Contoh Proposal Bantuan Unit Sekolah Baru SMK

PROPOSAL PENGEMBANGAN SMK

PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB) SMK

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . .

TAHUN 2015

PAKET KEAHLIAN :

.............................. ..............................

. . . . . . . . . . . . . ...........................

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/DINAS PENDIDIKAN. . . . . . . . . . . .

PROVINSI/YAYASAN . . . . . . . . . . . . . .

JALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . . TELEPON (. . . . .) . . . . . . . . . . .

Nomor :

Lampiran

:

Perihal :

Kepada

Yth. Direktur Pembinaan

Sekolah Menengah Kejuruan

Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Di Jakarta

Dengan hormat, dalam rangka meningkatkan pemerataan untuk memperoleh kesempatan belajar pada jenjang SLTA khususnya Sekolah Menengah Kejuruan guna menambah daya tampung lulusan SLTP yang ada di Kabupaten . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan adanya Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) Sekolah Menengah Kejuruan . . . . . . . . . . . . . . Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . . . .

. . . . . . . Sebagai pertimbangan Bapak kami lampirkan Proposal Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK dimaksud.

Berdirinya SMK tersebut diharapkan dapat menyiapkan sumber daya manusia guna pengembangan potensi daerah, sehubungan dengan itu kami sampaikan pula bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . telah menyiapkan dana pembangunan yang dialokasikan pada DIPDA/Yayasan tahun 2015 (apabila ada).

Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

..........,............

Bupati/Walikota/Gubernur/Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan ……

.......................

Tembusan Yth :

1. Dirjen Dikmen di Jakarta,

2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . . .

KABUPATEN/KOTA/YAYASAN ……………………….

SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Lampiran

:

Perihal :

Kepada

Yth. Direktur Pembinaan

Sekolah Menengah Kejuruan

Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Di Jakarta

Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan program pemerataan dan perluasan Pendidikan Menengah Kejuruan, khususnya tentang Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK , dengan ini kami sampaikan bahwa Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . berminat untuk mendirikan Sekolah Menengah Kejuruan yang berlokasi di . . . .........

Pembangunan Sekolah Menengah Kejuruan . . . . . . . . . . di Kabupaten/Kota

. . . . . . . . dimaksud untuk menampung lulusan SLTP yang setiap tahunnya semakin meningkat dan kondisi SLTA yang ada belum cukup untuk menampung lulusan tersebut.

Untuk terlaksananya Pembangunan SMK tersebut Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . sanggup menyediakan :

Biaya Operasional Biaya Pengadaan Sarana dan Prasarana Pengadaan pendidik dan tenaga kependidikan

melalui anggaran APBD/Yayasan setiap tahunnya guna kelangsungan kegiatan pembelajaran bagi siswa sekolah tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

...........,.......... Bupati/Walikota/Gubernur/Yayasan . . .. . . .

....................

Tembusan Yth :

1.

Dirjen Dikmen di Jakarta,

2.

Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . . .

DINAS PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/PROVINSI (YAYASAN) . . . . . . . . .

Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . .

Telepon (. . . . .) . . . . . . . . . . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/YAYASAN . . . . . . . . . . .

Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENUNJUKAN TIM PENDIRI UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMK SMK. . . . . . . .

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/YAYASAN. . . . . . . . .

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . (YAYASAN)

Menimbang

: a. bahwa dengan akan didirikannya Sekolah

Menengah Kejuruan (SMK) . . . . . . . sesuai Pada Kabupaten/Kota/Yayasan. . . . . . . Tahun Ajaran

........ ;

bahwa dalam rangka kegiatan operasional sekolah perlu dibentuk badan pengelola Sekolah

Menengah Kejuruan (SMK) . . . . . . . . dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan. . . . . . . .

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional ;

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah;

3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat

dan Pemerintah Daerah;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007

tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara

Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan

Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten

/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . tentang

Pembentukan Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-

SMK . . . . . . . ;

KEDUA : Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMK mempunyai

tugas:

Bertanggungjawab penuh terhadap pelaksanaan fisik (perencanaan dan pelaksanaan pembangunan gedung, dan pengadaan perabot), pengelolaan administrasi dan keuangan bantuan pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK;

Menandatangani surat perjanjian dengan Pejabat Pembuat Komitmen pada Subdit Sarana dan Prasarana;

Melaksanakan Proses Pelelangan Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK (apabila dipihak ketigakan);

Menyusun dan mengirimkan laporan pelaksanaan pembangunan kepada:

Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota/ Provinsi/ Yayasan;

Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan yang disetujui oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota/ Provinsi/ yayasan;

Menyiapkan dokumen untuk serah terima aset kepada Pemerintah Daerah/Yayasan sesuai dengan Peraturan Perundangan.

KETIGA

: Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam diktum

kedua akan di bebankan pada APBD

Kabupaten/Kota/Provinsi/anggaran Yayasan...........

KEEMPAT dengan

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

ketentuan

akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika

dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . .....

