CP Dan PPK CA Cervix IIIB.

 

 

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TATA LAKSANA KASUS RS SAIFUL ANWAR MALANG JAWA TIMUR 2013  – 2015  2015  

KARSINOMA CERVIX STADIUM IIIB 1.

Pengertian (Definisi)



2.

Anamnesis



 

Menderita kanker primer dari serviks (kanalis servikalis dan atau porsio)

     

Perdarahan dari jalan lahir Post coital bleeding Keluar cairan dari liang vagina dalam waktu lama, berbau, gangguan berkemih, nyeri saat kencing atau BAB. Jika sudah metastasis timbul gejala seperti edema tungkai unilateral, nyeri statika dan gejala obstruksi ureter.





3.

Pemeriksaan Fisik

1. Inspekulo   Tampak portio portio yang berdungkul, rapuh dan mudah berdarah.   Tampak infiltrasi infiltrasi massa ttumor umor pad pada a dinding vagina 2. Pemeriksaan dalam (VT) :   Teraba portio yang berdungkul, rapuh dan mudah berdarah   Teraba infiltrasi massa tumor pada dinding vagina dan perluasan sampai parametrium dan dinding pelvis 3. Pemeriksaan Rectal Touche (RT) : untuk mengetahui besarnya uterus, perluasan ke parametrium dan rectum. 4. Jika sudah metastase meluas dapat ditemukan adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB), pembesaran hepar, massa di abdomen, pelvis, hidronefrosis atau efusi pleura atau tanda penyebaran ke tulang. 







4.

Kriteria Diagnosis

coital tal bleeding, cairan 1.  Anamnesa : perdarahan dari jalan lahir, post coi keluar dari liang vagina, berbau, gangguan berkemih, nyeri saat kencing atau BAB. Jika sudah metastasis timbul gejala seperti edema tungkai unilateral, nyeri statika dan gejala obstruksi ureter . 2. Pemeriksaan fisik :

a. Pemeriksaan dalam (VT) b. Pemeriksaan rectal touche (RT) c. Pemeriksaan fisik lain 3. Biopsi dan Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) 4. Stadium Carcinoma Cervix menurut FIGO 2000 :   Stadium 0 : Karsinoma insi insitu, tu, karsinoma intra epithelial   Stadium I : karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus uteri diabaikan   Stadium I A : Invasi Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau dengan invasi yang sangat superficial dikelompokkan sebagai stadium IB. Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7 mm   Stadium I A1 : invasi ke stroma dengan kedalaman tidak leb lebih ih dari 3 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm 









  Stadium IA2 : invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebi lebih h dari 3 mm tapi kurang dari 5 mm dan lebar tidak lebih dari 7

 



 



     



 

 









 



mm Stadium IB : lesi terbatas di serviks atau atau secara mikroskopis lebih dari IA Stadium IB1 : besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm Stadium IB2 : besar lesi secara klinis lebih dari 4 cm Stadium II : telah melibatkan vagina tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul Stadium IIA : Telah melibatkan vagina tapi belum melibatkan

parametrium   Stadium IIB : infiltrasi ke parametrium tapi belum mencapai dinding panggul   Stadium III : Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding panggul. Kasus dengan hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain   Stadium IIIA : Keterlibatan 1/3 bawah v vagina agina dan infiltrasi parametrium belum mencapai dinding panggul   Stadium IIIB : perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal   Stadium IV : Perluasan ke luar luar organ reproduktif   Stadium IVA : Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rectum   Stadium IVB : Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul

5. 6. 7.

Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang

Carcinoma Cervix STADIUM IIIB 1.  Karsinoma endometrium metastase cervix 1.  Biopsi dan p pemeriksaan emeriksaan patologi anatomi 2. Laboratorium : Darah Lengkap, RFT, LFT, Faal Hemostasis, Serum Elektrolit, CCT, Albumin, GDA, Total protein 3. USG Abdomen 4. Foto Thorax PA 5. BNO/IVP 6. CT Scan jika diperlukan 7. MRI jika diperlukan

8.

Terapi

A.

B.

