SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN BAGI GURU SMK UNTUK MENINGKATKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN KE JENJANG PASCA SARJANA (S2) Kepada : Yth. Direktur P2TK Dikmen Direktorat Jendral Pendidikan Menengah Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan di JAKARTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
ADE RONI, S.Kom.
NIP
:
-
NUPTK
:
7534765667200003
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir
:
Tasikmalaya, 02 Desember 1987
Jabatan Saat ini
:
Guru Mata Pelajaran KKPI
Terhitung sejak
:
1 Juli 2008
Alamat pekerjaan
:
SMK Bhakti Kencana Ciawi Jl. Raya Ciawi KM. 20 Kp. Sukaresmi Desa Pakemitan
Kidul Kec. Ciawi Kabupaten Tasikmalaya 46156 Email
:
[email protected]
Telp/HP
:
0265-455111 / 085223807638
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana Pendidikan untuk meningkatkan kualifikasi pendidikan ke jenjang S2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan 1 (satu) berkas sebagaimana yang dipersyaratkan.
Ciawi, 7 Maret 2013 Mengetahui, Kepala SMK Bhakti Kencana Ciawi,
ASEP MAHMUD, S.Pd., M.Pd.
Pemohon,
ADE RONI, S.Kom. NUPTK. 7534765667200003
BIODATA Nama
:
ADE RONI
NIP
:
-
NUPTK
:
7534765667200003
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir
:
Tasikmalaya, 02 Desember 1987
Pangkat, Golongan
:
-
Pendidikan Terakhir
:
S1, Teknik Informatika
Jabatan Saat ini
:
Guru Mata Pelajaran KKPI
Terhitung sejak
:
1 Juli 2008
Alamat Pekerjaan
:
Jl. Raya Ciawi KM. 20
Kelurahan/Desa
:
Kp. Sukaresmi Desa Pakemitan Kidul
Kecamatan
:
Ciawi
Kabupaten
:
Tasikmalaya
Provinsi
:
Jawa Barat
Telp. /Fax
:
0265 – 455111
Email
:
[email protected]
:
Kp. Nyalindung
Kelurahan/Desa
:
Desa Buniasih
Kecamatan
:
Kadipaten
Kabupaten
:
Tasikmalaya
Provinsi
:
Jawa Barat
Telp. /Fax
:
085223807638
Email
:
[email protected]
Alamat Rumah
Pernghargaan (Prestasi) Yang Pernah di Dapat
Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa atau kebohongan di dalamnya.
Ciawi, 7 Maret 2013
ADE RONI, S.Kom. NUPTK. 7534765667200003
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PEMBERIAN BANTUAN STUDI S2 BAGI GURU SMK ANTARA DIREKTUR PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN MENENGAH DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DENGAN GURU SMK NOMOR : ........................../D5.3/LL/2013 TANGGAL : .............................2013 Pada hari ini Kamis tanggal tujuh bulan Maret tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
:
Surya Dharma, MPA, Ph.D
NIP
:
195309271979031001
Jabatan
:
Kuasa Pengguna Anggaran, Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat
:
Komplek Kemdikbud, Gedung D Lt 12, Jl. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan, Jakarta Pusat 10270
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama
:
Ade Roni
Jabatan
:
Guru SMK Bhakti Kencana Ciawi
Alamat
:
Jl. Raya Ciawi KM. 20 Kp. Sukaresmi Desa Pakemitan Kidul Kecamatan Ciawi Kabupaten Tasikmalaya 46156
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan nomor rekening 1437-01-00008950-1 pada Bank BRI Cabang Ciawi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikat diri dalam perjanjian kerjasama kegiatan pemberian bantuan studi sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuiuh juta rupiah). Dengan ketentuan sebagai berikut: 1. PIHAK PERTAMA bersedia untuk memberikan bantuan studi sebesar nilai yang telah ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah tentang Penetapan Calon Penerima Bantuan studi tahun anggaran
2013 yang dikelola PIHAK KEDUA dengan pembayaran sekaligus melalui rekening PIHAK KEDUA setelah surat perjanjian kerjasama ditandatangani oleh kedua belah pihak. 2. PIHAK KEDUA bersedia untuk menggunakan dana bantuan ini hanya untuk kegiatan yang berkaitan dengan penyelesaian perkuliahan S2 (pascasarjana) sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan. 3. PIHAK KEDUA wajib memberikan laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai penggunaan dana bantuan secara menyeluruh dan segala sesuatunya yang berhubungan dengan perjanjian ini selambat-lambatnya bulan Desember 2013. 4. Biaya pajak dan lain-lain : a. PiHAK KEDUA bersedia dan sanggup memungut pajak-pajak sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini (PPh dan PPn sebagaimana dijelaskan dalam Pedoman Penerimaan Bantuan studi/Bantuan/Hibah Direktorat Tenaga Kependidikan) yang kemudian disetorkan langsung ke kas Negara setempat. Foto Copy bukti setor wajib dilampirkan dalam laporan. b. PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah). 5. Sanksi-sanksi: Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi semua kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut dalam surat perjanjian ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan uang Bantuan studi yang diterima ke rekening Kas Negara. 6. Lain-lain: Surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas materai yang cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,
ADE RONI NUPTK. 7534765667200003
SURYA DHARMA, MPA, Ph.D NIP. 19530927 197903 1 001
YAYASAN ADHI GUNA KENCANA
SMK BHAKTI KENCANA CIAWI Izin Nomor : 421.5/6122/Disdik/2008 Jalan Raya Ciawi Kp. Sukaresmi KM.20 Desa Pakemitan Kidul Kec. Ciawi-Tasikmalaya Website : www.smkbkc.sch.id E-Mail :
[email protected]
SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN Nomor : 420/429/SMK_BKC/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK Bhakti Kencana Ciawi Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat, dengan ini memberikan izin kepada saudara : Nama
: ADE RONI, S.Kom.
NUPTK
: 7534765667200003
Tempat / Tanggal Lahir
: Tasikmalaya, 2 Desember 1987
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan Terakhir
: S1, Teknik Informatika
Jabatan Saat ini
: Guru Mata Pelajaran KKPI
Unit Kerja
: SMK Bhakti Kencana Ciawi Kabupaten Tasikmalaya
Alamat Pekerjaan
: Jl. Raya Ciawi KM. 20 Kp. Sukaresmi Desa Pakemitan
Kidul Kecamatan Ciawi Kabupaten Tasikmalaya Telp. (0265) 455111 Untuk mengikuti pendidikan Pasca Sarjana di Universitas Komputer Indonesia (Unikom) Bandung, surat izin diberikan kepada yang bersangkutan dengan ketentuan : 1. Tidak mengganggu jam kerja di sekolah, namun dalam keadaan tertentu kami dapat mengizinkan. 2. Semua biaya yang menyangkut kegiatan ini menjadi tanggung jawab yang bersang kutan. 3. Surat keterangan izin belajar kami berikan sampai pendidikan program S2 selesai. Demikian surat keterangan izin belajar ini dibuat dan dapat dipergunakan seperlunya.
Ciawi, 15 Maret 2013 Mengetahui, Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tasikmalaya
H. CECE SURYAMAN, MK., S.Pd. NIP : 19600714 198302 1 006 Pembina Utama Muda
Kepala SMK Bhakti Kencana Ciawi,
ASEP MAHMUD, S.Pd., M.Pd.
