CTO_ORL

ORL Respuestas Comentadas T1 P145

Otología

MIR 2008-2009

El neurinoma del acústico es el tumor más frecuente del ángulo bulbopontocerebeloso. Clínicamente, cabría sist ematizar los signos y sínt omas en función de la fase de cr ecimiento: • Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con predominio en tonos agudos y pér dida de la int eligibilidad. Habría también pérdida de la discriminación t onal-verbal, como corresponde a una hipoacusia neurosensorial retrococlear.Tal como sucede en nuestro paciente, es típica la aparición de un acúfeno unilateral y síntomas vestibulares (sobre todo inestabilidad, más que un vér tigo franco, ya que el lento crecimiento del tumor permite la compensación central). • Fase cisternal: ocupa el ángulo pontocerebeloso pero sin comprimir el tronco. Afecta a par es craneales vecinos: trigémino, facial y par es bajos (IX, I, XI, XII), por este orden de frecuencia. • Fase c ompresiva: comprime el tr onco e incluso el c erebelo. Clínicamente, se manifiesta como hipertensión intracraneal con síndrome cerebeloso. Para el diagnóstic o definitiv o, el mét odo de elección sería la RMN c on gadolinio. No obstante, antes de r ecurrir a ella, suele recurrirse a pruebas auditivas, vestibulares y los PTEA C. Si has leído c on atención, verás que la descripción del caso coincide con la fase intracanalicular.

P191

MIR 2008-2009

• Ventilación mecánica prolongada. • Uso de fármacos ototóxicos. • Trastornos del lenguaje y/o enfermedades neurodegenerativas. El uso de corticoides durante el embarazo no es, en sí mismo, un factor de riesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5 falsa). En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acústicas. Si están alteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteración, se realiza PTEAC. A partir de los tres años pueden emplearse exploraciones audiométricas infantiles.

P155

MIR 2007-2008

La otitis externa difusa, también conocida como “otitis del nadador u otitis de las piscinas ”, suele ser debida a una inf ección por P. aeruginosa. No la confundas con la otitis ex terna maligna, que también se debe a P. aeruginosa, más frecuente en diabéticos y con un pronóstico francamente peor. S. aureus también es relativamente habitual como causante de otitis externas. Sin embargo, no produce otitis difusas, sino circunscritas; es decir, afectando a una glándula pilosebác ea del CAE (f orúnculo del oído , que habitualmente afecta al tercio externo).

P156

MIR 2007-2008

La enfermedad de Ménière se caracteriza por crisis r ecortadas de vér tigo, hipoacusia y acúfenos de 24 a 48 de duración. Las crisis pueden ocurrir con P156 (MIR 07-08) Dif erencias en tre enfermedad de Ménièr e, neuritis vestibular y VPPB

Las sorderas, en caso de existir, deberían ser diagnosticadas antes de los dos años de vida y, si es posible, antes del primer año. De esta forma, al tratarlas precozmente, se intenta evitar trastornos en el lenguaje. Existen determinados factores de riesgo que nos obligan a r ealizar un screening auditivo: • • • • • • • •

Historia familiar de sordera hereditaria. Malformaciones craneofaciales o del pabellón auricular. Hallazgo de un síndrome que lleve asociada hipoacusia. Infección congénita o postnatal con riesgo de hipoacusia. Bajo peso. Apgar bajo. Hiperbilirrubinemia. Prematuridad.

Desgloses

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ORL

frecuencias muy dispares (semanas, meses, años) y pueden desencadenarse con el estrés. El vértigo presenta las características de periférico con giro de objetos y síntomas vegetativos. La hipoacusia es fluc tuante (respuesta 4 c orrecta), pues se r ecupera pasada la crisis , es de origen c oclear y c on mayor afectación para los tonos graves (dato muy típico de esta entidad). Las pruebas v estibulares durante las crisis pueden ser normales , salvo en algunos casos de enfermedad evolucionada, donde existe un deterioro de la función vestibular.

Para recordar las diferencias entre las patologías del oído interno estudia la tabla de la página anterior.

P239

MIR 2007-2008

Pregunta de dificultad media-baja que puede r esolverse con conocimientos básicos sobre la trayectoria del nervio facial. El nervio facial sale de la base del cráneo a tr avés del orificio estilomastoideo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se introduce en el espesor de la glándula parótida, situada precisamente en la r egión preauricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello, una lesión incisocontusa que af ectase a esta r egión t endría bastant es posibilidades de dañar este nervio. En ocasiones, el facial también se ve afectado por tumores malignos parotídeos, que pueden comprimirlo o infiltrarlo. P239 (MIR 07-08) Recorrido del nervio facial

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Desgloses

P150

MIR 2006-2007

Has de saber que la otitis media secr etoria unilateral del adulto puede ser un signo de car cinoma de cavum, por lo que se ac onseja descar tar est e proceso en todo adulto con estos síntomas. El tratamiento habitual de una otitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiinflamatorios a los que se añade tratamiento antibiótico, y si existe hipertrofia adenoidea importante, se realiza adenoidectomía. La inserción de drenaje transtimpánico está indicada en niños con otitis medias agudas recurrentes, de modo que la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la respuesta incorrecta.

P152

MIR 2006-2007

Pregunta sencilla ac erca del diagnóstic o dif erencial entr e los síndr omes vestibulares periféricos. Debes conocer que el vértigo posicional paroxístico benigno es la causa más usual de vér tigo periférico. Se origina por una canalitiasis y menos frecuentemente por una cupulolitiasis. La mayoría son idiopáticos. Clínicamente se car acterizan por crisis de vér tigo provocadas por movimientos cefálicos de extensión y giro (al acostarse, al mirar a una localización…) que, a diferencia del Ménière, no asocia hipoacusia.Se diagnostica mediante las maniobr as de Dix-Hallpik e. El tratamiento no es farmacológico, sino con maniobras de r eubicación vestibular (maniobras de Epley y Semont).

P191

MIR 2006-2007

ORL

Pregunta con respecto a una infección de vías respiratorias altas en un lactante de seis meses . Por la edad del pacient e, lo más pr obable es que la faringoamigdalitis que el pacient e muestra sea de tipo víric o, ya que además se nos refiere clínica de rinitis. El problema es que el paciente presenta clínica acompañante de otitis media aguda incipient e. Ante las posibilidades terapéuticas lo más correcto sería no instaurar tratamiento; no obstante, si hubiera que iniciarlo, la opción sería iniciar amo xicilina a dosis de 80 mg/kg/día durante ocho o diez días.

P052

MIR 2005-2006

Pregunta fácil acerca de la parálisis facial, un tema típico del MIR. Nos exponen un caso clínic o de parálisis facial, posiblemente una parálisis facial idiopática, parálisis de Bell o a frigore (es la más frecuente). Se suele instaurar en unas 48 horas, pero el comienzo súbito NO descarta el diagnóstico (respuesta 1 falsa). Otras causas de parálisis facial periférica son la tr aumática, el herpes zóster ótico (Ramsay Hunt), tumorales, otítica, sarcoidosis, etc. En la parálisis facial periférica existe una afectación de los músculos inervados por la rama superior del nervio facial (asimetría de las arrugas frontales y cierre incompleto del párpado con el signo de Bell).En cambio,si la parálisis es de origen central, la función de dichos músculos está c onservada porque también reciben iner vación por fibr as ner viosas c ontralaterales a la lesión (opción 2 cierta). Asimismo, la presencia de síntomas de otros pares craneales (diplopía, disfagia...) hac e pensar en una misma lesión a escala c entral que pr oduzca afectación de todos ellos a nivel del tronco del encéfalo (opción 4 falsa). Clínicamente hay una parálisis motora de la hemicara con desviación de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesión.Si la lesión se localiza por encima de la salida de la cuer da del tímpano , a la parálisis facial se añadirá disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia.Si la lesión es proximal a la salida del nervio del músculo del estribo, habrá también algiacusia (audición dolor osa) por ausencia del reflejo estapedial. Si es proximal al ganglio geniculado, se añade disminución de la secreción lacrimal (opción 3 falsa). En el diagnóstic o, además del estudio de la secr eción lacrimal, valoración del reflejo estapedial y gust ometría y sialometría, se utiliza el elec trodiagnóstico. Éste establece el gr ado de lesión y el pr onóstico de la parálisis . El más utilizado, dado que permit e cuantificar el daño ax onal, es la electroneurografía, que tiene valor entre los tres y los diez días tras la parálisis. La EMG sirve como predictor pronóstico, puesto que registra la actividad muscular espontánea y v oluntaria detectando signos de r einervación (predice la regeneración del ner vio paralizado). Se realiza en casos de mala ev olución tras unas semanas desde la instauración del cuadro (opción 5 falsa).

P152

MIR 2005-2006

Pregunta fácil en forma de caso clínico típico; en clase se hacen casos idénticos al de la pregunta. La OMC es una inflamación crónica del oído medio, que genera un cuadro de ot orrea purulenta crónica o r ecidivante, que cursa sin otalgia y c on hipoacusia de gr ado variable. En la OMC simple , la per foración suele ser

central, respetando el anulus, y lesión de la cadena osicular , pero no suele haber osteolisis de las par edes del conducto. Su principal causa es la existencia de una perforación timpánica previa, y la disfunción tubárica contribuiría a la cronificación del cuadro. La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio queratinizante en las cavidades del oído medio capaz de sintetizar una serie de sustancias que producen osteolisis de las paredes,con la consiguiente posibilidad de complicaciones (ma yor t endencia a pr oducirlas que la OMS simple), siendo típica la fístula del conducto semicircular lateral dando clínica vertiginosa que se pone de manifiesto por el signo de la fístula.Otras complicaciones intratemporales que pueden aparecer son las mastoiditis, que exigen tratamiento antibiótico i.v. y en ocasiones cirugía; la petrositis, que se manifiesta por el síndr ome de Gradenigo (otorrea asociada a dolor r etroocular y diplopía por af ectación de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia y mastectomía ampliada; las laberintitis, y la parálisis facial, que en el caso del c olesteatoma r equiere antibiot erapia y cirugía inmediata c on r evisión del facial. Entre las complicaciones intracraneales destacan la meningitis (neumoc oco y Haemophilus influenzae), los abscesos y la trombosis del seno lateral.

Suele haber una perforación del tímpano, pero en este caso es periférica y no respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el oído medio. La hipoacusia que acompaña a los colesteatomas suele ser intensa por el daño del sistema de conducción del sonido, dando una hipoacusia de c onducción. El cuadr o descrit o es típic o de la OCM c olesteatomatosa (r espuesta 2 correcta). El tratamiento es siempre quirúrgico con mastoidectomía. La OMS puede cursar hipoacusia de transmisión, autofonía, etc., pero en la exploración el tímpano está integro y no hay otorrea (respuesta 3 incorrecta). Ante una mujer joven con hipoacusia,uno de los diagnósticos a descartar es la otosclerosis, pese a que éste no justifica la perforación ni la otorrea (opción 4 inc orrecta). La timpanoescler osis puede ser c onsecuencia de múltiples pr ocesos ótic os, pero en esta pr egunta nos hablan de ot orrea crónica asintomática con una perforación timpánica periférica y signos de afectación del conducto óseo, que es el cuadro típico de la OMC c olesteatomatosa (opción 5 incorrecta).

P257

MIR 2005-2006

Pregunta bastante fácil. Es imprescindible que sepas manejar el diagnóstico diferencial de los síndromes vestibulares periféricos, de tal manera que si vuelve a caer no falles. Orientando la clínica puedes llegar fácilmente a la respuesta. En el síndr ome de Ménièr e hay hipoacusia (al inicio fluc tuante y peor en graves), las crisis de vértigo duran horas, hay acúfenos que son premonitorios de las crisis , las cuales son r ecurrentes. Todo esto aparece en nuestr o paciente (respuesta 4 correcta). Es imprescindible que en el MIR ante un caso clínico como el descrito hagas un diagnóstico diferencial entre el síndrome de Ménière, neuritis vestibular y vér tigo posicional par oxístico benigno . Por ello , la r espuesta 3, que nos habla de neurinoma v estibular izquier do, a priori no debes de t enerla en cuenta pero, aun así,en este cuadro no nos cuentan clínica compresiva, ni de pares craneales, ni de tronco (la RM es normal);y sobre todo porque entre los síntomas vestibulares predomina más la inestabilidad sobre el vértigo.

Desgloses

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ORL

Por la misma r azón tampoco en un primer moment o debemos de pensar en una ot osclerosis (r espuesta 5), y por que además la hipoacusia de la otosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro.

Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1 falsa) debido a que en este cuadr o no ha y pér dida de audición (hipoacusia). También tienes que saber que en las neuritis las crisis de vértigo duran unos días y no horas como nos dicen en el caso clínico. Igualmente, la crisis de vértigo es ÚNICA debido a que la causa es vírica (en el caso clínic o nos dicen que ha tenido cinco crisis). Por último, no puede ser un vér tigo posicional par oxístico benigno ( VPPB), debido a que en est e cuadro clínico las crisis de vér tigo no dur an varios días como dicen en el cuadro clínico,sino que duran varios segundos.El VPPB tiene en común con el síndrome de Ménière que ambos recidivan, pero en el VPPB no hay hipoacusia, que en cambio sí aparece en el síndrome de Ménière.

P154

MIR 2004-2005

El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con lo que lo más probable sería un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Observa que, asimismo, no existe afectación de la audición, detalle que también encaja en este diagnóstico. El tratamiento del VPPB no es farmacológico, sino las maniobras de reubicación canalicular de Epley-Semont (respuesta 3 c orrecta). Sin embargo, también puede estar indicada la r ehabilitación vestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persist e un componente de inestabilidad crónica, con lo que la pregunta es anulable. Has de saber distinguirlo del vér tigo de Ménière y de la neuronitis vestibular, para lo que t e ofr ecemos la tabla de la pr egunta 156, MIR 07-08. Ahí encontrarás las principales diferencias entre estas patologías.

P236

MIR 2004-2005

Pregunta muy c ompleja sobr e la embriología del oído medio . Afortunadamente, fue anulada, ya que está mal c onstruida. Existen elementos del oído medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, así como los músculos del oído medio, como el del martillo o el tensor del tímpano). Por otro lado, la mucosa del oído medio se f orma a par tir de la primera bolsa. Por c onsiguiente, tendría un doble origen y , por tant o, una doble respuesta correcta.

P059

MIR 2003-2004

Nos encontramos ante una pr egunta sencilla, en la que nos exponen un caso clínico y nos piden directamente el diagnóstico de sospecha. Por los resultados de la acumetría sabemos que se trata de una hipoacusia de transmisión, descartando así la hipoacusia súbita (opción 3),que produce hipoacusia de per cepción, y la neur onitis vestibular (opción 5), que no cursa con hipoacusia. En cuanto a la otitis ser osa (opción 1), se da principalmente en la infancia, y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tímpano retraído y opaco, con niveles hidroaéreos y burbujas en caja. La timpanoescler osis (opción 2) es una secuela de pr ocesos otític os de repetición que , aunque puede cursar c on tímpano normal, lo pr opio es observar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalías. Todos los dat os del enunciado nos orientan hacia una ot osclerosis (opción

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Desgloses

4):las pruebas con diapasón,la otoscopia (que como indica la pregunta suele ser normal) y las car acterísticas de la pacient e, pues es una pat ología c on predilección por el sexo femenino (2/1) y que empeora con el embarazo.

P259

MIR 2003-2004

Pregunta fácil; el nistagmo vestibular periférico tiene unos rasgos muy típicos que lo definen. Una de las características del nistagmo periférico es que disminuye o desaparece con la fijación ocular (se inhibe). Otras características: • Siempre se asocia a vér tigo. • Bate siempre en la misma dirección. • Tiene dos fases: fase rápida, que define la dir ección del nistagmo , y fase lenta. P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vértigo periférico y central

Inicio Duración Evolución Morfología Posibles síntomas asociados Cortejo vegetativo Relación desviación corporal/nistagmo Relación intensidad entre síntomas

• • • •

PERIFÉRICO Brusco Corta Episódica Rotatorio

CENTRAL Lento Variable Progresiva Mareo/inestabilidad

Hipoacusia/acúfeno

Neurológicos

Siempre

Variable

Armónica

Disarmónica

Proporcionada

Desproporcionada

Su intensidad aumenta si se mira en la dirección de la fase rápida. Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijación de la mir ada). Es horizonto-rotatorio (nunca vertical). Habitualmente es destructivo.

El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijación, y puede ser de dirección cambiante.

P059

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media-alta r especto a la otitis media ser osa, en la que se mezclan conceptos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos de esta patología. • La opción 1 es c orrecta, puesto que es más c omún en niños (por la hipertrofia adenoidea), especialmente si tienen malf ormaciones velopalatinas, así como en el síndrome de Down. • La opción 2 es correcta, ya que toda otitis media secretora unilateral persistente en el adult o obliga a descar tar un cánc er de cavum (el 25% de estos cánceres tienen esta forma de presentación). • La opción 4 puede plant earnos algunas dudas , pero está descrit o que entre 2/3 y 3/4 de los cultiv os de muestras obtenidas por miringocentesis dan positivo. • La opción 5 también es c orrecta, dado que el aspec to típic o en la otoscopia es un tímpano íntegro, retraído y opaco, con niveles hidroaéreos y burbujas en la caja. • La opción 3 es la falsa, ya que el dato epidemiológico que nos presenta es el característico de la otitis del nadador (otitis externa difusa bacteriana).

P060

MIR 2002-2003

ORL

Pregunta fácil r especto a la explor ación funcional de la audición, repetidamente preguntado en convocatorias anteriores.

disminuye a medida que va evolucionando la enfermedad, pudiendo incluso desaparecer. Como es característico del vértigo periférico, su morfología es rotatoria, de giro de objetos (respuesta 1 correcta). La sensación de mar eo e inestabilidad son car acterísticas del vér tigo central. Por otro lado, ya hemos dicho que en el Ménièr e las crisis son fluctuantes, de corta duración, no siendo característico que exista un estado permanente de inestabilidad entre las crisis (respuesta 4 falsa). • Hipoacusia neur osensorial c oclear y, en c onsecuencia, con reclutamiento positivo (recuerda que la hipoacusia neurosensorial retrococlear se caracteriza por adaptación patológica o fatiga auditiva patológica). Dos son las características que dif erencian la hipoacusia del Ménière de otras hipoacusias de percepción: - Su curso fluctuante en estadios iniciales, si bien se hac e constante en estadios avanzados de la enfermedad. - Afectación inicial en frecuencias graves (en las hipoacusias neurosensoriales se afectan más las frecuencias agudas) (respuesta 2 correcta). • Acúfenos,que inicialmente pueden aparecer precediendo a las crisis,aunque al final se harán constantes.Es bilateral en el 15-20% de los casos.

tema

El Rinne es una prueba monoaural, en la que como explica el enunciado se compara la vía aérea con la ósea. Se considera que es positivo cuando la vía aérea es mejor que la vía ósea,como ocurre en los individuos normales y en las hipoacusias perceptivas. Es negativo si la vía ósea es mejor que la aér ea, y esto ocurre en las hipoacusias de tr ansmisión. Un término más complicado es el de falso R inne negativo, que tiene lugar en las c ofosis unilaterales. A partir de todo lo dicho, podemos señalar como verdadera la respuesta 3.

