'Esta é uma compilação maravilhosa de inovações clinicamente ricas na prática de ST que atrairiam tanto terapeutas talentosos quanto estagiários'. – Jeffery Jovem , Fundador do Esquema Terapia 'Os editores reuniram uma grande linha de colaboradores com base em muitos anos de experiência nas abordagens da Terapia do Esquema. O livro re real alme ment ntee fazer fazer jus jus ao nome nome da capa capa – apre aprese sent ntan ando do muit muitos os méto métodos dos criati cri ativos, vos, especi especialm alment entee aquele aqueless que usam usam interv intervençõ enções es imagét imagética icas, s, que podem ser adotados e implementados em uma variedade de configurações. Este livro destaca destaca novamente novamente que os terapeutas terapeutas podem mostr mostrar ar flexibilidad flexibilidadee com as técnicas que usamos se formos fiéis aos princípios subjacentes e ao modelo conceitual. Este é um livro tanto para praticantes experientes quanto para aqueles que não conhecem as idéias; para aqueles que fornecem Terapia do Esquema 'verdadeira' e também para aqueles que desejam usar essas ideias para informar sua TCC. Isto é um livro intensamente intensamente prático e eu prevejo que você vai usá-lo e recomendá-lo nos próximos anos'.
– usuario Cinza, Liderar Consultor Clínico Psicólogo, Sussex Parceria NHS Fundação Confiar, Reino Unido 'Estou muito satisfeito em endossar este extraordinário corpo de trabalho oferecido oferec ido por Gillian Gillian Heath e Helen Startup, Startup, Métodos Métodos Criativos na Terapia do Esquema: Avanços e Inovação na Prática Clínica . É uma contribuição importante para psicoterapeutas em todo o mundo, uma coleção abrangente de colegas talentosos da comunidade globaldodeDr. Terapia Esquema. Este livro instrumental, informado pelo trabalho JeffreydoYoung (fundador do model modelo) o),, of ofer erec ecee ca capí pítu tulos los que que aprof aprofun unda dam m tant tantoo a teor teoria ia quant quantoo a apli ap lica caçã çãoo da abor aborda dage gem m da Tera Terapi piaa do Esqu Esquem ema. a. Gill Gillia iann e Hele Helenn sã sãoo profissionais e educadores altamente experientes e talentosos da Terapia do Esquema, que fizeram um esforço rigoroso para tornar este livro editado re real alid idad ade, e, resu result ltand andoo em um guia guia pond ponder erad adoo e rele releva vant ntee para para abord abordar ar algumas das populações de tratamento mais desafiadoras das maneiras mais eficazes efica zes . Este modelo baseado em evidências evidências é lindamente lindamente representado representado em todo o livro com ilustrações claramente articuladas de conceituação robusta da ferramentas de avaliação e estratégias de padrões tratamento paraTerapia atenderdoàsEsquema, necessidades emocionais não atendidas e curar de comportamento mal-adaptativos ao longo da vida. Sou profundamente grato pelo convite de Gillian e Helen para participar deste livro notável e recomendo-o com confiança à comunidade profissional como um recurso valioso para sua bibli biblioteca oteca clínica'.
– Wendy Behary , Presidente anterior, Internacional Sociedade do Esquema Terapia
(ISS ) (ISS ) 'Este livro cumpre a promessa de seu título e é uma adição bem-vinda aos recursos disponíveis para os clínicos que praticam a Terapia do Esquema, sejam eles iniciantes ou já experientes. A psicoterapia é um ofício e dentro do quadro integradorsala do modelo de Terapia do Esquema para conceituar casos, lá é considerável para a criatividade e arte do a terapeuta em responder aos desafios que inevitavelmente encontramos ao responder às características únicas dos indivíduos com quem trabalhamos. Extensamente ilustrado com exemplos clínicos acessíveis, os capítulos do livro fornecem perspectivas claras e úteis sobre avaliação, conceituação de caso e aplicação do uma ampla variedade do específico intervenções (Incluindo imagens, trabalho de cadeira, trabalho trabal ho relacional relacional com reparenting e métodos padrão de TCC). Esses são aplicados a uma série de problemas clínicos, incluindo, mas não se limitando a, depressão, ansiedade, trauma e trauma complexo, distúrbios alimentares, populações e trabalhando de com casais.que Lá está contribuições a partir de uma umaforenses gama diversificada autores refletem a originalidade, diversidade, criatividade e perspicácia clínica que caracterizam cada vez mais nossa comunidade comunidade de Terapia do Esquema. Esquema. eu ansioso ansioso para recomendar este este livro aos meus colegas e supervisionados'. – Da Davi vi Edua Eduard rdoo , Professor Emérito, Departamento do Psicologia, Universidade de Rodes, Sul África; Presidente, Internacional Sociedade do Esquema Terapia ' Métodos Criativos é a primeira visão geral do estado atual e dos novos desenvolvimentos na Terapia do Esquema desde ... [um] eme 2012. Além de descrições práticas de técnicas(TS) estabelecidas, comomanual imagens trabalho em cadeira, ele adiciona alguns novos tópicos para a mesa, incluindo consciência corporal, tratamento de TEPT complexo e TCC breve informada por esquema. Tudo no livro tem um forte foco em aplicações práticas e clínicas, especialmente de novas técnicas criativas. Isso é único! Além de al algu guns ns auto autore ress re reno noma mado dos, s, traz traz tamb também ém um gran grande de núme número ro de novo novoss escritores “no palco”, especialmente da esfera anglo-australiana, refletindo o crescimento da ST em todo o mundo. As contribuições são profundas e fo forn rnec ecem em profu rofund ndid idad adee pa parra a comp compre reen ensã sãoo do mode modelo lo pel pelo lei leitor tor. Terapeutas em TS, que desejam uma visão geral ampla, comoe terapeutas denovos esquema experientes que procuram orientação mais bem profunda detalhada, encontrarão o que estão procurando! Entre o número crescente de publicações de Terapia do Esquema, este livro é certamente um do a maioria valioso e uma devo ter para uma compreensivo biblioteca em Esquema
Terapia. eu sou certo esta livro vontade estar uma história de sucesso '. – Eckhard Roediger , Presidente anterior, Internacional Sociedade do Terapia do Esquema (ISST); Diretor do Esquema Terapia Instituto, Alemanha
Criativo Métodos dentro Esquema Terapia
Métodos Criativos em Terapia do Esquema ca capt ptur uraa tend tendên ênci cias as e desenvolvimentos atuais na Terapia do Esquema em ricos detalhes clínicos, com uma vivacidade que inspira e equipa a leitor para integrar esses novo maneiras do trabalhando diretamente em sua prática. Começa com adaptações criativas para avaliação e formulação, incluindo a integração de métodos corporais para promover o engajamento e provocar mudan mu danças ças emoc emocion ionai aiss prec precoc oces es.. Outr Outros os capí capítu tulo loss intr introd oduz uzem em méto métodos dos in inov ovad ador ores es par araa tirar irar uma formu ormullação ação da pág página ina e dá vida vida a novo novoss desenvolvimentos em todos os aspectos do repertório de mudança de ST, incluindo inclui ndo reparentali reparentalidade dade limitada, limitada, imaginação, imaginação, processamento processamento de traumas, traumas, trabalho na cadeira, relacionamento terapêutico, confronto empático e finais. Para o especialista, há capítulos sobre como trabalhar com modos forenses, tr tran anst stor ornos nos al alim iment entar ares es e traba trabalh lhoo de casa casais is.. Fina Finalm lmen ente te,, o livr livroo incl inclui ui capítulos sobre a integração dos principais princípios e técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Focada na Emoção e Trabalho da Mente Compassiva em um modelo de esquema central. O livro atrairá não apenas terapeutas de esquemas de pleno direito, mas também terapeutas juniores e terapeutas de outras modalidades que estejam dispostos a aprimorar suas formas de trabalho.
Gillian Heath é Psicól cóloga Clínica e Co-diretora ora do Program gramaa de Treinamento de Associados de Terapia do Esquema. Ela é coautora de vários recu re curs rsos os conc concei eitu tuad ados os de Tera Terapi piaa do Esque squema ma,, incl incluuindo indo o Kit Kit de Ferramentas de Terapia do Esquema, uma ferramenta de treinamento em vídeo online que demonstra técnicas básicas e avançadas de Terapia do Esquema. Helen Startup Startup é psicólo psicóloga ga clínica consultora e chefe conjunta de psicologia psicologia do Serviço de Distúrbios Alimentares do NHS da Sussex Partnership. Ela também també m é uma professora professora sênior honorária da Universidade Universidade de Sussex e CoDirige a Escola de Terapia de Esquema, Reino Unido.
Criativo Métodos dentro Esquema Terapia Avanços e Inovação dentro Clínico Prática
Editado de Gillian Charneca e Helena Comece
Publicado pela primeira vez em 2020 pela Routledge 2 Parque Praça, Milton Parque, Abingdon, Oxon OX14 4RN e de Routledge 52 Vanderbilt Avenida, Novo Iorque, Nova Iorque 10017 Routledge é a imprimir do a Taylor & Francisco Grupo, a informação o negócio © 2020 seleção e matéria editorial, Gillian Heath e Helen Startup; capítulos individu individuais, ais, os colaboradores O direito de Gillian Heath e Helen Startup serem identificadas identificadas como autoras do material edito editorial, rial, e dos autores para seus capítulos capítulos individua individuais, is, foi afirmado de acordo co com m as seções 77 e 78 do a Lei de Direitos Autorais, Designs e Patentes de 1988. Todo direitos reservado. Não papel do esta livro posso estar reimpresso ou reproduzido ou utilizado dentro algum Formato ou por qualquer meio eletrônico, mecân mecânico ico ou outro, agora conhecido ou inventado no futuro, incluindo fotocópia e gravação, ou em qualquer sistema de armazenamento ou recuperação de informações, sem permissão por escrito dos edito editores. res. marca registrada : Os nomes de produtos ou empresas podem ser marcas comerciais ou marcas registradas e são usados apenas para identificação e explicação sem intenção de infringir. britânico Biblioteca Catalogação na Publicação Dados UMA Catálogo registro para esta livro é acessível a partir de a britânico Biblioteca Biblioteca do Congresso Catalogação na Publicação Dados Nomes: Heath, Gillian, edito editor. r. Título: Métodos criativos na terapia do esquema: avanços e inovação na prática clínica / editado por Gillian Heath e Helen Startup. Descrição: Milton Park, Abingdon, Oxon; Nova York: Routledge, 2020. | Inclui referências bibliográficas e índice. | Identificadores: LCCN 2020014143 2020014143 (impressão) | LCCN 2020014144 (e-book) | ISBN 97808153987766 (capa dura) | ISBN 978081539882 978081539877 97808153988200 (brochura) | ISBN 9781351171847 (e-book) Assuntos: LCSH: Foco no esquema cognitivo terapi terapia. a. Classificação: LCC 2020 (impressão) | LCC RC489.S34 (e-book) | DDC 616.89/1425– dc23 Registro de LCRC489.S34 disponível C74 em https://lccn.loc.gov/2020014143 LC e-book registro acessível no https://lccn.loc.gov/2020014144 ISBN: 978-0-815-39877-6 (hbk) ISBN: 978-0-815-39882-0 (pbk) ISBN: 978-1-351-17184-7 (bk)
A Simon, Lauren e Luke, minha adorável família, que traz tanta felicida feli cidade, de, humor e apre aprendiz ndizado ado em tantos níveis níveis.. Tamb Também, ém, a Will Swift, que me ensinou mais sobre ser um bom terapeuta do que posso quantificar. Gillian Charneca
Ao meu marido, Simon, e aos meus três filhos, Maisie, Charlie e Rosalie. Você continua a me ensinar muito sobre amor, amizade e apego saudável. Eu amo todos vocês com muito carinho. Helena Comece
Conteúdo
Prefác Prefácio io ARNOUD ARNTZ
Lista do colaboradores Reconhecimentos Reconhec imentos A in intr trod oduç ução ão pa para ra Es Esqu quem emaa Te Tera rapi pia: a: or orig igen ens, s, Visão geral, pes p esqu quisa isa status e rumos futuros CATHY FLANAGAN, TRAVIS ATKINSON E JEFFREY NOVO
PAPEL eu Avaliação, form formul ulaç ação ão e te test stem emun unho ho pr prec ecis isaa 1 Av Aval alia iaçã çãoo e fo form rmul ulaç ação ão de dent ntro ro Es Esqu quem emaa Te Tera rapi piaa TARA CORTE VERDE E ANA BALFOUR
2 Ex Expe peri rieenc ncia iall té técn cnic icaas no av aval alia iaçã çãoo BENJAMIN BOECKING E ANA LAVANDA
3 Somátiticco pers rsppectiva dentro Es Esqquema Te Tera rapi piaa: a Função do a corpoo den corp dentro tro a con consciê sciência ncia e tran transfo sformaç rmação ão de mod modos os e esq esquem uemas as JANIS BRIEDIS E HELENA COMECE
4 Co Comp mpre reen ensã sãoo e en enco cont ntro ro te test stem emun unho ho em emoc ocio iona nall pr prec ecisa isa JORGE LOCKWOOD E RACHEL SANSÃO
PAPEL II Cria Cr iati tivo vo mé méto todo doss us usan ando do im imag agen enss 5 Te Test stem emun unho ho pr prin inccíp ípio ioss do im imag agen enss SUSAN SIMPSON E ARNOUD ARNTZ
6 Im Imag agen enss re rees escr crev even endo do pa para ra in infâ fânc ncia ia re reco cord rdaç açõe õess CHRIS HAYES E REMCO FURGÃO DER WIJNGAART
7 Trab Tr abaalh lhan anddo co com m tr trau auma ma re reco cord rdaç açõe õess e co comp mple lexo xo pub ublilica carr traumát trau mático ico estr estress essee transt transtorno orno CRISTÃO WILLIAM LEE E KATRINA BOTERHOVEN DE HAAN
8 Atual vida ima maggens OFERTA MAURER E ESHKOL RAFAELI
PAPEL III Cria Cr iati tivo vo mé méto todo doss us usan ando do ca cade deir iraa tr trab abal alha har, r, modo diálogos e jogar 9 Cri riaativ ivoo usar do modo diálogos com a Vulnerável Cri riaanç nçaa e Modos críticos disfuncionais JOÃO FARRELL E IDA SHAW
10 S po pont ntan anei eida dade de e Re Repr prod oduz uzir ir de dent ntro ro Es Esqu quem emaa Te Tera rapi piaa IDA SHAW
11 Cri riaatitivvo _ métodos com lid idaar modos e cadeir iraa tr trab abal alha harr GILLIAN SAÚDE E HELENA COMECE
12 B Ri Ridding a Gap = Vã Vãoo entr tree fore rennse e em ge gerral cl clííni nicco prát átiica: trabalhando no 'aqui e agora' com modos de esquema difíceis DAVI BERNSTEIN E LIMOR NAVO
13 Esque Esq uema ma _ Terapia para casais: intervenções para promover seguro conexões TRAVIS ATKINSON E POUL PERRIS
PAPEL 4 Empático confronto e a terapia relação 14 El Elee _ ar arte te do em empá pátitico co co conf nfro ront ntoo e co conf nfig igur uraç ação ão de lilim mititee WENDY BEHARY
15 Um Umaa au aute tent ntic icid idaade e pe pess ssoa oall ab aber ertu tura ra de denntr troo a te tera rappia re rela laçã çãoo
MICHIEL FURGÃO VREESWIJK
16 Te Tera rape peut utaa _ es esqu quem emaa at ativ ivaç ação ão e au auto tocu cuid idad adoo _ CRISTINA VALLIANATOU E TIJANA MIROVIĆ
PAPEL Vnvol Em de dese senv olvi vime ment ntoo a Sa Saud udáv ável el Ad Adul ulto to e te term rmin inaç açõe õess de dent ntro ro Es Esqu quem emaa Terapia 17 Dese De senv nvol olve vend ndoo _ um umaa co comp mpas assi sivo vo me ment ntee pa para ra fo fort rtal alec ecer er a Sa Saud udáv ável el Adulto OLÍVIA POUCO E CHRIS FERROS
18 Constru Con strução ção _ a Saudável Adulto dentro comendo distúrbios: uma esquem esq uemaa mod modoo e Abo Aborda rdagem gem de tera terapia pia focada focad a na emo emoção ção para anorexia nervosa ANA OLDERSHAW E HELENA COMECE
19 Br Brev evee _ trabalhar: esquema informado TCC ESTIMULANTE MOOREY, SUZANNE BYRNE E FLORIAN RUTAS
20 Fi Fina nais is _ e a re rela laci cion onam amen ento to de te tera rapi piaa TÜNDE VANKO E DAN ROBERTS
Índice
Prefácio
A Terapia do Esquema (TS) é uma abordagem cada vez mais popular para o tratam tra tament entoo condiçõ condições es crô crônic nicas as rel relacio acionad nadas as a fatore fatoress caract caractero erológ lógicos icos.. Existem vários primários razões para Está popularidade: primeiro, a premissa aque aq uele le crôn crônic icaa fr frus ustr traç ação ão das das nece necess ssid idad ades es cent centra rais is inic inicia iais is do desenvolvimento está no cerne da psicopatologia do adulto (especialmente quando se manifesta na extremidade mais grave do espectro) faz sentido intuitivo tanto para terapeutas quanto para pacientes. Também fornece um quadro normalizador e compassivo para nomear as origens contextuais e relacionais do sofrimento psicológico. Além disso, a natureza integrativa do tratamento (oferecendo formas experienciais, cognitivas e comportamentais de trabalho) é altamente atraente, pois oferece múltiplas rotas potenciais para a mudança clínica. Especificamente, a integração de técnicas experienciais em TS mostrou-se um poderoso contribuinte para a eficácia do tratamento e se destaca quando consideramos a melhor forma de apoiar pacientes que sofreram trauma precoce e prolongado. Além disso, o princípio central da reparentalidade limitada permite que os terapeutas se sintonizem com as nece ne cess ssid idad ades es cent centra rais is não não aten atenddidas idas de se seus us paci pacien ente tess e forne orneça çam m expe ex peri riên ênci cias as emoc emocio ionnalm alment ente cor corre reti tiva vass de cura ura do esqu esquem emaa. Esse Esse componente relacional é bem recebido pelos pacientes como, às vezes, sua primeira experiência de relacionamento sintonizado e seguro. Relatório de terapeutas tendo anteriormente sentido constrangido de a ênfase em 'cabeça nível' lógica entre tradições como abordagens cognitivo-comportamentais e psic ps icana analí líti ticas cas,, com com muit muitoo pouco pouco no sent sentid idoo de uma uma cone conexã xãoo rela relaci ciona onall sentidaa ou mudança de 'nível do coração' nas crenças e sistemas de apego do sentid paciente. O conceito de modos de esquema, que pode ser usado para formular por meio de um "mapa de modo de esquema", atua como um relato compartilhado do "eu" completo de um indivíduo, em vez de apenas um resumo de seus sintomas. À medida que a terapia progride, ela fornece um "mapa" para falar sobre o processo de desdobramento da terapia e de planejar e acompanhar os objetivos da terapia. De fato, estudos qualitativos com grupos de pacientes sugerem que se acredita que o modelo do modo de esquema seja um dos componentes mais poderosos da terapia. Por último, mas não menos importante, os resultados positivos mostrados pelos estudos de tratament tratamentoo aumentam aumentam ainda ainda mais mais o perfil perfil do TS – o tratam tratamento ento modelo
tem agora sido com sucesso testado através quase todo
aprese apre sent ntaç açõe õess de tra rans nsttorno orno de pers person onal aliidade dade,, demo demons nstr tran ando do alta alta acei ac eita tabi bili lida dade de e boa boa efic eficác ácia ia do trat tratam ament ento. o. Adapt Adaptaç ações ões tamb também ém fora foram m dese de senv nvol olvi vida dass para ara o tra rata tam mento ento de depre epress ssão ão crôn crôniica, ca, trans ransto torrnos nos alimentares complexos e transtorno dissociativo de identidade, com estudos de resultados concluídos ou em andamento. Outr Ou traa de obse obST serv rvaç ação ão inte intere ress ssant antee é odere recen cente te aume aument ntoo na integ integra raçã çãoo de técnicas em outras modalidades tratamento, como terapia cognitivocompo co mport rtam amen enta tal, l, tera terapi piaa de casai casaiss e terap terapia ia infa infant ntil il/j /juv uven enil il,, e o uso uso de técnicas como tratamentos 'autônomos' para direcionar os sintomas principais para alguns problemas clínicos específicos. A base de evidências para uma dass prin da princi cipa paiis técni écnica cas, s, a reesc eescrrita ita de imag imagen enss, está está se expa expand ndin indo do rapidamente, com ensaios clínicos documentando sua eficácia em uma série de transtornos, incluindo TEPT (complexo), transtorno de ansiedade social, transtorno dismórfico corporal, depressão e outros. Existem atualmente vários livros disponíveis que oferecem introduções à ST ou discutir aplicações aplicações específicas específicas do modelo. modelo. Normalmente, Normalmente, esses livros descrevem as aplicações básicas dos métodos principais. No entanto, essas formas básicas de trabalho evoluíram para melhor atender às necessidades de nossos pacientes, melhorar os resultados para pacientes mais complexos e fazê-lo em uma gama mais ampla de configurações. Tais variações e avanços são necessários para a evolução da ST e para que ela alcance seu potencial. Emboraa os médicos possam ocasionalmen Embor ocasionalmente te ser expostos expostos a essas iniciativas iniciativas criativas em workshops ou treinamentos especializados, ainda não há um texto único que ofereça um rico resumo dessas inovações até o momento. este livro ofertas exatamente esta e fornece uma compreensivo e empolgante visão geral dos desenvolvimentos em uma ampla gama de métodos, incluindo conceituação concei tuação de caso, reparentalidade reparentalidade limitada, imagens, trabalho de cadeira cadeira e uso da relação terapêutica para mudança. Cada inovação é trazida à vida por princípios-chave e exemplo clínico e, como tal, atende a uma necessidade daqueles que desejam aprofundar ainda mais suas habilidades clínicas e melhor conviver com seus pacientes para promover mudanças clínicas e bemestar. Com os capítulos escritos pelos principais terapeutas do esquema, este livro fornece uma visão abrangente e de alta qualidade dos mais recentes desenvolvimentos em ST.
Arnoud Arntz Professor do Clínico Psicologia no a Universidade do Amsterdã
Contribuintes Arnoud Arntz é professor de psicologia clínica clínica na Universidade de Amsterdã, na Holanda. Holanda. Ele é um dos fundadores e inovadores da Terapia do Esquema e publicou extensivamente sobre a aplicação da Terapia do Esquema para apresentações complexas. Travis Atkinson é o Diretor do Centro de Treinamento em Terapia do Esquema de Nova York (STTC). Ele ajudou a estabelecer o Schema Therapy Insti Institute tute de Nova York e trabalhou como membro da equipe do Centro de Terapia Cognitiva de Nova York com o Dr. Jeff Young por muitos anos. Travis é um terapeuta de esquemas, supervisor e instrutor certificado para indivíduos avançados e casais. Ele recebeu sua certificação como Terapeuta de Casais do Método Gottman no Gottman Institute em Seattle em 2006. Travis foi supervisionado e treinado por Sue Johnson, fundadora da Terapia de Casal Emocionalmente Focada, e recebeu a certificação como terapeuta e supervisora de casais focados nas emoções. dentro 2010. Desde 2014, Travis tem servido em a Executivo Borda Como Público romances Coordenador para a Sociedade Interna Internacional cional de Terapia do Esquema Esquema (ISST), e é o pres presid iden ente te do Sc Sche hema ma Co Coup uple less Grup Grupoo e Co Comi mitê tê de Tera Terapi pia. a. El Elee tr trei eino nouu te tera rape peut utas as internaci inte rnacional onalment mentee por mais de 15 anos anos,, e é o auto autorr de 'Heal 'Healing ing partne partners rs in a relat relations ionship' hip' no Handbook of Schema Schema Therapy (Wiley: 2012). Anna Balfour , uma psicóloga certificada do Reino Unido, trabalha com a Terapia do Esquema desde 1997, treinando na primeira coorte do Reino Unido com Jeffrey Young; ela é uma instrutorasupervisora de terapeutas de esquemas de nível avançado. Depois de trabalhar na Libéria com sobreviventes de traumas de guerra, Anna mudou-se para os EUA em 2006 e é Conselheira de Estado Licenciada. Ela lecionou como professora adjunta no programa de pós-graduação em psicologia da Eastern University e construiu seu consultório particular. Anna estabeleceu o "Schema Therapy Pennsylvania", um grupo crescente de terapeutas do esquema que se reúnem para supervisão e treinamento de colegas. Ela gosta de integrar 'Improvisação' na Terapia do Esquema e dirigiu um workshop de habilidades sobre 'Bridges to Imagery' na conferência ISST de 2018 em Amsterdã. Ana agora mora no noroeste da Flórid Flórida, a, onde supervisiona e trabalha com com terapeutas no desenvo desenvolvimento lvimento pessoal e na construção de práticas. Mais recentemente, Ana tem perseguida ela interesse dentro repen repensando sandopara quea alma isto da meio meios s sere totalme totalmente nte positiva humano humano,,baseada incor incorpora porando compree compreensõe s aecoló ecológica gicassdoe orientadas psique psicologia emndo pontos fortes,nsões com Terapia Esquema. Wendy Behary é fundadora e diretora do Centro de Terapia Cognitiva de Nova Jersey e codiretora (com o Dr. Jeffrey Young) Young) dos Institu Institutos tos de Terapi Terapiaa do Esquema de NJ-NY NJ-NYC. C. Ela tem sido trata tratando ndo clientes, treinando profissionais e supervisionando psicoterapeutas há mais de 25 anos. Wendy fazia parte do corpo docente do Centro de Terapia Cognitiva e do Instituto de Terapia do Esquema de Nova York (até se fundir em 2012 com o Instituto I nstituto NJ), onde treinou e trabalhou com o Dr. Academia de Cognitivo Terapia (Aarão T. Beck Instituto). Wendy servido Como a Presidente do a Conselho Executivo da Sociedade Internacional de Terapia do Esquema (ISST) de 2010 a 2014 e atualmente é o presidente do Comitê de Programas de Desenvolvimento de Terapia do Esquema. Wendy Behary é coautora de vários capítulos e artigos sobre Terapia do Esquema. Ela é a autora de Disarming the the Narcissist (New Harbinger, 2013), que foi traduzido para 12 idiomas. David Bernst David Bernstein ein é Psicó Psicólogo logo Clín Clínico ico (PhD, New York Univ Universit ersity, y, 1990) e Profe Professor ssor Assoc Associado iado do Psicologia no Maastricht Universidade dentro a Holanda, Onde ele tem servido Como Professor do
Psicoterapia Forense (Cadeira dotada, 2010–2018) e Presidente da Seção de Psicologia Forense (2010–2015). Ele é ex-presidente da Association for Research on Personality Disorders (2001-2005) e vice-presidente da International International Society for th thee Study of Personality D Disorders isorders (2003-2007). Ele foi Além disso Vice Presidente do a Internacional Sociedade do Terapia do Esquema (2010– 2012)) e é terapeu 2012 terapeuta ta de esquema esquemass de nível avançad avançadoo e supe superviso rvisora ra de terapia do esquem esquema. a. Ele é a autor ou co-autor do mais do que 120 publicações em psicoterapia, transtornos de personalidade, psicologia forense, trauma infantil e vícios, e co-autor, com Eshkol Rafaeli e Jeffrey Young, de Schema Therapy: Distinctive Features e da série de DVDs Schema Therapy: Working with Modes , com Remco van der Wijngaart. É também o autor do Chi Childhoo ldhoodd Trau Trauma ma Ques Questionn tionnaire aire , um questionário de autorrelato confiável e válido para abuso e negligência infantil, usado em todo o mundo. Ele é o criador do iModes , um sistema baseado em desenhos animados para trabalhar com esquema modos, e a fundador do SafePath Soluções, uma baseado em equipe programa para adultos e jovens com transtornos de personalidade, agressão e vício. Ele foi o Investigador Principal em um ensaio clínico randomizado recentemente concluído de Terapia do Esquema para pacientes forenses com transtornos ddee personalid personalidade ade na Ho Holanda. landa. Benjamin Boecking recebeu seu PhD e DClinPsy do Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (IoPPN), Londres. É Psicólogo Clínico Principal e terapeuta de esquemas qualificado com vários anos de experiência pós-qualificação na avaliação e tratamento de dificuldades psicológicas e na realização reali zação de pesq pesquisas uisas.. Atua Atualmen lmente te traba trabalha lha no Tinn Tinnitus ituscent centre re na Char Charité ité Universi Universitätsm tätsmedizi edizinn Berli Berlin, n, Ale Aleman manha, ha, ond ondee con concei ceitua tua,, imp implem lement enta, a, con conduz duz e ava avalia lia a prest prestaçã açãoo de tra tratam tament entoo psicológico eficaz e supervisiona outros outros médicos na entrega Este trabalho. Seu interesse de pesquisa está no desenvolvimento desenvolvimento da base de evidências para abordagens terapêuticas terapêuticas para aliviar relacionado ao zumbido sofrimento e de outros somatoforme condições, e ele é Atualmente avaliando o inscrição do focado no esquema intervenções dentro esta área. Anterior pesquisa investigaram mecanismos psicobiológicos de tratamento psicológico eficaz para transtorno de ansiedade social como Nós vamos Como cognitivo processos subjacente interpessoal estresse geração dentro depressão. Através uma variedade de config configurações, urações, o Dr. Boeckin Boeckingg está ativamente envo envolvido lvido no treinamen trein amento to de estu estudant dantes es e médi médicos cos em uma varied variedade ade de tópicos tópicos,, incl incluindo uindo tran transtorn stornos os de personalidade, entrevistas clínicas e princípios da terapia cognitivo-com cognitivo-comportamental. portamental. Katrina Boterhove Katrina Boterhoven n de Haan é Psicóloga Clínica e doutoranda com interesses de pesquisa na área de trauma e TEPT complexo. Sua experiência de trabalho em setores governamentais e sem fins lucrat luc rativo ivoss tem sid sidoo pre predo domin minant antem ement entee no tratam tratament entoo de tra trauma umas, s, em par partic ticula ularr co compl mplexo exoss apresentações, com crianças, jovens e adultos. Ela treinou em Terapia do Esquema e publicou pesquisas investigando diferentes processos de tratamento da Terapia do Esquema, TCC e Terapia Psicodinâmica, e como a Terapia do Esquema pode ser usada para tratar o TEPT. Psicodinâmica, Janis Briedis é Psicóloga Practitioner Principal que trabalha em consultório particular em Londres, tendo trabalhado em um serviço de casos complexos no Serviço Nacional de Saúde (NHS) por muitos anos. Ele é um terapeuta de esquemas de nível avançado credenciado, supervisor e instrutor e está envolvido com a Terapia do Esquema há mais de uma década. Janis é co-diretora da Schema Therapy Schooll e diri Schoo dirige ge curso cursoss no Rein Reinoo Unido e no exterio exterior. r. Ele também é profe professor ssor visi visitant tantee em vária váriass universidades no Reino Unido e ensina Terapia do Esquema, Terapia Cognitivo-Comportamental e abordagens focadas no trauma para a psicologia. alunos. Janis tem concluído Treinamento dentro sensório-motorr psicoterapia e tem um interess sensório-moto interessee na in integração tegração de modalidades terapêuticas ppara ara ajudar os clientes com apresentações complexas. Suzann Suz annee Byr Byrne ne é a Diretora de Curso do IoPPN's Postgraduate Diploma in CBT (Programas IAPT) Kings College London. Ela tem uma vasta experiência em ministrar com sucesso treinamento em TCC e em trabalhar com apresentações complexas de transtornos de ansiedade e depressão. Ela treinou em Terapia do Esquema e tem interesse em usar a terapia informada pelo esquema em ambientes com tempo limitado no NHS.
Tara Cutland Green é uma Psicóloga Clínica Consultora baseada principalmente em Londres. Ela foi treinada por Jeffrey Young no Instituto de Terapia do Esquema de Nova York, tornando-se uma terapeuta de esquema de nível avançado certificada e supervisora de treinamento. Ela ministrou treinamento em Terapia do Esquem Esquemaa na Reino Unido, Polô Polônia nia e Bulgária e é co-d co-diretora, iretora, com a Dra. Gillian Heath, da Schema Therapy Associates Training. Junto; ela e Gillian criado Esquema Terapia Kit de ferramentas , uma definir do Treinamento vídeos que foi bem recebido em todo o mundo e foi coautor do capítulo 'Terapia do esquema' no Handbook of Adult Clinical Psychology (Routledge, 2016). Ela tem experiência no NHS e prática independente no Reino Unido e também morou na Nova Nova Zelândia, onde trabalh trabalhou ou em um equipe de transtorn transtornos os de personalidad personalidadee e atuou no comitê nacional de transtornos de personalidade da Nova Zelândia. Ela trabalho com uma ampla variedade do psicológico dificuldades e tem uma especial interesse dentro trabalhando com fé no processo terapêutico. Joan Farrell Farrell , PhD, é professora adjunta de psicologia clínica na Indiana University-Purdue University Indian Ind ianapo apolis lis e foi pro profes fesso sora ra clíni clínica ca na Ind Indian ianaa Uni Univer versit sityy Sch School ool of Med Medici icine ne (IU (IUSM) SM),, em psiquiatria por por 25 anos. Ela é a Diretora de Pesqu Pesquisa isa do IUSM/Es IUSM/Eskenazi kenazi Health Centro para Limite Personalidade Transtorno Tratamento & Pesquisa. Ela tem co-autor três livros sobre Terapia do Esquema, que foram traduzidos para vários idiomas, além de capítulos de livros e artigos de pesquisa pesq uisa.. Sua carreira de 40 anos se concentro concentrouu em treinam treinamento ento e pesq pesquisa uisa em psicoter psicoterapia. apia. Ela fornece Esquema Terapia Treinamento e supervisão internacionalmente. Como contemporânea de Jeffrey Young, ela trabalhou com Ida Shaw para integrar intervenções cognitivas e experienciais para desenvolver experiências emocionais corretivas ao tratar o transtorno de personalidade limítrofe (BPD) dentro grupos. este conduziu para a desenvolvimento do Grupo Esquema Terapia dentro a décad décadaa de 1990 1990.. Este mode modelo lo foi test testado ado com sucesso pela prime primeira ira vez em um estu estudo do apoiado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, EUA e atualmente em um estudo de cinco países com 500 pacientes co-liderados por Joan e Arnoud Arntz. Joan é instrutora-supervisora de Terapia do Esquema de Nível Avançado e co-dirige a Terapia do Esqu Esquema ema Instituto Centro Oeste, Indianápolis. Ela foi a ISST Coordenador para Treinamento & Certificação, 2012–2018 e é agora a cadeira do a ISST ISST Tr Trein einam ament entoo & Ce Certi rtific ficaçã açãoo C o n s e l h o Consu Consulti ltivo vo . Cathy Flanagan recebeu seu PhD pela University College Dublin (UCD), Irlanda, e realizou bolsas de pós-doutorado com o Dr. Arão Beck no a Centro para Cognitivo Terapia no a Universidade do Pensilvânia. Antes de mudar para a NÓS, ela foi Diretor do Psicológico Serviços, St Patrick's Hospital, Dublin, com cargos de ensino na UCD e no Trinity College Dublin. Em seu papel como Coordenadora Clínica e Supervisora Sênior no Schema Therapy Institute of New York com o Dr. Jeffrey Young, ela esteve envolvida dentro a cedo desenvolvimento do a ST modelo. Como Nós vamos Como fornecendo Treinamento Nos Estados Uni Unidos dosmais e narecentemente Irlanda, Cathysobre pub publicou licou um livro, People and Change , e escreveu váriosecapítulos e artigos, necessidades psicológicas, modos de enfrentamento e modelos internos de trabalho. Cathy é membro do Conselho Editoria Edit oriall do Jour Journal nal of Psyc Psychoth hotherap erapyy Integ Integrati ration on e membro fundador da Academy of Cognitive Therapy (ACT). (ACT). Ela está no Desenvolv Desenvolvimento imento da T Terapia erapia do Esq Esquema uema Programas Comitê (STDP) do a Internacional Sociedade para Esquema Therapy (ISST) e é Presidente Honorário da Schema Therapy Association Association of Ireland (STAI). Cathy é atualmente em consul consultório tório particular na cidade de Nova York. Chris Hayes é psicólogo clínico e terapeuta de esquemas de nível avançado com sede em Perth, Austrália Ocidental. Ele tem uma vasta experiência em ambientes governamentais e privados, trabalhando com clientes com apresentações apresentações psicológi psicológicas cas complexas. Desde 2005 2005,, atua como Terapeuta de esquem esquemaa avançado, supervisor e treinador, tendo concluído a Certificação em Terapia do Esquema no Schema Therapy Institute em Nova York (EUA) com o Dr. Jeffery Young. Ele apresentou workshops em toda a Europa, Ásia e Australásia. Australásia. Ele é o diret diretor or do Schema Trei Treinamen namento to em Terapia Austr Austrália ália.. Além do forneciment fornecimentoo de trein treinamen amento to em Terap Terapia ia do Esqu Esquema ema e super supervisã visão, o, ele está atual atualment mentee empregado com o Departamento de Saúde da Austrália Ocidental como Senior
Clínico Psicólogo (dentro de uma especialista serviço trabalhando com Essa Who ter com experiência trauma sexual recente ou na infância). Ele co-produziu dois lançamentos em DVD/vídeo Fine Tuning Imagery Rescripting e Fine Tuning Chair Work in Schema Therapy , ambos altamente recomendado (e o primeiro de seu tipo internacionalmente). Anteriormente, atuou como Secretário do Conselho da Sociedade Internacional de Terapia do Esquema (ISST). Gillian Heath é uma Psicóloga Clínica baseada em Londres. Ela foi treinada pelo Dr. Jeffrey Young no Instituto de de Terapia do Esquema Nova York é terapeuta de esquemas de Esquema nível avançado supervisora treinamento. Ela é de co-diretor, come Dr. Tara Cutland Verde, do Terapiae Associate Asso ciatess Train Training, ing, program programaa aprov aprovado ado pelo ISST desde 2012 2012.. Junt Juntos, os, criaram o Schema K i t d e fe ferrram amen enttas de ter eraapi piaa , uma definir do Treinamento vídeos cobertura testemunho e avançado Esquema Terapia métodos; e foi coautor do capítulo 'Terapia do esquema' no no Handbook Handbook of Adult Clinical Psychology (Routledge, 2016). Ela tem experiência no NHS e prática independente e tem um intere interesse sse esp especi ecial al em trabal trabalha harr com traum traumas as comple complexo xos, s, dificu dificulda ldades des de nív nível el de personalidade e transtornos transtornos alimentares alimentares,, bem como como problemas ddee saúde mental mais comu comuns, ns, como ansiedade e depressão. Chris Irons é um psicólogo clínico baseado em Londres. Ele tem trabalhado ao lado do professor Paul Gilbert e outros colegas nos desenvolvimentos teóricos teóricos e clínicos e nas adaptações da Terapia Focada na Compaixão (CFT) (Gilbert, 2009 2009;; Gilbert & Irons Irons,, 2005, 2014) como um cientista- abordagem psicotera psic oterapêut pêutica ica baseada baseada.. Em seu trabalho clíni clínico, co, ele usa CFT no trabalho com pessoas sofr sofree de uma variedade de problemas de saúde mental, incluindo depressão persistente, TEPT, transtorno obsessivo-compulsivo obsessivo-com pulsivo (TOC (TOC), ), transtorno afetivo bi bipolar, polar, transtornos ali alimentares mentares e esquizofrenia, juntamente com uma variedade de transtornos de personalidade. Chris é membro do conselho da Compassionate Compassion ate Mind Foundation, uma organização de caridade com o objetivo de: 'Promover o bemestar através da compreensão científica e aplicação da compaixão'. Ele apresenta regularmente para o público acadêmico, profissional e leigo sobre CFT e, mais amplamente, a ciência da compaixão. Ele é intere interessa ssado do em com comoo a com compai paixão xão pod podee mel melhor horar ar o bem bem-es -estar tar ind indivi ividua dual, l, a sat satis isfaçã façãoo do relacionamento e facilitar a mudança positiva do grupo e organizacional. Entre outras coisas, ele está atualmente pesquisando o papel da compaixão e da ruminação na depressão; o papel da compaixão e da vergonha na psicose; e a Função do auto e de outros compaixão dentro relação qualidade. Ele recentemente publicou um livro sobre depressão e atualmente está escrevendo três livros sobre CFT. Anna Lavender é Psicóloga Clínica Principal no South London e Maudsley NHS Foundation Trust. Ela tem mais de 20 anos de experiência em tratamento e supervisão de TCC, e também é uma terapeuta e superv sup erviso isora ra de esq esquem uemas as qua qualif lifica icada da.. Ela ens ensina ina ps psicó icólog logos os de tre treina iname mento nto so sobre bre pro proces cessos sos inte interp rpes esso soai aiss em tera terapi piaa e trab trabal alho houu exte extens nsiv ivam amen ente te co com m in indi diví vídu duos os co com m tr tran anst stor orno noss de personalidade. Ela é conjunta do Reino U Unido nido liderar um estudo iinternacional nternacional do uso da Terapia do Esquema de Grupo com indivíduos com transtorno de personalidade limítrofe. Ela é coautora de The Oxford Guide to Metaphors in CBT (2010) e atualmente é coautora, com Dr. Stirling Moorey, de The Therapeutic Relationship in CBT . Christopher William Lee trabalho dentro privado prática e tem a adjunto compromisso no a Universidade de ocidental Austrália. Ele é uma Certificado Treinador de Ambas a Internacional Sociedade do Terapia do Esquema (ISST) e a EMDR Internacional Associação. Ele conduz terapeuta terap euta work workshop shopss de trein treinamen amento to em Terap Terapia ia do Esqu Esquema ema e trata tratament mentos os de traum traumaa em toda a Austrália e no exterior. Ele publicou pesquisa em personalidade distúrbios distúrbios,, a avaliação do esquemas, e PTSD. Ele recebeu dois prêmios da International Society for Traumatic Stress Stud Studies ies e três prêmios EMDR Associação prêmios para pesquisa excelência, a primeiro dentro 1999 e a maioria recente recente dentro 201 2019. 9. Ele foi a 2011 destinatário do a australiano Psicológico da sociedade Campbell Aw Award ard por contribuições como cient cientista-praticante ista-praticante e psicologia clínica na Ian Austrália. EleMemorial é Atualmente umacontribui diretorções investigador dentro dois dde internacional multicên mul ticêntrico trico rand randomiz omizado ado cont controlad roladaa ensai ensaios, os, um no trata tratament mentoo de TEPT comp complexo lexo e outro usando a Terapia do Esquema para transtorno de personalidade limítrofe. No passado, ele atuou no Conselho do ISST como coordenador de pesquisa.
George Lockwood é o diretor do Schema Therapy Institute Midwest, Kalamazoo e é membro fundador da Academy of Cognitive Therapy. Ele completou uma bolsa de pós-doutorado em terapia cognitiva sob a supervisão de Aaron T. Beck em 1982, e tem treinamento em psicanalítico psicoterapia e relações de objeto abordagens. Ele é a Avançado Esquema certificado terapeuta treinadorsupervisor, foi eleito para servir em a Executivo Borda do da Sociedade Internacional de Terapia do Esq Esquem uemaa por por oito oito ano anos, s, esc escrev reveu eu vár vários ios artig artigos os e cap capít ítulo uloss sob sobre re Ter Terapi apiaa Cogni Cognitiv tivaa e do Esquema, desempenhou um papel central no desenvolvimento e validação de dois novos construtos da Terapia do Esquema Esquema (Esquemas Positiv Positivos os e Core Negativo e Padrões Parentais Posit Positivos) ivos) e três inventários associados. associados. Ele treinou e trabalhou com o Dr. Jeffery Young desde 1981 (participando no desenvolvimento inicial da Terapia do Esquema), e manteve uma clínica privada nos últimos 35 anos. Offer Maurer , PhD, é Psicó Psicólogo logo Clí Clínico nico,, diretor da The New Wave in Psychot Psychotherap herapyy Prog Programa rama no Centro Interdisciplinar Hertzeliya (IDC) em Israel e co-fundador/co-diretor do Instituto Israelita de Terapi Ter apiaa do Esq Esquem uema. a. Ele é o exex-pre presid sident entee do Fór Fórum um Isr Israel aelens ensee de Psi Psican canáli álise se Re Relac lacion ional al e Psicoterap Psico terapia. ia. O Dr. Maur Maurer er é pales palestran trante te conv convidado idado em vário várioss programas programas internac internaciona ionais is sobre sobre questões LGBT e sexualidade, Terapia do Esquema e integração psicoterapêutica. Ele é o diretor fundador do 'Gay-Friendly Therapists Team' (2001), o primeiro instituto de psicoterapia gay-friendly em Israel. Com sede em Nova York, ele oferece coaching de vida informado pela Terapia do Esquema para indivíduos e grupos. Tijana Mirović é PhD em Psicologia Clínica e é terapeuta de esquemas de nível avançado e supervisora da International Society of Schema Therapy (ISST),Ellis terapeuta familiar e terapeuta Rational Emotive Behavioral (Associate Fellow do Albert Institute). Elasistêmica foi professora associada na universidade e agora dirige um centro de aconselhamento aconselhamento em Belgrado, Belgrado, Sérvia. Ela fez suas teses de mestrado e doutorado em Terapia do Esquema e publicou vários artigos sobre esquemas maladapta ada ptativ tivos os inici iniciais ais e sua relaçã relaçãoo com com traum traumaa socia social, l, funcio funcionam nament entoo fam famili iliar, ar, apego apego e vár vários ios sintomas. Além disso, ela fez inúmeras apresentações sobre Terapia do Esquema em toda a exIugoslávia e publicou o primeiro liv livro ro sobre Terap Terapia ia do Esq Esquema uema no id idioma ioma sérvio. este criado a interesse dentro Esquema Terapia e conduziu para a abertura do a Centro de Terapia do Esquema Belgrado – o primeiro centro de treinamento de Terapia do Esquema credenciado na região. Desde então, e dentro deste centro de treinamento, o Dr. Mirović vem realizando treinamento e supervisão em Terapia do Esquema na Sérvia, Croácia, Bósnia e Herzegovina, Montenegro e Eslovênia. Stirling Moorey , é Psiquiatra Consultor em CBT no Sul de Londres e Maudsley NHS Trust e Professor Visitante Sênior no Instituto de Psiquiatria, Psicologia e Neurociência, e foi anteriormente SLaM Professional Head of Psychotherapy. Ele foi líder clínico dos departamentos de psicoterapia dos Hospitais Barts e Maudsley e tem ampla experiência no tratamento de apresentações complexas de depressão e ansiedade. Ele é co-fundador do Diploma de Pós-Graduação IOPPN em CBT e tem 30 anos' experiência dentro Treinamento e supervisionando vários profissional grupos dentro TCC. Ele também treinou em Terapia Cognitiva Analítica, Terapia do Esquema e MBCT. Ele dá palestras regularmente sobre rupturas de alianças e a relação de supervisão. Seu interesse de pesquisa é no campo da psico-oncologia e é coautor do The Oxford Guide to CBT for People with Cancer (2012). Outras publicações relevantes incluem 'São eles ou sou eu? Transferência e contratransferência na TCC', em Como se tornar um terapeuta mais eficaz da TCC (2014). Limor Navot tem mestrado em Psicologia Clínica e Educacional Infantil pela Universidade Hebraica de Jerusalém. Ela trabalhou por vários vários anos como psicóloga no Serviço Prisional Prisional de Israel, com vasta experiência no diagnóstico e tratamento de prisioneiros que cometeram delitos violentos graves, bem como no tratamento de transtornos de personalidade. Ela é ativa no mundo da Terapia do Esquema, ministrando palestras e workshops em conferências internacionais. Ela é a chefe da SafePath Israel, onde ela dá treinamento e supervisão em SafePath, um método baseado em Terapia do Esquema para trabalhar com equipes. Ela tem um consultório particular em Maastricht, Holanda.
