CTO Psiquiatria

Psiquiatría Respuestas Comentadas T1

Trastornos neuróticos

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dad gener alizada c onsiste en una sensación de pr eocupación crónica, acompañado de multitud de síntomas somáticos, hasta el punto de producir un det erioro social o labor al (es decir, no se tr ata de crisis , sino de una ansiedad sostenida).

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Una pr egunta muy difícil, que incluso podría c onsiderarse discutible . La duda principal está entre las respuestas 2 y 3. • Sobre la respuesta 2, cabría decir que el tr astorno obsesivo-compulsivo (TOC) en sí mismo, no se asocia con meticulosidad. Este rasgo es propio de las personas c on personalidad obsesiv a, cosa distinta al TOC. Es cierto que est e tipo de personas tienen un riesgo ma yor de desarrollar TOC, pero no es un síntoma en sí mismo. • Los enf ermos c on TOC tienen c onciencia de enf ermedad, es decir, son capaces de criticar lo absurdo de sus compulsiones, y reconocen sus obsesiones como pensamientos intrusos. Por tanto, existe introspección. Sin embar go, en casos gr aves y a vanzados, cada v ez es menor, pudiendo incluso desaparecer.

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Es muy impor tante ante un tr astorno de pánic o (trastorno por angustia) tener en cuenta que ha y multitud de causas psiquiátricas y or gánicas que pueden originar ansiedad , entre ellas el f eocromocitoma (en los par oxismos o crisis hipertensivas puede aparecer angustia, e incluso sensación de muerte inminente), pero también el hiper tiroidismo se asocia a sínt omas como ner viosismo y agitación. Otros trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurológicos, intoxicaciones, abstinencias... también han de ser descartados. P158 (MIR 06-07) Causas orgánicas de la ansiedad

Por tanto, esta pregunta hubiera sido candidata a ser impugnada, ya que en realidad existen dos posibles soluciones.

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Una pr egunta de dificultad media sobr Veamos opción por opción:

e los tr astornos de ansiedad .

• R1: el síndrome obsesivo más frecuente es el de c ontaminación, con compulsiones de lavado. Le sigue la obsesión de duda, con compulsiones de comprobación. • R2: los trastornos de ansiedad son más fr ecuentes en mujer es jóvenes, disminuyendo según pasan los años , y hay tendencia a la agr egación familiar en algunos de ellos (trastorno obsesivo-compulsivo y algunas fobias). • R3: existe una ma yor t endencia al abuso de sustancias (alc ohol, sedantes), que ocurriría en un 30% de los casos . También el suicidio es más frecuente. • R4: el trastorno por estrés postr aumático, tal como dice esta opción, aparece los seis meses siguient es al suc eso traumatizante. En algunos casos, aparece más tarde, en cuyo caso se habla de inicio demorado, pero esta situación es excepcional. La respuesta incorrecta es la 5, puesto que está describiendo un tr astorno de pánico (crisis de angustia, con o sin agor afobia). El trastorno por ansie-

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El paciente de la pregunta presenta, sin duda, lo que compone el principal síndrome obsesivo (obsesión de contaminación), acompañada de compulsiones de lavado repetidamente, que supone un 50% del t otal. Otras supondrían la obsesión de duda, los pensamientos intrusivos y la lentificación obsesiva.

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Psiquiatría P162 (MIR 06-07) Principales síndromes obsesivos

ción, amigos y parient es, pero recuerda las nec esidades de la vida diaria, como leer, escribir y conducir. La amnesia psicógena pertenece al espectro de los tr astornos disociativ os, caracterizados por la pér dida del sentido unitario de la conciencia (respuesta 2 incorrecta).

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2005-2006

Pregunta ambigua que se contesta con el Manual. La respuesta que en un principio dio el M inisterio como válida fue la r eferida a los trastornos depresivos (respuesta 1), pero tras las impugnaciones cambió la respuesta a la 2 (trastornos de ansiedad). Si bien la respuesta referida a la Atención Primaria es difícil de encontrar en los textos, sí que es cier to que en la población gener al los tr astornos psiquiátricos con mayor prevalencia son los trastornos de ansiedad.

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Pregunta difícil acerca del TOC que no viene como tal en el Manual.

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El tr astorno obsesiv o c ompulsivo af ecta apr oximadamente al 2% de la población gener al, comenzando en la adolesc encia o juv entud. El tr atamiento de esta enfermedad se basa en fármacos (ISRS) y psicoterapia, pese a que en algunos casos se llega a r ecurrir a la psic ocirugía (cingulotomía, por ejemplo). Recuerda que los ISRS mejor an sobre todo las ideas obsesivas, mientras que la psicoterapia es mejor para prevenir las compulsiones.

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2004-2005

En los trastornos somatomorfos, no existe ningún tipo de c ontrol voluntario de los síntomas (respuesta 4 falsa).En caso de que lo hubiese,se trataría de un simulador o de un tr astorno facticio, donde sí se pr oducen los sínt omas de forma deliberada. Las diferencias entre el simulador y el tr astorno facticio es la distinta motivación que el paciente tiene. El interés del simulador suele ser de tipo legal, laboral o económico. En cambio, el trastorno facticio atiende a una necesidad psicológica de asumir el r ol de enf ermo, no a una v entaja tangible.

Nos preguntan acerca de la respuesta que no se relaciona con el TOC. Como su propio nombre indica, el TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y c ompulsiones que gener an malestar significativ o. Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos o imágenes r ecurrentes y persist entes que el paciente reconoce absurdos, aunque sabe que son pr oductos de su mente, entre los cuales se pueden enc ontrar las ideas dismor fofóbicas obsesivas (respuesta 1 c orrecta). Las compulsiones son ac tos motores que el paciente siente la nec esidad de r ealizar, a pesar de r econocerlos como absurdos (trastorno de control de impulsos),tales como el lavado repetitivo de manos, el robo de objetos, tics (respuestas 4 y 5 correctas).

Puedes repasar los trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos en la tabla de la siguient e página.

La hipocondría, que calma con la explicación médica, si bien vuelve a recurrir, se denomina hipocondría obsesiva y entra dentro del espectro del TOC (respuesta 3 correcta).

Puedes repasar los principales síndromes obsesivos con la tabla de la pr egunta 162, MIR 06-07, de esta misma página.

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¿Has visto Mejor imposible? En los TOC lo más típic o son los pr oblemas de limpieza y las dudas. Se pueden producir una gran variedad de fenómenos obsesivos.Todas las respuestas son propias del TOC,pero nos están preguntando LA MÁS FRECUENTE.

P010 MIR P163 (MIR 05-06) Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

2003-2004

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El tema es básic o (psicofármacos), pero la pr egunta es un poc o ambigua, pues tras descartar con facilidad tr es opciones (2, 3 y 4) queda una duda casi semántica sobre el enunciado. La palabr a principal puede ent enderse c omo más frecuente o c omo más importante. El efecto secundario más c omúnmente asociado al uso de las benzodiazepinas es la sedación.Otro efecto negativo importante es la aparición de adicción a su uso. Otros efectos adversos de las benzodiazepinas son:

La amnesia psicógena es la pérdida parcial o total de información personal importante. Este trastorno puede ocurrir de f orma repentina después de un ac ontecimiento t ensionante o tr aumático. La persona per turbada puede no ser capaz de r ecordar información tal c omo su nombr e, direc-

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• Alteración de las habilidades psicomotoras. • Deterioro de la memoria y riesgo de síndr omes confusionales. • Depresión r espiratoria (a dosis altas o en enf ermos c on pr oblemas respiratorios).

Psiquiatría P162 (MIR 04-05) Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos

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2002-2003

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2002-2003

Pregunta de dificultad alta englobada en el t ema de los trastornos neuróticos, que para contestarla es necesario conocer bien las características de este trastorno, que, asimismo, se pregunta con bastante frecuencia.

Se trata de una pr egunta de dificultad media de tr astornos neuróticos, en la que debemos hac er un diagnóstic o dif erencial entr e los tr astornos somatomorfos.

El trastorno por angustia o pánico se define por crisis de angustia recurrentes, en un c ontexto de enf ermedad crónica, que algunas v eces pueden producirse de f orma espontánea, y otras veces por desencadenant es, sin que exista un tr astorno psiquiátric o, orgánico o tóxic o que las justifique (un tóxic o puede ac tuar c omo desencadenant e, pero no es la causa). Se trata de crisis de inicio brusc o, caracterizándose por síntomas vegetativos (palpitaciones, hiperventilación, sudoración...), molestias pr ecordiales, parestesias, sensación de muer te, de pér dida de c ontrol... Suelen dur ar menos de una hora, dejando un cansancio extremo. No cursan con agorafobia, pero los pacientes van creando una especie de ansiedad anticipadora que les c onduce a c onductas de evitación, pudiendo desembocar en una agorafobia.

En la simulación, el paciente crea una serie de síntomas de forma consciente para llegar a algún fin u objetivo. En el trastorno de conversión, no existe control voluntario de los síntomas, ni el paciente busca un objetivo, pero sí presenta una serie de signos o sínt omas que sugier en una enf ermedad neurológica. Igualmente, debe existir una conexión entre la clínica y un factor psicológico precipitante. Por ejemplo, tengo que estudiar una asignatura que no me gusta, y coincide que me da una jaqueca que me incapacita para ello . Por otr o lado , en el tr astorno por somatización o síndr ome de Briquet, como es el caso de esta pregunta, el paciente tampoco controla los síntomas, y no persigue ningún fin, pero se producen una serie de síntomas que le ac ontecen desde lar go tiempo, incluso años y que no se justifican

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Psiquiatría

con ninguna prueba c omplementaria. Además, el pacient e suele ser demandante continuo de atención médica.

Si analizamos la pr egunta, el cuadro que expone nos obliga a hac er diagnóstico dif erencial entr e las opciones 2 (tr astorno de somatización) y 5 (simulación). Las demás no encajan, y más bien están de r elleno. La intensidad del dolor le impide r ealizar su tr abajo, de modo que puede tr atarse de una simulador a que busca una indemnización de la empr esa. Sin embargo, nos dan otro dato: el dolor también le impide cuidar de su hijo . Esto ya es más r aro en una madr e (o es tr emendamente manipuladora, o se trata realmente de un dolor int enso). Lo más razonable, en principio, es decantarnos por la opción 2 (nos pr eguntan por lo más probable…).

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2001-2002

Resumiendo el caso , podemos decir que se tr ata de una pacient e que comienza bruscamente con dificultad respiratoria, mareo, sensación de desfallecimiento, palpitaciones y náuseas . Nos pr eguntan cuál sería el diagnóstico más probable, para lo que vamos a repasar las opciones: • Trastorno de ansiedad generalizada: consiste en un estado de ansiedad y pr eocupación crónico, con múltiples sínt omas somáticos que ocasionan malestar o mal funcionamient o social o labor al (opción 1 incorrecta). • Trastorno de pánic o: estriba en la pr esencia de crisis de ansiedad recurrentes, con inicio brusc o y máximo en unos diez minut os. Se presenta con dos tipos de sínt omas: vegetativos (palpitaciones, disnea, desfallecimiento, náuseas, malestar abdominal,...) y psicológicos (sensación de muer te, de estar v olviéndose loc o, sentimientos de despersonalización y desrealización); todo ello coincide con el enunciado, por consiguiente la respuesta correcta es la 2. • Trastorno mix to ansioso-depresivo: exige síntomas de las dos cat egorías que engloba de f orma crónica (opción 3 inc orrecta), sin cumplir criterios de ninguna de ellas. • Trastorno fóbico: temor persistente a algo que, a pesar de ser reconocido como irracional, permanece fuera del c ontrol voluntario, generando conductas de evitación (opción 4 inc orrecta). • Trastorno de adaptación: suele r esponder a un fac tor estr esante identificable, y se expresa clínicamente como un malestar mayor de lo esperable por la magnitud del estr esante, con deterioro significativo de la actividad social o laboral (opción 5 incorrecta).

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2001-2002

Existen una serie de datos que nos ayudan a enfocar este caso. Se trata de una mujer con varios datos de focalidad neurológica incongruentes, sin hallazgos en la exploración, que en el episodio actual de ceguera bilateral tiene un desencadenante emocional. Todo ello, junto a la indiferencia con la que la pacient e lo r elata hace pensar que se tr ata de un tr astorno de conversión (respuesta 1 correcta), dado que cumple las car acterísticas típicas. Vamos a analizar el resto de las opciones: • Trastorno fac ticio: radica en la pr oducción de sínt omas de f orma voluntaria por parte del paciente, con el objetivo de ser considerado enfermo y obtener así beneficio psicológico (opción 2 incorrecta).

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• Trastorno de somatización (síndr ome de Briquet): consiste en la presencia de múltiples sínt omas físic os, predominando los dolores. Se nec esitan al menos cuatr o dolor es distint os, junto a otr os síntomas gastr ointestinales, sexuales y neur ológicos distint os al dolor, con inicio antes de los 30 años, persistentes y que conducen a la búsqueda incesante de atención médica o producen un deterioro significativo en ár eas importantes de la vida (opción 3 inc orrecta). • Simulación: no es un tr astorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal, puesto que la motivación para provocarse lesiones o inventarse síntomas es obtener un beneficio económico o legal (opción 4 incorrecta). • Trastorno por estrés agudo: supone una r eacción a un ac ontecimiento traumático más allá de la experiencia habitual humana (violación, accidente gr ave, atentado, catástrofe...). Cursa c on r eexperimentación del episodio , conductas de evitación, embotamiento emocional y sínt omas de hiper alerta (opción 5 inc orrecta). Se diferencia del trastorno de estrés postraumático en que dura menos de un mes.

P157 (MIR 01-02) Datos que sugieren el carácter conversivo de un síntoma

En la pregunta 162, MIR 04-05, encontrarás una tabla que t e ayudará en el diagnóstico diferencial de los trastornos psiquiátricos con síntomas somáticos.

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2001-2002

Es una pr egunta dir ecta sobr e el fármac o más eficaz en las crisis de angustia, pero no especifica si se están r efiriendo al control agudo de la crisis o a la profilaxis de nuevos episodios (tratamiento de mantenimiento). Probablemente éste es el motivo por el que fue anulada,al existir dos respuestas válidas. El tratamiento de las crisis de angustia, sea con agorafobia o sin ella, es farmacológico, pudiendo combinarse con psicoterapia cognitivo-conductual. La mejoría sintomática es espectacular, tanto de las crisis c omo de la agorafobia. Como hemos visto, el tratamiento puede dividirse en: • Abortivo de la crisis: benzodiazepinas, por ejemplo diazepam (opción 2 correcta), alprazolam o lorazepam. • Preventivo de las recurrencias: es posible usar dos grupos de fármacos: - Benzodiazepinas de alta pot encia (alprazolam o clonazepam), con el consiguiente riesgo de dependencia.

Psiquiatría - Antidepresivos, igualmente eficac es, pero cuya acción no apar ece hasta las cuatro o seis semanas de tratamiento. Son útiles los IMAOs como la fenelcina, los tricíclicos como la clomipramina o imipramina y los ISRS como la fluoxetina o la paroxetina (opción 3 correcta).

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2000-2001F

La paciente de este caso muestra un síntoma físico (hinchazón de una parte de la cara), que no puede ser explicado por ninguna justificación médica (el cirujano no ha podido c omprobarlo). Es decir, nos enc ontramos ant e un trastorno somatomorfo, que se caracteriza porque la queja fundamental es un síntoma o una pr eocupación somática que no se c orresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatológicos conocidos. En este caso se trata de un trastorno dismórfico corporal, ya que está centrado en una preocupación excesiva por un defecto físico. En las otras opciones figuran otros trastornos somatomorfos: • No es un tr astorno de conversión, puesto que la hinchazón de la cara no es un síntoma neurológico. • No es un tr astorno de somatización, ya que sólo ha y una sensación de hinchazón de la car a y no un c onjunto de quejas somáticas que afecte a múltiples órganos. • No hay nada en el caso que orient e a que el cuadro sea un trastorno bulímico. • En lo referente a la simulación, ésta se caracteriza por el deseo implícito de obt ener un beneficio ec onómico en la ma yoría de los casos , pero no por acudir al cirujano plástic o. Entre las opciones no figuran algunos de los cuadros con los que es necesario establecer un diagnóstico diferencial: • En la hipocondría hay un t emor a una enf ermedad det erminada, si bien a veces el límite entre enfermedad y defecto no está muy definido. • La anorexia nerviosa, en la que abundan las dist orsiones de la imagen corporal. • Trastornos delirantes de somatización. • Trastorno facticio, en el que se busca un beneficio emocional del hecho de estar enfermo. En la pr egunta 162, MIR 04-05, encontrarás una tabla que t e ayudará en el diagnóstic o dif erencial de los tr astornos psiquiátric os c on sínt omas somáticos.

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2000-2001F

Muchos de los trastornos psiquiátricos modifican su incidencia en función de la edad y sex o de los pacient es, lo que te permite contestar preguntas directas o ayuda en algún caso clínico. Vamos a ir repasando las opciones: • La mayoría de los trastornos psicóticos tienen lugar en gent e relativamente joven, entre los 35-45 años en la depr esión mayor y entre los 30-35 años en el tr astorno bipolar. Aunque tengas la impr esión contraria, en ancianos es poc o habitual que se inicie un tr astorno depresivo mayor.

• La esquizofrenia y otr os trastornos psicótic os aparecen en edades jóv enes; en los v arones entr e los 15-25 años y en las mujer es entre los 25-35 años. • Los trastornos fóbicos son uno de los grupos de aparición más precoz: la fobia ambiental aparece en la infancia,la fobia social en la adolescencia y la fobia situacional en la juventud. • En el suicidio sí que aumenta la incidencia c on el aument o de la edad del paciente: en los hombres la proporción máxima se produce después de los 45 años y en las mujer es pasados los 65 años . Debes tener en cuenta que el númer o de int entos de suicidio no aumenta con la edad y que el grupo de población donde más rápido cr ece el número de suicidios es entre los 15-24 años. • El trastorno de ansiedad generalizada es más frecuente al final de la adolescencia.

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2000-2001F

El trastorno por estrés postraumàtico es una reacción característica ante un acontecimiento traumático más allá de la experiencia humana habitual (accidente grave, tortura, catástrofe natural...). Cursa típicamente con: • Reexperimentación del suc eso en f orma de r ecuerdos intrusiv os, pesadillas, flashbacks. • Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia). • Conductas de evitación (de ideas, de personas o lugares). • Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactividad emocional, desapego del entorno). Asimismo puede cursar, aunque no necesariamente, con ansiedad, dificultad cognitiva o depresión, entre otros. Consecuentemente, la depresión no es un criterio diagnóstico del trastorno de estrés postraumático.

P153 MIR

1999-2000

Nos describen un cuadr o clínico en el que un pacient e sufre dos tipos de manifestaciones: • Síntomas somáticos de tipo vegetativo. • Síntomas psicológicos como el miedo a morir, a perder el control de uno mismo. Éste es el cuadr o que presenta típicamente un paciente con una crisis de angustia o ataque de pánico (respuesta 4 cierta). • Aparece de f orma brusca y pr ogresiva, alcanzando el máximo en diez minutos, y suele durar menos de una hor a, dejando un cansancio extremo. La aparición es típicamen te espontánea e inesperada, en momentos de tranquilidad o por la noche. • En las manif estaciones somáticas juega un papel fundamental la hiperventilación que, si bien no se menciona en el enunciado , puede sospecharse por sus consecuencias. • El tratamiento indicado para abortar las crisis son las benzodiazepinas. Una f orma caser a de mejor ar el cuadr o es hac er r espirar al paciente el contenido de aire de una bolsa. De este modo, al acumu-

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Psiquiatría larse C O2 en su int erior, el pacient e r espira un air e enriquecido en CO2, lo que disminuye la alcalosis respiratoria.

P153 (MIR 99-00) Clínica de la hiperventilación

Si aparecen crisis recurrentes en ausencia de otr o trastorno que lo justifique, hablaremos de trastorno por angustia . En est e caso las crisis se pueden hacer reactivas a estímulos inicialmente (miedo a la crisis de pánico) que desembocan en c onductas de evitación y en casos ex tremos en agorafobia. P153 (MIR 99-00) Fisiopatología de la crisis de ansiedad

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1999-2000F

Los fenómenos obsesivos son ideas o imágenes , a veces con apariencia de impulsos agresivos o sexuales (fobias de impulsión), de carácter intruso y repetitivo, egodistónico (son vividas como extrañas, originando rechazo) y reconocidas como propias, ante lo cual el enfermo opone una resistencia interna ineficaz, generadora de c ompulsiones y de angustia. En estados avanzados esta resistencia puede faltar. Las compulsiones son ac tos mot ores o mentales v oluntarios que el paciente siente la necesidad de realizar a pesar de reconocer como absurdos, displacenteros, estereotipados, sin fin útil en sí mismos , cuyo propósito es anular , con un carác ter mágic o y arbitr ario, de f orma ritualizada, el contenido de la obsesión. Recuerda que el tratamiento de elección es la clorimipr amina (también se usan ISRS e IMAO) en combinación con terapias conductuales (ver tabla de la parte inferior de la página). P169 (MIR 99-00F) Formas de trastornos obsesivos compulsivos (TOC)

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Psiquiatría P236 (MIR 99-00F) Clasificación de las benzodiazepinas

P236 MIR

1999-2000F

Las benzodiazepinas se clasifican en función de su vida media (ver tabla de esta página) en: -

Ultracorta (30 horas): cloracepato, diazepam, bromazepam.

P159 MIR

1998-1999

El ataque de pánico tiene varios sinónimos, como trastorno por angustia. No obstant e, no debes c onfundirlo c on crisis de angustia: el ataque de pánico se caracteriza por crisis de angustia o ataques de pánic o recurrentes, que inicialmente deben ser espontáneas y sin un tr astorno orgánico, psiquiátrico o tóxico que las justifique . Esto fue preguntado en el MIR 0607 y mucha gente falló la pregunta. Las crisis de ansiedad deben, por tanto, ser recurrentes, normalmente de inicio brusc o, y alcanzan el máximo en diez minut os. Las primer as crisis suelen desper tar al pacient e durante la noche y suelen ser espontáneas;

más tar de, algunas acaban r elacionándose c on cier tas situaciones y se hacen reactivas. Después se desarrolla ansiedad anticipatoria, que conduce a conductas de evitación. Tienden a la cronicidad. Para tratarla, debes tener en cuenta que no es lo mismo el manejo en una crisis aguda que el de la prevención de una recurrencia. En el primer caso, darás benzodiazepinas (BZD) como alprazolam o diazepam, mientras que en las recurrencias se usan antidepresivos (ISRS, clomipramina, imipramina...) y/o BZD, como alprazolam o clonazepam.

