Crisis Asmática en Pediatria

 

Crisis Asmática en PeDiAtRíA Dra. Patricia L. Salas Castillo Pediatra – H.R.D.T.

 

DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE 

Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) a om do1s). de una disminución del flujo espiratorio (PcE F poaFñEaV

 

CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE 

Según la rapidez de instauración de las crisis: 

  Ins taura uraci ción ón lent enta a   días o semanas    80 80%; %; in infe fecc ccio ione ness



 Instauración rápida    en menos de tres horas    alergenos,

resp re spir irat ator oria iass altltas as o ma mall co cont ntrrol de la en enfe ferrme meda dad. d. fárm fá rmac acos os,, al alim imen ento tos, s, es estr trés és..

 

FACTORES PREDISPONENTES FACTORES GENETICOS

FACTORES  AMBIENTALES  AMBIENT ALES

 ATOPÍA  A TOPÍA

 ALERGENOS

INFLAMACIÓN

 ASMA

 

FISIOP ATOLOG TOLOGIA IA DE ASMA ASMA AGU AGUDA DA FISIOPA 

FASE INICIAL  Con Contra tracci cción ón de mús múscul culo o lis liso o  Sec Secrec reción ión de moco moco  Aumento de permeabilidad vascular  FASE TARDIA  Estim Estimulaci ulación ón de prol prolifera iferación, ción, difer diferencia enciación ción y activid actividad ad de: 



 

Linfocito Linfoc itoss B y T Macrófago Macr ófagos, s, Neut Neutrófil rófilos os y Eosin Eosinófilo ófiloss

 

FASE INICIAL  ALERGENO

LUZ BRONQUIAL

UNION CON IgE DEL MASTOC MASTOCITO ITO

LIBERACION DE HIST HISTAMINA, AMINA, CININAS LT, PG, TX A2, PAF

QUIMIOTAXIS

 ASMA BRONQUIAL

 

FASE TARDIA LT - PAF

QUIMIOTÁCTICOS

MIGRAN EOSINÓFILOS

DAÑO EPITELIAL

LIBERAN CITOCINAS ESTIMULAN PROLIFERACION Y  ACTIVIDAD CELULAR

RESPUESTA NEURONAL

BRONCOCONSTRICCIÓN

INFLAMACIÓN

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

Disfunción de cuerdas vocales



 Anillos vasculares



Bronquiolitis



Traquebroncomalacia



Reflujo



Tumores



Fibrosis quística



Cardiopatía congénita



Discin Dis cinesi esia a cil ciliar iar pri prima maria ria



Cuer Cu erpo po ex extr trañ año o en ví vía a aé aére rea a

 

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

 

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD 

Inic In icia iall (o es está tátic tica) a)::  



Identitififica Iden carr ri ries esgo go,, si sign gnos os y sí sínt ntom omas as de co comp mpro romi miso so vi vita tall Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo medi me dia ant nte e la det ete ermi mina naci ció ón del FE FEV V1 o del PE PEF F.

Tra rass la re resp spue uest staa al tr trat atam amie ient nto o (o ev eval alua uaci ción ón di diná námi mica ca): ): 



Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aére aé reo o re resp spec ecto to a lo loss va valo lore ress in inic icia iale less Val alor orar ar la ne nece cesi sida dad d de ef efec ectu tuar ar ot otra rass ex expl plor orac acio ione ness di diag agno nost stic icas as..

 

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Parámetros Disnea

LEVE  Al caminar   Al acostarse

MODERADA  Al hablar  Lactante: llanto más suave, corto, dificultad para alimentarse Prefiere estar sentado

GRAVE En reposo Lactante: deja de alimentarse Se encorva hacia adelante

Habla con

Oraciones

Frases cortas

Palabras

Estado de

Puede estar agitado

Usualmente agitado

Usualmente agitado

Conciencia Frecuencia respiratoria

 Aumentada

Aumentada

Generalmente > 30 /min /min

PARO INMINENTE

Adormecido, confuso

Frecuencia respiratoria normal en niños niños despiertos Edad

Frecuencia normal

Menor 2 meses

< 60/min

2 – 12 meses

< 50/min

1- 5 años

< 40/min

6- 8 años

< 30/min

Retracciones

Usualmente NO

Usualmente

usualmente

Movimiento paradójico tóraco abdominal

Sibilancias

Moderadas, a menudo espiratorias

Fuertes

Usualmente fuertes

 Ausentes

 