Anna Oldershaw é Psicóloga Clínica Sênior com treinamento adicional em Terapia Focada nas Emoções (EFT). Ela oferece terapia e supervisão de EFT e é membro da International Society for Emotion Focused Therapy (isEFT). Ao lado de Les Greenberg e Robert Elliott, ela co-facilita o treinamento EFT no Emotion Focused Therapy Institute no Salomons Institute Institute for Applied Psicologia, no sudeste da Inglaterra. Antes de seu treinamento clínico, Anna completou um doutorado com foco em sobre anorexia nervosa e emoção e tem publicado extensivamente sobre o tema. Ela agora trabalha em um Serviço de Transtorno Alimentar do NHS. Em 2016, Anna recebeu uma bolsa do National Institute of Health Research para financiar o desenvolvimento e teste de uma terapia focada na emoção para adultos com anorexia nervosa (o estudo SPEAKS), trabalhando ao lado da Dra. Helen Startup e do Professor Tony Lavender. Poul Perris , MD, Psic Psicotera oterapeut peutaa e Super Superviso visorr Licencia Licenciado, do, é o Diretor do Institu Instituto to Sueco de TCC & Esquema Terapia dentro Estocolmo, Suécia. Ele foi a Fundação Presidente do o Internacional Sociedade para Esquema Terapia (ISST) a partir de 2008 para 2010, e servido Como Presidente da Associação Sueca de Terapias Cognitivas Cognitivas Compor Comportamentais tamentais (SABCT (SABCT)) de 2010 a 2016. Poul foi originalmente treinado e supervisionado pelo Dr. Jeffrey Young em Terapia do Esquema e é um terapeuta de esquema certificado, supervisor e treinador para indivíduos e casais. Ele é especialista no tratamento do personalidade distúrbios distúrbios,, e dentro casais terapia para complexo relacional problemas. Poul publicou um man manual ual sobre Terapia do Esque Esquema ma (em sueco), e também é co-autor co-autor de vários capítulos em livros didáticos em Inglês sobre Terapia do Esquema. Ele tem ensinado e supervisionadoo Cognitive- Terapeutas comporta supervisionad comportamentais mentais e terapeutas do esquema esquema internacionalmente há mais de uma década. Eshkol Rafaeli é psicólogo clínico (nos (nos Estados Unidos e Israel Israel), ), professor de psicologi psicologiaa departamento e programa de neurociência da Universidade Bar-Ilan, em Israel, e cientista pesquisador do Barnard College da Universidade de Columbia. É diretor do laboratório de Afetos e Relacionamentos, que estuda os processos de relacionamento próximo, bem como os processos afetivos e interpessoais em psicopatologia e psicoterapia. Ele tem sido um terapeuta do esquema desde que ingressou na Cognitive de Jeffrey Young Terapia Centro do Novo Iorque dentro 2002, mais tarde tornando-se uma Supervisor dentro a programa de NY, e (após sua mudanç mudançaa para Israel em 2009) foi um ddos os fundadores do Instituto Israelita de Terapia do Esquema. Ele supervisionou, lecionou e escreveu extensivamente sobre a Terapia do Esquema. Por exemplo, ele é coautor (com David Bernstein e Jeff Jeffre reyy Yo Youn ung) g) Sch Schema ema Thera Therapy: py: Dis Distin tincti ctive ve Fea Featur tures es for Ro Routl utledg edgee e, mai maiss recent recentem ement ente, e, cont contri ribu buiu iu com com capí capítu tulo loss pa para ra volu volume mess edit editad ados os so sobr bree Wor Workin kingg wi with th Em Emoti otion on in Cogni Cognitiv tivee Behavioral Therapy (Guilford Press, 2014) e sobre The Self in Compreendendo e tratando distúrbios psicológicos (Oxford University Press, 2016). Ele foi membro do conselho editorial de vários periód per iódico icos, s, .inc inclu luind indoo Psychotherapy Research , Beha Behavi vior or Th Ther erap apyy e Jou Journa rnall of Res Resear earch ch in Personality Dan Da n Ro Robe bert rtss é Terapeuta Cognitivo e Terapeuta de Esquema Certificado de Nível Avançado. Dan trabalha com adultos no seu privado prática dentro Norte Londres, Onde ele trata pessoas com desenvolv desen volvimen imento to e trau trauma ma agud agudo, o, bem como outro outross prob problemas lemas psicol psicológic ógicos os comp complexos lexos.. Sua formação form ação abrange acon aconselha selhamento mento humaní humanístico stico,, psic psicotera oterapia pia integrati integrativa, va, terap terapia ia cognitiva cognitiva e do esquema. Dan também é o fundador da Schema Therapy Skills, por meio da qual oferece workshops de treinamento para profissionais de saúde mental em todo o Reino Unido. Antes de se reciclar como terapeuta, Dan foi jornalista de saúde por mais de uma década, escrevendo para muitos dos principais jornais e revistas do Reino Unido. Ele continua a escrever artigos sobre psicologia e psicoterapia, além de trabalhar para desestigmatizar os problemas de saúde mental em seu site e na mídia. Flor Floria ian n Ru Ruth thss é Psiquiatra Consultor no Maudsley Hospital, em Londres. É também formador e supervisor em CBT. CBT. Florian é co-líder do Maudsley Schema Therapy Service desde 2014. Ele tem sido Diretor Investigador para a Internacional Multicêntrico Randomizado Controlada Ensaio de Terapia de Esquema de Grupo para EUPD (Investigador Chefe A. Arntz, Amsterdã) para os sites do Reino Unido. Florian tem a interesse dentro investigando a impacto do cacho B personalidade características em filho-pai
relacionamentos e desenvolveu um modelo baseado em esquema de supressão de apego. Como líder do Ma Mauds udsley ley Min Mindfu dfulne lness ss Ser Servic vice, e, Flo Floria riann ofe oferec recee gru grupos pos de ter terapi apiaa cognit cognitiva iva bas basead eados os em mindfulness (MBCT) para pacientes com depressão crônica e problemas de ansiedade há 15 anos, com Stirling Moore. Ele também projetou um programa baseado em MBCT para melhorar o bemestar e a resiliência dentro saúde profissionais. Florian ensina Cognitivo-Comportamental Terapia e MBCT em dois cursos de m mestrado estrado em Londres e Ken Kent.t. Publicou nas áreas de MB MBCT, CT, ansiedade e depressão. Rachel Samson é Psicóloga Clínica, BPsych (Hons) MPsych (Clínica) e codiretora do Centre for Schema Therapy Australia. Rachel tem uma vasta experiência trabalhando com indivíduos, casais e famílias com apresentações psicológicas complexas. Ela está interessada na aplicação clínica da teoria do apego ao llongo ongo da vvida. ida. E Ela la fo foii tre treinada inada internacionalmen internacionalmente te na avaliação do pai-filho acessório e materno sensibilidade dentro a João Bowlby-Mary Ainsworth tradição. Rachel tem Avançado Internacional Certificação dentro Esquema Terapia (ISS) e tem entregue convidamos seminários e oficinas, Publicados pesquisa, e apresentado no nacional e internacional conferências em Esquema Terapia, acessório, e Alto sensibilidade. Dentro 2018, Rachel apresentou um modelo expandido de Terapia do Esquema para clientes altamente sensíveis e emocionalmente reativos com o Dr. Jeffrey Young e o Dr. George Lockwood na Conferência Internacional ISST em Amsterdã; o workshop foi intitulado 'Varrendo as transformações da vida: os alcances da Terapia do Esquema'. Id Idaa Sha Shaw w é uma terapeuta de esquema com certificação avançada e supervisora de treinamento em Terapia de Esquema (ST) individual, em grupo e criança-adolescente pela Sociedade Internacional de Terapia Esquema (ISST). Elamas fundou e inamen co-dirige do Therapy Instit Ins titut utee de Mi Midwe dwest, st, com pro progra gramas de tre treina mento to odeIndianapolis cer certif tifica icação çãoCenter apr aprova ovados dosSchema pel pelaa ISS ISST T em indiví ind ivíduo duos, s, gru grupo poss e crianç criançasas-ado adoles lescen centes tes.. Ter Terapi apiaa do Esq Esquem uema. a. Ela for fornec necee tre treina inamen mento to e supervisão internacionalmente. Ela é co-autora de três livros sobre ST, que foram traduzidos para vários idiomas e vários capítulos ddee livros. Ida é Diretor de Treinamen Treinamento to do Centro de Tra Tratamento tamento e Pesquisa de Transtornos de Personalidade Borderline da Escola de Medicina da Universidade de Indiana e Eskenazi Health. Ela ocupou a mesma posição para o teste internacional de cinco países que testou Terapia de Esquema de Grupo (GST) para transtorno de personalidade limítrofe e ensaios de pesquisa na Holanda adaptando GST para transtorno de personalidade esquiva e fobia social e ST individua indi viduall para transto transtorno rno dissoc dissociativ iativoo de identid identidade. ade. Ela presi preside de o Grup Grupoo de Trabalho ISST em Terapia do Esquema da Criança e do Adolescente que definiu padrões de certificação para essa área. Ela contribuiu extensivamente extensivamente para as intervenções experienciais da Terapia do Esquema e, com Joan Farrell, desenvolveu e testou um modelo de Terapia do Esquema de Grupo que está sendo usado em todo o mundo. Susan Simpson é uma Clínico Psicólogo e diretor do Esquema Terapia Escócia. Ela é um instrutorsupervisor de Terapia do Esquema Avançada, fornecendo treinamento especializado em Terapia do Esquema para personalidade distúrbios, comendo distúrbios, e PTSD, Ambas localmente dentro a Reino Unido e internacionalmente. Susana é Atualmente secretário do a executivo borda do a ISST. Ela tem Publicados largamente sobre a Terapia do Esqu Esquema ema para transtornos alimentares complexos e, mais mais recentemente, sob sobre re o papel dos Esq Esquemas uemas Mal Adapt Adaptativos ativos Precoces e modos dentro esgotamento entre psicoterapeutas. Ela recentemente co-editado Esquema Terapia para Comendo Distúrbios (2019, Rota). Ela Atualmente trabalho meio período dentro de NHS Escócia, e é um acadêmico adjunto da University of South Australia. Helen Startup é Psicóloga Clínica Consultora e Chefe conjunta de Psicologia do Serviço de Distúrbios Alimen Ali mentar tares es do NH NHS S da Sus Sussex sex Par Partne tnersh rship ip;; ela tam também bém é pes pesqui quisad sadora ora sên sênior ior do Tru Trust st and Honorary Senior Lecture da Sussex University. Antes do treinamento clínico, ela completou um doutorado em Mecanismos Psicológicos de Ansiedade e Preocupação e publica amplamente em revistas acadêmicas. Ela tem sido uma co-requerente em quatro financiado vários sites ECRs, testando intervenções através vários aspectos da psicopatol psicopatologia ogia (psicose, ttranstornos ranstornos alim alimentares, entares, transtorn tran stornos os de personal personalidad idade). e). Rece Recentem ntemente ente,, ela foi coaut coautora ora a Cognitivo Interpessoal Terapia Pasta de trabalho para Tratamento Anorexia Nervosa (Routledge) que é uma Adotado pelo NICE psicológico intervenção. Ela é a credenciado TCC
terapeuta-supervisor e terapeuta de esquemas de nível avançado. Junto com Janis Briedis, ela codirige a Schema Therapy School UK Ltd, que oferece workshops especializados em Terapia do Esquema e treinamento de certificação no Reino Unido. Olivia Thrift é uma terapeuta de esquemas, instrutora e supervisora com certificação avançada, bem Olivia como como um umaa prat pratic ican ante te expe experi rien ente te de CF CFT T e prof profes esso sorr ce cert rtif ific icad adoo de mi mind ndfu fuln lnes esss e yoga yoga.. Originalmente do Reino Unido, ela trabalhou no NHS e em ambientes forenses seguros por mais de 15 anos como Psicóloga de Aconselhamento Sênior. Ela é especializada em trabalhar com pessoas com diagnóstico de transtorno de personalidade e trauma. Olivia Atualmente vidas dentro Norte Califórnia e trabalho com a Programa de Treinamento em Terapia do Esquema da Califórnia como supervisor e instrutor. Ela também trabalha para o San Francisco DBT Center e continua a fornecer terapia psicológica e supervisão remotamente através da The Psychology Company, uma prática de terapia baseada no Reino Unido que ela fundou. Publicou pesquisas na área de identidade e trauma. Cristina Vallianatou concluído ela primeiro grau dentro psicologia no a Universidade do País de Gales, Cardiff e ela Doutorado dentro Aconselhamento Psicologia no a Universidade do Surrey. Ela é a Terap Terapeuta euta de esqu esquema ema de nível ava avançado nçado,, supervi supervisor sor e treinad treinador or e terapeut terapeutaa EMDR. Ela trabalhou para o Serviço Nacional de Saúde (Reino Unido) e atualmente trabalha em consultório particular em Atenas. Ela tem anos de experiência de ensino em diferentes ambientes acadêmicos e ensinou Terapia do Es Esquema quema na Sérvia e na Grécia. Ela tem psicoterapêuti psicoterapêutico co experiência dentro complexo comp lexo trau trauma, ma, disso dissociaçã ciação, o, trans transtorno tornoss de personal personalidade idade e trans transtorno tornoss alime alimentar ntares. es. Seus interesse inte ressess de pesq pesquisa uisa,, publ publicaçõ icações es e apres apresentaç entações ões em confe conferênci rências as foco nos segu seguinte intess temas: temas: Terapia do Esquema, transtornos alimentares e questões multiculturai multiculturaiss em psico psicoterapia terapia.. Remco van der Wijngaart , é psicoterapeuta, terapeuta de esquemas credenciado e supervisor clínico (International Sociedade do Esquema Terapia, ISST), e Vice Presidente do a Internacional Societ Soc ietyy of Sch Schem emaa The Therap rapy, y, ISS ISST T (20 (201616-201 2018). 8). Rem Remco co tra trabal balha ha com comoo psi psicot cotera erapeu peuta ta em um consul con sultór tório io par partic ticula ularr em Ma Maast astric richt, ht, Hol Holand anda. a. Ini Inicia cialme lmente nte tre treina inado do em Ter Terapi apiaa Cogni Cognitiv tivooComportamental, ele foi treinado e supervisionado em Terapia do Esquema pessoalmente pelo Dr. Jeffrey Young Young de 11996 996 a 2000. Rem Remco co é eespecialista specialista dentro limítrofe pacientes, pacientes com cacho C personalidade distúrbios Como Nós vamos Como ansiedade e transtornos depressivos. Desde 2000, tem dado frequentemente cursos de formação em Terapia do Esquema em todo o mundo. mund o. Co-p Co-produ roduziu ziu e diri dirigiu giu a prod produção ução audiov audiovisual isual Sch Schema ema The Therap rapy, y, Wor Workin kingg wit withh Mod Modes es , considerada um dos dos instrumento instrumentoss essenciais no aprend aprendizado izado da Terapia do Es Esquema. quema. Dentro 2016, ele Publicados dois novo produções: Multar Afinação Imagens Reescrevendo e esquema Terapia para a Evitante, Dependente e Obsessivo-comp Obsessivo-compulsivo ulsivo Personalidad Personalidadee Desordem e, em 2018, a produção Schema Therapy, Step by Step . Miguel furgão Vreeswijk é uma Clínico Psicólogo, Certificado esquema terapeuta e supervisortreinador da Sociedade Internacional de Terapia do Esquema (ISST); um praticante e supervisor certificado de TCC; e CEO do G-kracht psychomedisch centrum BV (Instituto de Saúde Mental), Holanda. Ele oferece workshops regulares e supervisão em ST na Holanda e no exterior. Michiel tem um interesse especial em terapia de grupo do esquema e preditores de eficácia do tratamento para o grupo. e Individual Esquema Terapia. Ele tem sido a co-desenvolvedor do de várias esquema de tempo limitado grupo terapia protocolos. Miguel tem editado e autoria livros, capítulos e artigos em ST, incl incluind uindoo edição e redaçã redaçãoo de vário várioss capí capítulo tuloss no Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy, Teoria, Pesquisa, e Prática (2012). Ele co-autor Atenção plena e Terapia do Esquema Esquema:: Um Guia Prático (2014). Tünde Vanko é PhD PhD em Ps Psic icol olog ogia ia Cl Clín ínic icaa e do De Dese senv nvol olvi vime ment ntoo e é te tera rape peut utaa co cogn gnit itiv ivoocomportamental e terapeuta de esquemas de nível supervisora e treinadora. Tünde completoucredenciada seu treinamento em TCC na Universidade daavançado, Pensilvânia Pensilvânia, , EUA, quando recebeu um prêmio Fulbright Bolsa de estudo dentro 2007. No decorrer ela Fulbright ano, ela Além disso iniciado a Esquema Terapia
treinamento no programa do Dr. Jeffrey Young em Nova York. Tünde também é cofundadora e diretora clínica do a húngaro Esquema Terapia Associação dentro Budapeste, que oferecido a primeiro programa de certificação de Terapia do Esquema na Hungria. Tünde trabalhou no Priory Hospital em Londres por vários anos. Atualmente, ela compartilha seu tempo trabalhando em consul con sultór tório io par partic ticul ular ar em Lon Londre dress e ger gerenc encian iando do ati ativam vament entee os pro progra gramas mas de tre treina inamen mento to da Associação Húngara de Terapia do Esquema em Budapeste. Jeffrey Young é o fund fundador ador da Terap Terapia ia do Esquem Esquemaa e o Direto Diretorr da Terapia do Esqu Esquema ema e Cogn Cognitiv itivoo Terapia Institutos do Novo Iorque. Ele serve em a Faculdade dentro a Departamento de Psiquiatria no Colômbia Universidade, é uma Fundação Amigo do a Academia do Cognitivo Terapia e é a cofundador do a Internacional Sociedade para Esquema Terapia. Dr. Novo tem liderou workshops por mais de 20 anos em todo o mundo, incluindo Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Europa, Austrália, China, Coréia do Sul, Japão, Nova Zelândia, Cingapura e América do Sul. Ele recebe cons consisten istentemen temente te aval avaliaçõe iaçõess exce excelente lentess inter internaci nacional onalment mentee por suas habi habilidad lidades es de ensino, incluindo o prestigioso prêmio NEEI de Educador de Saúde Mental do Ano. Dr Young apresentou workshops workshops e palestras para milh milhares ares de profissiona profissionais is de saúde mental mental,, resultando em forte demanda por treinamento e supervisão mais aprofundados em Terapia do Esquema. Dr Young é coautor de dois livros best-sellers internacionais: Schema Therapy: A Practitioner's Guide for mental health profissionais e Reinventing e Reinventing Seu Vida , uma auto-ajuda livro para clientes e a em geral público. Ambos ter foi traduzido para muitas línguas.
Reconhecimentos
A jornada de trabalhar juntos neste livro foi um prazer. Fomos inspirados e movidos pela inovação, habilidade e compaixão clínica inerentes ao trabalho de nossos autores e seus pacientes. Criamos novas conexões de trabalho e amizades ao longo do caminho e aprendemos muito com especialistas em nosso campo. De fato, também aprendemos muito sobre nossas próprias estrat est ratégi égias as de enfren enfrentam tament entoo e resili resiliênc ência! ia! Como Como coedito coeditores res,, nessa nessa nova empreitada juntos, nossa parceria de trabalho tem sido produtiva e cheia de bom humor, tornando-se assim bons amigos, o que talvez seja a parte mais linda. Nós dois nos unimos em sentir uma enorme sensação de admiração pela profundidade do aprendizado e pela verdadeira conexão que reunimos doss paci do pacien ente tess com com quem quem traba trabalh lhamo amoss ao long longoo dos anos anos.. Senti Sentimo mo-n -nos os genuinamente honrados por fazer este trabalho e poder formar tantos laços especiais.
Helena Comece e Gillian Heath Heath
A introdução para Esquema Terapia Origens, Visão geral, pe pesquisa status e futuro ins nsttruç uçõões Cathy Flanagan, Travis Atkinson e Jeffrey Novo
A Ter erap apia ia do Esqu Esquem emaa (TS) (TS) é uma uma tera terapi piaa int integra egrati tiva va que que comb combin inaa "e "ele leme ment ntos os das das esco escola lass co cogn gnit itiv ivo-c o-com ompor porta tamen menta tais is,, de apeg apego, o, Gest Gestal alt, t, relações objetais, construtivistas e psicanalíticas em um modelo conceitual e de tratamento rico e unificador" (Young, Klosko & Weishaar, 2003, p. . 1). Pert Pe rten ence ce ao que que é cham chamad adoo de 'seg 'segun unda da onda onda'' da terap erapia ia cogn cognit itiv ivoocomportamental (TCC) porque seu foco principal tem sido o conteúdo, e não o contexto ou o processo, das representações mentais (ver Luyten, Blatt & Fonagy, 2013; Roediger, Stevens & Brockman, 2018). Modelos cognitivo-comportamentais anteriores eram baseados em uma série de suposições-chave: que os pacientes poderiam cumprir o protocolo de tratamento, obter acesso às suas cognições e emoções, identificar objetivos claros da terapia, mudar cognições e comportamentos problemáticos por meio do discurso lógico e se envolver com relativa facilidade em uma relação de colaboração com o terapeuta. Jeffrey Young, Who teve sido treinado dentro a cognitivo-com cognitivo-comporta portamental mental tradição, tradição, observaram observaram que o modelo existe exi stente era inadeq ina para parzes as pacien pac ientes tes distúr distúrbio s clos caract car ógicos. cos. Es Esse ses s nte paci pacien ente tes s dequado muit muuado itas as veze ve fica ficava vam m com pres presos os embios cicl ci osacterol rigi rierológi gida dame ment ntee autope aut operpe rpetua tuante ntess e autodes autodestru trutiv tivos os e não respon respondera deram m ou recaír recaíram am após após intervenções de curto prazo existentes. Assim, ele começou a identificar as características desses pacientes e as estratégias de tratamento que poderiam atender melhor às suas necessidades específicas.
Testemunho conceitos Voltando-se para outros modelos de terapia, Young encontrou inspiração teórica em perspectivas relacionais mais amplas (Ainsworth et al., 1978; Bowlby, 1988) e possibilidades de expansão clínica em técnicas experienciais como a imaginação
e trabalho de cadeira. Na década de 1980, outros terapeutas cognitivos também estavam reconhecendo esses problemas no tratamento de casos mais complexos e recorrendo a teorias interpessoais e relacionais para abordá-los (ver Safran, 1984). É claro que gerações de clínicos e teóricos clínicos enfrentaram o mesmo desafio de ajudar as pessoas a se curarem dos efeitos de longo prazo da adversidade adversidade&na infância infânc ia e adolescência adole scência (Baer & & Martinez, Marti nez, 2006; Bakerman-Kranenburg van IJzendoorn, 2009; Mikulincer Shaver, 2012). Em outras palavras, as questões abordadas por Young não eram novas. O que foi realmente inovador no pensamento de Young, no entanto, foi o conceito de 'esquemas iniciais mal-adaptativos', ou EMSs. Postulando cinco necess nec essida idades des centra centrais is – para para apegos apegos seguros seguros,, autono autonomia mia,, liberd liberdade ade para para expressar necessidades e emoções válidas, espontaneidade e brincadeira, e li limi mittes real realis ista tass e auto autoco conntrol trolee – Youn Youngg prop propôs ôs que, que, quan quando do ess essas necessidades centrais não são atendidas cronicamente , as crianças formarão EMSs, ou hipersensib hipersensibilidad ilidades, es, a certos tipos de experi experiências ências como privação, privação, abandono ou desconfiança (Young al., ou 2003; Flanagan, 2010). Um SME foi originalmente definido como um ettema padrão abrangente e abrangente que compreende memórias, emoções, cognições e sensações corporais, sobre si mesmo e seu relacionamento com os outros, desenvolvido durante a in infâ fânci nciaa ou adol adoles escê cênc ncia ia,, elabo elabora rado do ao longo longo uns tempo tempo de vida vida e disfuncional para uma significativo grau (Young et al., 2003, p. 7). Nos anos seguint seg uintes, es, muitas muitas defini definições ções contra contrasta stante ntess foram foram oferec oferecida idass (Eurel (Eureling ingssBontekoe et al., 2010; Van Genderen, Rijkeboer & Arntz, 2012; Roediger, 2012). Toda criança tentará entender e se adaptar ao seu mundo, mesmo diante de adversidades significativas e prolongadas. Assim, em seus esforços para compreender e processar tal experiências, uma infantil visualizar do dele ou ela mesma e de de outros pessoas posso tornar-se sistematicamente enviesado (Novo et al., 2003). Isto presenciou que Young também enfatizou o papel do temperamento na aquisição do esquema. Pesquisas sobre o que é chamado de suscet sus cetibi ibilid lidade ade diferen diferencial cial demonstram que, mesmo na infância, algumas crianças são mais impactadas por suas experiências de cuidado do que outras (Boyce & Ellis, 2005; Belsky et al., 2007) e isso também pode afetar o comportamento dos cuidadores, gerando um ciclo autoperpetuante. Assim, cria crianç nças as te temp mper eram amen enta talm lmen ente te sens sensív ívei eiss pode podem m se serr mais mais afet afetad adas as por por expe ex peri riên ênci cias as pr preco ecoces ces adver adversa sass do que que se seus us pare paress menos menos se sens nsív ívei eiss (ver (ver Lockwood & Perris, 2012). Dezoito esquemas centrais foram identificados usando o Young Schema Questionnaire e agrupados em cinco grandes categorias de necessidades emocionais não atendidas. chamado 'esquema domínios'. O domínios está
prejudicado autonomia e
atuação, desconexão e rejeição, prejudicado limites, direcionamento para o outro, vigilância e inibição excessivas. Por fim, os SMEs seriam mantidos, ou perp pe rpet etua uado doss, por por meio meio dos dos processos de superco supercompen mpensaç sação, ão, evitaç evitação ão e entreg ent rega, a, que, que, em linhas linhas gerais, gerais, corres correspond pondem em às três três respos respostas tas básicas básicas à ameaça: lutar, fugir e congelar. Na supercompensação , as pessoas combatem ofosse esquema pensando, sentindo, comportando-se e relacionando-se como se o oposto do esquema. esquema eram verdadeiro. Se elas sentido inútil Comoo crianç Com crianças, as, então então Como Como adulto adultoss ela elass tente tente ser perfeito; perfeito; se foram foram subj su bjuga ugado doss quand quandoo cria crianç nças as,, como como adul adulto toss podem podem se serr desa desafi fiado adore ress ou rebeldes. rebeld es. Na evitação de esquem esquemaa , o indiví indivíduo duo tenta organizar seu ambiente para que o esquema nunca seja ativado. Eles bloqueiam pensamentos ou imagens que provavelmente o desencadeiam. Eles também evitam sentir o esquemaa e podem usar drogas, beber ou comer excessivamen esquem excessivamente, te, ou tornar-se tornar-se viciados em trabalho, tudo para escapar da ativação do esquema. Na entrega , o indivíduo efetivamente cede ao esquema para manter a consistência interna e a previsibilidade. Eles como não tentam combatê-lo vez disso,e eles aceitam o esquema verdadeiro, sentemoua evitá-lo. dor dele Em diretamente agem de forma a perpetuá-lo e confirmá-lo. O objetivo principal da terapia era ajudar os pacientes a se curarem, conqu co nquis ista tando ndo seus seus SMEs, SMEs, adqu adquir irin indo do novas novas form formas as de enfre enfrent ntam ament entoo e, as assi sim, m, at atend enden endo do suas suas neces necessi sidad dades es de form formaa mais mais ampl ampla. a. adap adaptá táve vell maneiras. O terapia relação tem sempre sido visto Como central no fornecimento de um ambiente propício para o terapeuta sintonizar e tentar atender algumas das necessidades centrais do paciente por meio de um processo de reparentalidade limitado (Young et al., 2003). Isso é discutido mais adiante em uma seção posterior. Assim, desde o início, o ST operou a partir de um conjunto diferente de suposições e expectativas do que a TCC padrão. Havia um foco claro nas origens do desenvolvimento dos problemas dos pacientes, uma ênfase central na relação paciente-terapeuta e um uso extensivo de técnicas experienciais para pa ra facil facilit itar ar expe experi riênc ência iass emoci emocion onai aiss corre correti tiva vas. s. Tamb Também ém cont contra rast stav avaa fo fort rtem emen ente te com as ab abor orda dage gens ns anal analít ític icas as clás clássi sica cas, s, onde onde a postu postura ra do terapeuta era guiada pela neutralidade e anonimato e Além disso de uma minimização do solidário técnicas como satisfazer necessidades ou autorevelação.
O esquema modo modelo À medida que o ST evoluiu, tornou-se cada vez mais claro que, para pacientes com apresentações complexas e onde havia vários esquemas, era
necessária uma abordagem mais conveniente. Isso levou Young a criar a construção constr ução 'modo', 'modo', que foi inicialment inicialmentee destinada destinada para produzir produzir uma simplificação do a modelo Como Nós vamos Como a
elaboração de suas opções de tratamento. A ideia de modos foi usada pela primeira vez para conceituar o transtorno de personalidade borderline (TPB) e depois o transtorno de personalidade narcisista (NPD; Young & Flanagan, 1998). Young originalmente definiu os modos como: “aqueles esquemas ou oper op eraç açõe õess de esqu esquem emaa – adap adapta tati tivo voss ou malmal-ad adap apta tati tivo voss – que que es está tá Atualmente ativo para a Individual' al., 2003, esquemas específicos pág. 37) e também como 'uma faceta(Novo do eu,etenvolvendo ou operações de esquema aquele ter não sido totalmente integrado com de outros facetas' (Novo et al., 2003, pág. 40). Tal como acontece com os EMSs, muit mu itas as defin definiç içõe õess subs subsequ equent entes es já fo fora ram m ofer oferec ecid idas as (Lob (Lobbes besta tael el,, van Vreeswijk & Arntz, 2007; Edwards & Arntz, 2012; Van Genderen et al., 2012; Roediger, 2012). Na primeira versão do 'modelo de modo de esquema', Young et al. (2003) prop pr opus user eraam que que os modo modoss pode podem m ser ser agru agrupa pado doss em quat quatrro gran grande dess categorias: modos de criança, modos de enfrentamento disfuncionais, modos de pais disfuncionais e modo de adulto saudável. Pensa-se queuniversais. os modos infantis são inatos e abrangem necessidades e emoções centrais Young You ng sugeri sugeriuu quatro quatro subtipo subtiposs pri princi ncipai pais: s: Crianç Criançaa Vulner Vulneráve ável, l, Irrita Irritada, da, Impulsiva e Feliz (Young et al., 2003, p. 273) e, ainda, que o ambiente inicial da criança pode potencializar ou suprimir sua expressão. Os modos de coping disfuncionais disfuncionais represent representam am as tentativas tentativas da criança de satisfazer necessidades centrais não atendidas em um ambiente inicial que foi emoc em ocio iona nalm lment entee empob empobre reci cido do,, opres opressi sivo vo ou destr destrut utiv ivo, o, por exempl exemplo. o. Infelizmente, mesmo que esses modos fossem adaptativos quando o paciente era criança, eles se tornam mal-adaptativos e autodestrutivos no mundo adult ulto. Os três est estilos de enfrent entamen mento são rendição ção, evitação e supe su perco rcomp mpens ensaç ação ão.. Corr Corres espon pondem dem apro aproxi xima mada dame ment ntee aos processos de enfrentamento já enfrentamento já descritos. É plausível que, como nos EMSs, uma variedade de fatores influencie o desenvolvimento de um estilo sobre outro, incluindo as neces cessidad dades específicas não atend endidas da cri criança individ vidual, te temp mper eram amen ento to,, sensi ensibi bili liddad adee difer iferen enci cial al aos aos mod modelos elos par parent entais ais e contingências de reforço não saudáveis dentro do sistema familiar (Cutland Verde e Saúde, 2016). Os modos de pais disfuncionais podem ser pensados como representações internalizadas dos elementos negativos da paternidade experimentados pelo paci pa cien ente te quan quando do cr cria ianç nçaa e pode podem m assu assumi mirr a form formaa de 'voz 'vozes es'' inte intern rnas as auto au tocr crít ític icas as,, amea ameaça çador doras as e exig exigen ente tes, s, ou diálo diálogo go inte interno rno.. Em outr outras as palavras, o paciente temporariamente se torna seu pai e se trata da mesma forma que seus pais o tratavam quando eram crianças (Young et al., 2003, p. 276).
O Adulto Saudável tem uma função 'executiva' em relação aos outros modos (Novo et al., 2003, pág. 277) de moderando e integrando eles para
atender às necessidades básicas do paciente. Tem paralelos com o conceito de O Eu Observador na Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) e a Mente Compassiva em sua empatia pelo aumento da cons co nsci ciên ênci ciaa e re regu gula laçã çãoo dos esta estados dos do eu (Gil (Gilbe bert rt,, 2010) 2010).. Cons Constr trui uirr e fortalecer o adulto saudável do paciente para trabalhar de forma mais eficaz com os objetivo doente trabalho em ST. Aos fazê fa zê-l -lo o, outros o paci pamodos cien ente te é odesen es envo volv lveeprincipal gr grad adua ualm lmen te umado modo cons consci ciên ênci cia a dos do sentimentos senti mentos e necessidades necessidades não satisfeita satisfeitas. s. elas experiência experiência dentro deles Criança modos, e Além disso a capacidade para sintonizar para, validar e re resp spon onde derr de fo form rmaa esti estimu mula lant ntee e equi equili libr brad ada. a. Da mesm mesmaa form forma, a, eles eles apre ap rend ndem em recon reconhe hecer cer,, nego negoci ciar ar e gradu gradual almen mente te neutr neutral aliz izar ar os modos modos disfuncionais dos Pais e de Enfrentamento.
Esquema modo conceitualização Young adere à sua conceituação original de dez modos: modos Vulnerável, Ir Irri ritad tado, o, Impul Impulsi sivo vo/I /Ind ndis isci cipl plin inad adoo e Cria Crianç nçaa Feliz Feliz;; Modos Modos de rend rendiç ição ão compatível, protetor destacado e supercompensador; e, por fim, os modos Pai Punitivo, Pai Exigente e Adulto Saudável. Nos anos seguintes, no entanto, o interesse contínuo da pesquisa em modos levou a um registro continuamente crescente. Atualmente, até 22 modos foram propostos (Bernstein, Arntz & de Vos, Vo s, 2007 2007)) e acre acredi dita ta-s -see que que 'clí 'clíni nico coss e pesq pesqui uisa sado dore ress cont contin inua uarã rãoo a 'convidar' mais modos porque sentem que esses modos são necessários para entender entend er tipos específicos específicos de person personalida alidades” des” (Lobbestael, (Lobbestael, van Vreeswijk Vreeswijk & Arntz, 2007, p. 82). Como dentro os modos foramfoidesenvolvidos com base para na experiência o aumento número considerado necessário conta para clínica, variações dentro apresentações clínicas (Young et al., 2007). O modo Self-Aggrandizer foi pensado para ser essencial para a compreensão de uma característica da pers pe rson onal alid idad adee narc narcis isis ista ta e, na mesm mesmaa linh linha, a, Lobb Lobbes esta tael el et al. al. (200 (2007) 7) menc me ncio iona nam m a adiç adição ão dos dos modo modoss 'Con 'Conni ning ng and and Mani Manipu pula lati tive ve',', 'Ang 'Angry ry Prot Pr otec ecto tor' r' e 'Pre 'Preda dato tor' r' iden identi tifi ficad cados os no trab trabal alho ho em ambi ambien ente tess fore forens nses es (Bernstein, Arntz & de Vos, 2007). Da mesma forma, Edwards sugeriu 'Render-se à criança danificada' e 'Spaced Out Protetor' modos, e Bamber (2006), vendo gerentes e supervisores como figuras parentais, adicionou o modo 'Nurturing Parent'.criam Em rótulos um nível clínico, o terapeuta o paciente também frequentemente idiossincráticos de modoe Filho e Pai. Estas são muitas vezes variantes das categorias prototípicas. Desde Des de a empree empreendi ndiment mentoo tem tornar tornar-se -se cada cada vez mais mais 1 do identificando que
modos aparecem nos diferentes transtornos, no entanto, os desafios de atingir tal objetivo também se tornaram mais óbvios e agora estão sendo levantadas questões quanto ao objetivo final da conceituação de modo – continuar com esses esforços esforços para capturar capturar os modos de todos os DPs, ou para fornecer fornecer um conjunto limitado de modos básicos para entender os DPs em termos mais gerais (Lobbestael et ordo al., Genderen etalal., Este último pare pa rece ceri ria a mais mais de ac acor do 2007; com com oVan obje objeti tivo vo orig origin inal de2012). simpli sim plific ficação ação (ver Flanagan, 2014). Apesar de tais preocupações, desde sua aplicação original ao TPB e NPD, o modelo de modo tem sido usado mais amplamente e com muitos transtornos de personalidade diferentes, e isso levou a um crescente corpo de pesquisa empírica (descrito em uma seção posterior). Não surpreendentemente, lado a lado com a ênfase crescente nos modos de identificação, também houve um foco crescente nos apegos iniciais e no papel do terapeuta como figura de reparentalidade. Como resultado, o ST cons co nsoli olidou dou duas duas post postur uras as tera terapê pêut utic icas as funda fundame ment ntai aiss e compl complem emen enta tare ress destin des tinadas adase acon facili fac ilitar tar empátic experiê experiênci emocio emocionai s corret corretiva ivas: s: reparentalidade li limi mita tada da confro fronto nto empá ticoncias o .asAmbos osnais conceitos foram adotados em escolas anteriores de terapia e agora são centrais para a prática de TS (Edwards (Edwa rds & Arntz, Arntz, 2012). Em suma, a orientação-c orientação-chave have para os terapeutas terapeutas do esquema tornou-se a de adotar o "papel" de uma figura parental saudável que seja empática em relação às necessidades da criança e encorajadora de suaa expr su expres essã sãoo saud saudáve ável, l, ao me mesm smoo temp tempoo que firme sem ser punitiva ou excessivamente indulgente. . Conforme explicado, na evolução do ST, o modelo modal veio mais tarde e tem sido um grande foco de expansão nos últimos anos. Dependendo das necessidades individuais do paciente e do perfil do esquema, no entanto, deve-s dev e-see notar notar que que o s terape terapeuta utass ainda ainda traba trabalha lham m com EMSs ind indivi ividua duais is e com modos. Forneceremos agora uma visão geral das principais técnicas de TS, todas as quai aiss serão abor orda daddas com maior aior profundid didade nos capítulos subsequentes.
Esquema Terapia técnicas Em um estudo qualitativo das perspectivas de pacientes e terapeutas sobre TS, oso,aspectos identificados maisetida úteis clareza do ficas modelo teóric teó rico, a relação relação terapêuti terapêutica ca como comprom comprometi da e foram as técnic técanicas as especí específic as de terapi ter apiaa (de Klerk Klerk et al., 2016). Uma vez que os blocos blocos de constru construção ção do modelo foram delineados, agora nos concentramos na natureza da relação te tera rape peut utaa-pa paci cien ente te em TS e na expa expans nsão ão cria criati tiva va e apli aplica caçã çãoo de suas suas
ferramentas de terapia.
O terapêutico relação dentro ST
Muitas pesquisas de resultados de psicoterapia se concentram em comparar a eficácia de várias abordagens teóricas e técnicas enquanto tentam controlar a influência dos fatores do terapeuta. No entanto, como os problemas dos pacientes com transtorno de personalidade são particularmente evidentespara no domínio interpessoal, a relação paciente-terapeuta torna-se fundamental bons resultados da terapia. Além disso, as evidências agora indicam que a alianç ali ançaa terapêu terapêutic ticaa e as téc técnic nicas as esp especí ecífic ficas as podem interagir e influenciar umas às outras . po pode de serv servir ir para para facil facilit itar ar os proc process essos os de muda mudanç nçaa subjacentes à melhora clínica (ver Spinoven et al., 2007).
Limitado reparentalidade A reparentalidade limitada deriva diretamente da suposição básica de que esquemas e modos surgir quandonaquilo testemunho precisa aestá não conheceu. do Istoa paralelos saudável paternidade isto envolve estabelecimento acessório para a terapeuta Who relaciona-se como uma 'pessoa real' dentro dos limites de uma relação profissional (Arntz & Jacob, 2012). Um objetivo principal princi pal do ST é fornecer fornecer aos pacientes pacientes as experiências experiências corretivas corretivas baseadas em necessidades que eles perderam quando crianças, atendendo a qualquer um de uma uma gama gama de suas suas nece necess ssid idad ades es,, como como cone conexã xão, o, auto autono nomi mia, a, conv co nveni eniên ência cia ou esta estabi bili lida dade de (Fla (Flana nagan gan,, 2010) 2010).. As inte interv rven ençõe çõess visa visam m facilitar a experiência de calor autêntico, compreensão e empatia, segurança e proteção, validação, liberdade de expressão e limites e limites apropriados. Inde Indepe pend nden teme ment nteeé criar das das uma nece necess ssid idad ades essolidária e es esqu quem emas as es espe pecí fico coss não nãaoo atendidos, oente objetivo conexão e autêntica quecífi permita terapeuta acessar a Criança Vulnerável e também construir um modo de Adulto Saudável. O tratamento eficaz se concentra tanto na conexão com a Criança Crian ça Vulnerável Vulnerável e for fortal taleci ecimen mento to do Adulto Adulto Saudáv Saudável. el. Os pacien pacientes tes apre ap rend ndem em a enfre enfrent ntar ar e super superee os modos modos de enfr enfren enta tame mento nto evit evitat ativ ivos os e compensatório compens atórioss e lute contra os modos de pais não saudáveis. saudáveis. À medida medida que a terapia progride, além de recorrer recorrer ao Adulto Saudável Saudável para atender às suas necessidades, os pacientes também obtêm ganhos interpessoais assumindo riscos calculados e estendendo a mão para os outros (Farrell et al., 2009). A aliança paciente-terapeuta é a força de ligação sem a qual nenhuma dessas mudanças posteriores pode acontecer (Young et al., 2003; Spinoven et al., 2007). Conforme descrito, e em contraste com outras abordagens, a ST encoraja os terapeutas a atender diretamente algumas das necessidades emocionais de
seus pacientes, acreditando
que, à medida medida que o terapeuta faz isso, seu cuidado se internaliz internalizaa e faz parte do modo Adulto Saudável do paciente. Esse relacionamento seguro também prepara o cenário para que os pacientes arrisquem confiar no terapeuta à medida que descobrem sentimentos profundamente dolorosos, desafio inútil crença cre nçass cerca cerca de deles deles interp interpess essoal oal estilo estilo e quão quão isso isso afeta afeta seus relacionamentos e,te,eventualmente, novos Não surp su rpre reend endent entem emen ente , os tera terape peut utas asexperimenta do esqu esquem ema a que qucomportamentos. e pres presta tam m cuid cuidado ados, s, atenção, reconhecimento e elogios ao paciente são mais eficazes (ver de Klerk et al., 2016), mas igualmente essencial para a reparentalidade eficaz é a empatia confronto.
Empático confronto O confronto empático é uma extensão natural da reparentalidade limitada e uma estratégia de mudança de modo por si só. Como na boa parentalidade normal, assume a forma de ternura e firmeza simultâneas. Aqui, a empatia é combinada com ajudar o paciente a tolerar a frustração. A forte aliança préestabelecida permite que o terapeuta aborde os modos de enfrentamento desadaptativos com compaixão por como eles se desenvolveram, enquanto também os confronta e os comportamentos não saudáveis relacionados. Ao abordar os modos de enfrentamento, o terapeuta explora com o paciente como suas formas pessoais de enfrentamento evoluíram, quais necessidades não atendidas ele está tentando satisfazer e os benefícios e custos percebidos de continuar a operar dessa maneira. Modos de enfrentamento, como o Protetor Desanexado ou o Autoengrandecedor, apresentar desafios no tratamento, masa muitas vezes tambémpodem refletem recursos grandes altamente engenhosos. aspectos do pacientes pacien tes personagem. personagem. Embora em última última análise análise autodestrut autodestrutivos, ivos, eles repres esen enttam os melhor hores esf esforços ços da pes pessoa para atender às suas necessidades subjacentes. Assim, um aspecto importante da confrontação empática implica que o terapeuta compartilhe sua experiência de um modo particular desadaptativo. É importante que isso seja feito de maneira hábil paraa que o pacien par paciente te possa confiar confiar e tolera tolerarr o feedbac feedbackk o sufici suficient entee para para também dar um passo atrás e ganhar alguma objetividade observando o modo à distância. Ao fazê-lo, juntos, o terapeuta e o paciente podem entender o papel de como sobrevivência que o modo pode podem ter desempenhado começar explorar as necessidades do paciente ser atendidase de maneiraa mais equilibrada e adaptativa. Durante esse processo, os terapeutas precisam estar atentos às suas próprias reações aos modos de enfrentamento de seus
pacientes para que eles não reforcem inadvertidamente essas tendências de
supercompensar ou evitar. Dentro soma, a terapeuta tentativas para acompanhar e sintonizar para a pacientes precisa e
ativação do modo e também se adaptar de forma a abordá-los ativamente, interrompendo quando necessário para identificar um modo problema, por exemplo, ou compartilhando sua experiência do impacto interpessoal do modo. Embo mbora os modo odos supe upercom compensatórios possam exigir um estabelecimento desafiador e de limites, uma postura inquiridora ou tentativa pode ser mais com modosdodeProtetor rendição e evitação.para Por evitar exemplo, terapeuta pode eficaz explorar os os esforços Desapegado que oo paciente se sinta sobrecarregado, ou adotar uma abordagem gradual para a mudança, reconhecendo os benefícios de algum distanciamento em certas situações. Ao trabalhar com os modos Punitivo ou Pai Exigente, o terapeuta confr nfront onta os modo odos empaticamente usando uma postura firme e tranquilizadora sem ser crítico ou agressivo (Arntz & Jacob, 2012). Existem algumas armadilhas na reparentalidade limitada e no confronto empático que podem prejudicar a eficácia do ST. Se um terapeuta acredita que a empatia é suficiente, ele pode evitar estabelecer limites apropriados. Da mesma forma, os terapeutas ser excessivamente cautelosos frustrar ou desafiar seus pacientes podem e/ou inadvertidamente permitir que em modos de enfrentamento disfuncionais controlem o tratamento. Terapeutas que usam técnicas de cuidado, ao mes mesmo mo tempo tempo em que permitem a frustração, obtêm melh me lhor ores es resu result ltad ados os.. Em outr outras as pala palavr vras as,, os paci pacien ente tess prec precis isam am se serr encorajados a trabalhar com o desconforto para criar mudanças por meio de experiências emocionais corretivas (de Klerk et al., 2016). Experiencial técnicas técnicas
Terapeutas se çar concentrar em em vez vez dedenaesquema teor teoria ia,, treinados tend tendem em apara alcan alcançar melh melhor ores es intervenções resu result ltad ados os,, incl inpráticas, clui uindo ndo menores taxas de abandono de pacientes (Giesen-Bloo et al., 2006; Bamelis et al., 2014). As ferramentas experienciais mais proeminentes usadas em ST são a reescrita de imagens e o trabalho de cadeira transformacional. Assim como a reparentalidade limitada e o confronto empático, essas técnicas foram adotadas adotad as a partir partir de métodos métodos usados em escolas anteriores anteriores de terapia, terapia, mas eles foram expandidos dentro da estrutura do modelo de esquema e agora são centrais para a prática de TS (ver Edwards Edwards & Arntz, 2012).
Imagens reescrevendo
A reescrita de imagens usa os poderes de visualização e imaginação para identificar e mudar experiências emocionalmente significativas no passado e isso resulta em transformação no presente (ver Arntz, 2015). Os pacientes normalmente podem 'lembrar' e recontar eventos ao discutir memórias de in infâ fânc ncia ia,, mas mas é impo import rtan ante te ajud ajudáá-lo loss a pass passar ar da 'rec 'recor orda daçã ção' o' para para a 'experiência'. Alguns de pacientes com são associações em vez de memórias eventostrabalham específicos específicos. . A imagens reescrita reescrita que de imagens imagen s envolve o terapeuta terapeuta ativando ativando esquemas e modos intensificando intensificando emoções e ligando-as ligando-as a memórias biográficas (Arntz & Jacob, 2012). Esse processo de conectar eventos desencadeantes atuais a imagens-chave da infância (criando uma "ponte de afeto") pode eliciar sentimentos poderosos, por isso é fundamental que os terapeutas entendam suas pacientes bem o suficiente para sintonizar o significado de sua experiência. Maior sintonização permite para a criação do mais claro links para passado eventos (Vejo de Klerk et al., 2016). Não surpreendentemente, a reescrita é a principal intervenção para experiências traumáticas infância (Arntz & Jacob, infância 2012). sejam geralmente o foco da Embora asdaexperiências da primeira reescrita de imagens, o terapeuta também pode trabalhar com memórias emocionalmente relevantes na vida adulta do paciente. Em ambos os casos, os detalhes da memória não são modificados, mas a imagem é reescrita de forma que os pacientes possam ter suas necessidades atendidas. Em outras palavras, ao confrontar esquemas e modos desadaptativos, o significado do a memória é mudado (Arntz & Jacó, 2012; Roediger et al., 2018). Emoções como ansiedade, vergonha, desamparo e tristeza podem ser vivenciadas na imagem. O terapeuta (e/ou o Adulto Saudável do paciente) tenta sintonizar com as esses sentimentos e também fornecer um atendidas. antídoto, ou alternativa, no qual necessidades centrais do paciente sejam Alguns trabalhos de imagen imagenss são direci direcionad onados os especif especifica icamen mente te no em desenvo desenvolvi lvimen mento to saudável alternativas tal Como experimentando uma senso segurança, autoconfiança e esperança. Normalmente, a estrutura da reescrita de imagens pode ser dividida em várias partes, seja em qualquer sessão individual ou ao longo da terapia. Primeiro, o terapeuta convida o paciente a criar e descrever uma imagem de lugar seguro. Em seguida, o terapeuta desloca o paciente para uma situação perturbadora em sua vida atual. O terapeuta links a atual situação para a mais cedo memória a paciente pode acessar, e pede uma descrição da situação, inclui inc luindo ndo as emoçõe emoçõess e necess necessidad idades es da Criança Criança Vulner Vulneráve ável. l. O terape terapeuta uta então introduz introduz uma figura de Adulto Saudável, Saudável, representada representada pelo terapeuta terapeuta na fase inicial inicial da terapia terapia e, posteriormen posteriormente, te, pelo próprio Adulto Saudável do paciente. O Adulto Saudável atende às necessidades da criança, começando
pela segurança física, seguida
aborda abor dand ndoo as nece necess ssid idad ades es emoc emocio iona nais is ma mais is prof profun unda dass da cria crianç nça. a. O terapeuta pode então devolver o paciente à situação perturbadora original e modelar a mesma abordagem do Adulto Saudável, abordando as necessidades do paciente no aqui e agora (Arntz, 2011). Um objetivo principal da reescrita de imagens é que o terapeuta e o Adulto Saudável tenham asssa emoções ement necessidades Criança Vuln Vu lner eráv ável el, , para para empatia que que o epaci pavalidem cien ente te poss po a expe experi rime ntar ar como como éda ter te r suas suas necessidades atendidas. A reescrita de imagens também pode ser usada para confrontar os modos Pai Exigente ou Punitivo. Por meio desse processo repetido, novos significados podem substituir, ou pelo menos moderar, as mensagens negativas perpetuadas pelos modos disfuncionais (Arntz & Jacob, 2012; Roediger et al., 2018). Evidências sugerem que quanto maior o número de sessões de ST que incluem reescrita de imagens, melhor o resultado (Morina et al., 2017). Transformacional cadeira trabalhar
Embora originalmente reconhecido pelo trabalho de Perls, o pai da Gestaltterapia, o trabalho da cadeira está sendo cada vez mais incorporado à TS (Kellogg, 2012, 2018). Baseia-se na crença de que existe um poder curativo e transformador em, primeiro, dar voz às partes internas, eus ou modos de cada um. e, segundo, dentro encenar ou reencenando cenas a partir de a passado, presente ou futuro. O tr trab abal alho ho na cade cadeir iraa pode pode fo forn rnec ecer er uma uma ferr ferram amen enta ta expe experi rime ment ntal al adicio adi cional nal para pacient pacientes es que não querem ou imposs impossíve ívell para para Faz modo diálogos, ou está da resistente para exercícios talforma comoexploratória reescrita deou imagens. Como o trabalho cadeira pode ser usado de aberta, pode ser menos ameaçador do que intervenções mais focadas. No entanto, também pode ser recrutado para trabalhar diretamente com modos rígidos de enfrentamento, para abordar os modos negativos dos pais e para aumentar os efeitos efeit os positivos positivos da repar reparentali entalidade dade limitada. Em outras palavras, palavras, o trabalho trabalho na cadeira pode ser utilizado de forma criativa em diferentes estágios da terapia. Existe Exi stem m duas duas formas formas princip principais ais de tais tais diálog diálogos os psicot psicotera erapêu pêutic ticos, os, ou trabalho trabal ho de cadeira. cadeira. Na primeira, primeira, a "cadeira "cadeira vazia", o paciente paciente é convidado convidado a sentar em cadeira com quem tem emoc em ocio iona nais isuma inacab inacabado adoss enaimaginar cadei cadeira ra outra opost oposta. a.pessoa Na se segu gunda nda form forma, a, assuntos de 'duas 'duas cadeiras', o paciente frequentemente trabalha com conflitos internos. Estas formas são agora mais frequentemente referidas como diálogos 'externos' e
int nter ernos nos . Kell Kellogg ogg (2 (201 018) 8) apres apresen ento touu uma uma quat quatro ro diál diálogo ogoss matr matriz iz
contrabalançar a polaridade do usando 1
ou dois cadeiras com a polaridade do tendo a interno ou a externo diálogo. O trabalho com várias cadeiras também é usado em TS para ajudar os pacien pac ientes tes a expres expressar sar modos modos conflit conflitant antes, es, concei conceitua tualme lmente nte semelha semelhante ntess a diferentes personalidades interagindo umas com as outras (Roediger et al., 2018). Aqui, a cada modo é atribuída uma cadeira e o paciente gira entre essas cadeiras, colocadas em ecírculo. O paciente dá voz cada cadeira ou modo, expressando a visão as emoções de cada um,a tornando assim explícitas as perspectivas e emoções conflitantes. O terapeuta pode então trabalhar com o paciente em seu modo Adulto Saudável para validar e confortar confor tar a Criança Criança Vulnerável, Vulnerável, convidá-la convidá-la a expressar expressar sua raiva e autenticar autenticar a experiência, ou abordar a Criança Impulsiva expressando empatia enquanto ta tamb mbém ém es esta tabe bele lece ce limi limite tess e limi limite tes. s. . O exig exigen ente te Pai Pai poss possoo es esta tarr contrabalanceado de a Saudável Adulto Ambas através da perspectiva tirando e limite contexto, enquanto a Punitivo Pai é confrontado e completamente contido ou, pelo menos, empurrado para trás para que a Criança Vulnerável doCo paciente seuda sinta protegida. Com m a aj ajud a do tera terape peut uta, a, o pacie acient ntee pode pode apre aprend nder er a aval avalia iarr as desv de svan anta tagen genss de seus seus pais pais disf disfunc uncio iona nais is e modo modoss de enfr enfrent entam amen ento to.. No trabalho com várias cadeiras, o Adulto Saudável também pode atuar como o maestro de uma orquestra, enfatizando as forças inerentes aos modos do paciente pacien te (por exemplo, exemplo, a determinação determinação de um Supercontrolador Supercontrolador ou a energia da Criança Impulsiva) ao mesmo tempo em que garante que nenhum modo se to torn rnee muit muitoo domin dominant antee ou imped impedee o paci pacien ente te de ter suas suas neces necessi sida dade dess atendidas. Prevê Pr evê-s -see que que a pesq pesquis uisaa clín clínic icaa co cont ntín ínua, ua, junta juntame ment ntee com com evid evidên ênci cias as basead baseadas na eprática, práti ainda a eficácia eficá terapêutica terapêuti daerven reescrita reescr itas de imagens imaas gens doca, trabalh traaumentará balhoo em cadeir cad eira, a,mais juntam juntament enteeciacom outras outrascainter int vençõe ções experienciais.
Conclusões e futuro instruções Edwards e Arntz (2012) definem o que veem como as três fases da TS. A primeira foi a formulação original de Young dos conceitos-chave da TS, conforme descrito em Young et al. (2003). Em segundo lugar, veio a pesquisa de resu result ltad ados os hola holand ndes esaa e os esfo esforç rços os cont contín ínuo uoss para para expa expand ndir ir a base base empírica do modelo. Aqui, o (RCT) principal resultados estudo controlado randomizado queavanço mostroufoi quenos o ST é superiordea um um tratamento psicodinâmico especializado e altamente considerado para TPB (Gie (G iese sen-B n-Bloo loo et al., al., 2006) 2006).. Muito Muitoss outr outros os es estu tudo doss ter ter se segu guido ido com com
formulários do a modo modelo para quase todo do
os TPs, incluindo o Cluster C, PDs paranóicos, narcisistas, histriônicos e antissociais (Bernstein et al., 2007; Bamelis et al., 2011; Arntz & Jacob, 2012; Jacob & Arntz, 2013). Finalmente, o ST também foi aplicado de forma eficaz em ambientes de grupo. A integração dos princípios da terapia de grupo com os do TS acrescentou mais uma dimensão às opções de tratamento do TS. Além disso, o com valorpacientes desse desenvolvimento foi demonstrado nos resultados de um ECR com DBP (Farrell, Shaw & Webber, 2009). Ainda mais recentemente, Roediger et al. (2018) avançaram o que veem ve em como como a 'ter 'terce ceir iraa onda' onda' do ST, ST, a Tera Terapi piaa do Esque Esquema ma co cont ntex extu tual al . É provável que, com o passar do tempo, mais expansões desse tipo do modelo ST apareçam. Apes Ap esar ar dess desses es dese desenv nvol olvi vime ment ntos os pr prom omis isso sore res, s, no enta entant nto, o, tamb também ém precisamos proceder com cautela. Os resultados de uma recente revisão sistemática de ST em transtornos de saúde mental são mistos (Taylor, Bee & Haddock, 2017). A revisão foi limitada, entre outras coisas, pelo pequeno número de estudos atenderam aosemseus rigorosos critériodedeesquema exclusão.e Isto também focadoque especificamente provas de mudança mudança de sintoma, na medida em que o modelo ST sugere que a mudança noss si no sint ntom omas as deve deve ser ser 'o re resu sult ltad adoo da muda mudanç nçaa para para es esqu quem emas as malmaladaptativos iniciais' (p. 458). Eles concluem que o ST demonstrou eficácia em termos de redução de EMSs e melhora dos sintomas em DPs (por exemplo, Nordahl & Nysæter, 2005; Nadort et al., 2009; Renner et al., 2013; Dickhaut & Arntz, 2014; Videler et al. , 2014). No entanto, apesar do crescente interesse na aplicação de ST para o tratamento de distúrbios do Eixoo 1, como Eix como a depres depressão são crônica crônica (Malog (Malogian iannis nis et al., al., 2014), 2014), comendo comendo distúrbios de (Simpson al., 2010), agorafobia (Gude & etHoffart, 2008) transtorno estresseetpós-traumático (TEPT) (Cockram al., 2010), elese julgam que as evidências atuais de mudança de esquema nesses transtornos são escassas. Previsivelmente, eles apontam para a necessidade de mais estudos para apoiar a mudança de esquema como um mecanismo subjacente do ST. Outros são mais otimistas em suas conclusões. Renner et ai. (2016), porr exemp po xempllo, apon aponta tam m par para evidê vidênncias cias emer emerge genntes tes de ST como como um tratamento promissor para a depressão crônica. Em outras palavras, ST é um modelo em evolução e continuará a exigir ajustes, ajust es, tanto técnica técnica quanto conceitualmente conceitualmente.. Em relação relação ao primeiro primeiro deles, Ja Jaco cobb e Arnt Arntzz (2 (201 013) 3) re reco come mend ndam am que que se seja jam m nece necess ssár ária iass comparações diretas de TS com outras abordagens de tratamento bem estabelecidas, como Terapi Ter apiaa Compor Comportam tament ental al Dia Dialét lética ica ou Terapi Terapiaa Basead Baseadaa em Mindfu Mindfulne lness, ss, juntamente com estudos para estabelecer o comparativo eficácia do grupo
contra Individual ST. Além disso, desde uma
foco em técnicas pode às vezes vir à custa de explorar os mecanismos de mudança (Sempertigui et al., 2013; Byrne & Egan, 2018), estudos adicionais de desmantelam desmantelamento ento também são necessários para identificar os ingredientes essenciais do ST (ver, por exemplo, Nadort e outros, 2009). Em outras palavras, é essencial uma melhor compreensão de quais técnicas são mais crít crític icas as para para faci facili lita tarr a mu muda danç nçaa e em quais quais popul populaç açõe ões. s. Esse Essess estu estudos dos ajudarão a adaptar as intervenções para se concentrar nesses elementos-chave e, ao fazê-lo, aumentar a eficácia geral e a relação custo-benefício do tratamento (Jacob & Arntz, 2013; Bamelis et al., 2014, 2015). Quanto às questões de integridade conceitual, uma vez que a unidade teórica e a aplicação de princípios coerentes são essenciais para qualquer plano de tratamento (ver Chapman, Turner & Dixon-Gordon, 2011; Byrne & Egan, 2018), juntamente com os esforços para refinar e avançar aspectos da br braç açoo de pesq pesqui uisa sa técn técnic icaa do ST, ST, é igua igualm lmen ente te impo import rtan ante te aval avalia iarr os constru cons trutos tos teór teórico icoss que são centrais para o modelo. Aqui, somos alertados pelas conclusões dede uma revisão Sempertigui (2013). Eles elementos chamam a atenção para o fato que, apesardedas evidênciasetdeal.apoio a vários da TS, 'a base em alguns casos não é muito forte, nem sempre consistente, e ainda há lacunas empíricas na teoria' (p. 443) . Em outras palavras, embora haja evidências em apoio ao modelo ST, também há resultados mistos que incluem a falta de especificidade das partes componentes do modelo e lacunas significativas na teoria. Nesse contexto, é surpreendente que, apesar do papel central da teoria do apego na TS, um exame da relação entre EMSs específicos e estilos de apego não tenha sido um foco importante de pesquisa. Dito isso, existem algumas li linh nhas as de pesq pe squi uisa sa que qu e achados visa visam m espe es peci cifi fica came ment nteepara expl explor orar ar tais tais ques quclaras, estõ tões es conceituais e teóricas. Os aqui apontam inter-relações mas complexas, e também para a observação de que a TS se concentrou no Eu e não no Outro (Platts, Mason & Tyson, 2005; Bosmans et al., 2010; Simard, Moss & Pascuzzo, 2011). Este último ponto relaciona-se com outra aparente aparen te lacuna. Há muito pouca referência referência ao conceito de modelos internos internos de trabalho (IWMs) na teoria do esquema, apesar do fato de que IWMs do Self e do Outro são teorizados para serem refletidos refletidos nos diferentes diferentes estilos de apeg ap ego. o. Por Por fim, fim, vale vale re ress ssal alta tarr que que todo todoss es esse sess es estu tudo doss rece recent ntes es fora foram m realizados sem referência ao conceito de moda. Parece oportuno, então, examinar mais propositalmente todas essas construções inter-relacionadas (Flanagan, em preparação). Ou seja, e de acordo com os comentários de Sempertigui et al. (2013) acima, há uma necessidade premente de a TS refinar e expandir sua base conceitual e teórica
assim aquele a integridade do a modelo está preservado. preservado. Desde o início, o ST foi definido como um modelo integrador que toma emprestado muitos de seus construtos e ferramentas clínicas de outras escolas de terapia, incluindo cognitivo-comportamental, Gestalt, relações objetais e escolas psicanalíticas. Existem quatro modelos principais de integração – te teór óric ico, o, té técni cnico co eclé ecléti tico co,, fato fatore ress comu comuns ns e inte integr graç ação ão assi assimi mila lati tiva va.. ST pertence à categoria de integr integração ação assimilati assimilativa va , o que implica 'permanecer ancorado em uma orientação teórica primária enquanto integra cuidadosamente técnicas e princípios de outras orientações' (Castonguay et al., 2015, p. 366). A tendência de integração assimilativa atrai médicos e pesquisadores. Para os clínicos, em particular, permite uma expansão de seu repertório clínico sem abalar a base de sua forma típica de praticar. Por essas mesm me smas as razõ razões es,, no enta entant nto, o, é esse essenci ncial al que que os fund fundam amen ento toss teór teóric icos os do modelo sejam ainda mais refinados em sintonia com a pesquisa empírica destinada a melhorar as ferramentas e técnicas clínicas da TS. Em conclusão, haverá como em qualquertécnicas modelo de terapia em desenvolvimento, inevitavelmente inovações contínuas, bem como avanços conceituais. O alcance em expansão e a eficácia das técnicas de ST são pr prom omis isso sore ress e serã serãoo eluc elucid idad ados os ao long longoo dest destee volu volume me.. Mas Mas tamb também ém precisamos garantir que o ST mantenha seu status de exemplo de integração assimilativa. Ou seja eja, além de realizar zar es esttudo udos de comparação ção e desmontagem, precisaremos estar atentos a uma obrigação simultânea de consoli cons olidar dar nossa base base teóric teórica. a. Isso Isso vai estar estar alcanço alcançouu de aperta apertando ndo a definições do testemunho termos tal Como EMS e modos, mantendo-se a par da florescente literatura de pesquisa e desenvolvimento sobre IWMs e estilos de apego, e permanecendo aberto os a ideias e técnicas de do outras escolas de terapia – sem diluir ou distorcer elementos centrais modelo ST no processo (Flanagan, em preparação ). Castonguay et al. (2015, p. 369) recomendam que '... uma maneira frutífera de melhorar a eficácia da psicoterapia é construir sobre nossos fundamentos conceituais, empíricos e clínicos enquanto nos abrimos para contribuições pote po tenc ncia iais is de pesq pesqui uisa sado dore ress e pr prof ofis issi sion onai aiss que que trab trabal alha ham m em outr outras as comun co munid idad ades es de buscad buscador ores es de conh conhec ecim imen ento to'' . Assi Assim, m, como como clín clínic icos os responsáveis, precisamos atualizar continuamente nosso conhecimento sobre temas relevantes para a prática da TS. Quais técnicas devem ser adicionadas a qualq qu alque uerr trat tratam amen ento to espe especí cífi fico co para para melho melhorr atend atender er às neces necessi sidad dades es de pacientes pacien tes específicos específicos e por quê? Quanto treinamento treinamento adicional os terapeutas terapeutas devem receber antes de tentar implementar intervenções estranhas à sua orientação preferida ou primária? Nos também precisamos
para garantir que reservemos um tempo para verificar com nós mesmos – para auto-refletir com compaixão – e, ao fazê-lo, permanecer atentos às nossas nos sas própri próprias as vulner vulnerabi abilid lidades ades e limita limitaçõe çõess pessoa pessoais, is, 'pontos 'pontos cegos' cegos' e fraquezas humanas. Em outras palavras, manter-se atualizado com a prática base ba sead adaa em evid evidên ênci cias as,, cu cuid idar ar de nós nós mesm mesmos os e prior rioriizar zar a relaç elação ão terapêutica em nosso trabalho nos permitirá prosseguir com um nível de otimismo saudável e cautela respeitosa adequada e necessária para lidar com nossos preciosos encargos – a vida dos nossos pacientes. É a esses assuntos que nos voltaremos agora.
