CRS Ureterolithiasis

Case Report Session Ureterolithiasis Perseptor:

dr. Yeppy A.N, SpB, FINACS, MM

Disusun oleh :

Rashmika Nambiar

BAGIAN BEDAH RSUD SOREANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2014

1. Kasus 1.1 Identitas  No. Medrek  Nama Umur: Jenis Kelamin Alamat

Agama Pekerjaan Tanggal pemeriksaan

: 491683 : Tn. Adang : 50 tahun : Lelaki : Kp Sukarakame 3/11 Soreang RT04 RW05 Kec. Soreang Kab. Bandung : Islam : Buruh : 29 Oktober 2014

1.2 Anamnesis Keluhan utama: nyeri perut kanan bawah saat buang air kecil Anamnesis tambahan: Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul terutama saat beraktivitas dan tidak menjalar. Tetapi sejak 7 hari yang lalu, nyeri dirasakan bertambah hebat saat pasien buang air kecil. Kencing disertai darah ± 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai rasa terbakar saat buang air kecil. BAK sedikit-sedikit berwarna keruh dan tidak berpasir. Pasien tidak mengeluh adanya demam, mual, dan pusing. Riwayat penyakit dahulu Riwayat nyeri pinggang sebelumnya disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal Riwayat penyakit keluarga (-) Riwayat kebiasaan : Pasien mengaku jarang minum air putih. Dalam sehari pasien hanya mengkonsumsi air putih sebanyak ± 3 gelas. Pasien juga sering menahan untuk buang air kecil. •

•

•

•

•

1.3 Pemeriksaan fisik

Status Generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tanda vital 

Kepala

: Baik : Komposmentis : TD = 110/70 mmHg R = 24x/m  N = 100x/m S = Afebris : Konjungtiva sedikit anemis, sklera tidak ikterik

 

Leher Thoraks



Abdomen



Ekstremitas

•

Status urologis a/r flank dekstra dan sinistra : perabaan ginjal -/-, n yeri tekan -/+, nyeri ketok CVA -/+ Supra pubis : blast kosong, nyeri tekan (-)

•

: JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba : Bentuk dan gerak simetris Pulmo: Sonor, VBS kiri = kanan Cor : BJ murni reguler : Datar, tegang Hepar dan lien tidak teraba Ruang Traube kosong. BU (+)Normal : t.a.k

1.4 Differential diagnosis - Kolik abdomen ec nefrolithiasis dekstra - Kolik abdomen ec ureterolithiasis dekstra - Kolik abdomen ec Pielonefritis akut dekstra 1.5 Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan Darah : Hb, Ht, Leuko, trombo, Ureum, kreatinin, GDS, asam urat - Urin : urin rutin - BNO - USG Ginjal, Vesica Urinaria, Ureter

Hasil BNO •

Tampak bayangan opak di rongga pelvis kanan

•

Kesan: suspek ureterolithiasis kanan

1.6 Usulan Pemeriksaan Rencana USG 1.7 Diagnosis Kerja Kolik abdomen ec Ureterolithiasis kanan 1.8 Penatalaksanaan a) Umum Informed Consent tentang penyakit yang diderita dan konseling mengenai pencegahan terhadap penyakit Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin sebanyak 2-3 liter per hari - Diet untuk mengurangi kadar zat-zat pembentuk batu (asam urat, protein, garam) b) Farmakologi Oral analgesic ( asam mefenamat) untuk mengurangi sakit yang sedang yang disebabkan oleh batu Ciprofloxacin 2 × 500mg c) Tunggu hasil USG •

•

•

•

1.9 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : dubia ad bonam

1.10 Pembahasan a) Kenapa pasien didiagnosa ureterolithiasis? i. Anamnesis -  Nyeri hebat bersifat kolik -  Nyeri saat kencing - Hematuria - Kebiasaan pasien ii. Pemeriksaan fisik –  nyeri tekan dan nyeri ketok CVA (-/+) iii. BNO –  tampak bayangan opak di rongga pelvis kanan  b) Bagaimana penanganan pasien ini? Umum - Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan  pemberian diuretikum, berupa: Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari  NSAID c) Tunggu hasil USG untuk menentukan tindakan pada pasien  –

 –

2. Referat 2.1 Anatomi dan Fisiologi Sisfem Perkemihan

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat -zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin . Susunan sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal yang menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria tempat urin dikumpulkan, dan d) satu uretra urin dikeluarkan dari vesika urinaria.

