CTO Medicina Preventiva

Preventiva Respuestas Comentadas T1 P143

Niveles de prevención. Salud Pública

P227 (MIR 99-00) Tipos de prevención de la enfermedad en epidemiología

MIR 2003-2004

Pregunta básica sobre los niveles de prevención. Las actividades de prevención primaria son aquellas que se realizan en el período prepatogénico de la enfermedad (actúan sobre factores de riesgo antes de que aparezca la enfermedad). La mamografía es una prueba de screening que permite hacer un diagnóstico precoz, pero nunca va a evitar la aparición de la enfermedad.

P143 (MIR 03-04) Historia natural de la enfermedad

El tratamiento hipolipemiante en individuos con antecedentes personales de angina de pecho (respuesta 4) encuadra mejor en el concepto de prevención terciaria.

Epidemiología y prevención de las enfermedades transmisibles. Cadena epidemiológica

P191 P227

MIR 1999-2000

Para poder responder esta pregunta es necesario recordar los tipos básicos de prevención en epidemiología, que los tienes en la siguiente figura. Entre las opciones que te ofrece la pregunta puedes reconocer cuatro ejemplos de prevención primaria: • Inmunización activa (vacunas, respuesta 1). • Campañas antitabaco (respuesta 2). • Prevención de riesgos laborales (uso de guantes en el manejo de tóxicos, respuesta 3). • Fluoración de las aguas para la evitar la caries, respuesta 5.

T2

MIR 2000-2001F

Pregunta que puede parecer difícil, pero que es sencilla si se piensa un momento y se tienen ciertos conceptos sobre la manera de transmitirse las distintas enfermedades infecciosas. Las enfermedades trasmisibles pasan de una fuente de infección a un huésped susceptible, y en esta relación se definen los siguientes conceptos: • Contagiosidad: capacidad de propagación del agente, que se mide por la tasa de ataque. Dentro de la contagiosidad es importante conocer la vía de transmisión del agente, pues unas u otras harán más fácil o difícil la transmisión en según que contextos (por ejemplo, una enfermedad de transmisión por sangre será más fácil de contagiarse entre personal sanitario que entre administrativos.

Desgloses

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Medicina • Infectividad: capacidad del agente infeccioso de instalarse y multiplicarse. • Patogenicidad: capacidad del agente infeccioso de producir enfermedad. • Virulencia: grado de patogenicidad. En esta pregunta, por lo que nos están preguntando, es por el grado de contagiosidad de distintas infecciones en un contexto determinado, que es el de las guarderías. Si valoramos las vías de transmisión de cada una de ellas, veremos la respuesta clara: • Otitis media aguda: por aire, muy fácil el contagio entre niños en una misma sala. • Hepatitis A: fecal-oral. Entre niños que aún no han desarrollado hábitos de higiene, y jueguen con sus deposiciones, no sería raro. • Infección VIH: sangre, más complicado. Además sería una enfermedad que, por su gravedad, se conocería en el niño y se guardarían medidas especiales de seguridad (respuesta correcta). • Varicela: de contacto, muy contagiosa. • Gingivoestomatitis herpética: de contacto, muy contagiosa.

P243

P244

MIR 1999-2000

El período de incubación se define como el tiempo que media entre la invasión o contagio y la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad (respuesta 4 cierta). Es un período en el que el agente se multiplica y se adapta al organismo invadido, por lo que, ante una determinada infección, su período de incubación depende de varios factores como la cantidad de microorganismos invasores, su tasa de multiplicación y la respuesta inmune propia de cada individuo. En la siguiente tabla se adjuntan otros períodos de interés. P244 (MIR 99-00) Períodos de importancia en una enfermedad infecciosa

