CSS BPPV

 

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Vertigo adalah keluhan yang sering dijumpai pada praktek sehari-hari dan sangat menggangu aktivitas yang digambarkan sebagai rasa berputar, atau pusing (dizziness dizziness). ). Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan den gan nyeri nyeri kepala kepala atau atau sefalgi sefalgia, a, teruta terutama ma karena karena di kalang kalangan an awam kedua kedua istilah tersebut pusing dan nyeri kepala sering digunakan secara bergantian. 1 Vertigo berasal dari bahasa latin vertere vertere   yang artinya memutar, diartikan sebagaii sensasi berputar sehing sebaga sehingga ga mengganggu mengganggu rasa keseimbang keseimbangan an seseorang, seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan. Berbagai macam definisi vertigo dikemukakan oleh banyak penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang banyak dipakai adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa berputar tubuh penderita atau obyekobyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan keseimbangan. 1 Penyebab terjadinya vertigo adalah dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseim kes eimban bangan gan tubuh. tubuh. Ganggu Gangguan an ini dapat dapat berupa berupa trauma, trauma, infeks infeksi, i, kegana keganasan san,, metabolik, toksik, vaskuler, atau autoimun.2 Ver erti tigo go posi posisi si paro parok ksi sism smal al jina jinak k (VPP (VPPJ) J) at atau au di dise sebu butt ju juga ga  Benign  Paroxysmal Positional Vertigo  ertigo  (BPPV) (BPPV) adalah gangguan gangguan keseimbang keseimbangan an perifer  yang sering dijumpai dijumpai terutama pada usia dewasa muda hingga usia lanjut. lanjut. BPPV termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu 3

 pada sistem vestibularis perifer.   Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang

1

 

datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala. Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigo. Biasanya vertigo dirasakan dirasak an sangat berat, berlangsung berlangsung singkat singkat hanya beberapa detik saja walaupun  penderita merasakannya lebih lama. Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbulnya serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita sangat berhati-hati dalam posisi tidurnya. 4  Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan menila menilaii timbul timbulnya nya nistag nistagmus mus pada pada posisi posisi tersebu tersebut. t. Tindaka indakan n provok provokasi asi tersebut dapat berupa Dix-Hallpike maneuver, atau Slide Lying maneuver. maneuver.4 1.2 Batasan Masalah

Refera Ref eratt ini membah membahas as tentan tentang g anatom anatomii dan fisiolo fisiologi gi keseimb keseimbang angan, an, defini def inisi, si, epidem epidemiol iologi ogi,, eti etiolo ologi, gi, patoge patogenesi nesis, s, manifes manifestasi tasi klinis klinis,, diagno diagnosis, sis, diag diagno nosi siss

band bandin ing, g, tata tatala laks ksan ana, a, komp kompli lika kasi si se sert rtaa

pr prog ogno nosi siss

da dari ri  Benign

 Paroxysmal Positional Positional Vertigo Vertigo..

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan Penul isan referat ini bertujuan bertujuan untuk menambah menambah pengetahua pengetahuan n tentang tentang anatomi dan fisiologi keseimbangan, definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, manifestasi manif estasi klinis, klinis, diagnosis, diagnosis, diagnosis diagnosis banding, banding, tatalaksana, tatalaksana, komplikasi komplikasi serta  prognosis dari Benign dari Benign Paroxysmal Paroxysmal Positional Vertigo Vertigo..

1.4 Metode Penulisan

Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur. literatu r.

2

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Anatomi dan Fisiologi Keseimbangan

Tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu : sistem s istem vestibular, sistem proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis ke delapan (yaitu nervus vestibularis,  bagian nervus vestibulokokhlearis), dan nukleus vestibularis di bagian otak. Labirin terletak dalam pars petrosa os temporalis dan dibagi atas koklea (alat  pendengaran) dan aparatus vestibularis (alat keseimbangan).9  Aparatus vestibularis terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang kanalis semisirkularis. Organ otolith terdiri atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan utrikulus. Sakulus dan utrikulus masing-masing mempunyai suatu  penebalan atau makula sebagai mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut dan sel penyokong. Kanalis semisirkularis terdiri atas labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini mempun mem punyai yai kompo komposisi sisi kimia kimia berbed berbedaa dan tidak tidak saling saling berhub berhubung ungan. an. Ketiga Ketiga kanalis semisirkularis terletak saling tegak lurus. 9

3

 

 

Gambar 2.1 Organ pendengaran dan keseimbangan Tiga kanali kanaliss semisir semisirkul kularis aris terletak terletak di bidang bidang yang yang berbed berbeda. a. Kanalis Kanalis

semisirkularis lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior  sejajar dengan aksis os petrosus, sedangkan kanalis semisirku semisirkularis laris anterior tegak  lurus dengannya. Aksis os petrosus terletak pada sudut 450 terhadap garis tengah, maka ma ka ka kana nali liss semisi semisirk rkul ular aris is an anter terio iorr sa satu tu te teli ling ngaa pa para rarel rel de deng ngan an ka kana nali liss semisirkular semisir kularis is posterior posterior telinga telinga sisi lainnya, lainnya, dan kebalikann kebalikannya. ya. Kedua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama yaitu bidang horizontal. 9  Masing-masing Masing -masing dari ketiga kanalis kanalis semisirkulari semisirkulariss berhubung berhubungan an dengan dengan utrikulus. Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk  memben mem bentuk tuk ampula ampula,, yang yang berisi berisi or organ gan resepto reseptorr sistem sistem vestib vestibula ularr yaitu yaitu krista krista ampularis. ampu laris. Rambut-rambut Rambut-rambut sensorik krista ampularis ampularis tertanam pada salah satu ujun ujung g massa massa ge gela lati tino nosa sa ya yang ng mema memanj njan ang g ya yang ng di diseb sebut ut ku kupu pula, la, ya yang ng tida tidak  k  mengandung otolit. Pergerakan endolimf di kanalis semisirkularis menstimulasi rambut ram but-ram -rambut but sensori sensorik k krista krista ampula ampularis, ris, yang yang dengan dengan demiki demikian an merupa merupakan kan reseptor kinetik (reseptor pergerakan).9

4

 