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Parámetros

LEVE

MODERADA

GRAVE

PARO INMINENTE

Pulsaciones/min

100

100 - 200

> 120

Bradicardia

Límites de pulso normal en niños Edad

Frecuencia normal

2 – 12 meses

< 160/min

1- 2 años

< 1200/min

2- 8 años

< 110/min

Pulso paradójico

 Ausente < 10 mmHg

Puede estar presente 10 – 25 mm mmHg Hg

Suele Suel e es esta tarr pre prese sent nte: e: ni niño ñoss 20 – 40 mmHg

PEF después después del broncodilatadoor  inicial

Màs del 80%

60 – 80%

< 60% o respuesta dura menos de 2 hrs

PO2

normal

> 60 mmHg

< 60 mmHg

PCO2

Menor 45 mmHg

Menor 45 mmHg

Mayor 45 mmHg

SaO2%

> 95 95% %

91 – 95%

Menor 90%

 Ausente

 

EVALUACION DE LA GRAVEDAD 

PULMONARY SCORE (1984)

1-3: leve

4-6: moderada

7-9: severa

 

SIGNOS O SINTOMAS DE RIESGO VITAL 

 Alteración del del sensorio o de la consciencia



Disnea en reposo: inclinado hacia adelante, frases entrecortadas entrecortadas



Bradicardia o taquicardia



Hipotensión



Cianosis



Tórax “silente”



 Agitación psicomotriz psicomotriz

 

FACTORES QUE PREDISP PREDISPONEN ONEN AL ASMA Episodios previos deVITAL ingreso en UCI o intubación/ventila intubación/ventilación ción mecánica. DE RIESGO  

Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.



Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.





Rasgos, trastornos psicológicos o enfermedades que dificulten la adhesión al tratamiento. Comorbilidad cardiovascular cardiovascular..



 Abuso de agonista agonista β2 adrenérgico de acción corta.  Instauración brusca de la crisis. 

Pacientes sin control periódico de su enfermedad.

 

EXÁMENES  AUXILIARES

 

EXÁMENES AUXILIARES NO se realizan realizan de forma rutinaria rutinar ia 





No deben deben ret retras rasar ar el inici inicio o del mane manejo jo de la cris crisis. is.

El obj objeti etivo vo de sol solici icitar tar exá exámen menes es es det detect ectar ar una inm inmine inente nte ins insufi uficie cienci ncia a respirato resp iratoria ria y/o compl complicac icaciones iones    



 Análisis de gases arteriales: PCO2 por por posibilidad de hipoventilación.  Análisis de gases venosos: PCO2 venoso. No sustituye sustituye los gases arteriales. Hemograma: leucocitosis Electrolitos séricos: cardiópatas.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no recomendada de rutina. Sólo en quienes se sospecha complicaciones.

 

TRATAMIENTO

 

OBJETIVOS Preservar la vida del paciente  

Revertir la obstrucción al flujo aéreo



Revertir la hipoxemia



Prevenir nuevas crisis

 

PAUTAS El tratamientoDE de la TRATAMIENTO crisis asmática depende de su gravedad  

 

En todos los casos en los que la saturación de oxigeno este por debajo del 94% se administrará oxigeno [C] Se deben utilizar agonistas β2 adrenérgico adrenérgicoss de acción corta a demanda En las crisis moderadas moderadas y graves se añadirá un ciclo corto (3-5 dias) dias) de glucocorti gluco corticoide coidess por via oral [A]

 

AGONI AGONIST STAS AS DE ACCIÓ ACCIÓN N CORT CORTA A Primera línea de trata2miento.  

La vía inhalato inhalatoria ria es la de elección elección  El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es al menos tan efectivo como los



nebulizadores [A] Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales.



El fármaco mas utilizado es el salbutamol

 

AGONI AGONIST STAS AS en2tandas DE ACCIÓ ACCIÓN N CORT CORTA A μg de Debe administrarse de 2-10 disparos de 100 



salbutamol hasta conseguir la respuesta [A]

Los agonistas β2 adrenérgicos en nebulización deben restringirse solo

para casos en que el paciente requiera un aporte de oxigeno para los normalizar sulos SaO2. 

La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas. [B]

 

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente [B],    



La vía oral es de elección frente frente a la endovenosa endovenosa [B]. Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves. En las crisis leves si con la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/dia (max (maximo imo 60 mg) mg) durante durante 35 días o hasta la resolución. [B]

 

BROMURO DE Su uso durante las dosIPRATROPIO. primeras horas en los casos de crisis asmatica 

grave o en los casos de crisis moderada que no responda al

tratamiento inicial con agonistas β2 adrenérgicos se ha mostrado eficaz

y seguro [A] 

La dosis nebulizada es de 250 μg /4-6 horas en pacientes de menos de 30 kg y 500 μg /4-6 horas en pacientes de mas de 30 kg.



