CTG moi

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

PHÂN TÍCH BIỂU ÐỒ TIM THAI I. GIẢI PHẪU SỰ TRAO ÐỔI TUẦN HOÀN MẸ – CON: Bánh nhau là một cõ quan mà chức nãng của nó nhý là phổi của thai nhi (hô hấp), thận (bài tiết), dạ dày ruột (dinh dýỡng), da (trao ðổi nhiệt) và nhý là một màn chắn bảo vệ chống sự xâm nhập của các chất ðộc hại. Hõn nữa bánh nhau còn là một cõ quan nội tiết, tiết ra các steroid (estrogen, progesterone) và protein (hCG, hPL). Nhý vậy thai nhi phát triển trong tử cung là nhờ sự cung cấp các chất dinh dýỡng, ðặc biệt là oxy từ hệ thống tuần hoàn tử cung nhau. Tuần hoàn tử cung nhau khi không có cõn co tử cung: áp lực trong cõ tử cung thấp hõn áp lực ðộng mạch tử cung, cho phép ðộng mạch mở và ðổ máu vào khoảng giữa các gai nhau, áp suất oxy trong máu mẹ cao hõn sẽ thẩm thấu qua hàng rào nhau thai vào tuần hoàn con. Khi có cõn co tử cung, áp lực trong cõ tử cung lớn hõn rất nhiều so với áp lực ðộng mạch tử cung. Gây ra sự ứ trệ máu ở khoảng giữa các gai nhau. Ở một thai nhi khoẻ mạnh có thể chịu ðựng thiếu oxy tạm thời nhờ khả nãng ðáp ứng bù trừ của thai nhi nhý: - Khả nãng cung cấp oxy có chọn lọc, ýu tiên cung cấp oxy cho các bộ phận quan trọng nhý não, thận, tim,… - Giảm tiêu thụ oxy ở các tổ chức thai. - Tãng khả nãng phân giải và tiếp nhận oxy. II. ÐẠI CÝÕNG VỀ MONITOR SẢN KHOA (CARDIOTOCOGRAPHY: CTG) 1. Các phýõng tiện theo dõi tim thai: - Ống nghe Pinard - Doppler - Monitor sản khoa (Cardiotocography, CTG) 2. Cách mắc máy monitor: - Ðầu dò ghi cõn co ðặt ở ðáy tử cung, khi ðặt không dùng gel - Ðầu dò ghi tim thai ðặt ở vùng ngực thai nhi, gần vai, khi ðặt phải dùng gel bôi ðể dẫn truyền tốt sóng siêu âm. 3. Cấu tạo của biểu ðồ CTG - Tốc ðộ ghi của máy 1cm/phút, 2cm/phút hay 3cm/phút - Máy ghi ðồng thời tim thai và cõn co tử cung nên biểu ðồ có hai phần: o Phần ghi cõn co tử cung ở dýới o Phần ghi nhịp tim thai ở trên III. ÐỘ NHẠY VÀ ÐỘ CHUYÊN BIỆT CỦA CTG (Carditocography) Ðộ nhạy của CTG cao: 95%, có nghĩa là nếu kết quả CTG bình thýờng chính xác 95% Ðộ chuyên biệt thấp: 50%, có nghĩa là kết quả bất thýờng chỉ chính xác 50%. Chính vì vậy CTG có giá trị ðể phát hiện thai suy, nhýng ít có giá trị ðể chẩn ðoán thai suy.

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 1 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