Gambar 2.2 Krista ampularis Resept Res eptor or ini mengha menghanta ntarka rkan n implus implus statik, statik, yang yang menunj menunjukk ukkan an posisi posisi kepalaa terhadap kepal terhadap ruangan ruangan ke batang batang otak. Struktur Struktur ini juga memberikan memberikan pengaruh  pada tonus otot. Impuls yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian afer aferen en

leng lengku kung ng re refl flek ekss

yang yang berf berfun ungs gsii

un untu tuk k

meng mengko koor ordi dina nasi sika kan n

ot otot ot

ekstraokular, leher, dan tubuh sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap  posisi dan setiap jenis pergerakan kepala.9

Gambar 2.3 Krista ampularis dan Makula Statika Stasiu Sta siun n beriku berikutny tnyaa untuk untuk transmi transmisi si implus implus di sistem sistem vestib vestibula ularr adalah adalah nervus ner vus vestibu vestibulok lokok oklear learis. is. Gangli Ganglion on vestib vestibula ularr terleta terletak k di kanalis kanalis audito auditoriu riuss internus, mengandung sel-sel bipolar yang prosesus perifernya menerima input dari

sel

resep resepto torr di or orga gan n ve vesti stibu bula larr, da dan n pr pros osesu esuss sentra sentraln lnya ya memb memben entu tuk k ne nerv rvus us

5

 

vestibularis vestib ularis.. Nervus Nervus ini bergabun bergabung g dengan dengan nervus nervus kokhlearis, kokhlearis, yang kemudian kemudian meli me lint ntas asii

ka kana nali liss au audi dito tori rius us in inte tern rnus us,, mene menemb mbus us ru ruan ang g suba subarak rakhn hnoi oid d di

ce cereb rebel ello lopo pont ntin inee an angl gle, e, da dan n masu masuk k ke ba batan tang g ot otak ak di ta taut ut po pont ntom omed edul ular aris. is. Serabu Ser abut-se t-serab rabutn utnya ya kemudi kemudian an ke nukleu nukleuss vestib vestibula ularis, ris, yang yang terleta terletak k di dasar  dasar  ventrikel keempat.9 Kompleks nuklear vestibularis terbentuk oleh nukleus vestibularis superior  (Bekhterev), nukleus vestibularis lateralis (Deiters), nukleus vestibularis medialis (Schwalbe), nukleus vestibularis inferior (Roller).9

Gambar 2.4 Kompleks nuklear vestibularis dan hubungan sentralnya. A.

Komponen nukleus vestibularis. B. Hubungan sentral masing-masing komponen nukleus vestibularis. Alur perjal Alur perjalana anan n inform informasi asi berkai berkaitan tan dengan dengan fungsi fungsi alat alat keseim keseimban bangan gan tubuh (AKT) melewati tahapan sebagai berikut:

6

 

1.

Tahap Tr Transduksi Mekanisme transduksi hair cells vestibulum berlangsung ketika rangsangan

gerakan membangkitkan gelombang pada endolimfe yang mengandung ion K. Gelomb Gel ombang ang endoli endolimfe mfe akan akan meneku menekuk k rambut rambut sel (stereo (stereosil silia) ia) yang yang kemudi kemudian an membuka/menutup kanal ion K, bila tekukan stereosilia mengarah ke kinosilia (rambut sel terbesar) maka timbul influks ion K dari endolimfe ke dalam hair cells yang selanjutnya akan mengembangkan potensial aksi. Akibatnya kanal ion Ca akan terbuka dan timbul ion masuk ke dalam hair cells. Influks ion Ca bersama  potensial aksi merangsangn pelepasan neurotransmitter (NT) ke celah sinaps untuk menghantarkan transmisi impuls ke neuron berikutnya yaitu saraf aferen 10

vestibularis dan selanjutnya menuju ke pusat alat keseimbangan tubuh di otak.   2.

Taha hap p Tra ran nsmis smisii Impuls yang dikirim dari hair cells dihantarkan oleh saraf aferen vestibularis

menuju ke otak dengan NT-nya NT-nya glutamate

3.

A. Norma Normall synapti synapticc tran transmi smitio tion n B. Induct Induction ion of longte longterm rm potenti potentiatio ation n10 Tahap Mo Modulasi Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak yang diduga pusat AKT,

antara lain: -

 Nukleus vestibularis Vestibulo-serebelum  Nukleus okulo motorius motorius Hipotalamus Formasio retikularis Korteks prefrontal dan limbik 10

Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk dan memberi respons yang sesuai. Manakala rangsangan yang masuk sifatnya berbahaya maka akan

7

 

disen disensi siti tisas sasi. i. Seba Sebali likn knya ya,, bila bila be bers rsifa ifatt bi biasa asa saja saja maka maka respo responn nnya ya ad adala alah h habituasi.10 4.

Tahap Persepsi Tahap ini belum diketahui lokasinya.10

2.2 Defini Definisi si

Beni Be nign gn Paro Paroxy xysm smal al Posit Positio iona nall Vertig ertigo o (BPP (BPPV) V) atau atau Vertig ertigo o po posi sisi si  paroksismal jinak (VPPJ) termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat  pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis perifer.3  Untuk Untuk itu perlu perlu diketa dik etahui hui defini definisi si dari dari vertig vertigo. o. Vertigo ertigo berasal berasal dari dari bahasa bahasa latin latin “verter “vertere”= e”= memutar memu tar.. Vertigo termasuk termasuk kedalam kedalam gangguan gangguan keseimbang keseimbangan an yang dinyatakan dinyatakan sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti melayang atau dunia seperti  berjungkir balik. Berbagai macam defenisi vertigo dikemukakan oleh banyak   penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang banyak dipakai adalah yang dike dikemu muka kaka kan n oleh oleh Gowe Gowers rs pa pada da tahu tahun n 18 1893 93 ya yait itu u setia setiap p ge gera raka kan n atau atau ra rasa sa (ber (berpu puta tar) r) tubu tubuh h pend pender erit itaa atau atau obye obyekk-ob obye yek k di se seki kita tarr pe pend nder erit itaa ya yang ng  bersangkutan dengan kelainan keseimbangan.4  Gejala Gejala yang yang dikelu dikeluhka hkan n pada pada BPPV adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala.5 BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany pada tahun 1921. BPPV ialah gangguan keseimbangan perifer yang timbul bila kepala mengambil sikap tertentu terten tu atau perubahan posisi tertentu. tertentu. BPPV merupakan merupakan kelainan perifer perifer yang  paling sering ditemukan, yaitu sekitar 30%. Pada penyakit ini, terlebih bila telinga yang terlibat ditempatkan di sebelah bawah, menimbulkan vertigo yang berat yang

