CTO_Farmacologia

Farmacología Respuestas Comentadas T1 P227

P223

MIR 2008-2009

La dosis diaria definida (DDD) es la dosis de mantenimiento promedio, supuesta por día, de un medicamento utilizado para su indicación principal en adultos. Se trata, por tanto, de una unidad de medida, es decir, no refleja necesariamente la dosis diaria recomendada o recetada. De hecho, es bastante frecuente que la dosis prescrita a un paciente individual difiera de la DDD, ya que en la práctica hay que tener en cuenta muchas variables (edad, peso, comorbilidad) y consideraciones farmacocinéticas en función de éstas. Por tanto, la respuesta incorrecta es la 2. Las dosis diarias definidas, como se dice en las opciones correctas, fue establecida por la OMS, en las guías de su Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. El uso principal que se le da a la DDD es estimar el consumo medio de ciertos medicamentos, basado en datos de distribución e inventario.

P213

MIR 2007-2008

Uno de los requisitos para la comercialización de un medicamento genérico es la demostración de bioequivalencia. Se dice que dos sustancias son bioequivalentes cuando proporcionan la misma biodisponibilidad en magnitud y velocidad aceptándose variaciones de hasta un 20% respecto al original. Por eso, la respuesta 2 es falsa, ya que la idea de bioequivalencia sólo hace referencia a aspectos farmacocinéticos y no a la eficacia clínica. El diseño cruzado será ideal para el estudio de bioequivalencia. Al comparar un sujeto consigo mismo se produce un perfecto control de factores como la edad, sexo, masa corporal, etc.

P222

MIR 2006-2007

Introducción a la farmacocinética

MIR 2006-2007

Pregunta fácil y teórica de Farmacología. La biodisponibilidad se define como la fracción de dosis que alcanza, inalterada, la circulación sistémica. Es una estimación de la cantidad de fármaco que puede alcanzar el lugar de acción. La biodisponibilidad suele ser diferente según la vía de administración. La vía que menor biodisponibilidad proporciona es la oral debido al primer paso intestinal y hepático. Se expresa en porcentaje.

Pregunta contestable con el manual de Farmacología. En la mayoría de las opciones encontramos fármacos inductores o inhibidores del metabolismo farmacológico. En la opción 1, si das fenobarbital con anticonceptivos orales, al ser el fenobarbital inductor, disminuyen los niveles de anticonceptivos aumentando el riesgo de embarazo. En la opción 3, si das tetraciclinas con sulfato de hierro, se dificulta la absorción del antibiótico, puesto que lo quela. En la opción 4, si das teofilina con eritromicina, la eritromicina es un inhibidor enzimático que aumentaría los niveles de teofilina cuyo rango terapéutico es estrecho, dando alteraciones gastrointestinales, taquiarritmias, temblor, ansiedad y convulsiones. En la opción 5, el fluconazol inhibe la parte de metabolismo hepático de la ciclosporina, con lo que aumentarían sus niveles con aumento de sus efectos secundarios: HTA, mielosupresión, hiperplasia gingival,... Así nos quedaríamos con la opción 2, dado que la teicoplanina tiene metabolismo renal y la carbamazepina hepático no interactuando.

P224

MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad alta si no conoces la fórmula del volumen de distribución. No olvides que el volumen de distribución es igual a la dosis inicial partida de la concentración plasmática. Por tanto, la dosis que necesitamos es igual a 6 l/kg multiplicado por 2 microgramos/l. Es decir, la dosis son 12 microgramos/kg; como nuestro paciente pesa 80 kg debemos administrarle una dosis de carga de 960 microgramos.

P224

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media. Es fácil descartar tres opciones y dudar entre la 3 y la 4. Si la razonas un poco verás como no era tan difícil como parecía. En general, sólo tendrán relevancia clínica aquellas interacciones que impliquen a fármacos cuya fracción de unión a proteínas plasmáticas supere el 90% (opción 3 falsa) y que, además, tengan un volumen de distribución pequeño (como, por ejemplo, la warfarina o la fenitoína). La interacción vendrá dada por la capacidad de un fármaco de desplazar a otro de su unión a proteínas plasmáticas, aumentando así la fracción libre de este último fármaco (si la unión a proteínas plasmáticas es escasa, otro fármaco no lo desplazaría y no habría interacción). Debes saber que hay que tener especial cuidado con los fármacos que muestran un margen terapéutico estrecho en los que un pequeño incremento de su concentración plasmática puede producir toxicidad

Desgloses

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Farmacología (por ejemplo, aminoglucósidos, litio, digoxina, teofilina o anticoagulantes orales), mientras que un pequeño descenso puede resultar en la pérdida del efecto buscado. Asimismo, debes recordar que los pacientes ancianos son especialmente susceptibles a las reacciones adversas e interacciones entre fármacos ya que, además de que el propio envejecimiento favorece modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, en ellos encontramos frecuentemente otros factores que influyen, como son la pluripatología y la polimedicación, la prescripción inadecuada, la mala información, excesivo consumo, mal cumplimiento, automedicación, etc., aunque quizá el mayor determinante de las reacciones e interacciones entre fármacos sea el deterioro de la función renal que es tan prevalente en edades avanzadas y que afecta a la eliminación de los fármacos. Respecto a las variaciones del pH, recuerda que el pH de una solución controla dos de los parámetros que determinan la absorción de un fármaco: la solubilidad y el grado de ionización. De la misma manera, los cambios en el pH urinario alteran el grado de ionización de fármacos ácidos o bases débiles y, por tanto, la posibilidad de reabsorción tubular.

P223

MIR 2004-2005

La furosemida, como los aminoglucósidos, puede producir nefrotoxicidad potenciándose entre sí en este aspecto cuando se administran juntas. De hecho, la furosemida origina hipovolemia, al ser diurético, que es lo que menciona la respuesta 3. Los AINEs, al antagonizar las prostaglandinas, tienden a disminuir el flujo renal, ya que éste depende parcialmente de ellas. Por último, recuerda que la vancomicina es, como los aminoglucósidos, nefrotóxico y ototóxico. En cambio, la toxicidad de la fluoxetina es fundamentalmente hepática. No olvides que los ISRS presentan numerosas interacciones en el citocromo P450.

P075

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad intermedia tratada en el manual y resaltada en clase por su reciente aparición en exámenes MIR previos.

P075 (MIR 03-04) Modificaciones farmacocinéticas en el embarazo

442

Desgloses

En el embarazo hay una disminución de la concentración de proteínas y, por tanto, un aumento de la fracción libre de fármaco. La única premisa que nos puede hacer dudar es la 3; sin embargo, en el embarazo lo que se produce es un retraso en la absorción de fármacos, pero no una disminución de su absorción. Otras modificaciones farmacocinéticas en el embarazo incluyen aumento de la biodisponibilidad tópica e intramuscular de fármacos, aumento del flujo y filtración renal y disminución del vaciado gástrico y de la motilidad intestinal.

P077

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad extrema. El razonamiento es que debemos buscar un fármaco en el cual el efecto dependa de un metabolito más activo que la molécula inicial y que dicho metabolito se genere en el hígado. Siguiendo este razonamiento, en caso de hepatopatía severa no se producirá ese metabolito activo o se producirá en menor cantidad siendo por tanto menor el efecto final. De los fármacos que aparecen como opciones: la lidocaína, el propanolol y la imipramina se metabolizan a metabolitos activos. De los 3, es la imipramina la que se metaboliza a un metabolito activo que es el responsable del efecto terapéutico.

P140

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media que requiere de algunos conocimientos específicos sobre ciertos antibióticos. Efectivamente es algo característico de las tetraciclinas (y, por tanto, lo pueden preguntar en el MIR) su interacción con las sales de hierro y calcio, así como con los alimentos que tienden a disminuir su biodisponibilidad actuando como quelantes. El carbón activado es un adsorbente por excelencia, capaz de quelar un gran número de fármacos distintos (la digoxina entre ellos), útil por tanto en las intoxicaciones medicamentosas. La rifampicina es uno de los inductores clásicos del sistema microsomal hepático que hay que conocer de cara al MIR; esto conlleva una mayor metabolización de los anovulatorios, que perderían eficacia. Un efecto secundario

Farmacología habitual (y frente al cual no se desarrolla tolerancia) de los opioides es el enlentecimiento del tránsito intestinal, el cual efectivamente podría alterar la biodisponibilidad de otros fármacos. Se ha de tener muy claro de cara al MIR con respecto a la ciclosporina que su eliminación es RENAL y que, además, es nefrotóxica e hipertensógena. Por tanto, los efectos de la claritromicina a nivel hepático no afectarán los niveles de ciclosporina (opción 3 incorrecta).

P158

MIR 2002-2003

Los fármacos inmunosupresores no son muy preguntados en el examen MIR, por lo que no es necesario que profundices en ellos excesivamente. La ciclosporina antagoniza la interleuquina 2 (IL-2), lo mismo que el tacrólimus, antes conocido como FK-506. De los efectos que se citan, son ciertas las opciones 2 a 5. La hipertensión inducida por la ciclosporina es un efecto secundario bastante conocido que es volumen-dependiente. Por esto, para evitarlo es aconsejable el uso de diuréticos. La hipertricosis y la hiperplasia gingival son efectos secundarios muy clásicos y, dicho sea de paso, los comparte con un fármaco antiepiléptico al que también se asocian con frecuencia: la fenitoína. Recuerda en adelante que la ciclosporina, al igual que los corticoides, no produce mielodepresión a pesar de ser inmunosupresora.

P259

MIR 2002-2003

Pregunta relativamente fácil acerca de fármacos en el embarazo, un tema importante que conviene dominar. Podemos resolver la pregunta ya sea sabiendo que la eritromicina es un fármaco seguro y relativamente libre de efectos indeseables durante el embarazo (más difícil), o bien conociendo algún efecto negativo del resto de los fármacos (fácil). Sabemos que tanto la indometacina como los salicilatos tienen efectos sobre la agregación plaquetaria y la generación de prostaglandinas (recuerda el uso de indometacina para cerrar el ductus arterioso permeable y el uso de aspirina en la madre con síndrome antifosfolípido). No olvides que la clorpropamida es una sulfonilurea, y como muchos otros antidiabéticos orales, es teratógeno (por esto, durante el embarazo se trata a las pacientes diabéticas con insulina). Nitracepam es una benzodiacepina de vida media larga que puede tener efecto hipnótico-sedante y depresor respiratorio tanto en la madre como en el feto.