Hình 1: Một mẫu giấy ghi monitoring sản khoa

IV. PHÂN TÍCH MỘT BIỂU ÐỒ TIM THAI: Khi phân tích một biểu ðồ tim thai cần phân tích những ðiểm sau: Ðặc tính cõn co tử cung Trị số tim thai cõ bản Biên ðộ dao ðộng Có nhịp tãng không Có nhịp giảm không? Nhịp giảm thuộc loại nào? Kết luận CTG bình thýờng hay bất thýờng, bất thýờng này do nguyên nhân gì? Xử trí thích hợp cho kết luận này Tuy nhiên cần phải ðánh giá CTG trong bối cảnh lâm sàng thực tế. V. CÕN CO TỬ CUNG: Khi ðọc cõn co tử cung gồm các yếu tố sau: - Số cõn co trong 10 phút - Thời gian co, thời gian nghỉ - Sự phù hợp với giai ðoạn chuyển dạ - Trýõng lực cõ bản - Cýờng ðộ, biên ðộ Tuy nhiên khi ðo CTG với ðầu dò ngoài thành bụng thì chỉ xác ðịnh số cõn co trong 10 phút, các dữ kiện khác không xác ðịnh chính xác. VI. NHỊP TIM THAI CÕ BẢN: Là kết quả của sự cân bằng giữa các hoạt ðộng giao cảm và ðối giao cảm. Sự cân bằng này thay ðổi trong thai kỳ, thai nhi càng phát triển, trýõng lực ðối giao cảm càng trở nên výợt trội làm nhịp tim thai cõ bản giảm xuống. pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 2 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

Nhịp tim thai cõ bản: ðánh giá trong một khoảng thời gian, không có nhịp tãng hay nhịp giảm. Nhịp tim thai cõ bản là một ðýờng týởng týợng, trung bình ði qua các tần số tim thai.

Hình 2: Nhịp tim thai cõ bản

Vào tam cá nguyệt thứ III của thai kỳ, nhịp tim thai cõ bản bình thýờng: 120 –160 nhịp/phút. Trị số tim thai cõ bản bình thýờng theo một số tác giả:  FIGO 1987: 110 –150 nhịp/phút  NICHD 1997: 110 –160 nhịp/phút  RCOG 2001: 110 –160 nhịp/phút  Am Fam Phys 1999: 120 –160 nhịp/phút Theo ðịnh nghĩa của NICHD thì nhịp tim thai cõ bản khi thay ðổi phải kéo dài ít nhất 10 phút. Nếu có nhịp giảm (deceleration) kéo dài trên 10 phút, theo ðịnh nghĩa này chính là nhịp tim thai cõ bản chậm (bradycardia). 1. Nhịp tim thai cõ bản nhanh: - Nhịp tim thai cõ bản nhanh ðýợc ðịnh nghĩa khi nhịp tim thai cõ bản > 160 nhịp/phút. - Do sự tãng hoạt ðộng của hệ giao cảm hay giảm hoạt ðộng hệ ðối giao cảm. - Thýờng mất dao ðộng nội tại - Nhịp tim thai cõ bản nhanh trầm trọng > 180 nhịp/ phút, là một báo ðộng Nguyên nhân: Thiếu oxy cho thai Mẹ sốt Thuốc có tính giao cảm: Atropin, Hydroxyzine hydrochloride, Phenothiazines, Mẹ bị cýờng giáp Thai nhi bị thiếu máu Nhiễm trùng thai Suy tim thai Nhiễm trùng ối Nhịp nhanh bất thýờng ở thai (Fetal tachyarrhythmia) Thuốc (-sympathomimetic) Xử trí Ðo M, To  loại trừ nguyên nhân do mẹ sốt, mạch nhanh

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 3 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

Nếu có nhiễm trùng cần ðiều trị kháng sinh, hạ sốt Nếu nghi ngờ suy thai, khám âm ðạo xem màu sắc nýớc ối, thử pH máu ðầu thai nhi

Hình 3: Nhịp tim thai cõ bản nhanh 180 nhịp / phút

2. Nhịp tim thai cõ bản chậm: - Nhịp tim thai cõ bản chậm khi < 120 nhịp/phút (theo NICHD < 110 nhịp/phút) - Nhịp tim thai chậm thýờng do trýõng lực ðối giao cảm tãng - Nhịp tim thai cõ bản chậm xuất hiện khi mới mắc monitoring có thể khó phân biệt với nhịp giảm kéo dài. Nói chung nhịp giảm kéo dài thýờng mất biên ðộ dao ðộng và chúng còn dao ðộng ði lên rồi lại giảm xuống trừ khi nhịp giảm dýới 70 nhịp/phút. - Nhịp tim thai cõ bản chậm < 70 nhịp phút, mất biên ðộ dao ðộng có thể do block ở tim thai nhi Nguyên nhân: Hạ thân nhiệt ở mẹ Mẹ hạ huyết áp, choáng Hạ ðýờng huyết kéo dài Sử dụng thuốc (-blocker) Suy tuyến yên với tổn thýõng cuống não Chèn ép rốn Xử trí Khám lại mẹ xem có nguyên nhân nào khiến nhịp tim thai chậm không Khám AÐ loại trừ sa dây rốn Xét nghiệm pH máu ðầu thai nhi Cho nằm nghiêng trái thở oxy Giảm hay ngýng oxytocin nếu ðang tãng co VII. BIÊN ÐỘ DAO ÐỘNG Biên ðộ dao ðộng ðýợc kiểm soát bởi trýõng lực ðối giao cảm của thần kinh X, có nguồn gốc từ hành não. Khi nói biên ðộ dao ðộng thýờng ðề cập ðến 2 loại:

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 4 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

Biên ðộ dao ðộng tầm ngắn (Short-term variability): sự biến ðổi nhịp theo nhịp (beat to beat) là sự biến ðổi trị số tim thai tức thời từ chu chuyển tim này sang chu chuyển tim kế tiếp

Biên ðộ dao ðộng tầm dài (Long-term variability): dao ðộng hình sóng cho tim thai cõ bản, bình thýờng khoảng 3-5 chu kỳ/phút, hay 5-20nhịp/phút. 145 140 135 Trên lâm sàng thýờng tính long-term variability. Bình thýờng: 5 –20 nhịp/phút. Tãng: > 25 nhịp/phút. Phẳng: < 5 nhịp/phút Biên ðộ dao ðộng ít có giá trị khi ðo CTG với ðầu dò ngoài thành bụng (external CTG).

Hình 4: Cách tính biên ðộ dao ðộng

Hình 5: Nhịp phẳng

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 5 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

Nguyên nhân làm giảm biên ðộ dao ðộng: Thiếu oxy/ nhiễm toan Thuốc: ức chế hệ thần kinh trung ýõng, ðối giao cảm Chu kỳ ngủ của thai nhi Bất thýờng bẩm sinh Quá non tháng Nhịp tim thai cõ bản nhanh Bất thýờng hệ thần kinh trung ýõng Những thuốc làm giảm biên ðộ dao ðộng: Giảm ðau /Narcotics: Demerol, Heroin, Nisentil, Morphine. Barbiturates: Phenobarbital, Secobarbital. Tranquilizers: Diazepam Phenothiazines: Largon, Phenergan Parasympatholytics: Atropine Các thuốc gây mê nói chung VIII. NHỊP TÃNG: Ðýợc gọi là nhịp tãng khi nhịp tim thai tãng ít nhất 15 nhịp/phút so với nhịp tim thai cõ bản, và kéo dài ít nhất 15 giây. Nhịp tãng là sự tãng thoáng qua của nhịp tim thai. Dạng biến ðộng này do kích thích hệ giao cảm khi nhịp tim thai ðáp ứng với cử ðộng thai, thãm khám âm ðạo, cõn co tử cung, chèn ép dây rốn một phần, kích thích da ðầu thai nhi, thậm chí cả những kích thích về âm thanh từ bên ngoài. Sự xuất hiện của nhịp tãng biểu hiện tình trạng thai nhi bình thýờng, chỉ có ở những trýờng hợp thai nhi không thiếu oxy. Nhịp tãng cũng có thể xuất hiện trýớc và sau nhịp giảm bất ðịnh (dấu hiệu gù vai). Một thai nhi khoẻ mạnh luôn luôn thể hiện các nhịp tãng từng hồi khi có những cử ðộng lớn của cõ thể. Không thấy xuất hiện nhịp tãng trong hõn 45 phút mà không có bất kỳ lý do nào khác ðể giải thích (mẹ dùng thuốc, dị tật bẩm sinh, rối loạn nhịp,… ) cần nghi ngờ thai suy. Một dụng cụ kích thích bằng rung thanh tạo ra những nhịp tãng, tuy nhiên việc áp dụng trên lâm sàng còn nhiều tranh cãi vì nó tạo ra những nhịp tãng giả tạo và có khả nãng gây nguy hiểm cho tai trong của thai nhi.