8

 

 berlangsung singkat. s ingkat. Sindrom ini ditandai dengan vertigo yang berat dan disertai oleh nausea dan muntah.6 2.3

Epidemiolo Epidemiologi gi Prev Prevale alens nsii BPPV BPPV di Amer Amerik ikaa Seri Serika katt ad adala alah h 64 or oran ang g tiap tiap 10 100. 0.00 000 0

 populasi, dengan presentase 64% pada wanita. BPPV sering terdapat pada usia yang lebih tua dengan rata-rata usia 51 – 57.2 tahun dan jarang ditemukan pada usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat trauma kepala. 6 2.4 Etiolo Etiologi gi Penyebab paling umum BPPV pada usia di bawah 50 tahun adalah cedera ke kepa pala la.. Pada Pada us usia ia lanj lanjut ut,, pe peny nyeb ebab ab pa pali ling ng umum umum ad adala alah h de dege gene nera rasi si sist sistem em vestib ves tibula ularr dalam dalam tel teling inga. a. Froelin Froeling g et al   pada pada tahun tahun 1991 1991 mengat mengataka akan n BPPV BPPV meni me ning ngka katt de deng ngan an se sema maki kin n be bert rtam amba bahn hnya ya us usia ia.. Ataca Atacan n et al   ta tahu hun n 20 2001 01 menyatakan meny atakan kadang-kad kadang-kadang ang BPPV terjadi pasca operasi, operasi, dimana dimana penyebabn penyebabnya ya adalah kombinasi atau salah satu diantara terlalu lama berbaring dalam keadaan terlen ter lentan tang, g, atau atau trauma trauma tel teling ingaa bagian bagian dalam dalam ketika ketika operasi operasi.. Black Black et al   tahun 20 2004 04 mela melapo pork rkan an BPPV BPPV ju juga ga serin sering g terj terjad adii pa pada da or oran ang g ya yang ng be berad radaa da dala lam m  pengobatan dengan obat ototoksik seperti gentamisin. Setengah dari seluruh kasus BPPV disebut idiopatik  yang  yang berarti terjadi tanpa alasan yang diketahui. 7 Semakin bertambah usia semakin meningkat angka kejadian BPPV. Banyak  BPPV yang timbul spontan, disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di kupula kanalis semisirkular posterior. Deposit ini menyebabkan ka kana nali liss semis semisirk irkul ular aris is menj menjad adii sensit sensitif if te terh rhad adap ap pe peru ruba baha han n gr grav avit itas asii ya yang ng menyertai keadaan posisi kepala yang berubah. Penyebab lain yang signifikan meski jarang adalah neuritis vestibularis akibat infeksi virus di telinga, stroke

9

 

minor yang melibatkan sindrom AICA, serta penyakit meniere. Bilateral BPPV lebih sering ditemukan pada post traumatis. 8

2.5 Patogene Patogenesis sis

Labiri Lab irin n terdir terdirii dari dari 3 kanali kanaliss semisirk semisirkula ularis ris yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan rangsangan akselerasi angular, serta utrikulus dan sakulus yang berkaitan dengan rangsang gravitasi dan akselerasi vertikal. Rangsangan berjalan melalui nervus vestibularis menuju nukleus vestibularis di batang otak, kemudian ke fasikulus mediali med ialiss dan mening meninggal galkan kan traktus traktus vestib vestibulo ulospi spinal nalis. is. Selanj Selanjutn utnya, ya, serebel serebelum um meneri men erima ma impuls impuls aferen aferen dan berfun berfungsi gsi sebagai sebagai pu pusat sat untuk untuk diinte diintegra grasi si antara antara 15,16,17

respons okulovestibuler dan postur tubuh. Fung Fu ngsi si ve vest stib ibul ular ar dini dinila laii de deng ngan an meli meliha hatt refle refleks ks ok okul ulov ovest estib ibul ular ar da dan n nistagmus akibat rangsangan dari perputaran tubuh dan rangsangan kalori pada labirin. Refleks okulovestibular mengatur fiksasi mata terhadap objek diam saat kepala dan badan bergerak. Nistagmus dapat terjadi sebagai respon rangsangan labi labiri rin, n, be beru rupa pa ge gerak rakan an bo bola la mata mata ya yang ng ab abno norm rmal al.. Ver ertig tigo o pe perfe rferr se send ndiri iri menunjukkan bahwa gangguan terjadi pada end organ (utrikulus, sakulus, dan kana kanali liss

se semi misi sirk rkul ular aris is))

maup maupun un

sa sara raff

pe peri rife ferr.

Gang Ganggu guan an

pa pada da

ka kana nali liss

semisirkularis menyebabkan sensasi berputar (rotatoar) sementara gangguan pada sistem otolit menyebabkan sensasi berayun (linear). 15,16,17 BPPV terjadi mendadak dan berlangsung kurang dari semenit yang dipicu oleh perubahan posisi kepala dan tubuh. Pada BPPV terdapat 2 mekanisme yang sering terjadi, yaitu: 2.5. 2.5.1 1

Teo eori ri ku kupu pulo loli lith thias iasis is

10

 

Adanya Adan ya debris debris yang berisi kalsium karbonat berasal dari fragmen fragmen otokonia otokonia ya yang ng terl terlep epas as da dari ri maku makula la utri utriku kulu luss ya yang ng be berd rdeg egen enera erasi si,, mene menemp mpel el pa pada da  permukaan kupula semisirkularis posterior yang letaknya langsung di bawah makula maku la urtikulus. urtikulus. Debris ini menyebabk menyebabkannya annya lebih berat daripada endolimfe endolimfe sekita sek itarny rnya, a, dengan dengan demiki demikian an menjad menjadii lebih lebih sensit sensitif if terhada terhadap p peruba perubahan han arah gravitasi. Bilamana pasien berubah posisi dari duduk ke berbaring dengan kepala tergantung, seperti pada tes Dix Hallpike, kanalis posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan vertigo. 12,13 Perges Per geseran eran massa massa otokon otokonia ia tersebu tersebutt membut membutuhk uhkan an waktu, waktu, hal ini yang yang menyeb men yebabk abkan an adanya adanya masa masa lat laten en sebelum sebelum timbul timbulnya nya nistag nistagmus mus dan keluha keluhan n vertig ver tigo. o. Geraka Gerakan n posisi posisi kepala kepala yang yang berula berulang ng akan akan menyeb menyebabk abkan an otokon otokonia ia terlepas dan masuk ke dalam endolimfe, hal ini yang menyebabkan timbulnya fatigue, fatigu e, yaitu berkurangn berkurangnya ya atau menghilang menghilangnya nya nistagmus/v nistagmus/vertigo ertigo,, disamping disamping adanya mekanisme kompensasi sentral. 12,13  Nistagmus tersebut timbul secara paroksismal pada bidang kanalis posterior  telinga yang berada pada bidang kanalis posterior telinga yang berada pada posisi di bawah, dengan arah komponen cepat ke atas.12,13 2.5. 2.5.2 2

