controlar la hemorragia externa con compresión directa, procederemos al cuidado de la herida, lavandola con solución salina retirando cuerpos extraños y esfacelos, cubriéndola con apósitos estériles. 2º.- Tras comprobar la perfusión distal palapando pulsos periféricos y tª del miembro, si la fractura presenta desviación debemos alinearla mediante discreta tracción para posteriormente proceder a su correcta inmovilización con férulas rígidas o neumáticas, que deben extenderse hasta la articulación por encima y por debajo dela fractura. 3º.- Los estudios radiológicos se deben postponer hasta que se hayan inmovilizado las fracturas y cubierto las heridas. 4º.- Todas las luxaciones deben reducirse lo antes posible por el traumatólogo; algunas requieren para su reducción anestesia general. 5º.- Mantener al paciente a dieta absoluta en previsión de cirugia de urgencia. 6º.- Profilaxis antitetánica que dependerá del tipo de herida y del estado inmunitario previo. Inmovilización de las fracturas

1º.- En las fracturas que afectan a la mano. Se procederá a inmovilización con férulas en posición anatómica con un rollo de gasa en la cavidad palmar. 2º.- Fracturas del extremo distal del antebrazo y muñeca. Inmovilizar alineadas sobre férulas rígidas o neumáticas procurando que los dedos no alcancen el extremo para evitar edemas. 3º.- Fractura del antebrazo. Proceder al entablillado del antebrazo y colocar el brazo en cabestrillo. 4º.- Fractura de húmero. Cuando la articulación del codo no se puede flexionar, se entablilla el miembro ejerciendo una tracción suave sobre la mano y se coloca la férual neumática o rígida. 5º.- Fractura en la región del hombro. Colocar brazo en cabestrillo y vendaje triangular alrededor del cuello. 6º.- Fractura de fémur. Se inmoviliza con férula de tracción. Si lo requiere el estado del paciente se pueden utilizar los pantalones antishock, incluso aplicando tracción. 7º.-Fractura de rodilla. Inmovilización con férula larga neumática o rígida desde cadera al tobillo. 8º.-Fractura de pierna. Inmovilizar con férula rígida o neumática desde el pie hasta la parte superior del muslo. 9º.- Fracturas y/o luxación de tobillo. Inmovilizar desde el pie hasta por debajo de la rodilla. 10º.-Lesiones traumáticas del pie. Inmovilizarlo con férula neumática apropiada en calcetin. 11º.- Luxación de cadera. Debe inmovilizarse en la posisción que la encontraremos. Precisa anestesia general para su reducción. AMPUTACIÓN Supone la pérdida traumática de un miembro. 1º.-Las partes amputadas se enviarán con el paciente cuidadosamente conservadas y lo antes posible, pues el tiempo es el factor determinante para que la implantación tenga exito. 2º.-Se limpiarán las partes amputadas de cuerpos extraños, se introducen en una bolsa de plástico estéril y se rodea con hielo picado. Con el enfriamiento la viabilidad del miembro pasa de 6 a 18 horas. 3º.- Canalización de vía periférica. 4º.- Control de la hemorragia. 5º.-Preparación del paciente para quirófano. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PARA EL TRAUMA ABDOMINAL 1º.-Valoración del estado de conciencia. 2º.- Establecer, si no la hay y mantener la permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical. 3º.- Respiración. Si la hay aporte de oxigeno con mascarilla. Si no la hay, avisar para que el paciente sea intubado.

4º.- Canalizar dos vías venosas de grueso calibre. 5º.- Obtener muestras analíticas solicitadas. 6º.- Iniciar perfusión con fluidos indicados. 7º.- Monitorizar al paciente. 8º.- Sondaje gástrico. Efectuado por vía oral si existen signos de traumatismo craneofacial 9º.- Sondaje vesical. No efectuarlo en caso de que existan sospechas de rotura uretral o traumatismo pelvico. 10º.- Vigilar calidad y cantidad de la orina. 11º.- En caso de que se requiera por parte del cirujano la realización de lavado peritoneal con el fin de ver si existe sangre en dicha cavidad preparación del material y ayuda en la realización de esta técnica. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO. Nuestra actuación no va a salirse en este caso de los esquemas habituales de valoración inicial en cualquier paciente traumatizado. Se seguiran los puntos A, B, C de la Reanimación Cardiopulmonar , cuando el estado del paciente lo precise. Posteriormente se efectuarán en la valoración secundaria del tórax las pruebas diagnósticas y terapéuticas necesarias y se descartarán todas las posibilidades, lesiones intratorácicas, entrando ya en una valoración continuada del traumatismo toracico. El esquema de actuación será: a) Permeabilizar vía aérea si no lo estuviese y mantener permeable. Collarín cervical. b) Si el paciente ventila, aporte de O2 con mascarilla hasta obtener GA. Si el paciente no ventila ,ventilar con ambú hasta su intubación. Si no ventila y no tiene pulso, iniciar REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR. c) Circulación Canalización de dos vías periféricas gruesas. Obtención de analítica incluyendo GA. Sondaje gástrico y vesical si no estuviese contraindicado VALORACION CONTINUA DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO 1º.- Nivel de conciencia * Normal *Agitado. Puede indicar hipoxia.

