CTO Urologia

Urología Respuestas Comentadas T1 P181

Semiología urológica y definiciones

MIR 2002-2003

Pregunta de memoria pur a y dura que o la sabes o nada. Tema muy poco preguntado, con lo que es de menor impor tancia de cara al MIR. La anomalía congénita más frecuente de los uréteres es la duplicidad uretral.

P116

MIR 2000-2001

La incontinencia urinaria de origen funcional aumenta su incidencia con la edad, sobre todo en mujeres postmenopáusicas, al perderse el efecto tonificante de los estrógenos sobre tejido conectivo y músculo liso. El gráfico siguiente enumera los tipos de incontinencia urinaria. P116 (MIR 00-01) Clasificación pa tológica de la incontinencia urinaria

En este caso nos encontramos con una anciana que presenta una incontinencia de ur gencia, sin pér dida c on las maniobr as que aumentan la presión intravesical (estornudar, toser,Valsalva), que sí es típico de la incontinencia de esfuer zo. En la inc ontinencia de ur gencia, el pacient e tiene necesidad de micción imperiosa con sensación de plenitud vesical, pero en la exploración no se palpa globo en el hipogastrio. Suele deberse a irritabilidad e inestabilidad del músculo detrusor . En los estudios ur ofisiológicos existe un aument o de la r espuesta vesical a los dif erentes estímulos. Respecto al tr atamiento, los fármacos indicados son los antic olinérgicos y el más usado es la oxibutinina, que es una amina v agolítica t erciaria c on acción antiespasmódica (r espuesta 3 c orrecta). Los ef ectos secundarios incluyen sequedad de boca, somnolencia, palpitaciones y náuseas ocasionales. La oxibutinina está contraindicada en pacientes con presión intraocular elevada. El betanecol es un agonista c olinérgico que se suele usar en r etenciones urinarias y par a ev aluar la función del músculo v esical en pacient es c on presión vesical baja r elacionada con pérdida de c ontracción del músculo detrusor (respuesta 1 incorrecta). La falta de respuesta al betanecol sugiere daño miógeno; la respuesta normal indica exist encia de una v ejiga de gran capacidad c on musculatura normal, y la r espuesta exagerada indica lesión de neurona motora inferior. Los estrógenos se usan en ocasiones cuando la falta de tr ofismo de los elementos suspensorios de la v ejiga pr oduce inc ontinencia (r espuesta 2 incorrecta). La fenilpropanolamina es un agonista α-1 que se usa c omo descongestionante nasal (respuesta 4 incorrecta). El prazosín es un bloqueant e α-1 selec tivo y c ompetitivo que se puede utilizar como antihipertensivo (respuesta 5 incorrecta).

P205

MIR 1997-1998

La ectopia uretral se define como la finalización del uréter en cualquier otro sitio que no sea la ubicación normal en el trígono vesical. A menudo, se asocia con una duplicación ur etral (sobre todo en niños) y , en estos casos, por lo general, el sistema ectópico corresponde al segmento renal superior. En los varones, este orificio uretral ectópico nunca se encuentra distal al diafragma urogenital, pero en las niñas puede apar ecer en cualquier sitio del sist ema genitourinario. Por tanto, las mujeres con un uréter ectópico pueden presentar el orificio ur etral en el v estíbulo o en la v agina. Este fenómeno se asocia con una zona perineal constantemente húmeda,aun cuando la historia indique un aprendizaje normal de los hábitos de la evacuación.

Desgloses

1217

Urología

Si el uréter alcanza la vulva, la vagina o el útero, el síntoma de presentación más frecuente es la incontinencia urinaria o el exudado vaginal. El diagnóstico se establec e con urografía, ecografía renal y endosc opia. En general, requiere corrección quirúrgica del proceso. Respecto a las fístulas vesicovaginales, son procesos que, generalmente, se producen en mujeres de edad avanzada y, en más de un 95% de los casos, existen antecedentes de radiación o de cirugía (histerectomía,...).

T2

TEMA 2

P098

Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial

MIR 2008-2009

La bacteriuria asintomática se define como la presencia de bacteriuria significativa (10 5 UFC/mL o superior) en, al menos, dos urocultivos. También debe cumplirse otra condición: que crezca el mismo germen y que ha yan sido tomados con una semana de dif erencia, en ausencia de sínt omas. En principio, la bac teriuria asint omática no pr ecisa tr atamiento, excepto en casos en los que conlleva un riesgo inaceptable de infección clínica o daño orgánico, como en menor es de cinc o años, embarazadas o inmunodeprimidos, entre otros supuestos. En esta pregunta, existe un detalle fundamental que debe dirigirnos hacia la opción 4 par a considerarla falsa. Cuando nos dicen que se tr ata de una paciente sintomática, automáticamente queda excluido el diagnóstico de bacteriuria asint omática, y habría que plant earse la posibilidad de una infección del tr acto urinario c on manifestaciones clínicas. Desde el punt o de vista académico, el diagnóstico de ITU también se define por un urocultivo donde crecen más de 10 5 UFC… Sin embargo, en el caso de mujer es sintomáticas (sobre todo si son gestantes, por los riesgos que la ITU implica), pueden ser suficientes recuentos por encima de 10 3 UFC. Por lo tanto, la respuesta 4 mient e cuando exige nec esariamente sobrepasar el límit e de 10 5 UFC para comenzar el tratamiento antibiótico.

P125

MIR 2007-2008

En las ITU bajas en mujer es puede realizarse un tratamiento convencional de siete días, o bien un curso c orto en monodosis (f osfomicina) en régimen de tres días. La ventaja de estos últimos es el menor coste económico y la menor incidencia de ef ectos adversos. Su desventaja es la ma yor incidencia de recurrencias tempranas al no afectar apenas los reservorios vaginal e intestinal de uropatógenos. La pauta preferida actualmente es el tratamiento de tres días. Los antibióticos de elección son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas y la amoxicilinaácido clavulánico, fosfomicina o nitr ofurantoína. En mujeres embarazadas se r ecomiendan las pautas lar gas de tr atamiento (siet e días) evitando el uso de sulfamidas y quinolonas . Tampoco se emplearán pautas c ortas en caso de sospecha de pielonefritis , presencia de cálculos o anomalías de la vía urinaria, o bien inf ecciones previas por micr oorganismos resistentes a los antibiótic os. Las ITU del v arón deben c onsiderarse c omplicadas de entrada, de modo que en el sex o masculino son inac eptables las pautas cortas.

1218

Desgloses

P226

MIR 2007-2008

Esta pregunta fue anulada por el Ministerio de Sanidad, por el término bactericuria, inserto erróneamente en el enunciado. Lógicamente, al hablar de catéteres intravasculares, el autor de la pr egunta probablemente pretendía hacer referencia a las bac teriemias cuyo agente causal más pr obable sería Staphylococcus epidermidis No obstante, la bactericuria podría hacer pensar en un err or tipográfic o que hiciese r eferencia a la bac teriuria e inducir a un error, lo que motivó la impugnación de esta pr egunta.

P102

MIR 2005-2006

Pregunta sobre un concepto muy repetido: indicaciones de tratamiento de la bacteriuria. La bac teriuria asint omática se define c omo una bac teriuria significativ a (105 UFC/ml) en al menos dos ur ocultivos con el mismo germen t omados con una semana de diferencia. Como principio, la bacteriuria asintomática no es preciso tratarla, salvo los casos en los que conlleva riesgo de infección clínica o daño orgánico, como ocurre en los niños menor es de 5 años , tengan o no pat ología urológica asociada. También se ha de tr atar en pacient es inmunodeprimidos c omo profilaxis previa a una cirugía ur ológica y en los casos asociados a gérmenes agresivos, por ejemplo, Proteus. En el caso de los pacient es sondados permanent emente, la pr esencia de bacteriuria asintomática no es una indicación de tratamiento, sino de cambio de sonda; si a los 3-5 días de haber r etirado la sonda vesical persiste la bacteriuria, sí es indicación de tratamiento. Las embarazadas han de recibir tratamiento de la bac teriuria asintomática, puesto que la bacteriuria en ellas t odavía tiene la misma pr evalencia que en las no embarazadas (respuesta 3 incorrecta), aumenta el riesgo de sufrir pielonefritis aguda (son más frecuentes durante el tercer trimestre) y el desarrollo de pielonefritis aguda durante el embarazo aumenta el riesgo de pr ematuridad.