P171 MIR

1998-1999F

Este cuadr o clínic o es el típic o de la neur osis obsesiv o-compulsiva: el paciente r elata su malestar por que tiene la c onvicción de que hac e las cosas mal y, por ello, las tiene que r evisar una y otr a vez. Esto es un ejemplo de pensamiento obsesivo, que tiene las siguientes características: • Las ideas obsesivas son reconocidas como propias. • Hay resistencia ineficaz a realizarlas (al final revisa el trabajo). • Las ideas no son placenteras en sí mismas (aunque sí pueden liber ar de ansiedad o tensión). • Son reiteradas y molestas.

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Psiquiatría

Estos pensamientos están provocando que el pacient e se sienta fr acasado y con baja autoestima, lo que puede llevarlo a una depresión. De hecho, la relación pensamient o obsesiv o-depresión es par ticularmente estr echa. En un episodio agudo se hará diagnostico de una u otra enfermedad dependiendo de cuál sea el síntoma que aparezca antes: si son los síntomas depresivos los primeros, el diagnóstico será de depr esión. Si ambos están pr esentes en la misma intensidad, también es mejor considerar la depresión como primaria.

Por otra parte, los actos o actitudes obsesivos son iguales de frecuentes en ambos sexos pero, en las mujeres, el más usual es el del lavado de manos y en los hombres, el enlentecimiento sin repeticiones. Los actos obsesivos se relacionan menos que los pensamient os c on la depr esión, y r esponden mejor a las técnicas de modificación del c omportamiento. Los pensamientos obsesivos mejoran, sobre todo, con antidepresivos (clomipramina) y nuevos serotoninérgicos.

P032 MIR

1997-1998

En las opciones ofrecidas nos encontramos con varios trastornos de ansiedad (crisis de angustia,ansiedad generalizada, ansiedad fóbica), un trastorno somatomorfo y un trastorno disociativo. • El trastorno hipocondríaco es un tr astorno somatomorfo con una creencia o preocupación excesiva de que uno tiene una enfermedad física importante y se comenta en la pregunta 35 de esta misma convocatoria. La neur osis histérica es un término clásic o que engloba dos situaciones clínicas: • Enfermos que se presentan con síntomas o signos somáticos inexplicables que se suponen debidos a un conflicto psicológico (trastornos somatomorfos conversivos y por somatización). • Enfermos que manifiestan síntomas psíquicos inexplicables (trastornos de memoria y de la c onducta), igualmente de origen psicógeno (trastornos disociativos). En ambos casos, la ansiedad no es un síntoma predominante. Luego esta pr egunta par ece enf ocada al diagnóstic o dif erencial de los trastornos de ansiedad: • Lo fundamental del cuadr o clínic o de la crisis de angustia (o panic attack) y que lo diferencia de otras formas de ansiedad, es su aparición aislada y de maner a brusca. Se acompaña de, al menos, cuatro síntomas de una lista de 13 (palpitaciones,sudoración,temblores,sensación de ahogo, atragantamiento, opresión torácica, molestias abdominales, mareos o desmayos, desrealización o despersonalización,miedo a perder el control, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sof ocaciones) que alcanzan su máxima expresión muy rápidamente (en minutos). • Muchos de los síntomas están causados por la hiper ventilación, que es importante tanto para el inicio como para el mantenimiento de las crisis. En la pregunta 153, MIR 99-00, puedes ver un esquema sobre la fisiopatología del ataque de ansiedad. • Recuerda que el tr atamiento de elección de las crisis de pánic o son las benzodiazepinas, y que par a su pr ofilaxis se emplea, sobre todo los ISRS. Podemos hac er que el pacient e r espire en una bolsa (aumento de la P aCO2) si no t enemos las BZD a mano y , así, rompemos el círculo vicioso.

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Desgloses

• La ansiedad generalizada se caracteriza por un estado persist ente de ansiedad (ansiedad flotante). Puede tener una expresión con predominio de: - Tensión motora. - Hiperactividad autonómica. - Expectación aprensiva. - Vigilancia y alerta. • La ansiedad fóbica es la ansiedad que provoca la exposición o anticipación a un estímulo c oncreto, que puede alcanzar la int ensidad, en ocasiones, de crisis de angustia, cuando no se puede evitar dicha exposición. Las crisis de angustia, por consiguiente, vemos que pueden formar par te sindrómica de det erminados trastornos de ansiedad o pueden ser un diagnóstico en sí mismo.

P035 MIR

1997-1998

La hipocondría se clasifica dentr o de los tr astornos somatomorfos (en la pregunta 162, MIR 04-05, encontrarás una tabla que te ayudará en el diagnóstico diferencial de los trastornos psiquiátricos con síntomas somáticos) y se define c omo una pr eocupación c orporal de enf ermedad que no puede explicarse por una enfermedad médica u otro trastorno mental. La preocupación por padecer una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de sínt omas somátic os normales , persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas y que el paciente solicita insistentemente. Ante la prescripción facultativa, se muestran cautelosos por la posibilidad de padec er los ef ectos adv ersos pot enciales del fármac o y pueden llegar a consultar a un segundo profesional.No abusan de los fármacos prescritos, precisamente son muy recelosos de la toma de cualquier fármaco y, por ello, incumplen con frecuencia los tratamientos médicos prescritos. La opción 2 (abuso de medicament os) nos dirige hacia el tr astorno por somatización, en el que no es raro asistir a una automedicación por parte del paciente para lograr el alivio de sínt omas físicos inexplicables (sobr e todo analgésicos). En este trastorno, igualmente se asiste a una distribución desigual por sexos (claro predominio en mujeres) y a la presencia de antecedentes de tr astorno antisocial de la personalidad y alc oholismo en los v arones de la familia (a donde apunta la opción 4). Es necesario que esta alt eración persista (>6 meses) y cause malestar o det erioro en alguna esfera del individuo para que se considere como tal trastorno hipocondríaco. Se presenta sin diferencia de sexos y sin ant ecedentes familiares especiales. Se han int entado identificar v ariables asociadas al tr astorno (edad avanzada, estado civil, categoría laboral) sin gr an éxito, aunque sí par ece que existe una atención desviada, del medio ex terior hacia el medio int erior, que hace que el pacient e esté hiper vigilante de cualquier sínt oma o sensación corporal nueva. Hay que diferenciarlo del trastorno delirante hipocondríaco (preocupación delirante), de preocupaciones hipocondríacas, de un trastorno depresivo o un trastorno por ansiedad (impor tancia del r esto de la sint omatología) o una hipocondría obsesiva (calma la preocupación con la explicación médica, si bien vuelve a recurrir).

P182 MIR

1997-1998

El síndrome de Münchausen por poderes se considera una forma de abu-

Psiquiatría

sos al niño en la que los padr es falsean los dat os de la hist oria clínica. Se presentan sínt omas c omplejos que no suelen encajar en ninguna enf ermedad conocida. Suele tratarse de niños menores de siete años que manifiestan cuadros de diarrea, vómitos y hemorragias. Los métodos utilizados para simular la clínica suelen ser muy sutiles , al contrario de lo que ocurr e en los casos de malos tr atos; las manifestaciones osteoarticulares no suelen, por tanto, formar parte de este cuadro. Los síntomas aparecen siempre que están juntos madre e hijo.

La madre suele ser una madre modelo y niega cualquier participación en la producción de los sínt omas. Suele establecer relaciones estrechas con los equipos asistenciales. La base fisiopatológica de este tipo de c onducta se desconoce, si bien par ece ser que el familiar af ectado obtiene algún tipo de beneficio, principalmente en lo que se r efiere a las relaciones que establece con quienes le rodean.

T2

Trastornos del estado de ánimo

P162 MIR

• Las nefr opatías que disminuy en el filtr ado glomerular elev an los niveles de litio. • Los AINEs tienden a aumentar la lit emia, ya que la inhibición de las prostaglandinas hace que disminuya el filtrado glomerular por vasoconstricción de la ar teriola aferente, efecto que no apar ece con los salicilatos, el sulindac ni el par acetamol (que en r ealidad no es un AINE, porque no es antiinflamatorio). • La hiponatremia aumenta los niv eles de litio . Por ello, los diuréticos que tienen mayor tendencia a producir hiponatremia (tiazidas) provocan este mismo efecto. Los diuréticos del asa y los ahorr adores de potasio también lo hacen, pero en menor medida. • Los IECAs, al disminuir la ac tividad del sist ema renina-angiotensinaaldosterona, son propensos a aumentar la litemia. • Tienen t endencia a elev ar la lit emia los antibiótic os que c ontienen las letras “TR”: EriTRomicina, teTRaciclinas y meTRonidazol.

P166 MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media-alta sobr e las alt eraciones neuroendocrinas de la depresión. En los pacientes con depresión mayor no es raro encontrar hipercortisolismo. El t est de supr esión c on dexametasona en dosis única noc turna es negativo en cerca del 50% de los pacientes (recuerda que la depresión, por ello, puede simular un síndrome de Cushing desde el punto de vista de las pruebas diagnósticas). Por ello, la respuesta correcta es la 5. De todas formas, debemos hacer algunas consideraciones aparte: • Las alt eraciones enc ontradas c on est e t est son poc o específicas . También puede estar alterado en pacientes con trastornos obsesivos, anorexia nerviosa o trastorno límite de la personalidad. • Recuerda que los corticoides pueden producir alteraciones del estado de ánimo. Por ello, cuando se administran en exceso (o cuando se padece un verdadero síndrome de Cushing), se han descrito alteraciones de diversa índole (desde euforia hasta ánimo deprimido).

P164 MIR

Las interacciones del litio también son muy impor tantes para el examen. Merece la pena que recuerdes lo siguiente:

2008-2009

El litio es uno de los fármac os más preguntados en el Examen MIR, por lo que debes conocerlo bien. Los efectos secundarios más frecuentes los primeros días de tratamiento con litio son molestias gástricas , aumento de peso , temblor, fatiga y det erioro cognitivo leve reversible. Otros efectos frecuentes son la poliuria y la leuc ocitosis. No se consideran síntomas de toxicidad, sino simplemente de que se está tomando el fármaco, puesto que después mejoran poco a poco. Desde el punto de vista endocrinológico,merece la pena recordar que el litio puede producir hipotiroidismo, por lo que conviene la vigilancia de la función tiroidea (respuesta correcta 2). También es posible la aparición de otr os efectos, como la diabetes insípida nefrogénica y el hiperparatiroidismo.

2008-2009

Un caso clínic o largo pero sencillo dado lo típic os que r esultan los sínt omas que se describen. Como su nombr e indica, la hipomanía es una f orma lev e del episodio maníaco, que permite un funcionamient o social más o menos normal. El diagnóstico puede no r esultar fácil, puesto que est os pacient es (c omo ocurre en est e caso) no suelen demandar tr atamiento, entre otras cosas porque se sienten “estupendamente”. Además, los síntomas pueden no ser claramente anormales. Por ejemplo, en este caso podría tr atarse, simplemente, de un hombre alegre y emprendedor para alguien que no le conociese previamente. Lo que llama la atención de su hijo es que nunca había sido así. El resto de las opciones no tienen sentido: • El trastorno esquizotípico se caracteriza por una personalidad fría,distante, con escaso int erés por el c ontacto social, con excentricidades en el comportamiento o creencias (brujería, extraterrestres, etc…). • El ánimo de una persona c on distimia es completamente opuesto al de este paciente. • La clínica del tr astorno límite es muy dif erente. La pregunta 159 de esta convocatoria, 08-09, es un ejemplo muy bueno y t e invitamos a que la leas. En este paciente no existe sintomatología psicótica, sino únicamente alteraciones del estado de ánimo hacia la euf oria y optimismo . Por ello, sería difícil pensar en un trastorno psicótico breve.

P158 MIR

2007-2008

Una pr egunta bastant e sencilla sobr e la depr esión ma yor, que r epite un concepto varias veces preguntado en el MIR. Los pacient es c on episodios depr esivos pr esentan c on cier ta fr ecuencia ideas y pensamient os relacionados con la muer te, desde el deseo de que

Desgloses

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Psiquiatría

la vida t ermine cuant o ant es (t edio vital) hasta la aparición de planes o intentos de suicidio. Recuerda que la depresión es el principal diagnóstico psiquiátrico r elacionado c on el riesgo de suicidio . Este riesgo es t odavía mayor cuando apar ecen síntomas psicóticos. En estos pacientes, siempre debemos preguntarles CLARAMENTE por la ideación suicida, sobre todo a pacientes con riesgo, puesto que pr eguntar sobre el suicidio no induc e a cometerlo. De hecho , hasta el 80% de las personas que se suicidan dan algún tipo de aviso antes de hacerlo (con frecuencia, una visita a su médico poco tiempo antes). En consecuencia, plantear esta pregunta no es sólo un academicismo, sino que puede a yudarnos a evitar que un pacient e se suicide, si le diagnosticamos y tratamos de forma adecuada.

P160 MIR

2007-2008

Una pregunta que, en el examen MIR,no debería plantearte ninguna duda. El fármaco más pr eguntado del MIR es el litio , y debes saber TODO sobre él: desde los niv eles óptimos en sangr e hasta sus int eracciones medicamentosas. El litio es un ion monovalente que pertenece a los metales alcalinos, como el sodio y el potasio. No se une a proteínas plasmáticas ni se metaboliza en hígado, de maner a que no es hepat otóxico. Vamos a r ecordar algunos aspectos sobre la toxicidad de este fármaco: • Renal: puede producir poliuria, por su interferencia con la ADH en el ámbito tubular. • Tiroidea: hipotiroidismo. • Paratiroidea: hiperparatiroidismo. • Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea. • Neurológica: temblor fino distal. A veces, fatiga y debilidad muscular. Leves trastornos cognitivos. Cuando existe intoxicación franca, temblor grosero, vértigo, ataxia, disartria, convulsiones… • Cardíaca: debido a la int erferencia con el potasio, puede ocasionar síntomas similar es a los de la hipopotasemia (aplanamient oo inversión de la onda T). También puede pr oducir tr astornos del ritmo. • Hematológicos: leucocitosis benigna y r eversible, con neutr ofilia y leucopenia. • Dermatológica: acné, empeoramiento de la psoriasis. • Fetal: es teratogénico y, por ello, se contraindica durante el embarazo. Sin embargo, como puedes ver, no produce toxicidad hepática ni pulmonar. P160 (MIR 07-08) Interacciones farmacocinéticas del litio

P161 MIR

2007-2008

Un caso clínic o muy sencillo , que en r ealidad podrías haber ac ertado por pura lógica y por descar te de opciones. • R1: para hablar de tr astorno esquizoafectivo, debería cumplir t odos los criterios para los dos diagnósticos: trastorno afectivo recurrente y esquizofrenia (DSM-IV). • R2: se habla de distimia en los casos de síndromes depresivos de más de dos años de duración e intensidad leve. • R3: el trastorno por ansiedad gener alizada consiste en un estado de preocupación crónica, acompañado de múltiples sínt omas somáticos, que pr oduce un int enso malestar y/o un mal funcionamient o sociolaboral, lo que tampoco encaja con el cuadro descrito. • R4: el trastorno por estrés postr aumático se car acteriza por r eexperimentaciones del ac ontecimiento tr aumatizante, conductas de evitación, embotamiento emocional (arr eactividad) y sínt omas de hiper alerta. Esto tampoco tiene nada que ver con lo que nos mencionan. En cualquier caso , ¿cómo esperas que r eaccione una persona de 47 años ante un diagnóstic o como ese? Si a ti t e dijesen que tienes una enf ermedad cancerosa diseminada, ¿no tendrías ansiedad y desesperanza en relación con ella? ¿Podrías dormir por la noche? ¿No cr ees que tendrías tristeza, ideas de muerte y algún que otro llanto?

P166

MIR 2007-2008

La terapia electroconvulsiva ya se había preguntado alguna vez en el MIR, años antes de enero del 2008. No obstante, esta pregunta se anuló, porque podría utilizarse en varios de los diagnósticos de las opciones, pero en ninguno de ellos sería indiscutiblement e de primer a elección. En cualquier caso, si hubier a que ac eptar c omo c orrecta una de las opciones , sería la depresión mayor con síntomas melancólicos. La principal indicación es la depr esión mayor; en función de su alta eficacia antidepresiva se v a a utilizar en depr esiones resistentes a antidepr esivos y en depr esiones psicóticas; en función de su r apidez de acción se usará en depresiones con alto riesgo suicida y depresiones muy agitadas o muy inhibidas. La otra gran indicación del TEC es el síndr ome catatónico de cualquier origen; la posibilidad de c omplicaciones físicas secundarias a los sínt omas motores obliga a utilizar este tratamiento, de alta eficacia y rapidez.También se pueden utilizar en cuadr os maníacos y esquizofrénicos resistentes al tratamiento o en los casos de esquizofrenia con depresión pospsicótica (de alto riesgo suicida).

P221 MIR

2007-2008

Una pregunta bastante sencilla sobr e psicofármacos. En relación con ella, deberías saber: • Existen dos IMAOs que has de c onocer: la tranilcipromina y la f enelcina (respuestas 1 y 5 falsas). La sertralina es un ISRS, y la duloxetina tiene un mecanismo de acción dual, sobre la r ecaptación de la noradrenalina y ser otonina. Recuerda que la dulo xetina también está

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Desgloses

Psiquiatría

aprobada para la inc ontinencia urinaria y par a el dolor neur opático de la diabetes mellitus. • El bupropión es un antidepresivo tricíclico con pocos efectos anticolinérgicos, cardíacos y sexuales. Parece tener cierto efecto estimulante, probablemente relacionado con su acción sobre la recaptación de la dopamina. En España, está aut orizado par a el tr atamiento de la dependencia de la nic otina, aspecto que ya se ha pr eguntado en el MIR. Su efecto secundario típico son las convulsiones. • La ipr oniacida (r elacionado estruc turalmente c on la isoniacida) fue uno de los primer os antidepr esivos y per tenece al grupo de los IMAOs.

La respuesta correcta es la 4,dado que el citalopram pertenece al grupo de los ISRS. Recuerda que el CIT alopram es el que menos int eracciones presenta con el CITocromo P450, evitando uno de los mayores inconvenientes de este tipo de fármacos.

P223 MIR

2007-2008

Una pr egunta muy difícil, puesto que esta int eracción nunca había sido preguntada con anterioridad. No obstante, es predecible que vuelva a aparecer, ya que se establece un paralelismo entre la interacción ISRS-linezolid y la de los IMAOs con el queso y otros alimentos ricos en tiramina. El linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO. El uso concomitante de linezolid con un ISRS pr oduce un síndrome serotonérgico que puede resultar peligroso. Se recomienda el uso de linezolid solamente después de dos semanas de suspendido el tr atamiento con el ISRS.

P156 MIR

2006-2007

Recuerda que se considera distimia a un trastorno depresivo que cursa de forma crónica (típicament e más de dos años de dur ación e int ensidad leve), pese a que en niños y adolescentes la duración suele ser inferior a un año, según el DSM. P156 (MIR 06-07) Formas de presentación de la depresión según intensidad/duración

mujeres. Dentro de las otr as opciones ha y menor tasa de suicidio en cr eyentes, y es más usual en pr ofesiones como médicos, policías o militar es (altamente estresantes). En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrarás una tabla resumen con los factores asociados al riesgo de suicidio.

P164 MIR

2006-2007

Dentro de los trastornos de la atención, recuerda que los hay por defecto y por exceso. Por exceso (hiperprosexia) suele asociarse al síndr ome maníaco. Este aumento de la atención produce una gran distraibilidad y un descenso del rendimiento laboral y académico. Por contrapartida, tenemos la hipoprosexia o inatención que puede asociarse o acompañarse al delirium como primera consecuencia del descenso del nivel de conciencia y aparecer en otros cuadros psiquiátricos (depresión, trastorno de ansiedad).

P155 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media que no se encuentr a, tal cual, en los textos y que depende en gran medida del sentido común. De las situaciones que se nos plant ean, las cuatro primeras necesitan de un tratamiento psiquiátrico,mientras que la última se trata de un trastorno adaptativo (que es un tr astorno leve y de pr onóstico benigno) secundario a un conflicto laboral que requeriría, en principio, sólo un abordaje psicológico.

P156 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media ac erca del litio . Éste es un fármac o muy importante en el MIR, por lo que debes estudiarlo con detalle. El litio es un elemento que en condiciones normales no está presente en el cuerpo humano . En c onsecuencia, no ha y déficit que pueda justificar la existencia de un trastorno bipolar (respuesta 5 correcta). El litio se absorbe en su t otalidad en el tracto digestivo, no se une a pr oteínas ni se metaboliza en el hígado, atraviesa lentamente la BHE (por eso son más peligrosas las intoxicaciones crónicas que las agudas) y se elimina, fundamentalmente, por vía renal. Actúa mediante la inhibición de la r egeneración de PIP-2, reduciendo así la excitabilidad neuronal. Asimismo, inhibe la adenilatociclasa y modifica la función de varios canales iónicos (respuesta 4 correcta). P156 (MIR 05-06) Controles necesarios en el tratamiento con litio

P159 MIR

2006-2007

Entre los fac tores sociodemográficos que influyen en el suicidio , recuerda que éste es dos o tres veces más común en varones en todos los grupos de edad. Pero no olvides que es distint o a las tentativas de suicidio, en la que la pr oporción se in vierte, siendo hasta cuatr o v eces más fr ecuente en

Desgloses

1055

Psiquiatría

El litio es un fármaco con un rango terapéutico muy estrecho y con potenciales efectos tóxicos, lo cual obliga a la determinación seriada de sus niveles en sangre (respuesta 1 correcta). Las litemias deben medirse, de inicio, semanalmente para, al final, hacerlo cada 3-6 meses.

El litio no genera dependencia ni síndrome de abstinencia y se puede suspender bruscament e. Determinadas situaciones (aquellas en las que ha y tendencia del riñón a r ecuperar Na +) pueden pr oducir un aument o de la litemia y hacer que ésta alcance rangos tóxicos. El tratamiento con litio ocasiona una gr an gama de ef ectos secundarios, incluyendo efectos a escala renal (DIN produciendo tendencia a la pérdida de volumen y no a la HTA) (respuesta 2 incorrecta) y tiroideo (hipotiroidismo), además de otros niveles como neurológico (temblor, etc.), cardiológico (efectos similares a una hipopotasemia), digestivos y t eratogénicos (anomalía de Ebst ein) (respuesta 3 correcta). En caso de r etirada del litio por int olerancia o por los ef ectos secundarios se introducirían otros estabilizadores, siendo los de elección el v alproico y la carbamazepina (respuesta 3 incorrecta).