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Papel eu Avaliação, form fo rmu ulação e te tesstem emu unho pr prec ecis isaa
Avaalia iaçã çãoo e fo form rmu ulação dentr troo Esq squ uema Te Tera rap pia 1 Av Tara Cutland Verde e Ana Balfour
Introdução Avaliação hábil e uma conceituação de caso precisa e desenvolvida de forma colaborativa 1 Formato a Fundação do eficaz Esquema Terapia. este fase inicial envolve a construção de um relacionamento significativo com seu paci pa cien ente te , 2 envolvê-los na terapia e orientá-los sobre como a Terapia do Esquema traz mudanças. Esquema Terapia Visualizações pacientes' problemas dentro termos do insatisfeito emocional necess nec essida idades des (passada (passadass e presen presentes tes), ), 3 esqu esquema emass relaci relaciona onados dos,, 4 estilos de enfrentamento e modos de enfrentamento desadaptativos (daqui em diante, 'modos de enfrentamento', 'lados' ou 'partes'). Você e seu paciente são como detetives, com o objetivo de identificar e juntar essas peças do quebra-cabeça para sintetizar sintetizar uma imagem de seus padrõe padrõess para que você possa mapear um cami ca minh nhoo a se segu guir ir.. Isso Isso ocor ocorre re por por meio meio do curi curios osoo ques questi tion onam amen ento to e explo ex plora raçã çãoo que você você usar usaria ia em uma uma aval avalia iação ção psic psicoló ológi gica ca padr padrão ão,, mas também observando como seu paciente conta sua história, se relaciona com você e o que é evocado entre vocês. Atendendo a todos os aspectos de sua experiência, métodos como imaginação e trabalho de cadeira e inventários de Tera Te rapi piaa do Esque Esquema ma tamb também ém ofer oferec ecem em meios meios vali valios osos os de cole coleta tarr mais mais informações. Este período focado de explorar experiências iniciais e padrões de vida atuais, e a links entre eles, posso em si providenciar uma meta-consciência que começa a libertar seu paciente de hábitos inúteis de pensamento ou ação. Fornecer uma estrutura de compreensão na qual eles possam entender a si mesmos e se sentirem compreendidos com precisão e profundidade pode gerar esperança, esperança, confiança em sua capacidade de ajudá-los e motivação motivação para se envolver na terapia. terapia. Neste capítulo, oferecemos oferecemos algumas abordagens abordagens detalhadas detalhadas e perspectiv perspectivas as criativas para avaliação e conceituação de caso, ilustrando-as através do caso
de Jim e sua terapeuta, Mira.
O Função do avaliação e formulação determinando aptidão para Esquema Terapia
A Terapia do Esquema foi originalmente desenvolvida para aqueles cujos problemas são de longa data e têm suas origens na infância ou adolescência (Young (Yo ung et al., al., 2003). 2003). Alinhad Alinhados os a isso, isso, os ensaios ensaios clínicos clínicos randomi randomizado zadoss (ECRs) de referência da Terapia do Esquema (Giesen-Bloo et al., 2006; Bame Ba meli liss et al al.,., 2014) 2014) demon demonst stra rara ram m bons bons resu result ltad ados os para para a Tera Terapi piaa do Esque Es quema ma com com trans transto torn rnos os de person personal alid idad ade. e. Além Além diss disso, o, vário várioss autor autores es defendem, em bases teóricas, o uso da Terapia do Esquema com problemas menos complexos que requerem terapia de curto prazo e fornecem estudos de caso de apo apoio (por exemplo plo, Renne nner et al., 2013 013; Reusch, 2015 015 e colaboradores para van Vreeswijk et al., 2012). Evidências para apoiar Está eficácia com menos complexo problemas é cada vez mais emergentes (por exemplo, Carter et al., 2013; Renner et al., 2016; Tapia et al., 2018); no entanto, mais estudos são muito necessários. Assim, enquanto os tratamentos recomendados pelo NICE, como a Terapia Cogn Co gnit itiv ivoo-Co Compo mport rtam amen enta tall (TCC (TCC)) pode podem m se serr consi conside derad rados os como como uma uma primeira abordagem para transtornos do Eixo I, a Terapia do Esquema também pode ser considerada para aqueles pacientes que não progridem com os tratamentos padrão. Um estudo recente do Reino Unido (Hepgul et al., 2016) relata aquele por aí dois terços do indivíduos buscando tratamento Através dos IAPT – um serviço de TCC por tempo limitado, predominantemente para ansiedade e dep depres esssão – têm car características significativas de transtorno de personalidade, cuja presença estará associada a resultados de tratamento piores (Goddard et al., 2015). Particularmente nestes casos mais complexos, a Terapia do Esquema pode ser considerada considerada útil. No entanto, a Terapia do Esquema não é adequada para todos os pacientes. Contra-indicações originais incluído ativo psicose e crônica ou moderado para uso severo de álcool ou drogas (ver Young et al., 2003). No entant entanto, o, os relatórios clínicos sugerem que a formulação de experiências psicóticas como expressões de pais tóxicos ou modos de enfrentamento disfuncionais podem ajudar a apontar para necessidades subjacentes não atendidas, que podem orientar intervenções úteis. Além disso, a Terapia do Esquema foi adaptada e avaliada para pacientes dependentes de substâncias, com alguns inicial encorajando desfechos. desfechos. 5
Começo a cura processar
O processo de avaliação e formulação permite uma expressão particular de re repa pare rent ntal alid idad adee limi limita tada da.. Seme Semelh lhant antee à pare parent ntal alid idad adee sa saud udáv ável el de uma uma criança pequena, você mostra interesse e está atento ao seu paciente e suas atividades, valida seu mundo interno único e oferece linguagem e conceitos que os ajudam a nome e fazer senso do coisas. Pacientes Who ter faltou tal paternidade pode, como resultado, encontrar essas sessões iniciais curando em si mesmas. Em desenvolvimento desenvolvimento uma estrada mapa
Uma formulação completa fornece uma compreensão de seu paciente como pessoa, não apenas deles sintomas. Isto torna-se a estrada mapa para todo aquele segue, permitindo permitindo que você responda às necessidades necessidades de seu paciente paciente a qual qualque querr moment momentoo e recorr recorrer er a uma vari variedad edadee de métodos métodos de mudanç mudançaa dentro de uma estrutura teoricamente consistente. I’ve always felt, the case conceptualization, if it’s off, the treatment won’t work, that it’s actually central to guiding what you do … if you don’t understand what happened in a patient’s childhood and adolescence as they’re growing up, you can’t get them better; you can’t do it by just knowing their schemas and their modes, you have to understand how their problems got started. Jeff Young
Avaliação Caso exemplo: Jim
Jim, um trabalhador da construção civil de 36 anos, foi encaminhado por seu médico méd ico para terapi terapiaa par paraa depres depressão são;; ele també também m mencio mencionou nou uma recent recentee explosão violenta que dizia respeito a Jim. Jim parecia frio e distante e evitou contato visual enquanto entrava em sua primeira sessão com sua terapeuta, Mira. Ela percebeu que estava se sentindo um pouco nervosa. Quando ela perguntou o que o levou a ver seu médico, ele olhou para o chão e disse a Mira em tom irritado que algo havia acontecido com suaacontecer, namorada,posso Sarah, e disse: sei que ela vaique menão deixar, seique disso. Se isso acabar com'Eu tudo. Ele disse sabiaeupor ele estava lá e aquele 'falando para tu não é vai para pegar Sara para fique com mim.' Mira
re refl flet etiu iu:: 'Voc 'Vocêê está está se sent sentin indo do sem sem es espe pera ranç nça' a'.. Ji Jim m retr retruc ucou ou:: 'Não 'Não,, é impossível.' Mira notou uma leve pontada de sentir-se atacada, mas cingiu sua empatia, refletindo: — Então, qual é o sentido de estar aqui? Jim respondeu: 'Sim.' Mira então perguntou: 'Como é para você estar aqui comigo nesta sala?' Ele disse, 'desconfortável' e começou a se inquietar. 'Eu nunca vi o ponto de falar sobre esse tipo de coisa.' Seu rosto corou, sugerindo vergonha. — Fazme sentir patético, fraco. Mira respondeu: 'Bem, eu não acho que você seja patético ou fraco. Claramente foi preciso muita coragem para vir aqui. Mira sentiu que ele poderia precisar de um pouco mais de ajuda para se sentir no controle e recuperar o senso de auto-estima; preocupava-a que o aparente nível de desconforto dele pudesse desencorajá-lo a voltar para uma segunda sessão. Ela comentou sobre como ele claramente se importava muito com Sarah e adivinhou que ele se arrependeu da discussão. Ele começou a se abrir ainda mais, compartilhando que ela estava ficando farta dele sendo miserável – 'eEle quem – e pensou que elaasestava saindo com outra pessoa. dissepode que culpá-la' se orgulhava de não deixar emoções tomarem conta dele, mas tinha 'estragado' na outra semana. A caminho de casa do trabalho, ele notou o carro dela do lado de fora de um pub; ela havia dito que ia à casa da mãe naquela tarde. Quando ela chegou em casa mais tarde, ele a acusou de ter um caso, pegou seu telefone e o quebrou. Neste ponto da sessão, ele colocou a cabeça entre as mãos. Mira disse: 'Você parece muito chateado com isso. Estou me perguntando o que você está sentindo agora? Ele respondeu: 'Esse maldito telefone custou mais de £ 500 para substituir!' Mira notou o sentimento empurrado para trás por sua deflexão a partir de ela pergunta e seu tom. Ela pausado, refletindo que muito sua raiva parecia ser dirigida a siincomodado mesmo, e perguntou: 'Parece que você está aborrecido consigo mesmo pelo que fez?' Ele respondeu: 'Como eu poderia ter feito algo tão estúpido - o que há de errado comigo? Ela só estava no pub para deixar um cartão de aniversário para a amiga. Mira passou a perguntar mais sobre seu relacionamento com Sarah. Mira ouvi ou viuu como como ela ela re recl clam amaa que que ele ele está está emoc emocio iona nalm lmen ente te 'cor 'corta tado do'' e que que enquanto ela está adorável, ele não passa por ela que ela vvai ai 'me ferrar', como namoradas anteriores e sua ex-esposa fizeram. Ele também disse que foi Sarah quem lhe disse que precisava de ajuda após o incidente, caso contrário ela o deixaria – mas que ela não havia se mudado de onde eles moram juntos e recentemente lhe disse que o amava. Mira perguntou o que ele quis dizer mais cedo quando disse que 'pode acabar com tudo' se Sarah o deixasse. Ele disse que simplesmente não
suportaria suport aria viver com outro fracasso, fracasso, outro rejeição rejeição e ser em seu ter
novamente. Ele não tinha fez
planos específicos, e não faria isso enquanto sua mãe ainda estivesse viva, mas pensou na ponte alta próxima que foi apelidada de 'Ponte Suicida'. Antes de a sessão terminar, Mira Mira compartilhou com Jim: além de ter medo de que Sarah o deixe. Eu sei que você está muito desconfortável falando sobre essas coisas, mas eu gostaria de ajudá-lo a se sentir menos áspero, ajudá-lo a entender o que levou à sua explosão, ter uma visão mais gentil de si mesmo e desenvolver outras maneiras de lidar com momentos como esses. Você Vo cê cl clar aram ament entee se preo preocup cupaa prof profund undam amen ente te com com Sara Sarah, h, mas se se sent ntee inseguroo sobre o relacionamento. insegur relacionamento. Eu sei que você pensa diferente agora, mas me parece que ela quer fazer dar certo e acho que posso ajudar com isso. O que você acha de tentar isso e me ver de novo? Ele acordado para 'dar isto uma ir'. Nas primeiras sessões, há muitas camadas para o seu trabalho terapêutico. terapêutico. No excerto acima, por exemplo, Mira está tentando criar um ambiente seguro para Jim se abrir e autorrefletir, gerar esperança, gerenciar seus próprios sentimentos e também o objetivo de formular a natureza de suas dificuldades em um nível com mais cognitivo. Distintivo recursos do avaliação dentro Esquema Terapia
Uma entrevista de avaliação na Terapia do Esquema tem semelhanças com uma entrevista clínica padrão. Uma diferença fundamental, no entanto, é que, seja o que for que você pergunte, seja sobre os objetivos da terapia, sua história ou qualquer terapia anterior, você visa descobrir suas necessidades emocionais e relacionais não atendidas e as origens e expressões atuais de seus esquemas e modos. Você então explora juntos o que é necessário para gerar as mudanças mudanças desejadas. desejadas. A identifica identificação ção de necessidades necessidades não atendidas atendidas ta també mbém m lh lhee in indic dicar aráá as qual qualid idad ades es pa part rtic icul ular ares es de sua sua repa repare rent ntal alid idad adee limitada que permitirão a cura. Você ajudará mais prontamente seu paciente a juntar partes relevantes de suas 'quebra-cabeça' E se tu ter uma Boa compreensão do testemunho precisa e está familiarizado com os 18 esquemas mal-adaptativos (Young et al., 2003, pp. 14-17) e modos de esquema prototípico (veja as descrições úteis de Bern Be rnst stei einn e cole colega gass (Van (Van den den Broe Broekk et al., al., 2011 2011)) e Breaki Breaking ng Negative Negative Thinking Patterns (Jacob et al., 2011). al., 2015)). medida que que ele seumenciona paciente compartilha compart ilha commedo, você, preste prest e atenção especial às Àemoções (para exemplo, solidão, frustração) ou exposição dentro deles face ou
corpo (por exemplo, olhando para baixo ou balançando o pé), pois estes geralmente fornecem uma janela para o modo 'Criança Vulnerável'. Ouça mens me nsag agens ens nega negati tiva vass expl explíc ícit itas as ou impl implíc ícit itas as,, auto autodi diri rigi gida das, s, incl inclui uindo ndo demandas ou críticas, que podem expressar as mensagens de um modo interno de 'pai tóxico'. Observe as qualidades de suas interações com você e como elas afetam como você se sente, a fim de ajudar a discernir possíveis 'mod 'm odos os de enfr enfrent entam amen ento to',', como como auto auto-e -eng ngra rande ndeci cime ment nto, o, exces excessi sivo vo conformidade ou emocional destacamento. Finalmente, preste atenção aos sinais do 'Adulto Saudável' do seu paciente, incluindo a fo forç rçaa s 6 –– como criatividade ou coragem – e interesses que perseguem, que podem dar origem a metáforas significativas e interação lúdica entre você e o paciente. A imaginação para avaliação é uma poderosa técnica experiencial usada na Terapia do Esquema para aprofundar a compreensão do seu paciente e do seu paciente sobre o impacto das principais experiências da infância, a natureza de suas necessidades não atendidas, esquemas e modos relacionados e suas Capítulo ulo 2 e, portanto, não será descrito origens. Este método é detalhado no Capít aqui. Ao refletir sobre a primeira sessão de Jim, Mira levantou a hipótese dos seguintes esquemas e modos e, assim, começou a formular ainda neste estágio inicial. O contato visual desviado de Jim, o rubor, a sensação de fraqueza e sua ideia de que Sarah não podia ser culpada por estar farta dele, tudo isso sugeria a Mira um esquema de Defectividade/Vergonha. Ela levantou a hi hipó póte tese se de um modo modo de Pai Pai Puni Puniti tivo vo,, sa sabe bend ndoo que que isso isso norm normal alme ment ntee acompa acom panh nhaa es esse se esqu esquem emaa e entr entreg egaa mens mensag agen enss verg vergon onho hosa sas. s. Is Isso so foi foi consistente com a conversa interna implícita de Jim: 'Você é patético e fraco'; 'Não maravilha Sara não faria quer para estar com tu'; 'O que é errado com você?' Ela observou que é provável que Jim sinta vergonha em seu Little Side, que, com toda a probabilidade, acreditaria nessas mensagens, como uma criança acreditaria no que um pai lhe dissesse. A previsão de Jim de que Sarah o deixaria sugeriu a Mira um possível esquema de Abandono. Sua ideia de que ela estava sendo infiel, como os parceiros anteriores haviam sido, e sua visão geral de que os outros 'se ferram' apontavam para um possível esquema de Desconfiança/Abuso. Se presentes, esses esquemas dariam origem apara medos e sentimentos de abandono e abuso em Little Jim. Mira observou si mesma que Jim pode ser propenso a sentir desconfiança em relação a ela e possivelmente com medo de se apegar devido ao medo de se sentir abandonado.
O comportamento severo de Jim, as respostas irritadas e sua sensação de
ser afastada por ele, pensou Mira, seriam consistentes com isso, e sugeriram a ela um modo de Protetora Furiosa. Ela refletiu que sua pontada de se sentir atacada faria sentido, dada a natureza passivo-agressiva desse modo.
A opinião declarada de Jim de que não havia sentido em ver Mira, as reclamações de Sarah de que ele estava 'cortado' e seu orgulho em não deixar as emoções 'tirarem o melhor dele' sugeriram a Mira possíveis esquemas de Privação Emocional e Inibição Emocional e um modo de Protetor Destacado – assim como sua evitação geral de emoção na sessão. Se ele normalmente reprimisse seus sentimentos e medos, isso, ela pensou, o prepararia para uma explosão emocional. Mira refletiu que o pessimismo de Jim sobre seu relacionamento com Sarah e a utilidade da terapia, e seus pensamentos suicidas, potencialmente indicavam um esquema de pessimismo e um modo do tipo rendição sem esperança. No entanto, ela também tinha em mente que isso poderia ser sintomático de sua depressão e situação atual, em vez de ser características ao longo da vida. Finalmente, Finalm ente, Mira notou que, apesar disso, seu Adulto Saudável assumiu o comando e o trouxe para esta sessão inicial, sugerindo que uma parte dele tinha alguma esperança.
Em sessão emoção Momentos em que seu paciente demonstra emoção são particularmente importantes para atender. Isso é muitas vezes deles Pequeno Lado, ou emocional aspectos do uma lidar modo. Vocês posso, para exemplo, observe-os ficando chorosos, com o rosto verm vermelho, elho, uma osci oscilação lação no tom de voz, risos sub-vocais ou um suspiro e as mãos indo atrás da cabeça. A menos que você sinta que é muito cedo cedo - pode pa parecer recer in insegu seguro ro ou intru intrusivo sivo para algu algum m paci pacientes entes até elas Constru Construir ir Confiar em dentro tu – dentro esses momentos, sair a conteúdo de a diálogo para 1 lado. Devagar baixa e permitir você mesmo Tempo para sintonizar para deles experiência naquilo momento. Vocês poder intuito que elas está sentindo-me e dizer, para exemplo, 'Que foi doloroso' ou depois 'É sonsdo Como tuesperde Alternativamente, posso participação a observação e investigar que el eles estãoeles'. sentindo sentindo: : por exemplo, tu'No 'Notei tei que você colocou a mão no coração e desviou o olhar; quão está tu sentindo-me?'; ou 'Eu estou imaginando o que é vai em para tu certo agora agora;; tu Veja tris triste?' te?' Su Suas as resp resposta ostass podem podem forn fornecer ecer um umaa rica fo fonte nte de compreensão e podem ser mais exploradas. Considere as seguintes respostas possíveis para a pergunta: 'Estou imaginando o que você está sentindo agora?' e os esquemas e modos que eles podem sugerir. 1. Eu estou não certo – esta é que acontece: eu choro mas eu não sentir nada. Sugestões a presença do uma Separado Protetor modo e a Emocional Privação esquema, pois o paciente não está sentindo as emoções que são sugeridas fisicamente pelo choro. 2. Desculpe [elas levar uma respiração, sentar acima e sorrir]. Eu estou OK. Pedir desculpas e tranquilizar o terapeuta de que está tudo bem sugere que eles podem temer suas emoções será demais para o terapeuta adm administrar inistrar para que eles mudem seu comportamento comportamento.. Isso aponta para esquemas de Auto-sacrifício, Privação Emocional e/ou Subjugação, que tendem a
alimentar esse tipo de manifestação de um modo de Rendição Complacente.
3. [Weeping:] I’ve never had anyone say that to me me,, anyone understandin understandingg how bad that was for m me. e.
The Vulnerable Child mode is felt here, expressing invalidation ((aa form of Emotional Deprivation) as their ex
O Novo Esquema Questionário
Normalmente, você convidaria seu paciente a preencher um Young Schema Questionnaire (YSQ ) 7 no a fim do uma primeiro sessão, Perguntando eles para Retorna isto antes da próxima sessão para lhe dar tempo de pontuar e interpretá-la. 8 As versões mais recentes do YSQ são os 90 itens YSQ-S3 e os 232 itens mais longos YSQ-L3. Ambos medem os 18 esquemas identificados por Young (Young et al., 2003) e exploram componentes principalmente cognitivos, em vez de afetiv afetivos. os. Normas Normas estão estão disponí disponívei veiss para para o YSQ-S3 YSQ-S3 (Calvete (Calvete et al., al., 2013) e uma grade de interpretação acompanha a YSQ-L3, permitindo a totais para cada esquema sub-escala para ser identificados como pontuações baix ba ixas as,, médi médias as,, alta altass ou muit muitoo alta altas. s. Embo Embora ra o YSQYSQ-LS LS ofer ofereç eçaa mais mais informações, a versão curta é adequada e uma opção mais realista para os pacientes. Além de usar totais de subescalas (ou médias médias) para identificar a presença e a força dos esquemas (conforme recomendado por Waller et al., 2001), é importante atender a itens únicos que atraem pontuações de 5 ou 6, 6 sendo a pontuação máxima para cada item. Young et ai. (2003, p. 75) relatam: "Observamos clinicamente que, se um paciente tem três ou mais pontuações altas (classificadas 5 ou 6) em um esquema específico, esse esquema geralmente é relevante para o paciente e digno de exploração". Interpretação e discutindo YSQ resultados resultados
Antess de di Ante disc scut utir ir os re resu sult ltad ados os do seu seu paci pacien ente te,, perg pergun unte te como como foi foi o preenchimento do questionário para ele, explorando suas reações, pois isso pode fornecer informações relevantes. Aqui estão algumas maneiras pelas quais você pode dar feedback e discutir os resultados do YSQ com seu paciente: este questionário sugere aquele seu mais forte esquemas está Auto-sacrifício e Implacável Padrões. Eu estou interessado para conhecer cerca de a maneiras dentro que tu poder ressoar com esses
temas. Alguém com uma Auto-sacrif Auto-sacrifício ício esquema tipicamente melodias para dentro e cumpre com outras'
sentimentos e preferências e neg negligencia ligencia as suas pr próprias. óprias. Isso ressoa ressoa com você?
este posso estar para evitar sentindo-me culpado ou egoísta; ou Porque tu ter Forte empatia para sentimentos dos outros; ou tu posso acreditam tu precisar para por favor outras dentro pedido para estar apreciado. Fazer algum do esses soa verdadeiro para você – ou você tem outras ideias sobre por que você faz isso? Quando nós habitualmente dar mais do que nós receber, Está normal para pegar ressentido. Fazer tu perceber aquele às vezes? Vocês Além disso pontuação altamente em Implacável Padrões. este vem dentro três diferente formas:
Perfeccionismo Perfeccionismo Alto moral padrões aquele está impossível para Conh Conheça eça UMA foco em eficiência e realizando Como Muito de Como tu posso dentro cada momento Que do esses Faz tu relacionar para? Quão Faz tu pensar aquele afeta seu relacionamentos? Eu estou imaginando que tu sentir cerca de relaxante ou fazendo algo somente para Diver Diversão? são?
Como Co mo os exem exempl plos os acim acimaa dest destac acam am,, é impo import rtan ante te conh conhec ecer er as vári várias as qualidades queentendimentos um esquema pode ter, pois orienta odequestionamento ajuda a obter refinados dosisso esquemas seu paciente eque de como eles se manifestam. Atender às discrepâncias dentro das subescalas também pode ser vital para uma interpretação precisa. precisa. Por exemplo, Sophia deu notas de 6 a dois itens de Vulnerabilidade a Danos: "Sinto que um desastre (natural, criminal, financeiro ou médico) pode acontecer a qualquer momento" e "Tenho medo de perder todo o meu dinheiro e ficar na miséria e muito pobre'. Ela marcou outros itens nesta subescala '1'. A discussão revelou que seu negócio estava com dificuldades e, simultaneamente, seu telhado exigia reparos caros. A exploração posterior esclareceu queuma suasansiedade pontuações mais altas não apontavam para um esquema, mas sim para situacional atual. Beth deu notas altas (5s) apenas para os itens de Direito: 'Detesto ser constrangido ou impedido de fazer o que quero' e 'Tenho muita dificuldade em aceitar um 'não' como resposta quando quero algo de outras pessoas' . No entanto, em vez de apontar para um esquema de direitos, essas respostas refletiam refle tiam sua lembrança lembrança dos tempos em que, como trabalhadora trabalhadora humanitária humanitária na Síria, ela tiveram que passar por restrições e regulamentos regulamentos para garantir os suprimentos necessários para os refugiados. Adi, Como Bete, deu Alto pontuações para Direito Itens relativo para uma nãoDireito gostar de impostos externamente e pontuações baixas itens de quelimites apontam para uma sensação de superioridade. A para discussão com co m el elee reve revelo louu que que suas suas pont pontua uaçõ ções es mais mais alta altass repr repres esen enta tava vam m uma uma supercompensação para seu esquema de Subjugação, em vez de um esquema
de Direito.
Baixo Pontuações YSQ É importante notar que pontuações baixas em uma subescala do YSQ não significam necessariamente a ausência de o esquema associado. Existem várias várias razões possíveis para isso: O esquema do paciente pode estar fora de sua visão porque sua situação de vida atual pode não conter gatilhos, talvez devido ao enfrentamento evitativo. Eles podem estar supercompensando um esquema de forma generalizada e, portanto, não perceber que ele está conduzindo tal comportamento; por exemplo, ser dominante em relacionamentos por medo de subjugação; ou frequentemente convidar pessoas para jantar para para esta estarr no cent centro ro das das reun reuniõ iões es soci sociai aiss e, as assi sim, m, ev evit itar ar se sent ntir ir se seuu es esqu quem emaa de Exclusão/Isolamento Exclusão/Isolam ento Social. Se suas atitudes e crenças de esquema são socialmente indesejáveis (por exemplo, crenças de auto-engrandecimento, aprovação/busca de reconhecimento e direito), eles podem negálas ao completar o YSQ. Seu estado padrão pode ser altamente desvinculado e, portanto, eles estão fora de contato com um verdadeiro senso de si mesmos. O esquema em si posso influência seu pacientes auto-avaliação; esta é particularmente comum com Emocional Privação. este esquema tipicamente origina dentro contextos em que o paciente recebe mensagens implícitas de que suas experiências emocionalmente são normais e que não reconhecem necessidades, por exemplo, de sintonização ou elogios, como válidas. O paciente pode, portanto, subestimar a extensão em que as necessidades apontadas pelos itens de Privação Emocional do YSQ permaneceram não atendidas.
Quando Mira perguntou a Jim como ele achou o preenchimento do YSQ, ele disse que tinha feito isso rapidamente e pensando o mínimo possível – sugerindo evitar lidar. Ele marcou muito Alto em Desconfiança/Abuso, Alto em Emocional Inibição e pessimismo e baixo em todos os outros esquemas. Jim e Mira discutiram seus temas mais fortes e Jim sentiu que ressoaram com el ele. e. Mira Mira cont contin inuo uouu a tenh tenhaa em ment mentee que que Defe Defect ctiv ivid idad ade, e, Priv Privaç ação ão Emoc Em ocio iona nall e Aband Abandon onoo tamb também ém pode podem m se serr rele releva vant ntes es,, pens pensan ando do que que o descaso de Jim em relação à emoção pode explicar suas baixas pontuações nesses itens do YSQ. Ela o convidou a ler Reinventing ler Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1994) para ver se ele poderia reconhecer esses esquemas em si mesmo através da leitura de exemplos de como eles se manifestam. Esquema Modo Inventário Inventário
O Schema Mode Inventory (SMI; Young et al., 2007) pode ser administrado aos pacientes ao mesmo tempo que o YSQ. Possui 118 itens e 14 modos de esquema. Pode ser uma ferramenta útil se você ainda estiver aprendendo sobre modos de esquema, mas deveria não estar confiou em para identificar
todo dos modos de seus pacientes Como
el elee aval avalia ia apena apenass para para um númer númeroo limi limita tado do.. Como Como menc mencio iona nado do acim acima, a, recomendamos a lista e as descrições de Bernstein e colegas (Van den Broek et al., 2011) para orientá-lo orientá-lo para uma gama mais ampla ampla de modos. Breaking Negative Thinking Patterns (Jacob et al., 2015) descreve uma gama ainda maior de protótipos de modos e, sendo escrito para pacientes, poderia ser uma maneira melhor de identificar e entender seus modos do que o SMI. Tal como acontece com outros inventários, é o processo de desempacotar as respostas com o seu paciente que é valioso. valioso. Peça histórias específicas específicas que ilustr ilu strem em suas modos, modos, a fim de compree compreende nderr suas expressõe expressõess partic particula ulares res deles. Sempre que apropriado, apropriado, use a linguagem linguagem do seu paciente para nomear se seuu modo modo:: por por exem exempl plo, o, se ele ele menc mencio iono nouu se serr 'gua 'guard rdad ado' o',, você você pode pode considerar com ele, nomear seu modo de Protetor Destacado 'The Guard'. As respostas SMI de Jim deram pontuações altas para os modos Criança Vulnerável, Protetor Desanexado e Pai Punidor; pontuações moderadas para os modo modoss Cria Crianç nçaa Ir Irri rita tada da,, Cria Crianç nçaa Impu Impuls lsiv ivaa e Adul Adulto to Saud Saudáv ável el;; e pont po ntua uaçõe çõess baix baixas as par paraa os outr outros os modos modos,, confi confirm rmand andoo ampla amplame ment ntee as hipóteses de desenvolvimento de Mira. Família história e Educação Educação
Ao perguntar sobre a educação de seu paciente, incluindo discussões sobre Os resultados do Young Parenting Inventory (YPI) (veja abaixo), visam entrar em suas experiências sentidas quando criança, em vez de simplesmente cole co leta tarr fato fatos. s. Tent Tentee visu visual aliz izar ar e sent sentir ir um pouc poucoo do que que era era se serr eles eles,, esforçando-se para entender como seu paciente foi afetado de maneira única por suas experiências. Você pode pedir ao seu paciente uma foto dele quando criança e mantê-lo por perto para ajudá-lo e a ele a se conectar ao seu Little Side. Ouça onde as necessidades de infância de seu paciente estavam e não foram atendidas e por que eles podem ter desenvolvido estratégias e modos de enfrentamento, considerando o temperamento (veja mais abaixo), bem como explorando o que foi modelado ou recompensado pelos pais. Por exemplo, eles podem ter sido elogiados por lutar na escola ou, alternativamente, ensinados a ficar quietos e fora do caminho. Perguntando, 'EU maravilha que seu primeiro memória foi?' posso estar uma caminh caminho o para para doAcesso Ace sso'Como uma foi...'; memóri memória a precoc precoce e tenha e emocion emo cionalm alment ente– e relevante. Questões tipo 'Imagino que sido difícil como foi para você, como isso o afetou?' pode ajudá-los a descompactar suas
experiências e dar a você a oportunidade de validar os efeitos de tal. Você também pode apontar qualidades positivas que seus relatos demonstram, o
que pode ajudar a transmitir sua estima por eles
e contrariar qualquer voz parental crítica internalizada 'saltando' em seus pontos fortes em vez de cometer erros. Observe também se as respostas às suas perguntas se concentram predominantemente em informações externas: por exemplo, como foi para os outros na época ou em sua própria experiência interna. Isso pode indicar o quão sintonizados eles estão com sua experiência interna ou se isso reflete uma necessidade não atendida, provavelmente no domínio da privação emocional. Explorar Explor ar as origens origens de um modo de enfrentament enfrentamentoo ao vivo na sessão pode fornecer uma maneira de explorar as experiências formativas da infância. Quando Jim chegou à quarta sessão, Mira comentou que ele parecia particularmente deprimido. Ele retrucou que sua semana tinha sido 'uma porcaria como sempre'. Sarah tinha saído muito, "aparentemente" com suas amigas; ele pensou que ela estava deliberadamente procurando por outro homem, e que ele tinha sido estúpido para começar a ter esperanças de que ela ficaria com ele. Mira refletiu em voz alta: 'Parece que você tende a esperar o pior, e que quando você se torna um pouco mais esperançoso, seu lado crítico salta para dar uma olhada em você e o empurra de volta para esperar o pior, como se isso será menos doloroso de alguma forma.' Jim acenou com a cabeça e disse: 'Se você não tiver esperanças, você não tem onde cair a partir de.' Mira perguntou 'Quando você começou pensando isso maneira que você acha? Quão jovem você era? Jim fez uma pausa e disse: dis se: 'Há uma coisa que preso preso comigo comigo - provav provavelm elment entee apenas apenas nada. Foi quando eu tinha uns sete anos. eu tinha feito uma Lego castelo com torres e uma bandeira e quartos e eu foi assim orgulhoso do isto. Mãe caminhou de, olhou no isto e caminhou em. eu disse, “Mãe, venha e Veja no meu castelo!” Mas ela retrucou “Pare dedesisti me incomodar!”. Eu fui louco – gritei e esmaguei o castelo. Por um tempo, de fazer coisas com Lego e jurei que nunca mais mostraria à mamãe nada que eu fizesse novamente.' Mira disse que não achava que isso era 'nada' e que certamente cada pequeno menino gostaria gostaria que sua mãe ficasse encantada encantada ao ver o que eles fizeram, para ouvi-la notar todo o cuidado que havia nos detalhes, para dizer como ele era inteligente por ter descoberto como fazer as torres - talvez até para ajudaram-no a fazê-lo em primeiro lugar. Os olhos de Jim se encheram de lágrimas, ouvindo o amor e a atenção ele ansiava expresso e validado de de Mira reparentalidade posição. 'Não é à toa que, dado esse nível de dor, você pouco de proteger brincar com Lego e torceu pelo discutiram interesse decomo sua mãe –desistiu era umaum forma de se de mais dor.' Eles então desistir e não esperar se tornou uma estratégia mais ampla de autoproteção e o nomearam como seu modo 'Desistir'.
O Novo Parentalidade Inventário
As perguntas feitas no YPI de 72 itens (Young, 1994) são projetadas para identificar paternidade recebido Como uma criança aquele posso ter contribuído para esquema desenv dese nvol olvi vime ment ntoo . 9 As respostas são dadas com referência a cada pai separadamente; se houver outras figuras parentais importantes na infância – di diga gamo mos, s, avós avós ou padr padras asto toss – um paci pacien ente te pode pode,, adic adicio iona nalm lmen ente te ou alternativamente, responder com referência a elas. O YPI normalmente seria concluído após a segunda sessão para não sobrecarregá-los com muitos questionários longos logo no início da terapia. O inventário foi concebido como co mo uma uma ferr ferram ament entaa clín clínic icaa e, port portant anto, o, as subes subesca cala lass não não deve devem m se serr somadass ou calculadas somada calculadas pontuações pontuações médias. médias. Em vez disso, preste atenção aos itens de pontuação alta – 5s ou 6s – e peça exemplos deles. Assim como no YSQ, antes de perguntar sobre o conteúdo do questionário, explore como foi para eles preenchê-lo. Por exemplo, ele evocou dor ou raiva quando lembranças ruins foram lembradas? Ou culpa por retratar os pais como imperfeitos? Este Es te in inve vent ntár ário io pode pode ajud ajudar ar seu seu paci pacien ente te a comp compar arti tilh lhar ar a infâ infânc ncia ia experiências que, de outra forma, eles não pensariam em mencionar ou evit ev itar aria iam m o volu volunt ntar aria iado do.. As disc discus ussõ sões es dest destes es pode podem m forn fornec ecer er uma uma oportunidade para explorar necessidades essenciais que podem ter passado despercebidas. O pai de Jim foi embora quando ele era bebê e sua mãe posteriormente teve vários namorados que iam e vinham. Seu último namorado, Tony, se mudou mu dou quando quando Jim Jim tinha tinha seis seis an anos os.. Port Portant anto, o, Ji Jim m comp comple leto touu o YPI YPI em relação a sua mãe e Tony. Mira teve recebido em geral e claro respostas para ela perguntas sobre a infância de Jim, então perguntar sobre suas respostas YPI ajudou Jim a dar a ela uma imagem mais clara. Jim Jim des descr crev eveu eu sua sua mãe mãe como como uma 'boa 'boa mãe' mãe' que que cuid cuidav avaa de suas suas necessidades práticas, mas lhe dava pontuações no YPI que apontavam para privação emocional. Ele a lembrava como altamente estressada e irritável, bêbada e barulhenta, ou então preocupada em agradar o homem atual em sua vida. Jim lutou para se lembrar dela lhe dando afeição física ou elogios, ou mostrando interesse por ele. Ele se retirou, geralmente brincando sozinho e absorto com Lego, e repetiu a história que havia havia contado anteriormente sobre o desinteresse de sua mãe pelo que ele construído. Ele também se lembrava de chorar e se sentir triste quando estava sozinho em seu quarto.
Mira perguntando sobre as respostas de Jim às perguntas de Desconfiança / Abuso no YPI o levou a divulgar o abuso sexual que sofreu de Tony entre
as idades de sete e 11 anos. Ele descreveu como, em contraste com quando os outros estavam por perto, Tony parecia carinhoso com ele e então Jim não achava que sua mãe acreditaria nele se ele contasse a ela.
Apresentando Esquema Terapia para seu paciente paciente Como isto torna-se Claro aquele Esquema Terapia poder estar uma Boa ajuste para seu paciente, pode ser útil delinear o modelo para ver como eles se sentem sobre isso. Reinventing isso. Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1994), que ajuda os pacientes a aprofundar e expandir sua compreensão de esquemas ou 'arm 'a rmadi adilh lhas as'' e re resp spos osta tass de enfre enfrent ntame ament nto, o, e Breaking Negative Thinking Patterns (J (Jaco acobb et al., 2015), 2015), que usa usa a estr estrut utur uraa do mo modo do de esqu esquem emaa , também pode ser recomendado para orientá-los para a abordagem. Mira introduzido Esquema Terapia para Jim dizendo : “Todos nós temos necessidades básicas quando crianças além de sermos al alim imen enta tado doss e vest vestid idos os,, incl inclui uind ndoo nos nos se sent ntir irmo moss se segu guro ros, s, amad amados os e competentes. Quando estes não são atendidos, o que sentimos e acreditamos sobre nós mesmos e os outros fica distorcido – como óculos escuros que colorem como vemos e reagimos às coisas. Chamamos esse tipo de óculos de 'esquema'. 'Quando ndo pens enso em como Tony ony tratou você, fica claro que que suas necessidades necess idades sentir sentir seguro e valioso valioso não foram atendidos. atendidos. Acho que você aprendeu algo como “os outros não são confiáveis” e “eu sou inútil”. “Quando crianças, fazemos o melhor que sabemos para lidar quando nossas necessidades não são atendidas. Não havia ninguém para ajudá-lo com seus sentimentos e você até foi punido por tê-los, então uma maneira de aprender a lidar com eles foi desligá-los. 'Normalmente continuamos a lidar com a vida como fazíamos quando criança; não mudamos apenas porque temos 15, 25 ou até 40 anos. Mas muitas vezes nossas estratégias de enfrentamento perdem sua eficácia ou começam a causar mais problemas do que resolvem. 'Então, por exemplo, ao se desapegar você não se aproxima das pessoas para que elas não possam machucá-lo. Mas então você se sente sozinho por baixo e Sarah reclama que você está emocionalmente "cortar fora". Vocês não quer para perder ela, mas Está duro para que você se abra porque seus
esquemas esquem as está tornam difícil acreditar acredit que ela e quer você. Parece que você reprimindo seus ar medos de ama que ela vai ficar trair com e ir embora, mas esses sentimentos não desaparecem. Então, quando havia sinais suficientes
para você concluir que ela estava traindo, você explodiu. E agora você está se arriscando por perder o controle.
'Eu ia Como para ajuda tu virar baixa a volume em a voz aquele tem uma ir no
você, se perdoe, fique melhor em expressar o que sente e se sinta mais seguro com Sara. Esquema Terapia é projetado para ajuda enfraquecer seu esquemas e fortalecer seu lado saudável para que você possa se sentir seguro, desfrutar de relacionamentos gratificantes e amorosos e se sentir mais feliz em geral.' Temperamento
O temperamento é importante a ser considerado na compreensão de seu pacien pac iente, te, pois pois influe influenci nciaa prefer preferênc ências ias,, valores valores,, formas formas de enfrent enfrentame amento nto,, níveis de intensidade emocional vivenciados e assim por diante. Você pode explorar esse aspecto de seu paciente pedindo-lhe que pergunte a um familiar ou amigo de confiança como ele se lembrava de ser criança. Young (Young et al., 2003, p. 86) propôs as seguintes dimensões do temperamento como potencialmente relevantes na aquisição de esquemas: Lábil Distímico não reativo Otimista Ansioso Calmo Obsessivo Distraído Passivo Agressivo Irritável Alegre Tímido Sociável Pesquisas sugerem que a sensibilidade dos indivíduos à qualidade da pate pa tern rnid idade ade que que re rece cebe bem m vari variaa (p (por or exemp exemplo lo,, Bels Belsky ky & Plues Pluess, s, 2009) 2009).. In Indi diví víduo duos seando nsív ívei eis s cebe pr pros osper ama mais ma do que qu su contr con trap apar s omenos men se sens nsív ívei eiss s quan qusens do re rece bem mperam uma um pare pais rent ntal alid idad adeee suas exce exas cepc pcio iona nal l arte e tes sã são mais maos is negativamente impactados por uma parentalidade ruim. Isso pode explicar por que alguns pacientes com histórias menos traumáticas desenvolvem esquemas graves (Lockwood & Perris, 2012). Esses pacientes podem ser mais propensos a criticar a si mesmos pela intensidade de suas reações e gravidade de seus sintomas, especialmente se, por exemplo, seus irmãos parecem ter sido menos afetados por experiências muito semelhantes na infância. Para esses pacientes, pode ser particularmente importante explicar o efeito das diferenças de temperamento e ajudá-los a apreciar os pontos fortes edeassequalidades da sensibilidade, conectar com as pessoas. por exemplo, sua vitalidade ou capacidade Temperamento parece para influência lidar estilo e métodos. Para exemplo,
um criança com a otimista e sociável temperamento poder procurar e provocar
reunião de necessidades fora de sua família nuclear de uma forma que uma cr cria ianç nçaa dist distíímica mica e tímid ímidaa dif dificil icilme ment ntee faria aria.. Um Umaa cria crianç nçaa com com um temperamento mais passivo pode tentar aplacar um pai irritado e desenvolver um modo modo de re rend ndiição ção comp compla laccent ente, enqu enquan anto to uma uma cria crianç nçaa com com um te tempe mpera ramen mento to mais mais agre agress ssiv ivoo pode pode disc discut utir ir e dese desenv nvolv olver er um modo modo de intimidação/ataque. Espiritualidade,, cultura e diversidad Espiritualidade diversidadee
Fé, classe, cultura, etnia, sexualidade e outras dimensões de nossa identidade e expe experi riên ênci ciaa pode podem m infl influe uenc ncia iarr o dese desenv nvol olvi vime ment ntoo e o co cont nteú eúdo do de esquemas e modos. Por exemplo, ser gay em certas culturas pode exacerbar um esquema de Isolamento Social ou Defectividade; a prática católica da confissão pode exacerbar o ciclo entre os modos Pai Indutor de Culpa e os modos mod os Compul Compulsiv sivamen amente te Confes Confessio sional nal;; um sentime sentimento nto sentid sentidoo de Deus como um pai forte, compassivo e sábio, ou práticas meditativas podem melhorar um modo de Adulto Saudável. Alguns pacientes podem se sentir constrangidos ao mencionar um aspecto da se é descartado ou ridicularizado na narrativa da cultura dominante ou se você parece diferente deles a esse respeito, talvez imaginando que não poderia se relacionar com isso. Portanto, pode ser importante que você pergunte de forma proativa: por exemplo, perguntando se eles têm uma visão de mundo mundo es espi piri ritu tual al ou cult cultur ural al espe especí cífi fica ca.. Para Para não não faze fazerr supo suposi siçõ ções es errôneas, ao trabalhar com alguém que tenha uma característica ou seja de uma cultura que não lhe seja familiar, pode ser importante ter uma postura ainda mais aberta e curiosa do que o habitual. Além disso, em alguns casos, pode ser útil consultar outras pessoas para entender como as características da di dife fere renç nçaa ou expr expres essõ sões es espi espiri ritu tuai aiss ou cult cultur urai aiss podem podem se serr mant mantid idas as de maneira emocional e relacionalmente saudável. Terapeuta esquemas e a terapia relação relação
Sint Sinton oniz izee seus seus sent sentim imen ento toss e re reaçõ ações es inte intern rnas as quan quando do es esti tiver ver com com se seuu paciente. pacien te. Considere Considere como você se sente em relação a eles: conectado conectado a eles? Irritado com eles? Você se sente triste por eles ou indiferente às suas histórias de sofrimento? Parte de sua história ressoa com você e é pessoalmente dolorosa? doloros a? Que modos de ser eles provocam em você – você tem vontade de falar sobre soluções, de teorizar, de flertar, de provar a si mesmo…?
Considerar que seu respostas contar tu. Para exemplo, ser impassível de
relatos de sofrimento podem sugerir que seu paciente tem estado em um modo de Protetor Reclamante. Além disso, conceituar suas respostas internas em termos de seus esquemas e modos pode ajudá-lo a descobrir o que seu Pequeno Lado precisa para manter a presença de seu Adulto Saudável. Também pode ajudá-lo a formular o que seu paciente pode evocar nos outros quando eles se expressam de um modo específico, permitindo que você faça hipóteses de ciclos de modo dentro de seus relacionamentos. Por exemplo, um paciente em seu modo de Protetor de Reclamação pode fazer com que seu parceiro parcei ro desligue (ou seja, pode acionar acionar seu Protetor Desanexado), Desanexado), deixando deixando o paciente se sentindo invalidado e incompreendido, o que pode aumentar os esforços de seu Protetor de Reclamação para obter alguma resposta de seu parceiro . A supervisão e a terapia pessoal são inestimáveis quando nossos esquemas são ativados, pois é quando nosso nível normal de insight e flexibilidade despencam. Aumentar sua consciência, aprender a administrar e, idealmente, curar seus esquemas permitirá que você mantenha uma postura saudável de reparentalidade e amplie a gama de pacientes a quem você pode fornecer terapia eficaz. As discussões em supervisão ou terapia podem, alternativ alter nativamente amente,, levar a um resultado resultado igualmente legítimo de não continuar continuar com um determinado paciente, se, por exemplo, seus modos de enfrentamento o desencadearem com muita intensidade neste ponto de seu desenvolvimento pessoal. Na supervisão, Mira explorou como sua angústia de se sentir atacada e afastada por Jim era em parte devido a seus esquemas de Subjugação e Privação Emocional. Ela refletiu que, em cada caso, ela inicialmente se sentiu um pouco se trabalhar mais para agradar eção seo re recon conec ecta tarr intimidada, com com Jim Jim então enqua enquant ntooesforçou seu seu modo mopara do de enfre enfrent ntam amen ento to de rendi rendiçã complacente era ativado. Mira considerou com seu supervisor o que ela poderia precisar para se manter firme e em seu modo de Big Mira Saudável. Eles também refletiram sobre o que poderia ter sido desencadeado por Jim, já que, em cada caso, seu tom irritado foi precedido por Mira concentrando-se em seus sentimentos. Eles levantaram a hipótese de que era uma maneira de mant ma nter er as pess pessoa oass à dist distân ânci ciaa para para se se sent ntir irem em segur eguras as,, por porque que se serr emoc em ocio iona nalm lmen ente te vuln vulner eráv ável el pode poderi riaa dese desenc ncad adea earr se seus us es esqu quem emas as de Desc De scon onfi fian ança ça / Abus Abuso, o, Defe Defect ctiv ivid idad adee ou Priv Privaç ação ão Emoc Emocio iona nal. l. Eles Eles concordaram que seu parecia Mira se encaixar um tipo de modo de enfrentamento do enfrentamento tipo Angry Protector. então em começou a imaginar que isso poderia ser o que Sarah experimenta e um aspecto de seu sentimento
de que Jim está cortado . Com base no que ela ouviu sobre Sarah, Mira levantou a hipótese de que sua reação a isso pode ser criticar. Nesse caso,
isso desencadearia o esquema de Defectividade de Jim, reforçando assim sua necessidade sentida de manter os outros emocionalmente distantes e, assim, um ciclo de esquema-resposta seria estabelecido.
dentro movimento. movimento. Quando Mira notou uma resposta resposta 'espinhosa' 'espinhosa' de Jim, ela perguntou se eles poderiam poderi am parar, dar um passo para trás e refletir refletir sobre o que aconteceu. aconteceu. Eles desempacotaram juntos quão ele fez na verdade sentir desconforto quando ela focado em seu emoções, mas não tinha sido consciente aquele ele respondeu dentro uma espinhoso caminho até agora, quando ela apontou. Ela simpatizava com o porquê disso, dados seus vários e compreensíveis medos e ta també mbém m comp compar arti tilh lhav avaa que que se sent sentia ia um pouco pouco 'espe 'espeta tada da'' quand quandoo quer queria ia mostrar cuidado e que isso a impedia de estar totalmente sintonizada com ele. Ela enfatizou que sabia que ele não pretendia machucá-la, mas simplesmente dese de senvo nvolv lveu eu espi espinho nhoss como como auto autode defe fesa sa.. Para Para ajud ajudar ar a evita evitarr qual qualqu quer er sensação de que ela o estava criticando, ela se tornou um pouco brincalhona e sugeriu que nesses momentos ele talvez fosse "um pouco como um porcoespinho?" espinho ?" Ele riu. Ela se perguntou em voz alta se Sarah talvez se sentisse ocasionalmente espetada por seus espinhos de porco-espinho e talvez isso fosse parte de seu sentimento de 'cortada' dele.
Formulando Construção uma formulação
Uma formulação é uma construção em evolução, aberta à revisão ao longo da te tera rapi piaa à medi medidda que que surg surgem em nova novass infor nform maçõ ações. es. No ent entanto anto,, é úti útil desenvolver uma conceituação de caso abrangente no início da terapia. A formulação fazer ligaçõesdevido entre osa primeiros anosnão de um paciente,envolve onde osessencialmente esquemas foram formados necessidades atendidas e estilos de enfrentamento foram desenvolvidos, e as experiências atuais em que os esquemas são acionados e padrões atuais doentios se desenvolvem que dão origem à disfunção. O Formulário de Conceitualização de Caso de Terapia do Esquema (2ª edição, 2018) fornece um formato que in ince cent ntiv ivaa o pensa pensamen mento to cu cuid idad ados osoo e ab abra rang ngen ente te sobr sobree se seus us pacie pacient ntes es e fornecee um local para reunir as informações fornec informações que você coleta ao longo de sua avaliação, dentro de uma estrutura de Terapia do Esquema.
Building blocks of Schema Therapy assessment and formulation In formulating with your patient you are looking to: Understand their presenting problems and therapy goals
Identify schemas, coping responses and modes linked to their presenting problems
Explore origins of their schemas and modes, including unmet needs in childhood or adolescence, in the context of tempe Understand mode dynamics in the therapy relationship: what do they pull in you and vice versa Identify their needs for limited reparenting, including empathic confrontation Identify punitive, demanding, guilt inducing or fear-mongering messages of Dysfunctional Parent Modes and their impa Explore active feelings and unmet needs in the patient’s Vulnerable and Angry child modes Understand the nature, function, benefits and costs of coping modes Identify core features and strengths of Healthy Adul Develop a treatment plan, based on an understanding understanding of their unmet needs and aspirations for therapy
Esquema formulação formulação
Para a maio Para maiori riaa dos paci pacien ente tes, s, um umaa fo form rmul ulaç ação ão de modo modo,, que que incor incorpo pora ra esquemas, é útil. No entanto, para pacientes que apresentam padrões de problemas discretos, a formulação e o trabalho no nível do esquema podem ser suficientes. Considere, por exemplo, Orla, cujo único objetivo da terapia é reduzir a pr proc ocra rast stin inaç ação ão em seu seu traba trabalho lho como como prof profes esso sora ra.. Seus Seus es esqu quem emas as mais mais proeminentes são Autocontrole Insuficiente, Falha e Padrões Implacáveis. Os dois últimos parecem resultar resultar do baixo desempenho desempenho na escola, que seus pais de alto desempenho viam na época como uma falta de habilidade, sua di disl slex exia ia só send sendoo diag diagno nost stic icad adaa na idad idadee adul adulta ta.. Pode Pode se serr sufi sufici cien ente te conceituar sua expressão de Autocontrole Insuficiente que se mostrou como evitar a preparação da aula – até o último minuto – como uma resposta de enfrentamento ao medo de falhar. Agora, quando Orla procrastina, isso permite que ela atribua quaisquer falh fa lhas as ao fat atoo de "não "não ter feit eito o sufic uficiiente ente"" em vez vez de sua temid emidaa incompetênci incomp etência. a. Seu medo do fracasso fracasso parece ter surgido das experiências experiências de infância nas quais ela se considerava 'estúpida' e é mantida pelos padrões irreais irrea is que ela tem de seus alunos – que todos tiram notas A e se comportam comportam perfeitamente em sala de aula. O objetivo da terapia e o foco da mudança podem ser suficientemente formulados para atender às necessidades não atendidas atendi das significadas significadas por seus padrões implacáveis implacáveis e esquemas esquemas de fracasso: estabelecimento de metas realistas realistas e experiência de domínio e competência. UMA variedade do estratégias – para exemplo, infância
reescrita de imagens, trabalho de cadeira e reparentalidade – podem ser empregados para este fim. Tabela 1.1 resume os esquemas de Jim, com base em entrevistas de Tabela avaliação, discussões de pontuações YSQ e YPI e como ele apresentou e interagiu nas sessões iniciais. Estes têm sido ligados a necessidades infantis não atendi atendidas das e a qualida qualidades des partic particula ulares res necess necessári árias as na repare reparenta ntalid lidade ade limitada de Mira. Mesa 1.1 Resumo _ do esquemas, insatisfeito precisa e requeridos reparent reparentalidad alidadee Esquema Esquema relacionado
não atendido infância preci precisa sa de corrente insatisfeito precisa e modos modos mais relevantes
Privação Emocional
Mamãe e Tony: falta de carinho, carinho, atenção,
Senso de segurança,
proteção orientação. Ausênciaede outras figuras de apego carinhosas ou confiáveis na família ou na escola.
