CTO Neumologia

Neumología Respuestas Comentadas T1 P042

Recuerdo anatómico

P239 (MIR 05-06) División de la vía aérea inferior

MIR 2008-2009

En la lec tura de una r adiografía de tórax, el signo de la silueta es útil par a localizar topográficamente una lesión pulmonar . En esta pr egunta debemos ser capaces de interpretarlo correctamente. Existen cinco densidades radiológicas: aire, grasa, agua, calcio y metal, pero ordinariamente se habla de tr es: aire, agua y calcio . En la r adiografía de tórax, la densidad pulmonar es air e. La densidad agua está r epresentada por el c orazón, los grandes vasos y la musculatur a, mientras que la densidad calcio está representada por las costillas y vértebras. Una masa pulmonar, que es lo que nos describen en esta pregunta, tendría densidad agua.Cuando dos estructuras de igual densidad están en contacto, los límites se difuminan y se c onfunden entre sí. En caso de no c ontactar, se conservarían los bordes que las delimitan. En este caso, si nos dicen que está borrando el borde derecho de la silueta cardíaca, significaría que está en contacto con el corazón. Por lo tanto, la masa se localiza en el lóbulo medio derecho, porque es el que contacta con él (respuesta 3 correcta). Si la masa estuviese ubicada por detrás del c orazón (segmentos posteriores del lóbulo inf erior), las imágenes podrían superponerse , pero no se borrarían los bordes.

P239 MIR

2005-2006

Pregunta anulada por las múltiples v ariaciones anatómicas que exist en.. El bronquio principal derecho se divide en tres bronquios lobares (superior, medio e inf erior) que se dividirán en br onquios segmentarios (uno para cada segment o pulmonar, que en el caso del pulmón der echo son diez). El bronquio principal izquier do se subdivide en dos br onquios lobares (superior e inferior) que igualmente se dividirán en bronquios segmentarios para ir a cada segment o pulmonar, que en el caso del pulmón izquierdo serán ocho.

P248 MIR

1999-2000F

Para contestar esta pr egunta vamos a analizar las diversas opciones que se ofrecen: • El bronquio derecho es más ancho y corto y tiene una dirección más vertical que el izquier do, siendo más fácil que un cuerpo ex traño o

Desgloses

759

Neumología las aspiraciones escojan esta vía c omo camino hacia la par te distal del árbol br onquial y queden atr apadas en los lóbulos inf erior y medio (respuestas 1 y 4). • El conocimiento anatómico de los segment os pulmonares es lo que nos hace interpretar con exactitud la localización de las lesiones en las r adiografías y también tiene aplicación en cirugía, ya que cada segmento pulmonar tiene su nervio, arteria y vena, y los planos situados entre ellos son mar cados por v enas intersegmentarias que nos sirven como guía a la hora de la resección quirúrgica, sin que se altere gravemente el tejido circundante (respuestas 2 y 3). • Los bronquios principales descienden desde la carina a la altura del ángulo esternal hasta dividirse en bronquios secundarios (dos en el izquierdo y tr es en el der echo). La división del br onquio principal derecho se hace antes del hilio en algunas v ariantes anatómicas, de manera que en est os casos son los br onquios secundarios los que acompañan a las arterias pulmonares en el hilio del pulmón.

T2

Malformaciones

P172 MIR

Fisiología y fisiopatología

2002-2003

Pregunta fácil sobre el tema de malformaciones pulmonares. El secuestro pulmonar es la única patología preguntada en el MIR dentro de este tema, por lo que es conveniente conocerla. Por definición, un secuestro broncopulmonar es la presencia de una masa de tejido pulmonar sano, sin comunicación con la vía aér ea, y cuya irrigación proviene de una ar teria sistémica. Por consiguiente, la opción correcta es la 4. Todas las demás opciones son car acterísticas también presentes en otras malformaciones pulmonares, no específicas del secuestro.

P250 MIR

1999-2000F

Vamos a analizar cada una de las posibles r espuestas: • La cabeza de la c ostilla, que se ar ticula con la vér tebra, se continúa con el cuello par a luego dar el cuerpo , que es la z ona más extensa y que se curva, prolongándose por el cartílago costal hasta el esternón. De t odo el r ecorrido, el punt o más débil es just o por delant e del ángulo entre la unión de cuello y cuerpo . Las que se fr acturan con mayor asiduidad son las costillas intermedias (respuesta 1). • La primera costilla es la más ancha y curva de todas y la más c orta de las verdaderas (respuesta 2). • Los cartílagos costales contribuyen de forma considerable a la elasticidad y movilidad de la caja torácica, lo que previene las fracturas de costillas y esternón.En el adulto se van calcificando progresivamente,con lo que pierden parte de su elasticidad y se hacen más frágiles (respuesta 5). • Lo primordial es entender el síndrome de compresión neurovascular.En el triángulo de los escalenos, la presencia de una costilla cervical (malformación relativamente frecuente) puede crear un compromiso de espacio que resulte en una compresión de los elementos del plexo vasculonervioso del brazo.Pueden aparecer síntomas vasculares (palidez, frialdad y cianosis) y más usualment e síntomas nerviosos (parestesias) en los dedos , por compresión del tronco inferior del plexo (respuestas 3 y 4).

760

P250 (MIR 99-00F) Costilla cervical

Desgloses

P041

T3

MIR 2008-2009

Una pregunta difícil,ya que exige conocimientos memorísticos, aunque los niveles de gravedad de la EPOC ya habían aparecido en convocatorias previas a ésta. En primer lugar, no existe ningún dato que nos haga pensar en un tr astorno r estrictivo añadido , por lo que la r espuesta 5 puede descar tarse de entrada. Respecto a las otr as, debes saber que la c onsideración de grave o muy grave depende sobre todo del VEMS (FEV1). Se dice que es grave cuando el VEMS se encuentra entre un 30% y un 50% del esperado, por lo que la respuesta c orrecta es la 3. También nos ofr ecen c omo dat o un índic e de Tiffeneau (FEV1/CVF) menor del 40%,dato menos importante para considerar la gravedad pero que orienta claramente a un trastorno obstructivo.

P233

MIR 2008-2009

El surfactante pulmonar es secretado por los neumocitos tipo II. Su principal misión es impedir el c olapso alveolar durante la espir ación. Químicamente se compone de fosfolípidos, apoproteínas y calcio. Los fosfolípidos producen una disminución de la tensión superficial, por lo que decimos que el sur factante es un agente tensioactivo. No obstante, para que se extiendan correctamente es necesaria la presencia del calcio y las apoproteínas. Como consecuencia de esto, el surfactante hace que el pulmón sea más dist ensible y se opone a su colapso. En el pulmón f etal, su síntesis comienza a ser det ectable hacia la semana 34, que puede ac elerarse mediant e la administr ación de c orticoides. Por este motivo, la prematuridad se relaciona con un déficit de surfactante pulmonar, y por ello, con una mayor incidencia de enfermedad de la membrana hialina (que se tr ata pr ecisamente c on sur factante pulmonar , entre otras medidas).

Neumología En adultos, un defecto de per fusión pulmonar, la hipoxemia mantenida o los tóxicos, entre otras causas, pueden disminuir su producción (SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto). Sin embargo, en este caso no ha demostrado utilidad terapéutica.

P039 MIR

P040 (MIR 06-07) Enfermedades respiratorias frecuentes por categorías diagnósticas

2007-2008

Una pregunta extremadamente sencilla que sólo exige conocer los valores normales para la interpretación de una gasometría (r espuesta 3 correcta). Éstos son: pH: 7,35-7,45 PaCO2: 35-45 mmHg HCO3: 21-28

P046 MIR

2007-2008

En esta pr egunta, llama especialment e la at ención el par ecido entr e las opciones 1 y 2. Una vez más se cumple una r egla típica de las pr eguntas test: entre dos opciones muy par ecidas, pero distintas, una de ellas suele ser la respuesta correcta. Al evaluar un dolor torácico, la primera exploración radiológica que se solicita es una Rx de tór ax en inspir ación y en dos pr oyecciones (respuesta 1 correcta). La Rx de tór ax en espir ación va dirigida a un diagnóstic o muy concreto, el neumotórax, que se visualiza mejor en esta posición respiratoria, cuando es pequeño.

P040 MIR

P250 MIR

2006-2007

Pregunta fácil ac erca de los v olúmenes pulmonar es, tema pr eguntado repetidas veces en el MIR. La capacidad vital es el v olumen de gas espir aP250 (MIR 06-07) Volúmenes pulmonares dinámicos

2006-2007

En una enf ermedad neuromuscular, la capacidad vital estaría disminuida como c onsecuencia del menor r ecorrido de la musculatur a v entilatoria, incapaz de expandir el pulmón por c ompleto (opción 1 cier ta). La capacidad pulmonar t otal, por esta misma r azón, estaría disminuida, porque el llenado aéreo del pulmón está c omprometido. El volumen residual, por el contrario, estaría incrementado, ya que la capacidad muscular espir atoria sería menor, con lo que quedaría un ma yor v olumen que no podría ser expulsado (respuesta 2 cierta). La opción 3 puede plant ear dudas, porque lo más fr ecuente es que no se altere la difusión. Pero si se tr ata de un tr astorno crónico con importante hipoxemia, PUEDE sobreañadirse un componente de vasoconstricción pulmonar, con la consiguiente alteración ventilación/perfusión. Las preguntas donde aparece PUEDE son muy difíciles de negar. ¿Puede volar un burro? Si lo met es en un a vión, volaría… Quizá algunas pr eguntas hagan cier to abuso del puede, pero hay que adaptarse al examen, no el examen al opositor, aunque a veces no nos guste. La opción 4 no ofrece dudas: para toser es necesaria cierta fuerza muscular. Y la desaparición de la t os favorece la aparición de secr eciones que pueden sobreinfectarse. En cambio, la opción 5 es claramente falsa. No tiene sentido tratar a un paciente hasta que tenga hipercarbia.Precisamente se buscaría lo contrario: acabar con la hipercarbia,ya que esto traduce hipoventilación,que es lo que intentamos evitar.

Desgloses

761

Neumología do máximo tras una inspiración máxima, quedando el volumen residual como aire remanente en los pulmones y , por ello, no medible mediant e espirometría c onvencional. El v olumen tidal o c orriente es el v olumen que mo viliza un individuo r espirando en r eposo. El VRE es el v olumen que se puede espirar después de una espiración normal. El VRI es el volumen que se puede inspir ar después de una inspir ación normal. El FEF 25%-75% o MMEF es la velocidad máxima del flujo mesoespiratorio. Es la medida más sensible de la obstrucción pr ecoz de las vías aér eas de pequeño tamaño, de modo que suele ser la primera alteración detectada en fumadores.

P038 MIR

P038 (MIR 05-06) Distinción clínica entre los tipos de cianosis

2005-2006

Pregunta fácil por tr atarse de un c oncepto r epetido en otr os exámenes MIR. Cianosis es la c oloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la existencia de, por lo menos, 5 g% de hemoglobina r educida (opción 4 cier ta) en la sangr e cir culante o de pigmentos hemoglobínic os anómalos (metahemoglobina o sulf ohemoglobina) en los glóbulos r ojos. La cianosis se clasifica en c entral o en periférica. P038 (MIR 05-06) Causas de la cianosis central y periférica

CIANOSIS CENTRAL

CIANOSIS PERIFÉRICA

• Disminución de la saturación arterial de O 2 - ↓ presión atmosférica. - Alteraciones de la función pulmonar: > Hipoventilación. > Alteraciones de la V/Q. > Alteraciones de la difusión. - Cortocircuitos anatómicos: > Cardiopatías congénitas. > Fístulas A-V pulmonares. • Alteraciones de la hemoglobina. - Metahemoglobinemia. - Sulfohemoglobinemia. - Carboxihemoglobinemia. - Carboxihemoglobulinemia.

• Disminución del gasto cardíaco. • Exposición al frío. • Redistribución del flujo sanguíneo en las extremidades. • Obstrucción arterial. • Obstrucción venosa.

En esta pregunta es conveniente que te des cuenta de que las opciones 2 y 3 se refieren a lo mismo (el hematocrito), por lo que podrías haberlas descartado. Con lo cual, recuerda que cuando sólo te quedan tres opciones lo más aconsejable es que te arriesgues a contestar.

P039 MIR

2005-2006

Pregunta fácil (por ser ampliament e explicada en clase) de un t ema constante en el MIR. Una v ez más en el MIR nos pr eguntan sobr e las causas de hipo xemia y el modo de diferenciarlas.Se considera hipoxemia cuando la PaO2 es menor de 80 mmHg e hipercapnia cuando la PaCO2 es mayor de 45 mmHg. La insuficiencia respiratoria se define con una PaO2 menor de 60 mmHg y es global si, además, añade una PaCO2 mayor de 50 mmHg. Existen varios mecanismos que ocasionan disminución del O 2 en la sangr e, que pueden dif erenciarse según el valor de la PaCO2, de la D(A-a) y la r espuesta al tratamiento con oxígeno suplementario. (Ver los esquemas de la página siguient e). En nuestra pregunta, los datos que nos sir ven para llegar a la causa más probable de hipoxemia del paciente son:

• La cianosis central se produce por desaturación de la hemoglobina de la sangr e ar terial o un deriv ado anómalo de la misma. Clínicamente están afectadas la piel y las muc osas. • La cianosis periférica aparece como resultado de la disminución del flujo sanguíneo periféric o y de v asoconstricción. El flujo sanguíneo lento permite que cada hematíe esté en c ontacto con los tejidos durante más tiempo; en consecuencia, se ex trae más o xígeno de la sangr e ar terial con el post erior incremento de hemoglobina reducida en la sangre venosa. Se observa, habitualmente, en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies) pudiendo ser generalizada o localizada. (Véase la siguiente figura).

762

Desgloses

• PaO2 de 37 mmHg (por tanto, está en insuficiencia respiratoria). • PaCO2 de 82 mmHg (es decir, tiene retención de carbónico, así que la insuficiencia respiratoria es global). • D(A-a)O2 = 39 mmHg – 37 mmHg = 2 mmHg (normal Alteraciones de la difusión. - Cortocircuitos anatómicos: > Cardiopatías congénitas. > Fístulas A-V pulmonares.

CIANOSIS PERIFÉRICA • Disminución del gasto cardíaco. • Redistribución del flujo sanguíneo en las extremidades. • Obstrucción arterial. • Obstrucción venosa.

Con respecto al resto de las opciones: • La insuficiencia cardíaca (respuestas 1 y 2) puede procurar cianosis. Ésta sería cianosis periférica y aparecería no en cualquier grado de insuficiencia car díaca, sino en casos graves por v asoconstricción cutánea compensadora. • La disminución grave de la función pulmonar puede pr oducir cianosis que, en este caso, sí es central, pero no todas las cianosis centrales son causadas por pat ología pulmonar, de modo que las r espuestas 4 y 5 podrían ser causa, pero no c ondición indispensable para la aparición de cianosis central.

1999-2000F

La espirometría es una medición de la función v entilatoria mediante un registro de v olúmenes pulmonar es en función del tiempo . Se pueden determinar dos tipos distintos de volúmenes: estáticos y dinámicos. • Los volúmenes pulmonares estáticos miden el volumen de gas que contiene el pulmón en diversas posiciones de la caja torácica. Son: - Capacidad pulmonar total (CPT): es el volumen de gas que contienen los pulmones en la posición de máxima inspir ación. - Capacidad vital (CV ): máximo volumen espirado tras una inspir ación máxima. - Volumen c orriente ( VC): volumen que se mo viliza habitualment e respirando en reposo. - Volumen residual espiratorio (VRE): volumen que se puede espir ar tras una espiración normal. - Volumen residual inspiratorio (VRI): volumen que se puede inspirar tras una inspiración normal. - Capacidad inspiratoria (CI): volumen máximo inspirado.

770

Desgloses

Como ves, el VR es la CPT menos la CV . El VR no se puede medir c on el espirómetro convencional, se ha de hac er con una técnica de dilución de helio o con pletismografía corporal. Para ver un esquema de los v olúmenes y capacidades pulmonar es, acude a la pregunta 35, MIR 99-00F.

• Exposición al frío.

• Alteraciones de la hemoglobina. - Metahemoglobinemia. - Sulfohemoglobinemia. - Carboxihemoglobinemia. - Carboxihemoglobulinemia.

P223 MIR

- Capacidad funcional residual (CFR): volumen de gas que contienen los pulmones tras una espiración normal. - Volumen residual (VR):volumen que contienen los pulmones después de una espiración máxima. Es el volumen al que se refiere esta pregunta.

• Volúmenes pulmonares dinámicos: son los v olúmenes espiratorios forzados. El paciente inhala hasta la CPT y luego r ealiza una espir ación forzada. Son dos volúmenes principales: - VEF1: volumen de gas espir ado en el primer segundo de la espir ación forzada. - FEF 25-75% es el flujo espir ado entr e el 25-75% de la CVF . Es la medida más sensible de la obstrucción precoz de las vías respiratorias, sobre todo de las de pequeño tamaño. Todos los v olúmenes medidos se interpretan comparándolos c on los valores correspondientes a la edad, talla, sexo y raza del paciente. Se consideran normales los v alores comprendidos entre el 80-120% del v alor de referencia.

P001 MIR

1998-1999

En este caso clínico se nos pr esenta un hombre sano con una gasometría francamente patológica (pH 7,37, PO2 41 mmHg, PCO2 46 mmHg, sat. O2 74%). Ten en cuenta que en el MIR, como en la vida r eal, la r espuesta a muchas preguntas la da la clínica y no los dat os de labor atorio. Aquí nos encontramos c on una c ontradicción entr e la clínica y la gasometría. Un paciente asintomático, con explor ación anodina y r adiografía de tór ax normal, hace sospechar un err or analítico con toma de sangre venosa en vez de arterial. Repasa la siguiente tabla:

P001 (MIR 98-99) Valores normales de la gasometría

Sangre arterial

Sangre venosa

PO2

95 mmHg

40 mmHg

PCO2

40 mmHg

45 mmHg

pH

7,4

7,35

Bicarbonato

25 mEq/l

28 mEq/l

Date cuenta de que los v alores que t oma el o xígeno en sangr e ar terial y venosa son muy diferentes, mientras que los de PCO2, pH y bicarbonato son más parecidos. No pienses que una gasometría v enosa no tiene ninguna utilidad. Ciertamente, el conocer la PO 2 venosa no aporta información válida; sin embargo, la PCO2, el bicarbonato y el pH sí que tienen cier ta aplicación en las unidades de vigilancia intensiva. En éstas, para tener adecuadamente vigilado a un pacient e, puede ser nec esario conocer datos gasométricos a int ervalos regulares, lo cual implicaría r ealizar varias punciones

Neumología arteriales al día, y esto se evita t omando muestras venosas. Lo esencial en estos casos es la evolución de los parámetros más que su valor absoluto.