P159 MIR

2005-2006

Pregunta fácil anulada por el M inisterio, porque ha y dos r espuestas que son incorrectas. El tema del suicidio es un tema que ha caído con relativa frecuencia en el MIR, y aunque las preguntas que han aparecido se pueden sacar usando el sentido común, no conviene olvidarlo a la hora de estudiar. Se nos está pr eguntando por la afirmación inc orrecta con relación al suicidio, y en este caso tanto la respuesta 2 como la 3 son incorrectas; la tasa de suicidio es ma yor en las ár eas rur ales que en las z onas urbanas , en parte en r elación c on la ma yor acc esibilidad a las armas de fuego que existen en las primer as (respuesta 2 incorrecta). Los primeros meses después de un br ote psicótico son un período de tiempo en el que el riesgo de suicidio es ma yor (respuesta 3 inc orrecta), siendo mayor al c omienzo de la enf ermedad, en pacientes varones con síntomas depresivos tras el primer brote. La principal pat ología relacionada con el suicidio es la depr esión, apareciendo esta relación hasta en el 80% de los suicidios (respuesta 1 correcta). Este riesgo aumenta en las formas graves y con la edad. Un factor de riesgo muy destacado es la edad a vanzada, estando directamente relacionado el riesgo de suicidio c on la edad . Al aumentar la edad disminuyen el número de intentos, pero un mayor número de éstos alcanzan el éxito (respuesta 4 correcta). En cuanto al sexo, los intentos de suicidio son más fr ecuentes en las mujer es, mientras que los suicidios c onsumados lo son en los varones (respuesta 5 correcta). En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrarás una tabla resumen con los factores asociados al riesgo de suicidio.

P162 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media en la que dudamos r azonablemente entr e dos opciones.

1056

Desgloses

Los sínt omas r eferidos en el caso clínic o son los típic os de un cuadr o depresivo, sin presentarse los sínt omas típicos de los tr astornos de ansiedad (palpitaciones, disnea, hiperventilación, sensación de pérdida de control, angustia) ni refieren el cuadro típico de la anor exia (pérdida de peso, preocupación infundada por la figur a, rechazo del aliment o, amenorrea, aumento del ejer cicio físic o) (r espuestas 1, 4 y 5 inc orrectas). Por c onsiguiente, la duda r azonable quedaría entr e las r espuestas 2 y 3 (distimia y depresión mayor). El episodio depresivo mayor exige la presencia de un mínimo de síntomas depresivos, de suficiente intensidad como para producir deterioro del funcionamiento global del pacient e y c on una dur ación de , al menos , dos semanas. La distimia se define como un síndrome depresivo de intensidad leve-moderada y de dur ación prolongada; según el CIE-10, se requiere un período de, al menos, dos años par a el diagnóstic o de distimia, mientras que, según el DSM, para el diagnóstic o de distimia en el adolesc ente es necesario al menos un año. Según esto, la pregunta podría ser impugnable, pero la clínica es mucho más c ompatible c on una distimia que c on una depresión mayor, y ésta es la r espuesta que dio el M inisterio (respuesta 2 correcta). En la pregunta 156, MIR 06-07, puedes ver un esquema sobr e la depresión en función de la int ensidad y duración.

P156 MIR

2004-2005

El litio es un fármaco con un rango terapéutico bastante estrecho. Por este motivo, deben medirse sus niveles periódicamente (respuesta 1 correcta). Los niveles que ha y que mant ener para la pr ofilaxis de los episodios son 0,6-1,2. En el episodio agudo , es más eficaz el haloperidol, que es el tr atamiento fundamental, pero el litio a niveles de 1-1,5 también tiene un papel (respuestas 2 y 4 correctas). Desde el punt o de vista endocrinológic o, el litio puede pr oducir HIPOtiroidismo (respuesta 5 cierta). Al nivel del paratiroides, el efecto es el opuesto: HIPERparatiroidismo. La respuesta falsa es la 3, porque la toxicidad del litio a nivel renal no consiste en eso , sino en una diabet es insípida nefr ogénica, de modo que es causa de poliuria y polidipsia.

P159 MIR

2004-2005

La respuesta claramente falsa es la 5. Desde que se intr oduce la medicación antidepresiva hasta que hace efecto, puede tardar entre cuatro y seis semanas, así que sería inc oncebible c omo dur ación del tr atamiento. Por este motivo, el tratamiento puede durar meses o años, y en algunos casos (recaídas múltiples) puede plantearse incluso un tratamiento de mantenimiento indefinido . En depr esiones endógeno-melancólicas muy gr aves (alto riesgo suicida, presencia de síntomas psicóticos) puede plantearse la necesidad de t erapia elec troconvulsiva, pero no estaría indicada en las depresiones neuróticas. Del r esto de las opciones , merece la pena que r ecuerdes en especial las opciones 3 y 4. Los IMAOs se emplean relativamente poco, pero en el caso concreto de la depr esión atípica funcionan mejor que los tricíclic os. No olvides también que el per fil de ef ectos secundarios es más fa vorable en los ISRS que en los tricíclicos.

Psiquiatría

P160 MIR

2004-2005

Esta pregunta puede r esolverse por lógica. Se habla de distimia cuando persisten sínt omas depr esivos de int ensidad lev e dur ante más de dos años. La depresión mayor es la que muestr a un pr edominio de sint omatología endógeno/melancólica (anhedonia, despertar precoz, mejoría vespertina...). La c oexistencia de estas dos entidades es lo que se c onoce como depresión doble. Entre las opciones que nos presentan, sólo la 3 nos habla de dos enfermedades que producen alteraciones de tipo depresivo, por lo que es la única en la que encajaría.

P221 MIR

2004-2005

La clave para responder a esta pregunta es conocer el grupo al que per tenece cada fármaco. Los más tóxicos de los antidepresivos son los tricíclicos, entre los que se encuentr a la amitriptilina. Una intoxicación leve produciría una clínica fundamentalment e antic olinérgica. No obstant e, en casos moderados y graves aparece el efecto más temible, la cardiotoxicidad: prolonga el QT, produce ensanchamiento del QRS... Esto puede pr oducir una arritmia que acabe con la vida del paciente.

P001 MIR

2003-2004

Se tr ata de una pr egunta muy evident e sobr e un t ema primor dial en el examen MIR (trastornos afectivos). Los síntomas de la manía son: • • • • • •

Estado de ánimo eufórico, expansivo o irritable. Disminución de la necesidad de sueño. Aumento de la actividad. Verborrea, llegando en casos extremos a la fuga de ideas. Distraibilidad. Ideas de impor tancia y gr andeza, que pueden alcanzar int ensidad delirante. • Implicación en actividades placenteras de riesgo.

P004 MIR

2003-2004

Muy evidente; anhedonia es la incapacidad para experimentar placer y eso es típico de la depresión. Los síntomas de la depr esión incluyen las alt eraciones para experimentar placer que , pese a que se pueden v er en otr as enf ermedades, cuando alcanzan un gr ado extremo (anhedonia t otal) sugieren el diagnóstic o de depresión. Además, en la manía y en la personalidad antisocial NO se da este síntoma.

P104 MIR

2002-2003

Se trata de una pr egunta de dificultad media del t ema de tr astornos del estado de ánimo. Hay que tener en cuenta que para que un trastorno depresivo se denomine mayor, se debe dar la existencia de un mínimo de síntomas depresivos, con una int ensidad suficient e par a causar det erioro del funcionamient o global del pacient e, y c on una dur ación de , al menos , dos semanas . Asimismo, ten en cuenta que en las formas más graves no son raros los síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones...), que deben ser congruentes con el estado anímico del paciente. En caso de que los episodios depresivos se alternen con estados de manía o hipomanía,tendríamos un trastorno afectivo bipolar. Recuerda que, si quer emos hac er un diagnóstic o dif erencial entre trastorno afectivo mayor y la distimia, si se producen síntomas psicóticos, siempre hemos de pensar en un tr astorno afectivo mayor.

P155 MIR

2001-2002

Nos preguntan sobre el tratamiento del trastorno afectivo bipolar (TAB), un estado afectivo mixto del que se distinguen varios tipos: • TAB I: episodio maníaco, con o sin síntomas depresivos. • TAB II:episodios depresivos mayores más episodios hipomaníacos en un mismo paciente.

P001 (MIR 03-04) Síntomas maníacos agrupados

Aunque ést os son los dos únic os tipos oficialment e ac eptados, existen otros cuatro en estudio: • TAB III: depresión más manía/hipomanía farmacógena. • TAB IV: ciclotimia (síndrome afectivo prolongado en el que se suceden períodos de síntomas depresivos y síntomas maníacos de intensidad leve-moderada, con escasos períodos de normalidad intercalados). • TAB V: depresión más antecedentes familiares de TAB. • TAB VI: manía unipolar (actualmente se considera TAB I). En el esquema de la página siguiente se puede ver la clasificación de estos trastornos en función de la int ensidad y la duración de los síntomas. Piden señalar la opción falsa, para lo que v amos a r epasar brevemente el tratamiento. Deben distinguirse: • Episodio maníaco agudo: el litio y los anticomiciales (carbamazepina, valproato) son auténtic os fármacos antimaníacos. Igualmente, la discinesia tardía es un efecto adverso típico de los neurolépticos (por

Desgloses

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Psiquiatría lo tant o, la opción falsa es la 4). Sin embar go, en el pacient e gr ave suele iniciarse tr atamiento con antipsicóticos intramusculares, debido a la lat encia de los ant eriores, la agitación int ensa y la falta de colaboración. Los antipsicótic os deben int entar r etirarse cuant o antes para evitar que por su efecto depresógeno produzcan un cambio de fase (respuesta 1 verdadera).

P148 (MIR 00-01) Episodio maníaco

P155 (MIR 01-02) Formas de trastornos bipolares según intesidad/duración

P150 MIR

2000-2001

El concepto de depresión mayor se solapa con el de melancólica o endógena. Se refiere a una depresión grave con anhedonia completa o arreactividad del humor, además de tres de los siguientes síntomas: • Episodio depr esivo agudo : en gener al se maneja igual que la depresión unipolar , aunque es posible int entarlo únicament e aumentando la dosis del estabilizador del estado de ánimo en los casos lev es. Los antidepr esivos tienen riesgo de inducir una fase maníaca o una ciclación rápida (opción 2 v erdadera). • Mantenimiento: de elección es el litio , siendo cada vez más usados la carbamaz epina y el ácido v alproico, pudiendo usarse solos o en combinación (respuesta 3 verdadera).

• • • • • •

Mejoría vespertina. Despertar precoz. Agitación o inhibición psicomotriz. Tristeza vital. Anorexia o disminución de peso. ldea sobrevalorada de culpa.

P150 (MIR 00-01) Síntomas de la depresión

Existen situaciones en las que la r espuesta al litio está disminuida, tales como la ciclación rápida, los episodios mixtos/disfóricos o la manía secundaria, siendo útiles en estos casos los anticonvulsivos (opción 5 verdadera).

P148 MIR

2000-2001

Para el diagnóstic o de un episodio maníac o (r espuesta 1 c orrecta) hac e falta una duración de al menos una semana y deben ser lo suficientemente graves como para alterar de f orma significativa la vida labor al y social del paciente, tal y como sucede en este caso. La clínica consiste en un estado de ánimo eufórico y aumento de la vitalidad (los dos sínt omas principales y que pr esenta también la pacient e) junto con alguno de los otros síntomas maníacos. No se trata de un tr astorno bipolar porque para su diagnóstico es preciso que haya habido al menos dos episodios afectivos, uno de ellos maníaco o hipomaniaco y el otro, depresivo; bipolar l si ha habido al menos un episodio maníaco; bipolar ll si sólo ha habido episodios hipomaníac os. No presenta ni síntomas psicóticos, ni síntomas de ansiedad ni pér dida del sentido unitario de la c onciencia, por lo que descar tamos las r espuestas 3, 4 ó 5.

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Psiquiatría

Las depresiones se pueden clasificar en dos grandes grupos en función del perfil de sínt omas: depresiones con síntomas endógenos/melancólicos y depresiones c on sínt omas atípic os. La pr esencia de sínt omas del primer grupo conlleva un mayor riesgo de suicidio, asociándose con más frecuencia a alteraciones neurobiológicas y a una mejor r espuesta al tratamiento con TEC o antidepr esivos. En las depr esiones c on sínt omas atípic os, los pacientes suelen pr esentar rasgos de personalidad dependient e, presentando, asimismo, una mejor respuesta a los IMA Os y una menor gr avedad de los síntomas depresivos.

• Se absorbe por completo por vía oral, pasa a sangre rápidamente, no se metaboliza y se elimina principalmente por el riñón, compitiendo con el sodio (lo que explica el aument o de t oxicidad producido por la deshidr atación o por algunos diurétic os); el riñón es un ór gano que se afecta en la insuficiencia r enal, en la que se r educe el aclar amiento de casi todas las sustancias. • Interacciona con facilidad con muchos fármacos.

La pregunta MIR estaba orientada al segundo aspecto, de ahí la importancia de que conozcas las principales interacciones.

Los pacientes deprimidos muestran con frecuencia anorexia y ansiedad (que incluye crisis de pánico con palpitaciones), pero estos síntomas no son en absolut o específicos de la depr esión mayor (respuestas 2, 3 y 4 falsas).

El ibuprofeno (opción 1), junto con otros antiinflamatorios no esteroideos, disminuyen la eliminación de litio , con el c onsiguiente aument o de los niveles en sangre, de manera que podría ser la c ontestación adecuada.

Los pacientes refieren tristeza vital, de modo que no experimentan ese alivio tras el llanto al que se refiere la respuesta 5.

El problema de esta pr egunta, claramente impugnable , lo c onstituye el resto de las opciones:

La mejoría v espertina, sin embar go, sí es bastant e car acterística de la depresión mayor (respuesta 1 correcta).

• La furosemida, como la ma yoría de los diurétic os, puede aumentar los niveles de litio al provocar una depleción de volumen. No obstante, su mecanismo no es exac tamente una reducción del aclaramiento renal, por lo que no se considera la respuesta correcta. • La carbamazepina no tiene un ef ecto claramente descrito. Por una parte, puede aumentar los niveles de litio y, por otra, puede tener un efecto sinér gico c on ést e. Como curiosidad , recuerda que el litio puede tener un efecto protector sobre la granulocitopenia leve inducida por la carbamazepina (no sobre la agranulocitosis). • Las tetraciclinas también pueden aumentar los niveles de litio, aunque se suelen considerar seguras. • La teofilina es claramente falsa, ya que ha demostrado disminuir los niveles de litio aumentando su excreción.

Aproximadamente un 50% de los pacient es sufren variaciones diurnas en sus síntomas, que revisten mayor gravedad por las mañanas y se v an aliviando a medida que pasa el día.

P151 MIR

2000-2001

La terapia elec troconvulsiva ( TEC) consiste en pr ovocar crisis c onvulsivas generalizadas tónic o-clónicas mediante la aplicación de una c orriente eléctrica en el cráneo. Es una técnica segur a y muy eficaz en sus indicaciones . Se r ealiza bajo anestesia general breve y miorr elajación. En la depr esión se suelen dar 912 sesiones a días alternos; en la esquizofrenia suelen requerir más.

P165 (MIR 00-01F) Interacciones farmacocinéticas del litio

P151 (MIR 00-01) Características de la terapia electroconvulsiva (TEC)

La depresión delirante hace referencia a la depresión endógena en la que aparecen síntomas psicóticos. Si bien todas las depresiones psicóticas son también endógenas, no t odas las depr esiones endógenas son psicóticas (sólo una pequeña parte lo son).

P165 MIR

2000-2001F

El litio es un fármaco que requiere un manejo cuidadoso por dos r azones:

P170 MIR

2000-2001F

Dentro del diagnóstico de los trastornos del estado de ánimose encuentran: • Episodio depresivo: al menos se requiere de dos semanas de dur ación de los síntomas, y que estén presentes dos de los tres síntomas más impor tantes: tristeza, anhedonia y falta de ener gía. El episodio puede ser leve, moderado o grave, según el número e intensidad de los síntomas.

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Psiquiatría • Trastorno depresivo mayor: es necesario que sólo haya habido episodios depr esivos (uno o más , pero nunca episodios maníac os ni mixtos). • Trastorno ciclotímic o: alternan sínt omas hipomaníac os c on sínt omas subdepr esivos en fases muy c ortas (días) y cambio brusc o de unas a otras con muy cortos períodos de ánimo normal. Se requiere de dos años de duración de los síntomas. • Trastorno distímic o: lo más car acterístico es el ánimo trist e lev e (subdepresivo) crónico, la astenia y la anhedonia lev es, y la irritabilidad. Destacan también mucho los sínt omas neurótic os, y son muy raros los episodios maníac os. También se r equiere de dos años de duración de los síntomas. • La anorexia es un tr astorno de la alimentación, caracterizado entre otras cosas por reducción de la ingesta, pérdida de peso y distorsión de la imagen corporal.

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Las células que c ontienen ser otonina a niv el c erebral se localizan en los núcleos del r afe del tr onco del encéfalo, tal y c omo afirma la r espuesta 5. Esta sustancia está implicada en la enf ermedad de Alzheimer. P214 (MIR 00-01F) TC de paciente con enfermedad de Alzheimer

• Cuando la depresión se presenta con delirios u otras manifestaciones psicóticas como pseudoalucinaciones auditivas o, incluso, alucinaciones olfat orias ( olor a c adáver) hablamos de depresión psicótica (opción 2 correcta). Este tipo de depresión es poco frecuente y puede manifestarse, como en este caso, con destacados síntomas psicóticos y escasas o inespecíficas alteraciones del estado de ánimo. La depresión psicótica es grave, tiene alto riesgo de suicidio y suele ser nec esaria la hospitalización y la TEC.

Con respecto al resto de opciones: • La esquizofrenia (respuesta 1) r equiere una dur ación del tr astorno de seis meses c omo mínimo par a poder diagnosticarse . Los delirios suelen ser incongruentes y de persecución (subtipo paranoide). • El inicio de la demencia (respuesta 3) es más pr ogresivo y c on predominio de déficits c ognitivos (en el caso de demencias c orticales), lo que no se corresponde con nuestro caso. • En la neurosis hipocondríacas (respuesta 4) se malint erpretan síntomas somátic os banales y no apar ecen ideas delir antes. Revisa el esquema adjunto que relaciona los trastornos psiquiátricos con síntomas de hipocondría. • Finalmente,la paranoia involutiva (respuesta 5) es un término en desuso que engloba cuadr os de psic osis endógena de aparición tar día que se combinan con los síntomas de la involución. Son más intensas y de peor pr onóstico que las mismas psic osis apar ecidas en edades más tempranas. En la paranoia involutiva predominarían ideas delirantes de ruina, indignidad y c ondenación, sin alt eración del estado de ánimo (paranoia primaria) junto con síntomas demenciales (respuesta 5 falsa). La CIE-10 clasifica al estado par anoide involutivo en una cat egoría residual dentro de los trastornos de ideas delirantes persistentes. P152 (MIR 99-00) Hipocondria. Definiciones y conceptos

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El rasgo más llamativo del caso clínico propuesto es, sin duda, la presencia de ideas hipocondríacas, absurdas, que encajan per fectamente en la definición de delirio. • Se trata de un delirio peculiar, pues el paciente está convencido de la falta de algún ór gano vital, de su pr opia muer te o de la de algún familiar cercano. Esto se denomina delirio de negación (síndr ome de Cotard) y constituye el extremo de gravedad del delirio hipocondríaco. Este delirio , junto c on el de culpa y el de ruina, forman la expresión delirante y congruente de las ideas de culpa y los aut orreproches típicos del síndrome depresivo.

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Psiquiatría

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P166 (MIR 99-00F) Tiempo de espera para el cambio de fármaco antidepresivo

La TEC (terapia electroconvulsiva) consiste en provocar crisis convulsivas generalizadas tónic o-clónicas mediant e la aplicación de una c orriente eléctrica en el cráneo. A pesar de su injustificada mala fama es una técnica segura y eficaz. Se realiza bajo anestesia general breve y miorrelajación. • De manera general, puedes ver que se emplea en el tratamiento de algunas formas de algunas pat ologías psiquiátricas gr aves, resistentes a la medicación o c on alto riesgo de suicidio (r espuesta 4 cierta). Los pacientes con PMD (r espuesta 1), esquizofrenia (respuesta 2) o depresión (r espuesta 3), salvo que cumplan est os crit erios, deben recibir tratamiento médico como primera opción. • El trastorno esquiz oafectivo es una cat egoría muy discutida del DSM-IV en la que se incluy e a los pacient es que cumplen t odos los criterios para trastorno afectivo recurrente y esquizofrenia. La CIE-10 incluye a los pacient es c on cuadr os maníac os o depr esivos inc ongruentes c on su estado de ánimo . El tr atamiento se r ealiza c ombinando técnicas: antipsicóticos, estabilizadores del ánimo (r ecuerda: litio, ácido valproico, carbamazepina, fundamentalmente), antidepresivos y TEC. Sin embargo, no se puede afirmar que el TEC sea de primera elección (respuesta 5 falsa).

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Entre los nuevos antidepresivos, el grupo que ha cobrado mayor relevancia clínica lo constituyen los inhibidores selectivos de la r ecaptación de la ser otonina (ISRS).Aunque se duda de su eficacia en depresiones graves (no superan a los antidepresivos tricíclicos, y un 30% de los pacient es no responden al tratamiento), son de primera elección en depresiones leves. Asimismo, tienen mucho mejor perfil de ef ectos secundarios; de modo que , mientras el tr atamiento c on ADT e IMA O se inicia a dosis bajas par a minimizar los ef ectos secundarios (fundamentalment e antic olinérgicos y car diovasculares) y las dosis terapéuticas se alcanzan en una semana,los ISRS pueden iniciarse a dosis plenas y en la ma yoría de los casos no pr ecisan aumentos de dosis. Por estas razones, las respuestas 1 y 3 pueden descar tarse. Igualmente, conviene saber de cara al MIR y a la práctica real que,como norma general,todos los antidepresivos (ISRS, ADT e IMAO) tienen un tiempo de latencia de 4-6 semanas antes de determinar la buena o mala r espuesta al fármaco; por ello, la respuesta correcta es la númer o 4. Para sorpresa de muchos, en esta opción nos ofrecen dos semanas de latencia, no las 4-6 semanas consabidas; de hecho, se discute si algunos antidepr esivos tienen un tiempo de lat encia más c orto: amoxapina, velanfaxina, mirtazapina y fluoxetina. Respecto a la pauta temporal de empleo: • Hay que mantener el tratamiento antidepresivo a la dosis que pr odujo la mejoría completa del episodio durante al menos seis meses. De lo contrario, el riesgo de recaídas es elevado. • Si se producen varias recaídas (al menos 3) hay que valorar el tratamiento de mantenimiento para toda la vida. • La tabla siguiente, ilustra los márgenes de espera cuando se cambie de un tipo de antidepresivo a otro Hay una salvedad en el cuadro siguiente y es que el tiempo de espera para la fluoxetina es de cinco semanas.