Reparenting corretivo corretivo necessário ddee Miraa Mir
Senso de segurança, carinho confiável, cordialidade, empatia,
confiável emocional conexão , afeto, atenção, validação, compreensão e capacidade de resposta a sentimentos e necessidades. Jim, Mãe: indisponível ou então (Little Wall) irritado quando Jim estava Porcupine & Wall) chateado, então ele fechou Expressão aberta de emoções e seus sentimentos.
validação e receptividade sentimentos e necessidadesaos de Jim. Construção de confiança para contornar o Muro e o Porco-espinho e chegar ao Pequeno Jim. Orientação e proteção (por exemplo, em imagens e trabalho de cadeira).
Tony To ny:mentos : nunc nu a expr exráveis pres esso incluindo sentiment senti osncavulne vulnerávei ssouue necessidades, disse a Jim que ele era um desabafo seguro de 'choro 'choro beb bebê' ê' qua quando ndo ele mostrou um medo válido. raiva; enco encoraj rajam amen ento to se serr _ espontâneo e brincalhão. (Little Jim, Porco Por co- esp espinho inho & Muro) Mur o) Desconfiança/abuso Tony: sexual Abuso, ne vacilação entre ser gli charmoso/atenciosoo e charmoso/atencios gê abusivo. Sentimento de nci traição que sua mãe a
sentimentos sobre juntos. Mira e o trabalho que estão fazendo Modelagem disso e também ludicidade, por Mira.
Inibição Emocional
Incentivo a expressar sentimentos espontaneamente,, incluindo seus espontaneamente
nificar que ele não era amável e sua irritabilidade para significar que ele e seus sentimentos eram
par a sig
escolheu Tony acima dele. Defeito Jim tomou seu da mãe
Experiência de pessoas confiáveis que se preocupam com ele e tratá-lo bbem. em. (Little Jim & Porcupine) Aceitação e amor para dele Por esses Who conhecer suas vulnerabilidades , bem como seus
Genuinidade, confiabilidade, honestidade, abertura.
Uma postura compassiva em relação aos erros, elogios e elogios. Disposição para mostrar imperfeições. Proteção de Little Jim do pai punitivo de Jim.
inaceitável. Ele considerou forças. Postura ser abusado sexualmente compassiva em por Tony como um sinal de relação sua inutilidade. a si mesmo. (Little Jim & Punitive Parent) Parent) Abandono do Jim Papai deixou quando ele foi um bebê, e antes de Tony entrar em cena, a mãe de Jim estava inconsistentemente disponível, dando prioridade aos namorados. Pessimismo Modelado de da mãe sombrio atitude de que 'as coisas vão dar errado, o mundo é um lugar difícil'. Falta de eventos positivos sustentados ou experiências em casa ou na escola quando criança.
Figura de apego estável e consistentemente disponível . (Pequeno Jim, Desistir, porcoespinho & A parede) Um senso de eficácia, sendo capaz cap az de im imagi aginar nar um futuro em que as coisas
Confiabilidade, Confiabilidad e, horários regulares das sessões, disponibilidade entre as sessões (dentro dos limites), aviso prévio e atenção às reações às pausas na terapia, por exemplo, devido a férias. Modelagem do otimismo saudável. Fazer com que Jim visualize e gere pontos de vista alternativos mais otimistas à sua postura pessimista, incluindo aqueles em que ele efetua mudanças, em vez de fornecê-los ela
funcionem para ele. mesma. (Little Jim, Punitivo Pai, Dar acima)
Formulação integrando esquemas e modos
Não há uma correlação direta entre esquemas e modos dos; eles não correspondem perfeitamente. Certos esquemas, no entanto, são mais ativados e sent sentid idos os na Cria Crianç nçaa Vuln Vulner eráv ável el,, por por exem exempl plo, o, Aban Abando dono no,, Priv Privaç ação ão Emocional Outros esquemasInibição aparecem predominantemente nos modos edeDefectividade. enfrentamento, por exemplo, Emocional (no modo Desapegado), Direito (no modo Autoengrandecedor) e Auto-sacrifício (no modo Rendição Complacente). Outros esquemas abrangem os modos. Por exemplo, os Padrões Implacáveis são expressos nos 'deveres', 'deveria' do Pai Exigen Exi gente, te, 'obriga 'obrigaçõe ções' s' e excess excessiva iva respons responsabi abilid lidade ade,, sentid sentidaa na Crianç Criançaa Vulnerável como inadequação, pressão e/ou culpa; e atuado por um tipo de modoo de enfren mod enfrentam tament entoo do tipo tipo Perfec Perfeccio cionis nistata-Supe Superco rcontr ntrola olador dor que se esforça para atender às demandas excessivas do modo pai. A primeira vez que você apresentar o conceito de modo ao seu paciente, poderá usando nomesformular prototípicos, os usados no SMI (Jovem começar et al., 2007). Noseus entanto, modoscomo envolve explorar suas naturezas idiossincráticas, origens, motivos e desvantagens potenciais; nomes
de modo modo idealment idealmentee capturar capturar esses. Como anteriormen anteriormente te mencionado, mencionado, palavras seu paciente usa dentro
descrever sua experiência de um modo pode ajudar na geração de nomes emoc em ocio iona nalm lmen ente te re ress sson onan ante tes. s. Po Porr exem exempl plo, o, um tipo tipo de modo modo 'Aut 'AutooEngrandecedor' pode ser chamado de 'Sou Incrível!' se é assim que seu paciente descreve como é estar nele. Da mesma forma, um lado do Rendedor Complacente Compl acente pode ser chamado de 'Agradar 'Agradar as pessoas' pessoas' ou 'Manter 'Manter os outros calmos'; um 'Protetor Reclamante' pode ser sentido como um 'Resgate-me!' modo; um Protetor Furioso pode ser chamado de 'Vá embora'; um modo Pai Exigente pode ser chamado de 'O Ditador'. Você pode explorar modos, ou 'modos de ser', com seu paciente que exibem características de dois protótipos de modos ao mesmo tempo. Nesse caso, você pode pensar nisso como um modo 'mesclado' ou 'combinado'. Exemplos incluem: Viciado em trabalho modo = Perfeccionista Controlador excessivo + Separado Auto- Estimulador Angry-Superior = Nervoso Protetor + Auto -engrandecedor -engrandecedor Perfeito Salvador = Compatível Rendição + Ideal Auto Formato do Auto -engrandecedor -engrandecedor Vingativo Protetor = Nervoso Criança + Bully- Ataque Quando Quan do Mira Mira guio guiouu Jim Jim atra atravé véss de uma uma imag imagem em para para exer exercí cíci cioo de avaliação (veja o Capítulo 2 para saber mais sobre esse método) Jim lutou paraa se conect par conectar ar para para sentir sentir que estava estava 'dentr 'dentro' o' das visualiza visualizações ções e ficava ficava abrind abr indoo os olhos olhos (exibi (exibindo ndo distan distancia ciamen mento to emocion emocional) al).. Ele relato relatouu estar estar muito consciente de ser observado por Mira, sugerindo que seu esquema de Defectividade sido acionado. imagem infantil que sete apareceu a de ser repreendidohavia duramente por sua A mãe quando ele tinha anos,foi depois que ele reclamou e chorou com raiva que ela não olhou direito para o castelo de Lego que ele construiu, e o destruiu. A imagem do dia atual à qual essa imagem image m de infância infância estava vinculada vinculada era dele imediatamente imediatamente após quebrar o telefone de Sarah, vendo seu medo e lembrando que ela havia lhe contado sobre o aniversário de sua amiga. Este exercício apontou para as origens de seus esquemas de Privação Emocional e Defectividade e seu modo Criança Irritada/Impulsiva; e necessidades não atendidas, incluindo expressar seus sentimentos e necessidades antes que eles se desenvolvam e autocompaixão.
Formulating self-harm and suicidality If your patient exhibits risk then it is essential to include this in your formulation. Underlying the risk there will often be a
Vulnerable Child To feel real, if dissociative Detached Protector/Self-Soother To mask emotional pain with physical pain that feels more bearable For an endorphin release To block out other unwanted feelings/to dissociate To escape from pain permanently via death Punitive Parent To punish self – an attempt to purge guilt Angry Child To punish others To communicate anger Angry Protector To keep others away by becoming unattractive Complaining Protector To elicit care from others, indirectly To communicate grievance while blocking help due to mistrust Hopeless Surrender To protect from feelings of loss and disappointment
Criativo maneiras para representar formulações Mapear a formulação do 'quadro geral' do seu paciente tem várias funções. Isso aumenta sua metaperspectiva – isto é, sua consciência de diferentes la lado doss ou part partes es de si mesm mesmos os.. On Onde de algu alguma mass part partes es sã sãoo soci social alme ment ntee indesejáveis, essa visão abrangente enfatiza que as partes menos aceitáveis não refletem refletem tudo o que são, mas sim maneiras aprendidas de ser. Por fim, delineia o caminho para a mudança desejada. Essa Es sa conc concei eitu tuaç ação ão de 'qua 'quadr droo gera geral'l' pode pode se dese desenv nvol olve verr de form formaa incremental, as peças quebra-cabeça cada paci pa cien ente te ou, ou,juntando alte altern rnat ativ ivam amen ente te,,do uma um a visão isão ger geuma ral de comp compl leta etavezpode pocom de seu se serr representada de uma só vez.
Modo mapa mapa
Ao usar uma formulação de modo, representá-lo visualmente pode ajudar seu paciente a lembrar e reconhecer os modos quando eles surgirem. Também pode ajudá-los a obter uma noção das relações entre seus modos. Desenhando um 'modo mapa' ( Figu Figura ra 1.1 ) é uma maneira de fazer isso e é algo que eles podem levar com eles para consultar entre as sessões.
Figura 1.1 do Jim modo mapa.
Ao dese desenh nhar ar modo modoss gera gerado dore ress de prob proble lema mas, s, adot adotee uma post postur uraa compassiva e curiosa. Por exemplo, ao desenhar modos de pais tóxicos com seu paciente, você pode dizer "Fomos projetados para aprender sobre o mundo e nós mesmos de nossos pais. pais. Seria estranho estranho se você não absorvesse sua pais mensagens mensagens cerca de você mesmo. mesmo. O facto tu ter esta Exigente/Punitivo
Seu lado pai mostra que você tem um cérebro que aprende bem. Infelizmente, foi alimentado com informações prejudiciais e erradas e você ficou com isso na cabeça. Ao desenhar modos de enfrentamento, tenha cuidado para reconhecer como eles se sentiram e ainda se sentem úteis agora, se for relevante. Empatizar com o motivo pelo qual eles se desenvolveram originalmente, considerando consid erando o contexto contexto de necessidades necessidades não atendidas, seu temperament temperamentoo e o que foi recompensado e modelado para eles, mantendo o respeito pelas boas intenções desses modos. Na Figura 1.1 , o Adulto Saudável é colocado no centro, permitindo que seus diferentes papéis em relação a outros tipos de modos sejam facilmente mostrados. No entanto, você posso preferir para posição isto em outro lugar: para exemplo, no a topo do a página, sugerir que ele preside outros modos (ver, por exemplo, Arntz & Jacob, 2012). Onde quer que seja colocado visualmente, é importante reconhecer o Lado Saudável de seu paciente e explicar que o caminho para as mudanças desejadas – para atingir seus objetivos de terapia – é fortalecer isso, seu 'Big Side', em suas várias funções. Você pode descrever esses papéis como: Ser consciente do que modo é atualmente ativo Avaliar a utilidade dos modos de enfrentamento e enfraquecer ou contornar o m 10 para permitir a conexão emocional com os modos Child Assistir para e encontro a precisa expresso de Modos filho Moderando ou combatendo tóxico pai modos Cadeiras
Dispor as cadeiras na sala para simbolizar os esquemas ou modos de seu paciente tem a vantagem de torná-los presentes e imediatos e de possibilitar que as relações entre eles sejam desempenhadas. Se usado com Jim, ele pode, por exemplo, ser convidado a sentar em uma cadeira representando seu modo de Pai Punitivo e entregar suas mensagens, no tom que ele ouve em sua cabeça, para uma cadeira vazia que representa seu Pequeno Lado. Jim seria então convidado a se mover para a cadeira 'Little Jim', para sentir como é receber essas mensagens e assumir a postura que mostra isso. Ele pode, por exemplo, exemplo, curvar-se para ficar o mais pequeno possível na cadeira, seu cabeça dentro seu mãos. Mira poderia então intervir
dentro uma Saudável Adulto papel para ajuda Jim experiência que a 'Grande Jim' lado do dele poderia estar Como. Ela
poderia proteger o Pequeno Jim, dizendo para a cadeira vazia dos Pais Punitivos 'Você fala com Jim como se ele não valesse nada – isso não é verdade e eu não vou deixar você tratá-lo assim.' Ela pode até tirar essa cadeira da sala. Ela então se voltava para 'Little Jim' e lhe dava mensagens que fornecem um antídoto direto para as do Pai Punitivo. Como Little Jim se sente como resultado dessa intervenção seria então explorado. Outros modos podem ser representados na sala de maneiras e posições que expressam suas características. Por exemplo, um modo Evitante pode ser posicionado de frente para a porta, como se quisesse se esconder ou fugir. Colocar uma cadeira simbolizando um Protetor Destacado, como a 'Muralha' de Jim, entre cadeiras de Criança Vulnerável e de Adulto Saudável pode demonstrar poderosamente como isso impede o Lado Pequeno de receber cuid cu idad ados os.. O paci pacien ente te pode pode ser ser esti estimu mula lado do a fotog fotogra rafa farr as posiç posiçõe õess das cadeiras cadeir as para que tenha um lembrete lembrete visual para levar consigo, para ajudar a consolidar esse trabalho. Adapt Ad aptaçõ ações es com com cadei cadeira rass incl incluem uem ter ter difer diferen ente tess es esti tilo loss ou cores cores de cadeiras cadeir as para representar representar diferentes esquemas e modos. Por exemplo, exemplo, ambos os autores usam uma cadeira vertical dura e preta para representar os modos Parentais tóxicos, pois evoca instantaneamente uma sensação de presença de mau presságio. Além disso, post-its podem ser colados em cadeiras diferentes para rotular o esquema ou modo e suas mensagens. Fotos, símbolos e bonecas bonecas
Alguns pacientes gostam de desenhar seus modos de esquema, representando-os, por exemplo, como figuras de palito com balões de fala. Alternativamente, eles podem ser simbolizados com materiais muito básicos, como pedaços de papel de tamanhos variados, formas e cor, tubo limpador figuras, ou fantoches, possibilitando a jogando Fora de interações de modo. (Consulte o Capí píttulo 9 pa para ra símb símbol olos os visu visuai aiss com com Modo Modoss Crít Crític icos os Disfuncionais e Capítulo 11 para obter mais detalhes sobre o uso de símbolos visuais ao trabalhar com modos de enfrentamento.) Um dos autores, AB, usa bonecos russos que têm cinco bonecos em tamanhos decrescentes dentro do maior. Se estiver usando estes, você pode sugerir que a maior boneca representa um modo Desapegado ou Protetor, e colocando a menor boneca, a Criança Vulnerável, dentro da maior, você pode ilustrar ilust rar sua solidão e isolamento; isolamento; está desconectado desconectado dos outros e incapaz incapaz de satisfazer as necessidades relacionais. Você pode então demonstrar como o
grande Protetor Protetor precisa ser aberto para que o Pequeno Lado possa atender às suas necessidades; esta posso ajuda a paciente enfraquecer deles acessório
para isto Como uma lidar estratégia.
Alternativamente, o terapeuta pode colocar a menor boneca em uma cadeira e pedir ao paciente que se sente em uma cadeira cadeira de frente frente para ela. O paciente pode então ser convidado a ser a voz, por exemplo, de seu Pai Exigente. Essa representação visual da vulnerabilidade e impotência de seu Little Side pode ajudar o paciente a experimentar o quão irracional é essa voz, fornecendo mais informações e apontando para o que é necessário. Corporal representações
Às vezes, os esquemas ou modos de um paciente podem ser representados pela maneira como eles se expressam e se apresentam não-verbalmente. Tomemos, Tomemo s, por exemplo, exemplo, um paciente paciente com um tom respeitoso e calmo e uma postura em que os ombros se curvam para dentro. Ao observar isso e explorálo com seu paciente, você pode identificar isso como uma representação corporal de seu modo 'supressor' – uma forma de rendição complacente que permite que os outros tenham voz, mas reprime seus próprios desejos e necessidades. Você pode notar outros esquemas e modos alinhados com partes de seu corp co rpoo ou post postur uras as.. Por Por exem exempl plo, o, um modo modo de Auto Autoen engr gran ande deci cime ment nto, o, expressando um esquema de Direitos, pode estar em evidência quando eles colocam as mãos nos quadris ou atrás da cabeça, seu Adulto Saudável pode estar presente quando estão sentados eretos e sua Criança Abandonada e Abusad Abu sadaa quando quando em uma postura postura encolh encolhida ida.. (Consu (Consulte lte o Capítulo 3 para formas de trabalhar com o corpo para promover a mudança terapêutica.) Como você pode ver, você e seu paciente podem ser criativos e também um pouco brincalhões juntos ao explorar, expressar e simbolizar seu mundo interior
Conclusão A Terapia do Esquema fornece uma estrutura relacional teórica dentro da qual formular colaborativamente os padrões problemáticos do seu paciente. Assim como os membros do corpo são coordenados por meio da medula espinhal e do sistema nervoso central, uma formulação precisa orienta o momento e a escolha dos métodos de mudança terapêutica. Da mesma forma que os nervos sensoriais em nossos membros fornecem feedback ao sistema nervoso central, uma formulação de Terapia do Esquema é desenvolvida e
revisada à medida que novas informações surgem, e os métodos de mudança são refletidos e adaptados para melhor atender às necessidades centrais do paciente.
Assim, embora Assim, embora perman permaneça eça suf sufici icient entemen emente te adaptá adaptável vel para para incorp incorpora orarr novos entendimentos, a formulação fornece um 'roteiro', ou 'andaime', para tudo o que se segue. Pode marcar o início de seu paciente passando de um lugar de dor e caos para se sentir contido, compreendido, não mais sozinho e com esperança de mudança. Ele valida seu sofrimento e suas necessidades, e os aponta para o atendimento adaptativo adaptativo das necessidades necessidades e a perspectiva perspectiva de maior bem-estar, força e florescimento. Terapeuta pontas
Familiarize-se com os 18 esquemas e modos prototípicos, para que você possa identificar prontamente os sinais de sua presença. Observe em que modo seu paciente está em um determinado momento e considere isso como algo a ser explorado. Tenha mão nota –incluindo ou tenha nomes em mente – as experiênc experiências ias do início da vidaàde seuuma paciente, de figuras-chave, que ilustram necessidades não atendidas que dão origem a esquemas e modos de enfrentamento. Os inventários podem ser ferramentas valiosas para apoiar sua avaliação e formulação emergente. No entanto, as respostas devem ser entendidas à luz das discussões sobre elas e o que você vivencia diretamente com seu paciente. Conheça seus próprios esquemas, modos e vulnerabilidades. A terapia pessoal é fundamental para prosperar como terapeuta do esquema. A formulação pode ser um processo dinâmico e criativo. Use cadeiras, símbolos e interação lúdica para dar vida a esse processo.
Mais longe Recursos De outros Os inventários tu posso desejar para investigar incluir: Novo Parentalidade Inventário – Revisado (YPI-R2; Louis et al., 2018a) Inventário de Esquema Parental Positivo (PPSI; Louis et al., 2018b) Questionário de Esquema Positivo Jovem (YPSQ; Louis et al., 2018c) Inventário do Modo de Esquema para Transtornos Alimentares (SMI-ED;
Simpson et al., 2018)
O Secure Nest é uma ferramenta online desenvolvida para apoiar o trabalho dos pacientes entre as sessões e fortalecer a relação paciente-terapeuta. Isso seria idealmente configurado no início da terapia e pode ser adquirido em www.securenest.org . Foto cartas ilustrando diferente modos mod os Como desenho animado personagens está acessível para comprar on-line e posso estar útil E se pacientes encontrar isto duro para identificar e descrever deles esquemas, insatisfeito precisa ou modos verbalmente (consulte www.etsy.com/uk/listing/665,868,603/core-childhood-needs-educationalmental?ref=shop_home_active_9 ; https://schematherapysydney.com.au/mode-cards/ ; e www.imodos.com/en/shop/imodes-cards-male-or-female-26-cards/ ). Schema Therapy Toolkit vídeo 1: Compartilhar um mapa de modo (Elaine) demonstra o compartilhamento de uma formulação completa e pode ser adquirido em www.schematherapytoolkit.com .
Notas 1 2 3
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Os termos formulação e conceituação de caso serão usados alternadamente neste capítulo para se referir para a compreensão do uma pacientes apresentação dentro de uma específico teórico modelo, dentro este caso S. O termo 'paciente' em vez de 'cliente' é usado para consistência entre os capítulos e não implica o uso de um modelo médico, que os autores não endossam. ST postula cinco áreas centrais da necessidade infantil de desenvolvimento psicológico saudável (Young & Klosko, 2003): vínculos seguros com os outros; autonomia, competência e senso de ident identida idade; de; lib liberd erdade ade par paraa exp expres ressar sar nec necess essida idades des e emo emoçõe çõess vál válida idas; s; espon espontan taneid eidad adee e brincadeira; e limites realistas e autocontrole . Quando uma ou mais necessidades da infância não são atendidas consistentemente, em interação com o temperamento – e potencialmente outros fatores como a cultura – o indivíduo pode desenvolver esquemas mal-adaptativos precoces (abreviados para “esquemas”), definidos como “padrões de vida autodestrutivos de percepção, emoção , e sensação física' (Young et al., 2003). Pequenos ensaios randomizados iniciais mostraram resultados promissores para esta Terapia de Esquema de Foco Duplo (Ball, 2007; Ball et al., 2005 2005;; Linehan et al., 1999, 2002). No entanto, entanto, o ensaio ensa io de Ball et al. (2011) suge sugere re que a terap terapia ia de foco único pod podee ser mais eficaz, eficaz, indican indicando do a necessidade de uma lógica lógica clara para incluir um componen componente te de Terapia do Esquema no trabalho com pacientes dependentes de substâncias. Referir-se às forças de caráter dos Valores em Ação (Peterson & Seligman, 2004) pode ajudá-lo a ident identifi ificar car,, nom nomear ear e afirma afirmarr car caract acterí eríst stica icass pos posit itiva ivass em seu pac pacien iente te que que elas elas ignora ignoram m ou minimizam. Para solicitar cópias dos inventários mencionados neste capítulo, visite: www.schematherapy.org . Para visão mai maiss abrangen abrangente te da gama de questi questionári onários os de Terapia do Esquema, ver Sheffie Sheffield ld e Waller (2012). Se o seu paciente pode atender aos critérios para transtorno de personalidade limítrofe, não é aconselhável dar a ele um YSQ, pois é provável que ele tenha uma pontuação alta na maioria dos esquem esq uemas as (Ba (Bach ch et al. al.,, 201 2015), 5), por portan tanto, to, pre preenc encher her ess essee que questi stioná onário rio ser seria ia desnec desnecess essári árioo e
potencialmente desanimador e angustiante. potencialmente 9 UMA revisado, mais curta versão, com superior psicométrico propriedades, a Novo Parentalidade Inventário – Revisado (YPI-R2; Louis et al., 2018a) é Em breve para tornar-se acessível acessível..
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Dentro algum circunstâncias, uma lidar modo posso concórdia com uma Saudável Adulto perspectiva. Para
exemplo, dentro certo contextos, uma destacado ou perfeccionista supercontrolador modo posso temporariamente temporariamen te a melhor forma de enfrentamento, por exemplo, ao cuidar dos pais ou lidar com as responsabilidades do trabalho, respectivamente. A principal diferença é a flexibilidade com que essas estratégias podem ser aplicadas, conforme apropriado a diferentes contextos.
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Experiencial técnicas no avaliação Benjamin Boecking e Ana Lavanda
Introdução e capítulo mira A avali avaliaç ação ão psic psicol ológi ógica ca ab abra rang ngent entee é fund fundam amen enta tall na form formul ulaç ação, ão, no planejamento do tratamento e na avaliação da mudança terapêutica. No entanto, pacientes com problemas no nível de personalidade muitas vezes lutam para identificar suas emoções, cognições e problemas-chave, tornando difícil ou incompleta uma avaliação precisa por meios puramente discursivos ou um questionário. Além disso, o conteúdo esquemático dos pacientes e os modo mo doss de enfr enfren enta tame ment ntoo desa desada dapt ptat ativ ivos os pode podem m inte interf rfer erir ir na cole coleta ta e interpretação válida das informações de avaliação obtidas. Para Pa ra aj ajud udar ar a cont contor orna narr algu alguma mass dess dessas as difi dificu culd ldad ades es,, a Tera Terapi piaa do Esquema faz uso de técnicas experienciais que os terapeutas aplicam de forma flexível, além de técnicas discursivas, cognitivas e comportamentais ao longo do curso da terapia. Em particular, as técnicas de trabalho com imagens e cadeiras têm um significado especial durante o processo de avaliação. As técnicas de imaginação podem ajudar a identificar padrões cognitivos e emoc em ocio iona nais is meno menoss aces acessí síve veis is (i (ist stoo é, es esqu quem emas as)) que que liga ligam m si situ tuaç açõe õess desenc des encade adeant antes es a memóri memAs órias as angust angustian iantes tes da infânc inf ia e necess nec essida idades des não atendidas associadas. técnicas de trabalho daância cadeira visam avaliar a origem, impacto e função do pacientes' lidar modos. No a avaliação etapa, Esquema A terapia permite mais tempo do que outras escolas terapêuticas. O princípio orientador do terapeuta é usar todas as informações obtidas de qualq qu alque uerr in inte tera raçã çãoo com com o paci pacient ente, e, incl incluin uindo do (ten (tenta tati tiva vass de cond conduzi uzir) r) imagens e trabalho na cadeira para auxiliar na formulação. formulação. Neste capítulo, descrevemos as principais técnicas de avaliação de imagens e traba trabalho lho do presidente, presidente, juntamente juntamente com 'dicas principais' principais' para dificuldades dificuldades comu co mume ment ntee encon encontr trada adas. s. Para Para fa faci cili lita tarr a leit leitur ura, a, nos refer referim imos os a uma uma terapeuta capítulo. do sexo feminino e a um paciente do sexo masculino ao longo do
Testemunho estratégias
Imagens para avaliação avaliação
O uso de imagens dentro do processo de avaliação 'desloca a compreensão do esquema do domínio intelectual para o emocional' (Young et al., 2003). Esque Es quema mas, s, que pode podem m ser ser defi defini nidos dos como como temas temas ampl amplos os form formado adoss por por memórias, cognições, emoções e fisiológico respostas, posso estar largamente não-verbal e, portanto, de difícil acesso em nível cognitivo. Além disso, experiências importantes que deram origem à formação do esquema podem ter ocorrido em um estágio de desenvolvimento pré-verbal. Por essas razões, as imagens que desencadeiam esquemas em nível emocional, fisiológico e cognitivo podem ser uma técnica inestimável para a identificação de material esquemático. O terapeuta começa a usar imagens para avaliação uma vez que uma história pessoal tenha sido feita e as medidas do questionário tenham sido revisa rev isadas das (ver (ver Capítu Capítulo lo 1 ). O trabalho com imagens permite, então, uma avaliação avali ação 'quente' de experiências experiências infantis infantis e esquemas esquemas 'online' – incluindo incluindo as necess nece ssid idad ades es não não aten atendi dida dass subj subjac acen ente tess a eles eles em suas uas orig origen enss de desenvolvimento. Fundamentalmente, também permite que o paciente e o terapeuta vinculem o conteúdo esquemático baseado em experiências iniciais às dificuldades atuais do paciente. Ao introduzir pela primeira vez o conceito de trabalho com imagens, o terapeuta precisa fornecer uma justificativa clínica. Por exemplo: 'Gostaria de sugerir que tentássemos um exercício de imagens. Lembre-se de como você descreveu descre veu que às vezes você sabe algo em sua cabeça, mas seus sentimentos sentimentos dizem algo completamente diferente? Às vezes, isso pode acontecer se os significados de memórias emocionais encontrarem em nossa experiência atual semmuito que percebamos. Os exercíciosseudecaminho imaginação pode po dem m nos nos aju juda darr a ente entend nder er um pouc poucoo mais ais sobre obre quai quaiss memó memóri rias as significativas podem ser desencadeadas em situações que parecem muito difíceis, e podem nos permitir trabalhar com essas memórias e imagens de maneiras que podem ser úteis. Eles também podem nos ajudar a conectar um pouco mais o que está acontecendo em nossas cabeças e corações. Você poderia tentar isso comigo? Ao introduzir o conceito de imagens, um paciente pode estar relutante e assustado. Isso por si só pode fornecer informações úteis sobre o conteúdo esquemático: a ideiaou ativa um esquemaQue de Desconfiança/Abuso? Issopossíveis o leva a se sentir vulnerável desamparado? modos de enfrentamento estão chegando online? Se um paciente estiver relutante, o terapeuta pode
garantir que ele permanecer dentro ao controle ao longo a exercício e posso adaptar a configuração assim que ele se sente seguro (por exemplo, mantendo os olhos abertos). O terapeuta precisa alocar Tempo dentro de uma sessão
para permitir para conduzindo a exercício, comentários
e discussão. Isso é fundamental para obter informações válidas, conter o paciente e fortalecer o rapport. O primeiro primeiro princípio da realização realização de exercícios exercícios de imaginação imaginação é oferecer oferecer o míni mínimo mo de inst instru rução ção ou dire direçã çãoo possí possíve vel. l. Is Isso so permi permite te o surg surgim imen ento to es espo pont ntân âneo eo do que é mais mais esse essenc ncia iall par paraa o paci pacien ente te.. Os clie client ntes es mais mais vulneráveis podem precisar escolher uma imagem com antecedência, mesmo na avalia avaliação ção,, para para sentir sentir algum algum contro controle/ le/pre previs visibi ibilid lidade ade.. É fundam fundament ental al explorar o significado das imagens para o paciente – manter uma mente aberta quanto às origens potenciais da formação do es esqu quem emaa e a crip cripto togr graf afia ia de sign signif ific icado ado emoc emocion ional al,, nece necess ssid idad ades es não não atendidas ou a possível ativação de um modo de enfrentamento. Não é necess nec essári árioo que um pacient pacientee reviva reviva o núcleo núcleo traumá traumátic ticoo record recordaçõ ações es no decorrer avaliação. Para instância, devemos uma paciente recuperar uma imagem de um episódio de sexo na infância abuso, é importante pausar a imag im agem em,, move moverr para para imag imagen enss de loca locall se segu guro ro (vej (vejaa abai abaixo xo), ), traz trazer er o indivíduo de volta ao presente e garantir que ele se sinta seguro. O trabalho terapêutico em experiências abusivas é realizado mais tarde na terapia. Um paciente pode dizer que nenhuma imagem imagem vem à mente e que ele 'não pode imaginar', o que pode ser uma crença que ele mantém e/ou pode indicar a ativação de um modo de enfrentamento. Nesse caso, o exercício do sorvete (Farrell & Shaw, 2012) pode ser útil.
O gelo creme exercício Terapeuta : 'Feche os olhos se estiver tudo bem para você, ou descanse os olhos no chão. Agora imagine que nós dois estamos entrando em uma sorveteria. Você está segurando um voucher para sorvete ilimitado. Com o que se parece? É um lugar moderno ou mais tradicional? O que você vê? Você está indo até o balcão e olhando todos os diferentes sorvetes. Tantas cores. Tantos sabores. Agora escolha quais sabores deseja, quantos quiser. Quer chantilly por cima? Que salpicos existem? Os arco-íris? Chocolate? Quais você gostaria? Você consegue ver o sorvete na sua mão? Com o que se parece? Todas aquelas cores e sabores diferentes! Você pode ver os sorvetes? Agora você pode desfrutar desfrutar do sorvete. sorvete. Imagine aquela primeira mordida… mordida… a sensação de frescor, a textura nos lábios e na boca e os sabores. Você pode provar o sorvete? O chantilly? Os borrifos? Excelente!' Para indivíduos com distúrbios alimentares ou preocupações com peso, o
exercício pode ser adaptado exercício adaptado para uma diferente, diferente, menos ameaçador ameaçador contexto, para exemplo uma utensílios domésticos
armazenar, Parque ou de outros atraente contexto para a paciente. Quando introduzidos de forma lúdica, a maioria dos pacientes se engaja neste exercício em pelo menos algum grau e muitas vezes são capazes de relatar algumas experiências imaginadas. O terapeuta pode então construir essa experiência para exercícios futuros. Ocasionalmente, os pacientes podem se sentir um pouco enganados pelo exercício – que novamente fornece informações úteis sobre possíveis esquemas ou mensagens dos modos dos pais.
Seguro Lugar, colocar image imagens ns Anterior para acessando testemunho relacionado ao esquema recordações usando imagens, imagens, isto é útil introduzir introduzir imagens de lug lugares ares seguro seguross que se concentrem na construção de um lugar seguro imaginário dentro da mente do paciente (Utay & Miller, 2006). Uma vez desenvolvida, o terapeuta e o paciente podem usar a imagem do lugar seguro durante toda a terapia como uma ferramenta de auto-regulação emocional, e muitas vezes é usada para "terminar" outros exercícios de imagens (veja abaixo). Na avaliação, é uma in intr trod oduç ução ão suav suavee à idei ideiaa de trab trabal alho ho de imag imagens ens.. Caixa 2.1 fornece um exemplo de diálogo imagético de lugar seguro (Vivyan, 2009).
Box 2.1 Safe place imagery Start by getting comfortable and take a couple of minutes to focus on your breathing, close your eyes, become aware of any tension in your body, and let that tension go with each out-breath. … Imagine a place where youdreamed can feelabout calm,going peaceful and safe. Ityou’ve may be you’ve before, somewhere you’ve to, somewhere seena aplace picture of, orbeen just toa peaceful place you can create in your mind’s eye. … Look around you in that place, notice the colours and shapes. What else do you notice? … Now notice the sounds that are around you, or perhaps the silence. Sounds far away and those nearer to you. Those that are more noticeable and those that are more subtle. … Think about any smells you notice there. … Then focus on any skin sensations in your connection to the earth beneath you or whatever is supporting you in that place, the temperature, any movement of air, anything else you can touch. … Notice the pleasant physical sensations in your body while you enjoy this safe place. … Now while you’re in your peaceful and safe place, you might choose to give it a name, whether one word or a phrase that you can use to bring that image back, any time you need to. … You can choose to linger there a while, just enjoying the peacefulness and serenity. You can leave whenever you want to, just by opening your eyes and being aware of where you are now, and bringing yourself back to alertness in the ‘here and now’.
As observações feitas durante a preparação e prática de imagens de locais seguros são útil para coletando em formação relevante para a formulação. O facilidade
ou dificuldade com que o paciente consegue encontrar um lugar seguro ajuda o ter erap apeu eutta a aval avaliiar o gr grau au de dif dificul iculddade ade que que ele ele tem em gerar erar ou experimentar uma sensação interna de segurança. Alguns pacientes, quando orientados a 'pense em um lugar seguro', dirá prontamente, por exemplo, 'na sala da frente da minha avó', que é uma memória real e experiente, sugerindo algum grau de capacidade interna de regulação emocional. Outros podem achar-se incapazes de pensar em qualquer lugar real e podem ser apoiados em pensar em um lugar imaginário, inventado, como uma clareira ensolarada em uma floresta. Outros podem achar quase impossível gerar um espaço real ou imaginário onde possam imaginar se sentir seguros. Isso sugeriria uma grave necessidade não atendida de segurança em um nível central. Nesse caso, um local seguro pode precisar ser desenvolvido lentamente à medida que a terapia progride. progride.
Acessando memór squema principal usand usandoo imagens: a memórias técnicaias derelacionadas float back ao eesquema Uma técnica de imagens útil é a flutuação técnica de volta ou ou ponte ponte . Envolve guiar um paciente em imagens do presente para o passado para acessar as origens de seus esquemas centrais e necessidades não atendidas em um nível emocional. Na avaliação, os objetivos dessa estratégia são (1) eliciar quais memó me móri rias as cent centra rais is (r (rel elac acion ionai ais) s) são são acio acionad nadas as em si situ tuaçõ ações es atual atualmen mente te perturbadoras, (2) avaliar quais atributos ou comportamentos os cuidadores exibiram em relação ao paciente e o efeito disso no paciente, (3) avaliar as reaç re açõe õess dos dos cuid cuidad ador ores es,, se o paci pacien ente te expr expres esssa se seus us pens pensam amen ento toss, se sent ntiimen mento toss ou neces ecesssidad idades es e (4 (4)) ver ver como como tais ais reaçõ eações es pode podem m ter ter contribuído para moldar modos de enfrentamento. Paraa cole Par coleta tarr essa essass info inform rmaç açõe ões, s, o exer exercíc cício io abaix abaixoo pode pode prec precis isar ar se serr repetido várias vezes, com o paciente direcionado suavemente para cada um de seus cuidadores principais e outras pessoas importantes em seu passado. É importante ter em mente que acessar memórias relacionadas ao esquema central pode ser bastante angustiante para os pacientes. Se este for o caso, cuidados extras devem ser fornecidos dentro e potencialmente após a sessão. Terapeuta : Ok, então vamos começar fechando os olhos ou descansandodescansandoos em um ponto no chão, e tentando trazer à mente um momento em que você se sentiu mal na última última semana. Talvez um momento com outra pessoa ou pessoas em que você se sentiu realmente chateado – triste, mal consigo
mesmo ou talvez com raiva. Conte-me sobre onde você está e quando? Quem está aí? O que você pode ver e ouvir? Conte-me Conte-me sobre o que é acontecendo. acontecendo. E quão está tu sentindo-me? [Se a paciente é me esforçando para
encontre palavras para suas emoções, incite.] Você se sente zangado zan gado/so /solit litári ário/r o/reje ejeita itado/ do/per perdid dido/t o/tris riste? te? O que está está passand passandoo pela pela sua mente? O que você sente no seu corpo? Certo, agora mantenha essa sensação em seu corpo, amplie-a ainda mais e deixe a imagem da situação desaparecer. Agora, deixe sua mente flutuar de volta ao passado, a uma imagem ou memória talvez de um tempo com sua mãe ou seu pai aquele ressoa com a emoções você é sentindo-me. O situações não precisa combinar, apenas os sentimentos. Apenas deixe-me saber quando você pousar em uma memória. Ao condu conduzi zirr o exer exercí cício cio,, o tera terape peut utaa está está procu procura rando ndo uma uma memó memóri riaa precoce, idealmente durante a primeira infância, quando os esquemas são mais prováveis de terem sido formados. Se o paciente descreve uma memória da adolescência ou da idade adulta, o terapeuta pode optar por ficar com isso ou pode tentar voltar dessa memória para uma anterior, usando instruções seme semelh lhan ante tess às desc descri rita tass acim acima. a. Se o pacie pacient ntee se es esfo forç rçar ar para para aces acessa sarr qualquer tipo de memória, um modo de Protetor Desanexado pode estar funcionando – tentando proteger a Criança Vulnerável do paciente de lembrar ou reviver sofrimentos passados. Mesmo assim, pode ser útil tentar continuar es esse se exer exercí cíci cioo de imag imagen ens, s, pois pois ele ele pode pode traz trazer er à tona tona memó memóri rias as que que normalmente não estão disponíveis para os pacientes por meio de seus processos proces sos habituais de recuperação. recuperação. No entanto, entanto, um modo forte de Detached Detached Protector pode sugerir conteúdos de memória particularmente dolorosos e, portanto, o terapeuta deve proceder com sensibilidade e garantir tempo e recursos para apoiar seu paciente na sequência disso. Se o paciente não permanecer no tempo presente, ou se relacionar com sua experiência na terceira pessoa, um modo de Protetor Destacado pode estar tentando tentan do proteger o paciente paciente do afeto associado associado à imagem. imagem. O terapeuta terapeuta pode querer rotular o Protetor Desanexado e, de forma colaborativa, entender sua ativação antes de tentar o exercício novamente. Às vezes, pode ser útil praticar prati car o tempo presente descrições descrições 'desligada' antecipadamente antecipadamente,, para exemplo de descrevendo a situação atual na sala de terapia (O que ele pode ver, ouvir, etc…). Uma vez que o paciente tenha identificado uma imagem ou memória: Terapeuta : Quantos anos você tem? Onde você está? O que você pode ver e ouvir? Quem está aí com você? O que está acontecendo? Como você está se sentindo? O que está passando pela sua mente? Pode não ser imediatamente óbvio que ouIsso como a imagem estar associada à situação desencadeante nopor presente. pode ocorrer pode por vários
motivos: (1) o paciente não experimentou emoção online ao flutuar de volta, (2) uma imagem inicial pode ter sido 'bloqueada' e substituída por um modo de enfr enfren enta tame ment ntoo ou (3 (3)) o paci pacien ente te pode pode tent tentar ar para para tran transm smit itir ir uma uma
mensagem ou impressão com base em
o que ele acredita que o terapeuta quer ouvir, ou satisfazer suas necessidades de outra forma. Alternativamente, a imagem pode codificar informações al alta tame ment ntee rele relevan vantes tes de mane maneir iraa suti sutill ou si simbó mbóli lica ca:: o tera terape peut utaa prec precis isaa sintonizar com precisão as experiências do paciente na imagem e indagar sobre possíveis omissões cognitivo-emocionais que podem informar uma interpretação da imagem. Por último, a imagem pode ilustrar as necessidades não atendidas do paciente em vez de uma fonte de angústia (por exemplo, o paciente relata uma imagem de marcar um gol ao jogar futebol com os amigos – significando uma possível necessidade de aceitação e pertencimento que não é vivenciada em casa). Terapeuta : Ok, agora deixe essa memória começar a desaparecer e vá para o seu lugar seguro. Apenas descanse lá, respire a calma, a paz e a segurança. Fique lá o tempo que precisar e, quando estiver pronto, volte gentilmente para mim na sessão. Se o paciente está muito angustiado e não pode experimentar uma sensação de segurança no presente, será importante conceituar e validar isso como a criança vulnerável experimentando a dor do passado e conectar isso ao emergente. formulação. O terapeuta devemos usar ela limitado re repa pare rent ntal alid idad adee post postur uraa para para acal acalma marr o paci pacien ente te e tent tentar ar aten atende derr sua sua nece ne cess ssid idad adee de segu segura ranç nça, a, us usan ando do técn técnic icas as de ater aterra rame ment ntoo conf confor orme me apropriado. Se o paciente não se sentir seguro para sair da clínica até o final da sessão, o terapeuta pode optar por prolongar a sessão, ou sugerir que ele fique na sala de espera até que se sinta forte forte o suficiente suficiente para sair, e a seguir seguir com uma telefonema mais tarde. Após a experiência imagética, o terapeuta pergunta ao paciente como ele experimentou experi mentou o exercício, o que as imagens imagens significavam significavam para ele e como as memórias conectadas podem se vincular à situação angustiante originalmente trazida pelo tema ou pela emoção eliciada. Uma variação da técnica de flutuação para trás envolve 'flutuar para frente' ou uma 'ponte para frente' em que o terapeuta e o paciente começam com uma imagem - já ativada ativada - da infância e flutuam para uma imagem atual que ressoa emocionalmente com a experiência da infância. Isso pode ser útil quando um paciente assiste a uma sessão com uma memória particular que ele sente ser importante para seu estado emocional no aqui-e-agora. Cadeira trabalhar para avaliação
O trabalho da cadeira refere-se a exercícios experienciais que envolvem um posicionamento baseado em lógica do cadeiras e guiado diálogos entre externalizado aspectos do
o
self (por exemplo, criança e modos de enfrentamento ), o self e as representações internalizadas internalizadas do outras (pai modos), ou a auto e outras dentro a dia-a-dia do paciente (Kellogg, 2004). As técnicas de trabalho da cadeira são ferramentas poderosas para avaliar cognitivoemocional divisões dentro pacientes' sentidos do auto, aquele é, modos. Como delineado dentro uma recente narrativa Reveja (Pugh, 2017), cadeira intervenções de trabalho eram inicialmente desenvolvido dentro de a escola do psicodrama (Gersoni, 2003), mais longe desenvolvido dentro gestalt terapia (Perls et al., 1951), e completamente estabelecido dentro Esquema Terapia Como uma testemunho funcionalidade do a terapêutico repertório (Arntz & Jacó, 2017; Kellogg, 2012; Novo et al., 2003). Durante a fase de avaliação, as técnicas de trabalho da cadeira visam id iden enti tifi fica carr o 'arm 'arma' a' e o impa impact ctoo dos dos modo modoss disf disfun unci cion onai aiss dos dos pais pais na experiência de um paciente consigo mesmo e com os outros. Além disso, eles permitem que um terapeuta use técnicas de 'entrevista' para avaliar a origem, desenvolvimento, função e 'motivos' dos modos de enfrentamento com ênfase em sua natureza originalmente adaptativa que desde então deu errado. Para descrições mais detalhadas das técnicas de trabalho da cadeira e sua base de evidências atual, consulte a Parte III deste texto, Pugh (2017), Kellogg (2012, 2014) e Arntz e Jacob (2017). Tal como acontece com as imagens para avaliação (e, de fato, todos os exercícios experienciais), é importante deixar tempo suficiente para fornecer uma justificativa (por exemplo, para trazer diferentes diferentes facetas facetas do self do paciente em contato umas com as outras e explorar sua origem, funções e necessidades), sintonizar com as emoções do paciente a cada momento, e deixar tempo suficiente para debriefing e ponte para possíveis insights sobre a vida do paciente. Durante a fase de avaliação, as técnicas de trabalho da cadeira podem ser part pa rticu icula larm rment entee útei úteiss na av aval alia iaçã çãoo da expe experi riên ênci cia, a, expr expres essã são, o, funç função ão e impacto dos pais e modos de enfrentamento.
Trabalho de presidência para avaliar o pai disfuncional – filho vulnerável relação
Os objetivos do exercício são avaliar (1) o conteúdo das mensagens do Pai Punitivo (e formar hipóteses sobre sua expressão deslocada no aqui e agora), (2) o impacto dessas mensagens na vulnerabilidade do paciente.
Experiência da criança/emocional, (3) estratégias de enfrentamento que o paciente pode usar quando o Pai Punitivo estiver online e (4) os recursos do modo Adulto Saudável para combater o Pai Punitivo. Configuração Config uração:: Cadeira Cadeira de terapeuta, terapeuta, cadeira de paciente/c paciente/cadeira adeira de adulto saudável, cadeira de pai punitivo, cadeira de criança vulnerável. Terapeuta : Existe uma situação recente em que você pode pensar em que você se colocou para baixo ou sentiu uma sensação de pressão interna ou exaustão, exaust ão, ou apenas sentiu muito mal consigo consigo mesmo? Você pode descrever brevemente a situação? Onde você estava? O que aconteceu? Para alguns pacientes, pode ter se tornado uma segunda natureza criticar a si mesmos, dificultando a identificação de uma determinada situação ou, de fato, o reconhecimento da (oni)presença de um modo Parental Punitivo. Nesse caso, o terapeuta deve primeiro rotular e depois refletir sua presença sempre que perceber que está online. Terapeuta : Eu gostaria de saber um pouco mais sobre seus sentimentos nesta situação. Para fazer isso, talvez pudéssemos tentar um exercício de trabalho na cadeira – como isso som? Sobre aqui [pontos para Punitivo Pai cadeira], eu gostaria Como para por a cadeira de Pais Punitivos; aqui [aponta] a cadeira da Criança Criança Vulnerável. Vulnerável. Uma vez você se senta na cadeira do Pai Punitivo, eu gostaria que você falasse com a Criança Vulnerável assim como seu Pai Punitivo faria. Tente falar diretamente com a Criança Vulnerável e tente usar os mesmos tipos de palavras e tom emocional que o Pai Punitivo usaria. Se o paciente se esforçar para expressar o modo pai, o terapeuta pode perguntar gentilmente, por exemplo: "Nesta situação, o que o pai punitivo diria a você?" Enquanto o papel de paciente desempen desempenha ha seu modo de pai, o terapeuta deve observar atentamente os temas de suas mensagens e relacionálos com as dificuldades e modos de enfrentamento do paciente. Por exemplo, o modo pai ataca a pacientes corpo imagem ('Você é assim feio'), interpessoal relaci rel acionam onamento entoss ('Ning ('Ninguém uém amaria amaria você você se realme realmente nte conhec conhecess essee você') você');; se sens nsoo de id iden enti tida dade de (' ('Vo Você cê é uma uma desc descul ulpa pa risí risíve vell para para um home homem' m'), ), maneiras de pensar ('Você é estúpido'), emoções ('Só os perdedores se sentem fracos'), ou comportamentos ('Você ('Você se esconde como um animal'). animal'). Pacientes que têm muito medo de seu modo de Pai Punitivo (por exemplo, alguns pacientes com diagnóstico de transtorno de personalidade limítrofe) podem ficar sobrecarregados com a pode, perspectiva sentaralocar na cadeira de Pai Punitivo. Nesses casos, o terapeuta em vezdedisso, uma cadeira
vazia para esse modo, situada bem longe do paciente, e perguntar ao paciente qual a parte punitiva
está dizendo à Criança Vulnerável, criando assim uma distância segura do modo. Se os modos fortes do Protetor Desanexado ou Evitante impedirem o trabalho na cadeira, devido ao paciente recusar-se a se envolver no trabalho ou não ser capaz de 'convocar' os modos relevantes a serem trabalhados, esses modos precisam ser avaliados e trabalhados primeiro. Se ocorrerem inversões de modo durante o trabalho da cadeira (o que é comum, dado que é uma intervenção poderosa de eliciação de afeto), expresse a validação e tente reorientar suavemente o trabalho da cadeira. Durante os estágios posteriores da te tera rapi pia, a, adic adicio ione ne cadei cadeira rass adic adicio iona nais is e conduz conduzaa diálo diálogo goss de cade cadeir iraa conforme aplicável. Às vezes, a hostilidade do modo pai pode se fundir com pensamentos crít crític icos os ou raiv raivos osos os que que o paci pacien ente te dese deseja ja trans transmi miti tirr indi indire reta tamen mente te ao terapeuta (“Você não pode ajudar ninguém”; “Ninguém jamais será capaz de entendê-lo”; “Outras pessoas podem dizer você está bem, mas eles estão mentindo'). Se o terapeuta formular essa hipótese, é importante perguntar gentilmente após o exercício de forma validadora e conceituar quaisquer medos que possam impedir o paciente de expressar suas preocupações mais diretamente. Terapeuta [avaliando sentimentos e necessidades da Criança Vulnerável]: Agora mexa-se mexa-se para a cadeira Criança Vulnerável Vulnerável e tente se conectar conectar com sua Criança Vulnerável [paciente troca de cadeira e senta]. Como é para sua Criança Vulnerável ouvir isso? Tera Te rape peuta uta [avaliando dificuldades com auto-afirmação ou pensamentos secundários sobre emoções]: Quando sua Criança Vulnerável está tentando expressar sua sentimentos e necessidades, o que seu Pai Punitivo diz? Como ele reage? [O paciente passa para a cadeira de Pais Punitivos e continua o trabalho na cadeira.] Tera Te rape peuta uta [avaliando como o Pai Punitivo reage às tentativas de autoafirmação afirm ação modelando o Adulto Saudável]: Saudável]: [agachando-se [agachando-se ao lado da cadeira cadeira da Criança Vulnerável e se dirigindo ao Pai Punitivo] Estou farto do seu ódio. Você diz que sabe tudo sobre mim, mas está apenas sendo cruel. Não estou mais te ouvindo! [dirigindo-se à Criança Vulnerável]: Como você está se sentindo? O que o Pai Punitivo diz [convida o paciente para a cadeira dos pais punitivos] … O terapeuta pode então um de cadeira onde paciente pacienapoio te se move entre as cadeiras do conduzir Pai Puniti Punitivo vo diálogo e da Criança Vulnerável Vulner ávelodando
aos a Criança Vulnerável conforme necessário. Aqui, o terapeuta monitora as reações do Pai Punitivo e da Criança Vulnerável, ao mesmo tempo em que avalia como o Pai Punitivo reage às tentativas da Criança Vulnerável de
expressar suas necessidades, ou falar contra o modo pai. O terapeuta pode então trabalhar
com o paciente para tentar conjuntamente trazer insights do diálogo da cadeira para lidar com os problemas apresentados e os comportamentos de enfrentamento desadaptativos. Muito comumente, os modos dos pais podem criticar os pacientes por seus modos de enfrentamento desadaptativos, fechando assim um círculo vicioso na form formul ulaação ção (' ('É É paté patéti tico co usar usar drog drogas as';'; 'Voc 'Vocêê é noje nojennto por por com comer compulsivame compul sivamente'; nte'; 'Você é um covarde por ficar em casa ', 'Pessoas 'Pessoas normais levam vidas felizes felizes e bem-sucedidas', bem-sucedidas', etc. ...). Neste caso, o terapeuta terapeuta deve validar o comportamento de enfrentamento e relacioná-lo com a toxicidade dos modos dos pais ('Não, ('Não, você está errado - é perfeitame perfeitamente nte compreensíve compreensívell por que tenho medo de sair de casa se você continua me intimidando'). (As desvantagens dos modos de enfrentamento são abordadas abaixo.) Por último, peça ao paciente para se sentar em sua cadeira 'original' e refletir sobre o exercício. O terapeuta deve relacionar a informação com as dificuldades apresentadas pelo paciente. (Quando o paciente se culpa? Como as mensagens do modo pai podem refletir as primeiras experiências com os cuidadores? paciente tratar para reagir, uma vez ele pressões ele mesmo? O que faz isto difícil desconsiderar o Pai Punitivo? O que teria acontecido no passado, etc.?) Alguns pacientes podem se recusar a fazer o exercício, pois podem se sentir culpados ou com medo de 'falar mal' de seus cuidadores. Nesse caso, o terapeuta pode destacar que os modos parentais não simbolizam os pais em si , mas são memórias pessoais internalizadas de aspectos difíceis ou dolorosos dos comportamentos de seus pais. Outros podem se sentir ambivalentes ou confusos sobre o impacto do pai modos (por exemplo, 'Elas quer dizer Nós vamos'; 'Elas pegou mim para Onde eu sou agora') – em particular se seus cuidadores podem tê-los maltratado supostamente 'para seu próprio bem'. Esses pacientes podem achar difícil identificar qualquer impacto negativo dos modos dos pais e das emoções da Criança Vulnerável. Aqui, o terapeuta pode usar as seguintes estratégias:
Presidir o trabalho para para avaliar os gatilhos, origem, origem, função e desvantagens dos modos de enfrentamen enfrentamento to Este exercício é útil quando (1) o terapeuta deseja avaliar a origem e a função de um modo de enfrentamento, (2) observa um modo de enfrentamento online na sessão ou (3) o paciente relata uma situação em que um modo de
enfrentamento estava presente. presente. Configuração Config uração:: Cadeira Cadeira de terapeuta, terapeuta, cadeira de paciente/c paciente/cadeira adeira de adulto saudável, cadeira de modo de enfrentamento .
