Coping Cat - Terapeuta kézikönyv

A GYERMEKKORI SZORONGÁS KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIÁJA TERAPEUTA KÉZIKÖNYV

Philip C. Kendall, PhD., ABPP Temple University

Magyar változat: Nagy Péter Vadaskert Kórház és Szakambulancia

Tartalomjegyzék

BEVEZETÉS..............................................................................................................................3 TERÁPIÁS ÜLÉSEK.................................................................................................................6 1. ÜLÉS...................................................................................................................................6 2. ÜLÉS...................................................................................................................................9 3. ÜLÉS.................................................................................................................................13 ÜLÉS A SZÜLŐKKEL........................................................................................................16 4. ÜLÉS.................................................................................................................................17 5. ÜLÉS.................................................................................................................................20 6. ÜLÉS.................................................................................................................................23 7. ÜLÉS.................................................................................................................................26 8. ÜLÉS.................................................................................................................................30 9. ÜLÉS.................................................................................................................................33 10. ÜLÉS...............................................................................................................................35 11. ÜLÉS...............................................................................................................................37 12. ÜLÉS...............................................................................................................................39 13. ÜLÉS...............................................................................................................................41 14. ÜLÉS...............................................................................................................................43 15. ÜLÉS...............................................................................................................................45 16. ÜLÉS...............................................................................................................................47 ÉRTÉKELŐ ÜLÉS...............................................................................................................48 A KÉZIKÖNYVRE ÉPÜLŐ TERÁPIA ÉS A RUGALMASSÁG.....................................49 Komorbiditás.....................................................................................................................49 Depresszió.....................................................................................................................49 Hiperaktivitás................................................................................................................51 Kényszeres tünetek.......................................................................................................52 Pánik..............................................................................................................................54 Túlzott kritikusság.........................................................................................................55 A szorongás tagadása....................................................................................................55 Reális félelmek..............................................................................................................56 A túlzott együttműködés és az együttműködés hiánya.................................................57 Családi problémák.........................................................................................................58 Szeparációs szorongás...................................................................................................59 Záró megjegyzések...........................................................................................................62 Irodalomjegyzék........................................................................................................................64

2

BEVEZETÉS A gyermekkori szorongás kognitív viselkedésterápiája Ez a kézikönyv egy gyermekkori szorongásos zavarok kezelésére kidolgozott 16 üléses program leírását tartalmazza.1 A program bizonyítottan hatékony viselkedésterápiás elemeket (pl. expozíció, relaxálás, szerepjáték) foglal magába, és foglalkozik a páciensek szorongásában szerepet játszó kognitív információfeldolgozással. A program célja röviden az, hogy a gyerekek és a fiatal serdülők felismerjék a szorongás jeleit, és ilyen esetekben kezdjék el alkalmazni a tanult szorongáskezelő stratégiákat. A szorongás kialakulásában szerepet játszó kognitív folyamatok felismerése, a szorongás csökkentésére alkalmas kognitív stratégiák tanítása, a relaxálás és a különböző gyakorlatok egymásra épülő sorrendben találhatók meg a kézikönyvben. A programban a következő általános stratégiákra helyeztük a fő hangsúlyt: - a megküzdés modellálása - a szorongás kialakulásában szerepet játszó „én”-nel kapcsolatos kogníciók felismerése és módosítása - szorongást kiváltó helyzeteknek való expozíció - szerepjátékok - jutalmazás - házi feladatok - affektív edukáció - a szorongáskor fellépő testi reakciók és kogníciók észlelése - relaxálás - a gyakorlatok és a házi feladatok fokozatos egymásra építése - az elsajátított készségek gyakorlása egyre nagyobb szorongást kiváltó helyzetekben - a gyermek által kitalált reklám kidolgozása és elkészítése Az itt leírt stratégiák elsajátítását a Merész Macska Munkafüzet (Kendall, 1992) segíti. A munkafüzet a terápiával konzisztens feladatokat tartalmaz. A terápia két szakaszra oszlik. Az első nyolc ülés a terápiás szakasz, a második nyolc ülés pedig gyakorlás (expozíció). A harmadik és a negyedik ülés között sor kerül egy találkozóra a terapeuta és a szülő (vagy a gyermek számára jelentős személy ill. személyek) között. A terápia menetét irányító teoretikus hátteret ld. Kendallnál (1991; 1993). A család bevonása iránt érdeklődők Siqueland, Kendall és Steinberg (1996) munkájában nézhetnek utána, a gyermekkori szorongás családterápiás megközelítéséhez pedig az ezt leíró terapeuta kézikönyveket ajánljuk (Howard és Kendall, 1996a; 1996b; és Fauber és Kendall, 1992). Azok, akik csoportterápiát kívánnak végezni, tanulmányozhatják a gyermekkori szorongás csoportterápiás kézikönyvét (Flannery-Schroeder és Kendall, 1996).

1

Habár a kézikönyvben leírtak serdülőkorban is alkalmazhatók, a szövegben a páciensre végig a „gyermek” vagy „gyerek” szóval, ill. a GY rövidítéssel hivatkozunk. A kifejezetten a serdülőkori problémák iránt érdeklődő olvasóknak Holmbeck és Kendall (1991) ill. Kendall és Holmbeck (1991) munkáját ajánljuk figyelmébe.

3

A terápia során a fogalmak és a készségek a könnyűtől a nehéz felé haladó sorrendben következnek egymás után. A terapeuta az új készségek bemutatásakor a megküzdés modelljét nyújtja – nem csak magát a készséget, hanem a felmerülő nehézségeket és az azok megoldására alkalmas stratégiákat is demonstrálja. Minden új helyzetben először a terapeuta demonstrációjára kerül sor. A gyermek ezután szerepjátékot játszik a terapeutával, amelyben a szerepeket cserélgetve alkalmazzák az új stratégiát (ld. Ollendick és Cerny, 1981). Végül pedig a gyermek egyedül gyakorolja a szerepjátékban az éppen tanult készséget. Minden ülésen belül és végig a program folyamán a szorongás szintje egyre erősebb: először mindig problémamentes, szorongással nem járó helyzetek kerülnek sorra, és ezt követik a fokozódó szorongással járó szituációk. A házi feladatok az ülésen átvett készség megerősítést szolgálják; ezeket otthon kell elvégezni. A program során a gyermek számos fontos stratégiát sajátít majd el. Ezek közül az első a különböző érzéseket kísérő testi reakciók észlelése, amelyet a szorongásra specifikus reakciók felismerésének megtanítása követ. A terapeuta kézikönyvvel párhuzamos feladatokat a Merész Macska Munkafüzet tartalmazza. A gyermek megtanulja, hogy ezeknek a testi reakcióknak a segítségével ismerje fel a szorongás megjelenését. A szorongó gyerekek nem rendelkeznek érzelmeik befolyásolására alkalmas készségekkel (Southam-Gerow és Kendall, 1999), ezért a terápia érinti ezt a területet. A következő stratégia, amelyet a gyermek megtanul, a szorongás során jelentkező gondolatok („self-talk”) felismerése és az ezekre a gondolatokra való fókuszálás (ld. Kendall és McDonald, 1993; Ronan, Kendall és Rowe, 1994; Treadwell és Kendall, 1996). Fontosak a helyzettel kapcsolatos váradalmak és félelmek, ill. az is, hogy a gyermek saját magát milyen szerepben látja az adott helyzetben. Ezt a stratégiát üres szövegbuborékkal ellátott képregény-szerű képsorozatok segítségével tanítjuk meg; a buborékokat a gyermekkel közösen töltjük ki. A harmadik elsajátítandó készség a szorongásos kogníciók adaptív gondolatokká alakítása, ill. hatékony tervek kialakítása a szorongással való megküzdésre. A negyedik stratégia az érzelmek és a teljesítmény értékelése és a részleges sikerért is járó jutalmazás. Ezt a négy alapvető koncepciót egy négylépcsős, szorongással való megküzdésre alkalmas tervben foglaljuk össze. Annak érdekében, hogy a gyermek könnyebben megjegyezze a terv egyes elemeit, két segítséget alkalmazunk: egy rövidítést és egy szimbólumot. A rövidítés a FÉLSZ?, ahol minden betű a terv egyes elemeinek felel meg: Feszült vagy? Érdemes ennyire félni? Lehet valamin változtatni? Szerinted hogy ment? Miért érdemelsz jutalmat? A szimbólumot az első ülésen mutatjuk meg a gyermeknek: ez egy vastag vonallal áthúzott, félelmet kifejező arc (a nemzetközi „Félni tilos” szimbólum). A program második szakaszában fokozódó szorongással járó helyzetekben kerül sor a tanult készségek alkalmazására és gyakorlására. Az első szakaszban is alkalmazott tanulási stratégiák kerülnek ezúttal is bevetésre: a modellálás, a szerepjáték és a házi feladatok. A gyakorlás a rendelőben imaginált, stresszmentes helyzetekkel kezdődik. Az egyes gyerekek esetében az expozíció során alkalmazott szituációk az egyénre szabottak; kialakításuk az első néhány ülésen ill. a hatodik ülést követően gyűjtött információk alapján történik. Az ezt

4

követő ülések során az expozíció ismét a rendelőben, imagináció segítségével történik, de ekkor a szituációk már kiváltanak bizonyos mértékű stresszt. Az imaginált szituációkat valós, in vivo gyakorlás követi. A későbbi ülések során az először imaginált, majd valóban átélt helyzetek egyre fokozódó mértékű feszültséget váltanak ki. Végül az utolsó ülésen videóra veszünk egy „reklámot”, amely a szorongás leküzdésének megtanulását népszerűsíti. A reklámot elsősorban a gyermek készíti el, de a terapeuta segíthet neki. Érdemes megjegyezni, hogy a terápiás program hatékonyságát számos randomizált klinikai vizsgálat bizonyítja, amelyek során egy éves utánkövetés is történt. Ilyen vizsgálatokat az Egyesült Államokban (pl. Kendall, 1994; Kendall et al, 1997) és Ausztráliában (pl. Barrett, Dadds és Rapee, 1996) is végeztek. A hosszú távú utánkövetés (3,35 év) adatai is kedvezőek (Kendall és SouthamGerow, 1996). Az empírikus kutatási eredményekkel alátámasztott terápiákkal szemben állított kritériumok (Chambless és Hollon, 1998) szerint irodalmi áttekintések a programot empírikusan alátámasztott terápiának találták (ld. Kazdin és Weisz, 1998; Ollendick és King, 1998). A kutatási helyzetből a mindennapi klinikai gyakorlatba való átültetéssel kapcsolatos kérdéseket Kendall és Southam-Gerow (1995) tárgyalja. A kezelés változó diagnosztikus kritériumok esetén való alkalmazhatóságát Kendall és Warman (1996) vizsgálta meg, a terápia etnikumtól és nemtől független hatékonyságát pedig Treadwell, Flannery és Kendall (1995) írta le. A terápiás programmal kapcsolatos további adatok iránt érdeklődőknek a következő (angol nyelvű) cikkeket ajánljuk: a szorongó gyerekek anyjának megküzdéssel kapcsolatos attribúcióiról és váradalmairól Kortlander, Kendall és PanichelliMindel (1997) írt. A szorongó gyerekek társas helyzetekkel kapcsolatos elvárásairól és saját maguk észleléséről Chansky és Kendall (1997) munkája szól. A Gyermek- és serdülőkori szorongásos betegségek központját és a klinika által nyújtott szolgáltatásokat Kendall és Treadwell (1996) mutatja be. A következő oldalakon a terápia részletes, egyes ülésenkénti leírása olvasható. Minden ülés bemutatásánál megtalálható az adott ülés konkrét céljainak és feladatainak leírása. A kézikönyv nem az egyes ülések szó szerinti leírása, hanem a terápiás stratégiák integrációjának és alkalmazásának vezérfonala. A terápiás kézikönyv rugalmas alkalmazása iránt érdeklődőknek ajánljuk a kézikönyv harmadik szakaszát és a „Breathing life into a manual” (Vigyünk életet a kézikönyvekbe) c. cikket (Kendall, Chu, Gifford, Hayes és Nauta, 1999).

5

TERÁPIÁS ÜLÉSEK 1. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A terapeuta és a páciens ismerkedjenek meg egymással. A terapeuta magyarázza el a kezelés alapjait. A terapeuta kezdjen el adatokat gyűjteni a gyermek szorongását kiváltó helyzetekről és a gyermek szorongásra adott reakcióiról. Célok és feladatok: 1. Raport kiépítése. Nagyon lényeges, hogy a terápia ne haladjon túl nagy léptekben, mivel a szorongó gyerekek gyakran visszahúzódóak, izgulnak, bizalmatlanok, és általában újak nekik a saját gondolataikra vonatkozó kérdések. A szorongó gyermek és a terapeuta közötti raport elengedhetetlen a terápia sikeréhez, ezért senki ne sajnálja a bizalmas kapcsolat kiépítésére szánt időt.

a) Az első 10-15 perc az ismerkedő beszélgetésé – nincs konkrét

tárgya, a gyereknek nincs mitől tartani. A terapeuta megkéri a pácienst, hogy érezze magát otthon, nézzen körbe a szobában, próbálja ki bármelyik játékot, és esetleg javasoljon valamilyen kellemes tevékenységet az ülés végére. A terapeuta felvet néhány ötletet, ha a gyereknek ez nehézséget okoz. Ha a gyerek már kicsit feloldódott és javasol valamilyen tevékenységet, a terapeuta beleegyezik, valahogy így: „Nagyon jó ötlet. Mindenképpen szánjunk erre 10 percet az ülés végén.” A terapeuta megnézi az óráját, és megjegyzi, hogy mikor kell elkezdeni a játékot. A bizalom kiépítésekor fontos, hogy a megbeszélteket pontosan észben tartsuk és ragaszkodjunk hozzá. b) Az „Ismerjük meg egymást” játékkal mutatjuk be a gyereknek, hogy a terapeutának szüksége van minél több információra, és a gyerek által rendelkezésre bocsátott adatok fontosak neki. A játék során a terapeuta és a gyerek is ugyanazokra a kérdésekre válaszolnak, pl. „Mi a keresztneved?”, „Hány éves vagy?”, „Hány testvéred van?” stb. A terápia során később jól jöhet, ha a terapeuta megtudja, hogy mi a gyerek kedvenc tévéműsora, képregényhőse stb. A kérdések megválaszolása után a terapeuta és a gyerek kikérdezik egymást, a végén pedig a játékosok jutalmat kapnak. Fontos, hogy a terapeuta pontosan jegyezze meg a gyerek válaszait, mert ez az ő első kísérlete arra, hogy személyes dolgokat osszon meg a terapeutával. Javasoljuk, hogy a terapeuta ne érezze kellemetlennek, hogy a gyerek személyes dolgokra kérdez rá; az ilyen kérdésekre is válaszoljon őszintén. 2.

Bevezetés a programhoz: a) A terapeuta röviden mutassa be a terápiás programot, úgy, hogy a gyerek lássa, hogy végrehajtása közös erőfeszítést igényel majd. b) A terapeuta röviden tekintse át, hogy miért hasznos végigcsinálni a programot („Sok gyereknek segít például abban, hogy…”).

6

c) A terapeuta kezdje el megbeszélni a gyerekkel a terápia céljait. Ezek

a szorongással együttjáró érzések azonosítása, a szorongásos gondolatok felismerése és a megfelelő megküzdési stratégiák alkalmazása. Ezeket a nagyobb célokat a „Tudd, hogy mikor izgulsz” és a „Tudj vele kezdeni valamit” kifejezésekkel fogalmazzuk meg. Az első üléseken a fő téma a „Tudd, hogy mikor izgulsz” lesz, és ezt követik majd azok az ülések, ahol a gyerek majd megtanulja, hogy mit csinálhat egy ilyen helyzetben.

3. Bátorítsuk a gyereket arra, hogy aktívan vegyen részt, szólaljon meg az üléseken: a) A terapeuta bátorítsa a gyereket, hogy tegyen fel kérdéseket a terápiával kapcsolatban. Újra és újra kérje meg erre, amíg végül magától is megosztja a kérdéseit és fenntartásait. b) A terapeuta hangsúlyozza, hogy nagyon fontos az az információ, hogy a gyerek a saját szemszögéből mit hogyan lát. Kérje meg a gyereket, hogy meséljen kellemes élményeiről, családi utazásról vagy az iskolában előfordult vicces történetet. A terapeuta jutalmazza a gyerek részvételét, bátorítsa a verbalizálást és könnyen megválaszolható kérdéseket tegyen fel. Hívja fel rá a figyelmet, hogy különböző emberek ugyanazt a dolgot különbözőképpen látják. (Hozzunk konkrét példákat is, pl. „Az a fal, ami neked magasnak tűnik, lehet, hogy egy magas felnőtt szemében alacsony”, „Ami az egyik embernek finom csemege, attól egy másik ember esetleg rosszul lesz.”) Hangsúlyozzuk, hogy most az az érdekes, hogy ő, a gyerek mit gondol különböző helyzetekről. 4.

Házi feladat: Az ülések közötti terápiás tevékenységek bemutatásaként a terapeuta elmondja, hogy a gyerek minden ülés végén kap majd egy házi feladatot. Erre a kézikönyvben végig a „házi feladat” kifejezéssel fogunk hivatkozni, de az üléseken az iskolai felhangot elkerülendő, otthoni feladatnak vagy otthoni gyakorlásnak is nevezhetjük. Mutassuk meg a Munkafüzetet és a Jegyzetfüzetet, és (a) kérjük meg, hogy hozza magával a Jegyzetfüzetet a következő alkalomra, és (b) röviden írjon le a Jegyzetfüzetbe egy olyan történetet, amikor nagyon jól érezte magát, amikor egyáltalán nem izgult és nem aggódott. Megkérjük a gyereket, hogy arra koncentráljon, hogy mitől érezte magát jól abban a helyzetben, és hogy milyen gondolatok jártak akkor a fejében. Segítségképpen a terapeuta elmesél egy történetet arról, amikor ő jól érezte magát, és leírja, hogy akkor mi járt a fejében. Ezután a gyerek következik. Elmondjuk a gyereknek, hogy a következő találkozáskor 2 matricát (vagy idősebb gyerek esetében két pontot) kaphat az elvégzett feladatért. Az összegyűjtött pontokat a program során különböző jutalmakra lehet beváltani. A jutalmakat maga a gyerek találja ki előre. Az első két jutalomszerzési lehetőség során (a 4. és a 8. ülés után) a jutalom lehet pl. kisebb játék vagy könyv, és a terapeuta és a gyerek elkezdhetnek közösen kialakítani egy „jutalom-menüt”. A 12. és a 16. ülés után kapható jutalmak mindenképpen társas helyzettel kapcsolatosak: pl. közös számítógépes játék a terapeutával vagy közös fagyizás.

7

Megjegyzések a terapeutáknak • •

•

•

•

Fontos, hogy a terapeuta elismerje, meghallgassa és megválaszolja a gyerek terápiába járással kapcsolatos aggodalmait és fenntartásait. Lassan haladjunk előre, mivel a terápiás helyzet önmagában szorongást kelt, és a gyerek szemében sokszor a terapeuta is csak egy újabb valaki, akinek a kedvében kell járni. Az első ülésen közösen kitalált és végrehajtott kellemes közös elfoglaltság általában kedvező hatású. Ha ellenállást vagy haragot észlelünk a gyereknél, adhatunk néhány napot, hogy gondolkozzon a terápiában való részvételen. A terapeuta álláspontja, hogy nem akarja mindenáron megváltoztatni a gyereket vagy erőltetni a kezelésre járást, ha nincs semmi probléma. A terapeuta úgy állítja be magát, hogy ő esetleg tud segíteni azokban a dolgokban, amelyek nem mennek olyan jól a páciensnek, mint szeretné. A terapeuta a gyereknek egy edzőéhez hasonlítja a saját szerepét. Ez azt jelenti, hogy a terapeuta struktúrát és hasznos ötleteket nyújt ahhoz, hogy a gyermek egy adott készséget elsajátíthasson vagy egy kihívást jelentő célt elérhessen. A terapeuta hangsúlyozza, hogy kettőjüknek csapatként kell együtt dolgozniuk – a terapeutának vannak javaslatai, viszont a gyerek ismeri magát a legjobban.

8

2. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A kezelés céljainak áttekintése. Különböző érzelmek felismerésének, ill. a szorongás más érzelmektől való elkülönítésének a megtanítása. A félelem és a szorongás normalizálása. A gyerek elkezdi azonosítani saját szorongásos testi reakcióit. Célok és feladatok: 1. Raport építése és a házi feladat átnézése: Ha a gyerek az ülésen még nem elég nyugodt, vagy ha több időt kell szánni a rapport kialakítására, az ülés elején játsszunk valamit. Ha ez nem szükséges, akkor beszéljük meg a Jegyzetfüzetbe leírt szituációt, amikor a GY jól érezte magát. A hangsúly jó érzés különböző aspektusain van: mit érzett, mire gondolt és hogyan viselkedett abban a helyzetben. Nem valószínű, hogy a GY magától teljes részletességgel le tudni írni egy ilyen szituációt, de érdemes megjegyezni, hogy mik voltak azok a területek, amelyek leírásával a GY-nek nehézsége volt, hiszen ebből kiderülhet, hogy a terápia során milyen területekre kell több ill. kevesebb időt szánni. Írjuk fel a jutalompontokat. A minimális erőfeszítést is jutalmazzuk! 2.

Kezdjük el megbeszélni a különböző érzésekhez tartozó testi reakciókat: a) Beszéljük meg, hogy az ember teste különböző érzelmek átélésekor különböző módon viselkedik, és hogy az arckifejezés és a testtartás jelezheti egy adott érzés megjelenését. A terapeuta kérje meg a GYt, hogy soroljon fel annyi érzést, amennyit csak tud, és próbálja közben megítélni, hogy melyekről tudna a GY a legkönnyebben beszélni. b) Mutassunk képeket emberekről, akiknek az arcán vagy a testbeszédében valamilyen érzelem tükröződik, és beszéljük meg, hogy milyen érzelmet élhet át az illető (a képek közt legyenek szorongást mutató emberek, de semmiképpen se csak azok). A képeket pl. magazinokból vághatjuk ki. c) Vezessük be a szerepjáték fogalmát. Szerepjáték formájában játsszunk el különböző érzelmeket arckifejezéssel és a testünkkel. Felváltva próbáljuk kitalálni, hogy a másik milyen érzelmet játszik. Hívhatjuk „Activity”-nek is ezt a játékot. A terapeuta figyeljen oda, hogy milyen nehézségei vannak a GY-nek az érzelmek elkülönítésével és megnevezésével, és szükség esetén szánjunk erre több időt. Nem ritka például, hogy egy szorongó gyerek nehezen tesz különbséget a szorongás és a harag, ill. az aggodalom és a rosszkedv között. d) Kezdjünk el létrehozni egy „Érzelem Szótárt”. Ehhez vágjunk ki újságokból képeket, ragasszuk fel őket egy lapra, és írjuk mellé a kifejezett érzelmet. A lapokat a GY által készített borítóba fűzzük össze. Ha a GY is aktívan részt vesz a szótár elkészítésében, kitehetjük egy jól látható helyre, ahol más gyerekek és terapeuták is láthatják.