Fíjate que el hecho de que el pacient e no presente clínica hace poco probable el diagnóstico de embolia de pulmón. Asimismo, es más característica la hipoxemia moderada sin retención de CO2. La EPOC, en sus dos variantes (bronquitis crónica y enfisema), sí podría justificar esta gasometría; no obstante, la hipoxemia moderada implicaría un grado de obstrucción lo suficient emente importante como para producir sintomatología. En la neumonía severa puede existir hipoxemia marcada, pero no es típica la hipercarbia. Además, la radiografía de tórax normal va en contra de este diagnóstico.

P009 MIR

1998-1999

Los patrones espirométricos son una de las preguntas clásicas del MIR. P009 (MIR 98-99) Fisiopatología del impulso respiratorio

en inspiración está restringida. A diferencia de la alt eración obstructiva, aquí el problema es que el air e no entra bien y, por tanto, todos los volúmenes pulmonares están disminuidos, pero fíjate que el índice de Tiffeneau está normal o aumentado.

En la pregunta que nos plantean, nos piden la opción que no cursa con una insuficiencia r espiratoria global (tant o inspir atoria c omo espir atoria). Todas las enfermedades que nos exponen cursan con un pa trón mixto de insuficiencia respiratoria, excepto la parálisis diafragmática, ya que el diafragma es un músculo ex clusivamente inspiratorio. (Ver la figur a de la columna anterior).

P010 MIR

1998-1999

En esta pr egunta nos pr esentan a una mujer de edad a vanzada c on un cuadro de obnubilación y cianosis progresiva sin ningún antecedente que lo explique, salvo la toma de medicamentos (opción 3). Tanto el TEP (opción 1) como el SDRA o el embolismo gr aso acostumbran a t ener ant ecedentes objetiv os que expliquen su aparición ( TVP, sepsis, fracturas...). En todas ellas suele haber una clínica r espiratoria más llamativa y de comienzo más agudo, con disnea e hiperventilación que no aparece en nuestro caso. En cuant o al broncoespasmo, podríamos decir algo similar , dado que suele cursar con clínica respiratoria manifiesta (disnea, utilización de músculos accesorios...) acompañada de una exploración característica (sibilancias). Cierto es que, en los casos más gr aves, el paciente se agota, perdiendo sus mecanismos de c ompensación ante la hipo xemia (músculos acc esorios, taquipnea...), pudiendo entrar en un estado c omatoso que puede llegar a ser mortal si no se interviene rápidamente. Por tant o, únicamente nos quedaría la opción de hipoventilación por sedantes, que parece la más c ongruente con nuestro caso. Vemos que la paciente está r ecibiendo tratamiento con benzodiazepinas por su estado ansioso-depresivo, y que es posible que un ex ceso de dosis ha ya dado lugar a un cuadr o de int oxicación en el que la c onfusión y la hipo ventilación son características. La pregunta fue anulada por haber sido mal transcrito el enunciado, ya que aparecen dos datos diferentes de PCO2 y ninguno de PO 2.

P221 MIR

Se pueden distinguir dos patrones espirométricos anormales: • Patrón obstruc tivo (bronquitis crónica, enfisema, fibrosis quística, asma, etc.): existe un mecanismo v alvular en la vía r espiratoria que permite la entrada de aire en inspiración, pero no permite la salida en espiración (índice de Tiffeneau disminuido). Al quedar más aire de lo normal dentr o del pulmón tr as la espir ación, aumenta el v olumen residual y, consecuentemente, también la capacidad pulmonar total. • Patrón restrictivo (enfermedades intersticiales, enfermedades de la pared torácica, obesidad): la capacidad del pulmón para distenderse

1998-1999

Además de los niveles absolutos de la ventilación y la perfusión pulmonares, el intercambio gaseoso depende, de forma crucial,de la apropiada concordancia de ambas. Fíjate en el esquema de la página siguiente y observa cómo v arían las posibles r elaciones v entilación/perfusión ( V/Q) en una unidad alveolocapilar: • Cero, cuando la v entilación está t otalmente ausente y la unidad se comporta como un cortocircuito (shunt). En este caso, la sangre que abandona esa unidad tiene la c omposición de la mez cla de sangr e venosa que entr a en los capilar es pulmonar es, es decir , PO2 = 40 mmHg y PCO2 = 45 mmHg. • Infinito, cuando falta totalmente la perfusión y la unidad se compor-

Desgloses

771

Neumología ta como un espacio muerto. Este es el caso de la pregunta, en que la pequeña cantidad de sangr e que abandona la unidad tiene unas presiones parciales de O 2 y CO2 próximas a la c omposición del air e inspirado (PO2 = 150 mmHg, PCO2 = 0 mmHg).

Recuerda que la r elación V/Q es ma yor en los vér tices que en las bases; esto no ha de c onfundirte y hac erte pensar que la v entilación es ma yor en los vértices. Tanto la ventilación como la perfusión son mayores en las bases, pero c omo es mucho ma yor est e aument o par a la per fusión, el gradiente V/Q es menor en las bases .

P222 MIR

1998-1999

En estado normal, aproximadamente el 97% del o xígeno es tr ansportado de los pulmones a los t ejidos en combinación química con la hemoglobina de los glóbulos rojos de la sangre; el 3% restante es transportado disuelto en el agua del plasma y de las células . Por consiguiente, en condiciones normales el oxígeno es transportado a los tejidos casi completamente por la hemoglobina.

Mirando la curva de saturación de la hemoglobina,que te mostramos en la pregunta 22, MIR 00-01, podemos aproximar la saturación con la PaO2 que nos da el problema. Supongamos que la muestra A tiene una saturación de aproximadamente el 80% y la muestr a B del 100%. Ahora ya podemos calcular el c ontenido total de oxígeno en las dos muestras: muestra A = 1,34 x 15 x 0,8 + 0,0031 x 50 = 16,23 muestra B = 1,34 x 7,5 x 1 + 0,0031 x 100 = 10,36 Para repasar la curva de saturación de la hemoglobina,repasa la ilustración de la pregunta 22, MIR 00-01, en el tema 3.

P034 MIR

1998-1999F

La hipoxemia es una manifestación común de una serie de enf ermedades pulmonares y del apar ato respiratorio. Los cuatro mecanismos básic os de la hipoxia son: 1) disminución de la PO2 en el aire inspirado; 2) hipoventilación; 3) cortocircuito, y 4) discordancia V/Q.

Fíjate en la siguiente fórmula: Contenido de oxígeno en sangre normal (37º, pH 7,4) = 1,34 x hemoglobina x satur ación + 0,0031 x PaO2 Así, cada gramo de hemoglobina saturada transporta 1,34 ml de O2, y hay 0,0031 ml de O 2 disueltos por decilitro de sangre por mmHg de PaO2.

P221 (MIR 98-99) Intercambio gaseoso

772

Desgloses

• La hiper capnia viene pr oducida por una inadecuada v entilación alveolar para la cantidad de CO2 producido. • Un cuadro de hipoxemia con hipercapnia orienta a un síndr ome de hipoventilación al c entro r espiratorio en el SNC, al sist ema neur omuscular r espiratorio o al apar ato r espiratorio. Cuando el pacient e hipoventila no obtiene suficient e cantidad de o xígeno y, asimismo,

Neumología no le da tiempo a despr enderse del C O2, si bien la membr ana está intacta. De esto se deriva que un paciente con hipercapnia tiene forzosamente hipoxemia, puesto que el C O2 difunde mucho mejor (20 veces mejor) que el O 2 por la membrana alveolocapilar. • La disminución de PC O2 arterial es el estímulo más impor tante del centro regulador de la respiración, de modo que si aumenta la PC O2 aumenta la v entilación y vic eversa. La disminución de la PO 2 es un estímulo menos importante, salvo en casos de hipoventilación crónica donde el c entro respiratorio se adapta a la PC O2 elevada y es la disminución de la PO 2 el estímulo principal de la r espiración. Este hecho explica por qué, en la clínica, la corrección de la hipoxemia en los pacientes retenedores de carbónic o se hac e progresivamente y comenzando con FiO2 muy bajas (24%).

P035 MIR

1998-1999F

donde se recoge el diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con hipoxemia.

El CO2 difunde muy bien mediant e la membr ana alveolocapilar (20 veces mejor que el O 2). Así, una situación que ocasiona hipoxemia (por ejemplo, una fibrosis intersticial) tiene que producir una alteración muy extensa de la membrana para que, igualmente, produzca hipercapnia, siempre y cuando el paciente ventile correctamente. Sin embar go, si el pacient e hipoventila (por ejemplo , enfermedad de los músculos intercostales) acaba t eniendo hipoxemia e hiper capnia porque no le da tiempo a desprenderse del CO2, aunque la membrana esté intacta. De aquí se deriva que un paciente con hipercapnia tiene forzosamente hipoxemia, porque si no es capaz de despr enderse del CO2 (que difunde muy fácilmente) menos lo será de captar el O 2 del alveolo.

Las vibraciones vocales resultan de la tr ansmisión de las vibr aciones de la voz a tr avés de los pulmones . En c ondiciones pat ológicas pueden estar aumentadas o disminuidas.

Por otr o lado , la PC O2 arterial es el estímulo más impor tante del c entro regulador de la r espiración, de modo que si aumenta la PC O2 aumenta la ventilación y viceversa.

• Aumentadas: se necesitan tres condiciones: a) condensación del tejido pulmonar que facilit e la pr opagación de las vibr aciones; b) permeabilidad bronquial hasta el foco consolidado; c) continuidad entre el foco y la pared torácica. • Disminuidas: se da en dos casos: a) no entra aire en el pulmón (at electasia obstructiva); b) el pulmón está separado de la pared torácica por una pat ología que dificulta la pr opagación (derr ame pleur al, neumotórax y paquipleuritis).

La disminución de la PO 2 es un estímulo menos impor tante para la ventilación, excepto en un caso: si un pacient e hipo ventila crónicament e (por ejemplo , un EPOC tipo br onquitis crónica), el c entro r egulador se acostumbra a la PCO2 elevada, convirtiéndose la PO 2 en el estímulo principal. Este hecho tiene implicaciones t erapéuticas muy significativ as, pues si corregimos bruscamente la hipoxemia en estos pacientes, les quitamos el único estímulo que tienen para ventilar y entonces, paradójicamente, retienen todavía más CO2. Por esta razón, ante un EPOC r eagudizado, debemos comenzar con fracciones inspiratorias de O 2 (FiO2) muy bajitas (24%).

La auscultación de la v oz en condiciones normales suele ser un murmullo confuso, lejano. En condiciones patológicas podemos enc ontrar variaciones de la resonancia: • Debilitada o ausen te: entre el pulmón y la par ed t orácica ha y interposición pleural aislante (derrame pleural, neumotórax, paquipleuritis). • Aumentada: se denomina br oncofonía y c onsiste en la per cepción del habla más intensamente y con tonalidad más aguda,pero apenas articulada. Se manifiesta en los casos de c ondensación pulmonar (neumonía lobar, bronconeumonía, tumores sólidos). • Alterada: - Egofonía o v oz de cabr a: sonido t embloroso c on timbr e nasal y agudo. Se da en la par te alta del derr ame pleural por obstrucción intermitente del bronquio. - Pectoriloquia: parece que la v oz se produce superficialmente en el sitio donde se ausculta. Se percibe perfectamente articulada. En un hallazgo de cavernas pulmonares, consolidación pulmonar y par te alta de los derr ames. Una forma especial es la pec toriloquia áfona, que consiste en percepción clara de la voz cuando el enfermo habla con voz baja (normalmente no se oye nada). Es hallazgo de condensación pulmonar.

P153 MIR

1997-1998

Ante un paciente con hipoxemia (Pa02 55%) Reducción del intelecto.

Con est os dat os podemos descar tar t odas las demás opciones . Quizá t e puede plantear algún problema la opción 1; no obstante, es necesario que recuerdes que una saturación de oxígeno del 90% corresponde a una PaO2 de 60 mmHg . A par tir de est e valor, si disminuye la satur ación, la PaO2 lo hace t odavía más pr onunciadamente, es decir , una satur ación del 85% corresponderá a una PaO2 menor de 55 mmHg, de manera que sería indicación de oxigenoterapia. El valor del hematocrito se tiene en cuenta solamente para PaO2 entre 55 y 60 mmHg (debe ser ma yor del 55% para considerarse indicación de oxigenoterapia), por lo que en este caso no hemos de fijarnos en este dato.

P040 MIR

2004-2005

La respuesta que fue apr obada por el M inisterio (respuesta 4) no es , en realidad, la correcta. El índice de Tiffeneau es la relación entre el FEV1 y la capacidad vital f orzada (CVF). Se considera que el índic e de Tiffeneau es anormal cuando FEV1/CVF es menor de 0,7. En esta pregunta, el valor que nos plantean es de 0,78. Podemos estar de acuerdo en que el Tiffeneau es normal… ¿Pero qué ocurre con el FEV1? ¿Alguien puede sostener que un FEV1 de menos del 60% es normal? Por supuesto, no lo es. El FEV1 normal oscila del 80 al 120%, y en este caso tenemos un desc enso evidente. En la EPOC, que es la enf ermedad pulmonar obstruc tiva más usual, el mejor parámetr o espir ométrico par a pr edecir el pr onóstico es pr ecisamente el FE V1. Sabiendo esto, ¿daríais como normal un FE V1 menor del 60%? Está claro que no… De hecho, observa la clasificación de Gold para la valoración de la gr avedad de la EPOC (c omentario de la pr egunta 42, MIR 06-07).

P042 MIR

2005-2006

Pregunta fácil ac erca de un t ema insist entemente explicado en clase: la oxigenoterapia crónica domiciliaria. Las únicas medidas que han demostr ado aumentar la super vivencia en el enfermo con EPOC son el abandono del hábit o del tabac o y la o xigenoterapia crónica domiciliaria (r ecuerda que el tr asplante pulmonar no ha demostrado aumentar la supervivencia, pese a que mejora claramente la calidad de vida). Es fundamental que domines las indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD), ya que es una cuestión esencial de cara al MIR.

Atendiendo al FEV1, ya estaríamos ante una EPOC moderada. Queda por entender un detalle . ¿Por qué, teniendo un FEV 1 de menos del 60%, puede ser normal el índic e de Tiffeneau? Esto es una cir cunstancia fuera de lo normal, pero tiene su explicación. Como sabes, el índic e de Tiffeneau es igual a FE V1/CVF. En una enfermedad obstructiva, en principio sería menor de 0,7… Pero existe una excepción. Recuerda que, en las enfermedades obstructivas, el volumen residual tiende a ir en aument o. Cuando el volumen residual crece demasiado, la capacidad vital f orzada (CVF) disminuye en proporción (ver espirometría de la siguiente página, línea curva superior). El índice de Tiffeneau incluye la CVF en el denominador (IT = FEV1/CVF). Si la CVF está muy disminuida, el Tiffeneau puede darnos un valor cercano a la normalidad , pese a que exista un gr ado de

Desgloses

775

Neumología obstrucción c onsiderable. Por est o, la r espuesta c orrecta no sería la 4, porque exist e obstrucción (FE V1 disminuido). Lo que ocurr e es que el Tiffeneau sale normal por que el v olumen residual se come la capacidad vital forzada.

P040 (MIR 04-05) Comparación del índice de Tiffeneau entre paciente sano y paciente con EPOC

ciones que ahora veremos). Ha de utilizarse un mínimo de 16 hor as diarias, incluyendo el período del sueño . Está indicada en el estadio IV cuando el paciente r ealiza c orrectamente el tr atamiento br oncodilatador c ompleto, se encuentra en situación estable, ha abandonado el hábito del tabaco y la PaO2, respirando aire ambiente, es menor o igual a 55 mmHg . También se aconseja si la P aO2 está entre 55-60 mmHg y exist e una de las siguient es situaciones: hipertensión pulmonar, cor pulmonale, insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos del ritmo car díaco, policitemia (hematocrito >55%) y reducción del intelecto.

P168 MIR

2002-2003

Pregunta de nivel medio sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, presentada en forma de caso clínico y en la que nos preguntan sobre la actitud terapéutica en un broncópata descompensado. La oxigenoterapia sería obligada en est e caso, ya que el pacient e ofr ece una hipoxemia de 48 mmHg de PO 2. El salbutamol es un agonista beta 2 adrenérgico de acción rápida que conlleva br oncodilatación dir ecta al ac tuar sobr e el músculo liso br onquial. Asocian un cier to poder antiinflamat orio en casos de inflamación aguda (como sería este caso), por lo que estarían indicados.

P042 MIR

2004-2005

Nos describen una exac erbación de la EPOC. Por c onsiguiente, estarían indicados los broncodilatadores de acción corta (betaagonistas y anticolinérgicos). Habría también que administr ar un antibiótic o, puesto que la reagudización tiene aspec to de inf ecciosa (aument o del v olumen del esputo, que además es purulent o). Por último, también habría que indicar ventilación mecánica no in vasiva, dada la pr esencia de acidosis r espiratoria aguda. De las otras opciones, podríamos decir: • Respuesta 1: las lentillas nasales no son la mejor opción en una reagudización. • Respuesta 2: los br oncodilatadores que nec esita son de acción inmediata. • Respuesta 3: falta el antibiótic o. No hay indicación de c orticoides inhalados, sino sistémic os (es una r eagudización, no está en fase estable). • Respuesta 5: falta el tr atamiento br oncodilatador. Por otr a par te, con una EPOC tan grave (FEV1 25%) sería difícil de considerar como un paciente de UCI. En la pregunta 51, MIR 06-07, puedes repasar el algoritmo de manejo terapéutico de la EPOC.

P258 MIR

2004-2005

Sólo dos medidas disminuyen la mortalidad en la EPOC hasta la f echa. Son el abandono del tabac o y el O 2 domiciliario (pero debe cumplir las c ondi-

776

Desgloses

La principal causa de desc ompensación del pacient e br oncópata es la infección pulmonar bacteriana (75%), sospechándola ante un aumento de la disnea y del volumen de la expectoración, que a su vez se torna purulenta. En nuestro paciente estaría indicado el tr atamiento antibiótico ante la sospecha de neumonía bacteriana, y el amoxi-clavulánico sería uno de los antibióticos que nos deberíamos plantear. Los corticoides inhalados son poco efectivos en el tratamiento crónico de la EPOC. No obstant e, en caso de agudización puede estar indicado un ciclo corto de corticoides por vía sistémica, como sería el caso. Consecuentemente, la opción que deberíamos señalar es la númer o 5; en este caso no está indicado administr ar bicarbonat o intr avenoso, pese a que tiene un pH de 7,28, ya que lo que muestr a es una acidosis r espiratoria y no metabólica; la situación pr obablemente r evertirá mejor ando las condiciones ventilatorias del paciente. En la pregunta 51, MIR 06-07, puedes repasar el algoritmo de manejo terapéutico de la EPOC.

