Contoh Spj Pengadaan Barang & Jasa

No. Bukti Kas :

Kode Rekening Tahun Anggaran

: 1.02.1.02.01.00.01.09.5.2.2.03.12 : 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Empat ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran

: Biaya Pemeliharaan alat kantor untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 400.000,-

Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

MARSUNIK

Tanggal ……………………….. Kepada Yth. Puskesmas Rambipuji di - J E M B ER Nota No : …………………..

NO.

BANYAKNYA

NAMA BARANG

HARGA SATUAN Rp

JUMLAH Rp

Dirinci jenis belanjanya

Rp.

TOTAL

Rp.

Jember, Tanda Terima

2008

Yang Menerima

NAMA TERANG

No. Bukti Kas :

Kode Rekening

: 1.02.1.02.01.00.01.09.5.2.2.03.12

Tahun Anggaran

: 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Dua ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran

: Biaya Perawtaan komputer untuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 200.000,-

Jember, Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

2008

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

_____________________

No. Bukti Kas :

Kode Rekening Tahun Anggaran

: 1.02.1.02.01.00.01.10.5.2.2.01.01 : 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Empat ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran

: Pembelian alat tulis kantor untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 400.000,-

Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

SUGIHARTONO RAMBIPUJI

No. Bukti Kas :

Kode Rekening Tahun Anggaran

: 1.02.1.02.01.00.01.11.5.2.2.06.02 : 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Delapan puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran

: Biaya penggandaan / foto copy untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 80.000,-

Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

SUGIHARTONO RAMBIPUJI

No. Bukti Kas :

Kode Rekening Tahun Anggaran

: 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.03 : 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Delapan puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran

: Biaya Pembelian alat listrik dan elektronik untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 80.000,-

Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

B.SUCIPTO RAMBIPUJI

No. Bukti Kas :

Kode Rekening Tahun Anggaran

: 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.05 : 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah =

Guna pembayaran

: Biaya Pembelian alat kebersihan dan bahan pembersih untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 375.000,-

Jember, 7 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

No. Bukti Kas :

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

NOVI RAMBIPUJI

Kode Rekening

: 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.06

Tahun Anggaran

: 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Dua ratus lima puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran

: Pengisian tabung gas / elpiji untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 250.000,-

Jember, 7 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

Bukti Kas :

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

MARSUNIK RAMBIPUJI

Kode Rekening

: 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

Tahun Anggaran

: 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran

: Biaya Pemeliharaan gedung Puskesmas untuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 1.000.000,-

Jember, Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

No. Bukti Kas :

2008

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

_____________________

Kode Rekening

: 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

Tahun Anggaran

: 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran

: Biaya Pemeliharaan Pustu ntuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 1.000.000,-

Jember, Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

No. Bukti Kas :

2008

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

_____________________

Kode Rekening

: 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

Tahun Anggaran

: 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran

: Biaya Pemeliharaan Polindes Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp. 1.000.000,-

Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas

Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009

_____________________

No. Bukti Kas :

Kode Rekening Tahun Anggaran

: 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 : 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: = Sepuluh juta sembilan puluh lima ribu rupiah =

Guna pembayaran :

Pengadaan material untuk Pemeliharaan Sumbersari Kecamatan Sumbersari

Gedung

Puskesmas

Terbilang Rp. 10.095.000,-

Penerima CV.................................

___________________ Direktur Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SOEJATNO, SH.MM NIP. 140 080 623 Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Hj. NURBAITI, M.Kes NIP. 140 243 457 Lunas dibayar Tgl .................. Bendahara

Pengeluaran

dr. OLONG FADJRI MAULANA, MARS NIP. 140 106 350

Hj. HARIYATI, SKM NIP. 140 069 244

REKAPITULASI PEMELIHARAAN GEDUNG PUSKESMAS SUMBERSARI

KECAMATAN SUMBERSARI

NO A

NAMA BARANG

JUMLAH BARANG

HARGA SATUAN

JUMLAH

BAHAN MATERIAL 1 Keramik Dinding 30x 30

76

m2

2 Kusen Alumunium

14.6

m2

3 Kaca Riben 5 mm

26

m

4 Kusen Pintu Kayu

1

bh

5 Daun Pintu

3

bh

6 List Gibsum

80

m

7 Pasir

18

m3

8 Semen PC 40 kg

38

sak

2000

bh

10 Cat Tembok

39

kg

11 Cat Kayu

10

kg

12 Cat Meni

2

kg

26

kg

14 Plamir Kayu

3

kg

15 Minyak cat/Tiner

8

ltr

16 Kran Air

2

bh

17 Kunci Pintu

4

bh

18 Lampu TL

8

set

19 Kipas Angin Gantung

2

bh

21 Grendel Tanam

20

bh

22 Karan + Wastafel

2

bh

23 Kunci Pintu 2x Pilar

2

bh

24 Lampu TL

2

bh

9 Batu merah

13 Palmir Tembok

20 Paku

JUMLAH BAHAN B

JUMLAH ONGKOS TUKANG TOTAL KESELURUHAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SOEJATNO, SH.MM NIP. 140 080 623 No. Bukti Kas : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Hj. NURBAITI, M.Kes NIP. 140 243 457 Kode Rekening

:

Tahun Anggaran

: 2008

KWITANSI Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: =

Guna pembayaran

: Ongkos Tukang untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari Kecamatan sumbersari

=

Terbilang Rp.

NO A

B

NAMA PEKERJA ONGKOS TUKANG PAIJAN SAIFUL BAHRI AMIN AHMAD ROSIDI

JUMLAH HARI

Ongkos Perhari

16 16 16 16

Oh Oh Oh Oh

13 13 13 13 14

Oh Oh Oh Oh Oh

JUMLAH

TANDA TANGAN

JUMLAH ONGKOS PEMBANTU TUKANG AHNAN SAPIUDIN ACUN ARIF IKBAL JUMLAH TOTAL SELURUHNYA

Mengetahui, Kepala Puskesmas Sumbesari

Bendahara Pembantu Pengeluaran

NIP

NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pejabat Pembuat Komitmen

Lunas dibayar Tgl ..................... Bendahara

dr. Hj. NURBAITI, M.Kes NIP. 140 243 457

Hj. HARIYATI, SKM NIP. 140 069 244

Pengeluaran SOEJATNO, SH.MM NIP. 140 080 623 No. Bukti Kas : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

Kode Rekening

:

Tahun Anggaran

: 2008

KWITANSI

Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar

: =

Guna pembayaran

: Ongkos Tukang untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari Kecamatan sumbersari

=

Terbilang Rp.

Mengetahui, Kepala Puskesmas Sumbesari

NIP

Bendahara Pembantu Pengeluaran

NIP

Terbilang Rp. 1.000.000,-

Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas

Bendahara Pembantu Pengeluaran

Yang Menerima

__________________________ NIP.

_____________________

TOKO & STEMPEL NAMA TERANG TTD + MATERAI 6000 _____________________ NIP.