Contoh Rekam Medis

Sheet8

CONTOH FORMAT REKAM MEDIK Dikembangkan oleh Arsad Rahim Ali Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar Sulawesi Barat.

Page 1

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PORP :…………………. MR1 :…………………. Nama pasien Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Alamat

: :……………………………… :……………………………… :…………………………….. :……………………………..

No. Dok. Medik :…………………….. Agama Sex

:……………………… : 1. Lk 2. Pr

Nama Lengkap :………………………………… Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda

4. Janda 5. Dibawah Umur

Nama Penanggung Jawab Pembayaran ………………………………………….

Nama Alamat

Tanggal Masuk : Tanggal :……………………… Bulan :…………………….. Tahun :…………………….. Jam :……………………..

:……………………

Keluarga Terdekat :………………….. Bag/Spes

Cara Masuk dikirim : 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS. Lain 4. Instansi Lain 5. Kasus Polisi 6 Datang Sendiri

Ruangan

Kelas

Tanggal Keluar : Tanggal :……………………… Bulan :…………………….. Tahun :…………………….. Jam :……………………..

Diagnosa Masuk : ……………………………. Lama Dirawat : Diagnosa Utama :……………………………. Akhir dan Kode Komplikasi :………………….

Hari

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma Nama Operasi - Tindakan

Infeksi Nosokomial: ………………………………………….

Tanggal :…………… No. Kode :………….. Penyebab Infeksi : ………………………………………….

Imunisasi yang pernah didapat

4. TFI 5. Campak

Pengobatan Radioterapi/ Kedokteran Nuklir

4. TFI 5. Campak

Transfusi Darah :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat

Gol. O

1. BCG 2. DPT 3. Polio 1. BCG 2. DPT 3. Polio

Jenis Anesti

Keadaan Keluar 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam

Cara Keluar 1. Diizinkan Pulang 2. Pulang Paksa 3. Lari 4. Pindah Rumah Sakit 5. Dirujuk Ke :………………….

Dokter yang merawat

Tanda Tangan

cc

Bag.

ANAMNESE

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum b. Kepala - Leher c. Thorax d. Abdomen e. Extremitas f. Status Neorologis

DIAGNOSA KERJA

Ruangan

POPRSO : MR.2 No. Reg

CATATAN PERAWAT / BIDAN Diisi oleh Paramedis Tanggal / Jam

Pengobatan dan Diet

Nama : ………………... Ruang :………………….

Catatan

Umur : Nomor :

Tanda Tangan

HASIL PEMERIKSAAN

Nama :………………. Ruangan :………………. Alamat :……………….

Tanggal

Umur :…………….. Nomor :……………..

GRAFIK Diisi oleh Paramedis

Nama : …………………. Ruangan :…………………..

Nomor :……………..

Tanggal Hari Ke Nadi

Suhu

180

42

140

40

120

39

100

38

80

37

60

36

40

35

Pernapasan Tekanan Darah BB/TB Parenteral Kemih Muntah Defikasi Berkemih Catatan

06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24

POPRSO : MR.5 Nama :……………… Ruang :……………….

PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

Nomor :……………..

DISISI OLEH ASS. DOKTER

Tanggal / Jam

Perjalanan Penyakit ( Diisi Pend. Tindakan yg diambil Operasi )

Umur : …………….

Instruksi Dokter

Tanda Tangan