P023 MIR

2001-2002

La EPOC es una enfermedad muy habitual, causa de muerte en ascenso en los países desarr ollados, con un fac tor de riesgo clar amente definido: el tabaco. Así, existe una relación dosis-respuesta con el número de paquetes de tabaco consumidos al año . Aproximadamente el 90% de los pacient es con EPOC son o han sido fumadores. El tabaquismo no es el único factor aislado que con más frecuencia causa obstrucción crónica de las vías r espiratorias, sino que se suma a los ef ectos de todos los demás fac tores coadyuvantes, como la contaminación atmosférica, profesión e infecciones. Dentro de las alt eraciones genéticas r elacionadas c on la EPOC, sólo el déficit de alfa-1 antitripsina se ha asociado con la aparición de la forma enfisematosa.

Neumología La enfermedad acostumbra a comenzar en la quinta década y con frecuencia aparece como una t os productiva o una enf ermedad trófica aguda. A medida que la enf ermedad pr ogresa, las r eagudizaciones se hac en más graves y más frecuentes.

En esta pregunta nos piden que conozcamos las indicaciones de oxigenoterapia a domicilio, si bien lo primero que hay que destacar es el abandono del hábit o del tabac o como medida esencial del tr atamiento. Una vez hecho esto, ya se puede hablar del resto de tratamientos. El que nos ocupa ha demostrado que revierte la policitemia secundaria, mejora el peso corporal, alivia la cardiopatía pulmonar, mejora la función neuropsiquiátrica, la tolerancia al ejer cicio y las ac tividades de la vida diaria. También par ece que se pr oduce un beneficio en la super vivencia, que aumenta c on el número de hor as diarias de administr ación de o xígeno, relacionándose este hecho con la estabilización de la hemodinámica pulmonar. La necesidad de o xigenoterapia a lar go plazo debe demostr arse con una gasometría en reposo, confirmándola con otra gasometría separada después de 30 a 90 días de tratamiento óptimo. Pues bien, aquí vienen las indicaciones que hay que conocer, entre las que encontramos la nec esidad de o xígeno domiciliario cuando la P aO2 está entre 55-60 mmHg y existe cor pulmonale, como es nuestro caso (respuesta 5 c orrecta), o hipertensión pulmonar, o insuficiencia car díaca congestiva, o hematocrito mayor de 55%. Por supuesto, cuando la PaO2 respirando aire ambiente es menor o igual a 55 mmHg c on un tr atamiento médico correcto, también está indicado . Así, las tr es primer as r espuestas que ponen NO son incorrectas, y también lo es la 4, que aunque afirmativa, lo restringe a las exac erbaciones, cuando se pone al menos 16 hor as al día todos los días.

P024 MIR

2001-2002

Estamos ante un supuesto caso de bronquitis crónica, con un hombre de mediana edad, de hábito pícnico, fumador, con coloración cianótica de los labios. Conociendo por los datos presentados en el enunciado el diagnóstico, y con el c omentario de la pr egunta anterior, es relativamente fácil la elección de la respuesta.

La alfa-1 antitripsina sería la respuesta FALSA, dada su rareza como factor causal y lo t endríamos en la r eserva como estudio a r ealizar cuando todo lo demás fuera negativo, o bien existieran datos a su favor, como la coexistencia de enfermedad hepática.

P252 MIR

2001-2002

El c onsumo de cigarrillos es , sin duda, el principal fac tor de riesgo de la EPOC. El consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos y origina hiperplasia e hipertrofia glandular , así como incremento importante de la resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa de origen vagal. El hábito del tabac o ocasiona tos y e xpectoración, sobre todo matutina, que precede en v arios años al desarr ollo de otr os síntomas típicos de la EPOC. El c onsumo crónic o de tabac o altera también las pruebas de función pulmonar. En un pacient e con EPOC el estudio de función pulmonar no sólo establece el diagnóstico, sino que además valora la gravedad. El flujo espiratorio forzado de aire en la par te media de la espir ación, es decir, entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF 25-75%) es la medida más sensible de la obstrucción precoz de las vías r espiratorias, sobre todo de pequeño tamaño, así pues suele ser la primera alteración detectada en fumador es. Otra prueba par a detectar obstrucción pr ecozmente es la determinación del volumen de cierre pulmonar mediante el lavado de N 2. Los fumadores de cigarrillos tienen una tasa de disminución anual del FEV1 (volumen de gas espirado en el primer segundo de una espiración forzada) ma yor y una pr evalencia más alta de EPOC que la población general. Los hijos de padr es fumadores tienen una ma yor prevalencia de síntomas y enfermedades respiratorias, e incluso de ciertas deficiencias en los tests funcionales, lo cual puede presagiar una futura hiperreactividad br onquial, si bien no está clar a su c ontribución en el futur o desarrollo de EPOC.

Así, la gasometría basal es determinante para valorar las alt eraciones de la v entilación/perfusión, controlando hipo xemia, hipercapnia, D(A-a)O2, etc. y erigida c omo fundamental ant es de pensar en la o xigenoterapia domiciliaria (respuesta 1 correcta).

El abandono del tabac o no llev a consigo una r ecuperación de la función pulmonar perdida, pero se produce un retardo de la caída anual del FE V1.

El estudio de la función pulmonar establece el diagnóstic o de EPOC y ayuda a valorar la gravedad; la espirometría muestra un típico patrón obstructivo (respuesta 4 correcta).

Dentro de la enfermedad obstruc tiva crónica , has de distinguir dos enfermedades: por un lado el enfisema,que es un concepto anatomopatológico a diferencia de la bronquitis, que es un concepto clínico.

El hemograma es sencillo de r ealizar, y da inf ormación de la posible poliglobulia presente, otro dato a tener en cuenta a la hor a de la oxigenoterapia domiciliaria y del control clínico de la enfermedad (respuesta 5 correcta).

En la pregunta nos piden conocer las características principales del enfisema, para lo cual es útil que te las aprendas y las compares con las de la bronquitis. El enfisema se diagnostica más tarde, sobre los 60 años. La clínica predominante es la disnea, apareciendo más tarde la tos (respuesta 3 correcta).

La polisomnografía daría la pista diagnóstica par a el SA OS, muy posible en este varón con el morfotipo habitual en esta enfermedad, y que habría que descartar, caso de un aumento del hematocrito, por ejemplo (respuesta 2 correcta).

P026 MIR

2000-2001

En la Rx de tór ax encontramos una hiperinsuflación c on dilatación de los espacios aéreos distales al br onquio terminal, junto con una destrucción de las paredes (respuesta 2 correcta).

Desgloses

777

Neumología P026 (MIR 00-01) Fenotipos de la EPOC

La cianosis, al igual que la poliglobulia, es más característica en la bronquitis que en el enfisema.Lo mismo sucede con la alteración de los gases (respuesta 4 c orrecta). La capacidad de difusión de los gases está disminuida en el enfisema, mientras que en el br onquítico está normal o liger amente disminuida (respuesta 5 correcta). La respuesta incorrecta es la 1, puesto que el cor pulmonale es una complicación corriente de la br onquitis, no siéndolo del enfisema (donde el cor pulmonale aparece en fases terminales). Has de pr estar at ención al esquema que t e mostr amos en la página siguiente, donde t e r esumimos las principales dif erencias que enc ontramos en la clínica de la bronquitis crónica y del enfisema (todos los años se preguntan en el MIR.

P027 MIR

2000-2001

La causa más habitual de infección bronquial en los pacientes con EPOC es vírica. Sin embargo, los gérmenes que c on más fr ecuencia son r esponsables de las infecciones bac terianas en una EPOC son H. influenzae y S. pneumoniae. Estas infecciones aparecen clínicamente como un incremento de las secr eciones, que se vuelven más purulentas . Ante estas situaciones se debe tr atar al pacient e con amoxicilina-clavulánico de siet e a diez días. La Pseudomona aeruginosa puede pr oducir neumonía, tanto por aspir ación como por vía hematógena.La primera aparece en pacientes con EPOC hospitalizados y tr aqueotomizados. En los pacient es con fibrosis quística, el patógeno que con más frecuencia origina infecciones respiratorias es la Pseudomona aeruginosa.

778

Desgloses

P027 (MIR 00-01) Diferencias clínicas de los tipos de EPOC

Neumología P027 (MIR 00-01) P rincipales gérmenes asociados a las enf ermedades pulmonares

• Bronquitis aguda infecciosa • Espondilitis anquilopoyética con enfermedad apical fibrobuyosa • Proteinosis alveolar • Silicosis • Aspergilosis broncopulmonar • Fibrosis quística

• Virus respiratorio sincital • Aspergilosis • Nocardia • M. avium • Pseudomona aeruginosa • M. tuberculosis • Aspergillus fumigatus • Pseudomona aeruginosa • S. aureus • B. cepacea

La Klebsiella conlleva, ante todo, neumonía en pacientes alcohólicos.También puede producirla en diabéticos y pacientes con EPOC.La clínica que manifiesta es la de una neumonía típica,aguda y grave,con esputo marrón oscuro difícil de expectorar. Se afecta con más frecuencia los lóbulos superior es, extendiéndose con facilidad. En la Rx de tór ax aparece típicamente con abombamiento de la cisura. Es frecuente la cavitación y abscesificación. El Mycoplasma pneumoniae causa neumonía atípica en pacient es jóvenes y brotes en poblaciones cerradas: residencias, cuarteles, etc. Se une a complicaciones características como miringitis bullosa, hemólisis intravascular, eritema exudativo multiforme y mielitis transversa. La Chlamydia pneumoniae también produce neumonías atípicas en adultos jóvenes.

P030 MIR

1999-2000F

Dentro de la EPOC distinguimos dos cuadros clínicos polares: la bronquitis crónica y el enfisema. El enfisema es un concepto anatomopatológico: distensión de los espacios aér eos distales a los br onquiolos terminales, con destrucción de los tabiques alv eolares. Existen v arios tipos que ahor a t e recordamos: P030 (MIR 99-00F) Variantes de enfisema

• Panacinar: afecta a las por ciones c entral y periférica del acino . Predomina en las bases y se asocia c on el déficit de alfa-1-antitripsina. El enfisema c entroacinar y el panacinar pueden c oexistir en el mismo pulmón. • Pericicatrizal: afecta a los tabiques alveolares que rodean una lesión cicatrizal. • Paraseptal: afecta a los bordes de los acinos, a los alveolos próximos a los tabiques de t ejido conectivo que separan los lobulillos pulmonares. Estas lesiones son las responsables de los neumotórax en jóvenes por la rotura de bullas apicales subpleurales.

No olvides que todos los tipos de enfisema,debido a la destrucción del tejido intersticial, cursan con disminución de la capacidad elástica del pulmón, o lo que es lo mismo, con aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance).

P007 MIR

1998-1999

En esta pregunta presentan a un v arón con EPOC, estable, con tratamiento correcto y PaO2 basal de alrededor de 52 mmHg . Ingresa, actualmente, por fibrilación auricular rápida. Nos proponen realizar tratamiento de la misma con fármacos frenadores de la frecuencia cardíaca, ya que no se ha conseguido r evertir a ritmo sinusal. Pero, además, en est e pacient e está indicada la oxigenoterapia domiciliaria, pues, como verás, reúne criterios. Indicación de oxigenoterapia domiciliaria en la EPOC: • PaO2 55%. Este tratamiento se ac onseja cuando el pacient e no fuma, se encuentra en situación estable y está recibiendo tratamiento broncodilatador completo y tiene una PaO2 menor de 55 mmHg a nivel del mar. Nuestro paciente cumple estas condiciones, con lo que ha de ser tr atado con oxígeno domiciliario, de forma continua e incluyendo los períodos nocturnos, durante un mínimo de 15-16 horas.Como la mayoría de los pacientes con obstrucción crónica de las vías respiratorias, sobre todo aquellos en los que predomina la bronquitis, muestran una disminución significativ a de la P aO2 durante el sueño , más notable en la fase de mo vimientos oculares rápidos, se ha sugerido la administración nocturna de oxígeno. Un estudio clínico cooperativo, que comparaba la administración nocturna de O2 con la continua en pacientes con hipoxia grave, ha demostrado que la administración continua se junta a una tasa de mortalidad significativamente menor. En ambos grupos , los pacient es mejoraban hemodinámica y psic ológicamente, por tant o, en los pacient es gravemente enfermos, es muy recomendable la administración nocturna de oxígeno, pero la administración continua es todavía mejor que la nocturna. A continuación te recordamos los beneficios que aporta el suplemento de oxígeno en el paciente con EPOC que cumple criterios para llevarlo a cabo:

• Centroacinar: destrucción pr edominante en la z ona c entral del acino, el bronquiolo, respetando los alv eolos. Típicamente predomina en lóbulos superiores y se relaciona con el consumo de tabaco.

• Mejora la tolerancia al ejercicio. • Mejora la función neuropsicológica.

Desgloses

779

Neumología • Alivia la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha. • En pacient es c on hipo xemia gr ave, disminuye la fr ecuencia de los ingresos hospitalarios y aumenta la esperanza de vida. • Disminuye la poliglobulia.

El tratamiento prolongado con oxígeno mejora la función cognitiva, la calidad de vida y la r esistencia al ejercicio, pero todavía no ha pr olongado la super vivencia de los enfermos con hipoxemia menos grave y sin cor pulmonale.

P011 MIR

1998-1999

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como aquella afección en la que existe una obstrucción crónica al flujo aér eo. Dentro de la EPOC, se distinguen dos variedades: • La bronquitis crónica (BC): es un pr oceso asociado a una ex cesiva producción de moco traqueobronquial, suficiente para producir tos con expectoración al menos tres meses al año durante más de dos años consecutivos. En consecuencia, el diagnóstico es clínico. • El enfisema se define c omo la dist ensión permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de los tabiques alveolares. El diagnóstico de enfisema es anatomopatológico, y también se puede diagnosticar c on certeza mediante la TC de alta resolución. En la tabla de la pr egunta 26, MIR 00-01, te mostramos las car acterísticas más notables de cada uno de los dos , pero hay que t ener en cuenta que , generalmente, los pacientes muestran características mixtas. Esta división es, muchas veces, más didáctica que real.

P037 MIR

1998-1999F

Hay demostrada una lenta e inexorable disminución de la función ventilatoria en los pacient es con EPOC que ex cede con mucho los cambios debidos al en vejecimiento normal. El riesgo de insuficiencia r espiratoria aguda aumenta cuando el FEV1 disminuye por debajo del 25% del valor normal de lo pr evisto, y la mor talidad intr ahospitalaria de est os episodios tiene una media del 30% para cada episodio aislado, con una supervivencia a los cinco años después del episodio inicial de sólo el 15-20%. El síndrome clínico es extremadamente importante para determinar el pr onóstico a c orto y lar go plazo (peor en los pacientes con predominio de enfisema).La única intervención terapéutica que aumenta la super vivencia es la oxigenoterapia crónica domiciliaria, porque mejora la tolerancia al ejercicio, la función neuropsicológica, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha.

T5 P048

Asma

MIR 2008-2009

Los agonistas beta-adrenérgicos son broncodilatadores por acción directa en los r eceptores beta-2. De este modo ac túan sobre el músculo liso que existe desde la tráquea a los bronquiolos terminales (respuesta 3 correcta).

780

Desgloses

Aparte, poseen ef ectos adicionales menos impor tantes, como pr evenir la liberación de mediador es de las células c ebadas y disminuir la ex travasación vascular tras la exposición a mediadores. Esto les confiere cierto poder antiinflamatorio en la inflamación aguda, pero no parecen tener efecto en la inflamación crónica.Por ello, en realidad la respuesta 4 podría considerarse correcta, si somos estrictos. Pero, ante una respuesta como la 3, que hace referencia a su efecto principal, está claro cuál debería elegirse. De hecho, el Ministerio de Sanidad, con buen criterio, no impugnó la pregunta. Otros efectos de estos fármacos son el aumento del aclaramiento mucociliar. Sin embargo, no inhiben la secr eción glandular (esto lo harían los fármacos anticolinérgicos) y mejoran la resistencia de los músculos fatigados.

Los fármacos más usados de acción c orta (duración 4-5 horas) son el salbutamol, la terbutalina y el f enoterol, y de acción pr olongada (duración 12 hor as) son el salmeterol y formoterol.La vía inhalatoria es de elección,ya que los efectos colaterales son menos probables y el comienzo del efecto es muy rápido. La administración por vía sistémica pr oduce más ef ectos colaterales y no aporta beneficios . Los ef ectos c olaterales (el más c omún es el t emblor muscular) están en r elación con la dosis , debido a la estimulación de los receptores beta ex trapulmonares, para los que exist e t olerancia, sin que parezca existir par a el ef ecto broncodilatador. Su uso r egular y t emprano no parece alterar la progresión de la EPOC,por lo que se indican cuando se necesitan, para tratar los síntomas.

P040 MIR

2007-2008

El asma leve persistente se define clínicamente de la siguiente manera: • • • • •

Más de una crisis semanal, pero menos de una diaria. Más de dos crisis nocturnas al mes. A veces, existe limitación de la actividad y del sueño. Situación basal: PEF o VEMS >80% del teórico. Variabilidad >30%.

Para su tratamiento, se emplean corticoides inhalados en dosis bajas de base (respuesta 4 correcta), así como un betaadrenérgico de acción c orta para la aparición de síntomas (no más de 3-4 veces al día).Si aparecen síntomas nocturnos, podría añadirse un broncodilatador de acción prolongada.

P044 MIR

2007-2008

La r adiografía de tór ax más usual en una crisis asmática es normal (r espuesta 3 correcta). La presencia de signos de hiperinsuflación (diafr agmas aplanados, horizontalización costal, hiperclaridad) sólo se da en las crisis graves. Recuerda que, en el tromboembolismo pulmonar, también es posible encontrar una Rx de tórax normal,si bien sería más frecuente encontrar alteraciones radiológicas, aunque leves e inespecíficas (at electasias laminares, pequeños derrames, elevación de un hemidiafragma…).

P187 MIR

2007-2008

Una pregunta sencilla y directa sobre el manejo del paciente asmático. Éste es un tema de moda en el bloque de Neumología, por lo que debes pr estarle mucha atención.

Neumología Todo pacient e asmátic o debe ser v acunado anualment e c ontra la gripe , incluso en sus f ormas más lev es (r espuesta 1 c orrecta). Recuerda que las infecciones del tracto respiratorio pueden precipitar y/o agravar crisis asmáticas, por lo que deben ser tr atadas (respuesta 2 correcta). Lo mismo ocurre con las sustancias irritant es y c on los alér genos, que habrá que evitar (r espuesta 4 c orrecta). Por supuest o, todo pacient e asmátic o debe c onocer el concepto de peak-flow y saber cómo medirlo, ya que es uno de los parámetros empleados para valorar la gravedad de las crisis (respuesta 3 correcta). La opción falsa es la 5. El tratamiento del asma moderada persistente consiste en: • Corticoides inhalados en altas dosis. • Broncodilatador de acción prolongada. • Broncodilatador de acción corta, de rescate, si aparecen crisis.