*Confuso. Puede indicar hipercapnia. 2º.- Vía aérea superior * Revisión de la vía aérea. * Valorar el tono de voz. normal, ronquera, disfonia. 3º.-Ventilación * Simetrica *Asimetrica por secreciones-----Aspirar secreciones *Asimétrica por hipoventilación. Posible neumotórax o atelectasias. * Tiraje. 4º.- Corazon * Complejos normales en monitor *Complejos anormales en monitor. Disminución del tamaño. Posible taponamiento o neumotórax. 5º.- Palpación * Normal * Enfisema subcutáneo. Detectar su aparición y su aumento. 6º.- Circulación * Color. Detección de cianósis. * Relleno capilar. * Frialdad, sudoración. 7º.- Cuello * Enfisema subcutáneo inicial.Posible rotura traqueobronquial. * Desviación traqueal. Posible neumotórax a tensión . * Ingurgitación yugular. Con TA y PVC elevada, posible taponamiento cardiaco. 8º.- Tubo endotraqueal * Fijación y posición * Ausencia de pérdidas.

* No obstrucción. 9º.- Drenajes torácicos * Permeables y fijados. * Prevenir posibles fugas de aire. * Drenado horario. * Nivel de aspiración. 10º.- Confort y ausencia de dolor. SALA DE DEMOSTRACION. POLITRAUMATIZADO. ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIDAD DE MADRID. LEGANÉS(MADRID). Objetivo general: Aprender y realizar correctamente protocolo de actuación ante un politraumatizado. Objetivos específicos:

• • •

Saber valorar adecuadamente prioridades de actuación en el politraumatizado. Aprender y realizar correctamente la movilización de un politraumatizado: alineación de cuello, columna, extracción de casco. Asimilar protocolos de actuación que faciliten una actuación rápida y eficaz:

• • •

Permeabilidad de la vía aérea, control cervical. Ventilación adecuada, traumatismo torácico. Circulación eficaz, control de la hemorragia.

Material:

• • • •

Collarines cervicales rígidos. Manta Tubos de güedell Válvula de Heimlich.

Através del 061 creo que conocen la camilla de tijeras, colchón de vacío, monitores, férula de kendrich.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA Adriana Cordero Suárez* * Enfermera del Departamento de Urgencias. Fundación Santa Fe de Bogotá Correspondencia: [email protected]

ASPECTOS GENERALES

E

s una función realizada por un equipo multidisciplinario y desarrollada en un ambiente

sistemático y definido. Toda persona que ingresa a un Servicio de Urgencias se debe considerar portadora potencial de enfermedades transmisibles, por lo que es perentorio practicar medidas de protección y de bioseguridad como son:(1) • Uso obligatorio de guantes, mascarilla, gorro, anteojos y ropa impermeable. • Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes. • Manipulación adecuada de secreciones, líquidos y lesiones. • Lavado de manos antes y después del contacto con pacientes. • Seguridad física: uso de barandas en las camillas, especialmente con pacientes inconscientes o agitados. Para determinar la severidad del trauma y definir el tratamiento y asignación de recursos se usa la Escala Revisada de Trauma (RTS), la cual utiliza parámetros fisiológicos para la evaluación del estado del paciente. (Tabla 1) Tabla 1. Escala Revisada de Trauma (RTS)

Valor

Puntaje

10-29 >29/min 6-9/min 1-5/min 0-4/min

4 3 2 1 0

90 mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg sin presión

4 3 2 1 0

5

Respuesta motriz Obedece órdenes

6

4 3 2

Localiza dolor Se retira ante el dolor Flexión ante el dolor

5 4 3

1

Extensión ante el dolor No responde

2 1

Frecuencia respiratoria

Presión sistólica

Apertura ocular Abre los ojos espontáneamente Abre los ojos al llamado Abre los ojos al dolor No responde

Escala de Coma de Glasgow

Respuesta verbal Orientada 4 3 2 1

Confusa Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles No responde

13-15 9-12 6-8 5-4