Às vezes, a muito características do uma lidar modo posso influência Está
avaliação ção. Por exemplo, um ent entregador complace cennte pod pode es esttar aparentemente ansioso para se envolver no exercício, apenas para expressar o que ele acha que o terapeuta gostaria de ouvir. Um modo de evitação pode se recusar a se envolver por medo de ser exposto, enquanto um modo de autoengr en gran ande deci cime ment ntoo pode pode tent tentar ar cr crit itic icar ar ou ridi ridicu cula lari riza zarr a natu nature reza za ou a configuração do exercício. O terapeuta deve destacar a natureza voluntária do exercício e gentilmente encorajar a tentativa enquanto observa. a pacientes emocional emocio nal respostas ao longo (por exemplo, exemplo, 'EU posso Vejo esta é desconfortável e seu modo Superman está sendo crítico, talvez para tentar saia de falar sobre o seu sentimento; mas acho que outra parte de você quer entender o que está acontecendo'). Uma vez que o terapeuta (ou paciente) paciente) percebe a ativação ativação de um modo de enfrentamento, ele convida o paciente a passar para a cadeira do modo de enfrentamento. Terapeuta : Gostaria de saber se um exercício exercício de trabalho na cadeira pode nos ajudar a esclarecer isso. Eu gostaria de convidá-lo a se sentar nesta cadeiraa e 'tornar-se' cadeir 'tornar-se' o modo de enfrentamento enfrentamento por um tempo. Tente entender completament comple tamentee a perspectiva dele e fale inteira inteiramente mente do ponto de vista dele. Tudo bem? [O terapeuta começa a entrevistar o modo de enfrentamento – fala fa land ndoo como como se fo foss ssee uma uma pess pessoa oa.] .] Olá Olá [mod [modoo de enfr enfren enttamen amento to]. ]. [Avaliando os gatilhos]: Quando acabei de falar com a Criança Vulnerável, o que trouxe tu acima? O que ocorrido? Quão fez a Vulnerável Criança sentir, ou o que estava passando pela cabeça dele? Há momentos em que você está muito presente para ele? Há momentos em que você tem que entrar como uma emergência? [Avaliando a origem]: Quando você esteve lá pela primeira vez para ele? Você consegue se lembrar de quando ele costumava precisar de você primeiro? O que aconteceu na época? [Função de avaliação]: Por que você tinha que estar lá para ele na hora? O que teria acontecido se você não estivesse por perto? O que aconteceu quando você fez seu trabalho bem? Como sua experiência mudou? Como seus relacionamentos mudaram? Em que você o ajuda? O que você precisaria para recuar um pouco? Durantee a situação de entrevista Durant entrevista,, é importante ter empatia genuína com os motivos do modo de enfrentamento (por exemplo, proteger da dor, motivar o cuidado ou estabilizar o senso de identidade do paciente por meio da proteção de sua Criança Vulnerável). É importante ressaltar que o terapeuta deve tentar obter uma compreensão compreensão sutil de sua função sem pular para suposições simplificadas sobre sua atual falta de adaptação. Por exemplo, um modo
Angry Protector pode ser adaptativo se acionado por outros genuinamente punitivos ou manipuladores. Para Pa ra aval avalia iarr a cons consci ciên ênci ciaa do paci pacien ente te sobr sobree as desv desvan anta tage gens ns mais mais
desadaptativas do modo de enfrentamento, o terapeuta pode perguntar, por exemplo, exempl o, 'Sua presença presença tem algum efei efeito? to? desvantagens desvantagens para [paciente]? Quando tu está por aí, está lá coisas ele
luta com? Eu entendo que você tem o melhor interesse dele no coração e que você realmente se importa com ele – e se eu lhe disser que ele se sente muito solitário quando você está por perto ou que é muito difícil para mim me relacionar com ele, embora eu realmente queira? '
Resumo e conclusão A imagi magina naçã çãoo e o tra raba balh lhoo na cadei adeirra sã sãoo exer exercí cíci cios os exper xperiienc enciais iais fundamentais que podem ser usados de forma flexível para avaliar as origens, os gatilhos e as estratégias de enfrentamento usadas para conter o sofrimento emocional de maneira multimodal. Ao longo da fase de avaliação e, de fato, da terapia, esses exercícios podem ajudar a colmatar a dissociação entre 'cabe 'c abeça ça'' e 'c 'cor oraç ação ão'' comu comumen mente te re rela latad tadaa por paci pacien ente tess que que luta lutam m com dificuldades de regulação emocional (Stott, 2007) e acessar informações geralmente disponíveis portécnicas meio dedediscursos puramente cognitivos. meios. Este não capítulo introduziu imagem ou e trabalho de cadeira para avaliação; enfatizando várias diretrizes importantes, como (1) permitir tempo suficiente para os exercícios, debriefing, reflexão e contenção, (2) fornecer umaa ju um just stif ific icat ativ ivaa pa para ra cada cada inte interv rven ençã ção, o, (3) (3) es esta tarr si sint nton oniz izad adoo com com a experiência emocional do paciente e ativação de esquemas e modos em um momento a momento, e (4) não assumir funções hipotéticas 'prescritas' da expe ex peri riên ênci cia, a, mas mas curi curios osam amen ente te permi permiti tirr contr contradi adiçõ ções es e comp comple lexi xida dade dess características de todos nós. Terapeuta pontas
1. Dê tempo tempo suficiente suficiente para para o trabalho trabalho experim experimental ental – sessões sessões prolonga prolongadas das podem ser úteis nesta fase. 2. Conc Concen entr tree-se se no ra rappo pport rt e não na colet coletaa de inform informaç açõe õess – um rapport rapport forte o ajudará a avaliar o mundo interno de seu paciente com mais precisão. 3. Ouça Ouça as ambiguida ambiguidades des,, possív possíveis eis símbolos símbolos e signif significa icados dos pessoais pessoais para identificar e mapear os modos à medida que avança, seja internamente para você mesmo ou com seu paciente. 4. Nunca unca simp simpli liffique ique dema demais is ou assu assuma ma funç funçõe õess de modo modo – aval avaliie idiossincraticamente e esteja preparado para mudar a formulação quando
surgirem novas nuances. 5. Assistir Fora para – e separado – mesclado modos (por exemplo, lidar modo
fusão com o modo pai) e formular funções (por exemplo, autocrítica como uma tentativa de estabilizar o eu).
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3
Somático perspectiva dentro Terapia do Esquema O Função do a corpo dentro a conhecimento e transformação de modos e esquemas Janis Briedis e Helena Comece
Na Terapi Terapiaa do Esquem Esquema, a, concei conceitua tuamos mos os esquem esquemas as como como aprendi aprendizado zadoss cognitivos, cognit ivos, afetivos e comportament comportamental al acessório acessório relacionado relacionado padrões ti tipi pica came ment ntee form formado ado sobr sobree Tempo Tempo.. Muit Muitas as veze vezess sube subest stim imad adaa é a in inco corp rpor oraç ação ão desse essess hábi hábito toss bem bem tri rilh lhad ados os,, mani maniffest estando ando--se como como idiossincrasias na postura, gesto e impulso (Ogden et al., 2006). Nossa proposta é que, em cada etapa da Terapia do Esquema, nosso trabalho possa ser aprimorado com maior atenção ao mundo somático de nosso paciente. Há mome mo ment ntos os em que que as ex expe peri riênc ência iass de noss nossos os paci pacien entes tes sã sãoo ampl amplam amen ente te codificadas em um nível somático (como no caso de trauma pré-verbal), nece ne cess ssit itan ando do dess dessas as fo forrmas mas de trab trabal alho ho.. Da mesm mesmaa forma orma,, també ambém m acre ac redi dita tamo moss que, que, em cada ada sess sessão ão de psi psicote cotera rapi pia, a, a cons consci ciên ênccia é aprofundada e a mudança clínica aprimorada por um maior rastreamento e tr trab abal alho ho no níve nívell da expe experi riên ênci ciaa somá somáti tica ca.. Este Este capí capítu tulo lo desc descre reve ve os princípios fundamentais e técnicas para habilitar a terapeuta para trabalhar no esta nível do experiência, trouxeram para vida de clínico exemplo. 1
Em geral princípios do trabalhando com a corpo Em nossa experiência, a perspectiva de trabalhar com o corpo pode causar ansiedade para muitos terapeutas. Para os pacientes, a mera menção do corpo po pode de dese desenc ncad r re reaç açõe õess de angú angúst stia ia princípios e verg vergon onha ha. . Assi Assim, m, prio priori riza zarr a segurança é adea deear importância crítica. Os gerais descritos abaixo
devem orientar o leitor no sentido de estabelecer essas bases necessárias. Monitorando e contato
O primeiro princípio do trabalho com o corpo envolve uma mudança de posturaa em direção à atividade postur atividade observação observação do uma pacientes somático somático maneiras do ser, enquanto suavemente trazendo isso à sua atenção. Kurtz (1990) refere-se a esses estágios como 'rastreamento' seguido de 'declarações de contato'. Há essencialmente uma reorientação da atenção do terapeuta do envolvimento com a narrativa para a observação atenta dos acompanhament acompan hamentos os não verbais da narra narrativa. tiva. Essas dicas dicas não verbais verbais posso estar explícito, tal Como mão gestos, cabeça girando, facial careta, fechamento dos olhos, quietude congelada, ou mais sutil, como tremores, dilatação das pupilas, sudorese ou alterações no tom da pele (Rothschild, 2000) 20 00).. O te tera rape peuta uta é obrig obrigado ado a mant manter er a aten atençã çãoo si simu mult ltan anea eamen mente te na narrativa manifesta e na narrativa implícita contada por meio de seu corpo, aprofundando aprofun dando a consciência consciência do material material do paciente. paciente. O terapeuta terapeuta pode então gentilmente gentil mente nomear o que eles têm rastreado: rastreado: 'Percebi 'Percebi que você se inclinou para trás quando mencionou o nome do seu ex-parceiro', ou 'é interessante que seus pés estejam se movendo desde que começamos a falar sobre suas preocupações com o trabalho'. O objetivo final do rastreamento corporal e das declarações declarações de contato contato é aprofundar aprofundar o sentido sentido sentido do material material que se desenrola e aumentar a sintonia e um senso de conexão entre o terapeuta e o paciente. Foco em testemunho organizadore organizadoress
Um princípio fundamental do trabalho de base somática é ampliar nossa consciência da experiência para acomodar um componente maior de 'sentido sentido'. O conceito de “organizadores centrais” de Ogden (Ogden et al., 2006) fornece uma estrutura útil para entender diferentes elementos de nossa experiência experi ência,, incluindo: incluindo: cognições , emoções , sensaçõ sensações es corporais corporais internas internas , movime mov imento nto e a percep percepção ção dos cinco cinco sentid sentidos os (visão, som, cheiro, gosto e toque). Qualquer experiência significativa pode ser o foco e o terapeuta vai es esse senc ncia ialm lment entee para para uma uma 'danç 'dançaa com com os orga organi niza zado dores res prin princi cipa pais is'' de acompanhando a experiência do paciente e perguntando ao paciente: 'O que você sente em seu corpo quando pensa em x (onde x é a memória passada)?' (ligando a memória com a sensação corporal) ou "Que sensações em seu corpo surgem quando você se permite sentir a tristeza?" (ligando sensação física e emoção), ou 'Se aquele tremor em suas mãos pudesse falar, o que ele diria?' diria ?' (traçando uma conexão conexão entre sensação sensação e cognição). cognição). Um dos objetivos
de trabalhar com o corpo é aumentar a consciência do paciente sobre seus processos internos, explorando sua experiência através dos organizadores centrais. O estilo do explorando a testemunho organizadores é 1 do
genuíno abrir-
atenção, curiosidade e atenção plena (veja a seção abaixo), em vez de direcio dir ecionáná-los los para para qualque qualquerr avalia avaliação ção ou suposiç suposição ão especí específic ficaa sobre sobre sua expe ex peri riên ênci cia. a. O tera terapeu peuta ta adot adotaa uma uma abor abordag dagem em não não dire direti tiva va enqu enquan anto to permanece totalmente presente, sintonizado e engajado com a experiência fenomenológica de seu paciente. Assim, o ritmo é lento e constante. Trabalhando dentro de a Janela do Tolerância
Traba rabalh lhar ar dent entro da Jane Janela la de Toler olerân ânci ciaa (WoT (WoT)) de um paci pacien ente te é fundamental para o trabalho seguro e eficaz do trauma usando um foco somático (Siegel, 1999). Refere-se à capacidade do paciente de tolerar o afeto e integrar a informação de forma adaptativa entre dois limites além dos quais o in indiv divíd íduo uo está está hipe hiperr-ex excit citad adoo (i (inco ncont ntid idoo e se se sent ntin indo do opri oprimi mido do pela pela ansiedade, pânico ou terror) ou hipo-excitado (incontido, sentindo-se muito baixo em , nebuloso, deprimido, entorpecido e dissociado) (ver Figura 3.1 energia). ).
Figura 3.1 Janela do Tolerância.
A 'zona de excitação ideal' refere-se ao intervalo entre esses dois extremos Onde a paciente é suficientemente regulamentado para facilitar a processamento de experiências traumáticas (Ogden et al., 2006). Quando o paci pa cien ente te es está tá fo fora ra de sua sua WoT, WoT, ele ele é cons consid ider erad adoo 'des 'desre regu gula lado do'' e sua sua capacidade integrativa e capacidade de acessar e processar informações fica si sign gnif ific icat ativ ivam amen ente te comp compro rome meti tida da.. A tare tarefa fa do tera terape peut utaa é rastrear os aspectos físicos e sensório-motores da experiência de seu paciente enquanto monitora seus níveis de excitação e ajudá-los a regular conforme necessário usando recursos adequados. Pacientes que sofreram trauma significativo na infância provavelmente têm capacidade integrativa reduzida, juntamente com um WoT mais estreito. Além disso, focar diretamente no corpo pode tornarse desregulador, particularmente para pacientes com histórico de trauma físico e/ou sexual e pode trazer à tona um afeto avassalador que lembra even ev ento toss tr trau aumá máti tico coss do pass passad adoo acom acompa panh nhad ados os de evit evitaç ação ão afet afetiv ivaa e comportamental. No que diz respeito à atividade do modo esquema, o foco no corpo pode desencadear o modo Crítico Punitivo, que pode, por sua vez, desencadear uma série de 'modos de enfrentamento'. Isso cria um dilema difícil para o paciente, que fica preso entre um corpo revivendo um trauma passado e um impulso de autoproteção para evitar a experiência aversiva. Isso pode levar à di diss ssoci ociaçã açãoo e outra outrass re resp spost ostas as de enfre enfrent ntame ament ntoo por meio meio do Prot Protet etor or desapegado e da auto-chupeta desapegada, o que dificultará a integração necessária para que o trauma seja resolvido. O terapeuta visa direcionar a atenção suficiente ao corpo do paciente para facilitar o processamento, ao mesmo tempo em que evita a desregulação do afeto e o paciente paciente violando sua WoT. Este trabalho requer acompanhamento acompanhamento e sintonia próximos e um equilíbrio entre a necessidade de processamento do traumaa e a necessidade traum necessidade para estabilização. estabilização. Com altamente altamente traumatizado traumatizado pacientes trabalhando com vários organizadores principais ao mesmo tempo pode po dem m se serr es esma maga gado dore res. s. Pode Pode ser ser útil útil rest restri ring ngir ir o foco foco a um ou dois dois organizadores centrais de cada vez (Ogden et al., 2006), mais especificamente, sensações corporais e micromovimentos, quando aspectos traumáticos traum áticos de uma memória estão sendo processados. processados. Assim, por exemplo, quando o paciente está em contato com uma memória muito dolorosa e traumática, o terapeuta pode notar gentilmente como ele cerra os punhos enquanto fala sobre uma pessoa em particular, e fica curioso sobre outras sensações corporais que podem acompanhar isso. , mas também orientá-los a
ter em mente que eles não estão mais na presença dessa pessoa e a se conectar com suas imagens de lugar seguro se as coisas parecerem demais.
UMA debaixo para cima vs Careca aproximação
Às vezes, o caminho mais seguro para um trauma é por meio de sensações corporais ( abordagem de baixo para cima ) em vez da narrativa associada ( de cima cima para para baixo baixo ). Muitos pacientes com histórias de trauma não são ajudados, e às vezes são prejudicados, por terapias tradicionais de fala, onde a narrativa traumática é repetida, levando a uma sensação de desamparo e a uma agitação de afeto angustiante, sem alterar o significado ou a intensidade emocional da memória (1). Van der Kolk, 1994). Há situações em que simplesmente não há como falar sobre o trauma que possa desfazer seus efeitos. Dirigido atenção atenção ple plena na
Mindfulness, contexto, descreve umaseobservação julgamento consciência daneste experiência à medida que ela desenrola, esem encapsula o estiloe que procuramos adotar como terap terapeutas eutas ao trabalhar trabalhar com material material somático. somático. Quando em estado de mindfulness, as ações são observadas, nomeadas e normalizadas, em vez de 'pensadas' ou interpretadas, e isso é alcançado através de 'um quadro de experiência consciente' (Ogden & Fisher, 2015). Por exemplo, o terapeuta pode pausar o paciente no meio da narrativa e ampliar sua consciência perguntando: 'O que você está fazendo? sentindo-me certo agora Como tu contar mim cerca de seu experiência com X?', criando tanto contato quanto curiosidade sobre sua experiência naquele momento. Experiment Exper imentação ação
Semelhante à terapia cognitiva, os experimentos de trabalho focado no corpo baseiam-se baseia m-se nos princípios princípios de colaboração, colaboração, curiosidade curiosidade e uma 'atitude ganhaganh ga nha' a' (Ben (Benne nett tt-L -Lev evyy et al., al., 2004 2004). ). Uma Uma atit atitud udee expe experi rime ment ntal al requ requer er espontaneida espont aneidade de e abertura abertura para estudar os hábito hábitoss somáticos de um paciente, além de oferecer uma oportunidade para interromper com o objetivo de gerar gradualmente novos padrões mais adaptativos. Por exemplo, o terapeuta pode suge su geri rirr a um paci pacien ente te co com m uma uma post postur uraa caíd caídaa para para endi endire reit itar ar as costa costass e observarr os efeitos disso em seu núcleo organizadore observa organizadores, s, ou com um paciente paciente que se sente 'espaçoso' para pressionar os pés firmemente contra o chão e
observa obse rvarr os ef efei eito toss diss disso. o. Os experi experime ment ntos os somá somáti ticos cos sã sãoo os prim primei eiros ros conduzido junto com a terapeuta e mais tarde poder estar definir Como trabalhos de casa para os pacientes integrarem em suas vidas diárias. Este tipo de prática regular simples tem a potencial para eventualmente perturbe
hábitos aquele eram anteriormente
inútil e além consciente conhecimento.
Construção uma somático recurso Caixa de ferramentas Recursos, regular senesse us nícontexto, veis de referem-se excit citação adestratégias entro de que sua auxiliam Wo WoT T eosapacientes expand andiar gradualmente sua WoT ao longo do tempo. Há uma distinção traçada entre recursos au autto-regula uladores (intrapessoais) e reg regula ulatór tórios ios intera interativ tivos os (interpessoais) (Schore, 2003), ambos descritos abaixo. Identificação e desenvolvimento do Recursos Recursos
É prática terapêutica comum ensinar aos pacientes habilidades para regular seu estado emocional, como por meio de exercícios de aterramento, distração, té técn cnic icas as de resp respir iraç ação ão,, imag imagen enss calm calman ante tess e inco incorp rpor oraç ação ão de obje objeto toss transicionais transiciona is (ver Farrell & Shaw, 2012; Farrell et al., 2014). Descobrimos Descobrimos que, com o acompanhamento sintonizado da experiência de nossos pacientes, muitas vezes descobrimos estratégias auto-calmantes naturais que podem ser promovidas. Muitas dessas estratégias têm um componente físico que pode ser construído, como fechar os olhos quando as coisas ficam "muito", respirar fundo, colocar as mãos no peito para se aterrar ou esfregar os joelhos para se manter aterrado. em seus corpos. Chamar a atenção para os recursos já existentes e vinculá-los a estados de sentimento estabilizadores pode ser uma validação e empoderamento para os pacientes, ajudando-os a explorar a sabedoria de seus já próprios corpos. Também ajuda adeevitar 'reinventar a roda' onde os recursos estão disponíveis e evoluíram forma adaptativa com base em seu histórico e necessidades não atendidas. Um recurso somático pode ser chamado à atenção simplesmente perguntando: 'Quando você faz x [por exemplo, faz esse movimento] isso se sente melhor ou pior?'. Se se sentir um pouco melhor, isto é provável para estar uma potencial positivo recurso. este recurso posso então ser elaborado pedindo ao paciente que fique mais tempo com o recurso, recurso, continuando a 'dança com os organizadores organizadores do núcleo' núcleo' conforme demonstrado no exemplo abaixo: 2
TERAPEUTA (T )
: eu percebido tu por seudolorosa. certo mão em está seu acontecendo coração Como tu estavam falando sobre essa perda O que lá
agora? PACIENTE (P) :
Sim, eu Faz aquele às vezes quando eu sentir Como eu precisar
conforto. T : Ah, OK. Quão interessante. O que é isto Como para ter seu mão aí?
P:
Isto sentimentos legais. eu posso sentir a cordialidade do minha ter mão em minha peito. T : Adorável. Apenas deixe-se sentir esse calor por um momento, se puder. O que acontece quando você mantém sua mão lá um pouco mais? P : Isto sentimentos bastante seguro na realidade. Como alguém é lá para mim e Eu estou não sozinho. T : Encantador. Fazer tu pegar algum imagens Como tu contar eu isso? P : Isso me lembra de visitar minha avó no campo quando eu era criança. Ela morava longe e me lembro dela me abraçando toda vez que íamos visitála. Parecia tão bom e quente. T : Quão interessante. O que acontece dentro seu corpo Como tu contar mim esta? P : eu sentir a cordialidade Expandindo ao longo minha inteira corpo.
O ritmo da interação acima precisa ser lento e deliberado para promover um quadro de experiência consciente, com vistas a aprofundar um estado de 'ser 'ser//se sennti tir' r' ao invés nvés de um esta estado do de 'faz 'fazer er/p /pen ensa sar' r'.. A atit atitud udee é de expe ex peri rime ment ntaç ação ão lúdi lúdica ca e expl explor oraç ação ão suav suave. e. É impr improv ováv ável el que que es essa sass estratégias sejam eficazes, a menos que o terapeuta e o paciente reservem um tempo para 'mergulhá-las juntos' tal aquele a sentido senso é aprofundado. Para reduzir a risco do a paciente sentindo vergonha, essas práticas são real re aliz izad adas as em conj conjun unto to,, ou seja seja,, o tera terape peut utaa espe espelh lhaa as pos postura turass e movimentos do paciente. O terapeuta Como uma recurso ou Como a não intencional acionar para medo
Além de técnicas ou intervenções específicas, o terapeuta é um recurso importante impor tante para o paciente paciente em si. Muitos pacientes pacientes traumatizados traumatizados terá uma gama limitada de estratégias auto-calmantes e provavelmente não se sentirá seguro perto de outras pessoas, incluindo o terapeuta. Por causa de suas experiências anteriores de serem emocionalmente e muitas vezes fisicamente inseguros, esses pacientes estão altamente sintonizados com os movimentos e mane ma neir iris ismo mos s deisso seu seuem tera terapeu peuta ta,, o como co mo fo form rma a de moni mo nito tora rarr uma um amea ameaça ça potencial. Com mente, terapeuta precisa estar ciente dea que eles
podem, involuntariamente, comunicar sinais de perigo e ativar uma pacientes simpático ou dorsal ramo do deles vago nervo (Porges, 2011). Por exemplo, para pa ra al algu guns ns paci pacient entes es,, olho olhoss arre arrega gala lado doss no rosto rosto do tera terapeu peuta ta podem podem implicar a ativação do próprio sistema de defesa do terapeuta e, portanto, por
pr proc ocur uraç ação ão,, sinal sinaliz izar ar peri perigo. go. Para Para outro outro paci pacien ente te,, o tera terapeu peuta ta vira virand ndoo levemente para um lado ou quebra olho contato posso estar interpretado de a paciente Como rejeição ou
desinteresse. No entanto, para outro paciente, a voz calmante de um terapeuta pode desencadear lembranças passadas de ser seduzido por um agressor. É claro que, embora não seja humanamente possível evitar todos os possíveis "ativadores" de ameaças, a consciência do terapeuta de seu próprio corpo e sua abertura explorar os gatilhos gatilhos com o paciente paciente podem ajudar ajudar bastante bastante a manter umapara sensação de segurança. Trabalhando com infantil modos
O trauma da primeira infância e os esquemas associados provavelmente são codificados em um nível pré-verbal, manifestando-se como 'modos infantis' (Simeone-DiFrancesco et al., 2015). Maioria comumente, pré-verbal material é codificado fisicamente dentro a corpo (Layden et al., 1993). Por exemplo, os paci pacien ente tess pode podem m re rela lata tarr a ativ ativaç ação ão de um es esqu quem emaa de Aban Abando dono no principalmente como uma sensação vazio ou vazio plexo solar, Ao ou podem relatar Defectividade como umdeformigamento pornotodo o corpo. trabalhar com esses modos infantis, as cognições tendem a ser em preto e branco, as reações emocionais tendem a ser mais extremas e desreguladas e a capaci cap acidad dadee de mental mentaliza ização ção será será limita limitada da (Simeon (Simeone-D e-DiFr iFranc ancesc escoo et al., al., 2015). Um indivíduo em uma criança provavelmente será acalmado pelo terapeu ter apeuta ta sinton sintoniza izandondo-se se com eles eles usan usando do uma voz calma, calma, movimen movimentos tos lentos previsíveis e expressões faciais suaves, como um sorriso sutil e gentil. Toda To dass es essa sass pist pistas as comu comuni nica cam m soma somati tica came ment ntee se segu gura ranç nçaa e cone conexã xão, o, estimulando seu sistema de engajamento social e promovendo um senso de relacional Usar oque toque pode uma ser muito ocoesão terapeuta pode(Porges, sugerir 2011). ao paciente segure pontareconfortante de um lençoe macio ou um pedaço de barbante enquanto o terapeuta segura a outra, pois isso pode melhorar a experiência de conexão e segurança. Há muitas maneiras pelas quais as formas de trabalho focadas no corpo melhoram a regulação emocional. Caixa 3.1 apresenta uma lista selecionada de re recu curs rsos os somá somáti ticos cos que que supor suporta tam m os repe repert rtór órios ios regu regula lató tóri rios os auto auto-regulatórios e interativos.
Box 3.1 A selected list of somatic resources, adapted from (Ogden et al, 2006) Breathing: us ing different types pes ofstraight; breathi breathing ng rhythm tothe activate paras parasympathetic ympathetic (for instance, slower breathing, long Alignment:using sitting with thety back lengthening spine;the rolling shoulders. Centring: placing one hand on heart and the other on the belly.
Grounding: feeling the feet solid on the ground; standing up and putting weight on different parts of the feet – Movement: getting up from the seat and walking around the room; stomping feet on the ground; doing yoga-style s Boundary setting: patient and therapist stand at opposite sides of the room, ask the patient to slowly walk towards y Relational connection: therapist reaching out to the patient with one hand, then do this with the other hand or both
organizadores centrais A 'dança consciente' com os organizadores do núcleo pode ser uma maneira útil de explorar e construir uma consciência de um modo particular (por exemplo, criança vulnerável indefesa entrando no modo de criança irritada) que surge repetidamente para o paciente: TERAPEUTA (T) :
Consigo sentir muitos sentimentos quando você fala comigo sobre a discussão com seu parceiro. O que você sente agora ao descrever isso para mim? PACIENTE (P) : Eu me sinto muito rejeitada por ela. Não tenho certeza se esse relacioname relac ionamento nto vai durar muito mais tempo. Continuamos Continuamos andando pelas mesmas coisas de novo e de novo. T : Eu ouço a frustração sobre as mesmas coisas acontecendo de novo e de novo. Ao descrevê-lo, o que você sente em seu corpo? P : eu sentir alimentado para cima e cansado. T : Onde Faz tu sentir aquele cansaço e ser alimentado acima dentro seu corpo? P : eu acho Está dentro minha peito. eu sentir Como eu não pode Faz isto algum mais. T : O que exatamente Faz tu sentir dentro seu peito Como tu descrever esta para mim agora?
P:
Isso é Como uma sentindo-me do colapso. eu não pode respirar apropriadamente.
T:
Percebo que seus braços e ombros caíram um pouco enquanto você descreve o sensação de colapso. O que está acontecendo nessa área do seu corpo agora? P : eu não conhecer. eu não perceber aquele antes de. Isso é Como minha
corpo contando isto mais. nãoépode levar mim isto algum T : Se seu ombros poderia falar certo agora que gostaria elas dizer? Está há alguma palavra que vá com o movimento? P : eu acho Eu estou sentindo-me fraco. eu conhecer eu devemos sair ela mas Eu não posso. T : Isto sons realmente difícil. Quão faz isto sentir quando tu dizer esses palavras? desamparado. P : Totalmente desamparado. T : Isso é interessante tu dizer aquele Porque seu corpo é inclinado frente. Existem emoções quee sem acompanham esperança. esperança.essa inclinação para a frente?
P : eu sentir assim triste T:
sim. eu posso senso aquele também. Está esses familiar sentimentos para tu? P : Oh sim, Está a mesmo material vai volta e volta. T : O que modo Faz tu Acho que você posso estar dentro agora Como tu dizer esta? P : eu não conhecer. Pode ser a Vulnerável lado? Eu estou assim frustrado com Eu mesmo! Por que não pode eu somente escolha Eu mesmo acima e Faz que eu precisar para Faz? Faz? T : Ah, OK, eu posso senso algum energia lá. O que modo é esta? P : eu sentir incomodado e frustrado. O Nervoso 1? T : Isso é o que eu ouço também. Há muito sentimento lá. Parece que temos umaa imag um imagem em mais ais clar claraa do que que está está acon aconte tece cend ndoo com seus eus lado ladoss Vulnerável e Irritado quando uma discussão começa com seu parceiro. ( O terapeuta pode então sugerir uma intervenção de trabalho com o modo Criança Vulnerável ou Criança Irritada. ) Conf Co nfor orme me demo demons nstr trad adoo nest nestee exem exempl ploo de caso caso,, a orde ordem m em que que os organizadores principais está explorado é menos importante do que a estável 'descamação 'desca mação do a camadas camadas de a cebola' para pegar mais perto para a
testemunho experiências do a criança modos, a dor central e as necessidades emocionais não satisfeitas. A exploração pode começar com qualquer um dos organizadores principais, geralmente aquele que o paciente articula primeiro,
então a 'dança com os organizadores principais' continua até que haja uma sensação de aprofundamento na experiência e material suficiente seja reunido para definir o foco da sessão e aplicar uma das técnicas padrão da Terapia do Esquema. Se um modo de enfrentamento surge no processo, ele é explorado de mane maneir iraa seme semelh lhan ante te com com a atit atitud udee de curi curios osid idad adee e resp respei eito to pela pelass necessidades subjacentes não atendidas. Abaixo está um exemplo de como explorar um modo de enfrentamento:
P : [ficando quieto] T : O que acabou acabo u de acontecer? acontecer? P:
este é assim doloroso. eu não pensar eu posso palestra cerca de isto algum mais. T
:respirarmos Isso Isso é muit mufundo itoo bom bom e acho acho[Pausa] que que prec prEstou eciisa samo mos resp respei eit tar você isso isso.. percebeu Que Que tal tal primeiro? tãos feliz que quando foi o suficiente para você e você foi capaz de me dizer. O que foi que te disse você teve o suficiente? P : Tive a sensação de que, se não parasse agora, explodiria. Algo em mim se desligou e, para ser honesto, eu queria fugir, apenas sair daqui. T : Estou tão feliz que você notou isso e também que você ficou no quarto. Parece que há algo em você cuidando de você que sabe quando você precisa parar. P : Sim, Está Como uma voz aquele diz mim para Pare falando, ou outro eu vontade explodido. explodido. T : Ah, OK. Isso é realmente tentando para proteger tu. P : sim. Isto sentimentos Como minha inteira corpo desliga . T : eu Vejo. Está lá palavras aquele ir com aquele sentindo-me do desligando ? P : Isso é algo Como – Pare! Não vá lá! T : Isso é muito interessante. interessante. Como é exatamente esse ddesligamento esligamento em seu corpo? P : Isso é Como uma aceno vai Através dos minha corpo, quase Como suave elétrico choque, acordando mim acima, contando mim aquele E se eu não Pare agora isto vontade pegar realmente mau. T : Hum! Há muitas informações úteis aqui. Qual modo você acha que está tentando desligar e proteger você? P : Nós vamos, Eu estou certo Está a destacado muro aquele nós falou cerca de mas – honestamente – isto sentimentos útil e necessário. T : Eu estou certo isto é. Gostaria tu estar disposto para explorar isto mais longe junto Apesar? P : Sim, certo, Como grandes Como você é não vai para perguntar mim para pegar livrar do ist isto. o. T : Claro que não. Esses modos de enfrentamento existem por um motivo e
precisamos ter o máximo respeito por eles, porque eles se desenvolveram em um momento em que você precisava deles. No entanto, poderíamos explorar o efeito que eles estão tendo em sua vida agora. Isso seria bom?
Nestee trech Nest trecho, o, o tera terape peut utaa nã nãoo atri atribu buii nenh nenhum um julg julgame ament ntoo part partic icul ular ar a nenhum dos modos e adota a postura de neutralidade, curiosidade e gentileza que, por sua vez, ajuda crio uma mais forte aliança com a paciente, Who é mais provável para
sinta-se compreendido e validado. Na verdade, o terapeuta tenta se aproximar do modo de enfrentamento, conhecê-lo em um nível mais profundo de "sentir", antes que qualquer foco na mudança seja sequer considerado. O paciente é, portanto, menos propenso a se sentir ameaçado pelo processo de terapia, por meio dessa comunicação de aceitação e abertura para outras possibilidades.
Aprimoramento Esquema Terapia técnicas usando uma somático foco Muitas técnicas de Terapia do Esquema podem ser aprimoradas adicionando um foco somático. Múltiplo cadeira trabalh trabalhar ar
Nos exercícios exercícios de diálogo diálogo na cadeira, cadeira, o terapeuta terapeuta pode pedir ao paciente paciente que explore modos particulares através das lentes dos organizadores centrais. Por exemplo, o terapeuta pode perguntar: 'O que você sente (no seu corpo) quand qu andoo es está tá neste neste modo/ modo/cad cadei eira ra?' ?' O tera terapeu peuta ta tamb também ém pode pode usar usar suas suas habilidades de rastreamento e realimentar algumas de suas observações sobre a postura corporal do paciente, ou quaisquer micromovimentos e mudanças em sua voz enquanto está sentado em uma cadeira específica representando um modo. Por exemplo, o terapeuta pode dizer: 'Observe como sua voz fica mais baixa e você olha para o chão em vez de para mim quando se senta na cadeir cade iraa do 'R 'Ren endi dido dorr Comp Compla lace cent nte' e'.'.' O tera terape peut utaa pode pode suger sugerir ir aind aindaa um experimento para romper um padrão somático, por exemplo, pedindo a um paciente curvado para alongar a coluna, olhar para cima e fazer contato visual com o terapeuta. Sua experiência subsequente pode ser explorada através dos organizadores do núcleo para permitir a integração de novos hábitos. A ruptura somática de antes aprendido habitual padrões (inútil esquemas e modo mo dos) s) port portan anto to,, leva leva ao dese desenv nvol olvi vime ment ntoo de nova novass vias vias neur neurai aiss e comportamentais. alternativas (modo 'Adulto Saudável') (Ogden et al., 2006; Levine, 2015). Imagens reescrevendo reescrevendo
Um exercício de reescrita de imagens pode ser enriquecido fazendo perguntas soma so mati tica came ment ntee or orie ient ntad adas as ante antess da fa fase se de rees reescr crit ita. a. Pelo Pelo tera terape peut utaa perguntando: 'Você pode sentir o pequeno Luke em seu corpo agora?', e
explora explo rando ndo isso isso exper experim imen enta talm lmen ente te Atra Através vés organizadores, a imagem posso estar elaborado e
dos
a
test testemu emunho nho
aprofun apro funda dado do.. O 'mod 'modoo cria crianç nça' a' pode pode ser ser expl explora orado do aind aindaa mais mais faze fazend ndoo perguntas como: 'Como é se sentir tão tenso/adormecido/congelado etc.?', e 'O que é esse sentimento que lhe diz sobre o que você precisa? existe um impulso que acompanha esse sentimento?', 'O que seu corpo quer fazer com esse impulso?' Taisoperguntas ajudamde a modos construir entre reaçõese passadas, impulsos, desenvolvimento de conexões enfrentamento/críticos gatilhos atuais para esquemas e modos. Quando uma resolução satisfatória é alcançada no final de um exercício de reescrita de imagens, pode ser benéfico encorajar o paciente a permanecer com o afeto positivo para apoiar a integração de novas vias neurais. O afeto positivo pode ser potencializado com um recurso somático, como uma mão segurando a outra, acariciando o outro braço ou 'segurando' a criança nos braços dando a si mesmo um 'abraço de borboleta'. Para facilitar a integração afetiva e somática o paciente precisa ficar o maior tempo possível com o novo no vo sent sentim imen ento to (Dana (Dana,, 2018) 2018).. Isso Isso pode pode se serr feit feitoo ex expl plor orand andoo o efei efeito to positivo por meio dos principais organizadores. Muitas vezes, os pacientes precisam de incentivo ativo para permanecer com esses sentimentos, porque, para alguns pacientes, o afeto positivo não é familiar, provoca ansiedade e é potencialme potenc ialmente nte aversivo. aversivo. Muitos pacientes pacientes traumatizados traumatizados têm medo de afeto positivo e, portanto, permanecer com emoção positiva pode precisar ser acompanhado e os obstáculos explorados. Baseando-se nos princípios da exposição gradual dentro cognitivo terapia posso estar útil aqui. O método do titulação pode apoiar a tolerância do paciente ao afeto positivo aumentando gradualmente o tempo gasto explorando a transformação positiva no final de cada exercício experiencial. O mesmo processo de estudo da experiência por meio dos organizadores do núcleo pode aprimorar o modo Adulto Saudável (pode ser com os olhos fechados ou abertos, o que o paciente preferir, desde que o paciente seja capa ca pazz de perm perman anec ecer er aten atento to,, em oposi oposição ção ao desa desapeg pegado ado ou raci raciona onal, l, Estado): T:
Quão você sentir agora no a fim do o exercício? P : Eu me sinto bem. Eu realmente não esperava isso. Tanta coisa saiu. Existe um muito para digerir. digerir. T : Certo. Vocês fez assim Muito de trabalhar aqui hoje. O que exatamente diz tu aquele tu
sentir Boa certo agora? agora? P : eu sentir mais relaxado. Como Eu tenho deixar algo ir. E Além disso eu sentir esperança para o futuro, como se houvesse luz no fim do túnel. T : Oh isso é assim Boa para ouvir. Onde Faz tu sentir aquele relaxamento e
esperança? pode
tu localizar isto qualquer lugar especial dentro seu corpo? P : Eu estou não certo. Isso é amável do todo sobre minha corpo. Isto ordenar do sentimentos Como Eu tenho deixar ir de uma tonelada de tijolos que estava sobre meus ombros. T : Ah, excelente. E o que é aquele Como para tu agora? P : Eu tenho não sentido aquele para uma grandes Tempo.
Isso é tal um alívio. T : Maravilhoso. Fique com esse sentimento um pouco mais, se puder. [Pausa] Aproveite. Absorva-o. Faça amizade com isso. Fique com ele o máximo que puder. [Pausa] É assim que se sente o seu modo Adulto Saudável, e este é o modo que queremos crescer e fortalecer para você. Quanto mais você praticar estar com esses sentimentos e sensações, mais naturais eles parecerão para você. você. P : Ah, OK, aquele faz uma muito do senso. eu desejar eu poderia sentir eles com mais frequência. T:
Se você pode senti-los agora, pode senti-los novamente. É uma questão de praticar – gentilmente convidando-os, permitindo-os e ficando com eles. Às vezes, ficar com eles pode parecer um pouco estranho porque você ainda não está muito familiarizado com eles, mas com o tempo eles se tornarão o segundo natureza. natureza.
Sonda experimentos
A psicot psicotera erapia pia sensór sensórioio-mot motora ora utiliz utilizaa a técnic técnicaa de so sond ndas as (Kurtz, 1990; Ogden et al., 2006), que são semelhantes à técnica de flashcards da Terapia do Esquema, mas com maior foco experiencial. Flashcards na Terapia do Esquema são usados para melhorar a alternativa, mais adaptável, Adulto Saudá Sa udáve vell pers perspe pect ctiv iva, a, enqua enquant ntoo luta luta cont contra ra as mens mensage agens ns ou crenç crenças as prejudiciais do passado (Arntz & Jacob, 2012). As sondagens podem ser usadas para fortalecer a perspectiva do Adulto Saudável, mas também para obter e estudar a resposta de um paciente a declarações que contradizem suas crenças. Por exemplo, os pacientes que têm um forte esquema de Padrões Implacáveis e os modos Perfeccionista/Supercontrolador e Crítico Exigente tendem a ter crenças como 'eu sempre tenho que trabalhar duro', 'relaxar é uma perda de tempo' e 'o trabalho deve sempre vir em primeiro lugar'. '. Para usar é snecessário que assusondas stentamde oforma s esq esqeficaz, uemas primeiro e modos do que reqidentificar uerem inas terv ervcrenças enção.
Posteriormente, Posteriormen te, o terapeuta terapeuta sugere um experi experimento mento para estudar estudar a reação do paci pa cien ente te a decl declar araç ações ões que cont contra radi dize zem m suas suas conv convic icçõe çõess de long longaa data data.. Muitas Mui tas vezes, vezes, o trabal trabalho ho de sondage sondagem m é espont espontâneo âneo em que o terapeu terapeuta ta sugere uma ou várias afirmações enquanto desencoraja o
paciente de intelectualizar ou argumentar contra a sonda. O objetivo do trabalho de sonda é estudar a ativação do sistema sensório-motor e límbico ao in invé véss do sist sistem emaa cogni cogniti tivo vo-c -cor orti tica cal. l. Se isso isso for for desre desregu gula lado dorr para para o paciente, as sondas podem ser discutidas cognitivamente primeiro e escritas antes do menos experimento, ou oExperimentos conteúdo tos dasdesondas pode ser mente adaptado para torná-las tornálas evocativas. evocativas. Experimen sondagem sondage m geralmente geral formam o foco foco prin princi cipa pall da sess sessão ão,, em vez vez de se serv rvir ir como como um 'com 'compl plem emen ento to'' cognitivo após um trabalho experimental, como é frequentemente o caso dos flashcards. flash cards. Abaixo Abaixo está um exemplo exemplo de usar sondas com um paciente paciente com um forte modo Perfeccionista/Supercontrolador: : Falamos sobre seu esquema de Padrões Implacáveis e as crenças que o acompanham relacionadas à importância de trabalhar duro e que relaxar é uma perda de tempo. P : Hum. T : Gostaria de saber se você estaria aberto a fazer um pequeno experimento comi co migo go hoje hoje para para expl explor orar ar mais mais essa essass cren crença ças? s? O expe experi rime ment ntoo me envolverá dizendo algumas afirmações aquele está diferente a partir de seu crenças e todo eu quer tu para fazer é perceber o que acontece em seu corpo quando eu as digo em voz alta. O objetivo deste exper experimento imento não é discutir se você gosta ou concorda com essas afirmações, mas estudar conscientemente o que acontece em seu corpo e em suas emoções quando você ouve essas palavras. Isso seria bom? P : Isto sons misterioso mas Eu estou feliz para dar isto uma ir. T : Ok, ótimo. Portanto, tudo o que você precisa fazer é dedicar bastante tempo e sintonizar sua experiência interior. Anteriormente, falamos sobre consciência plena, o que significa sair de sua mente intelectual e apenas ir com os sentimentos e com seu corpo. Isso soa bem? P : Sim, eu vou experimentar. T : Certo, a primeira afirmação que quero dizer a você é: [dizendo lenta e claramente] Você não precisa trabalhar tanto. [Pausa] Você não precisa trabalhar tanto. [Pausa] O que você percebe quando ouve isso? P : O primeiro pensei eu pegar é: é um absurdo! T : OK, excelente aquele tu perceber aquele. É lá a emoção aquele vai com
T
isto? P : É realmente desconfortável. É como se você estivesse me contando uma
mentira, como se eu não pudesse acreditar em uma palavra dela. Vai completamente contra quem eu sinto que sou.
: Ah, tudo bem. Isso é muito interessante. O que exatamente lhe diz isso? Onde você sente esse desconforto? Ele está localizado em algum lugar em particular em sua corpo? P : eu perceber minha corpo tenso acima, especialmente meus braços.
T
T
:levemente Ah si sim, m, einte inseus tere ress ssan ante te!! ficando Eu tamb também ém note no i se seus us punh punhos osfalar se oaper apque erta tand ndoo braços tensos. Seteieles pudessem eles
diriam? P : Hmm, eu pensar elas poder estar dizendo aquele eu sempre ter para lutar para que eu quer. T : Ah, Maravilhoso! Lá é uma Claro mensagem lá, não é lá? Faz aquele soa como um tema familiar? P : Oh sim, isso é a história do minha vida! T : Claro, é algo que você conhece há muito, muito tempo. Que tal eu tentar dizer de novo e ver o que acontece agora? OK. Eu estou não certo eu Como isto mas vamos ir para isto. No ao menos é interessante. T : Tudo Tudo bem, bem, mas mas me dig digaa se for dema demais is.. [ Repetindo a mesma sonda novamente uma casal do vezes, muito devagar, com uma pausa dentro a meio me io,, dando dando o paci pacien ente te tem tem muit muitoo espa espaço ço para para sent sentir ir e perc perceb eber er,, enqua en quant ntoo o tera terapeu peuta ta tamb também ém acomp acompan anhan hando do de pert pertoo o corpo corpo do paciente para quaisquer alterações, por exemplo, expressões ex pressões faciais sutis, movimentos, etc. ] O que acontece agora quando eu digo isso pela segunda vez? P:
P : eu sentir uma pequeno menos tenso. eu não conhecer Por quê. É estranho. T : Ok, ótimo que você tenha notado isso. Fique com isso. O que lhe diz que
você está menos tenso desta vez? P : eu acho minha braços está menos tenso, minha respirando tem desacelerado baixa uma mordeu e eu não sentir Como eu quer para lutar com tu e defender Eu mesmo assim Muito de. O objetivo dos experimentos de sonda é explorar em um nível somático o impa im pact ctoo de uma uma af afir irma maçã çãoo que que cont contra radi dizz uma uma cren crença ça anti antiga ga e inút inútil il ou reforça nova O objetivo do trabalho sondagem coagirdeo paciente pacien teuma a aceitar aceit ar crença. uma crença que contradiz contrad iz suadecrença atualnão ou émudar
ideia de alguma forma. O trabalho com sondas pode continuar enquanto for expe ex peri rime ment ntad adoo como como útil útil e pr prod odut utiv ivo, o, ou se seja ja,, quan quando do algo algo muda muda na organização de seus experiência. Uma vez sondar trabalhar é sob caminho isto posso estar benéfico para perguntar o paciente para ajudar a ajustar as
palavras da sonda, ou gerar uma nova sonda completamente que seria mais adequada, como o que eles gostariam de acreditar em vez da crença antiga. Muitas vezes, a resposta inicial dos pacientes às sondas é: 'Eu não
acredite', ou 'eu compreendo intelectualmente, mas não parece verdade'. O aspecto 'não verdadeiro' torna-se mais uma vez parte do material que é objeto de uma exploração mais curiosa, atenta, gentil e não coercitiva. O terapeuta também pode sugerir que o paciente leia uma lista de sondas ou leia a para mesma sonda que repetidamente como parte de uma tarefa de casa, enfatizar o paciente o objetivo principal, ao contrário das afirmações usadas em outras formas de terapia, é ganhar consciência de seu efeito, em vezz de at ve atin ingi girr um esta estado do emoc emocio iona nall ou comp compor orta tame ment ntal al es espe pecí cífi fico co.. Seme Se melh lhan ante te aos aos flas flashc hcar ards ds,, as sond sondas as pode podem m se serr grav gravad adas as em áudi áudioo e reproduzidas em loop em intervalos regulares. De nossa própria experiência clínica, o efeito típico de conduzir experimentos de sondagem ao longo do te tempo mpo é uma uma dimi diminu nuiç ição ão na div divis isão ão cogni cogniti tivovo-af afet etivo ivo-s -som omát átic icoo e uma uma redução na intensidade de crenças, esquemas e modos inúteis. A técnica de sondagem pode ser usada com qualquer esquema ou modo e pode ser especialmente poderosa ao trabalhar com 'modos filhos', auxiliando no processo de reparentalidade limitada. Sondagens como 'Estou aqui com você', 'Você não está sozinho', 'Seus sentimento sentimentoss são importantes' importantes' podem ter um efeito profundo no paciente que é capaz de absorvê-los por meio de um es esta tado do de at aten ençã çãoo plen plena. a. Pa Paci cien ente tess com com es esqu quem emas as fort fortes es do domí domíni nioo Desconexão/Rejeição geralmente relatam sentir-se comovidos com as falas, o que fortalece o vínculo de apego entre paciente e terapeuta. Muitas vezes, os pacientes relatam sentir-se profundamente cuidados e "vistos" pelo terapeuta em um nível relacional. Se o paciente permanece no nível de 'eu sei, mas não sinto sin to nada', nada', é prováve provávell que um modo de enfrent enfrentame amento nto esteja esteja ativo e o a capacidade do paciente de se abrir emocionalmente para a experiência ainda é limitada. Retornar ao estudo consciente dos organizadores centrais pode ser útil para entender melhor o que desencadeou um modo de enfrentamento ou o modo crítico, e novas sondagens podem ser experimentadas para 'conhecer' e abordar o modo relevante que está sendo desencadeado.
Conclusão Neste capítulo, descrevemos várias maneiras de trabalhar com o corpo para aprimorar as técnicas centrais da Terapia do Esquema. Essas formas de trabalhar não exigem necessariamente um novo conjunto de habilidades, mas sim uma mudança de orientação e consciência que traz consigo o potencial de
aprofundar o trabalho experiencial, aumentar a segurança e a sintonia na relação terapêutica e promover a mudança clínica por meio de uma “rota somática”. Para aqueles com histórias do trauma, tipicamente codificado dentro uma pré-verbal Formato, somático
O trabalho permite que o paciente e o terapeuta entrem em contato com mais segurança seguran ça com experiências experiências internas que antes estavam trancadas, trancadas, dolorosas demais para serem acessadas sem sobrecarregar e desregular o paciente. O terapeuta tem uma gama de opções por meio de seu 'kit de ferramentas de recursos' para explorar com curiosidade e sintonia o que está 'acontecendo' com o paciente no momento, usando o corpo e o relacionamento para ajudar a fundame fundamentar ntar esse trabalho. trabalho. Nesta pausa experiencia experiencial, l, há uma oportunidade para um nível diferente de compreensão sentida, integração, movimento ou consolidação. Essas formas de trabalho proporcionam um espaço protegido mais seguro para 'estar com' diferentes elementos da experiência do paciente com curios curiosida idade de e aceita aceitação ção;; e soment somentee quando quando parece parece certo eles eles podem podem decidir sobre movimento ou mudança. Nossa esperança é que os terapeutas do esquema abracem o trabalho com o corpo com crescente confiança e entusiasmo e integrem rotineiramente algumas dessas formas de ser e se relacionar em sua prática clínica.
Terapeuta pontas 'O corpo lembra' – os esquemas não são apenas cognitivos, afetivos e comportamentais, mas Além disso somático padrões e hábitos aquele Formato sobre Tempo e decorrem das primeiras experiências. Aprender a ler os corpos dos pacientes pode acrescentar muito à compreensão do próprio terapeuta e do paciente sobre seus mundos internos. É seguro trabalhar com o corpo desde que o paciente seja apoiado para modular sua excitação dentro de sua 'Janela de Tolerância'. Aprofundar seu pacientes experiência através da uma 'dança com a testemunho organizadores' organizadores' – esta é uma estrutura que pode aprimorar todas as técnicas de Terapia Terapia do Esquema. Atreva-se para Reproduzir por aí com somático experimentação, tal Como sondas, promover a integração de novos hábitos. Esteja atento, curioso e validador do mundo interno do seu paciente, e ajude-o a fomentar essa relação consigo mesmo. Fique com recentemente evoluindo positivo afetar para Como grandes Como possível para aumentar a formação de novas vias
neurais. Incentive o paciente a confiar na sabedoria de seu corpo e fazer mais do que é bom.
Notas 1 O foco neste capítulo será nas técnicas somáticas que não requerem contato físico com o paciente. 2 O material apresentado foi escrito de forma a proteger a confidencialidade do paciente, e exemplos de sessões são compostos de diá diálogos logos terapêuticos com vários pacientes pacientes..
Referências Arntz, A. & Jacob, G. (2012). Terapia do esquema na prática: um guia introdutório para a abordagem Arntz, do modo do esquema . Chichester: Wiley-Blackwel Wiley-Blackwell.l. Bennett-Levy, J., Mordomo, G., Funcho, M., Hackman, UMA., Mueller, M. & Westbrook, D. (Ed.) (2004). Oxford orientar para comportamental comportamental experim experimentos entos dentro cognitivo terapia . Oxford: Oxford Universidade Pressione. Dana, D. (2018). A (2018). A teoria polivagal polivagal na terapia: Envo Envolvendo lvendo o ritmo da regu regulação lação . Nova Iorque: Iorque: Norton Norton.. Farrell, J., Reiss, N. & Shaw, I. (2014). O guia do clínico de terapia do esquema: um recurso completo para construir e fornecer programas de tratamento individual, em grupo e integrados no modo de esquema . Nova York: Wiley. Farrell, J. &York: Shaw,Wiley. I. (2012). Terapia de esquema em grupo para transtorno de personalidade borderline . Nova Kurtz, R. (1990). Centrado no corpo psicoterapia: O Hakomi método . Mendocino, CA: LifeRhythm. Layden, MA, Newman, CF, Freeman, A. & Byers-Morse, S. (1993). Terapia cognitiva do transtorno de personalidade borderline . Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Levine, PA (2015). Trauma e memória: Cérebro e corpo dentro uma procurar para a vivo passado . Berkeley, CA: North Atlantic Books. Ogden, P. & Pescador, J. (2015). Sensorimotor psicoterapia: Intervenções para trauma e anexo . Novo Iorque: Norton. Ogden, P., Minton, K. & Dor, C. (2006). Trauma e a corpo: UMA sensório-motor aproximação à psicoterapia . Nova York: WW Norton. Porges, SO (2011). O polivagal teoria: Neurofisiológico fundações do emoções, apego, comunicação e autorregulaçã autorregulaçãoo . Nova York: WW Norton. Rothschild, BO (2000). O corpo lembra: O psicobiologia do trauma e trauma tratamento . Novo Iorque: WW Norton. Schore, UMA. (2003). Afetar (2003). Afetar regulamento e distúrbios do a próprio . Novo Iorque: Norton. Siegel, D. (1999). O em desenvolvimento mente: em direção a uma neurobiologia do interpessoal experiência . Nova York: Guilford Pres Press. s. Simeone-DiFrancesco, C., Roediger, E. & Stevens, BA (2015). Esquema terapia com casais: UMA guia do praticante para relacionamentos de cura . Chichester: Wiley Blackwell. furgão der Kolk, BA (1994). O corpo mantém pontuação: Memória e a evoluindo psicobiologia de estresse pós-traumáti pós-traumático co . Nova York: Pinguim. Novo, JE, Klosko, JS & Weishaar, MIM (2003). Esquema terapia: UMA do praticante guia . Nova York: Guildford Press.