C.

Terapi pilihan adalah external radiasi dan brachyterapi dan dapat disertai kemoterapi konkomitan bebasis platinum (tiap minggu, 5 kali) untuk pasien dengan kondisi klinis buruk, usia lanjut, adanya keterlibatan renal. Dosis : - Carboplatin : 350 mg/luas permukaan tubuh - Paclitaxel : 175 mg/m square Syarat dilakukan kemoterapi : 1. Keadaan umum pasien baik 2. Faal ginjal dan hati normal 3. Diagnostik patologik (+) 4. Jenis kanker diketahui cukup sensitif terhadap kemoterapi 5. Hasil Pemeriksaan laboratorium dengan Hb > 10 gr/dl, lekosit > 3000/mm3, trombosit > 100.000/mm3 Kriteria pasien pulang : Dalam 2 jam post kemoterapi tidak ada tanda-tanda reaksi kemoterapi -

Tanda vital normal Dapat mobilisasi

 

9.

Edukasi

1. 

Kondisi penyakit Tujuan dan tatacara tindakan medis Alternatif tindakan medis dan resikonya Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang dilakukan Kemungkinan resiko resiko dan komplikasi yang yang bisa terjadi kepada ibu dan janinnya Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang yang

2.  3.  4.  5.  6. 

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis 14. Indikator Medis

dilakukan : dubia ad bonam / malam Ad vitam  Ad sanationam : dubia ad bonam / malam  Ad fungsionam : dubia ad bonam / malam Pemulihan tergantung beberapa faktor : faktor keadaan umum pasien, faktor pilihan pengobatan, faktor stadium penyakit, faktor adanya penyulit infeksi dan faktor penyembuhan luka. I/II/III/IV A/B/C 1. 

Dr. dr. Tatit Nurseta, SpOG-K (Onk) 2.  dr. Yahya Irwanto, SpOG-K (Onk)   Perdarahan teratasi   Nyeri hilang   Tidak ada sisa tumor 





15. Kepustakaan (Vancouver)

1. Berek JS. Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2005 2. Hoskins W., et al. Principles and Practices of Gynecologic Oncology. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2005 3. Delvita VT., et al. Cancer Principles and Practices Practices of Oncology 5th ed. Lippincott Raven. 1997 4. Williams Gynaecology 23rd edition 5. Bidus, M dan Elkas, JC. Cervical and Vaginal Cancer. Berek&Novak’s Gynecology. Edisi 14. Lippincott Williams&Wilkins. California, 2007 p.1403-1456.

 

 

KARSINOMA CERVIX Stadium IIIB (C53.9) CLINICAL PATHWAY Kriteria Inklusi Pasien dengan :   Hasil pemeriksaan biopsi menunjukkan gambaran carcinoma cervix secara histopatologi histopatologi   Hasil pemeriksaan klinis menunjukkan Carcinoma cervix stadium IIIB   Pasien memenuhi syarat dilakukan kemoterapi Kriteria Eksklusi Pasien dengan :   Carcinoma cervix stadium kurang dari III   Carcinoma cervix stadium IVA atau lebih 









 



 



 



 



   

 

Petunjuk Pengisian Setiap ada perubahan perubahan diluar protocol protocol CP yang berkaitan berkaitan dengan diagnose diagnose dan komplikasi, komplikasi, terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang : tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar 5 (L-5) Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga pasien/kelu arga menolak tindakan dan perawatan karena alasan ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi. Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan keterangan Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjaka n/tidak dikerjakan dengan alasan yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan tindakan/pelayanan sesuai protocol CP Protokol Protoko l CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar. Protokol Protoko l CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

 

 

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUA P ASIEN/KELUARGA RGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat, Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan. Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit. Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua petugas yang memberikan pelayanan. Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama

:

……………………………………………..   ……………………………………………..

Umur

:

……………………………………………..   ……………………………………………..

 Alamat

:

……………………………………………..   ……………………………………………..

Hubungan dengan pasien (jika bukan pasien sendiri)

:

……………………………………………..   ……………………………………………..

Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Malang, ......