P043 MIR

2006-2007

El asma br onquial es un t ema impor tante dentr o del bloque de Neumología. En el estudio de est os pacientes, las pruebas de provocación son peligr osas, y se utilizan en casos muy c oncretos (opción 3 falsa). La determinación de la IgE sólo se indica en caso de sospechar asma alérgico, y podrían complementarse con los prick test (respuesta 4 falsa). La característica fundamental del asma es el carác ter reversible de la obstrucción br onquial. Esto se evidencia mediant e espir ometría pr e y posbroncodilatador. Si existe hiperreactividad bronquial, se observa una mejoría del FEV1 del 15% o más. La gasometría arterial no sirve para diagnosticar el asma, sino para valorar la gravedad de las crisis . No olvides que la pr esencia de hiper capnia sería criterio de ingreso en UCI (respuesta 1 falsa). Por último, los eosinófilos en el esputo carecen de valor diagnóstico. De hecho, en algunos asmáticos no están presentes, sobre todo si toman corticoides.

P188 MIR

2006-2007

Pregunta que hac e r eferencia al asma infantil. La primer a opción t e está hablando de la definición de asma, que es una obstrucción reversible de la vía aér ea, ya sea de maner a espontánea o c on la a yuda de tr atamiento. Dentro de los pacientes que han padecido bronquiolitis y procesos de sibilancias recurrentes, desarrollarán hiperreactividad de las vías aér eas hasta en un 20% de los casos. La respuesta falsa es la 4; en las exacerbaciones de asma, el tratamiento con glucocorticoides se ha demostrado eficaz asociado a br oncodilatadores. Los antagonistas de leuc otrienos se han demostrado eficaces sobre todo en aquellos pacientes con antecedentes de atopia/alergia, así como para disminuir las dosis de betaagonistas.

P221 MIR

2006-2007

Pregunta de dificultad baja ac erca del tr atamiento del asma. Los antagonistas de los r eceptores de leuc otrienos (montelukast, zafirlukast), además de la acción antiinflamatoria, bloquean la respuesta aguda broncoconstrictora, siendo útiles en el asma inducida por el esfuer zo. Se administran vía oral. No están bien definidas sus indicaciones; la más clar a es en el asma persistente moderado para reducir las dosis del corticoide inhalado, siempre que se mantenga el control de la enfermedad.

P041 MIR

2005-2006

Pregunta fácil, pero con un error ortográfico que hizo que se anulase. El tratamiento del asma es un tema muy preguntado en el MIR y que debe dominarse a la per fección. Se basa por un lado en una serie de medidas preventivas (evitar alérgenos específicos, irritantes inespecíficos y fármacos nocivos), y por otro, en la utilización de ciertos fármacos. Existen varios escalones terapéuticos en función de la gr avedad del asma: • Como tratamiento de r escate en los ataques agudos de asma, se utilizan betaadr enérgicos inhalados de acción c orta a demanda (asma intermitente: menos de un episodio a la semana y menos de dos crisis nocturnas al mes con período intercrítico asintomático). • Cuando la clínica es más persistente, tiene que introducirse un tratamiento de base del asma: corticoides inhalados a dosis baja. • Si a pesar de est e tr atamiento c ontinúan los sínt omas o apar ecen síntomas noc turnos, se añaden betaadr enérgicos inhalados de acción larga. • Si aun así sigue c on sínt omas, se aumenta la dosis de c orticoides inhalados. • El último escalón, para casos de asma persist ente severo, se utilizan corticoides sistémicos. Además, en cada escalón se pueden añadir otr os fármacos como los antileucotrienos, antialérgicos, cromoglicato o inmunot erapia. Es nec esario que recuerdes que al pasar de un escalón a otr o se van añadiendo los fármacos a los que el pacient e estaba tomando previamente (no se sustituyen unos por otros). En esta pr egunta nos plant ean un caso de asma persisten te le ve. Repasa la clasificación clínica del asma en la pr egunta 173, MIR 02-03. Según lo comentado anteriormente, lo adecuado sería instaurar un tratamiento de base con corticoides inhalados a dosis bajas. Asimismo, añadiríamos un betaagonista de acción corta a demanda o de acción larga si persistier an los sínt omas noc turnos pese al tr atamiento. Por tant o, la única opción que podría ser válida sería la 1,si en lugar de betaantagonista pusiera betaagonista. Un consejo: ante una pr egunta como ésta, en la que claramente se puedan descar tar todas las demás opciones , lo mejor que puedes hac er es c ontestar la opción 1 (aunque sepas que no está bien escrita), puesto que si no impugnaran la pregunta tendrías un punto más a tu favor.

P041 MIR

2004-2005

Pregunta relativamente sencilla sobr e el tr atamiento del asma. Recuerda que los broncodilatadores de acción corta se emplean a demanda (opción 1 falsa). Por otra parte, no existe indicación de emplear antibiótic os, dado que no tiene signos de infección (respuestas 3 y 4 falsas). El uso de prednisona por vía oral no estaría justificado sin intentarlo antes por vía inhalatoria, y menos en est e caso, que hasta ahora no ha sido tr atada con esteroides (respuesta 5 falsa). En este caso clínico, que encaja en el asma moder ado persistente, el tratamiento incluye un betaagonista de acción corta a demanda, uno de acción larga tipo formoterol, y corticoides inhalados (opción 2 correcta).

Desgloses

781

Neumología P225 MIR

2003-2004

Pregunta sencilla sobre asma bronquial si se sabe que el ac etaminofén es lo mismo que el paracetamol. El paracetamol es el analgésico de elección en casos de asma bronquial. La aspirina y AINES, al igual que los betabloqueant es, se han descrit o como inductores de ataques agudos de asma.

P173 MIR

2002-2003

Pregunta fácil sobre el tema de tratamiento del asma crónico, preguntado anteriormente en dos ocasiones. El asma persistente moderado se caracteriza por la presencia de síntomas continuos, con más de una crisis nocturna a la semana,limitación de la actividad y del sueño, con un VEMS basal del 60-80% del teórico, y una variabilidad del PEF mayor del 30%.El tratamiento más adecuado para los pacientes con este grado de asma son los corticoides inhalados a altas dosis asociados a agonistas beta-2 adrenérgicos de acción larga, añadiendo agonistas de acción c orta en las exac erbaciones. El tr atamiento que tiene el paciente de la pr egunta podría ser adecuado par a un asma persist ente leve, pero se queda c orto par a nuestr o caso. Esta pr egunta fue anulada, porque ninguna de las opciones pr opuestas es correcta, ya que la opción 2 sería la correcta en caso de que hiciera referencia a agonistas, y no a antagonistas, como es el caso. P173 (MIR 02-03) Clasificación clínica del asma

P021 MIR

2001-2002

Los crit erios de gr avedad del asma han sido pr eguntados en las últimas convocatorias MIR, siendo, así, un tema relevante que debe ser c onocido. Aquí nos hablan de div ersas cuestiones par a v alorar la sev eridad de la enfermedad, tres de ellas clínicas y dos pruebas diagnósticas. Ya hemos de saber que el asma es una enf ermedad traicionera, y que las crisis más gr aves se dan muchas v eces con escasez de signos clínic os, ya sea por fatiga de los músculos, por estrechamiento excesivo de las vías respiratorias, obstrucción gr ave por tapones muc osos,... de maner a que los tr es primer os enunciados pueden ser descar tados. De los otr os dos , la r adiografía de tórax tampoco es muy fiable, dada la poca sensibilidad que aporta para un trastorno de la ventilación pulmonar y lo grosero de sus apreciaciones. Así, podemos escribir: la hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas, pero es poco frecuente la insuficiencia ventilatoria franca. La mayoría de los asmátic os tienen hipocapnia y alcalosis r espiratoria. En los pacientes con enfermedad aguda el hallazgo de una presión arterial de dióxido de carbono normal tiende a asociarse a niv eles bastante acentuados de obstrucción y , por consiguiente, cuando se encuentr a este dato en un paciente sintomático, debe considerarse un signo de insuficiencia r espiratoria inminente y tratarse como tal. De la misma forma, la presencia de acidosis metabólica en un cuadr o de asma agudo indica una obstrucción grave. En general, no existe un c orrelato clínico con las alter aciones de los gases sanguíneos.Tampoco tienen gran valor los signos atribuibles a la retención de dióxido de carbono c omo la sudación, la taquicar dia y la ampliación del pulso, o a la acidosis, como la taquipnea,ya que son frecuentes en los pacientes con ansiedad que presentan formas más moderadas de la enfermedad. Por todo esto, tratar de juzgar el estado v entilatorio de un paciente agudo basándose únicamente en los datos clínicos es extremadamente arriesgado y no se debe c onfiar en ellos c on mucha seguridad . Por tanto, si se sospecha una hipoventilación alveolar hay que medir las presiones de los gases en sangre arterial. La respuesta correcta es la 4,gasometría.

P023 MIR

2000-2001

Los estímulos que aumentan la r eactividad de las vías r espiratorias y que actúan como desencadenantes de las crisis asmáticas son: • Estímulos alergénicos: asma alérgica. • Estímulos farmacológicos: aspirina, colorantes, tartracina, antagonistas betaadrenérgicos. • Estímulos ambientales:ozono, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre. • Estímulos laborales: polvo de madera, de vegetales. • Estímulos infecciosos:es el estímulo que con más frecuencia provoca exacerbación aguda. Los principales agentes implicados son los virus, destacando en los niños el virus sincitial r espiratorio y el virus parainfluenzae, mientras que en los adultos son los rinovirus y el virus de la gripe. • El ejercicio. • Emocionales. Si tenemos en cuenta las opciones que nos expone la pr egunta, podemos comentar: • Las crisis que se desencadenan durante el reposo nocturno forman parte de los criterios de clasificación clínica del asma (respuesta 1 correcta).

782

Desgloses

Neumología • Las infecciones respiratorias, el ejercicio físico, los colorantes y preservantes de los alimentos, como ya hemos comentado, sí actúan como desencadenantes. • Con relación a los baños t ermales, esta opción es inc orrecta, porque cuanto más seco y más frío sea el air e del ambiente, más fácil es que se produzca una crisis de asma. En los baños termales, se supone que el ambiente es húmedo y cálido , condiciones que no facilitan la aparición de una crisis asmática.Por este motivo algunos pacientes asmáticos utilizan humidificadores para minimizar el número de crisis.

El diagnóstico nos lo da la r adiografía de tórax: imagen con nivel hidroaéreo localizado típicament e en el segment o 6, en los segment os declives, mal ventilados y con mal drenaje. En esta pregunta nos piden el tr atamiento de elección, que debe cubrir a los anaerobios. Nos valdrán por tanto: • Clindamicina. • Amoxicilina-metronidazol. • Amoxicilina-clavulánico (respuesta 2 correcta).

Repasa la clasificación clínica del asma en la pr egunta 173, MIR 02-03.

P025 MIR

2000-2001

Nos encontramos ante un paciente alcohólico (bebe 70 g/día) con un absceso pulmonar, producido típicamente por anaer obios (ya sea aspir ados del contenido orofaríngeo o por padecer alguna enfermedad periodontal). En tres cuartos de los pacientes, la clínica suele ser indolent e, asemejando a una TBC pulmonar: fiebre, afectación del estado general, sudoración nocturna, escalofríos, pérdida de peso, esputo hemoptoico. P025 (MIR 00-01) Absceso de pulmón

Respecto al r esto de las opciones has de saber que la c eftriaxona es una cefalosporina de 3ª G que no cubr e anaerobios (la que sí los cubr e es la cefoxitina). La penicilina endovenosa sí cubre anaerobios (si bien en nuestro caso nos interesa que también cubra al B. fragilis, que no lo hace). El lecefloxacino es una quinolona y la ma yoría no tiene ac tividades frente anaerobios. Lo mismo le pasa a la eritr omicina, que es el tr atamiento de elección de las neumonías atípicas , pero no tiene ac tividad fr ente a los anaerobios.

P251 MIR

2000-2001

La agudización del asma se define c omo un empeor amiento brusc o de alguno o de todos los síntomas con una disminución del PEF o flujo espiratorio. El tratamiento de la exac erbación asmática r equiere, como paso previo, determinar la intensidad de la crisis en el paciente y así saber si se puede manejar de f orma ambulat oria o, en caso c ontrario, derivar a un centro hospitalario. El fármaco básico, y el que es imprescindible sea cual sea la gravedad de las exacerbaciones, es el beta-2 agonista selectivo de acción corta, que se emplea por vía inhalada o nebulizada como primera medida, e incluso subcutánea o i.v . si la crisis es muy gr ave y la vía aér ea es poco permeable. El tratamiento, como hemos dicho , dependerá de la gravedad de la crisis y se mantendrá hasta que exista mejoría y se normalice el PEF.

P037 MIR

2000-2001F

Ésta es una típica descripción de un ataque agudo y sev ero de asma. Lo que nos pr eguntan son los signos y sínt omas de gr avedad en las crisis asmáticas. El uso de músculos accesorios respiratorios nos indica la necesidad imperiosa de coger aire y el pulso paradójico solamente aparece en obstrucciones de las vías aéreas que sean severas. En el ataque de asma, la r espiración se encuentr a dificultada, hasta el punto en que es nec esario en ocasiones r ecurrir a los músculos r espiratorios accesorios para evitar la hipoventilación y la consiguiente hipercapnia. Cuantos más músculos acc esorios se necesiten, más grave se considera el ataque de asma. Si llega a apar ecer hiper capnia es por que los músculos están t otalmente agotados y no son capac es de aumentar la fr ecuencia respiratoria. Podríamos dudar entr e las opciones 1 y 2. Piensa que una hiperinsuflación t orácica únicament e puede indicar que se está acumulando air e

Desgloses

783

Neumología dentro de los pulmones y que ést os no pueden v aciarse y cuant o más grave es la hiperinsuflación, más grave es el ataque de asma. No obstante, las sibilancias indican el paso de aire por una vía estrecha, pero informan de que al menos pasa el air e: sería mucho más grave no oír las sibilancias (silencio auscultatorio), ya que esto implicaría el cierr e completo de los bronquios.

P040 MIR

El resto de las opciones son car acterísticas, pero no definen el asma. Sin embargo, sí son útiles para diferenciar entre el asma extrínseco e intrínseco, como mostramos en el siguiente cuadro: P055 (MIR 99-00) Diferencias entre asma extrínseco e intrínseco

2000-2001F

En la pregunta 37, aludían a los signos y síntomas de gravedad en el asma y ahora insisten con los criterios de ingreso en UCI en las crisis asmáticas , pregunta muy similar en el f ondo. Recuerda que en esa pr egunta comentamos que uno de los principales signos de gr avedad era la hipercapnia debida a una fatiga de los músculos r espiratorios. Por c onsiguiente, la r espuesta 4, que nos habla de una PC O2 alta, es la opción adecuada. No te dejes engañar por el v alor que dé la PCO2. Si bien una PCO2 40 está dentro de los valores normales, ten en cuenta que lo normal es que estuviese disminuida por hiperventilación, por lo que una PCO2 normal o alta nos indica que el pacient e se está fatigando y no v a a poder seguir r espirando, de modo que es más impor tante en cuant o al pronóstico el valor de la PCO2 que el de la PO 2.

P040 (MIR 00-01F) Criterios de ingreso en UCI en las crisis asmáticas

• Necesidad de ventilación mecánica: deterioro del nivel de conciencia o parada cardiorrespiratoria. • Insuficiencia respiratoria (PaO2 45 mmHg) a pesar del tratamiento con oxígeno en altas concentraciones. •PEF 15% (medida por espirometría) tras dar un beta-2 agonista o, como se propone en la opción 4, demostrando un empeoramiento del FEV1 >15% tras una prueba de provocación. En este caso, la prueba de pr ovocación ideal sería el ejer cicio, pues es lo que le genera la clínica habitualmente.

P151 MIR

1997-1998

La clasificación y tr atamiento del asma se sint etizan en el M anual CTO en el capítulo 5 de Neumología y cirugía t orácica. En cualquier caso, el tratamiento del asma no es algo absolutamente rígido. Es decir, se empieza por la t erapéutica más sencilla y , si los r esultados no son adecuados , se v an añadiendo nuevos fármacos escalonadamente. En el caso de la pregunta, el paciente tiene un asma intermitente de origen ocupacional (aunque también podría existir algún c omponente de asma de esfuerzo) y la elección más acertada sería empezar por un inhibidor de la degradación de los mastocitos (cromoglicato sódico o nedocromil sódico), que está especialmente indicado en el asma de esfuerzo (aplicado previamente al ejer cicio físico) y en el asma por estimulación int ermitente o continua por antígenos externos. Puedes repasar la clasificación clínica c ompleta del asma en la pr egunta 173, MIR 02-03, pero para que lo r ecuerdes mejor, y simplificando mucho, podemos decir: • Asma persistente leve: sólo síntomas en crisis ocasionales. • Asma persisten te moder ado: crisis a diario , empiezan a alt erar la actividad y el sueño; PEF 80-60%. • Asma persistente grave: limita la ac tividad cotidiana por los c ontinuos síntomas; PEF 20%) y, si bien de forma discreta, también de los eosinófilos. El pilar fundamental del tr atamiento son los c orticoides, pero la super vivencia global es del 50% a los cinc o años, dado que no modifican la historia natur al de la enf ermedad. En situación t erminal, puede r ealizarse un trasplante pulmonar.

P043 MIR

2004-2005

La lesión en panal no se asocia de f orma constante al vidrio esmerilado… Sólo esta forma de expresarlo, tan restrictiva, debería hacerte sospechar lo peor. La imagen en vidrio esmerilado apar ece en fases más incipient es, cuando predomina la inflamación. En cambio, la imagen en panal se ve en fases muy tardías, con predominio fibrótico y de destrucción parenquimatosa, de modo que no siempr e c oexisten (de hecho , no suelen hac erlo). Repasa los patr ones radiológicos de las enf ermedades intersticiales en el comentario previo a éste.

P220 MIR

2003-2004

Caso clínico sencillo sobre linfangioleiomiomatosis. Se trata de un caso clínico sobre las enfermedades intersticiales. Para hacer el diagnóstico diferencial contamos con que ha y aumento de v olúmenes pulmonares (car acterístico de histiocit osis X y linfangioleiomiomat osis), derrame pleural (linfangioleiomiomatosis y tuberculosis miliar), no antecedentes de inhalación (descar ta neumonitis por hipersensibilidad), y no fumadora (descarta histiocitosis X). En consecuencia, la única respuesta que cumple todos los criterios es la linfangioleiomiomatosis.

