Contoh Sporadik 2

 

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama Umur Pekerjaan KTP No. Alamat

: : : : :

Sariman 57 tahun Tani Rt. ! "e "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%.Kum$eh Ulu

"engan ini men&atakan bahwa #a&a dengan itikat baik telah mengua#ai #ebidang tanah &ang terletak di : 'alan : (r (rg )e#jid "aru#alam Rt : ! "e#a : Ka#ang Kum$eh Ke%amatan : Kum$eh Ulu Kabu$aten : )uaro 'ambi "i$ergunakan untuk : Perumahan Perumahan (ua# : * m+ ,ata#-bata# tanah : Sebelah Utara berbata# dengan tanah Sebelah Timur berbata# dengan tanah Sebelah Selatan berbata# dengan tanah Sebelah ,arat berbata# dengan tanah

: : : :

"arman Agu# idodo Pa#iudin )untamah

,idang tanah ter#ebut di$eroleh dari tebang teba# #ejak tahun /77 &ang #am$ai #aat ini #a&a kua#ai #e%ara teru# meneru#0 tidak dijadikan 1 menjadi jaminan #e#uatu hutang dan tidak dalam #engket #en gketaa : .

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

2u#nan !+ tahun Tani 3 Ketua Rt.! 4 Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh

+.

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

Abdura%hman 5+ 5 + tahun Tani Rt.! "e#a Ka#ang Pudak  

Surat Pern&ataan ini #a&a buat dengan #ebenarn&a dengan $enuh ra#a tanggung jawab dan #a&a  ber#edia untuk mengangkat #um$ah bila di$erlukan .A$abila $ern&ataaan ini tidak benar #a&a  ber#edia dituntut dihada$an $ihak-$ihak &ang berwenang. Ka#ang Kum$eh  No$ember + Yang membuat $ern&ataan Sak#i 6 #akai

:

.2 u # n a n

34  

+.Abdura%hman +.Abdur a%hman 3 3.4 .4  

)engetahui : Ke$ala "e#a Ka#ang Kum$eh

 

S a r i 8 

Sariman

 

GAMBAR BIDANG TANAH

Peng Pengua ua#a #aan an ,erd ,erda# a#ar arka kan n

: S$or S$orad adik ik ta tang ngga gal0 l0  --- + +    (etak ,idang Tanah :

Rt "e#a Ke%amatan Kabu$aten Pro$in#i (ua#

: : : : : :

! Ka#ang Kum$eh Kum$eh Ulu )uaro 'ambi 'ambi ±  9 )+.

ambar ,idang Tanah

U

Sak#i1Tua-tua Kam$ung :

Ka#ang Kum$eh 0

 -- +

1 . 2 .

Sariman

(……………………)

Pemilik 

2u#nan

(……………………)

Tua-tua Kam$ung

3 . 9 .

Abdu Ab dura ra%h %hma man n

3 3  4 4

TuaTua-tu tuaa ka kam$ m$ung ung

2u#nan

3 3  4 4

Ketu Ketuaa Rt Rt.. !

)engetahui : Ke$ala "e#a Ka#ang Kum$eh

S a r i f 

 

SURAT KETERANGAN JUAL BELI PENGGANTI KWITANSI Kami &ang bertanda tangan dibawah ini : ;.

Nama Umur Pekerjaan Alam Alamat at

: : : :  

Siti erah 75 Tahun Tani. Rt Rt. .+ + "e# "e#a "e# "e#a Tanj Tanjun ung g Pauh Pauh 2i 2ili lirr Ke%. Ke%. Kel Kelil iliing "ana "anau u Kab. Kerin%i

;;.

dalam P;2AK P