3. Normalizáljuk a szorongás és a félelem érzését, és újra beszéljük meg, hogy a program célja az ilyen érzésekkel való megküzdés megtanulása. MINDANNYIAN aggódunk, félünk, izgulunk néha, de van, aki jobban tudja, hogy

9

mit csináljon egy ilyen helyzetben, és van, aki kevésbé. Fontos, hogy meg lehet tanulni, hogy mit csináljunk ezekben a helyzetekben.

a) Kezdjünk el egy beszélgetést, amelynek során arról kell biztosítani a GY-t, hogy minden egyes ember szokott szorongani (még azok a felnőttek is, akikre mindenki felnéz és bátornak vagy hősnek tart), ill. derüljön ki, hogy a program célja, hogy megtanulja felismerni és legyőzni az ilyen érzéseket. b) A terapeuta modellálja a megküzdést azzal, hogy elmesél egy történetet, amelyben szorongást élt át. Meséljük el, hogy mit éreztünk, miért volt kellemetlen, és hogyan küzdöttük le a szorongást. c) Egy valódi vagy mesében szereplő, a GY számára ismert és szimpatikus hős főszereplésével találjunk ki közösen egy történetet, amelyben a hős valami miatt szorongani kezd, de legyőzi. d) Mutassuk meg a GY-nek a „Félni tilos” jelet. (Engedjük meg, hogy a GY kedve szerint módosítsa, bővítse vagy teljesen másra cserélje a szimbólumot.) Magyarázzuk el a jelet: nem azt várjuk a programtól, hogy a GY soha többet nem fog félni semmitől, hanem azt, hogy képes lesz kézben tartani és legyőzni. Ha ez segít a GY-nek, tartsuk a jelet mindig látható helyen a rendelőben, és rajzoljuk vagy másoljuk rá a program során adott anyagokra is.

4.

Kezdjük el hierarchizálni a szorongáskeltő helyzeteket:

a) Kezdjük el megbeszélni a GY szorongásának specifikumait: pl. milyen helyzetek váltanak ki nála szorongást, ill. hogyan reagál ilyenkor (szomatikusan, kognitívan és viselkedésében). b) Ha a GY számára nehézséget okoz, hogy saját szorongásáról konkrétan tudjon beszélni, a terapeuta alkalmazhatja az Ollendick és Cerny (1981) által javasolt módszert: a GY itt megpróbál elképzelni egy valós, szorongáskeltő helyzetet, miközben a terapeuta figyeli rajta a szorongás jeleit. Először a terapeuta modellálja ezt a technikát: képzelje magát egy szorongáskeltő helyzetbe, és közben írjon le minden lépést részletesen. Ezután egy újabb helyzet elképzelésekor a GY is szóljon bele, kérdezhet, észrevételeket tehet, végül pedig a GY képzeljen egy szorongáskeltő szituációt, és a terapeuta kérdezzen ill. tegyen észrevételeket. A terapeuta segíthet az imaginálásban, de az ilyen helyzetekre a gyerekek reakciója igen eltérő lehet. c) A kezelés előtt gyűjtött anamnesztikus adatok, és a mostani és az előző ülésen megbeszéltek alapján a terapeuta elkezdi hierarchizálni

10

azokat a szituációkat, amelyek a GY számára nem okoznak gondot, ill. amelyek során enyhébb vagy erősebb szorongást él át. Ezt a listát a terapeuta a 6. ülés után revideálja, és akkor majd, a kezelés második részében felhasználásra kerül az egyes stratégiák személyre szabott gyakorlása során. 6.

A mai házi feladat:

a) Emlékeztessük a GY-t a házi feladatra, és vezessük be a jegyzetelés

lehetőségét. Az első ülésen adott Jegyzetfüzetbe feljegyezheti a feladat során szerzett tapasztalatait, ill. akár magnófelvételt is készíthet. Ennek megbeszélése során a következőkre térjünk ki: 1) A Jegyzetfüzetbe naplószerűen le lehet írni, hogy a GY mit élt át egyes szorongáskeltő és szorongásmentes szituációkban. Ez az információ aztán segíteni fog abban, hogy a GY és a terapeuta kiderítsék, hogy mi történik, amikor a GY vidám és nyugodt, ill. mi történik amikor szorong. 2) A következő ülésig kétszer kell vezetni ezt a naplót. Le kell írni az addig eltelt időben előfordult legnagyobb szorongást kiváltó helyzetet, ill. egy olyan szituációt, ahol semmi szorongást nem észlelt. A következő ülés elején ezeket elmesélheti a terapeutának. 3) Megkérjük a GY-t, hogy a lehető legpontosabban írja le, hogy mi történt. Az a legjobb, ha rögtön az esemény után, vagy még aznap le tudja írni a történteket. b) Gyakoroljuk a napló vezetését. A terapeuta képzelje el magát egy szorongáskeltő helyzetbe, és írja le a szituációt. Ezután a terapeuta megkéri a GY-t, hogy képzelje el magát egy másik, a terapeuta által adott helyzetbe, és írja le, mintha a saját élményét írná le. c) Írjuk fel a Jegyzetfüzetbe, hogy a következő ülésig le kell írni egy szorongásmentes és egy szorongáskeltő eseményt. A leírásban legyen benne, hogy mi történt, honnan tudta a GY, hogy szorong, hogy érezte magát és mire gondolt. Megjegyzések a terapeutáknak • Minden új fogalmat először elvontan vagy más emberekre vonatkozóan vezessünk be, először ne a GY saját élményei legyenek a középpontban. • A terapeuta először megbeszélheti a GY-kel, hogy miből veszi észre, hogy egy barátja vagy rokona éppen mit érez. Így olyan emberekről lehet szó, akiket a GY ismer, mégsem a személyes élmények kerülnek először megbeszélésre. • Néha a terapeuta észreveszi, hogy a GY akkor is kellemetlenül érzi magát, ha a terapeuta a saját élményét hozza elő szerepjáték formájában. Ezeknek a gyerekeknek általában nehézséget okoz, hogy különbséget tegyenek a saját és a környezetük – különösen a szülők – emocionális élményei között. Ilyen esetekben a terapeuta lassan jusson csak el az önálló szerepjátékig. Hasznos lehet ilyenkor, ha a terapeuta saját élményének megosztása során folyamatosan rákérdez a gyerek hasonló élményeire („tag along”). • Serdülők esetében erre a technikára ritkán van szükség.

11

• Fiatalabb vagy alacsonyabban funkcionáló gyerekeknek a szerepjáték nehéz lehet. Segíthetnek fiktív történetek, amelyekben gyerekek csoportosan kerülnek bele valamilyen szorongáskeltő helyzetbe.

12

3. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A szorongás és más érzések közti különbségek átismétlése. A szorongás további testi jegyeinek a felismerését, ill. a GY saját szorongására jellemző specifikus testi reakciók felismerését tanítjuk meg. Célok és feladatok: 1. A házi feladat átnézése: az előző ülés óta történtekről készült jegyzetek áttekintése során először a naplóírás pozitív és élvezetes aspektusaira, ill. a jegyzetek készítése során felmerült esetleges nehézségekre fókuszálunk. Bátorítsuk a GY-t, hogy ossza meg velünk a leírt eseményeket. A beszélgetés során arra mindenképpen térjünk ki, hogy milyen testi érzéseket élt át az adott helyzetekben. Jutalmazzuk a feladat elvégzését. 2.

Beszéljük meg a szorongás specifikus testi jeleit: a)

b)

3.

Szorongáskeltő helyzetbe került gyerekekről szóló történetek segítségével mutassuk be a szorongásra jellemző testi reakciókat: a hasfájást, az elpirulást, a remegést stb. A történetben meséljük el, hogy a gyerekek hogy érezték magukat. Kérjük meg a GY-t, hogy mondja el, hogy ő milyen szorongásos testi reakciókról hallott, ill. hogy ő milyeneket élt már át. Ha a GY nem tud konkrét jeleket megfogalmazni, akkor kérjük meg, hogy képzelje magát egy biztonságos, semleges helyzetbe, és képzelje el, hogy a testében milyen érzések keletkeznek. Ezután a terapeuta leír egy olyan helyzetet, amely az adott GY-ben szorongást vált ki, és ismét megkéri, hogy mondja el, milyen testi reakciókat vesz magán észre. Kérdezzük meg tőle, hogy milyen érzéseket tapasztalt a szorongáskeltő helyzetben, amelyeket nem érzett a semleges szituációban.

Gyakorlás modellálás és szerepjáték segítségével:

a) b)

c)

A terapeuta elképzel egy kis mértékben szorongást keltő helyzetet, és bemutatja a testi reakciók felismerését (pl. „Most a hasamban, a gyomrom körül érzek valamit.”) A terapeuta egy újabb, kis mértékű szorongást kiváltó helyzetet ír le. Ezúttal mindketten részt vesznek: miután a terapeuta elmondja egy saját testi érzését, megkérdezi a GY-t, hogy ő is ugyanezt érzi-e, vagy az ő érzése különböző. Ha a GY mást érez, mint a terapeuta, bátorítsuk, ismerjük el. Végül pedig megkérjük a GY-t, hogy szerepjáték során most egyedül, a terapeuta modellálása nélkül játsszon el egy szorongáskeltő helyzetet. A terapeuta bátorítja a GY-t, hogy nevezze meg saját testi reakcióit a szerepjáték során, a játékot követően pedig újra vegyük ezeket át. Bátorítsuk arra is a GY-t, hogy vegyen részt aktívan a szorongáskeltő helyzet kitalálásában. Azoknál a gyerekeknél, akik hamar megértik a feladatot, és aktívan részt vesznek benne, a b) pont elhagyható. Néhány elkerülő gyerek jobban bevonható, ha bábokkal játsszuk el a fenti szituációkat, ahol a GY a bábok közti párbeszédet találja ki. Különösen a terápia elején nagy hangsúlyt fektetünk arra,

13

hogy a GY minél nagyobb mértékben bevonódjon, minél aktívabb részt vállaljon az üléseken. 4.

Nehezebb helyzetek gyakorlása: a) A modellálást és a szerepjátékot olyan helyzetekkel folytatjuk, amelyek valamivel erősebb szorongást váltanak ki a GY-ből. Ezúttal is a GY szomatikus reakcióira fókuszálunk. A terapeuta óvatosan, kedvesen rámutathat olyan jelekre is, amelyeket a GY nem vesz észre vagy nem említ meg (pl. elpirulás, ujjak piszkálása). A GY-t megkérjük, hogy hasonlítsa össze az enyhébb és erősebb szorongást kiváltó helyzetekben tapasztaltakat, és figyelje meg, hogy erősebbeke a testi reakciók az utóbbi esetben. b) Ha a fenti technikák alkalmazása során a terapeuta úgy látja, hogy a GY képtelen megbirkózni a szorongással, felszólítja a GY-t, hogy „nyomja meg a STOP gombot” – ne gondoljon tovább az adott szituációra, és vegyen egy mély levegőt. Ha ez nem nyugtatja meg annyira a GY-t, hogy folytatni lehessen az ülést, relaxálást végeztethetünk a GY-kel, azokra a területekre fókuszálva, amelyek a legfeszültebbnek látszanak. (A relaxálást egyébként a 4. ülésen tanítjuk majd meg.)

5. Gyakoroljuk, hogy a testi reakciókat a szorongás fellépésre utaló jelként értékeljük: beszéljük meg a GY-kel, hogy a testében fellépő változások hasznosak lehetnek, mert ezekből veheti észre, hogy elkezdett szorongani, ha pedig észrevette, hogy elkezdett szorongani, akkor elkezdheti bevetni a terápia során tanult szorongáscsökkentő stratégiákat. 6. A mai házi feladat: a GY figyelje meg valamelyik nap, hogy milyen szorongásos testi reakciók lépnek fel nála, aztán írja le ezeket. Megkérjük a GY-t, hogy próbálja meg megítélni a szorongás erősségét az alapján, hogy milyen erősek voltak a leírt érzések. Közösen (a GY életkora figyelembevételével) készítünk egy értékelő skálát, amelyen a GY bejelölheti a testi reakciók és a szorongás erősségét. Egy fiatalabb páciens számára például a következő skála lehet megfelelő:

„Nem vészes. „Egy kicsit rosszul Ezt még simán kibírom.” érzem magam.”

„Nem bírom! El akarok menni innen!”

7. Felkészülés a következő ülésre: emlékeztetjük a GY-t, hogy a következő ülésen a szüleivel fogunk beszélgetni, de utána onnan folytatjuk, ahol abbahagytuk. Biztosítjuk arról, hogy semmi személyes dolgot nem fogunk elmondani a szülőknek. Például mondhatjuk azt: „Van olyan dolog, amit szeretnél, ha nem mondanék el a szüleidnek?”. Elmondjuk a GY-nek, hogy azért találkozunk a szülőkkel, mert kíváncsiak vagyunk rá, hogy mit gondolnak a terápiáról, és hogy ők vajon hogyan tudnának az egészben segíteni.

14

Megjegyzések a terapeutáknak • Házi feladatok. Minden ülésen az első dolog, hogy átnézzük az előző alkalommal adott feladatot. Ennek során átismételjük a korábban tanultakat és bevezetjük az aktuális ülés anyagát. Ha a GY nem végezte el a feladatot, megkérjük, hogy csinálja meg az ülés elején: gondolja végig az elmúlt hetet, és meséljen el néhány szorongást kiváltó eseményt. A mesélést ill. a megfelelő részletek kihangsúlyozását kérdésekkel segítsük. • Meséljünk saját szorongásos élményeinkről; az ilyen személyes történek időzítése azonban nagyon lényeges: ezekre a STIC feladatok megbeszélése során vagy más olyan alkalommal kerüljön sor, amikor a GY-t személyes élmények megosztására kérjük. Mindegy, hogy az esemény mostanában, vagy régebben történt, mindkét esetben kiválóan szolgálja a szorongás normalizálásának a célját. • Az értékelő skálát hasonlíthatjuk egy füstérzékelőhöz: amikor a meleg és a füst elér egy bizonyos szintet, az érzékelő riaszt – innen lehet tudni, hogy célszerű hívni a tűzoltókat. Emiatt szentelünk kiemelt figyelmet az érzéseinknek: azok jelzik, hogy mikor kell bevetnünk a szorongáscsökkentő taktikákat.

15

ÜLÉS A SZÜLŐKKEL Az ülés célja röviden: A szülő kooperációjának megnyerése. Célok és feladatok: 1. Információ nyújtása a programmal kapcsolatban. Vázlatosan bemutatjuk a terápiát, és elmondjuk, hogy most a GY hol áll a kezeléssel, és hogy mi fog ezután történni. Buzdítjuk a szülőket, hogy tegyenek fel kérdéseket, ezeket megválaszoljuk. Ismét elmondjuk, hogy a terápia két részből áll, és hogy az első részben a különböző stratégiák megtanulására kerül sor. A szorongás enyhülése majd csak a terápia második felében várható, amikor az addig tanultakat a GY elkezdi a gyakorlatban alkalmazni. 2. Lehetőséget adunk a szülőknek, hogy megosszák kétségeiket, aggodalmaikat a gyerekükkel ill. minden olyan tényezővel kapcsolatban, amelyek meggátolhatják a kezelés hatékonyságát. Nyitott kérdésekkel igyekszünk további anamnesztikus adatokat nyerni, amelyek a szülők megítélése szerint elősegítheti, hogy jobban megértsük a GY-t. 3. Igyekszünk még többet megtudni arról, hogy a GY milyen helyzetekben szorong, ill. hogy milyen formában jelentkezik nála a szorongás. Az eddigi információk alapján megosztjuk a szülőkkel, hogy milyen benyomás alakult ki bennünk a GY számára nehézséget okozó helyzetekről ill. a GY szorongását jellemző szomatikus és kognitív tünetekről. Megkérjük a szülőket, hogy ők is osszák meg velünk a saját gondolataikat erről. 4. Megbeszéljük, hogy a szülők milyen módon kapcsolódhatnak be a terápiás programba. Megkérjük a szülőket, hogy üljenek be a 4. ülés egy részére, hogy otthon szükség esetén tudjanak majd segíteni a GY-nek a relaxálás gyakorlásában. Megkérjük őket, hogy keressenek minket telefonon, ha eszükbe jut bármi, ami esetleg a terápia során hasznos lehet, ill. ha kérdéseik merülnének fel. A GY korától és a szülő kooperációjától függően megbeszélhetjük, hogy milyen egyéb módon segíthetnének még a szülők a következő ülések házi feladataiban a GY-nek. Megjegyzések a terapeutáknak

•

Beszéljük meg a terápiával kapcsolatos elvárásokat: a terápia célja nem a szorongás megszüntetése, hanem olyan készségek megtanítása, amelyek révén a GY tudni fogja, hogy hogyan és mikor küzdjön meg a szorongással. • Beszéljük meg a GY feltárulkozásával kapcsolatos elvárásokat is. A szülőknek nem kell minden ülésen beszámolni az elmúlt hét eseményeiről, ill. nem kell aggódni amiatt, hogy a GY maga nem számol be ezekről. Idő kell hozzá, hogy a GY az üléseken egészen el merje engedni magát és ne szorongjon. Mondjuk el azt is, hogy a szülő se kérdezgesse a GY-t az ülések után, hogy miről volt aznap szó.

16

4. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A relaxálás gyakorlatának ill. szorongás esetén való alkalmazhatóságának bemutatása. A szorongás testi jeleinek átismétlése. Célok és feladatok: 1. A szülő-ülés rövid megbeszélése. Mondjuk el a GY-nek, hogy beszéltünk a szüleivel, ahogy terveztük is korábban. Biztosítsuk afelől, hogy nagyon fontos a szüleinek, és hogy büszkék lesznek azokra a készségekre, amiket itt fog megtanulni. Magyarázzuk el, hogy a mai ülés utolsó negyed órájára majd ők is beülnek, hogy lássák, hogyan tanulja meg a relaxálást, hogy aztán otthon majd tudjanak segíteni a gyakorlásban. Kérdezzük meg, szeretne-e kérdezni valamit a szülők ülésével kapcsolatban. 2. A házi feladat megbeszélése. Beszélgessünk a GY naplójába leírt szorongáskeltő eseményekről. Beszéljük át részletesen ezeket a szituációkat, de fektessünk külön hangsúlyt arra, hogy milyen testi reakciókat tapasztalt. Ha nyilvánvaló, hogy a GY a szomatikus reakciókról semmit nem jegyzett fel a naplóba, ill. nehézséget okoz neki, hogy ilyenekre visszaemlékezzen, a 3. ülésnél leírt imaginációs szerepjáték alkalmazásával segítsük a GY-t, hogy az izgulással vagy szorongással együttjáró szomatikus reakciókat azonosítsa. Jutalmazzuk a feladat elvégzését, és az ülés végén hagyjunk arra időt, hogy a GY az eddig összegyűjtött pontokat tárgyi jutalomra válthassa. 3. Ezután beszéljük meg, hogy a szorongással együttjáró testi reakciók jelentős részét az izmok megfeszülése okozza. Mondjuk el, hogy ha valaki izgulni vagy félni kezd, a testének bizonyos részei megfeszülnek, és ennek az eredménye az az érzés, amit ilyenkor tapasztalunk. Írjunk le egy szorongáskeltő szituációt, és kérjük meg a GY-t, hogy képzelje magát abba a helyzetbe. Arra adunk instrukciót, hogy figyelje a testi reakcióit, hogy tudja, hogy testének melyik részeiben tapasztal feszültséget. 4.

Vezessük be a relaxálás fogalmát. a) Kérjük meg a GY-t, hogy gondoljon egy olyan esetre, amikor nyugodt és vidám volt. Kérjük meg, hogy képzelje magát ebbe a szituációba, figyelje meg, hogy milyen testi reakciókat tapasztal. Beszéljük meg, hogy milyen különbségeket vett észre a testében a feszült és az ellazult, nyugodt állapot között. b) Demonstráljuk ezt azzal, hogy kérjük meg a GY-t, hogy szorítsa ökölbe a kezét, amíg ötig elszámolunk. A GY figyelje meg, hogy milyen érzés ez. Ezután engedje ki a szorítást, lazítsa el az izmait, amíg ötig számolunk, közben figyelje a meleg, ellazult, nyugodt érzést a kezében. c) Beszéljük meg, hogy amikor az ember izgul, szorong, valószínűleg a testének bizonyos részei megfeszülnek. Ha ilyenkor el tudjuk lazítani a megfeszült testrészeket, megtettük az első lépést a szorongás leküzdésében.

5.

Beszéljük meg a relaxálás gyakorlati oldalát. a) Kapcsoljuk le a lámpát a rendelőben, és kérjük meg a GY-t, hogy helyezkedjen el kényelmesen. Mondjuk el neki, hogy egy olyan gyakorlatot fogunk végezni, ami segít neki az ellazulásban. Kérjük

17

b)

c)

d)

meg, hogy csukja be a szemét. Az első gyakorlat a mély légzés. Felszólítjuk a GY-t, hogy vegyen egy mély levegőt, minél mélyebbet, mintha a hasába akarná a levegőt beszívni. Ezután lassan lélegezzen ki, és figyelje, hogy milyen változásokat, érzéseket tapasztal a testében, miközben kiengedi a levegőt. Ezt a gyakorlatot háromszor ismételjük. Kérjük meg a GY-t, hogy figyelje, hogy mit érez a testében néhány mély levegővétel után. Figyelje meg az ellazult, nyugodt érzést. Mondjuk el, hogy ezzel az egyszerű és gyors módszerrel csökkenteni tudja a feszültséget, amikor észreveszi, hogy szorong. Mondjuk el azt is, hogy ez a technika nagyon hasznos első lépés lehet szorongáskeltő helyzetekben. Ismét kérjük meg a GY-t, hogy szorítsa ökölbe a kezét, amíg ötig számolunk, majd engedje ki a szorítást, miközben szintén ötig számolunk. Közben koncentráljon a kezében keletkező meleg, nyugodt érzésre, amely a kezéből továbbterjed a karjába, majd az egész testébe. Folytassuk a relaxációs gyakorlatot. Koncentráljunk arra a két-három területre, ahol a GY (vagy a terapeuta észrevétele) szerint szorongás esetén feszültség alakul ki. Kisebb gyerekeknél a relaxálás történetszerű keretbe foglalása (pl. Koeppen, 1974) elősegíti a bevonódást és a későbbi gyakorlást. Idősebb gyerekeknél és serdülőknél Ollendick és Cerny munkájára (1981) támaszkodhatunk. Érdemes egy ülésen maximum két-három új izomcsoport relaxálását gyakorolni. A relaxálás kb. 15 percig tartson, mivel nem valószínű, hogy a GY ennél hosszabb ideig tudna koncentrálni. Amikor végigcsináltuk a gyakorlatokat, emlékeztessük a GY-t, hogy az ülés végén majd eldicsekedhet a szüleinek ezzel az új tudásával. Mondjuk el neki, hogy a relaxálás gyakorlásához majd egy kazettát is készítünk, amelyet hazavihet magával.