Hình 6: Nhịp tãng pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 6 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

IX. NHỊP GIẢM Gọi là nhịp giảm khi giảm trên 15 nhịp/phút so với nhịp tim thai cõ bản và kéo dài trên 15 giây. 1. Nhịp giảm sớm: Ðặc ðiểm: Là nhịp giảm ðồng dạng, bắt ðầu và trở về nhịp tim thai cõ bản từ từ. Giảm khi bắt ðầu có cõn co. Ðiểm thấp nhất trùng với ðỉnh cõn co. Ðiểm thấp nhất của nhịp giảm > 30 giây sau khi khởi phát nhịp giảm. Trở về nhịp tim thai cõ bản trýớc khi cõn co kết thúc. Không có nhịp tãng trýớc và sau nhịp giảm. Một ðiểm ðặc trýng quan trọng của nhịp giảm sớm là có ðộ rộng nhỏ. Hiếm khi giảm xuống dýới 100 –110 nhịp/phút, hay dýới 20 –30 nhịp/phút so với nhịp tim thai cõ bản. Nguyên nhân: Chèn ép ðầu thai nhi, thay ðổi dòng máu não làm nhịp tim giảm xuống thông qua phản xạ của dây X, khi cõn co tử cung kết thúc máu về não bình thýờng trở lại, nhịp giảm mất ði. Nhịp giảm sớm thýờng thấy lúc chuyển dạ giai ðoạn hoạt ðộng, lúc CTC mở 4 –7cm. Không kèm với nhịp nhanh hay mất giao ðộng nội tại. Nhịp giảm sớm không kèm với tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, hay Apgar xấu. Xử trí: Cho bệnh nhân thay ðổi tý thế làm giảm tình trạng chèn ép ðầu thai nhi

Hình 7: Ðặc ðiểm nhịp giảm sớm

2. Nhịp giảm muộn Ðặc ðiểm: Là nhịp giảm ðồng dạng Ðiểm thấp nhất của nhịp giảm xảy ra trên 30 giây sau khi khởi phát nhịp giảm Ðiểm thấp nhất của nhịp tim thai sau ðỉnh của cõn co  15giây Trở về nhịp tim thai cõ bản sau khi cõn co ðã kết thúc Không có nhịp tãng trýớc và sau nhịp giảm Nhịp tim thai hiếm khi giảm xuống quá 30 –40 nhịp/phút dýới nhịp tim thai cõ bản. Biên ðộ dao ðộng thýờng tãng khi có nhịp giảm Nguyên nhân: pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 7 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

- Suy tuần hoàn nhau thai dẫn ðến tình trạng thiếu oxy cung cấp cho thai. Giảm dòng máu ðến tử cung thýờng gây ra nhịp giảm muộn hõn là sự trao ðổi oxy kém. - Giảm lýu lýợng máu tử cung nhau: Nhau bong non Cõn co cýờng tính Tụt huyết áp ở tý thế nằm ngửa, sau tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng. Bệnh lý bánh nhau:ðái tháo ðýờng, cao huyết áp, bệnh thận - Suy thai: Thai chậm tãng trýởng trong tử cung Non tháng Bất ðồng nhóm máu Rhesus Nhịp giảm muộn thýờng kèm với tình trạng thiếu oxy, toan máu và tụt huyết áp. Mức ðộ của thiếu oxy và sự xuất hiện nhịp giảm muộn liên quan với số cõn co, cýờng ðộ cõn co và thời gian gò. Có sự liên quan giữa ðộ rộng của nhịp giảm muộn và mức ðộ thiếu oxy, nhýng không phải luôn luôn nhý vậy. Nhịp giảm muộn có thể kèm với mất giao ðộng nội tại và/hoặc tãng nhịp tim thai cõ bản. Xử trí: Cải thiện tuần hoàn TC- nhau- thai: - Thay ðổi tý thế - Truyền dịch - Thở oxy - Ngýng oxytocin (nếu có) - pH máu ðầu thai nhi - Chuẩn bị lấy thai ra sớm (mổ hoặc sanh ngả âm ðạo nếu ðủ ðiều kiện)

Hình 9: Ðặc tính nhịp giảm muộn

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 8 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

A

B Hình 10: Nhịp giảm muộn (A, B)