P102 (MIR 05-06) Bacteriuria asintomática: indicaciones de tratamiento

• Menores de 5 años • Embarazadas • Inmunodeprimidos • Previamente a cirugía urológica • Bacteriuria por Proteus

P230

MIR 2005-2006

Pregunta muy fácil y básica de Ur ología. Respecto a la etiología de las inf ecciones urinarias, recuerda que siempr e es E. Coli la más frecuente (85% de las ITU, predomina en cualquier circunstancia, principalmente en mujeres) (opción 4 cierta) salvo dos excepciones: las uretritis y orquiepididimitis en menores de 40 años (donde los agentes

Urología

más frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae) y los abscesos r enales y perirr enales en ADVP (donde es más fr ecuente el S. aureus). Proteus mir abilis adquiere impor tancia en los pacient es inmunodeprimidos, diabéticos o en infecciones nosocomiales, pero nunca llega a alcanzar la pr oporción de E. coli (opción 1). Recuerda que la inf ección persist ente por Proteus podría dar lugar a cálculos inf ectivos de estruvita o f osfato amónico magnésico.

Klebsiella pneumoniae puede producir ITU (más fr ecuente en diabétic os y ancianos con ITU resistentes) pero en mucha menor proporción que E. Coli (opción 2). Corynebacterium y U. urealiticum son patógenos poco frecuentes en las ITU, si bien recuerda que son productores de ureasa (al igual que Proteus) y podrían ser causa de litiasis inf ectiva por cálculos de estruvita o fosfato amónic o magnésic o (opción 3). Staphylococcus saprophyticus es mucho menos frecuente que E. coli en las ITU (opción 5), sin embargo es la segunda causa de ITU en mujer es jóv enes (pr oduciendo el 10-15% de ellas).

P054

MIR 2003-2004

Se tr ata de una pr egunta fr ancamente c omplicada. No pasa nada por fallarla. Esta pregunta puede contestarse por dos mecanismos: • Sabiendo el espec tro de ac tuación de los antibiótic os: todos ellos cubren el Proteus mir abilis, salvo la nitr ofurantoína, sobre la cual muestran la mayoría de dichos gérmenes una resistencia moderada. En lo r eferente al trimetr opim-sulfametoxazol, muchos Proteus se han hecho r esistentes a est e antibiótic o no obstant e, en est e caso nos dice que es de fenotipo sensible, por tanto, sí lo cubriría. • Por otro lado, la nitrofurantoína es un buen fármac o para las ITU no complicadas, si bien no es adecuado par a las ITU difíciles , ya que no alcanza adecuadas c oncentraciones en el parénquima r enal. Todas las ITU del varón deben considerarse complicadas de entrada, no siendo adecuado el tratamiento con nitrofurantoína como primera opción.

P078

MIR 2003-2004

Pregunta difícil y que puede c onducir a err or fácilmente. Los datos en la bibliografía son c ontradictorios. El M inisterio estimó c orrecta la opción 4 aunque podría ser impugnable. • R1: incorrecta porque siempre debemos tratar una bacteriuria asintomática en una mujer embarazada. • R2: nos dicen claramente en el enunciado que la paciente es alérgica a penicilina y, por tanto, a fármacos betalactámicos; no debemos administrar cefalosporinas. • R3: existen dudas sobr e su indicación en el embar azo, pero par ece que varios textos coinciden en su prohibición por el riesgo de hepatoxicidad fetal y Kernicterus (fundamentalmente en el tercer trimestre). • R4: creemos que el M inisterio dará esta r espuesta c omo c orrecta, empero hay textos que contraindican su uso en el embarazo.

• R5: en este caso no hay duda; las quinolonas están absolutamente contraindicadas en el embar azo porque alteran el car tílago de cr ecimiento.

P084

MIR 2003-2004

Pregunta sobre ITU. Hay que descartar la opción que no constituye un factor de riesgo para la pielonefritis aguda por pseudomona. Para sospechar una ITU por pseudomona (y , por tanto, cubrir este germen en el tratamiento empírico), hay que atender a distintos factores de riesgo entre los cuales se encuentr an enfermedades de base c omo la diabet es, ingresados en UVI, sondaje u obstrucciones y manipulaciones de vía urinaria, inmunodeprimidos. El embarazo per se no constituye un factor de riesgo para una ITU, aunque sí aumenta su morbimor talidad, razón por la que está indicado tr atar en estas pacientes la bacteriuria, aún siendo asintomática.

P081

MIR 2002-2003

Las inf ecciones del tr acto urinario (ITU) son un t ema fundamental en el examen MIR y se pregunta todos los años. Pueden aparecer tanto en el bloque de ur ología como en el de enf ermedades infecciosas (como en esta convocatoria), lo que incrementa aún más su probabilidad de aparición. El diagnóstico diferencial entre una ITU alta y una baja es fundamentalmente clínico. Una cistitis aguda suele cursar con tenesmo vesical, aumento de la fr ecuencia miccional y esc ozor al orinar , a veces, con hematuria terminal. Puede haber dolor hipogástric o y, más raramente, febrícula. En cambio, la pielonefritis aparece como un cuadro febril con hipersensibilidad de la fosa lumbar, fiebre, náuseas, vómitos y puño percusión positiva en la exploración física. De las cuatro primeras opciones que nos pr esenta la pregunta, no podríamos emplear ninguna par a distinguir un cuadro de otro. La diferencia fundamental es la opción 5, pues en una cistitis es rarísima la pr esencia de fiebr e, mientras que en una pielonefritis aguda sería excepcional que no apareciese.

P134

MIR 2002-2003

Pregunta clásica en el MIR que no debemos fallar . Se tr ata de la ac titud ante una bac teriuria asint omática. Las indicaciones de tr atamiento de la bacteriuria asintomática aparecen en la pregunta 102, MIR 05-06.

P174

MIR 2002-2003

Esta pregunta es muy frecuente en el MIR y no podemos fallarla, ya que ha caído muchos años el mismo concepto. Una piuria ácida y estéril en el MIR es una tuber culosis genit ourinaria como primera posibilidad y hasta que se demuestr e lo contrario.

P103

MIR 2001-2002

La colocación de una sonda ur etral comporta una alteración de las barr eras anatómicas que impiden la c olonización por vía asc endente del sist ema urinario.

Desgloses

1219

Urología

La importancia de las infecciones relacionadas con el sondaje urinario radica en que, debido al alt o porcentaje de pacientes sondados dur ante el ingr eso hospitalario, provoca que la infección urinaria sea la principal causa de inf ección nosocomial. Además, los catéteres son la principal fuente de sepsis. Los principales fac tores de riesgo par a la inf ección urinaria asociada a sonda son los siguientes: • La higiene inadecuada durante la colocación. • La mala técnica de sondaje. • El empleo de un sist ema colector abierto en el que el v aciado de la bolsa requiera desconectar la sonda. • La presencia de enfermedades de base como la insuficiencia renal o la diabetes. • El sexo femenino. • La edad avanzada.