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El tr atamiento preventivo de elección par a los tr astornos bipolar es es el litio, a dosis menores que en el tratamiento agudo (litemias de 0,6-1 mEq/l). No obstante, actualmente se admite que la ciclación rápida (al menos cuatro episodios depresivos, maníacos o mixtos por año) es un estado relacionado conceptualmente con la epilepsia, y su tratamiento de elección son los anticonvulsivos o estabilizadores del humor solos o coadyuvando al litio (que, si bien es menos eficaz que ellos , es superior al plac ebo). La carbamazepina es el más usado , y también se indican el v alproato y el clonaz epam. Un objetivo fundamental es reducir la frecuencia de los ciclos , así pues, están contraindicados los tratamientos con alto potencial de viraje, como los antidepresivos o los antipsicóticos a dosis altas: muchos cicladores responden a la r etirada de est os fármac os si los estaban t omando. También se ha pr opuesto la levotiroxina como eutimizante, pues se ha observado que muchos cicladores rápidos tienen hipotiroidismo subclínico. El diazepam (opción 5), aunque usado c omo anticonvulsivante, no es un estabilizador del humor de elección.

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El apoyo al pacient e deprimido se basa en el modelo médico de la enf ermedad como cualquier otra, con un carácter transitorio, y sin las connotaciones de culpabilidad ( falta de v oluntad o debilidad de c arácter) tan fr ecuentes en los enf ermos depr esivos. Conviene ofr ecer al pacient e una explicación de sus síntomas dentro del síndrome depresivo, insistiendo en su carácter autolimitado y la normalización tr as el tratamiento. Es necesario implicar a la familia en el tr atamiento par a disminuir las fuent es de estrés, como puede ser el empeño en que el enfermo participe en actividades para las que no está capacitado o en que tome decisiones sobre aspectos importantes de su vida. Una vez empieza la recuperación hay que destacar los avances alcanzados, insistiendo en el carácter benigno del trastorno y en la posibilidad de una r estauración completa del estado basal. De todas las técnicas de psicoterapia disponibles sólo dos se han demostrado eficaces en ensa yos clínic os c ontrolados: la t erapia c ognitiva y la t erapia interpersonal. Las demás no es que no puedan ser útiles , pero su v alidez queda cuestionada por la ausencia de dat os científicamente avalados. En la tabla de la página siguiente te recordamos las principales características de los distintos tipos de psicoterapia.

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Psiquiatría P170 (MIR 99-00F) Características de las técnicas psicoterápicas

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El riesgo de padec er un trastorno af ectivo en los familiar es de primer grado de un enfermo es del 20%, siendo las cifras mayores en el trastorno bipolar que en el unipolar (depresión mayor sin fases maníacas o hipomaníacas). Expresado en forma de riesgo relativo, o sea, tras estudios longitudinales, es de 8 a 18 veces más probable que los parientes de primer grado de los af ectados por un tr astorno bipolar (pr eponderancia de episodios maníacos) sufran el mismo trastorno. El trastorno bipolar es la enfermedad psiquiátrica donde los estudios genétic os han demostr ado una mayor impor tancia de la her encia en la etiopa togenia; se ha llegado , incluso, a implicar zonas cromosómicas concretas y se ha demostrado que los fac tores genétic os también par ticipan en la expr esión clínica y en el curso. Los pacientes bipolares II (episodios depr esivos mayores recidivantes con episodios hipomaníac os) tienden a t ener más parient es bipolares II y unipolares que los bipolares I. Pese a que ha y estudios que muestr an mayor riesgo de padec er la enf ermedad entre familiares de personas c on anorexia nerviosa o alcoholismo, los resultados distan de ser c oncluyentes: para aquélla ha y un riesgo del 7% y para ésta hay un riesgo de 3-4 v eces mayor.

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El trastorno por soma tización es el tr astorno somat omorfo en el que mayor asociación familiar se ha enc ontrado: los datos indican que tiende a agruparse en determinadas familias, apareciendo en un 10-20% de los componentes f emeninos de primer gr ado; asimismo se ha destacado que los componentes masculinos son más proclives al abuso de sustancias y al trastorno antisocial, por lo que se especula sobre la posible asociación genética de todos estos trastornos.

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Se trata de una pregunta ya clásica en el MIR: los factores de riesgo o pronósticos del suicidio, que en esta ocasión han denominado circunstancias que aumentan el riesgo de repetición de la c onducta suicida. Éstos son: 1. Epidemiológicos: edad (la tasa de suicidio aumenta c on la edad, pese a que los int entos de suicidio no c onsumados sean bastant e más fr ecuentes en jóvenes), sexo (los hombres se suicidan tr es veces más que las mujeres, si bien ellas lo int entan cuatro veces más que ellos), etnia (es más común entre la raza blanca que entre los afroamericanos), religión (los católicos se suicidan menos que los pr otestantes y los judíos, aunque esta diferencia se atribuye, sobre todo, al grado de integración en la comunidad religiosa).

Psiquiatría

2. Psiquiátricos: casi el 90% de los que se suicidan o hacen tentativas tienen un tr astorno mental diagnosticado . En la depr esión mayor la tasa de suicidio es del 10-15% (80% de los c onsumados, con gran riesgo en la forma psicótica y en la in volutiva-senil, y escaso en la neurótica o las distimias); en la esquizofrenia la tasa de suicidio es del 4% (int entos en el 20%), raramente por alucinaciones mandat orias, casi siempre por la sensación de desampar o. También se asocia c on el alc oholismo y el abuso de dr ogas, el tr astorno borderline de la personalidad ( suicidios impulsivos y parasuicidios o intentos de llamar la atención) y la anorexia nerviosa (2ª causa de muer te). 3. Sociales: • Estado civil. Divorciados>solteros>viudos>casados. • Grado de aislamiento social. • Estado laboral y económico. El trabajo, en general, protege del suicidio. Cuanto más elevado es el estatus laboral, mayor es el riesgo ante un descenso brusco en la posición social. Las profesiones con mayor riesgo suicida son: la médica, seguida por músicos, dentistas, abogados y agentes de seguros. 4. Problemas médicos: enfermedades terminales, dolorosas o incapacitantes.

5. Historia previa de suicidio propia o en familiares, e historia de amenazas de suicidio : en gener al, cuanto más violent o sea el mét odo y más seguridad letal t enga, más finalidad r eal de morir ha y, independientemente del resultado. En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrarás una tabla resumen con los factores asociados al riesgo de suicidio. Es difícil dar datos fiables sobre el suicidio. En nuestro país se da la circunstancia de que la estadística de suicidios consumados es superior a la de intentos, lo inverso de la r ealidad (1/10 ó 1/20): los intentos no figuran en las estadísticas porque no se declaran. Se estima que entre el 0,5 y el 1% de todas las muertes son por suicidio. Es la 2ª o 3ª causa de muerte en el adolescente y la 25ª en el anciano .

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mia, cuyo tr atamiento fundamental es la psic oterapia, se podría pensar que los psic ofármacos no son útiles . No obstant e, esto no es así, ya que tanto las distimias c omo las depr esiones atípicas (pese a r esistirse a los antidepresivos tricíclicos) pueden responder a IMAOs e ISRS. De hecho, se recomienda combinar psic oterapia y fármac os, pues se pot encian los efectos de ambos.

La diferenciación entre endogenicidad y reactividad puede tener su utilidad a la hora de elegir el tratamiento; así, en las depresiones atípicas, alejadas del curso fásico recidivante y de la bipolaridad (al c ontrario que las endógenas), hay poco riesgo de provocar hipomanía farmacógena con los antidepresivos (respuesta 2 es falsa) y , por esta misma r azón, el litio no es un tratamiento de elección, a lo sumo se podría utilizar como potenciador de los antidepresivos (respuesta 4 falsa). Lo propio en mayores de 65 añoses la melancolía involutiva o depresión senil, con síntomas psicóticos,alto riesgo suicida y excelente respuesta a la TEC,tres rasgos incompatibles con el concepto de reactividad (respuesta 5 falsa). Si bien jamás hay que desdeñar el riesgo suicida en cualquier depr esión por leve o neurótica que sea,lo cierto es que éste es mucho menor que en las formas fásicas (riesgo bipolar>unipolar>neurótica) y las depr esiones psicóticas o la melancolía involutiva. La respuesta 3 es, por consiguiente, la correcta.

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La pr evalencia del suicido c onsumado en España r onda alr ededor de 6,9/100.000 habitantes/año. Hay que diferenciar el suicidio del int ento de suicidio, que es más típic o de mujer es y muchas v eces, tiene un fin manipulativo. Es esencial preguntarle al paciente con factores de riesgo ac erca de ideas al respecto, porque ten en cuenta que hablar de ello no induc e al suicidio y que, por el c ontrario, lo puedes c oger a tiempo y evitarlo; naturalmente, el sentido común es fundamental en estos casos. P161 (MIR 98-99) Suicidio: factores de riesgo

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Los adjetivos psicótico-neurótico y endógeno-reactivo constituyen una de las múltiples clasificaciones clínicas de f ormas de depr esión. Sin embargo, no delimitan unos tipos bien definidos , puesto que un númer o destacado de casos no puede ubicarse estrictamente en ninguna de estas categorías. En la actualidad, la diferencia entre depresión endógena y reactiva está en desuso, pues lo importante de cara al tratamiento es la gravedad de la clínica y la r esistencia a la ter apéutica, independientemente de que en la etiopatogenia intervengan más o menos fac tores biológicos que fac tores psicosociales. Por ello, la respuesta 1 es falsa: aunque la psicoterapia está indicada en depresiones leves y moderadas, no excluye el tratamiento farmacológico, que es de primer a elección en t odos los casos , y el únic o eficaz en depresiones severas. El error puede surgir con el siguiente razonamiento: puesto que el concepto depresión reactiva se solapa c on los términos atípica, neurótica y disti-

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Psiquiatría

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En esta pr egunta se nos plant ea el diagnóstic o diferencial entre la depr esión endógena y la depresión neurótica.Esta cuestión sería difícil que apareciese en un MIR de los próximos años , porque hacen referencias a clasificaciones de los trastornos de ánimo clásicas. Éstas son muy variadas y en algunos casos no coincidentes. La realidad actual es que las dos principales guías de r eferencia en el diagnóstic o psiquiátrico (DSM IV y CIE-10) han llegado a un acuer do casi completo, de modo que otr as clasificaciones han quedado bastant e relegadas.A pesar de ello,vamos a tratar de explicar la pregunta.Para ello,lo primero es det erminar qué es la depr esión endógena y la neurótica; esta última se correspondería con lo que en el Manual se recoge como depresión atípica. Recuerda que los pacientes que tienen depresión atípica tienen síntomas como hipersomnia, hiperfagia, empeoramiento v espertino, ansiedad, fobia, irritabilidad y humor reactivo, principalmente. Sin embargo, los de la depresión endógena tienen los típic os síntomas que t odos nos imaginamos al pensar en un pacient e depr esivo, como insomnio por desper tar precoz, anorexia con pérdida de peso, mejoría vespertina, disminución de la líbido, amenorrea y estr eñimiento, entre otros. Se corresponde con un cuadro de mayor gravedad.

- Fases depresivas: si son leves o moderadas, puede intentarse tratar solamente con litio, pero si son gr aves se nec esita combinarlo con ADT o terapia electroconvulsiva (TEC). • Trastorno unipolar: se puede utilizar en la pr evención de recurrencias en aquellos pacient es con fases hipomaníacas farmacógenas o con antecedentes familiares de trastorno bipolar. • Trastornos esquizoafectivos, esquizofreniformes, T. ciclotímico. • En c onductas e xplosivas o impulsiv as, trastornos de personalidad inestable.

También debes conocer sus efectos secundarios, que te presentamos en la siguiente tabla.

P163 (MIR 98-99) Efectos secundarios del litio

En el tratamiento, tienes que saber que la eficacia de los distintos fármacos antidepresivos en las distintas f ormas de depresión es diferente. Así, en la endógena son de elección los antidepr esivos tricíclicos (ADT) y los ISRS (por sus escasos y poco graves efectos secundarios).En las depresiones atípicas, son de elección los IMAOs junto con distintas formas de psicoterapia, al haber demostrado mayor efectividad.

P163 MIR

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El litio es uno de los fármacos más preguntados en el MIR y, consecuentemente, lo debes conocer. Recuerda que tras su administración por vía oral se absorbe completamente en el tubo digestiv o y que, al no unirse a proteínas plasmáticas, es eliminado, casi en su totalidad, por el riñón. Tampoco has de olvidar su dosis y que ésta debe ser ajustada midiendo periódicamente sus niv eles en sangr e (litemias). Así, fíjate en que la dosis recomendada par a un pacient e adult o ha de oscilar entr e 600-1800 mg/día (repartida en dos o tres tomas) y en el anciano son suficientes 900 mg/día, porque tiene disminuido el aclaramiento renal. Las litemias a saber son: • Niveles subterapéuticos: 1,5 mEq/l. Sus principales indicaciones son: • Prevención y tratamiento del trastorno bipolar: - Fases maníacas: es el tr atamiento de elección, aunque debe asociarse c on neur olépticos, en la fase aguda, debido al período de latencia en el inicio de su acción.

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Los efectos adversos y las int eracciones de los antidepresivos tricíclicos (ADT) son impor tantes, y, como ves, de vez en cuando se pr eguntan en el MIR. Ten en cuenta los siguientes: • Efectos an ticolinérgicos (muscarínic os): pueden ser periféricos, como visión borrosa con midriasis, sequedad de boca,estreñimiento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación... y centrales, como problemas de memoria y confusión. Por eso, no debes administrar estos fármacos en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o hipertrofia prostática. • Efectos cardiovasculares: son menos habituales , aunque más gr aves y, por tanto, los principales responsables de la mortalidad. Has de recordar la hipotensión ortostática (por bloqueo alfaadr enérgico), la taquicar dia sinusal y algunas alt eraciones elec trocardiográficas que te pueden dar la clave, como prolongación del PR, del QRS o del QT c on alt eraciones del ST y de la onda T. Debido a est os ef ectos adversos, no debes administr ar ADT en pacient es c on insuficiencia cardíaca, problemas coronarios o que estén siendo tratados con hormonas tiroideas. • Descienden el umbr al convulsivo, por lo que están también c ontraindicados en epilepsias. Algunos son sedantes, como amitriptilina, clorimipramina, trazodona o mianserina.Otros, en cambio, son desinhibidores: imipramina, desipramina, nortriptilina, bupropión. • Temblor fino y rápido en manos y lengua . • Ganancia de peso y aumento del apetito (por efecto antihistamínico).

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• Disfunciones sexuales, como es el caso de la trazodona, que produce priapismo. • Efectos extrapiramidales: amoxapina.

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Los niveles de litio pueden verse modificados por múltiples situaciones entre las que destacamos las siguient es: • Aumentan la toxicidad del litio: - Algunos diuréticos, como las tiacidas y los ahorradores de potasio. - Muchos AINEs (no la aspirina ni el sulindac). - Algunos antibióticos (metronidazol, tetraciclinas). - IECAs. - I. renal, porque se elimina casi por completo por esta vía. - Cualquier proceso que pr oduzca depleción de sodio , como dietas hiposódicas o de adelgazamiento o fiebre alta. • Disminuyen la toxicidad: - Metilxantinas: teofilina, cafeína. - Diuréticos osmóticos: manitol. - Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida. - Dieta rica en sal.

nua y el episodio depr esivo recurrente se caracteriza por durar menos de dos semanas y t ener la int ensidad de un episodio depr esivo ma yor. Igualmente, recurre una vez al mes y no parece asociarse a fases maníacas. No se trata de una reacción depresiva (opción 2), pues el paciente no refiere ningún desencadenant e y, además, ya lleva tres años padeciendo esta enfermedad. Quizá nos podría haber hecho dudar la primera opción (depresión mayor), pero hay varios datos que orientan más hacia el diagnóstico de la distimia: el paciente suele t ener rasgos neuróticos de la personalidad ( dudas frecuentes, fobias, ansiedad) y, también, hay c ontinuidad biográfica de sus síntomas, sin aumentar de intensidad (este paciente lleva tres años padeciendo una clínica similar), no ha y ruptur a biográfica. En la depr esión mayor (que se puede equiparar a depresión endógena) habría habido una ruptura biográfica con un curso más fásico. El tratamiento ideal de este paciente sería la combinación de psicoterapia + ISRS. De cara al MIR es conveniente que conozcas las diferencias entre la depresión endógena y la atípica, reflejadas en las tablas siguientes. P167 (MIR 98-99F) Síntomas endógenos/melancólicos

En la pregunta 165, MIR 00-01F, tienes una tabla que resume las interacciones farmacológicas del litio.

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El litio (y sus efectos secundarios) es, al igual que la digital, uno de los fármacos estrella del MIR. Por ello, es inexcusable que lo domines. Debes saber que la única contraindicación genuina para su uso es una función r enal c omprometida y que los ef ectos secundarios más fr ecuentes son náuseas, vómitos, diarrea, poliuria y sed. El caso clínico es bastante claro. La poliuria y la polidipsia se explican porque, al bloquear el litio la r espuesta del riñón a la ADH , se genera un cierto grado de diabetes insípida nefrogénica. En cuanto al aumento de peso, se trata de un ef ecto secundario que apar ece en algunos pacient es, sobre todo mujeres, posiblemente en relación con una cier ta intolerancia a los hidratos de carbono. Resulta en cierto modo paradójico, teniendo en cuenta que este fármaco produce diarrea y anorexia.

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P167 (MIR 98-99F) Síntomas atípicos

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El presente caso clínico es el de una distimia, que es una depresión crónica del estado del ánimo , siendo éste su rasgo esencial. Suele comenzar al inicio de la vida adulta (el pacient e del caso clínico tiene 30 años) y ev oluciona a lo lar go de v arios años o indefinidament e. Las personas que la sufren están deprimidos la ma yor parte del tiempo y t odo les supone un esfuerzo, pues nada les satisfac e. Tiene mucho en c omún con el concepto de depresión neurótica. No es una psicosis residual (opción 5), pues no ha habido un brote psicótico ni tampoc o hay síntomas psicóticos. Tampoco se tr ata de un episodio depresivo recurrente (opción 4), pues la clínica que nos cuentan es c onti-

La depresión endógena representa el caso c ontrario: se trata de una persona en cuya familia ha y antecedentes de depr esión y lo que ocurr e es que, siendo su personalidad sana o melancólica, un día de prima vera u otoño (sobr e t odo), se encuentr a bruscament e muy mal, muy trist e, sin energía, sin ganas de hac er nada. Va por fases y se suele desper tar muy pronto, encontrándose muy mal y , a lo lar go del día, parece que se v a encontrando cada vez mejor. No le cuesta conciliar el sueño. Puede tener ideas delir oides y el suicidio es posible . Aunque es más gr ave que la depresión neurótica, responde mejor que ésta al TEC y a los ADT. La psicoterapia es inoperante.

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P168 MIR

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Esta pr egunta podría haberse ac ertado de v arias maner as. Una de ellas consistiría en saber qué fármac os se usan en el tr atamiento agudo de la manía, es decir, saber que se debe asociar haloperidol o neur olépticos sedantes como la levomepromacina, a litio, debido a la latencia de acción de este último. Recuerda que en el tratamiento agudo se deben buscar litemias elev adas (1,0-1,5 mEq/l). También se pueden usar antic onvulsivos (carbamazepina, ácido valproico, clonazepam) solos o unidos a litio (en los casos de resistencia, manía disfórica y cicladores rápidos). Así, quedaría descartada la fluoxetina (opción 1). También podría haberse ac ertado esta pr egunta de una maner a menos elaborada y quizá menos arriesgada, pero no menos efectiva: si pensamos que un episodio maníac o es la antít esis de un episodio depr esivo, no se nos ocurrirá dar un antidepresivo (fluoxetina), pues, teóricamente, la manía se pot enciaría. Los antidepr esivos se usan en la pr ofilaxis y tr atamiento agudo del trastorno unipolar (depresión).

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En r ealidad, esta pr egunta no está bien hecha: aunque es cier to que, de todas las posibilidades que se nos ofrecen, las náuseas y los vómitos son la única opción aceptable, éstos nunca van a ser efectos secundarios característicos de ningún fármaco, pues casi todos pueden darlo. Los ADT no provocan ansiedad, sino que la reducen. Sus efectos cardiovasculares no son frecuentes, pero sí graves y consisten en hipotensión postural (por bloqueo alfa-adr enérgico) y no HT A; también pueden pr oducir alteraciones en la c onducción cardíaca (taquicardia sinusal, prolongación del QRS, QT o PR, etc.). También descienden el umbral convulsivo. No provocan diarrea, sino estreñimiento, por sus ef ectos anticolinérgicos periféricos (midriasis, retención urinaria, estreñimiento, inhibición de la eyaculación) y c entrales (c onfusión, problemas de memoria, etc.). El siguiente esquema te resume todos sus efectos secundarios y t e servirá par a r epasar también los ef ectos secundarios del r esto de antidepresivos. P169 (MIR 98-99F) Efectos adversos de los antidepresivos

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P039 MIR

1997-1998

Las crisis hipertensivas o tiramínicas se asocian al uso de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estos fármacos bloquean la monoaminooxidasa central y periférica (int estinal, etc.) aumentando la c oncentración de catecolaminas almacenadas en las terminaciones nerviosas. La administración de aminas biógenas , sobre todo las de acción indir ecta (anfetaminas y tiramina), tras la toma de IMAOs, provoca agitación e hipertensión. Como esas aminas ac túan a niv el periférico, producirán una r espuesta presora muy intensa que escapa a la desaminación periférica y liberan las catecolaminas periféricas acumuladas. La toma de aliment os ricos en tir amina (queso cur ado, vino, Chianti, levaduras, cerveza, arenques marinados, chocolate...), la administración de simpaticomiméticos, la administración conjunta de antidepr esivos tricíclicos, dopamina, reserpina o secretina puede dar lugar a una crisis hiper tensiva de características similares a las que aparecen en el feocromocitoma. Ante fiebre y cefalea hemos de c omprobar la presión arterial y, si se constata la hiper tensión, se debe tr atar, como en el f eocromocitoma, con bloqueo alfa-adrenérgico (fentolamina i.v.). Con los inhibidores reversibles de la MAO (RIMA: moclobemida) este efecto secundario es más raro. Las interacciones farmacológicas son impor tantes, de tal maner a que no deben usarse los IMA Os conjuntamente con ATC o c on ISRS (inhibidor es selectivos de la r ecaptación de serotonina). Cuando se usan c on ATC pueden provocar una reacción con hipertermia e hipertensión arterial. Usados junto a los ISRS pr oducen un cuadr o c on hiper termia, rigidez, mioclono, inestabilidad autonómica y alt eraciones del estado mental, pudiendo llegar hasta el coma (síndrome serotoninérgico). Para pasar de un tratamiento c on IMA Os a otr os antidepr esivos, o vic eversa, se han de seguir las siguientes pautas. • Si el paciente toma un IMAO y se cambia el tratamiento a un ISRS o a un ATC, hay que dejar un período de lavado mínimo de dos semanas antes de comenzar la nueva medicación. • Si el paciente tomaba un ATC o un ISRS (salvo la fluoxetina) y se cambia a un IMA O, habrá que esper ar dos semanas c omo período de lavado.