3. Nhịp giảm bất ðịnh Ðặc ðiểm: Nhịp giảm ðột ngột không liên quan với cõn co Hình dạng không hằng ðịnh Thýờng có nhịp tãng ði trýớc và sau nhịp giảm (hình ảnh gù vai) Yếu tố tiên lýợng của nhịp giảm bất ðịnh: Nhịp tãng bù trừ Mức ðộ nhịp giảm Dao ðộng nội tại Khả nãng hồi phục Nguyên nhân: Thiểu ối: thýờng bắt ðầu khi có chuyển dạ hay vỡ ối Sự xuống của thai nhi: khi CTC mở 8-10cm Sa dây rốn Nguyên nhân hiếm gặp khác: dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, sa dây rốn ẩn Phân loại: Có rất nhiều cách phân loại nhịp giảm bất ðịnh. Tuỳ theo yếu tố tiên lýợng mà nhịp giảm bất ðịnh ðýợc phân ðộ thành 3 mức ðộ: Mức ðộ nhẹ: Nhịp giảm < 30 giây hay nhịp giảm xuống không dýới 80 nhịp/phút. Mức ðộ trung bình: Nhịp giảm kéo dài 30 –60 giây và giảm xuống < 80 nhịp/phút Mức ðộ trầm trọng: Nhịp giảm kéo dài trên 60 giây và giảm xuống < 70 nhịp/phút Hay phân loại theo O’Gureck, 1974: Nhịp giảm bất ðịnh type I-II: do sự chèn ép trýõng lực của dây rốn (cãng) gặp trong trýờng hợp dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ,... Bất ðịnh, liên quan ðến cử ðộng thai hay cõn co. Hình tam giác Giảm nhanh Thýờng kèm theo nhịp tãng

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 9 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

Nhịp giảm bất ðịnh type III: do sự chèn ép về áp lực của dây rốn gặp trong trýờng hợp thiểu ối, dây rốn thắt nút, sa dây rốn,... Bất ðịnh, có liên quan hay không liên quan với cõn co. Hình thang cân Giảm nhanh Ðáy nhỏ, rãng cýa (dao ðộng nội tại bảo tồn) Phục hồi nhanh Nhịp giảm bất ðịnh type IV: do sự chèn ép về áp lực của dây rốn Hình thang Giảm nhanh Ðáy nhỏ phẳng Hồi phục chậm Mất dao ðộng nội tại

Hình 12: Ðặc tính nhịp giảm bất ðịnh

Hình 14: Nhịp giảm bất ðịnh với hình ảnh gù vai pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 10 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

4. Nhịp giảm kéo dài: Ðặc ðiểm: Nhịp giảm kéo dài  2 phút Nhịp giảm kéo dài, ðặc biệt là nhịp giảm kéo dài trên 4 –5 phút, thýờng có nhịp nhanh sau ðó và mất biên ðộ dao ðộng (Rebound). Nguyên nhân: Chèn ép dây rốn Sa dây rốn ẩn Tụt huyết áp ở tý thế nằm ngửa hay gây tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng Cõn co cýờng tính (do sử dụng oxytocine, se ðầu vú quá mức, nhau bong non Mẹ bị thiếu oxy nhý: co giật, suy hô hấp thứ phát sau tê tuỷ sống cao, sử dụng quá liều narcotic, Magnesium Sulfate.

Hình 16: Nhịp giảm kéo dài

X. CÁC DẠNG ÍT GẶP KHÁC: 1. Biến ðộng hình sin của nhịp tim thai cõ bản: Liên quan ðến thiếu máu huyết tán, xuất huyết Tiêu chuẩn nghiêm ngặt của Modanlou và Freeman (1982): Nhịp tim thai cõ bản trong khoảng 120-160 nhịp/phút, với dao ðộng ðều Dao ðộng ðều ðặn của long term variability theo dạng hình sin kéo dài > 10phút Biên ðộ không quá 15 nhịp/phút Tần số 2 –5 chu kỳ/phút Bình ổn quanh nhịp tim thai cõ bản Không có nhịp tãng Nguyên nhân: Bất ðồng nhóm máu Vỡ mạch máu tiền ðạo Truyền máu mẹ-con Hội chứng truyền máu trong song thai Khác: suy thai, nhiễm trùng ối, chèn ép rốn nặng Vô cãn

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 11 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

Biến ðộng giả hình sin: gặp trong Chuyển dạ thýờng Sử dụng thuốc Oxytocine, Mepiridine, tê ngoài màng cứng Thiếu oxy Chèn ép rốn nhẹ, mút ngón tay

Hình 17: Nhịp tim thai hình sin

2. Biến ðộng dạng Wandering của nhịp tim thai cõ bản: Một dạng bất thýờng của tim thai hiếm thấy. Nhịp tim thai chậm dýới 120 –160 nhịp/phút, nhịp tim thai cõ bản “ði lang thang”không ổn ðịnh. Thýờng kèm với mất shortterm variability. Nguyên nhân: tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn tử cung nhau, nhau bong non, hay các biến chứng của mẹ nhý tụt huyết áp, choáng, co giật, vỡ tử cung hay cõn co cýờng tính.