Desgloses

787

Neumología P042 (MIR 07-08) Patrones radiológicos de enfermedades intersticiales

788

Desgloses

Neumología P228 MIR

2003-2004

P029 MIR

Caso sencillo sobre la fibrosis pulmonar idiopática. La presencia de patrón intersticial descarta la opción 1 (hiperinsuflación o tórax sucio) y la opción 3 (patrón alv eolar). La opción 2 suele manifestarse con patrón alveolar, y en raras ocasiones, patrón intersticial. La alveolitis alérgica extrínseca (o c orrectamente llamada neumonitis por hipersensibilidad) puede cursar con patrón intersticial en formas crónicas, pero afectando a lóbulos superiores. Es rarísima en fumadores y el paciente no manifiesta acropaquias. Todos los dat os son car acterísticos de la FPI (curso pr ogresivo, acropaquias, estertores basales,patrón intersticial,disminución de volúmenes pulmonares).

P130 MIR

2002-2003

Pregunta tipo caso clínic o sencilla, ya que apor ta muchos dat os útiles par a el diagnóstico, así como algún dato típico. Para resolver de forma más sencilla los casos clínicos,es muy aconsejable la confección de listas de datos típicos,característicos, patognomónicos, etc. Esta pr egunta se encuadr a en el t ema de las enfermedades pulmonar es int ersticiales. Para estudiar est e t ema lo mejor es hacer una tabla de diagnóstic o dif erencial r ecogiendo anat omía pat ológica, radiología,datos epidemiológicos,localización en el pulmón de la patología,etc. Todos los dat os del enunciado nos c onducen a histiocit osis X, que es otr a denominación de granuloma eosinófilo:varón de entre 20 y 40 años de edad, no fumador, con clínica de pr oceso intersticial (tos y disnea), y con el infiltrado en los lóbulos superior es; asimismo, la anatomía patológica nos reafirma, al hallarse células de Langerhans. Por tanto, se debe responder la opción 1. La sarcoidosis afecta más a mujeres, tiene una radiografía de tórax típica,con adenopatías hiliares bilaterales, y presenta un aumento de linfocitos Th CD4, con incremento de la r elación CD4/CD8. La proteinosis alveolar también se da en v arones jóvenes, pero la r adiografía mostraría infiltrados en espacios aéreos perihiliares bilaterales y en el lavado broncealveolar veríamos macrófagos cargados de lípidos y un típic o material extracelular eosinófilo. La linfangioleiomiomatosis suele af ectar a mujer es pr emenopáusicas y suele tener hiperinsuflación en la r adiografía. Dado que tiene un mes de ev olución, descartamos una neumonía eosinófila aguda; en la crónica tendríamos eosinófilos en el lavado broncealveolar y afectación de lóbulos superiores y medios, pero tiene una imagen radiológica típica, en negativo, de edema de pulmón y afecta, sobre todo, a mujeres de meidana edad . Repasa los patrones radiológicos de las enf ermedades intersticiales en la pr egunta 42, MIR 07-08, y los distintos patrones de lavado broncealveolar en la siguiente tabla.

P130 (MIR 02-03) Relación entre lavado broncoalveolar y enfermedad intersticial

Aumento CD4

Sarcoidosis

Aumento CD8

NH y B.O.N.O.

Aumento polimorfonucleares

B.O., NH aguda y FPI

Aumento eosinófilos

NEC

Células de Langerhans

Histiocitosis X

2000-2001

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) o alveolitis fibrosante criptogenética es una enfermedad de etiología desconocida, que aparece generalmente entre los 50-70 años. El paciente típico muestra disnea con el ejercicio y tos no productiva como consecuencia de la afectación intersticial del pulmón. En ocasiones , el debut clínic o c oincide c on una inf ección vírica, si bien suele haber una historia previa de síntomas antes del diagnóstico. A la exploración presentan taquipnea en r eposo, cianosis, siendo rara la presencia de ost eoartropatía hiper trófica, neumotórax. Las acr opaquias son un signo tardío que aparece en el 40-75% de los pacientes (respuestas 1 y 2 correctas). La mayoría de los pacientes ofrecen a la auscultación pulmonar crepitantes finos teleinspiratorios en las bases (r espuesta 3 correcta). Sin embargo, las sibilancias espir atorias son un hallazgo auscultat orio car acterístico de enfermedades pulmonares obstructivas, siendo la respuesta 4 incorrecta. Ésta es una buena ocasión par a r ecordar las enf ermedades pulmonar es restrictivas y obstructivas en la siguiente tabla. P029 (MIR 00-01) Clasificación de las enfermedades pulmonares

Obstructivas

Restrictivas parenquimatosas

• Asma • EPOC • Bronquiectasias • Fibrosis quística • Bronquiolitis • Sarcoidosis • Fibrosis pulmonar idiopática • Neumocroniosis • Enfermedad intersticial inducida por fármacos o radiación

Limitación en la inspiración Restrictivas extraparenquimatosas Limitación en la inspiración y en la espiración

P038 MIR

- Debilidad / parálisis diafragmática Neuromuscular - Lesión columna cervical - Cifoescoliosis Pared torácica - Obesidad - Miastenia gravis Neuromuscular - Guillain-Barré - Distrofias musculares Pared torácica

- Espondilitis anquilosante

2000-2001F

La fibrosis pulmonar es una enf ermedad de etiología desc onocida, crónica con una supervivencia global con o sin tratamiento del 50% a los cinco años. Para valorar la evolución de la fibrosis pulmonar tenemos varios métodos: de imagen c omo la radiografía simple y el escáner, métodos funcionales como las pruebas de función respiratoria, y mét odos dir ectos c omo la biopsia. El motivo por el cual la gammagrafía con Galio 67 no es útil,es debido a que la gammagrafía sirve par a v alorar un pr oceso inflamat orio que puede ocurrir tanto en la fase aguda como en la fase crónica de la enf ermedad, pero sin especificar en qué estadio evolutivo nos encontramos.

Desgloses

789

Neumología P244 MIR

1998-1999F

La nitr ofurantoína es un fármac o que pr ovoca ef ectos secundarios c on mucha frecuencia (10%). Los más frecuentes son digestivos, pudiendo provocar hepatitis o ic tericia colestásica. Produce reacciones de hipersensibilidad en piel, pulmón e hígado, pudiendo cursar con fiebre y escalofríos. Dentro de los efectos adversos sobre el pulmón podemos encontrar desde una crisis asmática reversible (con eosinofilia y fiebre) a neumonitis crónicas que t erminan en fibr osis pulmonar (sobr e t odo, en el caso de tr atamientos prolongados) como es nuestro caso clínico, pudiendo persistir tras el abandono del tr atamiento, e incluso ser mor tales. La fibrosis suele pr edominar en las bases pulmonares. En las distintas series sanguíneas origina pancit openia con eosinofilia. Las alteraciones neurológicas son variadas: desde una simple cefalea a polineuropatía periférica, debiendo suspenderse el tr atamiento inmediatament e ante alguna alteración de la sensibilidad, pues puede acabar en parálisis. Su indicación fundamental son las infecciones urinarias. Algunas características de los otros cuatro antibióticos son: • Cotrimoxazol: también se aconseja en infecciones urinarias no complicadas y reagudizaciones en el seno de una br onquitis crónica. Sus efectos secundarios son alt eraciones hemat ológicas, dermatitis y mucositis, etc. • Amoxicilina: indicada en infecciones del tracto respiratorio superior. También válida en infecciones del tracto urinario, pero no cubre al E. coli. Su principal efecto secundario es la r eacción por hipersensibilidad, entre otras, pero tampoco tiene afectación pulmonar. • Cefaloridina: es una c efalosporina de primer a gener ación y, como tal, está indicada en el tr atamiento de inf ecciones de vías r espiratorias superiores, piel y vías urinarias por c ocos grampositivos, produciendo r eacciones de hipersensibilidad cruzada c on las penicilinas . La cefaloridina es nefrotóxica a dosis superiores a 4 g/día. El resto de las cefalosporinas carecen de este efecto. Origina fenómenos hemorrágicos, pero nunca alteraciones pulmonares. • Ácido pipemídico: es una quinolona. Se ha utilizado pr eferentemente como antiséptico urinario, biliar e int estinal. Tiene amplio espectro y abarca bacterias grampositivas, gramnegativas y micobacterias. La incidencia general de efectos adversos es baja y, además, estos suelen ser lev es. Los efectos secundarios más usuales son alteraciones digestivas, hematológicas (leucopenia, eosinofilia), neurológicas, renales, articulares; de todo menos pulmonares. P244 (MIR 98-99F) Evolución radiológica de las neumopatías por fármacos

790

Desgloses

Enfermedades por inhalación de polvos

P040

T9

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media sobre las características radiológicas de la asbestosis. La atelectasia redonda (o síndrome de Blesovsky) se forma a partir de una superficie pleur al af ectada por un pr oceso fibrótic o. La super ficie de la pleura atrapa una parte del pulmón subyacente, de morfología redondeada, y es típica de la asbestosis. Otra imágen que puede v erse en esta enf ermedad es un patrón r eticular de predominio en campos inf eriores. Estas zonas pueden unirse a las llamadas placas pleurales, hay engrosamientos de la pleura parietal,que también pueden apar ecer por la simple exposición crónica al asbest o, sin implicar asbestosis por sí mismas . Lo que sí orienta fuer temente al diagnóstico de asbestosis es la combinación de ambos hallazgos: enfermedad intersticial en campos inferiores + placas pleurales. Por otr a par te, sabes que el tumor más típic o de est os pacient es es el mesotelioma, mientras que el más fr ecuente es el car cinoma broncogénico. Sin embar go, la pr esencia de adenopatías mediastínicas calcificadas debería sugerirte otros diagnósticos, como la silicosis (respuesta 2 correcta). Recuerda que, en el Examen MIR,ya han aparecido sus famosas “adenopatías calcificadas en cáscara de huevo”.

P079

MIR 2008-2009

El caso clínico que nos plantean corresponde a una sarcoidosis. El dato más significativo son las adenopatías hiliares bilaterales, muy típicas de esta enfermedad. Por otra parte, la sospecha diagnóstica se r efuerza por la respuesta al tr atamiento farmac ológico (c orticoides sistémic os) y por el patrón micronodular de la radiografía de tórax, que también encajan en el contexto de esta enfermedad. Se trata, por otra parte, de una mujer relativamente joven, lo que también iría a favor de este diagnóstico. Respecto al resto de las opciones , están muy alejadas del cuadr o que nos describen: • El granuloma eosinófilo se refiere a la histiocitosis X, o histiocitosis de células de Langerhans. En este caso, nos hablarían de un varón joven, fumador, con af ectación pr eferente en lóbulos superior es y un patrón obstruc tivo. No obstant e, la pr esencia de neumotór ax de repetición sí sería posible. • En la tuberculosis sería raro encontrar simetría en la af ectación ganglionar. Por otra par te, el tratamiento no sólo haría desapar ecer las lesiones parenquimatosas, sino también las adenopatías. • Los pacientes con silicosis o asbestosis suelen tener antecedentes de exposición labor al pr olongada. Sobre la silic osis mer ece la pena recordar las adenopatías c on calcificación en cáscar a de huev o, así como la af ectación preferente de campos superior es. Respecto a la asbestosis, sería bueno que r evisases la pr egunta 40 de esta misma convocatoria, MIR 08-09, en este mismo tema.

Neumología P041 MIR

2006-2007

El lavado broncoalveolar no es un tema demasiado preguntado, pero sí ha aparecido alguna vez el de la sarcoidosis y el de la alveolitis alérgica extrínseca. En este caso, no están describiendo pr ecisamente esta enf ermedad: ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA, por ello la opción correcta es la 1,dado que aumentará la proporción de CD8. No debes c onfundirte c on la psitac osis. La psitac osis gener a un cuadr o neumónico que , característicamente, asocia esplenomegalia c omo signo físico. De todas formas, aquí no ha y lugar a err or, puesto que no apar ece entre las opciones. Merece la pena recordar que la alveolitis alérgica extrínseca NO causa eosinofilia, ni en sangre ni en el lavado broncoalveolar.

P050 MIR

2006-2007

Este tipo de pregunta es relativamente constante en el repertorio del MIR. Las enf ermedades c on ma yor af ectación en lóbulos superior es vienen recogidas por la siguiente regla mnemotécnica, muy conocida entre nuestros profesores y alumnos: FITNESS. • • • • • • •

Fibrosis quística. “Istiocitosis X”. Tuberculosis. Neumonitis por hipersensibilidad. Espondilitis anquilopoyética. Silicosis. Sarcoidosis.

Por este motivo, la asbestosis sería la inc orrecta (de hecho , daña más las bases). Te adjuntamos un esquema c on las consecuencias pulmonares de la exposición al asbesto.

P050 (MIR 06-07) Patrones de exposición al asbesto

Se trata de una pregunta sobre las enfermedades por inhalación de polvos. Lo fundamental de estas enf ermedades es c onocer la epidemiología del paciente, dado que en muchas ocasiones simplemente con saber los antecedentes labor ales del individuo podemos orientar la pr egunta hacia la opción correcta. La inhalación de polv os se asocia a v arias enf ermedades pulmonar es. Clásicamente se diferencia entre polvos orgánicos (neumonitis por hipersensibilidad, bisinosis...) y polv os inor gánicos (neumoc oniosis: silicosis, enfermedad de los mineros del carbón, exposición al asbesto, beriliosis...). El mayor problema de la pr egunta está entr e las opciones 1 (neumonitis por hipersensibilidad) y 4 (silic osis), porque el patrón r adiológico que nos dicen puede encontrarse en las dos. Sin embargo, recuerda que la silicosis se da tr as un período de lat encia de unos 15 años y sería bastant e r aro encontrarla en un paciente joven. (Ver la tabla de la página siguient e).

P045 MIR

2005-2006

Pregunta fácil de un tema recurrente en el MIR. Las enfermedades pulmonares intersticiales han aumentado su pr esencia en el MIR dur ante los últimos años . No es el t ema más fr ecuente de Neumología, pero es importante. En el caso clínico que nos comentan, nos hablan de un montador de tuberías. Esto quiere decir que estará en contacto c on algún mat erial que t endrá r elevancia par a el diagnóstic o... En este caso, se tratará del asbesto. Observa que, igualmente, tiene una alteración r adiológica muy típica, como el engrosamiento pleur al (placas pleurales). Las otras opciones no producirían esta alteración radiológica y no tendrían por qué asociarse a ser montador de tuberías. Recuerda que la opción 5, silicosis, ha apar ecido r ecientemente en el MIR y siempr e han insistido en la aparición de adenopatías en cáscara de hue vo, hallazgo típico en la placa de tórax de estos enfermos.

P045 MIR

2004-2005

Pregunta muy típica sobre la alveolitis alérgica extrínseca (neumonitis por hipersensibilidad). El patrón car acterístico del la vado br oncoalveolar ha sido preguntado en muchas ocasiones , y es c ontrario al de la sar coidosis, que siempre aparece entre los posibles diagnósticos diferenciales. • Neumonitis por hipersensibilidad: predominio de los CD8 sobr e los CD4. • Sarcoidosis: predominan los CD4 sobre los CD8. Este mismo c oncepto ha sido pr eguntado de nuev o en el MIR 06-07, así que insiste en él, porque esta pregunta que estamos comentando procede también de un MIR reciente (04-05).

P048 MIR P043 MIR

2005-2006

Pregunta difícil, ya que admite dudas razonables con la silicosis.

2004-2005

Las calcificaciones en cáscar a de huev o pueden apar ecer en más de una enfermedad (por ejemplo, en la sarcoidosis son posibles).Pero nos piden el diagnóstico más pr obable. Por consiguiente, hay que señalar la silic osis. Esta misma pregunta apareció casi idéntica en el MIR 03-04, así que nadie debería fallarla el día del examen.

Desgloses

791

Neumología P043 (MIR 05-06) Enfermedades por inhalación de polvos

Epidemiología

792

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Neumonitis por Polvos orgánicos: granje- - Forma aguda: a las 4-8 h hipersensibilidad ros, cosechadoras de de exposición. Como (polvos orgánicos) cañas de azúcar, granos de neumonía infecciosa. cereales, madera, empa- Forma subaguda: insiquetadores de champiñodiosa con tos, disnea nes... progresiva al ejercicio, Calefacción, humidificadoMEG... res, cría de palomas... - Forma crónica: como bronquitis crónica, pero en NO fumador.

Historia clínica compatible + antecedente de exposición. Aguda: infiltrados en LLII, Patrón restrictivo, DLCO. Crónica: infiltrados en LLSS. Patrón obstructivo, DLCO LBA: CD4/CD8 500 ng/ml), con la técnica de ELISA en el 90% (est o es, su sensibilidad es del 90%) de los enf ermos con TEP, revelando la desc omposición de la fibrina por plasmina como consecuencia de la trombólisis endógena. También se puede det ectar la pr esencia del dímer o D mediant e la aglutinación c on látex, que resulta una técnica sencilla y bar ata, pudiendo aplicarse c omo prueba diagnóstica inicial. En caso de que sea negativ a y sigamos sospechando un TEP, se puede hac er la det erminación del dímer o D c on ELISA, que es mucho más sensible. La técnica ELISA par a dímero D en plasma tiene c omo característica que posee un alto valor predictivo negativo, con lo que es útil para descartar el TEP (r espuesta 1 v erdadera). No obstant e, ninguna de las pruebas del dímero D es específica para el diagnóstico concreto de tromboembolismo pulmonar.

P043 MIR

1999-2000F

Al pedirte la prueba de mayor VPN te están diciendo ¿qué prueba harías para poder descartar con toda tranquilidad un TEP? El algoritmo diagnóstico del TEP-TVP ha sido muy rentable todos los años. Es conveniente que t engas las c osas muy clar as. Ante la sospecha clínica, se debe comenzar por lo básico, radiografía de tórax, electrocardiograma y gasometría arterial, como pruebas orientativas. El signo clínico más fiable para sospechar un TEP es la presencia de trombosis venosa profunda, pero el hallazgo es infr ecuente, ya que esta entidad suele ser asint omática. Por esto, la ausencia de TVP no descarta un TEP.

Dada la diversidad internacional de los distintos laboratorios con respecto al tiempo de protrombina, se creó el INR para poder equiparar valores. Se debe situar el INR generalmente entre dos y tres veces el valor normal (opción 3).

Si a pesar de no t ener TVP seguimos sospechando TEP, se debe hacer una gammagrafía de perfusión pulmonar y evaluar los defectos de perfusión por su número y su tamaño. Pese a que no es una técnica pat ognomónica de oclusión vascular, si es normal descartar, en general de forma razonable, un embolismo pulmonar. Cuando la gammagrafía de perfusión es patológica, se debe realizar una gammagrafía de ventilación para compararla con la de per fusión, buscando territorios de espacio muer to (ventilados, pero no per fundidos), estableciendo así los crit erios de alta pr obabilidad de embolismo pulmonar.

