Contrato Funeral

Funeraria “Exequial” R.C.

CONTRATO FUNERAL Fecha:____________________________ N° Contrato :

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DATOS DEL RESPONSABLE O SOLICITANTE NOMBRE SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIDAD___________________________________________________ N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:____________________________________________________________ RELACIÓN CON EL FALLECIDO:_________________________________________________________________ CELULAR:___________________________________ TELEFONO FIJO:__________________________________ DIRECCION:_________________________________________________________________________________

DATOS DEL FALLECIDO (A) NOMBRE SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIDAD ___________________________________________________ N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:____________________________________________________________ FECHA DE FALLECIMIENTO:___________________________________________________________________ LUGAR DE FALLECIMIENTO:___________________________________________________________________ DOMICILIO

HOSPITAL

CLÍNICA

DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________________

PAQUETE FUNERAL ATAÚD :__________________ CAPILLA ARDIENTE:______________ ALFOMBRA:_______________________ CORTINA:_______________ SABANA SANTA:_______________ GRABADO DE NOMBRE:___________________ TRASLADO AL CEMENTERIO: ________________________________PORTAFLORES:______________________ EXTRA:_____________________________________________________________________________________ SILLAS:_______________ SALON VELATORIO:_____________________ FORMOLIZACIÓN:_________________ FLORERA:_______________ MICRO:___________________ TRASLADO A NIVEL NACIONAL:________________

FORMA DE PAGO SERVICIO AL CONTADO

CRE

VITALICIA

A Cuenta:_______________________ Saldo:__________________________ Total:_______________________

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NOTA ACLARATORIA

Yo:________________________________________________________ Con N° Carnet:__________________________

Asumo con total responsabilidad los servicios solicitados a la Funeraria “Exequial R.C.” y me comprometo en cumplir en su totalidad lo acordado.

Funeraria

Cliente Dirección: Entrada de Emergencia Hospital Los Pocitos Plan 3000

Cel:

71358178

71064531

69125666