P144

MIR 2001-2002

La enfermedad de Ménière es un síndrome vestibular periférico producido por una dist ensión del laberinto membranoso debido a un aument o de la endolinfa ( ídrops laberíntico). Afecta a adultos entre 30 y 50 años , sin predilección por sexo y cursa con crisis recurrentes y paroxísticas.

P147

La tríada clásica es: • Vértigo: de comienzo brusco, espontáneo y de corta duración, que

MIR 2001-2002

Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas (ver la tabla siguiente).

P147 (MIR 01-02) Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas Clínica

Características

Tratamiento

Intratemporales 1. Mastoiditis

2. Petrositis

3. Laberintitis

4. Fístula del oído interno

5. Parálisis facial

Persistencia de los síntomas de la otitis, con otorrea, dolor, edema y eritema retroauricular. Fiebre y malestar. A veces, se forma un absce- Es la complicación más frecuente de la so subperióstico cuyas localizaciones pueden ser diferentes: OMA, sobre todo en niños, aunque es más • Lateral o extrema: la más frecuente frecuente que aparezca por OMC • Inferior o de la punta de los mastoides: absceso de Bezold. Mastoiditis con destrucción ósea de la punta del peñasco. Se manifiesta por el síndrome de Gradenigo: otorrea, dolor, retroocular y diplopía (por afectación de los pares V y VI)

Antibióticos i.v. y muchas veces cirugía con miringotomía o mastoidectomía

Antibióticos y mastoidectomía Alto riesgo de complicaciones intracraneales ampliada al ápex petroso

Es la inflamación de las estructuras endolaberínticas. Distinguimos dos fases: • Laberintitis serosa: sólo hay inflamación sin contenido purulento, Riesgo elevado de complicaciones vértigo, nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusia intracraneales perceptiva, ambos reversibles • Laberintitis purulenta: con contenido purulento, vértigo por arreflexia vestibular, con nistagmo paralítico (hacia el lado sano) y cofosis

Antibióticos y cirugía

Episodios de vértigo inducido mediante aumento de presión (signo de la fístula), ruidos intensos (fenómeno de Tulio) o aspiraciones

Suelen ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principalmente en el conducto semicircular lateral

Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano, e imposibilidad para cerrar el ojo ipsilateral (parálisis periférica)

• En el caso de que sea secundaria a OMA el tratamiento Puede estar causada por una OMA con o sin será con antibioterapia y mastoiditis (sobre todo en niños), pero la miringotomia. causa más frecuente otológica de parálisis • La secundaria a colesteatoma, facial es la OMC colesteatomatosa antibioterapia y cirugía inmediata con revisión del facial

Intracraneales 1. Meningitis otógena

Otorrea, hipoacusia neurosensorial, fiebre y signos meníngeos

2. Abscesos subdural, Hipertensión craneal, vómitos, obnubilación y edema de papila +/extradural y signos de focalidad cerebral 3. Tromboflebitis

Cefalea, fiebre en picos y cuadro séptico. Típico el signo de Griesinger (edema y dolor retroauricular por trombosis de la vena emisaria mastoidea). Puede complicarse con hidrocefalia otógena

Es la complicación intracraneal más frecuente. Aparece sobre todo en niños como consecuencia de una OMA, aunque puede también encontrarse en adultos con OMC y colesteatoma. Gérmenes más frecuentes son St. pneunoniae y H. influenzae

Antibioterapia y mastoidectomía para limpieza de todos los tejidos de granulación

Acumulación purulenta entre periostio y hueso (abc. extradural), en el espacio subdural (abc. subdural) o en el parénquima cerebral o cerebeloso (abc. cerebral y cerebeloso)

Antibioterapia y cirugía Cirugía con exclusión del seno lateral, apertura del mismo y extirpación del trombo

Desgloses

961

P148

MIR 2001-2002

ORL

La otosclerosis es una osteodistrofia de la capa media encondral de la cápsula laberíntica, que sufre una maduración en dos fases: • Otoespongiosis (activa): se forma hueso muy esponjoso y v ascularizado. • Otosclerosis (fase final,inactiva):con formación de hueso mineralizado. Alrededor del 10% de la población blanca tiene ot osclerosis hist ológica, pero sólo el 1% presenta clínica, siendo más frecuente en mujeres, con historia familiar (autosómica dominante) y empeorando característicamente con la gestación. En el 80% de los casos, el foco se localiza en la ventana oval y produce una fijación de la parte anterior de la platina del estribo (respuesta 2 correcta), siendo excepcional en la ventana redonda. La clínica se inicia con más frecuencia a los 20-30 años, con hipoacusia de transmisión progresiva y acúfenos bilaterales, sin otalgia ni otorrea, siendo la clínica vestibular menos frecuente (más inestabilidad que vér tigo). Pueden aparecer las paracusias de Weber (resonancia de la pr opia voz y peor audición al masticar) y de Willis (oye mejor en ambientes ruidosos). En cuanto al diagnóstico, la acumetría (diapasones) muestra un patrón típico de hipoacusia de tr ansmisión (R inne negativo y Weber lateralizado al oído más afectado); en la audiometría existe un gap óseo-aéreo, con la típica muesca de Carhart (escotoma en la vía ósea a 2.000 Hz);la otoscopia es normal en la mayoría, pudiéndose observar, en ocasiones, en fase de osteoespongiosis sobr e el pr omontorio una mancha r oja ( mancha de Schwartze). El tr atamiento de elección es la estapedectomía, pudiendo ser útil en casos seleccionados el fluoruro sódico para frenar la evolución y las prótesis auditivas si el paciente rechaza la cirugía.

P063

MIR 2000-2001F

Con esta pregunta se insiste de nuevo en el MIR en el diagnóstico diferencial entre los síndromes vestibulares centrales y periféricos, tema en el que interaccionan los conocimientos de Neurología y ORL. La pérdida de audición es fr ecuente en los vér tigos periféricos, pero no se da en TODOS los casos c omo proponía la r espuesta 5, que es, en consecuencia, incorrecta. Existen entidades donde exist e vér tigo periférico, sin que, por ello, haya pérdida auditiva, como en el vértigo posicional paroxístico o la neuronitis vestibular.

P158

MIR 2000-2001F

La presencia de epit elio queratinizante en las ca vidades del oído medio , sobre todo en el ático, recibe el nombre de colesteatoma, y se trata de una inflamación crónica y no de un tumor (aunque pr esente un c omportamiento pseudotumoral). Es capaz de sintetizar una serie de sustancias que producen osteólisis de sus paredes, y de aquí sus complicaciones y la necesidad de tratamiento quirúrgico.

962

Desgloses

• Cursa c on otorrea crónica, fétida y persisten te. La hipoacusia es intensa por las lesiones en la cadena osicular, y puede tener las mismas complicaciones intratemporales e intracraneales que las otitis medias. • La otoscopia es la explor ación más impor tante, y siempre se debe descartar un colesteatoma cuando se ve un pólipo en el CAE. • El tratamiento es siempr e quirúrgico mediante timpanoplastia c on mastoidectomía abierta o cerrada y posterior reconstrucción funcional auditiva.

P160

MIR 2000-2001F

El síndrome de Ramsay-Hunt o zóster ótico se engloba dentro del diagnóstico diferencial de la parálisis facial y se car acteriza por estar causado por una reactivación de la infección del ganglio geniculado por el virus del herpes zóster. Este síndrome posee una serie de sínt omas y signos , tanto locales como generales, que acompañan a la parálisis facial y que permiten hacer su diagnostico etiológico. De dos a cuatr o días ant es de apar ecer la parálisis facial, el paciente sufre un dolor en el área inervada por el nervio facial (otalgia), con sensación de quemazón ocasional. Acompañando a la parálisis facial se pueden obser var la aparición de lesiones vesiculosas en el pabellón y en el área de Ramsay-Hunt del CAE, así como en la faringe. También puede afectar al VIII PC por craneal con vértigo, hipoacusia y acúfenos. Igualmente, aparecen síntomas gener ales con fiebr e, astenia y malestar general. El tratamiento consiste en antivíricos como el aciclovir.

P161

MIR 2000-2001F

La prueba de R inne es una prueba monoaural que compara la vía ósea con la vía aérea. Se considera negativa esta prueba cuando el pacient e oye mejor el sonido generado por el diapasón cuando est e se sitúa sobre la mastoides que cuando se sitúa fr ente al pabellón auricular . Esta situación se pr oduce cuando exist e bien una sordera de tr asmisión, o bien cuando ha y una cofosis unilateral grave (falso Rinne negativo). El Rinne es positivo (vía aérea mejor que vía ósea) en individuos normales o con hipoacusia de percepción.

P193

MIR 2000-2001F

La infección aguda de la mucosa del oído medio se denomina otitis media aguda. Generalmente, la infección se transmite por vía ascendente a través de la tr ompa. Mucho más r ara es la pr opagación hematógena o desde el oído externo. El agente etiológico más fr ecuente es el neumoc oco en los niños y los estreptococos en los adultos. Otros gérmenes habituales son el Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La otitis media aguda se da fundamentalment e en niños:

ORL

• Fase de inflamación exudativa: dura de uno a dos días . Se manifiesta con fiebre, escalofríos, otalgia, hipoacusia de transmisión, acúfenos y dolor a la retracción sobre la mastoides. • Fase de secreción: dura de tr es a ocho días . La secreción purulenta sale del oído medio hacia el ex terior con cese de la hipoacusia y del dolor. • Fase de curación: cesa la exudación y se normaliza la audición. El tr atamiento se basa en antibiot erapia sistémica y timpanoc entesis en casos recidivantes o si aparecen complicaciones.

P057

MIR 2000-2001

El dato más car acterístico que orienta a una localización c entral (parálisis supranuclear) de la lesión del nervio facial es la preservación de la movilidad de la musculatura frontal y orbicular, mientras que en la lesión periférica existe una imposibilidad para el cierre completo del párpado y una pérdida de las arrugas fr ontales (respuesta 4 incorrecta). Esto es debido a que la porción superior del núcleo facial (que alber ga las neuronas que inervan estos músculos) reciben aferencias desde ambos hemisferios cerebrales.

Recuerda que una parálisis facial que se acompaña de dolor y vesículas en el pabellón y CAE, asociado en ocasiones a afectación del VIII par (hipoacusia, acúfeno y vér tigo) es un síndr ome de R amsay-Hunt por r eactivación del VVZ desde el ganglio geniculado (respuesta 5 incorrecta).

P138

MIR 2000-2001

De nuevo nos encontramos ante una pregunta directa en la cual la asociación de los datos del enunciado conducen a la respuesta. La otitis externa maligna o necrosante es típica de diabéticos ancianos o inmunodeprimidos. Está causada por Pseudomona aeruginosa en más del 95%; es una enf ermedad rara, pero su gr avedad conlleva una mor talidad del 50%. Es más frecuente en varones. El diagnóstico, se basa en la historia clínica y en las pruebas complementarias, como puedes ver en la figura siguiente.

P138 (MIR 00-01) Diagnóstico de la otitis externa maligna

También hay que pensar en un origen central cuando se asocia a síntomas de afectación de otras estructuras del SNC,como puede ser la presencia de nistagmo, vértigo, diplopía, hemiparesias, déficits sensitivos,... (respuesta 3 correcta). Recuerda en la pregunta 239, MIR 07-08, la anatomía del nervio facial. En las lesiones periféricas , según la altur a a la que se origina la lesión del nervio, aparecen unos síntomas que nos permiten localizarla: • Una lesión distal a la salida del orificio estilomast oideo produce sólo afectación motora. • Una lesión de la 3ª por ción intraósea que afecte a la cuer da del tímpano ocasiona una alt eración del gust o en los 2/3 ant eriores de la lengua y disminución de la secr eción saliv al de las glándulas submandibular y sublingual (respuesta 2 incorrecta). • Una lesión proximal al 2º codo afecta al nervio estapedial que inerva al músculo del estribo;la pérdida del reflejo estapedial provoca algiacusia al no existir pr otección ant e sonidos de alta int ensidad (r espuesta 1 incorrecta). • Por último, una lesión por encima del primer c odo produce una disminución de la secreción lagrimal. P057 (MIR 00-01) Localización de la parálisis facial 1. Una parálisis facial con test de Schirmer normal se localiza...

1. Distal al ganglio geniculado

2. Una alteración aislada de toda la muscula tura facial indicada...

2. Lesión distal al orificio estilomastoideo

3. Si hay parálisis de muscula tura de la cara, con movimientos de la frente, lacrimación, gusto y sensibilidad intáctos es...

3. Una parálisis facial central

4. Cómo es la inervación de la zona dorsal núcleo motor superior del facial?

4. Bilateral

El tratamiento se lleva a cabo en el hospital, consistiendo en antibioterapia intravenosa durante seis semanas (penicilina antipseudomona + aminoglucósido; ciprofloxacino; ceftacidima), asociada en algún caso a cirugía.

P139

MIR 2000-2001

El traumatismo del tímpano determina otalgia momentánea,otorragia discreta y pequeña hipoacusia. El mecanismo de pr oducción más usual es directo (bastoncillos). El diagnóstico es habitualmente otoscópico, pudiendo apreciar la perforación timpánica c on bor des irr egulares, desgarrados, hemorrágicos y parcialmente enrollados sobre sí mismos. El tratamiento es inicialmente expectante (respuesta 2 correcta), y según la evolución, se debe v alorar el r ealizar o no una miringoplastia (reconstrucción del tímpano bajo c ontrol microscópico), es decir, la cirugía sería diferida a partir de la 10 a semana, y no inmediatamente, como propone la respuesta 3 (respuesta 3 falsa).

Desgloses

963

ORL

La primera respuesta es parcialmente cierta, dado que se deben administrar antibióticos por vía sistémica (no local), pero con una intención profiláctica, no terapéutica (respuesta 1 falsa).

En la per foración timpánica ha de evitarse el la vado del oído y manipulaciones con instrumentos no esterilizados. Tampoco está indicado el tr atamiento con gotas anestésicas locales (respuesta 4 falsa).

P156

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La porción cartilaginosa del c onducto auditivo externo muestra numerosas glándulas sebác eas que segr egan cerumen (mezcla de escamas epidérmicas, sebo y pigment o). La por ción ósea está cubier ta por una fina capa de piel íntimamente unida al periostio y no c ontiene anexo alguno. Las acumulaciones de cerumen y de detritus celulares son raras, siempre y cuando el mecanismo de aut olimpieza del CAE esté indemne . La costumbre, tan extendida hoy en día, de limpiar el CAE con bastoncitos de algodón prefabricados puede alterar este mecanismo (con lo que más pr onto o más tarde aparece una otitis externa crónica) y predisponer hacia la aparición de tapones de cerumen. Cuando un tapón de cerumen bloquea por completo el CAE puede haber acúfenos, sensación de plenitud y autofonía sin otalgia. La alteración de la conducción sonora por el CAE c onlleva una pérdida auditiva (hipoacusia de conducción o de transmisión), que es más significativa para tonos graves.

P158

MIR 1999-2000F

Para contestar esta pregunta, vamos a analizar cada opción: • La neuralgia del trigémino es un cuadro de dolor unilateral severo, casi siempre localizado en la misma zona. El dolor es congruente con la distribución anatómica del ner vio, pudiendo afectar a la segunda rama del V par (maxilar superior, mejilla, hueso y car tílago nasal) o a la tercera zona (mandíbula y lengua). Este cuadro no se corresponde con el descrito en la pregunta. • El síndrome del agujero rasgado posterior afecta a los ner vios IX, X y XI en su salida por el agujer o rasgado posterior o agujero yugular ( foramen yugulare ), situación que ocurr e, por ejemplo en los tumores glómicos. • El hipogloso (XII par cr aneal) es un ner vio motor puro que iner va la lengua. Emerge del encéfalo mediante raicillas entre la pirámide y la oliv a. Su lesión pr oduce clínica mot ora en la lengua y no se suele asociar con neuralgias. • El antecedente de otalgia sin otra sintomatología y con una exploración del CAE sin alt eraciones debe hac er sospechar la pr esencia de una afectación de la ar ticulación témpor o-mandibular, que se caracteriza por dolor en la z ona. Si existe una subluxación/luxación articular se asociará a ex cesiva aper tura or al e incapacidad par a cerrar la boca rápidamente. • Aunque la posibilidad de que ha ya un componente psicógeno se debe valorar en t odo pr oceso dolor oso, para poder hac er un diagnóstico de síndrome psicógeno es obligado, en primer lugar, descartar patología orgánica.

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Desgloses

P247

MIR 1999-2000F

El oído medio queda separado del conducto auditivo externo por el tímpano. Contiene la cavidad timpánica y el r eceso epitimpánico. Se comunica con la nasofaringe mediante la trompa auditiva. Dentro del oído medio encontramos: • Los huesecillos contenidos en la ca vidad, que f orman una cadena que se dirige desde el tímpano hasta la ventana oval. Funcionalmente actúan como palanca aumentando la fuer za y r educiendo la amplitud de las vibr aciones que tr ansmite la membr ana timpánica (r espuesta 1). • En la car a inf erior se obser va un orificio diminut o sobr e un r elieve óseo (eminencia pir amidal) que c ontiene el músculo del estribo (inervado por el VII par cr aneal), responsable de impedir mo vimientos exagerados del estribo. • Lateral a la pirámide exist e una aper tura por la que se intr oduce la cuerda del tímpano (rama del ner vio facial) en la ca vidad timpánica, trayendo la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (respuesta 4). • En la par ed anterior hay un c onducto ocupado por el músculo tensor del tímpano que tir a del manubrio del mar tillo t ensando la membrana timpánica y disminuy endo su amplitud (iner vado por el V par craneal). • El nervio timpánico, que se apoya en el pr omontorio, está formado por fibras de los ner vios facial, glosofaríngeo y fibr as simpáticas del plexo carotídeo interno. Ramas de este plexo inervan las paredes del oído medio, las celdillas mastoideas y la tr ompa auditiva (respuesta 5). No obstante, son las ramas procedentes de la división mandibular del nervio trigémino (V par craneal), las que son responsables de la inervación de la cara externa de la membr ana timpánica, es decir, la par te del tímpano que es ya (conceptualmente) parte del oído externo. Estas ramas constituyen la r ama timpánica del V par, de modo que la r espuesta falsa es la número dos.