Psiquiatría

• Si el pacient e tomaba fluoxetina y se cambia a un IMA O, habrá que esperar cinco semanas c omo período de la vado. Esto es debido a la vida media tan prolongada que tiene este fármaco. • En cualquier caso están c ontraindicados los fármac os con actividad simpaticomimética.

El litio requiere que se midan sus niveles plasmáticos debido a su estrecho margen terapéutico, de modo que ha y que hacer controles semanales en el primer mes, luego mensualmente durante seis meses y uno trimestr al a partir de entonces.

La tabla siguiente resume los antidepresivos según su mecanismo de acción. P039 (MIR 97-98) Clasificación de los antidepresivos según su mecanismo de acción

Trastornos psicóticos

P163 MIR

T3

2008-2009

Los síntomas más frecuentes en la esquizofrenia son los síntomas negativos. Éstos c onsisten en la pér dida de funciones pr eviamente exist entes. Por ejemplo, serían síntomas negativos la pérdida de interés social, la escasa r espuesta emocional, la abulia, etc… Están pr esentes en casi t odo momento, aunque durante los brotes queden eclipsados por la espectacularidad de los síntomas positivos.

P040 MIR

1997-1998

El carbonato de litio es el fármaco de elección para la profilaxis del trastorno bipolar y la manía aguda, en este último caso asociado a un neuroléptico que cubra la latencia clínica del litio (unos siet e días). El litio es un ex celente fármaco para estos trastornos, con una comprobada relación riesgo-beneficio, aunque no está ex ento de toxicidad a distintos niveles: • Renales: - Diabetes insípida nefr ogénica (poliuria-polidipsia) pr ovocada por una inhibición de la adenilato ciclasa renal que inactiva el transporte tubular. - Con el uso crónico se discute la aparición de lesiones renales inflamatorias. • Endocrinológicos: - Hipotiroidismo, generalmente subclínico, con o sin bocio. - Alteración del metabolismo hidrocarbonado con aumento de peso. • Cardiovascular: - Aplanamiento e inversión de la onda T. - Agravamiento de trastornos del ritmo previos. • SNC: - Alteraciones del EEG sin significación clínica. • Otros: - Leucocitosis, temblor fino distal,náuseas, vómitos y diarrea, agravamiento del psoriasis y el acné. Por t odo ello, se r ealizan los div ersos estudios indicados en la tabla que aparece en la pregunta 156, MIR 05-06.

Llamamos síntomas positivos a los fenómenos que aparecen durante los brotes de la enfermedad y no son parte de la experiencia normal (delirios, alucinaciones). Dentro de estos síntomas positivos podemos ver cualquier tipo de alucinación y delirio, pero unos son más frecuentes que otros. Kurt Schneider fue un psiquiatr a alemán que a mediados del siglo X X definió los llamados sínt omas “de primer r ango”, que indudablemente serían síntomas positivos. Tienen una alta especificidad (alto valor predictivo positivo) pero con baja sensibilidad (bajo valor predictivo negativo), ya que son poco frecuentes. Los que describió Schneider son: • Delirios: a.Temas: control e influencia. b. Mecanismo de producción: percepción o intuición delirantes. • Alucinaciones: a. Modalidad: auditivas. b. Contenidos: voces que c omentan los pensamient os o ac tos del paciente.

P165 MIR

2008-2009

Los pacientes esquizofrénicos, aparte de los síntomas positivos y negativos (preguntados en esta misma c onvocatoria), padecen sutiles alt eraciones neurológicas (respuesta 2 correcta). Quizá la más importante sea la desinhibición de los movimientos sacádicos oculares, así como la incapacidad para la persecución visual lenta. Esto ocurre en más del 50% de los pacient es. Algunos autores han especulado con la posibilidad de emplear estos datos como marcadores de la enf ermedad, porque estas alt eraciones son independientes del tratamiento farmacológico y del estado clínico del paciente. No obstante, hay que decir que también pueden enc ontrarse en algunos familiares de primer grado, incluso sin padecer esquizofrenia.

P062 MIR

2007-2008

Existen multitud de fármac os que pueden ocasionar un síndr ome parkinsoniano, pero los más destacados son los antipsicótic os tradicionales. Su

Desgloses

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Psiquiatría

mecanismo de acción r adica en un antagonismo c ompetitivo sobr e los receptores dopaminérgicos D2. Esto permite una franca mejoría de la clínica psicótica, pero al pr ecio de una alta tasa de ef ectos ex trapiramidales. También es característico el aumento de la prolactina (recuerda que el PIF, factor inhibidor de la prolac tina, es la dopamina). Si entr e las opciones hubiera apar ecido, por ejemplo, el haloperidol, hubiera sido la r espuesta correcta.

P157 (MIR 07-08) Clasificación de N. Andreasen de los síntomas esquizofrénicos

Las opciones que podrían hacerte dudar son la 3, 4 y 5, que corresponden a neur olépticos atípic os. Entre ellos , el más pr obable es la risperidona, puesto que actúa sobre dos receptores: el dopaminérgico D2 y el serotoninérgico. Es poco probable que el parkinsonismo se deba a la quetiapina o a la clo zapina, ya que su acción es más int ensa sobre los r eceptores D1 y D4 (también actúan sobre los serotoninérgicos). De cara al futuro, recuerda que el haloPERIDOl tiene algo en común con la risPERIDOna. Existe cier ta analogía estruc tural, de ahí que esta última, aún siendo un antipsicótico atípico, pueda producir clínica extrapiramidal.

P157 MIR

2007-2008

Una pregunta aparentemente difícil, pero en realidad sencilla y asequible, en la especialidad de las palabras raras… En la esquizofrenia, los síntomas se han clasificado de muchas formas, pero la más empleada ha sido la de Andreasen, que los divide en síntomas positivos y negativos. • Síntomas positiv os: fenómenos que apar ecen c omo frut o de la enfermedad. No son parte de la experiencia normal, sino que son de curso br eve, agudos, fáciles de identificar . Por ejemplo, un delirio o una alucinación serían síntomas positivos. • Síntomas negativos: consisten en la pér dida de una función psic ológica normal, es decir, una cualidad normal que se v a deteriorando. Son crónicos, estables en el tiempo, y pueden pasar más desapercibidos que los positivos. Si observas las diversas respuestas, verás lo simple que en r ealidad resulta esta pregunta: • R1: anhedonia: pérdida de la capacidad de experimentar plac er → Negativo. • R2: alogia: pérdida de la espontaneidad y del flujo de la c onversación → Negativo. • R3: frialdad emocional: pérdida de la expresividad emocional normal → Negativo. • R5: abulia: pérdida o disminución de la voluntad (puede existir el deseo de hac er o c onseguir algo, pero no ha y energía para hacerlo) → Negativo. Aunque no supieras lo que es la par alogia, bastaba el descar te de opciones par a ac ertar la pr egunta. La par alogia c onsiste en la pr oducción de palabras con sonidos similares (paralogia por desplazamiento) o en dejar que el lenguaje caiga en otro c anal, con t endencia a deslizarse hacia la expresión de pensamient os o ideas c olaterales (paralogia por descarrilamiento).

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Desgloses

P163 MIR

2007-2008

La esquizofrenia es una de las enf ermedades psiquiátricas más pr eguntadas del MIR. Debes conocerla con detalle. P163 (MIR 07-08) Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales

Psiquiatría

En esta entidad, existen síntomas que podrían solaparse con otras enfermedades mentales. Por ejemplo, la existencia de tr astornos perceptivos (respuesta 1) podría v erse en el c ontexto de muchas otr as (depresión, manía, consumo de tóxic os…), por lo que no podríamos c onsiderarlo c omo un hallazgo específico. Lo mismo ocurre con respuestas como la 4 (hipersensibilidad) o la 5 (inc ongruencia del pensamiento). Respecto a la 3, ni siquiera es un rasgo típico de la esquiz ofrenia, sino más bien de la hist eria. En cambio, la incapacidad para distinguir la r ealidad interior de la ex terior es muy característica. De ahí que est os pacient es puedan escuchar v oces que comentan sus ac tos y otr os sínt omas par ecidos. En r ealidad, es su pr opia mente la que las produce, pero el paciente no es capaz de percibirlas como propias y las vive como una realidad externa (opción 2 correcta). El esquema de la página ant erior te resume las diferencias entre las experiencias perceptivas anormales.

P161 MIR

2006-2007

Importante t ener clar o que , especialmente en los tr astornos psicótic os tipo esquiz ofrenia, antes de descar tar el int ento c on un fármac o, debe asegurarse el cumplimient o terapéutico, dado que el 80% de los pacientes abandona el tratamiento en algún momento. Recuerda que los niveles plasmáticos no se c orrelacionan c on la eficacia c on los antipsicótic os modernos.

P158 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media-alta acerca de la esquizofrenia. La DSM exige par a el diagnóstico de la esquiz ofrenia una duración mínima de los síntomas de seis meses (incluyendo los pródromos, la fase psicótica y la fase residual), requiriendo necesariamente un período de síntomas psicóticos de c erca de un mes y una clar a repercusión sobre el funcionamient o social.En este caso en concreto,nos hablan de la existencia de unos síntomas psicóticos de cuatro meses de evolución y no se habla de fase prodrómica o residual. Aun así, podemos asumir por la clínica descrita que el cuadr o descrito corresponde con el de la esquizofrenia paranoide, que es la forma más frecuente de esquizofrenia, en la que hay predominio de las alucinaciones y los delirios, y éstos son casi siempre de persecución o de influencia de terceras personas . Es la f orma de c omienzo más tar dío y la que pr esenta una mejor respuesta al tratamiento (respuesta 4 correcta). Recuerda que hay otras formas de esquizofrenia: • Catatónica: el síndrome catatónico completo se caracteriza por: - Alteración gener al de la psic omotricidad: es lo que más llama la atención: estupor o inmovilidad (catalepsia, flexibilidad cérea, posturas ex trañas, estupor o agitación ex tremas); actividad mot ora excesiva, autónoma y sin propósito aparente. - Negativismo extremo o mutismo: activo (con resistencia a la movilización) o pasivo (ausencia de respuesta a las órdenes). - Posturas y mo vimientos anormales (est ereotipias, manierismos, muecas). - Ecosíntomas (ecolalia, ecopraxia, ecomimia). Desde la aparición de los antipsicótic os se ha c onvertido en la f orma más rara, con una buena respuesta al tratamiento (se suele indicar TEC).

• Indiferenciada: cuando aparecen características de varios subtipos. • Residual: se diagnostica cuando después de un episodio esquizofrénico, desaparecen los sínt omas psicótic os, pero persist en sínt omas de otros campos (sobre todo, síntomas negativos). • Esquizofrenia simple: en la que , en ausencia de sínt omas psicóticos productivos, se desarr ollarían de f orma gr adual e insidiosa sínt omas negativos (retraimiento sociolaboral), con escasa respuesta emocional. • Parafrenia (tar día): inicio pasados los 45 años; cursa c on delirios y alucinaciones muy abigarr adas con escaso det erioro de la personalidad; hoy se consideran formas tardías de la esquizofrenia (paranoide).

La demencia fr ontal o de Pick es un cuadr o car acterizado por clínica demencial (afasia, apraxia, agnosia) junto con clínica derivada de la afectación del lóbulo frontal como la desinhibición (respuesta 1 incorrecta). El síndrome confusional agudo puede cursar c on desorientación y disminución de la capacidad de at ención y c oncentración, con alucinaciones (más frecuentemente visuales) y delirios, pero su COMIENZO es BRUSCO y hay DISMINUCIÓN DE CONCIENCIA (respuesta 2 incorrecta). No se nos habla en ningún moment o de los sínt omas típicos de la depr esión; además, en la depresión los temas de los delirios suelen incluir aut orreproches, delirios de culpa, etc. (respuesta 3 incorrecta).

P164 MIR

2005-2006

Pregunta muy fácil ac erca de una r eacción adv ersa de los neur olépticos que se explica ampliamente en clase. Los t emas r elacionados c on el uso de fármac os y sus posibles ef ectos secundarios son fundamentales en P siquiatría y, por tant o, son t emas a dominar. Los neurolépticos se pueden clasificar en típicos y atípicos: • Antipsicóticos típic os: básicamente son antagonistas c ompetitivos de los receptores dopaminérgicos D2, capaces de bloquear eficazment e la sintomatología de las psicosis,a costa de una alta tasa de síntomas extrapiramidales (SEP); el bloqueo D2 está asociado a los efectos secundarios extrapiramidales y al aumento de prolactina.Los más usados son el haloperidol y la fluf enacina. Su cumplimiento puede c ontrolarse viendo el aumento de los niveles de prolactina,la presencia de extrapiramidalismo o la presencia de miosis. A su vez se clasifican en incisiv os (su principal efecto secundario son los efectos extrapiramidales) y de baja potencia o sedantes (efectos secundarios debidos al bloqueo de otr os sistemas de neurotransmisión, como el muscarínico, adrenérgico e histaminérgico). • La clozapina es el principal antipsicótico atípico, actuando a través del bloqueo del receptor dopaminérgico D4 y de receptores serotoninérgicos; es el antipsicótico con menor tasa de ef ectos extrapiramidales, pero produce un 1-2% de agr anulocitosis, lo que obliga a c ontroles hematológicos seriados y r estringe su uso . Otros, como risperidona, olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, combinan bloqueos dopaminérgicos y ser otoninérgicos, produciendo menos sínt omas extrapiramidales y sin el riesgo de neutr openia de la clozapina. Todos los trastornos que nos refieren pueden ser debidos a los neurolépticos; sin embargo, el cuadro clínico descrito se corresponde con la acatisia (respuesta 5 correcta).

Desgloses

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Psiquiatría P164 (MIR 05-06) Efectos secundarios de los antipsicóticos

El park insonismo se car acteriza por t emblor, rigidez, discinesia, etc. (respuesta 1 incorrecta). El síndr ome neur oléptico maligno se car acteriza por hiper termia, síntomas extrapiramidales (rigidez, discinesias), autonómicos (taquicardia, palidez) y neurológicos (descenso del nivel de conciencia), y se suele relacionar con el inicio del tr atamiento o con un aumento de dosis (respuesta 2 incorrecta). El síndrome de piernas inquietas es un cuadr o clínico caracterizado por la presencia de molestia (par estesias, dolor) en los MMII que calma c on el movimiento (respuesta 3 incorrecta). Las dist onías son c ontracciones mant enidas de un músculo o grupo de músculos (respuesta 4 incorrecta). (Ver tabla de la par te superior).

P158 MIR

2004-2005

Pregunta sencilla. Los factores pronósticos de la esquiz ofrenia se han pr eguntado con frecuencia. Debes saber que la forma desorganizada o hebe-

1070

Desgloses

P158 (MIR 04-05) Tipos clínicos de esquizofrenia

Psiquiatría

frénica es la de PEOR pronóstico (respuesta 2 incorrecta).También es la que más precozmente debuta y la que pr oduce mayor deterioro. Es importante que sepas distinguirla de los otr os tipos de esquiz ofrenia. (Véase tabla anterior).

P003 MIR

P006 (MIR 03-04) Pronóstico de la esquizofrenia

2003-2004

Se trata de un delirio er otomaníaco (de amor es) bastante claro, sin alucinaciones y con juicio de realidad conservado, es decir, una paranoia. La paranoia o trastorno delirante crónico o con ideas delirantes persistentes se puede presentar de cinco formas distintas: • • • • •

Delirio de perjuicio y persecución (los más fr ecuentes). Delirio de celos. Delirio de enfermedad. Delirio de grandeza. Delirio de enamoramiento.

P107 MIR

2002-2003

Por definición, en el concepto clásico de paranoia NO hay alucinaciones, si bien a v eces es difícil dif erenciarlas de las ilusiones , que sí puede haberlas.

Pregunta fácil englobada dentr o de los tr astornos psicótic os, tratándose de un concepto muy impor tante a conocer dentro de esta pat ología para contestar otras preguntas más complejas.

En la siguiente tabla puedes ver una comparación entre la esquizofrenia y el trastorno delirante.

Dentro del cuadro de la esquizofrenia, es común la existencia de pseudoalucinaciones o alucinación psíquica falsa, caracterizada por tratarse de una percepción sin objet o y sin crítica de la misma (al c ontrario de la alucinosis, en la que el paciente duda o crItica la veracidad o autenticidad de ésta), y que el paciente la sitúa en su espacio int erior, siendo sobre todo de tipo auditivo. Por ejemplo, el paciente oye voces en el interior de su cabeza que le dan órdenes o le incitan a que haga algo . Si éstas ocurrieran en el espacio exterior, el paciente no las oiría dentr o de su cabeza, sino que se ac ercaría a las esquinas o miraría al cielo u otro lugar desde donde cree que le están hablando. Las pareidolias son un tipo de ilusiones (def ormación de una percepción real) que se desencadenan por sugestión.

P003 (MIR 03-04) Características diferenciales de esquizofrenia y paranoia

En la pregunta 163, MIR 07-08, puedes ver una tabla que t e ayudará en el diagnóstico diferencial de las experiencias perceptivas anormales.

P109 MIR

2002-2003

Se trata de una pregunta muy difícil del tr atamiento de los trastornos psicóticos y de respuesta algo controvertida.

P006 MIR

2003-2004

Una pregunta muy importante y repetida en el MIR sobre los factores pronósticos de la esquizofrenia. No puedes permitirte fallos como éste. A continuación, reproducimos una tabla que sint etiza los fac tores pr onósticos de esta enfermedad.

En primer lugar, el autor quiere que lleguemos al diagnóstic o del caso clínico, que se trata de un efecto adverso de los antipsicóticos, que se denomina acatisia, y que c onsiste en un cuadr o de agitación impor tante, con inquietud, en el que el paciente es incapaz de estarse quieto y que se produce, sobre todo, con los antipsicótic os tradicionales, como es el caso del haloperidol y mucho menos en los atípic os como la risperidona. En el tratamiento actual de la esquizofrenia se tiende a empezar directamente por los atípicos, pues disminuyen en gr an medida los ef ectos adversos, sobre todo los ex trapiramidales, de modo que en est e paciente hubiera sido de elección empezar directamente con risperidona. No obstante, en el caso que nos plantean ya se ha empezado por el haloperidol. Asimismo, aparte de ocasionar efectos secundarios, está siendo eficaz

Desgloses

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Psiquiatría

en el control de los síntomas. A veces, es bastante difícil encontrar el antipsicótico eficaz en cada pacient e, y aquí lo hemos c onseguido, por eso la peor opción es cambiarlo. Respecto a lo demás, el uso de lorazepam y propanolol se ha demostrado eficaz en el c ontrol de la acatisia, de modo que son buenas opciones. Así como tranquilizar al paciente, pues además de ser un síntoma leve, no asociado a otros graves como el síndrome neuroléptico maligno, es tr ansitorio. Por último , la r espuesta más c omplicada de descar tar puede ser la 4, reducir la dosis. Date cuenta que el paciente ha mejorado, ya ha pasado la fase aguda, y ahora nuestro deber es buscar una dosis de mantenimiento, que será la mínima que demuestr e eficacia. Es decir , en est e paciente, deberíamos r educir la dosis de haloperidol, incluso aunque no hubieran aparecido ya efectos secundarios. Por eso también es correcta.

P152 MIR

2001-2002

En esta pr egunta nos piden señalar de entr e las opciones aquella que no está indicada en el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia. Hoy día, para el manejo adecuado de est os enf ermos fuer a del br ote agudo (fase de mant enimiento), se considera obligatoria la c ombinación de fármacos y abordaje psicológico. El abordaje psicológico mejora el cumplimient o farmac ológico. Implica tres enfoques: • Individual y grupal, que incluy e psic oeducación y r eaprendizaje c onductual, técnicas de resolución de problemas (opción 3 indicada), abordaje de los problemas emocionales y rehabilitación laboral, entre otras. • Familiar (opción 5 indicada),por ejemplo con técnicas para el control de la emoción expresada. • Preventivo, mediante el empleo de técnicas de control del estado de alerta (opción 4 indicada), que permitieran intervenir precozmente. Los antipsicóticos (en la pregunta 164, MIR 05-06, puedes ver un esquema con los principales efectos adversos) suponen la base del tratamiento farmacológico, usándose para el control del brote agudo, y una vez que éste ha remitido deben mantenerse a la dosis mínima eficaz dur ante: • Uno o dos años en el primer br ote. • Cinco años en caso de r ecaída. • Indefinido en el caso de múltiples r ecaídas o si las alt eraciones de la conducta implican grave riesgo vital (opción 1). En cuanto a la t erapia electroconvulsiva ( TEC), sus indicaciones en el c ontexto de la esquizofrenia serían: • Síndrome catatónico. • Coexistencia de depresión grave. • Alto riesgo de suicidio. • Brote resistente a los antipsicóticos. En consecuencia, la TEC no tiene lugar en el tr atamiento de mantenimiento de la esquizofrenia, siendo la respuesta correcta la opción 2.

P153 MIR

2001-2002

Nos preguntan la opción que no corresponde al trastorno paranoide, para lo que vamos a refrescar algunos aspectos del mismo.