Teori eori kana kanali lith thia iasi siss Partikel debris otokonia tidak melekat pada kupula, melainkan mengambang

di dalam endolimfe dan bergerak bebas dalam kanalis semisirkularis. Saat kepala direbahkan terjadi rotasi pada partikel otolit di sepanjang lengkung kanalis. Pada  perubahan posisi kepala debris tersebut akan bergerak ke posisi paling bawah,

11

 

endolimfe bergerak menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok, hal iniah yang menyebabkan pusing dan nistagmus. Saat kepala kembali ditegakkan, terjad ter jadii pembel pembeloka okan n kupula kupula sehingg sehinggaa pusing pusing dan nistagm nistagmus us berger bergerak ak ke arah  berlawanan.14,18

Gambar 2.5 Kupulitiasis dan kanalitiasis

2.6 Manifestasi Klinis

Pasien Pas ien BPPV BPPV mengel mengeluhk uhkan an merasa merasa berput berputar ar atau merasa merasa sekeli sekelilin lingny gnyaa  berputar saat berbaring di tempat tidur atau saat melihat ke arah atas, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur, mencapai sesuatu yang tinggi, tingg i, menggeraka menggerakan n kepala kepala ke belakang belakang atau membungkuk. membungkuk. Biasanya vertigo vertigo hanya berlangsung 10-20 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali  pasien merasa cemas. Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan

12

 

 berusaha

menghindarinya dengan

tidak

melakukan

gerakan

yang dapat

menimbulkan vertigo.19,20  Vertigo ertigo tidak tidak akan akan terjad terjadii jika jika kepala kepala tegak tegak lurus lurus atau berput berputar ar secara secara aksial tanpa ekstensi, pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. Pasien dengan BPPV memi me mili liki ki pend penden enga gara ran n yang yang norm normal al,, tida tidak k ad adaa ni nist stag agmu muss sp spon onta tan, n, da dan n  pemeriksaan neurologis dalam batas normal.19,20

2.7 Diagno Diagnosis sis

Diagnosis BPPV didapatkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, yaitu sebagai berikut: a. Anamnesis Pasien biasanya mengeluh rasa berputar dengan onset akut kurang dari 1020 detik akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan  belakang, dan membungkuk. Pada umumnya perasaan pusing berputar timbul sangat kuat pada awalnya dan menghilang setelah 30 detik sedangkan serangan  berulang sifatnya menjadi lebih ringan. Gejala ini dirasakan berhari-hari hingga  berbulan-bulan. Pada banyak kasus, BPPV dapat mereda sendiri namun berulang di kemudian hari.Rasa berputar ini bisa diikuti dengan mual. 19,21  b. Pemeriksaan fisik  Pasien memiliki pendengaran pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus nistagmus spontan, dan pada pada evalua evaluasi si neurol neurologi ogiss normal normal.. Pemeri Pemeriksa ksaan an fisis fisis standar standar untuk untuk BPPV BPPV

13

 

adalah Dix-Hallpike dan maneuver side lying untuk kss posterior dan anterior. Dan untuk kss horizontal dengan menggunakan manuver supine manuver  supine roll test .19 

Maneuver Dix-Hallpike

Perasat Dix-Hallpike secara garis besar terdiri dari dua gerakan. Perasat Dix-Hallpike kanan pada bidang kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan dan  perasat Dix-Hallpike kiri pada bidang posterior kiri.3 Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut : 1) Pertam Pertama-ta a-tama ma jelask jelaskan an pada pada pender penderita ita mengen mengenai ai prosed prosedur ur pemerik pemeriksaan saan,, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik. 2) Penderita Penderita diduduk didudukkan kan dekat dekat bagian ujung ujung tempat tempat periksa, periksa, sehingga sehingga ketika ketika  posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o-40o , penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul. 3) Kepa Kepala la dipu diputa tarr me mene neng ngok ok ke kanan kanan 45o  (kalau kanalis semisirkularis semisirkularis  posterior yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk untu k bergerak, bergerak, kalau ia memang memang sedang berada di kanalis kanalis semisirkular semisirkularis is  posterior.  posterior. 4) Deng Dengan an tang tangan an pe peme meri riks ksaa pa pada da ke kedu duaa sisi sisi ke kepa pala la pe pend nderi erita ta,, pe pend nderi erita ta direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa. 5) Perh Perhati atika kan n munc muncul ulny nyaa nist nistag agmu muss da dan n ke kelu luha han n ve vert rtig igo, o, po posi sisi si te terse rsebu butt dipertahankan selama 10-15 detik. 6) Komp Kompon onen en cepa cepatt ni nist stag agmu muss haru harusn snya ya “u “upp-be bet‟ t‟ (k (kee ar arah ah da dahi hi)) da dan n ipsilateral.

14

 

7) Kemb Kembal alik ikan an ke po posi sisi si du dudu duk, k, nista nistagm gmus us bi bisa sa te terl rlih ihat at da dala lam m arahy arahyan ang g  berlawanan

dan

penderita

mengeluhkan

kamar

berputar

kearah

 berlawanan. 8) Beriku Berikutny tnyaa manuve manuverr tersebu tersebutt diulan diulang g dengan dengan kepala menoleh menoleh ke sisi kiri kiri 45o dan seterusnya. Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke  belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Padaa pasien Pad pasien BPPV BPPV setelah setelah provok provokasi, asi, ditemu ditemukan kan nistag nistagmus mus yang yang timbul timbulnya nya lambat, 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus. e Interpretasi Tes Dix Hallpike: 19,f  a. Normal Tidak timbul vertigo dan nistagmus dengan mata terbuka. Kadang-kadang dengan den gan mata mata tertutu tertutup p bisa bisa terekam terekam dengan dengan elektro elektronis nistagm tagmogr ografi afi adanya adanya  beberapa detak nistagmus.  b. Abnormal Timbulnya nistagmus posisional yang pada BPPV mempunyai 4 ciri, yaitu: ada masa laten, lamanya kurang dari 30 detk, disertai vertigo yang lamanya sama dengan nistagmus, dan adanya fatigue, yaitu nistagmus dan vertigo yang makin berkurang setiap kali manuver diulang.