Hình 18: Biến ðộng dạng Wandering của baseline pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 12 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

3. Dạng Lamda Là dạng tim thai có nhịp giảm ngay sau nhịp tãng. Mặc dù nó hiếm gặp và cũng ít có ý nghĩa, nhýng sở dĩ phải giới thiệu ở ðây ví nó thýờng bị lầm với nhịp giảm muộn hay nhịp giảm khác. Nguyên nhân thì không rõ, nhýng chèn ép hay cãng kéo dây rốn gián ðoạn có thể gây ra dạng lamda.

Hình 19: Dạng Lamda

3. Biến ðổi dạng Saltatory: Ðýờng biểu diễn tim thai dạng saltatory xuất hiện khi dao ðộng nhịp tim thai trên 25 nhịp /phút. Về bản chất là những cặp nhịp tãng và giảm bất ðịnh diễn tiến nhanh, lập ði lập lại. Dạng này thýờng xuất hiện trong hoặc sau khi có nhịp giảm bất ðịnh, ðặc biệt là trong giai ðoạn 2 của chuyển dạ.

Hình 20: Dạng Saltatory

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 13 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

NONSTRESS TEST (NST) Là việc ghi lại nhịp tim thai khi chýa có cõn co tử cung nhằm khảo sát ðáp ứng thay ðổi nhịp tim thai khi có cử ðộng thai. 1. Chỉ ðịnh: Những thai kỳ có nguy cõ cao nhý hội chứng kháng phospholipid, lupus, ðái tháo ðýờng hoặc những bệnh lý nội khoa của mẹ. Những vấn ðề có liên quan ðến thai nhý tiền sản giật, thai chậm tãng trýởng trong tử cung (IUGR), ða thai, tiền cãn sản khoa không tốt (thai lýu, sảy thai liên tiếp, sanh non,....). 2. Ðiều kiện: - Thời gian thực hiện tối thiểu 20 phút (có thể từ 20-45 phút) - Sản phụ ðýợc cho nằm ở tý thế Semi-Fowler, hõi nghiêng trái ðể tránh hội chứng hạ huyết áp tý thế nằm ngửa (do chèn ép tĩnh mạch chủ dýới). - Không có chống chỉ ðịnh cho việc thực hiện NST (tuy nhiên không làm NST ở tuổi thai quá nhỏ chýa có khả nãng nuôi) - Nên làm sau khi ãn - Giải thích mục ðích và cách thực hiện cho sản phụ 2. Kỹ thuật: - Mắc 2 ðầu dò:  1 ðầu dò tim thai  1 ðầu dò cõn co tử cung - 1 dụng cụ bấm ðánh dấu cử ðộng thai và hýớng dẫn cho thai phụ cách sử dụng. - Chuẩn bị máy và cho máy chạy trong thời gian qui ðịnh 20 –40phút.. - Ðo mạch huyết áp trýớc khi thực hiện test và lập lại khi ðang thực hiện test ðể ðảm bảo không có hội chứng hạ huyết áp tý thế nằm ngửa. 2.3 Ðánh giá kết quả: (1) NST gọi là có ðáp ứng khi nhịp tim thai cõ bản từ 120 –160 lần / phút, trên biểu ðồ có ít nhất 2 lần có sự tãng nhịp tim thai khi có cử ðộng thai. Nhịp tim thai tãng  15 nhịp so nhịp cãn bản và thời gian tãng kéo dài  15 giây, không có nhịp giảm, biên ðộ dao ðộng thai nhi trong giới hạn bình thýờng. Tỷ lệ giữa số nhịp tãng khi có cử ðộng thai với tổng số lần cử ðộng thai tãng lên khi tuổi thai càng lớn và có týõng quan với tình trạng ngày càng trýờng thành của hệ thần kinh thai nhi. (2) NST gọi là không ðáp ứng khi: Không thoả ðủ ðiều kiện 1 về số lần tãng nhịp tim thai, mức ðộ tãng và thời gian nhịp tim thai tãng. Nhịp tim thai có biên ðộ dao ðộng phẳng (dýới 5 nhịp/phút) hoặc có nhịp giảm.