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Desgloses

Se trata de una forma poco frecuente de psicosis caracterizada por la presencia, casi como único síntoma, de un delirio bien sist ematizado (opción 1 incorrecta) y monotemático (de persecución el más habitual). Existen poblaciones de especial riesgo (sor dos, inmigrantes...) y una clar a asociación con personalidades anormales (respuesta 3 incorrecta). El delirio suele ser, en cierta medida, creíble y no se debe suponer de antemano que situaciones poco probables sean delirantes. Por tanto, la veracidad de las cr eencias del pacient e debe v erificarse de inmediat o antes de etiquetar el contenido como delirante, puesto que si se comprobara que la realidad está acusadament e distorsionada, no podría hablarse de tr astorno paranoide (opción 4 correcta). Existe controversia con la opción 5, ya que en gener al existe buen ajust e social del pacient e. No obstante, determinadas temáticas delirantes pueden afectar a las r elaciones del paciente con su entorno laboral, familiar..., lo que le provocará dificultades de adaptación social (opción 5 incorrecta).

P159 MIR

2001-2002

Una alucinosis (o alucinación par cial) es un tr astorno de la per cepción en el que el sujeto percibe sin objeto real, pero conservando un juicio correcto de la r ealidad, con crítica de la experiencia (c onciencia de irr ealidad). Suelen ser intensas, con gran repercusión en el individuo. No están integradas en la personalidad del paciente (son, por tanto, egodistónicas). Su presencia orienta hacia el diagnóstico de un trastorno orgánico, siendo típicas del alcoholismo (respuesta 3 correcta). Aunque clásicament e se cr eía que la alucinosis alc ohólica er a debida al aumento del consumo habitual, hoy se admite que también puede producirse por cese o disminución de la ingesta de alc ohol. Suelen ser auditivas, amenazantes, de contenido típicamente sexual, y se producen con nivel de conciencia claro. Si progresan, pueden complicarse con delirios y otras alucinaciones. Mejoran con la abstinencia y con neurolépticos (haloperidol). Otras causas de alucinosis pueden ser : • • • •

Sustancias tóxicas: suelen ser visuales (por ejemplo, LSD). Epilepsia del lóbulo temporal: típicamente olfatorias. Alteración del órgano receptor: miembro fantasma, acúfenos. Alteraciones en la corteza sensorial: tumores, migraña.

En la pregunta 163, MIR 07-08, puedes ver una tabla que t e ayudará en el diagnóstico diferencial de las experiencias perceptivas anormales.

P147 MIR

2000-2001

El síndrome neuroléptico maligno es uno de los efectos secundarios más típicos y gr aves de los fármac os antipsicótic os, pero también lo pueden causar otras sustancias como cocaína, litio, carbamazepina, fluoxetina, tricíclicos o benzodiazepinas (respuesta 4). Los síntomas incluyen rigidez muscular , distonía, acinesia, mutismo, embotamiento y agitación (respuesta 2).

Psiquiatría

Los síntomas autonómicos incluyen fiebre alta, sudoración y aument o de la presión arterial y la tasa cardíaca.

P152 MIR

2000-2001

Aparte del tratamiento médico de apoyo, las medicaciones más frecuentemente utilizadas son dantrolene (casos graves) y bromocriptina, si bien algunas veces se utiliza amantadina (respuesta 5). Tal y como dice la respuesta 1, se trata de una r eacción idiosincrática, sin relación con la duración del tratamiento, no dosis-dependiente y no potencia-dependiente.

La tioridacina se utiliza par a tratar la esquiz ofrenia y psic osis afines. La dosis diaria normal es de 150-600 mg . La ingesta de dosis elev adas (superiores típicamente a 800 mg/día) dur ante algunas semanas puede ser suficient e para provocar síntomas de disminución de la agudeza visual y de adaptación deficiente a la oscuridad . Las alteraciones precoces consisten en una pigmentación granular que afecta la mácula y , a veces, también la periferia media (respuesta 3 correcta).La interrupción del tratamiento en esta fase puede impedir el desarrollo de una lesión adicional.Las alteraciones tardías consisten en unas áreas geográficas de atrofia del epitelio pigmentado de retina y de los capilares coroideos, y de placas y cúmulos de hiperpigmentación.

Repasa la tabla de ef ectos secundarios de los neur olépticos en la pr egunta 164, MIR 05-06.

Repasa la tabla de ef ectos secundarios de los neur olépticos en la pr egunta 164, MIR 05-06.

Se desarrolla de forma rápida (en 24-72 h alcanza su máxima int ensidad). Asocia una mortalidad elevada (15-20%) (r espuesta 3), debido al daño muscular masivo.

P149 MIR

2000-2001

Los delirios (ideas delirantes) son cr eencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas en una inferencia errónea de la realidad. Los delirios no son exclusivos de las enf ermedades psicóticas, ni existe tampoco una buena c orrelación entre el tema del delirio y la enf ermedad responsable. Pueden aparecer percepciones delirantes en cuadr os maníacos (megalomanía con frecuencia), en psicosis debidas a enfermedades neurológicas (un proceso tumoral o una infección cerebral, por ejemplo tal y como dicen las opciones 3 y 4) y por tóxic os (respuestas 1 y 2). En este sentido es muy típico el delirio paranoico celotípico en el cual existe riesgo de comportamiento agresivo. P149 (MIR 00-01) Temas delirantes en cada enfermedad psiquiátrica

En los trastornos de ansiedad, el paciente mantiene un juicio de realidad correcto en t odo momento (excepto en algún pacient e hipocondríaco u obsesivo grave en los que puede parecer dudoso). La despersonalización y la desr ealización se r elacionan c on las crisis de ansiedad, así como con trastornos depresivos y esquizofrenia. La despersonalización se define c omo la alt eración persist ente o r ecurrente de la percepción o experiencia de uno mismo; el paciente se siente separado de su cuerpo o de sus pr ocesos mentales (como un obser vador exterior o como soñando); siente su cuerpo extraño o irreal. La desrealización es la alt eración de la per cepción o experiencia del mundo externo, de manera que éste parece extraño o irreal (las personas parecen lejanas o mecánicas).

P153 MIR

2000-2001

Los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia son: A. Síntomas car acterísticos: dos (o más) de los siguient es, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si ha sido tr atado con éxito): 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desor ganizado (por ejemplo , descarrilamiento fr ecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativ os, por ejemplo , aplanamiento af ectivo, alogia o abulia. Nota: sólo se r equiere un sínt oma del Crit erio A si las ideas delir antes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral:durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alt eración, una o más ár eas importantes de actividad, como son el tr abajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo , están clar amente por debajo del niv el pr evio al inicio del tr astorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de sínt omas pr odrómicos y r esiduales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alt eración pueden manif estarse sólo por sínt omas negativos o por dos o más sínt omas de la lista del Crit erio A, presentes de f orma at enuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los tr astornos esquiz oafectivo y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a:1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas

Desgloses

1073

Psiquiatría de la fase activa, o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido dur ante los sínt omas de la fase ac tiva, su dur ación t otal ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de c onsumo de sustancias y de enf ermedad médica: el trastorno no es debido a los ef ectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen dur ante al menos un mes (o menos si se han tratado con éxito). Basándonos simplemente en el criterio de duración, un episodio psicótico de tres días de duración no puede ser diagnosticado, al menos de momento, de esquizofrenia (respuesta 4 falsa). Las otras opciones nos describen la ac titud frente a un primer episodio psicótico (respuestas 1, 2, 3 y 5 correctas), que se resume en el siguiente gráfico.

P147 MIR

1999-2000

La sintomatología descrita, consistente en una sensación de gr an inquietud interna que impide al paciente el reposo o quedarse quieto, se corresponde con las manifestaciones típicas de un trastorno motor denominado acatisia. • La respuesta 4 nos sugiere un diagnóstico de síndrome de piernas inquietas. El diagnóstico diferencial entre estos dos trastornos se expone en la siguient e tabla (respuesta 4 falsa). • Las formas distímicas de la depr esión son tr astornos crónic os caracterizados por la pr esencia estable de sínt omas depr esivos. La presencia de episodios maníacos o hipomaníacos excluye este diagnóstico (opción 5 falsa). Se trata con una combinando psicoterapia y farmacoterapia (ISRS o IMA Os), pese a que algunos aut ores t odaví defienden un tratamiento exclusivamente psicoterapéutico. • El cuadro no c oincide con un diagnóstic o de ansiedad y, en cualquier caso, la actitud no debería ser expectante (respuesta 2 falsa). P147 (MIR 99-00) Diagnóstico diferencial entre acatisia y síndrome de piernas inquietas

P153 (MIR 00-01) Manejo del debut psicótico

P154 MIR

2000-2001

La prevalencia de la esquiz ofrenia en la población gener al es del 1% (pr evalencia-vida) (respuesta 2 correcta). Por consiguiente, las respuestas 1 y 4 quedan automáticamente descartadas. No existen factores sociales o ambientales que provoquen esquizofrenia (respuesta 3 falsa), y la pr esencia de un ex ceso de enf ermos en niv eles socioeconómicos bajos se explica por un pr oceso de pérdida de habilidades sociales y laborales secundario a la enfermedad (hipótesis del descenso social) (respuesta 5 falsa). Respecto a los factores climáticos-estacionales, como curiosidad podemos comentar que se ha observado aumento de la incidencia en los nacidos en los meses fríos relacionado con una posible infección viral materna.

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Desgloses

• Tampoco coincide con el inicio de la fase maníaca o hipomaníaca . No ha y euf oria, ni alt eraciones del pensamient o ni desc ontrol de impulsos (respuesta 1 falsa). • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se han r elacionado c on la aparición de tr astornos del mo vimiento. Este aspecto parece relacionarse con un posible antagonismo dopaminérgico y apar ece con más fr ecuencia en pr esencia de alt eraciones cerebrales o psiquiátricas previas. - La tabla siguient e resume las alt eraciones mot oras r elacionadas con el uso de ISRS. - Las estrategias de tratamiento incluyen la int errupción del tr atamiento con ISRS, la reducción de dosis o la adición de una benz odiazepina, un betabloqueante o un anticolinérgico.

Psiquiatría P147 (MIR 99-00) Efectos adversos de tipo motor del tratamiento con ISRS

En la siguiente tabla tienes los criterios temporales.

P149 (MIR 99-00) Trastornos psicóticos. Clasificación temporal

Las bases del tratamiento de la esquiz ofrenia aparecen recogidas en el siguiente esquema. P149 (MIR 99-00) Esquema ter apéutico de la esquizofrenia

P148 MIR

1999-2000

Las ideas delirantes (delirios) son creencias falsas, irrebatibles mediante la lógica, basadas en una inferencia errónea de la realidad. • Los delirios car acterísticos de la esquizofrenia paranoide son delirios primarios, incongruentes con el estado de ánimo , y en los que predomina la llamada percepción delirante (conexión de una percepción o suceso real con un delirio, sin existir relación lógica comprensible entre ambos). • Las alucinaciones de los pacientes esquizofrénicos son propiamente pseudoalucinaciones (alucinaciones psíquicas o falsas). Se trata de percepciones sin objet o r eal, sin juicio de r ealidad (el pacient e no sabe si son reales o no) y situadas en el espacio interior (dentro de mi cabeza). Como indica la r espuesta 3, las alucinaciones auditiv as son típicas de la esquiz ofrenia, en forma de voces que comentan la conducta del paciente o que dialogan sobre sus pensamientos. Los delirios paranoides y las alucinaciones auditiv as son crit erios diagnósticos del subtipo paranoide de la esquizofrenia. • La ambivalencia afectiva (respuesta 4) es la coexistencia de dos afectos opuestos hacia un mismo objeto. Las alteraciones como el aplanamiento afectivo o la reducción de la respuesta emocional son raras en el subtipo par anoide, pudiendo incluso ex cluir el diagnóstic o. Sin embargo, sí puede haber otro tipo de manifestaciones como ambivalencia afectiva o sentimientos de soledad, terror o perplejidad. • Las respuestas paralógicas o pararrespuestas (respuesta 2) son muy características de la esquizofrenia. El paciente se muestra coherente, pero contesta con frases sin relación con la pregunta formulada. • Finalmente, las alucinaciones visuales en f orma de micr ozoopsias (visualización de pequeños animales,respuesta 5) son alucinaciones verdaderas de gr an intensidad y viv encia angustiosa, típicas del delirium grave por abstinencia alc ohólica (delirium tremens), no de la esquiz ofrenia. Un dato relevante, que es casi pat ognomónico, es que se desencadenan por la privación sensorial (una pared blanca) y son inducibles.

P149 MIR

1999-2000

El trastorno esquizofreniforme se diagnostica en pacient es con síntomas de esquizofrenia con una dur ación comprendida entre uno y seis meses .

Con respecto a las opciones de la pr egunta: • Las dos causas fundamen tales de fr acaso ter apéutico son el incumplimiento del tr atamiento y la int errupción pr ematura del mismo tras una mejoría inicial (respuesta 1 falsa). • En la ac tualidad se c onsidera obligada la conjunción de los tr atamientos psic oterapéuticos y farmac ológicos en la esquiz ofrenia, dado que mejora el cumplimiento y disminuye el número de recaídas. La psic oterapia, no obstant e, no puede sustituir al uso de antipsicóticos ni ha demostr ado disminuir por sí sola el riesgo de recaída (respuesta 2 falsa). • No se c onsidera nec esario tr atamiento indefinidamen te salvo que existan brotes múltiples (más de dos) o grave riesgo vital asociado a las recaídas (respuesta 4 falsa). • Las benzodiazepinas carecen de ef ecto antipsicótico y no son eficaces para sustituir a los neurolépticos en el tratamiento de la acatisia. Finalmente, nada justifica su uso indefinido; recuerda el desarrollo de t olerancia y el elev ado riesgo de dependencia (r espuesta 5 falsa). • La respuesta correcta es la 3. Se debe buscar la dosis mínima eficaz del fármaco y mantener el tratamiento al menos durante un año.

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Psiquiatría

P174 MIR

1999-2000F

Este caso clínic o nos ha de hac er pensar en la pr esentación de efectos secundarios en un tr atamiento por neur olépticos. Repasa la tabla de efectos secundarios de los neurolépticos en la pregunta 164, MIR 05-06. La clínica que padec e el pacient e de la pr egunta es muy llamativ a y, además, disponemos de un antecedente claro, puesto que el paciente ha tenido un ingreso reciente, donde recibió un psicofármaco inyectable, posiblemente un neur oléptico incisiv o, con el fin de mitigar un br ote psicótic o agudo en el que el paciente se negaba a tomar la medicación por vía oral, dada su escasa conciencia de enfermedad. Los dos signos neurológicos descritos (protrusión de lengua y espasmos de torsión) son característicos de la distonía aguda inducida por neurolépticos. No los confundas con los movimientos buco-linguofaciales de la discinesia tardía, que sólo aparecen tras años de tratamiento. Fíjate en que no ha y dat os que sugier an una t etania, que los signos descrit os no son coreicos, que no nos pr oporcionan ningún dat o ansioso, salvo la palabr a urgencias, y que los trastornos por simulación son un diagnóstico de exclusión que, muy raramente, se realiza en urgencias, pues el paciente en tales casos tiene hallazgos explor atorios objetivos cuya inc ongruencia y aut oprovocación voluntaria no se debe plant ear sin haber descar tado, previamente, las causas orgánicas más plausibles.

P235 MIR

Queremos que te quede muy clar a la idea de que , para llegar a diagnosticar a un paciente de esquizofrenia simple, tienes que estar muy seguro de que no manifiesta sínt omas positiv os de esquiz ofrenia y que no padec e cualquier otro tipo de tr astorno mental. De todas formas, es complicado que se r epitiese actualmente esta pr egunta, pues la esquiz ofrenia simple es un subtipo sobre el que se tienen serias dudas sobr e su validez.

P165 MIR

1998-1999F

Éste es el inicio típico de esquizofrenia: se trata de un muchacho joven, con muchos de los sínt omas que se dan más fr ecuentemente en el estado agudo de la enfermedad: • Ausencia de conciencia de la enfermedad (97%). • Alucinaciones auditivas (74%). • Delirios de persecución (65%), etc. Las alucinaciones auditiv as son muy típicas del inicio de la enf ermedad y poco a poco van perdiendo intensidad. Para el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia te puede servir el esquema siguiente. P165 (MIR 98-99F) Diagnóstico diferencial de la esquizofrenia

1999-2000F

El síndrome que describen es el síndrome neuroléptico maligno. Es un efecto idiosincrásic o (no dosis dependient e, no pot encia dependient e) poco frecuente, pero de alta letalidad que se pr oduce como efecto secundario del tratamiento con neurolépticos. El riesgo mayor es la rabdomiólisis (con leucocitosis, CPK, LDH, GOT y GPT elevados), que puede producir un fracaso renal por mioglobinuria. El tratamiento consiste en suspender el neur oléptico inmediatament e, aplicar medidas de soporte (refrigeración) y administrar dantroleno o bromocriptina.

P164 MIR

1998-1999

Para contestar esta pr egunta debes fijar te en la tabla que t e adjuntamos, en la que queda bien definido el c oncepto de esquizofrenia simple. P164 (MIR 98-99) Criterios par a investigar el diagnóstico de la esquizofrenia simple

Los neurolépticos son el tr atamiento de elección en la primer a aproximación terapéutica y hay que elegir uno con una buena relación eficacia/efectos adversos o que pr eviamente se haya demostrado eficaz en el pacient e en cuestión. No es útil asociar dos neur olépticos, pues no se pot encia su acción y sí sus efectos secundarios. El hecho de que no haya trastornos orgánicos descarta que sea un cuadro de delirium (las alucinaciones auditivas son raras, pero pueden darse; también puede cursar con escasa conciencia de enfermedad e ideas delirantes de persecución, lo cual podría haberte hecho dudar).

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Desgloses

Psiquiatría

P166 MIR

1998-1999F

La alucinación (psic osensorial o v erdadera) es un tr astorno de la per cepción que debes saber distinguir de otr os. Para ello, te será útil el esquema que aparece en la pregunta 163, MIR 07-08.

P170 MIR

1998-1999F

Las ideas delir antes son un tr astorno del c ontenido del pensamient o y pueden dividirse en:

la leuc ocitaria semanalment e dur ante los primer os cuatr o meses de tr atamiento, y luego, mensualmente, como mínimo, durante el tiempo que dure el tratamiento. En el caso del resto de fármacos que pueden producir agranulocitosis,únicamente se aconseja hacer un análisis de sangre ante síntomas que sugieran esa posibilidad (fiebre, infección gripal, dolor de garganta...). La clozapina, como la risperidona, es un neur oléptico atípico. Se diferencian de los típicos porque parece que mejoran tanto los síntomas positivos como los síntomas negativos, como verás en las tablas siguientes. P031 (MIR 97-98) Clasificación de los an tipsicóticos

1. PRIMARIAS: no derivan de otro proceso mental. Sus características son: • Incorregibilidad: no hay dudas sobre su veracidad. • Irreversibilidad: no se influyen por la experiencia. • Imposibilidad del c ontenido: ésta no es impr escindible par a t odos los autores. Quizá sería mejor hablar de incomprensibilidad. • Invasión de la personalidad del individuo. • Ruptura biográfica. 2. SECUNDARIAS/DELIROIDES: derivan de una alteración de la afectividad, guardando r elación c on el estado de ánimo . No nec esita de ninguna transformación previa de la personalidad. Las ideas delirantes o delirios son de distintos tipos, y muchos son característicos de algunas enfermedades psiquiátricas: • Delirio de grandeza en la manía. • Delirios hipocondríacos, de culpa y de ruina en lostrastornos depresivos. • Delirio celotípico, muy característico del alcoholismo crónico. • Delirios de persecución, influencia y aut orreferencia en la esquizofrenia. Los delirios de los esquizofrénicos son los más genuinamente primarios. Un detalle interesante a saber es que el delirio de persecución es el más frecuente de todos. • Síndrome de Magnan por consumo crónico de cocaína: es una idea delirante que consiste en que la persona tiene la sensación de v er o sentir insec tos en la piel. Acuérdate de la r egla mnemotécnica: el magnate de la coca.

P031 (MIR 97-98) Antipsicóticos sedantes e incisivos

La ansiedad por agorafobia se da, sobre todo, en mujeres jóvenes que, frecuentemente, tienen un estado permanent e de ansiedad , pero no se acompaña de ideas delirantes.

P031 MIR

1997-1998

Las preguntas sobre los posibles efectos secundarios de los antipsicóticos aparecen de forma muy frecuente y variada en el MIR. Uno de los posibles efectos son los hematológicos. Se ha documentado la aparición de agr anulocitosis con la clo zapina y algunas f enotiacinas (trifluoper azina, etc.), y algunos antidepr esivos c omo la maprotilina y clorimipr amina. De todos ellos, sólo en el caso de la clo zapina hay que realizar controles del hemograma como parte del protocolo terapéutico, de tal manera que se solicita un análisis de sangre con recuento y fórmu-

El r esto de neur olépticos atípic os (risperidona, olanzapina, sertindol) muestran las mismas v entajas t erapéuticas (en t eoría) sin pr esentar los efectos secundarios hematológicos de la clozapina.

Desgloses

1077

Psiquiatría

En cuanto al resto de efectos adversos, puedes repasarlos en la tabla de la pregunta 164, MIR 05-06. Recuerda que a ma yor pot encia antipsicótica, mayores efectos ex trapiramidales y menor es efectos anticolinérgicos y a menor potencia, menor efecto extrapiramidal y ma yor efecto anticolinérgico y cardiovascular (hipotensión) y más sedación.

P034 MIR

1997-1998

Las ideas delirantes primarias son ideas surgidas patológicamente y que presentan varias características, de las cuales las dos primer as son imprescindibles para su tipificación: • Son inc orregibles, es decir, el pacient e no ac epta las explicaciones lógicas. • Son irreversibles y no deben ser influenciables por la experiencia. • Puede convertirse en el eje de la vida del pacient e. • Supone una ruptura con el pasado del paciente. La idea deliroide o idea delirante secundaria mantiene las características de las ideas delir antes primarias, diferenciándose en el hecho de que son una consecuencia de una alteración de la afectividad. El delirio es una cr eencia falsa que se basa en una int erpretación errónea de la realidad, irrebatible a la argumentación lógica,y que ocurre sobre una alteración mental pat ológica a par tir de un hecho c otidiano, la deformación de un recuerdo o espontáneamente. No olvides que dependiendo de la c oherencia interna (en su c ontenido y su estructura) se clasifican en sistematizados (típico de la paranoia) y los no sistematizados o bizarros, que son típicos de la esquizofrenia. En la siguient e tabla se obser van algunos t emas delirantes y el tr astorno mental donde son característicos. P034 (MIR 97-98) Cuadros delirantes con nombre propio

fármacos que f orman par te de las distintas clases de antidepr esivos, o bien, bastaría que supier as que la meperidina (o petidina) es un agonista opioide con buenas propiedades analgésicas. En cuant o a los antidepr esivos, a pesar de que cada tipo bloquee algunos receptores específicos, el efecto final de todo ellos parece ser una disminución de la sensibilidad de los receptores alfa-2 presinápticos y beta presinápticos. De los antidepresivos propuestos, los tres primeros son antidepresivos tricíclicos (ATC) y la fluo xetina es un inhibidor selec tivo de la r ecaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS han irrumpido con fuerza en la psiquiatría por su buen efecto antidepresivo (comparable al de los ATC) con una menor incidencia de efectos secundarios graves, especialmente cardiovasculares, que los hace ser favoritos en ancianos o personas con antecedentes cardiológicos. Sin embargo, no están exentos de efectos secundarios y presentan: • Disfunción sexual (no muy recomendable en jóvenes). • Un síndrome serotoninérgico consistente en: - Síntomas vegetativos (sudoración, rubefacción). - Gástricos (náuseas, vómitos, diarrea). - Neurológicos (hipertimia, hiperreflexia y confusión). La v enlafaxina, un inhibidor selec tivo de la r ecaptación de ser otonina y adrenalina, se ha asociado con la producción de hipertensión arterial.