6. Erősítsük meg az eddig tanultakat, ill. mondjuk további ötleteket azzal kapcsolatban, hogy a relaxálás hogyan és mikor lehet hasznos. Magyarázzuk el, hogy ezeket a gyakorlatokat azért végeztük, hogy a GY könnyebben meg tudja állapítani, hogy milyen érzés feszültnek ill. ellazultnak lenni, és hogy hamarabb el tudja érni az ellazult állapotot. Magyarázzuk el, hogy az életben előforduló szorongáskeltő helyzetekben valószínűleg nem lesz lehetősége egy teljes relaxálást végrehajtani, de azt mindig meg tudja majd tenni, hogy vesz néhány mély lélegzetet, és azoknak az izomcsoportoknak az ellazítására koncentrál, amelyek nála ilyenkor általában megfeszülnek. 7. Gyakorlás modellálás és szerepjáték segítségével. Vázoljunk fel egy szorongáskeltő helyzetet, majd modelláljuk a szorongással együttjáró érzések és testi feszültség felismerését azzal, hogy beszámolunk saját testi reakcióinkról. Ezután bemutatjuk a coping stratégiát: több mély lélegzetet veszünk és ellazítunk konkrét izomcsoportokat, miközben részletesen, lépésről lépésre szóban leírjuk a GY-nek, hogy mit csinálunk. Ezt követően még mindig a terapeuta szerepjátékával, de a GY aktív részvételével folytathatjuk (ld. a 3. ülésnél leírtakat), de a GY is végezheti a szerepjátékot, ilyenkor a terapeuta csak szükség szerint szól közbe. 8. A relaxálás gyakorlása: az ülés utolsó 15 percére a szülőket is behívjuk. Röviden elmagyarázzuk a relaxálás szerepét és hasznát. Invitáljuk a szülőket, hogy ha van hozzá kedvük, vegyenek részt a gyakorlatban. Ezután ismét végigcsináljuk a relaxálást a GY-kel.

18

9. A mai házi feladat: magyarázzuk el a naponkénti relaxálás fontosságát. Az ellazulásra való képességet megtanulandó készségként állítsuk be, amely nem megy automatikusan. Megkérjük, hogy otthon gyakorolja az izmok megfeszítését és ellazítását. A szülőket megkérjük, hogy segítsenek azzal a GY-nek, hogy biztosítanak számára időt és helyet, ahol nyugodtan tud majd relaxálni. Ha vannak testvérei, a GY dönthet úgy, hogy ők is vegyenek részt a relaxálásban, és akkor együtt hallgassák meg a kazettát. Dönthet úgy is, hogy inkább egyedül szeretne relaxálni. A cél napi egy relaxálás. Az otthoni gyakorlás során szerzett tapasztalatokról valamit írjon le a naplójába. Emellett írjon le még két szorongáskeltő helyzetet is, ill. az ezekben a helyzetekben tapasztalt testi reakciókat és gondolatokat. Megjegyzések a terapeutáknak

• • •

•

•

A terapeuta empatikusan felhívhatja a figyelmet izmok megfeszülésére, akkor is, ha a GY ezeket egyáltalán nem vette észre. Néhány serdülő a relaxálás kezdetekor szorongani kezd. Ezt vegyük észre, jelezzük vissza, és mondjuk el, hogy a relaxálás először furcsának tűnhet, de minél többet gyakorolja, annál könnyebb és jobb lesz. Néhány terapeuta esetleg úgy ítéli meg, hogy a GY számára könnyebb megtanulni a relaxálást, ha ő is együtt csinálja vele a gyakorlatokat. Ilyen esetben a kazettát az ülés előtt el kell készíteni, az ülésen pedig le kell játszani. Az utasításokat ebben az esetben mindketten követik. Fontos, hogy a GY különbséget tegyen a relaxálás gyakorlása és a gyakorlás célja között. Az ülésen gyakorolt relaxálás célja, hogy a GY különbséget tudjon tenni az izmok megfeszült és ellazult állapota között. Azért fontos gyakorolni a relaxálást, hogy később képes legyen elérni, hogy az izmai ellazuljanak anélkül, hogy végigcsinálná a gyakorlatot. Ha képes lesz arra, hogy az előzetes megfeszítés nélkül lazítsa el az izmait, akkor feltűnés nélkül relaxálhat majd, tetszőleges körülmények között. Gyakorlás, gyakorlás, gyakorlás. Kisebb gyerekeknél hasznos, ha a szülőnek elmagyarázzuk a relaxálás folyamatát. Serdülők viszont sokszor nem akarják, hogy a terapeuta megbeszélje a gyakorlatot a szülőkkel, és szívesebben relaxálnak otthon egyedül, a szülő bevonása nélkül.

19

5. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A relaxálás átismétlése. A gondolatok szorongáskeltő helyzetekben való reakciókra gyakorolt hatásának bemutatása. Segítünk a GYnek, hogy elkezdje felismerni szorongáskeltő helyzetekben jelentkező gondolatait (váradalmait, automatikus kérdéseit és attribúcióit), ill. hogy kezdjen el kevésbé szorongáskeltő gondolatokat kialakítani és alkalmazni. Célok és feladatok: 1. A házi feladat átismétlése. Beszéljük meg a GY-kel, hogy milyen volt a relaxálás gyakorlása: mi az, ami jól ment, és mivel voltak nehézségei. Beszélgessünk a héten leírt szorongáskeltő helyzetekről is; a beszélgetés során fókuszáljunk a szorongással együttjáró és a szorongásmentes állapotban jelentkező testi reakciókról (ez a 3. és a 4. ülésen tanultak elmélyítését szolgálja). Figyeljünk oda, hogy említ-e a GY a helyzetek elmesélésekor bármilyen gondolatot, váradalmat vagy attribúciót, és ha igen, a korának megfelelő szinten hívjuk fel erre a figyelmét. Jutalmazzuk a feladat elvégzését 2 matricával vagy ponttal. 2. Kezdjük el megbeszélni a gondolatok fogalmát és a szorongás kialakulásában játszott szerepüket. a) Mondjuk el a GY-nek, hogy mostanra tisztában van vele, hogy a szorongás jelentkezésekor bizonyos érzéseket tapasztal. Az érzések jelentkezésével általában bizonyos gondolatok is együtt járnak. b) Mutassunk a GY-nek rajzokat, ahol a karakterek feje fölött üres buborék van. A GY a terapeuta segítségével megpróbálja kitalálni, hogy az egyes karakterek mire gondolhatnak. A rajzokon lehetőleg egyszerű jelenetek legyenek, ahol viszonylag nyilvánvaló, hogy mi járhat az illető fejében. A rajzok többféle érzelmet ábrázoljanak, mutathatunk pl. egy gyereket, aki éppen kinyitja a születésnapi ajándékát, vagy aki éppen leejtette a fagylaltját. c) A terapeuta leír néhány konkrét, az adott GY számára kevés stresszel járó helyzetet (pl. hogy a GY leejtette a ceruzáját a földre, vagy hogy otthon spenót van vacsorára, és a GY történetesen utálja a spenótot). Ezután megkérjük a GY-t, hogy mondja el, hogy vajon mi jutna ilyen helyzetben az eszébe („Mit írhatnánk a te fejed feletti buborékba?”). d) A terapeuta megkéri a GY-t, hogy most ő mondjon egy hasonló helyzetet, és mondjon ötleteket, hogy vajon mi jutna egy másik ember eszébe abban a helyzetben. e) A terapeuta ezután olyan helyzetet ír le, amely nem jár stresszel, de nem egyértelmű, hogy milyen gondolatokat vált ki egyes emberekben, és igyekszik bemutatni, hogy attól függően, hogy kinek mi jutott eszébe, a helyzetben tanúsított magatartás jelentősen különbözik. Itt szintén üres buborékos rajzokat használunk, néhány példa található a Merész Macska Munkafüzetben. f) Leírunk egy újabb kétértelmű helyzetet a GY-nek, és megkérjük, hogy találjon ki két különböző gondolatot, amely abban a helyzetben valakinek eszébe juthat. Beszéljük meg, hogy a gondolattól függően milyen különbségek lesznek a GY viselkedésében.

20

3. Terjesszük ki a gondolatok magatartásra gyakorolt hatását a szorongáskeltő helyzetekre. a) Képregény formában mutassunk be enyhe szorongást kiváltó helyzeteket (olyan képregényt válasszunk, amit a GY szeret). Először a terapeuta mond ötleteket, hogy a szereplők fejében mi járhat, aztán egy másik történetben a GY próbálja meg kitalálni a szereplők gondolatait. b) A terapeuta mutat egy enyhe szorongást kiváltó helyzetről szóló rövid képregényt a GY-nek, és együtt kitalálnak egyrészt olyan gondolatokat, amelyek a szereplőnek segítenének megoldani a helyzetet (csökkentenék a distresszt), másrészt olyanokat, amelyek szorongás kialakulását eredményeznék (fokoznák a disresszt). Beszéljük meg, hogy attól függően, hogy a képregény szereplője mit gondol a vele történtekről, hogyan alakulna a viselkedése. c) A terapeuta ezután valódi embereket (gyerekeket) potenciálisan szorongáskeltő helyzetben ábrázoló képeket mutat, és megismétli az előző gyakorlatot. 4.

A készség gyakorlása. a) A terapeuta eljátszik egy fiktív személyt egy enyhe szorongást kiváltó helyzetben. Leírja, hogy milyen gondolatok jutnak eszébe, és megkérdőjelezi ezek valóságtartalmát saját magának feltett kérdések segítségével (pl. „Tényleg biztos, hogy ez fog történni? Történt már ilyen valaha velem?”). Végül megállapítja, hogy túlságosan is aggódik a helyzet miatt. b) Ezután a terapeuta és a GY közösen játszanak el egy szituációt. A terapeuta vezeti a szerepjátékot, a 3. ülésnél leírt módszerrel úgy, hogy elmondja a saját gondolatait, majd megkérdezi a GY-t, hogy neki hasonló gondolatai támadnának-e. A terapeuta vezetheti a szerepjátékot kérdésekkel is. c) Ugyanezt a gyakorlatot elvégzik egy olyan helyzettel is, amely a GYből erősebb szorongást váltana ki. Ha szerepjáték túl nagy stressz a GY számára, a 3. ülésnél leírt STOP-gomb módszert alkalmazzuk.

5. Házi feladat. A GY leírja a következő ülésig előforduló 2 legerősebb szorongást kiváltó helyzetet a Merész Macska Jegyzetfüzetbe. Fordítson különös figyelmet a szituációkban jelentkező gondolatokra. Emlékeztetjük a GY-t, hogy gyakorolja a relaxálást. Megjegyzések a terapeutáknak

•

•

A terapeuta ellenőrzi, hogy a GY elhiszi-e, amit gondol, mert előfordulhat, hogy képes alternatív gondolatok kitalálására, de nem hiszi el azok tartalmát. A szorongó gyerekeket általában bátorítani kell arra, hogy találjanak ki a helyzetre vonatkozó, de szorongást nem kiváltó gondolatokat, és segíteni kell nekik abban, hogy meglássák ezek valóságtartalmát is. Segíthet az is, ha a GY megnevez egy-két olyan valóságos vagy fiktív személyt, akik meg tudnának birkózni a szorongáskeltő helyzetekkel, és ezeket a személyekre példaként tekint. Olyan helyzetekben, amikor a GY nem tud adaptív gondolatokat kitalálni, vagy nem akarja átgondolni a lehetséges alternatívákat, gondolhat arra, hogy ez a személy hogyan gondolkozna az adott helyzetben.

21

22

6. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A szorongáskeltő gondolatok koncepciójának átismétlése, és a szorongáskeltő gondolatok adaptív gondolatokká alakításának megerősítése. A szorongás kezelésére alkalmas stratégiák kialakításának megbeszélése. A relaxálás átismétlése. Célok és feladatok: 1. Az előző ülés házi feladat és az eddig tanult készségek átismétlése. Beszéljük meg a GY-kel a Jegyzetfüzetbe leírt szituációkat. A beszélgetés során fordítsunk megkülönböztetett figyelmet arra, hogy a GY honnan tudta, hogy az adott helyzetben szorongott, és milyen szorongáskeltő gondolatok jutottak eszébe. Használjuk ehhez a „háromoszlopos” technika módosított változatát (ld. Merész Macska Munkafüzet). Három oszlopot hozunk létre, „Szituáció”, „Érzések” és „Gondolatok” felirattal. Hagyjunk helyet egy negyedik oszlopnak. A beszélgetés során a terapeuta kitölti az oszlopokat az alapján, amit a GY mesél – ez elősegíti, hogy a GY rendszerezze az eseményekkel kapcsolatos élményeit. Ezután készítünk még egy oszlopot, „Tettek” felirattal. Ide azt írjuk fel, hogy a „Gondolatok” feliratú oszlopban szereplő különböző gondolatok vajon milyen különböző magatartásbeli megnyilvánulásokat eredményeznek. Beszéljük meg a GY-kel, hogy milyen volt a relaxálás gyakorlása: mi az, ami jól ment, és mivel voltak nehézségei. Jutalmazzuk a házi feladat elvégzését 2 matricával vagy ponttal. 2. Kezdjük el beszélni a szorongással együtt járó érzésekkel és gondolatokkal való aktív megküzdésről. a) A terapeuta összefoglalja az előző két coping stratégiát: emlékezteti a GY-t arra, hogy most már képes felismerni, hogy a teste hogyan reagál a szorongáskeltő helyzetekre, és hogy ilyenkor milyen gondolatok jutnak eszébe. A négy oszlopba felírt szituációkkal támasszuk ezeket alá, majd biztassuk a GY-t, hogy mondjon még hasonló példákat. b) Mondjuk el a GY-nek, hogy megtanulhatja, hogy milyen lépéseket kell tennie a szorongáskeltő helyzetekben adott reakciója megváltoztatására. A testi jelzések és a szorongáskeltő gondolatok felismerése az első két lépés afelé, hogy egy adott helyzetben a szorongás ellenére is kitartsunk. c) A terapeuta azt is felveti, hogy a GY egy szorongást kiváltó helyzetben könnyebben tudja kezelni a szorongását, ha tudja, hogy milyen lépéseket kell megtennie. Biztassuk a GY-t, hogy az eddigiek alapján nevezze meg az első két lépést. Az alábbiakban ezek kifejtésre kerülnek, de fontos, hogy az ülésen az adott gyerek nyelvén fogalmazzuk meg a lépéseket. Írjuk fel az első két lépést egy-egy kártyára: az elsőre írjuk rá, hogy „Feszült vagy?”, a másikra pedig, hogy „Érdemes ennyire félni?”. Tegyük ki a két kártyát egy jól látható helyre. 1. lépés: Feszült vagyok? Izgulok? Érzek szorongást? Akkor relaxálnom kell! (Alkalmazzuk itt a szokásos relaxációs technikákat, pl. mély légzés vagy a megfeszült izmok ellazítása.) 2. lépés: Érdemes ennyire félni? Milyen gondolatok járnak a fejemben? „Arra számítok, hogy ez fog történni:_____________”, vagy „Félek, hogy ez fog történni:_____________” Hogyan lehetne

23

másképp hozzáállni a helyzethez? Mi történhet még, azon kívül, ami elsőre eszembe jutott? (Adaptív gondolatok kitalálása, amelyek segítségével a szituációt fenyegetést nem jelentő helyzetként konceptualizálhatjuk.) 3. Folytassuk egy harmadik lehetséges megküzdési stratégia bemutatásával. Magyarázzuk el a GY-nek, hogy a szorongás jelentkezésének felismerésén és a szorongás legyőzését elősegítő gondolatokon kívül az is segíthet egy-egy ilyen helyzetben, ha tesz valamit a szituáció megváltoztatása, kevésbé félelmetessé alakítása érdekében. 3. lépés: Szorongásellenes terv kidolgozása. (A konkrét terv mindig függ az adott helyzettől, és attól, hogy a GY számára milyen stratégiák válnak be legjobban.) a) Mutassuk be a GY-nek a különböző helyzetek megváltoztatására kidolgozott terv egyes lépésit. Az egyes lépéseknél a feladat zárójelben szerepel, ezek megbeszéléséhez a számozott kérdéseket tegyük fel. 1. Hogyan tehetném ezt a szituációt kevésbé félelmetessé? (Keressünk alternatívákat a helyzet megváltoztatására.) 2. Ezek közül vajon melyik válna be legjobban? (Jelöljük ki a GY számára legszimpatikusabb vagy leginkább megvalósítható alternatívát.) A stratégia bemutatását természetesen a GY fejlettségi szintjéhez kell igazítani. Néhány gyerek megérti, ha így mutatjuk be a lépéseket. Lesznek olyanok, akik képesek így megérteni, de nyelvileg egyszerűbben kell kifejezni magunkat. Kisebb gyerekeknél a kérdésekkel való rávezetés nem biztos, hogy beválik, ilyenkor egyszerűen meg kell mutatni, hogy mit kell csinálni, aztán gyakorolni kell. b) A tervkészítést egy egyszerű, nagyon konkrét és valóságos probléma példáján mutassuk be (pl. „Nem találod otthon a cipődet. Mit lehetne tenni, hogy meglegyen?”) A terapeuta modellálja az alternatívák kitalálásának és a legszimpatikusabb alternatíva kiválasztásának a technikáját. c) A terapeuta ezután kitalál egy másik, hasonló szituációt, ezúttal is modellálja a megoldást, de a GY részt vesz benne: alternatívákat javasol és segít ezek értékelésében. d) A terapeuta ismét felvet egy szituációt, ezúttal azonban a GY javasolja a lehetséges megoldásokat és választja ki a legmegfelelőbbet. e) A gyakorlat során a terapeuta folyamatosan hangsúlyozza, hogy ez a készség sok gyakorlást igényel, és hogy a GY ne számítson azonnali látványos sikerekre. 4. Gyakoroljuk a problémamegoldást enyhe szorongást kiváltó helyzetekkel. Ezúttal is először a terapeuta modellálja a stratégia alkalmazását, amelybe szükség esetén fokozatosan vonja bele a GY-t. Mint minden gyakorlatnál, itt is buzdítsuk arra a GY-t, hogy ő javasoljon szituációkat, amelyeket példaként felhasználunk, de arra az esetre, ha ez nem megy, legyen a tarsolyunkban minden feladathoz megfelelő szituáció. 5. Gyakoroljuk a problémamegoldást erősebb szorongást kiváltó helyzetekkel. Ezúttal is először a terapeuta modellálja a stratégia alkalmazását, amelybe szükség esetén fokozatosan vonja bele a GY-t.

24

6. Magyarázzuk el a GY-nek, hogy a szorongást fokozó gondolatok megváltoztatása és a helyzet megváltoztatása a szorongás legyőzésére irányuló terv harmadik lépése. Írjuk rá egy harmadik kártyára, hogy „Lehet valamin változtatni?”, és tegyük ki a két másik kártya mellé. Ismételjük át az eddigi három lépést. 7. Házi feladat: a következő ülésig a ma tanult új készség gyakorlása lesz a feladat. Kérjük meg a GY-t, hogy próbálja meg ezt a lépést szorongáskeltő helyzetekben kipróbálni, és írjon is le két ilyen szituációt. Kérjük meg arra is, hogy a következő ülésre hozza magával a relaxációs kazettáját. Ülés után: Újra gondoljuk át, hogy milyen szorongásai vannak az adott GY-nek, ill. milyen helyzetekben jelentenek ezek problémát. Szükség esetén revideáljuk a korábban kialakított hierarchiát, ugyanis ez a lista központi szerepet játszik a terápia második részében, ahol személyre szabott gyakorlatok segítségével fogjuk elmélyíteni az általános stratégiákat. Megjegyzések a terapeutáknak • •

•

•

A megküzdési stratégiák legyenek az egyéni problémára és konkrét helyzetekre specifikusak. Amellett, hogy megkérdőjelezzük a katasztrofális kimenetelt váró feltevéseket és váradalmakat, hasznos lehet megbeszélni a GY-kel, hogy mit lehet tenni abban az esetben, ha a lehető legrosszabb dolog következik be. Ne felejtsük el, hogy az alternatívák gyűjtése értékelés nélkül történik. Az egyes ötletek hasznosságát majd csak a lista elkészítése után vizsgáljuk meg – vigyázzunk, hogy ne alakítsunk ki gátlásokat a GY-ben, és hogy ne vessünk el egy esetlegesen jó ötletet, mielőtt adtunk volna neki egy esélyt. Hasznos lehet, ha a terapeuta felkészül néhány lehetséges alternatívával. Egy-két példa: próbáljuk meg megváltoztatni a helyzetet (istrumentális coping); kiabáljunk vagy sírjunk (emocionális intervenció); gondoljunk valami másra (figyelemelterelés); gondolkozzunk másképp (adaptív gondolatok); érzelmi támasz keresése (család, barátok); ne csináljunk semmit.

25

7. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A saját teljesítmény értékelésének és a teljesítmény alapján történő jutalmazásnak a bemutatása. Az eddig tanult készségek rövid átismétlése. Célok és feladatok: 1. A házi feladat átismétlése. Beszéljük meg az előző ülés óta eltelt eseményeket. Kérjük meg a GY-t, hogy számoljon be azokról az esetekről, amikor készített egy tervet a helyzet megváltoztatására – mindenképpen jelezzük vissza a részleges sikereket is. Emlékeztessük rá a GY-t, hogy ezeknek a készségeknek az elsajátításához sok gyakorlás szükséges. Az elvégzett feladatot jutalmazzuk két ponttal vagy matricával. 2. A relaxálás átismétlése. Szánjunk negyed órát a relaxálás gyakorlására, amelynek során ismételjük át a már tanult izomcsoportok ellazítását, és relaxáljunk két-három újabb terület is. A gyakorlatot vegyük fel a GY kazettájára. Beszéljünk a GY-kel azokról a tapasztalatairól, amikor a szorongás jelentkezésekor első lépésként a relaxálást alkalmazta. Mutassunk be egy gyorsabb relaxációs gyakorlatot: az is segíthet, ha az ember vesz néhány mély levegőt és ellazítja azokat az izmait, amelyek nála ilyen helyzetekben meg szoktak feszülni. 3. Mutassuk be az önminősítés és az önjutalmazás koncepcióját. Magyarázzuk el a GY-nek, hogy ez a szorongás legyőzésében az utolsó lépés. Írjuk rá egy kártyára, hogy „Szerinted hogy ment? Miért érdemelsz jutalmat?”, és tegyük a másik három kártya mellé. a) Kezdjük a beszélgetést a jutalom definiálásával: a jutalom olyan dolog, amit akkor adunk, ha elégedettek vagyunk valakinek a munkájával. Példának hozzunk fel egy kutyát: ha a kutya megtanul egy új trükköt, kap valamilyen jutalmat, például valami ennivalót vagy egy fejsimogatást. Ha először nem megy neki az új trükk, a gazdája addig próbálkozik vele, amíg végül sikerül. Hangsúlyozzuk, hogy először a kutya gazdája azt is megjutalmazza, ha a trükknek csak egy részét sikerült megcsinálni, és hogy minden alkalommal, amikor a kutya valamit jól csinált, kap valami jutalmat. b) Vigyük tovább a beszélgetést emberekre: beszéljünk arról, hogy a szülők milyen értékelést, jutalmazást és büntetést alkalmaznak, amikor rábíznak valamilyen feladatot a gyerekükre (ha a GY-nek eszébe jut más példa, használjuk azt). Beszéljük meg azt is, hogy hogyan érzi magát az a gyerek, aki büntetést kapott. c) Vezessük be az önminősítés fogalmát azzal, hogy elmagyarázzuk, hogyan döntheti el egy gyerek, hogy elégedett-e a saját munkájával. Vessük fel, hogy tulajdonképpen az emberek minősítik és jutalmazzák vagy büntetik magukat a saját viselkedésükért, még ha nincsenek is ennek tudatában. Hozzunk konkrét példákat mindkét esetre, lehetőség szerint a GY saját életéből. Például ha a GY focizik: „Képzeld el, hogy a meccsen éppen üresen vagy, közel a kapuhoz. A csapattársad odapasszolja neked a labdát, és belövöd a kapuba. Ezzel a góllal a csapatod megnyeri a meccset. Szerinted sikeresen végezted el, amit szerettél volna? Hogyan éreznéd magad ebben a helyzetben? Mit csinálnál utána? Mire gondolnál?”