MIR 1999-2000

Por portador se entiende aquel individuo que, sin padecer síntomas ni signos de la infección, elimina microorganismos por sus secreciones y humores, con lo que puede transmitir un patógeno a un sujeto sano. La base biológica de este estado es el establecimiento de un equilibrio y tolerancia entre el agente infeccioso y su huésped. Según el tiempo en el que un individuo es portador se clasifica este estado en: • Agudo: eliminación del microorganismo por un período inferior a seis meses. • Crónico: eliminan microorganismos durante más de seis meses. • Permanente: eliminan microorganismos de por vida. Existe otra forma de clasificación que se basa en la historia natural de una enfermedad infecciosa y que se resume en la siguiente tabla. P243 (MIR 99-00) Tipos de portadores

Como puedes ver, la opción que mejor se ajusta al concepto de portador es la número 3, que encaja con la definición de portador precoz.

426

Desgloses

P204

MIR 1999-2000F

En un caso clínico en el que se habla de la afectación de un grupo de personas relacionada con una comida común hay que pensar en una toxiinfección alimentaria, que son las producidas por la ingesta de alimentos contaminados por microorganismos patológicos. El estudio de estos procesos ha de ser, en primer lugar, determinar el alimento implicado para, después, poder analizar una muestra y determinar así el agente causal. La determinación fiable del alimento implicado precisa saber qué alimentos se ingirieron durante el almuerzo y ello se consigue encuestando a cada uno de los 100 comensales. A continuación, se analizan los alimentos más frecuentemente ingeridos en afectados comparándolos con los alimentos ingeridos por no afectados. De todos modos, no nos basta sólo con conocer los alimentos ingeridos únicamente por los afectados (como se refleja en la segunda opción). En la mayoría de las veces, tanto las muestras de los alimentos como el estudio de coprocultivos serán positivos; por el contrario, los hemocultivos suelen ser negativos. Por último, decir que entre los factores que facilitan, en España, la toxiinfección alimentaria, el más importante es dejar a temperatura ambiente los alimentos, seguido en segundo lugar, de la preparación de los mismos con antelación y, en tercero, la fuente de contaminación surgida mediante la producción y manipulación de los alimentos (de ahí el estudio necesario de los cocineros y los pinches).

Preventiva P216

MIR 1998-1999F

Las enfermedades transmisibles pueden presentarse de las siguientes formas: • Esporádica: en su incidencia no influyen ni el tiempo ni el lugar. • Endemia: es la situación en que la enfermedad se presenta con una incidencia constante. Aparece cuando los factores determinantes de la enfermedad están enraizados en el ambiente y no se modifica su incidencia si no se cambian esos factores endémicos. En función del grado de presentación en una comunidad tenemos: - Holoendemia, cuando afecta a >75% de la población. - Hiperendemia, si afecta al 50-75% de la población. - Mesoendemia, cuando afecta al 10-50% de la población. - Hipoendemia, si afecta a VIH (0,3%). Hay que recordar que el VHC es la causa más frecuente de hepatitis postransfusional. Por tanto, la opción correcta es la 3. Es conveniente para el MIR, en general, aclarar este tipo de conceptos y elaborar listas de lo más frecuente, lo más típico, etc. A colación de esta pregunta recordaros que, como ya ha caído en el MIR (MIR 98-99, pregunta 112), las medidas destinadas a evitar contagios consisten en considerar potenciales portadores a todos los pacientes y se ha de actuar en consecuencia.

P191

MIR 2001-2002

De todas las opciones que nos plantean, la única en la que se utiliza una gammaglobulina inespecífica es la hepatitis A (respuesta 2 correcta). En los contactos íntimos o domésticos de los pacientes con hepatitis A se recomienda profilaxis pasiva con inmunoglobulina inespecífica, siendo eficaz hasta dos semanas después de la exposición. Puede no evitar la enfermedad, pero sí atenuarla. También se recomienda en las personas que van a viajar a países endémicos cuando no se puede administrar la vacuna.