4 Comp Compre reen ensã sãoo e en enco cont ntro ro te test stem emun unho ho emocional preci precisa sa Jorge Lockwood e Rachel Sansão
Introdução O objetivo final da Terapia do Esquema (TS) é que nossos pacientes se relacionem consigo mesmos (através da modificação e integração do modo e/ou mudanças nos esquemas e estilos de enfrentamen enfrentamento) to) e com os outros de maneira a der apoiar as satisfação de suas emocionais Comp Co mpre reen ender essa essas neces necessi sida dades des e o necessidades proc proces esso so rela relaci cion onal al pelo pelo essenciais. qual qual elas elas podem ser atendidas (pelo terapeuta, pelo Adulto Saudável do paciente e outros) é central para o modelo e um empreendimento rico e em camadas. Inicialmente, terapeuta e paciente começam a vincular seus problemas atuais a esquemas e modos individuais enquanto descobrem possíveis origens da infância. Parte desse processo envolve o desenvolvimento da consciência das interações primárias entre pais e filhos que moldaram o mundo interno do paciente e sua ligação contínua com os outros. Para apreciar plenamente as nuances dessas interações, o terapeuta explora sua história e tenta identificar odois. temperamento do paciente, paiso erelacionamento a interação entre os Presta-se muita atenção as às características maneiras pelasdos quais paisfilhos pode ter falhado em atender a certas necessidades emocionais básicas. Além disso, na sessão, o terapeuta sintoniza diretamente as necessidades não atendidas do paciente; com vista a adoptar uma postura de reparentalidade. Ou seja, o terapeuta visa fornecer (dentro dos limites de um relacionamento te tera rapêu pêuti tico co)) exper experiê iênc ncia iass em emoc ocio iona nais is corre correti tivas vas para para nece necess ssid idade adess não atendidas na infância que são perpetuadas na idade adulta por meio da manutenção do esquema. É este processo de reparentalidade limitada que consideramos estar no centro do ST; no entanto, relativamente relativamente pequeno tem sido articulado cerca de quão nós poder melhor fornecer e promover experiências de cura do esquema
emocionalmente corretivas na terapia. Este é o foco deste capítulo, no qual descrevemos o conceito de Padrões Parentais Positivos (PPPs) e descrevemos como eles podem informar informar nossa nossa reparentalid reparentalidade. ade. posição posição dentro relação relação para nosso pacientes. Nós Vejo esses Como a testemunho
padrõe padr õess posit positiv ivos os mais mais cent centrai raiss e mais mais dire direta tame ment ntee envo envolv lvido idoss com com a satisfação das necessidades emocionais centrais.
PPPs e testemunho emocional precisa Young, Lockwood e colegas estudaram inicialmente as possíveis origens parentais associadas aos Early Desadaptive Schemas (EMS) ( Lockwood & Perris, 2012; Young et al., 2003). Estes foram identificados através do autorelato dos pacientes sobre as memórias de infância das principais interações parentais negativas associadas a cada um dos EMS (Young, 1999). Essas memórias foram então usadas como base para o desenvolvimento de itens para pa ra form formar ar esca escala lass para para medi medirr os padrõ padrões es desad desadap apta tati tivos vos hipot hipotét étic icos os.. Lockwood e colegas então conduziram investigações de análise fatorial da estrutura hipotética desses construtos e correlacionaram os fatores resultantes àqueles queOemergiram dorecente Young com Schema Questionnaire (YSQ) et al., 2005). estudo mais a base empírica mais forte(Sheffield identif identificou icou seis padrões parentais desadaptativos: Degradação e Rejeição, Inibição e Priv Pr ivaç ação ão Emoci mocion onal al,, Puni Punittivid ividad ade, e, Supe Superp rprroteç oteção ão e Indul ndulggênci ênciaa, Competitividade e Busca de Status e Supercontrole (Louis et al., 2018b). Tendo estabelecido os principais padrões parentais problemáticos, o grupo de pesquisa realizou uma série de estudos correlacionais e analíticos fatoriais (Louis et al., 2018a) para identificar os PPPs pensados para atender às necessidades essenciais e estar associados a resultados positivos de saúde mental. Sete padrões foram encontrados: 1. Emocion Emocional al Nutriçã Nutriçãoo e Incondici Incondiciona onall Amar Amar 2. Brinca Brincadei deira ra e Emoci Emociona onall Abert Abertura ura 3. Apoio à autonomi autonomia: a: Ser acredit acreditado ado e visto visto como capaz capaz de ter ter sucesso sucesso em metas desafiadoras. 4. Concessão Concessão de autonomia autonomia:: ter a liberdad liberdadee de ser o autor autor da própria própria vida vida 5. Conf Confia iabi bili lida dade de:: Es Esta tarr pr pres esen ente te de form formaa conf confiá iáve vell e conf confiá iáve vell no fornecimento de orientação e suporte 6. Valo Valorr Intr Intrín ínse seco: co: Fornec Fornecer er or orie ient ntaç ação ão na busc buscaa de objet objetiv ivos os de vida vida intrinsecamente significativos, mantendo-se fiel a si mesmo e justo e respeitoso com os outros
7. Confiança Confiança e Competên Competência: cia: Ser, Ser, e chegando chegando através através Como, confi confiante ante
e competente Como um pai O suporte empírico para a existência de quatro grandes categorias de necessidades emocionais centrais foi recentemente estabelecido e, em um es estu tudo do de acom ac ompa panh nham amen entto, fo forrame asenco ensete cont ntrPPPs radas adas centrais rel relaçõe ações s posi positi as significativas entre essas necessidades (Louis ettivval., sd), apoiando assim um hipótese central tanto para ST quanto para o foco deste capítulo. Um PPP é definido como um tema ou padrão amplo e abrangente que inclui comportamentos comportamentos,, tom, emoções, atitudes, crenças e valores, valores, conforme conforme le lemb mbra rado doss pela pelass memó memóri rias as de um adul adulto to de suas suas inte intera raçõ ções es com com se seus us pais/cuidadores que levam à satisfação das necessidades emocionais centrais e ao dese desenv nvol olvi vime ment ntoo de um apeg apegoo se segu guro ro,, es esqu quem emas as adap adapta tati tivo voss e disposições comportamentais adaptativas. Neste capítulo, nos concentramos em como os sete PPPs podem informar o processo dinâmico de repatriação limitada na terapia, uma vez que esses padrões são definidos principalmente pelas experiências positivas que se acredita satisfazerem as necessidades centrais de nossos pacientes. Vemos es esse sess se sete te PPPs PPPs como como acr acresce escenntand tandoo clar clareeza e defi defini niçção à gama gama de experiências emocionais corretivas que comp ompõem a es esttrutura ura da reparentali repare ntalidade dade limitada. limitada. Uma possibilida possibilidade de é que esses sete PPPs sejam um prim pr imei eiro ro pass passoo na art articul iculaç ação ão das das condi ondiçõ ções es idea ideais is para para atend tender er às necessidades básicas iniciais e, em conjunto com os seis padrões parentais desada des adapta ptativ tivos os (negati (negativos) vos),, forneç forneçam am orient orientaçõ ações es valios valiosas as com relação relação à formação de um paciente precoce adaptativo e desadaptativo. esquemas. Outros modelos de parentalidade identificam, no máximo, três qualidades ou es esti tilo loss pare parent ntai aiss posi positi tivo voss um pouc poucoo mais mais gera gerais is – calo calorr emoc emocio iona nal, l, autoridade e envolvimento (Louis et al., 2018a) – enquanto os sete PPPs descritos aqui matizado compreensão do a cheio variedade do nutrientes pais providenciar para satisfazer as necessidades emocionais essenciais.
O Função do temperamento O modelo ST de assume que oetemperamento desempenha um papel importante na aquisição esquemas modos desadaptativos (Young et al., 2003) e,
consistente com isso, o formulário de conceitualização de caso recentemente at atua uali liza zado do (Int (Inter erna nati tion onal al Soci Societ etyy of Sche Schema ma Ther Therap apy, y, 2018 2018)) conv convid idaa explicitamente à consideração de fatores temperamentais na apresentação do paciente. No entanto, em geral, tem sido argumentado que muito pouco peso
é dado ao temperamento dentro a contexto do psicoterapia (Arão, 2012) e isto é claro para
até que ponto os terapeutas do esquema alavancam o conhecimento sobre o temperamento de um paciente durante o tratamento (além da conceituação). Além disso, como será discutido mais adiante, o ST ainda não abordou o pape pa pell cent centra rall que que o temp temper eram amen ento to prov provav avel elme ment ntee dese desemp mpen enha hará rá no desenvolvimento esquemas adaptativos Umdess obje ob jeti tivo voss dest destee capí cade pítu tulo lo é re reco conhe nhece cerr aind aindaa(Louis mais mais eto al., lado lado2018c). posi positi tivo vo dedos ssaa interação temperamento-terapia e como melhor aproveitá -la. As últimas décadas de pesquisa resultaram em um consenso sobre pelo menos quatro dimensões do temperamento adulto: Extroversão-Introversão, Agr grad adab abil iliidade dade-D -Des esag agrradab adabil ilid idad ade, e, Cons Consci cien enci cios osid idad adee – Espontaneidade/Flexibilidade e Sensibilidade (Neuroticismo) – Estabilidade Emocional (Zuckerman, 2012), todos os quais acreditamos ter um impacto nass nece na necess ssid idad ades es pare parent ntai aiss do paci pacien ente te.. Por Por exem exempl plo, o, ter ter um traç traçoo de consciência mais baixo leva a uma maior necessidade de ajuda com a impulsividade; na sensibilidade traço resulta emestáveis; uma maior necessidade de sendo apoio maior emocional sintonizado do e vínculos muito ser mais introvertido está associado a uma maior necessidade de ajuda para encontrar e proteg egeer o silêncio, a soli olidã dãoo e um número ero menor de relacioname relac ionamentos ntos mais profundos. profundos. Estar alto em amabilidade amabilidade está associado associado a uma maior necessidade de ajuda para defender a si mesmo, enquanto ser baixo em amabilidade está associado a uma necessidade de ajuda para levar em consideração as necessidades e sentimentos dos outros e estabelecer reciprocidade. Traços de alta sensibilidade e alta reatividade emocional também são característ caract erísticas icas definidoras definidoras do Transtorno Transtorno de Personalidade Personalidade Borderline (Trull & Brown, 2013) e, como tal, altamente relevantes para o TS. Um contexto no qual essa alta sensibilidade e reatividade emocional é evidenciada claramente é em resposta ao estresse. Debaixo da pele, essa alta reatividade ao estresse é acompanhada por uma série de respostas fisiológicas mais intensas, como aumento da frequência cardíaca, pressão arterial e cortisol. No topo da pele (em um nível fenotípico) isso está fortemente correlacionado com ser muito tí tími mido do (Kaga Kagann et al., al., 1988 1988)). Em ambi ambien enttes domé domést stiicos cos ou soci sociaais estres est ressan santes tes,, descobr descobriuiu-se se que criança criançass e adulto adultoss com essa essa caract caracterí erísti stica ca sofr so frem em de uma uma quan quanttidad idadee sign signif ifiicat cativam ivamen ente te mai maior de prob proble lem mas comportamentais/emocionais e distúrbios médicos (por exemplo, doenças in inffecc eccio iosa sass) e são são mai mais pr prop open enso soss a se serrem enco encont ntra rado doss na base base das das
hi hier erar arqu quia iass de domi dominâ nânc ncia ia (Boy (Boyce ce,, 2019 2019). ). Dest Destee pont pontoo de vist vista, a, es essa sa sensibilidade e rea eattividade ade é clarame amente nte um pas passivo e foi vista exclusivamente nesses termos por décadas do ponto de vista do que é cham ch amado ado de model modeloo de diát diátes ese/ e/es estr tres esse se.. Bo Boyc ycee et ai. ai. (1995 (1995)) fora foram m os
primeiros a descobrir que essas crianças mais sensíveis (o que ele chamou de crianças 'orquídeas'), quando criado dentro muito nutrir e solidário casas, são, dentro facto,
mais saudáveis do que as crianças "dente-de-leão" menos sensíveis e mais resilientes (novamente um termo introduzido por Boyce), tendo as taxas mais baixas de doenças infecciosas e as taxas mais baixas de problemas probl emas emocionais/comportamentais emocionais/comportam entais , ainda mais baixas do crianças que o dente-de -leão também crianças são criado solidário ambientes. Orquídea e os adultos mais maisdentro propensos a subir ao topo das hierarquias de dominância em altamente nutrir ambientes (Suomi, 1997; Boyce, 2019). Portanto, em vez de do que a sensibilidade ser uma característica envolvendo fragilidade, isto é uma característica aquele é associado com, para melhor ou pior, maior sintonia e receptividade. De particular relevância para a reparentalidade limitada, Belsky (1997a, 1997b, 2005), Belsky e Pluess (2009) e Suomi (1997) ter estudou a impacto do altamente nutrir paternidade em comparação para normal paternidade dentro Ambas primata e humano populações. Verificou-se que os pais que são excepcionalmente pacientes, amorosos, compreensivos, e responsivo dentro a face do a freqüente crises e lutas emocionais associadas a esse temperamento criam criam crianças crianças orquídeas que desenvolvem excepcionalmente seguro anexos e função no uma mais alto nível em todo deles vida útil do que deles dente d ente de leão homólogos. Esses orquídea as crianças crescem e se tornam pais altamente protetores. As crianças orquídeas têm uma maior capacidade de se beneficiar de uma parentalidade mais nutritiva. Como discutido abaixo, sensibilidade é, portanto, 1 do uma número do características aquele de fato, permitem fato, permitem a mudança e o progresso quando as necessidades específicas associadas ao traço são adequadamente adequadamente atendidas. Por exemplo, para muitos pacientes com DBP , sua sensibilidade posso contribuir para deles habilidade para anexar profundamente e fortemente através a associado maior capacidade para vulnerabilidade e receptividade, qualidades que permitem que a reparentalidade limitada tenha um efeito tão forte. Poderia ser argumentou aquele isto é no ao menos parcialmente a dimensão do característica sensibilidade sobre qual ST estabeleceu seus efeitos impressionantes com este grupo de pacientes (Lockwood e outros, 2018). Além do diagnóstico, 15 a 20% da população geral têm temperamentos mais sensíveis e emocionalmente reativos, reativos, e esses indivíduos compõem a maioria do Essa Who procurar nosso ajuda dentro terapia (Boyce, 2019; Aron, 2013). Para esta razão, isto é 1 do a grupos nós foco em dentro nosso
clínico exemplos dentro a discussão aquele segue.
PPPs: clínico Habilidades e técnicas
Fornecemos exemplos de casos e discussão para as quatro primeiras PPPs e, devid de vidoo a li limi mitaç taçõe õess de espa espaço, ço, dest destac acar arem emos os brev brevem ement entee algum algumas as das das características centrais das três restantes.
Emocional Nutrição e Incondicional Amar Amar
O primeiro PPP, Nutrição Emocional e Amor Incondicional, forma a base da reparentalidade limitada e é o mais multifacetado dos sete. Este PPP é composto por trêspor subtemas sãoelementos detalhadosdistintos), a seguir: Nutrição Emocional (compreendendo sua vezque quatro Amor Incondicional e Força e Orientação. 1. Emocion Emocional al Nutr Nutriçã içãoo envo envolv lve: e: Apego profundo : A expe experi riên ênci ciaa de se se sent ntir ir prof profun unda dame ment ntee comp co mpre reend endid ido, o, senti sentirr-se se livr livree para para fala falarr aber aberta tame ment ntee e com es espa paço ço emoc em ocio iona nall sufic uficie ient ntee par para ser ser voc você mes mesmo, mo, ter algu alguém ém sábio ábio e reconfortante e ter tempo compartilhado suficiente. Afeição : Receber afeição física de forma oportuna e sintonizada (dos pais) dedadas alguém é caloroso e do afetuoso. relação terapêutica, asque complexidades toque, Dentro o calordee uma o afeto não físico são os principais elementos aqui. Disponibilidade diurna e noturna : Estar confiante de que alguém es está tá di disp spon onív ível el pa para ra aten atende derr às suas suas nece necess ssid idad ades es e prop propor orci cion onar ar conforto e segurança durante a noite, bem como durante o dia (dos pais). Dent entro da ter eraapia, isso se traduz duz no terapeu peuta mantend endo suas uas necessidades necess idades em mente além da sessão presencial e estando lá para eles em momentos de alto estresse/crise dentro de um tempo apropriado. profissional limites (por exemplo, agendamento a adicional telefone chamada, organizando suporte extra, fornecendo um objeto de transição ou fornecendo mensagens de reparenting de e-mail). Abertura : Ter alguém emocionalmente aberto, expressivo e que usa a auto-revelação que ajuda a promover a conexão. 2. Amor mor Incon ncondi dici cion onal al:: Envol nvolvve um pai/ pai/tterap erapeu eutta que que é paci pacien ente te e respeitoso diante dos erros de uma criança ou paciente e em meio ao conf co nfli lito to com com ele, ele, que que esta estabe bele lece ce limi limite tess apro apropr pria iado doss de mane maneir iraa respeitosa e carinhosa quando necessário e que prontamente admite seus próprios erros. 3. Forç Forçaa e or orien ienta taçã ção: o: Forn Fornec ecer er ajud ajudaa no esta estabe bele leci cime ment ntoo de metas metas e no cumprimento de tarefas, dando conselhos e orientações sólidas e sendo
cumprimento de tarefas,diante dando solidário e encorajador dosconselhos desafios.e orientações sólidas e sendo Emocional Nutrição e Incondicional amar dentro uma terapêutico senso
representa cuidado multifacetado, espontâneo e genuíno, profunda apreciação e envolvimento emocional, mas difere do amor romântico, de amizade ou famili fam iliar, ar, pois pois ocorre ocorre dentro dentro de um relaci relaciona onamen mento to terapêu terapêutic ticoo limita limitado. do. Como pode ser visto, nutrição e amor não são apenas para promover a conexão ou fornecer apoioComo emocional, masa também envolvem estabelecer limites quando necessário. apoiando emergência do autonomia. Nós Vejo ótimo integração desses temas como envolvendo uma resposta inicial sintonizada às necessidades de apego, afeto, disponibilidade e abertura com um foco crescente gradual na autonomia e autorregulação, quando for a hora certa.
Caso exemplo: Elias O exemplo de caso a seguir ilustra os quatro elementos discretos de Nutrição Emocional, um doscom três um subtemas acima, conforme através do trabalho pacientedescritos altamente sensível. Elijah,são um expressos estudante de filosofia de 20 anos, passou do isolamento emocional extremo para uma conexão profunda ao longo do tratamento. Ele apresentava ansiedade e depressão graves, desregulação emocional, abuso de álcool, automutilação que requeria tratamento médico, era ativamente suicida e acreditava que prec pr ecis isav avaa ser "con "conse serrtado tado". ". Subj Subjac acen entte a ess esses si sint ntoomas mas esta estavva um te tempe mpera ramen mento to alta altame ment ntee sens sensív ível el,, pr prof ofun unda da priv privaç ação ão emoc emocio iona nall e uma uma sensação de ser fundamentalmente inaceitável, diferente e defeituoso. Elijah tinha sido considerado por seus pais como uma criança altamente sensível e 'profunda'. Ele disse: 'Ninguém parecia ser como eu, ou sermuitas capaz de entender meus medos ou grandes questões existenciais. Mamãe vezes ria disso, como se fosse ridículo para uma criança da minha idade perguntar essas coisas... Eu internalizei tudo isso e acreditei que era um defeito. Eu era muito sensível, muito profundo. Outras pessoas nunca vão me entender. A verdadeira conexão não é possível.' Seuu pai Se pai rara rarame ment ntee most mostra rava va emoç emoçõe õess posi positi tiva vass e era era indi indife fere rent ntee e impa im paci cien ente te.. Ele Ele se torn tornar aria ia culp culpad adoo e reje rejeit itad ador or quan quando do Elia Eliass es esta tava va emocional ou deprimido e não o entendia ou não sabia como apoiá-lo sem usar punição física em resposta a pequenos pequenos delitos. delitos. Sua mãe era insensível insensível e
intrusiva; ela desafinada. Elijah não ti tinh nhaa ví víncu nculo losspressionaria segur seguros os e, por na conexão, meta metade de damas adole adoestaria lescê scênc ncia ia,, es esta tava va depr de prim imid ido, o, altamente suicida e automutilante. Ser pr prof ofund undam amen ente te comp compre reen endi dido, do, para para Elij Elijah ah,, si sign gnif ific icav avaa prim primei eiro ro reconhecer que se sentir altamente ansioso e dissociado foi não seu culpa ou algo ele foi fazendo
errado, mas sim porque ele aprendeu, em um nível neurobiológico através de repetidas experiências traumáticas, que o apego era inseguro e altamente ameaçador. Seu terapeuta Entendido ele gostaria precisar repetido experiências do sensibilidade, e segurança, e a compreensão seu sistema neurobiológico sintonia daria o passo, que não havia como apressardeo que processo. Seguir o exemplo dela e ajudá-lo a se sentir seguro em estar junto de maneiras verbais e não verbais incluiu períodos de silêncio, sorrisos não verbais e contato visual, e ele enviando e-mails com músicas e imagens entre as sessões. Quando Elias 'falhava' em colocar palavras em sua experiência no tempo previsto, ele se tornava punitivo e automutilante, então ele recebeu algum tempo extra. Isso proporcionou a sensação de espaço necessária para um apego profundo. profundo. O terapeuta terapeuta confiou nesse processo e entendeu entendeu que seus silêncios envolviam tanto medo quanto processamento profundo de sua parte. Com o tempo, ele começou a compartilhar o que antes era um processamento solitário. Álco Ál cool ol e auto automu muti tila laçã çãoo fo fora ram m usad usados os para para ento entorp rpec ecer er se sent ntim imen ento toss desregulados. Reduzir esses mecanismos de enfrentamento significava que o terapeuta precisava estar mais acessível e disponível fora da sessão para ajudar a fornecer regulação e apoio durante essa fase. Isso incluiu o check-in e a oferta de contato por e-mail e alguns telefonemas entre as consultas – um para pa rale lelo lo te tera rapêu pêuti tico co com com a 'dispo 'disponi nibi bili lidad dadee diurn diurnaa e notur noturna na'' 24 hora horass mencionada acima. À medida que o apego crescia, Elijah começou a se sentir menos isolado e a experimentar a conexão como uma fonte de regulação mais profunda, mais poderosa e gratificante. Paralelamente, sua automutilação, abuso de álcool e tendências suicidas reduziram drasticamente. Uma confiança crescente permitiu que a história de Elijah fosse processada dentro de uma sensação de segurança e sintonia na relação terapêutica. A profundidade da compreensão cresceu e sua narrativa de vida tornou-se mais coerente. Isso o levou a se sentir mais seguro: 'EU não mais tempo Veja de volta no minha infância e sentir defeituoso, eu agora olhe para trás e sinta tristeza por não conseguir o que eu precisava desesperadamente. eu também sei que existem existem tantos como eu (orientados para a profundidade, profundidade, sensíveis) sensíveis) e que sou capaz de acessar essas conexões sempre que preciso.'
Brincadeira e Emocional Abertura
Vemos o PPP discutido acima, Nutrição Emocional e Amor Incondicional, como principalmente envolvido com a minimização do afeto negativo. No entanto, a amplificação do afeto positivo (como envolvido no
e Abertura Emocional PPP) também é um elemento chave do apego seguro (Schore, 2001; Schore & Schore, 2007) e da paternidade. Este PPP envolve o pai/terapeuta sendo brincalhão, emocionalmente aberto e espontâneo. Alguns dos itens que o definem foram: 'Poderia agir como uma criança e ser bobo comigo 'Poderia ser livre e expressivo quando quisesse' e 'Foi fácilquando para elequisesse', ser brincalhão quando queria ser'. Uma de nossas supervisionadas discutiu o trabalho com imagens com uma paciente se imaginando como uma garotinha se escondendo atrás do sofá da sala desenhando em um pedaço de papel e se sentindo sozinha e assustada. O fo foco co da supe superv rvis isio iona nada da na imag imagem em er eraa cone conect ctar ar-s -see com com ela, ela, tent tentan ando do conversar conver sar com ela sobre seus sentimentos sentimentos de medo e tristeza. tristeza. Ela não queria o terapeuta perto dela e não queria sentir Como falando. Nós sugerido tirando a interesse dentro que ela foi desenhando e juntando-se a ela em seu mundo imaginativo como forma de se conectar de uma forma mais positiva e lúdica. Adicionar dimensãocom às imagens e, mais amplamente, na terapia, ajudou-a a a se abrir,essa conectar-se seu terapeuta com mais facilidade e adicionado elemento do Diversão e prazer dentro deles trabalhar junto. O supervisionando se deu conta de que havia, sem perceber, sido predominantemente no 'modo de cinto de ferramentas' em seu trabalho com seus pacientes, procurando problemas para resolver e perdendo oportunidades de realizar coisas com mais facilidade e naturalidade, como ignorar o modo Detached Protector por meio de diversão e diversão. Capítulo 10 deste volume (Shaw) e Lockwood e Shaw (2012) também fornecem uma extensa discussão e exemplos desse tema em ação. Autonomia Apoiar
Este PPP envolve acreditar em alguém e vê-lo como capaz de ter sucesso em metas desafiadoras e valorizadas. Envolve procurar, desenvolver e celebrar os pontos fortes e as capacidades de uma forma positiva e respeitosa. Parte disso significa não perder de vista o potencial do paciente, mesmo durante longos trechos difíceis, quando as coisas parecem estar piorando. Os itens que definem este PPP incluem: 'Fiquei orgulhoso de mim quando tive sucesso em al algo go impor importa tant nte' e',, 'Me 'Me via via fo fort rtee e re resi sili lien ente te',', 'T 'Tin inha ha conf confia iança nça na minh minhaa
capacidade de resolver que outras de crianças da minha idade poderiam fazer eproblemas Acrediteique na surgiram minha capacidade ter sucesso em metas desafiadoras'. Autonomia Apoiar é fez acima do dois facetas:
1. Procurar Procurar e ver capacid capacidade ade (por exemplo, exemplo, acreditar acreditar na na capacidade capacidade de uma uma pessoa de ter sucesso em metas desafiadoras). 2. Elogio Elogio e foco positi positivo vo (por exe exemplo mplo,, orgulhar orgulhar-se -se de algu alguém ém quando quando é bem-sucedido em algo importante, concentrando-se no que alguém fez bem sem precisar apontar erros ou falhas).
Caso exemplo: Tamara Tamara era uma mulher solteira de 37 anos com Transtorno de Personalidade Esquiva e um temperamento altamente sensível. Ela tinha anos de terapia anterior que teve pouco impacto em sua ansiedade social e medo e evitação de namoro. Esse tratamento incluía tarefas de casa que envolviam se colocar em situações em que ela poderia conhecer alguém e tentar iniciar conversas com homens. Nessas ocasiões, ela invariavelmente sentia uma ansiedade intensa e um desejo de evitar o contato que não conseguia superar. Nas poucas situações em que ela foi a um encontro real, ela experimentou o que chamou de 'bloqueio emocional', que envolvia sentir-se congelada, erguer uma parede e contando a minutos minutos até isto foi sobre. datas raramente raramente progrediu passado uma primeiro encontro, e ela rejeitou os poucos homens que manifestaram interesse. Elaa pesq El pesqui uiso souu dife difere rent ntes es abor aborda dagen genss tera terapêu pêuti tica cass e procu procuro rouu ST na esperança de que isso a ajudasse a mudar em um nível mais profundo. No início do trabalho com imagens, Tamara se viu, aos seis anos, em uma porta de armário enrolada em uma bola e sentindo-se vazia, aterrorizada e sem vontade elao era adolescente, elaorado havia modo mo do dedeProt Prfalar. otet etor orQuando Dest Destac acad ado inte intens nso, o, malmal-hum humor ado e desenvolvido desde desdenh nhos oso. o. um Os primeiros meses de tratamento foram focados no desenvolvimento de uma base calorosa e segura (através de um foco principal no PPP de Nutrição Emocional e Amor Incondicional discutido acima). Com isso, a Pequena Tamara, encontrada inicialmente nas imagens, começou a experimentar uma sensação emergente de amabilidade, confiança, abertura, curiosidade e até mesmo interesse em explorar o mundo e as pessoas ao seu redor. Seu modo de Protetor Destacado ainda estava sempre presente, mas não chamando todos os tiros algum mais. Ela encontrado ela mesma respondendo
para uma levar se papel uma festa de despedida para das um colega semsolicitação medo, e napara verdade viu dentro curtindo espontaneamente algumas in inte tera raçõ ções es.. Esta Esta fo foii uma uma expe experi riên ênci ciaa nova nova.. No enta entant nto, o, quan quando do se seus us pensamentos se voltaram para os homens, ela sentiu a mesma forte evitação e ansied ans iedade ade esmagado esmagadora. ra. Ela afirmo afirmouu que após 27 anos anos de tentat tentativa ivass e não tendo desenvolvido algum sustentado íntimo relacionamentos, esta mostrou
que ela simplesmente não podia fazê-lo. O terapeuta explicou que ele entendia que ela estava com muito medo, mas que ela também estava em um lugar diferente, em um nível mais profundo. Ela já estava namorando com uma garotinha aterrorizada dentro, encolhida em uma bola, mas aquele esta agora sentidogostaria melhorarestar e mais abrir ela, e aventureiro. Pequeno pequeno Tamara menina sabia ela terapeuta lá para e com o progresso que ela estava fazendo, era um 'jogo de bola totalmente novo'. Ela se sentiu impulsionada por essa perspectiva e fez um plano para montar um perfil em um site de namoro. No esta apontar, Tamara foi lembrado do a experiência ela teve com sua sobrinha, Paula, que também tinha um temperamento muito sensível. Aos quatro anos de idade, Paula foi parcialmente através uma saltando e balançando corda Ponte em Um parque infantil com de outros crianças cruzando de volta e para frente quando De repente ela congelou, aterrorizado para ir mais longe ou de voltadeacima. Whosefoiofereceram de pé lá embaixo, ver Paula o terror nobaixo. rosto Paula.Tamara, Alguns pais para subirpodia e trazer para Tamara conhecia bem esse tipo de momento dela ter experiência, e instintivamente sabia que Paula necessário e disse para ela, 'Isto é OK para estar assustado. Vocês posso Faz isto. eu sou certo aqui. eu vontade estar aqui para tu.' Tamara reiterou isso algumas vezes e pôde ver o medo diminuir. Paula então começou a caminhar lenta e determinadamente pela ponte. Tamara conheceu Paula com abrir braços Como ela pegou fora a escada em a de outros fim, e poderia Vejo a orgulho em ela face Como ela deu ela uma grande abraço. Ela terapeuta foi consciente aquele com Tamara tendo uma recentemente capacidade desenvolvida para lidar com o medo de namorar, e agora em melhor posição para enfrentá-lo e gerenciá-lo, eles estavam na mesma posição que Tamera estava com Paula. Seu terapeuta, sabendo dessa mudança, tinha boas razões para acreditar acreditar ela, e Tamara Tamara começou a acreditar mais em si mesma. Essa nova crença emergente foi mais longe fomentado de uma modo diálogo entre Pequeno Tamara, Who agora se sentiu mais amável, esperançosa e aberta à aventura, e seu Protetor Destacado, como ela imaginado uma primeiro Encontro: Data. Isto gostaria ter sido uma lógico Próximo degrau para usar imagens e modo diálogos para face a processar do em desenvolvimento uma perfil de namoro. No entanto,
dentro esta caso, ela teve uma Fechar amigo Who foi pronto e ansioso para ajudá-la com isso, e foi sua clara preferência fazer isso com ela (ver Autonomia Concedendo, abaixo). Dentro trabalhando com Tamara dentro esta caminho, caminh o, seu terapeuta incorporou os princípios - chave do Apoio à Autonomia Autonomia (e, secundariamente, Concessão
de Autonomia) ao acreditar em sua capacidade e criar condições dentro que ela poderia desenvolve uma senso do domínio aquele incluiu apoiar e acreditar na pequena Tamara enquanto ela enfrentava um grande desafio de vida. Dentro a Louis et al. estudos (2018a, 2018b) dentro que a Sete PPPs
Emergiu, o Apoio à Autonomia foi encontrado para ter as correlações mais fortes de todos os sete, com dimensões de funcionamento adaptativo medidas pelas pel as Escala Escalass de Bem-Es Bem-Estar tar Psicológi Psicológico co Ryff Ryff ( Ryff & Keyes, 1995), que in incl clui ui medi medida dass de seis seis co cons nstr trut utos os adap adapta tati tivo vos: s: Auto Autono nomi mia, a, Domí Domíni nioo Ambiental, dentro Vida,Pessoal Crescimento, Positivo Relações com Outras, Objetivo e Auto- aceitação. aceitação. 1 Autonomia Concessão Concessão
Isso envolve o respeito respeito por um indivíduo que faz suas própria própriass escolhas, sua pr priv ivac acid idad adee e sua sua cap capac acid idad adee de nave navega garr e lida lidarr com com sua sua vida vida se sem m monitoramento frequente. Vemos uma abertura, interesse e sintonia com uma ampla gama de temperamentos, preferências e escolhas de vida como um aspecto central desse construto. Um terapeuta que é alto neste tema vai se deparar com o paciente Como abrir, sem julgamento e aceitando. este PPP tem ampla ampla relevâ relevânci nciaa na terapi terapia. a. Toc Tocamo amoss brevem brevement entee em apenas apenas três três exemplos de Concessão de Autonomia aqui.
Example 1: Emotional experience Robin was a sensitive and expressive patient and said she had always been this way, even as a child. Her father was an emotionally guarded man and highly critical and shaming of how she ‘wore her heart on her sleeve’ and ‘over-reacted to the slightest problem’. She liked her therapist pointing to her father’s limitations and the fact he felt she deserved much better. She felt deeply validated and understood, that there was nothing wrong with the intensity of her feelings – this was fundamentally her father’s problem. However, Robin did not feel angry with him. Her therapist felt a dilemma at this point, as he wondered if her anger was being suppressed or inhibited. He initially encouraged her to try to connect to any anger in childhood imagery. However, from Robin’s reactions, he surmised that her feeling toward her father was not anger, anger, despite the fact he found this a little puzzling under the circumstances. He shared his reactions with her with curiosity and acceptance, and Robin said she appreciated him giving her space to feel things out in her own way. The therapist demonstrated the principles of Autonomy Granting in this situation by remaining caring and involved, and through his active curiosity and attunement, while also allowing the patient to determine her own emotional path.
Example 2: Choice of intervention As schema therapists, we are encouraged to use a range of experiential techniques and other interventions that are
Rescripting) there is good empirical evidence for their application, and it is necessary to work with the patient’s co However, we argue that the principles of Autonomy Autonomy Granting should also be borne in mind when choosing an interventi
Example 3: Sociability
A subtle lack of Autonomy Granting can also occur in well-intentioned efforts to encourage those with a more introverted temperament to socialise more, develop more friends, or become part of a group in line with the needs of a more extroverted temperament. Without attention to these nuances, our more introverted clients can end up feeling as if their natural and healthy inclinations are a defect.
Confiabilidade
Confiabilidade envolve o terapeuta demonstrando que ele pode ser confiável para não abandonar o paciente; defendê-la, protegê-lacumprir e defendê-la quandoe necessário; ser constante, consistente e responsável; promessas tarefas (por exemplo, dever de casa); saber quando mantê-la em mente fora das sessões regulares e estar disponível para fornecer apoio extra; e estar disponível para orientá-la e apoiá-la no desenvolvimento da disciplina e cont co ntro role le de impu impuls lsos os para para busc buscar ar obje objeti tivo voss cent centra rais is de vida vida quan quando do necessário. Isso também envolve o desenvolvimento de um 'plano de jogo' geral para o paciente, associado a uma conceituação de caso clara e completa, em vez de mais de uma abordagem 'voando pelo assento de calças' ou sessão por sessão. Os traços do ter eraapeut euta env envolvem ser suficientemente
consciencioso firmes e sábias.e comprometido, e a experiência do paciente é estar em mãos
Example: Dependable Presence Chris, a patient with a highly sensitive temperament, was having outpatient exploratory surgery to check for possible cancer. It was likely he would be alone when he heard the result. His therapist agreed in by phone afterhad Chris spoke with the surgeon, providing support at a critical time.toIncheck this instance, the soon therapist held Chris in mind and showed he could be depend dep ended ed upo uponn whe whenn it mat matter tered ed mo most st.. This This was a rep repara arativ tivee momen momentt for Chris Chris (who (who had Mistrust/Abuse Mistrust/Ab use schema) and he opened up more fully in subsequent sessions.
Intrínseco Que vale vale a pena
Este PPP envolve ajudar um paciente a aprender a priorizar ser fiel a si mesmo, justo e companheiro, a par ou à frente de impressionar os outros ou ganhar ou adquirir status ou dinheiro. Central para isso é aprender a funcionar de adaptativa dentro das hierarquias dendocompetência eme que paciente se forma encon encontr tra a ou esco escolh lhee parti par tici cipar par,, enga engaja jand o-se se tota totalm lment ente na obusca bus ca do domínio pessoal e tão competitivo com os outros quanto quiser, mantendo-se justo e respeitoso em no que diz respeito à busca do que é pessoalmente significativo. Confiança e Competência
Esse PPP foi encontrado associado a uma criança que experimenta seus pais como emocionalmente fortes, estáveis e previsíveis, sendo eficazes em fazer as coisas tendo expectativas mesmas. Como terapeuta, isso envolve envo lve,, eentre ent re outras out ras coisas coisas,, realistas par parece ecerr de sufici sufsiicient enteme emente nte seguro seguro, , confia confiante nte,, flexível, aberto e seguro. Curiosamente, este PPP também envolve estar confortável e aberto a perguntas ou desafios difíceis de nosso pacientes e, Através dos esta, Aprendendo a partir de eles dentro a processar do eles aprendendo conosco.
Resumo e conclusões Central para o processo de ST é identificar as necessidades emocionais não
atendidas desidad nossos pacientes dosento limites apropriados, es essa sass neces necessi dades es dentr den troo doe,rela redentro laci cion onam ament o tera terapêu pêuti tico co por por atender meio meio dea reparentali repare ntalidade dade limitada. limitada. No entanto, entanto, até o momento, nosso senso é aquele aquele limitado reparentalidade tem sido mal articulado Como uma construir,
apesar de ser um aspecto central e altamente matizado da terapia. Nosso objetivo é progredir neste domínio, propondo que os sete PPPs principais fo forn rneç eçam am uma uma estr estrut utur uraa pote potenc ncia iallment mentee útil útil para para aume aument ntar ar noss nossaa consc nscientização ção, sintonia e eficáci ácia em nosso papel limitado ado de reparentalidade. Fornecemos quee pod qu podem func funcio iona narr como omoumaantí andescrição tído doto toss para padas ra características algu alguma mass das das relacionais prin princi cippais ais necessidades emocionais não atendidas de nossos pacientes. Esperamos que isso possa ajudar os terapeutas a aprimorar seu estilo de reparentalidade, bem como fornecer uma visão geral útil dos principais processos processos relacionais relacionais para terapeutas juniores ou terapeutas em transição de outros modelos de trabalho menos relacionais. Obvi Ob viam ament ente, e, não não assu assumi mimos mos que fo forn rnec ecem emos os uma uma list listaa exaus exausti tiva va ou mesm me smoo abra abrang ngen ente te de PPPs PPPs.. Em vez vez diss disso, o, pret preten ende demo moss forn fornec ecer er um trampolim para o desenvolvimento de uma linguagem compartilhada para descrever e traduzir o ingrediente da reparentalidade limitada dentro do ST. A pesquisa descrita até agoracrítico seria aprimorada ainda mais por projetos de estudos prospectivos explorando se a sintonia e o comportamento do te tera rapeu peuta ta de acord acordoo com com o PPP PPP propo propost stoo predi predize zem m melh melhor ores es resu result ltado adoss terapêuticos.
Terapeuta pontas 1. É valioso valioso ter em em mente os sete PPPs PPPs como uma estrut estrutura ura para para aprimorar aprimorar nossas habilidades de reparentalidade em um contexto de ST. 2. Todos Todos esses sete sete padrões padrões estão envolvi envolvidos dos em atender atender às necessi necessidad dades es de conexão e autonomia. 3. Esses Sete PPPs PPPs ajuda para para definir definir a testemunho testemunho capacida capacidades des do a te tera rapeu peuta ta sobr sobree os quai quaiss todos todos os aspe aspecto ctoss técn técnico icoss (por (por exem exempl plo, o, reescrita imagética, trabalho de cadeira, diálogos de modo, trabalho corporal) do ST estarão idealmente enraizados. 4. Nós acreditam acreditam aquele aquele uma uma sólido aterra aterramento mento dentro dentro esses esses relacional relacional estruturas do a reparentalidade limitada dará vida ao uso de ferramentas te tera rapê pêut utic icas as,, dimi diminu nuin indo do a nece necess ssid idad adee de uma uma abor aborda dage gem m mais mais roteirizad rotei rizada, a, uma vez que as técnicas fluem naturalment naturalmentee da sensação sensação
tácita e sentida de saber associada à incorporação desses padrões.
Observação 1
Embora sugiram paralelos com a reparentalidade limitada, é importante ter em mente que essas correlações não são baseadas em estudos de pacientes e terapeutas, mas nas memórias de adultos de
suas experiências. do ser parental Como elas correlacionado com medidas do adaptável e mal-adaptativo
funcionando.
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Papel II Cri riaativo mét étoodos usando im imag agen enss
5
Testemunho princípios de imagens Susana Simpson e Arnoud Arntz
Introdução e razão Um crescente corpo de pesquisas indica que as imagens facilitam o acesso mais direto às emoções, proporcionando assim uma oportunidade única de mudança. De fato, as imagens têm um impacto maior nas emoções negativas e positivas do que o processamento verbal da mesma informação (Cuthbert et al., 2003; Holmes et al., 2006).na Com efeito, de as imagens se comportam comoe um 'amplificador emocional' presença estados afetivos positivos negativos (Holmes & Mathews, 2010). Na Terapia do Esquema (ST), as imagens desempenham um papel fundamental em todos os níveis: avaliação, conc co ncei eitu tuaç ação ão e pr prát átic ica. a. A re rees escr crit itaa de imag imagen enss (RI) (RI) é um meca mecani nism smoo poderoso para facilitar a transição terapêutica do insight intelectual para a mudança experiencial por meio de experiências emocionais corretivas. O poder do RI baseia-se baseia-se na capacidade capacidade humana de proces processar sar informações informações mais ef efic icaz az na pres presen ença ça do afet afetar ar.. O trab trabal alho ho base basead adoo em image magens ns é part pa rtic icul ular arme ment ntee ef efic icaz az como como um meca mecani nism smoo para para desa desafi fiar ar es esqu quem emas as desadaptativos precoces (EMS) de longa data e entrincheirados ligados a necessidades não atendidas e traumas durante a infância (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
O transdiagnóstico natureza do image imagens ns Desde a década de 1990, tem havido um crescente reconhecimento da ligação entr en tree uma uma sé séri riee de dist distúr úrbbios ios emoci mocion onaais e tant tantoo imag imagen enss ment mentai aiss 'indesejadas' intrusivas excessivas quanto a ausência de imagens adaptativas. De fato fato,, as imag imagen enss nega negati tivas vas dese desemp mpenh enham am um papel papel funda fundame ment ntal al na
manutenção sofrimento em uma ex exem empl plo, o, Harv Hado rvey ey, , Watk Watkin insspsicológico & Mans Mansel ell, l, 2004 20 04). ).série As deimag imapresentações agen enss ment mentai aiss(por se manifestam de várias maneiras entre os grupos de diagnóstico. No transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), eles assumem a forma de pesadelos recorrentes e imagens multissensoriais de 'flashback' associadas a momentos passadoss de ameaça ou perigo. passado perigo. O contente contente do intrusivo intrusivo imagens refletir refletir
variações dentro percebido ameaças através
transtornos, incluindo: passar vergonha em público (fobia social); catástrofe iminente associada à perda de controle ou colapso (transtorno do pânico); ser incapaz de lidar ou escapar de um desastre iminente, como ficar preso, humilh hum ilhado ado (agoraf (agorafobi obia); a); cenas cenas egodis egodistôn tônica icass ligadas ligadas à contami contaminaç nação ão ou sentimento responsabilidade por ferirsignificando os outros (transtorno obsessivocompulsivo de (TOC)); memórias negativas fracasso, humilhação (d (dep epre ress ssão) ão);; form formaa corpor corporal al dist distor orci cida da liga ligada da à autoa autoava vali liaç ação ão negat negativ ivaa (transtornos alimentares); ser ameaçado ou atacado (psicose) (por exemplo, Hackmann, Bennett-Levy & Holmes, 2011; Holmes & Hackmann, 2004). Embora as imagens intrusivas focadas em eventos futuros sejam muitas vezes de natureza catastrófica, elas também podem assumir a forma de 'soluções' que trazem alívio de curto prazo, como na forma de imagens visuais de si mesm me smoo veri verifi fica cand ndoo o TOC, TOC, imag imagen enss de suic suicíd ídio io que que traz trazem em alív alívio io de problemas proble mas atualmente atualmente insolúveis, ou desejo desejoss visuo-sensor visuo-sensoriais iais de substâncias substâncias queTrabalhando geram víciosdiretamente (May et al., com 2008).imagens para alterar deles afetar tom e significado, RI tornou-se cada vez mais uma intervenção central em uma ampla gama de modelos terapêuticos (Arntz, 2012; Holmes & Hackmann, 2004), e tem sido uma técnica experiencial central utilizada em TS desde o seu início (Young, 1990, 1999). A seção a seguir fornece uma visão geral do cres cresci cime ment ntoo da teor teoria ia e das desco descobe bert rtas as exper experim iment entai aiss nest nestee camp campoo em desenvo des envolvi lvimen mento to e alguns alguns dos benefí benefícios cios identi identific ficados ados de trabal trabalhar har com imagens em uma variedade de aplicações clínicas.
Teoria de fundo: mecanismos de operação em imagens mentais Mental imagens: teorias do Operação
As imagens mentais incluem não apenas aspectos visuais, mas toda a gama de experiência experiência sensorial, sensorial, incluindo cheiro, cheiro, som e sentido sentido (Kosslyn, (Kosslyn, Ganis & Thompson, 2001), fazendo com que pareçam reais, ou 'experiência próxima' (Conway, 2001). Por exemplo, uma imagem mental de estar em uma praia pode incluir não apenas a visão do mar e do céu azul, mas também
a sensação de pés descalços na areia, sol na pele, cheiro e sabor de sal e sons de gaivotas e as ondas. As imag imagen enss fo fora ram m conc concei eitu tuad adas as como como uma uma repr repres esen enta taçã çãoo 'fra 'fraca ca'' da percepção sensorial (Pearson et al., 2015). Cérebro imagem estudos indicar aquele quando
Quando fechamos os olhos e imaginamos um evento ou ação, quase as mesmas representações neurais são ativadas como quando eventos ou ações são são perc percebi ebido doss dire direta tamen mente te em temp tempoo real real,, incl inclus usiv ivee no córt córtex ex visu visual al primário (Kosslyn, Ganis & Thompson, 2001; Pearson et al. , 2015). Essa mesma sobreposição na atividade temo sono sido (Horikawa encontrado etentre direto percepção e visual imagens (sonhos)neural durante al., 2013). Imagens mentais focadas em eventos desagradáveis reais ou imaginários ativam consistentemente um nível mais alto de afeto negativo do que versões verb ve rbai aiss ou base basead adas as em ling lingua uage gem m do mesm mesmoo mate materi rial al (por (por exem exempl plo, o, Holmes, Arntz & Smucker, 2007; Holmes & Mathews, 2005; Holmes et al., 2006) 20 06).. A te teori oriaa da 'equ 'equiv ival alênc ência ia fu func ncio iona nal'l' prop propõe õe que, que, assi assim m como como a percepção percep ção direta da ameaça resulta resulta na ativação ativação de respostas respostas corporais, como aumento da adrenalina e da frequência cardíaca, as imagens mentais baseadas em ameaças operam por meio de processos neurais equivalentes e estimulam reações Thompson, 2001). as imag im agen enssfisiológicas têm um paralelas imp impacto acto (Kosslyn, dire direto to sobr soGanis bree a &emo em oção ção atr através av és doAssim, siste istema ma fisiológico fisio lógico /corporal. /corporal. aspect aspectos os do emocional emocional experiência experiência.. Imagens Imagens posso providenciar uma rota para os componentes da memória sensorial de um EMS profun profundam dament entee enraiz enraizado ado (repre (represent sentado ado por imagens imagens de memóri memória, a, se sens nsaç ação ão corp corpor oral al,, cogn cogniç içõe õess e emoç emoçõe ões) s) e, ao fazê fazê-l -lo, o, forn fornec ecer er uma uma oportunidade para mudar o significado codificado no evento inicial que contribuiu para a desenvolvimento do SME. Por exemplo, a RI pode ser usada para acessar um esquema de desconfiança/abuso codificado em uma memória precoce de abuso, acessando a imagem do comportamento violento de um pai, som de seus gritos, o cheiro de ao álcool em com seu hálito e o sentido visceral doo coração corrida e justa peito, longo pensamentos do iminente perigo. Onde a estrutura completa do medo é acessada, apresenta-se a possibilidade de mudança emocional e cognitiva via reescrita. Armazenar e lembrar do visualmente codificado esquemas esquemas
Memórias Memóri as emocio emocionai nais, s, inc inclui luindo ndo fragme fragmento ntoss de trauma trauma não proces processado sados, s, parecem ser estabelecidas e evocadas principalmente na forma de imagens visuo-sensor visuosensoriais iais (Arntz, De Groot e Kindt, 2005; Conway, 2001; Willander, Willander,
Sikstr Sikström öm Karls 2015). Estes parece mr ser imediata imedi diretamente direta aces ac essí síve veis is,& , eKarlsson, mais mason, is pr prop open enso sos s a parecem domi domina nar a mais perc percep epçã çãoo ata cons coensci cien ente te,mente , em comparação compar ação com o material verbal (Holmes & Mathews, Mathews, 2005). Além disso, as imagens imagens emocionais emocionais parecem parecem estar preferencialment preferencialmentee ligadas ligadas a memórias memórias de eventos semelhantes, que, ao longo do tempo, formam 'bancos de memória de esquema' específicos. Um evento que aciona um esquema no presente
(por exemplo, alguém ser Perguntou para Conheça com deles Gerente, deste modo
desencadeando um esquema de fracasso) provavelmente ativará o banco de memória da pessoa que é composto de imagens anteriores que evocaram emoções semelhantes (por exemplo, reprovar em testes na escola, desaprovar expressões expres sões faciais dos pais, ser repreendido repreendido por um professor, professor, ser provocado provocado por colegas). Em IR, possível acessardediretamente o banco de memória de esquema relevante poré meio da 'ponte afeto'. A pessoa é convidada a reimaginar uma experiência recente, então se concentrar nos sentimentos em seu corpo e permitir que sua mente volte para uma memória de infância com se sent ntim imen ento toss seme semelh lhan ante tess – apre aprese sent ntan ando do as assi sim m uma uma opor oportu tuni nida dade de de reescrever a fim de mudar o significado do esquema em um nível de sentido sentido profundo. Trabalhando com implicativo conhecimento Através dos imagens
De acor acordo do com com a teor teoria ia dos dos subs subsis iste tema mass cogn cognit itiv ivos os inte intera rati tivo voss (ICS (ICS)) (Teasdale & Barnard, 1993), o conhecimento implicacional é uma integração de imagens, informações sensoriais, pensamento conceitual e experiência incorporada, que opera em um nível intuitivo de sentido sentido. Em contraste, acredita-se que o sistema de conhecimento proposicional baseado verbalmente operar principalmente no a intelectual nível, através do qual nós posso conhecer algo para ser verdade factualmente, mas isso pode não equivaler a sentir que é verdade. No caso de trauma, um evento pode ser armazenado como conhecimento implicacional, ou memórias situacionalmente acessíveis, por meio das quais a pessoa pode ter memórias de flashb flashback ack do evento even to traumá traumátic tico, o, uma sensação sensaç ão nenhum de estar estar acesso insegur insegura a e uma sensação corporal de tensão e hipervigilância, com direto ao seu sistema de memória verbalmente acessível que contém a narrativa do evento (Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Ehlers & Clark, 2000). No contexto de intervenções terapêuticas, o desafio cognitivo verbal direto pode abor ab orda darr es esqu quem emas as em um níve nívell inte ntelect lectua ual, l, enqu enquan anto to em um níve nívell implicacional eles permanecem intactos (por exemplo, 'Eu entendo que não sou inútil, mas ainda parece verdadeiro'). Da mesma forma, uma pessoa que sofreu um trauma ainda pode se sentir insegura no nível do sentido corporal, mesmo que possa entender de uma perspectiva racional que não está mais em
perigo. Os primeiros esquemas mal-adaptativos (EMS) são vivenciados em grande part pa rtee como como conh conheci ecime mento nto "impl "implic icat ativ ivo" o" e perp perpet etua uados dos por por padr padrões ões de enfr en frent entam amen ento to autod autodes estr trut utiv ivos os que que re refor força çam m essa essa visã visãoo de mund mundo. o. Por exemplo, o esquema de Isolamento Social, 'Eu não pertenço, sou diferente', pode ser armazenado como dados implicacionais (por exemplo, imagens de
se serr excl excluí uído do,, uma uma sens sensaç ação ão de esta estarr sozi sozinh nhoo e dife difere rent ntee dos dos outr outros os,, pensamentos e expectativas do ser julgado de outras) e perpetuado de
coping evitativo que reduz a exposição a novas informações que poderiam poten po tenci cialm alment entee desa desafi fiar ar essa essass supos suposiç içõe õess e ofer oferec ecer er opor oportu tuni nidad dades es de mudança (por exemplo, Barnard, 2009). Dado Da do o pape papell subs substa tant ntiv ivoo das das imag imagen enss de flas flashb hbac ackk na gera geraçã çãoo do sofrimento associado às experiências de trauma não processadas, parece ló lógi gico co que que is isso so poss possaa ser ser abor aborda dado do de form formaa mais mais efic eficaz az trab trabal alha hand ndoo diretamente com a modificação da imagem (Holmes, Arntz & Smucker, 2007). Além disso, mesmo quando os pacientes não relatam imagens de fl flas ashb hback ack,, as evid evidên ênci cias as suger sugerem em que as técn técnic icas as base basead adas as em imag imagens ens fornecem um dos meios mais poderosos de abordar esquemas codificados no nível implicacional, reduzindo assim seus efeitos disfuncionais (Arntz, 2012; Pearson et al., 2015). Aplicado imagens técnicas dentro clínico definições definições
Baseado em imagens técnicas maioria comumente aplicado dentro clínico definições incluem aqueles baseados em exposição imaginária (IE) e IR. A maioria das pesquisas sobre os efeitos terapêuticos das imagens tem se concentrado na redução de imagens negativas. A EI (ou evocação) é uma das técni cnicas mais estabelecidas em context extos de terapia cog cognitivovocomportamental (TCC), com boas evidências de distúrbios baseados no medo em te term rmos os de esti estimu mula laçã çãoo do pr proc oces essa same ment ntoo emoc emocio iona nall e redu reduçã çãoo do sofrimento (Ehlers & Clark, 2000; Foa & Kozac, 1986). Em contraste, a RI tem sido aplicada em vários cenários como meio de eliciar novos significados associados a imagens baseadas em positivas memórias(Casement ou eventos&imaginados, bem como desenvolver novas imagens Swanson, 2012; Hunt & Fenton, 2007; Morina, Lancee & Arntz, 2017). Enquanto em alguns casos a RI compreende um tratamento completo (por exemplo, TEPT e pesa pe sade delo los) s),, em outr outros os caso casoss (p (por or exem exempl plo, o, ST, ST, TCC) TCC),, a RI form formaa um componente de uma abordagem psicoterapêuti psicoterapêutica ca abrangente. Estudos preliminares sugerem que a RI pode ser mais eficaz do que a IE no direcionamento de imagens que evocam emoções primárias que não são baseadas no medo (por exemplo, raiva, culpa, vergonha) (Arntz, Tiesema & Kindt Ki ndt,, 2007; 2007; Grun Gruner ertt et al., al., 2007) 2007).. embor emboraa os resu result ltado adoss se seja jam m mist mistos os
(Lan (L angk gkaa aass et al., al.,IE2017) 201 7).. IR, Em osumresultados estu estudo do em qu e um A nos cond condiç ição ão IE foi comparada com mais do que tratamento sintomas de TEPT foram geralmente equivalentes, mas na última condição a taxa de abandono foi menor e houve maiores mudanças nas emoções não baseadas no medo, como raiva, culpa e vergonha . Além disso, os terapeutas expressaram preferência por RI, ao lado de sentimentos reduzidos de desamparo (Arntz,
Tiesema & Tipo,
2007).