26

Mindenképpen mutassunk rá, hogy nem reális elvárás, ha minden egyes passzból gólt akarnánk lőni, és egy-egy kapuralövés elhibázása nem indok arra, hogy az ember büntesse magát. Hasonló módon mondjunk egy olyan történetet is, ahol a GY-nek valami nem sikerül, így nincs, ami jutalmazná. Írjunk listát olyan dolgokról, amelyekkel a GY jutalmazhatná magát. d) Vázoljunk fel egy olyan szituációt, amelyben a GY sikeresen megold egy viszonylag egyszerű problémát, és pozitívan minősíti önmagát. Itt mondjuk el, hogy az, hogy egy-egy helyzet végén hogyan érezzük magunkat, az annak a jele, hogy pozitívan vagy negatívan értékeltük a saját teljesítményünket. Ha az ember rosszul érzi magát utána, valószínű, hogy elégedetlen magával, de ha vidám, akkor valószínűleg jónak tartja a saját teljesítményét. Az imént alkalmazott szituáció segítségével illusztráljuk ezt a gondolatot. Ezúttal arra koncentráljunk, hogy a GY hogyan érzi magát a szituáció végén. Vázoljunk fel egy másik helyzetet is, amelyben a GY-nek egy nehezebb problémával kell szembenéznie, és ahol nem sokat tehet a helyzet megváltoztatása érdekében, de lehet elégedett vagy elégedetlen azzal, hogy mit gondolt a szituációról ill. hogyan reagált rá. Beszéljük meg a GY-kel a különbséget – segítsük felismerni neki, hogy akkor is értékelheti magát pozitívan, ha a szituáció kimenetele rajta kívül álló okok miatt kedvezőtlen. e) Mutassuk be a Feszültség Barométert (ld. lejjebb), amelyen a GY a szimbólumok segítségével minősítheti a saját teljesítményét. A terapeuta bemutatja az önminősítés gyakorlatát, és a Feszültség Barométeren beállítja, hogy mennyire volt elégedett a saját teljesítményével. Ezután felvázol egy szituációt, amelybe a GY beleképzeli magát, majd a Feszültség Barométer segítségével minősíti a teljesítményét.

4.

Az önminősítés és jutalmazás gyakorlás siker esetén.

27

a) Beszéljük át még egyszer a jutalmak különböző fajtáit: hátbaveregetés, dicséret, valami finomság vagy egy kellemes tevékenység. Mutassunk a GY-nek képregényeket (üres szövegbuborékokkal), amelyeken a szereplő valamilyen tevékenységet végez, minősíti a saját teljesítményét és megjutalmazza magát. A GY töltse ki a buborékokat. b) Ismét mutassunk képregényeket, ezúttal is üres szövegbuborékokkal. Itt olyan történeket mutassunk, ahol a szereplő (vagy a szereplők) sikeresen megbirkózik egy szorongáskeltő helyzettel, minősíti a saját teljesítményét és megjutalmazza magát. A GY most is töltse ki a buborékokat, és mondja el a terapeutának, hogy mi történik a képregényben. c) A terapeuta coping modellként szolgál: elmesél legalább egy történetet, ahol szorongást élt át, de sikeresen megoldotta a helyzetet, pozitívan minősítette és megjutalmazta magát. Jutalom lehet például, hogy megdicséri magát, leírja a sikerélményét a naplójába, elmeséli egy barátjának vagy időt szán valamire, amit nagyon szeret csinálni. d) Biztassuk a GY-t, hogy most ő gondoljon ki egy szorongáskeltő szituációt, amellyel sikeresen megbirkózik. Ezt követően játsszuk el a történetet – a szerepjáték során a terapeutáé a vezető szerepet, a gyereket a korábban leírt (3. ülés) módszerrel vonhatjuk. Beszéljük meg, hogy milyen jutalom jöhet szóba. Végül a GY egyedül játsszon el egy hasonló szituációt. e) Mutassunk a GY-nek egy képregényt, amelyben a szereplő megpróbál helyt állni egy szorongáskeltő szituációban, de csak részben jár sikerrel. A GY töltse ki a szövegbuborékokat. A terapeuta itt mondja el, hogy amikor az ember a saját teljesítményét minősíti, valószínűleg talál olyan dolgokat, amik jól sikerültek, és olyanokat is, amelyek mehettek volna jobban is, hiszen szinte sosem fordul elő, hogy az emberek mindent hiba nélkül, tökéletesen csinálnak. Hangsúlyozzuk, hogy jutalom akkor is jár, ha az ember részleges sikert ér el, nem csak akkor, ha valami tökéletesen sikerült. Tegyük egyértelművé, hogy nincs olyan ember, aki mindent tökéletesen csinálna, és ha valakinek valami nem sikerül 100%-ra, az egyáltalán nem jelenti azt, hogy büntetést érdemel (pl. Michael Jordan dobóátlaga a teljes karrierje során 49% volt). f) Ezt követően vázoljunk fel legalább egy olyan szituációt, ahol a szereplő valamit jól csinál, viszont van, ami mehetett volna jobban is neki. Demonstráljuk a történettel a részleges sikerekért is járó önjutalmazást. Ezután a GY-kel közösen szerepjáték formájában játsszunk el egy hasonló szituációt, vagy a GY egyedül meséljen el egy ilyen történetet. g) Végül a terapeuta felvázol még egy szituációt: ezúttal a történet szereplője sikeresen megbirkózik saját szorongásával, de minden erőfeszítése ellenére is a végső kimenetel negatív lesz. Ezzel a történettel a négy lépésből álló terv alkalmazásáért járó önjutalmazást mutassuk be, amely akkor is jár, ha a végkifejlet kedvezőtlen lesz. 5. Házi feladat: Kérjük meg a GY-t, hogy írjon le két szorongáskeltő helyzetet, amelyek során fordítson különös figyelmet az önminősítésre és az önjutalmazásra. Külön kérjük meg, hogy figyeljen oda arra, hogy jutalmazta-e

28

magát a részleges sikerekért, vagy csak a tökéletes eredményért; figyelje meg, hogy hogyan érezte magát a szituációk után, és írja le, hogy hogyan jutalmazta meg magát. Megjegyzések a terapeutáknak

•

A szorongó gyerekek ritkán jutalmazzák magukat, sikerélményük általában külső forrásokból származik. Buzdítsuk és ismételten emlékeztessük a GY-t, hogy válasszon valamilyen kellemes, általa kedvelt tevékenységet, amelyet a terapeutával közösen végezhetnek az ezt követő üléseken, ha sikerült valamilyen előre kijelölt, reális célt elérni. Hagyjunk időt ezekre a jutalmakra, és a jutalmazási terveket valósítsuk is meg.

29

8. ÜLÉS Az ülés célja röviden: Az összes eddig tanult készség átismétlése a négy lépésből álló FÉLSZ? terv megfogalmazása révén. A GY aztán ezt a tervet használhatja a szorongáskeltő helyzetekben, ill. gyakorolhatja az alkalmazását szorongást nem okozó, stresszmentes szituációkban. 1) Feszült vagy? (A szorongás felismerése) 2) Érdemes ennyire félni? (A szorongás kialakulásában és fenntartásában szerepet játszó gondolatok felismerése) 3) Lehet valamin változtatni? (Megküzdési stratégiák kidolgozása) 4) Szerinted hogy ment? Miért érdemelsz jutalmat? (Önminősítés és önjutalmazás) Célok és feladatok: 1.

A házi feladat megbeszélése és a FÉLSZ? betűszó bemutatása. a) Kezdeményezzünk beszélgetést a GY önminősítéssel és önjutalmazással szerzett tapasztalatairól. b) Kérjük meg a GY-t, hogy részletesen mesélje el a két esetet, amelyet leírt a jegyzetfüzetébe. A történet mesélése közben jelezzük vissza, ha a négy lépés közül a GY valamelyiket alkalmazta, és fogalmazzuk meg a fenti nyelvezettel. A GY a segítségünkkel írja le mind a négy lépést egy nagyobb méretű kártyára vagy kartonlapra. A kezdőbetűket színekkel vagy díszítéssel emeljük ki. c) Mutassuk meg a most elkészített kártyát a GY-nek, és ennek segítségével ismételjük át az eddig tanult készségeket és tanítsuk meg a FÉLSZ?betűszót. Magyarázzuk el, hogy miért hasznosak a betűszavak; hangsúlyozzuk, hogy így könnyebb lesz visszaidézni a tanultakat és segíteni fog neki, hogy legyőzze a szorongást. A GY készítsen egy kisebb kártyát is, amelyen szerepeljen a négy betű, és néhány szó, amely emlékezteti arra, hogy mik az egyes lépések; ezt aztán mindig magánál tarthatja. Ehhez legyen nálunk kártya vagy megfelelő méretűre vágott kartonlap, és színes filctoll.

2.

A tanult készségek alkalmazása stresszmentes helyzetben. a) A terapeuta elolvassa egy történet elejét, annyit, amennyi elég ahhoz, hogy kiderüljön, hogy a főszereplő milyen szorongáskeltő helyzetbe került. Megígéri a GY-nek, hogy később majd végigolvassák. Fiatalabb gyerekek esetében lehet mesét is olvasni. Ezután a terapeuta felveszi a bemutatott karakter szerepét, a GY pedig segít neki megoldani a szorongáskeltő helyzetet. Ha a GY elakad, a terapeuta kérdésekkel visszaterelheti a megfelelő mederbe, biztatva őt a FÉLSZ? betűszó alkalmazására. b) Most a GY játssza el egy szorongó ember vagy mesehős szerepét. A karakter lehet ugyanaz, mint az előző esetben, de a szituáció legyen kicsit más. Ezúttal a terapeuta igyekszik a háttérben maradni, és hagyja a GY-t, hogy a négy lépésből álló terv segítségével oldja meg a szituációt. Ehhez csak annyi információt ad a szerepjáték során, amennyire feltétlen szükség van.

3.

A tanult készségek átismétlése gyakorlás útján.

30

a) Először a terapeuta modellálja a coping stratégiák alkalmazását. Vázoljunk fel egy mérsékelt szorongást kiváltó helyzetet, és a FÉLSZ? rövidítésre támaszkodva mondja végig, hogy hogyan igyekezne legyőzni a szorongást. Ezután a GY és a terapeuta közösen beszélnek meg egy hasonló helyzetet; szükség esetén először a GY-t csak kis mértékben vonjuk be (ld. 3. ülés). Végül pedig a GY egyedül mondja el, hogy hogyan küzdené le a szorongást egy újabb helyzetben: itt olyan szituációt válasszunk, amely az adott páciensből mérsékelt szorongást váltana ki. b) A terapeuta felvázol egy-két újabb helyzetet, amelyek fokozott szorongást jelentenének a GY számára. Biztassuk a GY-t, hogy ő is javasoljon szituációkat. A gyakorlat során a cél, hogy a GY egyre inkább egyedül legyen képes leküzdeni a szorongást; ha segítségre van szüksége, egyre kevésbé a terapeutára és egyre inkább az emlékeztető kártyájára támaszkodjon. 4.

Házi feladat. a) A GY otthon az ülésen készített kártya segítségével magyarázza el a szülőnek, hogy mit jelent a rövidítés. b) A következő ülésig kölcsönadjuk a könyvet, amelyből az ülés elején olvastunk. Ha a GY olvasáskészsége van olyan szinten, otthon olvassa el a történetet a testvérének vagy valamelyik szülőnek. Ha ez problémát jelent neki, megkérhetjük a szülőt, hogy ő olvassa fel a történetet a GY-nek. További feladat, hogy a GY képzelje el, hogy tanít egy iskolában, ahova nála kisebb gyerekek járnak. Találjon ki egy történetet, amellyel bemutathatná a gyerekeknek, hogy hogyan tudják leküzdeni a szorongást. A történet olyan szituációról szóljon, amely az adott páciensből szorongást váltana ki. Kérjük meg, hogy írja le a történetet, vagy rajzoljon képeket, amelyek segítségével el lehet mesélni. Emlékeztessük rá, hogy a történetben a FÉLSZ? rövidítés segítségével idézze fel a szorongásellenes terv négy lépését. c) Végül pedig megkérjük, hogy írjon le egy szorongáskeltő szituációt, amelyben használta a FÉLSZ? betűszót.

Ülés után: A terapeuta kiválaszt több olyan szituációt, amelyek valószínűleg enyhe szorongást váltanának ki a GY-ből, és amelyek így alkalmasak lehetnek imaginációs és ülés alatti in vivo gyakorlásra. Ha például a GY-nek teljesítményszorongása van, megkérhetjük, hogy olvasson fel az ülésen egy verset; ha a GY nem szívesen teremt kapcsolatot idegenekkel, akkor megkérhetjük, hogy jöjjön ki velünk a recepcióra és kérjen egy radírt. Szerezzünk be olyan tárgyakat, amelyek az imaginációs gyakorlatot életszerűbbé teszik. Szervezzük meg, hogy ha más személyekre is szükség van az in vivo gyakorláshoz, akkor legyenek az ülés időpontjában elérhetők. Megjegyzések a terapeutáknak

•

•

A gyerekeket azért biztatjuk a FÉLSZ? betűszó használatára, hogy könnyebben vissza tudjanak emlékezni az egyes lépésekre. Ha van olyan gyerek, aki ezt nehezen jegyzi meg, ő maga is kitalálhat egy rövidítést, vagy bármi más módszert, ami segít eszébe juttatni a négy lépést. Minden gyereket arra biztatunk, hogy magyarázzák el a négy lépésből álló tervet a szülőknek. Ez kettős célt szolgál: egyrészt a GY jobban megérti és megjegyzi a lépéseket, másrészt a szülő is megérti, hogy mire jó, amit a GY

31

az üléseken tanult. Kisebb gyerekek esetében a GY esetleg a terapeuta jelenlétében magyarázhatja el a lépéseket, így szükség esetén a terapeuta ki tudja segíteni. A serdülőket is megkérjük, hogy beszéljenek a szülőkkel az egyes lépésekről, de ha kifejezetten szeretné, akkor történhet ez a beszélgetés a terapeuta jelenlétében.

32

9. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A négy lépésből álló coping terv imaginációs és in vivo gyakorlása enyhe szorongást kiváltó szituációkban. Célok és feladatok: 1.

A házi feladat megbeszélése. a) A GY mesélje el az otthon kitalált történetet. Vegyük kazettára. b) Kezdjünk el beszélgetni az előző ülés óta eltelt napokról, különös figyelmet fordítva a GY szorongására, arra, hogy mennyit javult a szorongás leküzdésében, és hogy hogyan jutalmazza magát a fejlődéséért. Beszéljük meg a Jegyzetfüzetbe leírt szituációt; a hangsúly a FÉLSZ? betűszó alkalmazásával szerzett tapasztalatokon legyen. Mutassunk rá, hogy a négy lépés felidézése csak kezdetben igényel ilyen komoly energiát, később szinte automatikus lesz. A GY mesélje el azt is, hogy milyen volt elmagyarázni a szülőknek a FÉLSZ? lépéseket. Jutalmazzuk az elvégzett munkát 2 ponttal vagy matricával.

2. Mondjuk el, hogy mostantól az üléseken a hangsúly nem az új dolgok tanulásán, hanem az eddig tanultak begyakorlásán lesz. Mondjuk el a GY-nek, hogy ez milyen változásokat fog jelenteni az ülések menetében. 3. Imaginációs gyakorlat enyhe szorongást kiváltó helyzetekkel. Legyenek jelen enyhe szorongást kiváltó helyzetek részét képező valós tárgyak is. A terapeuta felvázol egy jelenetet, amelyben szerepelnek ezek a tárgyak, és ahol a GY valami miatt szorong. Először a terapeuta játssza el a GY szerepét, és modellálja a szorongással való megküzdést – hangosan gondolkozva, a FÉLSZ? betűszó segítségével felidézi, majd alkalmazza az egyes lépéseket. Ezután kérjük meg a GY-t, hogy csinálja végig ugyanezt egy hasonló szituációban, amelyben szintén szerepelnek a jelen lévő tárgyak. Szükség esetén segítsünk felidézni az egyes lépéseket. 4. Enyhe szorongást kiváltó helyzetek in vivo gyakorlása. Most a tárgyak igénybevételével a GY próbálja ki az újonnan tanult készségeket valós helyzetben. Mivel ez az első gyakorlati alkalom, legyen elöl a GY emlékeztető kártyája, és ha elakad, vegye igénybe. Ha egy ponton a GY végleg elakad, biztassuk arra, hogy a részleges sikerért jutalmazza meg magát, majd szálljunk be a gyakorlatba, és ha kell, súgjunk. Ha a terapeuta segítségével a GY sikeresen elvégzi a feladatot, megkérjük, hogy most próbálja meg egyedül alkalmazni a lépéseket egy másik, hasonló helyzetben. Megtaníthatjuk a GY-nek valamilyen distresszmérő skála használatát, ill. kitalálhatunk egy individualizált skálát, amellyel a GY jelezheti, hogy milyen mértékű distresszt él át egy-egy gyakorlat során. 5. Ha van még idő az ülésből, csináljunk néhány relaxációs gyakorlatot, majd emlékeztessük a GY-t, hogy ne felejtse el az otthoni gyakorlást sem. 6. Házi feladat. Kérjük meg a GY-t, hogy írjon le egy ma gyakorolt helyzethez hasonló szituációt, és írja le külön az egyes lépéseket is, amelyeket alkalmazott. Rajzoljon ezen kívül egy képregényhőst, aki gyerekeknek segít a szorongás legyőzésében, és legközelebb hozza magával a rajzot.

33

Megjegyzések a terapeutáknak Ezek a megjegyzések az összes expozíciós ülésre (a terápia második részére) vonatkoznak.

•

• •

•

• •

•

•

•

A gyakorlati ülések imaginált expozícióval kezdődnek. Sok gyerek számára az ilyen expozíció kevésbé hatékony a szorongás kezelésében, mint az in vivo tapasztalatok. Segít viszont abban, hogy a gyerekek elkezdjenek átgondolni különböző megküzdési stratégiákat, amelyeket aztán ezekben a helyzetekben alkalmazhatnak. Ha egy gyerek erősen szorong, a terapeuta az imaginációt addig alkalmazza, amíg a szorongás enyhül, és a gyerek képes alkalmazni egy célirányos coping tervet. Először a terapeuta mindig felvázolja a helyzetet, aztán megkérdezi a GY-t, hogy mik fordulhatnak elő abban a szituációban, amelyek szorongást keltetnének benne. Ezután megkéri, hogy értékelje a szorongását egy 10-es skálán, ahol az 1 jelenti a legenyhébb, a 10 a legerősebb szorongást. A rendelőben számos in vivo gyakorlatra van lehetőség: ki lehet alakítani dolgozathoz hasonló szituációt, a gyerek beszélhet vagy felolvashat egy kisebb hallgatóság előtt, felvehetjük a GY-t videókamerával ill. bemutatkozhat a rendelő személyzetének. Tanárok és iskolai pszichológusok segítségével az iskolákban számos, a mindennapi életben előforduló tanulmányi és társas szituáció gyakorolható. Ha a GY nem jelzi vissza és nem látszik rajta, hogy szorongana, a korábban kialakított hierarchia felülvizsgálata javasolt. Az in vivo gyakorlatok egyik fontos eleme, hogy a terapeuta engedi, hogy a gyerekben szorongás lépjen fel. A gyerek biztatására vagy megnyugtatására irányuló természetes reakciókat ilyenkor vissza kell fogni, hogy a gyerek olyan készségeket alakítson ki a szorongás leküzdésére, amelyeket önállóan is fog tudni alkalmazni. Néha a gyerekek úgy próbálják elkerülni az in vivo gyakorlást, hogy beszélgetni kezdenek a terapeutával a feladatról és a feladat nehézségeiről. Ezekre az aggodalmakra megfelelően reagáljunk, de biztassuk arra a gyerekeket, hogy ezekkel a félelmekkel együtt is kezdjenek bele a gyakorlatba. Vannak olyan expozíciós gyakorlatok, amelyeket a rendelőben tervezünk meg, de megvalósításuk otthon, a szülő segítségével történik (pl. elmenni egy születésnapi buliba, áthívni egy másik gyereket). A szülő bevonása a terapeuta lehetőségeit kiterjeszti, amikor a gyakorlatokat tervezi, de figyelembe kell venni az adott szülő képességeit és motivációját is. A természetesen előforduló szituációkat, mint pl. családi kirándulás, szülőtől való elválás stb. használjuk fel a gyakorlásra. Fontos a GY bevonása a tervezésbe: kérjük meg, hogy mondjon ő is ötleteket az expozíciós feladatokhoz. A terapeuta ezek közül elvetheti a nem megfelelő ötleteket, de még akkor is figyelembe veheti, hogy a GY szerint hogyan lehetne a lehető leghasznosabbá tenni a gyakorlatot.

34

10. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A coping stratégiák további imaginációs és in vivo gyakorlása enyhe szorongást kiváltó szituációkban. Célok és feladatok: 1. A házi feladat megbeszélése. A GY mutassa meg az otthon rajzolt képregényhőst, aki a szorongás legyőzésében segít a gyerekeknek. Beszéljük meg az előző ülés óta előfordult szorongásos élményeket. A GY mesélje el, hogy hogyan küzdött meg a szorongással, alkalmazta-e a relaxációs technikákat, és hogy szerinte a képregényhős hogyan viselkedett volna abban a helyzetben. Jutalmazzuk az együttműködést két ponttal vagy matricával. 2.

Imaginációs gyakorlat enyhe szorongást kiváltó helyzetekkel. a) A terapeuta felvázol egy szituációt, amely a GY-ből valószínűleg enyhe szorongást váltana ki. A GY készítsen egy néhány képből álló képregényt, amelyben az általa hozott figura megküzd a helyzettel. A terapeuta tehet javaslatokat, ha a GY elakad. b) A terapeuta felvázol egy jelenetet, amelyhez a rendelőben jelenlévő tárgyakat is felhasználja. Modellálja a szorongással való megküzdést – hangosan gondolkozva felidézi, majd alkalmazza az egyes lépéseket. c) Ezután a terapeuta a tárgyak segítségével kialakít egy újabb jelenetet, és megkéri a GY-t, hogy most ő játssza el, hogy hogyan küzdené le a szorongást. A terapeuta vegye fel a gyerek szerepét, és elakadások esetén segítse ki a GY-t. d) Egy-egy adott helyzetben számos tényező lehet, amely miatt a GYben szorongás alakul ki; jó, ha a terapeuta igyekszik felhívni erre a figyelmet. Ha például éppen modellálja a négy lépés alkalmazását, a második lépésnél felismerheti, hogy nem csak egy dolog miatt szorong. Biztathatja ezen kívül a GY-t, hogy mondjon ötleteket, hogy ő vajon mi miatt szorongana még. A négy lépés egy tényezőre való alkalmazásának modellálása után a terapeuta a GY bevonásával végigmegy a négy lépésen egy másik tényezőre vonatkozóan. Végül pedig a GY önállóan birkózik meg egy újabb tényezővel.