428

Desgloses

MIR 1999-2000

Para responder esta pregunta analicemos una a una las opciones: • En la actualidad, no se dispone de inmunización activa frente al VHC, así pues, no es posible vacunar a las personas en riesgo (respuesta 1 falsa). • La profilaxis de la hepatitis B en recién nacidos hijos de madres infectadas portadoras de HBsAg se hace con el siguiente protocolo (respuesta 2 falsa): - Se administrará una dosis de 0,5 mg de inmunoglobulinas específicas frente al VHB (HBIG) en las primeras horas tras el nacimiento. - Además, se le suministrarán tres dosis de 0,5 ml de vacuna frente al VHB, la primera en la primera hora de vida, la segunda dosis al mes y la tercera a los 6 meses. - La primera dosis de la vacuna y la inmunoglobulina se administran con una jeringuilla distinta y en sitio diferente. • Existe indicación de vacunar frente al VHB a personas que previsiblemente van a estar en contacto con el virus: - Trabajadores sanitarios u otros profesionales en riesgo (respuesta 3 cierta). - ADVP. - Sujetos promiscuos. - Hemodiálisis o transfusiones periódicas. - Exposición perinatal. - Deficientes mentales ingresados en instituciones cerradas y personal que cuida de ellos.

Preventiva P236 (MIR -99-00) Medidas higienicas y profilaxis recomendadas para cada tipo de hepatitis viral

- Personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuos HBsAg (+). • La profilaxis frente a la hepatitis B se hace mediante vacunas o gammaglobulinas. En ningún caso se utiliza tratamiento farmacológico (respuesta 4 incorrecta). • El VHB no sólo se transmite parenteralmente (respuesta 5 falsa). Los mecanismos de transmisión son básicamente tres: transmisión parenteral, transmisión sexual y transmisión perinatal (que ocurre, sobre todo, durante el parto).

En las personas no vacunadas que han sufrido exposición a VHB, se recomienda profilaxis postexposición que combina inmunoglobulina anti-HB y vacuna.

En la tabla de la parte superior te recordamos las principales medidas en la profilaxis de las hepatitis virales.

Pregunta acerca de las indicaciones de quimioprofilaxis con isoniazida de la tuberculosis. Los pacientes con test de Mantoux negativo que requieren quimioprofilaxis son los contactos con bacilíferos (no estaría indicado en paciente con Mantoux negativo y candidatos a tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-TNF alfa). También se administra quimioprofilaxis en los pacientes con Mantoux positivo y algún factor de riesgo como VIH, inmunodeprimidos, tratamiento esteroideo crónico, alcoholismo, ADVP,…

P074

MIR 1997-1998

En la actualidad, la vacunación contra la hepatitis B está introducida en el calendario de vacunaciones, y todos los recién nacidos reciben tres dosis de vacuna recombinante: al nacer, al mes y a los seis meses. Además, está especialmente indicada la profilaxis preexposición en determinados grupos de riesgo:

Tuberculosis

P119

T5

MIR 2006-2007

P119 (MIR 06-07) Esquema de un caso de tuberculosis

• • • • • • • •

Trabajadores sanitarios expuestos a sangre. Pacientes en hemodiálisis. Ingresados en instituciones para deficientes y personal de las mismas. Adictos a drogas por vía parenteral (ADVP). Presidiarios con condenas largas. Homosexuales varones y heterosexuales promiscuos. Hemofílicos. Convivientes o personas que mantienen relaciones sexuales con portadores de HBsAg. • Viajeros a zonas endémicas.

Esta profilaxis preexposición se realiza, también, mediante vacunación en los meses cero, uno y seis. El embarazo no contraindica la vacunación si ésta es necesaria, pero no es propiamente una indicación de profilaxis preexposición.

