CRS - Burn Injury

CASE REPORT SESSI ESSI ON

LUKA BAKAR

Disusun oleh:

Anggrian

1301-1211-0061

 Natasha Setyasty Primaditta

1301-1211-0062

Kara Adistri Santoso

1301-1211-0088

Vengadesh

1301-1211-3602

Preseptor: Hardisiswo Soedjana, dr., SpBP

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

BAB I LAPORAN KASUS

1.1 Keterangan Umum

 Nama

: Nn. YA

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Komp. Jakapurwa No. 6

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Menikah

Tanggal Pemeriksaan

: 02-10-2012

1.2 Anamnesis

Keluhan utama: Nyeri pada lutut kanan Anamnesis khusus: Pasien beberapa jam SMRS mengeluhkan nyeri pada lutut kanan. Nyeri dirasakan seperti perih. Nyeri terjadi tiba-tiba dan berlangsung terus menerus. Keluhan disertai perdarahan dan kulit mengelupas. Keluhan tidak disertai demam, bengkak, dan gangguan pergerakan. Pasien sebelumnya sedang memindahkan air rebusan telur yang mendidih saat pegangan panci tersebut terlepas dari tangannya. Air mendidih kemudian mengenai kaki pasien yang saat itu memakai celana kain panjang. Pasien kaget dan tergelincir oleh air yang tumpah ke lantai. Setelah itu pasien merasakan nyeri dan melihat rembesan darah di sekitar lutut. Pasien kemudian membilas kaki yang terkena air mendidih dengan air dingin dan dioleskan Bioplasenta. Karena nyeri terasa semakin hebat dan darah tetap mengalir,  pasien kemudian pergi ke RSHS.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: Cukup

Tanda Vital:

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

 Nadi

: 76x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9°C (Afebrile)

Status Generalis

Kulit

: Lihat status lokalis

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Pupil isokor, RC +/+

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tak meninggi

Thorax

: Bentuk dan gerak simetris

Paru-paru

: VF normal kiri = kanan, VBS kiri=kanan Ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Abdomen

: Bunyi jantung murni reguler : Datar, lembut Hati dan Limpa tidak teraba membesar Bising usus (+) normal

Genitalia

: Tak ada kelainan

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT 40%  b. Derajat III wajah, tangan, kaki c. (+) cedera inhalasi d. Luka bakar listrik e. (+) trauma lain (fraktur, dll)

2. 4

Patofisiologi

Pada luka bakar, pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan edema dan menimbulkan bula yang mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang  berlebihan. Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20%,

akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah,  pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, dan

produksi

urin

berkurang.

Pembengkakan

terjadi

pelan-pelan,

maksimal terjadi setelah delapan jam. Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terisap. Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. Selain itu, dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila lebih dari 60% hemoglobin terikat CO,  penderita dapat meninggal. Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai tiengan meningkatnya diuresis. Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan medium yang baik untuk per-tumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal,  pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman  penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat  berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik. Perubahan luka bakar derajat dua menjadi derajat tiga akibat infeksi dapat dicegah

Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram  positif yang berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi kuman Gram negatif. Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dari toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka  bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk nanah.

2. 5

Indikasi Rawat Inap

2. 1 Penderita syok atau terancam syok

 anak

: luasnya luka >10%

 dewasa : luasnya luka >15% 2. 2 Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat

 wajah, mata  tangan dan kaki   perineum 2. 3 Terancam edema laring

 Penderita yang terhirup asap atau udara hangat

2. 4

Tata Laksana

Penatalaksanaan dan prognosis ditentukan oleh: -

derajat luka bakar

-

luas permulaan

-

daerah

-

usia

-

keadaan kesehatan

Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk

menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala. Korban dapat mengusahakannya dengan cepat menjatuhkan diri dan berguling agar  bagian pakaian yang terbakar tidak meluas. Kontak dengan bahan yang  panas juga harus cepat diakhiri, misalnya dengan mencelupkan bagian yang terbakar atau menceburkan diri ke air dingin, atau melepaskan baju yang tersiram air panas. Pertolongan pertama setelah sumber panas dihilangkan adalah merendam daerah luka bakar dalam air atau menyiraminya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses koagulasi  protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan

dengan

mendinginkan

daerah

yang

terbakar

dan

mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu, merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit pertama dalam air sangat bermanfaat untuk menurunkan suhu jaringan sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Dengan demikian, luka yang sebenarnya menuju derajat dua dapat berhenti pada derajat satu, atau luka yang akan menjadi tingkat tiga dihentikan pada tingkat dua atau satu. Pencelupan atau penyiraman dapat dilakukan dengan air apa saja yang dingin, tidak usah steril. Pendinginan luka bakar harus dilakukan sesegera mungkin dan cukup lama Pada luka bakar ringan, prinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berproliferasi, dan menutup  permukaan luka. Luka dapat dirawat secara tertutup atau terbuka. Pada luka bakar berat, selain penanganan umum seperti pada luka  bakar ringan, kalau perlu, dilakukan resusitasi segera bila penderita menunjukkan gejala syok. Bila penderita menunjukkan gejala terbakarnya  jalan napas, diberikan campuran udara lembab dan oksigen. Kalau terjadi udem laring, dipasang pipa endotrakea atau dibuat trakeostomi. Trakeostomi berfungsi untuk membebaskan jalan napas, mengurangi

ruangmati, dan memudahkan pembersihan jalan napas dari lendir atau kotoran. Bila ada dugaan keracunan CO, diberikan oksigen murni. Perawatan lokal adalah mengoleskan luka dengan antiseptik dan membiarkannya terbuka untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut steril untuk perawatan tertutup. Kalau perlu, penderita dimandikan dahulu. Selanjutnya, diberikan pencegahan tetanus berupa anti-tetanus serum (ATS) dan/atau tetanus toksoid (TT). Analgesik diberikan bila penderita kesakitan. Penanganan luka bakar dengan antiseptik topikal dianjurkan.

