Sí No ¿Cuándo o por qué?.......................................................................................... A.4. ¿Sufre temores temores desconocidos desconocidos para para los cuáles cuáles no encuentra encuentra explicación? explicación?
Sí
No
A veces
A.5. ¿Se preocupa preocupa ante la tardanza de un familiar familiar o ser querido? querido?
Sí
No
B.1. ¿Cómo toma sus sus decisiones? decisiones?
Pregunto a los demás
Las tomo solo/a
B.2. ¿Le cuesta decidir entre entre dos cosas cosas (primero le parece parece bien bien una, luego otra)?
Sí
No
A veces
Explíquelo:………………………………………….. Explíquelo:……………………………………… ….. B.3. ¿Se desanima desanima fácilmente fácilmente frente a los los obstáculos? obstáculos?
Sí
No
A veces
B.4. ¿Piensa que que su situación situación no tiene tiene solución? solución?
Sí
No
B.5. ¿Se siente siente cansado/a? cansado/a?
Sí
A veces
Nunca
B.6. ¿Cambia de activida actividad d a menudo?
Sí
No
C.1. ¿Se distrae o se olvida de las cosas?
Sí
No
A veces
C.2. ¿Sueña con lo que perdió?
Sí
No
C.3. ¿Cuántas horas de televisión ve al día?.................... C.4. ¿Se siente tan agotado/a como para no realizar sus tareas? Sí No C.5. ¿Le vienen a la cabeza pensamientos desagradables? Sí No A veces ¿Cuáles?......................................................................................................... C.6. ¿Siente como si una nube le envolviera y le ocultara la luz y la alegría de vivir? Sí No C.7. ¿Comete el mismo error una y otra vez? Sí No
D.1. ¿Es Ud. reservado/a reservado/a con sus problemas? problemas? Sí No D.2. ¿Tiene contracturas contracturas musculares, musculares, tortícolis tortícolis o calambres? calambres? Sí No D.3. ¿Le molesta hacer cola en en el banco, banco, por ejemplo? ejemplo? Sí No E.1. ¿Siente opresión opresión (nudos)?: (nudos)?:
En el pecho: molestias para respirar: Sí No fatigas, etc.: Sí No En la garganta: Sí No Molestias de estómago:Sí No E.2. ¿Expresa sus sus ideas aun aun siendo diferentes diferentes de de las de los demás? demás?
Sí
No
A veces
E.3. ¿Es influenciable influenciable por las ideas de los demás? Sí No A veces
E.4. ¿Es hipertenso/a? hipertenso/a? Sí No A veces F.1. ¿Siente que no alcanza el éxito y por eso no lo intenta?
Sí
No
A veces .
¿Le sucede que, aun habiendo tenido éxito, piensa que lo hubiera podido hacer
¿Por qué causas?............................................................ F.4. ¿Cree que su situación es tan difícil que nadie podrá ayudarlo?
Sí
No
A veces
F.5. ¿Ha sufrido alguna pérdida irreparable, por la que aún hoy no haya
encontrado consuelo? Sí No ¿Puede explicarla?................................................................................ explicarla?........................................................................................ ........
F.7. ¿Es capaz de seguir trabajando aun teniendo unas décimas de fiebre? Sí No F.8. ¿Tiene manchas en la piel, eccemas, verrugas, etc.? Sí No Especifique:…………………… Especifiqu e:……………………………………………… …………………………………….. …………..
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