Hay algunos casos donde el INR debe estar entr e tres y cuatro, como es el caso de las válvulas protésicas, embolias de repetición y trombosis por presencia de anticoagulante lúpico.

Si la pr obabilidad es alta, se pone tr atamiento. Si aún exist en dudas r azonables, porque no cumple est os criterios, se aconseja la angiografía pulmonar, que nos daría el diagnóstico de certeza.

Por ello, la respuesta concedida por el Ministerio es algo controvertida, dado que la pregunta nos presenta un embolismo de repetición y, además, el valor 3 del INR, que podría ser válido, está contenido en dos de las opciones.

Actualmente, la TC helicoidal está sustituyendo, cada vez más, a la gammagrafía de ventilación/perfusión en el diagnóstic o del TEP. Con esta técnica se pueden visualizar émbolos de gr an tamaño en los v asos más proximales. Sin embargo, tiene menos sensibilidad par a los más distales que , por otra parte, son los más frecuentes.

No olvides que el c ontrol de los ACO se realiza con el tiempo de pr otrombina para situarlo al 20-30% del control.

P025 MIR

1999-2000F

Se entiende por VPN (valor predictivo negativo) a la proporción de verdaderos negativos entre aquellos que han sido identificados como negati-

804

vos por un test. Si se realiza una prueba complementaria con elevado VPN y se obtienen los r esultados dentro de los límit es de la normalidad (es un resultado negativo), podemos descartar con tranquilidad la enfermedad en un principio sospechada.

Desgloses

En la pr egunta 47, MIR 05-06, puedes encontrar el algoritmo diagnóstic o del TEP.

Neumología P044 MIR

1999-2000F

El embolismo pulmonar es el cuadro que se origina por obstrucción brusca de una o varias de las ramas de la ar teria pulmonar, en general por una masa sólida. Como consecuencia, se alteran varios aspectos de la cir culación pulmonar y de la función r espiratoria: • La obstrucción de parte del lecho de la arteria pulmonar genera una elevación de la pr esión en el resto del sistema. A este aumento de presión por causas anatómicas ha y que añadir un c omponente funcional por vasoconstricción refleja. • El aumento de presión causa una redistribución del flujo. En condiciones normales , los alv eolos mal v entilados induc en v asoconstricción refleja de sus vasos asociados, puesto que así no se desper dicia perfusión en los alveolos hipoventilados. No obstante, el aumento de presión pr ovocado por el embolismo puede abrir est os v asos de alveolos mal v entilados, de maner a que la cuantía del int ercambio gaseoso disminuye. • El aumento de pr esión en la ar teria pulmonar pr ovoca un aument o de la poscarga del ventrículo derecho, por lo que disminuye el gasto cardíaco. • En ocasiones , el aument o de pr esión en las ca vidades der echas cardíacas puede abrir comunicaciones in tracardíacas entre el lado der echo e izquier do del c orazón. Este mecanismo ocurr e típicamente en personas con foramen oval permeable, en las que una membr ana de t ejido ( flap) cierr a el f oramen o val cuando la presión de la aurícula izquier da es ma yor que en la der echa (lo fisiológico). Si la r elación de pr esiones se in vierte, este f oramen puede abrirse. • Cesa el aporte sanguíneo a la zona pulmonar afecta, de modo que, como no llega sangr e para hacer el intercambio gaseoso, se reduce el intercambio alveolocapilar por disminución de la superficie de int ercambio. Como c onsecuencia, funcionalmente se pr oduce un aument o del espacio muer to alv eolar. Esto no tiene nada que ver con el bloqueo alveolocapilar, que es la alt eración de la difusión que se pr oduce cuando aumenta el gr osor de la membr ana alveolocapilar por fibr osis o por edema, hecho que no se da en el TEP. • El mismo cese de aporte sanguíneo provoca que en los alveolos mal perfundidos no se pr oduzca sur factante. Como c onsecuencia, la región pulmonar afectada es rígida y se ventila peor. A esta pérdida de distensibilidad puede contribuir la posible presencia de edema o hemorragia pulmonar. • La mala perfusión de los capilares induce, de modo reflejo, un broncoespasmo del área afecta, que trata de c ompensar la inc ongruencia entre ventilación/perfusión que se pr oduce. Otro modo de v erlo es pensar que se causa una r edistribución de la ventilación hacia los alveolos que están mejor per fundidos. • Disminuye la difusión global a través del pulmón, al haber parte de la superficie inhabilitada. • Se pr oduce hiperventilación alv eolar por estimulación r efleja de receptores situados en el pulmón. Éste es un mecanismo compensador que intenta aumentar el intercambio gaseoso. Es nec esario ent ender que se pr oducen alt eraciones significativ as en la relación ventilación/perfusión. En la región pulmonar irrigada por la arte-

ria obstruida hay una alteración severa de la perfusión, de manera que predomina la ventilación (efecto espacio muerto). Sin embargo, en el resto del pulmón también se altera la relación, ya que se producen reflejos vasoconstrictores y br oncoconstrictores que no son par alelos. Consecuentemente, habrá z onas donde pr edomine la v entilación (ef ecto espacio muer to) y otras donde predomine la perfusión (efecto shunt).

P002 MIR

1998-1999

Para poder decidir el tr atamiento más oportuno en este caso, hay que llegar primero al diagnóstico. Parece claro que el cuadro se corresponde con un tromboembolismo pulmonar, dado que el antecedente de tratamiento c on antic onceptivos en una mujer jo ven sin pat ología pulmonar de base y que consulta por disnea sugiere esta patología. Lo más habitual es que la radiografía de tórax sea normal, aunque pueden aparecer distintas alteraciones, como derr ame pleur al. El elec trocardiograma (taquicar dia sinusal), la f ebrícula y el exudado ser ohemorrágico concuerdan con el diagnóstico de TEP. Repasemos ahora las respuestas: • Los macrólidos (opción 1) no estarían indicados, porque son el tratamiento de una neumonía ex trahospitalaria sin fac tores de riesgo , y no concuerdan ni la clínica (fiebre, tos, expectoración) ni la radiología (condensación parenquimatosa). • La inser ción de un tubo de dr enaje sólo se pr opone en el caso de derrame paraneumónico, si se cumplen unos criterios: pus macroscópico en el espacio pleur al, microorganismos en el gr am del líquido pleural, glucosa inferior a 50 en el liquido pleural, pH del líquido pleural inferior a 7,0 y/o 0,15 unidades por debajo del pH ar terial. Como puedes ver, ni el caso se c orresponde clínicamente con un derr ame paraneumónico ni tampoc o presenta criterios de labor atorio, por lo tanto no es la opción correcta. • Los corticoides no apor tan ningún beneficio al tr atamiento del TEP, ya que el objetiv o fisiopatológico del tratamiento es la antic oagulación, así pues desechamos esta respuesta. • La única r espuesta que puede plant ear dudas son los dicumarínicos. No son el tratamiento inicial del TEP, dado que tardan de tres a cinco días en ejercer su efecto terapéutico (debido a su mecanismo de acción). • El tratamiento de elección del TEP es la heparina no fraccionada, la vía de administración varía: - Heparina sódica: administración intravenosa. - Heparina cálcica: administración subcutánea. El tratamiento con heparina se mantiene de siete a diez días y se solapa durante tres a cinco días con el tratamiento anticoagulante oral, el cual se mantiene durante tres a seis meses más.

P041 MIR

1998-1999F

La embolia pulmonar puede tener los siguientes efectos: • Incremento de las r esistencias v asculares pulmonar es debido a la obstrucción vascular y a sustancias neurohumorales, como la serotonina. • Alteración del int ercambio gaseoso debido al aument o del espacio muerto alveolar a par tir de la obstrucción v ascular y a la hipo xemia

Desgloses

805

Neumología secundaria a la hipo ventilación alveolar del pulmón no obstruido , el cortocircuito derecha a izquierda y las alt eraciones en la tr ansferencia del monóxido de carbono a causa de la pér dida de la super ficie del intercambio gaseoso. • Hiperventilación alveolar por estimulación refleja de los receptores. • Aumento de las resistencias en la vía aérea por broncoespasmo. • Disminución de la dist ensibilidad pulmonar por edema pulmonar , hemorragia pulmonar o pérdida de la sustancia t ensioactiva. La pérdida de sur factante empieza a pr oducirse a las dos o tr es horas del episodio y es máxima a las 12-15 hor as, pudiéndose detectar atelectasias a las 24-48 h de la obstrucción.

P142 MIR

P142 (MIR 97-98) Filtro de la vena cava inferior

1997-1998

El tr atamiento de elección de la tr ombosis v enosa pr ofunda ( TVP) y del tromboembolismo pulmonar ( TEP) es la heparina sódica in travenosa con el propósito de: • Impedir el crecimiento del trombo. • Resolver el trombo. • Prevenir la aparición de nuevos trombos. Para c onseguir est e ef ecto se utiliza a dosis de 30.000-40.000 U/día, ajustando las dosis mediant e det erminaciones periódicas del tiempo de tr omboplastina par cial ac tivada ( TTPA). La dur ación del tr atamiento es de siete a diez días, para continuar después con anticoagulación or al. Como los antic oagulantes or ales tar dan unos días en hac er efecto, hay que superponer ambos tr atamientos dur ante tr es a cinc o días.

En el caso de una tr omboflebitis séptica de origen pélvic o con múltiples émbolos sépticos en el pulmón, tendríamos que ser aún más agr esivos y realizar una ligadura urgente de la vena cava inferior. Si la enf ermedad pulmonar es muy gr ave ( TEP masiv o) t endríamos que usar fibrinolíticos (por ejemplo, estreptoquinasa) o, incluso, embolectomía quirúrgica (si ha y c ompromiso hemodinámic o gr ave que no r esponde a fibrinolíticos). La fibrinólisis también está indicada en la tr ombosis iliofemoral masiva o de cava inferior.

Enfermedades de la pleura Estos antic oagulantes or ales, cuya dosis se ajusta c on el tiempo de pr otrombina (TP), se deben mantener durante tres a seis meses, a menos que la causa que pr odujo la tr ombosis persista crónicament e; en este caso, el tratamiento sería indefinido. En el caso de una TVP aislada, se podría tr atar con heparina de bajo peso molecular, con la ventaja de una administración subcutánea y de no precisar controles de coagulación. Sin embargo, existen situaciones en las que está contraindicado cualquier tipo de tratamiento anticoagulante: • • • •

Hipertensión arterial maligna. Diátesis y procesos hemorrágicos. Hemorragia cerebral o subaracnoidea; aneurismas intracraneales. Cirugía reciente.

En est os casos , tendríamos que acudir a la int errupción de la v ena ca va inferior mediante un filtro venoso. Las indicaciones son: • • • • •

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Contraindicaciones o complicaciones de la anticoagulación. TEP recurrente a pesar del tratamiento anticoagulante. Gran trombo flotante en la vena cava inferior. Realización simultánea de embolectomía pulmonar o endarterectomía. Profilaxis en los enfermos con riesgo extremo.

Desgloses

P038

T16

MIR 2008-2009

Una pregunta relativamente compleja, que exige una c orrecta valoración de un traumatismo torácico. Este caso clínico plantea dos problemas fundamentales: un neumotórax con hemotórax por herida abier ta. Desde el punt o de vista hemodinámico, la presión arterial diastólica está discr etamente descendida, pero 120/60 mmHg debe c onsiderarse, a priori, bastante ac eptable. La fr ecuencia cardíaca es también normal, aunque es cier to que existe cierta taquipnea. Teniendo esto en cuenta, debemos hacer las siguientes consideraciones: • La primera medida urgente, en el lugar del traumatismo, hubiera sido tapar la entrada de aire. Ya en el ámbit o hospitalario se pr ocedería a la colocación de un drenaje torácico (salvo que existiese tal inestabilidad hemodinámica que nos obligase a una toracotomía inmediata). • En cuanto al hemotórax, el tratamiento depende de la cuantía y de la velocidad del sangrado. Dado que no existe inestabilidad hemodinámica, la forma de evaluar este factor sería, al menos al principio, una radiografía de tórax.Tal como dice la opción correcta, procederíamos en función del r esultado (si es escaso, incluso podría plantearse una actitud expectante).

Neumología Recuerda que, en la ca vidad pleur al, la sangr e normalment e no c oagula, debido a la pr esencia de enzimas antic oagulantes. Sin embar go, esto sí ocurre en un pequeño porcentaje de pacientes, evolucionando en la 3ª-4ª semana a un fibr otórax, cuyo tratamiento sería una dec orticación lo más precoz posible . En algunos casos , se puede evitar la ev olución hacia el fibrotórax mediante la instilación de fibrinolíticos endopleurales.

P044

MIR 2008-2009

El neumotórax es uno de los t emas más impor tantes dentro del capítulo de la pleura. Asegúrate de dominar bien est e tema. En esta pregunta nos centramos en el tratamiento del mismo. Es un buen momento para hacer un breve resumen de las opciones terapéuticas y sus indicaciones en cada caso: 1. Reposo: si el neumotórax es poco importante (0,5, LDH en líquido/LDH en suero >0,6 y/o LDH en líquido ma yor de 2/3 del límit e superior de la normalidad en suero. En nuestro caso es un exudado por el último criterio (los otros dos no nos los dicen) porque la LDH es de 200.

Desgloses

P051 (MIR 05-06) Tratamiento del neumotórax espontáneo

Neumología P038 MIR

2004-2005

La clínica que nos c omentan sugier e fuer temente un derr ame pleur al de carácter crónico (observa que lleva dos meses):matidez a la percusión, que se dirige hacia arriba y afuer a, disminución del murmullo v esicular… En la Rx, dados los signos que revela la percusión, sería esperable encontrar un menisco de Damoisseau. Situados en el contexto de un derrame pleural, observa el otro signo que nos mencionan: pectoriloquia áf ona. Este signo es muy característico de las situaciones donde apar ecen condensaciones pulmonares.Por tanto,la opción correcta es la 1,porque la condensación pulmonar justifica la pectoriloquia, y el resto de los hallazgos encajan con derrame.

P046 MIR

2004-2005

Los derrames pleurales se clasifican en exudados o trasudados en atención a su contenido en proteínas y LDH (criterios de Light). En este caso, se trata claramente de un exudado (pr oteínas pleura proteínas suero = 0,6). Esto nos excluye las respuestas 4 y 5, que serían trasudados. De las otras tres opciones, el diagnóstico más probable es el derrame pleural tuber culoso. Vamos a enumer ar algunas car acterísticas típicas del mismo: • • • • •

Predominio de linfocitos entre las células. Ausencia o pobreza en células mesoteliales. Glucosa disminuida. Adenosindeaminasa aumentada (ADA +). Características de exudado.

La r espuesta 3 es muy poc o pr obable. Un TEP encaja mal en est e caso , puesto que lleva mes y medio de evolución… Por otra parte, no hay motivos para pensar en un quiste hidatídico (no se ve ninguna estructura quística en la Rx, aparte de que no nos mencionan ningún ant ecedente que haga sospecharlo). En cambio, un derr ame tuber culoso sí que encaja en este cuadro (cuadro subagudo, de semanas de ev olución, con febrícula o fiebre no muy alta…). Y cuidado con lo siguiente: la negatividad del cultivo o de la baciloscopia NO excluye tuberculosis. En muchas ocasiones, es preciso realizar una biopsia pleural con aguja para asegurar el diagnóstico, porque es muy habitual que esas pruebas sean negativ as, aun existiendo la enfermedad.

P050 MIR

2004-2005

El neumotór ax es más c omún en v arones jóv enes fumador es de hábit o asténico. Salvo est e último dat o, que no lo mencionan, encaja per fectamente en el caso plant eado, así como la clínica. La presencia de hipot ensión franca y la hipoperfusión periférica es lo que nos revela la gravedad de la situación (neumotórax a tensión), por lo que es nec esario un diagnóstico (Rx de tórax) y tratamiento inmediato.

vías de desarrollo es la causa más habitual de derr ame pleural (en los países desarrollados es el paraneumónico).

La 2 es correcta (se puede deducir sabiendo que el rendimiento de la auramina o del cultivo en el líquido/biopsia pleural es bajo). La 3 es c orrecta; es un exudado típicament e linfocítico, excepto los cinc o primeros días, en que puede ser neutrofílico (ya había sido preguntado en el MIR). La 4 es correcta (casi siempre se requiere biopsia pleural para el diagnóstico). La respuesta 5 es FALSA; si el tratamiento es el mismo que la tuber culosis pulmonar (tres fármacos seis meses), no es c orrecto que r esponde mal a tuberculostáticos.

P227 MIR

2003-2004

Pregunta sencilla sobr e las car acterísticas del derr ame pleural secundario a insuficiencia cardíaca congestiva. En todo paciente con derrame pleural se deberá realizar una toracocentesis diagnóstica, excepto en los casos de ICC típica. En estos casos se realizará toracocentesis si: • • • •

Es unilateral, sobre todo izquierdo, o asimétrico. El paciente presenta fiebre. Hay dolor torácico pleurítico. No se resuelve tras 72 horas de tratamiento diurético.

P166 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad baja sobre el tema de patología pleural, ya preguntada en el MIR del año 98-99 y que no se debería fallar . El primer paso par a identificar la enf ermedad responsable de un derr ame pleural consiste en determinar si es un exudado o un tr asudado. Los trasudados se deben a un númer o limitado de posibilidades diagnósticas y, en la ma yor par te de los casos , en relación con entidades clínicas bien conocidas (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, síndrome nefrótico, tromboembolismo pulmonar, uropatía obstructiva), mientras los exudados obedecen a múltiples causas y plantean un mayor reto diagnóstico.

Pregunta fácil sobre tuberculosis pulmonar.

La diferenciación entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light, considerándose un derr ame exudativo aquel que cumple uno o más de los siguientes criterios: relación entre proteínas pleurales y séricas >0,5, relación entre deshidrogenasa láctica (LDH) pleur al y sérica > 0,6 y LDH en líquido pleur al superior en dos t ercios a su límit e normal en sangr e. Cuando el criterio de exudado se cumple sólo por la LDH, se deben considerar las posibilidades diagnósticas de derr ame neoplásico o paraneumónico.

Se tr ata de una pr egunta gener al sobr e derr ame pleur al tuber culoso. La respuesta número 1 apar ece explícita en el M anual CTO. En los países en

Por consiguiente, el líquido presentado en esta pr egunta se correspondería a un trasudado.