El riesgo de bacteriemia y colonización asintomática es de un 3-10% diario si se usa un sistema colector abierto. Se pueden evitar , a v eces, las inf ecciones urinarias en los pacient es que portan sondas dur ante menos de dos semanas si se emplea un sist ema colector cerrado y estéril, si se mantiene una asepsia t otal durante la colocación y el mantenimiento de la sonda, y si se toman medidas para reducir al mínimo las infecciones cruzadas. El empleo de sistemas de colectores cerrados ha significado una disminución muy importante de las infecciones urinarias nosocomiales, pudiéndose c onsiderar est e mét odo el mejor par a disminuir la inf ección urinaria asociada a sonda (respuesta 4 correcta). El empleo de sondas impr egnadas c on antimicr obianos y la administr ación de ciclos cortos de antibióticos por vía sistémica (opciones 1 y 5) son medidas preventivas eficaces, al menos demostradas en algún ensayo controlado, pero no se recomienda su uso general. Pese a todas las precauciones adoptadas, la mayoría de los pacientes sondados durante más de dos semanas t erminan sufriendo bacteriemia. En estos pacientes, es posible el sondaje int ermitente realizado por un enf ermero o por el propio paciente, reduciendo también la incidencia de bac teriemia. Recuerda que el tr atamiento de la inf ección urinaria asociada a catét er solamente se recomienda si existe sintomatología o en el moment o de la retirada del catéter, puesto que el tr atamiento de la bac teriuria asintomática no aporta ninguna ventaja.

P106

MIR 2001-2002

La cistitis int ersticial es principalment e un padecimient o de mujer es de edad media. Es una afectación inflamatoria vesical grave, de evolución crónica y pr ogresiva a pesar de los div ersos tratamientos (opción 4 inc orrecta). Los urocultivos sistemáticos son siempr e negativos y los sínt omas no responden a los antibióticos (opción 2 incorrecta). Clínicamente suele presentarse como un cuadro cistítico crónico en el que destacan:

1220

Desgloses

• Intensa polaquiuria y t enesmo vesical, tanto diurna c omo nocturna (opción 5 correcta). • Urgencia miccional (opción 3 incorrecta). • Disuria. • Dolor suprapúbico. • Hematuria en más del 25% de los enf ermos.

El National Institute of Health ha establecido una serie de criterios para definir clínicamente la cistitis intersticial que os aclarará la respuesta. El diagnóstico es, básicamente, por exclusión de otra patología que pueda ocasionar un cuadr o similar (inf ección bac teriana, tuberculosis, litiasis o tumor vesical) apoyado en hallazgos cistoscópicos, pudiendo ser la capacidad v esical tan pequeña c omo de 60 ml (opción 1 inc orrecta). Se debe practicar una cistoscopia en los casos siguientes: • Para descubrir la pr esencia de glomerulaciones o la poc o frecuente úlcera de Hunner, sugerente de cistitis intersticial. • Para calcular la capacidad de la vejiga (dato importante para el tratamiento). • Para realizar una biopsia de la pared vesical. • Porque el llenado vesical produce mejorías sintomáticas durante seis meses, o en raras ocasiones más aún. Hacer hincapié en la nec esidad de la biopsia tr ansuretral y del estudio celular para descartar la presencia de carcinoma in situ.

P125

MIR 2001-2002

Dentro de los microorganismos anaerobios nos centraremos en las bacterias anaerobias, que son la etiología más frecuente. Las bacterias anaerobias se pueden dividir taxonómicamente en esporuladas y no esporuladas . Dentro de las primer as destacan los clostridios , que producen mayoritariamente una pat ología bien c oncreta (infecciones alimentarias, tétanos, botulismo, gangrenas, miositis y, menos frecuentemente, enteritis necr otizante, abscesos intr aabdominales o pélvic os y abor to séptico). Dentro de los no esporulados podemos enc ontrar bacilos gr amnegativos (bacteroides, porphiromonas, prevotella, fusobacterium, bilophila, leptotrichia), cocos gramnegativos (veillonella), bacilos grampositivos (peptostreptococos, peptococos). Las bac terias anaer obias no esporuladas causan infecciones cuando atr aviesan barr eras cutaneomuc osas en las que viv en como comensales y alcanzan tejidos isquémicos o necrosados (de ahí que isquemia tisular, traumatismos, intervenciones quirúr gicas, perforaciones de vísceras, aspiraciones pulmonares o estados de shock favorezcan este tipo de inf ecciones). Estas c ondiciones tisular es, con bajo pot encial de óxido-reducción, son imprescindibles para su cr ecimiento y pr oliferación. Todas estas condiciones son raras en las infecciones urinarias. Hay que recordar que las inf ecciones por anaerobios no esporulados suelen ser de origen endógeno (con la excepción de las causadas por mordeduras), y la transmisión cruzada es un mecanismo poco frecuente de infección. También recordar que las infecciones por estos patógenos suelen ser mixtas.

Urología

La amplia distribución de las bacterias anaerobias no esporuladas por todo el or ganismo explica que ha yan sido descritas c omo causa de inf ección prácticamente en t odos los ór ganos. Por su fr ecuencia y gr avedad destacan las inf ecciones abdominales , las inf ecciones pélvicas (endometritis , abortos séptic os, abscesos tuboo váricos, flebitis de las v enas pelvianas , enfermedad inflamat oria pélvica, vaginosis,...), infecciones de cabeza y cuello (angina de Vincent, noma, angina de L udwig, enfermedad de L emierre), del SNC, pleuropulmonares (incluida mediastinitis), de piel y t ejidos blandos; más raro, artritis, osteomielitis, endocarditis infecciosa. Por último, es típico de estas infecciones la presencia de necrosis tisular, la existencia de gas, olor pútrido y la formación de abscesos.

P145

MIR 2000-2001F

El cuadro que se describe en la pregunta es muy característico y sugiere el diagnóstico de cistitis int ersticial (respuesta 5 cier ta). Es una enf ermedad que suele presentarse en mujeres entre 30 y 70 años como un cuadro crónico en el que destacan la disuria, la frecuencia, la nicturia y el dolor suprapúbico acompañados en ocasiones de hematuria (20-30%). Aunque no es pr opiamente un cuadro infeccioso, para explicar su etiopatogenia hay dos teorías (no demostradas): la autoinmune y la teoría de un déficit en el recubrimiento urotelial por glucosaminoglucanos. El diagnóstico es por exclusión de otra patología que pueda ocasionar un cuadro similar (inf ección bac teriana, tuberculosis, litiasis o tumor v esical) apoyado en los hallazgos cistoscópicos: • Petequias submuc osas, principalmente trigonales , que apar ecen al distender la vejiga. • Úlceras de Hunner, excepcionales hoy en día. La biopsia vesical, además de descartar la presencia de carcinoma in situ, puede mostrar un infiltrado de mastocitos intersticial.

P135

MIR 1999-2000

La causa más frecuente de dolor escrotal agudo y tumefacción en adult os jóvenes (mayores de 18 años) es la epididimitis (respuesta 1 cierta). • Con frecuencia se trata de una enf ermedad de transmisión sexual, en relación con uretritis y suele deberse a C. trachomatis y N. gonorrhoeae (solos o en combinación, respuesta 2 cierta). Existe una forma sin transmisión sexual que es más frecuente en varones mayores y es causada por enterobacterias o Pseudomonas. • El cuadr o cursa c on dolor muy in tenso en el escr oto que puede irradiarse a lo lar go de un c ordón espermátic o engr osado por el edema; la tumefacción se ac ompaña de un enr ojecimiento de la piel, la t emperatura suele llegar a 40 gr ados c entígrados y puede existir exudado uretral, síntomas de cistitis y/o pr ostatitis con orina turbia. • El tratamiento consiste en reposo y antibioterapia, recomendándose una dosis de c eftriaxona i.m. asociada a do xiciclina (r espuesta 3 falsa). Puede utilizarse ciprofloxacino, ofloxacino o cefalosporinas de 2ª o 3ª generación por vía parenteral y, en las no gonocócicas, la eritromicina (respuestas 4 y 5 cier tas).

