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Cours de Chirurgie Générale Faculté de Médecine de Sétif Programme de Résidanat

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Les lithiases biliaires et ses complications Les angiocholites La cholécystite aigue Les appendicites Les hémorragies digestives Le cancer du colon Le cancer de l’estomac Le cancer du rectum Le cancer du pancréas Les traumatismes de l’abdomen Le kyste hydatique du foie L’occlusion intestinale aigue Les péritonites aigues Les pancréatites aigues

Hémorragie digestive Pr SEDDIK

INTRODUCTION • L’hémorragie digestive ( HD) est une des principales urgences digestives, et demeure une cause importante de morbidité et de mortalité (5 à 10 %). • La pathologie ulcéreuse gastroduodénale et l’hypertension portale sont les deux principales causes • La prise en charge initiale doit permettre une évaluation précoce de la gravité. •

Les examens endoscopiques ont permis d’améliorer sensiblement la performance diagnostique et thérapeutique.

DIAGNOSTIC A- diagnostic positif : Mode de révélation 1. Une hématémèse : rejet de sang par la bouche lors d'efforts de vomissements : - la couleur est rouge vif si le saignement est récent, - noir s'il est plus ancien ; - des débris alimentaires ; 2. Un méléna : émission de selles noires, liquides, gluantes et nauséabondes, qui correspondent à du sang digéré. 3. Une rectorragie : émission par l'anus de sang rouge vif (il peut s'agir de sang accompagné de caillots de sang enrobant des selles moulées ou de diarrhée sanglante). 4. Anémie aiguë ou choc hémorragique

B- diagnostic différentiel :

Eliminer ce qui n’est pas une HD

• Une hématémèse/ - d'un vomissement de liquide de stase ou d'un vomissement coloré par des aliments (vin, betteraves,...) ; - d'un saignement d'origine broncho-pulmonaire (hémoptysie), - d'une épistaxis déglutie - d'une hémorragie bucco-pharyngée. • Méléna / Il ne doit pas être confondu avec des selles noircies par des facteurs exogènes alimentaires ou médicamenteux : charbon, fer...

C. Diagnostic de gravité 1. Les signes cliniques d‘ hypovolémie permettent d'estimer de façon plus fiable l'importance d'une HD : - le premier signe est une hypotension orthostatique avec tension de décubitus normale ; - puis survient une tachycardie (la tension artérielle peut rester normale mais la différentielle est pincée) ; - pour une perte sanguine plus importante apparaissent des signes de choc (pâleur intense, polypnée, lipothymie, marbrures, hypotension) 2. L'hémoglobinémie et l'hématocrite doivent être demandés d'urgence afin d'évaluer l'importance initiale de la déplétion sanguine :

CAT EN URGENCE Hospitalisation et mesures de réanimation générale dès l'arrivée 1. mise en place d‘1 ou 2 cathéters de gros calibre dans les veines périphériques ; 2. les voies aériennes doivent rester libres ; 3. une oxygénothérapie est indiquée et une ventilation assistée peut être nécessaire en cas de troubles graves de la conscience ; 4. un prélèvement sanguin est effectué lors de la mise en place du cathéter veineux pour la détermination :

- du groupage avec recherche d'agglutinines irrégulières ; - de la numération formule sanguine (Hb, Hte) - du temps de coagulation ( TP, TCK) - de l'ionogramme et de la fonction rénale ;

5. Un état hémodynamique correct doit être rétabli par perfusion de solutés macromoléculaires, puis de sang isoG iso-Rh. La décision de transfusion dépend du degré de déglobulisation, du terrain, de la tolérance de l'anémie, de la persistance d'un saignement actif et de son risque de récidive ; 6. La surveillance de la réanimation est assurée par : - les courbes de pouls, de la TA, de débit urinaire horaire ; - de l'hématocrite et de l'hémoglobine ; - PVC 7. La mise en place d'une sonde naso-gastrique

•

En pratique , les critères d'une spoliation sanguine grave sont : - un collapsus cardio-vasculaire et/ou - un hématocrite inférieur à 30 % et/ou - une transfusion de plus de six flacons de sang pour restaurer un état hémodynamique normal

•

Une réanimation efficace permet d'obtenir une fréquence - cardiaque inférieure à 100 pulsations par minute - une pression artérielle supérieure à 100 mm Hg, - une diurèse supérieure à 30 cc/h - un hématocrite supérieur à 30 %.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ORIGINE HAUTE OU BASSE DE L'HEMORRAGIE Schématiquement, on peut distinguer deux tableaux : - Les hémorragies digestives dites "hautes", correspondant au saignement d'une lésion œsophagienne, gastrique ou duodénale et qui se manifestent par une hématémèse suivie d'un méléna ou par un méléna isolé. Une hémorragie digestive haute peut également se manifester par des rectorragies, en cas de saignement massif généralement associé à des signes de choc ; - Les hémorragies digestives basses, correspondant à un saignement d'origine grêle ou colique, se traduisent par un méléna ou des rectorragies.

Ainsi, - Une hématémèse signe toujours une lésion haute, - Une rectorragie peu abondante et isolée correspond généralement à une lésion basse, - Une rectorragie abondante ou un méléna peuvent provenir d'une lésion située à un étage quelconque du tube digestif.

HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE A- ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1. L’interrogatoire

permet de préciser la notion :

- d'éventuels épisodes hémorragiques antérieurs ; - d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal ; - de douleurs récentes d'allure ulcéreuse ; - de traitement gastrotoxique (AINS, Aspirine...) ; - d'antécédent de maladie hépatique ou de varice œsophagienne ; - de vomissements alimentaires ou bilieux ayant précédé l‘HD - d'une intoxication alcoolique.

2. Examen clinique recherche • des signes d'insuffisance hépatique (angiomes stellaires, syndrome œdémato-ascitique, signes d'encéphalopathie hépatique) ; • des signes d'hypertension portale (CVC, SPM) ; • une douleur épigastrique provoquée ; • une tumeur abdominale ; • un anévrisme de l'aorte abdominale ; • ainsi qu'un éventuel syndrome hémorragique diffus (hématome, purpura, hématurie).

3. Endoscopie Le diagnostic lésionnel repose avant tout sur l'endoscopie OGD, qui est l'examen de première intention. Elle permet : - d'identifier la lésion responsable et de la localiser ; - d'évaluer le risque de récidive hémorragique ; - éventuellement, de réaliser un geste endoscopique d'hémostase.

4. L'artériographie sélective cœliomésentérique a de rares indications, - Utile en seconde intention en cas d'hémorragie grave persistante après échec diagnostique de l'endoscopie. - Elle permet éventuellement de réaliser une embolisation sélective.

B- LES ÉTIOLOGIES 1. Ulcères gastro-duodénaux : - Environ 20 % des UGD se compliquent d‘HD - Celle-ci peut être inaugurale ou compliquer l'ulcère à n'importe quel moment de son évolution ; - Sa survenue peut être favorisée par la prise de médicaments gastrotoxiques ou d'anticoagulants.

2. Rupture de varices œso-cardiotubérositaires - Le dpt de VO est lié à

de P dans le territoire portal, dont

la principale cause est représentée par la cirrhose - L‘ HD est la 2e cause de mortalité au cours de la cirrhose. - La mortalité, de l’ordre de 35 % .

Ulcère gastrique

Varices œsophagiennes

Varices œsophagiennes

Varices œsophagiennes : jet hémorragique

3. Lésions aiguës gastro-duodénales : Ces lésions peuvent être secondaires à la prise de médicaments gastrotoxiques ou d'alcool. Il peut s'agir également de lésions aiguës dites “ de stress 4. d'un syndrome de Mallory-Weiss : Il est constitué d'une déchirure longitudinale située à cheval sur le cardia, consécutive à des efforts de vomissement ; 5. Autres - d'une œsophagite avec possibilité d‘ HD grave en cas d'ulcère œsophagien - de malformations vasculaires (angiodysplasies gastriques ou duodénales) ; - de tumeurs bénignes ou malignes du tractus digestif supérieur; - d'une fistule aorto-duodénale chez un malade porteur d'une prothèse aortique. - d’hémobilie (après traumatisme ou biopsie hépatique), de wirsungorragie

HÉMORRAGIE DIGESTIVE BASSE A. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE •

Les HD d'origine "basse" correspondent à des lésions situées en aval de l'angle de Treitz, au niveau de l'intestin grêle, du côlon, du rectum ou de l'anus.

•

L'endoscopie est de réalisation plus délicate.

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Plus de 10 % des HD basses abondantes trouvent leur origine en amont de l'angle de Treitz. Dans ces cas, une œso-gastro-duodénoscopie devra donc être réalisée.

• Une anuscopie et une recto-sigmoïdoscopie seront toujours pratiquées. •

Si l’hémorragie est abondante, on éliminera une HD haute.

Donnée cliniques 1. Interrogatoire : Il précisera la notion : - d'une prise de la température rectale ; - de manœuvres traumatiques endo-anales ; - de douleurs abdominales, de troubles récents du transit ; - d'explorations rectocoliques récentes ; - de prises médicamenteuses (AINS, anticoagulants...) ; - d'antécédent de rectorragie, même minime, - de sigmoïdite, de radiothérapie abdomino-pelvienne, de colite inflammatoire ou encore de pathologie ulcéreuse gastro-duodénale.

2. L'examen clinique doit être complet - il appréciera le retentissement général de l'hémorragie - et comportera toujours une palpation abdominale, - un examen de la marge anale et un toucher rectal.

Examens paracliniques: L'évolution conditionnera la suite de la démarche dg Hémorragie minime ou cesse spontanément (***) 1. Une anuscopie et une recto-sigmoïdoscopie 2. Une coloscopie totale

si (-)

3. Explorer l'intestin grêle par un transit du grêle et/ou une entéroscopie 4. La recherche spécifique d'un diverticule de Meckel, en particulier chez l'enfant ou l'adulte jeune, sera réalisée par une scintigraphie au technétium.

Si l’HD persiste et reste abondante : •

La coloscopie doit être également réalisée, car elle permet,: - de porter le dgc de siège et de nature de la lésion hgique dans 75 % des cas. - Un geste thérapeutique endoscopique.

•

L'artériographie mésentérique supérieure et inférieure est proposée comme alternative à la coloscopie ou après échec de celle-ci : - elle pourra permettre de visualiser une extravasation de PC, donc de localiser le site hémorragique dans près de 50 % des cas ; - parfois, il sera possible d'effectuer une embolisation sélective pour stopper l'hémorragie ;

•

Dans environ 10 % des cas, l’ensemble de ces examens est négatif et si l'hémorragie persiste, il faudra alors réaliser une laparotomie en urgence :

B. ETIOLOGIE A. Lésions proctologiques •

Les hémorroïdes - La cause la plus fréquente de rectorragies de faible abondance - une lésion sus-jacente doit cependant toujours être recherchée.

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L'ulcération thermométrique : - l'hémorragie survient de façon brutale, en dehors des selles ; - elle est parfois abondante pouvant entrainer un état de choc; - Le dgc, évoqué devant la notion d'une prise de la t°rectale.

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Autres lésions : cancer anal, fissure anale, ulcère solitaire du rectum

B. Lésions recto-coliques •

La diverticulose colique - la cause la plus fréquente d’HD basse abondante. - La visualisation du saignement par coloscopie ou artériographie est rare, - le dgc ne pourra être retenu qu'après avoir éliminé les autres causes de saignement.

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Les lésions d'angiodysplasie - elles siègent plus fréqt au niveau du côlon droit ; - le diagnostic fait appel à la coloscopie qui peut permettre la réalisation d'une électrocoagulation et à l’artériographie.

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Le cancer recto-colique - donne lieu à des HD de faible abondance, - mais il doit toujours être recherché

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Les colites inflammatoires (maladie de Crohn, recto-colite hémorragique) peuvent être à l'origine de rectorragies plus ou moins associées à des troubles du transit. Le diagnostic est ici assuré par la coloscopie.

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Une colite ischémique - l'aspect clinique typique est celui de douleurs abdominales suivies de diarrhées sanglantes ; - elle se localise plus fréquemment au niveau du côlon gauche ;

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Une colite radique, infectieuse ou parasitaire pourra être évoquée en fonction du contexte.

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Plus rarement, les rectorragies seront expliquées par des varices rectocoliques, un corps étranger, un traumatisme.

C. Lésions de l'intestin grêle

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Le diverticule de Meckel - est la cause la plus fréquente chez l'enfant ou l'adulte jeune : - la scintigraphie au technétium, est l'examen le plus performant pour le diagnostic ;

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Autres lésions : vascularites, malformations vasculaires, tumeurs du grêle, entérite ischémique, radique, infectieuse,…

TRAITEMENT Hémorragie digestive haute: Maladie ulcéreuse gastro-duodénale •

Le traitement médical fait appel aux antisécrétoires (anti-H2 ou IPP)

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L’endoscopie : - permet de classer les lésions Hgiques - les méthodes d'hémostase endoscopique sont essentiellement représentées par des méthodes thermiques (laser, électrocoagulation, sonde thermique, coagulation micro-onde) et par des injections de produits hémostatiques (adrénaline, polidocanol, alcool absolu) ;

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Le traitement chirurgical est réservé aux échecs des traitements médicaux et endoscopiques

Méthodes d'hémostase des varices : Il en existe cinq méthodes : •

Hémostase endoscopique utilisant soit la sclérose, soit la ligature élastique ;

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Traitement vasoactif par dérivés de la vasopressine ou somatostatine (Sandostatine*) intraveineuse ;

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Tamponnement gastro-œsophagien par sonde de Blakemore (en cas de varices œsophagiennes) ou de Linton (en cas de varices gastriques) ;

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“ Shunt ” portocave intrahépatique par voie transjugulaire ;

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Traitement chirurgical par anastomose portocave ou transection œsophagienne

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Ces différents traitements peuvent être utilisés seuls ou en association.

Varices ligaturées

Hémorragie digestive basse •

Les hémorroïdes

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L'ulcération thermométrique : Le traitement fait appel à l'électrocoagulation ou à la suture chirurgicale en cas d'échec du traitement endoscopique.

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Le traitement des hémorragies diverticulaires sévères reste chirurgical dans la majorité des cas.

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Le diverticule de Meckel le traitement est chirurgical.