Controh SK Kredensial Dan Surat Permohnan SA

Tangerang, ............................. Perihal

: Permohonan sebagai Radiografer dan kewenangan klinik

Lampiran

: 1 (satu) Berkas

Kepada Yth : Direktur RS. Sari Asih Di Bekasi Dengan hormat, Setelah dari bidang Penunjang Medis bagian Radiologi melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan atas nama Susilo Budi Santoso dengan kemampuan radiografer dapat diterima/tidak diterima* sebagai Radiografer Penanggung jawab dan diberikan kewenangan klinik (terlampir) Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit agar dapat memproses diterima/tidak diterima* sebagai Radiografer Penanggung jawab dan penugasan klinik. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Kepala Instalasi Radiologi

dr. Mujiono, Sp. Rad

Keterangan: *Coret yang tidak perlu

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR Nomor : /SK-DIR/RSSAK/ 201...... TENTANG SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS RADIOGRAFER SUSILO BUDI SANTOS0 MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Bidang Penunjang Medis Instalasi Radiologi Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis an. Susilo Budi Santoso sebagai Radiografer penanggung jawab rumah sakit sebagaimana surat nomor ..................... /YanMed/RSHB/XI/2012 tanggal Tangerang, ..................... perihal: Permohonan sebagai Penanggung Jawab Radiologi dan kewenangan klinik 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit MENGINGAT : Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor .................... tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Radiologi

MEMUTUSKAN MENETAPKAN : Pertama

:

Memberikan Kewenangan Klinik kepada Susilo Budi Santoso sebagai Radiografer Penanggung jawab rumah sakit dengan Kewenangan Klinik terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Kedua

:

Memberikan Penugasan Klinik pada Susilo Budi SantosoI sesuai dengan Kewenangan Klinik tersebut.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 3 (Tiga ) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Tangerang Pada tanggal : ........................ Rumah Sakit Sari Asih Karawaci Direktur

dr. H. Mahruzzaman Na’im, Sp. A