P119

MIR 1999-2000F

Aunque esta pr egunta ha ya sido anulada, podemos apr ovecharla par a comentar algunos aspectos con respecto a las infecciones urinarias. En la r elación provisional de r esultados se daba c omo respuesta a la pr egunta la opción 2, que se centra en el estudio de la inf ección urinaria asociada a Klebsiella. La infección asociada a sonda vesical puede proceder de la c ontaminación durante el sondaje del asc enso de las bac terias mediante la luz del catéter, o bien por entrada de microorganismos entre sonda y uretra. En la patogenia es importante la fijación de los microorganismos a la superficie del catéter donde se f orman unas películas de mat erial que ofr ecen refugio a las bacterias y las protegen de los antibióticos. El riesgo de infección es dir ectamente pr oporcional al tiempo de sondaje . Clínicamente cursan con muy poca sintomatología, sin fiebre, y a menudo se pueden resolver con la retirada del catéter. Es necesario recordar que una complicación potencialmente frecuente es la bacteriemia y sepsis por gramnegativos, así que está indicado unir antibióticos a la retirada del catéter. Respecto a las otras opciones: • La incidencia de ITU en varones de edad inf erior a 65 años es muy baja y obliga a la r ealización de estudios post eriores para descartar afectación prostática y renal. Sin embargo, en varones mayores de 65 años sí son más frecuentes, junto a uropatía obstructiva por hiperplasia de próstata. • La mayoría de ITU por debajo de los 65 años se pr oducen en mujeres, considerándose como de bajo riesgo y limitadas a la v ejiga, por lo que, pueden r ealizarse tr atamiento c ortos de tr es a cinc o días o incluso monodosis. Son pautas de menor c oste y menor incidencia de ef ectos adv ersos; su desv entaja es la ma yor incidencia de r ecurrencias t empranas al no af ectar apenas los r eservorios v aginal e intestinal de los uropatógenos. • Algunos microorganismos productores de infecciones del tracto urinario se asocian a la pr oducción de litiasis urinarias. Proteus es un microorganismo que se car acteriza por poseer una enzima denominada ureasa, la cual fa vorece la f ormación de los llamados cálculos infectivos o de estruvita. Este mecanismo se puede v er, además, en otros gérmenes poseedores de ureasa, incluyendo Pseudomonas, Klebsiella y algunas cepas de Escherichia coli. Sin embargo, en el caso particular de las litiasis asociadas a Klebsiella, aunque el micr oorganismo es pr oductor de ur easa, se ha descrit o que también pr oduce barro y polisacáridos extracelulares, que serían el factor patogénico primordial de la litiasis (respuesta 2 falsa).

P118

MIR 1998-1999F

La ITU asintomática o bacteriuria asintomática se define c omo una bacteriuria significativ a (10 5 colonias/ml) en, al menos , dos ur ocultivos c on el mismo germen t omados con una semana de dif erencia. Las indicaciones de tratamiento son las siguientes: • Niños de cualquier edad, tengan o no patología urológica. • Mujeres embarazadas.

Desgloses

1221

Urología

• Pacientes inmunodeprimidos. • Después de una técnica o cirugía ur ológica o de la r etirada de un catéter. • Persistencia de la bac teriruria tras tres a cinc o días postr etirada de sonda. • Bacteriuria por Proteus. La piuria (más de 10 leuc ocitos/mm3) se r elaciona estrechamente con la ITU, pero su ausencia no la descar ta en absoluto.

P026

MIR 1997-1998

El diagnóstico de las inf ecciones del sistema urinario depende del cultiv o de bacterias en la orina. Puede ser difícil establec er un diagnóstic o exac to debido a la fr ecuente contaminación de las muestras eliminadas mediante micción, o bien al tratamiento previo del paciente con antibióticos. Recuerda que en las muestras tomadas de la parte media de la micción se utiliza, con fr ecuencia, el r ecuento de c olonias par a dif erenciar entr e las muestras infectadas y las muestr as contaminadas. Los cultivos en los que se detecten más de 10 5 colonias/ml de un únic o microorganismo presentarán una especificidad superior al 90% par a determinar infección del sistema urinario; no obstante, se ha de tener en cuenta que los r ecuentos de colonias inferiores en pacientes infectados pueden ser debidos a hidr atación ex cesiva, vaciamiento v esical r eciente o a tr atamiento antibiótic o; estos recuentos no excluyen la infección. En punciones suprapúbicas, debes tener presente que la orina es estéril de entrada. Por ello, la presencia de colonias, cualquiera que sea su número, es suficiente para establecer el diagnóstico.

P206

MIR 1997-1998

Microbiológicamente, sobreviene infección de las vías urinarias cuando en la orina, uretra, vejiga, riñón o próstata se descubr en micr oorganismos patógenos. En la ma yoría de los casos , el cr ecimiento de más de 10 5 microorganismos/ml en una muestr a de orina c orrectamente r ecogida en limpio, a mitad de la micción, indica la exist encia de inf ección. Sin embargo, en algunas circunstancias de infección urinaria auténtica puede faltar la bacteriuria significativa. En los enfermos con síntomas, sobre todo, puede diagnosticarse infección con un número menor de bacterias (102 a 104). En muestras obtenidas por punción-aspiración suprapúbica, la presencia de c olonias, cualquiera que sea su número, es suficiente para llegar al diagnóstico. En el cateterismo de entrar y salir, el número que se considera significativo está sujet o a c ontroversia, considerándose, actualmente, un r ecuento de colonias de 10 2 a 10 4 como diagnóstico de infección urinaria. A la inversa, un recuento de colonias superior a 10 5, en orina recogida a mitad del chorro, se debe, en ocasiones, a contaminación de la muestr a y en especial cuando existen varias especies. Resumiendo, se considera 100.000 c olonias (10 5) como bacteriuria significativa, pero hay que tener en cuenta las matizaciones que se han reseñado.

1222

Desgloses

P215

MIR 1997-1998

Muchos micr oorganismos distint os pueden inf ectar las vías urinarias , pero c on gr an dif erencia, los agent es más habituales son los bacilos gramnegativos. Escherichia coli origina el 80% apr oximadamente de las infecciones agudas de los enf ermos sin sondas , cálculos ni anomalías urológicas. La Escherichia coli es, además, la causa principal de sepsis por gr amnegativos, la causa principal de peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con ascitis, la causa más habitual de diarrea del viajero (E. coli enterotoxigénico) y la causa más corriente de síndrome urémico hemolítico (E.coli enterohemorrágico), entre otras. Otros gérmenes que se han in volucrado en la patogénesis de las infecciones urinarias y otr as inf ecciones r elacionadas son las que se nombr an a continuación: • Infecciones no complicadas: Proteus, Klebsiella, Enterobacter,... • Infecciones en mujer es jóv enes: tiene r elevancia el Staphylococcus saprophyticus. • Pielonefritis aguda: se ve, entre otros, el Staphylococcus aureus. • ETS: Chlamydia trachomatis, gonococo, virus herpes simple,... • Prostatitis: E. coli, Mycoplasma hominis, U. Urealyticum,... • Infecciones en diabéticos: Candida y otros hongos...

TEMA 3

P093

Urolitiasis

T3

MIR 2008-2009

Una pr egunta muy sencilla sobr e las c ontraindicaciones de la lit otricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Esta técnica implica tres contraindicaciones absolutas que son el embar azo (respuesta 3 correcta), la presencia de infección activa y la presencia de una obstrucción distal al punt o en que se aplica. Este aspecto ya ha sido preguntado en el Examen MIR de f orma recurrente, por lo que un fallo en esta pregunta debe considerarse grave. Por otra parte, existen contraindicaciones relativas que precisarían un control previo al tratamiento, como podrían ser: • • • • •

Alteraciones de la coagulación. Presencia de un aneurisma aór tico. Alteraciones del ritmo cardíaco, marcapasos o desfibriladores. Obesidad. Hipertensión arterial mal controlada.

