CTO - Nefrologia
March 29, 2017 | Author: Laura Mira Orgill | Category: N/A
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Manual CTO de Medicina y Cirugía 8.
a
edición
Nefrología
Grupo CTO CTO Editorial
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01.
Repaso anatomofisiológico
01
05.
Síndrome nefrítico
36
1.1.
Relación e s t r u c t u r a función
01
5.1.
Características g e n e r a l e s
36
1.2.
Vascularización d e l riñon
02
5.2.
Etiología
36
1.3.
Glomérulo
02
5.3.
Clínica
37
1.4.
Túbulo renal
05
5.4.
Tratamiento
37
1.5.
Teoría g e n e r a l d e la n e f r o n a
11
06.
Síndrome nefrótico
6.1.
Definición y características
6.2.
Etiología
38
6.3.
Fisiopatología
40
21
6.4.
Clínica
40
22
6.5.
I n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a renal
41
I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a
22
6.6.
Tratamiento
41
2.4.
I n s u f i c i e n c i a renal crónica
22
2.5.
Alteraciones del s e d i m e n t o
22
2.6.
Defectos tubulares
23
07.
Alteraciones
7.1.
Generalidades
7.2.
Leucocituria
43
7.3.
Cilindros
43
08.
Glomerulonefritis
1.6.
Regulación h o r m o n a l d e la n e f r o n a
11
1.7.
T r a s t o r n o s hidroelectrolíticos específicos
11
02.
Síndromes en nefrología
2.1.
S í n d r o m e nefrótico
2.2. 2.3.
03.
S í n d r o m e nefrítico
Insuficiencia renal aguda
21
24
3.1.
Definición
3.2.
Etiología
24
3.3.
I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a p r e r r e n a l
24
3.4.
I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a
24
parenquimatosa
(necrosis t u b u l a r a g u d a [NTA])
25
3.5.
I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a p o s t r e n a l
27
3.6.
A n u r i a e n la i n s u f i c i e n c i a renal a g u d a
28
04.
Enfermedad renal crónica
30
4.1.
Definición
30
4.2.
Etiología d e la e n f e r m e d a d renal crónica
30
4.3.
Clínica
31
4.4.
Tratamiento
33
en el sedimento urinario
38 38
43 43
45
8.1.
Definición
45
8.2.
Clasificación
46
8.3.
P a t o g e n i a d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s
46
8.4.
Glomerulonefritis y c o m p l e m e n t o
49
8.5.
Enfermedad d e c a m b i o s mínimos
50
8.6.
G l o m e r u l o e s c l e r o s i s focal
50
8.7.
Glomerulonefritis m e m b r a n o s a (GNM)
52
8.8.
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar
53
8.9.
Glomerulonefritis endocapilar aguda
54
8.10.
Glomerulonefritis mesangial IgA
56
8.11.
G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r (GNEC) o r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a (GNRP)
57
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¡gil *3L * í ^ 5 ^ M | r
•
09.
12.
El riñon y las enfermedades sistémicas
62
Vasculitis: introducción
62
9.2.
Lupus
65
9.3.
Artritis r e u m a t o i d e
67
9.4.
S í n d r o m e d e Sjógren
67
9.5.
Enfermedad de Goodpasture
67
9.6.
E n f e r m e d a d d e células f a l c l f o r m e s
68
9.7.
Nefropatía diabética
68
9.8.
Síndrome d e A l p o r t
70
9.9.
Amiloidosis
70
9.10.
Glomerulonefritis i n m u n o t a c t o i d e
70
9.11.
M i e l o m a y gammapatías m o n o c l o n a l e s
70
9.1.
10.
Trastornos
tubulointersticiales del riñon
73
10.1.
Etiología
73
10.2.
Anatomía patológica
73
10.3.
Clínica
74
10.4.
Nefropatía p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d
74
10.5.
Nefropatía p o r analgésicos
75
10.6.
Nefropatía p o r ácido úrico
75
10.7.
Nefropatía hipercalcémica
75
10.8.
Nefropatía d e los Balcanes
75
11.
Trastornos tubulares y quísticos
77
11.1.
E n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o (EPQA)
77
11.2.
Poliquistosis renal autosómica recesiva
78
11.3.
N e f r o n o p t o s i s . E n f e r m e d a d quística m e d u l a r
78
11.4.
S í n d r o m e d e Bartter
79
11.5.
Síndrome d e Gitelman
79
11.6.
Síndrome d e Liddle
79
11.7.
Síndrome d e Fanconi
80
11.8.
D i a b e t e s insípida nefrogénica
80
11.9.
Acidosis tubulares
81
I''
^
•
Síndrome hemolítico urémico (SHU) y púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT)
83
12.1.
Etiología
83
12.2.
Patogenia
83
12.3.
Anatomía patológica
83
12.4.
Clínica
84
12.5.
Diagnóstico d i f e r e n c i a l
84
12.6.
Tratamiento
84
13.
Hipertensión y riñon
13.1.
Relación e n t r e hipertensión y riñon
13.2.
Hipertensión e n e n f e r m e d a d e s
86
p a r e n q u i m a t o s a s renales 13.3.
Hipertensión arterial asociada a e n f e r m e d a d vascular renal (HTA r e n o v a s c u l a r )
14.
87
Enfermedades
vasculares renales
90
14.1.
T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal
90
14.2.
Estenosis d e la arteria renal
91
14.3.
E n f e r m e d a d ateroembólica o e m b o l i a d e colesterol
91
14.4.
T r o m b o s i s v e n o s a renal
92
14.5.
Nefroangioesclerosis
93
Bibliografía
95
Vil
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Nefrología
01 REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO
Aspectos esenciales
MIR Se t r a t a d e u n t e m a i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres
p¡~)
La d i v i s i ó n d e l a n e f r o n a e n g l o m é r u l o y t ú b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o
apartados:
i n t e n s i v o d e t o d o el p l a s m a s a n g u í n e o , 6 0 v e c e s al día, s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i ó n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e
1) R e l a c i ó n e s t r u c t u r a -
se d e b e
f u n c i ó n : se h a f u s i o n a d o la Estructura
del
riñon
y la
renal
p a r a f a c i l i t a r la
|~2~|
Fisiología
l o c a l i z a r r á p i d a m e n t e la q u e vienen a continuación. Alteraciones
[~3~j
En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : e l N a * , K o
[~4~j
d e los diuréticos. |~5~)
a d a p t a c i ó n a las m i s m a s se fJTJ
se i n s i s t e e n la c l í n i c a , e l Ff]
e s t u d i a r a l g u n a s d e las
Qf)
siguientes.
y C l
o
o
y la o s m o l a r i d a d v a r í a n e n f u n c i ó n d e l o q u e
renina-angiotensina-aldos-
( t i e n d e a r e t e n e r a g u a y sal c u a n d o está a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o está i n h i b i d o ) y p o r a c c i ó n
En e s t a s s i t u a c i o n e s , las c o n c e n t r a c i o n e s
" n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l
y la o s m o l a r i d a d resultan m o -
La a u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r la l l e v a n a c a b o
las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o
las p r e s i o n e s
de
El a c l a r a m i e n t o
renal d e u n a sustancia
es el v o l u m e n
de plasma
que queda
l i m p i o d e esa sustancia
por
Las a c i d o s i s
metabólicas pueden
tener el anión g a p n o r m a l (hiperclorémicas)
o aumentado
(normoclo-
rémicas).
enfermedades renales q u e se v e r á n e n l o s c a p í t u l o s
+
unidad de tiempo.
d e estas a l t e r a c i o n e s aparecerán d e n u e v o al
+
perfusión s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e perfusión s o n bajas).
diagnóstico y el t r a t a m i e n t o recordar que algunas
Mg
dificadas.
habrá visto e n el a p a r t a d o
d e c a d a u n a . Es n e c e s a r i o
+
Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i ó n d e l e j e
a c i d o b á s i c a s . La b a s e
a n t e r i o r . En este a p a r t a d o
,
se h a i n g e r i d o .
terona-ADH
d e estas a l t e r a c i o n e s y la
+ +
q u e se d e b e n e x c r e t a r , e n f u n c i ó n d e l o q u e se h a i n g e r i d o . Por último, se ajusta el v o l u m e n d e o r i n a al
hidroelectrolíticas y fisiopatológica d e m u c h a s
3)
+
+
v o l u m e n d e agua q u e el sujeto bebió.
fisiopatología d e l o s t e m a s 2)
U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a , I C , C a y H
comprensión integrada d e la n e f r o n a y p o d e r
recuperar.
j~g~j
Los t r a s t o r n o s d e l N a
+
presentan sintomatología del
[TQ]
Los t r a s t o r n o s d e l K
p r o d u c e n sintomatología
SNC.
Descripción sindrómica. En n e f r o l o g í a , c a s i t o d a s las e n f e r m e d a d e s q u e se
+
muscular.
estudian generan espectros c o n c r e t o s d e síntomas y se p r o d u c e n d e m o d o r e p e t i d o n u e v e síndromes concretos. Estudiarlos j u n t o s p e r m i t e después ponerlos en perspectiva c o n las e n f e r m e d a d e s r e n a l e s c o n c r e t a s q u e se describen a continuación.
1.1. Relación estructura-función La estructura del riñon v i e n e d e t e r m i n a d a por su función. T i e n e q u e : 1. D e p u r a r d e la sangre t o d o s los p r o d u c t o s d e desecho p r o d u c i d o s p o r el o r g a n i s m o . Esta función es f u n d a m e n t a l para evitar la intoxicación p o r urea (uremia). 2. Asegurar q u e la o r i n a c o n t i e n e la m i s m a agua q u e se ha b e b i d o y el m i s m o s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o y c l o r o q u e se ha i n g e r i d o . Esta función es f u n d a m e n t a l para m a n t e n e r el b a l a n c e . 3. Fabricar el b i c a r b o n a t o q u e se destruye cada día c o n la dieta (1 mEq d e bicarbonato/kg/día). 4. Fabricar las tres h o r m o n a s renales: e r i t r o p o y e t i n a , renina y 1 , 2 5 0 H D 2
(JJ
Preguntas
3
( m e t a b o l i t o a c t i v o d e la v i t a m i n a D ) .
Para llevar a c a b o su función, cada riñon está o r g a n i z a d o en u n millón d e estructuras llamadas nefronas (Figura 1), cada una d e las cuales c u e n t a c o n u n e l e m e n t o filtrante, el glomérulo, q u e extrae d e la sangre el 2 0 % del
- MIR 05-06, 9 7 - M I R 00-01F, 1 3 5 , 141 -MIR 98-99, 128, 129, 1 3 1 , 132, 134, 216, 220, 223, 2 2 7 -MIR
98-99F, 1 3 5 , 1 3 9 , 140,
141, 142, 248 - MIR 97-98, 9
plasma, seguido d e u n e l e m e n t o d e p r o c e s a d o , el túbulo, q u e añade a la o r i n a lo q u e el glomérulo n o haya p o d i d o filtrar, recupera l o q u e se haya f i l t r a d o p e r o n o se q u i e r a perder y, f i n a l m e n t e , ajusta las cantidades r e sultantes d e agua, s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o , c l o r o . . . , a las q u e se han i n g e r i d o para m a n t e n e r el b a l a n c e . Estas f u n c i o n e s se hayan repartidas a l o largo del túbulo; p o r eso, al estudiar el túbulo, se d i v i d e en secciones para entender c ó m o cada s e g m e n t o c o n t r i b u y e a la función g l o b a l d e l m i s m o . 1
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
RECUERDA Estas m a g n i t u d e s : Túbulo proxlmal
• G a s t o cardíaco: 4-5 l/min.
Recuperación masiva d e l 8 0 % del
• Flujo sanguíneo renal: 1.200 ml/min.
Túbulo colector cortical
filtrado
• Flujo plasmático renal: 6 0 0 ml/min.
Reabsorción Na,
Recuperación d e bicarbonato,
• Filtrado glomerular: 1 2 0 ml/min.
a j u s t e final d e K,
glucosa, aminoácidos y fosfato
a j u s t e final d e p H
D e los 6 0 0 m l / m i n d e f l u j o plasmático
201 ~*
renal, el 2 0 % se filtra, c o n s t i t u y e n d o
Túbulo distal
el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (FC = 1 2 0 m i /
Reabsorción d e Na y Cl, dilución,
m i n ; fracción de filtración = FG/FSR =
ajuste d e l calcio
2 0 % ) . El FG se m i d e m e d i a n t e el aclaram i e n t o d e i n u l i n a o el a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a . El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a requiere m e d i r la eliminación d e c r e a t i -
Túbulo colector Asa de Henle
Mantenimiento pH ,
C r e a c i ó n d e la c o n t r a c o r r i e n t e ,
a j u s t e final v o l u m e n
reabsorción d e M g ,
y c o n c e n t r a c i ó n d e la
r e a b s o r c i ó n d e N a , K, C l ,
diuresis
n i n a e n o r i n a d e 2 4 horas.
o
A c l a r a m i e n t o de c r e a t i n i n a =
[Cr] x V
y resto d e b i c a r b o n a t o
El a c l a r a m i e n t o d e creatinina tiene unos
1 I lllllilllllHIIIIIIIII'l
[Crl
valores normales d e 1 2 0 m l / m i n . Para este valor d e a c l a r a m i e n t o la c o n c e n t r a -
1
ción plasmática d e creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para c u a n d o la cifra d e
F i g u r a 1 . E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a
creatinina plasmática supera los valores normales, el a c l a r a m i e n t o p u e d e haberse r e d u c i d o ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9).
1.2. Vascularización del riñon
El f i l t r a d o g l o m e r u l a r también se p u e d e estimar a partir d e la c r e a t i n i n a en sangre sin tener q u e m e d i r la c r e a t i n i n a e n o r i n a m e d i a n t e fórmulas validadas en grandes grupos d e población. Los métodos
La arteria renal p r i n c i p a l se d i v i d e e n d o s ramas p r i n c i p a l e s : ventral
más c o n o c i d o s son el C o c k r o f t y el M D R D , c o n los q u e se estima
y d o r s a l , d e las q u e salen ramas lobares, i n t e r l o b a r e s , a r c i f o r m e s (se-
el f i l t r a d o g l o m e r u l a r a partir d e la c r e a t i n i n a plasmática, el sexo, el peso, la e d a d y la raza.
p a r a n la c o r t e z a d e la médula) e i n t e r l o b u l a r e s . D e éstas salen las arteriolas aferentes q u e v a n al glomérulo d o n d e f o r m a n el c a p i l a r g l o -
•
El p l a s m a q u e sale por la a r t e r i o l a eferente es d e 6 0 0 - 1 2 0 = 4 8 0 m i /
m e r u l a r . Salen d e l glomérulo f o r m a n d o la a r t e r i o l a eferente. D e las
m i n , es decir, q u e la sangre e n la a r t e r i o l a eferente está más c o n c e n -
eferentes salen los vasa recta
trada: t i e n e u n h e m a t o c r i t o entre u n 5 % y u n 1 0 % más a l t o q u e la
q u e e n t r a n e n la médula acompañando
a las asas d e H e n l e , y los capilares p e r i t u b u l a r e s q u e r o d e a n a los
sangre e n la a r t e r i o l a aferente. Esta m a y o r concentración f a c i l i t a las
túbulos p r o x i m a l y distal d e la c o r t e z a . Los c a p i l a r e s p e r i t u b u l a r e s
t r o m b o s i s intrarrenales e n situaciones protrombóticas (véase Trom-
c o n f l u y e n e n vénulas poscapilares y éstas e n venas q u e a c a b a n f o r -
bosis
venosa
renal
en el Síndrome
nefrótico).
m a n d o la v e n a r e n a l . La v e n a renal i z q u i e r d a r e c i b e el d r e n a j e d e la v e n a g o n a d a l i z q u i e r d a , p o r l o q u e u n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e -
U n f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e 1 2 0 m l / m i n e q u i v a l e a a f i r m a r q u e se filtran
nal i z q u i e r d a , p r o d u c e u n v a r i c o c e l e i z q u i e r d o e n el varón, o u n a
en total 1 8 0 l/día. Es decir, q u e la t o t a l i d a d del líquido plasmático (3 I)
congestión pélvica e n la m u j e r . La v e n a g o n a d a l d e r e c h a
pasa unas 6 0 veces diarias p o r los filtros d e los ríñones.
desemboca
d i r e c t a m e n t e e n la c a v a . Para regular y m a n t e n e r c o n s t a n t e esta filtración, los dos e l e m e n t o s críticos s o n : 1) la presión de filtración, y 2) la p e r m e a b i l i d a d del o v i l l o .
1.3. Glomérulo
RECUERDA El a c l a r a m i e n t o s e e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o .
Está c o n s t i t u i d o p o r u n e l e m e n t o vascular, el o v i l l o capilar, y u n e l e m e n t o e p i t e l i a l e n f o r m a d e c o p a , la cápsula d e B o w m a n , q u e c o n t i e ne al o v i l l o c a p i l a r , recoge el u l t r a f i l t r a d o y lo d i r i g e hacia el túbulo proximal. La función p r i m o r d i a l del glomérulo es llevar a c a b o el u l t r a f i l t r a d o ( u l t r a f i l t r a d o = f i l t r a d o sin proteínas) d e l plasma. Por las arteriolas aferentes entran 1.200 m i d e sangre p o r m i n u t o
RECUERDA El m é t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o de creatinina.
Presión de filtración
( f l u j o sanguíneo renal = 2 0 % del gasto cardíaco = 1.200 m l / m i n ) . •
2
El f l u j o plasmático renal v i e n e a ser la m i t a d d e l f l u j o sanguíneo
D e b e mantenerse constante frente a v a r i a c i o n e s en la presión e n el res-
renal (FSR): 6 0 0 m l / m i n . Se m i d e m e d i a n t e el a c l a r a m i e n t o d e f e n o l -
to del c u e r p o ("autorregulación"). Se c o n s i g u e r e g u l a n d o la dilatación/
sulftaleína ( M I R 98-99, 2 1 6 ) .
concentración d e las arteriolas:
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( v a s o c o n s t r i c t o r ) y péptido natriurético a t r i a l y óxido nítrico ( N O )
No/Endotelina
( v a s o d i l a t a d o r e s ) . Si a u m e n t a la presión d e la sangre q u e llega al
..Situación n o r m a l
riñon, a u m e n t a la resistencia a f e r e n t e y la presión d e f i l t r a d o en el
T A C Z ^
o v i l l o c a p i l a r es la m i s m a . Por el c o n t r a r i o , si c a e la presión d e la sangre q u e llega al riñon, se r e d u c e n las resistencias aferentes y la
F6 ml/min
presión d e f i l t r a d o sigue c o n s t a n t e .
TENSION A R T E R I A L X
c o m i e n z a a c o l a p s a r al n o p o d e r s e l l e n a r c o n la sangre q u e llega.
Pero si la perfusión renal sigue c a y e n d o , la a r t e r i o l a a f e r e n t e se
(autorregulación)
^
s
i
t
u
a
<
:
¡
ó
n
b
a
s
a
Esta pérdida d e tensión p a r i e t a l es d e t e c t a d a p o r las células p r o -
.
d u c t o r a s d e r e n i n a l o c a l i z a d a s en la p a r e d d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e . La r e n i n a t r a n s f o r m a el angiotensinógeno en a n g i o t e n s i n a I i n a c t i v a , y ésta se t r a n s f o r m a en a n g i o t e n s i n a II p o r a c c i ó n d e la ECA. H a y ECA t a n t o en la sangre c i r c u l a n t e c o m o en el t e j i d o r e n a l . La a r t e r i o l a e f e r e n t e t i e n e r e c e p t o r e s t a n t o para a n g i o t e n s i n a II ( v a s o c o n s t r i c t o r ) c o m o para p r o s t a g l a n d i n a s ( v a s o d i l a t a d o r ) . Si la perfusión renal es m a l a , la r e n i n a p r o c e d e n t e d e la a r t e r i o l a afer e n t e a u m e n t a la síntesis d e a n g i o t e n s i n a II (y a n g i o t e n s i n a II la d e
TENSION ARTERIAL
p r o s t a g l a n d i n a s ) q u e actúa s o b r e la a r t e r i o l a e f e r e n t e . El a u m e n t o de resistencias d e ésta a u m e n t a la presión d e n t r o d e l o v i l l o g l o m e r u l a r , m a n t e n i e n d o el f i l t r a d o c o n s t a n t e . Las p r o s t a g l a n d i n a s
...Si b a j a t a n t o l a T A q u e h a y h i p o p e r f u s i ó n r e n a l
h a c e n q u e el a u m e n t o d e resistencias n o se e x t r a l i m i t e , c o n t r a -
4-4-4- TA I
r r e s t a n d o p a r c i a l m e n t e el e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r d e a n g i o t e n s i n a II, y h a c i e n d o q u e el a u m e n t o d e resistencias sea el m í n i m o i m p r e s c i n d i b l e para m a n t e n e r c o n s t a n t e el f i l t r a d o . C u a n d o hay hipoperfusión r e n a l , el f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e p e n d e
T E N S I Ó N ARTERIAL
d e l e q u i l i b r i o e n t r e a n g i o t e n s i n a II y p r o s t a g l a n d i n a s s o b r e la ar-
Angiotensina ll/Prostaglandlna
t e r i o l a e f e r e n t e : la administración d e i n h i b i d o r e s d e la e n z i m a
Situación perrenal
c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (IECA), a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s d e la a n g i o t e n s i n a II ( A R A II) o a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s (AINE) c u a n d o hay hipoperfusión renal r o m p e este e q u i l i b r i o y
...adaptación a la hipoperfusión renal...
Ui
r e d u c e b r u s c a m e n t e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (Figura 2 ) .
TA nz=¡>f
RECUERDA
FG
ml/min
Con
p r e s i o n e s d e perfusión n o r m a l e s , la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e -
p e n d e d e la dilatación/contracción d e la arteriola aferente. TENSION ARTERIAL
C o n p r e s i o n e s d e perfusión bajas, la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o Angiotensina ll/Prostaglandina
depende
d e la c o n t r a c c i ó n / d i l a t a c i ó n d e la a r t e r i o l a e f e r e n t e .
Situación perrenal
...adaptación i m p o s i b l e si h a y I E C A
Permeabilidad del ovillo
4-4-4- t a I La presión d e n t r o d e l o v i l l o g l o m e r u l a r f u e r z a el paso d e p a r t e d e l f l u i d o d e l p l a s m a h a c i a la cápsula d e B o w m a n . A u n q u e se f o r m a n 180
I d e f i l t r a d o al día, el f i l t r a d o está prácticamente d e s p r o v i s t o d e
proteínas, y c o n t i e n e sólo a g u a , iones y moléculas c o n u n peso m o lecular < 7.000 daltons (Da). El u l t r a f i l t r a d o t i e n e u n a c o m p o s i c i ó n iónica ( N a , K , Cl", H C 0 " , +
. . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e si h a y A I N E
4-4-4- t a I
Mg
+ +
, P0
4
3
S0
4
2
,
+
3
urea, c r e a t i n i n a , á c i d o úrico, etc.) s i m i l a r a la d e l
plasma. U n a p a r t e d e la c i r c u n f e r e n c i a d e l c a p i l a r está r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal, q u e está a su v e z r o d e a d a p o r las células e p i t e l i a l e s p r o c e d e n t e s d e la cápsula d e B o w m a n , q u e a este n i v e l t i e n e n u n a d i f e renciación e s p e c i a l y a d o p t a n la morfología d e p o d o c i t o s (Figura 3 ) . Los p o d o c i t o s s o n células e p i t e l i a l e s (del m i s m o o r i g e n q u e las c é l u -
F i g u r a 2. A u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e IECA
las d e l túbulo) c o n p r o l o n g a c i o n e s e i n t e r d i g i t a c i o n e s q u e sustentan y e n v u e l v e n (casi p o r c o m p l e t o ) a los c a p i l a r e s (Figura 4 ) . La p a r e d d e l c a p i l a r , la m e m b r a n a b a s a l , el e p i t e l i o ( p o d o c i t o s ) y los e s p a c i o s
la perfusión renal es a d e c u a d a , la autorregulación d e -
q u e h a y e n t r e e l l o s ( s u b e p i t e l i o e n t r e m e m b r a n a basal y e p i t e l i o ;
p e n d e d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e , y está c o n t r o l a d a p o r e n d o t e l i n a
s u b e n d o t e l i o e n t r e m e m b r a n a basal y e n d o t e l i o c a p i l a r ) c o n s t i t u y e n
Cuando
3
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d q u e h a c e q u e sólo se f i l t r e n e l e m e n tos d e < 7 . 0 0 0 d a l t o n s d e peso m o l e c u l a r y e v i t a n q u e se e s c a p e n proteínas. Si se l e s i o n a la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d , se producirá proteinuria. La p a r t e d e l c a p i l a r q u e n o está r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal y los p o d o c i t o s , reposa d i r e c t a m e n t e s o b r e las células d e l m e s a n g i o ( F i g u ras 3 y 5), q u e t i e n e n c a p a c i d a d f a g o c i t a r i a y contráctil y segregan las proteínas d e la m a t r i z m e s a n g i a l , q u e c o n s t i t u y e el " t r o n c o " y las " r a m a s " d e l glomérulo. La lesión d e l m e s a n g i o suele acompañarse de h e m a t u r i a , ya q u e p e r m i t e la fuga d e hematíes q u e n o t i e n e n q u e atravesar la b a r r e r a de p e r m e a b i l i d a d . El estímulo d e l m e s a n g i o h a c e p r o l i f e r a r y s i n t e t i z a r más m a t r i z m e s a n g i a l d e la c u e n t a .
Cuando
la proliferación m e s a n g i a l es m u y i n t e n s a , f o r m a n o d u l o s ( G N
me-
s a n g i o c a p i l a r , g l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r diabética de K i m m e s t i e l Wilson).
Patología glomerular La patología g l o m e r u l a r se t r a d u c e en c a m b i o s e n la c a n t i d a d de f i l t r a d o g l o m e r u l a r y e n c a m b i o s e n las características de la p e r m e a b i lidad del ovillo. •
A u m e n t o en el filtrado g l o m e r u l a r : c u a n d o la presión d e p e r fusión se e l e v a m u c h o , a u m e n t a la presión d e n t r o d e l o v i l l o y se p r o d u c e hiperfiltración. Este f i l t r a d o "a presión" p r o v o c a la pérdida f o r z a d a d e proteínas q u e , c u a n d o a l c a n z a n la l u z t u b u l a r , son tóxicas para las células e p i t e l i a l e s . La hiperfiltración se ve c o n t e n s i o n e s arteriales elevadas, p e r o también se o c a s i o n a c u a n d o la a r t e r i o l a a f e r e n t e n o a u t o r r e g u l a b i e n , o c u a n d o hay u n a u m e n t o i n e s p e r a d o (e i n n e c e s a r i o ) d e a n g i o t e n s i n a I I , q u e c i e r r a la a r t e r i o l a e f e r e n t e a u n q u e la perfusión r e n a l sea a d e c u a d a . Esto último
•
F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c ó p i c a d e u n g l o m é r u l o . (a)
aspecto
d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a l o s c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . ( b )
o c u r r e e n la nefropatía diabética. R e d u c c i o n e s a g u d a s en el f i l t r a d o : la c a u s a más f r e c u e n t e d e r e d u c c i ó n e n el f i l t r a d o es q u e se d i s m i n u y a m u c h o la l l e g a d a d e s a n g r e al riñon (fracaso a g u d o p r e r r e n a l ) . A v e c e s el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e las células d e l túbulo p r o x i m a l se m u e r e n , se d e s c a m a n y o b s t r u y e n el túbulo, a u m e n t a n d o la presión e n la cápsula d e B o w m a n
e i m p i d i e n d o el f i l t r a d o (fracaso
agudo
p a r e n q u i m a t o s o o r e n a l , o n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a ) . A v e c e s , el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e e n algún p u n t o d e la vía u r i n a r i a se ha p r o d u c i d o u n a obstrucción, q u e a u m e n t a retrógradamente la presión hasta la cápsula d e B o w m a n (fracaso a g u d o p o s t r e n a l u obstructivo). R e d u c c i o n e s c r ó n i c a s en el f i l t r a d o : e n las r e d u c c i o n e s
agudas
d e l f i l t r a d o t o d a s las n e f r o n a s t i e n e n más o m e n o s r e d u c i d o el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . En c a m b i o , las e n f e r m e d a d e s q u e
causan
r e d u c c i o n e s crónicas del filtrado lo logran p o r q u e destruyen por c o m p l e t o a l g u n a s n e f r o n a s , m i e n t r a s q u e o t r a s s i g u e n f u n c i o n a n d o . Es el c a s o d e t o d a s las a f e c t a c i o n e s r e n a l e s c r ó n i c a s , y a sean v a s c u l a r e s , g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s . Por eso, se p u e d e dar la p a r a d o j a d e q u e e n u n a e n f e r m e d a d q u e a f e c t a c r ó n i c a m e n t e a los glomérulos y c a u s a pérdida p r o g r e s i v a d e u n i d a d e s nefronales c o n reducción progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r g l o b a l , sin e m b a r g o , las n e f r o n a s s u p e r v i v i e n t e s p u e d e n t e n e r a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , p r e s e n t a n d o p r o t e i n u r i a . •
C a m b i o s en las características del ultrafiltrado: la o r i n a d e b e estar d e s p r o v i s t a d e células y d e proteínas. La aparición d e hematíes p r o c e d e n t e d e lesiones e n el m e s a n g i o ( h e m a t u r i a ) o d e proteínas p r o c e d e n t e s de a l t e r a c i o n e s en la barrera d e p e r m e a b i l i d a d ( p r o t e i n u r i a ) i n d i c a n la e x i s t e n c i a d e lesiones en los glomérulos, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r esté n o r m a l , a u m e n t a d o o r e d u c i d o (Figura 5).
detalle
d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l
F i g u r a 4. E s q u e m a d e los e l e m e n t o s d e l g l o m é r u l o
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El túbulo proximal Recibe 1 8 0 litros al día de u l t r a f i l t r a d o y d e b e reabsorber el 8 0 % de t o d o lo f i l t r a d o .
Movimiento de solutos •
Bicarbonato: a n i v e l a p i c a l un i n t e r c a m b i a d o r segrega H la l u z a c a m b i o de N a
+
( N H ) . En la l u z , los H 3
+
+
hacia
se c o m b i n a n c o n
H C 0 " en presencia d e anhidrasa carbónica, formándose C 0 3
2
y
H 0 , q u e se reabsorben. El C O , y el H 0 d e n t r o d e la célula, y en 2
presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran H C 0
S. N E F R Ó T I C O F i g u r a 5.
2
3
y H . +
El
p r i m e r o a b a n d o n a la célula a n i v e l a p i c a l , y el s e g u n d o es segreg a d o de n u e v o a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a
Relación e s t r u c t u r a l d e los p r i n c i p a l e s síntomas d e lesión g l o m e r u l a r
y se acompaña de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 ] en la luz del 3
p r o x i m a l va c a y e n d o desde 2 5 mEq/l a 5 mEq/l, al t i e m p o q u e la [ C f ] a u m e n t a . En las últimas secciones d e l túbulo p r o x i m a l la m a y o r
1.4. Túbulo renal
[Cl ] en el túbulo respecto al c a p i l a r p r o v o c a u n arrastre de f l u i d o e n t r e las células, reabsorbiéndose C l ' , N a , K agua y urea. +
•
+
Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales q u e reabsorben g l u c o s a , fosfato, y aminoácidos (véase Figura 6). También se
El glomérulo f o r m a cada día 1 8 0 litros de u l t r a f i l t r a d o , q u e t i e n e dos características:
reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y X y la p o c a albúmina
•
N o hay moléculas d e más de 7.000 daltons (no hay proteínas).
q u e se haya escapado d e l glomérulo. Las proteínas se reabsorben
•
T i e n e la m i s m a composición iónica q u e el p l a s m a .
por p i n o c i t o s i s . •
Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para se-
P o r t a n t e , n o es un líquido d e m a s i a d o a p r o p i a d o para ser e x c r e t a d o :
gregar hacia la luz sustancias orgánicas c o n carga p o s i t i v a
•
) u n t o a las moléculas q u e hay q u e e l i m i n a r , c o n t i e n e sustancias q u e
catión transporters,
no se d e b e n perder, pero q u e han sido filtradas p o r q u e son p e q u e -
porten,
ñas: glucosa, aminoácidos, b i c a r b o n a t o , fosfato.
q u e n o r m a l m e n t e n o se filtrarían p o r ir m u y u n i d a s a proteínas.
•
OAT).
OCT)
o c o n carga negativa (organic
(organic
anión
trans-
Estos transportadores p e r m i t e n e l i m i n a r sustancias
A l g u n a s sustancias q u e hay q u e e l i m i n a r no han atravesado el f i l t r o p o r q u e son de más de 7.000 daltons o p o r q u e v a n unidas a proteínas (fármacos...).
•
Movimiento de a g u a
La o r i n a q u e se excrete d e b e estar e q u i l i b r a d a c o n los líquidos y electrolitos q u e el sujeto haya i n g e r i d o .
El p r o x i m a l t i e n e una elevada p e r m e a b i l i d a d al agua. C u a n d o se reabsorben solutos, el agua es arrastrada c o n ellas (convección). U n túbulo
Las f u n c i o n e s del túbulo serán:
p r o x i m a l t i e n e u n v o l u m e n de 0,1 u l , p e r o es c a p a z de reabsorber en
1. Recuperar de la luz t o d o lo que no se quiere perder: reabsorción.
un día 1 2 0 u.l, más de 1.000 veces su p r o p i o v o l u m e n .
2. Segregar a la luz lo q u e se q u i e r e perder y n o haya sido f i l t r a d o : secreción. 3. Ajustar el v o l u m e n y composición final de la orina en función del sujeto. Se habla de excreción c o m o la resultante de: Excreción = Filtrado + Secreción - Reabsorción
Diuréticos T o d o el m o v i m i e n t o de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorción de b i c a r b o n a t o . Si ésta se i n h i b e , se p r o d u c e n grandes diuresis c o n bicarbonato, agua, c l o r o , sodio y potasio. El diurético q u e hace esta f u n ción es la acetazolamida q u e lo consigue i n h i b i e n d o la anhidrasa carbó-
El túbulo nace c o m o continuación d e l glomérulo, t i e n e u n r e c o r r i d o
nica (véase Figura 6). Su efecto diurético es p r o p o r c i o n a l al [bicarbonato]
c o r t i c a l , hace una h o r q u i l l a o asa c o n la q u e p u e d e o no llegar hasta
en el ultrafiltrado. Si la [ H C 0 3 ] se reduce (acidosis metabólica), la aceta-
la médula (nefronas y u x t a g l o m e r u l a r e s frente a corticales), u n n u e v o
z o l a m i d a pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez
r e c o r r i d o c o r t i c a l , y baja f i n a l m e n t e hasta la p a p i l a c o n el segmento
m e n o r a m e d i d a q u e va p r o v o c a n d o la pérdida urinaria de b i c a r b o n a t o .
p
c o n o c i d o c o m o túbulo c o l e c t o r , q u e baja r o d e a d o por las h o r q u i l l a s de las nefronas q u e lo r o d e a n . Tubulopatías En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden: 1. M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas d e transporte más relevantes.
•
Acidosis tubular proximal tipo I I . Se p r o d u c e p o r un defecto en la
2. M o v i m i e n t o de agua. P e r m e a b i l i d a d al agua del sujeto en cuestión.
anhidrasa carbónica intracelular del túbulo p r o x i m a l q u e reduce la
3.
reabsorción de b i c a r b o n a t o : una parte se reabsorbe, pero el resto se
Diuréticos.
4 . I m p l i c a c i o n e s del s e g m e n t o en patologías renales.
p i e r d e c o n la o r i n a . Al reabsorberse m e n o s b i c a r b o n a t o , su c o n c e n tración en sangre d i s m i n u y e , y a u m e n t a la c a n t i d a d de b i c a r b o n a t o
Sobre el túbulo c o m p l e t o es c o n v e n i e n t e repasar la regulación h o r m o -
q u e llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector
nal y, f i n a l m e n t e , estudiar los p r i n c i p a l e s trastornos hidroelectrolíticos
cortical actúa c o m o "anión n o r e a b s o r b i b l e " , p r o v o c a n d o la salida
y acidobásicos.
de más K hacia la luz, q u e se p i e r d e por la o r i n a c o n el b i c a r b o n a t o . +
5
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
ATM
Síndrome de Fanconi
El asa de Henle Sigue al túbulo p r o x i m a l . Se h u n d e p r o f u n d a m e n t e en la médula interna, hace u n g i r o de 180° ( h o r q u i l l a del asa) y v u e l v e a subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, c o n características m u y distintas. Su trabajo consiste en t o m a r a nivel del asa ascendente una parte d e los osmoles d e la o r i n a , enviándoles hacia atrás de n u e v o ,
-HCO, + H — > ~ CO, + H,0 +
Ac
hacia el asa descendente, y d e j a n d o q u e el agua siga en la o r i n a . A l repe-
,
Glucosa
tir una y otra vez este proceso, consigue q u e la o r i n a q u e baja p o r el asa
Fosfato
descendente esté cada vez más c o n c e n t r a d a , al t i e m p o q u e la q u e sube
Aminoácidos
A c = Anhidrasa carbónica
El t ú b u l o p r o x i m a l r e a b s o r b e cerca d e l 8 0 % d e l b i c a r b o n a t o sódico f i l t r a d o m e d i a n t e la
por el asa ascendente esté cada vez más d i l u i d a .
secreción d e H a la l u z . En la secreción d e p r o t o n e s i n t e r v i e n e n t a n t o e l i n t e r c a m b i a d o r +
a p i c a l N a x K (NHE1) c o m o u n a b o m b a d e p r o t o n e s s i n i n t e r m e d i o f o s f o r i l a d o . En p r e s e n c i a d e a n h i d r a s a c a r b ó n i c a , los p r o t o n e s se c o m b i n a n e n la l u z c o n b i c a r b o n a t o p a r a f o r m a r C 0 y H 0 q u e s o n r e a b s o r b i d o s . D e n t r o d e la célula, se f o r m a d e n u e v o H C 0 , e x p o r t a d o 2
2
3
D e m o d o s e c u n d a r i o , este s e g m e n t o está i m p l i c a d o en la reabosrción del M g
+ +
.
h a c i a e l c a p i l a r p o r el p o l o b a s o l a t e r a l , y H*, q u e p a s a n a ser c i c l a d o s p o r e l N H E 1 . A d e m á s , el t ú b u l o p r o x i m a l r e a b s o r b e la m a y o r p a r t e d e la g l u c o s a , a m i n o á c i d o s y f o s f a t o d e la o r i n a a través d e u n s i s t e m a d e t r a n s p o r t e a c o p l a d o a la b o m b a d e s o d i o . La secreción d e H* y, p o r t a n t o , la reabsorción d e b i c a r b o n a t o sódico, s o n a c t i v a d a s p o r a n g i o t e n s i n a II y c a t e c o l a m i n a s e i n h i b i d a s p o r PTH
Movimiento de solutos En el asa d e s c e n d e n t e la concentración d e solutos es s i m i l a r a la del
Figura 6. E s q u e m a d e l t ú b u l o p r o x i m a l
intersticio. N o hay restricciones al m o v i m i e n t o d e solutos ni d e l agua O t r a consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo
a través d e su p a r e d . Pero en el asa ascendente existe u n t r a n s p o r t a d o r
p r o x i m a l es la pérdida d e citrato por la o r i n a , q u e protege al túbulo de
apical i m p o r t a n t e :
la precipitación d e c a l c i o , ya q u e el citrato f o r m a sales solubles c o n el
•
C o t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I ( N K C C 2 ) . El N a es t r a n s p o r t a d o hacia +
+
+
c a l c i o e i m p i d e la formación d e fosfato c a l c i o u oxalato c a l c i c o .
el i n t e r i o r d e la célula, arrastrando c o n s i g o 1 K y 2CI~. En teoría, el
Síndrome de Fanconi. Se c a r a c t e r i z a p o r la pérdida simultánea d e
transporte es e l e c t r o n e u t r o , y n o debería m o d i f i c a r s e el p o t e n c i a l
g l u c o s a , aminoácidos y fosfato p o r la o r i n a . Se d e b e a u n defecto en
eléctrico en la l u z t u b u l a r . Pero n o es así. La l u z del túbulo t i e n e car-
el f u n c i o n a m i e n t o del trasporte d e N a en la célula p r o x i m a l q u e r e -
ga (+) q u e resulta f u n d a m e n t a l para f o r z a r la salida del M g
p e r c u t e en t o d o s los sistemas d e c o t r a n s p o r t e c o n N a (véase Figura
la l u z del túbulo hacia el c a p i l a r , p a s a n d o entre células adyacentes.
+
+
+
+ +
desde
El m o t i v o p o r el q u e la l u z d e l túbulo es (+) se d e b e a q u e u n a parte
6). Puede asociarse a acidosis t u b u l a r p r o x i m a l ( t i p o II).
del K q u e f u e t r a n s p o r t a d o p o r el N a : K : 2 C F , v u e l v e sobre sus p a +
+
+
sos y sale a la l u z del túbulo a través d e u n canal d e K •
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal en la clínica
Reabsorción d e M g reabsorción d e M g
•
Amoniogénesis. El túbulo p r o x i m a l f a b r i c a N H
3
para e n v i a r l o al t ú -
b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l (véase más adelante), para q u e d i c h o s e g m e n -
+ +
+ +
+
(ROMK).
. El p o t e n c i a l (+) d e la l u z del túbulo f a c i l i t a la a través d e u n a proteína (paracelina 1) situada
en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio p r i n c i p a l de reabsorción del M g
+ +
.
t o p u e d a excretar sus p r o p i o s p r o t o n e s . El N H se o b t i e n e a partir d e 3
los grupos N H -
2
de la g l u t a m i n a .
C u a n d o hay alcalosis metabólica, el N H
n o se envía hacia la
3
Movimiento de agua
o r i n a , sino hacia el c a p i l a r , y acaba s i e n d o d e s t r u i d o en el hígaEl asa d e s c e n d e n t e es l i b r e m e n t e p e r m e a b l e al agua y los s o l u t o s , y
d o ( c i c l o d e la urea). -
C u a n d o hay acidosis metabólica, el N H
3
se envía al túbulo c o -
lector c o r t i c a l d o n d e a y u d a a atrapar los H
+
q u e se e l i m i n a n en
está en e q u i l i b r i o c o n el i n t e r s t i c i o . Pero a p a r t i r d e la h o r q u i l l a , el asa es i m p e r m e a b l e al a g u a . C u a n d o en el asa a s c e n d e n t e se r e a b sorbe N a , K , Cl y M g
exceso, arrastrándolos a la o r i n a .
+
+
+ +
, el agua se q u e d a en la l u z del túbulo. Por
u n l a d o , la o r i n a va s i e n d o c a d a v e z más d i l u i d a . Por o t r o , los s o l u t o s •
Síntesis de vitamina D. La 1 a - h i d r o x i l a s a se e n c u e n t r a en el túbulo
v u e l v e n al asa d e s c e n d e n t e , se u n e n a los n u e v o s s o l u t o s q u e p r o -
p r o x i m a l . Es necesaria para c o m p l e t a r la síntesis del m e t a b o l i t o a c t i -
c e d e n d e l p r o x i m a l y v u e l v e n a e n t r a r en el asa a s c e n d e n t e ,
v o d e la v i t a m i n a D: la 1 , 2 5 ( O H ) D ( d i h i d r o c o l e c a l c i f e r o l ) . C u a n d o
de n u e v o se r e p i t e el p r o c e s o . Éste es el m e c a n i s m o c o n o c i d o c o m o
2
3
donde
el riñon ha p e r d i d o el 7 0 % d e las nefronas p o r a l g u n a e n f e r m e d a d
" c o n t r a c o r r i e n t e " , q u e h a c e q u e la o r i n a q u e s u b e del asa h a c i a el
crónica, la c a n t i d a d d e v i t a m i n a D a c t i v a d i s p o n i b l e c o m i e n z a a r e -
túbulo d i s t a l esté c a d a v e z más d i l u i d a , al t i e m p o q u e h a c e q u e t o d a
d u c i r s e , produciéndose la o s t e o m a l a c i a (o r a q u i t i s m o en los niños)
la médula y la p a p i l a t e n g a n el i n t e r s t i c i o c a d a v e z más c o n c e n t r a d o .
q u e f o r m a parte del c u a d r o óseo característico d e la i n s u f i c i e n c i a renal c o n o c i d o c o m o osteodistrofia renal. •
Excreción de fosfato y P T H . El transporte de fosfato en el p r o x i m a l
Diuréticos
es r e g u l a d o p o r PTH. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o , PTH i n h i be la reabsorción d e P, a u m e n t a la excreción f r a c c i o n a l d e P (EFp
Los diuréticos del asa son la f u r o s e m i d a y la t o r a s e m i d a . Los dos i n h i -
> 2 5 % ) y se p r o d u c e h i p o f o s f o r e m i a . En el h i p o p a r a t i r o i d i s m o , a u -
ben el t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I .
m e n t a la reabsorción d e fosfato, la EFp < 5 % y hay h i p e r f o s f o r e m i a .
(+) en la l u z t u b u l a r , así q u e i n h i b e n la reabsorción d e M g
La disfunción d e l túbulo c o n t o r n e a d o
6
Fanconi.
+
I m p i d e n la formación del g r a d i e n t e + +
.
I m p i d e n la c o n t r a c o r r i e n t e , p o r l o q u e hacen q u e la o r i n a n o se p u e d a
RECUERDA drome de
+
p r o x i m a l (TCP)
p r o d u c e el
sín-
d i l u i r ni c o n c e n t r a r (véase más adelante), produciéndose " i s o s t e n u r i a " ( O s m = O s m ) . Esta p r o p i e d a d es útil en el t r a t a m i e n t o del síndrome d e o
p
secreción i n a d e c u a d a de h o r m o n a antidiurética ( S I A D H ) .
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Pero la m a y o r parte d e los efectos secundarios d e los diuréticos del asa
c o l a b o r a en la dilución d e la o r i n a . A d e m á s d e esta f u n c i ó n , ajusta el
se d e b e n a la eliminación d e grandes cantidades d e N a hacia los seg-
b a l a n c e f i n a l d e c a l c i o , r e g u l a d o p o r P T H . Por último, es r e s p o n s a -
mentos distal y c o l e c t o r c o r t i c a l , y f i n a l m e n t e hacia la o r i n a .
b l e d e l feed-back
+
t u b u l o g l o m e r u l a r , q u e es la regulación d e l f i l t r a d o
g l o m e r u l a r p o r la a c t i v i d a d d e u n a z o n a d e l túbulo distal c o n o c i d a c o m o "mácula densa".
A l r e c i b i r u n a gran carga d e N a y Cl": +
•
El túbulo distal a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a y Cl", r e d u c i e n +
d o su reabsorción d e c a l c i o : se i n d u c e h i p e r c a l c i u r i a . •
El túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a , +
Movimiento de solutos
intercambiándolo p o r K y H : la pérdida d e K p r o d u c e h i p o p o t a +
semia, y la d e H • •
+
+
+
p r o d u c e alcalosis metabólica.
En este s e g m e n t o se ajusta la concentración d e c a l c i o en la o r i n a en
A su v e z , la h i p o p o t a s e m i a grave e s t i m u l a la secreción d e renina y
función d e la c a n t i d a d d e C l N a q u e a l c a n z a el s e g m e n t o . H a y u n
prostaglandinas.
t r a n s p o r t a d o r a p i c a l q u e r e a b s o r b e Cl" y N a , u n c a n a l a p i c a l q u e +
Por último, al perder más Na , Cl" y agua por la orina, se reduce más la +
volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
reabsorbe calcio y un transportador basolateral q u e intercambia Na* por calcio. •
C o t r a n s p o r t a d o r a p i c a l C l " : N a ( N C C ) m u e v e N a y C l d e s d e la +
+
l u z d e l t ú b u l o h a c i a la c é l u l a . Es e l e c t r o n e u t r o . El t r a n s p o r t e d e Tubulopatías
Cl y N a
a este n i v e l es m e n o r q u e el q u e se h a v i s t o e n el asa
+
d e H e n l e , p e r o m a y o r q u e el q u e se p r o d u c e e n los s e g m e n t o s •
Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesión en la parace-
la n e f r o n a , c a d a v e z v a n q u e d a n d o m e n o s e l e c t r o l i t o s y las
la g e n t a m i c i n a o el c i s p l a t i n o p u e d e n causar h i p o m a g n e s e m i a c o n
cantidades absolutas transportadas van siendo menores.
hipermagnesiuria. •
s i g u i e n t e s . A m e d i d a q u e la o r i n a se m u e v e h a c i a d e l a n t e p o r
lina 1 causa h i p o m a g n e s e m i a f a m i l i a r . A l g u n o s nefrotóxicos c o m o •
Síndrome de Bartter. Es u n c o n j u n t o d e tubulopatías q u e afectan
C a n a l a p i c a l d e C a ( E c a C a ) . El c a l c i o se r e a b s o r b e d e s d e la l u z ++
h a c i a la célula a través d e u n c a n a l a p i c a l q u e es a c t i v a d o p o r
p r i m a r i a m e n t e al trasporte d e N a , K o Cl" en el asa ascendente. Sus
PTH y v i t a m i n a D. Para q u e el c a l c i o e n t r e es n e c e s a r i o q u e f u n -
efectos son similares a los d e la f u r o s e m i d a , p e r o m a n t e n i d o s en el
c i o n e la s a l i d a d e c a l c i o d e la célula p o r el o t r o e x t r e m o ( a n t i p o r -
+
+
t i e m p o (véase más adelante) p u e d e causar:
tador basolateral 2 Na :Ca ). +
++
-
Hipotensión arterial p o r la pérdida m a n t e n i d a d e C l , N a y H 0 .
-
Hipopotasemia
la desde el c a p i l a r y a c a m b i o saca C a
-
Estímulo del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H .
c a p i l a r . Este t r a n s p o r t a d o r también es a c t i v a d o p o r PTH y v i t a m i -
-
Estímulo d e p r o s t a g l a n d i n a s .
na D. Esta disposición h a c e q u e este t r a n s p o r t a d o r f u n c i o n e m e -
2
Pérdidas urinarias d e C a
++
y Mg
+ +
c o n riesgo d e n e f r o c a l c i n o s i s .
•
A n t i p o r t a d o r basolateral 2 N a x C a +
nos si hay e n t r a d a d e N a a p i c a l , entra m e n o s N a entrada de N a
+
+
( N C X ) : m e t e N a e n la c é l u -
t +
+
+ +
d e s d e la célula hasta el
p o r el N a : C I " a p i c a l (si entra más N a +
+
b a s o l a t e r a l ) ; y f u n c i o n a más si n o hay
+
p o r el N a : C I " a p i c a l . Esto m o d i f i c a la reabsorción +
Aspectos clínicos: relevancia del asa d e Henle en la clínica
de calcio.
•
a) A u m e n t a la l l e g a d a d e N a y Cl" al túbulo d i s t a l :
Se p u e d e n p o n e r dos e j e m p l o s : C o n t r a c o r r i e n t e . La c o n t r a c o r r i e n t e crea un intersticio hipertónico en la médula y la p a p i l a q u e será u t i l i z a d o después p o r el túbulo
+
-
c o l e c t o r para " q u i t a r l e a g u a " (concentrar) a la o r i n a (véase Figura 8 más adelante). C u a n d o la c o n t r a c o r r i e n t e n o f u n c i o n a , la o r i n a n o
nefropatía d e r e f l u j o , uropatía o b s t r u c t i v a , necrosis d e p a p i l a . . . , el •
Vasa recta.
+
b a s o l a t e r a l p o r el 2 N a
+
x
+
-
N o se p u e d e r e a b s o r b e r c a l c i o desde la l u z t u b u l a r h a c i a la célula.
C u a n d o el p a c i e n t e i n g i e r e m u c h o C l N a , o r e c i b e i n f u s i o n e s d e C l N a o es t r a t a d o c o n f u r o s e m i d a (al n o r e a b s o r b e r N a
Son los vasos q u e n u t r e n al asa d e H e n l e y t i e n e n u n
r e c o r r i d o largo, en u n m e d i o hipotónico, y c o n baja
N o f u n c i o n a la e n t r a d a d e N a Ca \
lesionan este m e c a n i s m o antes q u e otros: en la p i e l o n e f r i t i s crónica, p r i m e r signo patológico es la i n c a p a c i d a d p o r c o n c e n t r a r .