La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 μg (2-4 pulsaciones).



Se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos.



Solo debe usarse en las primeras 24-48 horas. horas.

 

SULFATO DE MAGNESIO No se utiliza rutinariamente.   

Disminuye las tasas de hospitalización. hospitalización. Vía endovenosa es de elección. Recientemente se están probando preparaciones preparacion es nebulizadoras.



Se utiliza en crisis severas: mayor beneficio



Vigilancia: se asocia hipotensión, letargia



DOSIS: 25 –50 mg/kg IV en 20 min (máximo 2 g)

 

GLUCOCORTICOIDES Su uso no está aún recomendado. INHALADOS  

Dosis elevadas elevadas y múltiples de glucocorticoides glucocorticoides inhalados administradas en intervalos de 30 minutos o menos y durante un periodo mínimo de 90 [B] minutos tiene un efecto rápido y aditivo a los glucocorticoides orales  500 μg cada 15 minutos minutos de fluti fluticason casona a nebu nebulizad lizada a  800 μg cada 30 minutos de budesonida budesonida nebulizada o 500 μg cada 10 



minutos mediante inhalador presurizado con cámara 400 mg cada 30 minutos de budesonida con cámara

Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los glucocorticoides sistémicos.

 

 AMINOFILINA intensivos. Sólo en unidad de cuidados intensivos.  

 

Para aquellos casos donde fracasaron las terapias previas. DOSIS DE CARGA: CARGA: 5 mg/kg mg/kg en 20 minutos minutos (monitor EKG) DOSIS DE MANTENIMIENTO: infusion 1 mg/kg/hour.

 

PAUTAS TERAPÉUTICAS

 

EXACERBACIÓN LEVE 1 dosis dosis de 2 – 4 dispa disparos ros de salbutamol salbu tamol con aerocámar aerocámara a

Reevaluar Reeva luar en 15 minut minutos os

Responde

 ALTA  ALT Beta 2 a demanda

NO responde

CRISIS MODERADA

 

EXACERBACIÓN MODERADA 6-8 disparos disparos de salbutamo salbutamoll con co n ae aero rocá cáma mara ra ca cada da 20 minu mi nuto toss po porr 3 vec veces es

ó

0,15 mg/Kg de salbutamol nebuli neb ulizad zado o cad cada a 20 min hasta 3 veces

Reev Re eval alua uarr en 15 minu minuto toss tr tras as úl últitima ma do dosi siss

Responde

NO responde

 ALTA  AL TA

CRISIS GRAVE

Beta 2 a demanda 1 mg/kg mg/kg predni prednisona sona 3 – 5 días  

EXACERBACIÓN GRAVE O2 hasta hasta SaO SaO2 2 > 94% 0,15 MG/Kg MG/Kg de salbu salbutamol tamol nebul nebulizado izado cada cad a 20 min has hasta ta 3 vece vecess + 250-- 500 ug de bromur 250 bromuro o de ipatro ipatropio pio cada 20 min hasta 3 veces

ó

10 di dispa sparo ross de sal salbu buta tamo moll + Bromur Bro muro o de ipa ipatro tropio pio con aerocá aer ocámar mara a cad cada a 20 minu minutos tos porr 3 vece po vecess

más 2 mg de prednis prednisona ona oral o iv iv

Observación Observ ación en emerg emergencia encia/UCI/ /UCI/Refer Referencia encia

 

DOSIS PRÁCTICAS Salbutamol NBZ: 0,15

mg/kg a 0,3

mg/kg Intermitente

  

  0, 0,03 ml/kg + SSF

(completar 4 ml) Continua   a 0,1 ml/kg + SF (completar a 14 ml)

 

TRA TRAT TAMIENTOS NO RECOMEND RECOMENDADOS ADOS Sedantes    

Drogas mucolíticas Fisioterapia Hidratación con grandes volúmenes



 Antibióticos



 Adrenalina

 

ESPACIADOR

 

ESPACIADOR Producen un enlentecimiento de de la velocidad de salida del aerosol  



 Aumentan la la evaporación del propelente propelente y el choque de las partículas de mayor tamaño con las paredes del espaciador. Disminucion del deposito deposito orofaringeo orofaringeo y aumento del depósito depósito pulmonar pulmonar de partículas

 

SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS

 

ESPACIADOR

 

ESPACIADOR

 

ESPACIADOR

 

GRACIAS…