P046

MIR 1999-2000

El diagnóstico topográfico de las lesiones del nervio facial es uno de los temas recurrentes de la asignatura en el MIR. • La lesión del ner vio en el c onducto auditiv o int erno asocia af ectación de la inervación lacrimal, puesto que se interrumpen las fibras que irán por el ner vio vidiano (respuesta 2 cierta). • Una lesión alta del ner vio afecta al sentido del gusto , al lesionarse las fibras del nervio cuerda del tímpano (respuesta 4 correcta). • La opción 1 también es correcta y, de hecho, lo más frecuente es que la lesión del nervio facial sea incompleta en cuanto a grado. • El ner vio facial par ticipa en la iner vación del c onducto auditiv o externo y la oreja, de manera que una lesión puede cursar c on otalgia ipsilateral. Un ejemplo típic o es el síndr ome de R amsay-Hunt, producido por la afectación del nervio por el virus herpes zóster. La clínica es el principal argumento a la hora de hacer la valoración topográfica de la lesión.

ORL P046 (MIR 99-00) Parálisis faciales Izquierda. Parálisis facial periférica izquier da: ipsilateral, incluyendo afectación del músculo frontal izquierdo. Derecha. Parálisis facial c entral der echa: contralateral, respetando el músculo frontal izquierdo (que es iner vado también por el hemisf erio izquierdo).

Recuerda que el tratamiento de la presbiacusia se hace con prótesis auditivas, rehabilitación y aprendizaje de la lectura labial.

P049

MIR 1999-2000

Ante un pacient e con un cuadr o clínico en el que sobr e una hipoacusia acompañada de acúfenos aparecen crisis vertiginosas, se ha de plantear el diagnóstico de enfermedad de Ménière o hídrops endolinfático (respuesta 5). La enfermedad de Ménière se describe como la tríada de: • Hipoacusia neurosensorial coclear con reclutamiento positivo. • Acúfenos o ruidos continuos. • Crisis de vértigo periférico. La presencia de estos tres síntomas asociados a cortejo vegetativo sugiere enfermedad de Ménière y hace que esta opción sea la más pr obable dentro de las posibles. Con respecto al resto de las opciones:

• Una lesión facial periférica produce af ectación tanto de la r ama superior o frontal (incapacidad de c errar los ojos o fruncir el c eño) como de la inferior (incapacidad para sonreír o enseñar los dientes). La lesión de las r amas inf erior y superior es ipsilateral y no tiene nada que ver con una posible afectación de la rama frontal contralateral (respuesta 3 falsa). • La parálisis facial central no causa afectación de la rama frontal,ya que el núcleo del facial recibe información también del otro hemisferio craneal, y cursa con afectación exclusivamente inferior y contralateral.

P048

MIR 1999-2000

La pregunta nos ofrece el caso clínico de un paciente de 68 años con hipoacusia neurosensorial bilateral. • La ausencia de vér tigo convierte en improbables a la enf ermedad de Ménière (respuesta 1), a la laberintitis bilateral (respuesta 3), y a la insuficiencia vertebrobasilar (respuesta 5). • Además, la hipoacusia neurosensorial es rara, pese a que posible , en la presencia de un colesteatoma bilateral (respuesta 4), ya que suele ser causa de hipoacusia de tr ansmisión. Estos dat os sugier en presbiacusia (respuesta 2), diagnóstico que se v e refrendado por numerosos datos del caso clínico: • La hipoacusia neurosensorial bilateral y simétrica, con predominio de tonos agudos, es muy característica de presbiacusia. • La audiometría demuestr a disminución de la in teligibilidad. La afectación pr edominante de la audición v erbal fr ente a la t onal se denomina esquizacusia y es, también, compatible. • Asimismo, es muy típic o de la pr esbiacusia el f enómeno de oír, pero no entender cuando hay ruido ambiente , que es causa de la llamada sordera social.

• El síndrome c ervical (respuesta 1) es la alt eración pr oducida por insuficiencia vascular del oído int erno. Ocasiona alteraciones vagas, mal definidas. • Un cuadro de hipotensión ortostática (respuesta 2) produce síncope o presíncope con la bipedestación, que no justifica la clínica ot ológica. • La epilepsia del lóbulo tempor al (respuesta 3) pr oduce clínica en crisis, lo que no justifica una hipoacusia mant enida. • La laberintitis (respuesta 4), aunque sí puede r elacionarse c on un cuadro de vértigo, lo hace habitualmente con hipoacusia.

P050

MIR 1999-2000

Las infecciones del oído medio pueden ser fuente de gran número de complicaciones secundarias a la propagación de la infección a estructuras vecinas. Las mastoiditis son, dentro de este grupo, la complicación más usual. • Son c onsecuencia de la extensión de la inf ección al antr o mast oideo, que es una estruc tura anatómica íntimamente relacionada con la cavidad media del oído (respuesta 1 cierta). • El tratamiento de las mast oiditis es médico, con cefalosporinas de tercera generación. Sin embargo, a veces se precisa el drenaje quirúrgico. - El abordaje habitual es retroauricular. - También es posible el abordaje a través del CAE según la evolución del cuadro (respuesta 4 falsa). - Abordando el antro mastoideo se lleva a cabo una limpieza de las celdas afectas y se establece una amplia comunicación entre antro mastoideo y caja del tímpano (respuesta 5 falsa). - La lesión del ner vio facial es una c omplicación posible de la cirugía (respuesta 3 cierta). Finalmente, en adultos, la propagación de la inf ección por la fisur a petroescamosa (respuesta 2) es poco frecuente.

Desgloses

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P153 MIR

1998-1999F

ORL

El caso descrito se puede orientar de dos maner as. La primera, conociendo la forma de presentación típica de la ot osclerosis, enfermedad muy común (7-8% de la población la padece; 1% de la población sufre clínica de otosclerosis) que aparece con más frecuencia en mujeres adultas y que característicamente es bilateral, asimétrica, crónica y progresiva, y con antecedentes familiares hasta en un 60% de los casos (herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta). En su pat ogenia (desconocida) se ha descrit o una alt eración del metabolismo y turn over óseo (parecida a la enfermedad de Paget) que lleva a una fijación de la platina del estribo y se han implicado factores hormonales, dado que muchas mujeres describen el inicio de su enfermedad tras el embarazo y la lactancia. Conociendo estas peculiaridades de la ot osclerosis, no r esulta difícil pensar en ella ante un cuadro como el de esta pregunta. La segunda forma de enfrentarse a este caso clínico complementa a la anterior y consiste en razonar los hallazgos de la exploración física. Para empezar, se ha de establec er si la hipoacusia es de c onducción o de per cepción, para lo cual se r ealizan las pruebas acumétricas (ver siguiente pregunta). P153 (MIR 98-99F) Pruebas funcionales del oído

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Desgloses

En nuestro caso, la paciente manifiesta clar amente una hipoacusia de c onducción en el oído izquierdo. Los otros hallazgos útiles de la exploración son la otoscopia normal (descarta otitis medias secretoras, agudas... ver tabla) y, más útil aún, los hallazgos timpanométricos. La ausencia o in versión del reflejo estapedial es un dat o de alto valor diagnóstico, sobre todo al coincidir con una hipoacusia de transmisión. (Ver figura de la siguiente página). La timpanometría es muy útil porque mide indirectamente la presión de la caja del tímpano, la función tubárica y el estado del aparato de conducción sonora y permit e diferenciar entre diversas causas de hipoacusia de c onducción. Para afrontar con éxito esta pregunta y cualquier otra relativa a exploraciones ORL (la próxima, sin ir más lejos) uno debe: 1) saber identificar rápidamente si la hipoacusia es de c onducción; 2) conocer bien las causas más frecuentes de dicha hipoacusia (c omentario de la pr egunta 157 de esta misma convocatoria) ,y 3) saber algunos datos típicos de cada una de esas causas. Esperamos que nuestra tabla te ayude. Por último, la opción 4 hac e referencia a una enf ermedad que a v eces se confunde con la otosclerosis. La timpanosclerosis es un proceso cicatricial

ORL P153 (MIR 98-99F) Diagnóstico de la patología del oído medio

inactivo que aparece como consecuencia de otitis medias de r epetición y se manifiesta como una hipoacusia aislada en un jo ven (no hay otorrea ni otros síntomas); generalmente se caracteriza por la degeneración hialina y la calcificación del t ejido c onjuntivo de la muc osa timpánica y del oído medio, que lleva a una inmovilización del tímpano y la cadena osicular.

P154

MIR 1998-1999F

La prueba de Weber es una prueba acumétrica sencilla que , con sólo un diapasón, permite orientar el estudio de una hipoacusia, ayudando a clasi-

ficar esta en: 1) transmisiva o de c onducción (cuando falla el apar ato de conducción sonora, desde CAE a la v entana oval), o 2) perceptiva o neurosensorial (cuando falla el órgano de la audición). Consiste simplement e en hac er sonar un diapasón, colocarlo en la línea media del cráneo y pr eguntar al pacient e en qué oído escucha mejor el sonido. • En las personas sanas o c on una hipoacusia bilat eral y simétrica, el sonido no se lateraliza (Weber indiferente).

Desgloses

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ORL

• En las hipoacusias de c onducción unilaterales, el sonido se lateraliza al oído enf ermo, puesto que en est e oído la vía ósea tr ansmite mejor que la aér ea (falla el sist ema tr ansductor, no el ór gano de Corti). • En las hipoacusias de per cepción unilaterales, el sonido se lat eraliza al oído sano, ya que el enfermo oye peor por vía ósea.

El signo de Hitselberger se basa en la anestesia-hiperestesia de la zona posterior de la c oncha del pabellón auricular , zona iner vada por las fibras sensitivas del facial, y su aparición sugier e neurinoma del acústico, así que no olvides pensar en él ant e la aparición de est e signo tan peculiar. Recuerda que su diagnóstico se basa en la RM c on gadolinio.

La prueba de R inne complementa a la ant erior y c onsiste en valorar si un oído escucha más tiempo el sonido por vía aérea que ósea (diapasón en la mastoides) o no. • Si el paciente oye peor por vía aérea, el Rinne es negativo, y eso significa que su sistema de conducción del sonido por vía aérea funciona mal: hipoacusia de transmisión. • Si oye mejor por vía aérea, o es normal o falla la per cepción. A continuación te presentamos el resultado de las pruebas de R inne y Weber.

• La laberintitis aguda (opción 1) suele cursar de f orma más aguda y con un síndrome vertiginoso importante acompañado de nistagmo, y suele ser secundaria a una otitis media que se c omplica. • En la enfermedad de Ménièr e (opción 3), las crisis par oxísticas de vértigo son las principales manifestaciones y, si bien puede parecerse a un neurinoma (hipoacusia, acúfenos intensos), no presenta los típicos signos de c ompresión de par es cr aneales y la audiometría supraliminal mostr ará un origen c oclear, al manif estarse r eclutamiento. P155 (MIR 98-99F) Neurinoma del VIII par craneal

P154 (MIR 98-99F) Hallazgos en las pruebas acumétricas

NORMAL

HIPOACUSIA TRANSMISIVA

HIPOACUSIA PERCEPTIVA

Rinne

Positivo

Negativo

Positivo

Weber

Indiferente

Al oído malo

Al oído bueno

P155

MIR 1998-1999F

El neurinoma del VIII par craneal es un tumor benigno que se origina en las células de Schwann y pr ocede gener almente del r amo v estibular de dicho par craneal, en el interior del CAI. Puede aparecer de forma hereditaria, en cuyo caso suele ser bilat eral y afecta a sujetos con neurofibromatosis tipo II, o de forma esporádica y unilat eral, mucho más frecuente (90%). Constituye el 80% de los tumor es del ángulo pont ocerebeloso y un 10% del total de los tumores intracraneales. La clínica típica de est os tumores es la de una hipoacusia neur osensorial retrococlear (95% de pacientes) que es unilateral, progresiva, de predominio en fr ecuencias agudas y c on det erioro de la discriminación v erbal. Junto a est o apar ece un acúf eno unilat eral (70%) que , muy r ara v ez, se presenta de forma aislada. Curiosamente existe escasa afectación vestibular, lo que par ece deberse a su lenta ev olución, que permite al SNC c ompensar el déficit v estibular de ese lado . Con el tiempo el tumor cr ece y comprime diversas estructuras, dando sintomatología secundaria a dicha compresión: • Trigémino c on ausencia de r eflejo c orneal (lo más pr ecoz) y luego hipoestesia-parestesias en la región medial de la cara. • Facial en fases avanzadas, con disfunción motora. • Otros pares: IX, X, XI, XII en tumores de gran tamaño que crecen inferomedialmente. • Síntomas cerebelosos (en tumores grandes) con incoordinación, ataxia, desequilibrio, nistagmo. • Cefalea (40%).

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• Un colesteatoma (opción 4) suele manif estarse ant es que nada como otorrea persistente fétida y abundante, que no cede con tratamiento antibiótico y, a veces, se acompaña de hipoacusia conductiva. Podría dar lugar a una hipoacusia neurosensorial coclear y a destrucción local,de modo que las pruebas complementarias y de imagen lo distinguirán de un neurinoma (típicamente retrococlear-fatiga). • Una neuronitis vestibular (opción 5) se manifiesta c omo una crisis única de vér tigo aislado y arr eflexia vestibular en r elación con una infección previa.

P157

MIR 1998-1999F

La otosclerosis (ver comentario de la pr egunta 153 de esta misma c onvocatoria) da lugar , predominantemente, a una hipoacusia de c onducción progresiva que, con el tiempo, puede asociarse a afectación coclear y vestibular, que también progresan, aunque muy lentamente. Dado que origina una hipoacusia característicamente conductiva, la acumetría mostrará un test de Rinne negativo con un Weber lateralizado hacia el oído más afectado; asimismo la prueba de Schwabach estará pr olongada (el

ORL

paciente oye el sonido más rato que el médico por vía ósea) y la audiometría revelará una hipoacusia de c onducción (mejor audición por vía ósea que aérea) de predominio en frecuencias graves. Sólo en casos avanzados suele asociarse un componente sensorial en frecuencias agudas.

vio tiene un trayecto intraóseo muy largo (unos 3 centímetros). De hecho, un 90% de las parálisis faciales son ocasionadas por una lesión del ner vio en dicho r ecorrido por el hueso t emporal. Recuerda, en la pr egunta 239, MIR 07-08, la anatomía del nervio facial.

A la hor a de hac er un diagnóstic o diferencial disponemos de div ersas pruebas clínicas (maniobr as, timpanometría...) par a descar tar otr as causas de hipoacusia y establecer el diagnóstico de otosclerosis. Por todo lo dicho anteriormente, queda clar o que t oda causa de hipoacusia de c onducción nos plantea el diagnóstico diferencial con la otosclerosis. Algunas causas de hipoacusia neurosensorial podrían confundirse ocasionalmente con una otosclerosis evolucionada, pero por fortuna esta enfermedad presenta varias características clínicas que suelen identificarla c on facilidad. Entre los dat os que hacen sospechar una otosclerosis en una hipoacusia neurosensorial están:

La causa más frecuente de parálisis facial es la idiopática, también denominada parálisis de Bell o a frigore, y en su patogenia se sostiene que participan decisivamente el edema y la inflamación que ponen en peligro la integridad del nervio dentro de un canal óseo inexpandible (conducto de Falopio). Algunos autores dicen que una alteración de la regulación vascular es la causa de dicha inflamación y, por consiguiente, del daño, mientras que otr os defienden una causa vir al (herpes simple). En cualquier caso, su pronóstico es bueno , con recuperación completa en un 80% de los casos.

• La presencia del signo de Schwartze (jóvenes sobre todo). • Los antecedentes familiares y su aparición antes de los 60 años. • Una curva audiométrica plana con una discriminación verbal excesivamente buena para ser una neurosensorial pura. • Desmineralización de la cápsula coclear en la TAC. • Los fenómenos de audición paradójica: paraacusia de Willis (se oye mejor en ambient es ruidosos) y la de Weber (no se o ye durante de masticación). Una laberintitis puede producir una sordera por afectación del órgano de Corti, y r ara v ez se tiene en cuenta en el diagnóstic o dif erencial de una otosclerosis porque la hipoacusia neurosensorial y de carácter unilateral y aguda a la que da lugar , contrasta claramente con la sor dera de c onducción crónica progresiva y bilateral de la otosclerosis.

Existen otros muchos procesos que pueden causar una parálisis facial. P158 (MIR 98-99F) E tiología de las parálisis faciales

Idiopáticas Traumáticas

Oído medio - Perforación timpánica (muy frecuente) - Otosclerosis (2ª causa en >15 años) - Otitis media serosa (2ª causa en transversales >longitudinales) y de base de cráneo Traumatismos directos en oído medio y en la cara

Otíticas

OMA (niños con Falopio dehiscente), colesteatoma, otitis externa maligna, otitis media tuberculosa

Yatrogénicas

Cirugía de la parótida Cigugía del ángulo pontocerebeloso, CAI, OI, OM y mastoides Fórceps (obstétrica)

Tumorales

Neurinoma del VIII y VII par Carnicoma en OM y quemodectoma

Sindrómicas

Síndrome de Ramsay Hunt, síndrome MelkerssonRosenthal, síndrome Heefordt (sarcoidosis)

Neurológicas

Esclerosis múltiple Miastenia gravis Síndrome de Guillain-Barré

Metabólicas

Diabetes mellitus Hipertiroidismo Porfirias

Tóxicas

Talidomida Difteria, tétanos Alcoholismo

P157 (MIR 98-99F) Causas de hipoacusia de conducción

Oído externo - Cerúmen impactado (frecuente) - Cuerpos extraños - Otitis externa - Estenosis o aplasias congénitas - Exostosis, osteomas, tumores, quistes en el CAE

Parálisis de Bell (la más frecuente, el 70%) Síndrome Melkersson-Rosenthal

Prácticamente cualquier daño a lo largo del complejo recorrido de este par craneal puede ser lesivo y originar parálisis. Según lo pr oximal o distal del daño , se lesionarán div ersas vías, como la que lleva la movilidad al músculo del estribo ( reflejo estapedial) o la que lleva sensibilidad gustativa a la lengua ( cuerda del tímpano). Explorando bien las funciones deficitarias en un paciente, se puede conocer a qué altura de su r ecorrido ha sido dañado el ner vio (topografía), aunque con los métodos de diagnóstico topográfic o no se suele llegar al diagnóstic o

Desgloses

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ORL

etiológico. Lo más relevante de este interés por encontrar la causa de una parálisis facial r adica en que el pr onóstico v aría enormement e. Por eso , conviene conocer muy bien la anat omía del facial, pues ha sido muy pr eguntada en el MIR. La parálisis de causa infecciosa ótica ha disminuido drásticament e en los últimos años gracias a que las mejoras higiénicas y sociales han permitido diagnosticar y tr atar los pr ocesos otíticos antes de que se af ecte el facial. No obstante, continúan dándose casos , sobre todo en r elación con otitis externa maligna y otitis medias crónicas (colesteatomatosa, principalmente). En la ma yoría de las ocasiones se pr oducen como consecuencia de la erosión del conducto de Falopio.