P219 MIR

2003-2004

Desgloses

809

Neumología P029 MIR

2001-2002

Se tr ata de una pr egunta dir ecta sobr e las car acterísticas de la pleuritis tuberculosa. La afectación pleural es frecuente en la tuberculosis primaria y se debe a la penetración de algunos bacilos tuber culosos en el espacio pleur al. El Mantoux tarda cuatro semanas en positivizarse; esto explica que sea negativo en un tercio de los casos y que no excluya la enfermedad (respuesta 2 falsa). Según la capacidad de r eacción del huésped, el derrame puede ser escaso, o lo bastante copioso para causar fiebre, dolor pleurítico y disnea. El líquido es de c olor pajizo y, a veces, hemorrágico. Es un exudado (r espuesta 4 falsa) cuya c oncentración de pr oteínas es superior en más del 50% a la del suer o, glucosa normal o baja (menor de 60 mg/dl), pH habitualmente menor a 7,2. Puede ser útil la det erminación de ADA, que si es mayor de 70 U/l orienta mucho al diagnóstico, el interferón gamma, que es más específico, y la PCR par a ADN de M. tuberculosis. En cuanto a las células, suele haber 500-2.500 leuc ocitos/ml. En fases iniciales pueden pr edominar los neutrófilos (r espuesta 3 v erdadera), si bien más adelant e es característico enc ontrar un por centaje de linf ocitos ma yor al 50%, que orienta al diagnóstic o. También es car acterística la escasez o ausencia de células mesoteliales (respuesta 5 falsa). Sólo en raras ocasiones son visibles los BAR en la tinción Ziehl del líquido pleural, pero los cultivos son positivos hasta en un tercio de los casos para M. tuberculosis (respuesta 1 falsa). Para el diagnóstico suele necesitarse una biopsia pleural con aguja, donde se encuentran granulomas y cuyo cultivo es positivo hasta en un 70% de los casos .

P025 MIR

2000-2001F

Nos encontramos ante un derrame pleural de etiología incierta. Para conocer la causa,hemos de fijarnos en los antecedentes personales de la anamnesis, clínica y análisis del líquido pleural. Recuerda que en la secuencia diagnóstica ante un derrame pleural, en el momento en que se establec e la causa, se corta la cadena de pruebas y no se r ealizan las restantes.

P025 (MIR 00-01F) Derrame pleural izquierdo. Curva de Damoisseau

En cuanto a la historia clínica, la litiasis y el dolor abdominal alt o irradiado son muy indicativ os de pancreatitis aguda, la cual secundariament e ha podido producir derrame pleural.

Además, algunos datos sobre las características del derrame que nos describen en la pregunta (localización izquierda, aspecto macroscópico, parámetros bioquímicos que lo clasifican c omo exudado y pr esencia de eosinófilos) apoyan la sospecha de etiología pancreática. No olvides algunos de los dat os típic os del líquido en cier tas entidades que producen derrame pleural: • Glucosa muy disminuida y presencia de cristales de colesterol: artritis reumatoide. • Amilasa elevada: pancreatitis, rotura esofágica (en este caso, la amilasa es salival). • pH menor de 7,2 y gluc osa baja: AR paraneumónico, rotura esofágica, TBC, hemotórax. • Eosinófilos >10%: neumotórax, hemotórax, paraneumónico, pancreatitis. • Linfocitos: TBC, neoplasias. Por tant o, una v ez que t enemos una alta sospecha, hemos de pedir una determinación de amilasa en líquido pleur al (r espuesta 4 c orrecta) par a confirmar la etiología pancreática del derrame.

P061 MIR

1999-2000

El tema de los derr ames pleurales es uno de los más pr eguntados en las últimas convocatorias MIR, de modo que podemos r ecordar algunas consideraciones generales: • Se pueden dividir los derr ames pleur ales en trasudados y exudados, basándose en el estudio del líquido del derr ame. Criterio de exudado • Cociente proteínas en líquido pleural/proteínas en suero >0,5 • Niveles de LDH en líquido pleural >2/3 del límite alto de la normalidad • Cociente de LDH en líquido pleural/LDH sérica >0,6

• El derrame pleural más fr ecuente es el pr oducido por la insuficiencia cardíaca, y se trata de un trasudado. • Dentro de los exudados, el más frecuente es el paraneumónico, aunque en algunas z onas del mundo es el tuber culoso. En personas de más de 60 años, el tipo de exudado más usual es el metastásic o. El derrame pleural tuberculoso tiene varias características especiales que podemos repasar: • Se produce dentro del seno de una tuberculosis primaria, por lo que es muy frecuente que el Mantoux sea negativo. • Su curso clínic o es muy similar al de otr os derr ames pleur ales, así pues no hay nada que sea específico. Recuerda que no suele haber infiltrados pulmonares asociados.

810

Desgloses

Neumología • El estudio del líquido pleural suele obt ener un bajo rendimiento (respuesta 1 cierta). • Muchas v eces es nec esario r ecurrir a la r ealización de una biopsia pleural (sensibilidad del 90%), en la que se obser van los granulomas típicos. La biopsia es particularmente rentable en el diagnóstico de la tuberculosis pleural, mucho más que par a tumores pleurales (respuesta 4 cierta). • También son útiles la medición de ADA, de gamma-IFN y la PCR en busca del ADN de M. tuberculosis.

Sobre los tumores malignos pleurales, es necesario señalar: • Los tumores metastásicos son más frecuentes (por orden: adenocarcinoma de pulmón, carcinoma de mama y los linf omas) que los primarios (respuesta 3 cierta). • El derrame pleural es su clínica típica y suele ser un exudado sanguinolento. • Sin embar go, existen otras formas de pr esentación. Pueden cursar también como engrosamiento de la pleura (respuesta 2 falsa).

• La posibilidad de un cuerpo ex traño debe t enerse en cuenta en las lesiones pulmonares agudas o crónicas, independientemente de que exista o no el antecedente de un episodio de aspir ación. • Debido a la obstrucción unilat eral se pr oduce hipo ventilación y el aire, al pasar por la zona de luz más estrecha, origina sibilancias.

Ante este cuadro, la primera actitud es una radiografía anteroposterior de tórax en inspiración y espiración (respuesta 5). Debido a que el cuerpo extraño actúa como un mecanismo valvular, el aire entra pero no sale. • El pulmón permanece expandido durante la espiración y el mediastino se desvía hacia el lado opuest o. P212 (MIR 99-00) A lteraciones mecánicas r espiratorias en la aspir ación de cuerpo extraño

Conviene recordar que el intervalo de tiempo entre la exposición al asbesto y la aparición del mesotelioma maligno suele ser mayor de 20 años (respuesta 5 cierta).

P062 MIR

1999-2000

Antes de responder la pregunta, vamos a explicar dos conceptos: • Se entiende por neumotórax espontáneo el que ocurre sin traumatismo previo. • El c oncepto de neumotór ax primario se r efiere al que se da en pacientes sin enfermedad pulmonar previa conocida. El neumotórax espontáneo primario se gesta, sobre todo, en varones de unos 30 años , altos, delgados y c on frecuencia fumadores (pese a que el tabaco no int erviene en su pat ogenia). Se pr oduce por r otura de bullas subpleurales apicales y tiene c omo característica reveladora que recidiva en la mitad de los casos (de modo que la r ecidiva es la c omplicación más común; respuesta 5 correcta). El neumotórax espontáneo secundario ocurre en pacient es con enfermedad pulmonar pr evia c onocida, sobre t odo EPOC, predominando en este caso en ancianos. Recuerda que otr o tipo de neumotór ax que r ecidiva característicamente es el catamenial.

P212 MIR

1999-2000

Ante est e caso de dificultad respiratoria y explor ación pulmonar c on datos patológicos de pr edominio unilateral, hemos de pensar en una aspiración de cuerpo e xtraño, probablemente situado en el br onquio derecho (más frecuente por la mayor inclinación del mismo). • El episodio puede ser poco in tenso, lo que demor a la c onsulta. Durante ese tiempo, el niño sólo muestra ligeras sibilancias o tos.

• Sin embargo, el diagnóstico definitivo lo da la broncoscopia. Como diagnóstico diferencial se nos plantea el asma o una bronquiolitis obliterante por la presencia de sibilancias y taquipnea. • Por la edad, no corresponde a la incidencia de máxima frecuencia de ambas enfermedades, ya que el asma ac ostumbra a pr esentarse en torno a los cuatro o cinco años (80-90%) y la bronquiolitis a los tres o seis meses. • En contra del asma estaría la pr esencia de obstrucción unilat eral, y en contra de la bronquiolitis estaría la ausencia de inf ección respiratoria pr evia y la explor ación sin signos ni sínt omas inf ecciosos (no hay fiebre ni síntomas catarrales).

P038 MIR

1999-2000F

En la situación que nos plant ea la pr egunta es esencial descartar como posible causa del derr ame la insuficiencia cardíaca y la cirrosis. Ambas patologías se pueden manifestar como derrame pleural derecho, si bien la insuficiencia cardíaca tiende a ser más bilat eral, con sintomatología tanto de disnea como de signos de insuficiencia cardíaca derecha (hepatomegalia, edemas en MMII, etc.). En nuestra paciente, la ausencia de fiebr e u otros signos sugerentes de clínica infecciosa, así como las características del derrame (trasudado), hacen que la posibilidad de una infección sea muy limitada.En cuanto a la posibilidad de

Desgloses

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Neumología elegir un pr ocedimiento diagnóstico, en este caso se nos pr egunta sobre el procedimiento más adecuado,término que lleva implícito tanto argumentos de efectividad como de eficiencia. En este caso, teniendo en cuenta que una de las posibilidades que hemos de descar tar es la exist encia de pat ología hepática, elegiremos la ecografía hepática. Si nos estuviesen pr eguntando acerca del procedimiento diagnóstico más fiable o más específico ante la sospecha de cirrosis, deberíamos elegir la opción de la biopsia hepática.

P106 MIR

P003 (MIR 98-99) Causas de derrame pleural

1999-2000F

Los clásic os hablaban de empiema ante el derr ame pleur al clar amente purulento. Actualmente se usa el término derrame paraneumónico para describir al derrame asociado a inf ecciones pulmonares (neumonía, bronquiectasias, absceso). Un derrame paraneumónico puede ser indicación de drenaje mediante tubo endotorácico, debido al riesgo de que , dejado a su libre evolución, se tabique y organice.En estos casos se habla de derrame paraneumónico complicado. Hoy en día, las indicaciones de dr enaje con tubo de un derr ame paraneumónico (o , lo que es lo mismo , los criterios de labor atorio de derr ame complicado) son: Derrame complicado • El líquido tiene macroscópicamente aspecto de pus • Gérmenes visibles en la tinción de Gram del líquido pleural • Niveles bajos de glucosa, inferiores a 0,6. • LDH en líquido pleural >2/3 del límite superior normal sérico. Un solo criterio es suficient e par a clasificar el derr ame c omo exudado, mientras que se diagnostica un trasudado cuando no aparece ninguno de los tr es. Se puede c omplementar c on otr as det erminaciones tales c omo glucosa, amilasa, colesterol, triglicéridos y ADA. Los siguientes hallazgos en el líquido pleural también corresponden a exudado: colesterol >50 mg/dl, pH 0,6. • LDH en líquido pleur al >2/3 del límit e superior de la normalidad en suero. Si no, se definen como trasudados. Un empiema o derr ame pleural paraneumónico complicado es un derr ame pleural muy purulento (pus en líquido pleural o Gram de líquido pleural positivo) que requiere siempre la colocación de un tubo de tór ax para su resolución. La actuación ante un derr ame paraneumónico se r esume en la pr egunta 49, MIR 07-08 y en la pr egunta 106, MIR 99-00F.

Neumología P026 MIR

1998-1999F

La principal aplicación de la ec ografía en la pat ología pulmonar es la detección de líquido o pus en el espacio pleur al. Esta técnica es muy conveniente c on fines diagnóstic os, puesto que puede r ealizarse a la cabecera del paciente. Si el derrame está loculado o es de escasa cuantía, la localización por ec ografía aumenta la seguridad y utilidad de la toracocentesis. El algoritmo diagnóstic o del derr ame pleural (DP) se puede r epasar en la pregunta 3, MIR 98-99.

P027 MIR

1998-1999F

El derrame pleural tuberculoso es un exudado de pr edominio linfocítico, rico en proteínas, unilateral, de escasa cuantía y que generalmente no asocia lesiones pulmonar es radiológicas. Pese a que puede ser clínicament e asintomático, la forma más usual de presentación suele ser aguda (cuadro febril y dolor torácico de características pleuríticas de menos de una semana de ev olución). En el estudio diagnóstic o únicamente aparecen bacilos en un 10% de las ex tensiones, y el cultiv o es positiv o tan sólo en un 25% de los casos, de modo que la mayoría de los pacientes son diagnosticados por biopsia pleur al (positiva en el 50-75%). La determinación de ADA en líquido pleural (que está aumentada en el caso de la tuber culosis) es muy rentable en el estudio diagnóstico.

P033 MIR

1998-1999F

Se define neumotórax como presencia de aire en la cavidad pleural. El neumotórax espontáneo primario es el que se da en pacient es jóv enes de hábito asténic o sin enf ermedad sub yacente por la r otura de pequeñas bullas enfisemat osas situadas por debajo de la pleur a visc eral apical. Clínicamente suele presentarse como dolor torácico unilateral de comienzo súbito, tos irritativa y, en ocasiones, disnea (de mayor intensidad a mayor extensión o si está a tensión); en la exploración física encontramos el murmullo vesicular disminuido o anulado, abolición de las vibraciones vocales, timpanismo a la percusión y abombamiento del hemitórax afecto. El diagnóstico viene dado por la Rx de tór ax en inspir ación-espiración, la cual revela la línea pleur al que delimita al pulmón c olapsado con ausencia de vasos y otras estructuras entre ésta y la pared torácica. P033 (MIR 98-99F) Fisiopatología del neumotórax a tensión

La tabla del inferior de la página resume las características más destacadas de las distintas etiologías del derrame pleural.

P027 (MIR 98-99F) Características del derrame pleural según su etilogía

Desgloses

815

Neumología Si se establec e un mecanismo v alvular int erno en el pulmón apar ece el cuadro característico de un neumotór ax a t ensión. El aire que entr a en la cavidad pleural con la inspiración no sale con la espiración, de manera que en el espacio intr apleural se origina una pr esión positiva persistente peligrosa para la vida.Clínicamente se caracteriza por un empeoramiento rápido y progresivo de la función pulmonar junto con un serio trastorno circulatorio secundaria a la dificultad para el retorno venoso y la caída del gasto cardíaco. En la Rx de tórax aparece un colapso pulmonar total con desplazamiento contralateral del mediastino. Esto cr ea una situación de ur gencia que r equiere ac tuación inmediata mediante la colocación de un drenaje con tubo de toracostomía o incisión en la par ed torácica para que salga el air e. El neumotórax a t ensión suele producirse durante la ventilación mecánica e intento de reanimación.

P040 MIR

1998-1999F

Ante un derr ame pleural paraneumónico hay que tr atar la neumonía c on los antibióticos adecuados y v alorar la necesidad de drenaje pleural en cada caso de forma individual. Con antibióticos se r esuelven la ma yoría de los derr ames paraneumónicos; no obstante, el estudio del líquido pleur al guiará la decisión de drenaje. Si el líquido es purulent o, la tinción de Gr am es positiv a, el pH es 0,5. • LDH en líquido pleural/LDH sérica >0,6. • LDH en líquido pleural superior a las 2/3 del límite superior de la normalidad para el suero. La causa más frecuente de exudado es el paraneumónico, excepto en algunas z onas geográficas donde la tuber culosis es la causa más fr ecuente. Otras causas son neoplasias , LES, AR, vasculitis, sarcoidosis. Por esto, en caso de exudado, hay que hacer nuevos exámenes para afinar el diagnóstico.

Enfermedades del mediastino

P045

T17

MIR 2008-2009

En sus obras sobre radiología torácica, Felson fue el autor que describe las famosas cuatro “T” del mediastino anterior: • • • •

Tiroides Timoma Teratoma “Terrible linfoma”

La respuesta 2, por tanto, queda descar tada desde el principio , ya que los tumores neurogénicos se originarían en el mediastino post erior. En cambio, las otr as cuatr o r espuestas c orresponden a las cuatr o “T “ de Felson, por lo que debemos fijarnos en otr o dat o, que es la miast enia gravis. Sobre esta enfermedad, debes saber que af ecta a la placa mot ora, a nivel postsináptico, pudiendo orientarse su diagnóstic o con pruebas como el t est del Tensilon (edrofonio), o un elec tromiograma, como comentan en esta pregunta. El tumor típicamente asociado a la miast enia gravis es el timoma, aspecto varias veces preguntado en el MIR (respuesta 5 correcta).

P260 MIR

2005-2006

Pregunta bastante fácil que no se puede fallar . En ella nos pr eguntan un dato bastante concreto en el que se combinan varios conceptos (anatomía y comportamiento del tumor en cuestión). La masa mediastínica más fr ecuente del c ompartimento ant erior es el timoma. En estos tumores es de especial int erés la cirugía, ya que el crit erio fundamental de malignidad de est os tumores viene dado por su capacidad de invasión local, que se evalúa durante el propio acto quirúrgico. Es cierto, que un 15% son malignos, pero como la mayoría son benignos y es el único benigno de los citados que se encuentra en compartimento anterior, el timoma es la respuesta acertada.

816

Desgloses

Neumología Para recordar las masas del mediastino ant erior, te puede ser útil la r egla mnemotécnica de las cuatr o “T“: Timoma, Teratoma, Tiroides y Terrible Linfoma. En relación con el resto de las opciones: • En el caso del linf oma es descartable, ya que es de c omportamiento maligno. • La opción del seminoma nos puede llevar a una equivocación, ya que este tumor sí apar ece en el mediastino ant erior per o no tiene un comportamiento benigno y además no es el más fr ecuente del mediastino anterior. • El ganglioneuroma es una masa mediastínica (en concreto un tumor neurógeno) que no suele aparecer en el mediastino anterior y es propio del mediastino post erior; de hecho , los tumor es neurógenos (ganglioneuroma, neuroblastoma, feocromocitoma,...) son los más frecuentes del compartimento posterior, por lo que el ganglioneuroma no puede ser la respuesta correcta. • Por último , el quist e br oncógeno es un tumor que apar ece en el mediastino medio y no en el mediastino ant erior (el quist e broncógeno constituye el grupo de tumor es más frecuente del mediastino medio).

en el surco paravertebral. Los tumores neurogénicos más frecuentes en la edad pediátrica son los derivados del tejido ganglionar autonómico (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma). En los adultos, los tumores cuy o origen es la cápsula del ner vio son los más fr ecuentes (schwannoma, neurofibroma y sarcoma neurogénico).