15

 

Gambar 2.6 Dix-Hallpike Manuever

Pemerik Pem eriksaan saan dapat dapat mengid mengident entifik ifikasi asi jenis jenis kanal kanal yang yang terlib terlibat at dengan dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus kedepan:19,f  1. Fase Fase cepat cepat ke atas, atas, berpu berputar tar kekana kekanan n menu menunj njuk ukan an BPPV BPPV pad padaa ka kana nali liss  posterior kanan 2. Fa Fase se cepa cepatt ke atas atas,, berp berput utar ar keki kekiri ri menu menunj njuk ukan an BPPV BPPV pa pada da kana kanali liss  posterior kiri 3. Fase Fase cepat cepat ke bawah, bawah, berputa berputarr kekana kekanan n menunjuk menunjukan an BPPV pada pada kanali kanaliss anterior kanan 4. Fase Fase ce cepa patt ke ba bawa wah, h, be berp rput utar ar ke keki kiri ri menu menunj njuk ukan an BPPV BPPV pada kan kanal alis is anterior kanan 

Maneuver Side Lying Pe Pera rasa satt Sidelying   ju juga ga terd terdir irii da dari ri 2 ge gera raka kan, n, ya yait itu u pe peras rasat at Sidelying 

kanan yang menempatkan kepala pada posisi dimana kanalis anterior kiri/kanalis  posterior kanan pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal posterior   pada posisi paling bawah dan perasat Sidelying  kiri   kiri yang menempatkan kepala

16

 

 pada posisi dimana kanalis anterior kanan dan kanalis posterior kiri pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah. 3 Cara pemeriksaannya sebagai berikut: 3 

Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan



vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik  Pasien duduk dengan kepala menoleh ke kiri pada meja pemeriksan dengan kaki yang menggantung di tepi meja, untuk melakukan maneuver side lying



kanan Pasien dengan cepat dijatuhkan dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala tetap menoleh menoleh



ke kiri 450 tunggu hingga respon abnormal muncul Pasien kembali ke posisi duduk untuk kemudian dilakukan maneuver side



lying kiri. Tunggu Tung gu 40 detik sampai timbul respon abnormal.

Gambar 2.7 Maneuver Side Lying

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke  belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Padaa pasien Pad pasien BPPV BPPV setelah setelah provok provokasi asi ditemu ditemukan kan nistag nistagmus mus yang yang timbul timbulnya nya lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus. 3

17

 



Supine roll test

Jika pasien memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV dan hasil tes DixHallpike negatif, dokter harus melakukan supine roll test untuk memeriksa ada tidaknya BPPV kanal lateral. BPPV kanal lateral atau disebut juga BPPV kanal horisontal adalah BPPV terbanyak kedua. Pasien yang memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV, yakni adanya vertigo yang diakibatkan perubahan posisi kepala kep ala,, tetapi tetapi tidak tidak memenu memenuhi hi kriter kriteria ia dia diagn gnosis osis BPPV BPPV kanal kanal po poster sterior ior harus harus diperiksa ada tidaknya BPPV kanal lateral.22 Dokter harus menginformasikan pada pasien bahwa manuver ini bersifat  provokatif dan dapat menyebabkan pasien mengalami pusing yang berat selama  beberapa saat. Tes ini dilakukan dengan memposisikan pasien dalam posisi supinasi atau berbaring terlentang dengan kepala pada posisi netral diikuti dengan rotasi kepala 90 derajat dengan cepat ke satu sisi dan dokter mengamati mata  pasien untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus. Setelah nistagmus mereda (atau  jika tidak ada nistagmus), kepala kembali menghadap ke atas dalam posisi supinasi. Setelah nistagmus lain mereda, kepala kemudian diputar/ dimiringkan 90 derajat ke sisi yang berlawanan, dan mata pasien diamati lagi untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus.22

18

 

Gambar 2.8 Supine 2.8 Supine roll test 

2.8 DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDIN BANDING G 1. Vestibular Neuronitis

Penyebab Penye bab neuronitis neuronitis vestibularis vestibularis tidak diketahui. diketahui. Neuronitis Neuronitis vestibularis vestibularis ditand dit andai ai oleh oleh seranga serangan n vertig vertigo o yang yang mendad mendadak ak dan berlan berlangsu gsung ng lama, lama, sering sering disertai muntah, mual, disekuilibrium, dan muka pucat pasi. Gejala dipicu oleh gerakan kepala atau perubahan posisi. Pasien merasa sakit berat dan lebih suka diam tidak bergerak di tempat tidur. Nistagmus spontan dapat timbul, dengan fase lambat kea rah telinga yang abnormal, dan terdapat eksitabilitas kalorik yang menurun pada telinga yang sakit.23  Penyakit ini menyerang orang dewasa segala usia. Vertigo akut biasanya sembuh spontan selama beberapa jam tetapi dapat kambuh lagi setelah berhari atau berminggu-minggu.23  2.

Penyakit Meniere

Pada penyakit meniere, pendengaran selalu terganggu pada waktu serangan vetigo berlangsung. Serangan berkala yang terdiri dari mual, muntah, dan vertigo dengan tinnitus atau perasaan penuh di dalam telinga dan tuli sementara. Tiap

19

 

seran ser anga gan n da dapa patt be berla rlang ngsu sung ng be bebe berap rapaa jam. jam. Se Sete tela lah h seran seranga gan n be berl rlal alu, u, da daya ya  pendengaran pulih kembali dalam beberapa jam.24  3.

