Cp 2014 Rajal Gigi

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT NECROSIS OF PULP (GANGRENE PULPAL) TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

9mur : …………"

Klinik :

Tgl/ jam masuk :

Tensi :

Nadi :

Bera" Badan :

Tinggi Badan : …… 6m

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar : RR :

Suu :

Tarif (Rp.) :

Biaya (Rp) :

&ingkar

D$g+,'$' a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Kon Konsu sul" l"as asii Klin Klinik ik &ai &ain n:

%a / Tidak a. Kons Konsul ul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang , . &a#ora"orium !K : +. &a#ora"orium !' : -. Radiologi :

ara lengkap

*emos"asis

Kimia dara

*#s 'g

, R !eriapi$al / !anorami$

d. Tindakan : . TM,'&

0ks"raksi 1igi2 !era3a"an saluran akar  

+. TMN

&epas jai"an

-. 0lek"romedik O/#O/# -

P+1$1$"+  P+*334+ T$+1" L+53# -

, #a" an"i#io"ik2 an"i inflamasi2 'nalgesik

%a / Tidak Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

4umla Biaya Nama !era3a" : ……………………………..

iag iagno nosa sa 'kir 'kir a. 9"ama

Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

Kode Kode 56 56 7

4eni 4enis s Tind Tindak akan an :

Kode Kode 56 56 8

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT CARIES OF DENTINE TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

9mur : …………"

Klinik :

Tgl/ jam masuk :

Tensi :

Nadi :

D$g+,'$' a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang , . &a#ora"orium !K :

,

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

R !eriapi$al / !anorami$

d. Tindakan : . TM,'&

'nes"esi &okal

+. TMN

!reparasi2 !enumpa"an gigi

-. 0lek"romedik

,

O/#O/# -

P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

Bera" Badan :

Tinggi Badan : …… 6m

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar : RR :

Suu :

Tarif (Rp.) : &ingkar

Biaya (Rp) :

4umla Biaya Nama !era3a" : ……………………………..

iagnosa 'kir

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8

a. 9"ama

Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT ANOMALIES OF TOOTH POSITION TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

Tinggi Badan : …… 6m

Klinik :

9mur : Bera" …………" Badan : Tgl/ jam masuk : ……….. Kg

Tensi :

Nadi :

Suu :

D$g+,'$' a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang ,

RR :

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar :

Tarif (Rp.) : &ingkar Kepala

Biaya (Rp) :

. &a#ora"orium !K :

,

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

R 6epalome"ri$2 R panorami$

d. Tindakan : . TM,'&

!en$a#u"an gigi

+. TMN

Kon"rol r"odon"i2 re"amier2 peninggi gigi

-. 0lek"romedik O/#O/# 5#u profen P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

4umla Biaya Nama !era3a" : ……………………………..

iagnosa 'kir

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8

a. 9"ama

Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT PULPITIS TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

D$g+,'$' -

Tinggi Badan : …… 6m

Klinik :

9mur : Bera" …………" Badan : Tgl/ jam masuk : ……….. Kg

Tensi :

Nadi :

Suu :

RR :

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar :

Tarif (Rp.) : &ingkar Kepala

Biaya (Rp) :

a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang , . &a#ora"orium !K :

,

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

R !eriapi$al

d. Tindakan : . TM,'&

'nes"esi lokal

+. TMN

e;i"alisasi sal akar2 pera3a"an sal akar  

-. 0lek"romedik O/#O/# -

P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

4umla Biaya iagnosa 'kir

Nama !era3a" : …………………………….. a. 9"ama Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT PERIDONTITIS TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

Tinggi Badan : …… 6m

Klinik :

9mur : Bera" …………" Badan : Tgl/ jam masuk : ……….. Kg

Tensi :

Nadi :

Suu :

RR :

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar :

Tarif (Rp.) :

Biaya (Rp) :

&ingkar Kepala

D$g+,'$' a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang , . &a#ora"orium !K :

,

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

R !eriapi$al2 R !anorami$

d. Tindakan : . TM,'&

'nes"esi lokal

+. TMN

S$aling2 Kure"ase

-. 0lek"romedik

,

O/#O/# -

 'n"i#io"ik2 'n"iinflamasi2 'nalge"ik2 'n"isep"ik kumur2 i"amin

P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

4umla Biaya iagnosa 'kir

Nama !era3a" : …………………………….. a. 9"ama Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT IMACTED TEETH TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

Tinggi Badan : …… 6m

Klinik :

Bera" Badan : Tgl/ jam masuk : ……….. Kg

Tensi :

Nadi :

Suu :

9mur : …………"

RR :

D$g+,'$' a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang , . &a#ora"orium !K :

ara lengkap2 *ema"osis2 Kimia ara2 *#Sag

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

!anorami$ / !1

d. Tindakan : . TM,'&

don"el"omy

+. TMN

&epas jai"an

-. 0lek"romedik

,

O/#O/# -

#a" 'n"i#io"ik2 'nalge"ik < 'n"i inflamasi

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar :

Tarif (Rp.) : &ingkar Kepala

Biaya (Rp) :

P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

4umla Biaya iagnosa 'kir

Nama !era3a" : ……………………………..