Pemberi Persetujuan

Dokter yang menerangkan

Saksi I

Saksi II

 

 

(

) (

) (

)(

)

CLI NI CA L PA THWA THWA Y S  

RSUD SAIFUL ANWAR MALANG JAWA TIMUR CARCINOMA CERVIX STADIUM IIIB  Nama Pasien: ……………………………………………   …………………………………………… Diagnosis Awal: Carcinoma Cervix IIIB R. Rawat

 Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:  Medis:  …………………………….   ……………………………. ……… ……………..kg   ……………..kg …………..cm   …………..cm …  Kode ICD 10 :C.53.9 Rencana rawat : 2 hari Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) masuk:

1. Ruang Ruang 4

………..   ………..

……………….   ……………….

……... hari  hari 

……..   ……..

………….   ………….

……………   ……………

2. Ruang Ruang 9

………..   ………..

……………….   ……………….

……... hari  hari 

……..   ……..

………….   ………….

……………   ……………

3. Recovery Room

……….   ……….

……………….   ……………….

……... hari  hari 

……..   ……..

………….   ………….

……………   ……………

 Admisi IGD

Rawat Inap IRJ

Ruang Rawatan

Hari Rawat 1

Hari Rawat 2

Ruang 4/9

Ruang 4/9

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+ +

+ +

+/+

+/+



+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-



+/-

-

+/+/+/+/+/+/+/-

-

+/-

-

+/+/+/-

-

Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta :   Hipertensi   Penyakit ginjal   Ileus   ………. ……….   Komplikasi :   Anemia   Hipoalbuminemia   Retensio urine   ………. ……….    Assesment Klinis Klinis : Pemeriksaan Pemeriksaa n Dokter Pengkajian Keperawatan  

 

  



Kajian awal Gizi Pengkajian Kefarmasian Konsultasi :   IPD  Cardiologi   Anestesi   Bedah   ………. ……….   Pemeriksaan Penunjang :  Lab DL   Lab Urine Lengkap (UL)  Lab FH (PPT/APTT)   SGOT,SGPT   Ureum, Creatinin   Albumin  Gula Darah Acak  Total Protein   Serum Elektr Elektrolit olit (Na,K,Cl)    



      



  CCT   Foto Thorax   USG Abdo Abdomen men

 

Biaya

Keterangan

 

  Sitologi Cair Cairan an  Ascites   BNO-IVP  CT Scan   MRI   ……….. ………..   Tindakan :   Pemasangan infu infus s   Pemasangan ka katheter theter   Transfusi da darah rah  Kemoterapi  Radioterapi   ………. ……….   Tindakan Keperawatan/Kebidanan Keperawatan /Kebidanan :   Asuhan keperaw keperawatan atan / kebidanan total   Asuhan keperaw keperawatan atan / kebidanan mandiri   Asuhan keperaw keperawatan atan / kebidanan parsial   Pengambilan sa sampel mpel darah vena   Pemasangan infu infus s   Transfusi da darah rah  Pemberian obat injeksi  Pemberian obat kemoterapi   Pemberian O Oksigen ksigen   …………… ……………    Asuhan Gizi :

+/+/+/+/+/+/-

-

+/+/+/+/+/+/-

-



+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-



+/-

+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/-

+/-

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/-

+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

-

-

-

-

+/+/-

+/+/-

-

-

-

-



+/+/-

+/+/-

-

-

-

-



+/-

+/-

-

-

-

-



+/-

+/-

-

-

-

-



+/-

+/-

-

-

-

-



   







  

















 Asuhan Kefarmasian Kefarmasian :   Asuhan Kefarmasian 

Obat-obatan Injeksi :   Ranitidin   D5   NaCL  Metoclopramide  Dexamethasone  Carboplatin  Paclitaxel Obat per oral :  Asam mefenamat   Curcuma  Metoclopramide       

  

Diet kanker :   Energi 1.200-2 1.200-2.100 .100 kkal/hr, protein 39-82 

gram)

   

 

           



   



 



 



 