Baseado em imagens terapia técnicas: teorias do Operação Operação As técnicas baseadas em imagens fornecem um contexto poderoso para o processamento cognitivo-emocional. Várias teorias possíveis foram propostas que podem explicar os mecanismos pelos quais o processamento baseado em imagens se manifesta. Espontâneo mudança Através dos evocação : UMA variedade do teorias propor que mudanças espontâneas no significado e sofrimento baseados em es esque quema mass pode podem m ocor ocorrer rer simp simple lesm smen ente te pela pela expos exposiç ição ão a nova novass informações. Essas mudanças podem ocorrer pela habituação às imagens temidas temid as ou pela integração integração espontânea espontânea de imagens imagens mais adaptativas adaptativas ou memó me móri rias as pr prev evia iame ment ntee esqu esquec ecid idas as (Hac (Hackm kman ann, n, Benn Bennet ettt-Le Levy vy & Holmes, 2011), facilitando assim o desenvolvimento de uma narrativa mais integrada da memória do trauma (Ehlers & Clark, 2000). Além disso, as técnicas baseadas em imagens podem facilitar a integração dos piores medos baseados em traumas da pessoa com eventualidades e resu result ltado adoss re reai aiss (Ehl (Ehler erss & Clar Clark, k, 2000) 2000),, bem bem como como forn fornec ecer er uma uma oportunidade de aprender que os medos associados à re-experiência de memó me móri rias as (como como a perd perdaa de contr ontroole, le, fica ficand ndoo 'lou 'louco co'') não não sã sãoo confirmados pela realidade (Foa & Kozac, 1986; Jaycox & Foa, 1998). Redução de imagens negativas através da competição de memória de trabalho : Pe Pesq squi uisa sass re rece cent ntes es su suge gere rem m um pape papell para para adic adicio iona narr atividades visuo-espaciais às baseadas em imagens em processamento, que competir para cognitivo carga em memória de trabalho. trabalho. Para exemplo, atenção respiração (Van covil Hout et al., 2011), jogos de compu co mputa tador dor (Eng (Engel elha hard rd et al., al., 2011 2011), ), toqu toques es es espac pacia iais is comp comple lexo xoss (Andrade, Kavanagh & Baddeley, 1997) e movimentos oculares (Gunter & Bodn Bodner er,, 2008 2008)) que que são são exec execut utad ados os conc concom omit itan ante teme ment ntee com com a recordação de imagens angustiantes podem reduzir a vivacidade da imagem image m angustiante, angustiante, sobrecarregando sobrecarregando a viso-espaci viso-espacial al trabalhando trabalhando memó me móri ria, a, lá no fo forn rnec ecen endo do pote potenc ncia iall para para uma uma sé séri riee de efeit efeitos os
terapêuticos (Lilley et al., 2009). Esse também pode ser um mecanismo pelo qual a Terapia de Dessensibilização por Movimentos Oculares (EMDR) atua no tratamento de imagens de trauma, em que o aumento da carg cargaa cogn cognit itiv ivaa na memó memóri riaa de trab trabal alho ho pare parece ce inte interf rfer erir ir na codificação das memórias, facilitando a transmissão de informações de
episódico para semântico/explícito memória sistemas e integração do
novas informações saudáveis (Shapiro, 2014). Isso tem implicações para o papel papel potenc potencia iall da incor incorpo pora raçã çãoo de exer exercí cíci cios os visuoe visuoesp spac acia iais is no contexto de RI, uma área que atualmente não é investigada. Desafiando ativamente o significado esquemático através de IR : As técnicas de imagens terapêuticas operam através da ativação de imagens 'quentes' armazenadas na memória, fornecendo assim uma abertura para reflexão sobre o que realmente aconteceu e facilitando o reprocessamento com base em novas informações corretivas. No caso de RI,, o ter RI erap apeu eutta dese desemp mpen enha ha um pape papell mais mais ativ ativoo ao est estimul imular ar intencionalmente a reestruturação do significado. Através da ativação de imagens carregadas de emoção, os significados esquemáticos tornam-se mais facilmente acessíveis e passíveis de reavaliação. O RI oferece oport ortuni unidade ades para o des desenvolviment ento de nova ovas e poder derosas perspectivas por meio da criação criação de realidades alternativas imaginárias. Da mesma forma, a visualização de novas imagens positivas 'do zero' tem sido utilizada em uma variedade de abordagens, incluindo ST, como meio me io de cult cultiv ivar ar a auto autoco comp mpai aixã xãoo sa saud udáv ável el (Lee (Lee,, 2005 2005;; Van Van der der Wijngaart, 2015). Muitos pacientes com histórico de negligência e/ou abuso relatam pouco ou nenhum acesso à autocompaixão no início da terapia pia. Em ST, isso é parc arcialment ente des esen envvolvido através da internalização de imagens de 're-parentalidade' e a sensação sentida de ter as necessidades atendidas (por exemplo, por meio de sintonia, calor, empatia, proximidade) no contexto de RI. Pesquisas indicam que as imagens mentais operam por meio de vários mecanismos. Mais pesquisas são necessárias para esclarecer os benefícios di dife fere renc ncia iais is da RI em vári várias as popul populaç ações ões clín clínic icas as,, part partic icul ular arme ment ntee em comparação com a EI. No entanto, pesquisas preliminares sugerem que a RI é umaa té um técn cnic icaa poder poderos osaa para para trans transfo form rmaç ação ão do si signi gnifi fica cado do es esqu quem emát ático ico e re redu duçã çãoo do sofr sofrim imen ento to emoc emocio iona nall asso associ ciad adoo a memó memóri rias as trau traumá máti tica cass intrusivas e não intrusivas. IR tem sido um princípio central da ST desde o seu início, fornecendo uma plataforma poderosa para acessar e desafiar o EMS profundamente enraizado associado a complexos traumas, DPs e outros de longa data dificuldades. Na próxima seção, destacamos os princípios-
chave para capitalizar o poder transformador da RI
Formulários do RI dentro terapêutico definições
As imagens-alvo para reescrita podem ser acessadas focando diretamente em uma situação de trauma infantil conhecida ou começando com uma imagem problemática baseada na vida atual do paciente e, em seguida, usando uma 'ponte de afeto' para facilitar o acesso a uma memória de infância que toca no mesmo EMS ( Figu Figura ra 5.1 5.1 ). Certifique-se de que haja emoção adequada acessada na imagem da vida atual antes de utilizar uma ponte de afeto para acessarr uma imagem da infância. Se surgir uma imagem positiva, acessa positiva, o paciente paciente pode ser orientado a encontrar uma imagem que pareça "oposta". Uma imagem image m de local seguro também pode ser usada, especialmente especialmente ao lidar com imagens de traumas graves, tanto como ponto de partida quanto como ponto final após a reescrita. A chave é identificar memórias precoces ligadas às figuras centrais dos pacientes desde a infância e provocar emoções ligadas ao seu EMS. Além disso, os pacientes podem ser encorajados a manter um registro de sonhos e/ou pesadelos carregados de afeto, que muitas vezes são representativos de Weishaar, esquemas2003). e um alvo importante para o trabalho de RI (Young, Klosko &
Figura 5.1 Caminhos para infância recordações (a partir de Arntz & furgão Gênero, 2009).
Imagens reescrevendo do infância imagens – três- degrau protocolo proto colo
Arntz e Weertman (1999) desenvolvido a RI protocolo com três fases principais . (1) Lembrar (1) Lembrar do infância memória : O paciente recorda uma infância memória ligada aos seus primeiros esquemas desadaptativos (EMS) e descreve isso em detalhes da perspectiva da criança. O paciente é soli so lici cita tado do a viven vivenci ciar ar a memó memóri riaa perc percep epti tiva va e emoc emocio iona nalm lment ente, e, descrevendo a situação como a criança no tempo presente, primeira pessoa. No caso de trauma grave, isso geralmente é restrito ao tempo que antecedeu o abuso/trauma. Por exemplo, 'Nos olhos de sua mente, veja a si mesmo como aquela criancinha naquela situação inicial e descreva o que está acontecendo. Agora que seu tio está no topo da es esca cada da,, paus pausee a imag imagem em.. .... o que que você você es está tá se sent ntin indo do?? O que que es está tá acontecendo em seu corpo? O que você está pensando? O que você precisa?' (2) Rescritos (2) Rescritos de Adulto Saudável : O paciente insere uma imagem de trauma como seu eu de Adulto Saudável e é instruído a observar a criança na imagem. Eles então reescrevem para proteger a criança do agressor agress or e proporcionar proporcionar conforto à criança. criança. Alternativament Alternativamente, e, um outro significativo (por exemplo, pessoa de apoio, polícia, terapeuta) pode inicialment inici almentee assumir assumir esse papel ou pode fornecer treinamento treinamento adicional para o Eu Adulto Saudável do paciente. Por exemplo: 'Traga seu Adulto Saudável para a imagem... o que você vê acontecendo? Como você pode manter man ter a crianç criançaa segura segura?? Como Como você você se sente sobre a crianç criançaa sendo sendo tratada dessa forma? O que você quer fazer ou dizer? dizer? Fazer você precisa se tornar maior na imagem para gerenciar isso? Ir adiante e faça isso... o que acontece a seguir? Como você pode ajudar a criança a se sentir compreendida e cuidada?' (3) A criança reexperimenta a reescrita: O paciente reexperimenta a imagem reescrita da perspectiva da criança, percebendo como se sente ao ser protegido e cuidado pelo adulto, e é encorajado a imaginar qualquer mudanças necessário para garantir aquele a reescrito imagem at aten ende de suas suas nece necess ssid idad ades es (o (ouu seja seja,, para para aume aument ntar ar se seuu se sens nsoo de segurança, seguran ça, pertencimento, pertencimento, apego e assim por diante). Da perspectiva perspectiva da
cr cria ianç nça, a, o paci pacien entte entã entãoo expe experi rim ment enta a image magem m rees reescr crit itaa com com componentes adicionais adicionados (por exemplo, o agressor é levado pela polícia, a criança é abraçada e tranquilizada). a imagem e Vejo ela tratativa com seu tio … e agora Vejo
ela cuidando de você. Ouça sua voz e suas palavras. Como isso se sente? Há mais alguma coisa que você precisa? Peça isso ao seu Adulto Saudável. Relatório Saudável. Relatório : Tempo devemos estar deixou no a fim do RI sessões para interrogar e regulamento do a pacientes emoções. Sessões está terminou com elogiando o paciente para a trabalhar e progresso elas ter fez e validando seus emocional reações durante/a seguir imagens. este protocolo demonstrou eficácia Ambas dentro relação para transformando imagens de trauma Sediada dentro infância (Weertman & Artz, 2007), Como Nós vamos como adulto (Arntz, Tiesema & Tipo, 2007; Artz, Sofi & furgão Breukelen, 2013; Raabe et al., 2018). Esses descobertas demonstrar a potência do RI na redução da traumatização enquanto muda o significado signifi cado codificado codificado em recordações, Incluindo auto-culpa, uma senso do ser errado ou 'ruim', e impotência. Imagens reescrevendo reescrevendo – chave pontos para implementaçã implementação o
Ativação do memória 'hotspots' : Dê tempo suficiente para garantir que o paci pacien ente te este esteja ja 'dent 'dentro ro'' da imag imagem em e a exper experim imen ente te plen plenam ament ente, e, pedindo-lhe para descrevê-la em detalhes, na primeira pessoa, no tempo presente, presen te, percebendo os aspectos aspectos perceptivos e sentidos sentidos da experiência. experiência. É essencial essencial que as imagens imagens mentais da situação baseada baseada no esquema é suficientemente vívida para evocar uma resposta emocional, para que o aprendizado 1977). Isso exige quepor o terapeuta encontre um equilíbrioocorra entre a(Lang, ativação suficiente do afeto meio da exposição à imag imagem em,, mini minimi miza zand ndoo o ri risc scoo de retr retrau auma mati tiza zaçã ção. o. No caso caso de memórias de abuso grave, a memória é pausada e reescrevendo leva Lugar, colocar dentro a momento antes de a real abuso ocorre. De fato, a eficácia da RI depende da ativação suficiente dos 'pontos de acesso' da memória. A reescrita da memória sem a concomitante amplificação do afeto será insuficiente para provocar a mudança esquemática. Além disso, os roteiros de trauma podem ter vários 'pontos de acesso', cada um dos quais pode precisar ser abordado (por exemplo, o abuso sexual em
si, bem como a resposta de rejeição/ ão/acus cusação de um dos pais posteriormente, quando a criança tentou abordá-los para ajuda). Cada um desses componentes provavelmente terá seu próprio significado esquemático e precisará ser reconhecido.
Recrutar Recursos para superar sup erar a antagonista : O terapeuta (ou Adulto Saudável do paciente) deve reescrever de tal forma que lhe permita "ganhar" a troca com o antagonista e pode recrutar ajudantes, armas ou escudos de defesa (por exemplo, uma bolha de segurança) até que a criança esteja segura e se sinta satisfeita. O terapeuta diz à criança o que ela está fazendo para intervir e instrui a criança a perceber isso. Reparenting através da co-regulação : O terapeuta (e eventualmente o próprio Adulto Saudável do paciente) também é responsável por acalmar a criança e fornece um antídoto para o SME através da correção de malentendidos pelos quais a criança acredita que ela é a culpada ou, de alguma forma, responsável pela adulto. O terapeuta deve recorrer ao seu próprio eu Adulto Saudável para decidir como reagir. Também pode ser útil para os terapeutas fechar os próprios olhos e identificar suas próprias inclinações que surgem ao imaginar a situação. Transição de terapeuta para paciente no papel de Adulto Saudável : A RI pode ser adaptada para corresponder às necessidades emocionais do paciente individual e à força de seu Eu Adulto Saudável (Compaixão). Se o lado Adulto Saudável do paciente estiver suficientemente bem desenvo des envolvi lvido, do, eles são convidados convidados entrar entrar na imagem imagem para reagir reagir ao anta an tago goni nissta e aten atende derr dire direta tam mente ente às neces ecesssidad idades es da cria crianç nçaa. Alternativamente, para pacientes com DPs, que podem ter um self Adult dultoo Saud Saudáv ável el muit muitoo fr frac acam amen ente te desen esenvo vollvido vido,, o ter terapeu apeuta ta inicialmente assume a liderança e realiza a reescrita enquanto o paciente permanece dentro da perspectiva da criança. Por meio de modelagem repetida repeti da em IR, o paciente começa a internalizar internalizar seu próprio eu adulto saudável [compassivo] e é gradualmente encorajado a assumir o papel de protetor e nutridor interno saudável do tera terapeu peuta ta.. Assi Assim, m, eles eles aprendem a intervir em suas próprias imagens parando, confrontando e corrigindo o antagonista, bem como sintonizando-se com seu eu Criança Vulnerável. Essa transição para o paciente desenvolver seu próprio lado Adulto Saudável é essencial para todos os pacientes, mas pode exigir mais estímulo e encorajamento para aqueles pacientes com esquemas de Depe De pend ndênc ência ia fo fort rtes es.. Com Com o temp tempo, o, essa essass image imagens ns trans transfor forma madas das e
significados dos escompassivo quem uemáti áticos natovida rnam -se o modelo elo para ara o autorelacionamento cotidiana. Além de reduzir imagens negativas positivas positiv as : intrusivas intrusiv as , as cognições e afetar, afetar, imagens tem Além disso sido mostrando para função Como uma poderoso
mecanismo para gerar esquemas e afetos positivos de forma mais eficaz do que o processamento cognitivo, fornecendo um mecanismo importante para promover promov er a saúde emocional maturação. maturação. O introdução introdução do compassivo compassivo e imag im agen enss de cura cura fa faci cili lita tam m o dese desenv nvol olvi vime ment ntoo emoc emocio iona nall sa saud udáv ável el e oportunidades de crescimento, e é potencialmente um componente importante de qualquer tratamento psicológico que vise cultivar mudanças positivas (Gilbert & Irons, 2004; Holmes, Arntz & Smucker, 2007; Lee, 2005). Para exemplo, uma paciente Who desenvolveu um esquema de Defectividade e se considera 'ruim' como consequência de abuso na infância, pode ser guiado a usar todos os cinco sentidos para desenvolver uma imagem e uma sensação visceral de seu próprio 'sábio' interior (Adulto Saudável) que é capaz de autonutrição e proteção. Essa imagem pode emergir gradualmente através da internalização da compaixão pelo terapeuta e outros significativos, ou ser desenvolvida de forma mais consciente e sistemática. Os pacientes podem aprender a usar 'âncora'de(por exemplo,para a mão no coração) para chamar seu ser sábio em uma momentos dificuldade, acessar a autocompaixão. As imagens positivas também podem ser usadas para desenvolver uma imagem que represente o eu como a pessoa deseja ser no futuro, como alternativa à autoimagem negativa e para fortalecer o modo Adulto Saudável. A imagem positiva pode ser simbólico, desde que facilite o desenvolvimento de um self internalizado compassivo que possa atender às necessidades emocionais emocio nais do paciente paciente (por exemplo, Müller-Engelma Müller-Engelmann, nn, Hadouch Hadouch & Steil, Steil, 2018). Por exemplo, pode assumir a forma de uma figura de fantasia, ancestral, ser sagrado (por exemplo, um anjo da guarda) ou aspecto da natureza (por exemplo, uma montanha ou árvore) (Schwarz et al., 2017). A reescrita de imagens imagens como um caminho para para o ensaio comportamental e mudança
Evidências sugerem que imaginar um evento futuro pode aumentar tanto a probabilidade de que pensamos que ele ocorra quanto a probabilidade de promover uma mudança de comportamento (Holmes & Mathews, 2010). As imagens adaptativas podem ser usadas terapeuticamente para desenvolver um enfrentamento saudável, reduzindo padrões de comportamento inúteis. O
ensa en saio io ment mental al para para enfr enfren enta tarr uma uma situ situaçã açãoo temi temida da de mane maneir iraa calm calmaa e composta pode levar tanto à redução da ansiedade quanto ao aumento da autoeficácia (Mathews, 1971; Moran & O'Brien, 2005). Em ST, a imagem desempenha nha um pape apel pape apel importante no ensaio da mudan dança comportamental, bem como na identificação de 'pontos presos' e modos que in intter erfe ferrem na muda mudanç nçaa saud saudáv ável el.. Os diál diálog ogos os de modo modo pode podem m se serr
transportados Fora dentro den tro de RI para facilitar compreensão, e para habilitar pacientes para
ultrapassar os obstáculos para aprender formas saudáveis de satisfazer as suas necessidades emocionais no seu dia-a-dia. Terapeuticamente, as imagens de flashforward podem ser usadas para reverter comportamentos associados à perpet per petuaç uação ão do esquema esquema;; para para exempl exemplo, o, uma pessoa pessoa com uma Negati Nega tivi vida dade/ de/Pe Pess ssim imis ismo mo esque esquema ma podem podem se imag imagina inarr dançan dançando do ou contando uma piada; uma pessoa com esquema de Inibição Emocional pode se visualizar falando sobre sentimentos com um outro de confiança; e alguém com uma Subjugação esquema poder estar guiado para visualmente ensaia es esta tabel belec ecer er li limi mite tess para para um coleg colegaa exig exigent ente. e. Is Isso so pode pode se serr se segu guido ido por diálogos imaginários em modo de esquema quando a voz do esquema (ou Crítico Interno) bloqueia o novo comportamento (por exemplo, uma conversa em que o paciente desempenha a voz crítica do esquema ("você não merece felicidade") e o terapeuta refuta isso a partir da forte postura compassiva da voz saudável). As imagens também podem ser usadas para dialogar com modos terapêutico experiende ciaenfrentamento l, dificultam evitativos a con conexã exãque o bloqueiam interpe erpesssoalo trabalho ou condu nd uzem ao enfrentamento disfuncional (por exemplo, vícios). Por exemplo, o paciente pode ser orientado a imaginar ser convidamos para uma social noite Fora com amigos, e então para Reproduzir a papel do o modo protetor evasivo como um 'personagem' separado na imagem que não acredita que seja uma boa ideia desistir do uso indevido de álcool e, em seguida, responder da perspectiva do Adulto Saudável. Alguns princípios terapêuticos para a implementação da RI são descritos ao final do capítulo.
Conclusões A abundância de pesquisas sobre os efeitos terapêuticos das imagens nos últimos anos destacou a importância da avaliação e tratamento focados nas imag im agen enss par para dist distúr úrbbios ios psi psicoló cológi gico coss com um impac mpacto to emoc mociona ionall significati signif icativo. vo. componente. componente. A eficácia eficácia da RI aproveita a capaci capacidade dade humana de processar informações de forma mais eficaz na presença de afeto. A RI é um mecanismo poderoso para transformar o significado esquemático por meio da experiência emocional corretiva, facilitando a transição do insight
intelectual a mudança experiencial. RI mais constitui um mecanismo central quepara facilita o acesso a crençasEm de ST, nível profundo que são codificadas não apenas na forma de cognições, mas também em memórias, afet afetos os e expe experi riên ênci cias as somá somáti tica cas. s. A cres cresce cent ntee pesq pesqui uisa sa nest nestee camp campoo é testemunho teste munho do crescente crescente reconhecimento reconhecimento do potencial potencial das técnicas técnicas baseadas baseadas em imagens para reduzir a angústia e o sofrimento, bem como facilitar o
desenvolvimento de esquemas saudáveis positivos.
Terapeuta pontas O paci pacien ente te es está tá muit muitoo dista distant ntee : Assegure-se de que o IR esteja se movendo em um ritmo razoável na primeira pessoa do presente para manter o afeto 'quente'. O terapeuta deve verificar frequentemente o nível de afeto do paciente e a ativação dos modos de esquema ao longo da RI para garantir que eles ainda estejam envolvidos com a experiência sensorial completa da imagem. A ativação a tivação excessiva leva à dissociação : Dê controle adicional sobre o processar, e incorporar uma sinal aquele indica uma precisar para Retornaa para o lugar seguro. Além disso, use uma abordagem graduada Retorn e incorpore métodos que facilitem um papel de 'observador atento' (por exemplo, imaginando-se assistindo a imagem em preto e branco do fundo de um cinema). cinema). Um pedaço de lã ou outro material material também pode ser usado, onde o terapeuta e o paciente seguram uma extremidade do velo, e o terapeuta o puxa suavemente sempre que o paciente começa a se desconectar ou dissociar emocionalmente. O paci pacien ente te não não cons conseg egue ue enco encont ntra rarr uma uma memó memóri riaa : De Desa sacel celer eree o processo e explore as possíveis razões para isso. Para aqueles com um modo forte de Detached Protector, pode ajudar a introduzir sessões de IR espontaneamente, para evitar ansiedade e evitação antecipada. Os pacientes podem ser encorajados a construir gradualmente sua tolerância para focar em imagens angustiantes por meio da alternância entre essas imagens e imagens de locais seguros. Lealdade ao antagonista : Quando um paciente tem dificuldade em aceitar proteção devido à lealdade excessiva aos pais, explique (1) a dife di feren rença ça entr entree leal lealdad dadee adap adapta tati tiva va e desad desadap apta tati tiva va;; (2) (2) o valo valorr de sobrevivência sobrevi vência da lealdade para as crianças; (3) que a RI é direcionada direcionada a partes do comportamento dos pais (ao invés de todo o seu eu); (4) que o RI é direcionado ao pai como eles eram no passado (não agora); (5) que o paciente pode escolher posteriormente como se relacionar com o genitor pessoalmente (em sua vida adulta atual). O paciente tem medo de consequências futuras : Pergunte sobre medos
potenciais; construir medidas lidar com perigoslevar futuros no contexto de RI (por exemplo, colocar opara agressor na prisão; a criança para um local seguro; dar à criança um sinal sonoro para trazer o terapeuta de volt vo ltaa à imag imagem em,, confo conform rmee neces necessá sári rio) o).. Após Após IR com com memó memóri rias as de tr trau auma ma/a /abu buso so gr grav ave, e, pr prep epar aree um cart cartão ão de memó memóri riaa de áudi áudioo no smartphone do paciente com os limites de configuração de voz do
terapeuta no modo Punitivo (Crítico Interno). Verifique o paciente por telefone no final da semana.
O paciente teme que aja por raiva : Assegure-se de que as evidências até agora indicam o oposto, ou seja, a RI pode estar associada a um melh me lhor or cont contro role le da ra raiv iva, a, me mesm smoo após após inte interv rven ençõ ções es viol violen enta tass de reescrita (Arntz, Tiesema & Kindt, 2007). Intervir em RI como terapeuta e modelar formas apropriadas de expressar a raiva. Reconheça e apoie a criança no processamento de sentimentos de raiva em RI e concentre-se igualmente em quaisquer sentimentos vulneráveis subjacentes à raiva.
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6
Imagens recordações
reescrevendo
para
infância
Chris Hayes e Remo furgão der Wijngaart
Desfavoraveis infância experiências, dentro interação com uma infantil temper tem peramen amento to e respos respostas tas do cuidad cuidador, or, são consid considera eradas das as origen origenss dos esquemas, modos e respostas de enfrentamento precoces mal-adaptativos (Arntz & van Genderen, 2011). A reescrita de imagens aproveita o poder emocional da experiências visualizaçãonegativas mental para ajudar a mudar o significado e o legado de tais da infância. Historicamente, o trabalho de imagens em psicoterapia assumiu muitas formas diferentes (Edwards, 2011) e há evidências crescentes que apoiam a reescrita de imagens como um tratamento eficaz em uma série de condições psicológicas, incluindo transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansi an sieda edade de soci social al,, trans transto torn rnoo obses obsessi sivovo-co compu mpuls lsiv ivoo e vári vários os trans transto torn rnos os al alim imen enta tare ress (Mor (Morin ina, a, La Lanc ncee ee & Arnt Arntz, z, 2017) 2017).. A inte interv rven ençã çãoo dent dentro ro da Terapia do Esquema se concentra principalmente na mudança do significado das memó emórias autob utobiiográfi áficas que podem ter cont ontribuído par para o desenvolvimento de esquemas e modos. Os pacientes são solicitados a ativar memórias e imagens de eventos da infância ligados a esquemas e modos e imaginar um final mais favorável e sintonizado com as necessidades da cria crianç nçaa (Arn (Arntz tz & Jaco Jacob, b, 201 2012) 2).. Essa Essa abor abordag dagem em contr contras asta ta com outr outras as abordagens baseadas em imagens, nas quais a imagem permanece inalterada, como a exposição imaginária (Foa & Rothbaum, 1998), em que o paciente é solicitado a visualizar e "encenar" uma experiência emocionalmente dolorosa sem alterar o resultado. . Existem vários protocolos de reescrita de imagens; no entanto, para os propósitos deste capítulo, a reescrita de imagens é definida por protocolos descritos por Arntz e Weertman (1999) e Arntz
(2014). A reescrita de imagens é uma ferramenta clínica valiosa por várias razões. Primeiro, ele fornece uma estrutura para ara contornar os modo odos de enfrentamento que normalmente bloqueiam afeto, memórias e cognições. Isso ocorre porque o processo de visualização mental ajuda o paciente a se cone co nect ctar ar mais mais fa faci cilm lmen ente te com com even evento toss emoc emocio iona nalm lment entee si sign gnif ific icat ativ ivos os (Holmes & Mathews, 2010). Como resultado, sentimentos centrais e traumas
material posso estar diretamente acessado e trabalhado com. Segundo, pacientes
está capaz para fazer mais claro conexões com, e ter uma melhorar compreensão das origens dos primeiros esquemas, modos e problemas de vida mal-adaptativos do que apenas por meio de discussão (Hackmann, Benn Be nnet ettt-Le Levy vy,, & Holm Holmes es,, 20 2011) 11).. Terc Tercei eiro ro,, o tera terape peut utaa (e mais mais tard tardee o paciente) é capaz de fornecer uma experiência emocional corretiva dentro da reescrita reescr ita de imagens. imagens. O processo processo de reescrita reescrita de imagens não se trata apenas de acessar memórias e imagens dolorosas e perturbadoras da infância; trata-se também de mudar a imagem e proporcionar um novo resultado e significado. Como resultado, os pacientes são capazes de experimentar emoções mais favoráveis e restauradoras que podem ajudar na mudança cognitiva (Arntz, 2011; Holmes, Arntz, & Smucker, 2007). Além disso, as intervenções de imagenss também são pensadas imagen pensadas para ajudar a criar memórias memórias alternativas alternativas que são são mais mais fa faci cilm lment entee ac aces essa sada dass pelos pelos paci pacien ente tess (Bre (Brewi win, n, 2006; 2006; Brew Brewin, in, Gregory, Lipton & Burgess, 2010).
Testemunho diretores do imagens reescrevendo Acessório e União
Dentro da reescrita de imagens, os princípios centrais da Terapia do Esquema de repare reparenta ntalid lidade ade limita limitada da e interv intervenç enções ões experi experienc enciai iaiss converg convergem em para para fornecer um efeito sinérgico. Aqui, o paciente pode experimentar a sintonia do terapeuta e a capacidade de atender às suas necessidades dentro do processo de im agem, Em propcontraste or orccionando um a podoutras erosa intervenções expe xperiênc ência emocionalmente corretiva. comuma algumas baseadas em reescrita de imagens onde o paciente é encorajado a mudar a imagem por conta própria (Smucker, Dancu, Foa & Niederee, 1995), a re rees escr crit itaa de imag imagen enss de dent ntro ro de um cont contex exto to de Tera Terapi piaa do Esqu Esquem emaa inicialmente encoraja a terapeuta para reescrever a iimagem, magem, permitindo que o paci pa cien ente te exper experim imen ente te algu algumas mas de suas suas nece necess ssid idade adess emoc emocio iona nais is se sendo ndo atendidas pelo terapeuta. Ao fazê-lo, o paciente experimenta uma saudável e Forte acessório para a terapeuta. Além disso, os modelos de processo para o paciente como responder aos antagonistas e gerenciar situações de infância
emocionalmente carregadas. Desta forma, os pacientes muitas vezes relatam internalizar ou desenho em deles do terapeuta posição e capacidade. Para exem ex empl plo, o, dize dizend ndoo que que pens pensav avam am no que que o tera terape peut utaa fari fariaa ou diri diriaa em determinada situação. Avançando no tratamento (semelhante a uma criança crescendo), o paciente é encorajado a assumir o papel principal na reescrita, com o terapeuta desempenhando cada vez mais um papel de apoio.
Reunião a precisa do a paciente
Transt Tran stor orno noss de pers person onal alid idad adee e pr prob oble lema mass emoc emocio iona nais is crôn crônic icos os sã sãoo frequentemente associados à negligência, trauma e privação das necessidades da infância (Johnson et al., 1999). Na reparentalidade, o conceito de um terapeu ter apeuta ta encont encontran rando do o núcleo núcleo emocio emocional nal necess necessida idades des é um princí princípio pio fu fund ndam amen enta tall e é vist vistoo como como um antí antído doto to para para priv privaç açõe õess pass passad adas as.. A satisfação das necessidades no trabalho de imaginação também atua como princípio princí pio orientador, conduzindo conduzindo as intervenções intervenções do terapeuta terapeuta em cada etapa da reescrita. Em circunstâncias difíceis, em que o terapeuta não tem certeza de como proceder, identificar a necessidade da criança na imagem é um método útil para garantir um resultado corretivo.
Imagens reescrevendo processar Selecionando significativo imagens imagens
Às veze vezes, s, pode pode ser ser um desa desafi fioo iden identi tifi fica carr imag imagen enss em pote potenc ncia iall para para re rees escr crev ever er.. Algun Algunss pacie pacient ntes es re rela lata tam m difi dificu culd ldad adee em lembr lembrar ar si situ tuaç açõe õess especí esp ecífic ficas as de seus seus infânci infânciaa (às vezes devido devido à evitaç evitação ão de esquemas esquemas ou traumaa pré-verbal). traum pré-verbal). Em contraste, outros têm uma visão limitada limitada do impacto impacto emoc em ocio iona nall de suas suas pr prim imei eira rass expe experi riên ênci cias as e não não ofer oferec ecem em memó memóri rias as especí esp ecífic ficas, as, conside considerand rando-a o-ass irrele irrelevan vantes tes para para seus seus proble problemas mas atuais atuais ou progresso no da tratamento. Existem várias maneiras de identificar imagens significativas infância para reescrita de imagens. As informações obtidas no processo de avaliação e uso de inventários, como o Young Parenting Inventory (YPI; Young, 1996), podem fornecer eventoss significativ evento significativos os específicos específicos e imagens imagens para reescrever. reescrever. Além disso, os pacientes podem acessar as imagens por meio de uma ponte de afeto (ou 'flutuar de volta') de um evento desencadeante recente. Aqui, o terapeuta pede ao paciente para acessar uma imagem desencadeante recente, identificar sentimentos e pensamentos dessa experiência e, em seguida, vincular isso a um evento infantil com sentimentos sentimentos semelhantes. semelhantes. 'Então, esse sentimento sentimento de
tristeza, como você não importam, você é esquecido e Como E se não 1 é interessado? Espera em a esse sentimento e a sensação de que você não importa, e tente obter uma imagem de infância em que você se sentiu da mesma maneira.' Um método alternativo para ajudar a acessar imagens significativas para reescrito é o 'Google Images' ou 'Search Engine Technique' (de Jongh, Ten Broeke, & Meijer, 2010), a aproximação muitas vezes usado dentro a Olho
Movimento Dessensibilização
e Reprocessamento (EMDR). Aqui, o terapeuta sugere ao paciente que ele está fazendo uma 'busca de memória' em seu 'motor de busca' mental para uma especial crença ou esquema. Para exemplo, uma pacientes 'Google procurar' para a crença 'sou inútil, ruim' (o componente cognitivo de um es esqu quem emaa de defe defect ctiv ivid idad ade) e) pode pode re resu sult ltar ar em uma uma list listaa de memó memóri rias as re rela laci cion onad adas as que que eles eles tinh tinham am ante anteri rior orme ment nte. e. não não liga ligado do a es este te tema tema.. Semelhante aos motores de busca da internet, os pacientes são incentivados a sugerir várias memórias que podem fazer parte de sua 'pesquisa', com a 'postagem' no topo mais vinculada à pesquisa desejada. O terapeuta pode encorajar o paciente a completar tal tarefa em seu próprio tempo como tarefa de casa e usar o exercício para preparar o trabalho de imaginação, ou fazer ligações ao longo da sessão. Essas memórias-chave podem então ser usadas para futuros trabalhos de imagens. Existem dois estágios principais de reescrita de imagens. No Estágio 1, o terapeuta fornece o rescrito e é o principal agente de mudança. O terapeuta at atuua como como um mode odelo inte intern rnoo par para o paci pacien ente te e visa isa prop propor orci cion onar ar experiência experi ênciass emocionalmen emocionalmente te corret corretivas, ivas, atendendo atendendo às necessidades necessidades centrais centrais da criança na imagem. O estágio 2 é quando o paciente reescreve a imagem. Isso normalmente ocorre quando o modo Adulto Saudável do paciente é forte o sufi sufici cien ente te para para ter ter comp compai aixã xão, o, disc discer erni nime ment ntoo e algu alguma ma capa capaci cida dade de emocional para responder às necessidades da criança na imagem. Alguns pacientes também podem optar por imaginar personagens importantes de carinho em sua vida entrando a imagem e ajudando dentro a reescrevendo (para exemplo, uma avô que teve uma positivo impacto em a paciente). Dentro Etapaàs2,necessidades a paciente e da o terapeuta pode trabalhar em conjunto para atender criança natambém imagem. Existem vários pontos de entrada para o trabalho de reescrita de imagens ( Figura 6.1 ). Os pacientes que estão apreensivos com as imagens ou são mais desregulados podem se beneficiar de completar inicialmente as imagens para criar um 'lugar seguro' (ponto inicial A) (ver Parte I, Capítulo 22 ). ). Depois disso, 'alvos de imagem' específicos para reescrita podem ser acessados a partir de eventos desencadeantes recentes (ou estados emocionais dentro da sessão), como uma discussão recente com um parceiro ou uma sensação de tensão na sessão com o terapeuta (ponto inicial B). Aqui, o terapeuta usa uma
ponte paraexperimentou identificar eventos de pedra de toque daAlternativamente, infância anterior em quedeoafeto paciente sentimentos semelhantes. o terape terapeuta uta pode pode procur procurar ar acessa acessarr direta diretamen mente te imagen imagenss especi especific ficame amente nte significativas identificadas na avaliação como pertinentes ao desenvolvimento do esquema (ponto inicial C). Por exemplo, um paciente com Subjugação esquema posso identificar uma memória Onde elas sentido
intimidado e controlado como uma criança (com o rescrito começando com esta imagem).
Figura 6.1 Imagens reescrevendo – processar estágios 1 e 2
Etapa 1: terapeuta reescrevendo a histórico imagem
Ao contrário das terapias de exposição, a reescrita de imagens não exige que o paciente visualize os aspectos mais traumáticos da experiência. Em vez disso, o terapeuta visa reescrever a imagem no momento em que a criança precisa que a experiência corretiva ocorra. Como resultado, o terapeuta procura acessar parte da experiência do paciente na cena angustiante sem sobrecarregá sobrec arregá-lo -lo ou reviver reviver um evento altamente altamente traumático traumático.. Para auxiliar na determinação desse ponto, os terapeutas podem se perguntar: 'Se isso fosse uma situação real envolvendo uma criança sob meus cuidados, quando eu interviria?' Este processo requer um equilíbrio entre chegar cedo demais (e, como resultado, ter acesso limitado a a infantil sentimentos e precisa dentro a situação) situa ção) e entrando entrando também também atrasado, atrasado, arriscando o paciente paciente sentir-se sentir-se sobrecarregado e retraumatizado. Normalmente, o terapeuta entra na imagem pouco antes do trauma acontecer na imagem e impede que ele ocorra.
pouco antes do trauma acontecer na imagem e impede que ele ocorra. Uma vez na imagem, o terapeuta faz o que for necessário para validar as necessidades necess idades básicas da criança. criança. Isso pode significar abordar um antagonista antagonista na imagem, retirar a criança da situação, oferecer segurança, conforto ou expressar
valorização e cuidado. A reescrita do terapeuta pode ser guiada em parte por seu conhecimento dos esquemas do paciente. Por exemplo, se o paciente tem um forte esquema de Subjugação, o terapeuta pode destacar a necessidade de empoderamento e autonomia: 'Tudo bem falar o que pensa, eu realmente quero ouvir como você está se sentindo e nada de ruim acontecerá se você expressar seus pensamentos e o que você precisa comigo.' Em contraste, se um esquema de Defectividade for dominante, o terapeuta pode destacar a necessidade de aceitação e apreciação: “Acho excelente o que você está di dize zend ndo. o. Não Não há nada nada de er erra rado do com com você você por por ter ter es esse sess se sent ntim imen ento tos. s. Qualquer um nesta situação sentiria o mesmo. O que aconteceu aqui não foi culpa sua. O terapeuta pode avaliar regularmente como o paciente está se sentindo em resposta à sua reescrita: 'Como é ter alguém lá para você?', 'Como é me fazer falar com minha mãe assim?' Essas perguntas oferecem um feedback valioso sobre a melhor forma de atender às necessidades da criança na imagem e permitem que o terapeuta adapte sua reparentalidade para tornar a imagem mais segura se o paciente estiver angustiado ou sobrecarregado. Depois que o terapeuta atendeu às necessidades da criança na imagem, e o paciente relata sentir-se apoiado e seguro, o terapeuta pode perguntar à criança na imagem; 'O que você gostaria de fazer agora? O que seria bom para você? Nós podemos ir Fora para Reproduzir, ou ir para uma andar, ou somente sentar junto. O que gostaria sentir certo para você? Por exemplo, 'Que tal fazermos fazermos algo menos intens intenso, o, o que você gostaria gostaria de fazer agora ao invés de ter que lidar com isso? Onde você gostaria de ir agora? Talvez pudéssemos emos irubrincar brinca r lá emoc fora? Este de conclusão conclu auxilia o paciente pacien te apudéss regu regula larr seu se esta estado do em ocio iona nal, l,processo cont contra rast stan ando do emoç emsão oçõe ões s inte intens nsas as com com at ativ ivid idad ades es pr praz azer eros osas as e desco descont ntra raíd ídas as.. Além Além diss disso, o, es este te compo compone nent ntee do processo de reescrita incorpora a reescrita princípio aquele a do terapeuta reparentalidade (dentro que a criança é segura e cuidada) continua além da cena original reescrita. Etapa 2: paciente rescritos a histórico imagem
Mais tarde no tratamento, quando o modo Adulto Saudável do paciente é
fortalecido, o terapeuta o encoraja a ter um papel mais ativo na reescrita. Aqui, o terapeuta convida o paciente, já adulto, a reescrever a imagem e responder às necessidades da criança. Existem três fases para este estágio; (1) a configuração da imagem, (2) os rescritos do Adulto Saudável, (3) a criança vulnerável vivencia o rescrito.
Estágio 1 – contexto acima a cena (paciente dentro a imagem Como uma criança) TERAPEUTA :
O que é acontecendo para Pequeno Peter, quão velho é ele? PETE PETER R : Tenho sete anos, papai chegou em casa e está bravo, está gritando com mamãe, perguntando onde estou. TERAPEUTA : Onde está tu? PEDRO : Eu estou dentro a lavanderia, assustado, espera para dele para encontrar mim. mim. Uma vez Uma vez que que o paci pacien entte conf config igur urou ou a cen cena e se seus us senti entime ment ntos os e necessidades necess idades não atendidas estão "ativos" na imagem, imagem, o terapeuta passa para a Fase 2. Fase 2 – paciente reescreve reescreve a imagem (paciente (paciente na imagem como como adulto)
: Eu quero que você pause a imagem e eu quero trazer seu lado forte de Adulto Saudável, você como um adulto, para a imagem com o Pequeno Peter. Seja o Adulto Saudável agora, talvez sente-se do jeito que o Adulto Saudável faz. Então agora temos o Pequeno Peter, você adulto e seu pai. Como adulto, como tu sentir cerca de que é acontecendo? O que Faz tu, Como a adulto, quer para fazer para o pequeno Peterr?
TERAPEUT TER APEUTA A
PEDRO :
Eu estou doente do esta. Isso é errado! eu sentir para aquele criança, ele não merece isso. TERAPEUTA : O que fazer? tu quer para Faz ou dizer? PETER PET ER : Eu quero proteger o Pequeno Peter. 'Pai, não vou mais deixar você tratar o Pequeno Peter assim, não vou tolerar isso. Você está lidando comigo agora! TERAPEUTA : Diga aquele novamente para dele. PETER : ' Você está lidando comigo agora. O que você está fazendo é errado e eu estou não vou deixar você dar mais mais trabalho a ele.'
O paci paecien ente te pr proc oced edee com a re rees escr crit ita, a, resp respon onden dendo do àse apoio nece necess ssid ades esfim, da criança proporcionando segurança, cuidado, orientação e,idad por prevalecendo sobre a troca. Fase 3 – perspectiva perspectiva infantil do rescrito (paciente (paciente na imagem
como criança)
TERAPEUTA :
Agora quero que você rebobine a fita, para o início da imagem quando o Peter adulto chegar, e agora seja o Pequeno Peter – o que você vê... PEDRO : Eu estou dentro a lavanderia, Eu estou assustado, se escondendo a partir de Papai, então adulto mim vem dentro. TERAPEUTA : O que acontece agora? PE TER : Eu adulto está de pé ao lado do papai dizendo que está cansado de como ele me trata, ele está dizendo que não vai mais tolerar isso e que está lidando com ele agora. TERAPEUTA : Quão faz aquele sentir, ouvir e veja aquele? PEDRO : Impressionante, ninguém fala para dele assim . O terapeuta continua a representar a imagem como antes, perguntando à criança o que ela precisa. Se a criança expressar necessidades adicionais (como cuidado, abraço, etc.), o terapeuta a encoraja a pedir ao seu Adulto Saudável que atenda às suas necessidades. TERAPEUTA :
O que Faz você precisa agora? [Como Pequeno Peter] PEDRO : Eu precisar uma abraço. abraço. TERAPEUTA : Pode tu diga à ele aquele? PETER : ' Grande Peter, posso dar um abraço?' Ele está me abraçando, dizendo que vai fique bem. Isso é tão bom.
este tipo do imagens ajuda a pacientes Vulnerável Criança modo para sentir capaz de 'falar' com seu Adulto Saudável e pedir o que eles precisam nas situações atuais .
Imagens reescrevendo – tipos do antagonistas Na reescrita, as necessidades emocionais da criança devem atuar como um pr prin incí cípi pioo orie orient ntad ador or na dete determ rmin inaç ação ão do que que acon aconte tece ce na imag imagem em e o terapeuta e o Adulto Saudável do paciente são livres para fazer o que for
necessário para atender às necessidades da criança. Em essência, a reescrita oferece uma oportunidade para a criança na imagem experimentar o que deveria ter acontecido, mas não aconteceu. Normalmente, isso envolve o terapeuta ou o Adulto Saudável do paciente ter um nível de força e influência que não é estritamente realista, no sentido literal, mas incorpora o que a criança precisava no momento e é, portanto, emocionalmente
credível e geralmente apreciado pelo paciente. Por exemplo, o terapeuta ou Adulto Saudável pode colocar uma figura abusiva sob custódia ou insistir que um pai negligente ouça como a criança se sente. Dentro do processo de reescrita, o terapeuta pode encontrar uma série de di differen erenttes ci cirrcuns cunsttânci âncias as e "per "perssonag onagen ens" s" que que estã estãoo ass associ ociados ados ao desenvolvimento de um ou mais de seus esquemas. Punitivo antagonistas
Os antagonistas punitivos são culpados, abusivos e solapadores e o terapeuta precisaa tomar uma ação forte e direta precis direta para proporcionar proporcionar segurança segurança e cuidado à Criança Vulnerável. Ao trabalhar com tais antagonistas, o terapeuta "pausa" a imagem, interpõe-se entre a criança e o antagonista e faz o que for necessário para criar uma sensação de segurança, poder e gerar uma sensação de reatribuição. Para que a reescrita seja crível, o terapeuta deve responder de forma determinada, confiante, firme firme e intransigente que mostra que eles estão no comando do que acontece, não o antagonista.
Caso exemplo Quando criança, Sandra foi vítima de um pai violento que frequentemente xingava e batia nela por erros e 'mau comportamento'. Durante a reescrita de imagens, Sandra descreve a seguinte imagem: SANDRA :
Estou com medo, muito medo; ele está parado na porta, ele está com tanta tan ta raiva, raiva, ele está está diz dizend endoo Eu estou estou uma estúpi estúpido do pequeno pequeno cadela cadela Porque Eu tenho dividir algum do minha beber [paciente ficando choroso e chateado]. TERAPE TER APEUT UTA A : Sandra... [Pausa] a imagem, eu quero que você me veja na imagem com você, de pé entre você e o papai, você pode me ver aí? SANDRA : Sim, eu posso Vejo tu lá … Eu estou assustado, eu não quer dele [Papai] para ferido mim.
TERAPEUTA :
O que é isso Como, eu estando lá? SANDRA : Isto sentimentos Boa, uma mordeu mais seguro tendo tu em torno de quando Papai é Como aquele. TERAPEUTA : Você se sente segura comigo comigo lidando com ele, ou você acha que eu preciso ser maior ou preciso de algo extra para ajudar? SANDRA : Sim, pode ser uma mordeu Maior, Porque ele é assim com raiva …
TERAPEUTA :
Ok, então, eu sou maior, mais alta que ele e estou falando com o papai agora, Pequena Sandra…. [Tom – forte, determinado, intransigente]. 'Greg [pai], você pode parar por aí - Você está assustando Sandra, ela é uma boa criança. É seu trabalho fazê-la se sentir segura e você não está fazendo seu trabalho, então estou assumindo agora para ter certeza certe za de que é seguro. seguro. Quero que você vá embora agora. Como ele está respondendo? SANDRA : Ele é dentro descrença aquele alguém é de pé acima para ele. TERAPEUTA : [continua em tom forte e intransigente] 'Você está lidando com comigo agora e não vou mais deixar você descontar seus problemas na Sandra, você é dançando para nosso afinação agora – sair agora. (Eu estou tirando seu pai fora da imagem.) 'Agora estou me voltando para você, Pequena Sandra. Você não merece todo esta, Está somente uma posso do beber. Você é uma Boa criança e ele é a um com os problemas.' Como é ter alguém lá para você, para protegê- lo? SAND SA NDRA RA : Ninguém tem sempre feito aquele antes de, isto sentimentos bom [chorão]. Exigente antagonistas antagonistas
Antagonistas exigentes Antagonistas exigentes aplicam pressão para realizar realizar e alcançar alcançar além do que é realista, equilibrado ou dentro dos recursos do paciente. Não há tempo para relaxar, elas devo trabalhar duro no todo vezes e ter sucesso no que elas Faz (por exemplo, 'Eu só quero que você seja a melhor versão de si mesmo'). Esses cuidadores desejam que seu filho tenha sucesso na vida e sentem que um alto nível de realização é uma condição necessária para esse sucesso. Enfrentar essas mensagens exigentes requer uma abordagem diferente em comparação com o combate a mensagens punitivas. Aqui, o terapeuta adota uma abordagem mais orientada para a discussão e persuasiva, na qual serão apresentados argumentos sobre por que o relaxamento, a espontaneidade e a brincadeira são necessidades básicas necessárias para as crianças.
Caso exemplo
Ben foi criado por pais amorosos, mas trabalhadores, que nunca tiveram tempo para descansar e relaxar. Ben experimentou uma clara pressão para se apresentar. Durante um exercício de reescrita de imagens, o pai de Ben está atrás de Ben, que tem 12 anos e está fazendo sua lição de casa. Ben está trabalhando há uma hora e gostaria realmente Como para ir e Reproduzir fora, mas seu pai empurra dele para
guarda trabalhando. O terapeuta endereços a pai dentro a imagem, reconhecendo suas boas intenções ao fazer um forte argumento para permitir que Ben tenha tempo para relaxar e brincar: 'Embora eu entenda que você quer o melhor para seu filho, a maneira maneira como você está tentando cuidar dele agora está deixando Ben exausto. Toda bateria precisa ser recarregada de tempos em tempos, para evitar que acabe. Acho que nós dois queremos que Ben possa olhar para trás, daqui a alguns anos, para uma vida feliz e equilibrada, cheia de experiências de amor, conexão e diversão. Não quero que ele olhe para trás, para uma vida que não era nada além de prazos e trabalho duro. Induzindo a culpa antagonista antagonistass
Os anta antago goni nist stas as indu induto tore ress de culp culpaa exib exibem em desa desapo pont ntam amen ento to,, tris triste teza za,, retraimento ou outras formas de comunicação indireta. Isso é frequentemente usad us adoo como como uma fo form rmaa de desen desencor coraj ajar ar a auto auto-e -exp xpre ress ssão ão,, auto autono nomi mia, a, brincadeira e espontaneidade ou como uma forma indireta de castigar a criança. Essas mensagens são muitas vezes sentidas como punitivas ("Eu sou ruim por deixar minha mãe em casa triste"), e muitas vezes são transmitidas de forma indireta, indutora de culpa. Em alguns casos, onde o antagonista tem problemas de saúde mental ou está socialmente isolado, pode haver uma tentativa desesperada, mas equivocada, de fazer com que a criança satisfaça suas próprias necessidades emocionais e permaneça muito próxima às custas da necessidade de autonomia da criança. Em seu seu desa desafi fioo aos aos pais pais,, o tera terapeu peuta ta deve deve iden identi tifi ficar car dire diretam tament entee a comunicação indireta e sutil e chamar a atenção para o impacto na criança. Em seguida, a mensagem punitiva punitiva tácita deve ser clara (embor (emboraa menos com força do que com pais punitivos) refutada e desafiada. O paciente também pode receber educação psicológica psicológica sobre a diferença diferença entre lealdade lealdade saudável e senso de responsabilidade. Além disso, o terapeuta pode precisar fornecer 'ajuda' e apoio ao antagonista (por exemplo, o terapeuta dizendo que terá acesso a apoio para cuidadores mentalmente doentes ).
Caso exemplo
Elsa cresceu com uma mãe deprimida e exausta. Ela apresenta baixo humor crônico e dificuldades para que suas necessidades sejam atendidas por outras pessoas. ELSA : Eu estou no
casa com mamãe.
TERAPEUTA :
Fazer o que você vê? Que idade está tu? ELSA : Tenho cerca de oito anos. Estou no quarto dela. Eu entrei porque quero ir com meu amigo à loja local da esquina para comprar alguns lanches – são as férias escolares. TERAPEUTA : Como é ela dentro a imagem? ELS LSA A : Ela está deitada na cama. São cerca de três da tarde. Ela está sem palavras, parece cansada e tem olhos tristes. sentindo-me? TERAPEUTA : Quão está tu sentindo-me? ELSA : Eu estou triste [tornando-se choroso], estou uma dor e eu não deveria estar incomodando ela. TERAPEUTA : Elsa, vou falar com sua mãe... 'Entendo que você se sinta indisposto, e eu sentir para tu. No entanto, tu está ainda Elsa's mãe, e você está suposto para Cuidado para seu criança – não a de outros caminho por aí. eu sei tu sentir indisposto e tu precisar ajuda, mas Está certo mais para por isto emseElsa. providenciar a ajuda umvocê dos meusnão colegas confiáveis vocêPosso isso. Mas não querodeque Curtiu sobrecarregue Elsa com sua dor dessa maneira. A terapeuta diz a Elsa: 'Quero que você olhe para mim agora em vez de olhar para sua mãe, porque toda vez que você olha para ela, você se sente responsável e culpado. Fico feliz em organizar ajuda para ela, mas não é certo que você tenha que se preocupar com ela. Eu quero que você si simpl mples esme ment ntee apro aprove veit itee a vida vida e seja seja uma uma cria crianç nça, a, entã entãoo você você deve deve comprar um presente para você agora mesmo.' Negligente ou ausente cuidadores cuidadores Alguns pacientes cresceram em uma atmosfera de negligência emocional e solidão Onde cuidadores eram fisicamente e/ou emocionalmente ausente. Embor mboraa os sent sentiiment mentos os puni puniti tivo voss pos possa sam m ser limi limita tado dos, s, o paci pacien entte internalizou tal privação experiências com a mensagem 'Seu precisa não importam e tu não são importantes ou amáveis'. Em tais situações, o terapeuta pode precisar se concentrar nas necessidades da criança sem a presença de um cuidador. Nesses diálogos, o terapeuta utiliza a reparentalidade limitada para atender às necessidades da criança e validar seus sentimentos. Muitas
vezes, com a presença, envolvimento e o desejo do terapeuta de solidão passar um tempo a criançao na imagem fornecem um antídoto para sua ea sensação de que ela não importa. Em situações com cuidadores fisicamente ausentes, o terapeuta também pode precisar 'trazer' o pai ofensor, permitindo uma troca troca dentro dentro das imagens imagens.. Em diálogos diálogos com cuidad cuidadore oress carent carentes, es, a terapeuta explicitamente aprecia a criança, Destaques deles
emocional precisa e pontos Fora a cuidador responsabil responsabilidades. idades.