3. In vivo gyakorlat a rendelőben. A GY most valóban próbálja ki az előbb eljátszott szituációt, és figyelje meg, hogy melyik lépésekkel van valami problémája. A terapeuta emlékeztet a részleges sikerért is járó pozitív önminősítésre és önjutalmazásra, és segít a GY-nek, ha a gyakorlat bármelyik szakaszában valamilyen nehézsége támadna. Szükség esetén meg lehet ismételni a gyakorlatot, ezúttal a terapeuta segítsége nélkül. A gyakorlat után beszéljük meg a GY-kel, hogy mi ment a legkönnyebben, mi ment a legnehezebben, és hogy hogyan lehetne még hatékonyabbá tenni a stratégiák alkalmazását. 4. Felkészülés a 11. ülésre. A GY bevonásával a terapeuta válasszon ki egykét közepesen erős szorongást kiváltó helyzetet, amelyeket a következő ülésen in vivo gyakorlat formájában ki lehetne próbálni. Magyarázzuk el a GY-nek, hogy a következő alkalommal a gyakorlat kicsit nehezebb lesz, de mindenképpen érdekes kaland elé nézünk.

35

5. Házi feladat. A GY alkalmazza a négy lépésből álló megküzdési tervet két, enyhe szorongást kiváltó helyzetben, és írja le a Jegyzetfüzetbe, hogy mi történt.

36

11. ÜLÉS Az ülés célja röviden: A coping stratégiák további imaginációs és in vivo gyakorlása közepesen erős szorongást kiváltó szituációkban. Célok és feladatok: 1. A házi feladat megbeszélése. Beszéljük meg az előző ülés óta előfordult szorongásos élményeket, és a GY számoljon be róla, hogy hogyan küzdött meg a szorongással. Jutalmazzuk megfelelő számú ponttal vagy matricával. 2.

Imaginációs gyakorlat közepesen erős szorongást kiváltó helyzetekkel. a) A terapeuta felvázol egy jelenetet, amelyhez a rendelőben jelenlévő tárgyakat is felhasználja. Modellálja a szorongással való megküzdést – hangosan gondolkozva felidézi, majd alkalmazza az egyes lépéseket. b) Ezután a terapeuta a tárgyak segítségével kialakít egy újabb jelenetet, és megkéri a GY-t, hogy most ő játssza el, hogy hogyan küzdené le a szorongást. A terapeuta vegye fel a gyerek szerepét, és elakadások esetén segítse ki a GY-t. c) Egy-egy adott helyzetben számos tényező lehet, amely miatt a GYben szorongás alakul ki; jó, ha a terapeuta igyekszik felhívni erre a figyelmet. Ha például éppen modellálja a négy lépés alkalmazását, a második lépésnél felismerheti, hogy nem csak egy dolog miatt szorong. Biztathatja ezen kívül a GY-t, hogy mondjon ötleteket, hogy ő vajon mi miatt szorongana még. A négy lépés egy tényezőre való alkalmazásának modellálása után a terapeuta a GY bevonásával végigmegy a négy lépésen egy másik tényezőre vonatkozóan. Végül pedig a GY önállóan birkózik meg egy újabb tényezővel.

3.

In vivo gyakorlat a rendelőben. a) Menjünk ki a rendelőből, olyan helyre, ahol a GY valószínűleg közepes mértékű szorongást él át. b) A terapeuta modellálja a megküzdést: először kiemeli a szituáció azon elemeit, amelyek valószínűleg szorongást váltanak ki a GY-ből. A FÉLSZ? betűszó alkalmazásával hangosan gondolkozva végigmegy a négy lépésen, közben buzdítja a GY-t, hogy fűzzön hozzá bármit a helyzethez, vagy adjon ötleteket a terapeutának. Fontos, hogy itt, az első rendelőn kívüli gyakorlat során a GY segítsen felidézni a terapeutának a négy szorongásellenes lépést. c) Ezután kérjük meg a GY-t, hogy ő is írja le, hogy mit érez, hogyan reagál a teste, milyen szorongáskeltő gondolatok jutnak eszébe, és hogy ezeket hogyan lehetne adaptív gondolatokká alakítani. Beszéljük meg, hogy milyen stratégiákat lehetne bevetni ebben a helyzetben. Szerepeljen ezek között néhány percnyi relaxálás is, amelyet végezzünk is el a helyszínen. Segítsük a GY-nek reális stratégiákat kitalálni és azokat alkalmazni. A szituációval való megküzdés után segítsünk a GY-nek értékelni a teljesítményét, és figyeljünk oda, hogy ha a négy lépés bármelyikét alkalmazta, azt vegye is itt figyelembe. Segítsünk neki kitalálni, hogy mivel jutalmazhatná magát ezért a teljesítményért, és győződjünk meg róla, hogy a jutalmazás valóban történjen is meg.

37

4. Házi feladat. A GY alkalmazza a négy lépésből álló megküzdési tervet két szorongást kiváltó helyzetben, és írja le a Jegyzetfüzetbe, hogy mi történt. Ezen kívül találjon ki egy történetet arról, hogy a múlt ülésre készített képregényfigura hogyan segít gyerekeknek a szorongás legyőzésében. A történet egy olyan szituációról szóljon, amely a GY-ből szorongást váltana ki.

38

12. ÜLÉS Az ülés célja röviden:: A szorongás leküzdésére tanult készségek in vivo gyakorlása közepesen erős szorongást kiváltó helyzetekben. Célok és feladatok: 1. Házi feladat megbeszélése. A GY számoljon be a Jegyzetfüzetbe leírt szorongásos élményéről és mesélje el a kitalált képregényfiguráról szóló történetet. Beszéljük meg, hogy hogyan sikerült a képzeletbeli hősnek megküzdenie a saját félelmeivel vagy izgulásával. Jutalmazzuk az otthoni munkát megfelelő számú matricával vagy ponttal, és hagyjunk időt az ülés végén arra a tevékenységre, amelyet a GY jutalomként választott, és amelyre a pontjait be szeretné cserélni. 2. A négy lépésből álló terv további in vivo gyakorlása közepesen erős szorongást kiváltó helyzetekben. a) Szervezzük meg, hogy el tudjunk menni a GY-kel egy olyan helyre, ahol valószínűleg közepesen erős szorongást él át. b) A helyszínen végezzünk relaxálást; fordítsunk különös figyelmet azokra az izomcsoportokra, ahol a GY valószínűleg feszültséget tapasztal. Az ülés során végig sor kerülhet rövid relaxálás alkalmazására, ha a GY-nek nehézséget okoz a szorongás leküzdése. c) A terapeuta bemutatja a megküzdést, és külön kiemeli a szituáció azon aspektusait, amelyek a gyerek számára félelmetesek lehetnek. Ezúttal is figyeljünk oda, hogy ha a helyzetben több tényező is lehet szorongás okozója, mindegyiket emeljük ki, és minden tényezőre külön csináljuk végig a lépéseket. Biztassuk a GY-t, hogy mondjon ötleteket a terapeutának, ami szerinte segítene neki megoldani a helyzetet. d) Ezután a GY beszámol a saját testi reakcióiról, gondolatairól, és vagy a terapeutával, vagy egyedül módosítja a szorongáskeltő gondolatokat. Ezen a ponton hasznos lehet relaxálni. Segítsünk a GY-nek a szituáció összes (vagy minél több) olyan aspektusát azonosítani, amely szorongás okozója lehet, aztán segítsünk neki ezeket rendszerezetten feldolgozni. e) Ezt követően a GY dolgozzon ki stratégiákat a helyzet megoldására, amelyeket hajtson is végre. Ezután segítsünk neki értékelni a saját teljesítményét és kitalálni valami jutalmat. Figyeljünk oda, hogy ha a GY a négy lépés bármelyikét alkalmazta, azt vegye is itt figyelembe. Segítsünk neki kitalálni, hogy mivel jutalmazhatná magát ezért a teljesítményért, és győződjünk meg róla, hogy a jutalmazás valóban történjen is meg. 3. Házi feladat. A GY készítsen egy posztert, amely a szorongás leküzdésének négy lépésére emlékezteti őt, és amit aztán kitehet a szobájában a falra (vagy bárhova, ahova szeretné). Javasoljuk neki, hogy újságokból vágjon ki vagy rajzoljon olyan képeket, amelyek valahogyan összefüggésben vannak a FÉLSZ? betűszóval vagy a Félni Tilos szimbólummal. Lássuk el a megfelelő kellékekkel. Kérjük meg arra is, hogy a következő ülésig írja le két szorongásos élményét, a

39

szorongás legyőzésének tervét és az elért eredményeket. A feladatnak semmilyen szabálynak nem kell megfelelnie, legyen a GY munkájának az eredménye. Biztassuk arra, hogy ha akar, találjon ki egy másik betűszót vagy egy szimbólumot.

40

13. ÜLÉS Az ülés célja: A szorongás leküzdésére tanult készségek imaginációs gyakorlása erős szorongást kiváltó helyzetekben. Célok és feladatok: 1. A házi feladat megbeszélése. A GY számoljon be a Jegyzetfüzetébe leírt két szorongásos élményéről, és a négy lépés alkalmazásában elért fejlődéséről. A hangsúly a helyzet megoldására kidolgozott stratégiákon, az önminősítésen és a jutalmazáson legyen. Ismét mutassunk rá, hogy az embernek egy-egy helyzetben néha több dolog is szorongást okoz, és mindegyikre külön tervet kell készíteni. Jutalmazzuk az otthoni munkát megfelelő számú ponttal vagy matricával. 2. Erős szorongást kiváltó szituációk imaginációs gyakorlása. Megjegyzés: habár ebben a kézikönyvben minden expozíciós gyakorlatot a terapeuta kezd a coping modellálásával, majd fokozatosan vonja be a GY-t a feladatba, sok gyerek képes önállóan alkalmazni a FÉLSZ? lépéseket. A kézikönyvben leírt sorrendet ezért rugalmasan kezeljük, de figyeljünk oda rá, hogy a GY-t érő stressz fokozatosan emelkedjen. a) A terapeuta megkéri a GY-t, hogy gondoljon egy nagyon félelmetes helyzetre, és találjon ki egy történetet, amelyben az általa kitalált képregényfigura segít a történet többi szereplőjének helyt állni ebben a szituációban. Beszéljük meg közösen a helyzet megoldására kínálkozó lehetőségeket, ha a GY-nek egyedül nehezen jutnak eszébe ötletek. b) A terapeuta olyan tárgyakat hoz be a rendelőbe, amelyek részei lehetnek a GY számára erős szorongást jelentő szituációnak (pl. iskolai pad). Vázoljunk fel egy jelenetet, majd modelláljuk a coping stratégiák alkalmazását: írjuk le a testi reakciókat, a gondolatainkat, módosítsuk a diszfunkcionális gondolatokat, és dolgozzunk ki tervet a helyzet megoldására. Érdemes néhány mély levegőt venni és ellazítani a megfeszült izomcsoportokat, és ezeket mint szorongásellenes taktikákat megemlíteni. c) A tárgyak felhasználásával újabb jelenetet vázolunk fel, ezúttal a korábban leírt módszerrel a GY-t is bevonjuk a gyakorlatba. d) Végül pedig a GY válasszon tárgyakat és írjon le egy erős szorongást kiváltó jelenetet, amelyet aztán a terapeuta lehető legkevesebb segítségével oldjon meg. Figyeljünk oda rá, hogy a GY vegye be az alkalmazott stratégiák közé a szorongáskeltő gondolatok módosítását és a megküzdési terv kidolgozását, mivel erről a gyerekek nehezebb helyzetekben gyakran elfeledkeznek. Arra is fordítsunk figyelmet, hogy egy ilyen helyzetben esetleg többféle szorongás is fellép, amelyekkel külön is kell foglalkozni. e) Ha úgy látjuk, hogy a GY nem tudja a szorongást uralni, néhány percnyi relaxációs gyakorlatot végzünk. 3.

Házi feladat. a) A GY írja le a Jegyzetfüzetbe két szorongásos élményét és az ezekkel való megküzdésre tett kísérletét. Külön írja le, hogy mik voltak azok a dolgok, amelyek azokban a szituációkban szorongást váltottak ki belőle.

41

b) Kérjük meg arra is a GY-t, hogy kezdjen el gondolkozni egy reklámon, amelyben ő (vagy a képregényfigura) bemutatják más gyerekeknek, hogy hogyan kell legyőzni a szorongást egy-egy félelmetes helyzetben. Kezdjünk el beszélgetni erről, vessünk fel ötleteket, pl. találjunk ki egy történetet a reklámhoz, vagy néhány felhasználható jelenetet stb. A reklám bármilyen típusú lehet, a GY döntse el, hogy milyet szeretne készíteni. A reklám alkotója és „rendezője” a GY, a terapeuta csak ötletekkel és a szükséges kellékek összegyűjtésében segíti. 4.

Emlékeztessük rá a GY-t, hogy már csak négy ülés van hátra.

42

14. ÜLÉS Az ülés célja: A szorongás leküzdésére tanult készségek in vivo gyakorlása erős szorongást kiváltó helyzetekben. Célok és feladatok: 1. A házi feladat megbeszélése. Beszéljük meg a Jegyzetfüzetbe leírt két szorongásos esetet. A hangsúly azon legyen, hogy a GY ezekben a helyzetekben milyen különböző okok miatt szorongott ill. milyen stratégiát vetett be ezek ellen. Kérdezzünk rá arra is, hogy milyen ötleteket gyűjtött a reklámhoz. Jutalmazzuk az otthoni munkát megfelelő számú ponttal vagy matricával. 2.

Erős szorongást kiváltó szituációk in vivo gyakorlása. a) A GY hierarchizált listája alapján szervezzük meg egy erős szorongást kiváltó helyzet kipróbálásának lehetőségét a rendelőben vagy a rendelő közelében, vagy ha ilyen helyszín csak messzebb van, akkor szervezzük meg, hogy a GY is eljusson oda valahogy. b) A helyszínen szükség esetén végezzünk relaxációs gyakorlatot. A gyakorlat során később is hasznos lehet relaxálni, ha a GY nem tud megküzdeni a szorongásával. c) A terapeuta bemutatja a megküzdést, és külön kiemeli a szituáció azon aspektusait, amelyek a gyerek számára félelmetesek lehetnek. Ezúttal is figyeljünk oda, hogy ha a helyzetben több tényező is lehet szorongás okozója, mindegyiket emeljük ki, és minden tényezőre külön csináljuk végig a lépéseket. Biztassuk a GY-t, hogy mondjon ötleteket a terapeutának, ami szerinte segítene neki megoldani a helyzetet. d) Ezután a GY beszámol a saját testi reakcióiról, gondolatairól, és vagy a terapeutával, vagy egyedül módosítja a szorongáskeltő gondolatokat. Biztassuk a GY-t, hogy vegyen néhányszor mélyen lélegezzen be és próbálja ellazítani az izmait. Segítsünk a GY-nek a szituáció minél több olyan aspektusát azonosítani, amely szorongás okozója lehet, aztán segítsünk neki ezeket rendszerezetten feldolgozni. e) Ezt követően a GY dolgozzon ki stratégiákat a helyzet megoldására, amelyeket hajtson is végre. Ezután segítsünk neki értékelni a saját teljesítményét és kitalálni valami jutalmat.

3. Házi feladat. A GY írjon le a Jegyzetfüzetbe két szorongásos élményt, és hogy konkrétan mit csinált az egyes lépéseknél. Emlékeztessük rá, hogy a következő ülés csak két hét múlva lesz, de fel fogjuk hívni egy hét múlva, hogy lássuk, hogy halad a FÉLSZ? terv gyakorlati alkalmazásával. 4. Emlékeztessük a GY-t, hogy már csak három ülés van hátra, és beszéljük meg a telefonhívás időpontját.

43

Megjegyzés a terapeutának

•

A reklám. A terápiás programban a gyerekeknek lehetőségük nyílik rá, hogy készítsenek egy „reklámot” a terápiával szerzett tapasztalataikról. Ennek során arra kérjük, hogy készítsenek egy videófilmet, egy reklámfüzetet vagy egy kazettát, amelyek segítségével elmondják más gyerekeknek a szorongás leküzdésének módszerét. A reklám lehet egy rap-dal, lehet képregény, lehet egy vicces jelenet stb. A kész reklámból egy példány a gyerekeknél marad, hogy megmutathassák a szüleiknek és a barátaiknak. A reklám készítése lehetőséget kínál arra, hogy sikerélményük legyen egy kreatív feladat elvégzése során, és hogy bemutassák a szorongás kezelésében elért sikereiket.

44

15. ÜLÉS Az ülés célja: A szorongás leküzdésére tanult készségek további in vivo gyakorlása erős szorongást kiváltó helyzetekben. Célok és feladatok: 1. A házi feladat megbeszélése. Beszéljük meg a Jegyzetfüzetbe leírt két szorongásos esetet. A hangsúly azon legyen, hogy a GY ezekben a helyzetekben milyen különböző okok miatt szorongott ill. milyen stratégiát vetett be ezek ellen. Kérjünk visszajelzést azokról az ötletekről, amelyeket a múlt heti telefonhívás alkalmával adtunk neki. A GY által kitalált ötletek felhasználásával beszéljük meg, hogy milyen jelenetek lesznek majd a reklámban, milyen szerepekre és milyen kellékekre lesz szükség. Beszéljük meg konkrétan a „forgatás” részleteit. Jutalmazzuk az otthoni munkát megfelelő számú ponttal vagy matricával. 2.

(Korábban) erős szorongást kiváltó szituációk in vivo gyakorlása. a) Ismét szervezzük meg egy erős szorongást kiváltó helyzet kipróbálásának lehetőségét a rendelőben vagy a rendelő közelében, vagy ha ilyen helyszín csak messzebb van, akkor szervezzük meg, hogy a GY is eljusson oda valahogy. b) A helyszínen szükség esetén végezzünk relaxációs gyakorlatot. A gyakorlat során később is hasznos lehet relaxálni, ha a GY nem tud megküzdeni a szorongásával. c) A terapeuta bemutatja a megküzdést, és külön kiemeli a szituáció azon aspektusait, amelyek a gyerek számára félelmetesek lehetnek. Ezúttal is figyeljünk oda, hogy ha a helyzetben több tényező is lehet szorongás okozója, mindegyiket emeljük ki, és minden tényezőre külön csináljuk végig a lépéseket. Biztassuk a GY-t, hogy mondjon ötleteket a terapeutának, ami szerinte segítene neki megoldani a helyzetet. d) Ezután a GY beszámol a saját testi reakcióiról, gondolatairól, és vagy a terapeutával, vagy egyedül módosítja a szorongáskeltő gondolatokat. Biztassuk a GY-t, hogy vegyen néhányszor mélyen lélegezzen be és próbálja ellazítani az izmait. Segítsünk a GY-nek a szituáció minél több olyan aspektusát azonosítani, amely szorongás okozója lehet, aztán segítsünk neki ezeket rendszerezetten feldolgozni. e) Ezt követően a GY dolgozzon ki stratégiákat a helyzet megoldására, amelyeket hajtson is végre. Ezután segítsünk neki értékelni a saját teljesítményét és kitalálni valami jutalmat.

3.

Házi feladat. a) A GY írjon le a Jegyzetfüzetbe két szorongásos élményt, és jegyezze fel, hogy konkrétan mit csinált az egyes lépéseknél. Emlékeztessük rá, hogy a következő ülés csak két hét múlva lesz, de fel fogjuk hívni egy hét múlva, hogy lássuk, hogy halad a FÉLSZ? terv gyakorlati alkalmazásával. b) A terapeuta és a GY közösen állítsanak össze listát a reklámhoz szükséges kellékekről, amelyeket a GY-nek otthon majd össze kell gyűjtenie. Ha kell, bocsássunk rendelkezésre különböző eszközöket (filctoll, kartonlap stb.). Emlékeztessük rá, hogy a következő ülésen le fogjuk forgatni a tényleges reklámot. Ha a szülők

45

együttműködőek, kérjük meg őket az ülés után, hogy segítsenek a GY-nek összegyűjteni a kellékeket. Emlékeztessük rá a GY-t, hogy már csak két ülés van hátra. Megjegyzés a terapeutának

•

A terápia lezárása. A terápia és a terapeutával való kapcsolat lezárása a gyerekek számára nehézséget jelenthet. Előfordulhat, hogy a kezelés végéhez közeledve többet beszélnek a szorongásukról és testi tünetekről számolnak be. Az elválás megkönnyítése érdekében emlékeztetjük az utolsó ülések végén a gyerekeket, hogy még hány ülés van hátra. Arra biztatjuk a gyerekeket, hogy beszéljenek a terápia végével kapcsolatos aggodalmaikról, és segítünk nekik abban, hogy próbálják meg elképzelni a lezárás közeledtével vagy azt követően jelentkező érzéseiket. Az utolsó előtti ülésen a terapeuta összefoglalja a gyerekek által a terápia során elért fejlődést, és biztatja a gyerekeket, hogy alkalmazzák ezeket a készségeket a mindennapi életben. A terapeuta minél több érvvel alátámasztja, hogy a gyerek készen áll rá, hogy önállóan megoldja a felmerülő nehézségeket. Meg lehet beszélni az előre látható nehéz helyzeteket, és át lehet gondolni, hogy a GY ezeket hogyan tudná kezelné. A terapeuta biztosítja afelől a gyerekeket és a szülőket, hogy bármikor felhívhatják a rendelőt. Az utolsó ülésen a gyerekek kapnak egy oklevelet a terápia teljesítéséről és egy jutalmat a programban való részvételért. Ez a jutalom általában valamilyen társas tevékenység, pl. a terapeuta és a GY elmennek együtt ebédelni vagy fagylaltot enni vagy valamilyen más közös tevékenységet végeznek. A hangsúly ezalatt az együttlét alatt az elért és a várható eredményeken van. Az utolsó ülés előtt a terapeuta megbeszéli a GY szüleivel, hogy hogyan tudják elősegíteni, hogy a terápia során tanultakat a gyerekük ezután is alkalmazza majd. A terápia lezárását követően nagyjából egy hónappal érdemes telefonon érdeklődni a GY után.

46

16. ÜLÉS Az ülés célja: A terápiás program átismétlése és összefoglalása; a szülővel a GY új készségeinek megtartására és generalizálására irányuló terv kidolgozása; a terápiás kapcsolat lezárása. Célok és feladatok: 1. A házi feladat megbeszélése. Röviden beszéljük meg a két, Jegyzetfüzetbe leírt esetet. Külön térjünk ki arra, hogy sikerült-e hasznosítania valamit az előző heti telefonbeszélgetésből. Jutalmazzuk az otthoni munkát megfelelő számú ponttal vagy matricával, és hagyjunk időt az ülés végén arra, hogy ezeket jutalomra váltsa. 2.

A reklám felvétele. a) Az ülés előtt a terapeuta előkészíti a rendelőt a reklám leforgatásához. Ha szükség van másokra is, szervezzük meg, hogy a megfelelő időben jelen legyenek. Készítsük elő a videokamerát. b) Beszéljük meg, hogy milyen utolsó előkészületekre van még szükség. A GY által hozott kellékeket helyezzük el a megfelelő helyen. Próbáljuk el egyszer, szükség esetén többször a reklámot. c) Végül vegyük fel a rövid, 30-60 mp-es reklámot és nézzük meg közösen a szülőkkel.

3. Beszéljünk meg egy időpontot a következő hétre, és emlékeztessük a szülőket, hogy ezen nekik is részt kell venniük. Az utolsó ülésen felmérjük, hogy a GY mennyit haladt, most hol tart, és elbúcsúzunk egymástól. Kérjük meg a szülőket, hogy majd akkor adják meg az aktuális telefonszámukat és címüket, ill. még egy elérhetőséget (rokon stb.), hogy az utánkövetéskor a gyereket biztosan meg tudjuk találni. Magyarázzuk el a GY-nek, hogy mi fog történni az utolsó ülésen, és tervezzünk be egy kis búcsúünnepséget.

