Contoh Surat Perpanjang STR

Lampiran 1

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/Pembuatan SIPP Kepada Yth, Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota Jakarta Pusat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (termasuk gelar)

: AGNES ELISABETH HOTMARIA, A.Md.Kep.

Alamat

: RGTC BLOK MERANTI

Tempat, Tanggal lahir

: Jakarta, 23 September 1986

Jenis Kelamin

: Perempuan

Lulus Pendidikan Perawat tahun

: 2008

Nama Perguruan Tinggi

: Husada Karya Jaya

Nira PPNI

:

No STR / SIP

:

Tanggal kadaluarsa STR / SIP

: 23 September 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP / Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Foto Copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI 2. STR yang asli 3. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm tiga lembar (latar merah) 4. Foto Copy ijazah legalisir asli 1 lembar 5. Bukti setor asli dan Fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning) (Via Teller), bank BRI no Rekening 0193.01.001868.307 a.n BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) 6. Bukti setor biaya rekomendasi Perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP.PPNI/SK/K.S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke Rekening Bank Mandiri nomor 006-000019666-1 a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta

7. Foto Copy KTP 8. Foto Copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan di lakukan 9. Keterangan tempat Praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP) 10. Semua dokumen pendukung terkait SKP Demikian Permohonan saya sampaikan, atas Perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Jakarta, 24 Januari 2017 Pemoho n (Agnes Elisabeth Hotmaria, A. Md. Kep.) Lampiran 2 LAPORAN EVALUASI DIRI A. Data Diri Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir NIRA PPNI Aktif No. STR Lama Tgl/Bln/Thn. STR

: Agnes Elisabeth Hotmaria : Jakarta, 23 September 1986 : : :

Alamat Rumah

: RGTC Blok Meranti

No. Telp/Hp yang mudah di hubungi:

Nama dan alamat tempat Kerja/Praktek : RSUD Johar Baru, Jl. Tanah Tinggi XII, Jakarta Pusat No. Telp / Fax Tempat Kerja : (021) 4246359 B. Data Kegiatan Praktif Profesional No Komponen Berkas Pendukung Tahun 2012-2015 2015-2016 1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan atasan mengelola pasien yang berwenang 2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan pembimbing klinik sebagai pembimbing klinik dari Pimpinan Institusi 3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan atasan pengelola pelayanan yang berwenang keperawatan (Kepala bidang perawatan, Ketua tim, supervisor, kepala puskesmas, ketua komite keperawatan) 4 Pengalaman sebagai SIPP praktisi praktik mandiri keperawatan

10540

…...

Catatan : 1. Tuliskan tahun pada kolom sebelum pengajuan perpanjangan STR 2. Berilah tanda silang (X) Pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.#

.....

C. Data Kegiatan Ilmiah

No

Komponen

Berkas Pendukung 2015

1

Seminar/Temu Ilmiah

1

2

Fluid Management dan Ventilator

4

Advanced Management In Respiratory Disorder Peran Perawat Dalam Deteksi Dini Gangguan Jantung Pada Dewasa, Anak dan Ibu Hamil Management Home Care Untuk Dressing Dan Nektomi Sesuai jenis Luka

6

2017

Holistik Nursing Approach for Metabolic Syndrome Hypno Diet Pada Pasien Obesitas dan Diabetes Pada Prakter Keperawatan Mandiri Pra dan Intra Hospital Cardiac Arrest Management

3

5

Tahun 2016

7 8 9 10 2

Workshop/Lokaka rya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3

Pelatihan

1 2 3 4 5

Salinan sertifikat First and basic (FAB) Salinan sertifikat PPI dan BHD Salinan sertifikat .................................... Salinan sertifikat .................................... Dst

Catatan : 1. 2. 3.

Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR Berliah tanda silang (X) Pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No

Komponen

Berkas Pendukung ....

1

2

Meneliti (Pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan) Publikasi

1

Jurnal Internasional

Salinan Manuskrip jurnal internasional............................ Salinan cover jurnal internasional....... Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi......................................... Salinan cover jurnal nasional

Jurnal Nasional terkareditasi

No

Berkas Pendukung ....

Jurnal nasional tidak terakreditasi................

1 2

3

Buku 1 Menulis Buku

4

Tahun .... ....

....

Laporan penelitian yang ditandatangani atasan ...................................................

Komponen 3

....

2

Menerjemahkan Buku

3

Menyunting Buku

1 2 1 2 1 2 1

Presentasi Oral

2 3

....

Tahun .... ....

....

Salinan manuskrip jurnal nasional tidak terakreditasi............... Salinan cover jurnal nasional tidak terakreditasi............ Salinan cover buku..... Salinan isi buku......... Salinan cover buku................ Salinan isi buku ................ ......................... Salinan cover buku............. ..................................... Salinan isi buku................... Salinan cover prosiding seminar.................... Salinan jadual seminar................ Salinan abstrak manuskrip seminar..............................

Catatan : 1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya 3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E.

Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No

Komponen

Berkas Pendukung ....

1

2

Kegiatan sosial masyarakat memberikan penyuluhan

1

Penanggulangan bencana

1

2

Salinan surat keputusan/surat tugas................................. Salinan laporan kegiatan yang di syahkan penanggung jawab................... Salinan surat keputusan/surat tugas........................

....

Tahun .... ....

....

No

Komponen

Berkas Pendukung .... 2

3

Pokja keprofesian

1 2

4

Bekerja di DPTK

1

....

Tahun .... ....

Salinan laporan kegiatan yang di sahkan penanggung jawab.................. Salinan surat keputusan/surat tugas.......... Salinan Laporan kegiatan yang di syahkan penanggung jawab.............. Salinan surat keputusan atau surat tugas dari atasan....................................

Khusus untuk sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatan nya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan. Berkas pendukung : 1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan) 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/Kongres yang diselenggrakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapa PPNI

Mengetahui Pemohon Verifikator DPD PPNI Kab/Kota

NIRA *) Coret yang tidak perlu

DKP PPNI/Individu Perawat*)

(AGNES ELISABETH HOTMARIA A.Md.Kep.) NIRA.

....