Labirintitis

Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam.Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat akut atau kronik,serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen menin gen tidak banyak banyak bedanya. Labirinti Labirintitis tis toksik

biasanya biasanya sembuh dengan dengan

ganggu gan gguan an penden pendengar garan an dan fungsi fungsi vestibu vestibular lar.. Hal ini diduga didugadis diseba ebabka bkan n oleh oleh  produk-produk

toksik

dari

suatu

infeksi

dan

bukan

disebabkan

oleh

organisme org anismehidup hidup.. Labirintiti Labirintitiss supuratif supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri bakteri akut yang meluas mel uas ke dalam dalam struktu struktur-¬ r-¬stru struktu kturr tel teling ingaa dalam. dalam. Kemung Kemungkin kinan an ganggu gangguan an  pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik  da dapa patt timb timbul ul da dari ri be berb rbag agai ai sumb sumber er da dan n da dapa patt meni menimb mbul ulka kan n suatu suatu hi hidr drop opss endolimfati endo limfatik k atau perubahan-p perubahan-peruba erubahan han patologik patologik yang akhirnya akhirnya menyebabk menyebabkan an sklerosi labirin.25 

2.9 TATALAKSANA

Pe Pena nata tala laks ksan anaa aan n

BPPV BPPV

terd terdir irii

da dari ri

te tera rapi pi

no nonn-fa farm rmak akol olog ogii

da dan n

farmakologi. 1. NonNon-Fa Farm rmak akol olog ogii BPPV adalah suatu penyakit yang dapat sembuh secara spontan dalam

 beberapa bulan. Namun telah banyak penelitian yang membuktikan dengan  pemberian terapi dengan manuver reposisi partikel/ Particle Repositioning Maneuv Man euver er (PRM) (PRM) dapat dapat secara secara efektif efektif menghi menghilan langka gkan n vertig vertigo o pada pada BPPV BPPV,

20

 

meni me ning ngka katk tkan an ku kual alit itas as hidu hidup, p, da dan n meng mengur uran angi gi risik risiko o ja jatu tuh h pa pada da pa pasie sien. n. Keefektifan dari manuver-manuver yang ada bervariasi mulai dari 70%-100%. Beberapa efek samping dari melakukan manuver seperti mual, muntah, vertigo, dan nistagmus dapat terjadi, hal ini terjadi karena adanya debris otolitith yang tersumbat saat berpindah ke segmen yang lebih sempit misalnya saat berpindah dari ampula ke kanal bifurcasio. bifurcasio. Setelah Setelah melakukan melakukan manuver manuver,, hendaknya hendaknya pasien tetap tetap berada berada pada pada posisi posisi duduk duduk minima minimall 10 menit menit un untuk tuk menghi menghinda ndari ri risiko risiko  jatuh.22  Tujuan Tuju an dari manuver yang dilakukan adalah untuk mengembalikan partikel ke posisi awalnya yaitu pada makula utrikulus. Ada lima manuver yang dapat dilakukan tergantung dari varian BPPV nya.22 a. Manu Manuve verr Epley pley

Gambar 2.9 Manuver Epley

Manuver Epley adalah yang paling sering digunakan pada kanal vertikal. Pasien diminta untuk menolehkan kepala ke sisi yang sakit sebesar 45 o  , lalu  pasien berbaring dengan kepala tergantung dan dipertahankan 1-2 menit. Lalu kepala ditolehkan 90o  ke sisi sebaliknya, dan posisi supinasi berubah menjadi

21

 

lateral dekubitus dan dipertahan 30-60 detik. Setelah itu pasien mengistirahatkan dagu pada pundaknya dan kembali ke posisi duduk secara perlahan.22,26  b. Manuver Semont

Gambar 2.10 Manuver Semont

Manu Ma nuve verr in inii diin diindi dika kasi sika kan n untu untuk k pe peng ngob obata atan n cu cupu pulo loli lith thias iasis is ka kana nan n  posterior.. Jika kanal posterior terkena, pasien diminta duduk tegak, lalu kepala  posterior dimiringkan 45o ke sisi yang sehat, lalu secara cepat bergerak ke posisi berbaring dan dan dipe dipert rtah ahan anka kan n se sela lama ma 11-3 3 meni menit. t. Ada Ada ni nist stag agmu muss da dan n ve vert rtig igo o da dapa patt diobservasi. Setelah itu pasien pindah ke posisi berbaring di sisi yang berlawanan tanpa kembali ke posisi duduk lagi.22,26 c. Manu Manuve verr Lem Lempe pert rt

Gambar 2.11 Manuver Lempert

22

 

Manuver ini dapat digunakan pada pengobatan BPPV tipe kanal lateral. Pasien berguling 360o , yang dimulai dari posisi supinasi lalu pasien menolehkan kepala 90o ke sisi yang sehat, diikuti dengan membalikkan tubuh ke posisi lateral dekubitus. deku bitus. Lalu kepala menoleh menoleh ke bawah dan tubuh tubuh mengikuti mengikuti ke posisi ventral dekubitus. Pasien kemudian menoleh lagi 90o dan tubuh kembali ke posisi lateral dekubitus lalu kembali ke posisi supinasi. Masing-masing gerakan dipertahankan selama sela ma 15 detik detik untuk untuk migrasi migrasi lambat lambat dari dari partik partikel-p el-part artike ikell sebaga sebagaii respon respon terhadap gravitasi.22,26 d. Force Forced d Prolo Prolong nged ed Posi Positi tion on Manuver ini digunakan pada BPPV tipe kanal lateral. Tujuannya adalah untuk mempertahankan kekuatan dari posisi lateral dekubitus pada sisi telinga yang sakit dan dipertahankan selama 12 jam. 22,26 e. Br Bran andt dt-Da -Daro roff ff ex exer erci cise se Manuve Man uverr ini dikemb dikembang angkan kan sebaga sebagaii latiha latihan n untuk untuk di rumah rumah dan dapat dapat dilakukan sendiri oleh pasien sebagai terapi tambahan pada pasien yang tetap simp simpto toma mati tik k setel setelah ah manu manuve verr Eple Epley y atau atau Se Semo mont nt.. Lati Latiha han n in inii ju juga ga da dapa patt membantu pasien menerapkan beberapa posisi sehingga dapat menjadi kebiasaan. 22,26

23

 

Gambar 2.12 Brandt-Darof 2.12 Brandt-Darofff exercise

2. Far Farmako makolo logi gi

Penata Pen atalak laksan sanaan aan dengan dengan farmako farmakolog logii untuk untuk BPPV BPPV tidak tidak secara secara rutin rutin dilakukan. dilak ukan. Beberapa pengobatan pengobatan hanya diberikan diberikan untuk jangka jangka pendek pendek untuk  untuk  gejala-gejala vertigo, mual dan muntah yang berat yang dapat terjadi pada pasien BPPV, seperti setelah melakukan terapi PRM. Pengobatan untuk vertigo yang disebut juga pengobatan suppresant vestibular yang digunakan adalah:22,27,28  