47

ÉRTÉKELŐ ÜLÉS Az ülés célja röviden: A kezelést lezáró állapotfelmérés elvégzése; a terápiás program átismétlése és összefoglalása; a szülővel terv kidolgozása a GY újonnan tanult készségeinek megtartására és generalizálására; a terápiás kapcsolat lezárása. Célok és feladatok: 1. A kezelés lezárásakor felvett teszteket és diagnosztikus eredményeket egy másik kollega is vizsgálja felül. 2.

A terápiás program lezárása. a) A szülőknek számoljunk be a GY terápia során elért fejlődéséről, elevenítsük fel a GY erősségeit és gyengeségeit is. b) Újra mondjuk el a szülőnek, hogy a FÉLSZ? minek a rövidítése és hogy mi a négy lépés a szorongás elleni küzdelemben. Vonjunk be a GY-t is, ő is segítsen a felidézésben. Biztassuk a szülőket, hogy emlékeztessék a GY-t a megküzdési terv alkalmazására, ha szorongani kezdene. c) Biztassuk a szülőket, hogy most tegyenek fel kérdéseket, ha vannak. Ha már nincsenek további kérdéseik, kérjük meg őket, hogy hagyjanak minket kettesben a GY-kel. d) Tartsunk egy rövid „búcsúünnepélyt”: adjuk át a Munkafüzet utolsó oldalán található oklevelet; elevenítsük fel a terápia emlékezetesebb pontjait, és biztassuk a GY-t, hogy ő is tegyen így. Buzdítsuk a tanult készségek további alkalmazására és tegyük egyértelművé, hogy biztosak vagyunk benne, hogy önállóan is képes lesz erre. Hívjuk fel arra is a figyelmet, hogy azért mindenki életében előfordulnak olyan helyzetek, amikor a problémák elborítanak és megoldhatatlannak tűnnek; különösen igaz ez akkor, ha az ember olyan dologgal próbálkozik, amit csak nemrég tanult meg. Mondjuk el neki, hogy négy hét múlva fel fogjuk hívni, hogy tudjuk, mi van vele. Adjunk egy névjegykártyát a GY-nek, és biztassuk rá, hogy ha bármiben elakad, telefonáljon.

48

A KÉZIKÖNYVRE ÉPÜLŐ TERÁPIA ÉS A RUGALMASSÁG Jóllehet ez a kézikönyv körülhatárolt problémák strukturált és manualizált kezelését írja elő, nem hagyja figyelmen kívül a tényt, hogy a programot a hatékonyság maximalizálása érdekében az adott egyén szükségleteire kell szabni. Akit további részletek érdekelnek, olvassa el a „Breathing life into a manual” (A kézikönyvek életre keltése) című cikket, amely a terápiás szolgáltatás nyújtásának kézikönyvre épülő és rugalmas oldalait tárgyalja (Kendall és Chu, nyomdában; Kendall, Chu, Gifford, Hayes és Nauta, 1999). A terapeuta egy részről ismeri az adott kezelési program stratégiáit, másrészről látja azokat a szükséges módosításokat, amelyek révén a program minden gyerek és család számára megfelelő lesz. Nehéz olyan gyereket elképzelni, akinek a tünetei kizárólag a DSM vagy BNO kritériumokat foglalják magukba; általában olyan gyerekekkel találkozunk, akik ha megfelelnek egy adott szorongásos zavar kritériumainak, általában más tüneteket is mutatnak. Ilyen tünet lehet például a depresszió, a pánikroham, a túlmozgékonyság vagy a kényszeresség. A komorbiditás problémája mellett előfordulhat a gyerekeknél olyan, az alapbetegséggel összefüggő magatartásminta, amely mértékében extrém, ezért a terápia potenciális akadálya. Fontos ezért, hogy az ilyen magatartásmintákra külön figyelmet fordítsunk. Ilyen viselkedésminták lehetnek például a szorongás tagadása, a túlzott együttműködés vagy noncompliance, a túlzott kritikusság és az elválással kapcsolatos problémák. A terápia hatékonyságát növeli, ha a terapeuta érzékeny arra, hogy milyen hatással vannak az alapbetegségre a különböző stresszorok, az alacsony jövedelem és a gyerek otthoni környezetének általános problémái. Minden család máshogy viselkedik a gyerekkel, és mások az egyes családokban azok a tényezők, amelyek a gyermek funkcionálását pozitív vagy negatív irányba módosítják. Habár ennek a szorongásra fókuszáló protokoll alkalmazása során nem foglalkozhatunk minden családi és környezeti problémával, a terapeuták segíthetnek abban a családnak, hogy változtassanak azokon a kommunikációs mintázatokon, amelyek a gyermekre kedvezőtlen hatással vannak. További információk a családterápiás kézikönyvben találhatók (Howard és Kendall, 1996). A potenciális nehézségek megoldásának módjában segít, ha a terapeuta a terápia céljaira fókuszál, és átgondolja a programban alkalmazott technikákat. Ez segít abban, hogy a program kognitív és/vagy viselkedésterápiás elemeit úgy módosítsuk, hogy az adott gyerek számára a lehető legnagyobb segítséget jelentse.

Komorbiditás Ebben a fejezetben a komorbiditás által támasztott speciális igények kerülnek tárgyalásra. A tárgyalt társuló problémák a depresszió, a túlmozgékonyság, a kényszeresség és a pánik.

Depresszió A szorongás és a depresszió közti átfedés egyre inkább felismerésre kerül (Brady és Kendall, 1992; Kendall és Watson, 1989). A szorongásban és a depresszióban számos közös tünet van, például az ingerlékenység, az agitáltság

49

vagy nyugtalanság, a koncentrálási nehézség, az alvászavar és a fáradékonyság. A szimptomatológia hasonlóságát tekintve nem meglepő, hogy számos tanulmány magas korrelációt mutatott ki szorongást és a depressziót mérő önkitöltős skálák esetében (Gotlib és Cane, 1989; Brady és Kendall, 1992). Habár a depresszió és a szorongás gyakori együttes előfordulása mellett számos adat szól gyerek és felnőttek esetében is (Saylor, Finch, Spirito és Bennett, 1984), a két kórkép közötti átfedés mértéke vitatott. Mivel az átfedés ilyen gyakori, várható, hogy a szorongással jelentkező gyerekek jelentős részének depressziós tünetei is vannak. A debilizáló depresszió lehetősége miatt a szerzők a diagnosztikus tesztbattéria részeként a CDI-t (Kovacs, 1981) is felveszik, így a kezelés kezdetétől fogva oda lehet figyelni az esetleges depresszív tünetekre. A terápiás program depresszió kezelésére való módosításának átgondolása során érdemes röviden áttekinteni a depresszió és a szorongás közti, elsősorban emocionális és kognitív szinten jelentkező hasonlóságokat és különbségeket (ld. Kendall, Kortlander, Chansky és Brady, 1992). Emocionális szinten alapvető különbség, hogy a szorongás központi eleme a félelem, míg a depresszióé a szomorúság (Izard, 1971). Elkülönítették a két zavart globális konstruktumok, mint a negatív és a pozitív affektus mentén is (Watson és Clark, 1984). A szorongás egy negatív érzelmi állapot (pl. félelem, idegesség, bűntudat, harag, megvetés), a pozitív affektus jelenlététől vagy hiányától függetlenül. A depresszió viszont magas negatív és alacsony pozitív affektussal jellemezhető (pl. nem érdeklődő, nem lelkes, nem örömteli; ld. Kendall és Watson, 1989). Ezek az adatok arra utalnak, hogy a szorongó (de nem depressziós) gyerek a számos negatív érzelem mellett képes lehet az öröm átélésére, míg a szorongó ÉS depressziós gyerek a negatív érzelmek átélése mellett cipeli az alkalmankénti öröm adta fellélegzésre való képtelenség terhét is. A depresszió fennállása szükségessé teszi a szorongás kezelésének módosítását. Először is azért, mert ez egy kognitív-viselkedésterápiás program, amely számos otthoni elvégzendő feladattal jár; ezek elvégzése egy diszfóriás, erősen alulmotivált gyerek esetében akadályba ütközhet. Ha a gyerek reménytelennek látja a helyzetét, lehet, hogy nem látja az otthoni feladatok hasznát. A terapeuta ilyenkor segít a gyereknek továbblépni, kifejezésre juttatja a reményt, hogy a gyerek szomorúsága minden bizonnyal hamarosan enyhülni fog, és hogy ebben a házi feladat elvégzése is egy fontos lépést jelenthet. A terapeuta azzal segíthet fenntartani a reményteli légkört, hogy minden apró, a házi feladat elvégzésére irányuló erőfeszítést értékel. A szülők fontos segítséget nyújthatnak (nem zavarják a gyereket a feladat elvégzésében, és otthon folyamatosan buzdítják, hogy csinálja meg a feladatot). Fontos, hogy a szülők ne legyenek erőszakosak vagy kritikusak a gyerek munkájával kapcsolatban. Szorongó gyerekek szülei néha túl kritikusak és ítélkezők, és ez depressziós gyerekekre is igaz. Nagy mértékben elősegíti a terápia hatékonyságát, ha a terapeuta segít szülőknek támogató és bátorító módon, tolakodás nélkül fordulni a gyerekük felé. Minden ülésen célszerű kellemes tevékenységeket beiktatni, mivel az egyszerre szorongó és depressziós gyerekek egy részében az a feltételezés alakul ki, hogy nekik már soha nem lesz semmi kellemes dologban részük. Ha például az ülésen játszunk valamit (számítógépes vagy hagyományos, táblás társasjátékot), a gyerek meglepődik, hogy mégis képes élvezhető, kellemes tevékenység végzésére. A terapeuta a szülőknek is javasolja, hogy otthon biztosítsák a kellemes tevékenységekre való lehetőséget. Az ülésen végzett kellemes tevékenység során a terapeuta modellként szolgálhat a szülőnek, hogy hogyan lehet ezt otthon is megoldani.

50

Annak felismerése, hogy a gyerek képes kellemes tevékenységben részt venni, a FÉLSZ? betűszó negyedik betűjéhez, a jutalmazáshoz kapcsolódik. Ahogy nő a gyerek örömre való képessége, úgy fog egyre könnyebben önjutalmazó dolgokat kitalálni. Önmagában lényeges terápiás eszköz, ha segítünk a diszfóriás gyerekeknek az önjutalmazás lehetséges módjait megkeresni. A szülők is bevonhatók: otthon kijelölhetik a gyerek számára az önjutalmazás időpontját; az egyidejűleg depressziós és szorongó gyerekek a hangsúlyt gyakran a hibáikra helyezik, és nem veszik észre, hogy miért járna nekik jutalom. A depressziós szorongó gyerekeknél olyan kogníciókra is oda kell figyelni, amelyek egy tisztán szorongásos kórképben ritkán fordulnak elő. A depressziós elem a gondolatok között az alacsony önértékelés és a múlton való rágódás. Mivel a depressziogén attribúciók között gyakran megtalálható a múltbeli viselkedésre helyezett hangsúly ill. a múltbeli szituációkban nyújtott teljesítmény alulértékelése, alkalmazhatóak ezekre is a FÉLSZ? lépések F, É és L eleme. A szorongáskeltő helyzetekben nyújtott teljesítmény értékelésekor a depressziós gyerekeknek több negatív kimenetelt előrejelző belső attribúciójuk van, mint a tisztán szorongó gyerekeknek (ld. Kendall, Stark és Adam, 1990). Ezeknek a teljesítménnyel kapcsolatos váradalmaknak és vélekedéseknek az explorálásával a terapeuta elősegíti, hogy a gyerek tudatában legyen ezeknek a gondolkodási mintáknak, és segít neki elkezdeni módosítani a diszfunkcionális gondolatokat. A szülők itt is bevonhatók; a terapeuta segíthet nekik rámutatni, hogy a depresszióval együttjáró érzések átmenetiek. A depressziós gyerekek kezelése során alkalmazott személyes kísérletek (ld. Lewinsohn és Clarke, 1999; Stark et al, 1991) hasonlítanak a depresszió Beck-féle kognitív viselkedésterápiájában alkalmazott kollaboratív empiricizmushoz (Beck, Rush, Shaw és Emery, 1979; Hollon és Beck, 1979). Ezekben a kísérletekben a beteget megkérik, hogy vázoljon fel egy szituációt, majd számoljon be az attribúcióiról. Ha a terapeuta és a gyerek közösen kerülnek bele egy szituációba, mindkettőjüknek bizonyos okuk lesz rá, hogy miért pont olyan gondolataik támadtak, amilyenek. A terapeuta ilyenkor segíthet a gyereknek, hogy megvizsgálja ezeknek a gondolatoknak a valóságtartalmát. Ha például együtt találkoznak egy másik gyerekkel, és a páciens úgy érzi, hogy a másik gyereknek nem volt szimpatikus, akkor a terapeuta felteheti a kérdést: „Miből gondolod?” vagy „Milyen más magyarázat van erre?”. A szituációhoz kapcsolódó beszélgetést és esetleg hasonló gondolatok további valóságvizsgálatát követően a terapeuta és a gyerek közösen olyan attribúciós mintázatokat alakítanak ki, amelyek jobban megfelelnek a valóságnak, és amelyeket kevésbé torzít a depresszív önértékelés. A kogníciók tartós megváltozása érdekében a terapeuta jutalmazhatja a gyereket, és az újonnan kialakított vélekedéseket a FÉLSZ? program SZ lépéséhez kötheti. A depresszió kezeléséről bővebben olvashatunk a Taking ACTION: A workbook for overcoming depression (Lépjünk akcióba: Munkafüzet a depresszió leküzdéséhez) (Stark et al, 1996) c. műben (ill. magyarul is megjelent a Tesz és Gondol Munkafüzet, Weisz et al. – a ford.).

Hiperaktivitás A szorongó gyerekek is mutathatják motoros nyugtalanság jeleit (pl. hajcsavargatás, dadogás, a szorongáskeltő helyzet elhagyására tett kísérletek; Barrios és Hartmann, 1988), a hiperaktív gyerekeket átgondolást igénylő helyzetekben több impulzivitás (gondolkozás nélküli cselekvés) jellemzi (Kendall és Braswell, 1993). Ha a szorongó gyerek hiperaktivitás jeleit is mutatja, a

51

program kognitív és viselkedésterápiás elemei is módosíthatók. A magatartás szintjén a terapeuta a program első felében bemutatott készségeket strukturáltabb módon taníthatja meg. A koncentrálási nehézségekkel küzdő gyerekek számára a strukturált környezet segítséget jelent. Sok esetben egyébként a szorongásuk miatt a programban résztvevő gyerekek az ADHD-ra valamilyen gyógyszeres kezelésben részesülnek. A szorongó hiperaktív gyerekek számára nehézséget jelent a relaxálás, az ellazulás. Ezeknél a gyerekeknél az izmok ellazulása szorongást válthat ki (a folyamat megbeszélését ld. Heide és Borkovec, 1983, 1984), ezért hasznos lehet a relaxálást fokozatosan, strukturáltan megtanítani, játékos keretek között. A játék arról szól, hogy a gyereknek azt kell megtanulni, hogy minél jobban tudjon rongybabaként viselkedni. A terapeuta körbesétálhat a szobában a gyerekkel, és bizonyos időközönként felszólítja, hogy éppen melyik testrészével csináljon úgy, mintha rongybaba lenne (vagyis lazítsa el), vagy mintha robot lenne (vagyis feszítse meg). A terapeuta így coping modellként szolgál, aki azt is megtanulja, hogy az ellazulás biztonságos dolog. Családtagok is modellálhatják a stratégiát. Hasznos lehet továbbá a házi feladatok szorosabb felügyelete: a gyerek még az ülés végén vagy közvetlenül az ülés után rajzoljon le szorongáskeltő helyzeteket. Ez elősegíti, hogy otthon a gyerek a szituációk leírásának komolyabb koncentrálást igénylő feladatát is elvégezze. Hiperaktív gyerekek esetében a szülőket esetleg fokozott mértékben be kell vonni a házi feladat elvégzésébe: segíthetnek otthon a struktúra kialakításában vagy legalább emlékeztethetik a gyereket a feladatra. A program más elemei is alkalmasak hiperaktív szorongó gyerekekkel való foglalkozásra. A terápia fontos eleme, hogy a terapeuta modellálja a tervezést és a tervek végrehajtását. A szorongáskeltő helyzeteknek való ismételt expozíció és a helyzetekben való elgondolkozás és tervezés elősegítheti az impulzivitás és a szorongás enyhülését. A hiperaktív gyerekek frusztrációs toleranciája általában alacsony, és segít nekik, ha megtanulják a sikertelenséget feldolgozni anélkül, hogy túlzottan frusztrálttá válnának. Ha olyan gyerekekkel dolgozunk, akik a hibát személyes kudarcnak élik meg, hasznos lehet, ha a terapeuta modellálja a hibázást, majd a hibával való megbirkózást. Például egy ülés kazettára vételekor a terapeuta szándékosan elakadhat a magnó bekapcsolásával, és modellálhatja az adaptív gondolkozást ill. a hiba elkövetésével járó frusztrációval való megbirkózást. A szülők és a testvérek itt is modellálhatják a megfelelő megküzdést azzal, hogy beszámolnak olyan helyzetekről, amikor ők hibáztak vagy kudarcot vallottak, és elmondják, hogy hogyan oldották meg ezeket a helyzeteket. A hiba elkövetésével járó potenciális frusztráció a FÉLSZ? lépések É eleméhez köthető, mivel ez szituáció számos szorongás- vagy frusztrációkeltő tényezőinek egyike lehet.

Kényszeres tünetek A kényszeres ruminációkat és rituálékat régebben az erős szorongás jelének tartották. Gyerekek közt ritkán ugyan, de találkozunk olyan esetekkel, amikor a szorongásos zavar mellett kényszeres tünetek is előfordulnak (Henin és Kendall, 1997). Még alacsonyabb azoknak a gyerekeknek a száma, akik a kényszeres-rögeszmés zavar diagnózisát is megkapják (Rapoport, 1986). Mivel a kényszerek végrehajtása a beteg számára a feszültség, a szorongás csökkenését eredményezi, a kényszeres gyerekek komoly ellenállást tanúsíthatnak, ha meg akarjuk változtatni ezeket a szokásokat. Néha attól félnek, hogy valami komoly katasztrófa fogja érni őket, ezért ezen a területen nagyon

52

merevek, akár ellenségesek is lehetnek. A kényszerbetegek néha nem bíznak a saját érzéseikben és észleléseikben, ezért igyekszenek elkerülni az érzelmek megtapasztalását olyan helyzetekben, ahol rosszul éreznék magukat vagy ahol kontrollvesztés fenyegeti őket. Szemben a komorbid depresszióval és hiperaktivitással, a kényszerbetegség ideális kezelése nehezen hozható összhangba ezzel a programmal. A kényszerbetegség kezelésében például a hangsúly általában az expozíción és a kényszeres reakció megakadályozásán van; kevésbé foglalkoznak azzal, hogy a pácienst megtanítsák a szorongással való megküzdésre és a szorongás csökkentésére. A kényszeres tünetekkel kapcsolatos problémák azonban nem jelentik azt, hogy ezekkel nem is lehet foglalkozni a szorongásos alapbetegség kezelésének tágabb keretei között. A FÉLSZ? stratégiákat olyan szorongáskeltő helyzetekben is lehet alkalmazni, amelyekben nem jelentkeznek kényszeres tünetek, ugyanakkor az expozíciós gyakorlatok a kényszeres tünetekre is irányulhatnak. A terapeuta tanácsot adhat a szülőknek, hogy hogyan vessék be otthon a válaszmegelőzés módszerét. A kényszeres tünetek súlyossága gyerekről gyerekre változik. A problémákkal való foglalkozás módjának eldöntésekor fontos elkülöníteni, hogy egy kezdődő kényszerbetegséggel vagy pedig a szorongásos zavar okozta perfekcionizmus tüneteivel állunk szemben. Ezek illusztrálására álljon itt két példa; mindkét gyermek a szerző intézményében állt kezelés alatt. Az egyik lánynál, akit nevezzünk Maggie-nek, a terapeuta észrevette, hogy rendkívül perfekcionista: mivel mindenképpen el akarta kerülni, hogy akár egyetlen hibát is vétsen, általában sosem készült el az otthoni feladatokkal, mivel minden alkalommal újra és újra átnézte a feladatot, hogy egész biztosan válaszolt-e minden kérdésre. A második esetben a páciensnek, akit nevezzünk Sara-nak, lényegesen súlyosabb, a mindennapi funkcionálást rontó kényszeres tünetei voltak. Mivel félt tőle, hogy esetleg félbeszakítják, nagyon gyorsan beszélt, nehogy egy kis szünet is maradjon, ahol a terapeuta közbeszólhat. Mivel Maggie viselkedése az élet minden területére kiterjedő perfekcionizmusának része volt, nem pedig egy ellenőrzési kényszer, a problémát a terapeuta jelen program keretei között közelítette meg. Olyan expozíciós gyakorlatot tervezett, ahol Maggie-nek ellenőrzést meg nem engedően rövid idő alatt kellett elvégeznie egy feladatot. A gyakorlat során a terapeuta segített Maggie-nek a FÉLSZ? lépéseket alkalmazni a szorongás leküzdésére, amely az esetlegesen elkövetett hiba miatt lépett fel. Az ilyen tapasztalatok, különösen ha többféle módon megismételjük őket, segítenek a szorongó gyerekek között gyakori perfekcionizmus enyhítésében. Sara esetében inkább egy viselkedésterápiás intervenció alkalmazása merült fel, amelyben kevesebb hangsúlyt helyeztek a konkrét FÉLSZ? lépésekre. A gyakorlat során a terapeuta megkérte Sara-t, hogy beszélgessen valakivel, akivel előtte megbeszélte, hogy félbe fogja szakítani. A terapeuta arra számított, hogy habár kezdetben a gyermek szorongása fokozódna, de ismételt expozíciók során enyhülne, és ezzel együtt a gyors beszédre való kényszer is elmúlna. Némi javulást ugyan tapasztaltunk, Sara ennek ellenére nem csinálta végig a programot. Mivel a kényszeres gyerekeket rendkívüli mértékben lefoglalják saját kognícióik, a probléma kognitív explorálására tett kísérlet balul sülhet el: előfordulhat, hogy a túl sok gondolkozásra való hajlam fokozódik. Olyan gyerekek számára, akiknek a fő problémát a rögeszmés gondolatok jelentik, a gondolkozásra, introspekcióra buzdító program nem a legszerencsésebb. Olyan gyerekek esetében azonban, ahol a fő probléma a generalizált szorongás, és emellett kényszeres tünetek is jelen vannak, a terapeuta foglalkozhat a kényszerek enyhítésével azért, hogy az alapprobléma kezelhető legyen.