Mobilisasi :   Tirah Baring   Duduk   Berdiri   Jalan Hasil (outcome) :   Nyeri teratasi teratas i   Perdarahan teratasi Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan :   Kondisi penyakit   Tujuan dan tatacar tatacara a tindakan medis   Rencana peraw perawatan, atan, pemberian obat-obatan, tindakan yang dilakukan   Resiko dan komplik komplikasi asi yang bias terjadi   Prognosis penyakit 













 



 



 



 



 Follow up pasca kemoterapi  Follow up pasca radioterapi   ………. ……….   Varians :

+/-

+/-

-

-

-

-



+/-

+/-

-

-

-

-

+/+/-

+/+/-

-

-

-

-



DPJP Admisi :

Diagnosis

………………..   ……………….. DPJP Operasi :

Ca

………………….   ………………….

cervix IIIB

DPJP Anestesi : ………………….   …………………. Verifikator : ………………….   ………………….

Kode ICD 10 :

C.53.9

Jenis Tindakan :

Kemoterapi Radioterapi

Kode ICD 9 CM

99.25

 

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROSEDUR TINDAKAN RS SAIFUL ANWAR MALANG JAWA TIMUR 2013  – 2015  2015  

 

KEMORADIASI KONKOMITAN ICD 9 CM : 68.6 1.

Pengertian (Definisi)

Kemoradiasi konkomitan adalah pengobatan dimana kemoterapi diberikan bersamaan dengan terapi radiasi. Kemoterapi diberikan setiap minggu sekali selama pelaksanaan radiasi

2. 2. 3.

Indikasi KontraIndikasi Persiapan

Carcinoma cervix stadium IIB atau lebih Carcinoma cervix stadium kurang dari IIB 1. Penegakan diagnosis 2. Inform consent : a. Diagnosis kerja, diagnosis banding b. Dasar diagnosis c. Tindakan kedokteran yang akan dilakukan d. Indikasi tindakan e. Tatacara tindakan f. Tujuan tindakan g. Resiko dan komplikasi tindakan h. Prognosis i. Alternatif dan resiko lain-lain 3. Persiapan pasien a. Sebelum melakukan kemoterapi hal-hal yang perlu diperhatikan adalah 1. Keadaan umum pasien baik 2. Faal ginjal dan hati normal 3. Diagnostik patologik (+) 4. Jenis kanker diketahui cukup sensitif terhadap kemoterapi 5. Hasil Pemeriksaan laboratorium dengan Hb > 10 gr/dl, lekosit > 3000/mm3, trombosit > 100.000/mm3 b. Kemoterapi hendaknya diberikan oleh orang yang memiliki pengetahuan kemoterapi dan manajemen kanker pada umumnya c. Pada kemoradiasi konkomitant pemberian kemoterapi diberikan seperti kemoterapi pada umumnya yaitu setiap 7 hari sebelum selama pemberian radiasi d. Syarat dilakukan radiasi adalah kadar Hb > 11 gr/dl dan keadaan umum pasien baik e. Pelaksanaan radiasi eksternal dilakukan sebanyak 25 kali selama 5 minggu (1 siklus=seminggu=5hari) f. Dosis kemoterapi konkomitan adalah dosis sensitizer (separuh dari dosis biasa)

4.

Prosedur Tindakan

1. 



Radiasi   Persiapan radiasi : USG abdomen o  BNO-IVP o  Foto thorax PA o  Hasil PA (untuk mengetahui jenis sel kanker) o  Formulir permohonan pemberian radiasi o    Setelah dilakukan persiapan radiasi maka hasil pemeriksaan difotokopi kemudian pasien diantar petugas paramedis untuk dikonsultasikan kepada dokter ahli radioterapi. Dalam hal ini untuk dilakukan simulasi pada pasien.

 



   



 



Kemoterapi   Sebelum dilakukan



2.