El herpes zóst er ótic o es una de las causas más fr ecuentes de parálisis facial, por reactivación de una infección del ganglio geniculado por el virus herpes zóster. En las otitis agudas la parálisis facial es poco común, pese a que es posible (sobre todo en niños , por tener un c onducto de F alopio dehiscente). Las otitis medias serosas no destruyen y, por tanto, no suelen afectar al nervio facial, relativamente protegido en su estuche óseo. Las parálisis traumáticas siguen siendo frecuentes y de ellas hay de destacar las producidas por fracturas oblicuas y transversales del peñasco. P158 (MIR 98-99) A natomía y relaciones del nervio facial

externa (OE), la otitis media aguda (OMA) y la otitis media crónica simple (OMCS). La OE cursa con dolor y signo del trago positivo, pero buen estado general. A veces, asocia cierta hipoacusia de tr ansmisión si se obstruy e el CAE. Supura c on una ot orrea fétida, si está sobr einfectado por anaer obios o gramnegativos. En la OMA destacan la otalgia pulsátil y la afectación general con fiebre. También son típicos el dolor a la presión sobre la mastoides y la hipoacusia por ocupación de la caja del tímpano. Al perforarse la membrana timpánica, en una segunda fase , aparece una ot orrea no fétida y c esan la otalgia y la fiebr e. El signo del tr ago en la OMA sólo es positiv o en lactantes. La OMCS se caracteriza por la otorrea purulenta indolora unilateral con hipoacusia de transmisión. Es el cuadro que mejor se ajusta en esta pr egunta. P146 (MIR 98-99) Características de la otitis

OE

OMA

OMCS

DOLOR

++

+++

-

OTORREA

Aguda, serosa o purulenta

Aguda, purulenta

Crónica, intermitente

ESTADO GENERAL

Bueno

Malo, fiebre

Bueno

HIPOACUSIA

+

++

+

OTOSCOPIA

Edema e inflamación en CAE

Tímpano enrojecido, abombado, congestivo, perforación en cuadrante posterosuperior

Timpanoesclerosis Perforación central

La sor dera otógena hac e r eferencia a un def ecto de audición de origen periférico, sin orientar a ninguna patología más concreta. Sería interesante tener información sobre la otoscopia, que aportaría datos muy sugerentes de uno u otro cuadro. P146 (MIR 98-99) O titis: hallazgos en la otoscopia

OMCS

CAE

P146

MIR 1998-1999

Un cuadr o de déficit de audición y secr eción purulenta se pr esta a un amplio diagnóstico diferencial, dado que puede corresponder a afectación tanto del oído ex terno como del oído medio. Podemos descartar, en principio, la pat ología del oído int erno por que pr oduciría hipoacusia neur osensorial, pero no supuración. Vamos a centrar la comparación en la otitis

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Desgloses

TÍMPANO

• Normal • Pólipos

• Timpanosclerosis • Perforación central

OMA • Normal

• Enrojecido • Abombado • Congestivo • Perforación en cuadrante posterosuperior

OE • Forúnculo (cirscunscrito) • Edema (difuso) • Edema (crónica) • Normal

Por último, recuerda lo básico del tratamiento:

ORL

• OE: gotas óticas +/– antibióticos orales. • OMA: antibióticos sistémicos +/– paracentesis. • OMCS: timpanoplastia. P146 (MIR 98-99) O titis media crónica: supuración transtimpánica

P148

MIR 1998-1999

El diagnóstic o de los trastornos del equilibrio se obtiene mediant e el interrogatorio; las pruebas instrumentales lo completan. En primer lugar,es conveniente diferenciar entre vértigo,mareo y desequilibrio. El vértigo es una sensación ilusoria de desplazamient o. El mareo, por contra, se acerca más al temor de perder el equilibrio que a su pérdida real.El desequilibrio describe la incapacidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación. Los procesos que cursan con vértigo o mareo suelen tener una exploración anodina y se diagnostican fundamentalmente basándose en el interrogatorio. Aquéllos con desequilibrio y/o nistagmo, sin vértigo, son floridos en la exploración e inespecíficos en la anamnesis. Preguntaremos por el númer o de crisis , su deriv ación, su int ensidad, así como los factores asociados, clínica acompañante y el grado en que interfieren con su actividad diaria. La exploración del sistema del equilibrio consta de:

• Reflejos vestibuloespinales: - Prueba de Romberg. - Prueba de la marcha con los ojos cerrados. - Prueba de Unterberger o marcha simulada con los ojos cerrados. - Desviaciones segmentarias espontáneas. - Alteraciones espontáneas del tono en los miembros inferiores. - Prueba índice-nariz o de Barany. • Nistagmo: es un mo vimiento c onjugado y c oordinado de los ojos alrededor de un eje, con dos componentes, uno lento hacia el lado de la lesión y otr o rápido compensatorio (es este segundo el que define el nistagmo). El nistagmo periféric o es típicament e horiz ontorotatorio, unidireccional, en r esorte, se inhibe c on la fijación, y se compensa en menos de un mes. Por el contrario, el central es vertical y multidireccional. Este fenómeno se puede explorar con las siguientes pruebas: - La prueba calórica provoca nistagmo según la r egla de e l nistagmo huye del frío. El agua caliente origina una corriente centrípeta en el laberint o horiz ontal, con lo que se hiper estimula; conscuentemente, el componente lento del nistagmo se alejará del oído y el rápido se ac ercará. El agua fría pr oduce el ef ecto contrario. Una lesión vestibular produce hipoexcitabilidad ipsilateral. - La prueba optocinética produce nistagmo de dir ección opuesta al movimiento del objeto en el campo visual y su alteración r efleja lesiones c entrales, frecuentemente escler osis múltiple. • Signo de la fístula: la compresión con una pera de Politzer en el CAE produce un nistagmo hacia el oído enfermo, además de vértigo subjetivo y lateropulsión, en los casos en que exist e una fístula del c onducto semicir cular horiz ontal (fundamentalment e por destrucción ósea del colesteatoma).

Existen falsos positivos (pseudosigno de la fístula) en perforaciones timpánicas, por enfriamiento del canal semicircular.También en la sífilis congénita aparece un falso signo positivo (signo de Heenebert).

P099

MIR 1997-1998

La otitis externa maligna (OEM) es un proceso poco usual que se inicia en el conducto auditivo externo (CAE) y, luego, se extiende a otras estructuras sub yacentes, incluso base cr aneal, llegando a pr oducir parálisis de múltiples pares craneales. En el 95% de los casos o más se ha implicado a la Pseudomonas aeruginosa. Este cuadro suele presentarse casi exclusivamente en pacientes diabéticos de larga evolución, o bien en pacientes inmunodeprimidos por otr a causa, con un clar o pr edominio en varones. El cuadro se inicia c omo una otitis ex terna banal, pero rebelde a los tr atamientos c onvencionales. Con fr ecuencia, existe un ant ecedente de manipulación o agresión sobre el CAE (por ejemplo , extracción de tapones de c erumen). Progresivamente, aparecen malestar, otalgia y ot orrea persistentes, y en la ot oscopia veremos un típic o tejido de gr anulación que, generalmente, requerirá estudio hist ológico par a poderse dif erenciar de una neoplasia. El hallazgo más llamativ o en la analítica es la VSG muy elev ada que , igualmente, se c orrelaciona c on la ev olución de la enfermedad. Otras pruebas nos a yudan al diagnóstic o, como la TC de la

Desgloses

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ORL P099 (MIR 97-98) P atología del oído externo

base cr aneal o las gammagr afías óseas cr aneales c on Tc99 (útil par a el diagnóstico precoz) o el Ga 67 (de gran valor para establecer los criterios de resolución). Dejada a su libre evolución, la otitis externa maligna dañará diversos pares craneales: facial (el más frecuente), en casos más avanzados los pares IX, X y XI (síndr ome de Vernet o del agujer o r asgado post erior) y/o el XII (se llama síndrome de Collet-Sicard a la afectación de los pares noveno a duodécimo). La OEM se ha de tr atar durante al menos seis semanas con ciprofloxacino parenteral o una asociación de una penicilina antipseudomonas y un aminoglucósido (por ejemplo , carbenicilina + t obramicina) a dosis elev adas por vía parenteral. Este cuadro tiene una mortalidad del 50%. En el esquema adjunto, mostramos el diagnóstico diferencial de los procesos que af ectan al oído ex terno. Fíjate que el mal estado gener al, la sensación de gravedad, el antecedente de diabetes y los signos exploratorios típicos hacen sencillo el diagnóstico de la OEM.

P102

MIR 1997-1998

La palabr a cofosis es sinónimo de “sordera neur osensorial c ompleta”. Esta alt eración no suele apar ecer en las fracturas longitudinales del

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peñasco, en las que el daño del oído int erno es poco común, y si aparece, es leve y transitorio (parálisis facial en un 20%, vértigo ligero por conmoción laberíntica...). Estas fr acturas tienen c omo r ecorrido el CAE , el oído medio y las trompas de Eustaquio, así que dan lugar a una hipoacusia de transmisión y a fr ecuentes perforaciones del tímpano, con otorragia y/o otolicuorrea. En la exploración, se observa un escalón óseo en el CAE o en el anillo timpánic o y desgarro timpánico. P102 (MIR 97-98) Fracturas del peñasco

ORL

La cofosis sí es posible en las fracturas transversales del peñasco, en las que el recorrido interesa al CAI y al oído interno y en las que el daño de los nervios facial y estatoacústico es habitual y grave (permanente). Estas fracturas tienen, por tanto, peor pronóstico. Son infrecuentes en las fr acturas transversales las perforaciones timpánicas, así que aparece hemotímpano, y es menos común la secreción por el oído. En la tabla siguiente te presentamos de forma esquemática las diferencias entre las fracturas longitudinal y transversal.

P102 (MIR 97-98) Diferencias entre las fracturas del peñasco

• No hay relación con tabaco ni alcohol. • Relación con el polvo de la madera (carpinteros → adenocarcinoma de etmoides). • Tumor más frecuente en adultos: carcinoma epidermoide. • Tumor más común en niños: rabdomiosarcoma. • Clínica típica: rinorrea unilateral purulenta en un varón adulto. • Tratamiento: cirugía (no lo confundas con el cáncer de cavum, donde es radioterapia).

P057

MIR 2003-2004

Dificultad media. El diagnóstico de poliposis es fácil; como únicas dificultades plantea la asociación a enf ermedades sistémicas y tr atamiento médico de la poliposis nasosinusal. El diagnóstico de poliposis nasosinusal se basa en los sínt omas típicos de obstrucción nasal (rinorrea e hiposmia) y en las dos pruebas diagnósticas complementarias fundamentales (endosc opia nasal y , para v alorar su extensión sinusal, la TAC nasosinusal). Las enfermedades sistémicas que se asocian típicamente son: • Asma e intolerancia a AINEs dentro de la tríada ASA o enfermedad de Fernand Widal. • Mucoviscidosis en niños, debiéndose realizar para descartarla un test de sudor. • Otras: Churg-Strauss y Kartagener.

Existe un t ercer tipo de fr actura, la oblicua, que da sor dera mixta, afectación del facial en un 100% y ot orragia. El diagnóstico de las fr acturas de peñasco se hace con la TC actualmente. Sin embar go, clásicamente existían dos pr oyecciones par a la r adiología simple empleadas específicamente para explorar estas fracturas que conviene recordar: • La pr oyección de Schüller (estudia las fr acturas longitudinales) explora el CAE, oído medio, espacios neumatizados, seno sigmoide y articulación témporo-mandibular. • La de Stenvers (para las transversales) valora el oído interno y la pirámide: conductos semicirculares, CAI y punta del peñasco.

T2 P153

El tratamiento médico se basa, sobre todo, en el uso de c orticoides tópicos y orales, pese a que cuando la sint omatología obstructiva es impor tante y no responde al tratamiento médico,se plantea el quirúrgico.Los AINEs son menos eficaces, y en el caso de la tríada ASA t endrán intolerancia a dichos fármac os, como en el caso clínico que se plantea en la pregunta. La eosinofilia en el exudado nasal es característica de la poliposis,sobre todo asociada a la tríada ASA.

P145

MIR 2001-2002

Los tumor es malignos nasosinusales son tumor es poco fr ecuentes. Su incidencia es mayor en varones, y a diferencia de otros tumores de cabeza y cuello , no se ha vist o relación con el alcohol y tabac o. Parece jugar un papel destacado la exposición a níquel y polvo de madera (factor de riesgo de adenocarcinoma de etmoides). El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide (recuerda que también es el tipo hist ológico más fr ecuente en la ma yoría de los tumores de cabeza y cuello), excepto en los trabajadores de mader a, donde el tipo histológico más común es el adenocarcinoma.

Rinología

La localización más frecuente es el seno maxilar (localización más corriente también de la sinusitis en el adult o), salvo el adenocarcinoma, cuya localización más genérica es el etmoides.

MIR 2004-2005

Así, recuerda: MADERA - ADENOCARCINOMA - ETMOIDES.

Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar más habitual es el seno maxilar, seguido de las fosas nasales y el seno etmoidal. Estos tumores los preguntan con cierta frecuencia, y de ellos debes recordar:

La clínica clásica es la rinorrea purulen ta unila teral, que en un adult o debe hacernos pensar en un cánc er, mientras que en un niño nuestr a primera sospecha diagnóstica será un cuerpo ex traño intranasal.

Desgloses

973

ORL

Otras manifestaciones son algias faciales , manifestaciones oculares como proptosis, diplopía, trismus, etc.

P190

MIR 2000-2001F

La nasofaringitis aguda o catarro c omún es una pat ología ex tremadamente frecuente en la población general que afecta a todas las edades y a ambos sexos. Casi siempre es producido por una inf ección vírica a la que posteriormente puede sumarse una sobreinfección bacteriana. Existen div ersas situaciones que fa vorecen la oper ación de un catarr o común que son t odas aquellas que fa vorecen la tr ansmisión respiratoria de los microorganismos como el hacinamiento que, a veces, se asocia con bajo nivel económico (respuesta 3 correcta), en cuarteles, residencias de ancianos, guarderías (respuesta 1 correcta), etc. La aspiración del humo del tabaco supone una agr esión para la muc osa respiratoria que aumenta su sensibilidad a los micr oorganismos (r espuesta 2 c orrecta). También ha y factores ambientales implicados , de maner a que estas inf ecciones son más comunes en los meses de otoño e in vierno (respuesta 5 c orrecta), pero no se ha demostr ado que la exposición al frío , la fatiga o la falta de sueño aumenten la infección. La clínica consiste en rinorrea acuosa con estornudos y dolor faríngeo. Los síntomas gener ales c omo malestar, cefalea y, sobre t odo, fiebre son más frecuentes en niños. El tratamiento es sintomático, y si aparece sobreinfección bacteriana, está indicado el tratamiento antibiótico.

P157

MIR 1999-2000F

El caso clínico que se nos comenta tiene varias pistas importantes. La evolución del proceso sucede en un trabajador expuesto a la madera (dato clínico revelador). Este trabajador sufre un proceso evolutivo con exoftalmos, obstrucción nasal y rinorrea espesa continua, lo que debe hacernos pensar en un proceso expansivo a escala nasosinusal. El proceso descrito es emi P157 (MIR 99-00F) Presentación clínica del carcinoma de etmoides

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nentemente neoplásico, sin ser nec esario, en este caso, saber qué tipo de neoplasia es, dado que la única respuesta que se ciñe a tal deducción es la 1. La incidencia de los tumores nasosinusales en los trabajadores del níquel es 250 v eces superiores al r esto de la población. También se r elaciona su desarrollo con las personas que trabajan con madera, grupo en que igualan la incidencia del cánc er de pulmón (1/1.000 tr abajadores), siendo el adenocarcinoma el tumor más genérico. Clínicamente estos tumores permanecen largo tiempo asint omáticos, con crecimiento lent o. El cuadr o se asemeja a los pr ocesos inflamat orios de senos y f osas par anasales. Presenta obstrucción nasal unilat eral de lar go tiempo de evolución del lado afecto, continuo, y sus momentos de mejoría. Origina rinorr ea unilat eral, persistente y muc opurulenta (en ocasiones hemática), siendo frecuentes las epistaxis ipsilat erales. Otros síntomas más sugestivos de neoplasia serán, según la localización del pr oceso, movilidad de piezas dentarias, anestesia del territorio facial,tumefacción y deformidad facial, diplopía, proptosis o trismus, todos ellos signos de mal pronóstico.

P249

MIR 1999-2000F

Las infecciones de la ca vidad nasal o las aler gias generan tumefacción e inflamación (rinitis) de la mucosa nasal y suele ocurrir de una manera rápida debido a su gr an v ascularización. Si esta inflamación se e xtiende, se propaga hacia estructuras vecinas: • Hacia la fosa craneal anterior a través de un espacio abierto como es la lámina cribiforme del hueso etmoides. • Mediante las coanas hacia la nasofaringe y de allí a los tejidos blandos de la retrofaringe. • A través de la trompa auditiva al oído medio. • Por contigüidad de la mucosa, a los senos paranasales. • Mediante el cornete inferior por el conducto lacrimal pasa a conjuntiva y aparato lacrimal. P249 (MIR 99-00F) Ex tensión de las af ectaciones de la muc osa de las fosas nasales

ORL

La única zona de entre las ofrecidas en las respuestas que no está en c ontigüidad anatómica c on la ca vidad nasal es la fosa cr aneal media , de manera que la respuesta falsa es la número 2.