P220

• Estar correctamente identificado. • Figurar en el etiquetado las siglas EFG. Según lo explicado, la opción 2 y la 4 son correctas. La opción 5 es falsa porque el concepto de bioequivalencia implica que han de contener la misma cantidad de principio activo y la misma forma de dosificación, además de tener la misma biodisponibilidad (tanto en magnitud como en velocidad). Consideramos que la opción 3 también debería ser falsa, pues tal y como hemos expuesto, una EFG ha de tener la misma forma farmacéutica que el fármaco original y unos comprimidos y unas cápsulas, aunque se administren ambas por vía oral, se consideran formas farmacéuticas distintas. En cuanto a la opción 1 debemos remitirnos a la Ley de patentes para productos farmacéuticos (1992). Esta ley protege los productos farmacéuticos de ser registrados mientras no expire la patente (al menos 10 años). El problema radica en que anteriormente a 1992 podía patentarse sólo el procedimiento por el cual se obtenía un fármaco o el uso que de él se hacía y hasta el 2012 sería posible registrar fármacos patentados con anterioridad a esta fecha siempre que se hayan obtenido mediante un procedimiento distinto o se les dé otra utilidad, puesto que la Ley de patentes no tiene efectos retroactivos.

P223

MIR 2000-2001

La determinación de los niveles séricos de un fármaco es especialmente relevante en aquellos que tienen un estrecho margen terapéutico (por ejemplo, el litio) y también cuando concurren circunstancias, como la insuficiencia renal, que alteran los procesos farmacocinéticos. Llamamos concentración pico a la concentración máxima que se consigue tras la administración del fármaco y valle a la mínima que coincide con la que se encuentra en el momento previo a una nueva dosis. P223 (MIR 00-01) Curva de concentración del fármaco vs tiempo

MIR 2000-2001

Ésta fue una de las más controvertidas del examen MIR 00-01. Para poder ser autorizada, una especialidad farmacéutica genérica (EFG) debe cumplir los siguientes requisitos: • Tener igual composición cualitativa y cuantitativa en principio activo y la misma forma farmacéutica que el medicamento original. • Ser segura y eficaz. • No tener un margen terapéutico demasiado estrecho ni característico de biodisponibilidad especiales que desaconsejen su aprobación como EFG. • Poder demostrar su calidad. • Ser esencialmente similar a la especialidad farmacéutica de referencia autorizada.

Como vemos en el gráfico, los valles quedan por encima de su rango terapéutico. Para compensarlo hay que alargar el intervalo entre dosis (para dar tiempo a que los valles disminuyan hasta el nivel adecuado). Además, aumentaremos ligeramente la dosis, pues es necesario para conseguir el mismo pico desde un valle más profundo (respuesta 5 correcta).

Desgloses

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Farmacología Con la opción 1 aumentamos, sobre todo, los picos. La opción 2 es no hacer nada, así que la situación se perpetúa. La opción 3, y especialmente la 4, agravan el problema porque reduciendo el intervalo entre dosis sólo conseguimos aumentar más los valles.

P224

MIR 2000-2001

Biodisponibilidad es la cantidad inmodificada de fármaco que alcanza la circulación general. La biodisponibilidad por vía intravenosa es del 100%: todo lo que se inyecta llega de forma activa a la sangre. En nuestro caso la dosis total de ranitidina que administramos es: 50 mg /8 h x 24 h = 150 mg (dosis diaria en sangre) La biodisponibilidad de la vía oral es 50%. Esto significa que de cada gramo que se administra por boca el 50% pasa a la sangre; luego para llegar a tener 150 mg/d será necesario: 1g (v.o.) 0,5 g (sangre) X 150 mg X= 300 mg/día v.o. = 150 mg/12 h De esta manera, vemos que la respuesta 2 es correcta. P224 (MIR 00-01F) Alteraciones farmacocinéticas en el anciano

P224 (MIR 00-01F) Reacciones adversas frecuentes en los ancianos

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Desgloses

P224

MIR 2000-2001F

Con esta pregunta deberíamos recordar el cuidado que hay que tener al prescribir fármacos a los pacientes ancianos. Se deben tener en cuenta los cambios que se producen en el organismo durante el envejecimiento fisiológico y el patológico. En el anciano se encuentran afectadas la farmacodinamia y la farmacocinética, que provocan un incremento de las reacciones adversas de los fármacos, además de incrementarse el riesgo de padecer interacciones. • La hipoalbuminemia es un hecho frecuente en el anciano que condiciona un cambio en la distribución de los fármacos unidos a la albúmina, de manera que disminuye la unión de los fármacos a la albúmina (respuesta 3 correcta) encontrándose una fracción libre del fármaco. • Además de todos estos cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia, los ancianos consumen numerosos medicamentos potenciando la aparición de efectos adversos.

P225

MIR 2000-2001F

La respuesta terapéutica o tóxica a los fármacos varía de unos pacientes a otros, en función de las características del fármaco, de la forma en que se

Farmacología administre, de las características del paciente y de su enfermedad y, por último, de las interacciones con otros fármacos. Todo esto determina que la dosis habitual sea tóxica en unos, mientras que en otros es insuficiente. • La monitorización de los niveles séricos de los fármacos sólo está justificada en aquellos casos en los que los beneficios superen los costes.

que las dosis y los tiempos de administración de los fármacos sean adecuados para mantener niveles sanguíneos estables.

P233

MIR 1999-2000F

Lo que realmente nos preguntan es el concepto de vida media (t 1/2) de un fármaco. Éste es el tiempo necesario para que la concentración plasmática o la cantidad de un fármaco presente en el organismo se reduzca a la mitad.

P225 (MIR 00-01F) Curva de concentraciones plasmáticas

En nuestro caso nos dicen que la vida media de la digoxina es de 1,6 días, es decir, que se necesitan 1,6 días para que la concentración de digoxina (siempre que la función renal sea normal) se reduzca a la mitad; como tenemos 4 mg/dl, se tardará 1,6 días para pasar de 4 mg/dl a 2 mg/dl y otros 1,6 días para llegar a 1 mg/dl, por lo que en total necesitamos 3,2 días (1,6 + 1,6). Así, los 4 mg/dl iniciales pasan a 1 mg/dl, que es lo que nos preguntan.

P244

MIR 1998-1999

La rama de la farmacología que se encarga de estudiar la distribución de los fármacos es la farmacocinética. Varios son los factores de los que depende la llegada de un fármaco a un tejido:

• Cuanto peor sea la relación entre la dosis y el nivel sérico (respuesta 3) y mejor sea la relación entre el nivel sérico y el efecto (respuesta 2), tanto más útil resultará la determinación de los niveles en el control del tratamiento.

P226

MIR 2000-2001F

Cada vez es más frecuente la utilización de la hemodiálisis en el tratamiento de enfermos con insuficiencia renal crónica. Como es lógico, estos pacientes están tomando diversos fármacos para tratar su enfermedad de base (antihipertensivos) o enfermedades intercurrentes (antibióticos). Partimos de una situación caracterizada por: • Debido a la insuficiencia renal que padece, se acumula el fármaco progresivamente en el organismo. • La sucesión de episodios de diálisis, intercalados periódicamente, liberan al organismo de sustancias endógenas y de los solutos dializables (entre ellos los fármacos). Éstos deben de cumplir una serie de características: P226 (MIR 00-01F) Condiciones para poder dializar un fármaco

CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS DIALIZABLES • Bajo peso molecular. • Difusión fácil a través de las membranas. • Rápida transferencia de los tejidos a la sangre.

• Volumen de distribución pequeño. • Excreción fundamentalmente renal. • No tener afinidad excesiva por proteínas tisulares ni plasmáticas.

• La amoxicilina (respuesta 3 correcta) por sus características farmacocinéticas es un fármaco dializable y se deberá tener en cuenta para

• Flujo sanguíneo: gracias a él, los fármacos llegan sin problemas a aquellos tejidos bien perfundidos, en tanto que lo hacen con mayor dificultad a los tejidos que reciben poca sangre. • Solubilidad del fármaco en dicho tejido: ésta es la razón por la cual los fármacos liposolubles se acumulan en el tejido adiposo. • Gradiente de concentración: es algo así como la fuerza que impulsa al fármaco, pues se tiende a un equilibrio entre las concentraciones plasmáticas y tisulares. Evidentemente, si la droga en cuestión se une mucho a proteínas plasmáticas, estas actuarán secuestrándola y retrasando su paso a los tejidos. Finalmente, fíjate en que la distribución del fármaco no puede ser, en ningún caso, independiente de su vida media, dado que ésta condiciona las concentraciones que el fármaco alcanza en plasma, modificando, de este modo, el gradiente.

P245

MIR 1998-1999

Clasificar las moléculas que pueden actuar sobre un receptor como agonistas o antagonistas resulta demasiado simplista, pues existen algunas moléculas que, en función de las circunstancias, podrán comportarse de ambas formas. Un ejemplo claro lo encontramos con algunos betabloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca o ASI (por ejemplo, pindolol, acebutolol). Se trata de agonistas muy poco potentes. En presencia de un agonista potente se comportarán como antagonistas, pues interferirán en la unión de éste con el receptor. Sin embargo, cuando el tono simpático es bajo pueden mostrar una cierta actividad agonista. Recuerda que en farmacología son relativamente frecuentes las respuestas paradójicas de este tipo. Otro ejemplo claro es el tamoxifeno, antagonista del receptor estrogénico usado en el tratamiento del cáncer de mama, que muestra cierto efecto agonista que explica que pueda inducir la aparición de hiperplasia endometrial.

Desgloses

445

Farmacología T2

Farmacología cardiovascular y del aparato respiratorio

ción de insulina por acción alfa-2 (opción 5 verdadera). También estimulan la termogénesis, la lipólisis, la cetogénesis, la glucólisis y glucogenólisis (opción 2 verdadera).

.