+
mayor transporte). -
se p u e d e c o n c e n t r a r y se p r o d u c e p o l i u r i a y n i c t u r i a . Las e n f e r m e dades urológicas q u e afectan al riñon p o r vía ascendente s i e m p r e
Se t r a n s p o r t a más N a y Cl" h a c i a la célula (a m a y o r a p o r t e ,
velocidad
(deben evitar arrastrar o s m o l e s intersticiales q u e interferirían c o n
+
y C l " en el asa d e H e n l e , l l e g a más al t ú b u l o d i s t a l ) , o t i e n e u n s í n d r o m e d e Bartter, el t ú b u l o d i s t a l r e a b s o r b e más N a menos Ca
+ +
+
y
, c o n l o q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a .
la c o n t r a c o r r i e n t e ) ; es la z o n a d o n d e se sintetiza la e r i t r o p o y e t i n a . Las e n f e r m e d a d e s renales q u e destruyen esta z o n a (nefronoptisis o e n f e r m e d a d quística m e d u l a r ) cursan c o n u n a a n e m i a d e s p r o p o r -
b) Si se i m p i d e el t r a n s p o r t e a p i c a l d e N a y Cl" c o n u n diurético +
(véase Tiacidas)
c i o n a d a para el g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a renal.
me de
En la m i s m a z o n a se sintetizan prostaglandinas y p r o s t a c i c l i n a s . Las
-
p r i m e r a s actúan c o m o vasodilatadoras d e los vasa recta
y las se-
Gitelman):
N o se r e a b s o r b e N a
+
y Cl", q u e se e n v í a n h a c i a d e l a n t e ,
se a c a b a r á p r o d u c i e n d o pérdida d e N a
gundas actúan c o m o antiagregantes p l a q u e t a r i o s , p r o t e g i e n d o a los vasa recta
o p o r u n a mutación d e l m i s m o (véase Síndro-
+
y Cl" (efecto d i u -
rético, e f e c t o " p i e r d e s a l " ) c o n t e n d e n c i a a la h i p o v o l e -
d e la t r o m b o s i s .
mia.
El uso crónico d e A I N E p r o d u c e lesión isquémica d e la médula y la p a p i l a , c o n nefritis intersticial crónica y necrosis d e p a p i l a .
-
A u m e n t a la e n t r a d a d e N a Na
+
+
basolateral, p o r q u e no entra
a p i c a l . A l a c t i v a r s e el 2 N a
+
x Ca
+ +
b a s o l a t e r a l , pasa
más c a l c i o d e la célula al c a p i l a r , y se p e r m i t e q u e e n t r e más c a l c i o d e la l u z t u b u l a r a la célula.
Túbulo distal
C u a n d o el Na :Cl" es i n h i b i d o (tiacidas) o n o f u n c i o n a (sín-
Sigue al asa a s c e n d e n t e d e H e n l e y se l o c a l i z a d e n u e v o e n la c o r t e -
absorbe muchísimo c a l c i o . C o n el uso d e tiacidas y en el
za. Es i m p e r m e a b l e al agua y sigue t r a n s p o r t a n d o Cl" y N a , así q u e
síndrome d e G i t e l m a n hay h i p o c a l c i u r i a .
+
d r o m e d e G i t e l m a n ) , n o se reabsorbe N a +
+
ni Cl", p e r o se re-
7
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M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Movimiento de a g u a
de reabsorber 16 I, q u e sumados a l o q u e llega n o r m a l m e n t e al asa d e H e n l e ( 2 0 I) s u p o n e 3 6 l/día. Perder semejante c a n t i d a d
El túbulo distal sigue siendo i m p e r m e a b l e al agua. C u a n d o éste reabsorbe
en u n día es i n c o m p a t i b l e c o n la v i d a .
N a y Cl", el agua se queda en la luz del túbulo, así q u e la o r i n a va estando
En lugar d e e l l o , los túbulos distales de ese 1 0 % d e nefronas
cada vez más d i l u i d a . En el túbulo distal se consigue q u e la o r i n a llegue
q u e t i e n e n l e s i o n a d o el túbulo p r o x i m a l , r e c i b e n m u c h a m a y o r
a tener una o s m o l a r i d a d m e n o r q u e la plasmática ("segmento d i l u t o r " ) .
c a n t i d a d d e líquido q u e el o t r o 9 0 % , a c t i v a n el feed-back
+
tubu-
l o g l o m e r u l a r , c i e r r a n las arteriolas aferentes c o r r e s p o n d i e n t e s , y sus glomérulos d e j a n d e filtrar. El f i l t r a d o g l o m e r u l a r ha d i s m i Diuréticos
n u i d o , p e r o sólo u n 1 0 % . El feed-back
t u b u l o g l o m e r u l a r es u n
m e c a n i s m o d e defensa frente a la lesión d e la nefrona p r o x i m a l . Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas.
I n h i b e n el t r a n s p o r t a d o r
apical N a : C L c o n l o q u e envían c a n t i d a d e s m o d e r a d a s d e N a +
+
(y Cl")
hacia los segmentos siguientes. A l a u m e n t a r la eliminación d e Cl" y N a , d i s m i n u y e la v o l e m i a . Por eso se usan para tratar e d e m a s y en la
Túbulo colector cortical
+
hipertensión arterial. C o m o n o se reabsorbe N a , se reabsorbe C a . Las +
++
tiacidas p r o d u c e n h i p o c a l c i u r i a . Por eso se u t i l i z a n en la osteoporosis
El túbulo c o l e c t o r cortical es i m p e r m e a b l e al agua. Transporta pequeñas
y para p r e v e n i r o r e d u c i r la litiasis c a l c i c a .
cantidades d e N a q u e le sirven para d e t e r m i n a r la c a n t i d a d d e K y de +
H A l r e c i b i r u n a carga m o d e r a d a d e N a y CL:
+
q u e se v a n a e l i m i n a r p o r la orina. Este segmento está c o n t r o l a d o p o r
aldosterona (Figura 7) y es el responsable d e la alcalosis hipopotasémica
+
El túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a ,
q u e se ve en el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , y d e la acidosis hiperpotasémica
intercambiándose por K y H . La pérdida d e K en o r i n a p r o d u c e
q u e acompaña al h i p o a l d o s t e r o n i s m o o al síndrome d e A d d i s o n .
+
+
h i p o p o t a s e m i a , y la d e H •
+
+
+
+
p r o d u c e alcalosis metabólica.
La h i p o v o l e m i a y la h i p o p o t a s e m i a son menores q u e las causadas p o r la f u r o s e m i d a : n o hay tanta hipotensión ni tanta activación del
Movimiento de solutos
eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . En el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l hay dos t i p o s d e células: las p r i n c i p a l e s ("células claras"), q u e reabsorben N a , y las intercaladas ("células o s +
Tubulopatías
curas") q u e segregan H
+
(véase Figura 7).
Reabsorción d e N a . El túbulo t i e n e c a n a l e s a p i c a l e s d e N a +
Síndrome de G i t e l m a n . Es u n a tubulopatía q u e afecta al t r a n s p o r t e d e Na
y Cl" en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los d e las t i a -
+
+
que
p e r m i t e n la reabsorción d e l m i s m o . Pero n o hay c a n a l e s d e Cl", p o r l o q u e esta d i f e r e n t e p e r m e a b i l i d a d para el N a y el C l " h a c e +
cidas, p e r o m a n t e n i d o s en el t i e m p o (véase más adelante) p r o d u c e n :
q u e al r e a b s o r b e r s e el N a , se c r e e en la l u z t u b u l a r u n g r a d i e n -
•
Discreta hipotensión arterial p o r pérdida de N a , Cl y H 0 .
te electrónico n e g a t i v o , q u e va a f a c i l i t a r la s a l i d a d e l K
•
Hipopotasemia moderada.
la célula a la l u z a través d e c a n a l e s d e K
•
A l c a l o s i s metabólica.
a l d o s t e r o n a a c t i v a t a n t o los c a n a l e s d e N a
Hipocalciuria.
v o r e c i e n d o la reabsorción d e N a y la e l i m i n a c i ó n d e K h a c i a la
•
+
+
2
+
c o m o los d e K , f a +
+
+
o r i n a . En el h i p o a l d o s t e r o n i s m o , n o se r e a b s o r b e N a
+
(situación
" p i e r d e - s a l " , t e n d e n c i a a la hipotensión) n i se e l i m i n a K •
Excreción d e H . En las células intercaladas, la aldosterona activa +
el f u n c i o n a m i e n t o d e la b o m b a d e H
das d e C a , ya q u e al a u m e n t a r la oferta distal d e N a y el transporte
la l u z . La existencia del g r a d i e n t e eléctrico n e g a t i v o g e n e r a d o p o r
del m i s m o , se reabsorbe m e n o s c a l c i o :
la reabsorción d e N a , f a c i l i t a la secreción d e H . Cada v e z q u e se
-
+
+
hacia
+
T U B U L O COLECTOR CORTICAL
Las tiacidas i m p i d e n la eliminación de c a l c i o , mientras q u e la
Na
f u r o s e m i d a la a u m e n t a . Feed-back
+
Cl
A
K
+
Aldostero
t u b u l o g l o m e r u l a r . U n a parte del túbulo distal está en
ligrosa ya q u e se p u e d e perder m u c h o f l u i d o p o r la o r i n a . C u a n d o esto o c u r r e , la mácula densa detecta u n a u m e n t o en la llegada d e N a y Cl y segrega a d e n o s i n a , q u e actúa sobre los receptores A-1 d e +
la a r t e r i o l a aferente, contrayéndola y d i s m i n u y e n d o el f i l t r a d o del glomérulo c u y o túbulo p r o x i m a l o asa d e H e n l e están lesionados. Se p u e d e ver u n e j e m p l o : Suponga q u e u n 1 0 % d e los túbulos p r o x i m a l e s se han l e s i o n a d o p o r q u e el p a c i e n t e ha r e c i b i d o u n nefrotóxico q u e daña el túbulo p r o x i m a l ( c i s p l a t i n o , g e n t a m i c i n a . . . ) . Los túbulos p r o x i m a l e s deberían reabsorber al día 1 6 0 d e los 1 8 0 I q u e se f i l t r a n . Si se lesiona el 1 0 % d e los túbulos, se dejan
intercalada
principal
p r o d u c e una disfunción o u n a lesión del túbulo p r o x i m a l o del asa d e H e n l e por la q u e éstos d e j a n d e reabsorber, la situación es p e -
Célula
Célula
c o n t a c t o c o n la arteriola aferente; es la mácula densa. C u a n d o se
-
apical q u e segrega H
"La ingesta alta de sal a u m e n t a la pérdida u r i n a r i a del c a l c i o
-
-
+
+
óseo".
8
(hiper-
B a l a n c e de c a l c i o . La ingesta alta d e C l N a t i e n d e a p r o d u c i r pérdi++
•
+
potasemia).
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal e n la clínica •
desde
+
(véase Figura 7). La
+
tipo "A"
r A 15 m E q / l
0
i
{
Pérdidas digestivas
Pérdidas renales
- Acidosis
- Acidosis
- Alcalosis
\
- Alcalosis
Tensión arterial
Clínica
TTA
\
La h i p o p o t a s e m i a , c o n o sin deplección d e K , causa h i p e r p o l a r i z a +
ción d e las m e m b r a n a s d e células excitables, afectándose la función del músculo liso, esquelético y cardíaco. •
Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico.
•
Músculo esquelético: c a l a m b r e s , l a b i l i d a d , parálisis flácida. Puede
14
nerviosa
Geofagia [Klo
H i p e r h i d r o s i s : rabdomiólisis hipopotasémica del recluta.
haber parálisis respiratoria.
ingesta
Glucosa + insulina
Otros: -
4
Alcalosis
llA |
A T p r o x i m a l II
Hiperaldoster.
Sd. Bartter
Diarrea
Vómitos
AT d i s t a l I
HTA m a l i g n a
Sd. G i t e l m a n
Derivaciones
Adenoma
Estenosis AR
Diuréticos
Estomas
Sd. L i d d l e
Hipomagnesemia
Drenajes
F i g u r a 1 2 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o p o t a s e m i a
velloso
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Tratamiento
-
Destrucción tisular. Síndrome d e lisis t u m o r a l , transfusión i n c o m p a t i b l e , rabdomiólisis, grandes q u e m a d u r a s , síndromes linfopro-
Se basa en la administración d e K , ya sea p o r vía oral o intravenosa.
liferativos agudos, cirugías prolongadas c o n a b u n d a n t e c a u t e r i -
+
zación hemática. El déficit d e K d e p e n d e del n i v e l d e [ K ] a l c a n z a d o . Por cada descenso +
+
-
p
de 0,3 mEq/l en la [ K ] hay u n déficit d e 1 0 0 mEq. Para cifras d e [ K ] +
+
p
Fármacos. P-bloqueantes, relajantes m u s c u l a r e s , d i g o x i n a .
p
inferiores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq.
•
H i p e r p o t a s e m i a s p o r defectos en la excreción renal de K . +
-
Reducción del f i l t r a d o g l o m e r u l a r : i n s u f i c i e n c i a renal
H a y tres tipos d e sales d e K q u e se p u e d e n utilizar: el b i c a r b o n a t o p o -
aguda
o crónica.
+
tásico, el fosfato potásico y el c l o r u r o potásico. El b i c a r b o n a t o potásico
-
Tubulopatías q u e afectan al túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l :
es útil en la h i p o p o t a s e m i a q u e se acompaña d e acidosis metabólica,
>
acidosis t u b u l a r distal t i p o I y acidosis t u b u l a r p r o x i m a l t i p o II, diarrea,
>
Pseudohipoaldosteronismo.
cetoacidosis diabética, ureterosigmoideostomía, etc.
>
Intoxicación p o r c i c l o s p o r i n a .
A c i d o s i s t u b u l a r distal t i p o IV.
>
Uropatía o b s t r u c t i v a .
El fosfato potásico se usa en los raros casos d e h i p o p o t a s e m i a asociada
>
Rechazo crónico, l u p u s , a m i l o i d o s i s .
a h i p o f o s f o r e m i a c o m o en el síndrome d e Fanconi o en la inhalación
>
Diuréticos ahorradores de K : e s p i r o n o l a c t o n a , a m i l o r i d a ,
de p e g a m e n t o s .
triamtereno.
El c l o r u r o potásico es d e elección en las hipopotasemias q u e cursan c o n
-
Déficit en la función d e a l d o s t e r o n a :
alcalosis y en c u a l q u i e r h i p o p o t a s e m i a q u e requiera la administración d e K
+
+
>
intravenoso. Por vía intravenosa se p u e d e administrar hasta 4 0 mEq/l
H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o ( r e n i n a a l t a ) , síndrome d e Addison.
disuelto en suero salino o en suero g l u c o s a d o , a u n a v e l o c i d a d d e hasta
>
10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades d e infusión, causa
>
IECA, A R A II, a l i s k i r e n .
f l e b o t r o m b o s i s . Por vía central se p u e d e n utilizar hasta 6 0 mEq/l d e KCl.
>
A I N E , p-bloqueantes.
En ciertas ocasiones p u e d e ser necesario frenar la pérdida renal d e K
+
•
c o n e s p i r o n o l a c t o n a , t r i a m t e r e n o o a m i l o r i d a . Pero hay q u e tener c u i -
H i p e r p o t a s e m i a s p o r exceso d e a p o r t e exógeno d e K . +
-
Administración intravenosa d e K en presencia d e i n s u f i c i e n c i a +
d a d o s i e m p r e q u e se c o m b i n e n s u p l e m e n t o s d e K c o n diuréticos a h o -
renal.
+
rradores d e K , p o r q u e p u e d e n causar h i p e r p o t a s e m i a . +
Q
-
Sal " d e régimen" (KCl).
-
Transfusiones sanguíneas masivas.
-
RECUERDA •
Los trastornos d e K
•
Los trastornos d e l N a
+
a f e c t a n al m ú s c u l o c a r d í a c o , e s t r i a d o y +
a f e c t a n al
H i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (renina baja).
D e s c l a m p a j e v e n o s o en trasplantes renales conservados c o n líq u i d o de Collins.
liso.
SNC.
Clínica
Hiperpotasemia
La clínica f u n d a m e n t a l en la h i p e r p o t a s e m i a es la depolarización m u s c u l a r q u e causa p r o b l e m a s a n i v e l cardíaco y d e músculo esquelético.
Se h a b l a d e h i p e r p o t a s e m i a c u a n d o el [ K ] es s u p e r i o r a 4,5 mEq/I. +
p
•
Corazón: ondas T simétricas y p i c u d a s , seguidas d e e n s a n c h a m i e n -
C o m i e n z a a ser peligrosa p o r e n c i m a d e 5,5 y suele dar p r o b l e m a s p o r
to del P-R, seguidas d e e n s a n c h a m i e n t o del Q T , seguida d e asistolia
e n c i m a d e 6. Las h i p e r p o t a s e m i a s p o r e n c i m a d e 7 mEq/l son letales,
(Figura 1 3).
a u n q u e hay algún caso descrito d e pacientes q u e han a l c a n z a d o cifras d e K d e 8 y de 9 mEq/l. La m e j o r p r u e b a d e la l e t a l i d a d del K es q u e , +
+
de todos los fármacos letales d i s p o n i b l e s , el q u e se u t i l i z a para ejecutar
(a)
(b)
(c)
a los reos d e m u e r t e p o r inyección letal es el K . +
La excreción d e K
+
p o r los ríñones está e s t r e c h a m e n t e r e g u l a d a p o r
a l d o s t e r o n a , p o r l o q u e es difícil ver h i p e r p o t a s e m i a s graves si el r i ñon f u n c i o n a b i e n , y si el eje renina-angíotensina-aldosterona-ADH está i n t a c t o . Sin e m b a r g o , en c u a n t o h a y f a l l o renal o la a c c i ó n d e la a l d o s t e r o n a está i n t e r f e r i d a , e n t o n c e s es fácil q u e sobrecargas orales o intravenosas d e K , o estreñimiento causen h i p e r p o t a s e m i a s . El K +
+
i n t r a c e l u l a r p u e d e a b a n d o n a r el i n t e r i o r d e la célula b a j o ciertas c o n d i c i o n e s y causar e n m i n u t o s a l g u n a s d e las h i p e r p o t a s e m i a s agudas más graves.
Causas •
H i p e r p o t a s e m i a s p o r d e s p l a z a m i e n t o del K al plasma. +
-
Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más fácil d e ver si hay insuficiencia renal acompañante y menos frecuente si la función renal es n o r m a l .
F i g u r a 1 3 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s d e la h i p e r p o t a s e m i a tóxica: ( a ) [ K ] = 6 , 8 m E q / l ; ( b ) [ K ] = 9,1 m E q / l ; ( c ) t r a s d i á l i s i s p
p
15
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
•
a
edición
Músculo esquelético: parálisis flácida t i p o Guillain-Barré, d e p r e d o -
3) Eliminar K . +
m i n i o distal en extremidades y musculatura masticatoria y d e g l u t o r i a .
•
Diuréticos (furosemida, a c e t a z o l a m i d a ) (MIR 98-99, 1 3 4 ) .
•
Resinas d e i n t e r c a m b i o iónico (oral o rectal).
O t r o s efectos p r o d u c i d o s p o r la h i p e r p o t a s e m i a s o n : •
Diálisis.
Inhibición d e la amoniogénesis: n o se f o r m a a m o n i o y a b u n d a n los H
libres en la o r i n a : [ p H ] ácido, c o n d i f i c u l t a d para excretar todos
+
o
los H
q u e d e b e n ser excretados. La h i p e r p o t a s e m i a es causa d e
+
acidosis metabólica. •
Natriuresis f o r z a d a al estar d i f i c u l t a d a la reabsorción d e N a
+
Dieta baja en K (sin frutos secos, c o n restricción d e frutas y verduras).
•
Furosemida o tiacidas.
en el
túbulo c o l e c t o r . •
En la h i p e r p o t a s e m i a crónica, el t r a t a m i e n t o i n c l u y e : •
+
Resinas d e i n t e r c a m b i o iónico orales. •
Mineralocorticoides.
Estimula la secreción d e a l d o s t e r o n a . I n h i b e la secreción de r e n i n a .
Acidosis metabólica
Estimula la secreción d e glucagón e i n s u l i n a .
Diagnóstico
Es el p r o c e s o p o r el q u e se p r o d u c e u n a pérdida, u n a destrucción o una fabricación defectuosa de b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o , q u e c o n d i c i o na u n p H ácido (acidemia). El descenso en el p H plasmático baja el
Véase a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 1 4 .
p H del líquido cefalorraquídeo, lo q u e e s t i m u l a el c e n t r o respiratorio, produciéndose u n a hiperventilación. Hemolisis en t u b o Transfusión vieja
¿Artefacto d e laboratorio?
E x c r K*
C o n t o d o , se r e c o n o c e la acidosis metabólica p o r (Figura 15):
Leucocitosis
•
B i c a r b o n a t o bajo.
Trombocitosis
•
p H acidémico.
•
pC0
0
[Kl, GTTK
2
baja.
C u a n d o se ha p r o d u c i d o la compensación, p o r c a d a 1 mEq/l d e desExcr K* > 1 0 0 m E q / d ía 0
ExcrK*o < 1 0 0 m E q / d í a
censo del b i c a r b o n a t o , la p C 0
ción es menos ácido, pero n u n c a llega a ser n e u t r o .
[K1„
> 40 1
[Klo
GTTK
>7
GTTK
5 ml/min?
baja 1 m m H g . El p H tras la c o m p e n s a -
2
|RECUERDA
¿ V o > 4 0 0 ml/día?
P a r a la v a l o r a c i ó n á c i d o - b á s i c a , se c o n s i d e r a n c u a t r o d a t o s :
NO
Insuficiencia renal
1.
p H ( n o r m a l = 7,35 - 7,45).
2.
p C 0
3.
B i c a r b o n a t o ( n o r m a l = 2 3 - 2 7 mEq/l).
4.
A n i ó n gap
2
(normal = 35 - 45
mmHg).
( n o r m a l = 1 0 mEq/l).
5 fluorocortisona
Ollguria
GTTK 7
t Ingesta excesiva Shift
Causas
y
Hipoaldosteronismo
Seudohipoaldosteronismo
intracelular
IECA
Shunt
• Necrosis
AINE
Diuréticos a h o r r a d o r e s d e K
• Rabdomiólisis
P-bloqueantes
Nefritis crónica
• Hemolisis
Heparina
R e s t r i c c i ó n e x c e s i v a d e sal
• Déficit d e i n u l i n a
Nefritis a g u d a
p-bloqueantes
de c l o r o (C y A )
Existen dos grandes causas para q u e aparezca u n a acidosis metabólica: 1) Pérdida d e b i c a r b o n a t o (por heces u o r i n a ) (véase Figura 15). •
Pérdidas intestinales: diarreas, a d e n o m a s vellosos, estomas, d r e najes, ureterosigmoidestomía.
Nefritis crónica
Pérdidas renales: en relación c o n m a l a función del túbulo p r o x i -
DM.ATTV
m a l o del túbulo distal:
F i g u r a 14. A l g o r i t m o diagnóstico d e la h i p e r p o t a s e m i a GTTK= gradiente transtubular de K = (K/K,) x
(Osm /Osm : p
o
•
Tratamiento (MIR 98-99F, 248)
-
Acidosis tubular proximal.
-
A c i d o s i s t u b u l a r distal.
-
Acetazolamida.
-
Diuréticos ahorradores de K (MIR 98-99F, 1 4 0 ) . +
H i p o a l d o s t e r o n i s m o s p r i m a r i o s y secundarios, y fármacos q u e i n h i b e n el eje renina-angiotensina-aldosterona, c o m o
IECA,
En la h i p e r p o t a s e m i a aguda el o b j e t i v o es t r i p l e :
A R A II, A I N E o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se p r o -
1) Proteger al corazón de la t o x i c i d a d del K c o n c a l c i o i n t r a v e n o s o .
d u c e una acidosis t u b u l a r distal.
+
•
C I C a i.v.
•
C l u c o n a t o c a l c i c o i.v.
2
2) Destrucción d e b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o d e b i d o a la aparición de u n ácido a n o r m a l (véase Figura 15).
2) Reducir la [ K ] desplazándola t e m p o r a l m e n t e hacia las células. +
p
S a l b u t a m o l (u o t r o b r o n c o d i l a t a d o r (3-mimético). •
Suero g l u c o s a d o 5 % + i n s u l i n a (5 UI/500 m i ) . B i c a r b o n a t o sódico 1/6 M .
16
AH + H C O ; ácido nuevo
A + C O , + KLO 2 anión nuevo
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Ácidos p r o d u c i d o s endógenamente: lactoacidosis,
cetoaci-
En las acidosis del primer grupo (pérdida d e b i c a r b o n a t o p o r heces o
dosis (MIR 98-99F, 1 3 5 ; M I R 98-99F, 1 4 2 ) , enfermedades
por o r i n a ) , el b i c a r b o n a t o q u e se p i e r d e p o r la o r i n a o p o r las heces
congénitas d e l m e t a b o l i s m o d e los a m i n o á c i d o s o d e los c a r -
arrastra c o n s i g o agua y cationes, lo q u e h a c e q u e el c l o r o , c u y a c a n t i -
bohidratos.
d a d total n o ha v a r i a d o en el o r g a n i s m o , q u e d e d i s u e l t o en u n m e n o r
Ácidos exógenos: a veces se ingiere u n ácido (acidosis p o r inges-
v o l u m e n d e agua, p o r lo q u e su concentración a u m e n t a . Estas acidosis
ta d e ácido acetilsalícílico), a veces se ingiere u n a l c o h o l , q u e al
metabólicas se c o n o c e n c o m o acidosis hiperclorémicas. C o m o n o hay
m e t a b o l i z a r s e se t r a n s f o r m a en u n ácido:
ácidos nuevos, el anión gap n o varía (anión gap n o r m a l ) .
Alcohol
Ácido
Efecto
En las acidosis del segundo grupo (destrucción d e H C 0 ) el b i c a r b o n a -
Metanol
Fórmico
Retinopatía, ceguera
to es d e s t r u i d o y e l i m i n a d o c o m o C 0 , sin acompañarse d e FH 0 ni d e
Etanol
Acético
Hepatopatía
cationes. Por t a n t o , la [Cl~] se m a n t i e n e n o r m a l . En c a m b i o , aparece
Oxálico
Cristaluria, f a l l o renal
un anión n u e v o A", q u e se s u m a al anión gap n o r m a l . Estas acidosis
Etilenglicol (anticongelante)
3
2
2
p
(MIR 98-99, 132)
metabólicas se c o n o c e n c o m o acidosis normoclorémicas, c o n anión gap a u m e n t a d o (> 10 mEq/l).
El a l c o h o l e l e v a la o s m o l a l i d a d plasmática m e d i d a , q u e pasa a ser m a y o r q u e la o s m o l a l i d a d c a l c u l a d a (MIR 98-99, 2 2 0 ) : Clínica O s r n = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM Esta d i f e r e n c i a entre o s m o l a l i d a d m e d i d a y c a l c u l a d a se c o n o c e
•
Efecto sobre la [ K ] : h i p e r p o t a s e m i a .
•
Efectos sobre el m e t a b o l i s m o proteico: hipercatabolismo o proteólisis.
+
p
c o m o O s m o l gap, y suele i n d i c a r la presencia d e u n a l c o h o l en
Efectos sobre el c a l c i o : a u m e n t o d e la reabsorción ósea, osteoporo-
la sangre.
sis y n e f r o c a l c i n o s i s . •
RECUERDA L a O s m o l gap
•
suele indicar intoxicación p o r un a l c o h o l .
La aparición d e u n ácido a n o r m a l hace q u e a u m e n t e el anión gap.
Efectos sobre el SNC: estupor, c o m a , t a q u i p n e a , respiración d e Kussmaul. Efecto sobre sistemas e x o c r i n o s : diaforesis, hipersecreción gástrica.
Diagnóstico
El anión gap se c a l c u l a c o m o la d i f e r e n c i a entre cargas p o -
sitivas y negativas del plasma:
Véase a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 1 6 .
A G = [ N a ] - ([Cl-] + [ H C 0 ] ) +
p
p
3
p
ACIDOSIS METABÓLICA 4- p H ; 4- b i c a r b o n a t o
El v a l o r n o r m a l del anión gap es 10 mEq/l.
NO
Trastorno respiratorio
¿A b i c a r b o n a t o = A p C 0 ?
asociado
2
(acidosis
o alcalosis)
yS( •••«•••mBnM Compensación respiratoria I
co
A n i ó n gap = (Cl + B i c a r b o n a t o )
H 0 2
2
I
AG>10±2mEq/l
AG = 1 0 ± 2 m E q / l t Carga neta urinaria CI o(Na*
Acidosis metabólica hiperclorémica ( a n i ó n gap
0
normal)
CI (Na
de agua
y
se
acompaña
HC0
H 0
2
2
pérdidas Gl
\
A. t u b u l a r IV
"
NO
Aparición nuevo
El
de un
AH-
ácido
se volatiliza agua
Acidosis metabólica ( a n i ó n gap
FT+A
bicarbonato ni
sin cationes
normoclorémica
A. t u b u l a r II
Addison
Acetazolamida
si
t
Glucosa
Estomas
p
i
Cetoa. diabética
Cetoa.
Cetoa. etanol
Cetoa. etanol
Lactoacidosis
¿Hipoxia
Posthipocapnia Cloroacidosis (infusión d e C I )
ayuno
A
Lacto A + cetoa.
NO ¿Insuficiencia renal?
Osmol
gap
O G = O s m m e d i d a - O s m cale
m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a ( a n i ó n gap
p
Insuficiencia renal < 20 Osm/kg Lactoacidosis
F i g u r a 1 5 . A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a ( a n i ó n gap
Fístulas
Déficit a l d o s t e r o n a
NO
aumentado)
(leo
A. t u b u l a r 1
Glucosa ¿C. cetónicos?
Diarrea
K%1
ahorradores
3
0
4
P
Diuréticos
C0
+ K* )
pérdidas renales
K +T
cationes
0
hay NH * e n orina
4
El bicarbonato
+
n o hay N H en orina
B
> 20 Osm/kg B
lactoacidosis
Salicilatos
Metanol Etanol Etilenglicol
Paraldehído
normal) y acidosis
aumentado)
F i g u r a 1 6 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a c i d o s i s
metabólica
17
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
i m p o r t a n t e e v i t a n d o g r a n d e s d e s v i a c i o n e s d e la [ H ] d e l o n o r m a l ,
Tratamiento
+
el u s o d e ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos p u e d e c a u s a r u n a La a c i d o s i s metabólica n o es u n diagnóstico específico c o n u n t r a t a m i e n t o ú n i c o . N o d e j a d e ser u n síntoma d e e n f e r m e d a d e s
a c i d e m i a brusca de resultados fatales.
cuya
g r a v e d a d v a d e s d e la p o s i b i l i d a d d e m u e r t e e n m i n u t o s u h o r a s a la
Tratamiento
d e c o n d i c i o n a r leves m o l e s t i a s . Por t a n t o , e n el a b o r d a j e t e r a p é u -
Puede resumirse en c i n c o pasos sucesivos:
general
t i c o d e la a c i d o s i s m e t a b ó l i c a se d e b e n c o n s i d e r a r las s i g u i e n t e s
1. Detener la producción d e [ H ] .
cuestiones:
2. Reducir la P C O
1. ¿Es necesario soporte vital i n m e d i a t o ?
3. A u m e n t a r la producción d e H C 0
+
2. ¿ Q u é i m p o r t a n c i a tiene la acidosis y a qué v e l o c i d a d se está p r o d u c i e n d o el ácido o se p i e r d e la base?
r
3
endógeno/aumentar el c a t a b o l i s -
m o d e los aniones en exceso. 4. A d m i n i s t r a r H C 0 " exógeno. 3
3. ¿ C u á l es la c a u s a d e la a c i d o s i s ? ¿Es reversible? ¿ H a y t r a s t o r n o s
5. M a n t e n e r la homeostasis del K y del C a +
2
++
.
mixtos? Administración de H C 0 ~ exógeno. La infusión d e H C 0 " se hace para
4. ¿ Q u é t r a t a m i e n t o general y específico aplicar?
3
3
tratar u n a a c i d e m i a grave o para ganar t i e m p o en situaciones en las q u e S o p o r t e vital i n m e d i a t o . A u n q u e la descripción d e la resucitación
detener la secreción d e H
c a r d i o p u l m o n a r o d e l t r a t a m i e n t o d e l shock
v a más allá d e l o b j e -
la sobrecarga d e v o l u m e n p o r la infusión d e N a , y plantea p r o b l e m a s
t i v o d e este capítulo, es n e c e s a r i o r e c o r d a r q u e e n caso d e p a r a d a
graves en las situaciones en las q u e u n a acidosis grave c o m p l i c a u n a
r e s p i r a t o r i a , la p r o d u c c i ó n d e á c i d o c a r b ó n i c o s u c e d e a u n r i t m o
i n s u f i c i e n c i a renal oligúrica.
+
p u e d e tardar. El i n c o n v e n i e n t e más serio es +
de 60 mmoles/min. La recomendación clásica d e "tratar el p H " y n o la [ H C 0 T
d e b e ser
3
revisada, ya q u e la hiperventilación a g u d a t i e n d e a d i s m i n u i r la a c i d e -
La c a p a c i d a d total tampón del v o l u m e n e x t r a c e l u l a r es:
mia t e m p o r a l m e n t e , pero n o e l i m i n a la sobrecarga acida. Esto es espe14 I x 25 mEq/l = 3 5 0 mEq de H C 0
c i a l m e n t e c i e r t o si hay antecedentes d e bronconeumopatía crónica o
3
insuficiencia ventilatoria. es decir, en 2,9 m i n la [ H C 0 ] 3
_
cae a 1 2 mEq/l y en 3,8 m i n a 8 mEq/l. Tratamientos
Si se intenta c o m p e n s a r esta producción d e ácido c o n H C 0
3
intrave-
•
3
Lactoacidosis -
noso, la infusión d e 1 5 0 m i d e H C 0 " 1 M aporta 1 5 0 mEq d e H C 0 " , 3
específicos
A b r i r vía aérea, si es preciso, m e d i a n t e cánula de M a y o o t u b o endotraqueal.
suficiente para 2,5 m i n d e parada respiratoria. -
Ventilación m a n u a l o automática.
En ese t i e m p o , se habrá e x p a n d i d o en 1 litro el v o l u m e n extracelular
-
O b t e n e r l a t i d o cardíaco e f e c t i v o .
(VEC). Es evidente q u e en la acidosis d e una parada respiratoria, la i n f u -
-
sión d e H C 0
3
M e j o r a r la P 0
2
periférica c o n o x i g e n o t e r a p i a , d o b u t a m i n a y do-
pamina.
1 M sólo permite ganar algunos minutos, pero el t r a t a m i e n -
to d e f i n i t i v o requiere la recuperación d e la ventilación alveolar y de un
C o m b a t i r el
shock.
latido cardíaco efectivo. •
Cetoacidosis -
Importancia de la acidosis y velocidad de producción. C u a n d o se está
C e t o a c i d o s i s diabética: b o l o i n i c i a l d e i n s u l i n a rápida d e 1 0
ante u n a acidosis metabólica p u e d e ser d e u t i l i d a d saber cuál ha sido
u n i d a d e s , seguida d e perfusión d e suero s a l i n o c o n i n s u l i n a
la m a g n i t u d de la carga a c i d a . Por o t r o lado, c o n o c e r a lo largo del
rápida a u n r i t m o d e 2-10 U/h. A l t e r n a t i v a m e n t e , b o l o s d e
t r a t a m i e n t o la v e l o c i d a d d e producción a y u d a a ajustar el t r a t a m i e n t o
1 0 U d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a rápida ( i n s u l i n a s o l u b l e n e u t r a h u -
y a r e c o n o c e r errores en el m i s m o .
m a n a ) c a d a dos horas, c o n t r o l a n d o g l u c e m i a cada c u a t r o h o ras. -
El [ H C 0 ~ ] e x t r a c e l u l a r t a m p o n a el 4 0 % d e u n a carga acida. El resto es 3
Cetoacidosis alcohólica: i n i c i a r perfusión d e glucosa 5 % o 1 0 % , c o n 10 U d e i n s u l i n a rápida en cada 5 0 0 m i d e suero.
t a m p o n a d o en el espacio i n t r a c e l u l a r y en el hueso. Así pues, el 4 0 % de la carga a c i d a se p u e d e estimar en función del - A [ H C 0 " ] : 3
• (25 mEq/l - [ H C 0 ] 3
p
I n t o x i c a c i o n e s exógenas -
actual) x V E C = 4 0 % de la carga a c i d a
M e t a n o l : i n i c i a r 0,6 g d e etanol/kg en b o l o oral ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 0 m i de güisqui) para o b t e n e r u n n i v e l d e etanol en
C a u s a d e la a c i d o s i s . T r a s t o r n o m i x t o : es d e la m a y o r i m p o r t a n c i a
sangre d e 1 0 0 mg/dl. Seguir c o n u n a pauta d e etanol oral d e
a v e r i g u a r la c a u s a d e la a c i d o s i s p a r a e s t a b l e c e r m e d i d a s t e r a p é u -
0,15 g/kg/h en bebedores y 0 , 0 7 g/kg/h en n o bebedores (30-60 m i d e güisqui p o r hora).
t i c a s específicas: i n s u l i n a e n la c e t o a c i d o s i s diabética, s o p o r t e hem o d i n á m i c o y t r a t a m i e n t o p r e c o z d e l shock
-
e n la a c i d o s i s láctica,
E t i l e n g l i c o l : idéntica pauta de etanol a la descrita en la i n t o x i c a -
diálisis e infusión d e e t a n o l e n las i n t o x i c a c i o n e s p o r m e t a n o l o
ción c o n m e t a n o l . P r o b a b l e m e n t e requerirá hemodiálisis p r e c o z
e t i l e n g l i c o l , etc.
d e b i d o al fracaso cardíaco y renal.
A s i m i s m o , es crítico r e c o n o c e r la a d e c u a c i ó n d e la c o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a p a r a saber si e x i s t e u n a a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a a s o c i a d a (sepsis p o r m i c r o o r g a n i s m o s g r a m n e g a t i v o s , intoxicación p o r sali-
Q
RECUERDA En el m a n t e n i m i e n t o d e l p H s a n g u í n e o fisiológico c o n t r i b u y e n los sistem a s t a m p ó n o buffer:
h e m o g l o b i n a (el p r i n c i p a l ) , f o s f a t o y b i c a r b o n a t o .
c i l a t o s , lesión d e l t r o n c o d e l encéfalo) o u n a a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a
Se d e n o m i n a a c i d e m i a
( b r o n c o n e u m o p a t í a c r ó n i c a , obstrucción d e la vía aérea, parálisis
7,35 y a l c a l e m i a c u a n d o está p o r e n c i m a d e 7 , 4 5 . P o r o t r o l a d o , se está
hipopotasémica o hiperpotasémica). En a c i d o s i s metabólicas g r a ves e n las q u e la c o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a d e s e m p e ñ a u n p a p e l 18
a la e x i s t e n c i a d e u n p H
en sangre
menor
ante u n a acidosis c u a n d o existe un exceso de ácidos, y alcalosis existe u n exceso de
bases.
de
cuando
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Alcalosis metabólica
Diagnóstico Véase el a l g o r i t m o diagnóstico d e la Figura 1 7.
Es el proceso p o r el q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o en la concentración d e [ H C O j ] , q u e c o n d i c i o n a u n p H a l c a l i n o (alcalemia). A los 3 0 m i n u t o s ,
A l c a losis metabólica
se eleva el p H del LCR q u e baña el c e n t r o respiratorio, lo q u e d e p r i m e
t pprH ; t
su a c t i v i d a d . Se p r o d u c e hipoventilación a l v e o l a r c o m p e n s a t o r i a . Por cada elevación d e 1 mEq/l en la [ H C 0 1 (desde 2 4 mEq/l), la p C 0 3
p
2
se
Trastorno respiratorio
eleva 0 , 7 m m H g (desde 4 0 m m H g ) .
0,7xApCO :
Bicarbonato alto.
•
p H alcalémico.
•
pC0
Compensación respiratoria
I FILTRADO
En toda alcalosis metabólica se p r o d u c e n simultáneamente dos procesos: •
A u m e n t o en la concentración plasmática d e b i c a r b o n a t o .
•
Reducción en la c a p a c i d a d renal para e l i m i n a r b i c a r b o n a t o .
GLOMERULAR
_L
M U Y BAJO
•30 ml/min
< 30 ml/min
I
I n g e s t a d e álcali
VEC
Vómito L e c h e álcali
Causas •
f
A u m e n t o en la concentración plasmática de b i c a r b o n a t o . -
Administración excesiva
d e b i c a r b o n a t o , d u r a n t e u n a parada
t
(cocaína base), s u p l e m e n t o s orales d e b i c a r b o n a t o .
t
+
Pérdida u r i n a r i a o rectal d e H : vómitos, diuréticos ( f u r o s e m i d a , +
t i a c i d a ) , aspiración nasogástrica. -
I < 15 m M
> 15mM
Salida de b i c a r b o n a t o d e las células al p l a s m a : depleción d e K , acidosis respiratoria.
-
Cl U R I N A R I O
I
bolsas de sangre se t r a n s f o r m a en b i c a r b o n a t o ) , sobredosis d e "crack"
1 NO CONTRAIDO
CONTRAIDO
c a r d i o r r e s p i r a t o r i a , c o n transfusiones excesivas (el c i t r a t o d e las
-
Diuréticos e n u s o
I
Pérdida d e j u g o gástrico
Síndrome d e Bartter
I
Uso a l e j a d o d e diuréticos
Depleción d e M g "
I
C a u s a s raras
Reducción del v o l u m e n plasmático p o r pérdida intestinal o renal de Cl", N a
+
y H 0 , sin c a m b i o s en la c a n t i d a d d e H C 0 ~ , 2
3
concentración en plasma a u m e n t a : a d e n o m a
Renina, aldosterona
cuya
v e l l o s o , diarrea
c o l e r i f o r m e , uso crónico d e laxantes, síndrome d e Bartter, sínd r o m e d e G i t t e l m a n , f u r o s e m i d a , tiacidas. •
(acidosis
o alcalosis)
SI-
alta.
2
asociado
2
Se r e c o n o c e a la alcalosis metabólica p o r (véase Figura 1 7): •
NO
bicarbonato
Ambas
Mlneralocorticoides
las c o n d i c i o n e s previas, el riñon, ante el s i m p l e a u m e n t o d e la
exógenos
|HC0 ']
• Regaliz
p
está c a p a c i t a d o para deshacerse rápidamente del
HC0
3
Reducción d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Hipovolemia.
-
A c i d o s i s i n t r a c e l u l a r : depleción d e K , h i p o m a g n e s e m i a , acido-
V Estenosis arteria renal
primario
T u m o r secretor de renina Hipertensión m a l i g n a
• A n t i c o n g e s t i v o s nasales
algún p r o b l e m a en la excreción renal d e b i c a r b o n a t o : -
t Hiperaldosteronismo
• Fluorocortlsona
en exceso. Si la alcalosis metabólica se perpetúa, es seguro q u e hay -
Aldo alto
t
D e f e c t o en la eliminación renal d e b i c a r b o n a t o . En la mayoría d e
3
Renina baja,
bajas
F i g u r a 1 7 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a l c a l o s i s
metabólica
Hiperaldosteronismo primario o secundario. +
Tratamiento
sis respiratoria. • Clínica •
+
Infusión d e C l N a 0 , 9 % .
-
Suplementos d e KCl.
-
Reposición d e M g
+ +
+ +
:
si lo anterior n o f u n c i o n a .
Efectos sobre la [ K ] : d e s p l a z a m i e n t o del [ K ] hacia la célula e +
+
p
p
hipopotasemia. •
Corregir posibles defectos d e Cl", K o M g -
•
Efectos sobre el c a l c i o : a u n q u e n o varía el c a l c i o t o t a l , a u m e n t a la
Si el v o l u m e n plasmático está a u m e n t a d o : -
I n d u c i r bícarbonaturía c o n a c e t a z o l a m i d a o c o n e s p i r o n o l a c t o n a .
fracción u n i d a a proteínas y baja el c a l c i o iónico: tetania, espasmofilia, convulsiones.
Puede ser necesario:
Efectos sobre el m e t a b o l i s m o : a u m e n t a la producción d e lactato (la
-
alcalosis activa la glucólisis).
-
Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo c o r o n a r i o , v a s o c o n s t r i c ción i n t r a c r a n e a l . •
Administrar C I N H , oral. Usar i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e p r o t o n e s (alcalosis p o r vómitos crónicos).
-
Usar i n d o m e t a c i n a en el síndrome d e Bartter.
Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K , insuficiencia cardíaca refractaria q u e sólo res-
A m o d o d e r e s u m e n , en la T a b l a 1 se e x p o n e n los efectos d e los d i s t i n -
p o n d e a la reducción de la concentración d e bicarbonato plasmático.
tos diuréticos sobre la excreción d e e l e c t r o l i t o s .
+
19
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
SITIO DE
ACCIÓN
Acetazolamida
T. p r o x i m a l
Furosemida
Asa de Henle
Tiacidas
T. d i s t a l
Espironolactona
T. c o l e c t o r cortical
Amilorida
T. c o l e c t o r
y triamtereno
cortical
a
edición
EXCRECIÓN DE
NA*
EXCRECIÓN
EXCRECIÓN
D E CL"
DE
K
EXCRECIÓN
SITUACIÓN
DEH*
+
u
TTT
T t
t t
TTTT
t í t í
t t
t t
t t
T t
t
t
T
t
i
u
t
t
i
i
(Blcarbonaturia)
ACIDOBASE
INDUCIDA Acidosis metabólica
hipopotasémica
(similar a A.T p r o x i m a l ) Alcalosis metabólica
hipopotasémica
( s i m i l a r a S. d e B a r t t e r ) Alcalosis metabólica
hipopotasémica
( s i m i l a r a S. d e G i t e l m a n ) Acidosis metabólica
hiperpotasémlca
( s i m i l a r a A.T d i s t a l IV) Hiperpotasemia c o n acidosis metabólica ( s i m i l a r a A.T d i s t a l IV)
T a b l a 1 . E f e c t o s d e l o s d i u r é t i c o s s o b r e la e x c r e c i ó n d e e l e c t r o l i t o s
r
Casos clínicos representativos
L.
U n a d u l t o s a n o t i e n e u n v o l u m e n d e l í q u i d o e x t r a c e l u l a r d e 1 5 I, v o l u m e n d e
4)
Hipercalcemia intermitente.
l í q u i d o i n t r a c e l u l a r d e 2 5 I, a g u a c o r p o r a l t o t a l 4 0 I, y l a o s m o l a r i d a d d e l o s
5)
O s m o l a r i d a d e s urinarias, después d e privación d e agua, e l e v a d a s ,
c o m p a r t i m i e n t o s líquidos es de 3 0 0 m O s m / k g H O de o s m o l a r i d a d . Se inyecta z
p o r v í a i n t r a v e n o s a 1,5 I d e c l o r u r o s ó d i c o c o n 3 4 0 m O s m / k g d e o s m o l a r i d a d . •Cuál será, u n a v e z a l c a n z a d o el e q u i l i b r i o o s m ó t i c o , la o s m o l a r i d a d del líquido
M I R 98-99F, 1 3 9 ; RC: 2
extracelular? 1)
300 mOsm/kg H 0
U n paciente de 68 años presenta progresivo deterioro del nivel de c o n s c i e n c i a en
2)
301 m O s m / k g H , 0
las h o r a s s i g u i e n t e s a h a b e r s i d o o p e r a d o d e u n a h e r n i o r r a f i a i n g u i n a l c o n a n e s t e s i a
2
3)
340 mOsm/kg H~0
g e n e r a l , de la q u e despertó n o r m a l m e n t e . Su situación h e m o d i n á m i c a es estable,
4)
640 mOsm/kg H~0
n o h a y s i g n o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , n o t i e n e f i e b r e ni f o c a l i d a d n e u r o l ó g i c a . El
5)
8 1 0 m O s m / k g H^O
h e m o g r a m a y el e s t u d i o d e c o a g u l a c i ó n s o n n o r m a l e s . L a b i o q u í m i c a s é r i c a m u e s t r a : u r e a 3 6 m g / d l , G l u c 1 2 0 m g / d l , N a * 1 1 8 m E q / l , K* 4 , 5 m E q / l , ú r i c o 2,3 m g / d l , o s -
M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 0 ; RC; 2
m o l a r i d a d u r i n a r i a 5 0 0 m O s m / k g , N a * u r i n a r i o 3 5 m E q / l . S e ñ a l e , d e las s i g u i e n t e s , la c a u s a m á s p r o b a b l e d e e s t e c u a d r o :
E n u n a p a c i e n t e c o n h i s t o r i a d e t o m a c r ó n i c a d e d i u r é t i c o s , c o n el p r o p ó s i t o d e d i s -
1)
m i n u i r su peso, ¿ q u é dato de la exploración f u n c i o n a l hará p e n s a r en u n a depleción
2)
Deshidratación.
3)
Hiponatremia ADH-dependiente.
4)
Tubulopatía pierde-sal.
5)
Sepsis e n f a s e i n i c i a l .
de potasio?
20
1)
R e d u c c i ó n b r u s c a s u p e r i o r a l 5 0 % d e la filtración g l o m e r u l a r .
2)
O r i n a persistentemente alcalina.
3)
P é r d i d a d e a m i n o á c i d o s d e l g r u p o l i s i n a p o r la o r i n a .
I n s u f i c i e n c i a hepática a g u d a p o r anestésicos.
M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; RC: 3
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Nefrología
02. SÍNDROMES EN NEFROLOGÍA
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Es u n t e m a c o r t o , q u e n o se pregunta directamente en
j~j~j
D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e s í n d r o m e nefrítico y nefrótico.
J"2~)
Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crónica.
["3"]
Recordar
l o s t i p o s d e c i l i n d r o s y d ó n d e se v e n .
["4"]
Observar
las d i f e r e n c i a s e n t r e la s i n t o m a t o l o g í a d e las l e s i o n e s g l o m e r u l a r e s ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , c i l i n -
el M I R . Sin e m b a r g o , es útil e s t u d i a r e s t o s seis s í n d r o m e s p o r q u e s o n fáciles d e reconocer e indican en qué d i r e c c i ó n v a la p r e g u n t a . S o n útiles e n las p r e g u n t a s d e casos clínicos para a y u d a r a c e n t r a r el diagnóstico.
d r u r i a , s í n d r o m e n e f r ó t i c o , s í n d r o m e nefrítico) y las l e s i o n e s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s ( p o l i u r i a , a c i d o s i s , h i p e r p o -
Los s í n d r o m e s q u e a q u í se
tasemia,
s i n t e t i z a n se e s t u d i a n d e s p u é s e n e l Manual
hipopotasemia).
uno por uno.
A u n q u e e x i s t e n m u c h a s e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n a f e c t a r al r i ñ o n , p o r d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s , y s o b r e d i f e r e n t e s estructuras, el riñon t i e n d e a presentar s i e m p r e u n a serie d e "síntomas típicos", a g r u p a d o s e n s í n d r o m e s . C o n o c e r e s t o s s í n d r o m e s a y u d a a i d e n t i f i c a r el t i p o d e p r o b l e m a q u e está a f e c t a n d o al riñon.
2.1. Síndrome nefrótico Se c o m p o n e de: p r o t e i n u r i a d e más d e 3 g/día, h i p o p r o t e i n e m i a , h i p o v o l e m i a , edemas q u e v a n desde edemas maleolares o palpebrales a anasarca, h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a c o n a u m e n t o d e i n f e c c i o n e s , h i p e r c o a g u l a b i l i d a d c o n p o s i b l e t r o m b o s i s venosa r e n a l , h i p e r l i p i d e m i a (Figura 18). Se d e b e a: a l t e r a c i ó n e n la b a r r e ra d e p e r m e a b i l i d a d g l o m e r u l a r : lesión d e la m e m b r a n a b a s a l , d e pósitos s u b e n d o t e l i a l e s o s u b e p i teliales,
fusión
pedicelar
de
los
p o d o c i t o s . Si la lesión es l e v e , la proteinuria cambios búmina
es
selectiva:
en
los
pierde
al-
exclusivamente
(la
mínimos casi
se
a l b ú m i n a es la proteína más p e queña). Se ve e n : •
G l o m e r u l o n e f r i t i s primarias: c a m bios mínimos, esclerosante f o c a l , m e m b r a n o s a y mesangiocapilar.
• |T)
Preguntas
• MIR 99-00F, 138
Glomerulonefritis
secundarias:
nefropatía diabética, a m i l o i d o s i s , c r i o g l o b u l i n e m i a , l u p u s (formas n o p r o l i f e r a t i v a s o n o agudas).
Figura 18. A s p e c t o s característicos d e l s í n d r o m e nefrótico: (a) e d e m a (b) e d e m a periférico, ( c ) f ó v e a c o n la d i g i t o p r e s i ó n , (d) o r i n a
palpebral,
espumosa
21
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
La i n s u f i c i e n c i a renal es reversible si se c o r r i g e la causa. La r e c u p e r a -
2.2. Síndrome nefrítico
ción d e la función renal p u e d e tardar entre 7 y 2 0 días.
Se c o m p o n e de: reducción a g u d a o s u b a g u d a d e la función renal (véase más adelante Insuficiencia
renal
aguda),
oliguria, hematuria y pro-
t e i n u r i a c o n c i l i n d r o s flemáticos, retención d e agua y sal c o n hiperv o l e m i a , hipertensión arterial, edemas, i n s u f i c i e n c i a cardíaca, e d e m a
2.4. Insuficiencia renal crónica
a g u d o d e pulmón. Se c o m p o n e de: elevación d e la urea y la c r e a t i n i n a en meses (más d e Se debe a: la lesión directa o i n d i r e c t a d e la célula e n d o t e l i a l y/o e p i t e -
tres meses) o años. Es característico el carácter e v o l u t i v o y p r o g r e s i v o
lial ( p o d o c i t o ) d e l capilar g l o m e r u l a r , c o n descenso a g u d o del f i l t r a d o
d e la m i s m a . A l ir a v a n z a n d o la e n f e r m e d a d , a u m e n t a el fósforo y la
g l o m e r u l a r . Puede deberse a la llegada masiva d e i n m u n o c o m p l e j o s
P T H , desciende el c a l c i o y el h e m a t o c r i t o . H a y t e n d e n c i a a la acidosis
del riñon, a la existencia d e a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal o a u n a
metabólica y a la h i p e r p o t a s e m i a .
vasculitis d e l o v i l l o g l o m e r u l a r Se debe a: la pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La Se ve e n : las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s p r o l i f e r a t i v a s (postes-
pérdida de glomérulos reduce el filtrado glomerular global, al t i e m p o q u e
treptocócicas, agudas
sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas corres-
postinfecciosas),
proliferativas
extracapilares
(ya sean d e t i p o I, II o III -véase más a d e l a n t e - ) , o e n las f o r m a s p r o -
pondientes reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato,
liferativas a s o c i a d a s al lupus o a la c r i o g l o b u l i n e m i a . En r e s u m e n , se
y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los ríñones. La
v e e n las G N p r o l i f e r a t i v a s e n d o c a p i l a r e s y e n las G N p r o l i f e r a t i v a s
clínica resultante de a c u m u l o de productos tóxicos, d e la anemia, la acido-
extracapilares.
sis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se c o n o c e c o m o " u r e m i a " .