53

Pánik A pánikszerű tüneteket mutató gyerekek általában fokozott mértében aggódnak a szorongás testi tünetei miatt. Vannak gyerekek, akiknek az alapbetegsége valamilyen egyéb szorongásos zavar, de beszámolnak pánikszerű tünetekről, például szapora szívverésről, remegésről, szédülésről. Vannak olyanok is, akik valamilyen nehezen megfogalmazható megsemmisülés-érzést tapasztalnak. Nelles és Barlow (1988) felvetették, hogy annak ellenére, hogy a pánik testi tünetei gyerekkorban is megjelenhetnek, kérdéses, hogy a serdülőkor előtt képesek-e a tünetek pánikrohamok diagnózisához szükséges kognitív minősítésére (pl. „Meg fogok halni”, 369. old.). Nelles és Barlow megjegyzik, hogy a gyerekkorban a pánikzavar diagnózis extrém ritka. A pánikrohamok ritkasága ellenére érdemes átgondolni, hogy a Merész Macska program hogyan segíthet ezeknek a szorongásos testi tüneteknek az enyhítésében. Mivel a pánikszerű tünetek önmagukban is képesek szorongás kiváltására, érdemes velük a program keretében foglalkozni: megtanítani a gyerekeknek, hogy hogyan küzdjenek meg a fiziológiai arousal zavaró jeleivel. Ennek során megtanítjuk a gyerekeknek, hogy azonosítsák azokat a korai fiziológiai jeleket, amelyek kiváltják az intenzív arousaltól való félelmet. Ezt követően az első FÉLSZ? lépés alkalmazható: Feszült vagy? Ha például egy gyerek arról számol be, hogy az első testi tünete hirtelen felgyorsuló szívverés, megtanulhatja, hogy ezt a jelet figyelje, amikor felteszi magának az első kérdést. Pánikszerű tünetek esetében az is fontos kérdés, hogy a gyerek azért kezd el szorongani a szapora szívverés miatt, mert fél, hogy további pánikjellegű tünetek lépnek fel, vagy pedig a szorongás valamilyen külső körülmény miatt lépett fel. Ezután a megnyugvásra tanult stratégiák vethetők be. A mély levegővételek sokszor segítenek a szorongás enyhítésében, de kezdődő pánikjellegű roham esetében fokozhatják a hiperventillációt, amely pedig a pánik kialakulásának fontos tényezője (Lay, 1987). Érdemes emiatt inkább az izmok ellazítására koncentrálni. Ha a gyerek fejlettségi szintje lehetővé teszi, érdemes a következő lépést is bevetni („Érdemes ennyire félni? – Milyen rossz dolgokra számítok?”). Ilyen helyzetekben a gyerekeknek megtanítjuk, hogy a pánikkal kapcsolatos gondolatokra figyeljenek: attól fél, hogy elveszti az uralmat önmaga felett, vagy hogy teljesen eluralkodnak rajta a testi tünetek, és meghal? Ezeknek a lépéseknek a célja, hogy a fokozódó testi tünetek és a tünetekkel kapcsolatos gondolatok felett még csírájában vegyük át az irányítást, mielőtt a pánikszerű állapot kialakul. Mivel a testi tünetek extrém gyorsan és intenzíven eszkalálódhatnak, a gondolatok figyelésének megtanítása nehézséget okozhat; ilyen esetekben a terapeuta legyen kitartó a gondolatokra való rákérdezésben. A „Lehet-e valamin változtatni?” lépésnél arra biztatjuk a gyerekeket, hogy gondoljanak ki minél több megküzdési módot, ne csak azon járjon a fejük, hogy elmeneküljenek a helyzetből (ez a megoldás ugyanis megerősíti az elkerülő magatartást). Az adaptív reakció lehet relaxálás – ez nem csak a szorongás megelőzésére, hanem a már kialakult szorongás csökkentésére is alkalmas (a felnőttkori pánikzavar kognitív viselkedésterápiás kezelését ld.: Barlow és Cerny, 1988). Megfelelő megküzdési módszer lehet az adaptív gondolkozás is: „Tudom, hogy kell levegőt venni, a testem tudja, hogy mi a dolga”. Érdemes megbeszélni, hogy a szülők hogyan reagálnak a gyerek pániktüneteire; sokszor rontja a helyzetet, hogy a gondviselők túlreagálják a gyerek panaszait és nem engedik, hogy önállóan küzdjön meg a szituációval. Lehet a családdal szerepjátékot végeztetni, amelyben eljátsszák, hogy mi

54

történik, amikor a gyerek rosszul lesz. A terapeuta javasolhat valamilyen alternatív reakciót, amelyet aztán ismét eljátszanak. Ha a szülő hajlamos az eltúlzott reakcióra, a terapeuta javasolhat technikákat, amelyek segítségével a szülő a saját distresszét tudja kezelni. A szülőket a terapeuta instruálja, hogy segítsék a gyereket a FÉLSZ? lépések alkalmazásában.

Túlzott kritikusság Ha olyan gyerekekkel dolgozunk, akik túl kritikusak magukkal szemben, minél több otthoni és ülés alatti feladat során dicsérjük meg, jutalmazzuk a tökéletestől elmaradó teljesítményt. Az ilyen gyerekek általában félnek attól, hogy a munkájuk hanyagnak tűnik. Egy kislányt például az zaklatott fel, hogy a ceruza hegye véletlenül hozzáért a papírhoz, amire rajzolni akart, ezért azonnal kért egy másik lapot. A terapeuta megkérte, hogy rajzoljon az eredeti papírra, és vesse be a FÉLSZ? lépéseket a látszólagos hanyagság okozta szorongás ellen. Explorálta a kislány aggodalmait és félelmeit (mit gondol, mi történik, ha valamit nem tökéletesre csinál); főleg arra igyekezett rájönni, hogy a gyerek mit gondol, hogy mit fognak mások gondolni róla. A túlzott kritikusság a FÉLSZ? lépések közül az utolsóval – Szerinted hogy ment? Miért érdemelsz jutalmat? - hozható kapcsolatba. Ezek a gyerekek általában képtelenek reálisan minősíteni a saját teljesítményüket, és rossznak, értékelhetetlennek tartanak mindent, ami nem tökéletesen sikerült. A program egyik célja, hogy segítsen a gyereknek felismerni, hogy a sikerélményhez nem szükséges a tökéletes teljesítmény – ez a motívum különösen hangsúlyos túlzottan kritikus gyerekek esetében. Szorongó gyerekek szülei néha túlzottan kritikusak a saját vagy a gyerekük viselkedésével kapcsolatban. A szülő ilyenkor modellként szolgál a gyerek számára és megerősíti a gyerek túlzott kritikusságát. A terapeuta megkérheti a szülőt, hogy igyekezzen modellálni a túlzott kritikusság felismerését és a teljesítmény reális értékelését. A szülők modellálhatják az önjutalmazást is, mivel általában ezzel is problémájuk szokott lenni. Fontos, hogy a terapeuta segítse a szülőket abban, hogy gyerekükkel kapcsolatban reális elvárásaik legyenek, és ha kell, módosítsák a gyerekből tökéletességre törekvő magatartást kiváltó követeléseiket.

A szorongás tagadása A szorongó gyerekek tanúsíthatnak a terápiát akadályozó viselkedésformákat; ezek gyakran az alapbetegségükkel állnak összefüggésben. Ezek közt a leggyakoribb a szorongás tagadása. A szorongás felmérésére szolgáló egyik eszköz például egy önkitöltős kérdőív, amelyben arra a kérdésre kell válaszolni, hogy milyen gyakran okoz az illetőnek nehézséget, hogy valamiben döntést hozzon. A gyereket leül az asztal mellé, és újra és újra átolvassa a kérdést. Elolvassa, majd ismét elolvassa a válaszlehetőségeket. Feltesz egy kérdést a terapeutának. A terapeuta segít megérteni az adott kérdést, de a gyerek ezután sem lép tovább: nyilvánvalóan látszik, hogy nehezen tud dönteni. Végül, hosszas gondolkozás után bekarikázza azt a választ, hogy nem okoz neki problémát a döntéshozatal, vagyis a kérdőív adatai ellentmondanak a megfigyelt viselkedésnek. Ez ugyan csak spekuláció, de úgy tűnik, hogy a gyerek igyekszik magát kedvezőbb színben feltüntetni, és nem

55

megfelelően látja a saját problémáit, hogy elkerülje a szorongás beismerését (ld. Kendall és Chansky, 1991). Az sem szokatlan, hogy a gyerekek egy szűrő jellegű diagnosztikus interjú során beszámolnak szorongásról, majd az első terápiás ülés során tagadják, hogy bármi problémájuk lenne a szorongással. Nagyon valószínű, hogy ilyenkor a gyerekek igyekszenek a valóságnál kompetensebbnek látszani a terapeuta előtt. Sokat segít ilyen helyzetekben, ha a terapeuta megosztja a gyerekkel néhány saját szorongásos élményét. Az is hasznos lehet, ha a gyerek családtagjai számolnak be a gyereknek a szorongásukról. Ezek normalizálják a szorongás élményét, és felszabadítják a szorongó gyerekeket a megfelelés terhe alól. Előfordul az is, hogy a gyerekek a szorongás nyilvánvaló jeleit mutatják (pl. hajcsavargatás, ideges nevetés, motoros nyugtalanság), de rákérdezéskor nem számolnak be szorongásról. Az ilyen helyzeteket többféle módon is meg lehet közelíteni. A terapeuta felhívhatja a figyelmet a szorongás külső jelére, és megkérdezheti: „Látom, csavargatod a hajadat; én akkor szoktam ilyet csinálni, ha ideges vagyok. És te?”. Ilyenkor is hasznos lehet, ha a terapeuta saját élményekről számol be, és így coping modellként szolgál: megmutathatja, hogy néha könnyű azt mondani, hogy az ember nem szorong, miközben a valóságban szorongást él át. A modellálás során olyan megjegyzések is elhangozhatnak, hogy nagyon nehéz úgy segítséget találni a szorongás legyőzéséhez, ha az ember nem mondja el senkinek, hogy belül mit érez. Másik lehetséges stratégia ilyen helyzetekben, ha megkérünk minden családtagot, hogy mondjanak egy olyan helyzetet, amelyben egy másik családtag szorongást élt át. Ez a gyakorlat segít normalizálni a szorongást, mivel minden családtagról elhangzik egy ilyen történet. Ha valaki más számol be egy olyan esetről, amikor a gyerek szorongott, elősegítheti, hogy legalább bizonyos szintű szorongást beismerjen.

Reális félelmek A terapeutának érzékenynek kell lennie arra, hogy a gyerekek szorongása esetleg reális alapokon nyugszik. Alacsony szocioökonómiai státuszú gyerekeknél gyakoribb a konkrét eseményektől vagy dolgoktól való félelem – talán azért, mert a környezetükben több fenyegető helyzet fordul elő. Az olyan félelmetes szituációkkal való szembesülés, amelyekkel átlagos körülmények között egy gyereknek nem kell szembenéznie, súlyos szorongás kialakulásához vezethet. Egy serdülő páciensünk például attól félt, hogy le fogják szúrni: kiderült, hogy már érte őt késszúrás, és több alkalommal szemtanúja volt, hogy bandák összecsapásakor valakit leszúrtak. A stresszes, félelmetes, szorongást kiváltó környezet nem csak az alacsonyabb szocioökonómiai státuszú gyerekeket érinti. Mindenféle anyagi háttérrel rendelkező gyerek jöhet kaotikus családi légkörből, ahol a szülők maguk is komoly stressz alatt állnak (pl. munkahely, házasság, egyedüllét, betegség), ezért nem jut energiájuk a gyerek megfelelő támogatására. Pragmatikus szinten a kaotikus otthoni környezet csökkenti a program hatékonyságát, mivel elveszik a relaxációs kazetta, a jegyzetfüzet vezetése vagy más terápiával kapcsolatos anyag. Ugyanígy problémájuk lehet a gyerekeknek az iskolai házi feladat elvégzésével, amely viszont fokozhatja az iskolai teljesítménnyel kapcsolatos szorongásaikat. Érzelmi szinten a stressz alatt álló szülők néha kiszámíthatatlan módon viselkednek. Egy 12 éves fiú például amiatt szorongott, hogy nagyobb gyerekek megverik. Az olyan helyzeteket, ahol például valaki meglökte az iskola folyosóján szünetben, úgy értelmezte, hogy a másik gyerek szándékosan fájdalmat akart neki okozni. A félelmek eredetére akkor

56

derült fény, amikor a szülővel való ülés során kiderült, hogy az apa, akinek jelenleg egyszerre két állása volt, mostanában nagyon kiszámíthatatlan módon viselkedik a gyerekkel; néha jelentéktelen dolgok miatt is üvöltözni kezd vele és megüti. Az is előfordul, hogy a szülőnek vannak súlyos szorongásai és a világot a gyerek számára fenyegető, veszélyes helynek látja; ilyenkor a gyerek félelmei a szülő által prezentált „valóságban” gyökereznek. A terapeuta legyen érzékeny a szülő szorongásaival kapcsolatban, de a terápia során a hangsúly azon van, hogy a gyerek megtanulja felismerni a reális félelmeket és körülményeket, és ilyen helyzetekben be tudjon vetni különböző adaptív megküzdési stratégiákat. Ennek alapvető eleme, hogy a terapeuta segít a gyereknek különbséget tenni a reális félelmek, és félreértelmezésből vagy a szorongás reálisan félelmetes helyzethez hasonló helyzetekre való kiterjesztéséből, a túláltalánosításból adódó aggodalmak között (pl. a kiszámíthatatlan apa jelentette fenyegetés és az iskola folyosóján való véletlen ütközések).

A túlzott együttműködés és az együttműködés hiánya A szorongó gyerekek gyakran igyekszenek mások szimpátiáját megnyerni, és emiatt néha túlzott mértékben együttműködnek. Az egyik oka annak, hogy a gyermekkori szorongásos zavarok olyan ritkán kerülnek kezelésre, éppen az, hogy az externalizáló gyerekekkel szemben a szorongó gyerekek a másoknak való megfelelésre törekszenek. A túlzott együttműködés jele lehet például az összes házi feladat tökéletes elvégzése és a gyakorlatok engedelmes végrehajtása, minden kérdés vagy kétség kifejezése nélkül. Az ilyen gyerekek szorongani kezdenek, ha úgy érzik, hogy valamit nem pont megfelelően hajtottak végre. A terapeuta kezelheti ezt a problémát úgy, hogy arra biztatja a gyereket, hogy egy alkalommal tagadja meg az együttműködést. A túl együttműködő gyereket például fel lehet szólítani, hogy valamelyik alkalommal ne végezze el az otthoni feladatot. Az elvárásoktól való ilyen eltérés komoly szorongás kiváltója lehet, de elősegíti, hogy megtanítsuk az ilyen gyerekeknek az általuk rosszul elvégzettnek ítélt feladat által okozott szorongás kezelését. Habár a szorongó gyerekek gyakran igyekszenek megfelelni a terapeuta elvárásainak, előfordul az is, hogy a program bizonyos feladataival nem működnek együtt. Ez jelenthet bármit a házi feladat el nem végzésétől az ülés alatti passzivitásig. A noncompliance megoldása során a terapeuta jó, ha felteszi a kérdést: mit fejez ki ez a viselkedés? Milyen katasztrófától fél a gyerek? Előfordulhat például, hogy a gyerek azt mondja, hogy ülések alatt unatkozik és szerinte nem is hangzik ott el semmi, amire érdemes lenne odafigyelni. Ez a magatartás azonban a negatív érzéseket kiváltó gondolatok és érzelmek megbeszélésétől való félelem következménye is lehet. Egy nagyon intelligens 13 éves lány például szégyellte magát, amiért nehezére esett megnyílni és elmondani, hogy ha a valamelyik szülő csak negyed órával később ért haza a munkából, ő már borzalmasan rettegett, hogy mi történhetett vele. Nehezére esett megnyílni és elmondani a terapeutának, hogy ilyenkor elképzelte, hogy a szülő meghalt. Az együttműködést megtagadó gyerekekkel való foglalkozás nagy türelmet és többféle megközelítés kipróbálására való készséget igényel. Fontos, hogy először is elismerjük, hogy a gyereket láthatóan nem érdekli, amiről beszélünk. Ezt követően hasznos lehet, ha próbálunk rákérdezni az érdektelenség okára. A terapeuta megkérdezheti, hogy min kellene változtatni az ülések menetében, hogy jobban tetsszen neki, ill. rámutathat a gyerek különböző – nem szorongásos – érzelmeire, pl. haragra vagy depresszióra. Szükség lehet arra, hogy a terapeuta

57

külön energiát fordítson a raport kiépítésére (pl. a gyerek kedvenc tevékenységének ülés alatti végzése). A cél az, hogy egyensúly legyen aközött, hogy a nehezen megnyíló gyerek érzi a terapeuta empátiáját, ugyanakkor a terapeuta kifejezésre juttatja, hogy ha a gyerek hajlandó jobban bevonódni a terápiába, akkor sok nehéz és fájdalmas helyzetben képes lesz segíteni magán.

Családi problémák Ahogyan már írtuk is, a program elsődleges célja a szorongó gyerekek adaptív megküzdésre való tanítása. Az eddig leírt problémák a gyerek által hozott problémák voltak. Már említettük, hogy a szülők hogyan járulhatnak hozzá a gyerek szorongásához, ill. hogy hogyan lehet biztatni őket a gyerek támogatására. Emellett azzal is szembe kell nézni, hogy néha a szülők vagy más családtagok jelentenek akadályt a terápiás munka számára. A program egyik célja, hogy felfedje a szorongás fenntartásában szerepet játszó családi tényezőket. Ilyen lehet például a túl kritikus, túlféltő vagy nem megfelelő kereteket szabó szülő. Ezekkel a tényezőkkel a program során mindenképpen foglalkozni kell. Néha előfordul azonban, hogy a gyerekek ugyan megtanulják a FÉLSZ? stratégiákat, de a szülők a terapeuta visszajelzései ellenére sem változtatnak a magatartásukon. Fontos, hogy a szülő ne érezze úgy, hogy terapeuta kritizálja vagy hibáztatja. Ki kell emelni az erősségeiket, és emellett lehet megemlíteni a potenciális gyengeségeket. Előfordul, hogy a szülők a terapeutával töltött időt olyan problémáik megbeszélésére akarják fordítani, amelyek nem kapcsolódnak közvetlenül a gyerek szorongásához. A terapeuta legyen megértő, de a terápia célját nem szabad szem elől téveszteni, és szükség esetén vissza kell terelni a szülőt a megtárgyalandó témára. Ha például a szülő túlzott mértékben azonosul a gyerekkel, és folyamatosan a saját szorongásáról beszél, ezt az információt be lehet építeni az expozíciós ülésekbe. A terapeuta ilyenkor hangsúlyozza, hogy különbséget kell tenni a gyerek és a szülő érzései között. Más esetekben a szülő vagy egy testvér a programtól teljesen független problémát vet fel (pl. munkahelyi gondok). A terapeuta szükség esetén szánja a szülővel való ülés egy részét ezeknek a problémáknak a megbeszélésére, ill. irányítsa tovább felnőttekkel foglalkozó terapeutához. A szülő pszichopatológiája, addiktológiai problémája vagy párkapcsolati gondjai akadályozhatják a terápia menetét, mivel ilyenkor a szülő kevésbé motivált vagy kevésbé képes változtatni a gyerek szorongását fenntartó tényezőkön. Ilyen esetekben a terapeuta igyekszik az ezek mellett meglévő erősségekre építeni ill. kitalálni, hogy más családtagok hogyan kompenzálhatnák ezeket a problémákat. Ha a szülő például depressziós, nehézséget okozhat számára, hogy otthon megvalósítsa a terapeutával megbeszélteket. A szülő depressziója a gyerek negatív minősítései számára mintául szolgál, megerősíti azokat és semlegesítheti a pozitív megerősítések hatását. A depresszió a szülők közti konfliktusok kialakulásában is szerepet játszhat, ami pedig szintén kedvezőtlenül befolyásolja a gyerek szorongását. Ha vannak problémák a szülők házasságával, az egyik szülő sokszor kevésbé motivált arra, hogy segítsen a gyerek szorongásának a leküzdésében. Nem ritka az az eset, hogy amikor a szeparációs szorongásos gyerek a szülő ágyában alszik, a szülők párkapcsolati problémái hozzájárulnak a viselkedésminta fenntartásához. A terapeutának arra kell biztatnia a szülőket, hogy működjenek együtt a gyerek támogatásában. Olyan helyzetben azonban,

58

amikor valamelyik szülő pszichológiai problémái rontják a gyerekkel való kapcsolatát, a másik szülő nagyobb bevonódásának biztatása csökkentheti az intrafamiliáris stresszt (kivéve, ha a fokozott bevonódás nem teszi a szülő-gyerek kapcsolatot fontosabbá a házastársi kapcsolatnál). Vannak szülők, akik hajlamosak arra, hogy ha feszültek, kirohanásokat rendezzenek és impulzívan viselkedjenek a gyerekkel. A terapeuta ilyenkor segíthet a családnak azonosítani az erre figyelmeztető jeleket ill. bevetni a FÉLSZ? lépéseit a helyzettel való adaptívabb megküzdés érdekében. A megküzdési terv lehet egyszerűen annyi, hogy a figyelmeztető jelek felismerését követően a szülő és a gyerek menjenek a lakás különböző helyiségeibe, amíg a szülő megnyugszik. A szülő relaxálhat is a gyorsabb megnyugvás érdekében. A szülő alkohol- ill. drogabuzusa szintén akadályozhatja a terápiát. Néha a család titokban tartja az abuzust, és a terapeuta érzi, hogy valami nincs rendben, hogy valamit rejtegetnek. Ilyen esetekben könnyebb lehet a szülő számára, ha négyszemközt, egy külön ülésen számolhat be erről.