P149

MIR 1998-1999

La insuficiencia r espiratoria nasal unila teral hace sospechar algún proceso obstructivo en fosas nasales o en senos paranasales que dificulte el paso de aire. Las causas pueden ser múltiples. Para aproximarse a un proceso más concreto, es fundamental el contexto, la historia clínica. Si se tratara de un niño, pensaríamos primero en un cuerpo extraño enclavado en fosas nasales. En este caso, también aparecería secreción serosanguinolenta o , incluso, purulenta y localizaríamos el cuerpo ex traño mediante una rinoscopia. No obstante, en un adulto ésta sería una causa rara. La clínica referida es característica de un tumor de fosas nasales o senos paranasales. No es el pr oceso más habitual, pero es un cuadr o grave que no debe pasar sin ser diagnosticado . Los tumor es pueden ser benignos (osteoma, papiloma) o malignos (60% carcinomas epidermoides, 30% adenocarcinomas, 10% otros). Su localización más fr ecuente es el seno maxilar (60%), seguido de la fosa nasal (20%).Además de obstrucción y rinorrea crónicas unilat erales, puede haber exudado hemátic o, secreción fétida e invasión de estructuras adyacentes. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la explor ación de la ca vidad oral y la nasofaringe . Se complementa con una r adiografía axial, que muestr a una v eladura difusa c on destrucción ósea y c ontornos irr egulares. Esto último es impor tante: la destrucción

ósea, generalmente, implica un pr oceso maligno. Podríamos completar el estudio con una TC y una biopsia. P149 (MIR 98-99) Diagnóstico diferencial de los procesos nasosinusales

Exploración

Técnica de imagen

SINUSITIS

- Cefalea que aumenta al agacharse - Rinorrea purulenta

- Dolor a la presión sobre los senos afectos

Rx: -Senos velados - Niveles hidroaéreos

RINITIS CRÓNICA

- Sequedad nasal - Prurito - Epistaxis

- Mucosa seca, rugosa con costras y úlceras - Luz nasal estenosada

-

OCENA

- Cascomia - Exudación fétida

- Mucosa atrófica - Costras verdeamarillentas

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Clínica

RINITIS VASOMOTORA

Triada: - Crisis paroxísticas de picor y estornudos - Obstrucción nasal - Rinorrea acuosa

- Mucosa pálida - Cornetes hipertróficos y edematosos

-

P149 (MIR 98-99) R adiología y tumores de fosas y senos paranasales

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ORL

Otros procesos con los que hay que realizar un diagnóstico diferencial son la sinusitis, la rinitis crónica inespecífica, la rinitis crónica atrófica y la rinitis vasomotora. En la tabla anterior te mostramos las características más reseñables de estas patologías.

P174

MIR 1997-1998

La pr esencia de una úlcera necrótica en el paladar , con ex tensión hacia la base del cráneo c omo nos indica la pr esencia de parálisis de pares cr aneales, en una pacient e diabética (descompensada, probablemente por una inf ección) debe hac er sospechar muc ormicosis rinocerebral. Entre los factores de riesgo se encuentran:

P174 (MIR 97-98) Localizaciones de la mucormicosis y sus factores predisponentes

La muc ormicosis rinoc erebral suele c omenzar c on sínt omas de sinusitis , fiebre, dolor local y secreción nasal, que a veces es sanguinolenta. Si no se trata, la infección necrotizante se ex tiende rápidamente y causa parálisis de par es cr aneales, trombosis del seno ca vernoso, ceguera por in vasión ocular y signos neur ológicos por la af ectación del lóbulo fr ontal. El tratamiento se basa en el desbridamiento quirúrgico amplio junto con anfotericina B intravenosa, además de revertir la causa precipitante (controlar la acidosis en caso de c etoacidosis del diabético y revertir la neutropenia, si ésta ha sido el fac tor precipitante).

T3 P147

Estomatología

MIR 2008-2009

Nos describen una fractura mandibular, patología escasamente preguntada en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de forma sencilla, puesto que las fr acturas más fr ecuentes del t erritorio maxilofacial son las nasales (r espuesta 1 falsa). Las mandibulares son las segundas en fr ecuencia, de las que cabe insistir en las siguient es ideas básicas: • Clínicamente,producen maloclusión dentaria,trismus,parestesias mentonianas y escalón vestibular. • Desde el punto de vista diagnóstico, aunque en ocasiones se utiliza la TC, la ortopantomografía todavía se considera el estudio de elección. • El tratamiento no siempre es quirúrgico. Esto dependerá de muchos factores, entre ellos el ef ecto de la acción muscular sobr e los fr agmentos fracturados, región anatómica, línea de fractura, etc. En algunos casos, sí que será necesario emplear algún tipo de fijación,ya sea externa o interna.

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Desgloses

P151

MIR 2008-2009

Las dermatosis preneoplásicas no son un t ema excesivamente preguntado, pero es una materia que podría aparecer en dos asignaturas cuando se trata de lesiones de la muc osa oral: en dermatología y ORL. No obstante, a pesar de ello se trata de una pregunta de dificultad media.Veamos las diferentes opciones: • Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido preguntadas en el Examen MIR, en convocatorias previas a ésta, como predisponentes a carcinoma epidermoide. • Respuesta 2: la queratosis actínica es la lesión cutánea preneoplásica más fr ecuente, por lo que esta opción no ofr ece ninguna duda. Recuerda que , cuando af ectan a labio inf erior, deben ser tr atadas cuando antes, por su mayor tendencia a producir metástasis ganglionares, tal como se explica en el capítulo de D ermatología. • Respuesta 3: esta opción es la principal duda con la respuesta 5 ya que, hasta la f echa, no se había pr eguntado en el MIR. La fibrosis bucal submucosa se caracteriza por una atr ofia epitelial, acompañada de dur eza o rigidez de la z ona y dec oloración. Es de causa desconocida. No es nec esario c onocer más detalles sobr e esta entidad, salvo lo que plant ean en esta pr egunta: su potencial preneoplásico. • Respuesta 4: aunque no es fr ecuente, las lesiones erosivas de liquen plano se han descrit o como predisponentes al cánc er oral. Aunque este aspecto nunca se había preguntado hasta la fecha, en el Manual CTO se insiste en este matiz. La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se considera una lesión preneoplásica. Algunos autores han tenido en cuenta esta posibilidad en pacient es con SIDA, pero se tr ata de casos esporádic os en los que , en r ealidad, quedarían dudas r especto a la v erdadera causa de estas neoplasias (la candidiasis en sí, la inmunosupresión, otras alteraciones de la mucosa oral, etc…).

P143

MIR 2007-2008

Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente a partir del Manual CTO de Otorrinolaringología. En mucosa oral, como lesiones premalignas, debemos conocer (de mayor a menor frecuencia absoluta): • Leucoplasia (lesión blanquecina que no se despr ende), respuesta 1 correcta. • Liquen plano. • Eritroplasia. Sobre la eritroplasia, has de saber que es menos frecuente que la leucoplasia (por eso, el número de cánceres derivados de ella es menor).Sin embargo, de las tres que hemos mencionado, es la que más t endencia tiene a la malignización.

P152

MIR 2007-2008

Una pr egunta sobr e una inf ección muy específica, que hasta ahor a no

ORL

había aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado , pero recuérdala para el futuro, por lo característico del cuadro. La angina de L udwig es un flemón del suelo de la boca que sur ge de un molar mandibular infectado. Se produce elevación de la lengua, que además de disfagia puede c omprometer la respiración y hacer necesaria una traqueotomía de ur gencia. En la explor ación, se apr ecia una impor tante tumefacción en la región submentoniana.

P153

Faringología

MIR 2006-2007

El cáncer oral es un tumor maligno que es más genérico en varones e, histológicamente, la mayoría son epidermoides. Las localizaciones más habituales son labio (sobr e todo inferior) y lengua móvil (sobr e todo en bordes lat erales). El fac tor etiológic o más fr ecuentemente implicado es el tabaco.

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absoluto ar ticular y ac titud expec tante. Habitualmente, se prefieren los tratamientos c onservadores y funcionales . El objetiv o del tr atamiento conservador es permitir una buena función sin r educción anatómica completa debido a la pr onta mo vilización. El tr atamiento quirúr gico busca r estituir también la posición anatómica lo más per fectamente posible.

MIR 2005-2006

Pregunta muy difícil de un t ema inédito en el MIR. La etiología de las fr acturas mandibulares viene determinada por impactos en el t ercio inferior de la car a, siendo los más fr ecuentes los accidentes de tráfico, si bien las agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones o la prác tica de depor tes de alt o riesgo son otr as causas de menor fr ecuencia. Las fracturas mandibulares suelen localizarse en r egiones que pr esentan cier ta debilidad y en las que la estruc tura ósea tiene una menor r esistencia (por ejemplo , el cóndilo mandibular) o existe un edentulismo o pr esencia de dient es retenidos, quistes o lar gas raíces dentales. Las fracturas más usuales en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condíleas (cervical o basicervical). Clínicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional ar ticular (imposibilidad de abrir o c errar completamente la boca), deformidad del ar co mandibular (oclusión inapr opiada), crepitación, desplazamiento y mo vilidad anormal, inflamación dolorosa a la palpación, asimetría facial. En este caso, la fractura tiene que ser del lado derecho porque nos dicen que existe maloclusión dental izquierda y que tiene la mandíbula desplazada hacia el lado der echo, que se pr oduce por la acción de los músculos pt erigoideos derechos que se inser tan en la r ama mandibular. En el diagnóstico de las fracturas mandibulares, la radiografía panorámica u or topantomografía pr oporciona una primer a visión gener al. Suele ser necesario r ealizar post eriormente r adiografías en distintas pr oyecciones para completar un mejor estudio; en las fr acturas de cóndilo utilizar emos una ortopantomografía, la proyección posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schüller y Hofrath. La TAC es un estudio esencial en la visualización de la mandíbula horiz ontal y de los cóndilos , al existir frecuentemente en éstas desplazamient os y fr acturas que se encuentr an fuera de plano. Solamente aquellas fr acturas no desplazadas , estables (fa vorables) o incompletas en las que no se objetiv an cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tr atadas únicament e c on una dieta blanda, reposo

P189

T4

MIR 2008-2009

Las amigdalitis víricas son más frecuentes que las bacterianas. Sin embargo, la clínica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser capaces de distinguirlas. La bacteria más frecuente como causa de faringoamigdalitis es S. pyogenes, es decir, el estreptococo betahemolítico del grupo A.Clínicamente, se manifiesta con fiebre alta, malestar general, disfagia y odinofagia.Con frecuencia existe otalgia refleja. En la exploración pueden verse las amígdalas congestivas, hipertróficas, con placas blanquecinas en el int erior de las criptas (amigdalitis pultác eas). También podrían v erse pet equias en el paladar blando, así como adenopatías inflamat orias submandibulares y yugular es, rodaderas y dolorosas a la palpación. En ocasiones, las infecciones faríngeas por S. pyogenes se complican con un exantema rasposo de predominio flexural, constituyendo la escarlatina. Sin embargo, lo que no sería de esper ar es enc ontrar v esículas o úlc eras en mucosa orofaríngea (respuesta 4 falsa). Esto sería factible en otros diagnósticos, habitualmente víric os, como la gingiv oestomatitis herpética, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca, etc…

P154

MIR 2007-2008

El absceso y el flemón periamigdalino son las complicaciones más frecuentes de las faringoamigdalitis agudas. Son más comunes en adultos que en niños. Debes sospecharlos ant e un caso clínic o donde t e hablen de una amigdalitis con mala ev olución, que no mejor a pese al tr atamiento antibiótico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros síntomas (trismus, otalgia refleja, sialorrea...). En caso de tratarse de un flemón periamigdalino, bastaría tratamiento antibiótico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un ABSCESO. Y el tr atamiento de un absc eso es ubi pus , ibi evaqua, es decir, tratamiento quirúrgico (respuesta 5 correcta).

P152

MIR 2004-2005

El cáncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral.Date cuenta de que el cavum tiene relación anatómica con las trompas de Eustaquio, con lo que puede afectarlas y producir una otitis secretora, al obstruirla por infiltración tumoral. Si, además, existe una adenopatía dur a en el t erritorio de drenaje linfático, habría que pensar en un cánc er de cavum y descartarlo. Por supuesto, es mucho más accesible la exploración del cavum que pro-

Desgloses

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ORL

gramar una biopsia del ganglio, de modo que INICIALMENTE (que es lo que dice la pregunta), la más correcta sería la respuesta 3.

P056

MIR 2003-2004

Pregunta fácil; el cuadro clínico es típico de la c omplicación más usual de una amigdalitis bacteriana: el flemón periamigdalino. La fiebre habla a favor de un proceso inflamatorio-infeccioso; la disfagia lo localiza en la faringe, el trismus indica complicación; la imagen de inflamación unilateral y el desplazamiento de la úvula son típicas del flemón periamigdalino. Si el pr oceso sobrepasa los músculos c onstrictores, aparece dolor lat erocervical, tortícolis y abombamiento de la pared lateral de la faringe, típicos del absceso parafaríngeo. En el absceso retrofaríngeo se observa protrusión de la pared posterior de la faringe. Abajo, en esta página tienes un cuadro que relaciona los principales abscesos cervicales.

P062

MIR 2002-2003

Pregunta fácil sobre los tumores de orofaringe. Si bien podamos dudar entre varias de las opciones que nos presentan, no podemos equivocarnos al señalar que el fac tor pronóstico más significativo de los tumor es malignos de or ofaringe es la pr esencia de adenopatías cervicales, concepto que hay que tener muy claro (respuesta 2 correcta). En la mayoría de los casos son asintomáticos o con síntomas vagos hasta fases P056 (MIR 03-04) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)

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Desgloses

evolutivas muy avanzadas, lo que origina un diagnóstico tardío (respuesta 1 falsa). Evolucionan pudiendo infiltr ar z onas v ecinas, por lo que la r espuesta 3 es falsa. En su etiología es fundamental el papel de tabaco y alcohol como factores de riesgo, no así la infección por el VEB que, en cambio, si está implicado en el cánc er de cavum (respuesta 4 falsa). El tratamiento de elección es la cirugía; en estadios pr ecoces ( T1 y T2) puede emplearse en su lugar la radioterapia, y en estadios avanzados, la cirugía debe asociarse c on la r adioterapia y, en ocasiones , añadir quimiot erapia (r espuesta 5 falsa).

P185

MIR 2000-2001

Las cinco opciones de esta pregunta son causa de obstrucción nasal crónica y nos piden la primer a patología a descartar, que por clínica y fr ecuencia debe ser la hiper trofia de adenoides. • Las alt eraciones del t ejido linf oide nasofaríngeo (adenoides) suelen ocurrir paralelamente a las de las amígdalas palatinas. Habitualmente suele haber hipertrofia e infección, que se suelen presentar juntas. La clínica se explica por la existencia de una masa en la nasofaringe: - Obstrucción del flujo aéreo nasal: respiración bucal, la boca se mantiene abierta y la mucosa de boca y labios se secan.A veces,la respiración bucal sólo se obser va durante el sueño , ocasionando ronquidos. De forma crónica predispone a un arco del paladar elevado y estrecho y a una mandíbula alargada conformando la facies adenoidea. - Obstrucción de la trompa de Eustaquio: otitis media de repetición, otitis media crónica con alteración de la audición. - Alteración en la eliminación del moco nasal: rinorrea persistente. • Los pólipos nasales son tumor es benignos pediculados que están formados por una mucosa nasal crónicamente inflamada. Suelen originarse en el seno etmoidal y apar ecen en el meat o medio. Si son muy grandes o numerosos, pueden obstruir las fosas nasales, dando

ORL

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respiración bucal y v oz hiponasal. Suelen ir ac ompañados de abundante rinorrea. A la exploración de las fosas nasales vemos masas grisáceas, brillantes y arr acimadas comprimidas entre los c ornetes y el tabique. La causa más fr ecuente de pólipos nasales en los niños es , probablemente, la fibrosis quística y siempre se debe descartar. La existencia de secr eción y obstrucción nasal unilat eral en un niño sugieren la existencia de un cuerpo ex traño intranasal. Los primeros síntomas suelen ser estornudos, malestar y obstrucción nasal (raro el dolor). La irritación de la muc osa produce hinchazón, de forma que las manif estaciones de obstrucción y molestias v an en aument o. A continuación apar ece infección c on secr eción malolient e y sanguinolenta. La sinusitis crónica también es causa de obstrucción nasal crónica.La infección crónica de los senos par anasales debe sugerir la probabilidad de un tr astorno local (pólipos , deformidad, adenoides, etc.) o generalizado (alergia, fibrosis quística) que facilita la persist encia de infección. Los síntomas de la sinusitis crónica v arían considerablemente, pero es frecuente que no sean llamativ os. Suele ir c on obstrucción nasal debido a la hinchazón de los c ornetes, exudado nasal unilat eral o bilateral que suele variar con el tiempo, y es frecuente la observación de secr eciones r etronasales que , en ausencia de adenoides , tienen mucho valor diagnóstico. La atresia de c oanas es la anomalía c ongénita más fr ecuente de la nariz. Consiste en la pr esencia de un tabique óseo o membr anoso, unilateral o bilateral, situado entre nariz y faringe . Casi el 50% de los niños afectados tienen otras anomalías congénitas [síndrome CHARGE: Coloboma, cardiopatía ( Heart en inglés), Atresia de c oanas, Retraso del cr ecimiento, anomalías Genitales e hipogonadismo y anomalías en las orejas (Ear en inglés)].Cuando está afectado un solo lado, el lactante no suele tener síntomas graves al nacer y puede permanecer asint omático dur ante bastant e tiempo , a menudo hasta que sufre la primera infección respiratoria, en que aparece exudación y obstrucción desproporcionadamente intensas. Cuando la obstrucción es bilat eral, los lactantes presentan dificultad r espiratoria y cianosis al tomar el pecho, que mejora con el llanto.