   



 



 



 



 





 



 



 



 

Selanjutnya diberikan jadwal radioterapi Tanggal pelaksanaan radiasi harus dicatat di status poli agar ada koordinasi antara yang sudah dilakukan di ruangan dan rencana selanjutnya di poliklinik Selama pelaksanaan radiasi apabila kadar Hb < 11 gr/dl maka harus dilakukan tranfusi dengan PRC sesuai protap pemberian tranfusi

pengobatan

terlebih

dahulu

dilakukan

pemeriksaan : Darah tepi : Hb, lekosit, hematokrit, trombosit, hitung jenis o  Fungsi hepar : SGOT, SGPT o  Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, creatinin clearance test o  Audiogram : pada pemberian cis platinum o    EKG : pada pemberian adriamicin, epirubicin o Apabila Hb < 10 gr/dl pro tranfusi PRC sampai Hb > 10 gr/dl Apabila ada kelainan di di disiplin siplin ilmu yan yang g lain maka pengobatan kolaborasi dengan disiplin ilmu yang berkaitan Setelah mengetahui jenis regimen kemoterapi maka proto protokol kol kemoterapi dimintakan di bagian onkologi-ginekologi RSSA Berdasarkan protokol kemudian dibuat resep kemoterapi. Masingmasing 1 resep untuk 1 jenis obat kemoterapi Resep kemudian diserahkan ke bagian depo farmasi untuk dicampurkan kemudian obat diserahkan ke petugas ruangan Obat kemoterapi lalu diberikan setelah memberikan informed consent kepada pasien mengenahi efek samping yang mungkin terjadi yaitu mual, muntah, rambut rontok, sistitis hemoragik, mulut kering. Obat kemoterapi diberikan sesuai protokol, dimulai dengan teetsan lambat. Diobservasi pada tempat tusukan apakah terjadi ekstravasasi berupa nyeri, nekrosis, ulserasi jaringan. Apabila terjadi hasil tes CCT ab abnormal normal atau kadar kreati kreatinin nin lebih dari normal maka dilakukan adjusting dose Setelah kemoterapi lembaran protokol disimpan di folder sebagai arsip Tata cara kemoterapi : Pasien diukur BB dan TB kemudian ditentukan LPB o  Berdasarkan LPB maka ditentukan dosis obat kemoterapi o  Infuse dextrose 5% 500 cc (83 tts/m) o  Injeksi dexamethason 20 mg IV o  Injeksi ranitidin 1 amp IV o  Metocloperamide 10 mg drip o    Carboplatin drip dengan cairan NS 500 cc (83 tts/m), dosis dosis carboplatin 350 mg/luas permukaan tubuh Injeksi ranitidin 1 amp IV dilanjtkan dengan Dextrose Dextrose 5% 500 o  cc (55 tts/m) drip Metocloperamide 10 mg d drip rip dalam NaCl 500 cc (83 tts/m) o  Infuse Paclitaxel dalam NaC NaCll 500 cc (55 tts/m). Hati-hati o  dengan reaksi anafilaksis syok, dosis paclitaxel 175 mg/m square Infuse NaCl 500 cc (83 tts/m) o  Metocloperamide 10 mg d drip rip dalam NaCl 500 cc (83 ts/m) o  o

5.

6. 7.

Pasca Prosedur Tindakan Tingkat Evidens

1. Minum terapi oral. 2. Cek tanda-tanda vital, keluhan subyektif, produksi urine. 3. Evaluasi apakah ada efek samping akut atau kronis dari kemoradiasi. I/II/III/IV

Tingkat Rekomendasi

 A/B/C

 

8. 9.

Penelaah Kritis

Indikator Prosedur Tindakan 10. Kepustakaan

1. Dr. dr. Tatit Nurseta, SpOG (K-Onk) 2. dr. Yahya Irwanto, SpOG (K-Onk) 1. Tidak terjadi komplikasi operasi 2. Perdarahan teratasi 1. 1. 2. 3. 4.

Williams, Gynaecology:2008: McGraw – McGraw –hill hill companies. Roch JA dan Jones HW. The Linde’s Operative Gynecology. 10th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005 Berek JS. Practical Gynecologic Oncology. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2005 Hoskins W., et al. Principles and Practices of Gynecologic Oncology. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2005 Delvita VT., et al. Cancer Principles and Practices of Oncology 5th ed. Lippincott Raven. 1997