P101

MIR 2006-2007

P132 (MIR 02-03) Receptores adrenérgicos

Para poder acertar esta pregunta sobre diuréticos debes conocer muy bien su mecanismo de acción, por lo que es una pregunta MUY DIFÍCIL. Recuerda que las tiacidas y los ahorradores de potasio eliminan más sodio que agua. Por este motivo, las tiacidas se utilizan en la diabetes insipida nefrogénica donde existe tendencia a la hipernatemia. Al contrario, la furosemida elimina más agua que sodio, por lo que puede emplearse en el síndrome opuesto, que es el SIADH.

P140

MIR 2005-2006

Pregunta muy difícil sobre estudios preoperatorios a la que no debes conceder excesiva importancia. La opción correcta es la opción 1 porque no existe indicación, en general, de retirar esta medicación antes de una intervención quirúrgica. El resto de las opciones dicen justo lo contrario a la realidad. Cabe destacar la opción 3, porque nos intentan confundir. Recuerda que la heparina en dosis profilácticas se usa para la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP). Tales dosis no son las que se asocian con hemorragias significativas, sino las terapéuticas.

P132

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media-alta sobre farmacología cardiovascular. Esta pregunta se puede resolver recordando que la dopamina tiene las siguientes acciones fisiológicas: • En dosis bajas (0,5-2 µg/kg/min) tiene efecto dopaminérgico vasodilatador esplácnico y renal aumentando, por tanto, la diuresis (opción 3 falsa). • En dosis medias (2-6 µg/kg/min) actúa en receptores beta (efecto inotrópico y cronotrópico positivo). • En dosis altas (>10 µg/kg/min) es vasoconstrictor. La dopamina, asimismo, relaja el esfínter esofágico inferior, retrasa el vaciamiento gástrico, inhibe la secreción de aldosterona y estimula la excreción renal de sodio. La noradrenalina origina vasoconstricción en casi todos los lechos vasculares (acción alfa-1) y, por tanto, aumenta la resistencia vascular y la presión arterial (opción 1 verdadera). La adrenalina aumenta la frecuencia cardíaca,así como la contractilidad miocárdica (acción beta-1). A dosis bajas disminuye las resistencias periféricas y puede ocasionar hipotensión (acción beta-2), mientras que a dosis altas la vasoconstricción mediada por receptores alfa-1 es la acción dominante. Las catecolaminas aumentan la glucemia debido,fundamentalmente,a la estimulación de la producción hepática de glucosa y a la inhibición de la secre-

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Desgloses

Finalmente, la acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar de las dos divisiones del SNA y, asimismo, de las neuronas postganglionares del parasimpático y de algunas neuronas simpáticas postganglionares (glándulas sudoríparas ecrinas y algunos vasos que irrigan a la musculatura esquelética). En resumen, las funciones del SNPS son: cardioinhibición, aumento de la motilidad y secreción gastrointestinal (opción 4 correcta), contracción del detrusor y relajación del esfínter vesical (favorecer la micción) y broncoconstricción y estimulación de la secreción bronquial.

P187

MIR 2002-2003

Pregunta relacionada con los efectos secundarios de los diuréticos. Éste es un tema que ha salido varias veces en el MIR, por lo que debemos dominarlo para asegurarnos de acertar este tipo de preguntas. Es muy útil dominar la fisiología renal (ácido-base, SRAA, etc.) para responder éste y otro tipo de preguntas similares con las que puedes encontrarte en diversos bloques del MIR (Farmacología, Nefrología, Endocrinología, Cardiología,...). Todas las familias de fármacos que nos plantean como opciones, salvo los diuréticos de asa, bloquean el SRAA en algún punto, lo cual conlleva una tendencia a la acidosis metabólica (se produce una retención de protones). En cambio, los diuréticos de asa (furosemida, torasemida,...) tienen el efecto opuesto. Producen una depleción de volumen que activa el SRAA. Además, generan una mayor oferta de sodio y cloro en el túbulo distal, lo que a su vez procura un mayor intercambio de éstos por protones y potasio (produciendo alcalosis e hipokaliemia, respectivamente).

Farmacología P187 (MIR 02-03) Principales diuréticos y alteraciones hidroelectrolíticas

P046

MIR 2000-2001F

La mayoría de las reacciones adversas que producen los diuréticos de asa son secundarias a trastornos del equilibrio hidroelectrolítico. La utilización de dosis altas y mantenidas puede producir hiponatremia y/o depleción del volumen extracelular asociadas a hipotensión, disminución del filtrado glomerular y, en pacientes con hepatopatía, encefalopatía. El aumento de la carga de sodio que llega al túbulo distal, particularmente cuando se asocia a una activación del sistema renina-angiotensina ocasiona una excreción urinaria aumentada de potasio e hidrogeniones ocasionando alcalosis hipoclorémica. La hipocaliemia puede cursar con arritmias cardíacas, especialmente en pacientes en tratamiento con glucósidos cardíacos. El aumento de la excreción de magnesio y calcio puede producir hipomagnesemia e hipocalcemia. Los diuréticos de asa pueden causar ototoxicidad caracterizada por la presencia de tinnitus, pérdida de audición y vértigo, normalmente reversible. El fármaco que más frecuentemente se relaciona con estos síntomas es el ácido etacrínico. Pueden producir hiperuricemia, que raramente deriva en gota, hiperglucemia (raramente diabetes mellitus) y dislipemia, con incrementos en el colesterol LDL y triglicéridos y disminución del colesterol HDL. También pueden provocar molestias gastrointestinales, reacciones alérgicas, parestesias y fotosensibilidad. Al igual que los diuréticos de asa, las reacciones adversas más graves relacionadas con la utilización de tiacidas son las alteraciones del balance hidroelectrolítico.Entre éstas se incluyen la depleción de volumen extracelular,hipotensión, hipocaliemia (produce calambres), hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Los diuréticos tiacídicos favorecen la intolerancia a la glucosa reduciendo la secreción de insulina y produciendo alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Al parecer, la hiperglucemia se relaciona con la hipocaliemia dado que ésta se reduce cuando al tratamiento diurético se asocian suplementos de potasio. Los diuréticos tiacídicos producen dislipemia, incrementando las concentraciones plasmáticas de colesterol LDL, colesterol total y triglicéridos. Raramente pueden ocasionar alteraciones del sistema nervioso central, gastrointestinales, sexuales, hematológicas y dermatológicas. Las tiacidas están contraindicadas en individuos con hipersensibilidad a sulfonamidas. Los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos pueden motivar hipercaliemia y, también, inducir acidosis metabólica en pacientes cirróticos. Debido a su estructura esteroidea, espironolactona puede producir ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, hirsutismo, ronquera e irregularidades menstruales. Igualmente, puede originar alteraciones gastrointestinales, del sistema nervioso central y dermatológicas. Puedes encontrar un resumen (de todo lo expuesto) en la tabla de la página siguiente y verás cómo la anemia hemolítica no es un efecto adverso frecuente.

P136

MIR 2000-2001F

Esta pregunta es un típico caso clínico de efectos adversos de fármacos que pueden aparecer en el MIR. Se trata de una mujer con insuficiencia cardíaca que está siendo tratada con IECAS, un diurético ahorrador de potasio (espironolactona) y un diurético de as (furosemida). Al realizarle una analítica se encuentran unas cifras elevadas de potasio y nos piden que seleccionemos la actitud terapéutica más adecuada. Para contestar adecuadamente la pregunta hemos de recordar los principales efectos adversos de los fármacos que está tomando la mujer: • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Entre los efectos adversos más característicos de estos fármacos debes recordar la tos (que puede aparecer hasta en un 5% de los pacientes, sobre todo en mujeres mayores de raza blanca), la capacidad de producir insuficiencia renal en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o en estenosis unilaterales en monorrenos, la glomerulonefritis membranosa y la hiperpotasemia (más frecuente en diabéticos y en la asociación con betabloqueantes). • Diuréticos ahorradores de potasio, como los antagonistas de los receptores de mineralcorticoides (espironolactona), que producen hiperpotasemia, acidosis metabólica, ginecomastia, impotencia, hirsutismo, ronquera, alteraciones menstruales e irritación gastrointestinal (están contraindicados en la insuficiencia renal). Los inhibidores directos del transporte de sodio (triamtereno y amiloride) pueden producir hiperpotasemia (raramente acompañada de acidosis) y más frecuentemente alteraciones gastrointestinales. El triamtereno además puede provocar la aparición de anemia megaloblástica en cirróticos. • Diuréticos de asa: como efectos indeseables más destacados tenemos la depleción de volumen, alcalosis, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia, hipocalcemia e hiperlipemia. En el caso clínico de la pregunta, la mejor opción terapéutica, por tanto, es retirar aquellos fármacos que producen hiperpotasemia, es decir, IECAS y espironolactona.

P216

MIR 1999-2000

La epinefrina o adrenalina es el fármaco de elección en la parada cardíaca (respuesta 1 cierta). • Está aconsejada en la asistolia, en la parada sin pulsos palpables (incluida la disociación electromecánica) o en la bradicardia hemodinámicamente significativa. • Recuerda que el tratamiento de la fibrilación ventricular es el choque eléctrico. La atropina es un fármaco parasimpaticolítico utilizado en el tratamiento de la bradicardia (respuesta 2). • Como la bradicardia en los niños suele deberse a isquemia cardíaca, la respuesta al tratamiento vagolítico es dudosa y, a veces, la epinefrina es más eficaz. • El papel de la atropina en el tratamiento de la asistolia de los niños no está claro, y sólo se la considera como posiblemente eficaz por la American Heart Association.

Desgloses

447

Farmacología El calcio (respuesta 3) ya no se recomienda en el tratamiento de la asistolia ni de la disociación electromecánica, pues no se ha acompañado de mejoría de pronóstico y, a veces, resulta perjudicial. La dopamina (respuesta 4) se usa para la hipotensión consecutiva a la reanimación y para el tratamiento del shock que no ha respondido a los líquidos. El clorhidrato de dobutamina es especialmente útil cuando hay un gasto cardíaco bajo y una función miocárdica insuficiente.