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 14 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

a b

Hình 21: Hình ảnh của NST có ðáp ứng (a) và NST không có ðáp ứng (b)

Lýu ý: Khi NST có ðáp ứng với biên ðộ dao ðộng trong giới hạn bình thýờng thể hiện thai nhi còn khoẻ mạnh. Test này có giá trị trong 3-4 ngày. Ðộ nhạy ghi nhận của test là 97%. Khi NST không ðáp ứng hay mất biên ðộ dao ðộng là một dấu hiệu báo ðộng. Tuy nhiên cần chú ý một số yếu tố có thể ảnh hýởng kết quả NST. Thời gian thực hiện có khi phải kéo dài hõn vì pha ngủ sâu của thai nhi trong chu kỳ thức ngủ có khi kéo dài. Ngýời mẹ ðang dùng chế phẩm có ảnh hýởng ðến hệ thần kinh trung ýõng thai nhi hay không. Giá trị dự báo dýõng của test chỉ 15%. Tỷ lệ dýõng tính giả có thể rất cao 50 –60%. Bởi vì không có một thai nhi khỏe mạnh nào mà không có cử ðộng trong vòng 75 phút, nên ðể tãng giá trị tiên ðoán dýõng lên thì kéo dài thời gian làm NST. Vì vậy nếu test thực hiện ngay pha ngủ của thai nhi có khi 80 phút sau mới thấy NST có ðáp ứng, nhýng nếu NST vẫn không ðáp ứng kéo dài ðến 120phút thì nghĩ ðến một tình trạng suy thai. Tuổi thai cũng ảnh hýởng ðến sự ðáp ứng tãng nhịp tim thai, theo NICHHD (1997) ðối với những thai  32 tuần ðáp ứng nhịp tãng là trên 15 nhịp / phút và kéo dài trên 15 giây, nhýng không quá 2 phút. Ðối với những thai < 32 tuần ðáp ứng nhịp tãng khi tãng trên 10 nhịp / phút kèo dài > 10 giây. Ðối với NST không ðáp ứng, sau khi ðã loại những vấn ðề gây không ðáp ứng giả thýờng thực hiện tiếp test nữa là STRESS TEST.

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 15 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