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8

a. 9"ama Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT DEPOSITS (ACCRETIONS) ON TEETH TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

Tinggi Badan : …… 6m

Klinik :

9mur : Bera" …………" Badan : Tgl/ jam masuk : ……….. Kg

Tensi :

Nadi :

Suu :

D$g+,'$' a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang ,

RR :

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar :

Tarif (Rp.) : &ingkar Kepala

Biaya (Rp) :

. &a#ora"orium !K :

,

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

,

d. Tindakan : . TM,'&

,

+. TMN

S$alling

-. 0lek"romedik

,

O/#O/# -

'n"isep"ik kumur2 ;i"amin

P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

4umla Biaya Nama !era3a" : ……………………………..

iagnosa 'kir

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8

a. 9"ama

Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT ATROPHY OF EDENTULOUS AL6EOLAR RIDGE TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

D$g+,'$' -

Tinggi Badan : …… 6m

Klinik :

9mur : Bera" …………" Badan : Tgl/ jam masuk : ……….. Kg

Tensi :

Nadi :

Suu :

RR :

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar :

Tarif (Rp.) : &ingkar Kepala

Biaya (Rp) :

a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang , . &a#ora"orium !K :

,

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

,

d. Tindakan : . TM,'&

,

+. TMN

,

-. 0lek"romedik

,

O/#O/# -

'n"isep"ik kumur2 ;i"amin

P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

4umla Biaya Nama !era3a" : ……………………………..

iagnosa 'kir a. 9"ama

Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT DENTAL CARIES TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

Tinggi Badan : …… 6m

Klinik :

9mur : Bera" …………" Badan : Tgl/ jam masuk : ……….. Kg

Tensi :

Nadi :

Suu :

RR :

Nomor Rekam Medis : ……………………………

Tgl/ jam keluar :

Tarif (Rp.) :

Biaya (Rp) :

&ingkar Kepala

D$g+,'$' a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang , . &a#ora"orium !K :

,

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

R !eriapi$al / panorami$

d. Tindakan : . TM,'&

'nes"esi

+. TMN

!reparasi2 penumpa"an gigi

-. 0lek"romedik

,

O/#O/# -

,

P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

6r$+' -

4umla Biaya Nama !era3a" : ……………………………..

iagnosa 'kir a. 9"ama

Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO SMF GIGI & MULUT DX - EM7EDDED ANF IMPACTED TETTH TAHUN 20! Nama !asien : ……………………………………………

A"#$%$#' P*++

Tinggi Badan : …… 6m

Klinik :

Bera" Badan : Tgl/ jam masuk : ……….. Kg

Tensi :

Nadi :

Suu :

9mur : …………"

RR :

Tgl/ jam keluar :

D$g+,'$' a. !enyaki" u"ama #. !enyaki" !enyer"a

$. Komplikasi :

A'''+ K$+$' a. !emeriksaan dok"er : #. Konsul"asi Klinik &ain :

%a / Tidak a. Konsul #. Konsul 'li

$. !emeriksaan !enunjang , . &a#ora"orium !K :

ara lengkap2 *emos"asis2 Kimia dara2 *#s 'g

+. &a#ora"orium !' :

,

-. Radiologi :

!anorami$ / !1

d. Tindakan : . TM,'&

don"ek"omy

+. TMN

&epas jai"an

-. 0lek"romedik

,

O/#O/# -

'n"i#i"oik2 'nelgesik2 'n"i inflamasi

P+1$1$"+  P+*334+

%a / Tidak

T$+1" L+53# -

Ra3a" / Rujuk RS &ain / !ulang

Nomor Rekam Medis : …………………………… Tarif (Rp.) : &ingkar Kepala

Biaya (Rp) :

6r$+' -

4umla Biaya Nama !era3a" : ……………………………..

iagnosa 'kir a. 9"ama

Nama ok"er : …………………………

#. !enyer"a

Nama !elaksana er"ifikasi : ……………………………….

$. Komplikasi

Kode 56 7

4enis Tindakan :

Kode 56 8