Los tumores tímicos se localizan exclusivamente en el mediastino anterior y son los más fr ecuentes del c ompartimento. Los teratomas son tumor es de células germinales. Éstos son infrecuentes y se localizan en el mediastino ant erior. Los linfomas se sitúan en cualquier c ompartimento, pero sobre todo en el mediastino medio o visceral. En el diagnóstico diferencial de los tumores primarios del mediastino deben incluirse los tumor es mesenquimales , cuya denominación y clasificación dependen de su origen (tejido adiposo, vascular, linfático, muscular, etc.). En la siguente tabla se expone la localización de los tumor es y quistes primarios en cada compartimento del mediastino. P035 (MIR 01-02) Masas mediastínicas

Por todo esto, concluimos que sabiendo la localización y el comportamiento benigno/maligno de cada uno de est os tumor es, podemos llegar a la respuesta correcta. P260 (MIR 05-06) División ana tómica del mediastino

P035 MIR

2001-2002

Nos preguntan por cuáles son los tumores del mediastino más frecuentes, considerando todos los compartimentos en conjunto y todas las edades. Los tumores neurogénicos se consideran las neoplasias primitivas más frecuentes del mediastino (r espuesta 3 c orrecta), representando más del 40%, siendo la mitad de ellas malignas . Se presentan casi ex clusivamente

Desgloses

817

Neumología P207 MIR

2000-2001F

P253 (MIR 99-00) Síndromes generales asociados a masas mediastínicas

El mediastino es la región media del tórax que se encuentra entre las regiones pleuropulmonares (a t odo este conjunto de estruc turas que c omponen esta región, se le denomina mediastino). Está delimitado en su par te anterior por el est ernón y las c ostillas, en su parte post erior por la c olumna, tiene c omo límit es lat erales las car as mediales de los pulmones , el diafragma en su par te inferior y la base del cuello en la superior. Dentro del mediastino v amos a enc ontrar una serie de divisiones que son: • Mediastino superior : es la por ción de mediastino que queda por encima de un plano imaginario tr ansversal que pasa por la par te inferior del cuerpo de la vér tebra T. Dentro de éste se van a localizar la arteria braquiocefálica, la carótida común y subclavia izquierda, las venas braquiocefálicas, porción superior de la ca va superior, el conducto torácico en su parle superior, nervios, tráquea, esófago, timo y ganglios linfáticos. • Mediastino inferior, a la porción que queda por debajo de T4. Éste se subdivide en tres regiones: • Mediastino anterior: corresponde a las estruc turas que se sitúan por delante de la silueta cardíaca. Contendrá a los ligamentos esternopericárdicos, ramas de la torácica interna, timo y nódulos linfáticos. • Mediastino medio: definido por el c orazón y grandes vasos como la aorta ascendente, porción inferior de Ta cava superior, vena ácigos, venas pulmonares y los nervios frénicos (respuesta 4 falsa). • Mediastino posterior: donde se encuentr an las estruc turas localizadas detrás del c orazón, como la aor ta torácica, vena ácigos y hemiácigos, conducto t orácico, nervios v agos y esplácnic os, esófago y nódulos linfáticos, (respuestas 1, 2, 3 y 5 correctas). Repasa las preguntas 260,MIR 05-06 y 35,MIR 01-02,donde encontrarás un esquema con la división anatómica y otr o con la patología más frecuente en función de la localización.

P253 MIR

1999-2000

La pregunta nos presenta el caso de una pacient e con una masa retroesternal, es decir, mediastínica. En estos casos podemos esperar que aparezcan síntomas locales de tipo c ompresivo debidos al cr ecimiento de la masa. Sin embargo, lo más típico de las masas mediastínicas es que se asocien a síntomas generales.Te resumimos las asociaciones más características en la tabla de la siguient e columna. La clínica de debilidad muscular y diplopía que pr esenta la pacient e es muy característica de miastenia gravis. Por ello, se puede deducir que, probablemente, la masa retroesternal sea un timoma (respuesta 2 cierta). Respecto al diagnóstico de las masas retroesternales, las técnicas más sensibles son la TC y la RM. Sin embargo, el diagnóstico definitivo únicamente se logra con técnicas agresivas, pues las muestras de PAAF no proporcionan más que una aproximación citológica.

818

Desgloses

• En los tumores presumiblemente benignos no se considera necesario el diagnóstic o histológico previo a la int ervención, realizándose éste sobre la pieza tras la cirugía curativa. • En caso de que se sospeche malignidad , se realiza cirugía y toma de biopsias. Dependiendo de la localización de la masa se emplea: - Mediastinotomía para mediastino anterior. - Mediastinoscopia para mediastino medio. - Videotoracoscopia para mediastino posterior.

P034 MIR

1999-2000F

La mediastinitis aguda es un pr oceso grave que cursa c on fiebre, dolor retroesternal, mal estado gener al, taquicardia, taquipnea, enfisema mediastínico y cr epitación sincrónica c on los latidos car díacos (signo de Hamman). La etiología más fr ecuente es la perforación esofágica (r espuesta 3), que puede deberse a: • Perforación espontánea (y típicamente secundaria a accesos severos de vómitos en el síndrome de Boerhaave). • Perforación traumática o yatrogénica (como complicación de procedimientos endoscópicos o quirúrgicos, siendo esto lo más frecuente). Su mortalidad es muy elev ada y r equiere un tr atamiento precoz y agr esivo, con drenaje rápido, dieta absoluta y antibioterapia parenteral.

P012 MIR

1998-1999

El mediastino es la región situada entre los sacos pleurales. A efectos de localización de patologías, se han hecho varias clasificaciones que dividen al mediastino en dif erentes regiones. Una de ellas c onsidera tres zonas: • El mediastino anterosuperior comprende el timo, el cayado aórtico y sus ramas, las grandes venas y el tejido graso areolar. • El mediastino medio contiene el c orazón, pericardio, nervios frénicos, bifurcación de la tráquea y br onquios principales, los hilios de cada pulmón y ganglios linfáticos. • El mediastino posterior contiene el esófago, nervios vagos, cadena nerviosa simpática, conducto t orácico, aorta desc endente, sistema ácigos y hemiácigos y linfáticos paravertebrales.

Neumología Repasa las pr eguntas 260, MIR 05-06 y 35, MIR 01-02. Pregunta 35, donde encontrarás un esquema con la división anatómica y otro con la patología más frecuente en función de la localización.

La hernia de Bochdalek (a través del hiato de Bochdalek) es más frecuente en lactantes y se localiza en la z ona posterolateral del diafragma, generalmente en el lado izquierdo (opción 1).

En cuant o a las r espuestas, el pulmón no forma par te del mediastino . El corazón pertenece al mediastino medio, al igual que la tráquea y los bronquios, y el esófago se encuentr a situado en el mediastino post erior. Por tanto, la única estruc tura del mediastino superior son los grandes vasos. Es característico encontrar en la radiografía de tórax un ensanchamiento del mediastino o, a veces, un derrame pleural izquierdo en las disecciones aórticas por traumatismos torácicos.

La hernia de Morgagni (a través del hiato de Morgagni) es más frecuente en adult os obesos y se localiza en la z ona anterior del tór ax (opción 5). Es obvio que el hiato esofágico y el hiato aórtico están en el diafragma, ya que lo atr aviesan (c oncretamente en la z ona post erior) (opciones 2 y 4).

T18

Neoplasias pulmonares Enfermedades del diafragma

P238 MIR

P043 2005-2006

Pregunta fácil y básica sobre la anatomía del diafragma. No debes fallarla. El hiato de Winslow no forma parte del diafragma, sino que es la puerta de entrada a la transcavidad de los epiplones y se encuentra junto al pedículo hepático (opción 3 falsa). El hiato de Winslow está delimitado por arriba por el lóbulo caudado del hígado; abajo, la primera porción del duodeno; anterior, el bor de libr e del oment o menor (ligament o hepatoduodenal) y el pedículo hepático (vena porta, arteria hepática y conducto biliar); posterior, la v ena ca va inf erior y el pilar der echo del diafragma. P238 (MIR 05-06) Hernias diafragmáticas

T19

MIR 2008-2009

En el cáncer broncogénico, las técnicas de imagen se r ealizan para establecer una apr oximación diagnóstica, como la TAC toracoabdominal. Esto nos sirve para valorar la posible afectación mediastínica, la extensión pleural y la afectación abdominal. No obstante, la confirmación histológica de la afectación ganglionar requiere el uso de técnicas como la introducción de un videotoracoscopio mediant e incisión int ercostal (r espuesta 4 c orrecta). Modernamente, como también dic e esta opción, se están desarr ollando estudios basados en el PET, como técnica útil en el diagnóstico de extensión.

P046

MIR 2008-2009

En este caso clínico el dato clave es el hábito tabáquico del paciente, acompañado de una parálisis en cuer da vocal izquierda. En estos casos, habría que sospechar un cánc er de pulmón que , por c ontigüidad anatómica, estuviese afectando al nervio recurrente izquierdo o laríngeo inferior. Entre las opciones que nos ofr ecen, la más lógica sería la r espuesta 3, la língula, por su proximidad anatómica a este nervio. El resto de las opciones son poco verosímiles. El nervio recurrente no forma parte del mediastino post erior (r espuesta 2 falsa). La explor ación ORL habría demostr ado una lesión en el cavum, aparte de que el cánc er de cavum no se r elaciona con el tabac o, detalle que ya fue pr eguntado una vez (respuesta 1 falsa). En cuanto a las opciones 4 y 5, la pleura y el esófago distal no se r elacionan anatómicamente con el ner vio supuestamente afectado.

P051

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla sobre un tema muy preguntado en el Examen MIR: los síndromes paraneoplásicos en el cáncer de pulmón. El carcinoma pulmonar micr ocítico es de estirpe neuroendocrina (células de K ultichky, del sist ema APUD br onquial). Por est e motiv o pr oduce síndromes paraneoplásicos endocrinológicos (ADH, ACTH…) y neurológicos (polineur opatías, Eaton-Lambert, degeneración c erebelosa subaguda…). En este caso, la presencia de hiponatremia asintomática, evidenciada c omo hallazgo casual en una analítica rutinaria, debería orientarnos hacia un SIADH, y por lo tanto a la respuesta 4.

Desgloses

819

Neumología De t odos los cánc eres de pulmón, si t e hablan de un par aneoplásico de tipo endocrino, ante la duda, deberías contestar el microcítico. No obstante, debes recordar que, si te dicen péptidos PTH-like, la respuesta correcta cambia, y debes marcar entonces “carcinoma epidermoide”.

P139

MIR 2008-2009

Una pr egunta un tant o difícil, aunque el erlotinib es un fármac o que ya aparece en el Manual CTO, 7ª edición.En esta convocatoria, la práctica totalidad de los oposit ores que ac ertaron esta pr egunta eran alumnos nuestros, porque no había sido incorporado a otros textos de propósito similar. El erlotinib es un fármac o que actúa impidiendo la ac tividad del factor de crecimiento epidérmico, proteína implicada en el cr ecimiento y pr opagación de las células tumorales. Se ha empleado con cierta eficacia en el cáncer de pulmón no microcítico y también en otros tumores, como el cáncer de páncreas (en est e caso, en combinación con otros fármacos). Otro fármaco de la misma familia es el gefitinib . Como curiosidad, si revisas el Manual CTO de Dermatología, en el capítulo de toxicodermias, encontrarás la imagen de una erupción acneif orme por este tipo de fármacos, efecto secundario bastante típico. Aunque en la plantilla pr ovisional el M inisterio apr obó c omo c orrecta la respuesta 2, se decidió anular esta pr egunta por motiv o de un err or tipográfico (“eclotinib” por “erlotinib”), a pesar de que se entiende con claridad, pues entre las opciones propuestas no puede haber lugar a dudas .

P047 MIR

2007-2008

P047 (MIR 07-08) Tumor de Pancoast

La asociación de pt osis y miosis debe hac erte pensar en un síndr ome de Horner. Dado que nos insist en en el hábit o del tabaco del paciente, es impor tante descar tar un cánc er de pulmón, pues los tumor es del vértice pueden in vadir el simpátic o c ervical y justificar la clínica que mencionan, de modo que deberíamos solicitar una r adiografía de tórax. El tumor del vér tice pulmonar también r ecibe el nombr e de tumor de Pancoast. Histológicamente, suele tratarse de un car cinoma epidermoide, que es una de las v ariantes relacionadas con el hábit o del tabac o (a dif erencia del adenocarcinoma, sin relación con el tabaquismo).

P050 MIR

2007-2008

Una pregunta de cierta dificultad, si bien no sería tan compleja si se leyese con atención, intentando identificar el dat o clave, como tantas veces ocurre en los casos clínicos. En el caso que nos describen, el tumor r odea y desplaza el esófago . Aunque clínicamente se hablaría de un T4 a la vista de este hallazgo, habría que c omprobar si en r ealidad está infiltr ando el esófago (y hasta qué punto) o si, por el contrario, solamente lo desplaza por compresión. En este sentido, sería prudent e r ealizar una ec oendoscopia esofágica, para un mejor estudio de la pared de la víscera. Por otra parte, dado que se trata de un T4N0M0 (estadio IIIB), efectivamente habría que comenzar con quimioterapia y r adioterapia, que en ocasiones son capac es de tr ansformar el tumor en resecable.

P257 MIR

2007-2008

El cánc er de pulmón es un t ema muy pr eguntado en el MIR, por lo que deberías conocerlo bien. El caso que nos describen c orresponde a un pacient e con un car cinoma epidermoide en estadio II.El tratamiento clásico de este estadio era la cirugía aislada. Sin embargo, se ha demostrado recientemente que la quimioterapia asociada a la cirugía supone un aument o de la super vivencia en estos enfermos. Por este motivo, aunque en la plantilla de respuestas inicial el Ministerio aceptó la 4 c omo válida, después del período de r eclamaciones la cambió por la 1.Fíjate que se trata de una pregunta de reserva (257), de modo que éstas también pueden ser impugnadas .

P046 MIR

2005-2006

Pregunta fácil acerca del síndrome de vena cava superior. La obstrucción de la v ena cava superior da lugar a un síndr ome característico que se persona con frecuencia de forma brusca y comprende dolor de cabeza, edema de la car a, parte superior del tór ax y de los br azos (edema en esclavina) e ingurgitación venosa. En la mayoría de los casos (90%) la obstrucción se debe a una causa maligna. El tumor más frecuente es el carcinoma broncógeno con invasión del mediastino (en especial el oat-cell).También son posibles los tumores mediastínicos, linfomas y metástasis . Causas menos habituales son la fibr osis mediastínica (casi siempre de causa desc onocida), los granulomas por hongos y el aneurisma de aorta.

820

Desgloses

Neumología En el cánc er de pulmón, la presencia de una obstrucción de la v ena cava indica que la lesión no es r esecable. En tales pacient es se ac onseja terapéutica coadyuvante consistente en elevar la cabecera de la cama y administrar diuréticos. Posteriormente, los corticoides, la radioterapia y la quimioterapia paliativ a pueden ser de gr an v alor obt eniéndose r emisión notable. No obstant e, la muer te por el tumor maligno es prác ticamente inevitable en los siguientes meses.

P049 MIR

2005-2006

Pregunta fácil si ponemos at ención en el enunciado: no olvides r epasar el cáncer de pulmón al c ompleto, pues es un tema constante en el MIR. Una vez más en el MIR nos pr eguntan acerca de la clasificación TNM del cáncer de pulmón. Repasaremos dicha clasificación.

P046 (MIR 05-06) Síndrome de la vena cava superior P049 (MIR 05-06) Clasificación TNM para el CNCP

P048 MIR

2005-2006

Pregunta difícil acerca de la imagen radiológica de una lesión mediastínica. En esta pr egunta nos c omentan una apar ente imagen pulmonar que se acompaña de una lesión ost eolítica costal. Este último dato es el más significativo porque es el que nos permite contestar la pregunta, ya que de las demás opciones ninguna presenta esta característica. El plasmocit oma puede definirse c omo una pr oliferación neoplásica de células plasmáticas, más o menos delimitada, en ausencia de enf ermedad generalizada (se excluye mieloma múltiple). Este tumor puede consistir en una lesión osteolítica aislada de un hueso, en una masa de tejidos blandos (especialmente frecuente en tejido linfoide ORL) o bien en una af ectación visceral. En el plasmocitoma, los síntomas clínicos dependen de la localización de la lesión. Radiológicamente el plasmocitoma típico aparece como una lesión lítica que envuelve la costilla o la región esternal afectadas. Si el tumor no se detecta a tiempo, puede destruir la estructura ósea e invadir partes blandas. El diagnóstico del plasmocitoma óseo solitario se basa en la evidencia histológica de dicha lesión y en la ausencia de alteraciones propias del mieloma múltiple , como son la anemia, la pr oteinuria de Bence-Jones, la par aproteinemia mar cada y la af ectación de la médula ósea en una localización distinta de la del tumor primario . El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica de la lesión, con lo que se evita su diseminación local y sistémica y se c onsigue una elevada supervivencia a largo plazo. En los casos en que persista una lesión r esidual, por no haber podido conseguir la r esección completa del tumor , se debe añadir tr atamiento quimiorradioterápico adyuvante.

Nuestro paciente tiene un car cinoma broncogénico en lóbulo inf erior IZQUIERDO y nos dic en que en la mediastinosc opia se obser va una adenopatía par atraqueal baja DERECHA. En c onsecuencia, ante una adenopatía contralateral, estaríamos ante un caso N3. Date cuenta de que en esta pregunta podríamos haber descartado la opción 1 (T4) y la opción 5 (M1), dado que nos están hablando de ganglios y , por tanto, de la N.

P049 MIR

2004-2005

La pr esencia de hemoptisis y masa hiliar en un fumador es altament e sugestiva de cáncer de pulmón.Al ser un tumor central, lo más probable es que se trate de un carcinoma epidermoide, pese a que también sería posible el micr ocítico. No obstante, la elevación de las enzimas hepáticas y la hepatomegalia orientan fuer temente a diseminación ex trapulmonar, con lo que la única opción posible es la 5.

Desgloses

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Neumología P049 (MIR 04-05) Estadificación del cánc er de pulmón

P051 (MIR 04-05) Criterios de irr esecabilidad

P051 (MIR 04-05) Criterios de oper abilidad

P218 MIR

2003-2004

Pregunta muy difícil;no es rentable estudiar los meses de supervivencia en el cáncer de pulmón.

P051 MIR

2004-2005

Pregunta de cier ta dificultad sobr e la oper abilidad-resecabilidad en el cáncer de pulmón. De las opciones que nos plantean, la 4 contraindica la intervención quirúr gica, ya que se exige un mínimo de 800 cc de FE V1 preoperatorio. Los criterios de inoperabilidad expuestos en la tabla son los crit erios clásicos, que es conveniente que conozcas, porque quizás puedan ser pr eguntados. Sin embargo, en la actualidad se usan los siguientes, basados en porcentajes en lugar de valores absolutos: • Valor preoperatorio del FEV1 (o DLCO) 2 l (o 2,4 l según aut ores), no está indicado realizar más estudios. • Si FEV1 preoperatorio es