P163

MIR 2000-2001F

El angiofibroma nasofaríngeo juvenil es el tumor benigno más frecuente de la nasofaringe . Su epidemiología es muy car acterística: afecta casi siempre a varones jóvenes (10-30 años). Es un tumor v ascular benigno hist ológicamente, pero c on crecimiento expansivo que invade y destruye las estruc turas adyacentes. Tras rellenar por c ompleto la nasofaringe , se ex tiende hacia el maxilar superior y los senos maxilar y esfenoidal, a la fosa plerigomaxilar, etmoide y órbita. La sint omatología c onsiste en dificultad r espiratoria nasal cr eciente, con hemorragias in tensas espontáneas. Posteriormente, a medida que el tumor cr ece, pueden ir apar eciendo síntomas de v ecindad. El tumor a la exploración es rojizo y de superficie lisa, que sangra fácilmente al tacto. Además de la exploración radiográfica y TC de las fosas nasales, se debe realizar dur ante el estudio una angiogr afía car otídea de car a y una posible embolización tumoral. Nunca se biopsiará,por el riesgo de sangrado masivo.

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica, con embolización previa. Pese a que es un tumor pot encialmente curable, el riesgo de recidiva es alto (hasta el 20%).

P159

MIR 1999-2000F

La hiperplasia amigdalar no c onstituye per se una enf ermedad, sino la expresión morfológica de una ac tividad inmunológica int ensa. El aumento de tamaño de las amígdalas determina primariamente una obstrucción mecánica de las vías r espiratorias y/o digestivas. Clínicamente, por consiguiente, puede cursar con: • Patología auricular: obstrucción de la trompa, catarro crónico de oído medio, seromucotímpano y otras. • Patología nasal y sinusal: rinitis crónicas. • Alteración del aparato masticador: malformaciones del paladar, mala implantación dentaria, gingivitis... • Laringitis crónica. • Alteraciones somáticas: tórax hundido, hombros redondeados y caídos, polidipsia. La hiperplasia amigdalar puede alterar la funcionalidad de las vías aéreas superiores, de manera análoga a lo que ocurr e en la apnea del sueño del adulto, de modo que se pueden pr oducir alt eraciones del sueño , con repercusiones sobre la inteligencia y el desarrollo intelectual. La dificultad respiratoria durante el sueño causa sueño inquieto, a menudo interrumpido, con la subsiguient e fatiga dur ante el día, apatía, embotamiento, mal rendimiento en el colegio, pseudodemencia. El dato clave de la pregunta es que la frecuencia de infecciones es inferior a cuatro episodios al año, por lo que no se puede justificar una consecuencia deriv ada de una obstrucción crónica. La r espuesta es la apnea del sueño, puesto que el resto sería consecuencia inmediata de tal apnea o de cuadros muy crónicos y prolongados en el tiempo.

P151

MIR 1998-1999

Debemos considerar, dentro del diagnóstico diferencial, procesos que obstruyan el paso de aire desde las fosas nasales hasta la laringe, como hipertrofia adenoidea, cuerpos ex traños, atresia c oanal unilat eral, fibromas nasofaríngeos y tumores mesenquimatosos. La hipertrofia adenoidea es un sobredesarrollo benigno del tejido linfoepitelial del anillo faríngeo y aparece típicamente en la infancia. Cursa con obstrucción nasal y r espiración oral, catarros constantes, facies adenoidea (boca abierta, nariz hundida, protrusión y mala implantación de dient es superiores), rinolalia cerrada y un característico ronquido nocturno. Se palpan adenopatías submandibulares y cervicales posteriores y se obser va la amígdala faríngea aumentada por rinosc opia posterior, radiografía y/o palpación. Se puede complicar con: obstrucción de la tr ompa de E ustaquio, otitis media serosa, OMA recidivante, hipoacusia de conducción; rinitis crónica supurada, sinusitis; paladar ojival, gingivitis; laringitis crónica, traqueítis, bronquitis, tórax hundido y afectación del crecimiento y del desarrollo general. El tratamiento de elección es la adenoidectomía quirúrgica, contraindicada en caso de insuficiencia velopalatina.

Desgloses

979

ORL P151 (MIR 98-99) Indicaciones de la adenoidectomía y la amigdalectomía

• Locales: amígdalas con criptas profundas, focos de infección vecinos (dentarios, por ejemplo). • Generales: individuo convaleciente o bajo un estrés.

P100 (MIR 97-98) Complicaciones locales de la amigdalitis

COMPLICACIÓN

MANIFESTACIONES TÍPICAS

RIESGO PRINCIPAL

- Cuadro agudo unilateral - Drena espontáneamente por una cripta

- Mala resolución (recidivas) - Extensión

Flemón periamigdalino

- Cuadro agudo unilateral + postración + trismus - Amígdala abombada y úvula desplazada contralateralmente

- Extensión - Abscesificación - Sepsis

- Hemorragia - Sepsis postanginosa

Absceso parafaríngeo

- Además hay tortícolis e inflamación del triangulo cervical anterior - La pared faríngea protruye por detrás de la amígdala

Absceso retrofaríngeo

- Disnea - Aumento del espacio retrofaríngeo en la Rx

- Asfixia

Absceso intratonsilar

En nuestro caso, es posible que el paciente tenga algún factor favorecedor. Pero lo que nos llev a inequívocamente al diagnóstic o es c onocer que la extensión periamigdalina es la complicación local más común de una amigdalitis, y que son muy característicos de este cuadro el abombamiento amigdalar con desplazamiento contralateral de la úvula,el trismus (refleja irritación muscular) y la incapacidad de deglutir. La atresia coanal unilateral cursa con obstrucción nasal,rinorrea purulenta crónica y sinusitis . Se diagnostica por rinosc opia posterior e intr oducción de una sonda,y se trata quirúrgicamente perforando la membrana. La atresia bilateral supone una urgencia neonatal por disnea y disfagia absoluta. Requiere intubación, sonda de alimentación, apertura urgente de una coana y cirugía bilateral, preferiblemente, antes del año. Para la det ección de un cuerpo ex traño es primor dial valorar la edad (es típico de niños pequeños) y lo que nos cuent e el pacient e, además de la rinoscopia. El labio leporino puede pr oducir desde alt eraciones en la alimentación del lac tante e inf ecciones r espiratorias hasta cierr e tubáric o y rinolalia abierta. Se diagnostica de visu en el momento del nacimiento y también se trata con cirugía.

P100

MIR 1997-1998

El flemón periamigdalino se muestra como un cuadro idéntico al descrito, complicando un pr oceso infeccioso agudo de la amígdala, generalmente en casos mal tratados o con factores de riesgo:

980

Desgloses

Ante una sospecha clínica c omo la que se nos plant ea, lo indicado será hacer punción: • Si no se aspira contenido purulento, se diagnostica c omo flemón y se tratará con antibiótico intravenoso con penicilina, sin drenaje. • Si se aspir a contenido purulento, se diagnosticará de absc eso y su tratamiento c onsiste en el dr enaje mediant e incisión y desbridamiento en el pilar amigdalino ant erior, además de tr atamiento antibiótico intravenoso con penicilina. Asimismo, se realizará amigdalectomía en frío si es recidivante. Del resto de opciones pr opuestas en la pr egunta recuerda que la mononucleosis se manifiesta c on adenomegalias gener alizadas en pacient es con un estado general bueno y con una evolución más larga. La angina de Vincent es una úlcera unilateral que aparece en pacientes con bocas sépticas y cursa con buen estado general y sin fiebre. La apófisis estiloides elongada puede dar lugar al síndr ome de Eagle , que es un cuadr o neurálgico por irritación de los par es craneales IX, X, XI, XII, y se diagnostica clínicament e (palpación) y c on r adiografías. No da lugar a osteítis.

P101

MIR 1997-1998

ORL

En esta pregunta se nos plant ea un caso clínic o de obstrucción nasal que podemos abordar por dos caminos, bien a partir de la clínica o bien a partir de los datos de la exploración física. Por el primer camino nos enc ontramos con lo siguiente:

Este tumor, pese a que es poco frecuente, es el tumor benigno más corriente del cavum. Está vascularizado por r amas de la ar teria carótida ex terna, sobre todo la arteria maxilar interna. Recuerda que para el diagnóstico del angiofibroma, se realiza, por este orden, rinoscopia posterior sin biopsia,TC o RM (para valorar extensión) y arteriografía, dándonos una imagen característica que nos permite obviar la realización de la biopsia. El tr atamiento se r ealiza c on cirugía pr evia embolización (48 horas antes), que se lleva a cabo durante la arteriografía.

• Varón joven de 18 años: - A esta edad es poco habitual la hipertrofia adenoidea como causa de obstrucción; lo mismo pasaría con los cuerpos extraños, que son típicos de los niños pequeños. - La ocena es más típica de la mujer joven, por lo que también podríamos descartar la opción 5. - Los tumores tales c omo el cánc er de cavum serían más pr opios de edades más tardías, sobre todo si la clínica es unilateral. • Obstrucción bila teral y pr ogresiva: el curso pr ogresivo nos habla a favor de un proceso de evolución lenta, pudiendo descartar causas agudas de obstrucción nasal (hematoma del tabique, cuerpos extraños...). Lo mismo pasaría c on la rinitis v asomotora (opción 3), pues ésta tiene un curso paroxístico, no progresiva. • Hipoacusia unilateral con sensación de taponamiento:implica una mala ventilación del oído a tr avés de la trompa de Eustaquio. Esto apoyaría la 2ª opción de nuestr a pregunta (fibroma nasofaríngeo juv enil), pues si cr ece mucho podría llegar a obstruir la tr ompa de Eustaquio (recuerda que, aunque es un tumor benigno, tiene un crecimiento expansivo maligno). • Epistaxis de repetición:también concuerda con el diagnóstico de fibroma nasofaríngeo, ya que es un tumor muy vascularizado y que sangra con facilidad (es por ello que está pr ohibida la biopsia en este tipo de tumores).

Las adenopatías sospechosas en pacient es de riesgo siempr e deben alertarnos sobre la posibilidad de exist encia de un cánc er de cabeza y cuello . Este ocurre con más frecuencia en orofaringe (sobre todo base de lengua) e hipofaringe (60-70%), seguido de cavum y laringe supraglótica (40-50%) siendo más raras en los tumores glóticos y nasosinusales. La existencia de síntomas que orienten nuestras sospechas es fundamental;así, la disfonía sugerirá un cáncer de laringe, y la obstrucción nasal con sensación de cuerpo extraño y/o rinorrea unilateral purulenta a uno nasosinusal. En nuestro caso, sospecharemos su origen en el cavum porque asocia cuadro nasal e hipoacusia de conducción, lo cual obliga a suponer que se está af ectando el rodete tubárico (obstrucción de la trompa con otitis media serosa subsiguiente). Pero, además, los datos que aporta la adenopatía son significativos: por ejemplo, el hecho de que los car cinomas nasosinusales r ara vez den ex tensión linfática c ervical, o que ant e una adenopatía metastásica cervical de origen incier to, el cavum sea a priori la localización más probable (seguido de seno pirif orme, amígdala y base de lengua). Otros datos son más inespecíficos (la localización yugulodigástrica, por ejemplo).

Si escogiéramos el segundo camino para resolver el caso, nos encontraríamos en la explor ación con una tumoración lisa y r ojiza en epifaringe, que es característica del angiofibroma.

Del resto de opciones propuestas, sólo decir que el angiofibroma nasofaríngeo es un tumor de cr ecimiento expansivo, pero de histología benigna, de modo que no invade ganglios (ver pregunta 101 de esta convocatoria).

P101 (MIR 97-98) Angiofibroma nasofaríngeo juvenil

P103

MIR 1997-1998

El carcinoma nasofaríngeo se asocia con frecuencia al virus de Epstein-Barr y al consumo de nitrosaminas (presentes en salazones y humo).Es frecuente en el Cantón chino. Se diagnostica en un 40% por una adenopatía cervical y otr as v eces, por una otitis ser osa unilat eral en un adult o de edad media (25%) o complicaciones. La rinoscopia posterior suele ayudar a confirmar el diagnóstico, al igual que la TC/RM. Su abordaje quirúrgico es casi impensable, y generalmente se trata con RT+/–QT, con resultados no muy espectaculares.

Laringología

P146

T5

MIR 2008-2009

Los tumores supraglóticos producen síntomas más vagos que los glóticos, en los que la disfonía es más evidente. En ellos, encontraríamos parestesias faríngeas o sensación de cuerpo ex traño, al menos al principio. Cuando se trata de un tumor avanzado, producen odinofagia con otalgia refleja y disfagia. Por este motivo, el diagnóstico es más tardío que en los que af ectan a la glotis (respuesta 2 correcta).

Desgloses

981

ORL

Otra diferencia impor tante entr e el tumor glótic o y el supr aglótico es la afectación linfática, más pr ecoz en el supr aglótico (de ahí la adenopatía cervical que nos describen en esta pr egunta). Recuerda que la glotis car ece de drenaje linfático, afectándose los ganglios regionales sólo cuando el tumor excede los límites de ésta. Por ello, el pronóstico suele ser mejor en los tumores glóticos que en los supraglóticos.

El cáncer de cavum no sería una opción r azonable en est e caso. La adenopatía laterocervical sí podría justificarse por éste, pero no el resto de la clínica. El cáncer de cavum suele producir otitis ser osa unilateral persistente y/o insuficiencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis o rinolalia. Cuando es avanzado, afecta a pares craneales por su proximidad a la base del cráneo.

P153

MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla en la que, más que el diagnóstico, lo que debemos tener claro es la actitud a tomar. La aparición de una lesión v egetante rugosa en una cuer da vocal es compatible con un carcinoma epidermoide, así pues la biopsia es inex cusable ante un hallazgo así (r espuesta 3 c orrecta). Por otra par te, se trata de un varón con un factor de riesgo impor tante (tabaquismo), lo que incrementa todavía más la probabilidad de lesión maligna. P154 (MIR 06-07) Patología laríngea en el niño

982

Desgloses

P151

MIR 2006-2007

Pregunta en que rápidamente podemos localizar la opción falsa. El cáncer de laringe que se localiza en glotis no produce afectación metastásica ganglionar c omo en est e caso , puesto que la glotis car ece de linfátic os. Por tanto, en este tipo de tumores el pronóstico es bueno. Dichos tumores glóticos suelen diagnosticarse por una disf onía que dura de dos a tr es semanas en un paciente, normalmente varón, con factores de riesgo, como son el hábito tabáquico y el de consumo de alcohol.

P154

MIR 2006-2007

Caso clínico en que pr esentan un pacient e joven con molestias faríngeas que progresan rápidamente a dolor de gar ganta que impide la deglución y fiebre. El dato más específico es que el pacient e se niega a ac ostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delant e, dato que nos orienta al diagnóstico de epiglotitis. Este fenómeno sucede porque la epiglotis, por gravedad, colapsa el vestíbulo laríngeo en la posición de decúbito supino produciendo un estridor inspiratorio. No hay que olvidar que la etiología ac tual en nuestro país de la epiglotitis ha cambiado debido a la v acunación masiv a en los niños . Hoy en día el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiología.

P153

MIR 2005-2006

ORL

Pregunta muy fácil ac erca de un t ema sobr e el que se insist e mucho en clase, el cáncer de laringe. El cáncer de laringe es el más usual de los tumor es de cabeza y cuello . Se pueden dividir según la región laríngea a la que af ectan. Así, distinguimos tres tumores: supraglóticos, glóticos y subglóticos. La localización más frecuente es la supr aglótica en los países medit erráneos y latinos (posiblemente debido al mayor consumo de alcohol en estos países) y la glótica en los países anglosajones (respuesta 2 incorrecta). Como la mayoría de los tumores de cabeza y cuello, la estirpe más frecuentemente in volucrada es el car cinoma epidermoide y se han r elacionado estrechamente al consumo tanto de tabaco como de alcohol (respuesta 1 correcta). La sint omatología de los SUPRA GLÓTICOS suele pasar , muchas v eces, desapercibida hasta estadios a vanzados y, dado que en la supr aglotis al contrario que la glotis, tiene una irrigación linfática abundante, la adenopatía metastásica puede ser el primer síntoma. Asimismo, la aparición de disnea puede pr eceder a la disf onía. Otra v ez nos apar ece la palabr a puede; en el MIR r ara es la v ez que la afirmación que dic e puede o es posible es falsa (r espuestas 3 y 5 c orrectas). El síntoma principal en los tumores GLÓTICOS es la disf onía persistente; de hecho, su presencia en un paciente con factores de riesgo obliga a una laringosc opia para descartar la presencia de patología maligna. Su sintomatología precoz, junto con la ausencia de linfáticos en la zona glótica, hace que sea rara la diseminación linfática, confiriéndole un mejor pr onóstico (r espuesta 4 correcta).

4. Al tr atarse de un estadio T2, sin af ectar aún cuer das v ocales, se puede realizar cirugía conservadora, preservando la fonación y con resultados equivalentes a intervenciones más radicales. 5. Cuidado con el virus implicado:es el VPH, no el virus de Epstein-Barr.

P240

MIR 2004-2005

Esta pregunta,como todas las de anatomía,es difícilmente predecible y mucha gente la falla. No es una asignatura fácil en absoluto para el examen MIR. Los nervios recurrentes, tanto el izquierdo como el derecho, recurren a nivel de alguna estruc tura vascular: el izquierdo a niv el del ca yado aórtico y el recurrente derecho en subclavia derecha, como puedes ver en el dibujo adjunto. Recuerda que los aneurismas de aor ta torácica pueden pr oducir disfonía por c ompresión del r ecurrente izquier do, así c omo la est enosis mitral (dilatación de aurícula izquierda, compresión del nervio). P240 (MIR 04-05) Recorrido del nervio vago y sus ramas

El diagnóstico se suele r ealizar por laringoscopia. En caso de que la f orma de pr esentación sea una adenopatía metastásica en cuello , una de las pruebas de mayor rendimiento es la PAAF de la adenopatía. El tratamiento es, fundamentalmente, quirúrgico pudiéndose hacer técnicas conservadoras de la f onación o radicales, dependiendo del estadiaje. También es fundamental la ac tuación sobr e el cuello , exceptuando los tumor es T1 y T2 glóticos.