2.1.1 Saluran Kemih Atas 2.1.1.1 Ginjal a. Anatomi

Dalam keadaan normal, manusia memiliki 2 ginjal. Ginjal merupakan organ yang  berbentuk seperti kacang berwarna merah tua, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya sekitar 2,5 cm. Ginjal adalah organ yang berfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di bagian  belakang kavum abdominalis di belakang peritoneum melekat langsung pada dinding belakang abdomen.Setiap ginjal memiliki ureter, yang mengalirkan air kemih dari pelvis renalis (bagian ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air kemih) ke dalam kandung kemih. Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron. Selama 24 jam dapat menyaring darah 170 liter. Fungsi yang lainnya adalah ginjal dapat menyaring limbah metabolik, menyaring kelebihan natrium dan air dari darah, membantu mengatur tekanan darah, pengaturan vitamin D dan Kalsium.

Ginjal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam melalui suatu proses majmuk yang melibatkan filtrasi, absorpsi aktif, absorpsi pasif, dan sekresi. Filtrasi terjadi dalam glomerulus, tempat ultra filtrate dari plasma darah terbentuk. Tubulus nefron, terutama tubulus kontortus proksimal berfungsi mengabsorpsi dari substansi-substansi yang berguna bagi metabolisme tubuh, sehingga dengan demikian memelihara homeostatis lingkungan dalam. Dengan cara ini makhluk hidup terutama manusia mengatur air, cairan intraseluler, dan keseimbangan osmostiknya. Gangguan fungsi ginjal akibat BSK pada dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Obstruksi menyebabkan perubahan struktur dan fungsi pada traktus urinearius dan dapat  berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat kerusakan dari paremkim ginjal.

b. Proses pembentukan urin

i. Proses filtrasi, di glomerulus. Terjadi penyerapan darah yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat diteruskan ke tubulus ginjal. Cairan yang disaring disebut filtrat glomerulus. ii. Proses reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. Sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion  bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis. iii. Proses sekresi

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar

c. Vaskularisasi ginjal

Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis bercabang menjadi arteri interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal  bercabang manjadi arteriole aferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut arteriole eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior. d. Persarafan ginjal

Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan  pembuluh darah yang masuk ke ginjal. 2.1.1.2 Ureter

Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih (vesica urinearia), dengan panjang ± 25-30 cm, dengan penampang ± 0,5 cm. Saluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik saat melewati  pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kendung kemih. BSK dapat tersangkut dalam ureter di ketiga tempat tersebut, yang mengakibatkan nyeri (kolik ureter). Lapisan dinding ureter terdiri dari dinding luar berupa jaringan ikat (jaringan fibrosa), lapisan tengah terdiri dari lapisan otot polos, lapisan sebelah dalam merupakan lapisan mukosa. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesica urinearia).Setiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu  sfingter. Sfingter adalah suatu struktur muskuler (berotot) yang dapat membuka dan menutup sehingga dapat mengatur kapan air kemih bisa lewat menuju ke dalam kandung kemih. Air kemih yang secara teratur tersebut mengalir dari ureter akan di tampung dan terkumpul di dalam kandung kemih. 2.1.2 Saluran Kemih Bawah 2.1.2.1. Kandung Kemih

Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah.Dalam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk volume orang dewasa lebih kurang adalah 30-450 ml.Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pelvis dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada

 pada abdomen di atas pubis. Dimana ukurannya secara bertahap membesar ketika sedang menampung jumlah air kemih yang secara teratur bertambah. Apabila kandung kemih telah  penuh, maka akan dikirim sinyal ke otak dan menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama  berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan membuka dan akan diteruskan keluar melalui uretra. Pada saat itu, secara bersamaan dinding kandung kemih  berkontrasksi yang menyebabkan terjadinya tekanan sehingga dapat membantu mendorong air kemih keluar menuju uretra. 2.1.2.2 Urethra