Q
Se ve e n : este síndrome es el p u n t o f i n a l común d e todas las e n f e r m e -
RECUERDA El e d e m a
d e l síndrome nefrótico es p o r baja presión oncótica
plasmá-
dades renales n o agudas, q u e v a n l e s i o n a n d o p r o g r e s i v a m e n t e el riñon
t i c a ( h i p o p r o t e i n e m i a ) , q u e p e r m i t e l a f u g a d e l í q u i d o a l i n t e r s t i c i o . El
desde c u a l q u i e r a d e sus estructuras. T a n t o las g l o m e r u l o n e f r i t i s cró-
e d e m a d e l s í n d r o m e nefrítico es p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y sal, q u e s u b e la
nicas c o m o las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) c o m o
presión hidrostática, f o r z a n d o la f u g a d e líquido al intersticio.
las t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s crónicas (pielonefritis crónicas, c i s t i n u r i a , oxal u r i a . . . ) a c a b a n l l e v a n d o a u n a situación d e i n s u f i c i e n c i a renal crónica.
RECUERDA En e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o la a l d o s t e r o n a está a u m e n t a d a ; e n e l s í n d r o m e nefrítico, s u p r i m i d a .
2.5. Alteraciones del sedimento
Los síndromes nefrótico y nefrítico, p o r su especial i m p o r t a n c i a , se t r a -
Se c o m p o n e de: c u a l q u i e r alteración renal q u e , sin m o d i f i c a r necesa-
tan más e x t e n s a m e n t e en los Capítulos 5 y 6.
r i a m e n t e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r o la función del túbulo, causa a l t e r a c i o nes en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . Hematuria.
2.3. Insuficiencia renal aguda Se compone de: eliminación d e urea y creatinina disminuidas (hiperazoemia) en u n plazo de días o semanas. Existe una variante c o n o c i d a c o m o
•
Proteinuria, a l b u m i n u r i a (< 3 g/día).
•
Cilindruria. Leucocituria.
•
Otras alteraciones (descamación c e l u l a r , c r i s t a l u r i a , etc.).
insuficiencia renal subaguda o rápidamente progresiva, en la q u e la urea
Se debe a: m u l t i t u d d e causas.
y la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de tres meses).
• •
Se debe a: u n a reducción aguda en el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Se r e c o n o c e n tres posibles causas: caída e n la presión d e filtración intraglomerular ( i n -
H e m a t u r i a : suele i n d i c a r u n a lesión e n el m e s a n g i o . Proteinuria: h a b i t u a l m e n t e i n d i c a u n a lesión e n la barrera d e permeabilidad.
•
C i l i n d r u r i a : suele p r o d u c i r s e c u a n d o se reduce el f l u j o d e o r i n a y
suficiencia prerrenal), lesión intrínseca del glomérulo o del túbulo (insu-
p r e c i p i t a n las proteínas t u b u l a r e s , f o r m a n d o m o l d e s internos d e l t ú -
f i c i e n c i a renal parenquimatosa) y obstrucción del f l u j o u r i n a r i o e n c u a l -
b u l o . Si hay corpúsculos a n o r m a l e s e n la o r i n a se p u e d e n p r o d u c i r
quier p u n t o de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o postrenal). Se ve e n :
los distintos t i p o s d e c i l i n d r o s . -
Hialinos: sólo tienen el m o l d e proteináceo (insuficiencia prerrenal).
-
G r a n u l o s o s : t i e n e n restos d e células tubulares muertas (necrosis
Prerrenal: deshidratación, h i p o v o l e m i a efectiva, bajo gasto cardíaco. •
t u b u l a r aguda). -
Renal establecida o p a r e n q u i m a t o s a : necrosis t u b u l a r aguda, lesión del túbulo, lesión del glomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial inmunoalérgica.
•
Postrenal: uropatía o b s t r u c t i v a .
Hemátícos: t i e n e n hematíes procedentes d e u n daño g l o m e r u l a r a g u d o ( g l o m e r u l o n e f r i t i s agudas, síndromes nefríticos) (MIR 9 9 0 0 F , 138).
-
Leucocitarios: i n d i c a n presencia de infiltrados leucocitarios parenquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielonefritis agudas).
Los distintos t i p o s d e i n s u f i c i e n c i a renal aguda se d i f e r e n c i a n entre sí
L e u c o c i t u r i a : suele i n d i c a r u n a inflamación o u n a infección d e la
según los parámetros analíticos e n sangre y o r i n a (véase más adelante).
vía nefrourológica. La c o e x i s t e n c i a d e b a c t e r i u r i a i n d i c a infección.
22
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
La ausencia d e bacterias c o n u r o c u l t i v o negativo es una l e u c o c i t u r i a
•
aséptica y suele i n d i c a r inflamación (lupus, vasculitis), a u n q u e se v e en algunas i n f e c c i o n e s (tuberculosis). Si los l e u c o c i t o s están en fase
H i p o p o t a s e m i a s : o c a s i o n a d a s p o r la lesión del túbulo p r o x i m a l , o del asa d e H e n l e o del túbulo distal.
•
H i p e r p o t a s e m i a s : debidas a lesión del túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l .
de autolisis ( v a c u o l a d o s , c o n numerosas inclusiones, se c o n o c e n
Poliurias: p r o d u c i d a s por trastornos en el K , en el M g , o a diabetes
c o m o " p i o c i t o s " , y se h a b l a d e p i u r i a . La piuría también p u e d e ser
insípidas nefrogénicas.
bacteriana o aséptica según la presencia o a u s e n c i a de b a c t e r i u r i a .
+
+ +
•
H i p e r c a l c i u r i a s : debidas a lesiones en el asa d e H e n l e .
•
H i p e r m a g n e s i u r i a s : p r o d u c i d a s por lesiones en el asa d e H e n l e .
Se ve e n : a f e c t a c i o n e s renales g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e
•
Hiperfosfaturias: d e b i d a s a lesiones en el túbulo p r o x i m a l .
c u a l q u i e r t i p o . Se reserva esta denominación para las situaciones en las
•
C l u c o s u r i a s : o c a s i o n a d a s p o r a lesiones en el túbulo p r o x i m a l .
q u e el s e d i m e n t o a l t e r a d o es el único parámetro patológico. Se debe a: lesiones congénitas o a d q u i r i d a s de la función d e los d i s tintos segmentos d e las nefronas. Pueden ser la única manifestación o
2.6. Defectos tubulares
acompañar a otras e n f e r m e d a d e s . Se ve e n : dos grandes grupos d e patologías. •
Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas específicas derivadas d e las alteraciones en la función de los distintos segmentos tubulares. Algunas de estas m o d i f i c a c i o n e s son más frecuentes q u e otras: •
Tubulopatías primarias: síndrome d e Fanconi, síndrome d e Bartter, síndrome de G i t e l m a n , síndrome d e Liddle, acidosis tubulares p r o x i mal y distal, hipomagnesemias familiares.
•
Lesiones a d q u i r i d a s del túbulo: fármacos (diuréticos), tóxicos (gen-
A c i d o s i s tubulares: son s i e m p r e acidosis metabólicas hiperclorémi-
t a m i c i n a ) , defectos o excesos h o r m o n a l e s ( h i p o a l d o s t e r o n i s m o , h i -
cas c o n anión gap n o r m a l .
p e r a l d o s t e r o n i s m o , S I A D H , diabetes insípida).
r
Casos clínicos representativos
L a p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m á t i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o s u g i e r e :
U n a m u j e r d e 2 8 a ñ o s p r e s e n t a , d e f o r m a a g u d a , n á u s e a s , v ó m i t o s , o l i g u r i a y macrohematuria. Tiene e d e m a s , T A 1 8 0 / 1 1 0 , urea 8 0 mg/dl, proteinuria y cilindros
1)
Coagulopatía.
2)
S í n d r o m e nefrótico.
hemáticos en la orina. Esta paciente tiene:
3)
Glomerulonefritis aguda.
1)
S í n d r o m e nefrótico.
4)
Pielonefritis crónica.
2)
Nefritis lúpica.
5)
Fracaso renal a g u d o .
3)
Pielonefritis.
4)
Necrosis tubular aguda.
5)
S í n d r o m e nefrítico.
RC: 3
RC: 5
23
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03. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR L o m á s i m p o r t a n t e es s a b e r
Existen tres tipos d e IRA: p r e r r e n a l , p a r e n q u i m a t o s a y postrenal.
d i f e r e n c i a r la f o r m a p r e r r e n a l , r e n a l y p o s t r e n a l , según los p a r á m e t r o s a n a l í t i c o s y
[~2~|
i n d i c a c i o n e s d e diálisis y e l
el f l u j o plasmático al riñon. Datos típicos: : N a o r i n a < 2 0 mEq/l,
EF N a o r i n a < 1 % , O s m o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H
etiopatogénicos. T a m b i é n se d e b e r e c o r d a r las
La p r e r r e n a l se p r o d u c e c u a n d o d e s c i e n d e
fJ~J
La p a r e n q u i m a t o s a
2
0 . El t r a t a m i e n t o e s e l d e l a c a u s a q u e l a p r o d u c e .
se p r o d u c e p o r u n a lesión d i r e c t a (tóxica o i s q u é m i c a ) o i n d i r e c t a d e l t ú b u l o . D a t o s
típi-
c o s : N a o r i n a > 4 0 ( a u n q u e p u e d e s e r c o n s i d e r a d o d e s d e > 2 0 m E q / l , EF N a o r i n a m a y o r o i g u a l 1 % ( > ) , O s m
t r a t a m i e n t o específico d e c a d a
o r i n a < 3 5 0 m O s m / k g H 2 0 . El t r a t a m i e n t o e s s i n t o m á t i c o y s ó l o c u a n d o f a l l a s e e m p l e a
t i p o d e IRA. rj~)
diálisis.
La p o s t r e n a l se p r o d u c e p o r o b s t r u c c i ó n d e la v í a u r i n a r i a . D a t o s t í p i c o s : N a o r i n a p r ó x i m o al p l a s m á t i c o , K o r i n a p r ó x i m o a l p l a s m á t i c o , d i u r e s i s v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o e s l a d e s c o m p r e s i ó n d e l a v í a u r i n a r i a .
3.1. Definición La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal a g u d o (FRA) es u n d e t e r i o r o brusco de la función renal. N o se ha d e f i n i d o c o n precisión el t i e m p o en el q u e se instaura puesto q u e d e p e n d e de la etiología y de las características del paciente, pero ha sido estimado en días o semanas y n o m a y o r d e u n mes. Es p o t e n c i a l m e n t e reversible.
3.2. Etiología La i n s u f i c i e n c i a renal aguda p u e d e o b e d e c e r a situaciones q u e c o n d i c i o n a n u n a reducción en la perfusión renal (prerrenal), a patologías q u e afectan a cada u n o d e los c o m p o n e n t e s tisulares: glomérulo, túbulo o i n t e r s t i c i o ( p a r e n q u i m a t o s o ) o a d i f i c u l t a d e s en la eliminación n o r m a l d e la o r i n a ( o b s t r u c t i v o ) . En los apartados siguientes se o f r e c e u n a descripción d e los m i s m o s .
RECUERDA Datos clínicos d e IRA prerrenal: oligoanuria, hipotensión arterial c o n descenso
d e la presión v e n o s a c e n t r a l ( s a l v o q u e
tenga insuficiencia cardíaca).
(7]
Preguntas
3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal
- MIR 08-09, 96 - MIR 07-08, 95 - MIR 06-07, 95 - MIR 04-05, 98 • MIR 03-04, 88
Etiología
-MIR 02-03, 180 - M I R 01 -02, 9 9 -MIR 00-01, 123, 126 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 7 , 2 5 9
Es la causa más f r e c u e n t e d e FRA ( 7 0 % ) . Si se trata d e f o r m a a d e c u a d a y p r e c o z es reversible.
- MIR 99-00, 184 -MIR99-00F,
134, 136
-MIR98-99F,
258
-MIR 97-98, 2 0 3 , 2 1 1
24
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , u n d e s c e n s o d e l f l u j o plasmático r e n a l (FPR) n o d e s e n c a d e n a
u n FRA d e b i d o a
q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (FC) se m a n t i e n e g r a c i a s a la autorregulación e j e r c i d a p o r a n g i o t e n s i n a II y pros-
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
taglandinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda prerrenal en
la mayoría d e los casos la causa p r e c i s a m e n t e es n o renal, el único
dos situaciones:
t r a t a m i e n t o eficaz será el d e la causa desencadenante. Además, se rea-
•
C u a n d o el d e s c e n s o d e l FPR es l o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e
como
para q u e los m e c a n i s m o s d e autorregulación n o l o p u e d a n c o m -
lizarán u n a serie d e pautas e n función d e la situación en la q u e se e n c u e n t r e el p a c i e n t e :
pensar:
Situaciones d e depleción d e v o l u m e n . Se debe e x p a n d i r la v o l e m i a
-
de f o r m a enérgica, a t e n d i e n d o los signos d e deshidratación y mo-
-
H i p o v o l e m i a . Por disminución d e l v o l u m e n e x t r a c e l u l a r e f e c t i v o : deshidrataciones, hemorragias, situaciones d e tercer espacio
n i t o r i z a n d o c u i d a d o s a m e n t e el v o l u m e n i n f u n d i d o . Si es p o s i b l e ,
( i n s u f i c i e n c i a cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico,
es a c o n s e j a b l e el c o n t r o l d e la presión venosa central ( c o n b u e n a
íleo, malnutrición).
expansión, la presión venosa está entre 5 y 14 c m d e agua) ( M I R 08-
Descenso del gasto cardíaco. Las alteraciones en la c o n t r a c t i l i -
0 9 , 9 6 ; M I R 02-03, 1 8 0 ) .
d a d del ventrículo i z q u i e r d o o la d i f i c u l t a d d e l l e n a d o del v e n -
•
Situaciones
de tercer espacio/estados
edematosos.
En esta s i -
trículo d e r e c h o d i s m i n u y e n el gasto cardíaco, c o n lo q u e el FPR
t u a c i ó n el p a c i e n t e t i e n e u n a d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n
y el FG d i s m i n u y e n también. Por e j . , el I A M , arritmias graves,
vascular
t a p o n a m i e n t o pericárdico.
c o n f u r o s e m i d a intravenosa a dosis elevadas ( 1 2 0 - 2 4 0 mg), y después se mantendrá u n a d o s i s d e m a n t e n i m i e n t o hasta la r e -
-
Situaciones d e vasodilatación sistémica, c o m o el shock
séptico.
-
Situaciones d e vasoconstricción d e la arteriola aferente g l o m e r u -
solución del c u a d r o .
lar. Por e j . , p r e e c l a m p s i a , síndrome h e p a t o r r e n a l , iatrogenia ( d o -
Situaciones
sis elevadas d e d o p a m i n a ) , h i p e r c a l c e m i a .
p a c i e n t e d e b e r e a l i z a r s e c o n fármacos q u e a u m e n t e n la c o n t r a c -
d e d i s m i n u c i ó n d e l gasto c a r d í a c o . El m a n e j o d e l
t i l i d a d d e l m i o c a r d i o ( i n o t r o p o s p o s i t i v o s ) . Si el p a c i e n t e •
intra-
p o r m a l a distribución d e l m i s m o . Se forzará d i u r e s i s
tiene
C u a n d o se vea alterada la autorregulación de a n g i o t e n s i n a II y p r o s -
síntomas c o n g e s t i v o s y n o r e s p o n d e a d e c u a d a m e n t e
a los i n o -
taglandinas. U s o d e IECA y A I N E (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 3 ) .
t r o p o s , p u e d e añadirse f u r o s e m i d a i n t r a v e n o s a . En estas s i t u a c i o n e s , la única i n d i c a c i ó n d e expansión d e v o l u m e n es c u a n d o el d e s c e n s o d e gasto c a r d í a c o se d e b e a u n i n f a r t o m a s i v o d e l
Fisiopatología
ventrículo d e r e c h o .
Ante una disminución del v o l u m e n intravascular se produce una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona c o n los siguientes efectos: A u m e n t o de a n g i o t e n s i n a II: i n d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción p r o x i m a l de N a , K , Cl", b i c a r b o n a t o , agua y urea. Esto e x p l i c a el +
+
m a y o r a u m e n t o d e urea plasmática respecto del a u m e n t o d e creat i n i n a (en otros t i p o s d e IRA, el descenso d e l FG c o n d i c i o n a una
3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa (necrosis tubular aguda [NTA])
elevación plasmática p r o p o r c i o n a l d e urea y d e c r e a t i n i n a ) . •
A u m e n t o d e a l d o s t e r o n a : e s t i m u l a la reabsorción distal d e N a , por +
lo q u e d i s m i n u y e el c o n t e n i d o d e N a en o r i n a . Son datos típicos d e la o r i n a d e la IRA prerrenal u n N a
+
Se e n c u e n t r a en el 2 0 % d e los fracasos renales agudos.
en o r i n a m e n o r de 2 0 mEq/l y
u n a excreción f r a c c i o n a d a d e N a en o r i n a m e n o r del 1 % . +
•
A u m e n t o d e A D H : retiene agua l i b r e a nivel del túbulo c o l e c t o r . Esto t i e n e c o m o c o n s e c u e n c i a u n v o l u m e n d e diuresis escaso (oli-
Etiología
guria), y una o r i n a c o n c e n t r a d a ( o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m a y o r q u e la plasmática) (MIR 06-07, 9 5 ) .
•
Lesión d i r e c t a del túbulo. -
Q
Isquémica. Es la c o n s e c u e n c i a d e c u a l q u i e r t i p o d e FRA p r e r r e nal q u e n o f u e c o r r e g i d o en el t i e m p o .
RECUERDA
-
En la IRA prerrenal, la orina no tiene N a ni agua (Na orina < 20, Osm orina > 500). +
Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos. >
Endógenos: h e m o g l o b i n a (hemolisis), m i o g l o b i n a (rabdomiólisis), b i l i r r u b i n a (colestasis) (MIR 0 3 - 0 4 , 8 8 ) .
>
Clínica y diagnóstico
Exógenos: h a b i t u a l m e n t e son secundarios a fármacos. D e ellos, los más frecuentes son los contrastes y o d a d o s y los antibióticos, e s p e c i a l m e n t e
los aminoglicósidos. O t r o s son
anestésicos f l u o r a d o s , A I N E (MIR 97-98, 2 1 1 ) o antineoplásiEn el c o n t e x t o clínico en el q u e el p a c i e n t e se e n c u e n t r e (deshidrata-
cos. Existen p r o d u c t o s industriales capaces d e p r o d u c i r N T A
ción, sepsis, i n s u f i c i e n c i a cardíaca, etc.) presentará u n a IRA oligúrica
(disolventes, t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , e t i l e n g l i c o l , m e r c u r i o ,
c o n elevación en sangre d e urea y c r e a t i n i n a y c o n la presencia de
p l o m o , arsénico).
o r i n a m u y c o n c e n t r a d a (Na u r i n a r i o m e n o r d e 2 0 mEq/l, EF N a < 1 % , osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg H 0 ) .
•
2
Lesión i n d i r e c t a del túbulo. Es secundaria a lesiones a n i v e l d e otras estructuras p a r e n q u i m a t o s a s :
Pronóstico y tratamiento
-
G l o m e r u l a r : g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s y secundarias.
-
Vascular: vasculitis, a t e r o e m b o l i s m o , trombosis o infarto d e g r a n des vasos, C I D o necrosis c o r t i c a l .
-
T u b u l o i n t e r s t i c i a l : nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l inmunoalérgica.
En la IRA prerrenal es preciso realizar u n diagnóstico rápido para instaurar el t r a t a m i e n t o lo antes p o s i b l e . Si n o se realiza a t i e m p o , la IRA prerrenal p u e d e e v o l u c i o n a r a necrosis t u b u l a r a g u d a .
Puesto q u e en
•
Obstrucción ¡ntratubular p o r ácido úrico, proteínas d e Bence-Jones o fármacos ( i n d i n a v i r , s u l f o n a m i d a s ) . 25
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Manual
C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
Fisiopatología
U n a v e z i d e n t i f i c a d a la necrosis t u b u l a r aguda, es necesario realizar una búsqueda exhaustiva d e l agente tóxico o isquémico resultante d e l episodio.
La i s q u e m i a p r o d u c e u n a m e n o r presión c a p i l a r g l o m e r u l a r , lo q u e p r e d i s p o n e a u n f l u j o t u b u l a r l e n t o . La necrosis c e l u l a r tóxica o isquémica
Si c o n t o d o e l l o n o ha sido p o s i b l e filiar la causa del fracaso p a r e n q u i -
p r o d u c e el d e s p r e n d i m i e n t o d e las células tubulares de la m e m b r a n a
matoso, p u e d e estar i n d i c a d a la realización d e u n a b i o p s i a r e n a l .
basal t u b u l a r , q u e c a e n hacia el i n t e r i o r d e la l u z . Los detritus o b s t r u yen la l u z , a u m e n t a n d o la presión i n t r a l u m i n a l d e m o d o retrógrado
Es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e , c o m o excepción a la regla, existe u n g r u p o
hasta la cápsula d e B o w m a n . A l a u m e n t a r la presión en la cápsula se
de FRA p a r e n q u i m a t o s o s q u e se c o m p o r t a n c o m o u n FRA prerrenal y
frena el f i l t r a d o .
cursan c o n N a u r i n a r i o < 2 0 mEq/l y EF N a < 1 % . Se representan e n la Tabla 4 .
Clínica
FRA
FRA
PRERRENAL
PARENQUIMATOSO
>500
1
> 8
< 8
>40
1
Cilindros hialinos
Cilindros granulosos
Osmolaridad urinaria
Se r e c o n o c e n tres estadios en la evolución natural d e u n a N T A :
(mOsm/kg H 0)
1. Fase de instauración. D e duración b r e v e (1 -3 días), es el p e r i o d o e n
Na orina (mEq/l)
el q u e la causa está a c t u a n d o (tóxica o isquémica). 2. Fase de mantenimiento. D e duración v a r i a b l e (1-3 semanas). D e p e n d i e n d o del agente etiológico y la g r a v e d a d del c u a d r o , la e x p r e sión clínica también es m u y v a r i a b l e , a u n q u e p u e d e desarrollarse de f o r m a asintomática es la fase más grave y p u e d e i m p l i c a r riesgo vital para el p a c i e n t e . La N T A p u e d e cursar c o n disminución de la diuresis o n o . D e p e n de d e la g r a v e d a d del c u a d r o y d e la caída d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . H a b i t u a l m e n t e la N T A tóxica t i e n d e a acompañarse d e diuresis c o n servada y la N T A isquémica d e o l i g u r i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la o l i g u r i a p u e d e aparecer sobrecarga d e
2
Excreción fraccionada d e Na (EF N a % ) Urea orina/Urea
plasma
Urea plasma/Creatinina
plasma
í n d i c e d e f r a c a s o r e n a l (IFR) Sedimento
urinario
Tabla 2. Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e FRA p r e r r e n a l y p a r e n q u i m a t o s o (MIR 06-07, 9 5 ; M I R 0 4 - 0 5 , 9 8 ; M I R 01-02, 9 9 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; MIR 00-01F, 2 5 9 ; MIR 97-98, 2 0 3 )
v o l u m e n c o n e d e m a s e i n c l u s o e d e m a a g u d o d e pulmón ( M I R 0708, 95). C o m o resultado d e disminución d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r aparecerá retención d e p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s y signos d e u r e m i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la alteración e n el m e d i o i n t e r n o , aparecerá acidosis metabólica, h i p e r p o t a s e m i a , h i p e r u r i c e m i a e h i p e r m a g n e semia. 3. Fase de resolución ( p o l i u r i a ineficaz). Se p r o d u c e u n a u m e n t o de la diuresis p o r recuperación parcial d e la función renal. Sin e m b a r g o , la o r i n a todavía n o es c a p a z de e l i m i n a r p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s ni sustancias tóxicas, y el túbulo aún n o m a n e j a b i e n el agua, el s o d i o y el resto d e los iones. Las causas d e la p o l i u r i a postfracaso renal son: D u r a n t e el fracaso r e n a l , las células p i e r d e n la s e n s i b i l i d a d a la A D H (internalización d e a c u a p o r i n a s ) . •
Figura 19. S e d i m e n t o u r i n a r i o d e c i l i n d r o s h i a l i n o s d e l FRA
D u r a n t e el fracaso renal se a c u m u l a n urea y otros o s m o l e s , q u e
p r e r r e n a l y g r a n u l o s o s d e la N T A (a) h i a l i n o , ( b ) g r a n u l o s o
p r o d u c e n diuresis osmótica al recuperarse el paso t u b u l a r . •
Los túbulos se d e s o b s t r u y e n al regenerarse el e p i t e l i o . CRÓNICO
AGUDO
Diagnóstico
Reversibilidad
Potenclalmente
T o l e r a n c i a clínica
Mala
REVERSIBLE
•
rrenal ( N a en o r i n a < 2 0 mEq/l, EF Na < 1 % , o s m o l a r i d a d e n o r i n a > 5 0 0 2
un postrenal (véanse Figuras 19 y 2 0 ) . El diagnóstico d i f e r e n c i a l d e FRA
Tamaño
renal
(ecografía)
Normal o aumentado
D e la m i s m a m a n e r a , en u n fracaso renal n o c o n o c i d o , es preciso d i a g nosticar si es a g u d o o crónico, tal y c o m o se representa e n la T a b l a 3 (MIR 99-00, 1 8 4 ) .
26
Amiloidosis
•
Pollquistosis a d u l t o
• •
nóstico para diferenciar u n FRA p a r e n q u i m a t o s o d e u n FRA o b s t r u c t i v o tada, si el fracaso es a g u d o , tendrá u n o r i g e n p a r e n q u i m a t o s o .
Nefropatía diabética
•
Trombosis vena renal
prerrenal y p a r e n q u i m a t o s o se representa e n la Tabla 2. El método d i a g es la ecografía renal, d o n d e se v i s u a l i z a la obstrucción. U n a v e z descar-
Buena Disminuido, excepto:
En u n fracaso renal a g u d o q u e n o c u m p l a criterios bioquímicos d e p r e m O s m / k g H 0 ) es preciso investigar si se trata d e u n p a r e n q u i m a t o s o o
IRREVERSIBLE
E. F a b r y e i n f i l t r a c i ó n linfomatosa
Primer ion en aumentar
K
P04
PTH
Normal
Elevada
Causa d e m o r t a l i d a d
Infecciosa
Cardiovascular
T a b l a 3. D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e FRA y FRA c r ó n i c o
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
3.5. Insuficiencia renal aguda postrenal
F R A P A R E N Q U I M A T O S O c o n EF N a < 1 % y N a U R I N A R I O < 2 0 m E q / l Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa Nefropatías p i g m e n t a r i a s : -
Rabdomiólisis ( m i o g l o b l n a )
-
Hemolisis
-
Colestasis (bilirrubina)
(hemoglobina)
NTA s e c u n d a r i a al u s o d e c o n t r a s t e s Hipertensión
Etiopatogenia
yodados
vasculorrenal
Rechazo a g u d o del trasplante renal Esclerodermia
Se p r o d u c e c u a n d o hay u n a obstrucción brusca d e la vía urológica, l o q u e p r o v o c a un a u m e n t o en la presión d e o r i n a d e m o d o ascendente.
Nefropatía intersticial inmunoalérgica s e c u n d a r i a al u s o d e r i f a m p i c i n a
Es causa del 1 0 % d e los casos.
T a b l a 4 . F R A p a r e n q u i m a t o s o c o n EF N a < 1 %
La causa más f r e c u e n t e es d e b i d a a patología prostática (hiperplasia,
Tratamiento
a d e n o c a r c i n o m a ) . Todas las causas d e IRA postrenal se representan en la Tabla 6.
A l igual q u e en el FRA p r e r r e n a l , en la N T A es i m p o r t a n t e i d e n -
INTRALUMINAL
t i f i c a r el agente etiológico y tratar la e n f e r m e d a d d e base. Poster i o r m e n t e , se realizará u n m a n e j o sintomático: Si el p a c i e n t e muestra signos d e depleción d e v o l u m e n , se c o menzará c o n sueroterapia d e f o r m a c u i d a d o s a y m o n i t o r i z a n -
INTRAPARIETAL
COMPRESIÓN
DISFUNCIÓN
EXTRÍNSECA
NEURÓGENA
-
Litiasis
• Estenosis
• Hiperplasia prostática
•
Coágulos
•
•
•
Tumores
•
Tumores
d o el v o l u m e n i n f u n d i d o y su estado d e hidratación. A l igual
-
q u e en el FRA p r e r r e n a l , mientras q u e n o se m a n t e n g a u n a
prostático
Malformaciones congénitas Malacoplaquia
•
•
metisergida)
Disfunción d e la u n i ó n pieloureteral
• Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l i a
Vejiga neurógena
Tumores (1. , neoplasias,
presión d e perfusión a d e c u a d a n o será p o s i b l e restablecer el
•
Adenocarcinoma
•
Reflujo vesicoureteral
• Malformación congénlta
filtrado glomerular.
(riñon e n h e r r a d u r a ,
Una vez repuesto el déficit hídrico, si c o n la medida anterior el p a -
uréter r e t r o c a v o )
ciente continúa en oligoanuria, se intentará forzar la diuresis c o n
T a b l a 6. Etiología d e IRA p o s t r e n a l s e g ú n el n i v e l al q u e se e n c u e n t r e
furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg).
la o b s t r u c c i ó n
Si p o r el c o n t r a r i o el FRA se acompaña d e sobrecarga d e v o l u m e n , es preciso realizar restricción hídrica y a d m i n i s t r a r f u r o s e m i d a intravenosa. La acidosis metabólica se corregirá c o n b i c a r b o n a t o sódico si el b i c a r b o n a t o plasmático presenta u n a cifra i n f e r i o r a 18 mEq/l. La h i p e r p o t a s e m i a se tratará si la cifra es superior a 6 mEq/l. •
RECUERDA La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n u n i l a t e r a l es la litiasis. La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n b i l a t e r a l es la h i p e r p l a s i a prostática.
C u a n d o el p a c i e n t e n o responde al t r a t a m i e n t o sintomático y c o m i e n z a a presentar signos clínicos o alteraciones analíticas q u e p u e d e n c o m p r o m e t e r su v i d a , es preciso i n i c i a r t r a t a m i e n t o d e soporte c o n diálisis a g u d a (Tabla 5). I N D I C A C I O N E S D E D I Á L I S I S EN EL F R A C A S O R E N A L •
Clínica El v o l u m e n de diuresis es m u y variable: puede haber anuria sí la obstruc-
AGUDO
ción es c o m p l e t a o diuresis n o r m a l si es incompleta. Incluso es frecuente
Disnea secundaria a sobrecarga d e v o l u m e n refractaria a diuréticos
q u e haya una fase de p o l i u r i a c u a n d o se p r o d u c e la descompresión: las
(situación e x t r e m a : e d e m a a g u d o d e p u l m ó n ) •
Hiperpotasemia grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o médico
fluctuaciones amplias en la excreción diaria de orina sugieren uropatía
•
Acidosis metabólica grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o médico
•
S i t u a c i o n e s clínicas g r a v e s s e c u n d a r i a s a la u r e m i a : e n c e f a l o p a t í a ,
obstructiva intermitente.
pericarditis o convulsiones T a b l a 5. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n d i á l i s i s e n u n F R A ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 ; M I R 98-99F, 2 5 8 )
Es típico q u e la o r i n a de estos pacientes presente concentraciones de sod i o y potasio cercanas a las concentraciones plasmáticas, d e b i d o a q u e el urotelio actúa c o m o m e m b r a n a semipermeable para la orina retenida, perm i t i e n d o q u e dichas concentraciones se equilibren c o n las plasmáticas.
Q
RECUERDA M e d i d a s terapéuticas e n la N T A : •
Intentar t r a n s f o r m a r el fracaso
en poliúrico durante
72 horas,
con
Diagnóstico
80-120 m g de furosemida. •
Si n o s e l o g r a , r e s t r i c c i ó n
•
Corrección d e los trastornos hidroelectrolíticos: acidosis,
hídrica. hiperpota-
semia, hiponatremia. • •
La ecografía es la p r u e b a más útil para d e m o s t r a r la dilatación d e la vía u r i n a r i a .
T r a t a m i e n t o p r e c o z d e las i n f e c c i o n e s . D e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l , si n o s e c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b ó l i c o
ade-
cuado.
Tratamiento Q
RECUERDA La diálisis n o p a r e c e m e j o r a r el p r o n ó s t i c o e n e l F R A , s ó l o se d e b e h a c e r en caso necesario y c u a n d o
las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s
fallan.
Descompresión p r e c o z d e la vía u r i n a r i a . Si la obstrucción se d e b e a patología prostática, el t r a t a m i e n t o consistirá en sondaje u r i n a r i o (MIR
27
www.mislibrosmedicina.blogspot.com
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
00-01 F, 1 3 7 ) . Si la obstrucción es supravesical, se realizará t r a t a m i e n t o etiológico
I N S U F I C I E N C I A R E N A L N O C O N O C I D A (T urea y creatinina)
y colocación d e nefrostomía percutánea en la pelvis renal.
CRÓNICA
3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda
ECOGRAFIA
(riñones pequeños)
AGUDA
AGUDA
POSTRENAL
(ríñones
(dilatación
normales)
Existen pocas situaciones en las q u e el p a -
vía u r i n a r i a )
Sondaje vesical/ Nefrostomía percutánea
c i e n t e presente u n a situación d e a n u r i a . Si el fracaso renal a g u d o cursa c o n a n u r i a (diuresis < 1 0 0 ml/24 h), el diagnóstico d i -
¿Na orina?
f e r e n c i a l q u e d a restringido a (MIR 99-00F, 136): •
>20
>
Formación de e r i t r o p o y e t i n a (EPO) p o r las células d e l i n t e r s t i c i o m e d u l a r . La activación d e la v i t a m i n a D, ya q u e la segunda hidroxilación d e la v i t a m i n a D o c u r r e en el túbulo proximal.
UJ
Preguntas
-
>
Activación y transmisión d e señales d e l SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona).
>
La conversión periférica d e T 4 en T 3 .
>
La degradación d e i n s u l i n a y c o r t i s o l .
Otras alteraciones: c o m o la pérdida d e proteínas y alteraciones e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o .
- M I R 09-10, 92 -MIR 08-09, 102 - M I R 07-08, 98 - M I R 06-07, 23 -MIR 05-06,99 - MIR 02-03, 1 77 -MIR 01-02, 1 0 1 , 102 - MIR 00-01, 122, 131, 132
4.2. Etiología de la enfermedad renal crónica (MIR00-01,122)
-MIR 99-00, 69, 134, 180, 183 - M I R 98-99F, 2 5 4 , 2 5 8 -MIR97-98,183
30
En la Figura 21 se muestra la distribución de la ERC por etiologías.
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
En la T a b l a 8 se muestra la relación q u e existe entre la caída d e l FG y
ETIOLOGIA
las alteraciones iónicas q u e v a n paralelas. A s i m i s m o , se e x p o n e n las
Mixta
distintas alternativas para el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r .
EPQA No filiada
Uremia
Intersticial Glomerular Vascular DM 0,00 «
1
5,00«
1
10,00%
1
15,00%
Digestivo
1
20,00%
25,00
DM
Vascular
Glomerular
Intersticial
No filiada
EPQA
Mixta
24,40 %
20,10%
15,70%
1 3 %
12,70%
9 %
5 %
c
Es característico el m a l sabor d e b o c a , y el f e t o r urémico ( m a l o l o r s e c u n d a r i o d e la degradación d e la urea e n saliva), así c o m o a n o r e x i a (alteración urémica q u e m e j o r a c o n hemodiálisís [ M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 0 ] ) , las náuseas y los vómitos. Se ha o b s e r v a d o q u e existe m a y o r t e n d e n cia a úlcera péptica y al s a n g r a d o d i g e s t i v o .
EPQA: e n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o F i g u r a 2 1 . D i s t r i b u c i ó n d e la ERC p o r e t i o l o g í a s
Neurológico
4.3. Clínica
La c l í n i c a típica i n c l u y e e m b o t a m i e n t o , s o m n o l e n c i a ,
d a b i a 7)
cansancio,
i n s o m n i o , e l síndrome d e las p i e r n a s i n q u i e t a s y la neuropatía p e r i férica ( a l t e r a c i o n e s p r i m e r a m e n t e s e n s i t i v a s q u e p u e d e n e v o l u c i o nar a m o t o r a s ) . Los c a l a m b r e s t a m b i é n típicos, s o n s e c u n d a r i o s a la hipocalcemia.
ESTADIOS DE LA ERC 1
D a ñ o renal c o n FG n o r m a l o a u m e n t a d o > 9 0 m l / m i n
II
D a ñ o renal c o n FG l e v e m e n t e d i s m i n u i d o 6 0 - 8 9 m l / m i n
III
FG m o d e r a d a m e n t e d i s m i n u i d o 3 0 - 5 9 m l / m i n
IV
FG g r a v e m e n t e d i s m i n u i d o 1 5 - 2 9 m l / m l n
u r o c r o m o s ) , m u y f r e c u e n t e m e n t e l o s p a c i e n t e s r e f i e r e n p r u r i t o (se-
ERC t e r m i n a l F G < 1 5 m l / m i n
c u n d a r i o a P T H y c a l c i f i c a c i o n e s s u b c u t á n e a s ) , y c u a n d o las c i f r a s
V
Piel La c o l o r a c i ó n característica es c e t r i n a ( p o r a n e m i a y r e t e n c i ó n d e
d e u r e a s o n m u y a l t a s se p u e d e v e r la e s c a r c h a u r é m i c a ( p o l v o f i n o
T a b l a 7. E s t a d i o s d e la ERC
r e s u l t a n t e tras la e v a p o r a c i ó n d e u n s u d o r c o n a l t a u r e a ) .
ALTERACIÓN
CUANDO CAE EL FG ENTRE
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Nicturia (MIR 08-09,102) Metabolismo fosfocálcico p o rlo q u e :
30-50 ml/min
• A u m e n t a PTH (toxina urémica) (MIR 01-02,101)
Controlando el fosfato y el calcio
• A u m e n t a fósforo e n p l a s m a
• D i e t a baja e n fósforo (restricción d e c a r n e y proteínas) (MIR 9 9 - 0 0 , 6 9 ) • Q u e l a n t e s d e fósforo
• Disminuye
calcio
• S u p l e m e n t o s d e calcio • Vitamina D
• D i s m i n u y e la v i t a m i n a D
• Vitamina D • F á r m a c o s q u e i n c r e m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D
A n e m i a n o r m o c í t i c a n o r m o c r ó m i c a ( p u e d e ser
• EPO r e c o m b l n a n t e ( p u e d e o r i g i n a r HTA) (MIR 0 9 - 1 0 , 9 2 )
m a c r o c í t i c a - h i p o c r ó m i c a sí a s o c i a d é f i c i t d e h i e r r o )
• Suplementos d e hierro • Control d e los niveles d e PTH • O t r o s s u p l e m e n t o s nutricionales: ácido ascórbico, carnitina, ácido fólico, v i t a m i n a B ... ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 3 ) 1 2
15-29 ml/min
Acidosis
Bicarbonato
• A c u m u l o d e aniones (sobre t o d o fosfato), q u e originan un a u m e n t o delanión
gap
• Lesión t u b u l a r : - T. p r o x i m a l : n o s e r e a b s o r b e
HC0 " 3
- T. d i s t a l : n o s e e l i m i n a n H * ( p r o t o n e s ) • Disminución d e los a t r a p a p r o t o n e s tubulares ( p o r l o q u e se p u e d e n secretar m e n o s 10-14 ml/min
< 10 ml/min
protones)
Uremia A c u m u l o K (MIR 02-03,177)
Medidas contra hiperpotasemia
Acumulo H 0
Diurético d e l asa ( f u r o s e m i d a )
2
T a b l a 8. H i t o s d e la p r o g r e s i ó n d e la ERC y t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
31
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Nutrición
•
Alteraciones q u e origina la hormona paratiroidea (PTH), q u e actúa c o m o t o x i n a urémica, b l o q u e a n d o , entre otros, los receptores d e EPO.
A c t u a l m e n t e , el sobrepeso es el índice d e masa c o r p o r a l más f r e c u e n t e
•
Déficit de hierro: e n c u y o caso la a n e m i a sería microcítica hipocro-
en los pacientes estables c o n ERC; sin e m b a r g o , d e b i d o al estado i n f l a -
crómica. Su déficit se medirá c o n los niveles d e h i e r r o (rango n o r m a l
m a t o r i o crónico, la mayoría están m a l n u t r i d o s , l o q u e les p r e d i s p o n e a
entre 59-158 ug/dl), ferritina (rango d e la n o r m a l i d a d entre 26-370
i n f e c c i o n e s y e n l e n t e c e la cicatrización d e las heridas.
ug/l) y el índice de saturación d e transferrina (déficit si es < 2 0 u/g). Si existe déficit d e a l g u n o de ellos, se administra hierro (MIR 05-06, 99). Déficit d e ácido fólico, v i t a m i n a B
Respuesta inmunitaria
12
y otros cofactores de la eritro-
poyesis.
La ERC o r i g i n a i n m u n o d e f i c i e n c i a f u n c i o n a l , c o n l o q u e se considera a estos pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , y p o r e l l o se i n c l u y e n e n las c a m -
Trastornos d e la coagulación
pañas d e vacunación estacional. Por u n efecto d i r e c t o d e la u r e m i a , su diagnóstico es d e exclusión c o n otras causas d e alteraciones d e la coagulación.
Cardiovasculares La causa más f r e c u e n t e d e m u e r t e e n ERC es la c a r d i o v a s c u l a r (MIR
Endocrinas
07-08, 9 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 3 1 ) . Las alteraciones q u e se p r o d u c e n son las siguientes.
O s e o m i n e r a l asociada a ERC Se d e n o m i n a así a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y c a l c i f i -
Hipertensión
c a c i o n e s extraesqueléticas secundarias a ERC. Puede cursar c o n u n a o
Es la complicación más f r e c u e n t e de la ERC. El t r a t a m i e n t o se basará e n
•
la combinación d e las siguientes manifestaciones: Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitami-
c o n t r o l d e la v o l e m i a (con diuréticos) y la restricción d e sal (MIR 06-07,
na D (Figura 22). C u a n d o el filtrado glomerular (FG) d i s m i n u y e p o r
23). El a n t i h i p e r t e n s i v o de elección serán los antagonistas d e l SRAA (se
debajo de 5 0 m l / m i n , el fósforo plasmático aumenta (debido a q u e
ha d e ser c u i d a d o s o c o n el uso d e i n h i b i d o r e s d e l SRAA p o r q u e t i e n e n
no es filtrado), lo q u e supone un estímulo q u e desciende el c a l c i o
riesgo d e p r o d u c i r h i p e r p o t a s e m i a ) .
plasmático (fomentando su eliminación renal y su entrada al hueso). Tanto la disminución del c a l c i o plasmático, c o m o el a u m e n t o del fósforo, p r o d u c e n u n a u m e n t o de PTH. Por otro lado, la pérdida d e masa
Hipertrofia ventricular izquierda
renal f u n c i o n a n t e d i s m i n u y e la actividad de 1a-hidroxilasa, necesaria
Es s e c u n d a r i a a la H T A p r o l o n g a d a , la arterioesclerosis y la sobrecarga
censo d e la v i t a m i n a D d i s m i n u y e la absorción intestinal d e c a l c i o
de v o l u m e n .
que, c o m o se ha d i c h o , estimula la producción d e PTH. El a u m e n t o
para la activación a nivel del túbulo p r o x i m a l d e v i t a m i n a D. El des-
de la PTH debería estimular la eliminación renal d e fósforo, lo q u e n o sucede p o r q u e existe disminución del FG. A nivel óseo, el exceso d e Insuficiencia cardíaca
PTH estimula la resorción ósea, q u e extrae c a l c i o y fósforo del hueso. En la ERC, los niveles d e fósforo y PTH están, por tanto, aumentados,
La alteración f u n c i o n a l más f r e c u e n t e es la disfunción diastólica, q u e
la v i t a m i n a D d i s m i n u i d a y los niveles d e calcio, a u n q u e en estadios
i m p i d e tener u n m a n e j o a d e c u a d o de la sobrecarga d e v o l u m e n y, p o r
iniciales pueden ser normales o incluso altos, f i n a l m e n t e están des-
t a n t o , t i e n e m a y o r t e n d e n c i a a la i n s u f i c i e n c i a cardíaca.
cendidos (MIR 98-99F, 2 5 4 ; M I R 97-98, 183).
Enfermedad coronaria y vascular periférica Se d e b e a q u e t a n t o las alteraciones d e l m e t a b o l i s m o calcio-fósforo, c o m o la hipertensión, la h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a y los trastornos lipidíeos f a v o r e c e n la arteriosclerosis.
Hematológicas Anemia La a n e m i a es u n dato constante en la ERC, e x c e p t o en algunas etiologías c o m o , p o r e j e m p l o , la poliquístosis. Entre las causas d e la m i s m a están: •
Déficit de eritropoyetina (EPO): la a n e m i a d e la ERC es h a b i t u a l m e n t e normocítica normocrómica. Los o b j e t i v o s d e h e m o g l o b i n a en estos pacientes están entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son m e n o res, o existe sintomatología se a d m i n i s t r a
32
EPO-recombinante.
Si C a x P > 5 5 Calcifilaxia F i g u r a 22. F i s i o p a t o l o g í a d e m e t a b o l i s m o c a l c i o - f ó s f o r o e n l a E R C
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•
Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos d e lesiones óseas:
H o r m o n a s sexuales. A l t e r a c i o n e s q u e c o n d u c e n a la e s t e r i l i d a d p o r
-
a m e n o r r e a y disfunción eréctil.
A l t o r e m o d e l a d o d o n d e la f o r m a más característica es la osteítis fibrosa, secundaria al hiperparatíroidismo s e c u n d a r i o , s i e n d o las lesiones radiológicas más características la resorción subperióst i c a (desaparición d e la porción t e r m i n a l ) d e la cara radial d e las falanges distales, el cráneo en "sal y p i m i e n t a " , quistes óseos pardos y las vértebras en "jersey d e r u g b y " .
-
4.4. Tratamiento
Bajo r e m o d e l a d o . Según la tasa d e mineralización: >
Si es n o r m a l , será enfermedad ósea adinámica.
•
>
Si es a n o r m a l , es osteomalacia, en la q u e son características
•
las líneas d e Looser p o r déficit d e v i t a m i n a D.
C o n s e r v a d o r (véase la T a b l a 8). Diálisis: p e r m i t e m a n t e n e r u n a a c l a r a m i e n t o p o r e n c i m a d e 1 0 m i / m i n . N o restablece las restantes f u n c i o n e s del riñon (Figura 2 4 y Tabla 9).
•
Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos.
Clási-
c a m e n t e se ha descrito q u e c u a n d o el p r o d u c t o d e las c o n c e n t r a c i o nes d e c a l c i o y fósforo séricos son > 5 0 existe riesgo d e calcificación
Q
RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e l a E R C
se b a s a e n r e s t r i n g i r la i n g e s t a d e s a l , e v i t a r l a
metastásica en partes b l a n d a s (Figura 2 3 ) , en la a c t u a l i d a d este f e -
p r o t e i n u r i a y c o n t r o l a r t a n t o la hipertensión a r t e r i a l c o m o el m e t a b o l i s -
nómeno parece d e p e n d e r también d e otros factores c o m o el p H
mo
fosfocálcico.
plasmático o los niveles d e P T H .
Figura 2 3 . I m a g e n d e calcificación vascular e n arteria poplítea
Figura 2 4 . Máquina d e hemodiálisis
AGUDAS
Metabolismo de la glucosa
• Hiperpotasemia que no responde
Estas alteraciones se p r o d u c e n d e b i d o a q u e existe una alteración en la
FG < 1 5 % e n d i a b é t i c o s
• Clínica d e u r e m i a g r a v e : indicaciones de hemodiálisis
Alteraciones h o r m o n a l e s
FG< 1 0 %
• Sobrecarga d e v o l u m e n
utilización d e la g l u c o s a , así c o m o en la respuesta a la i n s u l i n a (el riñon e l i m i n a i n s u l i n a d e la circulación).
CRÓNICAS
-
Encefalopatía
-
Pericarditis
- Coagulopatía • Acidosis q u e n o responde
C r e c i m i e n t o . La u r e m i a i m p i d e la c o r r e c t a utilización de estas h o r m o n a s , lo q u e en niños c o n d i c i o n a u n e n l e n t e c i m i e n t o del c r e c i m i e n t o y disminución d e la t a l l a .
(MIR 9 9 - 0 0 , 1 3 4 ; MIR 98-99F, 2 5 8 )
T a b l a 9. I n d i c a c i o n e s d e h e m o d i á l i s i s
33
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Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Hemodiálisis
Trasplante renal
La hemodiálisis consiste en i n t e r p o n e r dos c o m p a r t i m e n t o s líquidos
Permite v o l v e r a u n a función renal n o r m a l ( c o n sus c u a t r o f u n c i o n e s ) ,
(sangre y líquido d e hemodiálisis) a través d e u n a m e m b r a n a s e m i p e r -
por l o q u e aporta u n a m e j o r c a l i d a d d e v i d a , u n a m a y o r s u p e r v i v e n c i a
meable, llamada filtro o dializador.
y es más b a r a t o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 3 2 ) .
La m e m b r a n a s e m i p e r m e a b l e p e r m i t e el i n t e r c a m b i o p o r difusión s i m -
El i n j e r t o renal n o se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e en la m i s m a localización
p l e (por d i f e r e n c i a d e concentración) d e agua y solutos d e pequeño y
q u e los ríñones nativos (retroperitoneales), si n o q u e se i m p l a n t a en FII
m e d i a n o peso m o l e c u l a r , p e r o n o las proteínas o las células sanguíneas
(Figura 2 6 ) .
( c u y o e l e v a d o peso m o l e c u l a r i m p i d e q u e se filtren). Así, h a c i e n d o u n resumen a grosso •
modo:
Pasa d e la sangre al líquido d e hemodiálisis: c r e a t i n i n a , urea, p o t a sio, fósforo, etc.
•
Pasa del líquido d e hemodiálisis a la sangre: b i c a r b o n a t o , c a l c i o , etc.
Las c o m p l i c a c i o n e s neurológicas del t r a t a m i e n t o dialítíco v i e n e n i n d i cadas en la Figura 2 5 .
DEMENCIA
DIALÍTICA
SÍNDROME DEL
DESEQUILIBRIO
Por a c u m u l o n e u r o n a l
P o r diálisis r á p i d a s o c o n l í q u i d o
de aluminio
d e diálisis i n a d e c u a d a s
Pérdida d e l i n t e l e c t o
Edema cerebral: somnolencia,
y d e la m e m o r i a , t e n d e n c i a
coma y muerte
al s u e ñ o , c o m a y m u e r t e
T r a t a m i e n t o : r e p e t i r diálisis l e n t a m e n t e + m a n i t o l al 2 0 %
T r a t a m i e n t o : EDTA
F i g u r a 2 5 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n diálisis
Plasmaféresis Figura 2 6 . Localización d e l t r a s p l a n t e renal
Se trata d e u n a técnica (Tabla 10), distinta a la diálisis, q u e consiste en hacer pasar la sangre p o r u n f i l t r o q u e r e c a m b i a el plasma, e l i m i n a n d o
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s del trasplante renal se e x p o n e n en la T a b l a 1 1 .
de la sangre a u t o a n t i c u e r p o s , ¡nmunocomplejos, m e d i a d o r e s i n f l a m a El p a c i e n t e t r a s p l a n t a d o r e n a l es u n p a c i e n t e c o m p l e j o ; en la T a b l a
torios o r e s t i t u y e n d o factores plasmáticos.
12 se h a c e r e f e r e n c i a a las c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s . CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES • Enfermedad de Goodpasture
• Infección activa
• Glomerulonefritis extracapilares
• Hemorragia activa
(en
lastres)
• Mieloma
• Enfermedad cardiovascular
múltiple
• Antecedentes de
(síndrome d e hiperviscosidad) • SHU y PTT
En la Tabla 13 se repasa la asociación d e las glomerulonefritis y el trasplante.
grave
reacciones
alérgicas g r a v e s a las p r o t e í n a s plasmáticas
• Crioglobullnemia mixta
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
RELATIVAS
• Neoplasía activa o metastásica
• S í n d r o m e d e Guillain-Barré • Miastenía
CONTRAINDICACIONES
e n el m o m e n t o a c t u a l
gravis
• VIH e n estadio
• Hipercolesterolemias familiares
avanzado
• Calcificaciones insalvables en vasos
T a b l a 1 0 . I n d i c a c i o n e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e la p l a s m a f é r e s i s
medades
c o n sustrato inmunológico, alteraciones e n los factores
plas-
• Focal y s e g m e n t a r l a d e t i p o idiopático, q u e ha r e c i d i v a d o
• Contraindicación t e m p o r a l
en dos ocasiones
por proceso agudo
La p l a s m a f é r e s i s es u n a t é c n i c a d e d e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l útil e n e n f e r -
i n m u n i t a r i o sin actividad e n los últimos 6 m e s e s
• Comorbilidad
• Patología psiquiátrica n o c o n t r o l a d a
RECUERDA
• Enfermedad c o n sustrato
• I n c u m p l i m i e n t o terapéutico • Adicclón activa • Infección hepática c o n repllcación activa (MIR 0 1 - 0 2 , 1 0 2 )
máticos o mediadores inflamatorios. Tabla 1 1 .C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e renal
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SI
EXISTE...
SE D E B E
SOSPECHAR...
Proteinuria o cilindros hemáticos
Lesión g l o m e r u l a r
D e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e f u n c i ó n renal sin q u e exista o t r a clínica
U r o p a t í a o b s t r u c t i v a ( s e c u n d a r i o a u n a e s t e n o s i s e n la vía u r i n a r i a ) f r e c u e n t e e n las 1-12 s e m a n a s
D o l o r e n la z o n a d e l i n j e r t o , d e t e r i o r o d e f u n c i ó n r e n a l y
fiebre
+ Sedimento urinario c o n bacteriuria
Sobreinfección del injerto
y piuría
(pielonefritis)
+ Biopsia
compatible
Rechazo (más frecuente e n los 3 primeros meses)
Inestabilidad
hemodinámica
Hipotensión (en el postrasplante
Dehiscencia
d e suturas c o n sangrado venoso o arterial
inmedidato) H T A (a l a r g o p l a z o )
Estenosis d e arteria renal
Clínica infecciosa, M E G o f i e b r e
Infección o p o r t u n i s t a
El p a c i e n t e d e j a d e o r i n a r y e m p i e z a c o n d i s t e n s i ó n a b d o m i n a l ,
Fístula u r i n a r i a
o c o n a b u n d a n t e d r e n a j e p o r los r e d o n e s ( h a b i t u a l m e n t e e n el p o s t r a s p l a n t e inmediato) Tabla 12.C o m p l i c a c i o n e s d e l trasplante renal
GLOMERULONEFRITIS
YTRASPLANTE
Para evitar el r e c h a z o , se trata a los pacientes c o n i n m u n o s u p r e s o r e s ,
La q u e r e c i d i v a c o n m á s f r e c u e n c i a
M e s a n g i o c a p l l a r II
q u e b l o q u e a n la respuesta i n m u n i t a r i a ; p o r e l l o , ante u n a pregunta M I R
La q u e r e c i d i v a m á s r á p i d o
FyS i d i o p á t i c a
en la q u e se hable d e clínica infecciosa, se debe sospechar u n a i n f e c -
L a q u e a p a r e c e m á s de novo
en trasplantados
La m á s p r e v a l e n t e e n t r a s p l a n t a d o s
Membranosa
ción o p o r t u n i s t a .
Mesangial IgA
T a b l a 13. A s o c i a c i ó n d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s y t r a s p l a n t e r e n a l
r
Casos clínicos representativos
Paciente e n tratamiento reciente c o n hemodiálisis que desarrolla de f o r m a aguda:
3)
cefalea, náuseas, agitación, s o m n o l e n c i a y c o n v u l s i o n e s . ¿ C u á l es el diagnóstico más
4)
Síndrome d e desequilibrio, Linfoma cerebral primario,
probable?
5)
Mielinólisis central p o n t i n a .
1)
E n c e f a l o p a t í a p o r diálisis.
RC: 3
2)
Encefalopatía urémica.
35
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05. SÍNDROME NEFRÍTICO
Aspectos esenciales
Se d e b e
conocer
el c o n c e p t o , la etiología
[~¡~]
Oliguria + H e m a t u r i a = Cilindros hemáticos.
(~2~|
La p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m á t i c o s e q u i v a l e al diagnóstico d e s í n d r o m e nefrítico.
["3"]
La c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a p o s t i n f e c c i o s a .
y la c l í n i c a . H a y q u e e s t u d i a r el s í n d r o m e nefrítico a la v e z q u e el síndrome nefrótico, y r e p a s a r las d i f e r e n c i a s entre u n o y otro.
("4]
Los e d e m a s d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o s o n p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y sal (a d i f e r e n c i a d e l o s e d e m a s d e l s í n d r o m e nefrótico q u e son p o r h i p o p r o t e i n e m i a ) .
5.1. Características generales El síndrome nefrítico se d e f i n e p o r la presencia d e h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y reducción a g u d a del f i l t r a d o g l o m e r u l a r c o n o l i g u r i a , i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva y retención d e agua y sal. Los e d e m a s y la hipertensión son frecuentes, pero n o constantes. Este síndrome se caracteriza p o r : •
Está p r o d u c i d o p o r una inflamación aguda d e los glomérulos (en m e n o r m e d i d a , d e los túbulos). Es u n p r o ceso g e n e r a l m e n t e a u t o l i m i t a d o , q u e t i e n e t e n d e n c i a a la curación en días o semanas.
•
La h e m a t u r i a y la p r o t e i n u r i a se d e b e n a u n daño d e la pared g l o m e r u l a r (mesangio y barrera d e p e r m e a b i l i dad), q u e p e r m i t e q u e los hematíes y las proteínas pasen al espacio u r i n a r i o , a p a r e c i e n d o en la o r i n a . La h e m a t u r i a p u e d e ser macroscópica o microscópica. El s e d i m e n t o p u e d e c o n t e n e r c i l i n d r o s hemáticos (hallazgo e x c l u s i v o d e las hematurias d e o r i g e n en la nefrona). La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango n o nefrótico.
•
En ocasiones t i e n e carácter e p i démico, d e n t r o d e pequeñas c o munidades. La e n f e r m e d a d q u e típicamente Inflamación
cursa c o n este c u a d r o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda
postestrep-
tocócica.
5.2. Etiología
PROTEINURIA
OLIGOANURIA
AZOEMIA
R e t e n c i ó n d e H 0 y sal 2
En la Tabla 14 se recogen las p r i n -
Edema
cipales causas d e síndrome nefrític o . En general, en niños y jóvenes 0
Preguntas • MIR 05-06, 95 • MIR 04-05, 99 • MIR 03-04, 85
36
Encefalopatía HTA
se asocia a nefropatías g l o m e r u l a r e s y, en a d u l t o s y a n c i a n o s , se asocia a g l o m e r u l o n e f r i t i s extracapilares. La Figura 2 7 muestra la fisiopatología del síndrome nefrítico.
t
Eje R A A
Figura 2 7 . Fisiopatología d e l s í n d r o m e nefrítico
HEMATURIA
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GLOMERULONEFRITIS
GLOMERULONEFRITIS
POSTINFECCIOSAS -
• Glomerulonefritis extracapllar
Bacteriana -
Faringoamigdalar/cutánea (S.
t i p o s 1, I I , III •
pyogenes)
- Endocarditis S.
S. viridans,
Glomerulonefritis
mesangial
no-lgA
• Nefropatía m e s a n g i a l IgA
difteroides)
• •
• Glomerulonefritis prollferativa
hidrocefalia (estafilococo,
ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
L u p u s e r i t e m a t o s o sistémíco Crioglobulinemia
• Vasculitis
necrosante:
- Panarteritls
( e s t a f i l o c o c o , Pseudomonas, pnemoniae,
Proteus)
fiebre
inmunoalérgica • Nefropatía asociada a síndrome
nodosa
d e Guillain-Barré
- Síndrome de Wegener
• Trombosis venosa renal
- Síndrome de Churg-Strauss
• Ateroembolismo
• Síndrome de
Klebsiella
• Síndrome
renal
Goodpasture
hemolítlco-urémico
• Púrpura trombótica
(meningococo,
• Ateroembollsmo
trombocitopénica
renal
• Microangiopatía trombótica
estafilococo) - Otras:
• Nefritis tubulointersticial aguda
• T r o m b o e m b o l i s m o renal, infarto renal
Mycoplasma)
- Meningitis
RENALES
• Nefritis postradiación
- Abscesos viscerales, osteomielitis - Neumonía (neumococo,
OTRAS ENFERMEDADES
• Púrpura d e Schónlein-Henoch
membranoproliferativa
(estafilococo,
viridans)
- Shunt
PRIMARIAS
tifoidea, lepra, brúcela,
l e p t o s p l r a , sífilis... Viral - H e p a t i t i s B, h e p a t i t i s C, V I H , v i r u s d e Epsteln-Barr, c i t o m e g a l o v i r u s , varicela, rubéola, m o n o n u c l e o s i s , hantavirus, parotiditis, sarampión, Coxsackie •
Parasitaria - Malaria,
esquistosomiasis,
toxoplasmosís,
filariasis,
triquinosis,
tripanosomiasis -
Otras - H o n g o s {Candida Coccidioides - Rickettsias
albicans, immitis)
(Coxiella) Tabla 14. Causas d e l síndrome nefrítico
5.3. Clínica
Edema. Se d e b e a la retención h i d r o s a l i n a . Proteinuria. H a b i t u a l m e n t e inferior a 2 g/día. O l i g u r i a e insuficiencia renal.
Se c o r r e s p o n d e c o n la clínica d e g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda, y se e x p o n e a continuación. •
H e m a t u r i a macroscópica o microscópica. Pueden aparecer c i l i n dros hemáticos en el s e d i m e n t o de o r i n a (MIR 0 5 - 0 6 , 9 5 ) .
•
Hipertensión arterial. D e b i d a a la retención h i d r o s a l i n a v o l u m e n -
5.4. Tratamiento
d e p e n d i e n t e . Pueden a p a r e c e r manifestaciones graves d e la h i p e r tensión arterial c o m o encefalopatía
hipertensiva e
insuficiencia
cardíaca.
Se realizará t r a t a m i e n t o etiológico y sintomático d e la sobrecarga h i d r o s a l i n a y d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
r
Casos clínicos representativos
U n h o m b r e , a d i c t o a d r o g a s p o r v í a p a r e n t e r a l , está i n g r e s a d o p o r e n d o c a r d i t i s i n f e c -
U n p a c i e n t e q u e p r e s e n t a e n el s e d i m e n t o d e o r i n a m i c r o h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y
ciosa. D u r a n t e su e n f e r m e d a d , presenta un c u a d r o de glomerulonefritis aguda. ¿Cuál
c i l i n d r o s h e m á t i c o s . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s c u a d r o s p a t o l ó g i c o s p a d e c e ?
de las respuestas es I N C O R R E C T A ? 1)
S u e l e ser d e b i d a a i n m u n o c o m p l e j o s .
1)
Lesión g l o m e r u l a r .
2)
L e s i ó n túbulo-intersticial.
2)
N o suele presentar piuria.
3)
O b s t r u c c i ó n d e la v í a u r i n a r i a .
3)
El c o m p l e m e n t o está d e s c e n d i d o .
4)
Infección renal.
4)
A v e c e s p r o d u c e síndrome nefrótico.
5)
Neoplasia renal.
5)
S u e l e e v o l u c i o n a r f a v o r a b l e m e n t e a l c o n t r o l a r la i n f e c c i ó n c a r d í a c a .
M I R 0 3 - 0 4 , 8 5 ; RC: 1
M I R 0 4 - 0 5 , 9 9 ; RC: 2
37
Nefrología
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06. SINDROME NEFRÓTICO
Aspectos esenciales
Orientación
MIR H a y q u e e s t u d i a r las c a u s a s
[~T~]
P r o t e i n u r i a > 3,5
g/día ( ú n i c o c r i t e r i o i m p r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n ó s t i c o ) .
más f r e c u e n t e s , e n f u n c i ó n d e la e d a d . Es c o n v e n i e n t e
[~2~)
h a c e r s e u n a lista d e las
idiopática (lo más frecuente e n adultos), G N
m í n i m o s (lo más f r e c u e n t e e n niños), G N
esclerosante
y focal, G N
mem-
membranoproliferativa,
G N
d i a b é t i c a y la a m i l o i d o s i s .
c o n otras enfermedades. H a y q u e r e p a s a r las i n d i c a c i o n e s
[~3~]
d e b i o p s i a r e n a l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l SN
Sus c a u s a s más f r e c u e n t e s s o n la e n f e r m e d a d d e c a m b i o s branosa
a s o c i a c i o n e s d e esta p a t o l o g í a
(sobre
j~4~J
t o d o la t r o m b o s i s y la PBE p o r
Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (incidencia
4-8%).
Se d e b e b i o p s i a r e l S N d e l n i ñ o si e s c o r t i c o r r e s i s t e n t e , c o n r e c i d i v a s f r e c u e n t e s o p r e s e n t a
hipocomplemen-
temia.
n e u m o c o c o ) y el t r a t a m i e n t o . Qfj
La p r o t e i n u r i a se t r a t a c o n I E C A . C u i d a d o c o n l o s d i u r é t i c o s p a r a l o s e d e m a s ,
p o r q u e se p u e d e p r o d u c i r u n a
situación prerrenal, e incluso necrosis t u b u l a r aguda.
6.1. Definición y características La p r o t e i n u r i a n o r m a l en u n a persona sana es < 1 5 0 mg/24 h. La p r o t e i n u r i a fisiológica n o r m a l es t u b u l a r y está c o m p u e s t a p o r proteína d e T a m m - H o r s f a l l (B-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades. En situaciones patológicas, la p r o t e i n u r i a p u e d e ser de dos t i p o s : G l o m e r u l a r : d e b i d a a alteraciones en la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a n a basal. P r e d o m i n a la albúmina. Se d e n o m i n a p r o t e i n u r i a " s e l e c t i v a " c u a n d o más del 9 0 % son proteínas d e bajo peso m o l e c u l a r c o m o , p o r e j e m p l o , la albúmina, y " n o s e l e c t i v a " c u a n d o el glomérulo p e r m i t e el f i l t r a d o d e o t r o t i p o de proteínas d e m a y o r peso m o l e c u l a r además d e la albúmina (por e j . , i n m u n o g l o b u l i n a s ) . En este caso la albúmina v i e n e a ser el 7 0 % d e las proteínas totales perdidas p o r la o r i n a . •
T u b u l a r : d e b i d a a secreción de p r o t e i n u r i a d e o r i g e n t u b u l a r c o m o , p o r e j e m p l o , las p 2 - m i c r o g l o b u l i n a s o la lisozima.
El síndrome nefrótico (SN) es la c o n s e c u e n c i a clínica d e la pérdida d e proteínas d e o r i g e n g l o m e r u l a r p o r la o r i n a . Se c o n s i d e r a p r o t e i n u r i a en r a n g o nefrótico c u a n d o es s u p e r i o r a 3,5g/24 h e n a d u l t o s y 4 0 m g / h / m
2
en niños. El síndrome nefrótico se d e n o m i n a "bioquímico" hasta q u e aparecen edemas, entonces se habla d e síndrome nefrótico "clínico". El síndrome nefrótico asociado a H T A , i n s u f i c i e n c i a renal o h e m a t u r i a se d e n o m i n a " i m p u r o " .
6.2. Etiología Preguntas MIR 08-09, 185 •MIR 05-06, 1 0 0 •MIR 03-04, 1 6 7 •MIR 01-02, 1 0 0 • MIR 98-99, 181
38
Las causas más f r e c u e n t e s d e síndrome nefrótico se representan en la T a b l a 1 5 . El p o r c e n t a j e d e distribución de g l o m e r u l o n e f r i t i s en el niño y en el a d u l t o se p l a s m a n en la T a b l a 1 6 . La etiología más f r e c u e n t e del síndrom e nefrótico e n el niño es la e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s mínimos. La causa más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico b i o p s i a d o en el a d u l t o es la nefropatía m e m b r a n o s a . La etiología más h a b i t u a l d e síndrome nefrótico g l o b a l en el a d u l t o es la nefropatía diabética, q u e n o suele ser b i o p s i a d a , p u e s t o q u e es d i a g n o s t i c a d a p o r el c o n t e x t o clínico d e l p a c i e n t e (diabetes m e l l i t u s d e largo t i e m p o d e e v o l u c i ó n , e v o l u c i ó n p r o g r e s i v a d e m i c r o a l b u m i -
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n u r i a a p r o t e i n u r i a , c o n retinopatía y vasculopatía a s o c i a d a ) . La causa
NIÑO
más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico e n el a n c i a n o (> 75 años) es la amiloidosís. La g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a más c o m ú n m e n t e r e s p o n sable d e u n síndrome nefrótico en el a d u l t o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . La T a b l a 17 d e s c r i b e el diagnóstico etioiógico d e sosp e c h a d e la e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e el síndrome nefrótico según las características d e l p a c i e n t e .
RECUERDA Si u n d i a b é t i c o SIN
retinopatía diabética
v i a s p r e s e n t a u n SN,
(%)
GN membranosa (25%)
GN focal y segmentaria ( 2 8 % )
GN focal y segmentaria ( 1 5 % )
GN membranosa (6%)
GN p o r cambios mínimos (14%)
GN mesangiocapilar (4%)
Otras ( 1 0 % )
Otras (< 1%)
GN mesangiocapilar (7%)
T a b l a 1 6 . P o r c e n t a j e a t r i b u i d o a las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s
m e m b r a n o s a , n o e n la
d e l t o t a l d e l o s c a s o s d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o . (Datos
n e f r o p a t í a d i a b é t i c a ( M I R 05-06, 100).
PRIMARIAS
ADULTO
GN por cambios mínimos (60%)
ni alteraciones urinarias pre-
s e d e b e p e n s a r e n u n a GN
(%)
de
•
Nefropatía p o r c a m b i o s
•
Glomerulosclerosis segmentaria y focal
•
Glomerulonefritis membranosa
•
Glomerulonefritis mesangiocapilar
•
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
•
Otras glomerulopatías (proliferativas mesangiales, endocapllares c o n semilunas)
del Registro
español
glomerulonefritis)
mínimos
•
B a c t e r i a n a s : g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c ó c i c a s , e n d o c a r d i t i s , n e f r i t i s p o r shunt,
l e p r a , sífilis
(congénita y secundaria), t u b e r c u l o s i s , p i e l o n e f r i t i scrónica c o n reflujo vesicoureteral •
Infecciones
V í r i c a s : h e p a t i t i s B, c i t o m e g a l o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a ( v i r u s d e E p s t e i n - B a r r ) , h e r p e s , r e t r o v i r u s , VIH
Fármacos/Tóxicos
•
Toxoplasmosis. Enfermedad de
•
H e l m i n t o s : e s q u i s t o s o m a s , t r i p a n o s o m a s , filarlas
•
Penicilamlna
•
•
Mercurio
•
Hldantoínas
•
Oro
•
Parametadiona, trimetadiona
•
Captopril
•
Tolbutamida
•
Heroína
•
Perclorato
•
Probenecid
•
Bismuto
Antiinflamatoriosno esteroideos
•
•
Litio
•
Plata
•
Rifampicina
•
Repelentes d e insectos
•
C r i o g l o b u l l n e m i a esencial
•
Lipodlstrofia parcial
•
Síndrome de Sjbgren
•
Dermatitis herpetlforme
•
¡ • 1 • _ . . . . . . Enfermedades sistemicas
H
H
Trastornos
Lupus e r i t e m a t o s o sistémico Conjuntivopatía
mixta
Dermatomiositis
•
Artritis r e u m a t o i d e „. , - , ... .
g g |
•
Purpura de
K 9 9
-
Síndrome de Goodpasture
metabólicos
y trastornos hereditarios
.,
,
Schonlein-Henoch
• Vasculitis ( W e g e n e r y otras)
• .'I-- •
Tricloroetlleno
(vacunas)
|
I
SECUNDARIAS
Clorpropamlda
•
Alérgenos, venenos e inmunizaciones •
Fabry
•
Sarcoidosis
•
Colitis ulcerosa
•
Amiloidosís
ArteritisdeTakayasu
•
Diabetes mellitus
•
H i p o t i r o i d i s m oe h i p e r t i r o i d i s m o
•
Amiloidosís (fiebre mediterránea familiar)
•
Enfermedad de
•
S í n d r o m e d e uña-rótula
Fabry
•
Drepanocitosis
•
Deficiencia d e ctj-antitripslna
•
Distrofia torácica asfixiante (síndrome d e Weber-Christian)
•
S í n d r o m e nefrótico congénito ( t i p o finlandés)
•
S í n d r o m e nefrótico f a m i l i a r
• Neoplasias
mixta
T u m o r e s sólidos: p u l m ó n , c o l o n , e s t ó m a g o , m a m a s , o v a r l o , cérvix, riñon, t i r o i d e s , m e l a n o m a , feocromocltoma
•
L e u c e m i a s y l i n f o m a s d e H o d g k i n , l e u c e m i a linfática crónica, m í e l o m a
•
Rechazo d e u n trasplante renal
• • 1 • Miscelánea 1
Preeclampsia HTA m a l i g n a o acelerada HTA renovascular unilateral
•
Linfangiectasia intestinal
•
Pericarditis constrictiva
•
Fallo cardíaco c o n g e s t i v o
•
Nefropatía p o r reflujo vesicoureteral
•
Insuficiencia tricúspide
•
Obesidad
¡ •
múltiple
mórbida
Necrosis papilar Tabla 15. Etiología d e l s í n d r o m e nefrótico
39
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Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
SI S O Y . . .
PENSARÉ
EN...
6.4. Clínica
Un niño
Cambios
Un adulto
Membranosa
N o s i e m p r e existe correlación entre la cifra de p r o t e i n u r i a y la a p a r i -
Un anciano
Amiloidosís
ción d e m a n i f e s t a c i o n e s clínicas. Los hallazgos clínicos más i m p o r t a n -
Una mujer joven
Lupus e r i t e m a t o s o sistémico
Un
Focal y s e g m e n t a r i a
heroinómano
mínimos
Un obeso
Focal y s e g m e n t a r i a
Un paciente con u n t u m o r de órgano
Membranosa
Edemas
sólido U n p a c i e n t e c o n l e u c e m i a linfática crónica
Mesangiocapilar
Un paciente con enfermedad de Hodgkin
Cambios
U n paciente c o n virus d e hepatitis C (VHC)
Mesangiocapilar
U n g r a n c o n s u m i d o r d e AINE
Cambios
U n c o n s u m i d o r d e c a p t o p r i l , sales d e o r o ,
Membranosa
tes se estudiarán a continuación.
D e b i d o a la h i p o a l b u m i n e m i a , e x i s t e u n a d i s m i n u c i ó n d e la presión oncótica q u e f a v o r e c e la s a l i d a d e a g u a y d e s o d i o al e s p a c i o extrav a s c u l a r c o n la a p a r i c i ó n d e e d e m a s . P u e d e n o s c i l a r d e s d e p e q u e -
mínimos
ños e d e m a s e n párpados o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s hasta a n a s a r c a . Son b l a n d o s y d e j a n fóvea. A p a r e c e n e n z o n a s d e t e j i d o l a x o , p r i n -
mínimos
c i p a l m e n t e párpados y z o n a s d e c l i v e s . E m p i e z a n a ser a p a r e n t e s c u a n d o la retención d e v o l u m e n a l c a n z a los 2 I. El e d e m a a f e c t a a
penicilamina
t o d a la a n a t o m í a , p o r l o q u e p u e d e p r o v o c a r m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l p o r e d e m a d e la p a r e d d e l t u b o d i g e s t i v o , o d e r r a m e p l e u r a l ,
Un paciente con tiroiditis de Hashimoto
Membranosa
U n p a c i e n t e c o n u n riñon e n vez d e d o s
Focal y s e g m e n t a r i a
T a b l a 17. S o s p e c h a e t i o l ó g i c a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o
p e r i t o n e a l o pericárdico ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 8 5 ) . La aparición d e los edemas d e p e n d e d e :
s e g ú n las características d e l p a c i e n t e
Rapidez de instauración del c u a d r o .
6.3. Fisiopatología
•
C o m p e t e n c i a del sistema linfático.
•
Síntesis d e albúmina hepática y niveles d e albúmina sérica.
Insuficiencia renal
Se d e b e a u n a u m e n t o a n o r m a l e n la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a na basal g l o m e r u l a r a las proteínas d e l p l a s m a q u e c o n d i c i o n a la
Puede desarrollarse i n s u f i c i e n c i a renal p o r diversos m o t i v o s :
pérdida d e proteínas p o r la o r i n a . P u e d e ser d e b i d o a u n a alteración
Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r disminución del v o l u m e n intra-
e n la e l e c t r o n e g a t i v i d a d d e la b a r r e r a d e filtración, o b i e n d e b i d o
vascular.
a u n a alteración e s t r u c t u r a l d e la m i s m a . La Figura 2 8 d e s c r i b e la fisiopatología.
Necrosis t u b u l a r p o r e f e c t o tóxico d e la albúmina. •
Necrosis t u b u l a r s e c u n d a r i a al uso d e A I N E , IECA o diuréticos.
Fenómenos trombóticos
Lesión glomerular
\ t
Permeabilidad
H a y hípercoagulábil ¡dad c o n t e n d e n c i a a la
I
• H i p o g a m m a g l o b u l l n e m i a — > • Infecciones
PROTEINURIA
I
E s t i m u l a c i ó n d e síntesis
•i
f a c t o r e s IX, X I , XII
I
•i
Hipoalbuminemia
i Lipiduria i
de coagulación
Prot. t r a n s p o r t e (transferrina,
c o b r e , zinc, TBG, v i t . D)
I
HIPERLIPIDEMIA
Déficit o p s o n i z a c i ó n
p l i c a c i o n e s tromboembólicas en el SN llega a ser del 5 0 % .
Trastornos
• i A n t i t r o m b i n a III,
HIPOPROTEINEMIA
hepática
Factores c o m p l e m e n t o — > •
trombosis vascular. La i n c i d e n c i a d e c o m -
Existe t r o m b o s i s en múltiples territorios, p e r o la e n t i d a d más i m p o r t a n t e es la t r o m bosis d e la vena renal. A p a r e c e hasta en un 3 0 % d e los pacientes c o n síndrome
Transudación capilar d e a g u a plasmática
Pr oncótica p l a s m a
I
nefrótico. A c o n t e c e
más f r e c u e n t e m e n t e
en pacientes c o n g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m branosa, G N m e s a n g i o c a p i l a r , LES y a m i loidosís, y es m u y rara en la G N s e g m e n -
V o l u m e n plasmático efectivo
taria y f o c a l , en la nefropatía d e c a m b i o s mínimos y en la diabetes.
t ADH
t T o n o simpático
t Eje R A A
EDEMA
Clínicamente, cursa c o n d o l o r l u m b a r , h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y, a v e c e s , u n d e terioro del f u n c i o n a l i s m o renal.
Retención H 0 y sal 2
Puede
complicarse con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una incidencia del
Figura 2 8 . Fisiopatología d e l síndrome nefrótico (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 7 )
40
4-8%.
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Infecciones
Alteraciones hidroelectrolíticas
Existe m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d al d e s a r r o l l o d e i n f e c c i o n e s . Existe hipo-
La más i m p o r t a n t e es la h i p o n a t r e m i a , a m e n u d o agravada p o r la h¡-
g a m m a g l o b u l i n e m i a , sobre t o d o , d e IgG y, a veces, d e IgA. H a y linfo-
p e r v o l e m i a y p o r el uso d e diuréticos y dietas e x c e s i v a m e n t e pobres
p e n i a , y los l i n f o c i t o s son d i s f u n c i o n a n t e s ante estímulos d e mitógenos
en s o d i o .
( f i t o h e m a g l u t i n i n a , etc.). Se ha d e s c r i t o u n d e s c e n s o d e l f a c t o r B d e la vía a l t e r n a d e l c o m p l e m e n t o . A d e m á s , el e d e m a d e la p a r e d i n t e s t i n a l f a v o r e c e la t r a n s l o c a c i ó n b a c t e r i a n a a d i c h o n i v e l . Las i n f e c c i o n e s más f r e c u e n t e s
6.5. Indicaciones de biopsia renal
son: •
Peritonitis espontánea p o r n e u m o c o c o (característica del SN).
La aproximación i n i c i a l al SN d e b e basarse en u n a evaluación d e los
•
Neumonías.
datos clínicos y analíticos q u e , en m u c h o s casos, i d e n t i f i c a n la enfer-
•
Meningitis.
m e d a d causante del m i s m o . En tales casos, la b i o p s i a renal (Figura 29) es a c o n s e j a b l e para evaluar el pronóstico p e r o n o necesaria.
Los gérmenes más habituales en el SN s o n : •
Streptococcus
•
Haemophilus
•
Klebsiella
La b i o p s i a renal está i n d i c a d a :
spp.
En el SN del a d u l t o , c u a n d o los datos analíticos n o revelan u n a
spp.
causa clara del SN o c u a n d o , c o n o c i e n d o la causa, sea i m p o r t a n t e
spp.
establecer u n pronóstico.
En síndromes nefróticos tratados c o n i n m u n o s u p r e s o r e s : C M V , sa•
rampión, herpes.
En el SN del niño, c u a n d o ha sido ya tratado c o n esferoides y ha m o s t r a d o ser corticorresistente, c o n recidivas frecuentes o c u a n d o
Está i n d i c a d a la vacunación c o n t r a n e u m o c o c o y g r i p e e s t a c i o n a l .
presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 1 ) ; es d e c i r , c u a n d o
En los niños c o n síndrome nefrótico hay q u e tener especial
f e r m e d a d p o r c a m b i o s mínimos.
la evolución d e su síndrome nefrótico n o se i d e n t i f i c a c o n u n a e n cuidado
c o n las v a c u n a s d e virus atenuados y d e b e n evitarse d u r a n t e el b r o t e
•
de síndrome nefrótico. En c u a l q u i e r caso, es necesario intentar seguir
En la sospecha d e amiloidosís renal c o n n e g a t i v i d a d para amíloide en las biopsias d e grasa y rectal.
el c a l e n d a r i o v a c u n a l y q u e r e c i b a n todas las vacunas.
En los casos d e diabetes m e l l i t u s c u y a evolución d e la nefropatía n o sea típica: ausencia d e retinopatía, d e t e r i o r o rápido d e la función renal, s e d i m e n t o g l o m e r u l a r c o n hematíes o c i l i n d r o s , etc.
Hiperlipidemia y lipiduria Q
Pueden preceder a la h i p o p r o t e i n e m i a . Se d e b e al a u m e n t o d e la sín-
RECUERDA El s í n d r o m e n e f r ó t i c o p r i m a r i o e n e l a d u l t o s e d e b e b i o p s i a r s i e m p r e .
En
el niño, se i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n esferoides.
tesis d e proteínas en el hígado, descenso del c a t a b o l i s m o d e a p o l i poproteína B y disminución d e la l i p o p r o t e i n l i p a s a . H a y a u m e n t o del colesterol y triglicéridos c o n i n c r e m e n t o d e las LDL y V L D L , y p u e d e haber descenso d e las H D L . Existe m a y o r riesgo d e aterosclerosis q u e , u n i d o al sedentarismo y la t e n d e n c i a a u m e n t a d a a las t r o m b o s i s , p u e d e c o n d i c i o n a r la aparición d e i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y accidentes cerebrovasculares agudos.
J
La h i p e r l i p i d e m i a c o n d i c i o n a la aparición d e l i p i d u r i a en f o r m a d e c i lindros grasos, c u e r p o s ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípidos (cruz d e M a l t a ) .
Alteraciones cutáneas A p a r e c e p a l i d e z cutánea p o r el e d e m a y a n e m i a asociados. H a y f r a g i l i d a d cutánea del p e l o y las uñas; en éstas se p u e d e n apreciar
Figura 29. Realización d e biopsia renal
las bandas d e M u e h r c k e (blancas), d e disposición transversal.
Disminución de proteínas endógenas
6.6. Tratamiento Si es p o s i b l e , se intentará c o r r e g i r la causa.
M u c h a s proteínas q u e trasportan en sangre iones, v i t a m i n a s u h o r m o nas se p i e r d e n p o r la o r i n a , c o n d i c i o n a n d o u n déficit d e las sustancias
I n d e p e n d i e n t e m e n t e del t r a t a m i e n t o específico, d e b e n adoptarse una
transportadas.
serie d e m e d i d a s generales destinadas a r e d u c i r los edemas sin p r o d u 41
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c i r d e t e r i o r o d e la función renal ni d e s e q u i l i b r i o s hidroelectrolíticos y
tración i n t r a v e n o s a . Si e x i s t e h i p o a l b u m i n e m i a g r a v e , se p u e d e
p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s del SN. El peso c o r p o r a l es u n m a r c a d o r
p r o d u c i r u n a r e s i s t e n c i a r e l a t i v a al e f e c t o d e los diuréticos. En
útil d e retención h i d r o s a l i n a y d e eficacia del t r a t a m i e n t o .
d i c h a s s i t u a c i o n e s es d e u t i l i d a d la c o m b i n a c i ó n d e diuréticos c o n albúmina intravenosa.
Las m e d i d a s q u e se d e b e n a d o p t a r s o n :
Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se d e b e c o n -
•
D i e t a . H a y q u e hacer restricción d e l aporte d e líquidos y d e sal. Los
t r o l a r la presión a r t e r i a l p a r a d i s m i n u i r la presión d e f i l t r a d o y
ácidos grasos han d e ser p o l i i n s a t u r a d o s . La dieta d e b e ser n o r m o -
d i s m i n u i r la p r o t e i n u r i a . Los fármacos d e e l e c c i ó n s o n los b l o -
p r o t e i c a (1 g/kg/día).
queantes del sistema
renina-angiotensina-aldosterona
p o r su
e f e c t o antiproteinúrico y a n t i p r o l i f e r a t i v o ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 0 ) . D e Q
b e n a d m i n i s t r a r s e c o n c u i d a d o , a u m e n t a n d o la dosis d e m a n e r a
RECUERDA E n e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o l a d i e t a es p o b r e e n sal y
p r o g r e s i v a , y a q u e si h a y d e p l e c i ó n d e v o l u m e n , p u e d e n c a u s a r
normoproteica.
insuficiencia renal aguda. A s i m i s m o , hay q u e m o n i t o r i z a r c u i d a d o s a m e n t e los n i v e l e s d e p o t a s i o sérico. Si el p a c i e n t e l o t o l e r a ,
•
D i u r é t i c o s . El u s o d e diuréticos h a d e ser m u y c o n t r o l a d o , y a
p u e d e n a s o c i a r s e d o s fármacos d e este g r u p o . Si a pesar d e su
q u e a pesar d e los e d e m a s m a s i v o s , p r e s e n t a n u n e s t a d o d e
u s o la T A n o se c o n t r o l a , se d e b e n a s o c i a r o t r o t i p o d e a n t i h i p e r -
d e p l e c i ó n r e l a t i v a d e v o l u m e n . H a y q u e v i g i l a r los s i g n o s d e
tensivos.
d e p l e c i ó n d e v o l u m e n y m o n i t o r i z a r la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o
Las estatinas son los h i p o l i p e m i a n t e s d e elección. D e b e p r o h i b i r s e
m e d i a n t e la d i u r e s i s y la f u n c i ó n r e n a l . P u e d e a s o c i a r s e más d e
el t a b a c o .
u n t i p o d e diurético si f u e s e n e c e s a r i o . En p r e s e n c i a d e e d e m a s
Profilaxis de tromboembolismos. Si el p a c i e n t e está asintomático,
g r a v e s , la p a r e d i n t e s t i n a l p u e d e estar e d e m a t o s a , r e d u c i e n d o
se utilizarán antiagregantes c o m o ácido acetilsalicílico, d i p i r i d a m o l
la b i o d i s p o n i b i l i d a d o r a l d e los diuréticos. En t a l c a s o , será útil
o t i c l o p i d i n a . Si el p a c i e n t e está e n c a m a d o p o r algún m o t i v o , se
c a m b i a r la a d m i n i s t r a c i ó n o r a l d e los diuréticos p o r la a d m i n i s -
utilizarán heparinas d e bajo peso m o l e c u l a r .
r
Casos clínicos representativos L.
42
U n paciente c o n síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor lumbar, varicocele
3)
U n a g l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente progresiva.
i z q u i e r d o , h e m a t u r i a , i n c r e m e n t o significativo de la proteinuria y rápido deterioro de
4)
U n a coagulación intravascular diseminada.
la función renal. V d . debe pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado:
5)
U n a obstrucción d e vías urinarias.
1)
U n síndrome urémico-hemolítico.
RC: 2
2)
U n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l .
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Km
07. ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO
r Orientación
MIR
T e m a p o c o p r e g u n t a d o en el M I R . M e r e c e la p e n a
conocer
Aspectos esenciales
Hematuria glomerular: si se acompaña de proteinuria, hay cilindros granulosos, hemáticos o leucocitarios y hematíes dismórficos (MIR 03-04, 85).
LD
la h e m a t u r i a g l o m e r u l a r y
Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflamatorio de la nefrona. Los leucocitarios son típicos de pielonefritis, lupus o rechazo de trasplantes.
d i s t i n g u i r los p r i n c i p a l e s cilindros y en qué situaciones aparecen.
Cilindros eosinófilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.
a
Sedimento telescopado: cilindros gruesos y céreos + cilindros celulares, granulosos y hemáticos. Indica proceso crónico, típico del LES.
7.1. Hematuria Puede
ser secundaria
a
patología
glo-
m e r u l a r o secundaria a patología u r o t e l i a l . C u a n d o la h e m a t u r i a es g l o m e r u l a r , en el sedimento
u r i n a r i o aparecerán
hematíes
dismórficos y/o espiculados c o m o cuencia
conse-
d e haber sido d e f o r m a d o s a su
paso p o r la m e m b r a n a basal, tal y c o m o se representa en la Figura 3 0 (MIR 0 1 - 0 2 , 9 5 ) .
7.2. Leucocituria
Figura 30. S e d i m e n t o urinario q u e indica h e m a t u r i a g l o m e r u l a r
H a b i t u a l m e n t e a p a r e c e asociada a i n f e c ciones urinarias. D e f o r m a aislada es p o c o f r e c u e n t e , a u n q u e p u e d e aparecer en las nefritis intersticiales crónicas o en la n e fritis lúpica. En la Figura 31 se muestra u n e j e m p l o d e l e u c o c i t u r i a sin bacterias en el c o n t e x t o d e u n a nefropatía intersticial crónica y en la Figura 32 los l e u c o c i t o s aparecen j u n t o c o n las bacterias en u n a infección del tracto u r i n a r i o .
7.3. Cilindros 0
Preguntas • MIR 03-04, 85 MIR 01-02, 95
En g e n e r a l , se f o r m a n en situaciones d e
Figura 3 1 . S e d i m e n t o urinario q u e indica nefritis intersticial crónica
o l i g u r i a en las q u e la proteína d e secreción
p o r AINE, c o n leucocituria
43
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
t u b u l a r (Tamm-Horsfall) sale al e x t e r i o r c o n la morfología del túbulo en el q u e se haya f o r m a d o el c i l i n d r o , q u e actúa a m o d o d e m o l d e . En función d e la situación clínica en la q u e se f o r m e , el c i l i n d r o será d i ferente. Las características más i m p o r t a n t e s de los p r i n c i p a l e s c i l i n d r o s se representan en la T a b l a 1 8 . Las Figuras 3 3 , 3 4 y 35 muestran los c i l i n d r o s más representativos.
Figura 33.Cilindro hialino
Figura 3 2 . S e d i m e n t o urinario d e infección d e orina: leucocituria y
CILINDRO
Hialino
DEFINICIÓN
ENFERMEDAD
Proteína d e Tamm-Horsfall
Fracaso renal
en oliguria.Túbulos intactos
prerrenal
agudo
Necrosis tubular aguda
Proteína d e Tamm-Horsfall Granuloso
bacterias
c o n f r a g m e n t o s d e células epiteliales o restos d e leucocitos
Hemático
Proteína d e Tamm-Horsfall
Glomerulonefritis aguda
con hematíes
S í n d r o m e nefrítico
glomerulares
Figura 3 4 . C i l i n d r o h e m á t i c o c o n p i g m e n t o s d e h e m o g l o b i n a e n su Interior
completos o fragmentados
Leucocitario
Fragmentos d e leucocitos
Procesos inflamatorios
o epitelio
crónicos/Píelonefrltis c r ó n i c a / LES/ R e c h a z o
y epitelial
del trasplante Similares a los leucocitarios Eosinófilo
pero
c o n eosinófilos. S u e l e n
Nefritis p o r hipersensíbilídad
acompañarse de eosinofiluria
Céreo
El m o l d e d e p r o t e í n a
Nefropatía intersticial
d e T a m m - H o r s f a l l está
crónica
desestructurado por deformidad e n el t ú b u l o e n el q u e se o r i g i n a Las c é l u l a s t u b u l a r e s se l l e n a n d e
Graso
Síndrome nefrótico
lípídos ricos e n c o l e s t e r o l (aspecto d e Cruz d e Malta con luz polarizada) Sedimento que contiene
Sedimento telescopado
varios
LES
t i p o s d e los cilindros descritos previamente, coexistiendo los p r o p i o s d e p r o c e s o s
agudos
c o n los d e crónicos Tabla 18.Características d e los principales cilindros
44
Figura 3 5 . C i l i n d r o epitelial c o n u n l e u c o c i t o y restos d e células epiteliales en su interior
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08. GLOMERULONEFRITIS
Aspectos esenciales
MIR Es u n t e m a i m p o r t a n t e . H a y q u e tener claro lo siguiente: anatomía patológica e
Q~J
j~2~j
y t r a t a m i e n t o . Es m u y
Los depósitos ¡nmunitarios p u e d e n ser: m e s a n g i a l e s ,
subendoteliales (entre la M B G
secundarias.
y la célula e n d o t e l i a l ) ,
s u b e p i t e l i a l e s (entre la M B G y la célula e p i t e l i a l ) o i n t r a m e m b r a n o s o s (en la M B G ) .
inmunofluorescencia, edad y f o r m a d e presentación
Las G N s o n p r o c e s o s ¡nmunitarios q u e i n f l a m a n el g l o m é r u l o . P u e d e n ser p r i m a r i a s o
[~3~j
La proliferación c e l u l a r p u e d e ser: e n d o c a p i l a r ( p o r d e n t r o d e la M B G ) o e x t r a c a p i l a r ( p o r f u e r a d e la M B G ) .
i m p o r t a n t e d o m i n a r cuáles d e ellas d i s m i n u y e n el complemento.
f~4~]
G N d e c a m b i o s m í n i m o s : s í n d r o m e nefrótico e n el niño. Lesión s u b l e t a l d e los p o d o c i t o s . M i c r o s c o p í a ó p t i c a ( M O ) n o r m a l , i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) n e g a t i v a , c o m p l e m e n t o n o r m a l , m i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a f u s i ó n p e d i c e l a r . T r a t a m i e n t o : c o r t i c o i d e s . Si c o r t i c o r r e s i s t e n c i a , b i o p s i a r , p e n s a n d o e n l a p r e s e n c i a d e
(ME) G N
esclerosante segmentaria y focal. Asociación c o n AINE y linfoma de H o d g k i n . FJ~J
G N esclerosante y f o c a l : situaciones d e hiperfiltración o tóxicos para la célula epitelial c o m o heroína o V I H . P r o t e i n u r i a / s í n d r o m e n e f r ó t i c o . IF n e g a t i v a c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .
FJTJ
G N m e m b r a n o s a : s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o . T u m o r e s s ó l i d o s , c a p t o p r i l , e t c . IF: d e p ó s i t o g r a n u l a r d e IgG e n c a r a s u b e p i t e l i a l d e la M B G . C o m p l e m e n t o n o r m a l .
[~7"[
G N m e s a n g i o c a p i l a r : p r o t e i n u r i a , h e m a t u r i a , síndrome nefrótico, nefrítico. I n t e n s o estímulo antigénico, M O : imagen de doble contorno. Hipocomplementemia.
["3]
G N
e n d o c a p i l a r : s í n d r o m e nefrítico ( p u e d e h a b e r
Streptococcus 95% j~g~j
IR p a r e n q u i m a t o s a
c o n EF
N a < 1%
y Na orina <
20).
p-hemolítico g r u p o A , c e p a nefritogénica. H i p o c o m p l e m e n t e m i a transitoria. Curación e n el
d e los casos.
G N e x t r a c a p i l a r : I R r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . M a l p r o n ó s t i c o . S e m i l u n a s e p i t e l i a l e s . Tipo anticuerpos A M B G .
Tipo
I: d e p ó s i t o l i n e a l d e
II: d e p ó s i t o g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l y s u b e n d o t e l i a l , h i p o c o m p l e m e n t e m i a . Tipo
III:
vasculitis. Sin depósitos ¡nmunitarios y c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .
FTqj
G N
mesangial
d e I g A : la m á s f r e c u e n t e . Brotes d e h e m a t u r i a c o i n c i d e n t e s c o n i n f e c c i o n e s . Depósitos m e -
sangiales d e IgA, c o m p l e m e n t o n o r m a l .
8.1. Definición Las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) se d e f i n e n c o m o a q u e l l o s procesos d e etiología i n m u n i t a r i a e n los q u e hay i n f l a m a ción d e los glomérulos. Las glomerulopatías (enfermedades d e l glomérulo) i n c l u y e n e n f e r m e d a d e s genéticas (síndrome d e A l p o r t ) , m e t a bólicas (diabetes), d e depósito (amiloidosís) o i n m u n i t a r i a s ( g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s o secundarias). C u a n d o la lesión g l o m e r u l a r es el resultado de una e n f e r m e d a d c o n f i n a d a en gran m e d i d a al glomérulo, se refie(T)
Preguntas
re a glomerulopatía p r i m a r i a ( g l o m e r u l o n e f r i t i s primaría, sí el m e c a n i s m o es inmunológico). C u a n d o las lesiones g l o m e r u l a r e s f o r m a n parte d e u n c u a d r o más g e n e r a l , se h a b l a d e glomerulopatía secundaria ( g l o m e r u l o n e f r i t i s
- MIR 09-10, 9 6 -MIR 08-09, 92
secundaría, si el m e c a n i s m o es inmunológico).
- MIR 07-08, 232 - MIR 05-06, 100,105 - MIR 02-03, 184,185 - MIR 00-01F, 1 2 7 , 1 3 9 , 1 4 0
Se hace referencia a lesión f o c a l c u a n d o afecta a menos d e l 8 0 % d e los glomérulos, y difusa, c u a n d o afecta a más del 8 0 % .
- MIR 99-00F, 1 3 7 , 1 4 0 - MIR 98-99, 126, 1 2 7 -MIR98-99F, 136 - M I R 97-98, 2 0 4 , 2 1 0 , 2 1 3 , 2 4 4
Lesión segmentaria es c u a n d o únicamente u n segmento d e l glomérulo presenta lesiones, y g l o b a l , c u a n d o el glomérulo entero está afectado (Figura 3 6 ) . 45
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M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
1. L e s i ó n
segmentaria
2. Lesión g l o b a l
(a) H i a l i n o s i s e s c l e r o s a n t e f o c a l
3. L e s i ó n d i f u s a
(b) N e f r o p a t í a v a s c u l a r
(glomérulos y u x t a m e d u l a r e s )
(c) N e f r o p a t í a p o r r e f l u j o (polo superior)
(zonas infartadas) 4. Lesiones focales Figura 36, Lesiones focales, difusas, globales y
8.2. Clasificación En función d e la evolución t e m p o r a l , se p u e d e clasificar las g l o m e r u l o nefritis d e la siguiente m a n e r a : •
G N aguda: G N p o s t i n f e c c i o s a (proliferativa e n d o c a p i l a r ) .
•
G N s u b a g u d a : G N p r o l i f e r a t i v a e x t r a c a p i l a r t i p o s I, II y III (rápida-
segmentarias
8.3. Patogenia
de las glomerulonefritis Inmunopatogenia
m e n t e progresivas). •
G N crónica:
La gran mayoría d e las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s d e m e c a n i s m o i n -
N o proliferativas:
munológico ( g l o m e r u l o n e f r i t i s o G N ) se asocian al depósito d e a n t i -
>
G N d e c a m b i o s mínimos.
cuerpos d e n t r o del glomérulo.
>
G N esclerosante segmentaria y f o c a l .
>
G N membranosa.
C u a n d o la respuesta ¡nmunológica es a d e c u a d a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n gran exceso d e A c , son grandes e i n s o l u b l e s , y se e l i m i n a n
Proliferativas:
de la circulación p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l hepatoesplénico, sin
>
G N mesangial d e IgA.
causar e n f e r m e d a d r e n a l .
>
G N mesangiocapilar (membranoproliferativa). C u a n d o el i n s u l t o antigénico n o genera apenas respuesta ¡nmunoló-
En función del t i p o d e agresión ¡nmunológica, hay tres t i p o s diferentes
g i c a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n exceso d e A g , son pequeños,
de generación d e g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s :
m u y solubles y ni son e l i m i n a d o s p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l , ni
•
N o es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo.
son atrapados p o r el riñon, persistiendo en la circulación sin causar
-
C a m b i o s mínimos.
e n f e r m e d a d renal (p. e j . , artritis r e u m a t o i d e ) .
-
G N esclerosante segmentaria y f o c a l .
-
G N e x t r a c a p i l a r t i p o III ( p a u c i i n m u n e ) .
Pero c u a n d o los c o m p l e j o s t i e n e n un tamaño i n t e r m e d i o , p u e d e n ser solubles y escapar al r e t i c u l o e n d o t e l i o , pero suficientemente grandes c o m o
•
Formación intrarrenal d e c o m p l e j o s antígeno-anticuerpo.
para ser atrapados por el riñon. Las causas d e esta situación p u e d e n ser:
-
G N e x t r a c a p i l a r t i p o I y e n f e r m e d a d de G o o d p a s t u r e .
Respuesta ¡nmunológica p o b r e por ser el antígeno " p o c o antigénico":
-
G N membranosa.
endocarditis por Streptococcus
viridans;
p i o d e r m i t i s ; osteomielitis
crónica. En el lupus, u n defecto en el procesado d e las células m u e r •
46
A t r a p a m i e n t o g l o m e r u l a r d e ¡nmunocomplejos c i r c u l a n t e s A g A c .
tas (apoptóticas) p e r m i t e q u e ciertos determinantes antigénicos del
-
G N endocapilar.
núcleo ( A D N d e cadena s i m p l e o d o b l e , histonas) se p o n g a n en c o n -
-
G N e x t r a c a p i l a r t i p o II.
tacto c o n la circulación, i n i c i a n d o la aparición de una " a u t o i n m u n i -
-
G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a tipos I y II.
d a d " c o n ¡nmunocomplejos circulantes solubles y nefritogénicos.
-
G N mesangial IgA.
Respuesta
-
G N mesangial IgG y/o C 3 .
cífico: o c u r r e c o n las i n f e c c i o n e s del t r a c t o b r o n q u i a l , d i g e s t i v o o
-
G N c o n depósitos mesangiales aislados d e I g M .
cutáneo q u e i n i c i a n u n a respuesta ± inespecífica p o r IgA.
¡nmunológica p o b r e , p o r ser el a n t i c u e r p o p o c o espe-
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
•
•
Tamaño pequeño d e l d e t e r m i n a n t e antigénico: c u a n t o m e n o r es el
Así, la proliferación e n d o t e l i a l o e n d o c a p i l a r es el h a l l a z g o m i c r o s -
antígeno, hacen falta p r o p o r c i o n e s más elevadas d e a n t i c u e r p o para
cópico p r i n c i p a l d e la G N p o s t i n f e c c i o s a , mientras q u e la p r o l i f e -
q u e el c o m p l e j o sea ¡nsoluble.
ración e p i t e l i a l o e x t r a c a p i l a r (crecen los p o d o c i t o s ) es m u y típica
Respuesta ¡nmunológica aguda p o r i n m u n o g l o b u l i n a s distintas d e
d e la G N rápidamente progresiva (GNRP). En esta g l o m e r u l o n e f r i t i s
I g M . Las IgC e IgA son más pequeñas q u e la I g M . Los c o m p l e j o s f o r -
se observa c ó m o las células epiteliales parietales se d i v i d e n y v a n
m a d o s e n presencia d e I g M (fases agudas) suelen ser más insolubles
o c u p a n d o el espacio d e B o w m a n hasta o b l i t e r a r l o . Esta f o r m a d e
q u e los f o r m a d o s p o r IgG o IgA.
proliferación se ha d e n o m i n a d o " s e m i l u n a " p o r el aspecto p a r e c i d o
D e f e c t o del sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l q u e n o e l i m i n a n
adecuada-
m e n t e los c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s : cirrosis, l i n f o m a .
q u e o f r e c e el glomérulo al m i c r o s c o p i o . La h i p e r c e l u l a r i d a d d e l m e s a n g i o se observa típicamente e n la g l o m e r u l o n e f r i t i s mesangial y e n la m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a .
Por tanto, es evidente q u e el t i p o de glomerulonefritis depende de la i n tensidad del estímulo antigénico, de su agudeza o c r o n i c i d a d y d e la c a p a c i d a d d e respuesta ¡nmunológica d e l huésped. El daño puede producirse por la activación del c o m p l e m e n t o y de la fagocitosis p o r los ¡nmunocomplejos, p o r reactividad cruzada de los anticuerpos contra u n antígeno p r o p i o m o l e c u l a r m e n t e similar a u n o extraño, por activación de la expresión d e antígenos propios antes ocultos o por aparición d e autoanticuerpos. U n caso singular de daño por autoanticuerpos lo constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad i n frecuente (menos del 5 % de todas las G N ) q u e se caracteriza por atacar selectivamente a antígenos de la m e m b r a n a basal glomerular, d a n d o lugar a depósitos q u e muestran una morfología lineal en la inmunofluorescencia. U n a pequeña proporción d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s se o r i g i n a p o r m e c a nismos diferentes, c o m o la activación d e l c o m p l e m e n t o ( G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II). La i n m u n i d a d c e l u l a r p a r e c e j u g a r u n papel e n aquellas G N sin depósitos o e n las q u e los depósitos n o se c o r r e l a c i o nan c o n la i n t e n s i d a d del daño.
Principales alteraciones histológicas En las diferentes g l o m e r u l o n e f r i t i s se p u e d e n e n c o n t r a r las siguientes reacciones básicas: •
Depósitos. Son c o m p l e j o s ¡nmunitarios q u e por sus características fisicoquímicas quedan atrapados en el glomérulo (Figura 37). Pueden ser: -
Mesangiales: l o c a l i z a d o s e n el m e s a n g i o . Subendoteliales: l o c a l i z a d o s entre la célula e n d o t e l i a l y la m e m brana basal.
-
Subepiteliales: l o c a l i z a d o s entre la célula e p i t e l i a l y la m e m b r a -
F i g u r a 3 7 . L o c a l i z a c i ó n d e l o s d e p ó s i t o s e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s
na basal. -
I n t r a m e m b r a n o s o s : d e n t r o d e la m e m b r a n a basal.
Infiltración leucocitaria. En algunas G N agudas, la proliferación
-
La microscopía electrónica p e r m i t e o b j e t i v a r la localización d e
c e l u l a r se acompaña d e u n a infiltración p o r células i n f l a m a t o r i a s
los depósitos, y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) directa su c o m p o s i -
(neutrófilos y m o n o c i t o s ) . Esta p u e d e ser m u y m a r c a d a e n la G N
ción (IgG, IgA, C 3 , etc.), así c o m o la morfología (patrón g r a n u l a r
postestreptocócica, m o t i v o p o r el c u a l se ha d e n o m i n a d o a esta f o r -
o lineal). U n patrón g r a n u l a r es c o m p a t i b l e prácticamente c o n
ma g l o m e r u l o n e f r i t i s e x u d a t i v a .
todas las G N , mientras q u e u n patrón lineal es m u y sugestivo
Engrosamiento de la membrana basal glomerular ( M B G ) . C o n m i -
de daño p o r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r -
croscopía óptica ( M O ) , puede observarse un engrosamiento d e las
A M B G ( c o m o e n el caso d e l síndrome d e G o o d p a s t u r e ) .
paredes capilares, pero c o n microscopía electrónica (ME) se distingue: -
Q
RECUERDA Nunca
se d e b e c o n f u n d i r el t i p o d e proliferación c o n la l o c a l i z a c i ó n d e
los depósitos.
Engrosamiento d e la M B G p r o p i a m e n t e d i c h a ( c o m o e n el caso de la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s diabética).
-
Depósito d e material a m o r f o e l e c t r o d e n s o , e n el lado e p i t e l i a l , e n d o t e l i a l o ¡ntramembranoso ( G N m e m b r a n o s a ) .
Hialinización y esclerosis. Consiste e n el a c u m u l o e x t r a c e l u l a r d e •
Proliferación celular. En el glomérulo p u e d e p r o l i f e r a r c u a l q u i e r a
un m a t e r i a l homogéneo y eosinófilo al m i c r o s c o p i o óptico, e n apa-
de los tres e l e m e n t o s vivos q u e lo c o n f o r m a n : células e n d o t e l i a l e s ,
r i e n c i a s i m i l a r a la M B G , q u e p r o d u c e la obliteración d e los detalles
células mesangiales y células epiteliales. Cada una de ellas p u e d e
estructurales d e l o v i l l o g l o m e r u l a r (esclerosis). Suele ser el resultado
c o m e n z a r a d i v i d i r s e e n respuesta a estímulos c o n c r e t o s y p r e d o -
final d e distintas f o r m a s d e lesión g l o m e r u l a r . Es d i s t i n t o d e la fibro-
m i n a característicamente e n una d e t e r m i n a d a g l o m e r u l o n e f r i t i s , e n
sis, q u e consiste e n el a c u m u l o d e colágeno I y III (por e j e m p l o , al
m u c h o s casos j u s t i f i c a n d o los hallazgos histológicos y clínicos.
c i c a t r i z a r una s e m i l u n a ) (Figura 3 8 ) .
47
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M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE
PROGRESIVA
ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MÍNIMOS
GLOMERULONEFRITIS
Fusión d e pedicelos
Proliferación e x t r a c a p i l a r ( s e m i l u n a )
MEMBRANOSA
Engrosamiento de MBG ° ^ subepitehales e
p
ó
s
i
\
Fusión de pedicelos
Célula e p i t e l i a l parietal
Célula m e s a n g i a l
Célula e n d o t e l i a l Matriz mesangial
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
TIPO I Interposición d e células m e s a n g i a l e s ("rail d e t r e n "
Disrupclón e n d o t e l i a l Depósitos subendoteliales Proliferación endocapilar
m
Depósitos i n t r a m e m b r a n o s o s (depósitos densos) GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCÓCICA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Figura 3 8 . Histología d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s
48
T I P O II
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Correlación clinicopatológica en las glomerulonefritis
VÍA ACTIVACIÓN
CLÁSICA
1
1
Superficie
Ag-Ac
de patógenos
de patógenos
C1q,C1r,C1s
C
I
d e la e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r . Entre ellos figuran las características i n -
m o s defensivos q u e se a c t i v a n en su presencia.
c
I
Mecanismos
I
c
2
3
D
4
\
U n d e t e r m i n a n t e c l a v e es la localización del daño d e n t r o d e la estruct i e n d e a dar unas alteraciones morfológicas concretas y u n a f o r m a d e
1
Superficie
trínsecas del agente lesivo (tamaño, carga, a g r e s i v i d a d , a f i n i d a d , etc.),
tura g l o m e r u l a r , ya q u e la lesión de cada c o m p o n e n t e del glomérulo
ALTERNATIVA
Complejos
Existen u n a serie d e factores q u e d e t e r m i n a n la f o r m a d e presentación
así c o m o su c a n t i d a d , su r a p i d e z e i n t e n s i d a d de acción y los m e c a n i s -
MB-LECTINA
\
\
ACTIVACIÓN C3 CONVERTASA
efectores comunes
presentación clínica d e t e r m i n a d a . Existe, p o r t a n t o , u n a b u e n a c o r r e l a ción clinicopatológica en las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s : El daño del e n d o t e l i o c a p i l a r y d e la vertiente s u b e n d o t e l i a l d e la
SISTEMAS
COMUNES
M B G típicamente desencadena u n a respuesta d e t i p o nefrítico, en la q u e se a c t i v a n las células e n d o t e l i a l e s y los l e u c o c i t o s , q u e l i b e r a n
Quimiotaxls
Opsonización
Sistema d e a t a q u e a membrana
sus m e d i a d o r e s y p o n e n en m a r c h a la respuesta i n f l a m a t o r i a , a c t i van la coagulación, p r o v o c a n d o u n a microangíopatía trombótica
Figura 39. Sistema del c o m p l e m e n t o
subsiguiente y e s t i m u l a n la contracción d e células mesangiales y
•
vasos sanguíneos, q u e lleva a u n fracaso renal a g u d o . C u a l q u i e r a
A l t e r n a t i v a m e n t e , en ciertas enfermedades
de estos a c o n t e c i m i e n t o s p u e d e d o m i n a r el c u a d r o , d e p e n d i e n d o
acantosis nigricans)
del o r i g e n y la a g u d e z a del daño. U n a lesión e n d o t e l i a l extensa
sivamente p o r la vía alterna ( p r o p e r d i n a ) : P C 3 B D . Esta vía p r o d u c e
(lipodistrofia p a r c i a l ,
p u e d e haber activación del c o m p l e m e n t o e x c l u -
y aguda t i e n d e a desencadenar un c u a d r o dramático c o m o el q u e
un t i p o específico d e G N , G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (o m e s a n g i o -
a p a r e c e en la G N postestreptocócica, mientras q u e u n a más m a n t e -
capilar) t i p o II, en la cual hay c o n s u m o d e C 3 , pero n o d e C 4 .
n i d a , inducirá c o n más p r o b a b i l i d a d la formación d e s e m i l u n a s y la
C u a l q u i e r a d e las dos vías a c t i v a la C3 convertasa, q u e d e s d o b l a
aparición d e u n fracaso renal rápidamente p r o g r e s i v o , en semanas,
C3 en C 3 a ( a n a f i l o t o x i n a I) y C 3 b . Hasta ese p u n t o n o se p r o d u c e
c o m o o c u r r e en la G N R P .
daño g l o m e r u l a r . Sí hay c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o , pero los niveles
La lesión del m e s a n g i o suele dar lugar a u n a respuesta p a r e c i d a a
sanguíneos d e C3 y C 4 sólo bajan si el c o n s u m o es m a y o r q u e la
la del e n d o t e l i o c a p i l a r , pero m u c h o m e n o s intensa. Típicamente,
producción (hepática).
cursa c o n anomalías asintomáticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o (gene-
C 3 b a c t i v a la secuencia efectora C5-C9. Se libera C 5 a ( a n a f i l o t o x i n a
r a l m e n t e h e m a t u r i a ) y alteración m e n o s manifiesta del f i l t r a d o g l o -
II), C 3 b activa la fagocitosis d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , C 3 a y C 5 a
m e r u l a r , d a n d o a l o s u m o i n s u f i c i e n c i a renal leve. Esto se d e b e , al
a c t i v a n la q u i m i o t a x i s d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s .
m e n o s en parte, a q u e las células mesangiales únicamente c o n t a c -
C5-C9 causan lisis c e l u l a r .
tan c o n u n t e r c i o d e la s u p e r f i c i e d e la pared c a p i l a r , c o n l o q u e la
Los p o l i m o r f o n u c l e a r e s l i b e r a n sus e n z i m a s hidrolíticas, a u m e n t a n -
activación i n f l a m a t o r i a d e e n d o t e l i o y l e u c o c i t o s es s i g n i f i c a t i v a -
d o la p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r y c a u s a n d o lesión c e l u l a r a n i v e l e n d o -
mente menor.
t e l i a l , mesangial y d e M B .
La lesión d e la célula e p i t e l i a l v i s c e r a l ( p o d o c i t o ) y d e la v e r t i e n t e
Por otro lado, el c o m p l e j o A g A c activa la cascada d e la coagulación
s u b e p i t e l i a l d e la M B G
se m a n i f i e s t a característicamente c o m o
a través del factor Hageman (factor XII). La cascada de la coagulación
alteración d e la b a r r e r a d e filtración g l o m e r u l a r , q u e p r o v o c a la
acaba activando la transformación del fibrinógeno en fibrina (Tabla 19).
salida a la o r i n a d e moléculas q u e n o deberían h a c e r l o e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Este t i p o d e respuesta se d e n o m i n a nefrótica, p o r q u e e n e l l a a p a r e c e u n a p r o t e i n u r i a q u e d o m i n a el c u a d r o clínico y n o se a c o m p a ñ a d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p r o m i n e n t e . Esto p a r e c e d e b e r s e a q u e la localización e x t r a c a p i l a r d e l daño m i n i m i z a la retrodifusión d e m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s a la l u z
G N a g u d a postinfecciosa (GN e n d o c a p i l a r difusa) G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( o m e s a n g i o c a p i l a r ) t i p o I ( b a j a C 3 y C 4 ) y t i p o II (baja C3) o d e depósitos G N e x t r a c a p i l a r t i p o II
v a s c u l a r , y además los aisla d e las células i n f l a m a t o r i a s . Los d e -
GN del lupus
pósitos crónicos d e ¡nmunocomplejos t i e n d e n a p r o d u c i r , al c a b o
GN del sfiunf
de meses o años, u n e n g r o s a m i e n t o d e la M B G y/o d e la m a t r i z
G N d e la s e p s i s
mesangial.
densos
G N d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a G N d e la c r i o g l o b u l i n e m i a
8.4. Glomerulonefritis y complemento
Tabla 19.Glomerulonefritis c o n descenso del c o m p l e m e n t o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )
C u a n d o la M B es lesionada p o r la secuencia efectora (C5-C9) p o r los P M N atraídos p o r C 3 a y C 5 a , cantidades variables d e fibrinógeno p u e d e n pasar a la cápsula d e B o w m a n , d o n d e p r o v o c a n la p r o l i -
A l fijarse varios a n t i c u e r p o s al A g , hay c o o p e r a t i v i d a d entre las re-
feración del e p i t e l i o visceral y parietal d e la cápsula, c o n s t i t u y e n d o
giones Fe de las i n m u n o g l o b u l i n a s , q u e a c t i v a n la vía clásica del
una s e m i l u n a e p i t e l i a l . La s e m i l u n a e p i t e l i a l p u e d e todavía revertir
c o m p l e m e n t o : C l , C 4 , C2 (Figura 3 9 ) .
si el daño cesa. Si persiste, el fibrinógeno se trasforma en f i b r i n a y 49
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se i n i c i a u n a cicatrización q u e a c a b a t r a s f o r m a n d o las semilunas
para el diagnóstico, n o es específica, y a q u e se p u e d e e n c o n t r a r e n
epiteliales (o celulares) e n semilunas fibrosas, irreversibles. Por t a n -
p r o t e i n u r i a s graves d e c u a l q u i e r etiología.
t o , la aparición d e s e m i l u n a s es u n fenómeno q u e p u e d e c o m p l i c a r cualquier tipo de glomerulonefritis.
Clínica y diagnóstico
8.5. Enfermedad de cambios mínimos
t o u r i n a r i o b e n i g n o (MIR 98-99, 126). El resto presenta p r o t e i n u r i a n o
Definición
05-06 1 0 5 ) . N o suele asociar i n s u f i c i e n c i a renal y u n 2 0 - 3 0 % presenta
A u n q u e p u e d e manifestarse a c u a l q u i e r e d a d , es u n a e n f e r m e d a d tí-
c o m p l e m e n t o es n o r m a l .
El 8 0 % d e los casos se presenta c o m o síndrome nefrótico c o n s e d i m e n nefrótica. Es la causa más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico e n la i n f a n cia. La p r o t e i n u r i a suele ser a l t a m e n t e selectiva ( p r e d o m i n i o albúmina), mientras q u e e n el a d u l t o la s e l e c t i v i d a d es m e n o s p r e d e c i b l e (MIR m i c r o h e m a t u r i a en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . C o m o parte d e l síndrome nefrótico asocia d i s l i p e m i a y m a y o r s u c e p t i b i l i d a d a las i n f e c c i o n e s . El
p i c a m e n t e pediátrica. Es responsable d e l 7 0 al 9 0 % d e los casos d e síndrome nefrótico en menores RECUERDA Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e nefrótico e n el niño.
d e d i e z años, c o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a entre los 2 y los 6
Tratamiento y pronóstico
años. En algunas series presenta ligero p r e d o m i n i o m a s c u l i n o .
El t r a t a m i e n t o es e m p í r i c o c o n c o r t i c o i d e s . En las r e c i d i v a s t a m b i é n p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , a u n q u e a n t e u n a r e s p u e s t a p a r c i a l
Etiopatogenia
o r e c i d i v a s m ú l t i p l e s se d e b e v a l o r a r e l t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o s u p r e s o r e s . Si n o se o b t i e n e r e s p u e s t a a e s f e r o i d e s se s o s p e c h a r á u n a etiología d i s t i n t a d e c a m b i o s m í n i m o s , c o m o la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a y f o c a l (GESyF) ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 3 ) y estará
Se d e s c o n o c e la causa hasta el m o m e n t o . Parece p r o d u c i r s e p o r alte-
indicada
ración d e los l i n f o c i t o s T, teoría sustentada p o r la e x c e l e n t e respuesta
y u x t a m e d u l a r e s p o r la m a y o r a f e c t a c i ó n d e estas e n la GESyF
la r e a l i z a c i ó n d e b i o p s i a r e n a l q u e i n c l u y a
nefronas
a esferoides, asociación c o n l i n f o m a d e H o d g k i n y remisión d u r a n t e la
primaria.
infección i n t e r c u r r e n t e c o n sarampión. En l o s a d u l t o s c o n síndrome nefrótico está i n d i c a d a la r e a l i z a c i ó n Se generaría un factor de p e r m e a b i l i d a d / l i n f o c i n a q u e tendría a f i n i d a d
d e b i o p s i a r e n a l d e s d e u n p r i m e r m o m e n t o . Estos s u e l e n p r e s e n t a r
por las células epiteliales g l o m e r u l a r e s , p r o d u c i e n d o fusión parcial d e
m e n o s r e c i d i v a s d e la e n f e r m e d a d q u e el niño, s i e n d o las r e m i s i o n e s
los p e d i c e l o s c o n p r o t e i n u r i a y pérdida d e la barrera selectiva d e carga
menos frecuentes
( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 9 ) .
de la m e m b r a n a . Se han descrito casos asociados al uso d e A I N E y al l i n f o m a d e H o d g k i n .
8.6. Glomeruloesclerosis focal
Anatomía patológica Microscopía óptica El glomérulo es n o r m a l o c o n u n mínimo refuerzo m e s a n g i a l .
Etiopatogenia Se d i s t i n g u e n dos f o r m a s , la G N SF p r i m a r i a y la secundaria a diferentes procesos.
Los túbulos presentan una lesión característica q u e es la presencia d e vacuolas de lípidos y proteínas e n el interior de las células epiteliales tubulares (nefrosis l i p o i d e a ) . Los vasos y el intersticio n o están afectados.
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria (GESyF) Se i n c l u y e n las f o r m a s idiopáticas y genéticas.
Inmunofluorescencia Su lesión característica es la esclerosis d e u n s e g m e n t o d e l o v i l l o g l o Lo característico es la ausencia d e depósitos, sin e m b a r g o , algunos
m e r u l a r , c o n afectación f o c a l d e a l g u n o s e i n i c i o e n la z o n a y u x t a m e -
p u e d e n presentar u n a tinción m u y suave para I g M y C3 a n i v e l m e s a n -
dular.
g i a l . En pacientes atópicos p u e d e verse IgE. Se h a n d e s c r i t o m u t a c i o n e s d e d i f e r e n t e s genes q u e c o d i f i c a n proteínas i m p l i c a d a s e n la función y diferenciación p o d o c i t a r i a , l o c a l i z a Microscopía electrónica
das e n el d i a f r a g m a d e h e n d i d u r a . U n o d e los más i m p l i c a d o s es el g e n NPHS2,
q u e c o d i f i c a u n a proteína l l a m a d a p o d o c i n a , f u n d a m e n -
B o r r a m i e n t o de los p e d i c e l o s p o r fusión d e los m i s m o s e n las células
tal para el c o r r e c t o f u n c i o n a m i e n t o d e la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d
epiteliales viscerales. Si b i e n esta lesión es característica y o b l i g a d a
podocitaria.
50
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Es la G N q u e más rápido r e c i d i v a tras el trasplante renal (primeros días postrasplante), s u g i r i e n d o en las f o r m a s idíopáticas, la presencia d e u n
Sinequias
Esclerosis segmentaria
" f a c t o r c i r c u l a n t e " q u e estaría i m p l i c a d o en su p a t o g e n i a a l t e r a n d o la c a p a c i d a d antiproteinúrica g l o m e r u l a r .
Glomeruloesclerosis focal secundaria La g l o m e r u l o e s c l e r o s i s es u n a lesión histológica inespecífica q u e p u e d e ser la manifestación f i n a l d e múltiples procesos. D e n t r o d e la GEF se p u e d e n d i s t i n g u i r dos grandes g r u p o s , las asociadas a hiperfiltración, en las q u e se e n c u e n t r a n las asociadas a disminución d e masa renal f u n c i o n a n t e o n o y las asociadas a tóxicos directos para el p o d o c i t o (Tabla 2 0 ) . En a m b o s g r u p o s (en la hiperfiltración p o r la albúmina y en el resto p o r t o x i c i d a d directa) el resultado f i n a l es la l e sión letal del p o d o c i t o c o n pérdida del m i s m o , denudación d e la M B G ,
Hialinosis
Figura 4 0 . GN focal y segmentaria c o n hialinosis
posterior sinequía c o n la cápsula de B o w m a n y f i n a l m e n t e esclerosis g l o m e r u l a r . Estas alteraciones g l o m e r u l a r e s dan lugar a p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrótico. En el p r o c e s o d e esclerosis el papel d e la a l b u m i n u r i a es p r i n c i p a l , s i e n d o a c t u a l m e n t e r e c o n o c i d a n o sólo c o m o m a r c a d o r d e daño renal sino c o m o u n v e r d a d e r o tóxico para la célula e p i t e l i a l . A s i m i s m o , part i c i p a n diversas sustancias c o m o la a n g i o t e n s i n a II, c i t o c i n a s proinflamatorias y factores d e c r e c i m i e n t o .
Q
RECUERDA En e l M I R h a n p r e g u n t a d o la a s o c i a c i ó n d e esta G N
c o n nefropatías t u -
bulointersticiales crónicas en infección p o r V I H y en a d i c c i ó n a
Q
heroína.
RECUERDA La G E S y F c o m p l i c a las s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s : d i a b e t e s m e l l i t u s , G N
Figura 4 1 .GN s e g m e n t a r i a y focal
m e s a n g i a l , n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s , nefropatía intersticial crónica.
HIPERFILTRACIÓN TÓXICO PARA Con disminución
masa
renal funcionante •
Nefrectomía/ tumorectomía
• Hipoplasia, agenesia, displasia renal • ERC d e c u a l q u i e r etiología
EL PODOCITO
Con masa renal normal
• A n e m i a d e células falciformes • Diabetes mellitus •
Obesidad
•
SAOS
•
VIH
•
Plosmodium falciparum
•
Schistosoma haematobium
•
Heroína
T a b l a 2 0 . C l a s i f i c a c i ó n d e la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l
secundaria
Anatomía patológica M O : e n g r o s a m i e n t o del asa c a p i l a r c o n depósito d e material h i a l i n o (PAS p o s i t i v o y eosinófílo) en u n s e g m e n t o del o v i l l o g l o m e r u l a r , c o n
Figura 4 2 . GN segmentaria y focal
afectación focal d e a l g u n o s . Los glomérulos y u x t a m e d u l a r e s son los más afectados p o r tener m a y o r f i l t r a d o (Figuras 4 0 , 41 y 4 2 ) . Puede asociar atrofia t u b u l a r y fibrosis intersticial progresiva.
Clínica y diagnóstico
IF: negativa, pero p u e d e presentar depósitos de I g M y C3 inespecífícos. Es responsable d e l 1 0 - 1 5 % d e los casos d e síndrome nefrótico idiopáME: c o l a p s o focal d e las m e m b r a n a s básales y denudación d e las s u -
t i c o en el niño. Se presenta e n t r e los 1 6 y 3 0 años. La p r o t e i n u r i a , q u e
perficies epiteliales. B o r r a m i e n t o d i f u s o d e las p r o y e c c i o n e s epiteliales
p u e d e llegar a rango nefrótico en el 6 0 % d e los casos, es la f o r m a d e
podocíticas.
presentación. Puede asociar h e m a t u r i a microscópica e H T A .
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U n d a t o p e c u l i a r es q u e la GEF asociada a o b e s i d a d o D M n o sue-
La formación de ¡nmunocomplejos in situ i n d u c e la formación d e M B G
le acompañarse d e h i p o a l b u m i n e m i a n i e d e m a s a u n c o n p r o t e i n u r i a s
por las células epiteliales c o n alteración d e la barrera d e p e r m e a b i l i d a d
masivas.
y p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrótico. A u n q u e se d e s c r i b e n múltiples a s o c i a c i o n e s (Tabla 21) p o r e j e m p l o :
Tratamiento y pronóstico
t r a t a m i e n t o c o n c a p t o p r i l (MIR 09-10, 9 6 ) , t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , d i a betes m e l l i t u s . La f o r m a más f r e c u e n t e es la idiopática.
T a n t o en la etiología p r i m a r i a c o m o secundaria es i m p o r t a n t e el t r a -
Asociación c o n H L A - D R W 3 .
t a m i e n t o c o n b l o q u e a n t e s del SRAA para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a y t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrótico q u e c o n d i c i o n a n .
TUMORES DE ÓRGANO
En la GESyF p r i m a r i a , los esteroides en pauta corta d e 8 a 12 semanas p u e d e n i n d u c i r remisión d e la p r o t e i n u r i a en a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 % , otros ¡nmunosupresores podrían ser beneficiosos, a u n q u e se necesitan más estudios. Esta g l o m e r u l o n e f r i t i s es la q u e más rápido r e c i d i v a en el trasplante r e n a l .
SÓLIDO
Pulmón, estómago, m a m a , etc.
INFECCIONES
V H B , m a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s , sífilis C a p t o p r i l (MIR 0 9 - 1 0 , 9 6 ) , sales d e o r o ,
FÁRMACOS
D-penícílamlna LES, E M T C , s í n d r o m e d e S j ó g r e n ,
OTRAS
tiroiditis d e Tabla 2 1 . Asociaciones
Hashimoto
d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a
La mayoría tiene un curso lento y e v o l u c i o n a a enfermedad renal terminal.
Anatomía patológica
8.7. Glomerulonefritis membranosa (GNM)
La formación d e ¡nmunocomplejos in situ en la vertiente s u b e p i t e l i a l de la M B G i n d u c e alteración d e las células epiteliales q u e e m p i e z a n a f o r m a n M B G , q u e se va d e p o s i t a n d o entre los ¡nmunocomplejos y, al c a b o del t i e m p o , t e r m i n a p o r e n g l o b a r l o s c o m p l e t a m e n t e e n g r o s a n d o
Es la g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e c o n más f r e c u e n c i a causa síndrome nefró-
d e f o r m a difusa la M B G (Figura 4 4 ) .
t i c o en el a d u l t o . Se c o n o c e c o m o g l o m e r u l o n e f r i t i s e p i m e m b r a n o s a d e b i d o a q u e los c o m p l e j o s se f o r m a n en la vertiente s u b e p i t e l i a l d e la m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Figura 4 3 ) .
F i g u r a 4 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . E s t a d i o III
La m e m b r a n a b a s a l a c a b a e n g l o b a n d o l o s d e p ó s i t o s f o r m a d o s in situ
En las f o r m a s secundarías es característica la presencia d e h i p e r c e l u l a r i -
La IF m u e s t r a I g G g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l Figura 43.Glomerulonefritis
d a d mesangial o depósitos i n m u n i t a r i o s mesangiales o subendoteliales. membranosa
M O : e n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e la m e m b r a n a basal q u e afecta a t o d o s lo glomérulos de f o r m a g l o b a l c o n material PAS p o s i t i v o .
Etiopatogenia
IF: depósitos granulares d e IgG y C3 en el l a d o s u b e p i t e l i a l d e la M B G .
A d i f e r e n c i a del resto se caracteriza p o r la formación in situ d e c o m -
ME: p e r m i t e clasificarla en c u a t r o fases. Las fases I y II son reversibles
plejos Ag-Ac, p o r la presencia d e u n antígeno en la M B G . El antígeno
(Figura 4 5 ) .
p u e d e ser u n c o m p o n e n t e d e la M B G m o d i f i c a d o p o r fármacos o v i -
•
rus, o antígenos extrarrenales " p l a n t a d o s " en el glomérulo (MIR 000 1 F , 1 2 7 ; M I R 00-01 F, 1 4 0 ) . Es a nivel d e la v e r t i e n t e s u b e p i t e l i a l d e la M B G d o n d e se e n c u e n t r a n el antígeno c o n el a n t i c u e r p o (es la única g l o m e r u l o n e f r i t i s en la q u e los ¡nmunocomplejos se f o r m a n in
52
situ).
Fase I: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. C o r r e s p o n d e n a los ¡nmunocomplejos f o r m a d o s in situ en el l a d o s u b e p i t e l i a l de la M B G .
•
F a s e II: es característico la p r e s e n c i a d e spikes
que corresponde
a m a t e r i a l t i p o M B G q u e se d e p o s i t a e n t r e los ¡ n m u n o c o m p l e j o s .
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• •
Fase III: d u r a n t e esta fase los depósitos están prácticamente e n g l o -
Se d e b e a p l i c a r t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrótico a t o d o s los
bados p o r este m a t e r i a l .
pacientes.
Fase IV: n o t a b l e e n g r o s a m i e n t o d e la M B G , c o n áreas d e rarefacción y pérdida d e d e n s i d a d d e los depósitos.
Puede r e c i d i v a r en el trasplante r e n a l .
8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar Su n o m b r e se d e b e a la lesión histológica q u e asocia, c o n i m p o r t a n t e proliferación mesangial difusa y e n g r o s a m i e n t o c a p i l a r c o n imágenes de d o b l e c o n t o r n o d e la M B G p o r interposición del c i t o p l a s m a d e la célula mesangial entre la M B G y la célula e n d o t e l i a l . Existen dos tipos b i e n d e f i n i d o s , q u e son la G N M P I y II.
Etiopatogenia F i g u r a 4 5 . Fases d e la f o r m a c i ó n d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a
Existen f o r m a s idiopáticas o p r i m a r i a s y f o r m a s secundarias
Clínica y diagnóstico
asociadas
a múltiples patologías, las más i m p o r t a n t e s se e x p o n e n en la T a b l a 2 2 .
VHC generalmente con
La máxima i n c i d e n c i a se p r o d u c e entre los 3 0 y 5 0 años, s i e n d o más
crioglobulinemia asociada, INFECCIONES
f r e c u e n t e en h o m b r e s (2:1) (MIR 05-06, 1 0 0 ; M I R 97-98, 2 1 0 ) .
VHB,
VIH, infecciones crónicas, e n d o c a r d i t i s , a b s c e s o s , shunt
AV
Infectado, malaria
En la mayoría de los pacientes la f o r m a d e presentación es el síndrome nefrótico d e c o m i e n z o i n s i d i o s o . El resto presenta p r o t e i n u r i a asinto-
ENFERMEDADES
mática acompañada d e h e m a t u r i a o n o . En u n 3 0 % asocia i n s u f i c i e n c i a
AUTOINMUNHARIAS
LES, e n f e r m e d a d d e Sjógren, EMTC, crioglobulinemia
T a b l a 2 2 . A s o c i a c i o n e s d e la G N M P
renal. El d e t e r i o r o a g u d o d e función renal hace pensar en el d e s a r r o l l o de proliferación extracapilar, nefritis intersticial i n d u c i d a p o r fármacos o t r o m b o s i s de la v e n a renal (TVR).
La TVR es más f r e c u e n t e en los
pacientes c o n G N M .
Se desarrollan en presencia d e u n antígeno crónico q u e i n d u c e la f o r mación d e ¡nmunocomplejos y gran activación del c o m p l e m e n t o p o r lo q u e existe h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 ) . El daño renal está en
Es o b l i g a d o realizar b i o p s i a renal d e b i d o a q u e el síndrome nefrótico
relación c o n el depósito de gran c a n t i d a d d e ¡nmunocomplejos, t a n t o
en el a d u l t o p u e d e deberse a otras etiologías, así c o m o investigar la
a nivel mesangial c o m o s u b e n d o t e l i a l , y activación del c o m p l e m e n t o .
presencia d e neoplasias o infecciones asociadas. GNMP y c o m p l e m e n t o
Los niveles d e c o m p l e m e n t o son n o r m a l e s .
La h i p o c o m p l e m e n t e m i a se p r o d u c e en los dos t i p o s d e G N M P , a u n Q
RECUERDA Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o
q u e los patrones d e activación son diferentes: (responsa-
b l e d e l 30-40% d e l o s c a s o s ) .
•
G N M P I: la activación se p r o d u c e p o r la vía clásica, p o r l o q u e d e s c i e n d e n t a n t o los niveles d e C 3 , C 4 y C 1 q .
•
Tratamiento y pronóstico
G N M P II: la activación es p o r la vía alterna del c o m p l e m e n t o , p o r lo q u e sólo d e s c i e n d e C 3 . Existe u n a inmunoglobulína c a p a z d e activar C 3 , d e n o m i n a d a C3 nefritic
factor.
Éste es u n a u t o a n t i c u e r p o
t i p o IgG frente a la C3 convertasa d e la vía alterna. El pronóstico en los niños es m u y b u e n o c o n una supervivencia a los c i n c o años mayor del 9 0 % . La mayoría presentan remisión espontánea c o m pleta d e n t r o de los c i n c o primeros años d e desarrollo d e la e n f e r m e d a d .
Anatomía patológica
En los a d u l t o s , las remisiones espontáneas suceden en u n 2 0 - 3 0 % . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s n o se a p l i c a a
GNMP I con depósitos subendoteliales
t o d o s los pacientes, sino a casos s e l e c c i o n a d o s c o n criterios d e graved a d c o m o p r o t e i n u r i a s i m p o r t a n t e s , h i p o a l b u m i n e m a grave, importantes o insuficiencia renal.
edemas
M O : a u m e n t o d e m a t r i z m e s a n g i a l c o n expansión c i r c u n f e r e n c i a l e n t r e la M G B y la célula e n d o t e l i a l l o q u e d a i m a g e n d e d o b l e c o n -
53
Manual
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C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
t o r n o d e M B ( i m a g e n en " r a i l d e t r e n " ) q u e se v e n i r r e g u l a r m e n t e engrosadas.
Clínica y diagnóstico
IF: depósitos granulares d e IgG, I g M , C3 en el m e s a n g i o y a n i v e l su-
Las f o r m a s primarias son más frecuentes en la i n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a ,
bendotelial.
adultos jóvenes (entre los 5 y los 3 0 años).
GNMP II con depósitos i n t r a m e m b r a n o s o s
en f o r m a d e síndrome nefrótico pero también p u e d e presentarse c o m o
La f o r m a d e presentación clínica es v a r i a b l e , la mayoría se presenta síndrome nefrítico e i n c l u s o p r o t e i n u r i a en rango subnefrótico y/o h e Enfermedad por depósitos densos (Figuras 4 6 , 4 7 y 4 8 ) .
m a t u r i a , acompañado d e h i p o c o m p l e m e n t e m i a . El síndrome nefrítico es más f r e c u e n t e en la G N M P .
M O : depósitos densos intramembranosos d e C3 a lo largo de la M B G . La t i p o II p u e d e asociarse a l i p o d i s t r o f i a parcial (LDP), a n e m i a hemoIF: depósito aislado d e C3, c o n patrón granular.
lítica y a retinopatía c o n aparición d e drusas, degeneración m a c u l a r y pérdida d e la visión. La presencia de H T A grave es u n h a l l a z g o c o m ú n . G e n e r a l m e n t e , presentan d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e función r e n a l .
Pronóstico y tratamiento N o existe t r a t a m i e n t o c u r a t i v o en la a c t u a l i d a d para esta g l o m e r u l o n e fritis y sus variantes. Los c o r t i c o i d e s podrían ser beneficiosos en casos s e l e c c i o n a d o s
espe-
c i a l m e n t e en niños. F i g u r a 4 6 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n l o s d e p ó s i t o s d e n s o s
(flechas)
Los esferoides a altas dosis acompañados d e i n m u n o s u p r e s o r e s , c o m o por e j e m p l o : c i c l o s f o s f a m i d a o m i c o f e n o l a t o m o f e t i l p u e d e n ser útiles en pacientes c o n f o r m a s agresivas, p r i n c i p a l m e n t e a q u e l l o s q u e desar r o l l a n proliferación e x t r a c a p i l a r . En estos podría ser b e n e f i c i o s o el uso de plasmaféresis. En la G N M P I I el t r a t a m i e n t o será en función d e la presencia d e C 3 N e f , en el q u e está i n d i c a d a la realización d e plasmaféresis o la ausencia o d e f i c i e n c i a d e factor H, en el q u e si se debe a mutación del gen del factor H, se usa plasmaféresis, y si se debe a u n a u t o a n t i c u e r p o c o n t r a el factor H, se usa plasmaféresis y r i t u x i m a b . La G N M P I I es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s d e m u y m a l pronóstico q u e r e c i d i v a i n v a r i a b l e m e n t e tras el trasplante renal (MIR 99-00F, 1 3 7 ; M I R 97-98, 2 4 4 ) .
F i g u r a 4 7 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n d e p ó s i t o s d e n s o s
(flechas)
8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda Glomerulonefritis aguda
postestreptocócica (GNAPE)
RECUERDA Las c o m p l i c a c i o n e s
F i g u r a 4 8 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II
54
n o s u p u r a t i v a s d e la i n f e c c i ó n e s t r e p t o c ó c i c a s o n :
•
G l o m e r u l o n e f r i t i s : después d e faringitis o
•
Fiebre reumática: sólo después d e faringitis.
impétigo.
Se p r o d u c e después d e la infección p o r ciertas bacterias c o n antígenos nefritogénicos en su estructura. La más i m p o r t a n t e es la G N A P E .
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Etiopatogenia
M O : el glomérulo está h i n c h a d o c o n pus en su interior. H i p e r c e l u l a r i d a d del glomérulo c o n a u m e n t o del número de células endoteliales y mesangiales e infiltración p o r neutrófilos (glomerulonefritis exudativa), c o n dife-
En el caso p a r t i c u l a r d e la G N A P E esta e n f e r m e d a d se asocia a la i n f e c -
rentes grados de edema e infiltrado l i n f o c i t a r i o en intersticio (Figura 4 9 ) .
ción p o r e s t r e p t o c o c o B-hemolítico del g r u p o A (cepas 12 y 9 9 ) , q u e son los q u e en su estructura presentan diversos antígenos q u e p u e d e n
IF: depósito d e C 3 , I g G , Ig M c o n patrón d e " c i e l o e s t r e l l a d o " d i s t r i b u i -
i n d u c i r la formación d e ¡nmunocomplejos (IC) q u e al depositarse e n el
dos en m e s a n g i o y asas capilares acompañados d e p r o p e r d i n a .
glomérulo p r o d u c e n lesión d e l m i s m o o moléculas c o m o la proteína M q u e parecen actuar c o m o superantígenos i n d u c i e n d o proliferación y
M E : depósitos electrodensos e n la z o n a s u b e p i t e l i a l c o n f o r m a d e j o -
activación d e las células T autorreactivas c o n liberación d e m e d i a d o r e s
robas (humps)
inflamatorios.
g l o m e r u l o n e f r i t i s (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a ) (Figura 5 0 ) .
Desde el i n i c i o d e la infección hasta la formación d e una c a n t i d a d i m p o r t a n t e d e IC q u e sean capaces de lesionar al glomérulo y m a n i f e s tarse clínicamente ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , o l i g u r i a e H T A ) suele existir
q u e , a u n q u e son características, p u e d e n verse e n otras
Depósitos subendotellales
Membrana basal
Depósitos
subepltellales
Podocito
Célula e n d o t e l i a l (fenestras capilares)
u n p e r i o d o d e latencia q u e es característico d e esta g l o m e r u l o n e f r i t i s .
GNAPE y c o m p l e m e n t o El c o m p l e m e n t o j u e g a u n papel m u y i m p o r t a n t e e n la lesión d e l glomér u l o . En este caso e n p a r t i c u l a r , la activación suele ser p o r la vía alterna del c o m p l e m e n t o c o n descenso d e C 3 .
Anatomía patológica En general n o está i n d i c a d a la RECUERDA L o s humps
sólo se o b s e r v a n
las etiologías p o s t i n f e c c i o s a s .
en
realización d e b i o p s i a renal a m e n o s q u e la clínica haga sospechar otra etiología o la p r e -
Célula e n d o t e l i a l (núcleo)
Hump
sencia de proliferación e x t r a c a pilar p o r la presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva.
Figura 50. Microscopía electrónica d e G N e n d o c a p i l a r difusa
F i g u r a 4 9 . M i c r o s c o p í a ó p t i c a e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n la G N A P E
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M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Clínica y diagnóstico
Etiopatogenia
Se presenta c o m o síndrome nefrítico d e i n i c i o súbito c o n antecedente de
En su p a t o g e n i a se d e s c r i b e n varios factores i m p l i c a d o s :
una infección, en el caso d e G N A P E , faríngea o cutánea. Entre el i n i c i o
•
El a u m e n t o d e síntesis d e IgA por estimulación d e diversos antígenos.
de la infección y el i n i c i o d e la clínica suele existir u n p e r i o d o d e latencia
•
Alteración d e l a c l a r a m i e n t o hepático d e IgA en personas suceptibles q u e p r o d u c e n u n a IgA a n o r m a l (lgA1 m e n o s g l i c o s i l a d a q u e la
de dos a tres semanas para infecciones faríngeas y d e cuatro a seis sema-
lgA2) o en cirróticos.
nas para infecciones cutáneas. Esto p e r m i t e diferenciarla de la g l o m e r u lonefritis mesangial IgA en la q u e la h e m a t u r i a c o i n c i d e c o n la infección.
•
Depósito d e IgA y c o m p l e m e n t o (activación p o r vía alterna del c o m p l e m e n t o , C3) a n i v e l g l o m e r u l a r c o n proliferación mesangial y
Pueden desarrollar diferentes grados d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca. La p r o -
activación d e diversos m e d i a d o r e s d e inflamación.
t e i n u r i a suele ser subnefrótica, pero en u n pequeño p o r c e n t a j e p u e d e a l c a n z a r rango nefrótico. M e n o s del 1 % desarrolla proliferación extrac a p i l a r c o n i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva.
Anatomía patológica
Presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a transitoria (descenso d e C3), q u e suele n o r m a l i z a r s e en seis a o c h o semanas, y alteraciones del s e d i m e n t o
M O : proliferación mesangial f o c a l o difusa.
u r i n a r i o tales c o m o h e m a t u r i a , q u e suele desaparecer en seis meses, a u n q u e en pacientes a n c i a n o s p u e d e persistir más t i e m p o .
IF: es l o q u e d e f i n e la e n f e r m e d a d , depósitos difusos d e IgA en m e s a n g i o acompañado d e C3 y p r o p e r d i n a (Figura 51).
Para su diagnóstico es necesario al m e n o s dos d e estos tres c r i t e r i o s : 1. C u l t i v o d e e s t r e p t o c o c o B-hemolítico g r u p o A d e una cepa nefritó-
ME: depósitos electrodensos mesangiales.
gena en un f o c o faríngeo o cutáneo. 2. Respuesta i n m u n i t a r i a frente a e x o e n z i m a s d e estreptococos (ASLO elevado). 3. Descenso t r a n s i t o r i o del c o m p l e m e n t o C3 c o n normalización a las o c h o semanas tras la aparición de la clínica renal (MIR 99-00F, 140).
Pronóstico y tratamiento Q
RECUERDA
Se produce curación con restitución el 9 5 % de los casos.
ad
integrum
anatomofuncional en
N o existe u n t r a t a m i e n t o específico para esta g l o m e r u l o n e f r i t i s más q u e u t i l i z a r antibióticos c o m o si fuera u n a infección activa y t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrítico. Se p r o d u c e curación c o n restitución c o m p l e t a en el 9 5 % d e los casos. El pronóstico tardío es peor en a d u l t o s q u e en niños.
Indicaciones de biopsia renal •
Sospecha i n i c i a l d e otra g l o m e r u l o n e f r i t i s hipocomplementémica q u e d e b u t a c o n síndrome nefrítico c o m o LES o c r i o g l o b u l i n e m i a .
•
C o m p l e m e n t o persistentemente b a j o (> 8 semanas).
•
M i c r o h e m a t u r i a q u e d u r a más d e 6 meses (MIR 02-03, 1 8 5 ) .
•
O l i g u r i a q u e d u r a más d e tres semanas.
8.10. Glomerulonefritis mesangial IgA Q
RECUERDA
Es la más frecuente en el área del Mediterráneo
También se c o n o c e c o m o enf e r m e d a d d e Berger. Es la glome
r u l o n e f r i t ¡ s más frecuente
en España, c o n clara bución
geográfica
distri-
(Medite-
rráneo y Japón). Existen casos familiares y asociación c o n H L A - B W 3 5 .
56
Figura 5 1 . I n m u n o f l u o r e s c e n c i a d e G N mesangial IgA
Clínica y diagnóstico Es más f r e c u e n t e en varones, entre la segunda y la tercera década de la v i d a . La clínica característica es h e m a t u r i a macroscópica r e c i d i v a n t e
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(MIR 97-98, 2 0 4 ) . La h e m a t u r i a suele c o i n c i d i r c o n la infección en las p r i m e r a s 2 4 horas. Suelen desencadenar
los brotes las i n f e c c i o n e s d e
vías respiratorias y el e j e r c i c i o . También p u e d e manifestarse c o m o a l teraciones asintomáticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o , c o m o p r o t e i n u r i a y/o h e m a t u r i a , o c o m o síndrome nefrítico o nefrótico.
8.11. Glomerulonefritis extracapilar (GNEC) o rápidamente progresiva (GNRP)
Sólo el 5 0 % presenta a u m e n t o d e IgA en plasma, a u n q u e t o d o s la t i e nen d e p o s i t a d a en el m e s a n g i o .
Se c a r a c t e r i z a n p o r proliferación d e la célula e p i t e l i a l en el espacio e x t r a c a p i l a r c o n formación d e s e m i l u n a s en el glomérulo (Figura 5 2 ) .
Los niveles d e c o m p l e m e n t o suelen mantenerse n o r m a l e s p o r q u e la activación es leve y el c o n s u m o n o e x c e d e a la síntesis hepática.
Tratamiento y pronóstico N o existe t r a t a m i e n t o q u e p u e d a i m p e d i r el depósito d e IgA en el m e s a n g i o . Se r e c o m i e n d a c o n t r o l e s t r i c t o d e T A c o n cifras < 125/75 m m H g en p a c i e n t e s c o n p r o t e i n u r i a . Para el c o n t r o l d e la p r o t e i n u ria se u t i l i z a n fármacos b l o q u e a n t e s d e l sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a (BSRA) a la dosis máxima t o l e r a d a , ya sea en m o n o t e r a p i a o d o b l e bloqueo. Se sugiere q u e los esferoides p u e d e n ser beneficiosos, sin e m b a r g o , en
Figura 52.Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna
la a c t u a l i d a d se l i m i t a n a pacientes en los q u e el BSRA n o r e d u c e la p r o t e i n u r i a y se m a n t i e n e p o r e n c i m a d e 1 g/día o existe d e t e r i o r o d e función r e n a l . N o están d e f i n i d a s dosis n i duración.
Etiopatogenia
La amigdalectomía p u e d e ser b e n e f i c i o s a en pacientes c o n faringitis de repetición.
Se p r o d u c e una agresión a la M B G q u e q u e d a g r a v e m e n t e afectada, p r o d u c i e n d o paso d e fibrinógeno al i n t e r i o r d e la cápsula d e B o w m a n . El fibrinógeno podría servir d e estímulo mitógeno a las células e p i t e l i a -
Factores d e mal pronóstico
les q u e p r o l i f e r a n d a n d o lugar a la formación d e s e m i l u n a s epiteliales q u e c o n el t i e m p o p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a s e m i l u n a s fibrosas, d e
Proteinuria m a y o r d e 0,5 g/día.
peor pronóstico (Figura 53).
•
HTA.
•
A u s e n c i a d e brotes d e h e m a t u r i a macroscópica.
Las s e m i l u n a s p u e d e n ser epiteliales o fibrosas y p u e d e n afectar al g l o -
•
I n s u f i c i e n c i a renal en el m o m e n t o del diagnóstico.
mérulo d e f o r m a segmentaria o c i r c u n f e r e n c i a l . El c r e c i m i e n t o d e las
Diagnóstico a e d a d a d u l t a y varones.
mismas p u e d e c o m p r i m i r el o v i l l o c a p i l a r (Figura 5 4 ) .
•
Síndrome metabólico a s o c i a d o . P o l i m o r f i s m o del gen de e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (ECA I)
Existen tres t i p o s b i e n d e f i n i d o s d e G N E C , en d o n d e la lesión común es
(genotipo D D ) .
la presencia d e semilunas. Se d i f e r e n c i a n entre sí p o r el estímulo q u e
Figura 5 3 . Proliferación extracapilar s o b r e G N
mensagiocapilar
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M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
m o t i v a la formación d e la s e m i l u n a y marcadores periféricos (presencia
Tipo II
de a u t o a n t i c u e r p o s , IC, descenso d e c o m p l e m e n t o , etc.). Puede o c u r r i r c o m o c o m p l i c a c i ó n d e u n a G N p r i m a r i a ( e n d o c a p i l a r , m e s a n g i o c a p i l a r ) o s e c u n d a r i a a u n a e n f e r m e d a d sistémica (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a mixta esencial). Anatomía
patológica
D e p e n d e d e la e n f e r m e d a d a la q u e se a s o c i e . En el caso d e ser c o m p l i c a c i ó n d e G N e n d o c a p i l a r s u e l e asociar extensa proliferación endocapilar. IF: patrón g r a n u l a r c o n depósitos d e I g M y C3 en asas capilares y mesangio. •
M a r c a d o r e s periféricos: descenso d e c o m p l e m e n t o y presencia d e ¡nmunocomplejos c i r c u l a n t e s , en el caso de asociarse a e n f e r m e d a des sistémicas se encontrarán también los m a r c a d o r e s p r o p i o s d e estas e n f e r m e d a d e s .
Figura 54.Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Semiluna
Tipo III Tipo I Es secundaria a una vasculitis sistémica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i - M B G . La teoría más aceptada para la formación d e estos a n t i c u e r p o s r e l a c i o n a la aparición
Anatomía
de los m i s m o s c o n la exposición a tóxicos p u l m o n a r e s c o m o h i d r o -
IF: es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s n e c r o t i z a n t e sin depósitos ¡nmunita-
c a r b u r o s (MIR 08-09, 92) o virus q u e m o d i f i c a n el colágeno t i p o IV d e
rios. N o hay depósito d e i n m u n o g l o b u l i n a s ni c o m p l e m e n t o . Sólo
la m e m b r a n a basal alveolar g e n e r a n d o a n t i c u e r p o s específicos c o n t r a
se d e t e c t a fibrinógeno.
éste ( A M B G ) . Por reacción c r u z a d a los A M B G se d i r i g e n c o n t r a el colág e n o t i p o IV de la M B G c o n lesión d e la m i s m a y salida d e fibrinógeno
•
al espacio s u b e p i t e l i a l i n d u c i e n d o la proliferación d e la célula e p i t e l i a l
M a r c a d o r e s periféricos: presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilos. ( p - A N C A , c - A N C A ) . C o m p l e m e n t o e n sangre
c o n formación d e s e m i l u n a s . Puede presentarse aislada o asociada a
normal.
h e m o r r a g i a p u l m o n a r . C u a n d o se asocia a h e m o r r a g i a a l v e o l a r se d e n o m i n a enfermedad de G o o d p a s t u r e (MIR 07-08, 2 3 2 ) . Anatomía
patológica
Clínica
patológica
•
M O : semilunas.
•
IF: i n m u n o f l u o r e s c e n c i a lineal para IgG a nivel d e la M B G , a veces
s u f i c i e n c i a renal rápidamente p r o g r e s i v a (IRRP) y síndrome c o n s t i -
se acompaña C 3 .
t u c i o n a l . Es característica la p r e s e n c i a d e o l i g u r i a , h e m a t u r i a y p r o -
A f e c t a más a v a r o n e s c o n a m p l i a distribución d e e d a d e s . A s o c i a i n -
t e i n u r i a . C u a l q u i e r a d e los tres t i p o s p u e d e asociarse a h e m o r r a g i a •
M a r c a d o r e s periféricos: a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u -
p u l m o n a r a l v e o l a r d i f u s a c o n s t i t u y e n d o u n síndrome r e n o p u l m o n a r
lar. El c o m p l e m e n t o es n o r m a l .
(Tabla 2 3 ) .
GLOMERULONEFRITIS
EXTRACAPILARES
PRESENCIA DE SEMILUNAS EN ETIOLOGIA GNEC 1 G N E C II G N E C III
IF
Enfermedad de Goodpasture
IgG lineal e n
LES, crioglobulinemia
Vasculitis
MARCADORES
MBG
Depósitos d e IgG, I g M
GN endocapilar
(GNEC)
MO
Normal
AMBG yC3
Negativa ( n o hay depósitos)
COMPLEMENTO
PERIFÉRICOS
IC Descenso del c o m p l e m e n t o
Descenso Normal
ANCA
T a b l a 2 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s
DISMINUCIÓN
DE
SÍNDROME
COMPLEMENTO
' GN primarias
GN
secundarias
Endocapilar
•
E x t r a c a p i l a r t i p o II
•
Mesangiocapilar
SÍNDROME
NEFRÍTICO
• Cambios -
Endocapilar
• E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III
mínimos
• Esclerosante
SF
• Mesangial d e IgA •
•
Membranosa
•
•
Mesangiocapilar
•
Endocapilar E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III Mesangiocapilar
• Crioglobulinemia
• Crioglobulinemia
• Nefropatía diabética
•
•
•
•
• Hematuria familiar benigna
LES
LES
Amiloidosís
Tabla 2 4 . Diagnóstico diferencial e n t r e G N p r i m a r i a s y secundarias (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )
58
HEMATURIA
NEFRÓTICO/PROTEINURIA
Alport
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Pronóstico y tratamiento
feroides e i n m u n o s u p r e s o r e s . La plasmaféresis se u t i l i z a en los casos graves, p r i n c i p a l m e n t e los q u e asocian h e m o r r a g i a p u l m o n a r . El 5 0 % de los pacientes c o n esta e n f e r m e d a d han d e ser s o m e t i d o s a diálisis en
El pronóstico, e n g e n e r a l , es d e s f a v o r a b l e , p r i n c i p a l m e n t e si las
u n p l a z o d e seis meses desde el i n i c i o d e su e n f e r m e d a d .
s e m i l u n a s son fibrosas o existe una extensa afectación g l o m e r u l a r . A m o d o d e r e s u m e n d e t o d o l o e s t u d i a d o e n este Capítulo, se e x p o El t r a t a m i e n t o d e b e ser, desde u n p r i m e r m o m e n t o , agresivo, c o n es-
ENFERMEDADES
BACTERIANAS
• Infecciones agudas (escarlatina, impétigo, endocarditis a g u d a , faringitis)
- GN
• Infecciones s u b a g u d a s y crónicas ( e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a , nefritis d e l
- GN mesangiocapilar tipo 1
•
E N F E R M E D A D E S VIRICAS
BIOLÓGICOS
membranosa
•
VHB
• GN
membranosa
•
VHC
• GN mesangiocapilar tipo 1
•
VIH
• GN esclerosante
• M a l a r i a (P.
TUMORES
FÁRMACOS Y TÓXICOS
y
ovale)
• GN
falciparum)
E s q u i s t o s o m i a s i s (S.
• SISTÉMICAS
haematobium)
Espondiloartropatías
• GN mesangial IgA
• Lipodistrofia parcial
• G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II
• Crioglobulinemia
• G N m e s a n g i o c a p i l a r 1, e x t r a c a p i l a r II
•
LES
• T O D A S LAS
•
Vasculitis
• G N e x t r a c a p i l a r III • GN
• Hematológicos (leucemias,
• GN mesangiocapilar tipo 1
LNH)
• Linfoma de Hodgkin
• GN cambios
• GN mesangial IgA, mesangiocapilar 1
•
Heroína
• GN esclerosante
•
Captopril
• GN
•
Penicilamina
membranosa
• GN
membranosa
•
• GN cambios
AINE
RÁPIDAMENTE
POST-
CAMBIOS
PROGRESIVA
ESTREPTOCÓCICA
MÍNIMOS
MEMBRANO-
MEMBRANOSA
PROLIFERATIVA
endotelial
( e n g r o s a m i e n t o d e las
(Progresión rápida)
y mesangial difusa
asas capilares)
> 5 0 % semilunas
Infiltración p o r
• II: g r a n u l a r e s . I g M yC3
Subepiteliales
depósitos)
M B G ( i m a g e n e n "rail
Proliferación
d e tren")
Mesangio
densos
• IgG y C3 granulares
IgG y C3 granulares
l:lgGyC3
• II: C 3 ± I g G Granulares
Subepiteliales
"Fusión d e
(humps
podocitos"
o jorobas)
S u b e p i t e l i a l e s (spikes
o
espigas q u e e n g l o b a n los ¡ n m u n o c o m p l e j o s )
• 1: s u b e n d o t e l i a l e s • II: i n t r a m e m b a n o s o s SÍNDROME
SÍNDROME
RÁPIDAMENTE
PRO-
NEFRÍTICO
AGUDO
GRESIVA
Niño (80%) Excelente pronóstico
• 1: s í n d r o m e de
(DR2) Asociaciones
- II: d e s e m b o c a d u r a de muchos • III: G N
Adulto (35%) Se d e b e b i o p s i a r Complicación: trombosis d e la v e n a r e n a l
procesos
pauciinmune
(Wegener, PAN microscópica)
• Atopia
para
Dx)
y focales
Mesangiales
Igual a G N C M
Asociado a rasgos nefríticos v a r i a b l e s
Berger d a
A veces
(hematuria,...) T i p o II: G N d e p e o r pronóstico
exclusivamente
proteinuria
hematuria
q u e n o llega a
recidivante
r a n g o nefrótico
Berger:
• SIDA • ADVP
• LESyautoInminues
crónica
resolución
• Nefropatías
• Penicilina, sales d e o r o ,
1: H C A ,
estreptococo-A R a r a v e z : LES,
(necesario
lgMyC3 granulares
infección e n
• • Hodgkin
Si l g A = B e r g e r
Por a n t i g e n e m i a
Infección p o r ( l a t e n c i a 1-2 s e m )
IgG, I g M y C3
NEFRÓTICO
• DRW3
Goodpasture
yuxtamedulares
la M B G p o r d e p ó s i t o s
INSUFICIENCIA RENAL
hilianosis focal y segmentaria d e glomérulos
• II: e n g r o s a m i e n t o d e
III: n o d e p ó s i t o s
ME
FOCAL
Esclerosis o
d e s d o b l a m i e n t o d e la
MBG
(exudativa) • 1: l i n e a l e s . I g G y C 3
SEGMENTARIA Y
del mesangio y Engrosamiento de
(forma
ESCLEROSIS MESANGIAL
• 1 y II: proliferación
Proliferación
IF
mínimos
a s o c i a d a s a la g l o m e r u l o n e f r i t i s
II
II
SF
membranosa
• GN
neutrófilos
Clínica
mínimos
• Sales d e o r o
EXTRACAPILAR
(localización
membranosa
• Micosis f u n g o i d e
ENDOCAPILAR
•
GN
• Sólidos ( t u m o r e s epiteliales m a l i g n o s )
Proliferación
depósitos)
SF
• G N e s c l e r o s a n t e SF, m e s a n g i o c a p i l a r 1
Proliferación
y tipo
SF
membranosa
• GN esclerosante
Tabla 25. Enfermedades
MO
endocapilar
• GN
•
ENFERMEDADES
shunt)
Sífilis
• M a l a r i a (P. vivax OTROS AGENTES
n e n las T a b l a s 2 4 , 2 5 y 2 6 y la Figura 5 5 .
Carcinomas
captopril
crioglobulinemia,
• Infecciones: hepatitis B
Schónleln-Henoch
y C, e s q u i s t o s o m i a s i s ,
leucemias
(latencia d e
por reflujo,
u n o s días)
obstructiva,
h e m o l i s i s , recidiva e n el
GN
NTI crónica,
trasplante. C3 Nef (+)
frecuente en
r e c h a z o al
España
trasplante
II: l i p o d i s t r o f i a ,
paludismo, lepra
T a b l a 2 6 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c l i n i c o p a t o l ó g i c o d e las G N
más
primaras
59
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
GLOMERULONEFRITIS
CON DEPÓSITOS,
C O N D E P Ó S I T O S CIRCULANTES
PERO N O CIRCULANTES
GN
cambios
GN extracapilar t i p o III (pauciinmune)
GEES
mínimos
(LO M Á S FRECUENTE)
GN aguda o
GN
endocapilar*
Esclerosis
Proliferación
glomerular
EXTRACAPILAR
lipoidea
(glomérulos
ME: Fusión
yuxtamedulares)
(> 5 0 % )
de podocitos
material hialino
Microangiopatía
PAS +
trombótica
o membranoproliferativa*
(si t a m b i é n afecta
M O : proliferación
a pulmón)
Semilunas
ENDOCAPILAR
HLA-DRW2
difusa exudativa
20%
subepiteliales IgG
membranosa
yC3
(>2/3)
proteína
3 0 % HTA
± hematuria
( i m a g e n e n "rail d e t r e n " ) IF: I g G , l g M , C 3 , C 1 q
(jorobas)
ME: d e p . SUBENDOTELIALES
IF: d e p ó s i t o s s u b e p i t e l i a l e s
/proteinuria
T i p o II
lgGyC3 M E : spikes
selectiva
(espigas)
MO: engrosamiento de MB
so>a&&>*.
(enf."por depósitos densos")
SN (la c a u s a + f r e c . e n a d u l t o )
Rechazo transplante
dep. densos intramembranosos
SNi
Trombosis vena renal
4
MO:prolif. mesangio
IRRP
SN
hematuria
Tipo I
IF: d e p ó s i t o s GN
M E : humps
SN
C3, C3NEF
T u m o r e s sólidos; H a s h i m o t o ;
M O : proliferación
M O : proliferación
h e p a t i t i s B; AR, LES; H L A D R W 3
mesangial difusa
extracapilar
penicilamina; captopril
masa renal Reflujo
SN
IF: d e p . M E S A N G I A L E S
Semilunas
(Si l g A = B e r g e r )
2 0 - 3 0 % IR p r o g r e s i v a
heroína
tipo I
mesangiocapilar
Goodpasture
M O : Nefrosis
GN extracapilar
mesangial
IF: d e p . g r a n u l a r e s I g M y C3
2 0 - 3 0 % remisión espontánea
VIH Atopia (HLA-B12)
Infección e s t r e p . g r u p o A
Hodgkin
I: h e p a t i t i s c r ó n i c a a c t i v a , LLC
cutánea o faríngea
II: l i p o d i s t r o f i a p a r c i a l
( l a t e n c i a 1-3 s e m . ) ,
hemolisis: anemia
virus,
Acantosis
protozoos)
intensa
nigricans
IRRP
DM
Vasculitis (PAN.Wegener, 30%
remisiones
Churg-Strauss, vasc. p o r
espontáneas
hipersensibllldad)
5 0 - 6 0 % recidivan
p-ANCA
Buena
c-ANCA
respuesta
Hematuria macroscópica recidivante
a corticoides
3 0 % HTA
Crioglobulinemia
SN/SNi
Infecciones Colagenosis
2 0 - 4 0 % remisión con glucocorticoides. Raras r e m i s i o n e s M 1 % ;peor en adultos
espontáneas
Tipo
Hipocomplementemia
p e o r pronóstico
t r a n s i t o r i a (8 s e m ) . T t o : diuréticos +
66%IRT;HTA
antihipertensivos
Recidiva e n
: > n° d e recaídas
2 0 % remisión e s p o n t a n e a Recidiva e n transplante
transplante
• Resp: f a r i n g i t i s / l a r i n g i t i s - I n t e s t : Ell, W h i p p l e ,
S N : síndrome nefrótico
espondiloartrop.,
S N i : s í n d r o m e nefrítico
celiaquía.
IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva
• Dérmica:
G E F S : glomeruloesclerosis focal y segmentaria
micosis f u n g o i d e , piodermias
IRT: i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l
E s f u e r z o físico
*Cursan con h i p o c o m p l e m e n t e m i a
BW-35 Cirrosis
Anatomía patológica
Clínica
Asociaciones
Evolución
Figura 5 5 . Glomerulonefritis
60
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
r
Casos clínicos representativos
M u j e r de 2 4 años, diagnosticada, año y m e d i o antes, de hepatitis crónica por virus
n e m i a e h i p e r l i p i d e m i a , a c o m p a ñ a n d o a u n a c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a d e 0,6 m g / d l , el
C , en tratamiento c o n interferón alfa. Actualmente presenta proteinuria e hipo-
d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e será:
c o m p l e m e n t e m i a , c o n edemas intensos en extremidades inferiores y púrpura sec u n d a r i a a v a s c u l i t i s l e u c o c i t o c l á s t i c a . ¿ C u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e , e n t r e
1)
Hialinosis focal.
los siguientes?
2)
Nefropatía d e c a m b i o s mínimos.
1)
G l o m e r u l o p a t í a I g A a s o c i a d a a hepatopatía
2)
Glomerulonefritis mesangiocapilarpor crioglobulinemia mixta.
3)
A f e c t a c i ó n g l o m e r u l a r p o r la v a s c u l i t i s .
4)
G l o m e r u l o n e f r i t i s lúpica.
5)
N e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l p o r interferón a l f a .
crónica.
3)
G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica.
4)
Nefropatía m e m b r a n o s a .
5)
Nefropatía d e c a m b i o s mínimos c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l e v o l u c i o n a d a .
MIR 98-99, 1 2 6 ; R C : 2 U n estudiante de 2 0 años a c u d e a la c o n s u l t a p o r q u e , c a d a v e z que tiene u n a
MIR 97-98, 2 4 4 ; R C : 2
infección de vías respiratorias altas o h a c e esfuerzos muy importantes, observa q u e , i n m e d i a t a m e n t e después, su o r i n a tiene a s p e c t o de " a g u a de lavar c a r n e " , En u n paciente c o n nefropatía s e c u n d a r i a a reflujo v e s i c o u r e t e r a l q u e presenta pro-
sin otros síntomas.
teinuria en rango nefrótico c o n niveles normales de albúmina
f u e r a de las crisis m u e s t r a h e m a t o l ó g i c o
s é r i c a , ¿ c u á l es el
patrón histológico glomerular habitual?
La exploración
física es n o r m a l . U n a analítica
practicada
normal, creatinina en plasma normal,
p r o t e i n o g r a m a n o r m a l , I g A p l a s m á t i c a d o s v e c e s p o r e n c i m a d e lo n o r m a l y o r i n a de c o l o r n o r m a l , sin c o m p o n e n t e s q u í m i c o s a n o r m a l e s y c o n 8-10 h e m a t í e s
1)
Glomerulonefritis membranosa.
p o r c a m p o , e n el s e d i m e n t o . L a c i s t o s c o p i a y l a p i e l o g r a f í a i.v. s o n n o r m a l e s .
2)
Glomerulonefritis membranoproliferativa.
¿ Q u é tipo de alteración anatomopatológica
3)
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
le p a r e c e m á s p r o b a b l e ?
4)
Glomerulonefritis proliferativa mesangial.
1)
Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.
5)
Glomerulonefritis proliferativa extracapilar.
2)
Glomerulopatía de c a m b i o s mínimos.
MIR 98-99F, 1 3 6 ; R C : 3
En un niño de 5 años e n a n a s a r c a de 2 0 días de e v o l u c i ó n y c o n u n a analítica de
3)
Glomerulonefritis membranosa.
4)
Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa.
5)
Riñon sin a l t e r a c i o n e s .
RC: 1
p r o t e i n u r i a m u y s e l e c t i v a d e 6 g/24 h o r a s , s e d i m e n t o u r i n a r i o n o r m a l , h i p o a l b u m i -
61
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Nefrología
09. EL RIÑON Y LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
L.
Orientación MIR
Q~J
Es e l t e m a m á s p r e g u n t a d o
Púrpura d e S c h ó n l e i n - H e n o c h : niños c o n púrpura d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s inferiores, artralgias y mesangial
d e la a s i g n a t u r a e n las
ÍJ]
últimas c o n v o c a t o r i a s , y e l
Granulomatosis
más c o n s t a n t e . M e r e c e la
d e W e g e n e r : vasculitis
7 0 % d e los casos.
p e n a e s t u d i a r l o b i e n . D e las
G N
de IgA. necrotizante q u e afecta
al área O R L
(granulomas)
y al riñon e n el
H e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . Los c - A N C A s o n m u y específicos y sensibles ( 9 5 % ) y p e r m i t e n el
d i a g n ó s t i c o y s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d .
múltiples e n f e r m e d a d e s q u e [~3~|
p u e d e n tener afectación renal,
Lupus: enfermedad
hay q u e centrarse e n :
scopado
-
G N
Nefropatía diabética: anatomía patológica
a u t o i n m u n i t a r i a , afecta
( t o d o t i p o d e c i l i n d r o s ) . Se p u e d e
focal y segmentaria
lúpica, G N
más a mujeres jóvenes. H i p o c o m p l e m e n t e m i a . encontrar G N
d e c a m b i o s mínimos lúpica, G N
proliferativa difusa lúpica, G N
Sedimento
mesangial
lúpica m e m b r a n o s a y G N
lúpica
tele-
lúpica, esclero-
s a n t e o t e r m i n a l . A p a r e c e IR t e r m i n a l e n e l 1 5 - 2 5 % d e l o s c a s o s .
(datos más frecuentes, característicos y
[~4~]
patognomónicos),
N e f r o p a t í a d i a b é t i c a : la a l t e r a c i ó n m á s p r e c o z es la m i c r o a l b u m i n u r i a . P u e d e h a b e r g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i f u s a o n o d u l a r ( l e s i ó n d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . El t r a t a m i e n t o m á s e f e c t i v o p a r a r e d u c i r l a p r o g r e s i ó n d e l a e n -
clínica (datos q u e
f e r m e d a d es el c o n t r o l d e la T A y p r o t e i n u r i a c o n I E C A o A R A I I , j u n t o c o n u n e s t r i c t o c o n t r o l d e la g l u c e m i a .
o r i e n t a n h a c i a nefropatía diabética), hallazgos
Qf)
bioquímicos (albuminuria
Síndrome d e A l p o r t : sordera + nefritis hereditaria (hematuria y proteinuria) q u e p u e d e e v o l u c i o n a r medad
y m i c r o a l b u m i n u r i a ) y,
nivel
sobre t o d o , prevención y t r a t a m i e n t o . Ésta es la
["p~]
patología más i m p o r t a n t e .
renal avanzada
a
enfer-
o t e r c e r a d é c a d a d e la v i d a . P u e d e h a b e r e s f e r o f a q u i a o l e n t i c o n o a
ocular.
R i ñ o n d e m i e l o m a : p r e c i p i t a c i ó n d e p r o t e í n a s d e B e n c e - J o n e s ( c a d e n a s l i g e r a s K O X) e n l o s t ú b u l o s d i s t a l e s , causando
- V a s c u l i t i s : l o más
e n la s e g u n d a
IRA.
p r e g u n t a d o es d e l t i p o c a s o clínico para diagnóstico diferencial entre ellas. -
N e f r o p a t í a l ú p i c a : se d e b e n c o n o c e r las d i f e r e n t e s f o r m a s d e afectación, así c o m o la a n a t o m í a patológica característica.
9.1. Vasculitis: introducción
- Amiloidosís renal: f o r m a d e presentación clínica y anatomía patológica. T a m b i é n se d e b e r í a r e p a s a r el s í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e , la e n f e r m e d a d d e A l p o r t y e l riñon d e m i e l o m a .
Son u n c o n j u n t o d e procesos caracterizados p o r la existencia d e inflamación en las paredes de los vasos d e distintos órganos (piel, a r t i c u l a c i o n e s , riñon, m e s e n t e r i o , páncreas, hígado, sistema n e r v i o s o central o periférico, pulmón o corazón). Existen varias c l a s i f i c a c i o n e s d e las vasculitis, p e r o la más u t i l i z a d a es la d e C h a p e l - H i l l , q u e las d i v i d e en f u n ción d e l tamaño d e l vaso a f e c t a d o : •
• (JJ
Preguntas - M I R 09-10, 82, 95 - M I R 08-09, 92,1 0 0 - M I R 07-08, 96, 9 7 , 9 9 - M I R 06-07, 98, 99, 100, 2 5 8 - M I R 04-05, 100,101 - M I R 03-04, 8 1 , 8 6 , 2 5 5
•
V a s c u l i t i s d e gran vaso: -
Arteritis d e células gigantes (arteritis d e la t e m p o r a l ) .
-
Arteritis d e Takayasu.
Vasculitis d e vaso m e d i o : -
Panarteritis nodosa (clásica).
-
Enfermedad d e K a w a s a k i .
Vasculitis d e vaso pequeño: -
Granulomatosis de Wegener.
-
Síndrome d e Churg-Strauss.
-
Poliangeitis microscópica.
- M I R 02-03, 1 75
-
Púrpura d e Schónlein-Henoch.
- M I R 01-02, 96, 9 8
-
Vasculitis crioglobulinémica esencial.
-
Angeítis leucocitoclástica cutánea.
- MIR 00-01, 124, 128, 129 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 6 - M I R 99-00, 185, 251 - M I R 99-00F, 2 4 2 - M I R 98-99, 130, 133 - M I R 97-98, 136, 2 4 4
62
D e n t r o d e l a m p l i o g r u p o d e vasculitis, este capítulo se va a centrar en las últimas, ya q u e al afectar a los p e q u e ños vasos son las q u e p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r .
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Clínicamente, todas ellas c o m p a r t e n m u c h o s síntomas, p r i n c i p a l m e n t e el síndrome c o n s t i t u c i o n a l ; también fiebre, artralgias o neuropatía en
Políangeítís microscópica
distinta proporción según cada t i p o . Vasculitis d e pequeño vaso c o n afectación g l o m e r u l a r hasta e n el 9 0 % T o d o lo relativo a las vasculitis se e x p o n e más d e t a l l a d a m e n t e e n la
de los casos. Suele aparecer e n personas d e m a y o r e d a d (sexta o sépti-
Sección d e
ma décadas d e la v i d a ) .
Reumatología.
En la T a b l a 2 7 se muestran los antígenos i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a -
En c u a n t o a la clínica, c o m p a r t e m a n i f e s t a c i o n e s c o n el resto d e vas-
des sistémicas c o n afectación renal.
culitis d e pequeño vaso, a u n q u e e n el c u a d r o clínico p r e d o m i n a n los síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s .
ANTIGENOS
ANTICUERPOS Anti-MB
C o l á g e n o IV d e la M B
Antinuclear
ENFERMEDAD • GN extracapilar 1 • S. d e G o o d p a s t u r e
• A D N d e 1 hélice
•
Lupus
• A D N d e d o b l e hélice
•
Lupus
• Topoisomerasa 1
•
Esclerodermia
• (Sel 7 0 )
• E n f e r m e d a d mixta d e l TC
•
RNPnucleolar
• E n f e r m e d a d mixta d e l TC
•
ScIPM
• E n f e r m e d a d mixta del TC
• RNA pollmerasa •
SS/Ro
•
SS/La
P u e d e p r o d u c i r afectación p u l m o n a r , c o n h e m o r r a g i a a l v e o l a r ( F i gura 56).
• Lupus (riesgo d e m u e r t e súbita d e l l a c t a n t e ) •
Lupus
ANCA •
P r e s e n t e e n e l 6 0 - 9 0 % d e la E. W e g e n e r
c-ANCA
Proteinasa
3
• En m e n o r % , e n angeítis p o r hípersensibilldad y políangeítís microscópica
•
(90%) p-AANCA
•
F i g u r a 5 6 . Rx d e t ó r a x d e h e m o r r a g i a
Mieloperoxidasa Elastasa
P r e s e n t e e n la m a y o r í a d e las angeítis p o r hípersensibilidad,
•
Catepsina
políangeítís microscópicas y
•
Lactoferrina
G N e x t r a c a p i l a r e s t i p o III
•
Lisozima E. d e C r o h n , c o l i t i s u l c e r o s a , cirrosis biliar p r i m a r i a , artritis r e u m a t o i d e , vasculitis,
x-ANCA
alveolar
infecciones y
reacciones
a fármacos
Es típica la p o s i t i v i d a d d e p - A N C A (anti-MPO), a u n q u e n o son e x c l u s i vos de esta e n f e r m e d a d . En la b i o p s i a se a p r e c i a u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III, c o n s e m i l u n a s y zonas d e necrosis. Se p u e d e n ver i n f i l t r a d o s l e u c o c i t a r i o s p e r i g l o m e r u l a r e s . N o h a y depósitos inmunológicos, a u n q u e se podría e n c o n t r a r depósitos d e alguna i n m u n o g l o b u l i n a o C3 e n áreas d e esclerosis p o r a t r a p a m i e n t o .
• S. a n t i f o s f o l í p i d o p r i m a r i o Ac-antifosfolípído
Cardiolipina
• S. a n t i f o s f o l í p i d o
secundario
( d r o g a s , S I D A , S. d e S n e d o n ) Tabla 2 7 . A n t í g e n o s i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a d e s
sistémicas
c o n afectación renal
Panarteritis nodosa
El diagnóstico d e f i n i t i v o se r e a l i z a p o r b i o p s i a r e n a l , sin e m b a r g o , d a d a la alta e s p e c i f i c i d a d d e los p - A N C A , u n a clínica sugestiva y la p o s i t i v i d a d d e los m i s m o s p e r m i t e el diagnóstico d e políangeítís m i croscópica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ) . El t r a t a m i e n t o (MIR 03-04, 8 1 ) se basa e n c o r t i c o i d e s asociados a i n m u n o s u p r e s o r e s (por e j e m p l o , c i c l o f o s f a m i d a ) . En los casos c o n afectación p u l m o n a r o i m p o r t a n t e d e t e r i o r o d e función renal está i n d i c a d a la plasmaféresis.
La panarteritis nodosa es una vasculitis n e c r o t i z a n t e sistémica q u e afecta a las arterias d e m e d i a n o y pequeño c a l i b r e . Puede p r o d u c i r afectación d e la arteria r e n a l , sin afectación d e l glomérulo.
Angeítis alérgica de Churg-Strauss
El o r i g e n es idiopático a u n q u e hasta e n 1 0 - 3 0 % d e casos aparecen e n pacientes c o n V H B (+).
Puede aparecer e n c u a l q u i e r e d a d a u n q u e , g e n e r a l m e n t e , l o h a c e e n personas más jóvenes q u e la anterior e n f e r m e d a d (en t o r n o a los 4 0
Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía periférica, mialgias, d o l o r
años) y la afectación renal es más rara ( 4 5 % ) .
a b d o m i n a l , pérdida d e peso) y, e n la mayoría d e los casos, d e b u t a c o n síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s . El riñon es el órgano más f r e c u e n t e m e n t e
En el c u a d r o c l í n i c o p r e d o m i n a n las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s .
afectado y suele p r o d u c i r d o l o r e n f l a n c o y h e m a t u r i a . En más d e u n
A n i v e l r e s p i r a t o r i o es típica la p r e s e n c i a d e a s m a o r i n i t i s alérgica
t e r c i o d e los pacientes h a y hipertensión renovascular p o r afectación de
( c o n e l e v a c i ó n d e IgE y e o s i n o f i l i a ) y la formación d e g r a n u l o m a s
la arteria renal (MIR 06-07, 9 9 ) .
p u l m o n a r e s , q u e se verán c o m o n o d u l o s m i g r a t o r i o s e n la r a d i o g r a fía d e tórax. T a m b i é n es f r e c u e n t e la afectación cutánea (púrpura y
El tratamiento consiste en corticoides asociados a ¡nmunosupresores en c a -
n o d u l o s cutáneos y subcutáneos) y d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o
sos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena respuesta.
periférico.
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Se p u e d e e n c o n t r a r p o s i t i v i d a d , t a n t o d e p-ANCA c o m o d e c-ANCA.
El t r a t a m i e n t o es la combinación de c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s .
En la b i o p s i a renal p u e d e apreciarse u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r
A m o d o d e r e s u m e n , se i n c l u y e n la T a b l a 2 8 y la Figura 5 8 (véase pági-
t i p o III c o n i n f i l t r a d o s eosinófilos intersticiales.
na siguiente) para el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e las vasculitis.
Presenta m u y b u e n a respuesta a los c o r t i c o i d e s , p u d i e n d o , ante ausen-
CLÍNICA
cia d e respuesta a los c o r t i c o i d e s o manifestaciones clínicas d e graved a d , asociar i n m u n o s u p r e s o r e s .
ORIENTATIVA
Granulomatosis de Wegener
clínica
p-ANCA
constitucional
PECULIARIDADES BIOPSIA Infiltrados leucocitarios
Afectación Granulomas
ORL Wegener
Radiografía
c-ANCA
Es u n a vasculitis n e c r o t i z a n t e g r a n u l o m a t o s a q u e afecta al riñon en
periglomerulares y e n el i n t e r s t i c i o
tórax: n o d u l o s fijos/cavitados
u n 7 0 % d e los casos. Es más f r e c u e n t e en varones, y la edad m e d i a d e
Clínicamente c o m p a r t e características c o n la poliangeítis microscópi-
ANALÍTICOS
Predomina
Poliangeítis microscópica
i n i c i o es a los 4 0 años.
DATOS
Asma, rinitis alérgica
ChurgStrauss
p/c-ANCA o n e g a t i v o
Radiografía d e
P u e d e h a b e r IgLV
tórax: n o d u l o s
eosinofilia
Infiltrados eosinófilos intersticiales
migratorios
ca. La afectación p u l m o n a r es más f r e c u e n t e q u e en el resto d e vas-
T a b l a 2 8 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e v a s c u l i t i s c o n G N e x t r a c a p i l a r III
c u l i t i s , c o n formación d e n o d u l o s , y es sugestivo d e esta patología la presencia d e afectación del t r a c t o respiratorio s u p e r i o r (otitis, mastoiditis, sinusitis). En la radiografía d e tórax se p u e d e e n c o n t r a r n o d u l o s fijos, a veces
Púrpura de Schónlein-Henoch
cavitados (Figura 5 7 ) . Se caracteriza p o r púrpura n o trombopénica (Figura 5 9 ) , artralgias, d o lor a b d o m i n a l y afectación r e n a l . Se p u e d e ver en la i n f a n c i a y en el a d u l t o , a u n q u e es más típica d e la p r i m e r a . La afectación renal es f r e c u e n t e y s u p e r p o n i b l e a la d e la G N mesangial IgA, de tal f o r m a q u e hay autores q u e m a n t i e n e n q u e la G N mesangial IgA sería u n a f o r m a monosintomática d e esta e n f e r m e d a d .
—
<
^
F i g u r a 5 7 . Rx d e tórax d e p a c i e n t e c o n g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r
Figura 59. Púrpura cutánea
La manifestación renal más f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a y la p r o t e i n u r i a
Presenta h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . Raramente hay evolución a síndrome
en rango v a r i a b l e ; los casos más graves p u e d e n cursar c o n o l i g o a n u r i a
nefrótico y a e n f e r m e d a d renal rápidamente progresiva. El c o m p l e m e n -
por aparición d e u n a G N e x t r a c a p i l a r c o n s e m i l u n a s . La H T A aparece
to sérico es n o r m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 9 ) y los niveles d e IgA c i r c u l a n t e
en u n 2 0 % de los pacientes.
están e l e v a d o s en el 5 0 % d e los pacientes.
A nivel microscópico p r o d u c e una g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o
A nivel microscópico, al igual q u e en la G N mesangial IgA, puede verse
III y es característica, a d i f e r e n c i a d e las otras vasculitis, la aparición d e
una proliferación mesangial difusa o f o c a l . En cuadros clínicos más agre-
g r a n u l o m a s p e r i g l o m e r u l a r e s y a n i v e l del i n t e r s t i c i o . Se han descrito
sivos se puede encontrar una G N c o n formación d e semilunas. Es carac-
casos d e uropatía o b s t r u c t i v a p o r afectación d e la pared del uréter.
terístico el depósito mesangial d e IgA y c o m p l e m e n t o (MIR 07-08, 9 6 ) .
Los c - A N C A son m u y específicos y sensibles ( 9 5 % ) y a u n q u e n o son
La evolución suele ser b e n i g n a . Sin e m b a r g o , p u e d e haber u n a i n s u f i -
e x c l u s i v o s , p e r m i t e n el diagnóstico y el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d
c i e n c i a renal progresiva. El t r a t a m i e n t o es sintomático a u n q u e , en c a -
de W e g e n e r (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ) .
sos graves, son útiles los c o r t i c o i d e s .
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PAM
CHURG-STRAUSS
(p-ANCA)
Dolor abdominal
WEGENER
E o s i n o f i l i a , IgE
Nauseas/vómitos
Sinusitis/rinitis
Conjuntivitis
Asma HTA
Infiltrados cavitados no migratorios
Infiltrados migratorios Hemoptisis
N e u r o p a t í a periférica
Glomerulonefritis con
m o n o n e u r i t i s múltiple)
semilunas
Orquiepididimitis
Livedo
reticularis/
púrpura
palpable
Artralgias Mononeuritis
Cardiomiopatía Riñon c o n f o r m a
GN c o n semilona
de semiluna Síndrome constitucional O > 50 años
O" 4 0 «
40 años
F i g u r a 5 8 . M a n i f e s t a c i o n e s clínicas características d e las d i s t i n t a s vasculitis
Histológicamente p u e d e a p r e c i a r s e u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i a l
RECUERDA En la p ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h GN
mesangial
la a f e c t a c i ó n r e n a l es i g u a l q u e la
IgA.
o m e s a n g i o c a p i l a r . Si hay s e m i l u n a s , correspondería a u n a d e G N extracapilar t i p o II. El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , y d u -
La m a y o r í a d e las v e c e s el pronóstico es b e n i g n o , y sólo l o e n -
rante los b r o t e s d e la e n f e r m e d a d está i n d i c a d a la plasmaféresis.
s o m b r e c e el i n i c i o c o m o u n síndrome nefrítico, el tratarse d e u n
Es i m p o r t a n t e , a d e m á s , el t r a t a m i e n t o d e l p r o c e s o d e base; l o más
síndrome nefrótico p r o l o n g a d o o la e x i s t e n c i a d e u n g r a n n ú m e r o
h a b i t u a l es el t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i ó n p o r V H C .
d e s e m i l u n a s e n la b i o p s i a .
Crioglobulinemia mixta esencial
9.2. Lupus
En la c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a a p a r e c e u n a crioglobulína ( i n m u n o g -
Es una e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a q u e afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e a
l o b u l i n a q u e p r e c i p i t a c o n el frío), h a b i t u a l m e n t e d e l t i p o I g M , c o n
la m u j e r , c o n u n a máxima i n c i d e n c i a entre los 2 5 y 3 0 años.
a c t i v i d a d a n t i - l g G . Esta a c t i v i d a d a n t i g l o b u l i n a d e t e r m i n a la e x i s t e n c i a d e f a c t o r r e u m a t o i d e ( p r e s e n c i a d e i n m u n o g l o b u l i n a s anti-lg)
A n i v e l analítico se o b j e t i v a h i p o c o m p l e m e n t e m i a (C3 y C 4 ) y p o s i t i -
y d e ¡ n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s q u e a c t i v a n c o m p l e m e n t o . Por
vidad d e distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente).
tanto, cursa c o n h i p o c o m p l e m e n t e m i a . Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas son m u y variadas y se suelen c o r r e l a c i o Es u n a e n f e r m e d a d
q u e afecta
más a la m u j e r a l r e d e d o r d e la
q u i n t a d é c a d a d e la v i d a . A p a r e c e , g e n e r a l m e n t e , a s o c i a d a a i n f e c c i ó n p o r el v i r u s d e la h e p a t i t i s C o a
nar c o n los títulos d e a n t i c u e r p o s a n t i - A D N y c o n el descenso
marca-
d o d e las f r a c c i o n e s C3 y C 4 d e l c o m p l e m e n t o ( M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ) .
otras infecciones por
h o n g o s , b a c t e r i a s o v i r u s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 0 ) . C u r s a c o n púrpura
La p r e v a l e n c i a d e la afectación renal clínica en el LES se o b j e t i v a e n
cutánea, fiebre, artralgias, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a
y l e s i o n e s ne-
el 5 0 % y su p r e s e n c i a e n s o m b r e c e el pronóstico. El lupus s e c u n d a r i o
c r ó t i c a s e n áreas e x p u e s t a s
polineuropatía
a fármacos n o suele afectar al riñon.
al frío; a v e c e s h a y
(MIR 97-98, 2 4 4 ) . En el glomérulo p u e d e afectar a las células d e d i s t i n t a f o r m a según el El riñon se a f e c t a e n la m i t a d d e los casos. C u r s a c o n h e m a t u r i a
g r a d o d e a c t i v i d a d p o r l o q u e , t a n t o la clínica c o m o la histología, son
y/o p r o t e i n u r i a , a v e c e s e n r a n g o nefrótico. T a m b i é n p u e d e d e b u t a r
v a r i a b l e s . Lo más f r e c u e n t e es la p r o t e i n u r i a , q u e suele llegar a r a n g o
c o m o síndrome nefrítico e i n c l u s o c o n o l i g u r i a .
nefrótico asociada a c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la función r e n a l .
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C L A S E 1: M Í N I M A
IF + M E
C L A S E III: P R O L I F E R A T I V A Y
FOCAL
C L A S E IV:
SEGMENTARIA
PROLIFERATIVA
DIFUSA
Proliferación c e l u l a r m e s a n g i a l
Proliferación
Proliferación celular m e s a n g i a l
mesangial
y endotelial focal y segmentarla
Depósitos
Depósitos granulares
Depósitos subendotellales
Depósitos subendoteliales
m e s a n g i a l e s (escasos)
mesangiales
e n m e s a n g i o y asas c a p i l a e s
e n m e s a n g i o y asas c a p i l a r e s
Normal
MO
C L A S E II: M E S A N G I A L
y e n d o t e l i a l d i f u s a (a v e c e s t a m b i é n epitelial c o n semilunas)
C L A S E V: M E M B R A N O S A • Engrosamiento difuso d e la p a r e d c a p i l a r • Proliferación m e s a n g i a l Depósitos subepiteliales
(spikes)
• Necrosis focal • Necrosis f i b r o i d e Otros
• Semilunas
celulares
• Asas d e a l a m b r e • C u e r p o s hematoxilínicos Forma más frecuente
• Forma más f r e c u e n t e e n pacientes
en pacientes Clínica
Función renal n o r m a l
sintomáticos
asintomáticos
• La d e p e o r p r o n ó s t i c o
Función renal n o r m a l
Función renal n o r m a l ( 7 5 % )
Insuficiencia renal
Función renal n o r m a l inicial
P r o t e i n u r i a ( r a r o SN)
Proteinuria t
Proteinuria
P r o t e i n u r i a t T (SN 9 0 % )
(SN 3 0 % )
T t
(SN 9 0 % )
Tabla 2 9 . F o r m a s d e nefropatía lúpica
En el s e d i m e n t o d e o r i n a es típico el l l a m a d o " s e d i m e n t o t e l e s c o p a d o "
Clínicamente suele aparecer h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a m o d e r a d a
(todo t i p o d e c i l i n d r o s ) q u e aparecerá d u r a n t e los brotes agudos d e la
(rara vez p r o d u c e síndrome nefrótico). El f i l t r a d o g l o m e r u l a r g e -
enfermedad.
n e r a l m e n t e es n o r m a l .
Anatomía patológica
3. G N focal y segmentaria lúpica (MIR 01 -02, 96) (Tabla
29)
Se aprecia proliferación e n d o c a p i l a r en m e n o s del 5 0 % d e los glomérulos y depósitos mesangiales y s u b e n d o t e l i a l e s . •
G e n e r a l m e n t e hay p r o t e i n u r i a (síndrome nefrótico en u n t e r c i o
Puede haber afectación intersticial, p e r o l o característico es la afecta-
de ellos) y alteración del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Es f r e c u e n t e su e v o -
ción g l o m e r u l a r .
lución a G N p r o l i f e r a t i v a difusa.
Las f o r m a s histopatológicas d e la G N lúpica se c l a s i f i c a n en seis tipos según la O M S . Los distintos t i p o s n o se están o r d e n a d o s p o r su g r a d o
4. G N proliferativa difusa lúpica •
de g r a v e d a d , y es f r e c u e n t e la evolución d e una f o r m a a otra. En todas ellas, la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a muestra depósitos c o m p u e s t o s
Es la f o r m a más g r a v e y la más f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s s i n t o máticos.
•
M á s d e l 5 0 % d e los glomérulos p r e s e n t a n proliferación (seg-
por u n a combinación v a r i a b l e d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, I g M e IgA) y
m e n t a r i a o g l o b a l ) . A d e m á s p u e d e h a b e r n e c r o s i s fíbrínoide,
c o m p l e m e n t o ( C 1 q , C3 y C4), c o n u n patrón granular.
c u e r p o s hematoxinófilos (Figura 6 0 ) , asas d e a l a m b r e (Figura 6 1 ) , ( c a p i l a r e s e n g r o s a d o s p o r el a u m e n t o d e la m e m b r a n a
Las lesiones renales q u e se presentan en el LES p u e d e n d i v i d i r s e en ac-
basal y la interposición d e m e s a n g i o ) y proliferación e x t r a c a -
tivas o i n f l a m a t o r i a s (lesiones q u e son p o t e n c i a l m e n t e reversibles c o n t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r ) e irreversibles (lesiones q u e n o r e s p o n d e n al m i s m o ) (Tabla 3 0 ) .
pilar con semilunas. •
Se o b s e r v a n depósitos s u b e n d o t e l i a l e s y mesangiales en casi t o das las asas capilares. Los pacientes presentan u n s e d i m e n t o u r i n a r i o a c t i v o , p r o t e i n u -
LESIONES
INFLAMATORIAS
LESIONES
IRREVERSIBLES
Proliferación e n d o c a p i l a r
Glomeruloesclerosis
Infiltrado leucocitario
Semilunas
D e p ó s i t o s e n asa d e a l a m b r e
Atrofia tubular
Semilunas
Flbrosis Intersticial
epiteliales
fibrosas
ria i m p o r t a n t e , hipertensión y alteración d e la función renal en el m o m e n t o del diagnóstico. Es d e pronóstico o m i n o s o , c o n e v o l u ción a i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n 2 0 % d e los pacientes a pesar del t r a t a m i e n t o .
Inflamación del intersticio Tabla 3 0 . Tipos d e lesiones d e l u p u s e r i t e m a t o s o sistémico
1. G N de cambios mínimos lúpica H a y depósitos d e t o d o t i p o de i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o en el m e s a n g i o , a u n q u e la microscopía óptica es n o r m a l . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r es n o r m a l ; p u e d e haber h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a en rango v a r i a b l e . 2. G N mesangial lúpica •
La afectación se l i m i t a al m e s a n g i o , c o n proliferación mesangial difusa o esclerosis mesangial y depósitos mesangiales d e IgG, I g M , IgA y c o m p l e m e n t o .
66
Figura 6 0 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. C u e r p o s hematoxinófilos
(flecha)
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Las sales d e o r o y la p e n i c i l a m i n a , a m b a s m u y e s c a s a m e n t e
utiliza-
das e n e l m o m e n t o a c t u a l , p u e d e n d a r l u g a r a u n a nefropatía m e m b r a n o s a . La v a s c u l i t i s q u e a p a r e c e e n la A R t a m b i é n p u e d e a f e c t a r al g l o m é r u l o y e l u s o d e analgésicos p u e d e d a r l u g a r a u n a n e c r o s i s d e p a p i l a o u n a nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l .
9.4. Síndrome de Sjógren Puede p r o d u c i r daño renal e n f o r m a d e g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o Figura 6 1 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. Proliferación e n d o c a p i l a r
p r o l i f e r a t i v a , G N m e m b r a n o s a o u n a nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l . H a y infiltración d e l i n t e r s t i c i o p o r l i n f o c i t o s y células plasmáticas, q u e se t r a d u c e e n acidosis t u b u l a r renal y diabetes insípida nefrogénica. T a m -
5. G N lúpica
bién p u e d e verse u n c u a d r o d e n e f r o c a l c i n o s i s . En p o c o s casos se llega
membranosa
La mayoría presenta p r o t e i n u r i a e n rango nefrótico. A u n q u e , e n
a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l .
p r i n c i p i o , la función renal es n o r m a l , c o n el paso d e los años sufre u n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o . •
Es típica la ausencia d e i n f i l t r a d o s . H a y e n g r o s a m i e n t o d e la p a r e d c a p i l a r g l o m e r u l a r p o r depósitos electrodensos s u b e p i teliales q u e c o n t i e n e n i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o , y se
9.5. Enfermedad de Goodpasture
asocian c o n reacción d e la m e m b r a n a basal e n f o r m a d e espigas (igual q u e e n la G N m e m b r a n o s a idiopática).
El síndrome d e G o o d p a s t u r e se i d e n t i f i c a c o n el síndrome r e n o p u l m o nar, q u e consiste e n la asociación d e h e m o r r a g i a p u l m o n a r y nefritis p r o d u c i d a p o r numerosas causas:
6. G N lúpica esclerosante o terminal Es el estadio f i n a l .
Enfermedad d e G o o d p a s t u r e o e n f e r m e d a d p o r a n t i c u e r p o s a n t i -
Hay
m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r ( A n t i - M B G ) (la más frecuente).
g l o m e r u l o e s c l e r o s i s difusa, escasos depósitos y extensa
Enfermedad d e W e g e n e r .
afectación t u b u l o i n t e r s t i c i a l .
Poliangeítis microscópica.
Tratamiento y pronóstico
(MIR 09-10,82)
•
LES.
•
C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a esencial.
La e n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e , o e n f e r m e d a d a n t i m e m b r a n a
basal
La i m p o r t a n c i a d e la clasificación radica e n q u e la agresividad y p r o -
g l o m e r u l a r , hace referencia a la asociación d e h e m o r r a g i a a l v e o l a r
nóstico d e la e n f e r m e d a d varía según la afectación histológica y, p o r
difusa y g l o m e r u l o n e f r i t i s p o r a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal e n el
t a n t o , el t r a t a m i e n t o también será d i s t i n t o .
suero, d e causa d e s c o n o c i d a .
N o existe u n a correlación d i r e c t a entre la clínica y la histología, p o r l o q u e es i m p o r t a n t e d i s p o n e r d e u n a b i o p s i a renal e n t o d o p a c i e n t e c o n sospecha d e nefritis lúpica para v a l o r a r la agresividad del t r a t a m i e n t o
Q
RECUERDA La e n f e r m e d a d
de Goodpasture
es u n a d e las c a u s a s d e s í n d r o m e
de
G o o d p a s t u r e , e n la q u e h a y a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .
según el t i p o histológico. Existen diferentes esquemas d e t r a t a m i e n t o q u e p u e d e n utilizarse, i n -
Es más f r e c u e n t e e n varones jóvenes (20-30 años). En pacientes m a y o -
c l u y e n d o c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , según el g r a d o d e a g r e s i v i -
res n o h a y d i f e r e n c i a entre los d o s sexos y t i e n d e a limitarse al daño
d a d d e la b i o p s i a y los p r o t o c o l o s d e c a d a c e n t r o .
renal.
El pronóstico ha mejorado en los últimos años. Aparece insuficiencia renal
El 8 5 % d e los pacientes presentan H L A - D R 2 . Se asocia a c o n s u m o d e
terminal en el 15 al 2 5 % de los pacientes c o n nefritis proliferativa difusa
t a b a c o y cocaína, a procesos gripales y a la inhalación d e h i d r o c a r b u -
en los tres años siguientes del c o m i e n z o del tratamiento (MIR 99-00, 251).
ros y disolventes orgánicos.
H a b i t u a l m e n t e la a c t i v i d a d clínica d e la e n f e r m e d a d d i s m i n u y e según lo hace el f i l t r a d o g l o m e r u l a r y es raro e n c o n t r a r brotes lúpicos e n p a cientes en diálisis (véase Tabla 3 0 ) .
Clínica
(MIR 08-09,92)
C u a n d o existe afectación p u l m o n a r ( 6 0 - 7 0 % ) suele preceder a la r e -
9.3. Artritis reumatoide
n a l , a u n q u e p u e d e n aparecer a la v e z . La mayoría d e los pacientes se presentan c o n disnea progresiva, i n f i l t r a d o s alveolares g e n e r a l i z a d o s e h i p o x e m i a . Suele haber h e m o p t i s i s , y es f r e c u e n t e e n c o n t r a r siderófagos e n el esputo a u n q u e son signo d e i m p o r t a n t e h e m o r r a g i a p u l m o n a r
La artritis r e u m a t o i d e (AR) es la causa más f r e c u e n t e d e a m i l i o d o s i s
y, p o r t a n t o , n o son específicos. La afectación renal es g l o m e r u l a r c o n
s e c u n d a r i a (AA), a p a r e c i e n d o p r o t e i n u r i a , f r e c u e n t e m e n t e e n rango n e -
g r a d o v a r i a b l e d e afectación, desde f o r m a s m u y leves c o n glomérulos
frótico ( M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ) .
casi n o r m a l e s , hasta f o r m a s graves c o n G N e x t r a c a p i l a r .
67
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Lo característico es la i n s u f i c i e n c i a rápidamente p r o g r e s i v a . Son casi
El trasplante d a b u e n o s resultados, s i e m p r e q u e se realice fuera del
constantes la h e m a t u r i a microscópica (menos f r e c u e n t e macroscópi-
p e r i o d o d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00F, 2 4 2 ) .
ca) c o n c i l i n d r o s hemáticos y la p r o t e i n u r i a subnefrótica.
Inmunología Existen a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Ac a n t i - M B G ) en
9.6. Enfermedad de células falciformes
el 9 0 % d e los casos, q u e v a n d i r i g i d o s c o n t r a el colágeno t i p o IV de la m e m b r a n a basal. Su determinación en plasma t i e n e una s e n s i b i l i d a d
Puede haber lesión g l o m e r u l a r en la f o r m a h o m o c i g o t a . Sobre t o d o , se
y e s p e c i f i c i d a d d e l 9 5 % y 9 7 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para el diagnósti-
asocia a G N m e m b r a n o s a o G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a .
c o . El c o m p l e m e n t o sérico es n o r m a l y se ha e n c o n t r a d o asociación o c a s i o n a l c o n p-ANCA, e x i s t i e n d o e n estos casos m a n i f e s t a c i o n e s d e vasculitis.
En otras ocasiones, hay afectación m e d u l a r c o n la aparición d e alteraciones d e la c a p a c i d a d d e concentración y excreción d e ácido y, a veces, necrosis d e p a p i l a ; también p u e d e haber brotes d e h e m a t u r i a macroscópica.
Diagnóstico En la radiografía d e tórax se o b j e t i v a n infiltrados alveolares bilaterales, a m e n u d o c o n b r o n c o g r a m a aéreo. Si cesa el sangrado, se resuelven en
9.7. Nefropatía diabética
nabia3i)
24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es típico el a u m e n t o m a y o r del 3 0 % de la D L C O d u r a n t e el sangrado a c t i -
El término se refiere a todas las manifestaciones renales d e la diabetes
v o ; q u e p u e d e preceder a los síntomas e incluso a los c a m b i o s radiológi-
m e l l i t u s . Afecta a t o d o s los segmentos renales, t a n t o glomérulo c o m o
cos. Se p r o d u c e p o r a t r a p a m i e n t o del C O p o r la h e m o g l o b i n a alveolar,
intersticio y vasos.
c o n l o q u e d i s m i n u y e la concentración en el aire espirado. El diagnóstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal percutánea, en la q u e se observa proliferación e x t r a c a p i l a r difusa c o n s e m i l u n a s . M e d i a n t e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a se d e m u e s t r a n depósitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, r a r a m e n t e IgA) y C3 a l o largo d e la m e m b r a n a
basal
Q
RECUERDA En p r i n c i p i o , se c o n s i d e r a n e f r o p a t í a d i a b é t i c a a la e n f e r m e d a d r e n a l
de
t o d o paciente c o n diabetes mellitus d e larga evolución ( > 1 0 años) c o n p r o t e i n u r i a ( > 0 , 5 g/día) y o t r o s s i g n o s d e a f e c t a c i ó n d e p e q u e ñ o (retinopatía) y s i n e v i d e n c i a d e o t r a e n f e r m e d a d
vaso
renal.
g l o m e r u l a r (Figura 62).
A
EN CONTRA
FAVOR
E v o l u c i ó n d e la D M
> 8-10 a ñ o s
< 5 años
Microalbuminuria
Si
No
Progresiva
Brusca
Sí
No
Aparición d e la afectación renal Síndrome metadiabético Datos d e otra enfermedad renal
No
Hematuria, h i p o c o m p l e m e n t e m i a , etc.
Tabla 3 1 . Datos d e sospecha d e nefropatía diabética
Figura 6 2 . Depósitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s
Epidemiología
Si b i e n el h a l l a z g o d e A c anti-MBG n o es diagnóstico, la presencia de u n c u a d r o c o m p a t i b l e y la p o s i t i v i d a d d e los A c anti-MBG p u e d e ser sufi-
La aparición de nefropatía diabética se estima e n t r e u n 3 0 - 4 0 % . Clí-
ciente para el diagnóstico, p o r l o q u e n o se suele llegar a la biopsia renal.
n i c a m e n t e más f r e c u e n t e en diabéticos t i p o I a u n q u e p a r e c e más en relación c o n el c o n t r o l glucémico y el t i e m p o d e evolución q u e c o n el
Tratamiento El t r a t a m i e n t o d e elección es la plasmaféresis, c o m b i n a d o c o n c o r t i c o i -
t i p o d e diabetes (MIR 04-05, 1 0 1 ) .
Clínica
des e i n m u n o s u p r e s o r e s a dosis plenas. Si la función renal n o está d e t e r i o r a d a , se c o n s i g u e n respuestas positivas en el 8 0 % d e los casos. El
Las lesiones g l o m e r u l a r e s son m u y frecuentes en la nefropatía diabéti-
s e g u i m i e n t o del t r a t a m i e n t o se realiza según la respuesta d e la función
ca, en f o r m a de g l o m e r u l o e s c l e r o s i s , q u e se p u e d e manifestar c o n dos
renal y p u l m o n a r y la titulación d e los A c A M B G .
patrones histológicos q u e p u e d e n c o e x i s t i r o n o :
68
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
•
Glomeruloesclerosis
diabética difusa. Es la lesión más c o m ú n , y
consiste en u n a u m e n t o d i f u s o d e la m a t r i z mesangial y u n e n s a n -
arteriolas, e s p e c i a l m e n t e d e la eferente, q u e p u e d e p r o d u c i r daño renal p o r alteración hemodinámica.
c h a m i e n t o d e la m e m b r a n a basal. Es f r e c u e n t e q u e se asocie a la gota capsular (Figura 6 3 ) . •
Otras manifestaciones clínicas d e la diabetes m e l l i t u s son la m a y o r i n -
G l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r (lesión d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) .