Szeparációs szorongás Az utolsó téma a program specifikusabb módosításainak igénye miatt hosszabb, mint az előzőek. Az alábbiakban a szeparációs szorongásban szenvedő gyerekek kezelésének általánosabb irányelvei, ill. a program feladatainak és gyakorlatainak javasolt módosításai is kifejtésre kerülnek. Általános irányelvek. A szeparációs szorongás természetéből adódóan a családok (és/vagy az iskolák) szinte kétségbe esve keresnek segítséget. A különböző feladatok megfelelő időzítése fontos döntés a terapeuta számára: figyelembe kell venni, hogy a gyerek mikorra sajátította el az adott készséget, ill. a másik fél (vagy felek) mennyire állnak készen az együttműködésre. Egy túl korán adott feladat káros hatásokkal járhat (pl. ha azt mondjuk, hogy a gyerek aludjon külön szobában, mielőtt a szülők beleegyeztek volna, hogy készek elviselni a gyerek feszültségével járó nehézségeket). Ha ilyenkor a feladat sikertelen lesz, a szülők erre hivatkozva megerősítik az a nézetüket, hogy a helyzeten nem lehet változtatni és más lépéseket kell tenni (pl. a gyereket másik iskolába viszik vagy feladják a külön ágyban alvással való próbálkozást). A specificitás gyakran a siker kulcsa, ezért az alábbi irányelvek a nehézséget okozó konkrét helyzetek azonosítását, a helyzet jelenlegi megközelítésének feltérképezését és a korábban megkísérelt sikertelen stratégiák explorálását szolgálják. A reális jutalmazás egy másik kulcsfontosságú tényező. A jutalom mindenképpen olyan dolog legyen, amelyet a gyerek tényleg szeretne, és győződjünk meg arról, hogy a szülők betartják-e a megállapodás rájuk eső részét, vagyis megveszik-e a megbeszélt jutalmat a gyereknek. A terapeuta emlékeztesse a szülőket, hogy a jutalmazás elengedhetetlen a magatartás megváltoztatásának megerősítéséhez, de egy idő után természetesen már nem lesz szükség tárgyi jutalmak vásárlására. Az iskolafóbia kezelése. Ha a gyerek a szorongása miatt kimarad az iskolából, a reintegrálás megkezdésére a terápia korai szakaszában már sor kell, hogy kerüljön – saját gyakorlatunkban általában nem várunk ezzel a program in vivo szakaszáig. Ilyen esetekben általában együtt fordul elő a szeparációs szorongás és valamilyen iskolai helyzet miatti szorongás, ezért mindkettővel foglalkozni kell a terápia során. A gyerekek számára meglepő terhet jelenthet az a figyelem, amely a dühös tanárok és szülők felől rájuk irányul, ezért fontos, hogy a második és a

59

harmadik ülésen, amikor a terapeuta az iskoláról és más szeparációs helyzetekről kérdezi a gyereket, más szituációk is kerüljenek megbeszélésre. A gyerek helyzetével való empatizálás mindig fontos, de különösen lényeges szerepet játszik akkor, amikor a gyerek felé más felnőttek negatívan, haraggal fordulnak. A terápia kezdeti szakaszában a terapeuta azt igyekszik feltérképezni, hogy a gyereknek milyen jellegű problémái vannak az iskolával. A következő kérdések ilyenkor hasznosak lehetnek: Vannak-e barátai, vannak-e, akik piszkálják, csúfolják; van-e olyan tanár, akitől különösen is fél? Érzi-e úgy, hogy valamelyik tantárgyból nagyon lemaradt a hiányzások miatt? Mit gondol, általában mennyire képes követni az iskolai tananyagot? Hogyan viselkedik, milyen megküzdési stratégiákat vet be strukturált helyzetekben (óra alatt) ill. nem strukturált helyzetekben (szünetben, ebédidőben stb.)? Az erősségek és a potenciális támaszok feltérképezése szintén fontos feladat. Van olyan tanár vagy más felnőtt az iskolában, akivel a gyerek biztonságban érzi magát? A gyerek barátai az osztálytársak közül kerülnek ki? Vannak a gyereknek olyan kedvelt időtöltései, amelyeket az együttműködés jutalmazásaként lehetne alkalmazni? Ha már készen van a terv az iskolába való visszakerülésre, a gyerekkel specifikus stratégiák elsajátításán kell dolgozni. Ha például feszült, rosszul érzi magát reggel vagy iskolába menet vagy az óra alatt, mit csináljon? A gyerek például vihet magával matricákat vagy bevethet stratégiákat (pl. létesítsen szemkontaktust egy barátjával), amelyek aztán a megküzdési stratégiák alkalmazására emlékeztetik. A terapeuta szervezzen meg valamilyen jutalmat a nap végére, pl. a gyerek találkozhasson a kedvenc tanárával vagy az iskolapszichológussal stb. A gyerek életkorától függően a terapeuta a szülőkkel is megoszthatja a gyerek megküzdési tervét, hogy ők is emlékeztethessék rá. Ha a gyerek órákon elsírja magát vagy dühkitörése van vagy más módon zavarja az óra menetét, a terapeuta segíthet megszervezni, hogy legyen egy külön kis helyiség, ahova a gyerek ilyenkor néhány percre félrevonulhat és összeszedheti magát. Ilyen „szünetek” alkalmával találkozhat esetleg a kedvenc tanárával vagy a pszichológussal, de az időtartam legyen szigorúan megszabott; sosem szabad szem elől téveszteni a következő lépést, hogy a gyerek teljesen vissza tudjon illeszkedni az osztályba. (Ld. később a tanárok által bevethető eszközöket.) Iskolafóbiás gyerek szüleinek a bevonása. Az iskolafóbiás gyerek szüleivel való munka során az első lépés az iskolafóbia kialakulásának és az eddig bevetett stratégiáknak az explorálása. Ennek során kell kideríteni, hogy vannak-e otthon olyan problémák, amelyek a gyerek szorongásához hozzájárulhatnak (pl. abuzus, alkoholizmus). Nem érzik a szülők támadásnak, ha a kérdést például így tesszük fel: „Habár a kezelés során elsősorban a gyerekkel foglalkozunk, tudnunk kell, hogy vannak-e a gyerek életében olyan helyzetek otthon vagy a környéken, amelyek esetleg félelmet válthatnak ki belőle vagy a mindennapjaiban problémát jelenthetnek”. A családi problémák felmérését követően a terapeuta megbeszéli a szülővel, hogy ezek hogyan csökkenthetik a terápia hatékonyságát, ill. megbeszélik a problémák kezelésének lehetséges módjait (pl. pszichoterápia igénybevétele). Az általános információgyűjtés során ilyen kérdésekre is igyekezzünk választ találni: „Mióta tart ez a probléma? Hogyan találkozik ezzel a gyerek? Mikor szokott a gyerek elkezdeni tiltakozni az iskolába menetel ellen (előző este vagy aznap reggel)? Hogyan szokott tiltakozni az iskolába menetel ellen (sírás, hasfájás, dühkitörés)? Melyik szülő szokott erre reagálni és hogyan? Hogyan juttatja el a szülő a gyereket az iskolába? Mikor szokta a szülő feladni a küzdelmet, mikor döntik el, hogy maradjon otthon a gyerek? Hogyan szoktak a szülők egymás ellen ill. összedolgozni? Az egyik ill. a másik szülő szerint hogyan kellene kezelni a problémát?” A kérdésekre kapott válaszok segítenek a

60

terapeutának abban, hogy hatékony tervet dolgozzon ki. Az iskolába visszajuttatás tervét például alááshatja, ha a szülő képtelen elviselni, amikor a gyereke azt mondja: „Mindjárt szétszakad a hasam és meghalok”. Ha a terapeuta ezzel tisztában van, segíthet a szülőnek megküzdeni az ilyenkor fellépő distresszel. A terapeuta elfogadja, hogy valóban, nagyon nehéz egy szülőnek azt hallgatni, hogy a gyereke mennyire rosszul érzi magát; emellett utasítást is ad a szülőnek: ölelje meg a gyereket, és mondja azt: „szegény, sajnálom, hogy rosszul érzed magad, de most indulni kell az iskolába”. Szükség lehet arra, hogy a terapeuta hosszú időt szánjon a szülők félelmeinek a megbeszélésére, amíg belátják, hogy az iskolába járás megkövetelése során egyrészt csak azt várják el a gyerektől, ami az ő fejlődési szintjén elvárható, másrészt pozitív szülői felelősségüknek tesznek eleget. A terapeuta jó, ha előre tisztázza a szülőkkel, hogy az iskolába való visszakerülés időszaka nehéz lehet számukra, de a gyerekük fel akar nőni és akar iskolába járni. Előre figyelmeztessük a szülőket, hogy a sírás, a sértődöttség, a feszültség a folyamat része lehet, de nem kell félniük ettől; biztosítsuk őket afelől, hogy a gyerekük ezután is szeretni fogja őket, és hogy a gyereknek szüksége van rájuk a probléma megoldásában. A terapeuta úgy álljon a kérdéshez, hogy ez egy megoldható, sikeresen kezelhető probléma, amennyiben minden résztvevő tartja magát a megbeszélt tervhez. Néha írásbeli javaslatokat is szükséges lehet adni a szülőnek, amelyben leírjuk, hogy hogyan jutassa el a gyereket iskolába (verbális bátorítás, támogató kijelentések és határozott utasítások). Ha például indulás előtt a gyerek kiabál vagy sír, a szülőnek ott van a kezében az írott tanács: ismerje el a gyereknek a feszültség jogosságát, verbálisan támogassa a gyereket, de közben segítsen neki tovább öltözni, reggelizni stb. A terv megvalósításának első napjaiban érdemes közvetlenül az óra kezdetére odavinni a gyereket az iskolába, mivel az első óra előtti strukturálatlan idő kezelése a gyerek számára komoly nehézséget jelenthet. A második vagy harmadik héttől kezdve, ha a gyerek már készen áll rá, elkezdhet korábban odaérni. A FÉLSZ? terv SZ lépése (Szerinted hogy ment? Miért érdemelsz jutalmat?) kulcsfontosságú a siker elérésében. Magyarázzuk el a szülőnek a jutalmazás hasznát, mondjuk el, hogy elősegíti a kívánatos magatartásforma kialakulását és javítja a gyerek önbecsülését. A jutalmazás során a gyerek a szülővel együtt kitalálja a jutalmakat, majd minden nap matricát vagy pontot kap úgy, hogy ha minden nap volt iskolában, akkor a hét végére egy jutalomnyi pont vagy matrica gyűljön össze. A terapeuta arra biztatja a szülőket, hogy ha a gyerek volt iskolában, dicsérjék meg és jutalmazzák meg a pontokkal; ha nem volt, ne kapja meg a pontokat, de ne büntessék meg és ne állítsák túlzottan a figyelem középpontjába a dolgot. A terapeuta például konkrétan kéri és begyakoroltatja, hogy otthonmaradás esetén se gúnyolják vagy alázzák meg a gyereket („Látod, mivel ma nem mentél iskolába, nem kapsz egyetlen pontot sem, és így sajnos a hétvégi jutalom is ugrott”). Ha a gyerek otthon maradt, a szülő ne adjon pontokat, és hívja fel a terapeutát és beszélje meg vele, hogy mi okozhatta a problémát, majd alakítsanak ki tervet ennek kezelésére. A jutalmazást előre meg kell szervezni. A szülők sokszor nem szívesen adnak jutalmat olyan dologért, amit szerintük a gyereknek minden jutalom nélkül, kötelességből meg kéne tennie. Előfordul, hogy neheztelnek a gyerekre („Én sosem kaptam jutalmat azért, mert elmentem iskolába”). Ezeket a problémákat meg kell beszélni, különben elmaradhat a terv jutalmazás része, amely az egész terv megvalósítását veszélyezteti. A terapeuta vonja be a szülőket is a jutalmak kitalálásába, hogy a gyerek által kívánt jutalmak a szülők anyagi lehetőségein és a rendelkezésükre álló szabadidő keretein belül legyenek.

61

Magyarázzuk el a szülőnek, hogy az iskolába való visszatérés a gyerek számára komoly félelemmel és erőfeszítéssel jár, és hogy a jutalmakra nem az iskola végéig lesz szükség, de most segítenek megoldani a problémát. Biztosítsuk őket afelől is, hogy ha a gyerek már megint jár iskolába, a jutalmak értékét csökkenteni fogjuk. Itt érdemes megjegyezni, hogy a szeparációs szorongásos gyerekek gyakran nem anyagi természetű jutalmaknak is nagyon örülnek (pl. szülővel való közös időtöltés). Az iskolafóbiás gyerekek kezelése során nagyon hasznos bevonni a tanárokat, az iskolaigazgatót és az iskola pszichológusát. Kezdjük azzal, hogy információt szerzünk a gyereket legjobban ismerő tanároktól, és igyekezzünk kideríteni, hogy ki van még, aki az iskolából való távolmaradásban szerepet játszhat (pl. a hasfájás miatt a gyereket hazaküldő egészségügyi szakember). Végig igyekezzünk együttműködő és a támogató légkört fenntartani, mert az iskolafóbia eredményes kezeléséhez szükség van az iskola dolgozóira. Tudjuk meg tőlük, hogy nekik milyen problémát jelentett a gyerek otthonmaradása; igyekezzünk kideríteni azt is, hogy szerintük milyen lehetséges támaszok vannak az iskolában, amelyekre a terápia támaszkodhat. Az osztályfőnök például esetleg meg tudja mondani, hogy kivel lenne érdemes a gyereknek több időt tölteni szünetekben, vagy hogy a gyerek mivel tölti szívesen az idejét. Hasznos kérdések az iskola felé: „Mi az iskola álláspontja a problémával kapcsolatban? Mióta tart a probléma? Melyik napszak a legnehezebb a gyerek számára: már reggel rosszul érzi magát, vagy csak bizonyos órák után? Milyen lépéseket tett eddig az iskola? Szokott-e a gyerek hosszabb ideig az iskolaorvosnál vagy a pszichológusnál tartózkodni? Gyakran hazaküldik? Van olyan hely, ahova a gyerek 2-3 percre félrevonulhat, hogy összeszedje magát?” A szülő ágyában alvó gyerek. Ilyen esetekben a programban kevesebb módosítás szükséges: a külön alvást a terápia középső vagy végső in vivo szakaszában kell először megkísérelni. A problémával azonban már korábban el kell kezdeni foglalkozni: stratégiákat kell kidolgozni, a gyerek önbizalmát kell erősíteni és fel kell mérni a szülő motivációját a gyerek viselkedésének a megváltoztatására. Lehet, hogy az egyik szülő sokkal fontosabbnak tartja a változtatást, mint a másik. A szülők elvárásainak korai felmérése segíti a terápiás munkát. Emellett arra is oda kell figyelni, hogy a gyerekek néha a tiltakozás ellenére is a saját ágyukban akarnak aludni, de ezt a vágyukat nem tudják kifejezésre juttatni, mivel úgy érzik, hogy ki kell elégíteni a szülő általuk észlelt (nem artikulált) szükségleteit. A kezelés sikeressége szempontjából elengedhetetlen, hogy biztosítsuk a szülőket afelől, hogy a gyerek külön ágyban alvásának az elősegítése fontos, reális és az egészséges fejlődés szempontjából lényeges lépés.

Záró megjegyzések Jóllehet a kézikönyv teret ad a különböző problémákhoz való rugalmas alkalmazkodásnak, a hangsúly mindenképpen azon van, hogy a gyerekek megtanulják kezelni és leküzdeni a szorongásukat. Amikor felmérjük, hogy egy adott gyerek problémái alkalmasak-e a kognitív viselkedésterápiára, át kell gondolni, hogy vajon mennyit javul a gyerek általános funkcionálása, ha megtanulja eredményesebben kezelni a szorongását. Ilyen döntésekkor hasznos lehet, ha a kezelés potenciális akadályait egy kontinuum mentén képzeljük el, ahol az egyik végponton a szorongás tünetei, a másik végponton más pszichiátriai zavarok tünetei állnak. Vannak olyan problémák (pl. túlzott kritikusság, túlzott együttműködés), amelyek szinte biztos, hogy az alapbetegség

62

következményei. Más problémák esetében (komorbid depresszió, kényszeres tünetek, hiperaktivitás) a funkcióromláshoz a szorongástól független tényezők is hozzájárulhatnak. Nagy általánosságban azt lehet megállapítani, hogy olyan esetekben, amikor a páciensnek nem csak szorongásos tünetei vannak és ahol a családban a gyerek szorongására vissza nem vezethető családi problémák is fennállnak, a program hasznosságának a mértéke függ az adott gyerektől, a családjától és a terapeuta felkészültségétől. A fenti javaslatok célja, hogy segítsen meghatározni a terápia potenciális akadályainak megfelelő megközelítési módját, és ötleteket adjon a strukturált terápia rugalmas alkalmazásához. Célszerű szupervíziókat tartani, amelyek során ezek a problémák megbeszélésre kerülhetnek; javasoljuk, hogy legyen minden terapeutának szükség esetén elérhető szupervizora.

63

Irodalomjegyzék Barlow, D. & Cerny, J. (1998). Psychological treatment of panic. New York: Guilford Press. Barrios, B. &Hartmann, D. (1997). Fears and anxieties. In E. Mash és L. Terdal (eds.). Assessment of childhood disorders (3rd ed.). New York: Guilford. Beck, A.T., Rush, A., Shaw, B. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford. (Magyar változat: A depresszió kognitív viselkedésterápiája, Animula) Brady, E. & Kendall, P.C. (1992). Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents. Psychological Bulletin, 111. 244-255. Chambless, D. & Hollon, S. (1998). Defining empirically supported treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 5-17. Chansky, T.E. & Kendall, P. C. (1997). Social expectations and self-perceptions of children with anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 11, 347-365. Fauber, R. & Kendall, P. C. (1992). Children and families: Integrating the focus of interventions. Journal of Psychotherapy Integration. 2, 107-124. Flannery-Schroeder, E. & Kendall, P. C. (1996). Cognitive behavioral therapy for anxious children: Therapist manual for group treatment. Ardmore, PA: Workbook Publishing. Gotlib, I & Cane, D. (1989). Self-report assessment of depression and anxiety. In P. C.Kendall és D. Watson (Eds.) Anxiety and depression: Distinctive and overlapping features. New York: Academic Press. Heide, F. & Borkovec, T. (1983). Relaxation-induced anxiety: Paradoxical anxiety enhancement due to relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 171-182. Heide, F. & Borkovec, T. (1984). Relaxation-induced anxiety: mechanisms and theoretical implications. Behavior Research and Therapy, 22, 1-12. Henin, A & Kendall, P.C. (1997). Obsessive compulsive disorder in children and adolescents. In T.H. Ollendick & R.J. Prinz (Eds.) Advances in clinical child psychology (Vol. 19.) New York: Plenum Press. Hollon, S. & Beck, A.T. (1979). Cognitive therapy of depression. In P.C. Kendall & S. Hollon (Eds) Cognitive-behavioral interventions: Theory, research, and procedures. Nerw York: Academic Press. Holmbeck, G. & Kendall, P.C. (1991). Clinical-childhood-developmental interface: Implications for treatment (pp. 73-98). In P.R. Martin (Ed.) Handbook of behavior therapy and psychological science: An integrative approach. Elmsford, NY: Pergamon Press. Howard, B. & Kendall, P.C. (1996a). Cognitive-behavioral family therapy for anxious children: Therapist manual. Ardmore, PA: Workbook Publishing. Howard, B. & Kendall, P.C. (1996b). Cognitive-behavioral family therapy for anxiety-disordered children: A multiple-baseline evaluation. Cognitive Therapy and Research, 20, 423-444. Izard, C. (1971). The face of emotion. New York: Appleton-Century-Crofts. Kazdin, A.E. & Weisz, J. (1998). Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 19-36. Kendall, P.C. (1991). Guiding theory for treating children and adolescents. In P.C. Kendall (Ed.) Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures. New York: Guilford. Kendall, P.C. (1992).Coping Cat Workbook. Ardmore, PA: Workbook Publishing. Kendall, P.C. (1993). Cognitive-behavioral therapies with youth: Guiding theory, current status, and emerging developments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 235-247.

64

Kendall, P.C. (1994). Treating anxiety disorders in youth: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-110. Kendall, P.C. & Braswell, L. (1993). Cognitive-behavioral therapy for impulsive children.(2nd ed.) New York: Guilford Press. Kendall, P.C. & Chansky, T.E. (1991). Considering cognition in anxiety-disordered children. Journal of Anxiety Disorders, 5, 167-186. Kendall, P.C. & Chu, B.C. (nyomdában). Retrospective self-reports of therapist flexibility in a manual-based treatment for youths with anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 1999. Kendall, P.C., Chu, B., Gifford, A., Hayes, C., & Nauta, M. (1999). Breathing life into a manual: Flexibility and creativity with manual-based treatments. Cognitive and Behavioral Practice, 5, 177198. Kendall, P.C., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindell, S., Southam-Gerow, M., Henin, A., & Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 366-380. Kendall, P.C. & Holmbeck, G. (1991). Psychotherapeutic interventions for adolescents. In R. Lerner, A. Peterson, & J. Brooks-Gunn (Eds.), The encyclopedia of adolescence. New York: Garland Publishing. Kendall, P.C., Kortlander, E., Chansky, T.E., & Brady, E.U. (1992). Comorbidity of anxiety and depression in youth: Treatment implications. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 869880. Kendall, P.C. & MacDonald, J.P. (1993). Cognition in the psychopathology of youth, and implications for treatment. In K.S. Dobson and P.C. Kendall (Eds.), Psychopathology and cognition. San Diego: Academic Press. Kendall, P.C. & Southam-Gerow, M.A. (1995). Issues in the transportability of treatment: The case of anxiety disorders in youths. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 702-708. Kendall, P.C. & Southam-Gerow, M.A. (1996). Long-term follow-up of a cognitive-behavioral therapy for anxiety-disordered youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 724-730. Kendall, P.C., Stark, K.D., & Adam, T. (1990). Cognitive deficit or cognitive distortion in childhood depression. Journal of Abnormal Child Psychology, 18, 255-270. Kendall, P.C. & Treadwell, K.R.H. (1996). Cognitive-behavioral treatment for childhood anxiety disorders. In P.S. Jensen & E.D.Hibbs ( Eds.) Psychosocial treatment research with children and adolescents. Washington, DC: APA. Kendall, P.C. & Warman, M.J. (1996). Anxiety disorders in youth: Diagnostic consistency across DSM-III-R and DSM-IV. Journal of Anxiety Disorders, 10, 453-463. Kendall, P.C., & Watson, D. (Eds.). (1989). Anxiety and depression: Distinctive and overlapping features. NY: Academic. Koeppen, A.S. (1974). Relaxation training for children. Elementary School Guidance and Counseling, 9, 14-21. Kortlander, E., Kendall, P.C., & Panichelli- Mindel, S. (1997). Maternal expectations and attributions about coping in anxious children. Journal of Anxiety Disorders, 11, 297-315. Kovacs, M. (1981). Rating scales to assess depression in school aged children. Acta Paedopsychiatrica, 46, 305-315. Lewinsohn, P.M., & Clarke, G. (1999). Psychosocial treatments for adolescent depression. Clincal Psychology Review, 19, 329-342. Ley, R. (1987). Panic disorder. In L. Michelson & M. Ascher (Eds.). Anxiety and stress disorders: Cognitive-behavoral assessment and treatment. New York: Guilford Press.

65

Nelles, W. & Balow, D. (1988). Do children panic? Clinical Psychology Review, 8, 359-372. Ollendick, T.H. & Cerny, J. A. (1981). Clinical behavior therapy with children. New York: Plenum Press. Ollendick, T.H. & King, N. (1998). Empirically supported treatments for children with phobic and anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 156-167. Rapoport, J. (1986). Childhood obsesive compulsive disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27, 289-295. Ronan, K., Kendall, P.C., & Rowe, M. (1994). Negative affectivity in children: Development and validation of a self-statement questionnaire. Cognitive Therapy and Research, 18, 509-528. Saylor, C., Finch, A., Spirito, A, & Bennett, B. (1984). The Children’s Depression Inventory: A systematic evaluation of psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 955-967. Siqueland, L., Kendall, P.C., & Steinberg, L. (1996). Anxiety in children: Perceived family environments and observed family interaction style. Journal of Clinical Child Psychology, 25, 225237. Southam-Gerow, M., & Kendall, P.C. (1999). Emotion understanding in youth referred for treatment of anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, nyomdában. Stark, K., Rouse, L., & Livingstone, R. (1991). Treatment of depression during childhood and adolescence: Cognitive-behavioral procedures for the individual and family. In P.C. Kendall (Ed.) Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures. New York: Guilford. Stark, K., Kendall, P.C.,, McCarthy, M., Stafford, M., Barron, R., & Thomeer, M. (1996). Taking ACTION: A workbook for overcoming depression. Ardmore, PA: Workbook Publishing. Treadwell, K.R. & Kendall, P.C. (1996). Self-talk in anxiety-disordered youth: States-of-mind, content specificity, and treatment outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 941-950. Treadwell, K.R., Flannery, E.C., & Kendall, P.C. (1995). Ethnicity and gender in relation to adaptive functioning, diagnostic status, and treatment outcome in children from an anxiety clinic. Journal of Anxiety Disorders, 9, 373-384. Watson, D., & Clark, L. (1984). Negative affectivity: The disposition to experience negative emotional states. Psychological Bulletin, 96, 465-490.

66