P093

MIR 2007-2008

Una pr egunta bastant e sencilla sobr e los cálculos de estruvita o f osfato amónico magnésic o (v er figur a de la página siguient e). Recuerda que la

Urología

etiología de este tipo de cálculos es inf ecciosa, por gérmenes ureasa positivos cuyo representante más famoso es el Proteus. Sobre los cristales de estruvita merece la pena que recuerdes ciertos detalles:

• A diferencia del resto de las litiasis, son más frecuentes en mujeres. • En el sediment o, se manifiestan en f orma prismática (cristales en ataúd). • El pH alcalino favorece su formación. • Son radioopacos (al contrario que los de ur ato, que se forman mejor a pH ácido y son r adiotransparentes). Ten mucho cuidado c on la r espuesta 3. Se da una cr eencia errónea, pero muy ex tendida de que cualquier inf ección urinaria de origen bac teriano eleva el pH. Esto es mentira, y en el MIR existe un ejemplo que seguramente ya conoces: la tuberculosis genitourinaria (ya sabes, piuria estéril y orina ácida,…).

P093

MIR 2006-2007

Aunque la pr egunta pueda par ecerte difícil, basta con saber qué cálculos son r adiotransparentes (ya ha salido en el MIR) en una placa simple de abdomen, que son los de ácido úrico, las sulfamidas, la xantina y el indinavir. No olvides que la mayoría de los cálculos son visibles en la EC O y en la TAC (que no se hac e por su elev ado coste). Los cálculos de ácido úric o se disuelven alcalinizando la orina. Para repasar las características fundamentales de los cálculos renales, revisa la tabla de la pregunta 93, MIR 07-08.

P106

MIR 2006-2007

Mujer con antecedente de infecciones urinarias de repetición que acude por clínica de pielonefritis aguda (fiebr e, leucocitosis, dolor lumbar). El

P093 (MIR 07-08) Nefrolitiasis

Desgloses

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Urología

dato típico que nos da la cla ve de la pr egunta es la imagen r adiológica: una litiasis c oraliforme. Es car acterístico de los cálculos inf ectivos de estruvita que crezcan modelando las cavidades renales (litiasis coraliforme o en asta de v enado) manif estándose no c omo cólic o, sino c omo infecciones urinarias de r epetición, dolor lumbar sor do, hematuria o incluso insuficiencia r enal t erminal. Las litiasis inf ectivas se desarr ollan en un ambiente alcalino producido por infección persistente de gérmenes que hidr olizan la ur ea aumentando la cantidad de amonio urinario . Los principales gérmenes poseedores de ureasa son las diversas especies de Proteus. Para repasar las características fundamentales de los cálculos renales, revisa la tabla de la pr egunta 93, MIR 07-08.

P104

MIR 2005-2006

Pregunta fácil de un tema constante en el MIR. La causa más fr ecuente de hiperoxaluria (respuesta 2 c orrecta) son las secundarias a malabsor ción de ácidos gr asos por enf ermedades crónicas pancreatobiliares, derivación int estinal por obesidad mórbida, resección o disfunción ileal (enteritis regional, EII, etc,...), hipercalciuria coincidente o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista mayor cantidad de oxalato int estinal par a su absor ción. La int oxicación por etilenglic ol y metoxifluorano, así como la ingesta elev ada de vitamina C, también pueden producir litiasis de oxalato cálcico. En estas hiper oxalurias secundarias , el tr atamiento c on c olestiramina y dieta baja en gr asas, junto con la corrección de la malabsor ción, suele ser eficaz. La enfermedad con la que característicamente se relacionan los cálculos por hiperuricosuria (respuesta 1 inc orrecta) es la gota, aunque en ciertos casos la hiperuric emia es idiopática o secundaria a otr as enfermedades. La cistinuria (respuesta 3 inc orrecta) es un tr astorno aut osómico recesivo en el que se da un defecto de absorción de ciertos aminoácidos y origina cálculos de cistina.El hiperparatiroidismo (respuesta 4 incorrecta) ocasiona elevación del calcio sérico y, como consecuencia, produce hipercalciuria (respuesta 5 incorrecta); a su vez la hipercalciuria precipita y procura litiasis cálcica. En la página siguient e te resumimos en un esquema los tipos de litiasis y sus causas.

P104

MIR 2004-2005

Pregunta muy clásica. Debes conocer muy bien qué litiasis son radiotransparentes y cuáles son radioopacas: • Radioopacas: las cálcicas (el o xalato y el f osfato cálcico). También es radioopaca la estruvita, ya que en lugar de calcio tiene magnesio en su molécula (fosfato amónico magnésico). • Radiolúcida: cistina. • Radiotransparentes (SIUX): sulfamidas, indinavir, urato, xantina.

P044

MIR 2003-2004

Pregunta directa sobre las urolitiasis acerca del tratamiento de elección de la hipercalciuria idiopática.

1224

Desgloses

• R1: la furosemida es un diurético de asa y, como tal,aumenta la excreción renal de calcio, así pues no estaría indicada. • R2: se trata de una hiper calciuria idiopática, de modo que la r educción de la ingesta de calcio no será suficient e. • R3: respuesta correcta. Las tiazidas disminuyen el calcio urinario y están aconsejadas en la hipercalciuria idiopática. • R4: la calcitonina favorece la entrada de Ca en el hueso y su reabsorción renal. No estaría, pues, indicada. • R5: la vitamina D ocasiona un aument o de la absorción intestinal de Ca y la ex creción renal del mismo, por lo que no estaría indicada en una hipercalciuria.

P080

MIR 2003-2004

Pregunta básica del tema de litiasis que se modifica c on el pH. La naturaleza más frecuente de la litiasis úrica es el ácido úric o no disociado. La solubilidad de esta sal se modifica enormement e en función del pH. Pasar de un pH de 5 a uno de 7 supone multiplicar la solubilidad por 158. El principal tr atamiento y de primer a elección es la alcalinización de la orina (citrato potásico, bicarbonato,...). Respuesta 4 correcta. El tratamiento con alopurinol es un tr atamiento coadyuvante en caso de que exista hiperuric emia par a pr evenir nuev as litiasis (r espuesta 1 inc orrecta). La ureteroscopia y la nefr ostomía son tr atamientos más agr esivos que se reservan para complicaciones (respuestas 2 y 3 incorrectas). La D-penicilamina es el tr atamiento para la litiasis por cistina (r espuesta 5 incorrecta).

P176

MIR 2002-2003

Pregunta frecuente en el MIR acerca del tratamiento de la litiasis renal. Se trata de un pacient e con antecedentes de gota, lo que nos hac e pensar que se trata de una litiasis por ácido úrico, dado que ésta es la etiología más habitual de litiasis renal en pacientes hiperuricémicos. Nos preguntan por el tratamiento inicial mas adecuado . Como no dan opciones de tr atamiento agudo (analgésicos y espasmolític os) sino que t odas las opciones son par a tratamiento del paciente estable (además, este paciente no pr esenta factores de riesgo para una conducta agresiva), debemos pensar en el tratamiento inicial de la condición preexistente (en este caso la hiperuricemia con cálculos renales). El objetivo del tratamiento es disminuir la excreción de ácido úrico junto con la alcalinización de la orina,lo que aumenta la solubilidad del ácido úrico, ya que ésta depende enormemente del pH urinario. Por tanto, la opción correcta es la 5 (alcalinización y alopurinol).

P117

MIR 2000-2001

Las nefrolitiasis más fr ecuentes son las de o xalato cálcic o, llegando al 55-60%, de ahí la impor tancia de conocer las patologías que pueden pr oducir ese tipo de litiasis.

Urología P104 (MIR 05-06) Tipos de litiasis y sus causas asociadas

Desgloses

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Urología

La causa más frecuente de hiperoxaliuria son las secundarias a malabsorción de ácidos gr asos por enf ermedades crónicas pancr eatobiliares, desviación intestinal para el tratamiento de la obesidad mórbida, resección o disfunción ileal (enteritis regional, EII, etc.), hipercalciuria coincidente o por falta de C a+2 en la dieta, lo que permit e que exista ma yor cantidad de oxalato int estinal par a su absor ción. La int oxicación por etilenglic ol y metoxifluorano, así como la ingesta elev ada de vitamina C, también pueden manifestar litiasis de oxalato cálcico. En estas hiperoxaliurias secundarias, el tratamiento con colestiramina y dieta baja en gr asas, junto con la correción de la malabsorción, suele ser eficaz. Te resumimos en un esquema los tipos de litiasis y sus causas en la pregunta 104, MIR 05-06.

