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CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA MUJER CON PROBLEMAS GINECOLÓGICOS MÁS COMUNES: MIOMATOSIS UTERINA Y PROLAPSO UTERINO MIOMATOSIS UTERINA Los miomas son tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. La denominación correcta es la de leiomioma aunque también se designan con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide. Pueden presentar diferentes tamaños y ser únicos o, más frecuentemente, múltiples. Son los tumores más comunes de todo el aparato genital, y probablemente el tumor benigno más frecuente en la mujer; responsable de un tercio de los ingresos ginecológicos. Es difícil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es sintomático. En la población general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el 50% de los úteros. DIAGNOSTICO. El 50% de los miomas uterinos son asintomáticos Hemorragia uterina anormal Los síntomas de compresión dependen de la localización anatómica y tamaño El tacto bimanual (recto-vaginal) tiene una alta sensibilidad cuando el mioma mide más de 5 cm Exploración ginecológica EXÁMENES DE LABORATORIO El ultrasonido abdominal o transvaginal tiene una sensibilidad del 85% para detectar miomas de 3 o más centímetros La histeroscopía si los estudios previos no son concluyentes no son concluyentes para miomatosis uterina o si los síntomas persisten Se recomienda usar la resonancia magnética en caso de dificultad diagnóstica A toda paciente mayor de 35 años se sugiere realizar biopsia endometrial para descartar patologías malignas TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GrRh) reducen significativamente el tamaño de los miomas desde el 35 hasta el 60% El uso de AINES se recomienda en pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo La aplicación de dispositivos endoúterinos de progestágenos puede ser útil en el manejo de la hemorragia, con una reducción del 85% a los 3 meses. Su indicación es en pacientes con alto riesgo quirúrgico, perimenopáusicas o con deseo de conservar el útero

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La miomectomía es un procedimiento que se realiza en pacientes que desean conservar el útero o con paridad insatisfecha La miomectomía se indica sobre todo en miomas de mediano y grandes elementos, se reserva la vía laparoscópica para miomas subserosos de pequeños elementos. La miomectomía vaginal se prefiere en miomas pedículosos La miomectomia histeroscópica como la primera línea para el manejo quirúrgico conservador de miomas intracavitarios sintomáticos CUIDADOS DE ENFERMERIA Diagnósticos Alteración de la perfusión hística periférica relacionada con cifras bajas de hemoglobina, secundaria al sangrado genital. Déficit del volumen de líquidos relacionado con sangrado genital. Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad. Alteración de la eliminación urinaria relacionada con efectos compresivos del fibroma. Dolor relacionado con efectos compresivos del fibroma. Temor relacionado con tratamiento quirúrgico y/o evolución de su enfermedad. 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

En la intervención del personal de enfermería en la mujer con mioma uterino realiza acciones dependientes e independientes.  Acciones de enfermería dependientes Enfermería debe realizar las acciones siguientes: Tratamiento medicamentoso: Suministración de progestágenos o agonistas de los factores liberadores de gonadotropina, ejemplos: testosterona y progesteronas Tratamiento quirúrgico: Asistencia médica durante la histerectomía o miomectomía Acciones de enfermería independientes Apoyo emocional para afrontar el temor y la ansiedad. Atención preoperatoria: Preparación física de la paciente: rasurar la porción baja del abdomen, previa desinfección con agua y jabón. También se rasura el pubis y la región perineal.  Pasar sonda vesical para vaciar la vejiga y evitar complicaciones.    

 Suministrar enemas evacuantes para vaciar el intestino.  Suministrar sedantes la noche anterior a la cirugía.  Preparación psicológica, encaminada a la enseñanza de medidas que disminuyan las molestias y complicaciones posoperatorias, por ejemplo: realizar respiración correcta y gimnasia respiratoria, aclarar ciertas preocupaciones de la paciente como: la pérdida de la feminidad y el impacto de la intervención en las relaciones sexuales, por lo que se le explica que no pierde su vagina y que puede tener vida sexual después de un período de abstinencia, mientras se restablezcan los tejidos. Atención posoperatoria:  Disponer de todos los objetos necesarios para la asistencia de urgencia a cualquier complicación que se presente, tanto de medicamentos como de material y equipos.  Vigilancia estricta de los apósitos vaginales para que no pase inadvertida una hemorragia.  Aliviar el dolor, pues se contribuye a mejorar la actividad cardíaca, favorecer la intensidad de la respiración y es una medida profiláctica del shock por dolor.  Introducción de una sonda nasogástrica para aliviar la incomodidad y la distensión abdominal, si existen vómitos, se realiza un lavado gástrico.  Restricción de líquidos y alimentos en la dieta el primer día, si existe peristaltismo detectada por la auscultación abdominal, es decir, presencia de ruidos hidroaéreos se le suministra a la paciente líquidos y dieta blanda.  Deambulación precoz, a las 24 h de realizada la cirugía para evitar complicaciones.  Medición de los signos vitales, vigilancia estricta del estado hemodinámico.  Vigilancia de la hidratación parenteral, se hace énfasis en el horario, medicamentos agregados y reacciones de estos.  Cura de la herida quirúrgica, manteniendo principios de asepsia y antisepsia.  Vigilancia de los vendajes abdominales.  Realizar valoración de la herida quirúrgica mediante el examen físico en busca de signos y síntomas de infección como: calor, rubor, inflamación, dolor, así como, factores que impidan una buena cicatrización Orientaciones en el hogar:     

Conocer las limitaciones o restricciones que debe cumplir. Retomar poco a poco sus actividades. Realizar el baño en ducha para reducir la infección. Evitar esfuerzos excesivos, levantar pesos, tener relaciones sexuales o conducir vehículos hasta que se le indique por su médico. Comunicar cualquier secreción anormal, mal olor, hemorragia excesiva y dolor en las piernas.