Apa-
c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s urinarias y la necrosis d e p a p i l a . En la p r i m e r a ,
rece en u n 1 5 % d e pacientes c o n nefropatía diabética, siempre
hay q u e tener en consideración q u e la o r i n a rica en glucosa es u n b u e n
asociado a la f o r m a difusa. Es u n d a t o m u y característico. Consiste
c a l d o d e c u l t i v o , y q u e la disminución d e las defensas y la v e j i g a neu-
en n o d u l o s PAS (+) situados g e n e r a l m e n t e d e f o r m a periférica en
rógena f a v o r e c e n la aparición d e i n f e c c i o n e s .
el glomérulo (esta lesión p u e d e verse también en la nefropatía p o r cadenas ligeras).
Tratamiento Control d e la proteinuria e hipertensión arterial La reducción de la p r o t e i n u r i a es el f a c t o r más e f e c t i v o para r e d u c i r la progresión d e la e n f e r m e d a d . Todos los a n t i h i p e r t e n s i v o s son útiles, p o r q u e al r e d u c i r la presión arterial v a n a d i s m i n u i r la hipertensión i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i n u r i a , y v a n a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a r e nal. Sin e m b a r g o , los q u e actúan d i l a t a n d o la arteriola eferente ( i n h i b i dores d e la e n z i m a d e conversión, antagonistas d e los receptores d e la angiotensina II) son los más efectivos, ya q u e asocian al c o n t r o l d e la T A sistémica m a y o r disminución d e presión i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i nuria (MIR 0 7 - 0 8 , 9 9 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 8 6 ) . Se d e b e n usar IECA/ARA II en t o d o p a c i e n t e c o n p r o t e i n u r i a , a u n q u e n o tenga H T A para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , s i e m p r e q u e l o p e r m i t a n
Figura 63. Imagen d e glomeruloesclerosis
difusa
las cifras d e TA. Existen otros fármacos, además d e los a n t i h i p e r t e n s i v o s , q u e p u e d e n
En la e v o l u c i ó n d e la nefropatía diabética e x i s t e n los s i g u i e n t e s es-
ayudar en el c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , c o m o la e s p i r o n o l a c t o n a .
tadios: Estadio i: fase p r e c o z , n o proteinúríca, q u e se caracteriza p o r u n a u m e n t o del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Los ríñones p u e d e n aparecer a u -
Control metabólico a d e c u a d o d e la diabetes
m e n t a d o s de tamaño. El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a y el transporte máximo d e glucosa están a u m e n t a d o s .
Es crítico llevar a c a b o u n b u e n c o n t r o l metabólico d e la diabetes para
Estadio II: a p a r e c e m i c r o a l b u m i n u r i a i n t e r m i t e n t e en o r i n a , f u n d a -
p r e v e n i r la progresión de la afectación r e n o r e t i n i a n a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 8 ;
m e n t a l m e n t e en relación c o n el e j e r c i c i o .
M I R 00-01 F, 1 2 6 ) .
Estadio III o nefropatía incipiente: se caracteriza p o r m i c r o a l b u m i nuria persistente en reposo (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 6 ) . Se precisa u n a deter-
El a d e c u a d o c o n t r o l d e la tensión a r t e r i a l y d e las c i f r a s d e g l u c e m i a
minación de m i c r o a l b u m i n u r i a p o s i t i v a , es decir, más d e 3 0 mg/día
m e j o r a n la e v o l u c i ó n y, p o r c a m b i o s h e m o d i n á m i c o s , r e v i e r t e n la
en más d e dos d e tres muestras recogidas en u n p e r i o d o d e 3 a 6
m i c r o a l b u m i n u r i a / p r o t e i n u r i a ; a u n q u e n o c o r r i g e n lesiones h i s t o -
meses (MIR 9 9 - 0 0 , 1 8 5 ) . La m i c r o a l b u m i n u r i a es el m e j o r m a r c a d o r
lógicas.
p r e c o z d e nefropatía, además d e u n m a r c a d o r d e m o r t a l i d a d c a r d i o vascular en diabéticos (MIR 0 2 - 0 3 , 1 75). Estadio IV o nefropatía establecida: c a r a c t e r i z a d a por u n a p r o t e i -
Tratamiento del síndrome nefrótico
nuria superior a los 3 0 0 mg/24 horas. A partir d e este m o m e n t o , se
•
p r o d u c e u n descenso p r o g r e s i v o d e la tasa de filtración g l o m e r u l a r .
A pesar d e la p r o t e i n u r i a q u e suelen tener los pacientes, n o es f r e c u e n t e
La aparición d e hipertensión suele ir paralela a la p r o t e i n u r i a y a c e -
e n c o n t r a r clínica d e síndrome nefrótico. C u a n d o a p a r e c e se d e b e tratar
lera la evolución d e la e n f e r m e d a d r e n a l .
(estatinas, etc.).
Estadio V: se caracteriza p o r i n s u f i c i e n c i a renal grave.
La nefropatía diabética p u e d e p e r m a n e c e r silente desde el p u n t o de
Vigilancia d e la h i p e r p o t a s e m i a
vista f u n c i o n a l d u r a n t e m u c h o t i e m p o (10-15 años). C u a n d o se establec e la nefropatía, se p u e d e llegar a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n
Los pacientes diabéticos t i e n e n alto riesgo d e h i p e r p o t a s e m i a p o r el
p l a z o d e c i n c o a siete años.
h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (acidosis t u b u l a r IV) y el uso h a b i t u a l d e IECA c o m o a n t i h i p e r t e n s i v o s . El riesgo a u m e n t a c u a n d o es
A n i v e l del túbulo renal, se i d e n t i f i c a n las células d e Armani-Ebstein
necesario restringir la sal (edemas, H T A ) , ya q u e se r e d u c e aún más el
(patognomónicas d e nefropatía diabética). C o r r e s p o n d e n a células PAS
i n t e r c a m b i o distal d e N a
(+) cargadas d e glucógeno situadas en el túbulo c o n t o r n e a d o distal y en
la dieta (frutas, frutos secos), evitar A I N E , B-bloqueantes y diuréticos
la porción recta del túbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l . Por lesión del túbulo
ahorradores d e K ( a m i l o r i d a , t r i a m t e r e n o , e s p i r o n o l a c t o n a ) . Puede ser
distal suele asociar h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (MIR 06-07,
necesario el uso crónico d e resinas d e i n t e r c a m b i o iónico para c o n t r o -
9 8 ) . También es bastante f r e c u e n t e la presencia d e hialinización d e las
+
p o r K . Es r e c o m e n d a b l e d i s m i n u i r el K +
+
de
+
lar la h i p e r p o t a s e m i a .
69
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Inicio precoz de la diálisis
afectación renal, n o se p u e d e o l v i d a r el m a n e j o d e factores d e p r o g r e sión ( H T A , p r o t e i n u r i a , d i s l i p e m i a , etc.).
El i n i c i o d e la diálisis se suele plantear antes q u e en el resto d e p a c i e n tes para a c l a r a m i e n t o s d e c r e a t i n i n a < 15 m l / m i n , ya q u e se trata d e pacientes c o n pluripatología y a l t o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
9.8. Síndrome de Alport La p a t o g e n i a estriba en u n d e f e c t o del gen q u e c o d i f i c a el colágeno IV, c o m p o n e n t e de las m e m b r a n a s básales del glomérulo, túbulo, aparato c o c l e a r y e p i t e l i o del c r i s t a l i n o . Esta e n f e r m e d a d t i e n e dos t i p o s d e h e r e n c i a , autosómica d o m i n a n t e o
Figura 6 4 . Amiloidosís. Bírrefringencla v e r d e
manzana
ligada al c r o m o s o m a X. El colágeno t i p o IV se f o r m a a partir d e varias
1
s u b u n i d a d e s ct3, a 4 y a 5 , q u e se l o c a l i z a n en distintos c r o m o s o m a s , d e ahí la h e r e n c i a autosómica o ligada al X. Clínicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditaria. A f e c t a más a los varones y d e b u t a en la a d o l e s c e n c i a . Lo característico es la h e m a t u r i a (casi constante) asociada a p r o t e i n u r i a , q u e p u e d e l l e gar a rango nefrótico y la evolución hacia la i n s u f i c i e n c i a renal a v a n zada en la segunda o tercera décadas d e la v i d a . A n i v e l o c u l a r , p u e d e existir esferofaquia o l e n t i c o n o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 8 ) . A l m i c r o s c o p i o electrónico, la m e m b r a n a basal está d e s l a m i n a d a en "capas d e h o j a l d r e " y se v e n células espumosas en el i n t e r s t i c i o . N o t i e n e t r a t a m i e n t o específico, i n t e n t a n d o el c o n t r o l d e los distintos f a c tores d e progresión c o m o t o d a i n s u f i c i e n c i a renal (TA, lípidos, etc.). N o r e c i d i v a en el trasplante.
Figura 65. Amiloidosís: depósitos amíloides
9.9. Amiloidosís Hasta u n 7 0 % d e los pacientes c o n amiloidosís t i e n e afectación renal. El depósito p u e d e afectar t a n t o a los glomérulos c o m o al i n t e r s t i c i o (Figuras 6 4 y 65).
(flechas)
9.10. Glomerulonefritis ¡nmunotactoide
En la amiloidosís p r i m a r i a , q u e i n c l u y e la idiopática y asociada a m i e -
Enfermedad por depósito d e material f i b r i l a r n o a m i l o i d e . Es u n p r o c e -
l o m a , se deposita a m i l o i d e A L y, en la amiloidosís secundaría-fiebre
so d e etiología idiopática, q u e se caracteriza p o r fracaso renal crónico
mediterránea f a m i l i a r , a m i l o i d e A A . A n i v e l g l o m e r u l a r , el material
p r o g r e s i v o y aparición de p r o t e i n u r i a rica en albúmina. En la hístopa-
a m o r f o e h i a l i n o ( a m i l o i d e ) se deposita en el mesangio y pared capilar,
tología se e n c u e n t r a depósito d e material p r o t e i c o n o a m i l o i d e o r o j o
sin proliferación c e l u l a r asociada.
C o n g o (-). N o existe t r a t a m i e n t o eficaz.
La p r o t e i n u r i a es la manifestación más común (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 0 ) . El sínd r o m e nefrótico es más f r e c u e n t e en la amiloidosís secundaria.
Otras
manifestaciones son la acidosis t u b u l a r r e n a l , el síndrome d e F a n c o n i y la diabetes insípida nefrogénica. La H T A es p o c o f r e c u e n t e y la i n s u f i c i e n c i a renal o c u r r e tardíamente.
9.11. Mieloma y gammapatías monoclonales
El diagnóstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal, a u n q u e la b i o p s i a rectal es m u y r e n t a b l e ( 7 0 % ) . También es m u y r e n t a b l e la b i o p s i a d e la
En las p r o l i f e r a c i o n e s m o n o c l o n a l e s d e células plasmáticas ( m i e l o m a
grasa subcutánea a b d o m i n a l . Los ríñones suelen estar a u m e n t a d o s d e
múltiple, gammapatía m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o incierto) existe u n a
tamaño.
a m p l i a v a r i e d a d d e afectaciones potenciales del riñon.
El t r a t a m i e n t o va a d e p e n d e r del t i p o d e a m i l o i d e . En las amiloidosís
Lesión por inmunoglobulinas:
AL el t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al del m i e l o m a (melfalán, p r e d n i s o n a , tali-
-
Lesión g l o m e r u l a r : se p r o d u c e p o r depósitos g l o m e r u l a r e s de las
domída, etc.). En la amiloidosís A A el t r a t a m i e n t o del proceso i n f l a m a -
distintas cadenas posibles:
t o r i o d e base, sí es c o n o c i d o . En c u a l q u i e r caso, y c o m o en c u a l q u i e r
>
70
Amiloidosís: depósito f i b r i l a r d e cadenas ligeras en el me-
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
sangio. Suelen ser cadenas X. La amiloidosís es d e t i p o A L
la infiltración renal del m i e l o m a o c u r r e p r e d o m i n a n t e m e n t e en el
(primaria) y cursa c o n síndrome nefrótico. Se v e e n el 7 - 1 0 %
seno del h i l i o .
de los míelomas. >
•
O t r a s causas de afectación renal en el m i e l o m a i n c l u y e n :
E n f e r m e d a d p o r depósito de cadenas ligeras: depósito g r a n u -
-
Fracaso renal p o r hipercalcemía, s e c u n d a r i a a reabsorción ósea
lar d e cadenas ligeras en el área m e s a n g i a l , f o r m a n d o n o d u -
i n d u c i d a p o r i n t e r l e u c i n a II.
los. H a y e n g r o s a m i e n t o de la m e m b r a n a basal. Suelen ser
> -
-
Síndrome de h i p e r v i s c o s i d a d : más h a b i t u a l en los m i e l o m a s
cadenas K , p e r o p u e d e n ser X. Recuerda a la g l o m e r u l o e s c l e -
p r o d u c t o r e s d e I g M ( 0 , 3 % d e los m i e l o m a s ) y e n la m a c r o g l o -
rosis difusa diabética (MIR 09-10, 9 5 ; M I R 08-09, 1 0 0 ) .
b u l i n e m i a d e Waldenstróm. G e n e r a l m e n t e p r o d u c e clínica d e
Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: similar a la ante-
h i p e r v i s c o s i d a d (cefalea, b r a d i p s i q u i a , etc.) sin alteración d e la
rior a u n q u e el depósito es de cadenas pesadas. Es bastante rara.
función renal.
Lesión t u b u l a r : se llama p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones a la a p a r i -
-
M a y o r s e n s i b i l i d a d a contrastes y o d a d o s (MIR 98-99, 1 3 0 ) .
ción d e cadenas ligeras (K O X) en o r i n a . Para q u e se lesione el
-
M a y o r predisposición para las i n f e c c i o n e s , p u d i e n d o aparecer
túbulo es n e c e s a r i o q u e las cadenas se f i l t r e n , p o r l o q u e sólo u n
mícroabscesos intrarrenales.
m i e l o m a c o n p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones podrá p r o d u c i r l o . >
Riñon d e m i e l o m a : precipitación d e proteínas de Bence-Jo-
A m o d o d e r e s u m e n , e n la T a b l a 32 se r e c o g e t o d a la i n f o r m a c i ó n
nes (cadenas ligeras K O X) en los túbulos distales y c o l e c -
r e l a t i v a a los t i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s sisté-
tores, obstruyéndolos y c a u s a n d o fracaso renal a g u d o (MIR
micas.
03-04, 2 5 5 ) (Figura 6 6 ) . >
Síndrome d e F a n c o n i : intoxicación de las células d e túbulo
ENFERMEDAD
p r o x i m a l p o r proteínas d e Bence-Jones, sin precipitación d e las mismas. Fallan los transportes d e g l u c o s a , aminoácidos y fosfato. Puede haber también acidosis t u b u l a r p r o x i m a l .
SISTÉMICA
LESIÓN
PAN
HTA renovascular
Poliangeítis microscópica
G N e x t r a c a p i l a r III
RENAL
G N e x t r a c a p i l a r III, g r a n u l o m a s
Wegener
periglomerulares G N e x t r a c a p i l a r III ( r a r a la a f e c t a c i ó n
Churg-Strauss
renal) • GN mesangiocapilar, a veces
Crioglobulinemia mixta esencial
con p s e u d o t r o m b o s capilares • P u e d e d a r G N e x t r a c a p i l a r II •
Artritis r e u m a t o i d e
Amiloidosís
• GN membranosa por tratamiento c o n sales d e oro/penícilamina • Nefritis tubulointersticial
Síndrome de Sjogren
• GN
membranosa
o m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (raro) Enfermedad mixta
G N M o G M M P
Dermatopolimiositis
GN mesangial IgG o G N M
Drepanocitosis
GNMoGNMP E n g r o s a m i e n t o d e m e m b r a n a basal
Síndrome de Alport
Invasión renal por células plasmáticas: se ve en el 2 % d e los m i e l o -
T a b l a 3 2 . T i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s
mas. A d i f e r e n c i a d e la infiltración linfocítaria, q u e suele ser difusa,
Casos clínicos representativos
r
U n p a c i e n t e d e 6 2 a ñ o s , c o n artritis r e u m a t o i d e s e r o p o s i t i v a d e 2 3 a ñ o s d e e v o l u c i ó n ,
U n a m u j e r de 2 4 años a c u d e a U r g e n c i a s remitida por su médico de atención p r i m a -
e n t r a t a m i e n t o e x c l u s i v a m e n t e c o n p r e d n i s o n a y p i r o x i c a m , c o n s u l t a por a p a r i c i ó n d e
ria p o r q u e al r e a l i z a r l e u n a analítica por a s t e n i a , artralgias, febrícula y a p a r i c i ó n de
e d e m a s e n m i e m b r o s inferiores. L a analítica m u e s t r a V S G de 1 1 0 m m , h i p o a l b u m i n e -
edemas maleolares, objetiva a n e m i a normocítica normocrómica (hemoglobina de 9
m i a d e 2,4 g/l, c r e a t i n i n a e n s a n g r e d e 2,1 mg/dl y p r o t e i n u r i a d e 6 g e n 2 4 h o r a s , sin
g/dl), c r e a t i n i n a s é r i c a d e 2 m g / d l , s e d i m e n t o c o n m i c r o h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a e n
o t r o s h a l l a z g o s p a t o l ó g i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o . ¿ C u á l d e las s i g u i e n t e s e n t i d a d e s
tira r e a c t i v a de 5 0 0 mg/dl. ¿ C u á l o cuáles serían las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s
c l í n i c a s es la c a u s a m á s p r o b a b l e d e l c u a d r o q u e p r e s e n t a el p a c i e n t e ?
que usted solicitaría e n p r i m e r lugar d a d o el diagnóstico de presunción?
1)
Nefropatía p o r antünflamatorios n o e s t e r o i d e o s .
1)
Cuantificación de proteinuria en o r i n a d e 2 4 horas y a c l a r a m i e n t o de creatinina.
2)
Vasculitis reumatoide.
2)
Tomografía a x i a l c o m p u t a r i z a d a renal.
3)
Glomerulonefritis membranosa.
3)
Test d e C o o m b s , h a p t o g l o b i n a , f e r r o c i n é t i c a .
4)
Necrosis tubular aguda.
4)
C3, C4, A N A , Anti-ADN.
5)
Amiloidosís secundaria.
5)
Biopsia renal.
M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ; RC: 5
V
en "capa d e hojaldre"
M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ; RC: 4
J
71
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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
r
Casos clínicos representativos
V a r ó n de 4 5 años, c o n historia de rinorrea purulenta, fiebre, artralgias, infiltrados
disminución
p u l m o n a r e s n o d u l a r e s y g l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . ¿ C u á l d e los s i -
r e s p i r a t o r i a . Es h i p e r t e n s a . En la a n a l í t i c a d e s t a c a u n a c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a
progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y
dificultad
guientes hallazgos es más probable encontrar?
5 mg/dl, urea 1 8 0 mg/dl, N a 1 3 8 mEq/l, K 4,9 mEq/l. Las cifras de c o m p l e m e n -
de
to s o n n o r m a l e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a b a s a l s o n n e g a t i v o s . En la o r i n a 1)
Anticuerpos antinucleares.
p r e s e n t a c i l i n d r o s h e m á t i c o s , p r o t e i n u r i a d e 1 g/l y m i c r o h e m a t u r i a . A p o r t a
2)
A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilo.
a n a l í t i c a d e u n m e s a n t e s , s i n a l t e r a c i o n e s . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s es más probable?
3)
Niveles descendidos de C3.
4)
A n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .
5)
Crioinmunoglobulinas.
M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ; RC: 2
1)
PAN
2)
Brote lúpico.
3)
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
una
diagnósticos
microscópica.
4)
Crioglobulinemia.
5)
Enfermedad de Goodpasture.
U n a m u j e r de 6 8 años a c u d e al servicio de U r g e n c i a s por malestar general que ha ido p r o g r e s a n d o e n los últimos 15 días, a partir d e u n e p i s o d i o g r i p a l . H a
notado
M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ; RC: 1
J
72
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r Orientación
MIR
(~¡~|
L o m á s i m p o r t a n t e es c o n o c e r
Aspectos esenciales
La nefropatía i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l é r g i c a c u r s a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a a s o c i a d a a síntomas d e a l e r g i a ( f i e b r e , e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a ) . S u e l e s e r s e c u n d a r i a a l a i n g e s t a d e f á r m a c o s . Es d o s i s - i n d e p e n d i e n t e .
la n e f r i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d ( c o n c e p t o , etiología y
[~2~|
c l í n i c a ) y la n e f r i t i s a g u d a
La n e f r o p a t í a p o r a n a l g é s i c o s es m á s f r e c u e n t e e n la m u j e r , e l d a ñ o es d o s i s - d e p e n d i e n t e , la f u n c i ó n disminuye gradualmente c o n necrosis crónica
p o r fármacos (fármacos
d e las p a p i l a s ( p a t o g n o m ó n i c o
renal
el " s i g n o d e l a n i l l o " e n
la
p i e l o g r a f í a I V ) . P i u r i a c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s . A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a l g r a d o d e I R . Es m á s f r e c u e n t e l a
implicados). Hay q u e estudiar
i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e c é l u l a s t r a n s i c i o n a l e s e n p e l v i s o uréter.
los e f e c t o s d e l o s A I N E s o b r e el t r a c t o u r i n a r i o .
(~3~]
Los h a l l a z g o s p r o p i o s d e las e n f e r m e d a d e s
glomerulares son: hematuria, proteinuria, síndrome
nefrítico,
síndrome nefrótico y c i l i n d r o s hemáticos. Qfj
Los h a l l a z g o s d e las e n f e r m e d a d e s
intersticiales son: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasemia
o
hiperpotasemia.
Son e n f e r m e d a d e s renales e n las q u e existen anomalías f u n c i o n a l e s e histológicas q u e a f e c t a n a túbulos e i n t e r s t i c i o . T a n t o clínicamente c o m o histológicamente, hay q u e d i s t i n g u i r dos f o r m a s : a g u d a y crónica.
10.1. Etiología Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La etiología de este grupo se expone en la Tabla 33.
LESIONES
AGENTES
INFECCIOSAS
TÓXICOS
•
Pielonefritis
•
aguda •
Pielonefritis crónica
Exógenos
NEOPLASIAS
•
Linfoma
- Analgésicos
•
Leucemia
-
•
Plomo
- Nefrotoxinas
•
Mieloma
ENFERMEDADES
TRASTORNOS
INMUNITARIAS
VASCULARES
• Nefropatía p o r
•
hipersensibilidad •
múltiple
Nefroesclerosis
Síndrome
•
Arterieesclerosis
de Sjógren
•
Nefropatía
(contrastes yodados,
•
Amiloidosís
d e células
•
Rechazo
falciformes
de trasplante
- Hlpercalcemia
RENALES HEREDITARIAS •
arteriolar
antibióticos...) Endógenos
ENFERMEDADES
• Necrosis t u b u l a r aguda
- Hipopotasemia
Síndrome de Alport
•
Enfermedad quística m e d u l a r
• Riñon e s p o n j o s o medular •
Enfermedad poliquística del adulto
- Ácido úrico (depósito a g u d o o crónico) Tabla 3 3 . Etiología d e los t r a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l riñon
TJ
Preguntas
• MIR 08-09, 101 • MIR 07-08, 2 5 4 • MIR 05-06, 9 8 - MIR 03-04, 89 • M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 8 - MIR 99-00F, 139 •MIR 97-98, 211
10.2. Anatomía patológica H a y q u e destacar: •
Formas agudas -
Edema intersticial. Leucocitos p o l i m o r f o n u c l e a r e s en c o r t i c a l y m e d u l a r . Necrosis d e células t u b u l a r e s .
73
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Formas crónicas -
•
Fibrosis i n t e r s t i c i a l .
Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: es la f o r m a más f r e c u e n te y la más i m p o r t a n t e .
-
Infiltrados d e m o n o n u c l e a r e s .
-
A t r o f i a y dilatación t u b u l a r .
•
Vasculitis inmunoalérgica: es una vasculitis leucocitoclástica, c o n púrpura p a l p a b l e q u e p u e d e o n o afectar al riñon.
•
Tubulitis inmunoalérgica c o n necrosis t u b u l a r y f a l l o renal a g u d o , m u c h a s veces i n d i s t i n g u i b l e d e la N T A tóxica.
10.3. Clínica
Nefritis tubulointersticial aguda
El síntoma más frecuente es la p o l i u r i a c o n n i c t u r i a y p o l i d i p s i a d e b i d o
inmunoalérgica
al trastorno de concentración d e la o r i n a (isostenuria). A m e n u d o aparece u n a acidosis metabólica hiperclorémica
asociada
Se trata d e una inflamación aguda del túbulo e i n t e r s t i c i o . Su causa
a lo a n t e r i o r . La o r i n a e l a b o r a d a es m u y a c i d a ( p H d e 5,3 o m e n o r ) .
más f r e c u e n t e es el uso d e d e t e r m i n a d o s fármacos, a u n q u e también
Esto es d e b i d o a la reducción d e la masa renal c o n i n c a p a c i d a d para
se p u e d e ver en el c o n t e x t o d e e n f e r m e d a d e s metabólicas, inmunoló-
generar y secretar amoníaco. H a y pérdida de sal p o r d i f i c u l t a d d e r e -
gicas, neoplasias o i n f e c c i o n e s , al igual q u e el resto de los trastornos
absorción d e s o d i o a nivel t u b u l a r , s i e n d o p o r e l l o e x c e p c i o n a l la h i -
intersticiales.
pertensión arterial.
Los fármacos más f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s en su desarrollo s o n : La disfunción del túbulo p r o x i m a l se manifiesta c o m o defecto selectivo
•
de la reabsorción, d a n d o lugar a a m i n o a c i d u r i a , glucosuria, fosfaturia,
Antibióticos: q u i n o l o n a s , ampicilína, m e t i c i l i n a , cefalosporinas, r i fampicina.
uricosuria y b i c a r b o n a t u r i a (acidosis t u b u l a r t i p o II o p r o x i m a l ) . En c o n -
•
A I N E (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 1 ; M I R 05-06, 9 8 ; MIR 0 3 - 0 4 , 8 9 ) .
j u n t o , estos defectos pueden dar lugar a u n síndrome d e Fanconi.
•
Diuréticos.
La p r o t e i n u r i a r a r a m e n t e e x c e d e los 2 g/día. Son proteínas d e b a j o peso m o l e c u l a r , i n c l u y e n d o m i c r o g l o b u l i n a (82, l i s o z i m a y cadenas ligeras
Patogenia
de i n m u n o g l o b u l i n a s [ p r o t e i n u r i a t u b u l a r ] ) . Se p r o d u c e u n a reacción ¡nmunológica tras la exposición del fármaco. A s o c i a d o a esto, existe reducción progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r p o r
El c u a d r o es dosis-independiente del m i s m o .
afectación del glomérulo y la microcirculación renal en casi t o d o s los casos. C u a n d o la afectación es crónica, la evolución es m u y lenta. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el daño t u b u l o i n t e r s t i c i a l p u e d e dañar el g l o -
Anatomía patológica
mérulo, p r o v o c a n d o u n a hialinosis f o c a l y segmentaria c o n p r o t e i n u r i a en rango nefrótico.
Suele apreciarse: •
En el s e d i m e n t o d e o r i n a es característica la piuría (no s i e m p r e i n d i c a
•
causa infecciosa).
Ríñones a u m e n t a d o s d e tamaño. Infiltración intersticial p o r p o l i m o r f o n u d e a r e s , l e u c o c i t o s , células plasmáticas y, m u c h a s veces, p o r eosinófilos.
•
Edema i n t e r s t i c i a l .
En las f o r m a s crónicas es f r e c u e n t e detectar p o r ecografía u n a silueta renal d e u n tamaño m u y d i s m i n u i d o y c o n el c o n t o r n o d e la corteza m u y irregular. Las características q u e o r i e n t a n h a c i a u n diagnóstico
Clínica (MIR 05-06,98; MIR 0 3 - 0 4 , 8 9 ; MIR 00-01F, 138)
d i f e r e n c i a l entre u n a lesión g l o m e r u l a r y t u b u l a r se representan en la Tabla 3 4 .
Se p r o d u c e u n fracaso renal a g u d o . La h e m a t u r i a es f r e c u e n t e y suele acompañarse d e p r o t e i n u r i a y piuría. Puede ir asociada a la tríada
LESIONES
GLOMERULARES
- Oliguria
LESIONES •
TUBULOINTERSTICIALES
Poliuria
• Hematuria y cilindros hemáticos
• Piuría y c i l i n d r o s piúrícos
• Proteinuria
• P r o t e i n u r i a (p2
•
(albúmina)
HTA
• Acidosis metabólica c o n anión gap
microglobulina)
• TA n o r m a l (síndrome alto
pierde-sal)
• Acidosis metabólica c o n anión
clásica: fiebre, e x a n t e m a cutáneo y e o s i n o f i l i a , a u n q u e su ausencia n o e x c l u y e el diagnóstico. El p a c i e n t e p u e d e referir d o l o r l u m b a r .
Diagnóstico
gap
normal
T a b l a 3 4 . S e m i o l o g í a s e g ú n la localización d e la lesión: g l o m e r u l a r - t u b u l a r
Es necesario revisar el t r a t a m i e n t o del paciente para i d e n t i f i c a r el p o sible fármaco q u e ha a c t u a d o c o m o agente causal. La e o s i n o f i l i a plasmática y la eosinofiluría en el s e d i m e n t o aparecen hasta en u n 8 0 % d e los casos. Puede aparecer elevación d e IgE sérica.
10.4. Nefropatía por hipersensibilidad
Tratamiento La p r i m e r a m e d i d a a t o m a r es la r e t i r a d a d e l f á r m a c o p u e s t o q u e favorece
la mejoría d e l c u a d r o . El u s o d e c o r t i c o i d e s (0,5-1 m g /
La nefropatía p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d p u e d e adoptar distintas formas en
kg/día) i n s t a u r a d o p r e c o z m e n t e h a d e m o s t r a d o e f i c a c i a e n el t r a -
función d e la estructura renal p r i n c i p a l m e n t e afectada:
tamiento.
74
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
10.5. Nefropatía por analgésicos
b r e t o d o c u a n d o son tratados c o n citotóxicos y se d e b e al a u m e n t o d e ácido úrico d e p o s i t a d o en los túbulos. Es u n a f o r m a d e necrosis t u b u l a r aguda. Clínicamente cursa c o n o l i g u r i a y es f r e c u e n t e la h e m a t u r i a .
Los efectos de los antünflamatoríos sobre el t r a c t o u r i n a r i o i n c l u y e n seis síndromes q u e se representan en la T a b l a 35 (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 1 ) . D e
Su prevención se realiza c o n a p o r t e a b u n d a n t e d e líquidos, a l o p u r i n o l
ellos, la nefritis intersticial crónica es la más i m p o r t a n t e .
y alcalinízación d e la o r i n a para evitar q u e p r e c i p i t e a nivel intratubular. Si a pesar d e estas m e d i d a s se desarrolla u n fracaso renal a g u d o
• S í n d r o m e nefrótico s e c u n d a r i o a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s
mínimos
oligúríco, se realizará u n t r a t a m i e n t o sintomático c o m o el d e c u a l q u i e r
• Necrosis t u b u l a r a g u d a tóxica (MIR 0 7 - 0 8 , 2 5 4 )
o t r o t i p o d e necrosis t u b u l a r a g u d a . Si n o se resuelve c o n estas m e d i -
• Nefritis intersticial a g u d a
das, p u e d e ser necesario el t r a t a m i e n t o c o n hemodiálisis.
inmunoalérgica
• Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r alteración d e autorregulación por prostaglandinas • Nefritis intersticial crónica. Necrosis d e papila •
Uroteliomas
Crónica (nefropatía intersticial crónica gotosa)
Tabla 3 5 . F o r m a s d e afectación r e n a l s e c u n d a r i a s al c o n s u m o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s
Nefritis intersticial crónica
En este t i p o d e nefropatía hay depósito d e cristales d e ácido úrico y sales d e u r a t o monosódico en el parénquima r e n a l . Clínicamente p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a renal d e curso l e n t o y, a d i f e r e n c i a
Es más f r e c u e n t e e n la m u j e r . Se asocia a pacientes c o n historia d e
del resto d e trastornos intersticiales, es m u y f r e c u e n t e la H T A .
dolores musculares, óseos o cefalea de larga evolución c o n abuso en la t o m a d e A I N E . El daño renal es dosis-dependiente.
Histológicamente existe gran fibrosis intersticial e i n f i l t r a d o s d e l i n f o c i tos y células gigantes d e c u e r p o extraño. Suele haber c a m b i o s d e g e n e -
Clínicamente existe u n a i n s u f i c i e n c i a renal crónica d e lenta evolución
rativos d e las arteriolas renales secundarias a la H T A .
de etiología i n t e r s t i c i a l . Es f r e c u e n t e la aparición d e necrosis crónica d e las papilas. El " s i g n o del a n i l l o " es patognomónico d e necrosis p a p i l a r en la pielografía i n travenosa. Representa a la p a p i l a radiolúcida a n u l a d a , rodeada p o r el
10.7. Nefropatía hipercalcémica
material d e contraste r a d i o d e n s o en el cáliz. La p r i m e r a lesión p r o d u c i d a p o r la h i p e r c a l c e m i a es u n c a m b i o d e g e Característicamente existe piuría c o n c u l t i v o s negativos.
n e r a t i v o f o c a l d e los e p i t e l i o s renales, f u n d a m e n t a l m e n t e en los túbulos colectores, túbulos c o n t o r n e a d o s distales y asa d e H e n l e . La necrosis
Puede asociarse a gastritis o úlcera ( p r o d u c i d a p o r los analgésicos) y
de las células tubulares da lugar a obstrucción d e la n e f r o n a , f a v o r e -
pérdidas flemáticas secundarias. Es f r e c u e n t e la presencia d e u n a ane-
c i e n d o la precipitación d e sales d e c a l c i o y la infección. H a y nefrocal-
m i a d e s p r o p o r c i o n a d a al grado d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
cinosís y gran fibrosis i n t e r s t i c i a l .
Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e células
Clínicamente, el p r i m e r síntoma renal d e h i p e r c a l c e m i a es la diabetes
transicionales en pelvis o uréter en esta patología. Por e l l o , es preciso
insípida nefrogénica. Si la h i p e r c a l c e m i a persiste, i n d u c e v a s o c o n s t r i c -
realizar citología (x3) d e o r i n a en las revisiones. Se d e b e insistir en la
ción ¡ntrarrenal y fracaso renal hemodinámico i n t r a g l o m e r u l a r .
retirada del fármaco.
10.6. Nefropatía por ácido úrico
10.8. Nefropatía de los Balcanes Este p a d e c i m i e n t o consiste en u n a nefritis intersticial crónica c o n f i -
Existen dos formas diferentes: a g u d a y crónica.
brosis, q u e se atribuía a u n c o r o n a v i r u s d e transmisión l o c a l . Pero act u a l m e n t e p a r e c e p r o b a d o q u e se d e b e a la ingesta en infusión d e u n té local q u e c o n t i e n e Aristolochia,
Aguda
u n a hierba d e a l t o c o n t e n i d o en
ácido aristolóquico. La p a d e c e n los i n d i v i d u o s q u e llevan v i v i e n d o en la z o n a más d e 1 0 años.
Se d e b e a la superproducción aguda d e ácido úrico. Suele p r o d u c i r s e
Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e neoplasia del t r a c t o u r i -
en e n f e r m o s c o n procesos linfoprolíferativos o míeloproliferativos, so-
n a r i o (uroteliomas) q u e p a d e c e n estos pacientes.
75
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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
r
Casos clínicos representativos
U n a p a c i e n t e d e 6 5 a ñ o s d e e d a d , e n t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o este-
d o a m p i c i l i n a o r a l e n la d o s i s d e 2g/día, c o n lo q u e h a b í a d e s c e n d i d o a l g o , s i n
roideos durante tres s e m a n a s por u n a artropatía degenerativa, presenta un c u a d r o
d e s a p a r e c e r , la fiebre. U n o s días a n t e s del i n g r e s o , v u e l v e a e l e v a r s e la fiebre,
de fiebre y e x a n t e m a c u t á n e o . En la analítica d e sangre p r e s e n t a eosinofilia y u n a
a p a r e c e eritema, oliguria de 5 0 0 a 7 0 0 ml/día, creatinina plasmática
creatinina de 2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria, piuria y proteinuria de
m g / d l y h e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a c o n p r o t e i n u r i a d e 2 g / 2 4 h. E n el s e d i m e n t o ,
1 g/día. ¿ C u á l es l a a c t i t u d q u e s e d e b e s e g u i r e n e s t e c a s o ?
el 8 0 % d e los h e m a t í e s están d e f o r m a d o s y hay a l g u n o s eosinófilos. Los n i v e l e s de C 3 y C 4
una más
2)
Añadir glucocorticoides.
3)
Administrar sueroterapia.
4)
A d m i n i s t r a r diuréticos d e l asa.
1)
Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad.
5)
Realizar u n a b i o p s i a renal diagnóstica.
2)
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
U n a mujer de 5 8 años presenta un c u a d r o de fiebre de cuatro s e m a n a s , llegán-
76
e n p l a s m a s o n n o r m a l e s . El c u a d r o revirtió al f i n a l , d e j a n d o
S u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s .
d o s e al diagnóstico de t o x o p l a s m o s i s . En las tres s e m a n a s previas había r e c i b i -
4,3
filtración g l o m e r u l a r del 7 5 % . ¿ Q u é diagnóstico, de los siguientes, es el
1)
M I R 0 3 - 0 4 , 8 9 ; RC: 1
de
probable?
3)
Necrosis tubular aguda.
4)
G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II (depósitos d e n s o s ) .
5)
Glomerulonefritis membranosa.
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 9 ; RC: 1
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11. TRASTORNOS TUBULARES Y QUÍSTICOS
Aspectos esenciales
MIR H a y q u e r e t e n e r los d a t o s
CD
que permitan realizar el diagnóstico d i f e r e n c i a l , y a
La p o l i q u i s t o s i s r e n a l d e l a d u l t o : a u t o s ó m i c a d o m i n a n t e . P o l i u r i a , h e m a t u r i a , H T A , m a s a e n f l a n c o y p o l i g l o b u l i a . S e a s o c i a c o n a n e u r i s m a s c e r e b r a l e s , q u i s t e s h e p á t i c o s , d i v e r t i c u l o s i s c o l ó n i c a . S e d i a g n o s t i c a p o r e c o g r a f í a . El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la H T A , i n f e c c i o n e s y cálculos renales.
que suelen preguntar en f o r m a d e c a s o c l í n i c o . Se
QTJ
La p o l i q u i s t o s i s r e n a l i n f a n t i l es a u t o s ó m i c a r e c e s i v a y a s o c i a f i b r o s i s h e p á t i c a .
j~J~J
S í n d r o m e d e Bartter: las a l t e r a c i o n e s
d e b e saber d i s t i n g u i r entre el B a r t t e r , e l G i t e l m a n y e l L i d d l e . H a y q u e e s t u d i a r las
iónicas s o n equivalentes al t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a (alcalosis h i -
p o p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n g r a v e c o n i m p o r t a n t e a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t á e l e v a d o
acidosis tubulares renales
y hay
hipomagnesemia.
( s o b r e t o d o l a I y la II). H a y q u e c o n o c e r las características
(~4~)
generales del tratamiento en
S í n d r o m e d e G i t e l m a n : las a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n t i a c i d a s ( a l c a l o s i s
hipo-
p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n c o n a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t á b a j o .
c a d a c a s o . P o r ú l t i m o , se d e b e r e c o n o c e r las e n f e r m e d a d e s
Qf)
quísticas, su h e r e n c i a y c l í n i c a
Síndrome d e Liddle: mutación hiperactiva del canal d e sodio del túbulo colector cortical, q u e c o n d i c i o n a alcalosis hipopotasémica e H T A .
a c o m p a ñ a n t e . Es d e c a p i t a l fJTJ
i m p o r t a n c i a d o m i n a r la poliquistosis renal d e l a d u l t o .
D i a b e t e s insípida neurogénica: p o l i u r i a , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y b a j a , q u e e n p e r s o n a s q u e n o t i e n e n a c c e s o libre al a g u a (lactantes, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ) o r i g i n a deshidratación
["7"]
hipernatrémica.
A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l I: n i ñ o s c o n r e t r a s o e n e l c r e c i m i e n t o , a c i d o s i s
hipopotasémica,
nefrocalcinosis y
orinas persistentemente alcalinas. [~g~|
A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l II: suele ser a d q u i r i d a , p r o d u c e acidosis hipopotasémica, s i n n e f r o c a l c i n o s i s . Puede asociarse al síndrome d e Fanconi.
[~9~]
A c i d o s i s t u b u l a r distal IV: h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico. A c i d o s i s hiperpotasémica. Típico d e la n e fropatía diabética y d e las nefropatías intersticiales c r ó n i c a s .
11.1. Enfermedad poliquística del adulto (EPQA) Se trata d e u n t r a s t o r n o multisistémico e n el q u e se desarrollan quistes en el t e j i d o renal, q u e p r o g r e s i v a m e n t e o c u p a n el parénquima n o r m a l . • •
Epidemiología. 1/400-1.000 d e c a d a recién n a c i d o s v i v o s . Etiología. La h e r e n c i a es autosómica d o m i n a n t e (CR 16 y CR 4) e n genes q u e c o d i f i c a n la p o l i q u i s t i n a (MIR 97-98, 208).
•
Clínica. Se p u e d e estudiar e n la T a b l a 3 6 .
RENAL • E v o l u c i ó n l e n t a a E R C . El 5 0 % p r e s e n t a E R C T a l o s 6 0 a ñ o s . El d e b u t clínico se p r o d u c e e n t r e los 4 0 - 5 0 a ñ o s • N i c t u r i a ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i ó n d e la o r i n a )
UJ
Preguntas
- M I R 03-04, 1 73 -MIR 02-03, 138, 1 8 2 , 194 - MIR 00-01, 125
p á n c r e a s . . . ) ( M I R 99-O0F, 1 3 5 ) • Dilataciones aneurismáticas intracraneales • Hernias inguinales
• H e m a t u r i a macroscópica o microscópica
• Divertículos e n c o l o n
• HTA
• Prolapso d e válvula mitral e insuficiencia tricuspídea
• P o l i g l o b u l i a (característicamente el g r a d o d e a n e m i a
y aórtica
n o s e c o r r e s p o n d e c o n e l g r a d o d e ERC) • Ríñones m u ygrandes y c o n m u c h o s quistes • Litiasis renales, i n f e c c i o n e s d e los q u i s t e s
- M I R 99-00, 181 -MIR99-00F,
SISTÉMICA • Quistes e n otras localizaciones (hepáticos, bazo,
Tabla 3 6 . Características clínicas d e la e n f e r m e d a d poliquística r e n a l d e l a d u l t o
135, 193, 194,
258 - MIR 98-99, 138 - M I R 98-99F, 82 - MIR 97-98, 2 0 8
Diagnóstico. Para el m i s m o se u t i l i z a n las siguientes técnicas: -
E c o g r a f í a : e n la q u e se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e ríñones g r a n d e s a s i m é t r i c o s , c o n g r a n d e s q u i s t e s e n
77
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M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
t o d o el parénquima (MIR 99-00F, 2 5 8 ) (Figura 6 7 ) . Es f r e c u e n t e
•
Etiología. Autosómica recesiva. La lesión se l o c a l i z a e n el c r o m o -
q u e se e v i d e n c i e n quistes e n otros órganos, e s p e c i a l m e n t e hígad o y páncreas.
s o m a 6. •
Clínica. En la mayoría d e los casos se e v i d e n c i a e n el m o m e n t o d e l nacimiento. -
Renal: es más grave c u a n t o m e n o r es la e d a d d e presentación, y e v o l u c i o n a a ERC t e r m i n a l e n p o c o t i e m p o . Si la presentación es p e r i n a t a l , el escaso d e s a r r o l l o d e los ríñones, d e b i d o a los m i c r o q u i s t e s , c o n d i c i o n a o l i g o a m n i o s q u e p u e d e desencadenar la secuencia d e Potter.
-
Hepática: es más grave c u a n t o más tardía es la e d a d d e p r e s e n tación. P r o d u c e clínica s e c u n d a r i a a fibrosis hepática.
•
Diagnóstico -
Prenatal: se p u e d e realizar m e d i a n t e e s t u d i o ecográfico (entre las 24-30 semanas) y e s t u d i o genético (de elección).
-
Postnatal: se realiza m e d i a n t e e s t u d i o ecográfico, clínico y genético.
•
Tratamiento. El d e soporte d e ERC t e r m i n a l y fibrosis hepática. El a n t i h i p e r t e n s i v o d e elección son los IECA. En el caso d e q u e sea necesario, se ha d e v a l o r a r trasplante h e p a t o r r e n a l .
•
Pronóstico -
D e p e n d e d e la g r a v e d a d d e presentación e n el p e r i o d o n e o n a t a l , y d e las c o m p l i c a c i o n e s sistémicas q u e asocie. El 5 0 % d e estos niños s o b r e v i v e hasta los 15 años.
El pronóstico renal de los niños q u e superan el p r i m e r mes d e v i d a es b u e n o , c o n m a n t e n i m i e n t o d e la función renal en el 7 5 % d e los casos a los 15 años (Tabla 3 7 ) .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Presentación
ENFERMEDAD
POLIQUISTOSIS
POLIQUÍSTICA
AUTOSÓMICA
DEL 60 años
Progresión
Estudio genético: a c t u a l m e n t e la mayoría d e los pacientes c o n EPQA se d i a g n o s t i c a n e n la e d a d pediátrica p o r el c r i b a d o q u e
Clínica
0 4 , 87).
Lenta
Rápida
No
Antecedentes familiares de poliquistosis
Afectación
• Quistes extrarrenales
•
extrarrenal
•
• Hipertensión portal
• En niños, riñon
Los factores r e l a c i o n a d o s c o n u n peor pronóstico ( e v o l u c i o n a n más
normal •
rápido a ERCT) s o n : -
Aparición d e más d e d i e z quistes antes d e los 12 años.
-
P r o t e i n u r i a elevada.
Aneurismas cerebrales
adulta.
Macroquistes
• Ríñones asimétricos Ecografía
antecedentes
Historia familiar
Pronóstico. Es m a l o , d e s a r r o l l a n d o ERC t e r m i n a l (ERCT) e n la e d a d
N e f r o m e g a l i a (ríñones m u y grandes p o r los quistes) p r e c o z .
Neonatal
a ERCT
se d e b e realizar a t o d o s los f a m i l i a r e s d e los pacientes (MIR 03-
•
•
• Progresión rápida
Figura 6 7 . Ecografía renal d e u n p a c i e n t e c o n p o l i q u i s t o s i s
-
RECESIVA
ADULTO
Hepatoesplenomegalia
y varices esofágicas • Nefromegalia bilateral •
Microquistes
• Ríñones simétricos • S u p e r f i c i e lisa d e l
riñon
• Superficie rugosa del riñon • Dilatación vías biliares y fibrosis
•
Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC y para evitar las c o m p l i c a c i o n e s de los quistes (infecciones, sangrados).
p e ri p o r t a l T a b l a 3 7 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e la e n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o y la e n f e r m e d a d poliquística a u t o s ó m i c a
11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva
recesiva
11.3. Nefronoptosis. Enfermedad quística medular
Se trata d e u n a combinación v a r i a b l e d e quistes múltiples en a m b o s ríñones y fibrosis hepática congénita.
Se trata d e dos e n f e r m e d a d e s distintas, p e r o clínicamente, fisiopatoló-
•
g i c a m e n t e e histológicamente similares. A m b a s son nefropatías inters-
78
Epidemiología. 1/20.000 d e los recién nacidos v i v o s .
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
ticiales crónicas hereditarias q u e e v o l u c i o n a n a ERC t e r m i n a l (ERCT) (Tabla 3 8 ) .
ENFERMEDAD
QUÍSTICA
La h e r e n c i a d e esta e n f e r m e d a d es autosómica recesiva. Es más grave
NEFRONOPTISIS
MEDULAR
1/50.000 Recién n a c i d o s AD
AR
E v o l u c i o n a a ERC e n a d u l t o s
E v o l u c i o n a a ERC e n
11.4. Síndrome de Bartter q u e los síndromes d e G i t e l m a n y de L i d d l e . Esta alteración genética
vivos
infancia
Tabla 3 8 . Características d i f e r e n c i a l e s e n t r e la n e f r o n o p t i s i s y la e n f e r m e d a d
c o n d i c i o n a u n defecto congénito de t r a n s p o r t a d o r sodio-2cloros-potasio d e la porción ascendente gruesa d e l asa d e H e n l e , q u e l o hace inactivo (véase el Capítulo
I), lo q u e c o n d i c i o n a u n a pérdida excesiva
de s o d i o , q u e p r o d u c e : Pérdida salina u r i n a r i a , q u e o c a s i o n a depleción de v o l u m e n (MIR
quística m e d u l a r
00-01, 125). En túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l :
Enfermedad quística medular
-
•
-
Hipopotasemia grave, q u e p u e d e o r i g i n a r defectos e n la agregación p l a q u e t a r i a , p o r e s t i m u l a r a las prostaglandinas (PG). La h i p o p o t a s e m i a grave p r o d u c e diabetes insípida.
E p i d e m i o l o g í a . D e b u t característico e n t o r n o a los 2 8 a ñ o s d e
Alcalosis metabólica.
edad. •
Evolución. E v o l u c i o n a n a ERCT entre los 30-60 años d e e d a d .
En el túbulo distal: hipercalciuria, q u e p u e d e llegar i n c l u s o a p r o d u -
•
Clínica. Esta e n f e r m e d a d presenta fenómeno d e anticipación (en
cir n e f r o c a l c i n o s i s .
consecutivas generaciones la e d a d d e aparición es cada v e z más
Hipomagnesemia, p o r q u e el magnesio únicamente se reabsorbe en
precoz) y gran v a r i a b i l i d a d i n t e r f a m i l i a r e i n t r a f a m i l a r .
el asa d e H e n l e .
-
La presentación característica es la d e nefropatía progresiva i n -
•
El f r e c u e n t e observar h i p e r p l a s i a d e l aparato y u x t a g l o m e r u l a r p o r
tersticial.
h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenínémico ( c o n tensión arterial n o r m a l
Es f r e c u e n t e q u e asocien h i p e r u r i c e m i a o gota.
o baja) s e c u n d a r i o a la situación d e pérdida excesiva d e s o d i o e n túbulo (MIR 98-99F, 8 2 ) .
•
Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto La expresión clínica d e estas alteraciones iónicas q u e d a p l a s m a d a más
aporte d e agua.
adelante, en la T a b l a 3 9 .
Nefronoptisis
En el t r a t a m i e n t o se usa indometacína p o r q u e i n h i b e las PG, revierte h i p e r c a l c i u r i a , (por t a n t o la nefrocalcinosis) y p r e v i e n e el d e t e r i o r o d e función r e n a l . El uso d e diuréticos ahorradores d e potasio es útil para
Es causa d e u n 1 0 - 2 0 % d e ERCT en la población infantil e n Europa,
frenar la pérdida d e este i o n y c o r r e g i r la alcalosis metabólica. El resto
siendo la etiología genética más f r e c u e n t e .
del t r a t a m i e n t o se estudia más adelante, e n la T a b l a 3 9 .
Evolución. La mayoría d e los pacientes progresan a ERCT, característicamente en la a d o l e s c e n c i a . •
Clínica Previamente
a la progresión a ERCT, estos pacientes suelen p r e -
sentar escasos síntomas, entre los q u e se p u e d e n observar u n
11.5. Síndrome de Gitelman
retraso en el c r e c i m i e n t o , a n e m i a , p o l i u r i a . Puede asociar:
Enfermedad causada p o r u n d e f e c t o congénito autosómico recesivo,
>
q u e o r i g i n a u n a mutación en el c o t r a n s p o r t a d o r d e s o d i o - c l o r o d e l t ú -
A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a función renal y c o n m e t a b o l i s m o del h i e r r o n o r m a l .
b u l o distal q u e lo h a c e inactivo. Lo q u e p r o d u c e :
>
Anomalías en los ojos (retinitis p i g m e n t a r i a ) .
•
Hipopotasemia.
>
A l t e r a c i o n e s en el sistema n e r v i o s o central (retraso m e n t a l ,
•
Alcalosis metabólica.
ataxia cerebelosa).
•
> >
H i p o c a l c i u r i a , p o r q u e al n o reabsorberse s o d i o el c a l c i o n o t i e n e
A l t e r a c i o n e s e n el e s q u e l e t o (epífisis e n c o n o s e n las f a -
c o n quién i n t e r c a m b i a r s e . Este d a t o es el q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r
langes).
este síndrome d e l d e Bartter, q u e cursa c o n h i p e r c a l c i u r i a .
A l t e r a c i o n e s en el hígado (fibrosis hepática congénita).
Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, q u e a u n q u e es m e n o r q u e en el síndrome de Bartter, se p r o d u c e p o r la m i s m a causa.
•
Diagnóstico -
Ecografía: tamaño n o r m a l o pequeño d e a m b o s ríñones (lo q u e
Clínicamente, los pacientes están asintomátícos c o n frecuencia, c o n la e x -
hace s i m p l e el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n EPQA c u y o s ríñones
cepción de episodios recurrentes de d e b i l i d a d muscular y tetania, q u e se
son grandes). Quistes renales pequeños irregulares, a u n q u e estos
pueden acompañar de dolor a b d o m i n a l , vómitos y fiebre. Véase la Tabla
quistes p u e d e n n o estar presentes hasta estadios avanzados de la
39 para completar el c o n o c i m i e n t o de la expresión clínica y el tratamiento.
enfermedad. -
Estudio genético: a c t u a l m e n t e es el más u t i l i z a d o , c o m o en todas estas enfermedades c o n sustrato genético.