P134

MIR 2000-2001F

La litiasis renal es una de las patologías que se ve con más frecuencia en los servicios de urgencia de los hospitales (pr esentan una incidencia del 4,2% de la población, siendo más fr ecuente en los v arones que en las mujeres); recidiva en un 40% de los casos apr oximadamente. Su clínica se caracteriza por la aparición de dolor secundario a la sobredistensión que se origina en la vía urinaria c onsecuencia de la obstrucción por el cálculo . La localización de ést e es fundamentalment e r enal en las mujeres y vesical en los hombres. Este dolor no cede con el reposo, localizándose en la fosa lumbar (como se menciona en el caso clínico puede, con frecuencia, irradiarse a la ingle y a los genitales; esta localización del dolor nos debe hac er sospechar P134 (MIR 00-01F) Manejo de la litiasis r enal ya formada

que el cálculo se ha desplazado a los urét eres). Junto al dolor exist en náuseas, vómitos, sudoración, etc. Cuando el cálculo alcanza la v ejiga sobreviene nicturia, polaquiuria, tenesmo vesical, etc. La analítica muestra, generalmente, hematuria con leucocituria. La presencia de piuria suele ser indicativ a de inf ección. En nuestro caso, además de estos datos, el paciente presenta una leucocitosis con desviación a la izquierda, escalofríos y fiebre, por lo que debemos pensar que existe sobreinfección. La respuesta a la pr egunta es la ec ografía, puesto que es la prueba que nos detecta todos los cálculos (si entr e las opciones apar eciera la placa de abdomen, ésta sería la primer a prueba a r ealizar). (Ver figur a de la columna anterior).

P189

MIR 1999-2000

La ecografía posee un papel cada vez más relevante en la valoración renal al permitir una exploración no invasiva. • Permite determinar el tamaño del riñón, su espesor y la ec ogenicidad de la c orteza r enal y dif erenciación c orticomedular: todas son características usadas para evaluar y vigilar el desarr ollo de lesiones parenquimatosas y padecimientos inflamatorios. • Sirve, además, para explorar la pelvis renal y los cólicos cuando hay hidronefrosis, así como detectar y clasificar masas anormales y para comprobar procesos de índole litiásica. • En cuanto a la vejiga, las aplicaciones de la ecografía incluyen la evaluación del volumen r esidual y del espesor de la par ed vesical, además de detectar cálculos y tumores en vejiga. La sensibilidad de los ultrasonidos para los cálculos renales es muy alta (respuesta 1 cierta); su principal ventaja radica en que (al contrario que los rayos X) det ecta litiasis tant o r adiotransparentes c omo r adioopacas. No descubre litiasis de pequeño tamaño; ése es uno de sus principales inc onvenientes. Otro inconveniente es la imposibilidad par a la visualización del uréter distal.

P143

MIR 1999-2000F

Esta pregunta puede haberte hecho dudar entre las diferentes opciones porque todas ellas parecen ser contraindicaciones para realizar la LEOC o litotricia extracorpórea con ondas de choque. Sin embargo, éste es un ejemplo de la impor tancia de leer c on det enimiento el enunciado de la pr egunta: te piden cuál es una c ontraindicación absoluta y no un fac tor de riesgo . Para poder diferenciar ambas situaciones, puede serte útil la siguiente tabla.

P143 (MIR 99-00F) Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea (LEOC)

1226

Desgloses

Urología

La litotricia extracorpórea (LEOC) es una de las medidas empleadas en la terapéutica de la urolitiasis. Se fundamenta en la emisión de ondas de choque que se transmiten mediante los tejidos corporales con la misma impedancia acústica que el agua hasta alcanzar la litiasis, produciendo fenómenos de compresión y descompresión que conducirán a su fragmentación. Esto explicaría su c ontraindicación absoluta dur ante el embar azo por el riesgo de lesión fetal. Inicialmente, todos los cálculos son susceptibles de tratamiento mediante LEOC y la única limitación sería el tamaño de la litiasis (5 cm • M define las metástasis M0 No metástasis M1 Metástasis a distancia

Urología

• T1a: vigilancia. • T1b, T1c, T2: tratamiento curativo: cirugía, radioterapia o br aquiterapia. Las tres técnicas tienen un resultado similar, así que elegiremos una técnica u otr a en función de los ef ectos secundarios; en la cirugía serán la impotencia y la incontinencia, mientras que con la radioterapia serán proctitis, fistulas, etc. • T3, N+, M+: tratamiento palia tivo: orquiectomía bilat eral tr ansescrotal o análogos de LHRH.

T6

Carcinomas del tracto urinario

Los tumor es super ficiales se tr atan mediant e r esección tr ansuretral; sin embargo, dada la alta fr ecuencia de r ecidivas, la mayoría se tr atan posteriormente con instilaciones endovesicales con mitomicina, adriamicina u otros quimioterápicos. La inmunoterapia endovesical con BCG (bacilo Calmette-Guerin) es sin duda la más eficaz y constituye el tratamiento de elección en el car cinoma in situ . En la enf ermedad in vasora, tras la r esección transuretral para evaluar la af ectación parietal, el tratamiento de elección es la cistectomía radical. Los AINEs más quinolonas no tienen lugar en el tratamiento del carcinoma vesical. P103 (MIR 05-06) Algoritmo diagnóstico-terapéutico en tumor de vejiga

TEMA 6

P102

MIR 2007-2008

Un síndr ome miccional irritativ o puede ser debido a múltiples causas: cistitis bac teriana, cistitis int ersticial, tuberculosis genit ourinaria, carcinoma vesical, esquistosomiasis,… Sin embargo, en este caso clínico nos lo ponen bastant e sencillo. Aparecen dos fac tores que v an muy a fa vor del car cinoma v esical in situ : el pacient e es fumador y, sobre t odo, la presencia de células a típicas en la cit ología urinaria (r espuesta 3 correcta). En el caso del hipernefr oma (tumor muy pr eguntado durante las últimas convocatorias) habría relación con el tabaco, si bien la clínica no consistiría en un síndr ome vesical irritativo, sino en hematuria, a veces acompañada de dolor y masa en flanco.

P096

MIR 2006-2007

La clave de esta pregunta es que nos preguntan la causa más frecuente de hematuria aislada. La litiasis y la cistitis son causas fr ecuentes de hematurias, pero irían acompañadas de dolor o de síndrome miccional. En el carcinoma vesical la hematuria macr o o micr oscópica es el hallazgo más fr ecuente, presente en el 75% de los pacient es

P103

MIR 2005-2006

Pregunta fácil por ser un concepto sobre el que se insiste mucho en clase. Aunque en el enunciado nos aclaran que se trata de un caso de carcinoma in situ vesical, no olvides que nos están c ontando los típicos síntomas que deben llamar nuestra atención y descartar un carcinoma de estas características: hematuria t erminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional (en otras ocasiones nos pueden indicar que los sínt omas no c eden con antibióticos). Las citologías urinarias son una prueba sencilla y fiable que ha de realizarse en todos los casos sospechosos; su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor v esical, alcanzando el 75-100% en tumor es de alt o grado y carcinoma in situ, siendo en este último caso un método diagnóstico más rentable que la eco,TC, urografía o biopsia múltiple.Todo el proceso diagnóstico va encaminado a establec er si el tumor v esical es super ficial o infiltrante, ya que el tr atamiento v aría r adicalmente en función de est e hecho.