................

NIP. . . . . . . . . . . . .

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1.

Bupati/Walikota/Gubernur . . . . . . . .

2.

Direktur Pembinaan SMK di Jakarta

3.

Ketua DPRD Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . . . .

4.

Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota . . . . . . .

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan Nomor :....... ...

Tanggal :....... ...

Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMK

SMK . . . ....

NO

NAMA UNSUR JABATAN DALAM

TIM Unit Sekolah Baru

(USB)-SMK 1.

Guru Ketua Tim 2.

Guru/Sekolah Bendahara 3.

Guru/Sekolah Sekretaris 4.

Guru/Sekolah Ketua Unit Pendidikan 5.

Guru/Sekolah Ketua Unit Sarana dan Prsarana

Pendidikan

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .

Tanggal

:...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/(Yayasan) . . . . . .

.....................

NIP. . . . . . . . . . . .

DINAS PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . .(YAYASAN)

Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . Telepon (. . . . .) . . . . . . . . . . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) .

Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENGANGKATAN TIM PERENCANA DAN PENGAWAS

PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMK SMK..........................

TAHUN.........

Menimbang

:

1. bahwa dengan akan di bangun Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .............. di Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan

.................;

bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan pembangunan sekolah perlu dibentuk Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK...........

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun

2013 tentang Anggaran Pendapatan

dan Belanja Negara Tahun Anggaran

2015;

2. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun

2010 tentang Pengadaan

Barang/Jasa

Pemerintah dan

perubahannya;

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

PERTAMA : Pembentukan Tim Perencana dan Pengawas

pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK.........,

seperti nama-nama terlampir

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Tim Perencana dan

Pengawas adalah sebagai berikut:

1. Tahap Perencanaan

a. Melakukan pendataan untuk kebutuhan

bangunan baru;

b. Membuat gambar site/master plan;

c. Membuat gambar pra-rencana, rencana dan

detail;

d. Membuat program kerja pelaksanaan, yang

berisi:

 Jadwal dan urutan pekerjaan dan kurva S;

 Survey harga bahan;

 Jadwal pengadaan bahan dan penggunaan

peralatan dengan memperhatikan kualitas

yang sesuai.

e. Menyiapkan perhitungan konstruksi bangunan

yang diperlukan;

f. Membuat gambar kerja rencana pembangunan

terdiri dari :

 Tata letak bangunan (site plan);

 Denah, Tampak, Potongan;

 Instalasi listrik dan penerangan;

 Instalasi air bersih dan sanitasi;

 Gambar detail meliputi antara lain: pondasi,

kolom, pasangan dinding, atap, kusen,

plafon, kuda-kuda sesuai dengan kaidah

kontruksi tahan gempa.

g. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan

(daftar harga bahan dan upah kerja);

h. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB)

pekerjaan Pembangunan;

i. Membuat Laporan Mingguan Kemajuan

Pekerjaan;

2. Tahap Pengawasan

a. Membantu Tim Pembangunan mengarahkan dan

membimbing (setiap hari) kepada pelaksana

selama pekerjaan berlangsung;

b. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas

bahan yang diterima dilokasi;

c. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi

kemajuan pekerjaan pembangunan;

d. Membuat laporan kemajuan pekerjaan yang

terdiri :

 Laporan awal;



laporan kemajuan pekerjaan minimal 30%

dilengkapi dengan foto dokumentasi yang

menunjukkan kondisi awal 0% dan 30%;

 laporan akhir (100%) dilengkapi dengan foto

dokumentasi yang menunjukkan kondisi awal

30%, dan 100%.

e. Membantu Tim Pembangunan membuat laporan

pertanggungjawaban

pelaksanaan

pembangunan yang disampaikan kepada Tim

Pendiri;

KETIGA : Tim Perencana dan Pengawas bertanggung jawab

kepada kepala SMK.......................

KEEMPAT : Keputusan ini mulai

berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana

mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :...... .....

Tanggal :...... .....

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . .(Yayasan)

..................... NIP. . . . . . . . . . . .

Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati/Walikota . . . . . . . .

2. Direktur Pembinaan SMK di Jakarta 3. Kepala Dinas Prop. . . . . . . . .....

4.

Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . .

5.

Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota . . . . . . .

Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan SMK : ............................

Nomor : ............................. .

Tanggal : ............................

Tim Perencana

Unit Sekolah Baru (USB)

SMK .....................

No

Jabatan dalam Tim Bidang Keahlian

1

Ketua Teknik Arsitektur

2

Anggota Teknik Sipil

3

Anggota Teknik Mekanikal & Elektrikal

4

Anggota Perencanaan Biaya (Estimator)

5

Anggota Drafter

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .

Tanggal

:...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota . . . . . . . . . .

.....................

NIP. . . . . . . . . . . .

Tim Pengawas Pembangunan

Unit Sekolah Baru (USB) SMK .....................