Prolapso uterino DEFINICIÓN Es la caída o deslizamiento del útero desde su posición normal en la cavidad pélvica dentro de la vagina. GRADOS DEL PROLAPSO Dependiendo de la gravedad del prolapso, el ginecólogo que examina a la mujer en la mesa de exploración, catalogará el prolapso dentro de un baremo de 4 grados. A cada uno de ellos le corresponde un tratamiento específico: Grado 1 o leve: ligero descenso en el interior de la vagina. Grado 2 o moderado: el descenso alcanza la entrada de la vagina. Grado 3 o grave: el prolapso sobrepasa la entrada de la vagina, la mujer se toca o nota perfectamente el bulto al caminar, sobre todo cuando realiza esfuerzos. Grado 4 o total: el órgano (vejiga, útero o recto) están completamente fuera, incluso en reposo.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Normalmente, el útero es sostenido por los tejidos conectivos de la pelvis y por el músculo pubococcígeo y se mantiene en su posición por medio de ligamentos especiales. El debilitamiento de estos tejidos permite que el útero caiga dentro de la cavidad vaginal. La causa más común de debilidad muscular es el trauma tisular que se sufre durante el parto, especialmente con niños grandes o con trabajos de parto y nacimientos difíciles. Se cree también que la pérdida del tono muscular y la relajación de los músculos, que se asocian con el envejecimiento y la disminución de los niveles de estrógeno en las mujeres, juegan un papel importante en el desarrollo del prolapso uterino. Sin embargo, muy excepcionalmente, la caída del útero también se puede producir por un tumor pélvico. El prolapso uterino es más común en las mujeres que han tenido uno o más partos vaginales y en las mujeres de raza blanca. Otras afecciones que se asocian con un aumento en el riesgo de presentar problemas de los tejidos de sostén del útero abarcan la obesidad y la tos o tensión crónicos. La obesidad ejerce tensión adicional en los músculos de soporte de la pelvis, así como la tos excesiva producida por enfermedades pulmonares, tales como la bronquitis crónica y el asma. El estreñimiento crónico y el esfuerzo asociado con éste provocan debilidad en estos músculos.

SÍNTOMAS     

Sensación de pesadez o tracción en la pelvis Sensación de "estar sentada en una bola pequeña" Dolor de espalda bajo Protrusión desde la abertura vaginal (en casos que van de moderado a severo) Relación sexual difícil o dolorosa

SIGNOS Y EXÁMENES Un examen pélvico (con la mujer haciendo esfuerzo) muestra protrusión del cuello uterino dentro de la parte inferior de la vagina (prolapso leve), protrusión más allá del introito o abertura vaginal (prolapso moderado) o protrusión de todo el útero más allá del introito o abertura vaginal (prolapso severo). TRATAMIENTO Un prolapso uterino se puede tratar con un pesario vaginal o con cirugía. Un pesario vaginal es un objeto que se introduce en la vagina para sostener el útero en su lugar y se puede utilizar como forma de tratamiento temporal o permanente. Los pesarios vaginales se ajustan para cada mujer en forma individualizada. Los pesarios pueden causar irritación y una secreción de olor anormal, por lo que requieren de una limpieza periódica, que normalmente hace el médico. En algunas mujeres, los pesarios rozan e irritan la mucosa vaginal, e incluso en ocasiones la pueden desgastar y causar ulceraciones. Además, algunos tipos de pesarios pueden interferir con la relación sexual normal limitando la profundidad de la penetración. Si la mujer es obesa, se recomienda lograr y mantener un peso estable. Además, se debe evitar hacer esfuerzos y levantar objetos pesados. Existen algunos procedimientos quirúrgicos que se pueden llevar a cabo sin extirpar el útero, como la colpopexia sacra. Este procedimiento implica el uso de una malla quirúrgica para sostener el útero. La mayoría de las cirugías se deben postergar hasta que los síntomas sean tan significativos que pesen más que los riesgos. El método quirúrgico depende de:     

La edad y estado de salud general de la mujer El deseo de embarazos futuros La preservación de la función vaginal El grado del prolapso Afecciones asociadas

Se realiza la histerectomía vaginal cuando sea necesaria y al mismo tiempo se puede corregir quirúrgicamente cualquier debilitamiento de las paredes vaginales, la uretra, la vejiga o el recto.

Diagnósticos de enfermería  Dolor agudo (pélvico) R/c Agentes lesivos biológicos.  Deterioro de la eliminación urinaria r/c obstrucción anatómica m/p incontinenciasecundario a prolapso uterino.  Riesgo de infección r/c Procedimientos invasivo (zonda, catéter venoso).  Disfunción sexual r/c alteración de la estructura o función corporal (hemorragia,procesos patológicos) m/p Verbalización del problema y limitaciones realesimpuestas por la deformidad.  Temor r/c Potenciación de la seguridad (Control del miedo r/c Hospitalización yprocedimiento hospitalario m/p Nerviosismo, inquietud, Verbalización, falta desueño.  Ansiedad r/c-Amenaza de cambio de estado de salud m/p -Inquietud, incertidumbre

Conocimientos deficientes r/c su proceso infeccioso m/p verbalización por parte del paciente.