Trastornos por sustancias

P157 MIR

T4

2008-2009

El cuadro que nos describen c orresponde a una intoxicación por opiáceos, lo que resulta bastante evidente por los signos de venopunción, la miosis y la hipoventilación. Como sabes, el antídoto para esta intoxicación es la naloxona, que es el que se ha utilizado en est e caso. El problema está en que la dosis probablemente ha sido excesiva, por la aparición de signos como diaforesis y midriasis , que son pr opios de la abstinencia a opiác eos, en est e caso inducida por la naloxona. En este caso no tiene sentido c ontinuar administrando naloxona, al menos en principio, puesto que está clar o que la dosis ha sido ex cesiva y podríamos desencadenar signos y síntomas de abstinencia aún más graves si continuamos. Por ello, se descar tan opciones c omo la 3. La administración de metadona, que no deja de ser un opiáceo, tampoco es lógica en un paciente cuyo problema principal es precisamente una intoxicación por morfina. La ac titud más r azonable es la opción 2: no administr ar más nalo xona y esperar unas horas, ya que los síntomas de abstinencia que le hemos inducido son lev es por el moment o. Además, la vida media de la nalo xona es breve, por lo que sería de suponer que desapar eciesen espontáneamente en esas pocas horas.

P038 MIR

1997-1998

Para contestar correctamente esta pregunta has de conocer los principales

1078

Desgloses

P253 MIR

2008-2009

Una pr egunta muy sencilla, que describe la clínica car acterística de una intoxicación por opiáceos: miosis y bradipnea. En otras convocatorias men-

Psiquiatría

cionaban “signos de v enopunción”, aunque en esta ocasión nos hablan de una “zona de ocio noc turno”. En consecuencia, habría que utilizar el tr atamiento de la intoxicación por opiáceos, que es la naloxona, un antagonista de los receptores mu.

Deberías revisar también la pr egunta 157 de esta misma c onvocatoria (0809), de contenido muy similar.Ten en cuenta que si se utiliza una dosis excesiva de naloxona, precipitaríamos un síndrome de abstinencia (con irritabilidad, diaforesis, midriasis, etc… es decir, el cuadro contrario). En esta pregunta y su correspondiente comentario, encontrarás información al respecto.

P138 MIR

nar (¡recuerda! con los opioides todo baja). Crónicamente, el abuso produce amenorrea, impotencia y estreñimiento. El tratamiento radica en medidas de sopor te v entilatorio y cir culatorio y administr ación de nalo xona (antagonista pur o de vida media c orta), que r evierte específicament e la depresión respiratoria y del SNC, así como la hipotensión. P222 (MIR 05-06) Efectos del consumo intenso de opiáceos

2007-2008

Para el MIR, debes conocer el manejo de algunas intoxicaciones importantes, sobre t odo aquellas que t engan un antídot o bien establecido . Entre ellas, una de las más pr eguntadas ha sido la int oxicación por opiác eos (naloxona) y benzodiazepinas (flumacenil).

P222 (MIR 05-06) Relación en tre pupilas y tóxicos

En este caso, nos hablan de un pacient e que inc onsciente, además muestra hipot ermia, cianosis c entral (r elacionada c on su br adipnea) y pupilas mióticas. Esta combinación de miosis (pupilas puntiformes) y deterioro del nivel de c onciencia (coma) es bastant e sugestiva de una int oxicación por opiáceos (intoxicación del punto y coma). El antídoto de esta int oxicación es la nalo xona, aparte de que habrá que asegur ar la vía aér ea, dadas las manifestaciones respiratorias de este paciente.

P157 MIR

2006-2007

Pregunta que hace referencia al tratamiento de la deshabituación y rehabilitación alcohólica. Estamos ante una paciente que cuenta que tr as dejar el hábito, anhela el alcohol. Recuerda que en los últimos años han surgido los fármacos anti-craving, como la naltrexona, que parece reducir la tendencia a la recaída que se asocia a la pér dida de control tras un consumo puntual.

P163 MIR

2006-2007

Estamos ant e un pacient e que ha pr esentado un tr astorno por abuso de sustancias, debido al alcohol (huele a alcohol). Asimismo, manifiesta un síndrome confusional con desorientación, alteraciones perceptivas, incluidas ilusiones y alucinaciones que él viv e de maner a angustiosa. Además, presenta midriasis bilateral, lo cual puede suponer una int oxicación por cocaína (o abstinencia a heroína). Las medidas terapéuticas incluyen determinar niveles de tóxic os, monitorizar al pacient e, incluido ECG (la c ocaína puede producir HTA y arritmias) y sedarle si es pr eciso para facilitar la exploración y procedimientos.

P222 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media, no te líes. Los efectos clínicos de los opiáceos debes dominarlos , es algo muy típic o y debes estudiarlos dur ante tu preparación para el examen MIR. Los opioides agonistas puros (como la morfina, heroína, codeína, tramadol o metadona) son fármac os que ac tivan los r eceptores mu y la int oxicación aguda da lugar a miosis (punt o), disminución del nivel de conciencia (c oma) y depr esión r espiratoria (r aya) (r egla nemotécnica: . , -). Otras complicaciones son hipotensión, bradicardia, hipotermia y edema pulmo-

P002 MIR

2003-2004

Muy larga en las opciones, pero si las lees con cuidado resulta fácil de contestar (¡además, el tema es importante!). La tolerancia se define como: • Necesidad de AUMENTAR las dosis para conseguir el efecto deseado y/o • DISMINUCIÓN del efecto cuando se mantiene la misma dosis . El r esto de las definiciones (int oxicación, abstinencia, abuso o c onsumo perjudicial) son las descritas en las otr as respuestas.

P073 MIR

2003-2004

Esto está muy de moda; es el únic o fármac o que puede a yudar en las fases iniciales de la abstinencia del tabac o (¡y no lo cubr e la S eguridad Social!). En el tratamiento del tabaquismo se usan:

Desgloses

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Psiquiatría • Sustitutivos c on nic otina (chicles , parches, sprays nasales...), sobre todo para grandes fumadores. • Bupropión, un antidepresivo atípico, dopaminérgico y noradrenérgico, que en España sólo está autorizado para esta indicación (en otros países sí se usa como antidepresivo).

P010 MIR

2002-2003

Pregunta difícil en la que se mez clan distintos temas de v arias asignaturas. Los body packer son personas que ingieren paquetes de droga para cruzar las aduanas . En est e caso , por la clínica de hiper actividad adr enérgica (taquicardia, taquipnea, agitación, sudoración), podemos deducir que el contenido de dichos paquet es es c ocaína. El únic o tr atamiento posible para est os pacient es en los que se sospecha la r otura de uno de esos paquetes es la cirugía urgente para proceder a la extracción de los mismos. Mientras, se puede r ealizar enfriamiento rápido por medios físic os y benzodiazepinas.

P106 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad media englobada en el tema de trastornos por sustancias. El delirium tremens se tr ata de un cuadr o originado por la abstinencia al alcohol de forma brusca. Cursa con un síndrome confusional con desorientación, alteraciones per ceptivas c omo ilusiones y alucinaciones de gr an intensidad y viv encia angustiosa, sobre todo visuales (típicas las micr ozoopsias). También se pueden producir delirios, inquietud, agitación y clínica vegetativa. En el tr atamiento, se usan fundamentalment e las benz odiazepinas (cloracepato, diazepam) y el clometiaz ol. En las f ormas leves, puede usarse también el tiapride. En la siguiente tabla puedes repasar el diagnóstico diferencial entre el delirium tremens y la alucinosis alcohólica.

P156 MIR

2001-2002

Nos preguntan cuál de los síntomas de los propuestos no corresponde a la intoxicación por cocaína. Los síntomas típicos de la intoxicación por cocaína comprenden: • Estimulación y euforia o rush (opción 2). • Disminución de la sensación de cansancio. Cuando la dosis es mayor aparecen característicamente: • • • • • • •

Midriasis (opción 1). Agitación psicomotriz (opción 5). Bruxismo. Movimientos estereotipados. Aumento de la temperatura corporal. Taquicardia (opción 4). Hipertensión arterial (no es típica la hipotensión, de modo que la respuesta correcta es la 3). • Alucinaciones táctiles o visuales. • Riesgo de c onvulsiones y muer te, que puede ser súbita en caso de déficit de pseudocolinesterasa. Esta sintomatología contrasta con la abstinencia o crash, momento en que aparecen int ensos deseos de c onsumir ( craving), aumento del apetit o, hipersomnia y miosis. Los efectos del consumo crónico se recogen en el siguiente esquema. P156 (MIR 01-02) Efectos del consumo crónico de cocaína

P106 (MIR 02-03) Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohólica

P254 MIR

2001-2002

El pacient e de nuestr a pr egunta pr esenta un síndrome de abstinencia alcohólica. El síndrome de abstinencia se inicia a las 5-10 hor as de haber cesado el c onsumo (c on t emblor de manos , hiperactividad aut onómica, ansiedad...), con un máximo a los 2-3 días , cediendo en una semana. En el 5% se da el cuadr o más grave, el delirium tremens. Cursa con un síndrome confusional con desorientación, alteraciones perceptivas, como ilusiones y alucinaciones, con frecuencia desencadenadas c on la priv ación sensorial (inducibles, dato casi patognomónico y precoz generalmente en la ev olución del delirium), sobre todo visuales (típico las microzoopsias) escenográficas y c omplejas. También ha y delirios (típic o el delirio ocupacional ), inquietud, clínica vegetativa y posibles c onvulsiones, que son mar cadores de gr avedad. Las crisis c omiciales son tónic o-clónicas gener alizadas y

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Desgloses

Psiquiatría

estereotipadas. Los pacientes suelen t ener más de una crisis en el período de tres a seis hor as después de la primer a. El estatus epiléptico es relativamente infrecuente. Pese a que no son nec esarios fármacos antiepilépticos para controlar estas crisis , la causa de las mismas puede ser difícil de establecer cuando un paciente llega al servicio de urgencias. La actividad comicial en pacientes con historia de abuso de alcohol debería hacer pensar también en otros posibles factores causales, que incluyen lesiones cerebrales, infecciones del líquido cefalorraquídeo, neoplasias del SNC y otras enfermedades cerebrovasculares. El abuso importante de alcohol dur ante lar gos períodos de tiempo puede pr oducir hipogluc emia, hiponatremia e hipomagnesemia, trastornos todos ellos asociados a crisis convulsivas.

Con respecto al tratamiento, los fármacos de elección para controlar los síntomas de la abstinencia son las benzodiazepinas. Éstas ayudan a controlar las crisis c omiciales, el delirium, la ansiedad, el temblor, la diaforesis e hipertensión.Las benzodiazepinas pueden administrarse por vía oral o parenteral, a una dosis que debe ser lo suficient emente alta par a que el pacient e se calme, pero no debe sedarle demasiado par a que se le puedan r ealizar los exámenes nec esarios, incluido el neur ológico. Otros fármac os empleados también para el tratamiento del síndrome de abstinencia, como la clonidina y betabloqueantes, no son efectivos para las crisis convulsivas que aparecen durante el delirium.

P146 MIR

2000-2001

Esta pr egunta hac e r eferencia al c oncepto de comorbilidad, es decir, la presencia de un diagnóstico psiquiátrico adicional en una persona con un diagnóstico de trastorno relacionado con el alcohol. Los trastornos psiquiátricos más comúnmente asociados a un consumo de alcohol elevado son los que se r esumen en el siguiente esquema. P146 (MIR 00-01) Procesos psiquiátricos relacionados con el alcohol

otros trastornos mentales: la prevalencia de tr astorno depresivo mayor es de un 67% y la de fobia social de un 25%.Se aprecia también una mayor frecuencia de tr astornos r elacionados c on el alc ohol en los individuos c on TOC, pero en menor medida que el r esto de las opciones (r espuesta 3 correcta). Recuerda que el tr atamiento del TOC se basa en una c ombinación de fármacos antidepr esivos c on acción serotoninérgica (clomipramina, ISRS, IMAOs) junto con psicoterapia (técnicas conductuales).

P164 MIR

2000-2001F

La sobredosis de opiác eos supone una int oxicación aguda que puede ocurrir por aumento de dosis, por aumento de pureza de la droga, por disminución de la t olerancia asociada o por c ese temporal del consumo. No debes confundir este cuadro con el síndr ome de abstinencia a opiác eos, que suele manifestarse en la mayoría de los casos de la f orma contraria. Debemos conocer sobre los opiáceos: • Como norma, las pupilas en la int oxicación están mióticas, salvo en tres situaciones: la anoxia cerebral, que el opiáceo sea la meperidina o que el paciente esté convulsionando. • La peligrosidad de la sobredosis reside en la depresión respiratoria, apareciendo bradipnea, con posible progresión hasta la cianosis, con parada respiratoria y muerte. Unos pulmones mal ventilados son más susceptibles de encharcarse y producir un edema pulmonar. • El c onsumo de opiác eos deprime a escala c entral el c ontrol de la temperatura, favoreciendo la aparición de hipotermia. • En la piel se manifiesta con palidez y frialdad. • En el SNC, suele aparecer un deterioro del nivel de conciencia, llegando incluso al coma. Las crisis comiciales son poco habituales, aunque se pueden ver con la codeína, propoxifeno y meperidina. Por consiguiente, habría dos r espuestas válidas, que serían el edema pulmonar y las crisis comiciales. No olvides que el tr atamiento consiste en mantener las constantes vitales y dar naloxona (antagonista puro).

P172 MIR

1999-2000F

La dificultad de este caso estriba en el modo en que , con fines prác ticos, memorizamos las int oxicaciones por dr ogas: aprendemos los estimulant es (cocaína/anfetaminas), depresores (alcohol, barbitúricos) y opiáceos, descuidando drogas más ex trañas como los alucinógenos . Para contestar la pr egunta,lo primero es descartar aquello que claramente no cuadra con el caso.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) está caracterizado por la presencia de obsesiones y c ompulsiones que producen malestar significativo. Su inicio suele ser súbit o tras un ac ontecimiento estresante. Afecta al 2% de la población c on igualdad entr e sex os. Los pacient es c on TOC suelen sufrir

• Fíjate que no nos dan ningún signo definitorio de psicosis: no hay delirios ni alucinaciones ni c onducta ex travagante, así que la r espuesta 5 es falsa. • La sint omatología v egetativa descrita, sobre t odo la midriasis, no encaja con una int oxicación por opiáceos: no olvides que lo pr opio de ésta es la miosis , y que la midriasis se da en la abstinencia. Descartamos la respuesta 3. • La borrachera patológica, mal trago o intoxicación idiosincrásica es una grave alteración conductual caracterizada por una violencia verbal y física ex trema asociada a amnesia lacunar ult erior, que se da con la ingesta de dosis bajas de alc ohol, usualmente en personas

Desgloses

1081

Psiquiatría P172 (MIR 99-00F) Intoxicaciones por drogas

abstemias. Nada de est o aparece en el caso , y la r espuesta 4 queda fuera de lugar. Al final nos quedamos con dos datos clave: • Epidemiológico: muchos casos clínicos en el MIR son muy estereotipados, así pues ant e un caso clínic o sobre un jo ven que se angustia en extremo tras una salida nocturna, se debe pensar en drogas implicadas. • Psicopatológico: angustia extrema. Podemos dudar con la opción 2, pero el examinador ha añadido con agorafobia, lo que facilita las cosas, puesto que en este caso no se describe en ningún sitio que el paciente presente agorafobia, de modo que la respuesta 2 no es. Por exclusión nos quedamos c on la intoxicación por alucinógenos . Para ser más rigurosos, a continuación tienes una tabla que trata de facilitar el diagnóstico diferencial entre intoxicaciones por drogas que producen midriasis (estimulantes y alucinógenos) y las que producen miosis (opiáceos). (Ver tabla anterior).

1082

Desgloses

P158 MIR

1998-1999

El delirio por deprivación alcohólica se pone de manifiest o tras la supr esión brusca del hábit o en personas que han c onsumido alcohol en cantidades suficientes como para inducir t olerancia celular, produciéndose así síntomas de abstinencia. Has de r ecordar que sus manif estaciones comienzan a las 5-10 hor as tras suprimir el consumo de alcohol.Consisten en temblor de manos en forma de sacudidas, disautonomía, insomnio c on pesadillas , sensación de ansiedad generalizada y molestias gastrointestinales. Alcanzan su máxima intensidad al segundo o tercer día, agravándose los ya existentes y pudiendo aparecer otros nuevos; la clínica cede a la semana. La mayoría de los pacientes presentan un síndrome incompleto.Tan sólo el 5% de los alc ohólicos muestra síntomas de abstinencia gr aves, como delirium tremens, que es un estado de c onfusión acompañado de alucinacio-

Psiquiatría

nes visuales, táctiles y auditivas, además de una hiperactividad simpática. El paciente se c onsidera a sí mismo c omo un bebedor social moder ado y fue ingresado para ser sometido a cirugía or topédica. Durante los dos primeros días de ingr eso (en el hospital no bebía alc ohol), comienza c on inquietud, exacerbándose la clínica hacia el t ercer día, comenzando c on alucinaciones visuales (zoopsias) y confusión. Asimismo, en la exploración manifiesta signos típic os de la depriv ación alc ohólica: midriasis, temblor, taquicardia, hipertermia y sudación profusa.

P036 MIR

1997-1998

Es esencial conocer los parámetros analíticos que se afectan en el alcoholismo, para poder sospecharlo exist en determinados resultados analíticos y para apoyar el diagnóstico en otras situaciones. P036 (MIR 97-98) Marcadores bioquímicos del consumo excesivo de alcohol

El tratamiento farmacológico se lleva a cabo, fundamentalmente, con benzodiazepinas, aunque también puedes utilizar otr os, como barbitúric os, clormetiazol (derivado de la vitamina B1) y tiapride (neuroléptico no incisivo y que no se metaboliza en el hígado).

P160 MIR

1998-1999

La naltrexona es un antagonista puro de los opiáceos, como la naloxona, por lo que el principal problema es diferenciarlo de ella. Ambas antagonizan la acción de los fármac os opiáceos, de los péptidos opioides y de la analgesia inducida por maniobras que aumentan el tono opioide, así como de la depr esión r espiratoria pr oducida también por estas sustancias . Las principales diferencias entre ambos vienen dadas por su farmacocinética. Ambos fármacos se absorben bien por vía or al, si bien tienen una biodisponibilidad del 5-10% por su elevado metabolismo. No obstante, la naltrexona tiene un volumen de distribución tr es veces mayor que la nalo xona y su vida media es hasta diez v eces mayor. Por eso, su acción es mucho más prolongada que la de la nalo xona y estas peculiaridades farmac ocinéticas son las que explican sus aplicaciones clínicas . Así, la naltrexona se utiliza para prevenir la recaída durante la deshabituación, una vez superada la desintoxicación. Actualmente, la naltrexona también se usa en la pr evención de r ecaídas tras la desintoxicación alcohólica, por su capacidad de suprimir las vías del circuito de recompensa, disminuyendo las recaídas que se asocian a la pérdida de control tras un consumo puntual (fármacos anti-craving o anti-anhelo).

P172 MIR

1998-1999F

De todos ellos, los que más nos van a servir en la identificación de un alcoholismo van a ser una ligera macrocitosis, una GGT en torno a los 40 UI, un ácido úrico >7 mg/dl, unos triglicéridos >180 mg/dl o un c ociente GOT/GPT >2. La combinación del ascenso del VCM y de la GGT aporta una especificidad del 90% para el diagnóstic o del alc oholismo. Una vez establecida la posibilidad de alcoholismo hay que hacer una historia adecuada, que es la que nos permitirá diagnosticar el abuso del alcohol.

P252 MIR

1997-1998

El etanol es fundamentalmente un depresor del SNC. Este efecto inhibidor se ejerce, en primer lugar , sobre sistemas inhibidores de la f ormación reticular que controlan áreas corticales asociativas. Por ello, inicialmente el efecto del alcohol es una estimulación,con una conducta más espontánea y con menos autocontrol. Posteriormente, actúa sobre la formación reticular activadora, de manera que disminuye el nivel de alerta, la capacidad de atención, etc. A medida que aumenta la alc oholemia se generaliza la depresión central. Dentro de una variabilidad individual (debida a la velocidad de su metabolismo hepático), los efectos centrales del etanol son pr oporcionales a sus niveles en sangre. A continuación, te resumimos en esta tabla la correlación entre los niveles de alcoholemia y las manifestaciones clínicas. P252 (MIR 97-98) Relación en tre alcoholemia y efectos clínicos

El conjunto de los síntomas de este caso clínico nos lleva al diagnóstico de una int oxicación por c onsumo de c ocaína y sus ef ectos se deben a que bloquea la r ecaptación de aminas en el SNC. Suele darse en jóv enes con antecedentes de c onsumo de dr ogas y clínicament e se car acteriza por midriasis reactiva, cuadro manif orme, estimulación, euforia, ideas delirantes (de persecución), alucinaciones táctiles o visuales , aumento de la temperatura corporal, taquicardia, aumento de la TA, piel húmeda, etc. La actitud terapéutica consiste en la estabilización del pacient e y el tr atamiento sintomático. Pese a que no está entr e las r espuestas, una int oxicación que pr ovoque efectos anticolinérgicos (por ejemplo, por ciertos tipos de setas) puede ser muy similar clínicamente, pero se diferencia en que la piel está seca. Atiende al esquema comparativo de las intoxicaciones más comunes y sus efectos secundarios car acterísticos apar ecen en la tabla de la pr egunta 172, MIR 99-00F. Recuerda que la abstinencia de su consumo se acompaña de síntomas opuestos a los que provocó la intoxicación.