P259

MIR 2004-2005

Sobre el cáncer de vejiga, lo más frecuente es que pregunten el tratamiento. Y dentro del tratamiento, más exactamente, suelen exigir que sepas de qué depende elegir uno u otr o. La pr egunta fundamental que debes hacerte es si infiltra o no infiltra la capa muscular (ver figura de la página siguiente). En caso de que un tumor infiltr e la capa muscular, el tratamiento es la cistectomía. Cuando no es infiltr ante, se recurre a la r esección transuretral y medidas tipo quimiot erapia-inmunoterapia endo vesical, con r evisiones posteriores para detectar precozmente las posibles r ecidivas. En esta pr egunta, observa que la única opción donde se menciona la infiltr ación es la 1. Por ello debes elegirla, puesto que es el parámetro más importante para decidir lo que se ofrecerá al paciente. En la tabla de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo terapéutico del carcinoma vesical.

Desgloses

1235

Urología P259 (MIR 04-05) Estadiaje del car cinoma vesical

número de efectos secundarios como cistitis febril o cuadro pseudogripal, llegando a veces a cuadros más graves de neumonitis, prostatitis granulomatosa, sepsis e incluso muerte. Las instilaciones de BCG son especialmente eficaces en el car cinoma in situ, en el que r educen las r ecidivas en un 70% (40% en los super ficiales).

P118

MIR 2000-2001

El carcinoma vesical in situ se considera como un carcinoma intraepitelial; suelen ser multif ocales, agresivos de alt o grado (G3) y c on tendencia a la progresión, lo que los dif erencia de los car cinomas in situ del r esto del organismo. La hematuria es el signo de pr esentación hasta en el 80-90% de los pacientes y, con menos frecuencia, lo es un síndrome miccional irritativo inespecífico (sobre todo en carcinoma in situ y ancianos). La prueba diagnóstica más sensible es la ecografía, aunque en el caso de los carcinomas in situ, la citología puede tener una sensibilidad cercana al 100%, sobre todo si son de alt o grado. No obstante, la prueba más específica es la biopsia transuretral. P118 (MIR 00-01) Técnica diagnóstica: biopsia transuretral

P082

MIR 2003-2004

Pregunta sobre el tratamiento de un carcinoma vesical epidermoide infiltrante. • La RDT ex terna es un tr atamiento fundamentalmente paliativo que no aumenta la supervivencia. • La QMT sistémica, adyuvante o neoadyuvante, no parece mejorar los resultados de la cirugía aislada. • La BC G se emplea en tumor es ur oteliales no infiltr antes de alt o grado, luego en este caso no está indicado su empleo . • El tratamiento de elección y del carcinoma epidermoide es la cistectomía radical, y más aún si infiltra la capa muscular. Al ser una mujer mayor, junto a la cist ectomia se llev a a cabo la hist erectomia más doble anexectomia, lo cual implica la ex tirpación de la car a anterior de la vagina (respuesta 4 correcta). • No mejora la supervivencia el tratamiento conjunto RDT+QMT. En la tabla de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo terapéutico del carcinoma vesical.

P179

MIR 2002-2003

Esta pregunta no se puede fallar , ya que es c onstante su aparición en el MIR. Debemos dominar el manejo terapéutico del carcinoma de vejiga (ver la figura de la pregunta 103, MIR 05-06). De los tratamientos endovesicales asociados a la RTU, el más eficaz en prevenir las r ecidivas es la instilación de BC G (más eficaz que la mit omicina). Por ello, es de elección en aquellos casos de alt o riesgo de r ecidiva (carcinoma in situ y car cinoma super ficial pT1G3), ya que se asocia a ma yor

1236

Desgloses

En el caso del paciente de la pregunta, el carcinoma in situ es de bajo grado (G1) y está localizado (T1), por lo que el tratamiento puede ser menos agresivo (r espuesta 3 c orrecta) tr as haber r ealizado su r esección tr ansuretral correspondiente, de lo que c oncluimos que la inf ormación obtenida de la biopsia es relevante no solamente para el estadiaje en sí,sino también para estratificar el tratamiento.

P143

MIR 2000-2001F

Todo el proceso diagnóstico del carcinoma vesical va encaminado a establecer si el tumor es superficial o infiltrante. Si t enemos una biopsia o citología positiva, o incluso alguna prueba r adiológica que nos haga sospechar la exist encia de un car cinoma v esical, realizaremos siempr e una resección transuretral (respuesta 4 correcta). La información que obtengamos de la biopsia es esencial par a plantear el tratamiento. En el esquema de la pregunta 103, MIR 05-06, puedes repasar el algoritmo terapéutico del carcinoma vesical.

P144

Urología

MIR 2000-2001F

En un v arón c on esta clínica, lo primer o que se debe sospechar es que padece un carcinoma vesical. Ante la presencia de un síndrome cístico no justificado por inf ección o litiasis , debe sospecharse siempr e la posible existencia de un car cinoma vesical (especialmente porque esta clínica se asocia a carcinoma in situ). El carcinoma vesical aparece más frecuentemente en varones (2-3:1) y en población blanca que negra. Su edad de máxima incidencia se sitúa entre los 60 y 70 años. De ellos, el 90% son carcinomas transicionales, 8% escamosos y el r esto adenocarcinomas. La hematuria macro o microscópica es el hallazgo más frecuente, presente en el 75% de los pacientes. La presencia de microhematuria asintomática descubierta durante estudios de screening sólo se r elaciona con enfermedad significativ a en menos del 2% de los casos . Pueden enc ontrarse síntomas irritativos (escozor, polaquiuria, tenesmo) en el 25-30%,aislados o acompañando a la hematuria. Con menor frecuencia el paciente consulta por dolor en flanc o por obstrucción ur etral, pélvico o edema en miembros inf eriores (ex tensión linfática). La explor ación física suele ser irr elevante salvo en la enfermedad avanzada.

P136

MIR 1998-1999

El caso clínic o pr esenta a un v arón de edad a vanzada c on hematuria autolimitada asin tomática. Ante est e dat o, en ur ología, siempre debes tener en mente un tumor de ur otelio. El epitelio urotelial recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la f osa navicular. A cualquiera de estos niv eles pueden desarr ollarse los tumores ur oteliales, correspondiendo la mayoría a vejiga (>90%) y, más raramente, al tracto urinario superior (5%) y ur etra (1%). Sin embar go, encuentras más dat os que indican tumor de urotelio: aparece un defecto de repleción pélvico en la urografía i.v., dato que te orienta hacia tres posibles entidades responsables de la ocupación en la pelvis renal: tumor de urotelio, coágulos o litiasis. P136 (MIR 98-99) Carcinoma de pelvis renal

Todos ellos pueden pr ocurar hematuria macr oscópica (signo clínic o más habitual del carcinoma transicional) y dolor cólico, que es la segunda queja en frecuencia. Por esto, es necesario recurrir a otr a técnica de imagen: la ecografía. Ésta no detec ta una imagen hiper ecogénica c on sombr a acústica posterior, dato que c orresponde a la descripción ec ográfica de una litiasis, pues la pr esencia de cristales pr ovoca un excesivo rechazo de las ondas de ultr asonidos que c ondiciona una sombr a posterior. Si se tr atase de un coágulo, éste modificaría su posición con el cambio de postura del paciente, cosa que no sucede en los tumores. Con los datos anteriores puedes rechazar las dos primeras opciones, ambas correspondientes a litiasis. Respecto a las dos últimas , tienes a fa vor de la amiloidosis piélica el hecho de que puede cursar con hematuria recidivante y depósitos amiloides localizados en urét er o v ejiga. Sin embar go, son dat os en c ontra la ausencia de sint omatología propia de amiloidosis sistémica y r enal (normalmente cursa c on proteinuria), el tamaño del def ecto de r epleción (>2 cm) y su fr ecuencia, puesto que la hematuria r ecidivante por depósit os amiloideos en urotelio aparecen en el 1% de las amiloidosis primarias y no aparece en las secundarias.

La compresión v ascular, tanto v enosa c omo ar terial, pueden ocasionar hematuria, especialmente la v enosa, pero aparecería otra sintomatología acompañante. La obstrucción venosa, especialmente en adultos, debe sospecharse ante la existencia de síndrome nefrótico asociado a embolia pulmonar, hematuria macroscópica o deterioro de la función r enal. Respecto a la obstrucción ar terial, algunos pacientes manifiestan dolor abdominal, náuseas y fiebre, pero pueden ser asintomáticos con aumento de la creatinina sérica, microhematuria, proteinuria y elevación de la LDH.