Saluran kemih (uretra) merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki uretra berjalan berkelok-kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis ke bagian penis panjangnya ± 20 cm. Uretra pada laki-laki terdiri dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika merupakan saluran terlebar dengan  panjang 3 cm, dengan bentuk seperti kumparan yang bagian tengahnya lebih luas dan makin ke  bawah makin dangkal kemudian bergabung dengan uretra membranosa. Uretra membranosa merupakan saluran yang paling pendek dan paling dangkal. Uretra kavernosa merupakan saluran terpanjang dari uretra dengan panjang kira-kira 15 cm. Pada wanita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3-4 cm. Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada uretra laki-laki. 2.2 Urin

Sifat fisis air kemih, terdiri dari: a. Jumlah ekskresi dalam 24 jam ±1.500 cc tergantung dari pemasukan (intake) cairan dan faktor lainnya.  b. Warna bening kuning muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh. c. Warna kuning tergantung dari kepekatan, diet, obat-obatan dan sebagainya. d. Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak. e. Berat jenis 1,015-1,020. f. Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga t ergantung daripada diet (sayur menyebabkan reaksi alkalis dan protein member reaksi asam). Komposisi air kemih, terdiri dari: a. Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.  b. Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniak dan kreatinin. c. Elektrolit natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fosfat dan sulfat. d. Pigmen (bilirubin dan urobilin). e. Toksin. f. Hormon

2.3 Mikturisi

Mikturisi ialah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama, yaitu: a. Kandung kemih terisi secara progesif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas, keadaan ini akan mencetuskan tahap ke-2.  b. Adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih. Pusat saraf miksi berada pada otak dan  spinal cord (tulang belakang). Sebagian  besar pengosongan diluar kendali tetapi pengontrolan dapat dipelajari “latih”. Sistem saraf simpatis : impuls menghambat vesika urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga otot detrusor relax dan spinchter interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis : impuls menyebabkan otot detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchter relaksasi terjadi mikturisi 2.4 Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Gejala saluran kemih bawah dapat dibagi menjadi dua yaitu : gejala berkemih dan gejala  penyimpanan, dan laki-laki mungkin hadir dengan kombinasi dua kelompok gejala tersebut. Gejala berkemih mencakup aliran urin yang lemah, keraguan, dan tidak lengkap mengosongkan atau mengejan dan biasanya karena pembesaran kelenjar prostat. Gejala penyimpanan meliputi frekuensi, urgensi dan nokturia dan mungkin karena aktivitas yang berlebihan otot detrusor. Pada  pria lansia yang hadir dengan gejala saluran kemih bawah, indikasi untuk rujukan awal untuk ahli urologi termasuk hematuria infeksi berulang, batu kandung kemih, retensi urin dan gangguan ginjal. Dalam kasus tanpa komplikasi, medis terapi dapat dilembagakan dalam  pengaturan perawatan pertama. Penurunan keadaan umum termasuk menurunnya fungsi persarafan pada usia tua proses ini akan merangsang timbulnya LUTS. Timbulnya LUTS didasari oleh 2 keadaan : 1. Perubahan fungsi buli-buli yang menyebabkan instabilitas otot detrusor atau penurunan  pemenuhan buli-buli sehingga terjadi gangguan pada proses pengisian. Secara klinis menunjukkan gejala : frekuensi, urgensi dan nokturia. 2. Pada tahap lanjut menyebabkan gangguan kontraktilitas otot detrusor sehingga terjadi gangguan pada proses pengosongan. Secara klinis menunjukkan gejala: penurunan kekuatan  pancaran miksi, hesitensi, intermitensi dan bertambahnya residu urin. 2.5 Batu saluran kemih 2.5.1 Definisi

Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal mempermudah timbulnya batu saluran kemih.

Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil (