Cours Mod BioClin Sémiologie osseuse 2012

Module bio-clinique de l Appareil locomoteur

Sémiologie osseuse

Faculté de Médecine Denis Diderot – Paris 7 Année 2011 – 2012

Sémiologie osseuse : pré-requis

n  Anatomie du squelette n  Biologie cellulaire et moléculaire des cellules osseuses et du remodelage n  Physiologie du métabolisme du clacium, du phosphate et de la régulation

Sémiologie osseuse : pré-requis

n  Anatomie du squelette n  Biologie cellulaire et moléculaire des cellules osseuses et du remodelage n  Physiologie du métabolisme du calcium, du phosphate et de la régulation

ostéoclastes

ostéoblastes

remodelage osseux trabéculaire

cellules bordantes!

ostéoblastes!

QUIESCENCE!

FORMATION! cellules stromales

pré ostéoclastes! ostéoclastes!

ACTIVATION!

INVERSION!

RESORPTION!

Sémiologie osseuse : pré-requis

n  Anatomie du squelette n  Biologie cellulaire et moléculaire des cellules osseuses et du remodelage n  Physiologie du métabolisme du calcium, du phosphate et de la régulation

Régulation de la calcémie Apports alimentaires

Calcémie

Minéral osseux

2,2-2,5 mmol/L

Réabsorption tubulaire

1,25-(OH)2D3

PTH Calciurie

Régulation de la phosphatémie Apports alimentaires

Phosphatémie

Minéral osseux

0,8-1,2 mmol/L

Réabsorption tubulaire

1,25-(OH)2D3

PTH Phosphaturie

Sémiologie Osseuse

n OBJECTIFS n Sémiologie clinique n Sémiologie radiologique n Sémiologie biologique

Sémiologie Clinique : objectifs

n  Savoir définir une douleur osseuse, la distinguer d'une douleur articulaire, musculaire ou viscérale. n  Savoir définir une déformation osseuse, une tuméfaction osseuse. n  Connaître les principaux points de repères anatomiques des pièces osseuses du squelette.

Symptômes cliniques n  Douleurs osseuses : l NON SPÉCIFIQUES profondes, broiement, localisées ou diffuses, mécaniques ± nocturnes l à distinguer de douleurs musculaires : crampes, broiement, déficit musculaire, douleurs articulaires : type variable, douleur à la mobilisation articulaire, gonflement

n  Fractures : spontanées ou pathologiques = trauma minime ou inexistant.

Examen des structures osseuses

n  douleur provoquée : palpation, pression n  signes « inflammatoires » locaux : rougeur, chaleur n  déformations : épaississement, anomalie de longueur, de courbure n  tuméfactions osseuses : font corps avec l'os n  zone de destruction osseuse : dépression à la palpation.

Examen des structures osseuses

n  douleur provoquée : palpation, pression n  signes « inflammatoires » locaux : rougeur, chaleur n  déformations : épaississement, anomalie de longueur, de courbure n  tuméfactions osseuses : font corps avec l'os n  zone de destruction osseuse : dépression à la palpation.

Sémiologie d'Imagerie objectifs n  Radiographies standard n  Scanner, IRM n  Scintigraphie osseuse l  connaitre les principes généraux (traceur, analyse) l  fixation normale, hyper- et hypo-fixations)

n  Ostéodensitométrie l  connaitre les principes généraux (technique, zones de mesure) l  principes de qualité l  courbes de normalité et interprétation des catégories de statut osseux

Scintigraphie osseuse

n  Imagerie du squelette utilisant un traceur radioactif à tropisme osseux : l  99mTc-methylene-bisphosphonate l forte affinité osseuse l clichés précoces (qq min à 1 h) et tardifs (3h) l squelette entier et clichés centrés

n  Marqueur des zones d'ostéogenèse n  Hyperfixations - hypofixations

Scintigraphie osseuse corps entier temps tardif

Scintigraphie osseuse squelette en croissance

bassin : fissure des branches pubiennes

Scintigraphie osseuse temps tardif

thorax : fracture de côte pieds : fissures de métatarsiens

Hyperfixations disséminées : métastases osseuses d un cancer du sein

Hyperfixation monostotique : maladie de Paget

Ostéodensitométrie n  Mesure de la “DMO” densité minérale osseuse l au rachis lombaire et au col fémoral l mesure quantitative de la charge minérale osseuse (« dosage de calcium dans l’os ») l quantification des déminéralisations diffuses (ostéoporose)

n  Examen de référence l fiable et anodin

n  Indications codifiées par un rapport de la HAS 2006, ayant aboutit au remboursement depuis le 1er juillet.

Mesure de DMO fémorale

Interprétation de l’ostéodensitométrie n  Qualité de l’examen : l contrôle qualité de la machine l formation du praticien/technicien

n  Vérification des conditions techniques de l’examen (positionnement…) n  Comparaison de la valeur mesurée à la courbe de référence = population de sujets non ostéoporotiques → scores (T et Z)

Mesure de DMO lombaire

Mesure de DMO fémorale

Mesure de DMO fémorale

“T score” et “Z score”

+ 1 DS

normalité

moyenne - 1 DS

ostéopénie - 2,5 DS

Z score = - 1

« 

T score = - 2,6 ostéoporose 20

40

60

80

Définition densitométrique de l’ostéoporose n  OMS, 1994 : définition opérationnelle → distinction entre "ostéopénie", "ostéoporose" et "ostéoporose confirmée"

état normal T score > -1 ostéopénie -1 > T score > - 2,5 ostéoporose T score < - 2,5 ostéoporose confirmée T score < - 2,5 + fracture(s)

Sémiologie biologique : objectifs

n  Connaître les différents éléments du bilan biologique phosphocalcique et les valeurs normales de la calcémie, de la phosphatémie et de la calciurie des 24 heures. n  Connaître les marqueurs biochimiques du remodelage osseux

Bilan phosphocalcique simple (de 1ère intention)

CaS, PS, CaU, PAlc, créatS-U, Alb n  calcémie : 2,3-2,5 mmol/l (corrigée, répétée)

Cas(mmol/l) = mesurée + 0,02 [40-Alb(g/l)] n  phosphatémie : 0,9-1,4 mmol/l n  calciurie 24h : < 0,1 mmol/kg n  PAlc : N du labo (