Calcium Entry Blocker  Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamat dan bekerja langsung langsung sebagai depressor depressor labirin, bisa untuk vertigo perifer 



dan sentral. Obat: Flunarizine Anti Histamin Efek antikolinergik dan merangsang inhibitori monoaminergik, akibatnya inhibisi nervus vestibularis. Antihistamine mempunyai efek supresif pada  pusat muntah sehingga dapat mengurangi mual dan muntah karena motion



sickness. Obat: sinarisin, dimenhidrinat, prometasin, meclizine, cyclizine Antikolinergik 

24

 

Mengur Men gurang angii eksabi eksabilit litas as neuron neuron dengan dengan mengha menghamba mbatt jaras jaras eksitat eksitatori ori koline kol inerg rgik ik ke nervu nervuss vestib vestibula ularis, ris, mengur mengurang angii firing firing rate dan respon respon nervus vestibularis terhadap rangsang. Obat: skopolamin, atropin 

Monoaminergik  Merang Mer angsang sang jaras jaras inhibi inhibitor tori-mo i-monoa noamin miner ergik gik pada pada nervus nervus vestib vestibula ularis ris





sehingga eksitabilitas neuron berkurang. Obat: amphetamine, efedrin Fenotiasin (antidopaminergik) Bekerja pada CTZ dan pusat muntah di medulla oblongata Obat: klorpromazin, proklorperazin, haloperidol Benzodiazepin Benzodiazep Benzo diazepine ine terutama terutama merupakan merupakan potensiasi potensiasi inhibisi inhibisi neuron neuron dengan dengan asam asam ga gamm mma-a a-ami mino no-bu -buti tirat rat (GAB (GABA) A) sebag sebagai ai medi mediat ator or.. GABA GABA da dan n  benzodiazepine

terikat

secara

GABA GA BA/b /ben enzo zodi diaze azepi pine/ ne/ch chlo lorid ridee

selektif

lo lono nofo forr

dengan

ko komp mple leks ks,,

reseptor 

pe peng ngik ikat atan an

in inii

membuka kanal Cl-. Benz Be nzod odia iazep zepin ines es da dapa patt meng mengur uran angi gi sensas sensasii be berp rput utar ar na namu mun n da dapa patt



mengganggu kompensasi sentral pada kondisi vestibular perifer  Obat: diazepam, alprazolam, lorazepam, klordiazepoksid Histaminik  Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus vestiularis lateralis. Obat: betahistin Obat

Dosis Dewasa

12.5-50 mg / 4-8 jam Meclizin 25-50 mg / jam Dimenhidrinat 2-10 mg / 4-8 jam Diazepam 0.5-2 mg / 4-8 jam Lorazepam 5-10 mg / 6 jam Metoclopramide 25-50 mg / jam Difenhidramin 25 mg / 6 jam Prometazin 0,5 mg / 12 jam Skopolamin 25 mg / 6 jam Efedrin 25-100 mg / 8 jam Hidroksizin 2 mg / 12 jam Flunarizin 5-10 mg / 6-8 jam Prochlorperazine Tabel 1: Obat-obat anti-vertigo 3. Operasi

25

 

Operasi dapat dilakukan pada pasien BPPV yang telah menjadi kronik dan sangat sering mendapat serangan BPPV yang hebat, bahkan setelah melakukan manuver-manuver yang telah disebutkan di atas. Dari literatur dikatakan indikasi un untu tuk k mela melaku kuka kan n op oper erasi asi ad adal alah ah pa pada da in intra tract ctab able le BPPV BPPV,, ya yang ng bi biasa asany nyaa mempunyai klinis penyakit neurologi vestibular, tidak seperti BPPV biasa.22  Terdapat dua pilihan intervensi dengan teknik operasi yang dapat dipilih, yaitu singular neurectomy (transeksi saraf ampula posterior) dan oklusi kanal  posterior semisirkular. Namun lebih dipilih teknik dengan oklusi karena teknik  neurectomi mempunyai risiko kehilangan pendengaran yang tinggi.22

2.10

Prognosis

Prognosis setelah dilakukan terapi CRP (canalith ( canalith repositioning procedure) procedure )  biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu meskipun pada  beberapa kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan, tingkat rekurensi sekitar  10-25%.2

BAB 3 KESIMPULAN

BPPV termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis perifer. Prevalensi BPPV di Amerika Serikat

26

 

adalah ada lah 64 orang orang tiap tiap 100.00 100.000 0 popula populasi, si, dengan dengan presen presentase tase 64% pada pada wanita. wanita. BPPV sering terdapat pada usia yang lebih tua dengan rata-rata usia 51 – 57 tahun dan jarang ditemukan pada usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat trauma kepala. Penyebab paling umum BPPV pada usia di bawah 50 tahun adalah cedera kepala. Padaa usia Pad usia lanjut lanjut,, penyeb penyebab ab paling paling umum umum adalah adalah degene degenerasi rasi sistem sistem vestib vestibula ular  r  dalam telinga. Pada Pada BPPV BPPV terd terdap apat at 2 meka mekani nism smee ya yang ng se seri ring ng te terj rjad adi, i, ya yait itu u te teor orii kupulolitiasis dan teori kanalolitiasis. Pasien BPPV mengeluhkan merasa berputar  atau merasa sekelilingnya berputar saat berbaring di tempat tidur atau saat melihat ke arah atas, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur, menc me ncap apai ai se sesu suat atu u

yang yang ting tinggi gi,,

meng mengge gera raka kan n

ke kepa pala la ke be bela laka kang ng at atau au

membungkuk. Biasanya vertigo hanya berlangsung 10-20 detik. Kadang-kadang diser disertai tai rasa rasa mual mual da dan n serin seringk gkal alii pa pasie sien n mera merasa sa ce cema mas. s. Di Diag agno nosi siss BPPV BPPV didapa did apatka tkan n berdasa berdasarka rkan n anamne anamnesis sis dan pemerik pemeriksaan saan fisik. fisik. Pemerik Pemeriksaan saan fisik  fisik  standar adalah manuver dix-hallpike dan manuver side lying. Pemberian terapi dengan manuver reposisi partikel/ Particle Repositioning Maneuv Man euver er (PRM) (PRM) dapat dapat secara secara efektif efektif menghi menghilan langka gkan n vertig vertigo o pada pada BPPV BPPV, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko jatuh pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA 1. Bashir Bashirudd uddin in J., Hadja Hadjarr E., Alvi Alviand andii W. W. Gangguan Keseimbangan. Keseimbangan. Dalam : Arsyad Ars yad E, Iskanda Iskandarr N, Editor Editor : Telinga, elinga, Hidung Hidung Tengg Tenggoro orok k Kepala Kepala & Leher.. Edisi Keenam. Jakarta Leher J akarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 104-109 2. Li JC & Epley J. Benign Benign Paroxysm Paroxysmal al Position Positional al Vert Vertigo igo.. [onlin [online] e] 2010 [cited [ci ted 2010 2010 July July 11th]. 1th]. Availab vailable le from: from: http://emedicine.medscape.com/ article/884261-overview 3. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksisma Paroksismall Jinak . Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor. Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 104-110 104-110