Desgloses

429

Medicina P201

MIR 1998-1999F

Para plantearte el poner o no quimioprofilaxis tuberculosa ten en cuenta la edad, el riesgo por contactos estrechos y el estado inmunitario del paciente. En la mayoría de los casos, los candidatos para la quimioprofilaxis con isoniacida se identifican mediante el Mantoux. Esta prueba consiste en medir la induración (no el eritema) tras inyectar 5 UI de tuberculina intradérmica. La reacción se considera positiva cuando es mayor o igual a 5 mm (14 mm si existe vacunación previa). Recuerda que un Mantoux positivo sólo indica contacto con el bacilo tuberculoso (no necesariamente enfermedad activa). Además, para instaurar quimioprofilaxis con isoniacida es necesario demostrar que no existe enfermedad mediante una radiografía de tórax. Si ésta no fuera normal, lo correcto sería tratar al paciente (con tres fármacos). Algunas personas con Mantoux negativo también serían candidatos de quimioprofilaxis: lactantes y niños que convivan con pacientes bacilíferos, en VIH positivos con anergia en otras pruebas (falsos negativos) o en inmunodeprimidos que convivan con pacientes bacilíferos (recuerda que aquí se incluyen pacientes con tratamiento crónico con inmunodepresores, corticoides,...). Recuerda que la isoniacida no es totalmente inocua, de forma que no se puede prescribir a la ligera. Existe importante riesgo de hepatitis que aumenta en mayores de 35 años, por lo que, a partir de esta edad, no basta con el Mantoux positivo; es necesaria, además, la coexistencia de otro factor de riesgo (EPOC, diabetes, inmunodepresión).

P082

MIR 1997-1998

No olvides que un Mantoux se considera positivo si la induración alcanza los cinco milímetros o los 14 si está vacunado con BCG. Un contacto con Mantoux positivo nos obliga a estudiar si existe enfermedad tuberculosa, para lo cual debemos hacer una radiografía de tórax y un Ziehl de esputo. En caso de ser positivos, estaremos obligados a tratar como cualquier enfermedad tuberculosa y, si son negativos, a hacer quimioprofilaxis con isoniacida. En este último caso, se ha de comenzar la quimioprofilaxis de inmediato, ya que el paciente es un conversor reciente (45 años en los que se hizo detección selectiva y aquellos en que no se practicó (probablemente por existencia de metástasis silente). Por ahora, la detección precoz que se ha intentado instaurar en pacientes de alto riesgo (varón mayor de 45 años fumadores de >40 cigarrillos/día) por medio de citología de esputo y radiografía de tórax no ha demostrado en absoluto su efectividad. En relación a este punto se contesta la pregunta, puesto que no todos los medios de detección precoz son efectivos o rentables, y no suelen retrasar la muerte del enfermo.

P210

MIR 1999-2000F

La primera causa de muerte en España son las enfermedades cardiovasculares. La segunda causa es el cáncer (22% de todos los fallecimientos). De éstos, los más frecuentes en el varón son el cáncer de pulmón seguido de los de estómago y próstata. En la mujer predomina el cáncer de mama (16%) seguido de los de estómago y colon. En la actualidad, los programas de screening de cáncer de mama se basan en el examen físico y la mamografía bianuales (ahora se empieza a hablar de anual) a partir de los 50 años (o los 40 en personas de riesgo). No obstante, son programas de detección precoz o programas de prevención secundaria. Se ha estimado que reducen, en términos generales, en un 30% la mortalidad por cáncer de mama. La respuesta número 3 es la verdadera, puesto que el tabaco representa la causa del cáncer en un 30% de los tumores considerando a la población sin distinción de sexos. Está en íntima relación con los cánceres de boca, faringe, esófago, laringe (estos cuatro sin distinción en la forma que se fume, cigarrillos o pipa), pulmón, vejiga, páncreas, riñón, cérvix y leucemia mielocítica. El principal factor etiológico de carcinoma hepatocelular es el virus de la hepatitis B en infección crónica, ya que se produce la integración del ADN-VHB en el ADN de la célula huésped y la transactivación de oncogenes. La infección crónica por VHC es la que más frecuentemente produce cáncer hepatocelular sobre hígados cirróticos. No se ha demostrado que el VHA produzca cáncer.