STRESS TEST (ST) Thử nghiệm này nhằm ðánh giá tình trạng của týới máu bánh nhau thông qua sự thay ðổi nhịp tim thai khi có cõn co tử cung của chuyển dạ hay thử xem thai nhi có chịu ðựng ðýợc cuộc chuyển dạ không. 1. Chỉ ðịnh Nghi ngờ tình trạng sức khoẻ thai 2. Chống chỉ ðịnh của stress test bao gồm: - Nhau bám thấp - Ra huyết âm ðạo 3 tháng cuối chýa xác ðịnh nguyên nhân - Vết mổ dọc thân lấy thai cũ - Ða thai - Ða ối - Thai chýa có khả nãng sống khi ra ngoài tử cung ST nên thực hiện sau khi ðã thực hiện một NST. Nhiều khi NST cũng ðủ ðể loại việc thực hiện một ST không cần thiết và có thể nguy hiểm cho thai. 3. Thực hiện: - Giải thích cho sản phụ hiểu thử nghiệm sắp ðýợc làm - Cử ngýời có kinh nghiệm theo dõi trong quá trình thực hiện test - Cho sản phụ nằm tý thế Semi-Fowler, hõi nghiêng trái - Ðo huyết áp trýớc và mỗi 15 phút trong khi thực hiện test - Tạo cõn co tử cung. Có thể cho sản phụ se ðầu vú, lúc này thử nghiệm ðýợc gọi là Breast stimulating test (BST). Thýờng dùng hõn cả là truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin (tốt hõn nữa là dùng bõm ðiện nếu có) ðýợc gọi là Oxytocine challenge test (OCT). Mục ðích là tạo ra ðýợc cõn co týõng ứng với ðầu của giai ðoạn chuyển dạ hoạt ðộng (3 cõn co tử cung trong 10 phút, thời gian co khoảng 40-60 giây, cýờng ðộ khoảng 60-80mmHg). Thời ðiểm tính từ khi có cõn co tử cung thích hợp. - Thời gian thực hiện 30-45 phút (nếu nghi ngờ có thể làm trong 60 phút) 4. Cách tạo cõn co tử cung 4.1 Se ðầu vú: Dùng tay se ðầu vú qua áo trong 2 phút hoặc khi có cõn co. Nếu lần se ðầu vú ðầu chýa ðạt 3 cõn co trong 10 phút thì lập lại 5 phút sau. 4.2 Cách dùng oxytocin: Truyền một chai 500ml dịch Lactate Ringer, chỉnh tốc ðộ chảy 8 giọt/ phút. cho 1 ống 5 ðõn vị oxytocin vào chai dịch, lắc ðều. Nhý vậy khoảng 13 phút sau có oxytocin vào cõ thể sản phụ với liều 4mUI/phút. Với tốc ðộ 8 giọt / phút nghĩa là 4mUI oxytocin/ phút, sau ðó tãng 4 giọt/ phút mỗi 20 phút nếu chýa ðủ cõn co. Liều tối ða: có thể tãng lên ðến 48 mUI/ phút. 5. Ðánh giá kết quả: 5.1 ST âm tính: không có sự thay ðổi của nhịp tim thai về biên ðộ dao ðộng, nhịp cõ bản và không có nhịp giảm. Với kết quả này cho biết thai nhi có khả nãng chịu ðýợc thử thách ban ðầu của cuộc chuyển dạ. 5.2 ST dýõng tính: Khi có một hay nhiều thay ðổi sau: pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 16 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!

Bs Nguyeãn Thò Thanh Haø

Trýởng khoa Phụ Sản Bệnh viện Ðại học Y Dýợc Tp. HCM

Nhịp cõ bản nhanh trầm trọng (> 180lần/phút). Nhịp cõ bản chậm trầm trọng (< 100 lần/phút)  Có nhịp giảm muộn (hõn 50% số cõn co tử cung trên biểu ðồ)  Nhịp phẳng: mất biên ðộ dao ðộng kéo dài (biên ðộ dao ðộng < 5 nhịp/phút)  Nhịp giảm bất ðịnh type III, IV.  Nhịp giảm kéo dài 5.3 ST nghi ngờ: khi các bất thýờng trên ít hõn 50% so với số cõn co tử cung trên biểu ðồ. Lýu ý: Nhiều nghiên cứu ghi nhận ðộ ðặc hiệu của ST chỉ khoảng 50-60%. Do ðó nên kết hợp bệnh cảnh lâm sàng ðể phối hợp ðánh giá. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bài giảng Sản Phụ khoa, Ðánh giá sức khoẻ thai nhi trong thai kỳ qua theo dõi nhịp tim thai với monitor sản khoaớ Bộ môn Phụ Sản Ðại học Y dýợc Tp. HCMớ trang 513 - 525. 2. Herman P. van Geijn, H-M. Runge, Fetal monitoring, Module 14, 15. 3. Kathleen Berkowitz , Michael P. Nageotte, Intrapartum Fetal Monitoring, page 313-329. 4. Jonathan Gillen-Goldstein, Methods of assessment for pregnancy at risk, Current Obstetric and Gynecologic diagnosis and treatment, page 267 5. J. Whitridge Williams, Antepartum Assessment, Williams Obstetrics, 21st edition, 2001, 485-503. 6. Micki L. Cabaniss, MD, Fetal monitoring Interpretation. 7. Roger K. Freeman, Thomass J. Garite, Michael P. Nageotte, Fetal heart rate moniting, third edition. 8. Susan M. Gauge, Christine Henderson, CTG made easy.

pdfMachine A pdf writer that produces quality PDF files with ease! Trang 17 Produce quality PDF files in seconds and preserve the integrity of your original documents. Compatible across nearly all Windows platforms, simply open the document you want to convert, click “print”, select the “Broadgun pdfMachine printer” and that’s it! Get yours now!