-
Biopsia renal: a c t u a l m e n t e en desuso, d a d o q u e el e s t u d i o genét i c o aporta la m i s m a información y es m e n o s i n v a s i v o .
•
11.6. Síndrome de Liddle
Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto
Enfermedad hereditaria (autosómica d o m i n a n t e ) q u e p r o d u c e u n a m u -
a p o r t e d e agua.
tación e n el canal d e s o d i o e n el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l q u e l o hiperac-
79
www.mislibrosmedicina.blogspot.com
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
LIDDLE
tiva, q u e d a n d o p e r m a n e n t e m e n t e a b i e r t o (atención, p o r q u e este es el único d e los síndromes tubulares
Presentación
en q u e el canal q u e d a a b i e r t o , en los síndromes d e G i t e l m a n y Bartter el canal q u e d a cerrado).
•
Adulto
Adulto
Neonatos o infancia
HTA
•
•
Pseudohiperaldosteronismo
• Episodios
(MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 )
Clínica
El canal h i p e r a c t i v o d e s o d i o c o n d i c i o n a :
BARTTER
GITELMAN
Aslntomáticos recurrentes
de debilidad muscular
•
y tetania
• Litiasis renal • Retraso en c r e c i m i e n t o
vómitos y fiebre
t o , a u m e n t o d e la reabsorción de agua, q u e c o n -
Pronóstico
d i c i o n a hipertensión (por a u m e n t o del v o l u m e n plasmático) y los edemas ( a u m e n t o del v o l u m e n
Bueno
Bueno
Incierto
•
•
•
Triamtereno
• D i e t a sin sal
intersticial).
Suplementos de potasio
Hipopotasemia.
•
Alcalosis metabólica.
de potasio • Suplementos
de potasio • Hidratación
magnesio
• Eventualmente
La presentación clínica sucede en el a d u l t o , y es la
Indometaclna
• Diuréticos a h o r r a d o r e s
• Diuréticos a h o r r a d o r e s
•
Cansancio y nefrocalcinosis
• Dolor abdominal,
A u m e n t o d e la reabsorción d e s o d i o y, p o r t a n -
Deshidratación
• Irritabilidad
abundante
• Suplementos d e potasio,
calcio
cloro y magnesio
Tabla 3 9 . Tubulopatías alcalóticas h i p o p o t a s é m i c a s
m i s m a q u e la del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , lo q u e le valió el n o m b r e d e p s e u d o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , a u n q u e en realidad los niveles d e aldosterona y d e renina están bajos ( h i p o a l d o s terismo hiporreninémico) para intentar frenar la reabsorción d e sodio
11.7. Síndrome de Fanconi
Es la única tubulopatía q u e cursa c o n H T A , hecho q u e en las p r e g u n -
Se trata d e u n t r a s t o r n o c a r a c t e r i z a d o p o r las alteraciones múltiples y
tas MIR permite diferenciarlo del síndrome d e G i t e l m a n y el síndrome d e
simultáneas del t r a n s p o r t e en el túbulo p r o x i m a l , q u e cursa c o n pérdi-
Bartter.
da urinaria de todo tipo de sustancias: aminoácidos, g l u c o s a , fosfatos, ácido úrico, y t o d o s los iones (excepto el magnesio). Todas estas sus-
Se d e b e revisar la T a b l a 3 9 para c o m p l e t a r el c o n o c i m i e n t o d e la e x -
tancias son a b u n d a n t e s en o r i n a y escasas en sangre, e x c e p t o la g l u c o -
presión clínica y del t r a t a m i e n t o (Figura 6 8 ) .
sa (que n o d i s m i n u y e en sangre) (MIR 03-04, 1 73). Se p r o d u c e acidosis: secundaria al d e f e c t o en la reabsorción d e b i c a r -
Síndrome d e Bartter
bonato. • Aparato
Etiología. -
P o r c i ó n a s c e n d e n t e g r u e s a d e l asa d e H e n l e
Primaria: q u e suele deberse a u n trastorno h e r e d i t a r i o (en la m a yoría d e las ocasiones es autosómico recesivo).
Mácula densa
-
Secundaria.
En niños está causada p o r tirosinosis, g l u c o g e n o s i s , g a l a c t o s e m i a . En a d u l t o s está p r o d u c i d a p o r m i e l o m a s , amiloidosís, e n f e r m e d a d de W í l s o n , intoxicación p o r metales pesados y síndrome d e Sjógren. •
Clínica. Se manifiesta p o r f a l l o de m e d r o , deshidratación, p o l i u r i a , d e b i l i d a d m u s c u l a r , r a q u i t i s m o resistente a la v i t a m i n a D y síntomas de la patología d e base.
•
Tratamiento. Este i n c l u y e el c o n t r o l d e la e n f e r m e d a d subyacente, acceso libre al agua y s u p l e m e n t o s d e fosfato, v i t a m i n a D, b i c a r b o nato (o c i t r a t o ) , potasio y tiacidas.
Síndrome de Liddle Túbulo colector cortical
RECUERDA
Hiperaldosteronismo primario
El s í n d r o m e d e L i d d l e , d e G i t e l m a n , y d e B a r t t e r s o n a l c a l o s i s , p e r o e l síndrome de Fanconi
Túbulo colector cortical
es u n a a c i d o s i s .
Na-
i
11.8. Diabetes insípida nefrogénica
Renina
t
i Angiotensina I
t
4- A l d o s t e r o n a
Hipertensión arterial
{
O
,
X
Renina
t
4-Angiotensina I
*
Alcalosis hipopotasémica
T Aldosterona. I Hipertensión arterial
Figura 6 8 . Trastornos tubulares hereditarios
80
Se p r o d u c e p o r la i n c a p a c i d a d del túbulo renal para responder a la A D H ; la c o n s e c u e n c i a es q u e n o se genera la reabsorción d e agua y se c o n s i g u e diuresis a b u n d a n t e d e o r i n a d i l u i d a ( p o c o c o n c e n t r a d a , es decir, c o n una o s m o l a r i d a d m u y baja).
Alcalosis
hipopotasémica
•
Etiología. Las posibles causas s o n : -
Congénita.
-
Secundaria: h i p e r c a l c e m i a , h i p o p o t a s e m i a , t r a t a m i e n t o c o n litio o d e m e c l o c i c l i n a , entre otros.
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
•
C l í n i c a . Se c a r a c t e r i z a p o r p o l i u r i a c o n o r i n a s hipotónicas y níc-
bién se p r o d u c e e n f e r m e d a d ósea generada p o r la pérdida d e c a l c i o
t u r i a . La a b u n d a n t e d i u r e s i s p r o d u c e p o l i d i s p s i a en respuesta al
óseo s e c u n d a r i o a la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a es capaz d e p r o d u -
a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmática, q u e e s t i m u l a n el c e n t r o d e la sed; en g e n e r a l , c o m o b e b e n m u c h o , n o p r e s e n t a n h i p e r n a -
•
c i r litiasis c a l c i c a renal e i n c l u s o n e f r o c a l c i n o s i s . •
D i a g n ó s t i c o . Se p u e d e r e a l i z a r p o r e s t u d i o genético e n las d e
tremia.
c a u s a h e r e d i t a r i a , y e n las otras será m e d i a n t e s o s p e c h a ( a c i d o -
Existiría clínica p o r deshidratación hipernatrémica en los pacientes
sis m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a g r a v e y o r i n a a l c a l i n a ) . La p r u e b a
q u e n o t i e n e n acceso l i b r e al agua (niños, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ,
q u e se r e a l i z a b a h a c e años c o n la s o b r e c a r g a o r a l d e á c i d o , se
en pacientes c o n d e p e n d e n c i a para a c t i v i d a d e s d e la v i d a , trastor-
ha d e j a d o d e u t i l i z a r p o r el r i e s g o v i t a l q u e p r o d u c í a a estos p a -
nos en el SNC, etc.) (MIR 99-00F, 1 9 4 ) .
cientes.
Diagnóstico. Se realiza f u n d a m e n t a l m e n t e p o r las características
•
Tratamiento. Lo f u n d a m e n t a l es la corrección d e la acidosis c o n
clínicas, c o n el test d e la deprivación d e agua se c o n s i g u e el d i a g -
c i t r a t o sódico y b i c a r b o n a t o sódico. Además, serán necesarios los
nóstico d i f e r e n c i a l d e la potomanía, y c o n la administración d e des-
s u p l e m e n t o s vitamínicos.
m o p r e s i n a ( A D H sintética) d e la diabetes insípida c e n t r a l . •
T r a t a m i e n t o . A c c e s o l i b r e al agua, d i e t a baja en s o d i o , h i d r o c l o rotíazida (para e v i t a r la reabsorción d e N a C I y, p o r t a n t o , d e agua) e i n d o m e t a c i n a ( p o r q u e los A I N E b l o q u e a n la síntesis d e p r o s t a -
Acidosis tubular distal tipo IV
g l a n d i n a s al n i v e l renal). Es f r e c u e n t e q u e la p o l i u r i a c o n d i c i o n e h i p o p o t a s e m i a , p o r lo q u e a m e n u d o necesitan s u p l e m e n t o s d e potasio.
Se p r o d u c e p o r disfunción del túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . Puede ser p r i m a r i a o deberse a u n c u a l q u i e r t i p o d e patología q u e o r i g i n e u n h i p o a l d o s t e r o n i s m o (más frecuente) o resistencia a la h o r m o n a , c o m o sucede típicamente en la nefropatía diabética y en las nefropatías intersticiales crónicas. Se p r o d u c e u n d e f e c t o en la acidificación, s e c u n d a r i o a u n
11.9. Acidosis tubulares
d e f e c t o en la amoniogénesis (creación d e a m o n i o , q u e p e r m i t e atrapar protones en la l u z t u b u l a r sin q u e se m o d i f i q u e el p H u r i n a r i o ) . Es m e nos grave q u e la t i p o I.
Los d o s segmentos t u b u l a r e s q u e i n t e r v i e n e n e n el e q u i l i b r i o ácidobase son el túbulo p r o x i m a l y el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . La patología
Existe alteración t a n t o en la célula i n t e r c a l a d a c o m o en la p r i n c i p a l , l o
e n estos dos segmentos genera acidosis metabólica hiperclorémica p o r
que origina:
el a u m e n t o d e la reabsorción d e l c l o r o p o r el riñon (Tabla 4 0 ) .
•
U n a pérdida de sodio en o r i n a , al n o ser r e a b s o r b i d o en túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l (TCC).
•
Acidosis tubular distal tipo I
Hiperpotasemia, al n o f u n c i o n a r el canal d e potasio en T C C ; se trata pues, d e u n a acidosis usual (hiperpotasémica), pero d e la única tubulopatía hiperpotasémica.
(MIR 02-03,194; MIR 99-00F, 193)
•
A c i d o s i s m e t a b ó l i c a p r o d u c i d a al n o p o d e r e l i m i n a r los h i d r o g e niones.
Es la acidosis t u b u l a r más grave. En la mayoría d e los casos, es una e n f e r m e d a d autosómica d o m i n a n t e , a u n q u e se han descrito casos autosómícos recesivos esporádicos o secundarios a t r a t a m i e n t o s f a r m a c o -
Q
RECUERDA Todas
lógicos u otras patologías.
las t u b u l o p a t í a s s o n h i p o p o t a s é m i c a s a e x c e p c i ó n d e la
tubular distal
acidosis
IV.
La e n f e r m e d a d se o r i g i n a p o r lesión d e la célula i n t e r c a l a d a del túbulo colector cortical, lo que produce:
En referencia al tratamiento, este deberá realizarse c o n u n a dieta baja
•
Acidosis metabólica d e b i d o a la i n c a p a c i d a d d e e l i m i n a r hidroge-
en potasio y asociar u n diurético del asa (MIR 9 8 - 9 9 , 1 3 8 ) . Si la acido-
niones en o r i n a , p o r l o q u e el p H en o r i n a es a l c a l i n o . El p H d e
sis es grave, se deberá añadir b i c a r b o n a t o .
o r i n a persistirá a l c a l i n o i n c l u s o tras la sobrecarga oral d e ácido c o n c l o r u r o amónico. •
La reabsorción d e s o d i o es n o r m a l , luego el g r a d i e n t e n e g a t i v o i n t r a t u b u l a r (por el exceso d e c l o r o libre) q u e se genera sólo es n e u t r a l i z a d o m e d i a n t e la secreción d e p o t a s i o ; l o q u e p r o d u c e hi-
excreción H •
+
Clínica
•
Poliuria
•
Cálculos
•
Hipercalciuria
la aparición d e litiasis r e n a l .
RECUERDA La a c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l t i p o I y la p r o x i m a l t i p o II, s o n a c i d o s i s
inusua-
les p o r q u e s o n h i p o p o t a s é m i c a s (al i g u a l q u e la g a s t r o e n t e r i t i s ) .
+
sérico
p H urinario tras sobrecarga
acida
N e c e s i d a d diaria de bicarbonato
•
HC0 -
Disfunción nefrona distal
• Cálculos raros •
Hipercalciuria moderada
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Acidosis sin hiato aniónlco K
Q
reabsorción
Raquitismo/ osteomalacia
C o m o en todas las acidosis crónicas, se p r o d u c e hipercalciuria, d e la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a y los niveles bajos d e c i t r a t o f a v o r e c e n
Alteración
ATR IV
3
inusual p o r q u e es hipopotasémica). b i d a a la salida d e c a r b o n a t o c a l c i c o del hueso para intentar quelar
A T R II (PROXIMAL)
Alteración
Defecto
popotasemia grave (hay q u e recordar q u e se trata d e u n a acidosis •
ATRI (DISTAD
Clínica. En los niños, el d e s a r r o l l o está e n l e n t e c i d o c o n p r o b l e m a s de c r e c i m i e n t o y r a q u i t i s m o resistente a v i t a m i n a D. En a d u l t o s t a m -
Bajo
Bajo
Alto
>5,5
9 5 %
SRAA (IECA o A R A II). Además, p o r el a u m e n t o d e v o l e m i a suele ser
Fibrosis p e r i a d v e n t i c i a l : 1 - 2 %
necesario u n diurético para el c o n t r o l d e la TA.
Las variedades menos frecuentes son también las más agresivas (progresión, disección, t r o m b o s i s habituales). En la más f r e c u e n -
Q
te h a y progresión a i n s u f i c i e n c i a renal en el 3 3 % d e los casos. La
RECUERDA El m e c a n i s m o
p r i n c i p a l d e H T A e n la e n f e r m e d a d
renal es el
t r o m b o s i s o disección son e x c e p c i o n a l e s .
aumento
d e la v o l e m i a .
•
Arteriosclerosis
y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Suele
aparecer en mayores d e 5 0 años y más en varones ( 6 6 % ) q u e e n mujeres ( 3 3 % ) . Es f r e c u e n t e su asociación c o n lesión a rter i ose I erótica a otros niveles: carótidas, c o r o n a r i a s , t e r r i t o r i o aortoilíaco y fe-
13.3. Hipertensión arterial asociada a enfermedad vascular renal (HTA renovascular)
moropoplíteo. A l r e d e d o r d e l 5 0 % d e las estenosis arterioscleróticas e v o l u c i o n a a la oclusión e n 3-4 años. Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociación es rara. P r e d o m i n a e n niños menores d e 16 años. Se p u e d e acompañar d e coartación aórtica o a n e u r i s m a de la arteria r e n a l . •
Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres q u e a h o m bres. Es m u y p o c o h a b i t u a l e n nuestro m e d i o , p e r o es u n a causa
La hipoperfusión renal p r o d u c e r e n i n a , q u e a u m e n t a la producción d e angiotensina y aldosterona. •
m u y f r e c u e n t e d e hipertensión renovascular e n Asia y África. •
La elevación d e angiotensina p r o d u c e :
Disección aórtica. El 2 0 % d e los casos d e disección aórtica q u e s o b r e v i v e n d e s a r r o l l a n H T A renovascular. Por o t r o lado, la existencia
-
Vasoconstricción arteriolar d i r e c t a .
-
Facilitación d e l efecto d e c a t e c o l a m i n a s a n i v e l vascular.
primaría de H T A renovascular p u e d e p r e d i s p o n e r a la disección.
-
A u m e n t o d e la reabsorción p r o x i m a l de N a en el riñon contra-
•
lateral.
Aneurisma de arteria renal. H a b i t u a l m e n t e a s o c i a d o a f i b r o d i s p l a sía d e la m e d i a . Únicamente requiere ablación si es > 2 c m .
+
•
Panarteritis nodosa. V a s c u l i t i s q u e afecta a la arteria renal.
-
Estímulo suprarrenal para p r o d u c i r a l d o s t e r o n a .
O t r a s formas de H T A renovascular:
-
Inhibición d e la producción de renina p o r el riñon c o n t r a l a t e r a l .
-
Arteritis p o r radiación.
-
Disección d e la arteria renal.
La elevación d e a l d o s t e r o n a p r o d u c e :
-
T r a u m a t i s m o , litotrícia.
-
-
A u m e n t o d e reabsorción d e N a p o r el túbulo distal. +
Compresión extrínseca: >
Tumoral.
El a u m e n t o d e la reabsorción d e N a p r o x i m a l y distal contrarresta
>
Ptosis r e n a l .
la natriuresis d e presión q u e la p r o p i a hipertensión arterial t i e n d e a
>
Angioma.
p r o d u c i r , e i m p i d e la normalización d e la tensión a r t e r i a l .
>
Banda fibrosa.
>
Hematoma perirrenal.
>
Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l .
+
Epidemiología El p r i n c i p a l p r o b l e m a d e la H T A s e c u n d a r i a es q u e , para d i a g n o s -
Manifestaciones clínicas
t i c a r l a , es necesario la sospecha clínica para i n i c i a r el e s t u d i o . En poblaciones no seleccionadas,
la hipertensión r e n o v a s c u l a r e x p l i c a
Entre los datos q u e d e b e n hacer sospechar u n a hipertensión r e n o v a s c u -
m e n o s d e l 1 % d e los casos d e hipertensión a r t e r i a l . Entre los p a c i e n -
lar, se e n c u e n t r a n los siguientes (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) :
tes h i p e r t e n s o s s o m e t i d o s a e s t u d i o , se e n c u e n t r a hasta e n el 1 0 % .
•
Criterios clínicos:
Entre los p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s c o n síntomas sugestivos, t i e n e H T A
-
H T A d e c o m i e n z o b r u s c o , sin historia f a m i l i a r d e H T A .
r e n o v a s c u l a r el 1 5 - 1 8 % .
-
Edad d e i n i c i o i n f e r i o r a 3 5 años e n mujeres, o s u p e r i o r a 5 0 años en varones c o n clínica d e arteriosclerosis a distintos niveles (claudicación, A C V A , cardiopatía isquémica).
Etiología
-
Entre las distintas causas q u e p u e d e n p r o d u c i r alteraciones e n la p e r f u -
-
Datos de a g r e s i v i d a d : repercusión visceral (retinopatía, h i p e r t r o fia v e n t r i c u l a r ) i m p o r t a n t e o m a l a respuesta al t r a t a m i e n t o hipotensor h a b i t u a l .
sión renal y desencadenar el m e c a n i s m o d e H T A renovascular destacan: •
D e t e r i o r o d e la función renal o caída d e más d e 5 0 m m H g d e la T A sistólica c o n IECA (MIR 98-99, 2 5 1 ) .
Displasia fibromuscular. Es u n a e n f e r m e d a d característica d e m u jeres menores d e 3 0 años ( 7 5 % ) , a u n q u e también p u e d e verse e n
•
Datos complementarios:
h o m b r e s . Es más f r e c u e n t e en población caucásica. Puede asociarse
-
a la n e u r o f i b r o m a t o s i s d e v o n R e c k l i n g h a u s e n , a u n q u e es m u c h o
-
más f r e c u e n t e q u e aparezca fuera d e ella. En la m i t a d d e los casos
Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotídeos, femorales). H i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninémico: h i p o p o t a s e m i a asociada a alcalosis. 87
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Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
-
Asimetría e n el tamaño o f u n c i o n a m i e n t o r e n a l .
-
Edema p u l m o n a r d e repetición.
Tratamiento
La i n s u f i c i e n c i a renal q u e p u e d e acompañar a este proceso p o r hipo-
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es t r i p l e :
perfusión renal m a n t e n i d a se d e n o m i n a nefropatía isquémica (MIR 98-
•
Protección d e la función r e n a l .
99F, 1 3 7 ) .
•
E n l e n t e c i m i e n t o d e la progresión d e l daño r e n a l .
•
C o n t r o l d e la tensión arterial (MIR 9 8 - 9 9 , 2 5 2 ) .
Q
RECUERDA
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en paciente joven, de difícil control, y cuando existe deterioro de la función renal o caída de más de 50 m m H g de la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA.
Existen dos o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : la revascularización y el t r a t a m i e n t o farmacológico. •
Revascularización. Es la única f o r m a d e s o l u c i o n a r la estenosis. La decisión d e revascularización o t r a t a m i e n t o médico dependerá d e la repercusión clínica d e la estenosis. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s
Diagnóstico
de revascularización son las siguientes: -
H T A grave o resistente a t r a t a m i e n t o . Presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal.
D a d a su baja i n c i d e n c i a , d e b e n ser estudiados únicamente a q u e l l o s
-
Episodios d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca.
cular (descritos e n el a p a r t a d o a n t e r i o r ) .
-
Estenosis m a y o r d e l 7 5 % b i l a t e r a l o en p a c i e n t e m o n o r r e n o .
Existen d e t e r m i n a d a s alternativas diagnósticas:
Las técnicas d e revascularización s o n :
•
-
pacientes hipertensos c o n sospecha clínica o analítica d e H T A renovas-
Arteriografía. Es el patrón d e referencia y, además, p e r m i t e el tra-
Angioplastia intraluminal percutánea: t i e n e u n 3 5 % d e reeste-
t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , n o d e b e realizarse c o m o c r i b a d o d e b i d o a
nosis en las lesiones arterioscleróticas y a l g o m e n o s e n la fibro-
q u e es u n a p r u e b a invasiva y a los riesgos q u e presentan los p a c i e n -
displasia. La respuesta es s i e m p r e peor si está afectado el
tes c o n d e t e r i o r o d e función renal o a t e r o e m b o l i a . Únicamente se
en la aorta. En tal caso, la cirugía es e l e c t i v a . La colocación d e
solicitará c o n m u y alta sospecha y o r i e n t a d a a u n a r e v a s c u l a r i z a -
endoprótesis d i s m i n u y e las reestenosis, p o r l o q u e es el método
ción ( c o n angioplastia/sfent) (Figura 6 9 ) .
más usado (Figuras 70 y 7 1 ) .
Figura 70. A n g i o p l a s t i a : dilatación c o n balón F i g u r a 6 9 . A r t e r i o g r a f í a c o n e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l d e r e c h a
(flecha)
Renograma isotópico c o n captopril. Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d . En el riñon h i p o p e r f u n d i d o se m a n t i e n e la presión d e f i l t r a d o a expensas d e la vasoconstricción eferente p o r a n g i o t e n s i n a . Tras el c a p t o p r i l , se p r o d u c e u n a alteración d e la función d e l riñon afectado. Eco-Doppler. A p o r t a datos morfológicos y hemodinámicos d e la o n d a d e p u l s o (la presencia d e altas v e l o c i d a d e s e n la arteria renal son sugestivas d e estenosis a ese n i v e l ) . Permite ver también repercusión e n la perfusión renal. Sin e m b a r g o , es una técnica m u y d e p e n d i e n t e d e l o b s e r v a d o r y d e las características anatómicas del paciente. Angiografía-TC Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d p e r o requiere u t i l i z a ción d e contrastes y o d a d o s y radiación. Angiorresonancia magnética. P r o p o r c i o n a s i m i l a r resolución q u e la anterior, a u n q u e también r e q u i e r e la utilización d e contraste (gadolinio) c o n t r a i n d i c a d o en la i n s u f i c i e n c i a r e n a l . 88
Figura 7 1 .Angiografía: colocación d e srenf
(flechas)
ostium
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
-
Cirugía: e x i s t e n d i v e r s a s técnicas d i s p o n i b l e s . Los resultados
ai 6 0 % , n o h a y e v i d e n c i a d e progresión d e la IR, la T A se c o n -
s o n e x c e l e n t e s , c o n c u r a c i ó n e n el 9 0 - 9 6 % d e los casos. N o
t r o l a b i e n o la r e v a s c u l a r i z a c i ó n es i m p o s i b l e o d e m u y a l t o
hay g r a n d e s e s t u d i o s c o m p a r a t i v o s , a u n q u e
riesgo.
habitualmente
sólo se usa si la revascularización percutánea ha f a l l a d o o se
En l o r e l a t i v o a los f á r m a c o s , los IECA/ARA II están c o n t r a i n -
va a r e a l i z a r cirugía aórtica.
d i c a d o s si h a y e s t e n o s i s b i l a t e r a l , u n i l a t e r a l s o b r e riñon ú n i c o f u n c i o n a n t e , o si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a d e repetición
•
T r a t a m i e n t o h i p o t e n s o r . El t r a t a m i e n t o m é d i c o a i s l a d o , s i n r e -
c o n su u s o .
v a s c u l a r i z a c i ó n , sólo d e b e u t i l i z a r s e si la e s t e n o s i s es i n f e r i o r
r
Casos clínicos representativos
U n paciente asintomático, hipertenso de 65 años, en tratamiento farmacológico,
d e s t a c a u n a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o II. S u T A e s d e 1 8 0 / 1 0 5 m m H g e n el b r a z o d e r e -
a c u d e a s u m é d i c o , q u e le e n c u e n t r a e n l a a n a l í t i c a l o s s i g u i e n t e s p a r á m e t r o s : H b
c h o y 1 5 0 / 9 0 m m H g e n el i z q u i e r d o . S e p a l p a n m a l l o s p u l s o s p e d i o s y el r e s t o d e l a
14,1 g/dl, V C M 8 8 f l . U r e a 7 5 m g / d l . C r e a t i n i n a 1,4 m g / d l . S o d i o s é r i c o 1 2 8 m E q / l .
e x p l o r a c i ó n e s a n o d i n a . El h e m o g r a m a e s n o r m a l , y e n l a b i o q u í m i c a s é r i c a d e s t a c a :
P o t a s i o s é r i c o 2 , 8 m E q / l . C l o r o 8 9 m E q / l . L o m á s p r o b a b l e sería:
G l u b a s a l 1 8 8 m g / d l , u r e a 6 8 m g / d l y c r e a t i n i n a 1,5 m g / d l . El E C G y la Rx d e t ó r a x son n o r m a l e s . Se le i n d i c ó i n i c i a l m e n t e t r a t a m i e n t o c o n 1 0 m g de e n a l a p r i l / d . U n a
1)
Q u e t e n g a u n a a n o m a l í a e n la a b s o r c i ó n d e c l o r o , t i p o B a r t t e r .
s e m a n a d e s p u é s , el p a c i e n t e p r e s e n t a u n a T A d e 1 2 0 / 7 0 m m H g , y l a a n a l í t i c a m u e s -
2)
Q u e la h i p e r t e n s i ó n sea s e c u n d a r i a a u n a t u b u l o p a t í a p e r d e d o r a d e p o t a s i o .
tra u n a c r e a t i n i n a de 2,8 mg/dl. L a c a u s a más p r o b a b l e de esta situación e s :
3)
Q u e e n el t r a t a m i e n t o q u e r e c i b a e x i s t a u n d i u r é t i c o d e asa.
4) 5)
Q u e e n e l t r a t a m i e n t o se i n c l u y a u n i n h i b i d o r d e la e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e la
1)
angiotensina.
2)
U n a disminución excesiva d e la T A . U n a nefropatía i n t e r s t i c i a l m e d i c a m e n t o s a .
Q u e n o t o m e f r u t a e n la d i e t a .
3)
El o r i g e n r e n o v a s c u l a r d e la h i p e r t e n s i ó n .
4)
La e v o l u c i ó n r á p i d a d e u n a nefropatía d i a b é t i c a c o n d i c i o n a d a p o r e l t r a t a m i e n t o hipotensor.
M I R 03-04, 79; RC: 3 5)
U n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenlnémico d e l diabético c o n respuesta e x c e s i v a al enalapril.
U n paciente de 65 años con claudicación intermitente consulta porque, en una revisión c a u s a l , se le h a n o b j e t i v a d o cifras tensionales e l e v a d a s . En sus a n t e c e d e n t e s
M I R 98-99, 2 5 1 ; RC: 3
89
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14. ENFERMEDADES VASCULARES RENALES
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Tema poco preguntado en
¡~j~]
las últimas c o n v o c a t o r i a s . diferenciar u n caso clínico d e
f~2~|
e n f e r m e d a d ateroembólica, t r o m b o e m b o l i s m o renal y nefroangioesclerosis
Embolia
e n la a r t e r i a r e n a l : p a c i e n t e c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r
(FA, A C V A ) c o n d o l o r e n la fosa
renal, hipertensión e insuficiencia renal. H a y elevación d e la L D H .
L o m á s i m p o r t a n t e es s a b e r
FJ]
(sobre
A t e r o e m b o l i a : tras c a t e t e r i s m o a p a r e c e púrpura, i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e o s i n o f i l i a y e o s i n o f i l u r i a . Nefroangioesclerosis
maligna: sobre
las a r t e r i o l a s d e c e r e b r o ,
retina, corazón y ríñones aparecen
lesiones
de necrosis f i b r i n o i d e y proliferación celular e n "capas d e c e b o l l a " . Cursa c o m o H T A m a l i g n a o acelerada
t o d o , la m a l i g n a ) .
requiere u n tratamiento farmacológico
y
urgente.
14.1. Tromboembolismo arterial renal Es el c u a d r o clínico p r o d u c i d o p o r la obstrucción aguda d e u n a o más d e las arterias renales p r i n c i p a l e s .
Etiología •
Trombosis de la arteria renal. Suele ser el e p i s o d i o f i n a l d e u n a estenosis progresiva d e la arteria renal p o r arterieesclerosis. El p r o c e s o q u e desencadena
la t r o m b o s i s p r o p i a m e n t e d i c h a p u e d e ser u n a hipotensión
p r o l o n g a d a , u n e p i s o d i o d e bajo gasto. Puede verse también en sujetos sanos c o m o c o n s e c u e n c i a
de un
t r a u m a t i s m o d e l cinturón d e seguridad o manipulación vascular sobre la arteria renal (trasplante renal, a n gioplastia para el t r a t a m i e n t o d e la H T A v a s c u l o r r e n a l , etc.). •
Embolia en la arteria renal. Procedente, en prácticamente el 1 0 0 % d e los casos, d e las c a v i d a d e s cardíacas i z q u i e r d a s . La presencia d e FA (especialmente e n pacientes c o n hipertensión, diabetes m e l l i t u s o c o n d i s f u n d ó n d e ventrículo i z q u i e r d o moderada-grave), la valvulopatía reumática, la presencia d e prótesis valvulares, e n d o c a r d i t i s , la dilatación d e la aurícula i z q u i e r d a y la e d a d superior a 6 5 años son factores d e riesgo para la e m b o l i a cardiogénica.
Clínica
(MIR04-05,102)
Se p r o d u c e d o l o r l u m b a r intenso, q u e p u e d e semejar u n cólico renal, elevación d e L D H (lo más frecuente) y G O T . Puede haber hipertensión brusca p o r liberación d e r e n i n a desde el t e r r i t o r i o isquémico, y fiebre p o r la extensión del daño tisular. En el s e d i m e n t o p u e d e haber h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r p u e d e reducirse p a r c i a l m e n t e , pero Preguntas - MIR 05-06, 96 • MIR 04-05, 102 • MIR 03-04, 90 • MIR 00-01 F, 132 • MIR 99-00, 179 • MIR 98-99F, 137, 143
90
la función renal y la diuresis se m a n t i e n e n p o r el riñon contralateral (excepto q u e sea bilateral o en el p a c i e n t e monorreno). La lesión bilateral e x c e p c i o n a l m e n t e se debe a t r o m b o s i s , y su existencia debe hacer sospechar u n a e m b o l i a (en un 1 5 - 3 0 % de los casos la e m b o l i a p u e d e ser bilateral) o u n a catástrofe a nivel d e aorta a b d o m i n a l (disección aórtica). C o n f r e c u e n c i a , en la e m b o l i a se p r o d u c e u n a fragmentación s e c u n d a r i a del émbolo, c o n i s q u e m i a parcheada más distal.
www.mislibrosmedicina.blogspot.com Nefrología
Diagnóstico
terol (microgotas d e grasa dispersas en la sangre) q u e se d i s t r i b u y e en una o más regiones del c u e r p o .
El t r o m b o e m b o l i s m o arterial se sospecha ante u n c u a d r o d e d o l o r l u m bar o en f l a n c o , q u e p u e d e s i m u l a r u n cólico nefrítico, y q u e se a c o m paña d e elevación d e L D H (MIR 98-99F, 143) (Tabla 4 3 ) .
CÓLICO LDH
NEFRÍTICO
Ecografía renal
Con frecuencia, imágenes radioopacas
dilatación
Normal
G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e tras m a n i p u l a c i o n e s vasculares (cirugía cardíaca, aórtica o cateterismos) o en relación c o n el uso d e a n t i c o a g u l a n -
Ocasionalmente
edema
Anodino
F r e c u e n t e FA p a r o x í s t i c a
Ecocardiografía
Normal
Valvulopatía
e m b o l i s m o renal
tes orales crónicos o trombolíticos.
renal
Electrocardiograma
Antecedentes de
Es más f r e c u e n t e en los varones mayores d e 6 0 años, c o n hipertensión, o b e s i d a d y e n f e r m e d a d arteriosclerótica grave (historia d e A C V A , l A M , claudicación i n t e r m i t e n t e ) .
Normal
Litiasis Ocasionalmente
RENAL
Elevada
Normal
Rx a b d o m e n
EMBOLISMO
Etiología y epidemiología
mitroaórtíca
Patología
Hasta e n el 3 0 %
No
d e los casos
Las gotas microscópicas d e colesterol v i a j a n desde la p l a c a d e a t e r o m a
Tabla 4 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e cólico nefrítico y e m b o l i s m o r e n a l
rota hasta q u e d a r enclavadas ( a t e r o e m b o l i a ) a nivel d e pequeñas arteriolas o capilares distales. A n i v e l renal, se l o c a l i z a n típicamente en las arterias arcuatas, i n t e r l o b u l a r e s y en los vasos d e diámetro d e 5 0 - 2 0 0
La ecografía-Doppler p u e d e aportar información sobre la perfusión re-
m m , en los q u e son visibles los cristales d e c o l e s t e r o l . Estos cristales
nal, a u n q u e la confirmación diagnóstica requiere la realización d e una
p r o v o c a n g r a n u l o m a s por reacción a c u e r p o extraño c o n células g i g a n -
arteriografía selectiva renal o u n a angiografía-TC.
tes, p o l i m o r f o n u c l e a r e s y eosinófilos.
Tratamiento
Clínica
El t r a t a m i e n t o es la eliminación del t r o m b o o del coágulo m e d i a n t e
Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la a t e r o e m b o l i a d e p e n d e n d e los órga-
cirugía o fibrinólisis l o c a l , a u n q u e en general se elige este segundo
nos y t e j i d o s afectados.
método p o r ser m e n o s agresivo.
•
Manifestaciones extrarrenales.
Los émbolos d e colesterol p u e d e n
localizarse, además d e en el riñon, en el SNC, retina, b a z o , pánTranscurridas las seis primeras horas, el resultado f u n c i o n a l es cada
creas, hígado, estómago, i n t e s t i n o , glándulas suprarrenales, t i r o i d e s ,
vez peor, a u n q u e se han descrito recuperaciones c o n desoclusiones
vesícula, vejiga, m i o c a r d i o , testículos y p i e l .
tras varios días.
-
La afectación extrarrenal más f r e c u e n t e es la cutánea ( 3 0 - 3 5 % de los casos) y t i e n d e a afectar a los dedos d e manos y pies, d o n d e p u e d e verse:
14.2. Estenosis de la arteria renal La descripción d e t a l l a d a d e la estenosis d e la arteria renal se p u e d e estudiar en el Capítulo
13. Hipertensión
>
Livedo
>
Gangrena: 3 5 %
>
Cianosis acra: 2 8 %
>
Necrosis cutánea y ulceración: 1 7 %
>
y riñon, r e l a t i v o a H T A s e c u n -
reticularis:
49%
N o d u l o s cutáneos ( g r a n u l o m a s d e células gigantes a l r e d e d o r de los émbolos d e colesterol): 1 0 %
daria a enfermedades vasculorrenales (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) .
>
14.3. Enfermedad ateroembólica o embolia de colesterol
distales conservados.
Púrpura distal y hemorragias cutáneas en astilla: 9 %
Es f r e c u e n t e q u e dichas lesiones o c u r r a n en presencia d e pulsos -
En el f o n d o d e o j o , son típicos los émbolos d e colesterol ( a m a r i llos) e n c l a v a d o s en la bifurcación d e arteriolas (placas d e H o l l enhorst).
-
A n i v e l g a s t r o i n t e s t i n a l , la e n f e r m e d a d a t e r o e m b ó l i c a c a u s a a n o r e x i a , náusea, v ó m i t o , d o l o r a b d o m i n a l v a g o , p a n c r e a t i t i s c o n e l e v a c i ó n d e a m i l a s a , i n f a r t o s esplénicos d o l o r o s o s , i s -
A u n q u e el término " e m b o l i a d e c o l e s t e r o l " evoca el c u a d r o d e e m b o l i s m o renal d e o r i g e n cardiogénico, la a t e r o e m b o l i a n o se parece en
q u e m i a e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar san-
nada a d i c h a e n t i d a d y clínicamente está más próxima a las vasculitis
grado digestivo.
q u e al t r o m b o e m b o l i s m o r e n a l . •
M a n i f e s t a c i o n e s renales. La afectación varía d e s d e u n a i n s u f i -
La a t e r o e m b o l i a es u n a e n f e r m e d a d sistémica p r o d u c i d a p o r la rotura
c i e n c i a r e n a l l e v e a u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l rápidamente p r o g r e -
d e u n a placa d e a t e r o m a h a b i t u a l m e n t e a n i v e l d e la aorta ascendente,
siva. La pérdida d e f u n c i ó n r e n a l es p r o g r e s i v a y asintomática.
el c a y a d o o la aorta descendente, c o n formación d e u n spray
El d o l o r l o c a l y la h e m a t u r i a s o n r a r o s . Suele h a b e r p r o t e i n u r i a .
d e coles-
91
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
El p a c i e n t e c o n a t e r o e m b o l i a s u e l e t e n e r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e hipertensión ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ) .
Diagnóstico
14.4. Trombosis venosa renal Etiología
Las claves para el diagnóstico de a t e r o e m b o l i a s o n :
La t r o m b o s i s de la v e n a renal es p o c o h a b i t u a l en el a d u l t o y a l g o más
•
Sospecha clínica:
f r e c u e n t e en el niño.
-
Arteriosclerosis grave (antecedentes de I A M , A C V A , claudicación).
•
-
Cateterismo p r e v i o reciente.
-
-
Uso de a n t i c o a g u l a n t e s o fibrinólisis.
-
I l e o c o l i t i s (frecuente en niños).
-
Edad superior a 5 0 años.
-
A n t i c o n c e p t i v o s orales.
C u a n d o tras u n c a t e t e r i s m o c o n uso de contraste se p r o d u c e un f a l l o
Síndromes de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d : Síndrome nefrótico (pérdida renal de a n t i t r o m b i n a ) .
-
Síndrome antifosfolípido.
-
C o m p l i c a c i o n e s obstétricas.
renal, hay q u e d i f e r e n c i a r entre e n f e r m e d a d ateroembólica renal y n e f r o t o x i c i d a d por contraste (Tabla 4 4 ) .
•
T r o m b o s i s venosa renal asociada a t r o m b o s i s p r i m a r i a d e c a v a : Neoplasias retroperitoneales.
NEFROTOXICIDAD POR
RENAL
Inicio
A los 3 o 4 días
A las 1 2 o 1 4 h o r a s
Recuperación
E n t r e 7-10 días
Fallo p r o g r e s i v o
Eosinofilia
Ausente
•
Presente
Complemento
Normal
Bajo
LDH, CPK,
Normales
Suelen
elevarse
Livedo,
púrpura,
amilasa
Esclerosis r e t r o p e r i t o n e a l .
ATEROEMBOLIA
CONTRASTE
Piel
Normal
Retina
Normal
Émbolos de colesterol
Estado general
Normal
Malestar
T r o m b o s i s venosa renal p o r afectación directa de la vena r e n a l : -
A d e n o c a r c i n o m a renal.
-
T u m o r e s de c o l a de páncreas, pseudoquistes pancreáticos.
-
T u m o r e s gástricos.
-
T r a u m a t i s m o d i r e c t o (cinturón de seguridad).
Clínica
necrosis distal
general
Tabla 44. Diagnóstico diferencial entre n e f r o t o x i c i d a d p o r contraste
La t r o m b o s i s de la vena renal p r o v o c a u n a u m e n t o retrógrado de la presión venosa q u e p r o v o c a u n a t r o m b o s i s renal y, f i n a l m e n t e , u n descenso en el f l u j o y f i l t r a d o r e n a l .
y a t e r o e m b o l i a renal
La clínica d e p e n d e de la v e l o c i d a d de instauración del c u a d r o , siendo •
Datos de exploración: -
t a n t o más l l a m a t i v a c u a n t o más aguda sea la t r o m b o s i s .
M a n i f e s t a c i o n e s cutáneas y oculares: es diagnóstica la e v i d e n c i a de émbolos d e colesterol en el f o n d o de o j o .
En los niños pequeños hay descenso b r u s c o de la función r e n a l , fiebre, escalofríos, d o l o r l u m b a r , a u m e n t o del tamaño r e n a l , leucocitosis y h e -
•
Datos d e l a b o r a t o r i o :
m a t u r i a . Puede haber t r o m b o c i t o p e n i a .
Elevación d e la v e l o c i d a d de sedimentación. -
Leucocitosis y t r o m b o c i t o p e n i a . Eosinofilia y e o s i n o f i l u r i a .
-
Hipocomplementemia.
-
Proteinuria.
Q
RECUERDA La
trombosis venosa
r e n a l se o c a s i o n a
en
pacientes
con
hipercoagu-
labilidad, y p r o d u c e u n síndrome nefrótico en aquellos pacientes o t r a s c a u s a s d e t r o m b o s i s d e la v e n a
renal, a diferencia del
con
embolismo
a r t e r i a l , e n q u e n o es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o .
•
B i o p s i a d e las lesiones cutáneas o del músculo: se p u e d e o b s e r v a r cristales de c o l e s t e r o l r o d e a d o s d e g r a n u l o m a s d e c u e r p o extraño. C o n la fijación histológica, el cristal d e c o l e s t e r o l p u e d e d e s a p a r e -
En j ó v e n e s y a d u l t o s a p a r e c e d e t e r i o r o s u b a g u d o d e la f u n c i ó n r e -
cer, s i e n d o v i s i b l e únicamente el m o l d e d e j a d o p o r el m i s m o en el
n a l c o n p r o t e i n u r i a , a m e n u d o e n r a n g o nefrótico y h e m a t u r i a m a -
tejido.
c r o s c ó p i c a . En a n c i a n o s p u e d e ser más g r a d u a l y manifestarse sólo por las c o m p l i c a c i o n e s embolígenas de la t r o m b o s i s .
Tratamiento
La p r i n c i p a l complicación es la progresión d e la t r o m b o s i s venosa h a cia la cava, c o n t r o m b o s i s d e la m i s m a o c o n suelta de émbolos en la circulación venosa q u e a c a b a n c o n d i c i o n a n d o t r o m b o e m b o l i s m o s
El t r a t a m i e n t o más e f e c t i v o es su p r e v e n c i ó n c o n m o d i f i c a c i ó n d e
p u l m o n a r e s de repetición.
los f a c t o r e s d e r i e s g o e h i p o l i p e m i a n t e s . U n a v e z e s t a b l e c i d a la a t e r o e m b o l i a , el t r a t a m i e n t o es ú n i c a m e n t e d e s o p o r t e . D e b e e v i t a r s e
U n signo interesante se p r o d u c e durante la trombosis venosa renal izquier-
el t a b a c o y c o r r e g i r s e la d i s l i p e m i a y la hipertensión a r t e r i a l . Si es
da. D i c h a vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periu-
p o s i b l e , es c o n v e n i e n t e c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o r a l
retrales y puede p r o d u c i r varicosidades de los mismos, visibles en una
o s u s t i t u i r l o p o r u n a p a u t a d e h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r i n -
urografía intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo i z -
termitente.
quierdo, c o m o resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.
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Diagnóstico
d e la m a t r i z mesangial sin proliferación c e l u l a r , esclerosis s e g m e n taria d e las asas capilares más próximas al p o l o vascular d e l glomér u l o y evolución d e la lesión hacia la esclerosis g l o b a l .
Para el diagnóstico es útil la ecografía-Doppler y la angiografía-TC/
Nefroangioesclerosis maligna. Forma parte de u n c u a d r o d e agresión
angiografía-RM, estas últimas c o n m e j o r resolución. La R M t i e n e la
grave sobre arteriolas de cerebro, retina, corazón y riñon. Puede apa-
ventaja d e n o necesitar contrastes y o d a d o s , c o n el riesgo d e n e f r o t o x i -
recer d e novo
c i d a d q u e presentan. Los ríñones están a u m e n t a d o s d e tamaño, c o n
todas las características descritas en la nefroangioesclerosis b e n i g n a ,
a d e l g a z a m i e n t o d e los c u e l l o s p o r el e d e m a .
existen dos lesiones anatomopatólogicas típicas: -
o sobre u n a nefroangioesclerosis b e n i g n a . Además d e
Necrosis f i b r i n o i d e d e las arteriolas, c o n obliteración d e la l u z p o r endarteritis (infiltración leucocitaria) (MIR 05-06, 9 6 ) .
Tratamiento
-
Engrosamiento i n t i m a l a expensas d e la proliferación d e células m i o i n t i m a l e s , q u e a d o p t a n la disposición d e "capas d e c e b o l l a " (Figura 72).
El t r a t a m i e n t o d e elección es la anticoagulación. En caso d e t r o m b o e m b o l i s m o s d e repetición, p u e d e ser necesario c o l o car u n f i l t r o en la cava inferior por vía percutánea desde la vena yugular.
Q
RECUERDA La t r o m b o s i s d e la v e n a
r e n a l se a n t i c o a g u l a , m i e n t r a s q u e e n e l t r o m -
b o e m b o l i s m o a r t e r i a l se p u e d e e l i m i n a r e l t r o m b o o c o á g u l o .
14.5. Nefroangioesclerosis En el Capítulo d e Hipertensión
y riñon, se veía q u e éste es t a n t o c u l p a -
b l e c o m o víctima d e la H T A ; c u l p a b l e p o r q u e varias enfermedades d e
Figura 72. Arteriolas e n "capas d e cebolla"
las arterias renales ( H T A renovascular) o del p r o p i o riñon ( H T A renal p a r e n q u i m a t o s a ) p u e d e n causar hipertensión. Clínicamente se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e una H T A m a l i g n a o acelePero, a su v e z , la H T A causa lesión en varios órganos d i a n a .
rada. Puede asociar clínica d e insuficiencia cardíaca. En el f o n d o d e
•
o j o se p u e d e encontrar hemorragias y exudados o e d e m a d e p a p i l a .
•
•
A nivel d e la retina: causa retinopatía h i p e r t e n s i v a . En el corazón: causa cardiomíopatía hipertensiva, así c o m o a u m e n -
La nefroangioesclerosis m a l i g n a afecta al 1-5%
to d e la i n c i d e n c i a de cardiopatía isquémica en c u a l q u i e r a d e sus
c o n H T A esencial, sobre t o d o a a q u e l l o s c o n u n m a l c u m p l i m i e n -
f o r m a s de presentación,
to terapéutico. Suele acompañarse d e p r o t e i n u r i a , m i c r o h e m a t u r i a ,
d e los pacientes
En el riñon: causa nefroangioesclerosis.
h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninémico y alcalosis metabólica h i p o -
Así pues, la nefroangioesclerosis es el c u a d r o histológico y clínico
potasémica.
c o n d i c i o n a d o p o r la H T A a n i v e l r e n a l .
Ocasionalmente anemia
Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la m i c r o v a s c u l a t u r a p r e g l o m e r u l a r (arterias
se o b s e r v a
microangiopatía
hemolítica microangiopática
trombótica,
con
(esquistocitos) y t r o m b o -
citopenia.
y arteriolas previas al glomérulo), d o n d e p u e d e p r o d u c i r dos c u a d r o s
Además d e estos c u a d r o s , d u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o d e crisis h i p e r -
anatomoclínicos diferentes:
tensiva, se p u e d e p r o d u c i r d e t e r i o r o d e la función renal p o r m e c a -
•
nismos hemodinámicos q u e son reversibles al c o n t r o l a r la TA.
Nefroangioesclerosis benigna. En la a r t e r i o l a aferente en la capa m u s c u l a r , aparece u n m a t e r i a l homogéneo PAS(+) (hialinosis de la arteriola aferente). En las arteriolas i n t e r l o b u l i l l a r e s y arcuatas, además de la h i a l i n o s i s , hay fibrosis d e la íntima, duplicación d e la lámina elástica interna e
Tratamiento
h i p e r t r o f i a d e las células musculares lisas. Las lesiones g l o m e r u l a r e s son secundarias a i s q u e m i a : o v i l l o s a r r u -
El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la T A y los factores d e progresión d e
gados c o n m e m b r a n a s básales " f r u n c i d a s " y engrosadas, a u m e n t o
e n f e r m e d a d renal.
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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
r
Casos clínicos representativos
U n paciente de 65 años, c o n antecedentes personales de anulación funcional del
U n p a c i e n t e d e 5 8 a ñ o s a c u d e al h o s p i t a l p o r d o l o r a b d o m i n a l y m a l e s t a r g e n e r a l . E n
r i ñ o n d e r e c h o p o r litiasis c o r a l i f o r m e , p r e s e n t a u n c u a d r o d e f r a c a s o r e n a l a g u d o
s u s a n t e c e d e n t e s d e s t a c a q u e se le r e a l i z ó u n a a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a h a c e u n m e s .
oligoanúrico que cursa con dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria
E x p l o r a c i ó n física: T A 1 9 0 / 1 0 0 m m H g , livedo
y n i v e l e s s é r i c o s e l e v a d o s d e a s p a r t a t o - t r a n s a m i n a s a y l á c t i c o d e s h i d r o g e n a s a (ASI y
azules e n a m b o s pies; pulsos pedios c o n s e r v a d o s . Analítica: c r e a t i n i n a 6,6 mg/dl
L D H ) . El d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e e s :
reticularis
en muslos y varios dedos
l e u c o c i t o s i s c o n e o s i n o f i l i a y m i c r o h e m a t u r i a e n s e d i m e n t o u r i n a r i o . El d i a g n ó s t i c o d e s o s p e c h a m á s p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :
1)
Pielonefritis aguda izquierda.
2)
Uropatía obstructiva a g u d a .
3)
Nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a alérgica.
4)
T r o m b o s i s aguda d e arteria renal izquierda.
5)
Infiltración p a r e n q u i m a t o s a r e n a l p o r l i n f o m a .
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 3 ; RC: 4
1)
G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a e n relación a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a tras i n t e r v e n -
2)
T r o m b o s i s de arteria renal p r i n c i p a l .
3)
Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes y o d a d o s .
ción
¡ntravascular.
4)
Fracaso renal a g u d o , s e c u n d a r i o a a t e r o e m b o l i s m o d e colesterol.
5)
Hipertensión arterial m a l i g n a .
M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ; RC: 4 Paciente de 70 años que, h a c e dos semanas, fue sometido a u n a coronariografía, a c u d e al h o s p i t a l p o r a p a r i c i ó n d e l e s i o n e s p u r p ú r i c a s p a l p a b l e s e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , e l e v a c i ó n d e l a c r e a t i n i n a s é r i c a d e 3 m g / d l , p r o t e i n u r i a d e 1 g/24 h, h i p o c o m p l e -
U n paciente de 65 años, c o n claudicación intermitente en extremidades inferiores,
m e n t e m i a y m i c r o h e m a t u r i a , y l e u c o c i t u r i a e n e l s e d i m e n t o u r i n a r i o . ¿ C u á l es el
presenta insuficiencia renal progresiva, hipertensión, sedimento urinario p o c o alte-
diagnóstico más probable?
r a d o y p r o t e i n u r i a e s c a s a . S e d e b e c o n s i d e r a r el d i a g n ó s t i c o d e :
1)
G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda rápidamente progresiva.
1)
2)
G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica.
2)
Nefropatía intersticial p o r analgésicos.
3)
Síndrome
3)
Nefropatía isquémica
4)
E n f e r m e d a d ateroembólica.
4)
Vasculitis d e arterias medias.
5)
Glomerulonefritis membranoproliferativa
5)
Ateroembolismo renal.
hemolítico-urémico.
M I R 0 3 - 0 4 , 9 0 ; RC: 4
G l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente progresiva.
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7 ; RC: 3
aterosclerótica.
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