P195

MIR 1998-1999

En esta pregunta te piden que hagas un diagnóstico de la adicción al tabaco, en general y, a la nicotina, en particular. Para hacer el diagnóstico existen diversas cuestiones que, por orden de la información que te aportan (de menos a más), son las siguientes: • Número de cigarrillos que fuma.

• Número de intentos previos para dejar de fumar y duración de estos períodos. • Preguntas clave como el tiempo que tarda el fumador en encender el primer cigarrillo al levantarse. • Cuestionarios, sobre todo el de Fagerström, que es el más usado. Como ves, de las posibles respuestas, sólo la opción 1 sería realmente válida para valorar la adicción, siendo una pregunta especialmente útil para el médico que dispone de poco tiempo para hacer el cuestionario.

P084

MIR 1997-1998

Los determinantes genéticos pueden ser un factor etiológico para el desarrollo de neoplasias. Aunque el riesgo de cáncer en un familiar de un paciente canceroso es bajo, a veces existen casos de agregación familiar de cáncer. Vamos a ir viendo una por una las opciones que nos presentan en esta pregunta. El cáncer de mama puede presentar un patrón de presentación familiar en el caso del síndrome de cáncer familiar tipo 1 (síndrome de Lynch 1) que agrupa cánceres de endometrio, ovario, mama, colon, estómago, páncreas, piel y próstata. La mayoría de los retinoblastomas bilaterales y un 15% de los unilaterales se heredan con carácter autosómico dominante. El retinoblastoma se asocia a una delección en el brazo largo del cromosoma 13 (esta alteración se asocia también a mayor riesgo de osteosarcoma). La agregación familiar en el cáncer de colon puede deberse a varios síndromes diferentes: síndrome de cáncer familiar tipo 1, poliposis colónicas familiares, etc. También el cáncer de piel puede ver su incidencia aumentada en diferentes patologías familiares: síndrome de cáncer familiar tipo 1, xeroderma pigmentoso, síndrome de Gorlin (nevus basocelular), síndrome de los nevus displásicos... El cáncer de laringe se ha relacionado con el consumo de tabaco, aunque hasta ahora no se ha demostrado un patrón de agregación familiar.

Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares

P220

T11

MIR 2004-2005

La forma más fácil de acertar esta pregunta es por exclusión, buscando al menos un error en cada respuesta. 1. Su falsedad es obvia. Estar sano no significa no tomar medidas preventivas. Se puede dejar de estarlo,... 2. Pasa por alto los factores de riesgo cardiovascular. Además, la citología no puede ser cada tres años, ya que no se ha realizado ninguna desde los 18, lo que implica un seguimiento más estrecho (anual) durante los años siguientes.

Desgloses

439

Medicina 4. Observa la cantidad de pruebas que pide y con qué frecuencia (¡cada año!). Una revisión tan exhaustiva y frecuente servirá para hacerse amigo del médico y para arruinar al sistema sanitario. ¿Cómo vas a realizar un perfil tiroideo anual, con densitometría y Rx de tórax inclusive? Claro, y también biopsia cerebral, SPECT, PET, tacto rectal,... 5. El intervalo con el que han de realizarse las mamografías son bianuales, no anuales. Por otra parte, las citologías vaginales solamente tendrían que ser anuales durante los años siguientes, pudiendo después espaciarse si los resultados son negativos. En caso de sangrado vaginal habría que consultar, pero no se realizaría rutinariamente una ECO transvaginal cada año. Por tanto, la respuesta correcta es la 3. P220 (MIR 04-05) Principales factores de riesgo cardiovascular (JNC-7)

• Hipertensión arterial • Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos • Obesidad, índice de masa corporal >=30 kg/m2 • Sedentarismo • Dislipemia, LDL-colesterol elevado o HDL-colesterol bajo • Diabetes • Microalbuminuria • Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min • Edad > 55 años en varones y > 65 años en mujeres • Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores de 55 años o mujeres menores de 65 años

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Desgloses