27

 

4. Wre reks ksoa oatm tmoj ojo o BR. BR. Vertigo-Aspek Neurologi. Neurologi. [online] 2009 [cited 2009 June 17th]. Available vailable from : URL:http://www.google.com/vertigo/cermin dunia kedokteran .html  .html  5. Bashir Bashirudd uddin in J., Hadja Hadjarr E., Alvi Alviand andii W. W. Gangguan Keseimbangan. Keseimbangan. Dalam : Arsyad Ars yad E, Iskanda Iskandarr N, Editor Editor : Telinga, elinga, Hidung Hidung Tengg Tenggoro orok k Kepala Kepala & Leher.. Edisi Keenam. Jakarta Leher J akarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 94-101 6. Li JC & Epley J. Benign Benign Paroxysm Paroxysmal al Position Positional al Vert Vertigo igo.. [onlin [online] e] 2010 [cited [ci ted 2010 2010 July July 11th]. 1th]. Availab vailable le from: from: http://emedicine.medscape.com/ article/884261-overview 7. Hain TC. TC. Benign Paroxys Paroxysmal mal Positional Positional Vertigo Vertigo.. [online] 2010 2010 [cited 2010 2010 July 11th]. Available from : http://www.dizziness-and-balance.com/ disorders/bppv/bppv.html 8. Bintor Bintoro, o, A.C. A.C. Benign Benign Paroxyma Paroxymall Positio Positional nal Verti Vertigo go.. Semaran Semarang: g: badan badan  penerbit FK UNDIP, UNDIP, 2006. 9. Guyt Guyton on AC, AC, Hall Hall JE. JE. Tex extb tboo ook k of medi medical cal ph phys ysio iolo logy gy.. 11th  ed. China: Elsevier Saunders; 2005. 692-7. 10. Mardjono Mardjono M, Sidharta Sidharta P. P. Neurologi Neurologi Klinis Dasar. Dasar. Jakarta: Jakarta: Dian Rakyat; 2008. 11. 11. Lempert Lempert T, Neuhauser, Neuhauser, H. 2009. 2009. Epidemiol Epidemiology ogy of vertigo, vertigo, migraine and vestibular migraine in Journal J ournal Nerology 2009:25:333-8. 12. Li JC & Epley J. Benign Benign Paroxysmal Paroxysmal Positional Positional Vertigo Vertigo.. [online] [online] 2009 [cited [ci ted 2013 2013 june june 17th]. 17th]. Avai Availab lable le from: from: http://emedicine.medscape.com/ article/884261-overview 13. Johnson Johnson J & Lalwani AK. Vestibu Vestibular lar Disorders. In : Lalwani Lalwani AK, editor. editor. Current Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery.  New York York : Mc Graw Hill Companies. 2004. p 761-5 14. Anonym. Benign Paroxysmal Positional Positional Vertigo. Vertigo. [online] 2009 [cited 2013  june 17th]. Available from : http://en.wiki http:// en.wikipedia. pedia.org/wiki/ org/wiki/Benign Benign _   paroxysmal_positional_vertigo 15. Goebel Goebel,, Joel Joel A. (2008) (2008).. Practical  Practical management of the dizzy patient  (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p. 97. 16. Neuhauser Neuhauser HK, Lempert Lempert T (November 2009). "Vertigo "Vertigo:: epidemiolo epidemiologic gic aspects". Semin Neurol  29  29 (5): 473–81. 17. Von Brevern, Brevern, M; Neuhauser Neuhauser,, H (2011). (2011). "Epidemiolog "Epidemiological ical evidence for a link link be betw twee een n ve verti rtigo go & migr migrai aine ne". ". Journal  Journal of vestibular research: research: equilibrium & orientation 21(6): orientation 21(6): 299–304. 18. Wahyudi, Kupiya Timbul.Tinjauan Pustaka: Vertigo. CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012. 19. Johnso Johnson n J & Lalwan Lalwanii AK. Benign Benign Paroxy Paroxysma small Positi Positiona onall Vertigo. ertigo. In : Lalwani AK, editor. Current Diagnosis & treatment in OtolaryngologyHead & Neck Surgery. New York : Mc Graw Hill Companies. 2006. 20. Bull TR. Color of Atlas of ENT Diagnosis. Edisi Ketiga. Lond London: on: MosbyWolfe. 2000.

28

 

21. Morreira Bittar, Roseili. Benign Paroxysmal Paroxysmal Positional V Vertigo: ertigo: Diagnosis and treatment. International Tinnitus Journal : Original Article. 2011. 22. 22. Pur urna nam mas asar arii PP. PP.  Diagnosis Dan Tata Laksana Benign Paroxysmal   Positional Vertigo (BPPV). (BPPV). Uni Univer versit sitas as Udayan Udayana/R a/Ruma umah h Sakit Sakit Umum Umum Pusat Sanglah Denpasar. 23. Mansjo Mansjoer er A, Suproh Suprohait aita, a, Wardhan ardhanii WI, Setiow Setiowula ulan n W.  Kapita Selekta  Kedokteran Jilid 2. 2. 3 ed: Media Aesculapius; 2000. 24. Sidharta Sidharta P. P. Neurologi Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat; Rakyat; 2009. 25. 25. Adam Adamss GL, GL, Boie Boiess LR, LR, Higl Higler er PA.  BOIES Buku Ajar Penyakit THT . Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC; 1997. 26. Bittar RSM, Mezzalira R, Furtado PL, Venosa Venosa AR, Sampaio Sampaio ALL, Oliveira CACPd. Benign CACPd.  Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Vertigo: Diagnosis and Treatment . International Tinnitus Journal 2011;16(2):135-45. 2011;16(2):135-45. 27. Nurimaba N.  Penatalaksanaan Vertigo. ertigo. Kelo Kelomp mpok ok Stud Studii Ver erti tigo go PERDOSSI bagian saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 28. Ganiswa swarna SG.  Farmakologi dan Terapi. Jak karta: Bagian erapi. 4 ed. Ja Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1995.

29