P216 (MIR 99-00) Actuación terapéutica frente a la asistolia infantil

• Insuficiencia cardíaca. • Nefropatía diabética. La tos persistente es su efecto secundario más frecuente. Otras reacciones adversas que debes conocer son: • Mayores: neutropenia, proteinuria, insuficiencia renal, angioedema, toxicidad fetal, hipotensión. • Menores: exantema cutáneo, disgeusia. • Metabólicos: hipercaliemia, aumento de toxicidad del litio. Está contraindicado en la estenosis bilateral de la arteria renal y en la estenosis unilateral en monorrenos. Los más modernos antagonistas de los receptores de la angiotensina, como el losartán, que inhiben competitivamente la unión de la angiotensina II a su receptor AT1, tienen una utilidad y tolerancia similares a las de los IECA, con la diferencia de que, al no aumentar las bradicininas, no provocan tos ni angioedema. Las opciones 1 y 3 hacen referencia a los antagonistas del calcio. El verapamil es inotrópico, cronotrópico y dromotrópico negativo, así que no debe usarse en bloqueos AV, en el síndrome del seno enfermo ni en aquellos flutter o fibrilaciones auriculares que tengan una vía accesoria de conducción. Puede provocar disfunción hepática reversible y estreñimiento. El diltiacem es un calcioantagonista de características similares; en cambio, fármacos como la nifedipina tienen una acción cardiodepresora insignificante y, sobre todo, se emplean como vasodilatadores. Pueden provocar palpitaciones, sofocos o cefalea.

P234

MIR 1999-2000F

Los efectos adversos de los inhibidores de la ECA (captopril, enalapril, fosinopril, ramipril,...) son raros. No alteran los lípidos, glucosa ni el ácido úrico, pero característicamente producen tos seca, que aparece en un 416% de los pacientes (especialmente en mujeres ancianas de raza blanca). Otro efecto adverso importante que puede aparecer con el tratamiento con IECA es la insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o en estenosis de la arteria renal principal en un monorreno. Rara vez se puede manifestar angioedema (algo más frecuente con el enalapril). Están contraindicados en el embarazo por su efecto teratogénico.

P230

MIR 1998-1999

El captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, así que disminuye los niveles de angiotensina II y la secreción de aldosterona, aumenta los niveles de prostaglandinas o bradicininas vasodilatadoras y causa vasodilatación renal específica. Sus principales indicaciones son: • Hipertensión arterial.

448

Desgloses

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son antidepresivos, y sus principales reacciones adversas son gastrointestinales (náuseas, diarrea, anorexia). Algunos son sedantes (paroxetina, fluvoxamina, citalopram), mientras que otros son desinhibidores (fluoxetina, sertralina) y pueden causar insomnio y agitación. También originan disfunciones sexuales, son potentes inhibidores del citocromo P450 y pueden provocar un síndrome serotoninérgico con clínica digestiva, vegetativa (hipertermia, rubefacción) y neurológica. El haloperidol es el neuroléptico que menos alteraciones cardiorrespiratorias provoca. Los principales efectos derivados de su uso son extrapiramidales (distonías agudas, parkinsonismo y acatisia subagudos, discinesias tardías). Asimismo, no te olvides de sus efectos anticolinérgicos (visión borrosa, midriasis, estreñimiento, confusión) ni del síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, alteraciones vegetativas, rabdomiólisis), cuyo tratamiento es el dantrolene o la bromocriptina.

P242

MIR 1998-1999

Lo fundamental para poder contestar bien a esta pregunta es tener clara la fisiología del sistema nervioso autónomo (SNA), así como la farmacología del glaucoma. (Véase la tabla de la siguiente página). Fíjate que un fármaco antimuscarínico (por ejemplo, atropina y escopolamina), en ningún caso produciría bradicardia, sino todo lo contrario, taquicardia. En cuanto al enunciado número 3, es cierto que los antimuscarínicos

Farmacología P242 (MIR 98-99) Principales acciones del sistema nervioso autónomo

Las excepciones a esto último son los diuréticos ahorradores de potasio (que producen hiperpotasemia), los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acidosis metabólica) y las tiacidas (hipercalcemia). Otros efectos adversos de los diuréticos son la ototoxicidad (furosemida), la hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperglucemia (igual que los betabloqueantes). Respecto a los ahorradores de potasio, el efecto adverso más importante es la hiperpotasemia, que puede estar favorecida por aportes suplementarios de K+, la insuficiencia renal (aunque la hiperpotasemia sólo aparece en etapas tardías), o el tratamiento paralelo con IECA o betabloqueantes; éstas son situaciones en que estos diuréticos no se han de emplear. Por su efecto hiperglucemiante favorecen las descompensaciones en la DM, así pues la DM será otra situación en la que no se deben utilizar, se acompañe o no de insuficiencia renal.

pueden motivar retención, pero este efecto secundario no es tan peligroso como una crisis de glaucoma de ángulo estrecho. Este efecto se daría porque el bloqueo del sistema parasimpático favorece la midriasis, situación en la cual se dificulta el drenaje del humor acuoso a nivel del ángulo esclerocorneal (ver el dibujo adjunto). La hipertermia maligna no se asocia a los antimuscarínicos,ya que estos fármacos no modifican la contractilidad muscular. En lo que respecta a la última opción,no te dejes confundir por el hecho de que los antidepresivos tricíclicos, que tienen efectos anticolinérgicos, produzcan hipotensión postural. Date cuenta de que este efecto secundario va mediado por su efecto antagonista sobre los receptores alfaadrenérgicos (no sobre los receptores muscarínicos).

P242 (MIR 98-99) Glaucoma de ángulo estrecho

Sólo queda por tanto la acidosis (recuerda su mecanismo de producción en la pregunta 139, MIR 98-99F). Podría aparecer confusión con la diabetes, ya que en el tratamiento de la hiperpotasemia está incluido el uso de la glucosa con insulina (porque desplazan el K+ al interior celular); pero el tratamiento de la hiperpotasemia por el uso de estos diuréticos no es éste, sino la retirada del fármaco. Acuérdate que el uso de los ahorradores de potasio es especialmente eficaz en estados edematosos resistentes por hiperaldosteronismo secundario (cirrosis, ICC, síndrome nefrótico, etc.). Se utilizan usualmente asociados a otros diuréticos (tiacidas sobre todo) para contrarrestar sus efectos sobre el potasio.

P242

MIR 1998-1999F

Los diuréticos inhiben la reabsorción de electrólitos y, secundariamente, de agua; así se consigue disminuir la volemia evitando la congestión venosa sistémica y pulmonar. Existen varias familias de diuréticos y cada una de ellas actúa a un nivel en la nefrona.

P140

MIR 1998-1999F

En general,los diuréticos promueven depleción de volumen e iones,con la consiguiente alcalosis metabólica, hipopotasemia, hiponatremia e hipocalcemia.

• Túbulo proximal: - Diuréticos osmóticos (manitol): crean un gradiente osmótico intratubular arrastrando agua. - Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida): inhiben la reabsorción de bicarbonato. • Primera mitad del túbulo contorneado y porción ascendente fina del asa de Henle: - Diuréticos tiacídicos (clorotiacida, hidroclorotiacida y clortalidona): reducen la reabsorción de sodio y cloro dependiente de volumen. • Porción ascendente gruesa del asa de Henle: - Diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico y bumetanida): reducen la reabsorción de sodio, potasio y cloro mediante una inhibición reversible del sistema de cotransporte. Son independientes de volumen.

Desgloses

449

Farmacología • Túbulo contorneado distal: - Ahorradores de potasio (amilorida y triamterene-inhibidores de la bomba Na+/K+/H+, espironolactona-inhibidor competitivo de la aldosterona): inhiben la reabsorción tubular de sodio y retienen potasio aumentando el riesgo de hiperpotasemia.

De las opciones que nos presentan, la vancomicina es la alternativa que no ofrece cobertura alguna frente a esta bacteria. Debes saber que la vancomicina es útil frente a grampositivos, especialmente para los que presentan problemas de resistencia a otros antibióticos. El resto de las opciones son claramente válidas.

Teniendo en cuenta que son los electrólitos los que crean un gradiente osmótico intratubular y arrastran el agua al exterior, es difícil que se produzca hiponatremia con volumen extracelular normal, sobre todo si sabemos que el sodio es uno de los responsables de la presión osmótica extracelular (donde va el sodio va el agua). Con los diuréticos conseguimos eliminar sales del espacio vascular y de este modo reducir la volemia. De modo secundario se consigue reabsorber el tercer espacio. Si nos pasamos reduciendo volemia podemos precipitar una insuficiencia renal prerrenal por descenso de la presión arterial.

Respecto al ciprofloxacino, merece la pena comentar un aspecto. Este antibiótico ofrece una cobertura menor que, por ejemplo, el imipenem o la ceftazidim. Pero es el mejor antibiótico por vía oral frente al género Pseudomonas, por lo que podemos considerarlo útil.

Además inhiben la reabsorción de H+ produciendo alcalosis metabólica. Todos los diuréticos, salvo los ahorradores de potasio, cursan con hipopotasemia. Tanto los diuréticos de asa como las tiacidas aumentan los metabolitos (hiperuricemia, hiperglucemia, hiperlipemia) y disminuyen los electrólitos (hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia). Todos producen hipocalcemia, salvo las tiacidas que producen hipercalcemia. Los diuréticos de asa son ototóxicos. La espironolactona aumenta el riesgo de intoxicación digitálica y produce hiperprolactinemia.

MIR 2007-2008

Una pregunta sencilla y directa. Deberías haberla acertado, puesto que las interacciones de la rifampicina ya han dado pie a muchas preguntas del examen MIR. La rifampicina es un fármaco inductor del sistema microsomal hepático, lo que explica la posibilidad de múltiples interacciones medicamentosas. Por ejemplo, este efecto hace que aumente el metabolismo de los estrógenos, lo que tiene relevancia en usuarias de anticonceptivos orales. Por eso, cuando se aplica rifampicina a una paciente que los utilice, puede hacer que la dosis estrogénica no sea suficiente para alcanzar el efecto anticonceptivo. En consecuencia, si fuese necesario administrar rifampicina a una usuaria de estos preparados, sería aconsejable reforzarlos con otro método contraceptivo (ésto fue exactamente lo que ya se preguntó en el MIR).

P221

MIR 2005-2006

El amiloride sería el único ahorrador de potasio indicado en la insuficiencia hepática con función renal conservada.

Pregunta de dificultad baja. Debes estudiar los fármacos antivíricos para el examen MIR. Hay una tabla muy útil en el Manual de CTO.

T3

El aciclovir es un análogo de la guanidina que precisa para fosforilarse, y por tanto, para inhibir a la ADN-polimerasa, una enzima que sólo poseen los herpesvirus (la timidinacinasa). Sus indicaciones son las infecciones por herpes simple y varicela zóster. Su principal toxicidad, en dosis altas, es nefrotoxicidad y neurotoxicidad (opciones 1 y 2 ciertas).

P225

Antibióticos

MIR 2008-2009

La rifampicina es un fármaco inductor del metabolismo hepático, de ahí el importante número de interacciones medicamentosas que pueden producirse. En la mayoría de los casos, se ocasiona una disminución de los niveles séricos de otros fármacos que también se metabolicen por hígado. Este efecto ya fue preguntado en el MIR respecto a los estrógenos. Como consecuencia de ello, al combinarse con anticonceptivos orales, puede hacer que la dosis estrogénica no sea suficiente para lograr la anticoncepción. En consecuencia, si fuese necesario administrar rifampicina a una usuaria de estos preparados, sería aconsejable reforzarlos con otro método contraceptivo.

P249

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media, pero que el día del MIR debería responderse sin complicaciones, ya que P. aeruginosa es uno de los microorganismos más preguntados, sobre todo desde el punto de vista terapéutico.

450

P260

Desgloses

El ganciclovir está indicado en las infecciones por CMV en pacientes con SIDA y en los receptores de transplantes. Se administra vía i.v. (el valganciclovir es un profármaco oral del ganciclovir) y su principal toxicidad es la depresión de médula ósea (opción 3 cierta). La azidotimidina es lo mismo que la zidovudina o el AZT. Es un análogo de nucleósidos (concretamente, de la timidina) que inhibe a la transcriptasa inversa del VIH. Recuerda que su toxicidad principal es la mielotoxicidad (anemia macrocítica y neutropenia), aunque también podría motivar toxicidad mitocondrial como el resto de los ITIAN (expresada como acidosis láctica y esteatosis hepática) (opción 4 cierta). La amantadina y la rimantadina son dos antivirales especialmente activos frente al virus de la gripe influenza A (opción 5 falsa) y se deben reservar para el tratamiento de infecciones graves o como profilaxis en epidemias extensas. El zanamivir es un nuevo fármaco útil, tanto para el virus A como para el virus B. Lo realmente interesante respecto al virus de la gripe es la profilaxis de la infección, que se realiza mediante la vacunación en

Farmacología otoño de los sujetos especialmente susceptibles: enfermos crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores de 65 años, inmunodeprimidos incluyendo VIH y determinados grupos sociales (sanitarios, cuidadores,...), niños y adolescentes en tratamiento crónico con salicilatos,... La vacuna se prepara según las modificaciones antigénicas previstas para ese invierno, con virus enteros o fraccionados, estando contraindicada en alergias al huevo. P221 (MIR 05-06) Fármacos para el tratamiento de las infecciones virales (excepto VIH)

P225

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media que requiere un perfecto dominio de los antibióticos. Debes recordar que los aminoglucósidos no atraviesan la barrera hematoencefálica. El espectro de los aminoglucósidos se limita a las bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos (opción 3 verdadera). No tienen actividad frente a anaerobios. Presentan sinergia bactericida con las penicilinas, por lo que suelen asociarse a ellas en el tratamiento de la endocarditis o de las bacteriemias por gramnegativos. La estreptomicina es un fármaco de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis (pero recuerda que es el más ototóxico) (opción 1 cierta). La actividad bactericida depende de las concentraciones del fármaco alcanzadas en plasma (opción 2 cierta) y su toxicidad se relaciona con el mantenimiento de una Cmin (concentración previa a una dosis) elevada (opción 4 cierta). Por lo tanto, una vez alcanzada la Cmax capaz de matar a la bacteria, nos interesa que los niveles del fármaco en sangre disminuyan por debajo de la Cmin para evitar la aparición de nefrotoxicidad. Recuerda que la nefrotoxicidad es la reacción adversa más frecuente y reversible, mientras que la ototoxicidad es poco frecuente pero irreversible. Los aminoglucósidos también pueden producir bloqueo neuromuscular, dando lugar a un síndrome miasteniforme. P225 (MIR 05-06) Mecanismos de acción de los antibióticos

Recuerda que el antivírico para el tratamiento de los niños con bronquiolitis grave por el virus sincitial respiratorio (VRS) es la ribavirina inhalada, la cual mejora discretamente la neumonía por VRS, pero no disminuye la mortalidad ni la estancia hospitalaria. Por eso, la ribavirina se sugiere en lactantes muy graves o en aquellos con riesgo especial como son portadores de cardiopatías cianosantes, displasias broncopulmonares o inmunodeficiencias.

P223

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media. El mecanismo de acción de los antibióticos es algo muy básico que todos hemos estudiado (y, la mayoría, también olvidado…). Como ves, a veces los preguntan; así que te aconsejo que los repases una vez más. Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticos, se unen a la subunidad 50s del ribosoma y actúan inhibiendo la síntesis proteica (opción 3 falsa). Los antibióticos betalactámicos comprenden las penicilinas, cefalosporinas, carbapenems (imipenem y meropenem) y monobactámicos (aztreonam); todos son bactericidas y actúan inhibiendo la síntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana (opciones 1, 2 y 5 ciertas). Los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) interfieren en la adición de nuevas subunidades en la pared celular impidiendo su síntesis y también son bactericidas (opción 4 verdadera). Es importante recordar que el aztreonam no tiene hipersensibilidad cruzada con el resto de los betalactámicos. (Consultar tabla en la siguiente página).

Los aminoglucósidos son fármacos hidrosolubles que no atraviesan barreras (por eso, los damos vía iv., porque no se absorben por vía oral). Consiguen alcanzar buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y en próstata. No atraviesan bien la barrera hematoencefálica (de hecho, si fuera necesario el uso de aminoglucósidos en infecciones del SNC, hay que administrarlos vía intratecal), si bien es cierto que en el tratamiento de la meningitis en el recién nacido sí pueden usarse en asociación a una penicilina buscando la sinergia bactericida y no tanto sus concentraciones en LCR (opción 5 falsa).

Desgloses

451

Farmacología P223 (MIR 05-06) Clasificación química de los antimicrobianos (algunos ejemplos, modo de acción y espectro simplificados)

Grupo

Miembros

Betalactámicos: Penicilinas

Espectro

Inhiben síntesis de pared Ídem Idem Idem

Bacterias G+ Estafilococos productores de penicilinasa (S.Aureus meticilin-sensibles) Bacterias G+ y G–\ Activa frente al enterococo P. aeruginosa

Cefazolina (1ª generación) Cefoxitina (2ª generación) Cefuroxima (2ª generación) Ceftriaxona (3ª generación) Ceftazidima (3ª generación) Cefepima (4ª generación)

Inhiben síntesis de pared Ídem Ídem Ídem Ídem Ídem

Bacterias G+ y G– Ídem (única que agrega actividad frente a anaerobios) Ídem con menos actividad frente a G+ y más frente a G– Recupera actividad frente a G+ y excelente también frente a G– Agrega actividad antipseudomona Estafilococos y enterobacterias. Activa frente a pseudomona

Ácido clavulánico Sulbactam Tazobactam

Se une a la beta lactamasa inactivándola

Gérmenes productores de betalactamasa

Betalactámicos: Carbapenems

Imipenem-cilastatina

Inhiben síntesis de pared

G+ y G– aerobios y anaerobios

Betalactámicos: Monobactámicos

Aztreonam

Ídem

Gramnegativos aerobios

Estreptomicina Gentamicina Tobramicina Amikacina

Inhiben síntesis proteica porción 30S ribosomal

Bacterias G–

Betalactámicos: Cefalosporinas

Betalactámicos: Inhibidores de la betalactamasa

Aminoglucósidos

Azúcares complejos o Lincosamidas

Clindamicina

Inhiben síntesis proteica porción 50S ribosomal

Bacterias G+, anaerobios y micoplasmas

Rifamicinas

Rifampicina

Inhibe ARN polimerasa

Bacterias grampositivas micobacterias

Glucopéptidos

Vancomicina Teicoplanina

Inhibe síntesis de pared

Bacterias G+

Macrólidos

Eritromicina Claritromicina

Inhibe síntesis proteica porción 50S ribosomal

Bacterias G+ y G–

Fenicoles

Cloranfenicol

Inhibe síntesis proteica porción 50S ribosomal

Bacterias G+ y G– rickettsias y chlamydias

Tetraciclinas

Oxitetraciclina Doxiciclina Minociclina

Inhibe síntesis proteica porción 30S ribosomal

Bacterias G+ y G–, rickettsias, chlamydias y algunos protozoos

Sulfonamidas

Sulfadiazina

Interfieren síntesis de ácido fólico

Bacterias G+, G– y coccidios

Diaminopirimidinas

Trimetoprima

Interfieren síntesis de ácido tetrahidrofólico

Bacterias G+, G– aerobias

Quinolonas

Ciprofloxacino (2ª generación) Levofloxacino (3ª generación) Moxifloxacino (4ª generación)

Inhiben ADN girasa

Bacterias grampositivas y gramnegativas

Ídem

Además, añade actividad frente a gérmenes intracelulares

Ídem

Además, añade actividad frente a anaerobios

Metronidazol

Disrupción del ADN

Anaerobios

Nitroimidazoles

P229

452

Modo de acción

Penicilina G Penicilina V Cloxacilina Ampicilina Piperacilina

MIR 2004-2005

que el aztreonam es el único betalactámico con el que no se han descrito reacciones alérgicas cruzadas con otros fármacos del grupo.

Quien falle esta pregunta en el MIR debería reflexionar sobre lo que ha hecho, porque se ha repetido hasta la saciedad. Cuando un S. aureus es resistente a meticilina (o a cloxacilina), sería de elección un glucopéptido, como la vancomicina (respuesta 4).

Pregunta que nadie debería haber fallado. Tema recurrente en el MIR y ampliamente tratado en clase.

Mucho cuidado con la respuesta 5. El aztreonam es un betalactámico cuyo espectro se limita EXCLUSIVAMENTE a gramnegativos, por lo que al S. aureus no le asustaría mucho ser atacado con este antibiótico. Recuerda

El mecanismo de acción de los aminoglucósidos es de los más conocidos y más estudiados: inhibe la síntesis proteica mediante alteración de la subunidad 30S y 50S de los ribosomas.

Desgloses

P074

MIR 2003-2004

Farmacología Las quinolonas inhiben la ADN-girasa. La vancomicina y la cicloserina inhiben la pared bacteriana. El mecanismo de la isoniacida no se conoce bien.

P144

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad muy alta, tanto en contenido como en su interpretación. Para poder responder correctamente esta pregunta debemos saber que las tendencias más recientes son a dar los aminoglucósidos en una dosis única diaria. La acción de este tipo de antibióticos se relaciona con la dosis pico alcanzada, que será mayor si damos una sola dosis al día. Ésta es la antítesis de lo que ocurre, por ejemplo, con las penicilinas en que la acción bactericida depende de que se mantengan, en todo momento, unos niveles terapéuticos en plasma. Volviendo a los aminoglucósidos, aparentemente la nefrotoxicidad sería menor al dar un solo bolo de antibiótico al día que tres, como era la costumbre. La corrección para insuficiencia renal se hacía clásicamente corrigiendo la dosis según el aclaramiento de creatinina del paciente (fórmulas de Cockroft, de Scwartz, etc.). En el caso de este paciente lo que haríamos sería dar la dosis que le corresponde para su peso (120 mg) y corregir el intervalo (momento de su próxima dosis) según su aclaramiento de creatinina y/o los niveles plasmáticos medidos. Por tanto, la opción correcta sería la 3.

P227

MIR 2001-2002

de elección son las penicilinas resistentes a betalactamasas: nafcilina, oxacilina, metracilina y cloxacilina. La más utilizada en España es la cloxacilina. El 30% de los S. aureus y más del 60% de los estafilococos coagulasa-negativos son resistentes a meticilina. Para cepas meticilín resistentes los antibióticos de elección son vancomicina (respuesta 3 correcta), teicoplanina e incluso cotrimoxazol. La vancomicina y la teicoplanina son antibióticos del grupo glucopéptidos. Son bactericidas. Interfieren en la adición de nuevas subunidades en la pared celular. Se administran vía parenteral (intravenosa la vancomicina y la teicoplanina intramuscular o intravenosa). Hasta hace poco tiempo todas las cepas SAMR eran sensibles a la vancomicina (a veces sólo a este fármaco), por lo que se convirtió en el tratamiento de elección en las infecciones por SAMR presuntas o confirmadas. Por su empleo extendido han surgido cepas con resistencia intermedia a la vancomicina (SAIV). Por esta razón la vancomicina debe reservarse para situaciones en las que no se disponga de ningún otro fármaco adecuado. De todas formas, la vancomicina aún constituye el fármaco preferido para las infecciones por SAMR, aunque también puedan tratarse con clindamicina o cotrimoxazol.

P222

MIR 2000-2001

El metronidazol es un antibiótico con actividad bactericida. Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios y microaerofílicos (Clostridium incluyendo Cl. difficile, Bacteroides, Campilobacter, H. pylori, Trichomona vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de los abscesos en los que se sospecha la existencia de anaerobios, en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, tricomoniasis y colitis pseudomembranosa.

Los antibióticos aminoglucósidos son bactericidas e inhiben la síntesis proteica uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma. Su espectro de acción incluye bacilos gramnegativos no anaerobios, así como estafilococos. En el ámbito clínico, el mecanismo de resistencia más destacado es la síntesis de enzimas bacterianas que al modificar la estructura química de los diversos aminoglucósidos reducen su actividad antibacteriana.

Se absorbe rápida y adecuadamente por vía oral; penetra adecuadamente en los tejidos y líquidos corporales, incluyendo las secreciones vaginales, líquido seminal, saliva, leche materna y líquido cefalorraquídeo.

El aminoglucósido menos sensible a la acción enzimática es la amikacina (respuesta 4 correcta), lo que muy probablemente esté relacionado con el hecho de que en la mayoría de hospitales se utiliza como ATB de reserva.

El hígado es el principal lugar de su metabolismo (respuesta 3 incorrecta). La orina en algunos pacientes puede mostrar una coloración pardorojiza debido a la presencia de pigmentos no identificados derivados de la droga (respuesta 2 correcta). Los efectos secundarios rara vez son lo bastante severos como para requerir la suspensión de la droga. Los más frecuentes son los gastrointestinales (náuseas, diarrea, anorexia,...), que pueden atenuarse si se administra junto con las comidas (respuesta 4 correcta). Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de insuficiencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está contraindicado en el primer trimestre de embarazo, lactancia e insuficiencia hepatocelular grave. Con la ingestión de alcohol provoca efecto antabús (respuesta 5 correcta).

P231

MIR 2001-2002

Más del 95% de las cepas de S. aureus son productoras de penicilinasas y, por tanto, resistentes a penicilinas (SAMR). El tratamiento antimicrobiano

P112

MIR 1999-2000

Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que actúan inhibiendo la síntesis proteica uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma (respuesta 1 cierta). Su espectro de acción cubre a las bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a los estafilococos. No tienen actividad frente a anaerobios. • Son los fármacos de referencia para infecciones graves por microorganismos gramnegativos. • Su espectro de acción cubre, también, a las infecciones por Pseudomonas aeruginosa (respuesta 3 falsa). • Actúan sinérgicamente con la penicilina usándose esta asociación para el tratamiento de la endocarditis estafilocócica, enterocócica o por estreptococo viridans. • La amikacina es particularmente significativa, dado que es el aminoglucósido que mayor actividad antipseudomonas posee.

Desgloses

453

Farmacología Sus efectos secundarios pueden ser graves. Son fármacos nefrotóxicos (en el 5-10%) pudiendo causar un fracaso renal poliúrico reversible. Por esta razón, se deben emplear con precaución en pacientes con nefropatías, así pues se ha de corregir la dosis en función de la insuficiencia renal (respuesta 5 cierta). Otros efectos secundarios posibles son la ototoxicidad y el bloqueo neuromuscular (respuesta 5 cierta). La posología habitual es de dos o tres dosis al día, aunque se han realizado estudios que evalúan la administración de una dosis única diaria para lograr mayor eficacia con una menor toxicidad. Estas dosis únicas se pueden emplear en infecciones leves en pacientes con buena función renal. En infecciones graves no se recomiendan las dosis únicas diarias (respuesta 4 cierta). P112 (MIR 99-00) Aminoglucósidos

na. Debido al aumento en el empleo de los antibióticos en los últimos años el germen ha ido desarrollando resistencias, lo cual ha llevado al estudio de la sensibilidad in vitro del germen o estudio de la concentración mínima inhibitoria (CMI). El mecanismo por el cual el germen ha desarrollado resistencias a la penicilina, se basa en la mutación espontánea o en la adquisición de nuevo material genético, lo que provoca una alteración en las proteínas de unión a la penicilina (PBP), de tal forma que cada vez es necesario una mayor concentración de penicilina para su saturación. La información genética adquirida también confiere resistencia a otros antibióticos. La mayoría de los estreptococos con alta resistencia a la penicilina (CMI >2 mg/ml) siguen siendo sensibles a la vancomicina, aunque se teme que aparezcan resistencias a este antibiótico debido al incremento de resistencias a la vancomicina en los enterococos y otros grampositivos, que podrían transferir material genético a los neumococos.

P121

MIR 1998-1999F

Los antibióticos que son ineficaces para la mayoría de gérmenes anaerobios son las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino,...) tienen excelente actividad contra la mayoría de los bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, bastante actividad contra estafilococos, una actividad entre variable y escasa contra los estreptococos, en tanto que son inactivas contra los anaerobios estrictos. El ciprofloxacino y el ofloxacino son los fármacos orales de mayor actividad frente a P. aeruginosa. Los aminoglucósidos son rápidamente bactericidas in vitro, en concentraciones bajas, con una actividad que se limita a las bacterias gramnegativas y los estafilococos.

P228

MIR 1999-2000F

Los aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) son antibióticos bactericidas, cuyo mecanismo de acción es inhibir la síntesis proteica uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos (su captación por los ribosomas bacterianos es un proceso activo que requiere consumo energético).

En cuanto a los betalactámicos, los que tienen actividad frente a anaerobios son los siguientes: penicilina G (no frente a Bacteroides), amoxicilinaácido clavulánico, ticarcilina, piperacilina-tazobactam, cefoxitina, imipenem y meropenem.

El mecanismo de resistencia es por medio de enzimas codificadas por plásmidos que son modificadoras de los aminoglucósidos inactivándolos.

Otros antibióticos eficaces frente anaerobios son la clindamicina (que, además, es efectiva ante cocos grampositivos) y el metronidazol.

Entre los fármacos disponibles, la amikacina es el que menos se inactiva y el de mayor actividad antipseudomonas, por lo que se ha de reservar para infecciones que puedan estar causadas por gérmenes multirresistentes y en casos probables de resistencia a aminoglucósidos. Entre los efectos secundarios característicos destacan la nefrotoxicidad (5-10%), que es habitualmente reversible y la ototoxicidad (1%) que, sin embargo, es irreversible.

P248

MIR 1998-1999

Los antibióticos betalactámicos siguen siendo la pieza clave del tratamiento de las infecciones neumocócicas. Se comportan como bactericidas, inhibiendo la síntesis del peptidoglicano de la pared celular bacteria-

454

El cloranfenicol posee un amplio espectro de actividad contra bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobios.

Desgloses

P243

MIR 1998-1999F

El metabolismo de la mayoría de los fármacos se produce fundamentalmente en el hígado gracias a su masa, a su alto flujo sanguíneo y a su concentración en enzimas capaces de metabolizarlos. El paso inicial del metabolismo de muchos medicamentos se realiza por un grupo de isoenzimas de la oxidasa de función mixta localizada en el retículo endoplásmico. Estos sistemas contienen el citocromo P450 que oxida las moléculas mediante distintas reacciones. Los productos de estas reacciones suelen ser más fácilmente eliminables mediante el riñón. Muchos fármacos pueden inducir un aumento en la producción de estos sistemas, siendo el fenobarbital el prototipo de todos ellos.

Farmacología También la rifampicina y la ingestión crónica de alcohol originan el mismo efecto. Algunos fármacos producirán, por este mecanismo, niveles plasmáticos más bajos de otros fármacos que siguen esta misma vía, como los anticoagulantes orales, los anticonceptivos, la ciclosporina y los corticoides. Suceden considerables variaciones individuales en lo que se refiere a la capacidad de inducción. Recuerda que la penicilina G no sufre metabolismo hepático, por tanto, no se ve afectada por la inducción del citocromo P450. La dosis de penicilina, que ha de ser modificada en caso de insuficiencia renal, no debe ser alterada en las enfermedades hepáticas.

P027

MIR 1997-1998

De la lista de antibióticos que nos proponen, el ácido clavulánico es el que tiene una menor actividad antibacteriana. Tanto es así que se considera como un inhibidor de las betalactamasas como el sulbactam y el tazobactam. Por esa razón, estas sustancias se emplean unidas a otros antimicrobianos para potenciar su efecto y para ampliar su espectro ante las bacterias productoras de betalactamasas. Hay asociaciones que debes conocer por su uso común: • Amoxicilina más clavulánico: es útil en infecciones de vías urinarias, vías respiratorias y heridas por mordedura. • Ticarcilina más clavulánico: es útil en el tratamiento de ciertas infecciones polimicrobianas muy concretas como las úlceras del diabético infectadas. • Ampicilina más sulbactam: no está claro que ofrezca alguna ventaja clínica sobre otros fármacos solos o combinados.

P240

MIR 1997-1998

Las quinolonas son un grupo de antibióticos con efecto bactericida cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición del ADN-girasa. Según su estructura química pueden clasificarse en: • Quinolonas de primera generación: dentro de este grupo destacan el ácido nalidíxico y el pipemídico. • Quinolonas de segunda generación o fluoroquinolonas: norfloxacino, ciprofloxacino, pefloxacino, ofloxacino, etc. Todos ellos muestran una buena absorción por vía oral. Las antiguas quinolonas alcanzan unos niveles plasmáticos insuficientes y de corta duración, así que no son eficaces para el tratamiento de enfermedades sistémicas. Su uso queda restringido al tratamiento de infecciones urinarias, puesto que en riñón y orina sí alcanzan concentraciones suficientes. El espectro bacteriano que cubren comprende sólo a los bacilos gramnegativos pertenecientes al grupo de las enterobacteriáceas. Las modernas quinolonas, en general, tienen una menor unión a proteínas plasmáticas y son capaces de difundir ampliamente mediante las membranas, consiguiendo concentraciones altas en tejidos periféricos y fluidos orgánicos. El norfloxacino se utiliza habitualmente en el tratamien-

to de infecciones urinarias, pero también puede emplearse en infecciones intestinales, biliares, profilaxis de la diarrea del viajero,... El resto de las fluoroquinolonas pueden emplearse en un amplio número de infecciones, además de las urinarias: ETS, infecciones respiratorias, gastrointestinales, osteoarticulares, ORL, biliares, septicemias, etc. La elección de uno u otro fármaco dependerá usualmente de sus características farmacocinéticas. El grado de transformación que sufren es variable. El pefloxacino manifiesta un metabolismo hepático del 50-85%, mientras que el ciprofloxacino se metaboliza sólo en un 15-30%. El ciprofloxacino tiene un mayor volumen de distribución que el pefloxacino, lo que indica que tiene una mayor difusión en tejidos periféricos; esto puede hacerle más recomendable para el tratamiento de infecciones sistémicas. Sin embargo, como puedes ver, esta pregunta podría ser impugnable, puesto que, en principio, el resto de las fluoroquinolonas podrían emplearse en este tipo de cuadros. Otros datos importantes que debes recordar respecto a las quinolonas son la actividad que presenta el ciprofloxacino frente a las Pseudomonas (por vía oral) y la tendencia que muestran a acumularse en el cartílago articular, por lo que ha de evitarse su uso en niños y adolescentes, así como en embarazadas en el primer trimestre.

Quimioterapia antineoplásica

P221

T4

MIR 2000-2001F

La ciclosporina es un inmunosupresor utilizado en el trasplante de órganos para evitar el rechazo. Tanto su efecto inmunodepresor como su nefrotoxicidad se relacionan, en el ámbito celular, con la formación del complejo aminofilina-ciclosporinacalcineurina. Su efecto secundario más frecuente es la inducción de insuficiencia renal dependiente de la dosis (respuesta 5 correcta). • La azatioprina (respuesta 1 falsa) es un análogo de la mercaptopurina que inhibe la síntesis de ADN y ARN. Como se metaboliza en el hígado no es necesario variar la dosis en la insuficiencia renal, ya que no es nefrotóxico. • El micofenolato mofetilo (respuesta 2 falsa), actualmente, se utiliza, en ocasiones, en lugar de la azatioprina. Tiene toxicidad gastrointestinal, supresión de la médula ósea, pero no es nefrotóxico. • Los glucocorticoides son significativos colaboradores de la terapia inmunosupresora. Los efectos secundarios que obligan a bajar la dosis son las alteraciones de la cicatrización y la predisposición a las infecciones. No suele producir nefrotoxicidad. • Los anticuerpos antilinfocito-T se están utilizando en humanos aunque no está demostrada su eficacia (respuesta 4 falsa). Los OKT3 son un tipo de anticuerpos anti-CD3 que pueden originar nefrotoxicidad por citocinas.

P207

MIR 1997-1998

El trasplante de riñón humano suele ser apropiado para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica avanzada. Cuando se hallan diferencias de

Desgloses

455

Farmacología histocompatibilidad entre el donante y el receptor es necesario modificar o suprimir la respuesta inmunitaria para permitir que el receptor acepte un injerto. En la terapéutica antirrechazo se han usado o se usan fármacos como la azatioprina (análogo de la mercaptopurina que inhibe la síntesis de ADN, de ARN o de ambos), los glucocorticoides (que son unos importantes colaboradores de la terapia inmunosupresora), la ciclosporina (péptido fúngico con potente actividad inmunosupresora) o anticuerpos contra los linfocitos (una fracción de globulinas del suero, la globulina antilinfocito, es el agente que se suele emplear). El interferón alfa es producido por leucocitos estimulados por virus, células tumorales, etc. Su principal acción es ANTIVIRAL; no se usa como inmunosupresor. Está en investigación la radiación total fraccionaria de los ganglios linfáticos (TLI = total lymphonode irradiation) tal como se emplea en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin.

festaciones neurológicas entre las que destaca un síndrome cerebeloso agudo al que hace referencia la pregunta; puede aparecer también una mielopatía. A continuación te detallamos algunos efectos secundarios que provocan el resto de los fármacos que plantea la pregunta: • Nitrosourea: mielosupresión profunda, carcinogénesis, nefrotoxicidad. • Cisplatino: nefrotoxicidad, neuropatía sensitiva, disminución de la audición. • Vincristina: neuropatía periférica, SIADH. • Metotrexate: anorexia, diarrea, mielosupresión, enteritis hemorrágica, disfunción hepática, neumonitis intersticial. Este fármaco puede producir síntomas cerebelosos cuando se administra por vía intratecal, aunque no por vía sistémica.

Antiepilépticos

En el siguiente gráfico se esquematiza el mecanismo de acción de los principales inmunosupresores.

P207 (MIR 97-98) Efectos de inmunosupresores farmacológicos en el proceso de rechazo

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T5

MIR 2008-2009

El rango terapéutico es un concepto empleado en Farmacología, que incluye las dosis comprendidas entre el nivel mínimo eficaz y el máximo admisible para un determinado fármaco. Cuanto más estrecho es el rango terapéutico de un fármaco,será más difícil mantenerlo dentro de este margen,y por tanto, más necesaria la medición periódica de sus niveles séricos. Son ejemplos típicos la digoxina, el litio y bastantes fármacos anticomiciales. En esta pregunta, debemos integrar este concepto con los datos clínicos que nos ofrecen. En el momento de la medición, el paciente está por debajo del nivel mínimo. Con sólo este dato, la tentación es aumentar la dosis o acortar el intervalo… Pero hay que valorar todo lo que nos dicen, y hay dos datos fundamentales que pueden pasar desapercibidos: • El paciente lleva un año bien controlado con esta pauta. • El momento de la medición ha sido ocho horas después de una dosis.

P242

MIR 1997-1998

• El 5-fluorouracilo es un quimioterápico enmarcado dentro del grupo de los antimetabolitos. Debe activarse intracelularmente y convertirse en FdUMP, que es un potente inhibidor de la timidilato sintetasa, o en fluoridina trifosfato, que interfiere con el procesamiento del ARN. • Su uso clínico se centra fundamentalmente en los carcinomas del tracto gastrointestinal y de mama.Administrado por vía tópica puede utilizarse, también,en el tratamiento de queratosis premalignas y carcinomas basocelulares superficiales. Puede usarse en formas graves de psoriasis. • Entre los efectos secundarios más precoces suelen presentarse anorexia, estomatitis, náuseas y diarrea. Sin embargo, los más graves son los derivados de su acción mielosupresora. Se han observado mani-

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Desgloses

Teniendo en cuenta que está tomando fenitoína cada 8 horas y que el control ha sido satisfactorio, habría que considerar el mantener la misma pauta, ya que la medición ha coincidido con el momento en el que tomaría la siguiente dosis. Por tanto, habría que restarle importancia al nivel de fenitoína que nos están describiendo, por el contexto global de la pregunta.

Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos

P141

T6

MIR 2008-2009

Para responder esta pregunta, basta conocer los principios fundamentales de la Escala Analgésica de la OMS. Teniendo esto en cuenta, es evidente que la respuesta falsa es la 3, puesto que está mezclando un fármaco del

Farmacología segundo escalón (tramadol) con uno del tercer escalón (morfina). Esta práctica sería incorrecta, ya que ambos compiten por el mismo receptor, de forma que, en realidad, el tramadol le estaría restando actividad a la morfina, en vez de apoyarle en su función analgésica. Respecto a este mismo tema, recuerda que no hay ningún inconveniente en combinar fármacos del primer escalón (AINEs, paracetamol) con opiáceos menores o mayores; de hecho, se potencian entre sí. Pero no deben combinarse opiáceos por la razón que ya hemos explicado. En relación con las opciones 1, 2 y 5, cabe decir que la dexametasona y la gabapentina no forman parte de ningún escalón en concreto, sino que simplemente son medidas coadyuvantes que podrían aplicarse en cualquiera de ellos, si la situación clínica del paciente los hace necesarios.

P140

MIR 2007-2008

Tercera pregunta sobre los opiáceos en la misma convocatoria (preguntas 136, 138 y 140). Si yo estuviera preparando el MIR, lo tendría muy en cuenta. Puedes verlas clasificadas en la asignatura de Paciente Terminal (136) y Psiquiatría (138). De hecho, es una pregunta bastante fácil, pues en convocatorias anteriores se han hecho preguntas directas sobre la morfina oral, por lo que es evidente que la respuesta 5 es falsa. Respecto al resto de las opciones, te invitamos a que revises el comentario de la pregunta 136 de esta misma convocatoria, en Paciente Terminal, donde se hace énfasis en conceptos muy preguntados en el MIR, en relación con estos fármacos.

P252

MIR 2006-2007

El ibuprofeno puede ser peligroso en pacientes con insuficiencia cardíaca. Las arteriolas renales aferentes se mantienen abiertas, entre otros estímulos, gracias a las prostaglandinas. Este fármaco disminuye sus niveles, con lo que pueden inducir una crisis de insuficiencia renal aguda (respuesta 4 falsa). Por esto, es desaconsejable en la insuficiencia cardíaca, dado que el flujo renal se hace muy dependiente de las prostaglandinas ante la hipovolemia relativa que les producen sus edemas. El resto de las recomendaciones (opciones 1, 2, 3, 5) son perfectamente válidas: restricción hidrosalina, ejercicio físico, consulta en caso de edema,…

P229

MIR 2001-2002

En esta pregunta están haciendo referencia a los inhibidores selectivos de la COX-2. Los AINES actúan fundamentalmente por la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), lo que provoca inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Esta inhibición también afecta a las prostaglandinas que protegen a la mucosa gástrica siendo éste el principal mecanismo de lesión gástrica, aunque también son tóxicos frente a la mucosa por su carácter de ácidos débiles. Existen dos formas de COX: el tipo 1, que se observa de forma habitual en células normales, y la COX-2, que es inducida en las células inflamatorias. La inhibición selectiva de la COX-2 teóricamente aportaría las ventajas de la analgesia o antiinflamación pero al no inhibir la COX-1 no se

producirían las lesiones gástricas. Existen actualmente dos inhibidores específicos de la COX-2: el celecoxib y el rofecoxib, que parecen tener la misma eficacia que los AINES no selectivos. Se ha comprobado por estudios endoscópicos que con estos dos fármacos la incidencia de úlceras gastroduodenales es menor. Otra ventaja más con respecto a las hemorragias digestivas altas es que los inhibidores selectivos de la COX-2 carecen de efectos significativos sobre la agregación plaquetaria o el tiempo de hemorragia siendo, por tanto, especialmente útiles en los pacientes muy expuestos a padecer una catástrofe GI asociada al empleo de los AINES. Sin embargo, aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica. Con respecto al resto de las opciones, comentaremos las principales características de cada fármaco: • El iloprost es un análogo sintético de la prostaglandina I2 (prostaciclina). Debido a sus propiedades como antiagregante plaquetario y vasodilatador su principal uso está orientado hacia el tratamiento de las enfermedades vasculares periféricas como isquemia grave de miembro inferior secundaria a enfermedad obliterante aterosclerótica periférica o angiopatía diabética, enfermedad de Raynaud y tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger). • El misoprostol es una prostaglandina sintética de la serie E. Su principal papel está en la prevención de úlceras asociadas a la toma de AINES, sobre todo a nivel gástrico. • El diclofenaco es uno de los AINEs más utilizados y uno de los menos gastroerosivos. Tiene acción uricosúrica, consecuencia de la inhibición competitiva del transporte de ácido úrico desde la luz del túbulo renal al espacio intersticial. Es muy eficaz como analgésico en el cólico nefrítico. • El abciximab es un fragmento Fab del anticuerpo monoclonal 7E3, dirigido contra el receptor de la glucoproteína Gp IIb/IIIa localizada en la superficie de las plaquetas humanas. Inhibe la agregación plaquetaria, evitando la unión del fibrinógeno, del factor de von Willebrand y otras moléculas adhesivas a las zonas del receptor GP IIb/IIIa en las plaquetas activadas.

P255

MIR 1997-1998

El dolor crónico afecta a un 40-95% de los pacientes oncológicos en estadios intermedios o avanzados de su enfermedad.El tratamiento analgésico correctamente administrado es capaz de controlar el 90% de los episodios de dolor. Los fármacos que pueden emplearse se clasifican en: • No opiáceos: paracetamol, AAS, AINE. • Opiáceos: - Débiles: codeína. - Fuertes: morfina, buprenorfina, etc. • Adyuvantes: corticoides, antidepresivos tricíclicos, carbamacepina. El tratamiento analgésico ha de cumplir dos principios fundamentales en este tipo de pacientes: • El tratamiento debe estar pautado y no proporcionar los fármacos a demanda. Esto permite anticiparse a la aparición del dolor y emplear dosis menores.

Desgloses

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Farmacología • Administración secuencial, siguiendo el esquema que propone la OMS. P255 (MIR 97-98) Esquema terapéutico para el control del dolor (OHS)

P230

MIR 2001-2002

La pregunta nos presenta a un paciente que manifiesta miosis y que responde al tratamiento con atropina, por tanto, presenta un síndrome colinérgico cuyo antídoto es la atropina. Ésta bloquea competitivamente la unión de la acetilcolina a los receptores postganglionares del SNC y parasimpáticos. En este caso, de las posibles opciones, los únicos capaces de producir un síndrome colinérgico son los insecticidas organofosforados que inhiben la acetilcolinesterasa de forma irreversible y ocasionan acumulación de acetilcolina en las sinapsis muscarínicas y nicotínicas del SNP y en el SNC (respuesta 2 correcta).

Fíjate que pueden mezclarse fármacos del 1er y 3er escalón, pero no del 2º y 3º, dado que ejercen su efecto analgésico sobre el mismo receptor. Este esquema no contempla el empleo de placebos, ya que lo que interesa es conseguir lo antes posible el alivio de estos pacientes. Los opiáceos son los fármacos con mayor poder analgésico. Cuando se utilizan en combinación con los inhibidores de la ciclooxigenasa, tienen efectos terapéuticos aditivos, lo que permite disminuir las dosis empleadas sin que sus efectos secundarios se sumen. Uno de los temores principales a la hora de emplear los opiáceos es que el paciente se haga adicto a los narcóticos. Este riesgo es muy pequeño si se hace un uso apropiado de los fármacos. En pacientes oncológicos está justificado correr este riesgo, puesto que el beneficio que se obtiene al aliviar su sufrimiento es mucho mayor. Del mismo modo no se sugiere la sedación sin analgesia porque lo principal en el paciente terminal es mejorar en lo posible su calidad de vida evitando, en la medida de lo posible, el dolor.

T7 P164

Hay varios tóxicos capaces de causar un síndrome colinérgico, además de los organofosforados, como el edrofonio, fisostigmina, betanecol, metacolina, pilocarpina y algunas setas. P230 (MIR 01-02) Intoxicaciones. Orientación rápida de un caso clínico, síntomas y signos clave

Intoxicaciones

MIR 2004-2005

La intoxicación por antidepresivos tricíclicos produce una importante acción cardiotóxica. De hecho, en este caso hay signos de gravedad a este respecto: QRS prolongado, hipotensión, taquicardia,... Y es lo que realmente debe preocuparnos. Ante la presencia de arritmias ventriculares, la primera medida sería el control de la vía aérea, la instauración de una vía venosa y, a modo de antídoto, el BICARBONATO parece disminuir la cardiotoxicidad de estos fármacos. En caso de que esto no sea suficiente se puede recurrir como antiarrítmico a la lidocaína. La opción 1 es muy similar a la 4. Dado que la paciente está comatosa y en un estado tan crítico, habría que tomar también control de la vía aérea.

458

La clínica de esta intoxicación se puede dividir en efectos muscarínicos (náuseas, vómitos, incontinencia, tos, estornudos, disnea, miosis, visión borrosa, lagrimeo, etc, e incluso en intoxicaciones graves bradicardia, bloqueos de conducción, hipotensión y edema pulmonar), efectos nicotínicos (espasmos y fasciculaciones, hipertensión, taquicardia y en casos graves parálisis e insuficiencia respiratoria) y efectos sobre el SNC (ansiedad, intranquilidad, confusión, convulsiones y coma). Los organofosforados liposolubles pueden producir efectos durante semanas y meses por acumulación en el SNC.

Desgloses

P221

MIR 2000-2001

El jarabe de ipecacuana es un fármaco emético. La inducción del vómito está contraindicada en las esofagitis por cáusticos, pues el paso de la sustancia por el esófago por segunda vez puede aumentar las lesiones (respuestas 2 y 5 falsas). También está contraindicado en aquellas situaciones con alto riesgo de aspiración como los estados comatosos (respuesta 3 falsa) y la presencia de convulsiones (respuesta 4 falsa). La anticoagulación, el embarazo y la edad menor a 6 meses son otras contraindicaciones de la ipecacuana.

Farmacología P230 (MIR 01-02) Síndromes tóxicos específicos

En el tratamiento de la intoxicación por salicilatos (respuesta 1 correcta) la descontaminación GI está indicada de forma precoz cuando se han ingerido grandes dosis. Posteriormente el tratamiento es sintomático, corrigiendo las alteraciones hidroelectrolíticas, forzando la diuresis alcalina, administrando vitamina K y suplementos de oxígeno y glucosa. En casos de mucha gravedad está indicada la diálisis.

Desgloses

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