LAMPIRAN 9 SURAT LAMARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA.........*) Yang bertanda tangan di bawah ini: N a ma Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Usia Pekeraan / Jabatan !lamat
: ……………………………………………........ : : : : :
Laki –Laki / perempuan ……………………………………………........ ……………………………………………........ ……………………………………………........ ……………………………………………........
"engan ini menda#tarkan diri sebagai $al%n angg%ta &awaslu Kabupaten/K%ta ……........'( ……........'( berdasarkan Pengumuman Penda#taran Penda#taran )al%n )al%n !ngg%ta !ngg%ta &awaslu &awaslu Kabupaten/K%ta ………………...* N%m%r …………....* tanggal ……………. &ersama ini dilampirkan d%kumen pers+aratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang – Undang N%m%r , Tahun -, tentang Pemilihan Umum.
"ibuat di : …………………………. Pada Pada tang tangga gall : ………… ……………… ………… ………… ……..
Penda#tar*
0………………………………………….( *) diisi sesuai wilayah kabupaten/kota
LAMPIRAN 10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA………………. .
2.
Nama Jenis Kelamin
:
……………………………………………........
:
Laki –Laki / perempuan '(
1.
Tempat Tgl. Lahir
:
……………………………………………........
2.
Pekeraan / Jabatan
:
……………………………………………........
3.
!gama
:
……………………………………………........
4.
!lamat
:
……………………………………………........
,.
5tatus Perkawinan
:
a. &elum /sudah/pernah kawin '(
:
b. Nama istri/suami '( …………………..…. ...............................................................
6.
7iwa+at Pendidikan
:
a. .......................................................... b. .......................................................... $. .......................................................... d. .......................................................... e. "st
8.
Pengalaman Pekeraan
:
a. .......................................................... b. .......................................................... $. .......................................................... d. .......................................................... e. "st
. Pengalaman Kepemiluan
:
a. .......................................................... b. .......................................................... $. .......................................................... d. .......................................................... e. "st
. Pengalaman 9rganisasi
:
a. .......................................................... b. .......................................................... $. .......................................................... d. .......................................................... e. "st
-. Penghargaan +ang pernah diper%leh terkait Kepemiluan 0ika ada disertai #%t%k%pi bukti; bukti(
:
a. .......................................................... b. .......................................................... $. .......................................................... d. .......................................................... e. "st
1. Kar+a tulis terkait dengan kepemiluan 0ika ada disertai #%t%k%pi bukti; bukti(
:
a. .......................................................... b. .......................................................... $. .......................................................... d. .......................................................... e. "st
"a#tar 7iwa+at hidup ini dibuat dengan sebenarn+a untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan s+arat $al%n angg%ta &awaslu Kabupaten/K%ta…………………
………..........…*.........……………*-…. Yang membuat pern+ataan
…………………………………
)atatan: *) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. **)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN 11 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Usia Pekeraan / Jabatan !lamat
:
……………………………………………........
: : :
Laki –Laki / perempuan ……………………………………………........ ……………………………………………........ ……………………………………………........ ……………………………………………........
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.