La int oxicación aguda gr ave pr esenta hipoest esia, hipotensión ar terial, náuseas, vómitos (c on riesgo de aspir ación, debido al bajo niv el de c onciencia), depresión respiratoria, incontinencia de esfínteres y coma. En cuant o al tr atamiento, éste es fundamentalment e sint omático: si ha y agitación se emplean neurolépticos o diazepam; la vitamina B6 (piridoxina) puede mejor ar algo el cuadr o neur ológico. En algunos casos , principalmente si hay una disfunción hepática, la naloxona puede ser útil. En casos extremos, es necesario recurrir a la hemodiálisis.

Desgloses

1083

Psiquiatría

T5

Trastornos cognitivos

P132 MIR

2008-2009

El delirium (síndrome confusional agudo) es una situación clínica muy fr ecuente y pr eguntada en el MIR. Suele apar ecer en pacient es ma yores, ingresados, con alguna pat ología orgánica subyacente (en est e caso, una fractura de cadera). Se manifiestan de forma aguda, con deterioro del nivel de conciencia, acompañado a veces de síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios poco sistematizados).

último, un tr astorno bipolar sería muy difícil que debutase a esta edad , aparte de que el problema fundamental es un episodio de desorientación (respuesta 4 falsa).

P060 MIR

2007-2008

El caso que nos exponen c orresponde a un delirium. Este síndrome clínico se define por el deterioro agudo y global de las funciones superiores, siendo el dat o más r evelador el deterioro del niv el de c onciencia (esencial para distinguirlo de una demencia,detalle muy preguntado en el MIR;para recordar las diferencias, consulta la tabla que aparece a continuación). P060 (MIR 07-08) Diferencias entre delirium y demencia

Dado que el delirium obedece a causas or gánicas, suele r emitir cuando estas desaparecen. El factor de riesgo más impor tante es la edad , aumentando mucho la fr ecuencia cuando se tr ata de pacient es hospitalizados . Aunque el delirium afecta a la memoria, el síntoma esencial no es éste, sino el deterioro del nivel de conciencia y la desorientación. De las opciones que nos describen, la respuesta correcta es claramente la 4, ya que el uso de sedantes es un factor de riesgo para la aparición de este problema. El resto de las medidas v an encaminadas a evitar las c omplicaciones de la cirugía de cader a, como el tromboembolismo pulmonar (respuesta 1), la infección urinaria (respuesta 5), etc. Por tanto, debemos considerarlas protectoras, ya que persiguen una mejor evolución clínica.

P160 MIR

2008-2009

La demencia es un síndrome que consiste en un deterioro crónico y global de las funciones superior es. El dato típico es el det erioro intelectual, pero normalmente se acompaña de alteraciones conductuales y del estado de ánimo. Veamos un breve resumen de sus manifestaciones clínicas: • Suele iniciarse c on alteraciones de la memoria y cambios de la personalidad (exager ación de los r asgos pr evios). Inicialmente, el paciente no tiene c onciencia de sus cambios , e incluso los niega cuando empieza a tenerla (a diferencia del depresivo). • La conducta se vuelve descuidada,inapropiada. A veces, incluso aparecen comportamientos antisociales, con desinhibición sexual, robos… Esto es más frecuente en los procesos que afectan al lóbulo frontal. • Pensamiento empobrecido, concreto, perseverante. En fases avanzadas, el deterioro es tal que se llega al mutismo. En las demencias corticales, aparecen pr ecozmente manif estaciones c omo la disfasia nominal y los errores sintácticos. • Cognitivamente, lo primero son los olvidos y dificultades para el pensamiento abstracto o aprendizajes nuevos. Más adelante, se deteriora la memoria reciente y, por último, la memoria remota. • La demencia suele pr eservar el niv el de at ención dur ante mucho tiempo (al r evés que el delirium). No obstant e, en fases a vanzadas también se alteran la orientación, la concentración y la atención. La respuesta correcta, por tanto, es la 5. No existe ningún delirio , alucinación ni otr os síntomas psicóticos (opción 1 falsa); no se describen alt eraciones del estado de ánimo sugerentes de depresión (respuesta 2 falsa);no hay signos de int oxicación alcohólica ni de abstinencia (r espuesta 3). Por

1084

Desgloses

Su inicio es brusco y el curso es fluctuante y autolimitado. Aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes ingresados en un hospital general. Pese a que la causa suele ser multifactorial, están predispuestos los pacientes con una baja r eserva cerebral (ancianos, Alzheimer, niños…), influyendo también la enf ermedad de base u otr os pr ecipitantes, como en est e caso parece ser el lormetazepam. El tratamiento debe ser etiológico. En este caso, el dato clave parece ser la benzodiazepina de r eciente introducción, de manera que habrá que r etirarla. Por otr a par te, si bien c on un papel pur amente sintomático, habría que administrar un neuroléptico, preferentemente el haloperidol. Respecto a esta pregunta, has de recordar que las benzodiazepinas deben ser evitadas en el tr atamiento del delirium, ya que aumentan la c onfusión diurna. Por ello, habría que retirar el lormetazepam en cualquier caso, aunque no fuese la causa. Sin embargo, en el caso c oncreto del delirium tremens, que es un cuadro distinto, son el tratamiento de elección.

P164 MIR

2007-2008

El caso que nos describen car acteriza bastant e bien un delirium (síndrome confusional agudo). Es una situación clínica muy usual y preguntada en el MIR. El síndrome confusional agudo suele apar ecer en pacient es mayores, con alguna patología orgánica subyacente. En este caso, no la mencionan, pero esto no ex cluye el diagnóstic o, ya que podría no estar diagnosticada. El delirium se manifiesta de forma aguda, con deterioro del nivel de concien-

Psiquiatría

cia, acompañado, a v eces, de sínt omas psicótic os (alucinaciones , delirios poco sist ematizados). Recuerda que lo más car acterístico es el det erioro del nivel de conciencia y la desorientación.

Dado que el delirium obedece a causas orgánicas, suele desaparecer con el tr atamiento de las mismas . El fac tor de riesgo más impor tante es la edad, aumentando la fr ecuencia cuando se tr ata de pacient es hospitalizados. Respecto a las otras opciones, pueden descartarse fácilmente: • R1: el término psicosis breve hace referencia a un cuadro que aparece después de un estrés psic osocial r econocible, con una dur ación mayor de una hor a, pero menor de dos semanas . Dado que falta un factor identificable, no podríamos emitir este diagnóstico. • R3: la enf ermedad de Alzheimer se manifiesta lentament e, con el deterioro crónico propio de un cuadro demencial. • R4: la esquiz ofrenia exige par a su diagnóstic o un mínimo de seis meses. Ni siquiera llegaría a ser un tr astorno esquizofreniforme (duración menor de seis meses , pero ma yor de un mes). Por otr a par te, la esquizofrenia difícilmente aparecería a los 60 años. • R5: una c osa es un tr astorno de ansiedad , y otr a muy distinta es alcanzar est e gr ado de desorientación (no sabe el día ni el lugar , e incluso está confuso respecto a su propio nombre…).

P063 MIR

• Nos hablan de un pr oceso paulatino , de modo que se descar ta el cuadro confusional agudo. • La presencia de irritabilidad puede hac erte pensar en un tr astorno de ansiedad gener alizado, pero… ¿por qué tiene ANHEDONIA? Eso NO aparece en esta entidad. • En una demencia tipo Alzheimer o en una demencia v ascular no habría una disc ordancia tan gr ande entre el M inimental (25 sobr e 30, lo hace bastante bien) y la escala de depresión (12 sobre 15, está bastante deprimida).

Ante esa discordancia de resultados y la presencia de un síntoma tan específico como la anhedonia, lo más probable es que estemos ante una pseudodemencia depr esiva. Fíjate en otr os detalles: vive sola, anorexia, limitación de su vida social . Son adornos , está clar o, pero un pacient e c on Alzheimer, por lo menos al principio, no tiene por qué dejar de c omer… Para repasar los r asgos diferenciadores de la pseudodemencia fr ente a la demencia, revisa la tabla que aparece en la pregunta 63, MIR 06-07. P063 (MIR 06-07) Diagnóstico diferencial demencia-pseudodemencia

2006-2007

En esta pregunta nos piden que hagamos el diagnóstic o diferencial entre demencia y pseudodemencia, para lo cual nos será muy útil el estudio de la tabla que encontrarás en la columna siguiente. Fíjate, sobre todo, en que es el paciente el que se queja de su déficit y que no tiene otr as funciones superiores af ectadas, por tant o se tr ata de una pseudodemencia, cuyas causas son psiquiátricas.

P155 MIR

2006-2007

Caso típico de amnesia global tr ansitoria. Se caracteriza por una pér dida brusca de la memoria reciente, provocándole un estado de desorientación y perplejidad al no poder retener información. El resto de la exploración es normal. Es característico que el pacient e repita la misma pr egunta una y otra vez, como nos dicen en el cuadro clínico. Su etiología es desconocida, pero se asocia a fenómenos isquémicos (AIT). Lo característico de este cuadro es la rápida recuperación de la clínica con amnesia del episodio. Es raro que recidive.

P160 MIR

2006-2007

Pregunta que hac e referencia al c oncepto de delirium (deterioro agudo y global de las funciones superior es). Cursa c on un desc enso del niv el de conciencia e inat ención, con respuestas exageradas a estímulos brusc os. Se encuentra en un 5-15% de pacientes ingresados en un hospital general, especialmente (20-30%) en las unidades postquirúrgicas. Por ello, lo primero que hay que hacer es ver si fija su atención y si está consciente.

P059 MIR

2004-2005

Esta pregunta se puede resolver de forma sencilla, por exclusión:

P163 MIR

2004-2005

En esta pr egunta, existen varios datos que nos orientan al maltr ato físico de este paciente: • Si tiene úlc eras de decúbit o avanzadas, ¿por qué el y erno dice que sólo ha estado encamado dos días? Lo que probablemente ocurre es

Desgloses

1085

Psiquiatría que son precisamente sus convivientes los que c onsienten y/o fuerzan su encamamiento prolongado. • Las equimosis bilat erales en ambos br azos... ¡Qué casualidad! ¿Qué crees que es est o, una púrpura senil? La simetría y localización hac e pensar en alguna causa exógena (agarr arle por ambos br azos, sea para sujetarle o para agredirle).

Con estos datos, incluso nos plantearíamos si los delirios de envenenamiento, en realidad, no son tales...

P255 MIR

2004-2005

Independientemente de si conoces o no el DSM-IV, debes tener muy claro el concepto de demencia. Recuerda que, en ella, se produce un deterioro progresivo de las funciones superior es, pero lo que no se alt era es el NIVEL DE CONCIENCIA (respuesta 2 correcta), al menos no hasta fases muy avanzadas. Por el contrario, sí que se altera muy claramente en el síndrome confusional agudo o delirium, que has de saber distinguir muy bien de la demencia. Para recordar las diferencias, acude a la tabla que apar ece en la pregunta 60, MIR 07-08.

P008 MIR

2003-2004

Lo primero es llegar al diagnóstic o de DELIRIUM (eso parece fácil) y luego razonar entre las opciones (1, 2 y 5 se caen solas). Del delirium hay que saber tres cosas: • Su diagnóstico: deterioro agudo de las funciones superiores, que con frecuencia se asocia a agitación y síntomas psicóticos. La desorientación es típica y se inicia de f orma brusca. • Todo delirium tiene una causa orgánica que hay que averiguar y tratar. • El tr atamiento sint omático incluy e la sedación c on un fármac o de alta seguridad cardiorrespiratoria (haloperidol) y la sujeción mecánica, si es pr ecisa. Las benz odiazepinas están c ontraindicadas por el riego de empeorar la confusión y de provocar depresión respiratoria (salvo en delirium por abstinencia alcohólica o de benzodiazepinas).

P105 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad alta de los tr astornos del estado c ognitivo, aumentando la tendencia a preguntar sobre esta patología en los últimos MIR. Se aconseja hacer hincapié en el diagnóstic o diferencial entre la demencia y el delirium. (Para refrescar las diferencias acude a la tabla que aparece en la pregunta 60, MIR 07-08). Ten en cuenta que la base de esta pat ología es una alteración en el nivel de conciencia, que se v a a pr oducir de una f orma aguda o subaguda y , sobre todo, en personas mayores tras ser ingresadas en el hospital. Se va a producir un deterioro agudo,fluctuante y autolimitado (pueden quedar con secuelas) de las funciones superior es, acompañado de sínt omas típic os c omo inversión del ciclo vigilia-sueño , alteraciones en la at ención, concentración, pensamiento enlentecido e incoherente y frecuentes delirios transitorios no sistematizados, así como alteraciones en la percepción (alucinaciones, sobre todo, visuales o escenográficas). Es frecuente el déficit de memoria y amnesia lacunar del episodio . También, a veces, existen síntomas de hiper actividad simpática con taquicardia, sudoración, taquipnea, temblor...

1086

Desgloses

P151 MIR

2001-2002

Hemos de señalar la opción falsa sobr e el síndr ome orgánico cerebral, de modo que es útil hacer un breve resumen de este cuadro. El síndrome orgánico cerebral (delirium) es un estado pat ológico definido por el deterioro agudo y global de las funciones superior es. Existen numer osas causas capac es de pr oducir esta disfunción c erebral generalizada, siendo muy común la etiología multifactorial. Aunque puede aparecer a cualquier edad , es más habitual por encima de los 60 años, apareciendo en el 15% de los pacient es ingresados. Los criterios diagnósticos admitidos por la CIE-10 son: • Deterioro de la conciencia y de la atención. • Trastorno cognoscitivo global: - Distorsión de la percepción. - Alucinaciones e ilusiones, sobre todo, visuales (así,la opción falsa es la 5). - Deterioro del pensamiento abstracto, con o sin ideas delirantes. - Memoria inmediata y r eciente det eriorada, con memoria r emota relativamente conservada. - Desorientación en el tiempo y en la mayoría también para el espacio y las personas. • Trastornos psicomotrices. • Trastornos del ciclo sueño-vigilia. • Trastornos emocionales. No debe existir otra situación que pueda explicar el síndrome (opción 4 verdadera), tales como el c onsumo de alc ohol u otr as sustancias. Igualmente, debe existir evidencia de alguna de las cir cunstancias que puedan explicar el cuadro (opción 1 verdadera). El inicio es brusc o, en relación temporal con el desencadenante (opción 2 verdadera), y el curso suele ser fluc tuante y autolimitado, existiendo remisión con la mejoría de la causa (opción 3 v erdadera), si bien en ocasiones no es completa.

P158 MIR

2001-2002

Piden señalar la opción que c orresponde más car acterísticamente a una demencia que a una pseudodemencia. Las pseudodemencias son cuadros de apariencia demencial que se deben a causas funcionales y c onllevan un det erioro int electual r eversible, en gran medida, con tratamiento específico. Existen tres grupos de pseudodemencias: • Tipo I: déficit cognitivo real debido a trastornos psíquicos; la principal causa es la depresión (75% del total), que suele semejar una demencia subcortical. La manía o la esquizofrenia también pueden provocar deterioro intelectual. • Tipo II: trastorno global de conducta que parece una demencia, pero que se debe a trastornos de mala adaptación. • Tipo III: cuando hay alteraciones de conciencia (delirium).

Psiquiatría

En consecuencia, realizar un buen diagnóstic o diferencial entre demencia y pseudodemencia depresiva es muy importante, dado que aunque la sintomatología guarda cier tas similitudes, la pseudodemencia es una causa de deterioro cognitivo potencialmente tratable (no siempre es reversible). En la tabla de la pregunta 63, MIR 06-07, se pueden observar las características más destacadas de cada una de ellas , comparándolas entre sí. Como se puede v er en la tabla, la presencia de empeoramiento nocturno es más usual en la demencia (r espuesta 2 correcta), mientras que la pérdida precoz de r elaciones sociales, la conducta incongruente con la gr avedad de la disfunción c ognitiva, la marcada diferencia en los r esultados de pruebas de dificultad similar y la c onservación de la atención y la orientación nos deben inclinar más a pensar que se tr ate de una pseudodemencia depresiva (opciones 1, 3, 4 y 5 incorrectas).

P145 MIR

2000-2001

Tanto el cuadr o confusional agudo ( delirium) como la demencia son síndromes que cursan c on un fallo global de las funciones superior es; el matiz que los dif erencia es la forma de aparición, siendo brusca y aguda en el delirium, y crónica e insidiosa en la demencia. La evolución de ambas difiere en muchos aspec tos, aunque lo más eficaz para compararlos es v er si la atención está conservada o no (r espuesta 1 correcta). El delirium cursa con descenso del nivel de c onciencia e inat ención desde el c omienzo, mientras que en la demencia únicament e se v e mermada la capacidad de atención en fases finales de la enf ermedad.

La amenorrea constituye un trastorno en la secr eción de estrógenos, produciendo así un déficit de los mismos.El déficit prolongado lleva a la producción de osteoporosis precoz, como ocurre en los casos de fallo o várico precoz, en la oof orectomía bilat eral en pr emenopáusicas, etc. Así pues , se debe hac er una densit ometría ósea par a r ealizar el despistaje en pacient es de riesgo , entre las que se incluyen las anoréxicas en amenorrea de larga evolución (respuesta 1 correcta). Otras causas de amenorr ea pueden ser la hiperpr olactinemia o el ex ceso de esteroides de origen supr arrenal, pero en una pacient e anoréxica c on pérdida de peso impor tante, la causa más c orriente de amenorr ea es la amenorrea funcional por disfunción hipotalámica, que se puede c orregir con la ganancia de peso . De hecho, la amenorrea es uno de los sínt omas característicos de la anorexia. La amenorrea, a menudo, precede a la pérdida severa de peso y c ontinúa después de haberse r eestablecido el peso normal. Por c onsiguiente, no es nec esaria la r ealización de pruebas par a ver la normofunción de los sist emas de secr eción de pr olactina y est eroides (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas).

P161 MIR

2004-2005

Las alteraciones digestivas de la anorexia nerviosa consisten precisamente en lo contrario de la opción 2. Se produce un enlentecimiento del tránsito digestivo, de modo que habría un v aciado gástrico enlentecido y estr eñiP161 (MIR 04-05) Consecuencias físicas de los trastornos de la alimentación

La desorientación es común a ambos, por lo que nunca sería un dato para hacer el diagnóstico diferencial entre ellos (respuesta 2 falsa). Las r espuestas 3 y 5 son más car acterísticas del delirium, pero ha y que tener en cuenta que en demencias avanzadas también se altera el ciclo del sueño y existe disgregación del pensamiento. Es conveniente que des un vistazo a la tabla de la pr egunta 60, MIR 07-08, para comparar los datos más significativos de estas dos entidades.

P150 MIR

1999-2000

El síndrome c onfusional agudo o delirium se define por el det erioro agudo y global de las funciones superiores. Fíjate en el esquema de la página siguiente, donde se resumen sus características. Analizando las opciones con los datos de la tabla, puedes comprobar que la respuesta 4 es falsa, puesto que delirios y alucinaciones no son en absoluto infrecuentes en el síndrome confusional agudo.

T6

Trastornos de la alimentación

P161 MIR

2005-2006

Pregunta difícil en la que debemos int egrar conocimientos de otr as asignaturas.

Desgloses

1087

Psiquiatría P150 (MIR 99-00) Síndrome confusional agudo

1088

Desgloses

Psiquiatría

miento, puesto que también el int estino se r alentiza. Aunque no sean el motivo de esta pr egunta, las conductas purgantes (cuando exist en) pueden tener consecuencias mucho más serias, como: • • • • • •

Pancreatitis. Hiperamilasemia (aunque no exista pancreatitis). Síndrome de Mallory-Weiss (como complicación de los vómitos). Alcalosis metabólica hipoclorémica (por los vómitos). Colon catártico. Erosión del esmalte dental, caries (por la acidez de los vómit os)

Otras consecuencias de los trastornos de la alimentación las puedes ver en la tabla de esta misma pr egunta.

P009 MIR

2003-2004

Seguramente tendrás claro que las bulímicas (BN) c omen en ex ceso y las anoréxicas (AN) apenas comen. La AN y la BN c omparten una pr eocupación ex cesiva por el peso y la figura. En ambos casos se pueden pr esentar c onductas pur gativas (vómitos, laxantes) o no (ejercicio excesivo) para intentar bajar de peso. La principal diferencia es que para el diagnóstico de AN es imprescindible la pr esencia de r estricción de la ingesta, mientras que en la BN es necesario que ha ya una pér dida de c ontrol sobre la ingesta (atr acones bulímicos). En la siguient e tabla puedes r evisar los r asgos diferenciales más sobr esalientes entre la bulimia y la anor exia. P009 (MIR 03-04) R asgos diferenciadores en los trastornos de la conducta alimentaria

P155 MIR

1999-2000

Los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa según el DSM-IV son los siguientes: • Rechazo a mant ener el peso c orporal igual o por encima del v alor mínimo normal c onsiderando la edad y la talla (por ejemplo , pérdida de peso que da lugar a un peso inf erior al 85% del esper able) o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso c orporal inferior al 85% del peso esperable. • Miedo intenso a ganar peso o a c onvertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. • Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su impor tancia en la aut oevaluación o negación del peligr o que comporta el bajo peso corporal. • En las mujer es pospuberales, presencia de amenorr ea; por ejemplo, ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer pr esenta amenorrea cuando sus menstruaciones apar ecen únicament e c on tr atamientos hormonales, por ejemplo, con la administración de estrógenos.) Se debe especificar el tipo: • Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a pur gas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). • Tipo c ompulsivo/purgativo: durante el episodio de anor exia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atr acones o pur gas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Repasa las principales características de la enfermedad con el esquema de la página siguiente. Como puedes ver, en este caso la respuesta falsa es la primera, pues el inicio prepuberal es cada vez más frecuente.

P167 MIR P110 MIR

2002-2003

Pregunta bastante difícil de los trastornos de la alimentación, pues se trata de saberse una lista de múltiples alt eraciones que pueden pr oducirse en esta enfermedad.

1999-2000F

El Manual Diagnóstico y Estadístico DSM-IV (1995) establece cuatro criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa:

Entre las alteraciones que se exponen,es el aumento de la amilasa sérica la única determinación útil que apoya el diagnóstico de esta enfermedad, la cual, además, estará más aumentada cuant o ma yor sea la incidencia de maniobras purgativas, y que se debe a un aumento de la amilasa tanto salivar como pancreática. Asimismo, no hay que olvidar las alt eraciones más típicas por vómit os de r epetición como son la hipopotasemia, la hipocloremia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica.

• Rechazo a mant ener el peso c orporal igual o por encima del v alor mínimo normal considerando la edad y la talla (