Caso exemplo John descreve uma imagem em que ele tem nove anos e está sentado sozinho em seu quarto. Seus pais estão fora; ele não sabe onde eles estão ou quando estarão em casa; ele teve que voltar para casa da escola e entrar. O terapeuta entra na imagem e conforta a criança triste e solitária. Ele então pede à mãe de John para se juntar a eles e defende suas necessidades. TERAPEUTA :
Você consegue me ver lá com você e seu mãe? JOHN : Sim, eu posso ver vocês dois lá, vocês estão na minha frente e a mamãe está do lado. TERAPEUTA : Eu estou girando para seu mãe. Mary, João é uma fantástico criança e ele precisa de você, ele precisa que você o observe, esteja lá para ele. Ele sente que não importa para você e isso não está bem. [voltando-se para John] Como ela está respondendo? respondendo? JOÃO : Ela é Procurando confuso, dizendo ela precisa para trabalhar. TERAPEUTA : [para Mary]: Eu sei que você precisa trabalhar, mas você precisa pensar em John e deixá-lo saber que você se importa com ele, esse é o seu trabalho... [para John] Como ela está respondendo? JOÃO : Ela é dizendo, ' eu precisar para ir para trabalho ', ela é quase tipo robô . TERAPEUT TER APEUTA A : [para Mary]: Mary, eu sei que é difícil para você, mas ignorar seu filho assim está prejudicando-o. Eu não vou ficar parado e não fazer nada. Vou deixar John saber que ele é importante e que você tem sorte de tê-lo. [Para John] Como é eu estar lá, sabendo que você não está sozinho? JOÃO : [choroso]: Bom … TERAPEUTA : Estou tirando minha mãe da imagem agora; você pode me ver lá com você? Pequeno John, eu me importo com você, você é muito importante para mim e você é muito importante, sinto muito por você estar aqui sozinho... Estou arrumando tempo para você. Como é eu estar
lá? JOÃO : Realmente Boa. A reescrita não chega a manipular as reações emocionais do antagonista de qualquer forma. No caso acima, um pai negligente não é considerado como arrependido (a menos que esta é quão a paciente acha a pai gostaria reagir).
Em vez disso, o terapeuta e o Adulto Saudável fazem o que for necessário para reparentar reparentar a criança criança na imagem. imagem. Isso é emocionalme emocionalmente nte crível porque o paciente está ciente dos sentimentos de cuidado e compaixão que tanto ele quanto o terapeuta têm pela criança na imagem. Alguns eventos da infância podem estar inevitavelmente associados a grandes perdas ou tristezas (por exemplo, na morte de um ente querido) e pode não ser possível resolver completamente a situação para a criança. O terapeuta é capaz, no entanto, de validar e apoiar a criança e fornecer ajuda vital e uma presença profundamente carinhosa que muitas vezes faltava no momento do evento. Dessa forma, o terapeuta se solidariza com a perda inevitável da situação, sem deixar a criança sozinha para lidar com sua dor.
Emoções dentro imagens trabalhar A reescrita de imagens é projetada para acessar o componente emocional dos es esqu quem emas as.. Como Como re resu sult ltad ado, o, o tera terape peut utaa visa visa desen desencad cadear ear uma uma resp respos osta ta emocional em imagens. No entanto, os terapeutas geralmente se preocupam em inundar o paciente com afeto excessivo ou em não acessar emoções suficientes. Aqui, a janela do Tolerância modelo (Siegel, 2015) posso estar umaa út um útil il es estr trutu utura ra para para o tera terapeu peuta ta pa para ra enten entende derr o melho melhorr níve nívell de experiência emocional para o cliente. O modelo da Janela de Tolerância descreve uma uma zona de excitação ação emocional nal ideal para o trabal balho psicoterapêutico, sugerindo que a excitação emocional pode variar entre um estado de hiperexcitação (experiência emocional excessiva ou esmagadora) e hipoexcitaçã hipoex citaçãoo (hipoativida (hipoatividade de emoci emocional onal experimentar experimentar 'dormência') 'dormência').. Entre esses estados, há uma 'janela' de experiência emocional que permite um processamento eficaz (Ogden, 2009). De acordo com esse modelo, os limites da janela são idiossincráticos para cada indivíduo, com alguns pacientes tendo maior capacidade e disposição para experimentar emoções do que outr ou tros os.. Os fato fatore ress que que infl influen uenci ciam am o alcan alcance ce da 'jan 'janel ela' a' pode podem m incl inclui uirr experiências de traumas na infância, temperamento, crenças sobre emoções e fatores ambientais. Como resultado, o terapeuta do esquema deve levar em conta a Janela de
Tolerância ao acessar o material emocional. Inundações e esmagadoras (e possivelmente re-traumatização) a paciente é não a mirar do a intervenção. Por sua vez, o terapeuta também precisa tomar medidas ativas para acessar o modo Criança Vulnerável quando o paciente está desconectado do material emocional. O Segue estratégias posso estar usado para modificar a nível do emocional
intensidade dentro imagens. Pacientes recordando e não experimentando
Alguns pacientes descrevem o que está acontecendo na imagem de uma maneira um tanto distante, como se estivessem observando de longe, em vez de se se sent ntir irem em part partee da cena cena.. Por Por exem exempl plo, o, o paci pacien ente te pode pode es esta tarr se le lemb mbra rand ndoo de um even evento to da infâ infânc ncia ia em vez vez de ter ter uma uma expe experi riên ênci ciaa visual/perceptiva ('Papai chegava em casa bêbado e gritava comigo por não ir bem na escola'). Aqui, o terapeuta encoraja o paciente a estar na primeira pessoa do presente ('Estou voltando da escola, estou um pouco atrasado, o pai es está tá no portão portão bêba bêbado, do, trop tropeça eçando ndo grit gritand andoo comig comigo. o..... dize dizendo ndo que que sou sou patético' ). Além disso, o terapeuta se concentra nos aspectos experienciais (especialmente visuais) da experiência (Terapeuta: 'O que você vê? O que você vo cê ouve ouve ao seu seu re redo dor? r?') ').. Isso Isso ajud ajudaa o paci pacien ente te a expe experi rime ment ntar ar se seus us sentimentos e necessidades mais intensamente na imagem, pois sente que está "lá" e isso permite que q ue a reescrita tenha uum m impacto mais pode poderoso. roso. terapeuta usa sua influência ou fantasia em imagens para gerenciar o afeto (Janela (Janela de Tolerância) Tolerância)
Os paci pacient entes es gera geralm lmen ente te acess acessam am emoçõ emoções es fort fortes es e inte intens nsas as dura durant ntee a reescrita de imagens e às vezes podem se sentir sobrecarregados. Nessas situa situações, ções,aoseterapeuta terape podeseguro, manipular manipumais lar aspectos visuais da cena para ajudar o paciente sentirutamais controlado e menos sobrecarregado. Por exemplo, o terapeuta pode usar uma abordagem de 'controle remoto' para 'avançar rapidamente' ou 'retroceder' experiências específicas. Em alguns casos, os principais antagonistas podem precisar ser removidos, ou recursos de segurança, como uma parede de vidro ou cela de prisão, usados para conter o caráter aversivo. O terapeuta também pode usar a fantasia para obter uma sensação de segurança para o paciente na imagem. Por exemplo, o terapeuta pode aumentar seu tamanho, entrar na imagem com assistência extra (como a polícia ou protetores de crianças que se tornam figuras adultas
imaginadas que são seguras, fortes e protetoras). Em contraste, antagonistas específicos podem não estar na imagem e podem precisar ser 'convocados' para uma reescrita eficaz. Por exemplo, um paciente que tem um pai ausente pode não ter prontamente muitas lembranças de onde o pai estava interagindo ativamente com eles. Nesses casos, o terapeuta pode precisar trazer
o antagonista na cena para permitir uma interação terapeuta-antagonista. Por exemplo, um pai que pode ter abandonado a família pode precisar ser "trazido de volta" para que o terapeuta forneça um reescrito. Sintonização para a pacientes experiência
O terapeuta visa equilibrar a sintonia com a experiência do paciente e a estruturação do processo para que as necessidades da criança sejam atendidas na imagem. O terapeuta terapeuta visa "pegar" e mostrar mostrar ao paciente paciente sua compreensão compreensão das necessidades da criança, em vez de simplesmente prosseguir com o pr proc oces esso so té técn cnico ico de re rees escr crev ever er.. O tera terape peut utaa visa visa si sinto ntoni nizar zar o mate materi rial al emocional (como você está se sentindo, enquanto ele diz isso?), cognições relacionadas ('O que está passando pela sua mente agora?') e sensação física ('Onde você percebe isso em seu corpo?' ). Além disso, resumos curtos e esclarecimentos em imagens podem aumentar a intensidade da experiência do paciente pacien te ('Então, ('Então, é tipo isso? é nada que você pode fazer certo? certo? Você está com tanto medo e tem a sensação de que vai ter sua cabeça arrancada por ele, não importa o que você faça?'). Para Pa ra al algu guns ns paci pacien ente tes, s, a re rees escr crit itaa de imag imagen enss pode pode pare parece cerr muit muitoo desafiadora. desafi adora. Por exemplo, exemplo, um paciente paciente pode se sentir sentir sobrecarrega sobrecarregado, do, temer ser controlado ou exposto, ou estar convencido de que a técnica não o ajudará. Se um paciente se recusa a completar o trabalho de imaginação, o terapeuta precisa honrar e respeitar sua posição. O terapeuta pode perguntar sobre suas preocupações e encorajar o paciente a dar voz à parte dele que não está disposta a fazer imagens. Isso permite que o paciente avalie os prós e os contrass de não se envolver com o trabalho contra trabalho de imagens. Os diálogos de modo também podem ser conduzidos para explorar e trabalhar a ambivalência do paciente. Por exemplo, o terapeuta pode ouvir de sua Criança Vulnerável e adaptar as imagens para lidar com seus medos de ser inseguro, ou o Adulto Saudável do paciente pode responder a um modo de Pai Punitivo sobre o medo do paciente de se fazer de bobo bob o ou cometer erros.
Conclusão
A reescrita de imagens oferece uma maneira criativa, envolvente e flexível de obter insights profundos sobre as origens dos principais esquemas e modos. Também fornece uma exclusivo oportunidade para a paciente para receber corretivo emocional
experiências que estavam ausentes na infância e fundamentais para o seu crescimento e bem-estar. Além disso, o processo proporciona um fórum para que o Adulto Saudável se fortaleça e assuma um papel mais central, pois pratica o atendimento às necessidades de sua Criança Vulnerável em cada reescrita. Tais intervenções podem proporcionar ao paciente experiências únicas, resultando em resultados poderosos. O processo pode, no entanto, ser limitado pela vontade e capacidade do paciente de experimentar material emocional baseado em imagens. Dado o se seuu in inte tens nsid idad adee emoc emocio iona nal, l, algu alguns ns paci pacien ente tess pode podem m se sent ntir ir medo medo ou desconfiança das imagens e procuram evitá-las. Nesses casos, os terapeutas devem perguntar sobre tais preocupações à "parte" deles que não quer fazer imagens. Muitas vezes, as preocupações do modo de enfrentamento podem ser compreendidas e acomodadas para permitir a reescrita de imagens, às vezes com adaptações criativas ao processo. A reescrita de imagens pode ser um desafio. O terapeuta pode não saber nece ne cess ssar aria iame ment ntee o que que vai vai acon aconte tece cerr com com o paci pacien ente te,, ou pode pode não não ter ter cons co nsci ciên ênci ciaa de exper experiê iênc ncias ias de infâ infânc ncia ia alta altame ment ntee angu angust stia iant ntes es que que sã sãoo reveladas inesperadamente. Dois princípios orientadores que podem oferecer assistência ao terapeuta em tais circunstâncias desafiadoras são: 'O que um bom cuidador faria neste momento?' e 'O que a criança precisa e como posso atender diretamente a essa necessidade na imagem?' Dessa forma, o terapeuta se sintoniza com as necessidades centrais do paciente e o paciente sente a oportunidade de experimentar algo diferente e mais positivo para o seu eu futuro.
Terapeuta pontas 1. Ganhe a troca tirando o antagonista da imagem . Os terapeutas terapeutas muitas vezes enfrentam antagonistas hostis ou dominadores. O terapeuta pode finalmente "ganhar a troca" removendo o antagonista; por exemplo, 'Veja seu pai saindo da sala agora, então somos só você e eu. Ele não está mais no comando. 2. Tom do terapeuta . Altere o tom e o idioma para ser consistente com o
personagem ser abordado. Para exemplo, quando a terapeuta é abordando o paciente como uma criança, é útil para o terapeuta usar linguagem lingua gem e tom apropriados apropriados para a idade ('Ei Jo, sinto muito que esses caras estão dando a você um Tempo, tu posso Confiar em mim, eu vou ordenar isto Fora'). Esses mudanças dentro tom adicionar uma qualidade mais natural ao diálogo e ajuda o paciente a sentir a presença e a sintonia do terapeuta.
3. Posição do terapeuta . Os pacientes podem sentir subconscientemente que as trocas combativas são direcionadas a si mesmos. Para lidar com tais questões, é útil que o terapeuta mude sua posição corporal para ficar de costas costas para o pacien paciente te ao falar falar com o antagon antagonist ista, a, voltan voltando-s do-see em pontos-chave para verificar como o paciente está se sentindo e o que ele precisa. 4. Ritmo . O ritmo é semelhante ao de andar de bicicleta: muito lento e a bicicleta/processo trava, muito rápido e o participante não consegue absorver a experiência. É importante que a velocidade da reescrita das imagens não seja muito lenta e prolongado, Como excessivo Descrição tem a efeito efeito do pertur perturbado badorr do materi material al emocional emocional.. Se a cena cena se desenrolar muito rapidamente, não permitirá que o paciente experimente totalmente a imagem e faça contato com suas necessidades e emoções. 5. Instrução . ns O terapeuta também deve in inst stru rução ção limitada em image imagens e gera geralm lmen ente te resi resist stir ir alimitar dize dizerr adire diquantidade reta tamen mente te de ao paciente o que ele está vendo (por exemplo, 'Então, você pode me ver estou passando? a janela para ajudar' vs 'Traga-me para a imagem, onde você me parece, Onde sou EU?' UMA útil diretriz é aquele a terapeuta assistências com a criação de uma imagem com o mínimo de instrução possível, permitindo que o paciente conduza o processo. 6. Entre e saia da imagem . Prolongar a reescrita por muito tempo pode resultado dentro a paciente re-experimentando de outros relacionado recordações, Deixe o terapeuta com uma dilema Como para que cena elas rescrito. Como uma umaproc que te tenh nhaadevemos at aten endi dido do à nece necess ssid idad ade, e, ele eldiretriz e ou ela elgeral, a deve deve prvez ocur urar ar oconc coterapeuta nclu luir ir o processo de imaginação o mais rápido possível. 7. 'Tenh Tenhoo medo medo de que que eles eles me machu achuqu quem em quan quando do você você deix deixar ar a imag im agem em.. ...'.' Os paci pacien ente tess pode podem m se se sent ntir ir se segu guro ross com com o tera terape peut utaa prot proteg egen endo do e defe defend nden endo do-o -oss e, em segui eguida da,, pass passam am a se se sent ntir ir vulneráveis e expostos quando a imagem chega ao fim, temendo que o antagonista retorne ou retaliar. O terapeuta pode usar a imagem de alarmes pessoais ou pagers, dizendo que eles voltarão e cuidarão das
coisas sempre que necessário.
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7 Trabalhando com trauma recordações e complexo transtorno de estresse póstraumático Christopher William Lee e Catarina Boterhoven de Haan
Introdução O transtorno de estresse pós-traumático complexo (TEPT) é entendido como oco resultado vezes com m in iníc ício io denaexperiências infâ infânc ncia ia.. Étraumáticas tipi tipicam cament entemuitas e asso associ ciado ado prolongadas, a traum traumas as derepetidas natur naturez ezaae interpessoal, como abuso infantil ou tortura (Herman, 1992), enquanto o TEPT simples está associado a traumas de evento único, como um acidente industrial ou agressão física pontual. Embora o conceito de TEPT complexo tenha atraído muita discussão e debate (ver Bisson, Roberts, Roberts, Andrew, Cooper & Lewis, Lewis, 2013), ainda há uma falta de consenso em relação ao que é considerado o tratamento psicológico baseado em evidências 'padrão ouro'. Talvez sem surpresa, uma recente metaanálise de intervenções psicológicas para TEPT em pessoas que sofreram abuso infância relatou que intervenções individuais trauma (c (com omoo nate tera rapi piaa co cogn gnit itiv ivoo-co comp mpor orta tame ment ntal al foca fo cada da no focadas trau trauma ma no (TCC (TCC) ) e dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular (EMDR)) foram mais ma is efic eficaz azes es do que que as abor aborda dage gens ns não não foca focada dass no trau trauma ma (com (comoo os tr trat atam amen ento toss adap adapta tado doss à TCC TCC que se conc concen entr tram am no enfre enfrent ntame ament nto, o, na segurança e no gerenciamento da ansiedade) (Ehring et al., 2014). Assim, há suporte para intervenções que abordem diretamente o processamento do trauma.
Chave componentes do trauma em processamento intervenções Há mais debate sobre os componentes necessários dessas abordagens focadas no trauma. A International Society for Traumatic Stress Studies defendeu uma abordagem baseada em fases para trabalhar com trauma complexo que identifica a importância do a inicial Estágio do estabilização para melhorar
tolerância ao sofrimento dos pacientes, antes de se engajar no processamento do trauma (Cloitre et al., 2012). No entanto, não está claro se essa abordagem em fases melhora os resultados e é um componente necessário da terapia focada no trauma (de Jongh et al., 2016). A reescrita de imagens (RI) tem sido proposta como uma técnica eficaz no tratamento de traumas infantis ou apresentações mais complexas de TEPT. Há evidências crescentes para apoiar a RI como uma intervenção eficaz para o tratamento de apresentações complexas de TEPT (Morina, Lancee & Arntz, 2017). A RI envolve a reescrita das experiências aversivas do paciente na in infâ fânc ncia ia para para fo forn rnec ecer er uma uma expe experi riên ênci ciaa emoc emocio iona nall corr corret etiv ivaa onde onde as necessidades do paciente, como seu eu infantil, são atendidas. O componentechave da RI não é apenas que ela altera o significado do trauma, mas também que a natureza experiencial do tratamento permite que os pacientes realmente expe ex peri rime ment ntem em o novo novo signi signifi fica cado do conf confor orme me es esta tabel beleci ecido do na rees reescri crita ta,, integrando ainda mais as mudanças nas crenças centrais (Arntz & Weertman, 1999). Modelos para a tratamento do PTSD ter grandes enfatizou a importância de abordarr os processos aborda processos cognitivos durante as intervenções intervenções (Brewin (Brewin & Holmes, Holmes, 2003) e uma série de estudos apoiam uma possível ligação entre trauma, gr grav avid idad adee do esqu esquem emaa e TEPT TEPT.. Pesqu Pesquis isado adore ress desc descobr obrir iram am que que níve níveis is elevados de Esquemas Desadaptativos Precoces (EMS) estão associados a pontuações mais altas de TEPT para mulheres abusadas sexualmente quando crianças (Harding, Burns & Jackson, 2011). Da mesma forma, Ahmadian e colegas (2015) relataram a diferença na gravidade do esquema entre pacientes com TEPT agudo e crônico. Em particular, eles encontraram um aumento no prejuízo nos processos cognitivo-emocionais (esquemas) em indivíduos com TEPT TE PT crôn crônic ico. o. Esque Esquemas mas també também m fo fora ram m cons conside idera rados dos mais mais agudo agudoss em vete ve tera rano noss de guer guerra ra com com TEPT EPT do que que naqu naquel eles es sem ele ele (Coc (Cockkram ram, Drummond & Lee, 2010). Curiosamente, embora os eventos adversos na infância tenham sido encontrados em estudos prospectivos para aumentar o risco de PTSD para soldados que entram em zonas de guerra (Berntsen et al., 2012), os EMS foram encontrados para mediar a relação entre eventos adversos na infância e se um veterano de guerra desenvolve PTSD (Cockram,
2009). Programas de tratamento de TEPT que usam uma abordagem de esquema foram em tradicional um estudo,depara levar a mais Drummond redução de sintomas do que encontrados, uma abordagem TCC (Cockram, & Lee, 2010). Levado junto, lá está razões para aplicando a esquema modelo ao trabalhar com indivíduos com formas complexas de TEPT.
O IREM tentativas Neste capítulo, descrevemos os métodos usados em um estudo controlado ra rand ndom omiz izad adoo re rece cent ntem emen ente te cond conduz uzid ido, o, inco incorp rpor oran ando do algu alguma mass nova novass adaptações ao tratamento de TEPT complexo (Boterhoven de Haan et al., 2017). Os dados para o estudo devem ser publicados em outro lugar e, port po rtan anto to,, não não são são re rela lata tado doss nest nestee ca capí pítu tulo lo.. No enta entant nto, o, há pont pontos os de aprendizado clínico que foram capturados a partir da experiência do estudo que compartilhamos aqui. No estudo, comparamos dois tipos de terapias focadas no trauma, IR e dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR), para pessoas com TEPT de experiências de trauma na in infâ fânci ncia. a. Ambos Ambos os trat tratam ament entos os fo fora ram m admi admini nist stra rado doss se sem m esta estabi bili liza zaçã çãoo prévia. Este estudo, chamado IREM, recrutou participantes por meio de serviços especializados de saúde mental e trauma na Austrália, Alemanha e Holanda que sofreram trauma na infância antes dos 16 anos e tiveram um diagnó gnóstico primár mário de TEPT. Os pa parrticipant antes foram alocad ocadoos al alea eato tori riam amen ente te para para a condi condição ção de trat tratam amen ento to,, onde onde part partic icip ipar aram am de 12 sessões duas vezes por semana durante um período de seis a oito semanas. A maioria dos participantes tinha extensas histórias de trauma com diagnósticos de comorbidade, como depressão e ansiedade. Avaliação foi conduzido no de várias Tempo pontos a partir de pré-tratamento, meio e pós-tratamento, com duas avaliações de acompanhamento em oito semanas e um ano após o tratamento. trata mento. O tratamento tratamento EMDR foi baseado baseado no protocolo protocolo desenvolvido desenvolvido por Shapiro (2001) e a IR foi baseada no modelo proposto por Arntz e Weertman (1999). Os terapeutas avaliados quanto à adesão tratamento. Entrevistasforam qualitativas foram realizadas comaoosprotocolo terapeutasdee partic par ticipa ipante ntess do estudo estudo para para invest investiga igarr sua experiê experiênci nciaa dos tratam tratament entos os fo foca cado doss no trau trauma ma (Bot (Boter erho hoven ven de Haan Haan,, 2018) 2018).. As entr entrevi evist stas as fora foram m realizadas reali zadas em cada um dos locais de tratamento tratamento e uma abordagem de análise temática foi usada para explorar os dados. Este capítulo se concentra na descrição e revisão de alguns dos principais métodos e técnicas clínicas usad us adas as com com suce sucess ssoo nest nestee estu estudo do para para aprim aprimor orar ar o repr reproc oces essa samen mento to de traumas.
Clínico implicações do a IREM tentativas tentativas
Sugerimos que o processamento de experiências traumáticas para TEPT complexo pode ser melhorado compartilhando um modelo amplo baseado em esquema com o paciente. Fornecer aos pacientes uma justificativa clara ajuda a facil facilita itarr o envolvi envolvimen mento to do do trata tratamen mento to e dispos disposiçã içãoo para para Morada Morada
traumático material. Pesquisa tem
mostraram que quando os pacientes recebem uma justificativa de como os esquemas e estilos de enfrentamento relacionados contribuem para vários sintomas, eles são mais propensos a sentir o terapeuta como sintonizado com eles e se sentirem compreendidos. Além disso, relatam uma maior sensação de serem capazes de compreender a si mesmos. Essa maior autocompreensão foi relacionada a um melhor otimismo que, por sua vez, foi associado a melhores resultados de tratamento (Hoffart, Versland & Sexton, 2002). Neste capítulo, destacamos o uso de um mapa de trauma como uma forma de conc concei eitu tuaç ação ão de caso caso que que fo foii dese desenv nvol olvi vida da a part partir ir de mode modelo loss de pr proc oces essa same ment ntoo de info inform rmaç açõe õess de trau trauma ma e info inform rmad adoo pela pela teor teoria ia do es esqu quem ema. a. Desc Descre reve vemo moss a abor aborda dage gem m IR para para o trat tratam amen ento to de TEPT TEPT complexo, incluindo como preparar os pacientes e estratégias para melhorar o processamento do trauma. Essa abordagem é ilustrada com um exemplo de caso (Jane) que foi tratada com RI como parte do estudo IREM.
Caso exemplo Jane é uma caixa de banco de 54 anos, auto-referida para terapia para tratar de seu histórico de abuso infantil. Jane apresentava mudanças de humor que variavam de humor deprimido a explosões de 'raiva extrema'. Sentia-se distante dos outros e tinha dificuldade em confiar nas pessoas. Além disso, Jane Jane rela relato touu hipe hiperv rvig igil ilânc ância ia à amea ameaça ça e difi dificu culda ldade dess para para dormi dormir. r. Ja Jane ne reconh rec onheceu eceu que ela havia sofrido sofrido esses esses sintom sintomas as por um longo longo tempo; tempo; no entanto, eles aumentaram 18 meses atrás, quando seu marido a deixou depois que ele teve um caso. Ela descreveu descreveu fortes crenças negativas negativas sobre si mesma e o mundo, como 'sou inútil', 'estou quebrada' e 'ninguém pode ser confiável'. Jane descreveu um histórico de trauma significativo que começou quando ela foi colocada em um orfanato aos quatro anos. Os eventos de trauma incluíram abuso físico, sexual e emocional que ela sofreu quase diariamente e continuou até que ela fugiu aos 15 anos de idade. Jane e Frank estavam casados há 36 anos e tiveram um filho, Tanner, 34. Jane descreveu Frank como apoiador; no entanto, ela sentiu que Frank e Tanner tinham 'se voltado contra ela' desde a separação, em particular,
Tanner culpando Jane por Frank ter um caso. Jane havia falado recentemente com Frank sobre a reconciliação, embora não tivesse certeza de como se sentia sobre isso e se era o que ela queria. Jane tinha um grupo de amigos que ela veria socialmente, mas ela afirmou que eles eram não Fechar amigos Como ela fez não Como falando cerca de ela mesma Porque isto isto
fez com que ela se sentisse exposta. Jane disse que não teve contato próximo com ninguém desde sua separação, pois não queria incomodar ninguém.
Mapeamento implicações de para modelos processamentoodedetraumas: processament informação de trauma a de conceitualização conceitualiz ação de caso de esquema Uma parte importante do processamento do trauma é compartilhar uma conceituação de caso com o paciente. Para isso, sugerimos a utilização de um mapa de traumas, que pode ser utilizado para auxiliar na identificação de memórias específicas de traumas. O mapa pode consistir em uma série de eventos que resultaram em PTSD; e/ou experiências emocionais que, por si só, não resultariam em TEPT, mas seu efeito cumulativo contribuiu para o desenvolvimento como ser continuamente reprimido um dos pais pa is.. O pr proc oces esso sododeEMS, mape mapeam amen ento to ajud aj udaa a cons constr trui uirr um ente enpor tend ndim imen ento to comp co mpar arti tilh lhado ado de como como as expe experi riên ênci cias as de trau trauma ma molda moldara ram m tant tantoo os processos de pensamento do indivíduo quanto os padrões de comportamento. Ao desenhar o mapa de trauma, o paciente normalmente se senta ao lado do terapeuta e o diagrama é construído em papel colocado em uma mesa de centro. O paciente está metaforicamente e literalmente trabalhando lado a lado com a terapeuta para compilar a Lista do esses testemunho experiências. este processar é necessariamente conduzido pela experiência do paciente; no entanto, às vezes o terapeuta é mais direto ao reconhecer traumas que podem ter sidosexual minimizados ou descartados os adicionará ao mapa: exemplo, abuso ou bullying na escola. Aeadição desses eventos ao por mapa precisa ser cronometrada com sensibilidade e potencialmente revisitada quando o paciente tiver uma noção maior de sua relevância. relevância. Embora existam diferentes modelos de processamento de informação de traumas, eles também compartilham características comuns (Schubert & Lee, 2009). Uma característica comum fundamental de vários modelos é que cada memória é codificada com três componentes distintos: informações sobre o estímulo; informações sobre o resposta emocional associada, que inclui afeto, se sens nsaç açõões e comp compor orta tame ment ntos os fi fisi siol ológ ógic icos os e infor nforma maçõ ções es sobr sobree se seuu
sign gniificado. do. O componente nte de significado ado para alguém com uma apresentação complexa de trauma será principalmente um EMS. São esses três componentes que precisam ser avaliados para cada memória que é a base do mapa de trauma. No caso de Jane, apresentado apresentado acima, ela descreveu descreveu o abuso sexual por seu pai adotivo como a mais angustiante de suas experiências traumáticas. Jane conseguiu identificar uma memória específica relacionada ao abuso sexual e
a imagem associada com esta foi do ser dentro a a Principal quarto do ela fomentar casa.
Ao rele relemb mbra rarr essa essa memó memóri ria, a, Jane Jane fo foii capa capazz de desc descre reve verr os as aspe pect ctos os sensoriais, incluindo ver a luz pela fresta da porta e ouvir passos subindo as escadas. Ao descrever esse evento, ela relatou sentimentos de vergonha e nojo no jo e um aper aperto to no peit peito. o. Ela Ela acre acresc scen ento touu que que es esse sess se sent ntim imen ento toss de vergonha também acompanhavam a resposta de querer se esconder. Quando questionada sobre seus pensamentos relacionados a essa cena e a esses sentimentos, ela descreveu a sensação de inutilidade e de ser quebrada, o que é indicativo de um esquema de Defectividade. Para ajudar Jane a entender sua experiência de trauma, desenhamos esse evento e seus componentes como pedaços de uma torta; a parte da esquerda representa os detalhes do episódio, a parte de baixo representa os sentimentos e as respostas, e a parte da direita direita é o signif significa icado do associado associado ao evento evento (vej (vejaa o círcul círculoo do meio da Figura 7.1 ).
Figura 7.1 A exemplo do trauma mapeamento com linhas indicando semelhanças dentro a componentes das experiências trau traumáticas máticas de Jane.
Para complexo PTSD apresentações, vencimento para a natureza e gravidade do a
experiências de trauma, descobrimos que alguns pacientes têm dificuldade em id iden enti tifi fica carr memó memóri rias as espe especí cífi fica cass devi devido do às se seme melh lhan ança çass entr entree as expe ex peri riên ênci cias as.. Ness Nessas as situ situaç açõe ões, s, pedi pedimos mos ao pacie pacient ntee que que ident identif ifiq ique ue as memórias que são mais angustiantes ou as imagens de suas memórias de trauma que mais frequentemente se intrometem em sua vida cotidiana. Como tal, não é necessário que o paciente se lembre de todas as experiências de trauma; em vez disso, trata-se de identificar possíveis alvos representativos para processamento posterior no tratamento. Em alguns casos, descobrimos que, para pacientes que têm histórico de trauma, mas lutam para identificar memórias específicas de traumas maiores, o foco em memórias de outras expe ex peri riên ênci cias as reco reconh nhec ecid idas as relac elacio ionnadas adas a esqu esquem emas as que que sã sãoo menos enos angu an gust stiiant antes pode pode ser mais mais bem bem toler olerad ado. o. Quand uandoo esse essess pacie acient ntes es experimentam um bom resultado para esses traumas menores, eles podem se sentir prontos para progredir para os traumas mais significativos ou eventos mais angustiantes. A segunda característica compartilhada de modelos de processamento de informação de trauma é que as memórias de trauma são associativas e ligadas a out outras ras expe experi riên ênci cias as na re rede de de memó memóri ria. a. Duran urante te o proc proces esso so de mapeamento do trauma de um paciente, ilustramos as ligações entre as experiências traumáticas da pessoa, porque envolvem eventos semelhantes, estados de sentimento semelhantes ou significados semelhantes. Neste ponto, o terapeuta pode chamar a atenção para outras memórias no mapa que anteriormente o paciente pode não ter visto como relevantes. No caso de Jane, foram feitas ligações entre memórias de natureza semelhante, como quando ela não teve suas necessidades atendidas (ou seja, não recebeu comida ou presentes em seu aniversário), ou porque envolviam esquemas semelhantes, como acreditar que era defeituosa ou inútil. Esses links podem ser vistos pelas linhas de conexão na Figura 7.1 . Depois de fazer conexões entre o conteúdo das memórias de trauma, fazemos ligações entre os sintomas de um paciente e suas experiências de trauma. O pacientes acumulado negativo experiências ex periências está a etiológico fundamento do esquema e, em teoria, assumimos que os sintomas da pessoa resultam de uma interação entre seu estilo de enfrentamento e seu esquema (
Figura 7.2 ). As perguntas que podem facilitar esse processo incluem: Como suas experiências afetaramAa maneira maneira como como você sobreé siinfluenciada mesmo (ou os outros, ou o mundo)? você pensava pensa agora pelo que aconteceu com você no passado? Como suas experiências moldaram a maneira como você vive sua vida agora? Esse tipo de ligação é muito seme semelh lhan ante te às decl declar araç ações ões de impa impact ctoo do traum traumaa usad usadas as na tera terapi piaa de processamento cognitivo (Resick, Monson & Chard, 2017).
Figura 7.2 Um modelo de processamento de informação de trauma informado por esquema mostrando como a rede de memórias de trauma dá origem a esquemas que, por sua vez, são mantidos por estilos de enfrentamento que combinados interferem nos objetivos adultos saudáveis.
A medida em que o paciente paciente responde com os estilos estilos de enfrentament enfrentamentoo de entrega, evitação ou supercompensação fortalece ainda mais essas crenças por meio de experiências contínuas ( Figura 7.2 ). Isso, por sua vez, interfere com o paciente atingindo metas adultas saudáveis apropriadas e ganhando um senso positivo de si mesmo. Isso inclui que eles sejam competentes/capazes, tenham um senso de conexão estável (amável/simpático) e um senso básico de segurança. Então, no caso de Jane, ela cuidou para render para ela Defeito esquem esq uemaa de permit permitind indoo ela marido e filho filho para para abusar abusar verbalment verbalmentee e maltratá-la, incluindo o filho culpando-a pela traição do pai e pela separação conjugal. Ela também usou estratégias de evasão que a impediram de receber in info form rmaç açõe õess in inco comp mpat atív ívei eis. s. Por Por exem exempl plo, o, quan quando do Ja Jane ne es esco colh lheu eu sa sair ir socialmente, ela saiu dançando com um grupo de pessoas onde ela poderia facilmente se safar sem falar, não dando a ela a oportunidade de compartilhar qualquer informação pessoal e aprender que ela era valiosa e poderia ser ouvido. Um exemplo da supercompensação de Jane foi sua reação com extrema raiva quando se sentiu criticada ou rejeitada. rejeitada. A subjugação era outro esquema relevante para Jane. Algumas de suas experiências consistentes com esse esquema incluíam ser espancada quando tentava falar por si mesma ou por outras crianças adotivas. Através de suas experiências em seu lar adotivo, Jane aprendeu que se ela se submetesse a seus agressores, ela poderia evitar mais punições ou espancamentos. Ao se render a esse esquema, Jane permitiu que o marido tomasse todas as decisões
em seu relacionamento. No caso da separação recente, foi o marido que a traiu e sua decisão de sair, maspreocupada recentemente ele poder havia dizer faladonão sobre reconciliação. Jane relatou estar por não a ele.a Sua evitação de a subjugação esquema significou aquele Jane gostaria não responda telefone chamadas ou
gostaria ocultar a partir de pessoas assim Como para evitar conflito. O efeito do esquema e dos estilos defensivos é que eles também interferem na obtenção de um senso positivo de si mesmo. Assim, enquanto Jane continua a repetir qualquer um dos comportamentos acima, suas chances de experimentar a si mesma como realmente vale a pena diminuem. Outro exemplo, no caso de Jane, é que ela continuou a falar com o marido regularmente, apesar de ter se separado dezoito meses antes. Durante esses telefonemas, ele frequentemente a criticava e a colocava no chão. Um mapa de trauma é algo que implementamos na prática clínica fora do IREM. Acreditamos que o desenho das experiências associadas ajuda a preparar o indivíduo para a mudança de esquema. Em primeiro lugar, a cr cria iaçã çãoo de um map mapa de tra raum umaa forne ornece ce recon econhe heci cime ment ntoo visu visual al das das experiências de trauma de um paciente e como elas tiveram impacto sobre eles. Em alguns casos, embora possa ser desafiador para os pacientes, o mapa também parece ajudar os pacientes a desenvolver uma distância a partir de deles experiências e, Portanto, facilita compreensão do as origens de seu es esqu quem ema. a. Além Além diss disso, o, fa faze zend ndoo um mapa mapa que que most mostra ra expl explic icit itam amen ente te o conexões entre diferente eventos, isto incidentalmente primos a paciente para o processamento do trauma, pois a informação é mais facilmente acessível. Muitas vezes é útil concluir a sessão do mapa de trauma fazendo ligações entre as experiências experiências de trauma trauma passadas passadas do indivíduo, indivíduo, o processo processo de terapia terapia e suas formas atuais de pensar, sentir e estar no mundo. Ao explicar como os esquemas conduzem as dificuldades atuais e ao lembrar ao indivíduo que os esquemas se desenvolvem devido a eventos em grande parte na infância e além de seu controle, há um raciocínio normalizado e não culpado para suas lutas atuais. Além disso, infunde-se a esperança de que novos esquemas possam trazer novas formas de pensar, sentir e estar no mundo. 'Devido a essas ess as experi experiênci ências, as, você começo começouu a acredi acreditar tar que [ ins inseri erirr esquema esquema ] era verdade. Embora você possa saber que logicamente isso não é verdade, em um nível nível emocio emocional nal,, ainda ainda pode parecer parecer verdad verdade. e. Embora Embora não possamos possamos muda mu darr o que que acon aconte tece ceu, u, pode podemo moss muda mudarr como como es essa sass expe experi riên ênci cias as sã sãoo armazenadas armaz enadas em sua mente e como você pensa sobre esses eventos. Isso, por sua vez, pode ajudar a mudar como você se sente. Então, a ideia é que [ insira
a crença positiva oposta ao esquema ] começará a parecer mais verdadeiro e, portanto, será.' mais fácil paradêvocê se comportar de maneira a satisfazer suas necessidades necess idades.' (Em seguida, ao paciente pacie nte um exemplo exempl o específico específ ico relevante para sua meta de saúde mental.)
Preparação para tratamento
Em qualquer tratamento focado no trauma, a preparação é importante. Nossa impressão é que o processo de mapeamento do trauma ajuda a fornecer aos pacientes uma justificativa para o tratamento por meio da ligação de suas experiências passadas, autoconfianças negativas e comportamentos atuais. Assim, Ass im, mesmo mesmo neste neste estági estágioo inicia iniciall de conceit conceituaç uação, ão, os pacien pacientes tes estão estão preparados para começar a abordar suas memórias de trauma. Sugerimos que o processo de mapeamento geralmente leve uma ou duas sessões, após as quais o trabalho do trauma começa. Importante para a preparação também é fornecer uma justificativa para o uso de RI, por exemplo, exemplo, esse tratamento tratamento funciona funciona para ajudar as pessoas a mudar o significado de suas experiências de trauma na infância, reescrevendo o evento com um final diferente, para que aprendam a se sentir de maneira diferente sobre si mesmas. No IREM, utilizamos o modelo proposto por Arntz e Weertman (1999), onde primeiro o terapeuta reescreve e depois o paciente reescreve. Na primeira etapa da reescrita, o terapeuta é capaz de modelar uma resposta corretiva para a parte infantil do paciente traumatizado. Muitas vezes, os pacientes com experiências de trauma na infância ou TEPT complexo vêm de origens que são privantes, de modo que raramente tiveram suas necessidades atendidas e, portanto, (compreensivelmente) não sabem como fazer isso por si mesmos quando adultos. adultos. A segunda etapa da reescrita reescrita é importante para a construção auto-eficácia. O terapeuta ajuda direto a paciente para entrar a imagem como seu eu adulto e faz o que for necessário para atender às necessidades necessidades da criança nessa memória. Isso é então seguido pelo paciente paciente voltando à imagem imagem como seu eu infantil, infantil, com seu eu adulto ao seu lado, respondendo de maneira que atenda às suas necessidades. Este terceiro estágio ajuda a integrar informações corretivas, permitindo que o paciente comece a atender suas próprias necessidades no presente (Arntz, 2011).
Imagens reescrevendo: reprocessamento trauma recordações A fim de construir uma sensação de segurança e motivação para os métodos, um exercício inicial útil pode ser um reescrito piloto com uma memória
menos aversiva. Sempre que possível, a memória piloto não deve estar relacionada ao trauma principal para que não haja risco de ativação de material traumático por meio de redes de memória associadas antes que o paciente se sinta pronto. Após as memórias de trauma terem sido mapeadas e o paciente estar suficientemente preparado para o tratamento, uma formulação de esquema pode ajudar a determinar a memória alvo para processamento. Uma memória
que é protótipo do esquema ou a maioria angustiante fazer a melhor alvos. Dentro em geral, isto é Além disso
melhor mel hor es esco colh lher er memór emória iass inic inicia iais is liga ligada dass ao esqu esquem emaa em vez de experiência experi ênciass posteriores posteriores Onde a esquema foi reforçado. este é às vezes descrito como escolher a primeira ou a pior experiência de trauma. No caso de Jane, a pior lembrança que ela identificou foi a de abuso sexual retratada por uma imagem de estar na cama de seu pai adotivo. A crença que ela tinha ligado a essa memória era inutilidade. Jane foi convidada a se concentrar em todos tod os os aspect aspectos os da experi experiênc ência ia par paraa ativar ativar a memóri memóriaa de trauma trauma que foi então reprocessada com IR. Um ingrediente chave dos modelos de processamento de informação de intervenção no trauma é que o indivíduo está conectado com informações que são incompatíveis com o significado do trauma (Brewin & Holmes, 2003). Na RI, isso é feito sobrepondo o conteúdo do trauma com uma nova imagem relaci rel acional onal de suas suas necess necessidad idades es sendo sendo conhec conheceu. eu. Esses Esses novos novos relaci relacional onal recordações são incompatíveis com as mensagens negativas codificadas no mome mo ment ntoo do tr trau auma ma.. Por exemp exemplo lo,, ao trab trabal alha harr com com um paci pacient entee com com esquemaa de Defectivid esquem Defectividade, ade, em uma cena em que a criança foi punida por ter cometido um erro, o terapeuta entra em cena e mostra compaixão pela criança e, portanto, facilita que o paciente desenvolva mais compaixão por ela. seu modo mo do Cri Crianç ança Vuln Vulner eráv ável el.. Est Este trab trabal alho ho també ambém m incl inclui ui dire direci cion onar ar comportamentos relacionados ao esquema ou respostas de enfrentamento. Por exemplo, Jane, durante ela trauma trabalhar, foi forneceu com uma corretivo emocional experiência que reforçou a crença positiva de que ela era valiosa e importante. Durante o processamento do trauma de Jane, ela queria fugir nas imagens. Para lidar com seu comportamento de evitação, Jane foi encorajada, durante a reescrita, a confrontar os perpetradores e defender-se, o que foi relacionado relac ionado aos seus objetivos de tratamento tratamento de querer aprender a lidar com seus problemas de frente e não fugir de situações difíceis. Durante o tratamento, o terapeuta deve estar ciente de que a RI pode desencadear o modo Pai Punitivo do paciente, onde as mensagens punitivas internalizadas do abuso ou trauma original ressurgem. Esse modo geralmente se relaciona a esquemas como Defectividade e Punitividade, em que o paciente sente que é fundamentalmente falho ou "ruim" e merece o que aconteceu na memória original do trauma. O terapeuta precisará se envolver
com o modo, ou uma representação dele, para garantir que o paciente se sinta seguro e protegido reatribuir quaisquer mensagens punitivas ao modo Pai Punitivo, em vez deeficar com essas mensagens como "fatos" negativos sobre seu caráter. Se a per erce cepç pção ão do paci acient ente de seu modo modo de Pai Pai Puni Punittivo ivo est estive iver intimamente associada ao pai ou agressor real, isso pode ser abordado na reescrita reescr ita normal. normal. Em outros casos, imagens imagens posso estar usado para
manipular a punitivo modo dentro uma
maneira que reduz sua potência para o paciente. Isso pode ser colocar uma focinheira em um cachorro ou, no caso de Jane, encolher o modo punitivo para o tamanho de uma formiga e soprar para longe dela. Dependendo da gravidade do modo, o terapeuta pode ter que guiar o paciente para fora da imagem e usar outras técnicas, como trabalho na cadeira, reeducação parental limitada ou psicoeducação como forma. do ajudando a paciente tornar-se consciente consci ente do quão esta punitivo punitivo modo relaciona relaciona para suas dificuldades dificuldades contínuas. Uma vez que uma memória específica foi reprocessada, o terapeuta e o paciente revisam o mapa do trauma e o paciente é convidado a considerar quaiss das outras quai outras experi experiênc ências ias con contin tinuam uam associa associadas das ao sofrim sofriment ento. o. Esta Esta memória torna-se então o próximo alvo para o processamento do trauma. No es estu tudo do IREM IREM,, norm normal alme ment ntee proces processam samos os quat quatro ro ou cinco cinco memó memóri rias as de trauma em um programa de 12 sessões. Nem sempre é possível processar to todas das as memó memóri rias as no mapa mapa,, por isso isso é é impor importa tant ntee para para alvo alvo a uns uns produzindo a maioria sofrimento. Também, Porque da natureza associada da rede de trauma, quatro ou cinco memórias direcionadas parecem suficientes para a mudança de esquema. Caso exemplo: tratamento progresso e resultado resultado
Jane marcou 55 na Escala de Impacto de Eventos-Revisada (IES-R; Weiss & Marmar, 1997) antes de iniciar a terapia. As pontuações no IES–R variam de 0–88; uma pontuação de 55 estaria na faixa clínica grave para TEPT. Ela foi inicialmente difícil de se envolver em tratamento. Relatava dificuldades em marcar suas consultas e, muitas vezes, tentava evitar o envolvimento no pr proc oces esso so te tera rapê pêut utic ico. o. As difi dificu culd ldad ades es de Jane Jane foram foram expl explor orada adas, s, e ela ela reconheceu que estava preocupada com a possibilidade de errar, 'como tudo o mais'.. Suas dificuldades mais' dificuldades foram explicadas explicadas no contexto contexto de sua formulação formulação de esquema, ligando-as ao seu comportamento problemático e seus objetivos de tr trat atam amen ento to.. Jan Jane tam ambbém luto lutouu par para expr expres essa sarr se seus us se sent ntiimen mentos tos e necessidades na reescrita: em particular, ela lutou para expressar raiva. Para ajudá-la a aprender a se expressar, Jane foi encorajada a pensar em todas as
coisas que ela gostaria de incluir em uma declaração para explicar como suas experiências de trauma impactaram ela e sua vida. Foi nesse ponto de seu tratamento que Jane recebeu a tarefa de intervir em sua própria reescrita da memória do trauma. Ela foi encorajada a pensar na declaração que havia escrito e então imaginar o que ela diria ou faria para seus pais adotivos para que eles soubessem o quanto a machucaram. Era depois de a sexto sessão, Onde Jane permitido ela mesma para expressar ela raiva
em relação aos pais adotivos, que viram sua pontuação no IES-R cair para 39, o que indicaria que ela estaria na faixa moderada e ainda atenderia aos critérios para TEPT. Durantee o tratamento, Durant tratamento, Jane e o marido decidiram finalizar finalizar a separação; separação; no entanto, semanas depois, ela relatou que seu marido havia ligado e queria se reconciliar. Durante essa conversa, Jane relatou raiva de seu marido por 'tentar me intimidar para que eu mudasse de ideia'. Ela reconheceu aquele, dentro a passado, ela gostaria ter sentido pressionado e gostaria eventualmente cumprido com ela do marido desejos. No entanto, para a primeiro Tempo em um grandes Tempo, Jane ficou acima para ela mesma e por ela precisa primeiro. Experiências assim contribuiu diretamente para a sua crescente sensação de que ela era importante e valiosa. Essa experiência de falar falar por si mesma mesma se reflet refletiu iu em A pontuação pontuação IES-R IES-R de Jane Jane de 14 na sessão 10, o que sugeriria que Jane estava na faixa leve e não preenchia mais os critérios para TEPT. Depois disso, Jane percebeu que queria permanecer solteira e estava se sentindo livre pela primeira vez em sua vida. A pontuação de Jane em sua última sessão foi 5, o que significa que ela estava na faixa subclínica para TEPT. Embora ela estivesse programada para 12 sessões, Ja Jane ne se sent ntiu iu que que após após 11 sess sessõe õess ela ela ha havi viaa trat tratad adoo adeq adequa uada dame ment ntee se seuu histórico de trauma. A terapeuta decidiu que, como parte da reeducação de seu esquema de Subjugação, era importante recompensá-la por expressar suas necessidades, então foi acordado que o tratamento seria encerrado neste momento.
Resumo Estudos recentes demonstraram que é possível tratar o TEPT complexo com intervenções focadas no trauma (Ehring et al., 2014; Van Woudenberg et al., 2018) 20 18).. Si Simul multa tane neam amen ente te,, tamb também ém houve houve um maio maiorr recon reconhe heci cimen mento to da importância do tratamento do trauma como uma abordagem de intervenção de primeira linha. No IREM, entrevistamos 16 terapeutas que participaram do estudo. Um dos temas emergentes das entrevistas qualitativas foi que, desde o se seuu envo envolv lvim imen ento to no estu estudo do,, e inde indepe pend nden ente teme ment ntee da abor aborda dage gem m de
se seuu envo envolv lvim imen ento to no estu estudo do,, e inde indepe pend nden ente teme ment ntee da abor aborda dage gem m de tratamento, a maioria trataria primeiro o PTSD e depois abordaria outras questões conforme necessário. Uma limitação da generalização do estudo foi que todos os participantes tiveram que relatar sintomas de TEPT desde a infância, concordar em tentar um tratamento de trauma e estar preparados para se comprometer com as 12 sessões. Encontramos, em nossa clínica prática, aquele Essa pacientes Who ter trauma história mas está vago sobre se elas experiência PTSD sintomas
e/ou está relutante para comprometer-se para
tratar suas memórias de trauma não se beneficiam de uma abordagem de tr trau auma ma in inic icia ialm lment entee e pr prec ecis isam am de mais mais ênfa ênfase se no dese desenv nvol olvi vime ment ntoo do relacionamento terapêutico e na capacidade de tolerar emoções negativas. Apresentamos uma justificativa para a compreensão do impacto do trauma nos esquemas de um paciente usando um mapa de trauma e como isso pode facilitar seu envolvimento em um tratamento focado no trauma. Isso inclui estabelecer ligações entre as várias experiências de trauma de um paciente, esquemas, comportamentos atuais e estilos de enfrentamento de entrega, evitação evita ção e supercompens supercompensação. ação. Identificamos Identificamos então positivo positivo esquemas esquemas e relacionar esta para a pacientes tratamento metas. Depois que todas essas informações são coletadas, a formulação do esquema é usada para ajudar a determinar a memória a ser direcionada para o tratamento. Uma vez iniciado o reprocessamento do trauma, recomendamos que a memória inicial direcionada é qualquer a primeiro a primeiro memória relacionado para a esq esquem uemaa (para (para exemplo, exemplo, a primei primeira ra vez que o abuso abuso ocorreu) ocorreu) ou a pior memó me móri riaa (a memória associada ao maior sofrimento) ou a memória que é mais representativa do esquema . A razão para usar essas memórias é que elas são as mais críticas para a rede do esquema e, portanto, uma vez tratadas, produzem a maior mudança emocional. Além disso, eles também aumentam a chance de que os efeitos do tratamento das sessões iniciais se generalizem para outras memórias relacionadas ao esquema. Ocasionalmente, a inicial memória escolhido posso não estar a primeiro ou pior, mas aquele que parece melh me lhor or enca encaps psul ular ar o esqu esquem ema. a. Ap Após ós o proc proces essa same ment ntoo inic inicia iall de uma uma memória, o mapa é útil para guiar a terapia para a próxima memória de trauma mais relevante a ser processada. Isso pode aumentar a eficácia de intervenções focadas no trauma, como EMDR e IR. Em suma, o mapa do trauma funciona como uma estrutura para o paciente e o terapeuta. terapeuta. compreender compreender o impacto do trauma em muitas muitas áreas da vida do paciente e no sentido de si mesmo (seus esquemas, suas estratégias de enfrentamento e suas lutas atuais). O mapa ilustra por que o paciente é afetado de forma tão profunda e abrangente quanto ele e por que seus esquemas continuam a ser desencadeados e perpetuados em sua vida atual. Também faz sentido como a reescrita de imagens pode ajudar a curar os
esquemas do paciente em um de maneira intencional, permitindo que tanto o paciente terapeuta se sintam mais corajosos em iantes. seus esforços enfrentar, enfren tar,quanto em vezo de evitar, evitar, memórias dolorosas e angustiantes angust . Na reescrita reescpara rita de imagens, inicialmente inicialmente o terapeuta terapeuta e depois o paciente paciente têm a oportunidade de dar à criança traumatizada o que ela precisava, mas nunca teve e, como tal, iniciar um processo de cura do esquema muito necessário. O mapa então permite a terapeuta e paciente para reagrupar depois de cada
reescrever e para o paciente integrar experiências emocionalmente corretivas em uma compreensão mais ampla de si mesmo e de seus esquemas. Uma vez que as principais experiências de desenvolvimento tenham sido reescritas, o paciente tem menos probabilidade de ser desencadeado e tem um Adulto Saudável internalizado mais forte para atender às suas necessidades na vida cotidiana.
Terapeuta pontas Uma conceitualização de caso de esquema fornece uma base inicial impo im port rtan ante te para para pr prep epar arar ar paci pacien ente tess co com m trau trauma ma comp comple lexo xo para para o trab trabalh alhoo de inte interv rven enção ção.. Essa Essa concei conceitu tuaç ação ão de caso caso comp compar arti tilha lhado do identifica as memórias de trauma que devem ser direcionadas e, de forma eficaz, orienta o tratamento. Recomenda-se que, em geral, a primeira memória, a pior memória ou a mais ma is repre represe sent ntat ativ ivaa do esqu esquem emaa seja seja util utiliz izad adaa como como dest destino ino para para rescript. No entanto, os terapeutas precisam ser sensíveis à Janela de Tolerância do paciente e à relutância em abordar algumas memórias. As memórias não centrais são, portanto, ocasionalmente escolhidas como alvos de prática, antes de abordar as memórias de trauma centrais. Ince Incent ntiv ivam amos os um mode modelo lo de dese desenv nvol olvi vime ment ntoo e es esca calo lona nado do para para paci pa cien ente tess compl complex exos. os. O tera terape peut utaa mode modela la a resp respost ostaa aprop apropri riad adaa de reparentalidade para os pacientes antes que o paciente use seu eu adulto para suprir suas necessidades. Durante o processamento, os terapeutas devem estar atentos ao esquema que está sendo direcionado e às mensagens de antídoto que serão necessárias para fornecer a cura do esquema.
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8 Atual vida imagens Oferta Maurer e Eshkol Rafaeli
Introdução Este capítulo aborda uma variedade de técnicas de imagens focadas em cenas passadas, presentes ou futuras, que podem ser pensadas como adaptações da reescrita reescr ita imagética clássica clássica (ImRs). (ImRs). O que é único nas técnicas técnicas apresentadas apresentadas neste capítulo é que elas direcionam a atenção do paciente (e do terapeuta) para emocionalmente carregada situações dentro a presente dia, portanto facilitando a compreensão, processamento, ensaio e/ou reescrita de situações 'vivas', às vezes ainda em desdobramento. Para a maioria dos pacientes, uma combinação de imagens da infância e da vida atual ao longo da terapia é ideal. Enquanto as técnicas de imaginação focadas na infância ajudam os pacientes a entender as origens de seus esquemas e necessidades não atendidas, as técnicas descritas abaixo oferecem aos pacientes a oportunidade de trabalhar com seus esquemas e modos à medida que operam em sua vida atual. O imediatismo, a vivacidade e a relevância das experiências atuais criam uma arena particularmente atraente para trabalhar e efetuar mudanças. Em particular, pode levar a um dos vários benefícios, incluindo aumentar a conscientização sobre (e a diferenciação entre) os modos, fortalecer o modo Adulto Saudável do paciente (e, particularmente, a capacidade adaptativa dess de ssee modo modo de re recr cria iarr os modo modoss da cria crianç nça) a) e ensa ensaia iarr a muda mudanç nçaa de comportamento. Até o momento, poucos estudos exploraram empiricamente o valor dos méto mé todo doss foca focados dos na atua atuali lidad dade. e. No enta entanto nto,, um es estu tudo do conv convin ince cent ntee de Weertman e Arntz (2007) sugeriu que a terapia cognitiva focada no esquema