P151

MIR 2004-2005

Esta pregunta es primor dial, porque hace referencia a c onceptos preguntados varias veces en el examen MIR: 1. Los países medit erráneos tienen un pr edominio de los tumor es supraglóticos; los anglosajones, glóticos. Recuerda que el pr onóstico es mejor en los glótic os, porque dan síntomas antes (disfonía, al tocar cuerdas vocales) y menos adenopatías metastásicas, ya que la glotis no tiene drenaje linfático. 2. Las probabilidades son bastante mayores... Menos de un 5% correspondería al tumor glótic o, no al supr aglótico, por las r azones que mencionamos sobre la respuesta 1. 3. La af ectación ganglionar es el principal fac tor pr onóstico, mucho más que el tamaño del tumor primario en sí. No olvides que est o también ocurr e en el cánc er de mama, aspecto pr eguntado en numerosas ocasiones.

P058

MIR 2003-2004

Dificultad alta. Se resuelve por exclusión. La af ectación de las cadenas ganglionar es r ecurrenciales es típica del tumor subglótico, que no está entre las opciones a elegir, así como de algunos tumores tiroideos (carcinoma medular) y esófago superior.

Desgloses

983

ORL

Los car cinomas epidermoides de cavum, amígdala palatina y v estíbulo laríngeo (supraglotis) tienen una incidencia alta de metástasis c ervicales en el momento del diagnóstico; estas metástasis siguen un patrón de diseminación bastante estable, afectando a la cadena yugular pr ofunda, e iniciándose por su porción superior. El tumor glótico presenta una incidencia baja de metástasis c ervicales en el moment o del diagnóstic o (< 10%), y apar ecen también en la cadena yugular interna. El tumor localizado en el seno pirif orme tiene una alta incidencia de metástasis en el momento del diagnóstico, generalmente localizadas en la cadena yugular profunda, en su porción inferior. En casos de afectación del esófago cervical, diseminación a tiroides o amplia afectación de la región retrocricoidea, aumenta la posibilidad de afectación de la cadena recurrencial.

P060

común en las mujeres. En la laringoscopia se aprecian como nódulos bilaterales en la unión de los t ercios anterior y medio, y su presentación típica es en profesoras o cantantes con disfonía persistente sin ninguna otr a clínica (dif erencia c on los tumor es glótic os malignos , respuesta 1 falsa). La presentación del edema de Reinke (respuesta 2 falsa) suele ser en varones fumadores empedernidos c on v oz gr ave, diplofonía y estridor . Es una lesión bilateral, que en la laringosc opia se apr ecia como una cuer da edematosa entre el epitelio y el ligamento vocal. La lesión del ner vio laríngeo recurrente acostumbra a presentarse tras cirugías previas del cuello, tumores malignos c ervicales o intubaciones bruscas . La cuer da par alizada se queda en posición paramediana y presentan disfonía con voz bitonal (respuesta 3 falsa). P061 (MIR 02-03) Tumoraciones glóticas benignas

MIR 2003-2004

Es una pregunta muy fácil ac erca de la localización de los tumor es malignos de laringe según los síntomas que producen. La disfonía que dur a de dos a tr es semanas es un sínt oma típico de los tumores glóticos (opción 3 c orrecta), aunque puede apar ecer en t odos los tumores malignos laríngeos. Los tumor es supr aglóticos (opciones 1 y 2) c onllevan sínt omas c omo parestesias faríngeas o sensación de cuerpo ex traño, así como odinofagia y disfagia en tumores más avanzados. Los tumores subglóticos (opción 4) son asint omáticos al principio y, cuando son más avanzados, presentan disnea y estridor. El tumor de vallécula (opción 5) es un tumor or ofaríngeo.

P058

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad baja del tema de laringología, preguntado anteriormente en el MIR 93-94. La traqueotomía es una maniobra quirúrgica indicada en casos de obstrucción respiratoria alta (abscesos, tumores...), pacientes intubados en los que se espera mantener la v entilación artificial durante más de 48-72 hor as, y en pacientes con retención o riesgo de aspiración de secreciones. Se ha de realizar siempre entre el 2º y 3º anillos tr aqueales (respuesta 4 correcta) y nunca en el 1º (respuesta 3 falsa) por el alto riesgo de estenosis traqueales residuales (complicación tardía fundamental, la precoz más frecuente es la hemorragia). En la membr ana cric otiroidea (opción 1 falsa) es donde se realizan las c oniotomías, que sólo se han de r ealizar en caso de ex trema urgencia en el medio extrahospitalario.

P061

MIR 2002-2003

P146

MIR 2001-2002

El cáncer de laringe es el más fr ecuente de los tumor es de cabeza y cuello. Son factores de riesgo el alcohol y el tabaco y afecta más a varones. La localización más normal en los países latinos es la supraglotis, mientras que la glotis lo es en los anglosajones. Los síntomas iniciales dependen de las localizaciones iniciales .

Pregunta fácil respecto a la patología glótica benigna. La presentación clínica del caso nos orienta dir ectamente hacia los nódulos vocales (opción 5 c orrecta), que son la f ormación benigna glótica más

984

Desgloses

• Los tumores supr aglóticos dan síntomas tar díos. No obstant e, comienzan con parestesias, síntoma que no se debe minimizar . El paciente, al igual que el que padec e una faringitis trivial, tiene sensa-

ORL

ción de cuerpo extraño, picores, tos irritativa, pequeñas odinofagias o pinchazos, es decir, molestias de garganta no claramente dolorosas. • Los tumores glóticos dan síntomas precoces, así pues su diagnóstico suele ser precoz.Toda disfonía que dura más de dos a tres semanas en un varón con factores de riesgo, debe ser estudiada. • La subglotis es la localización menos fr ecuente de las tr es, apareciendo disnea como síntoma inicial. Si el tumor se ex tiende a la hipofaringe aparece la disfagia, cuando no una odinofagia franca.

P140

MIR 2000-2001

El cáncer de laringe es el más c orriente de los tumor es de cabeza y cuello (30-40%). Generalmente es un carcinoma epidermoide. La mayoría de los pacientes fueron o son grandes fumadores de cigarrillos (respuesta 1), a menudo en c ombinación con un consumo de alcohol elevado. Es más frecuente en varones (10:1). El pronóstico en conjunto es relativamente favorable en comparación con otros cánceres (respuesta 3), si bien depende del gr ado de ev olución, de ahí la importancia del diagnóstico precoz. El tumor glótico es el más fa vorable, pues las metástasis son tar días y el diagnóstico es bastante precoz (respuesta 4). Por el c ontrario, el supraglótico tiene peor pr onóstico, ya que dada la riqueza de linfáticos de la zona, la diseminación ganglionar es precoz (respuesta 2). P140 (MIR 00-01) Localización y pronóstico del cáncer laríngeo

tratamiento en el caso pr opuesto en la r espuesta 5 sería laringectomía total (la movilidad de las cuer das vocales es lo que suele decidir al cirujano para una técnica conservadora o radical).

P141

MIR 2000-2001

El cánc er supr aglótico c omienza en la car a laríngea de la epiglotis o las bandas y tiende a ex tenderse por el vestíbulo, afectando tardíamente a la glotis. El ventrículo es una barrera que limita durante bastante tiempo su crecimiento hacia la glotis; de manera que la r espuesta falsa es la númer o 4. Ahora explicaremos por qué las demás opciones son v erdaderas. La localización más frecuente en los países latinos es la supraglótica, mientras que la glotis lo es en los anglosajones (r espuesta 1). Los tumores glóticos dan síntomas más precozmente (disfonía persistente) que los supr aglóticos, y dada la ausencia de linfátic os de la cuer da vocal, las metástasis ganglionar es son tar días. Esto explica por qué los tumores glóticos tienen una mayor supervivencia. Los supraglóticos, sin embargo, son los más habituales en nuestro medio y, dada la riqueza de linfátic os de la z ona, las metástasis ganglionar es a las cadenas laterocervicales se pr oducen c on cier ta pr ecocidad (r espuesta 2). Los síntomas son tardíos, pues el vestíbulo laríngeo es una región muda. Cuando afecta a las cuer das vocales, aparece la disf onía, y si se ex tiende hacia la hipofaringe, la disfagia, cuando no una odinofagia franca (respuesta 5). El tratamiento es, fundamentalmente, quirúrgico y la técnica quirúrgica a realizar depende del tamaño y la localización del tumor . Si el tumor no es muy ex tenso y se conservan indemnes las cuerdas vocales, se puede extirpar la neoplasia respetando la laringe (cirugía conservadora, parcial o funcional), lo cual c onserva la función, es decir, la voz (respuesta 4). La laringectomía total, no obstante, supone el sacrificio de la fonación.

P142

MIR 2000-2001

La epiglotitis aguda es un síndrome de obstrucción de la vía aérea alta,que ocurre típicamente en niños de tres a diez años. El agente causal casi siempr e es de origen bacteriano, siendo el más fr ecuente en el año de esta pregunta Haemophilus influenzae tipo b (respuesta 2 correcta). Hoy en día, el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiología. Otras causas posibles, pero menos habituales, son el estreptococo A, neumococo, estafilococo (respuestas 1, 3 y 4) y virus. El cuadro típico se debe sospechar obser vando al enf ermo, puesto que es característico el comienzo súbito, la fiebre alta, el distrés respiratorio, la disfagia grave,una voz apagada y la posición en trípode para poder respirar mejor. La opción falsa es la número 5, dado que la cordectomía sólo se indica en el carcinoma de cuer da vocal con movilidad conservada ( T1N0, T2N0). El

Es una auténtica emergencia pediátrica, dado que la inflamación de la vía aérea puede generar una obstrucción total súbita con muerte del niño.

Desgloses

985

ORL

La c onfirmación diagnóstica se basa en la obser vación dir ecta de las estructuras supraglóticas inflamadas y tumefac tas y de la epiglotis hipertrofiada y de c olor r ojo c ereza ( siempre en quirófano por si hac e falta colocar un tubo nasotraqueal o realizar una traqueotomía).

P239

MIR 2000-2001

Esta pr egunta, que a priori no pr esentaba una gr an dificultad c on unas nociones básicas sobre la anatomía de la región, ha sido finalmente anulada, debido seguramente a una imprecisión que comentaremos a continuación. La r espuesta 1 clar amente es falsa. No debemos olvidar la imagen que ofrece una laringosc opia, en la que se obser van las cuerdas vocales verdaderas al fondo (con movilidad) y por encima de ellas las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas (respuesta 1 falsa). En la segunda afirmación se hac e referencia a tres estructuras que corresponden a diversos compartimentos mediastínicos: tráquea (compartimento medio), esófago (compartimento posterior) y tir oides (compartimento anterior), así pues la respuesta 2 es correcta. La tercera opción se refiere a la epiglotis, la cual limita el paso de sólidos y líquidos a la vía respiratoria, y como es lógico, su posición varía en función de la posición lingual. Así, cuando la lengua empuja el bolo hacia la faringe, la epiglotis cierra la entrada a la laringe , mientras que si la lengua está en posición de r eposo la epiglotis permit e el flujo de air e hacia ésta (r espuesta 3 correcta).

La afectación del ner vio laríngeo superior suele pasar desaper cibida salvo que sea bilateral. En este caso puede aparecer voz sin fuerza y aspiraciones. La respiración no se suele alterar. Las cuerdas adoptan una posición normal, aunque con tensión disminuida. La parálisis del r ecurrente es más sint omática. En casos unilat erales, como el de esta pregunta, se produce disfonía con imposibilidad para el canto y v oz bit onal; la cuer da ipsilat eral (en nuestr o caso la der echa) adopta una posición par amediana. En la parálisis bilat eral, las dos cuerdas adoptan la posición par amediana y apar ece disnea c on estridor , sobre todo con los esfuerzos y por la noche. Cuando se afectan los dos nervios de forma unilateral aparece disfonía con voz suspirada por la pérdida de aire.Se pueden producir aspiraciones.En la afectación bilateral surge afonía con más aspiraciones y disnea de esfuerzo.Las cuerdas adoptan una posición intermedia, unilateral o bilateral, según el curso.

P045

MIR 1999-2000

El edema de Reink e es una lesión glótica benigna, generalmente bilateral y extendida a lo lar go de t oda la cuer da vocal. Su origen se r elaciona c on el abuso vocal y con la exposición a tóxicos (tabaco, alcohol). Se desarrolla en el espacio entre el epit elio y el músculo v ocal (espacio de Reink e, respuesta 4 cierta). El tratamiento requiere el abandono de los hábitos tóxicos y la decorticación secuencial. Recuerda que la aparición de un edema de Reink e unilateral debe obligar a hacer el diagnóstico diferencial con un tumor ventricular. Las demás opciones son falsas, ya que el edema de Reink e:

La cuarta opción no aporta información suficiente para poder calificarla de correcta o falsa, puesto que no precisa de qué músculo se trata (con lo que podemos tomar como referencia desde el músculo platisma hasta la musculatura par avertebral, variando ent onces el r esultado). Debido a esta imprecisión lo más acertado es anular la pr egunta. Finalmente, comentar que el hioides está en la por ción más superior de la laringe, encontrándose todos los cartílagos laríngeos caudales a éste.

P162

MIR 2000-2001F

Para responder esta pregunta es conveniente conocer la inervación normal de la laringe. La laringe está inervada por dos ramas del nervio vago o décimo par craneal: • Nervio laríngeo superior: tiene una rama interna sensitiva que inerva la supraglotis y la glotis , y una rama externa motora para el músculo cricotiroideo. Por consiguiente, las lesiones de este nervio cursarán con importantes alteraciones sensitivas y, apenas influirán en la posición de las cuerdas. • Nervio recurrente: inerva sensitivamente la subglotis, y tiene ramas motoras para todos los músculos laríngeos , excepto el cricotiroideo. Por tanto, sus lesiones r epercutirán en la posición de las cuer das, y poco sobre la sensibilidad laríngea. La mayoría de las parálisis laríngeas son periféricas. La cirugía tiroidea es la causa más frecuente de parálisis laríngea. Otras causas pueden ser traumáticas, tumores, infecciones, etc.

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Desgloses

• Es una lesión crónica (respuesta 2 falsa). • Produce disfonía y no hay disfagia (respuesta 2 falsa). • En su etiología, como hemos visto, influyen el abuso vocal, el tabaco y el alcohol (respuesta 3 falsa). • Su tratamiento es la decorticación y no la cordectomía (respuesta 5 falsa). La diferencia reside en que la decorticación respeta el músculo vocal.

P047

MIR 1999-2000

Los nódulos vocales se consideran una patología laríngea de tipo funcional (respuesta 2 correcta), dado que son debidos a un mal uso o a un uso excesivo de la v oz; por esta razón, suponen una patología típica de pr ofesores, cantantes, etc. Teniendo en cuenta est e carácter funcional, el tratamiento inicial es con foniatría y, únicamente si fracasa, se hace extirpación mediante microcirugía endolaríngea. Los dat os c omparativos esenciales entr e est os cuadr os se r ecogen en la tabla de la siguiente página. Los nódulos vocales se deben diferenciar de otras tumoraciones benignas de la laringe . Con r especto al edema de Reink e conviene r ecordar que aparece a lo largo de toda la cuerda y se relaciona con la exposición a tóxicos (tabaco, alcohol, etc.). Se desarrolla entre el epitelio y el ligamento vocal (espacio de Reink e). Por ello, el tr atamiento c omienza por suspender los hábitos tóxicos y continúa con la decorticación, conservando el ligamento vocal (no se tr ata de una c ordectomía). En caso de lesiones bilat erales, esta intervención se r ealizará en dos tiempos par a evitar la f ormación de

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sinequias entre las super ficies cruentas. Los granulomas postintubación se evitan mediant e una tr aqueostomía y v entilación mediant e esta vía cuando se pr evé que el tiempo de intubación v a a ser pr olongado. La paquidermia de contacto es también debida a una sobrecarga fonatoria. Comprende una úlc era dolorosa en la apófisis v ocal y un endurecimiento de la muc osa (paquidermia) en el lado c ontralateral. El tratamiento inicial es la rehabilitación foniátrica y, si no es suficiente, microcirugía.

cedente típico de producción de una disnea pr ogresiva (respuestas 3 y 5). • El estridor inspiratorio es un signo que debe hac er pensar en una obstrucción de vías respiratorias altas.

P063 (MIR 99-00) Estenosis tr aqueal postintubación

P047 (MIR 99-00) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)

Dado el ant ecedente de intubación or otraqueal, es lógico pensar que se trate de una est enosis traqueal inflamatoria (la intubación pr olongada es causa de est enosis tr aqueales y de otr as lesiones c omo los gr anulomas postintubación, respuesta 4 cierta).

P154

MIR 1999-2000F

El nervio recurrente es el principal ner vio de la laringe. Tiene dos funciones fundamentales: • Asume la inervación motora ipsilateral de toda la musculatura intrínseca de la laringe y, asimismo, suministra fibras contralaterales para el músculo interaritenoideo. P154 (MIR 99-00F) Anatomía de los nervios recurrentes

P063

MIR 1999-2000

Cualquiera de las cinco opciones que se ofr ecen como posible respuesta puede causar disnea progresiva. • El hecho de que la clínica sea progresiva es un dato que va en contra del diagnóstico de tromboembolismo. Fíjate que un TEP cursa típicamente c on dolor t orácico o disnea de aparición brusca, en un paciente con factores de riesgo (respuesta 1 falsa). • La clínica pr ogresiva tampoc o es típica del asma. Igualmente, el hecho de que la disnea no mejore con salbutamol inhalado es también una evidencia fuerte en contra (respuesta 2 falsa). • No ha y nada que nos haga pensar que se tr ate una insuficiencia cardíaca izquierda. Además, un hematoma subdural no es un ante-

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• También es el responsable de suministrar las fibras sensitivas para la mucosa laríngea por debajo de la glotis . El recurrente izquierdo rodea el ar co aórtico antes de intr oducirse en un surco entre la tráquea y el esófago, en el que se dirige cranealmente hacia la laringe. El nervio recurrente derecho cruza la arteria subclavia y discurre a partir de entonces en un surco aplanado entre la tráquea y el esófago en dirección cr aneal. Ambos ner vios (der echo e izquier do) penetr an en la laringe a la altura del asta menor del cartílago tiroides. A esta altura presentan relaciones topográficamente muy impor tantes con la ar teria tiroidea inferior y con la glándula tiroides que deben tenerse en cuenta en el transcurso de intervenciones quirúrgicas. Por esto, en las parálisis recurrenciales, a la hora de establecer un diagnóstico diferencial, han de considerarse no sólo las alteraciones patológicas a lo largo del trayecto intratorácico del nervio, sino también las afectaciones mediastínicas: metástasis, linfomas, bocios malignos, carcinomas de esófago, tuberculosis de los ganglios linfátic os, aneurismas aór ticos, hipertensión pulmonar. Recuerda que la causa más usual de parálisis r ecurrencial unilateral es la lesión durante la cirugía de tiroides. Por otr o lado , sólo nos queda decir que el absceso periamigdalino se localiza en la faringe, concretamente entr e la amígdala y el c onstrictor superior de la faringe (el absc eso no rebasa el músculo; si lo hiciera hablaríamos de absc eso par a o r etrofaríngeo), espacio que no tiene relación anatómica con el nervio recurrente.