1. Pemberian cairan intravena

Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti. Kemudian, jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini. Cara yang banyak dipakal dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus Baxter, yaitu: Jumlah cairan = % x BB x 4 ml

Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sedangkan sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan elektrolit, yaitu larutan ringer  — laktat karena terjadi deflsit ion Na. Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama. Pemberian cairan dapat ditambah, jika perlu, umpamanya bila  penderita dalam keadaan syok, atau jika diuresis kurang. Penderita luka bakar luas harus dipantau terus-menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu sekurang-kurangnya 1 ml/ kgBB/jam. Yang penting juga adalah  pengamatan apakah sirkulasi normal atau tidak. Diuresis penderita luka bakar harus sekurang- kurangnya 1 ml/kgBB/jam.

2. Obat-obatan

Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada infeksi, antibiotik diberikan  berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman. Obat suportif yang tercantum pada bagan 3-10 diberikan secara rutin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak beban (tukak stres) dan antipiretik diberikan  bila suhu tinggi.

3. Nutrisi

 Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau  perlu, makanan . diberikan melalui pipa lambung atau ditambah dengan nutrisi parenteral. Kebutuhan nutrisi penderita luka bakar: 1. Minuman, diberikan pada penderita luka bakar: -

segera setelah peristalsis menjadl normal

-

sebanyak 25 ml/kgBB/hari

-

sampai diuresis sekurang-kurangnya mencapai 30 ml/jam

2. Makanan, diberikan oral pada penderita luka bakar: -

segera setelah dapat minum tanpa kesulitan

-

sedapat mungkin 2500 kalori/hari

-

sedapat mungkin mengandung 100-150 grprotein/hari

3. Sebagai tambahan, diberikan setiap hari: -

vitamin A, B, dan D

-

vitamin C 500 mg

-

Fe sulfat 500 mg

-

antasida

3. Fisioterapi

Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu flsioterapi untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu, sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional dengan bidai.

4. Pengobatan lokal

Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan sembuh sendiri, asal dijaga supaya elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak karena infeksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pencegahan infeksi. Pada luka lebih dalam perlu diusahakan secepat mungkin membuang jaringan kulit yang mati dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi sampai mencapai dasar  jaringan mati. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka atau tertutup. Perawatan terbuka memiliki keuntungan lebih mudah dan murah. Permukaan luka yang selalu terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang. Sedapat mungkin luka dibiarkan terbuka setelah diolesi obat. Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan yang dimaksudkan untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi luka masih cukup longgar untuk berlangsungnya penguapan. Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi, terlindung, dan enak bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan dana lebih  banyak karena dipakainya banyak pembalut dan anti-septik. Kadang suasana luka yang lembab dan hangat memungkinkan kuman untuk  berkembang biak. Oleh karena itu, bila pembalut melekat pada luka,

tetapi tidak berbau, sebaiknya jangan dilepaskan, tetapi ditunggu sampai terlepas sendiri. Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep, atau krim. Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk sediaan kasa (tulle). Antiseptik yang dipakai adalah povidone iodine atau nitras-argenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat ini mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang memberi warna hitam sehingga mengotori semua kain. Obat lain yang banyak dipakai adalah zilversulfadiazin, dalam bentuk krim 1%. Krim ini sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman. Krim ini dioleskan tanpa pembalut, dan dapat dibersihkan dan diganti setiap hari. Penanganan dengan antiseptik topical dianjurkan  pada luka bakar Pada luka bakar derajat dua sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering. Keropeng ini akan terlepas sendiri seperti kulit ular setelah 7-12 hari. Pada waktu itu, kulit di bawahnya sudah sembuh.

5. Tindakan bedah

Pengangkatan keropeng atau eskarotomi dilakukan pada luka  bakar derajat tiga yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh karena  pengerutan keropeng dan pembengkakan yang terus berlangsung yang dapat mengakibatkan penjepitan yang membahayakan sirkulasi sehingga bagian distal mati. Tanda dini penjepitan adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai kebas pada ujung-ujung distal. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. Debrideman diusahakan sedini mungkin untuk membuang  jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan

setelah keadaan penderita menjadi stabil karena ini merupakan tindakan yang cukup berat. Luka bakar yang peka terhadap  pemeriksaan tusuk jarum tidak usah dicangkok kulit . Luka bakar yang telah dibersihkan atau luka granulasi dapat ditutup dengan cangkok kulit yang umumnya diambil dari kulit penderita sendiri.

2. 5

Komplikasi

Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah akibat  jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi, atau menimbulkan cacat estetis yang jelek sekali, terutama bila parut tersebut  berupa keloid. Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi intensif dan kontraktur yang memerlukan tindakan bedah. Pada cacat estetik yang berat mungkin diperlukan ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan rasa percaya diri penderita, dan diperlukan  pertolongan ahli bedah rekonstruksi, terutama jika cacat mengenai wajah atau tangan. Bila luka bakar merusak jalan napas akibat inhalasi, dapat terjadi atelektasis, pneumonia, atau insufisiensi fungsi paru pascatrauma. Komplikasi yang ditakuti pada penderita luka bakar di antaranya adalah sebagai berikut: -

Infeksi dan sepsis

-

Oliguria dan anuria

-

Edema paru

-

Anemia

-

Kontraktur