P145

MIR 1998-1999F

Un pacient e que pr esenta episodios r epetidos de obstrucción del tr acto urinario puede tener multitud de causas: • • • • •

Primeros años de la vida: causas congénitas. Varón joven: litiasis (relación varón mujer de 3 a 1). Mujer joven: gestación. Mujer anciana: tumores ginecológicos. Varón anciano: HBP, carcinoma de próstata, tumores de vejiga y alteraciones del SNC.

El hecho de que en est e pacient e los cólic os se localic en siempr e en el mismo lado, debe hacernos sospechar la existencia de algún factor anatómico facilitador y , en principio , hacernos dudar de las litiasis por que no tienden a lateralizarse. El estudio etiológico requiere técnicas de imagen c on las que podamos ir excluyendo las opciones: • Radiografía: el 90% de los cálculos se v en salvo los c ompuestos por ácido úrico, sulfamidas y xantinas. Al ser negativa, ayuda a excluir las litiasis. • Ecografía: en este caso nos apor ta la inf ormación más impor tante, puesto que nos descar ta las litiasis y el quist e simple. Ten en cuen-

Desgloses

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Urología

ta que , tanto el diagnóstic o de quist e simple c omo el de litiasis , requieren unas imágenes ec ográficas muy c oncretas: en el quist e simple habría que ver un contorno liso, con contenido transónico y refuerzo posterior, y en la litiasis se v e una imagen hiper ecogénica con sombra aneicoica posterior (aunque las litiasis localizadas en el trayecto uretral no se ven bien). En el enunciado especifica que no hay sombr as, pero tampoc o c omenta que ha ya r efuerzos, con lo que estos dos diagnósticos quedan excluidos. Datos positiv os a fa vor del car cinoma de células tr ansicionales (par a no conformarnos c on un diagnóstic o de ex clusión) son la edad (la más fr ecuente de aparición es de 60-70 años), el hallazgo de hematuria (que es su síntoma más frecuente), el dolor (clínica que produce cuando obstruye las vías urinarias) y el ser una de las causas más frecuentes de obstrucción urinaria en el anciano , aunque su localización en tr acto superior no lo sea tanto. Además de las técnicas de imagen ant es expuestas, tiene un gran valor la realización de citologías en orina, que suelen ser positiv as en los casos de carcinomas de células transicionales. Recuerda que el hallazgo de un síndrome cistítico no infeccioso ni litiásico nos debe hacer sospechar tumor vesical, sobre todo el carcinoma in situ. Repasa el manejo ant e la sospecha diagnóstica de un tumor tr ansicional en la tabla de la pr egunta 103, MIR 05-06.

P076

MIR 1997-1998

El car cinoma v esical es la segunda neoplasia ur ológica en fr ecuencia. Es más frecuente en varones (2-3:1). El 90% son carcinomas transicionales. Recuerda que la f orma más fr ecuente de pr esentación es la hematuria macro y microscópica. La prueba inicial a realizar es una citología urinaria, que es también la principal prueba en el seguimiento tras la realización de la resección transuretral. En la tabla de la pr egunta 103, MIR 05-06, puedes r epasar el algoritmo terapéutico del carcinoma vesical. Se han implicado numerosos factores de riesgo relacionados con el cáncer de vejiga: • • • • • • • •

Humo del tabaco: el más importante. Aminas aromáticas. Industrias químicas y del caucho. Edulcorantes artificiales (sacarina, ciclamato). Ciclofosfamida. Abuso de analgésicos (fenacetinas). Infecciones crónicas. Catéteres vesicales.

La infestación crónica por Schistosoma haematobium y la ex trofia vesical también se relacionan con el carcinoma vesical, pero no con el transicional, sino c on el escamoso (8%), de peor pr onóstico. El adenocar cinoma, que

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Desgloses

representa un 2% de los tumores vesicales, se ha relacionado con la extrofia vesical.

Tumores testiculares

P097

T7

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla sobre los marcadores tumorales del cáncer de testículo, en este caso la alfafetoproteína (AFP). Esta proteína es sintetizada por las células del sac o vit elino, por lo que cabe enc ontrarla en tumor es del saco vitelino o del seno endodérmico (tumor yolk sac) y en los carcinomas embrionarios. Por otra parte, merece la pena recordar que el seminoma, que es el tumor testicular más fr ecuente, nunca pr oduce alfaf etoproteína, dato r epetidamente preguntado en las últimas convocatorias.

P100

MIR 2007-2008

En el tratamiento del cáncer testicular son especialmente importantes dos marcadores: la alfafetoproteína (AFP) y la beta-HCG (respuesta 3 correcta). Es impor tante saber que la AFP está especialment e elevada en el tumor del sac o vit elino pudiendo aumentar en cualquier otr o, excepto en el seminoma, en el que no estaría aumentada en ningún caso. En cuanto a la beta-HCG, recuerda que aumenta en especial en el c oriocarcinoma. Sin embargo, también debes considerar que estos marcadores son útiles en el seguimiento, pero no dan, en ningún caso , un diagnóstic o definitiv o. Tienen su mayor utilidad en el seguimiento del paciente.

P094

MIR 2006-2007

Es una pregunta que puede parecerte algo complicada sobre tumores testiculares. Recuerda que el c oriocarcinoma se manifiesta c omo un tumor testicular pequeño, contiene elementos de sincitio y citotrofoblasto, por lo que es el pr oductor más car acterístico de HC G, y a su diagnóstic o suelen existir metástasis a distancia por vía hemática, siendo las más car acterísticas las pulmonares. Es cierto que un 15% de los seminomas no pur os producen HCG pero suelen tener un tamaño mayor, sólo ocasionalmente presentan afectación extratesticular, principalmente en mediastino o retroperitoneo, y suele darse en pacient es mayores de 30 años (mientr as que el coriocarcinoma es el más frecuente entre los 20 y 30 años). P094 (MIR 06-07) Incidencia de los tumor es testiculares

Edad Niños 20-30 25-35 30-40 >50 Variable

Grupo histológico Incidencia global Tumor del seno endodérmico Pacientes en los que está desac onsejada la actividad sexual. - Apomorfina: agonista dopaminér gico que ac túa a niv el c entral, sobre el mecanismo de la er ección. Se desac onseja en pacient es que tengan desaconsejada la actividad sexual. • Segunda línea: terapia intracavernosa mediante inyección directa en los cuerpos cavernosos. • Tercera línea: cirugía revascularizadora, implante de prótesis.

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MIR 2004-2005

¡Un varón de 78 años sexualment e activo! Bromas apar te, que sepas que este tema está de moda en el MIR y ha aparecido los últimos años. La causa más frecuente de disfunción eréctil es vascular, sobre todo si además se es hipertenso y se padece cardiopatía isquémica, como el paciente de la pregunta. Del resto de las opciones cabe decir : • El at enolol es un betabloqueant e y, como tal, puede ser causa de impotencia. Pero lo t omaba desde hac e años, y la disfunción eréc til es reciente, por lo que no será el at enolol. • El paciente no pr esenta ningún dat o sugerente de hipogonadismo (opción 2 incorrecta). El descenso de la testosterona puede producir impotencia, pero no hay motivos para sospecharlo aquí. • Es poco probable que padezca neuropatía (opción 3 falsa). No tiene clínica sugestiva y, además, insisten en que NO es diabétic o. Recuerda que la causa más fr ecuente de disfunción del sist ema ner vioso autónomo es la diabet es mellitus , que puede pr oducir impot encia por varios mecanismos, entre ellos la neuropatía. • La disfunción eréc til es fr ecuente a esta edad , pero est o no quier e decir que sea NORMAL. Y además, con los ant ecedentes cardiológicos que presenta te puedes imaginar lo que quier en que contestes.

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