P259

MIR 1999-2000F

Los cuerpos extraños son menos comunes en la región oral y faríngea que en el esófago . Los pequeños cuerpos ex traños suelen encla varse en las amígdalas, en la base de la lengua, en las v alléculas o lat eralmente en la faringe. En bastantes casos estos cuerpos llegan hasta el estómago e intestino y se eliminan (respuesta 3 falsa). Los grandes cuerpos extraños suelen quedar detenidos antes de penetr ar en el esófago , a menudo en el seno piriforme (respuesta 1 falsa) o en la hipofaringe , donde quedan encla vados. Cuando existe sospecha de un cuerpo ex traño de material radioopaco, se debe realizar una radiografía con tránsito (respuesta 5 falsa).También se ha de hacer una endoscopia instrumental. La ex tirpación de est os cuerpos ex traños pequeños , de asient o alt o, se puede conseguir sin endoscopia, con una pinza de cuerpos ex traños bajo control visual dir ecto y del dedo (r espuesta 4 falsa). En caso de no c onseguirse, la ex tirpación instrumental debe r ealizarse tan pr onto c omo sea posible. El nervio laríngeo superior, rama interna, recorre el borde de la entrada a la laringe cerca del músculo aritenoideo oblicuo y es susceptible de lesión por cualquier cuerpo extraño faríngeo.

P147

MIR 1998-1999

La disf onía o r onquera c onsiste en un cambio en el timbr e de la v oz y puede ser aguda (de aproximadamente una semana de duración) o crónica (más de dos o tres semanas). El cuadro agudo suele corresponder a una laringitis aguda catarr al inespecífica, pero en t oda disfonía o r onquera en

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Desgloses

un adulto que dur e más de 15-20 días , se debe descartar un cánc er de laringe, puesto que, aunque no es lo más fr ecuente, sí es lo más gr ave y requeriría un diagnóstico y tratamiento lo más precoces posible. Otras causas posibles serían laringitis crónica simple , laringitis tuberculosa, nódulos vocales y pólipos, entre otros. Se debe realizar, en consecuencia, una inmediata anamnesis y una explor ación laríngea, inicialmente mediante laringoscopia indirecta. Ésta es la prueba que más datos nos aportará para centrar un diagnóstic o. El aspec to macr oscópico de las cuer das v ocales y región laríngea es, a veces, muy característico: • Lesión infiltrante y expansiva: cáncer de laringe. • Masa verrugosa blanquecina: papiloma laríngeo. • Pequeños nódulos entr e tercio medio y ant erior de ambas cuer das vocales: nódulos vocales o del cantante. • Pólipo ser oedematoso unilat eral (a v eces fibr osado) pediculado o sésil, en el borde libre de una cuerda vocal: pólipo de la cuerda vocal. • Masa gelatinosa de amplia base de implantación en ambas cuer das vocales: edema de Reinke. • Granuloma en apófisis vocal de aritenoides: lesión por intubación. • Cuerdas vocales enrojecidas, rugosas, con engrosamiento fusiforme y moco espeso: laringitis crónica inespecífica. • Monocorditis, especialmente en la zona interaritenoidea y en epiglotis, o lesión ulceroinfiltrante: TBC laríngea. Otras pruebas complementarias se elegirán en función del diagnóstico de sospecha: estudio bacteriológico ante una posible inf ección bacteriana o tuberculosa, TC si sospechas lesión maligna, etc. Los antiinflamatorios, con revisión posterior, se pautan cuando se ha descartado con seguridad t oda patología maligna y la disf onía se c onsidera fundamentalmente irritativa.

P235

MIR 1998-1999F

La glándula tiroides está firmemente unida a la tráquea y a la laringe gr acias a la fascia traqueal que la envuelve y se fija a la línea oblicua del car tílago tiroides. El istmo generalmente se sitúa por delant e de los anillos tr aqueales 2º, 3º y 4º, pero esto es variable. Los lóbulos se ex tienden inferiormente hasta la altura del 6º anillo tr aqueal y, por arriba, llegan hasta la línea oblicua del cartílago tiroides. La parte superior de cada lóbulo se adosa medialment e a los cartílagos tiroides y cricoides y a los músculos cricotiroideo y constrictor inferior de la faringe, sobre los cuales discurre la rama externa del nervio laríngeo superior, que los inerva. La parte inferior de ambos lóbulos se adosa a la tráquea y el esófago y, de este modo, llega a contactar con el nervio recurrente laríngeo. Como puedes obser var por la descripción ant erior, los dos ner vios arriba mencionados pueden, en vir tud de su pr oximidad a la glándula, verse lesionados en una tiroidectomía total. La lesión de la r ama externa (motora pura) del ner vio laríngeo superior conlleva una clínica de fatiga de la v oz sin alteraciones sensitivas y, por tanto, sin aspiraciones. La lesión del ner vio recurrente laríngeo cursaría con disfonía (voz bit onal) y a la explor ación la cuer da vocal estaría en

ORL

posición paramediana. Si la afectación fuese bilateral, la clínica sería de disnea. P235 (MIR 98-99F) Recorrido de los nervios recurrentes laríngeos

percusión, que se v acía al c omprimirlo y que aumenta c on el Valsalva y con la fonación, es diagnóstica. No se debe confundir con las flebectasias de la yugular. Conviene siempre descartar que exista un car cinoma en el ventrículo. P106 (MIR 97-98) Laringocele

P104

MIR 1997-1998

El manejo de est os pseudotumor es es sencillo . Los poc os laringoc eles internos que r equieren tr atamiento se r esuelven c on marsupialización (abrir y v aciar el laringoc ele sutur ando sus par edes a las de la laringe) mediante una laringosc opia dir ecta. Los ex ternos deben ex tirparse por cervicotomía lateral. No acostumbran a recidivar.

Los laringoceles se producen por herniación de la mucosa laríngea del apéndice del ventrículo de Morgagni. Son bastante frecuentes y pueden ser: • Internos, rellenando la banda ventricular. • Externos, después de perforar la membrana tirohioidea. • Mixtos, la forma más frecuente. En su origen se pr oponen teorías congénitas y mecánicas (serían adquiridos por sobr epresiones, como ocurr e a los soplador es de vidrio o a los trompetistas). Los car cinomas de v entrículo pr edisponen a desarr ollar laringoceles. Los laringoceles son casi exclusivos del sexo masculino, y suelen manifestarse por cambios en el timbre de la voz, ronquera, tos y disfagia, todo ello tras un período asint omático de dur ación variable. La disnea es r ara, y la hemoptisis no es habitual, salvo que exista una causa que la justifique (TBC, carcinoma...). El diagnóstico se r ealiza por observación: en los int ernos necesitaremos laringoscopia u otras pruebas (Rx,TC, xerografía); en los externos y mixtos, la inspección-palpación de un tumor lat erocervical blando , sonoro a la

Patología de las glándulas salivales

P150

T6

MIR 2008-2009

Una pregunta extremadamente sencilla. La localización anatómica (preauricular) debería hacernos pensar en alguna lesión ocupant e de espacio en el seno de la glándula parótida. Por otra par te, la existencia de un tumor maligno sería muy probable en este caso, ya que la parálisis facial hablaría a favor de una infiltr ación del VII par. No olvides que el ner vio facial, en su trayectoria extracraneal, pasa entre los lóbulos profundo y superficial de la parótida (respuesta 1 correcta). Respecto a la r espuesta 5, un cáncer parotídeo podría tener una topografía parecida a la de un quist e de r etención. Pero los quist es son lesiones benignas, por lo que sería absolutament e impr obable enc ontrarnos c on una parálisis facial.

Desgloses

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P151

MIR 2005-2006

ORL

Pregunta de dificultad media ac erca de un t ema poc o r elevante par a el MIR, pero preguntado en las dos últimas convocatorias. Los tumores de las glándulas salivales son raros. La mayor parte de la patología tumoral de las glándulas saliv ales (75%) c orresponde a la glándula parótida, pero en ésta la ma yoría son tumores benignos (la respuesta 1 es incorrecta). En general, cuanto más pequeña es la glándula más frecuentemente el tumor será maligno. Existe gran variedad de subtipos hist ológicos, alguno de los cuales no se encuentra en ningún otro lugar. De todas las neoplasias, el adenoma pleomorfo es el tumor más usual de las glándulas salivales, y afecta sobre todo a las ma yores, en especial a la parótida. Su c omportamiento suele ser benigno y no acostumbra a presentar síntomas, pero recidiva con frecuencia si no se realiza parotidectomía superficial (respuesta 2 correcta). A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, en las glándulas salivales el carcinoma epidermoide es poco frecuente, pero ten en cuenta que es muy agresivo, con parálisis facial pr ecoz (respuesta 4 inc orrecta). La afectación de un nervio ante una patología tumoral suele indicar un c omportamiento agresivo del mismo (r espuesta 5 inc orrecta). Lo mismo ocurr e en otr os tumores como los de la glándula tiroides. En cuanto al tumor de Warthin es más común en VARONES,la localización más habitual es la PARÓTIDA y es BILATERAL en el 15% (respuesta 3 incorrecta). Suelen presentarse como tumoraciones de crecimiento lento en el caso de los benignos, mientras que el cr ecimiento rápido, la afectación de estructuras adyacentes, incluida la piel, y la fijación a planos pr ofundos son signos que indican malignidad . El mét odo diagnóstic o fundamental es la PAAF, asociado a pruebas de imagen, y el tr atamiento de elección es quirúrgico, pudiendo asociarse radioterapia. P151 (MIR 05-06) Patología de las glándulas salivales

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Desgloses

P150

MIR 2004-2005

Los tumores de las glándulas salivales no son un tema primordial, pero esta pregunta viene bien para recordar algunos conceptos fundamentales: • A menor tamaño de la glándula, mayor pr obabilidad de que los tumores que asienten en ella sean malignos. Por ello, al ser la parótida la más grande, lo más frecuente sería que fuesen benignos. • La parálisis facial es típica de los tumor es malignos (infiltr ación del nervio). • El tumor de Warthin recibe también el nombr e de CISTOADENOLINFOMA (no cistoadenocarcinoma). A pesar de que su nombre es horrible (termina en LINFOMA), no es un v erdadero linfoma, de hecho es benigno. Se llama CIST OADENOLINFOMA por que f orma quist es (CISTO), estructuras glandulares (ADENO) y presenta un infiltrado linfocitario (LINFOMA). Pero NO es maligno. • El adenoma pleomor fo, o tumor mix to, es, como dice la respuesta 4, el más frecuente de la parótida.Se llama tumor mixto porque no sólo genera estruc turas glandular es derivadas de la glándula en sí, sino también cartílago. • Tanto el adenoma pleomor fo c omo el tumor de Warthin apar ecen como calientes en la gammagrafía, pero el que presenta una imagen de mayor captación no es el pleomorfo sino en el de Warthin, al contrario de lo que indica la r espuesta 5.

P159

MIR 2000-2001F

Esta pregunta hace referencia a la anat omía y fisiología de las glándulas salivares. Anatómicamente se van a dividir en: • Glándulas salivales mayores: parótida, submandibular y sublingual).

ORL

• Glándulas salivales menores: localizadas en la cavidad oral y mucosa de la faringe.

Se define la ránula como quistes que se van a formar a expensas de la obstrucción de los conductos excretores de las glándulas submandibular y del suelo de la boca.

tumores parotídeos, el 50% de los submaxilares y el 20% de los sublinguales son benignos. Observa el siguiente cuadro. P256 (MIR 98-99) Tumores de las glándulas salivales

Benigno más frecuente Clínicamente se presentan como una masa de c olor azulado y tienen un contenido de aspecto mucoso y denso. Son blandos a la pr esión e indoloros. Tienen un crecimiento lento y localización unilateral. Cuando alcanzan un tamaño considerable, pueden aparecer alteraciones en la deglución y al hablar (disminución o dificultad en la mo vilidad de la lengua).

Parótida

Adenoma pleomorfo

Carcinoma mucoepidermoide

Submaxilar y glándulas menores

Adenoma pleomorfo

Cilindroma

Tumor de Warthin

Carcinoma de células acinares

1º Hemangioma 2º Adenoma pleomorfo

Carcinoma mucoepidermoide

Adenoma pleomorfo

Carcinoma mucoepidermoide

Bilateral El tratamiento es quirúrgico consistiendo en la marsupialización del quiste (la exéresis no es posible en la ma yoría de los casos por la ex cesiva delgadez de la pared).

P155

MIR 1999-2000F

En el cuadr o clínico expuesto existen dos características especiales que nos hacen plantearnos una u otr a situación. El paciente que nos ofr ecen tiene una tumefacción dolorosa en una región glandular y dolor que está en relación con la ingesta de los alimentos. La mera presencia de alimentos estimula las glándulas saliv ales, iniciando la primer a fase de la deglución, que es la saliv ación. Si existe un tapón en el c onducto de salida de dicha saliva, la obstrucción al flujo generado por la estimulación alimentaria producirá un dolor car acterístico por taponamient o. Si, además, como se indica en el cuadro, encontramos una concreción o litiasis dura en dicha zona, podemos hac er el diagnóstic o de litiasis del c onducto glandular o sialolitiasis submaxilar. Vamos a comentar brevemente el resto de las opciones: • El diagnóstico de síndrome de Sjögren o (sialoadenitis mioepitelial) se haría ante un cuadro de inflamación de la glándula submandibular bilateral junto con queratoconjuntivitis bilateral. • La sialoadenosis es una tumefacción recidivante, persistente, bilateral, indolora, típica de la glándula parótida. La sialoadenosis dolorosa sólo aparece en el curso del tr atamiento antihipertensivo. • Las ránulas son quistes de retención desarrollados a expensas de los conductos excretores de la glándula sublingual.Cuando su tamaño es considerable, determina alteraciones en la deglución y en la ar ticulación de la palabra, al disminuir o dificultar la movilidad lingual. • En cuanto al tumor de Warthin o cistoadenolinfoma, en un 10% es bilateral, manifestándose c omo una tumor ación de c onsistencia elástica, desplazable e indolora. Es más frecuente en el varón de edad avanzada.

P256

MIR 1998-1999

Los tumores de las glándulas saliv ales son poc o c omunes (3% de los tumores del organismo). El 80% se localiza en la parótida, el 10-15% en la submaxilar y el resto (10%) en la sublingual y glándulas menor es (mucosa geniana, fosas nasales y , excepcionalmente, senos par anasales). Se tr ata fundamentalmente de tumores benignos, pero la probabilidad de malignidad aumenta en r elación inversa al tamaño de la glándula: el 80% de los

Maligno más frecuente

Niños

Adultos (95%)

La r adiación es un fac tor que pr edispone a tumor es, especialmente del adenoma pleomorfo (que es, globalmente, el tumor de glándulas saliv ales más frecuente). Se presentan, en general, como una masa indolor a de crecimiento lento. La malignidad se sospecha ante cuadros de ulceración, dolor por invasión neural, parálisis de par es craneales (especialmente VII y XII) y trismus, signos ya tardíos y de mal pronóstico. El diagnóstico clínico se completa con la PAAF y, ocasionalmente, sialografía,TC, RM y gammagrafía. El tratamiento será siempre quirúr gico, asociando r adioterapia en los tumor es malignos (ex cepto aquellos menores de 4 cm,de bajo grado y con márgenes quirúrgicos libres). Histológicamente se clasifican en: • Benignos: - Adenoma pleomor fo o tumor mix to benigno , típico de mujer es, recidivante, 3% maligniza. - Cistoadenoma papilar linf omatoso o tumor de Warthin, más fr ecuente en hombres y en parótida, gammagráficamente caliente. - Oncocitoma o adenoma de células acidófilas: captante en gammagrafía. • Malignos: - Carcinoma mucoepidermoide: los de alto grado (25%) manifiestan una conducta agresiva, con invasión precoz de estruc turas próximas, nervio facial y ganglios regionales. - Cilindroma o carcinoma quístico adenoideo: alta tendencia a invasión neural (pares V, VI, IX, X, XI, XII). - Carcinoma de células acinares: aparece en edades comprendidas entre 30-60 años, con una supervivencia mayor del 75% a los cinco años. - Tumor mixto maligno o carcinoma de adenoma pleomorfo. - Adenocarcinoma: proceden de los c onductos excretores y forman moco. - Carcinoma epidermoide: procede del epit elio duc tal y supone el 5-10% de los tumor es de parótida. Es el que más fr ecuentemente afecta al nervio facial (25%) y más metastatiza a ganglios r egionales y a distancia.

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T7 P012

ORL Patología cervical

MIR 1999-2000

La aparición de una adenopatía cervical metastásica es un cuadro clínico relativamente habitual en otorrinolaringología. P012 (MIR 99-00) Carcinoma de cavum primario y diseminación linfática

• En un 95% de los casos son metástasis de car cinomas epidermoides localizados en cabeza o cuello . El origen de los tumor es primarios, por orden de frecuencia es: - Cavum. - Hipofaringe - Orofaringe. - Supraglotis - Cavidad oral. • Clínicamente suelen ser adenopatías dur as e indolor as. Pueden tener extensión extranodal con fijación a planos profundos. La presencia del virus de Epstein-Barr ( VEB) es un dato que sugiere que la localización del tumor primario es nasofaríngea (respuesta 3 cierta). Existen bastantes estudios que relacionan al VEB con el car cinoma nasofaríngeo, de modo que se cr ee que el virus puede ser uno de sus fac tores etiológicos. El VEB se asocia a las siguient es patologías: • • • • • •

Mononucleosis infecciosa. Enfermedad de Hodgkin. Linfoma de Burkitt. Linfomas no Hodgkin de origen B en pacientes VIH. Carcinoma rinosinusal. Leucoplasia oral vellosa.

Otra forma de plantear la pregunta es fijarse en que el término carcinoma implica un tumor maligno de origen epit elial derivado de cualquier a de las tres capas germinativ as. Con únicamente esta inf ormación se pueden descartar las respuestas 1, 2, 4 y 5, y, por exclusión, quedarse con la 3.

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