No Jabatan dalam Tim Bidang Keahlian 1 Ketua Teknik Arsitektur/Sipil* 2 Anggota Teknik Arsitektur/Sipil* 3 Anggota Teknik Mekanikal & Elektrikal

Catatan: * Coret yang tidak perlu;

Tambahan keanggotaan dalam tim disesuaikan dengan jenis kompetensi keahlian yang direncanakan akan dibuka pada Unit Sekolah Baru (USB)SMK.

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . . Tanggal

:...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota . . . . . . . . . .

..................... NIP. . . . . . . . . . . .

[kop surat]

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) . Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PEJABAT/ TIM PENGADAAN PERALATAN

USB SMK ............. TAHUN .....

Menimbang : 1. bahwa salah satu Program Bantuan Bantuan Pembangunan Unit Baru (USB)-SMK adalah pengadaan peralatan;

bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang perlu membentuk dan mengangkat Pejabat/Tim Pengadaan Peralatan USB-SMK

..............;

bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran surat keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugasnya

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang No. 3 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015;

Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta perubahannya;

Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya;

Surat perjanjian pemberian bantuan nomor.....

tanggal.....

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan dan

menugaskan nama-nama terlampir

dalam Surat Keputusan ini sebagai Pejabat/ Tim

Pengadaan Peralatan Praktik Siswa USB-SMK...........; KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Pejabat Pengadaan Peralatan

adalah sebagai berikut:

1. Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang/Jasa;

2. Menetapkan Dokumen Pengadaan;

3.

Menetapkan besaran nominal Jaminan Penawaran;

4. Mengumumkan pelaksanaan Pengadaan Barang/

Jasa;

5. Menilai kualifikasi penyedia Barang/Jasa, melalui

Prakualifikasi/Pascakualifikasi;

6. Melakukan evaluasi administrasi, teknis, dan harga

terhadap penawaran yang masuk;

7. Menetapkan penyedia Barang/Jasa;

8. Mengumumkan pemenang;

9. Menjawab sanggahan;

10.

Menyampaikan hasil pemilihan dan salinan Dokumen

Pemilihan Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat

Komitmen (PPK);

11. Menyimpan dokumen asli pemilihan Penyedia

Barang/Jasa;

12. Membuatlaporanhasilprosespengadaan

Barang/Jasa.

KETIGA Pengadaan

: Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat/Tim

harus berkoordinasi dan bertanggungjawab kepada Dinas Pendidikan Kab/Kota/Provinsi/Yayasan.

KEEMPAT ini

: Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan

dibebankan pada program bantuan Pembangunan Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .......................

KELIMA akan

: Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini

ditetapkan dalam keputusan tersendiri dangan catatan

bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan

dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/ perbaikan sebagaimana mestinya.

KEENAM ditetapkan

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan ........................

............................... NIP.........................

Tembusan :

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................ Kepala Dinas Pendidikan Kab/kota...................

Ketua Yayasan ..............................

Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Lampiran Surat Keputusan

Nomor : .............................

Tanggal : .............................

Pejabat /Tim Pengadaan Peralatan Praktik Siswa

USB-SMK .....................

NO

NAMA UNSUR JABATAN DALAM

TIM

1.

Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Ketua 2.

Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Sekretaris merangkap

anggota 3.

Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Anggota

Keterangan: Tim Pengadaan, keanggotaannya minimal 3 dan harus gasal;

Pejabat pengadaan personil/keanggotaannya cukup hanya satu orang;

Ketua Tim/Pejabat Pengadaan harus memiliki sertifikat pengadaan barang/jasa pemerintah.

Ditetapkan di :

Pada tanggal

:

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan ........................

............................... NIP.........................

[kop surat]

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENGANGKATAN PANITIA/PEJABAT PEMERIKSA DAN PENERIMA

HASIL PENGADAAN PERALATAN USB-SMK .............

Menimbang : 1. bahwa salah satu Program Bantuan Bantuan Pembangunan Unit Baru (USB)-SMK adalah pengadaan peralatan;

bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang perlu membentuk dan mengangkat Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan Peralatan Praktik Siswa SMK ...........;

bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran surat keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugasnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

Undang-Undang No. 3 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015;

Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta perubahannya;

Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan dan mengangkat nama-nama dalam

lampiran Surat Keputusan ini sebagai Panitia/Pejabat

Penerima hasil pengadaan Peralatan Praktik Siswa USB-

SMK...........;

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Panitia/Pejabat Penerima

Hasil Pengadaan Peralatan adalah sebagai berikut:

1. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan

peralatan praktik siswa sesuai dengan ketentuan

yang tercantum dalam kontrak;

2. Menerima hasil pengadaan peralatan praktik siswa

setelah melalui pemeriksaan/ pengujian;

3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah

Terima Hasil Pekerjaan.

KETIGA : Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan Peralatan

bertanggung jawab kepada Dinas Pendidikan

Kab/Kota/Provinsi/Yayasan.

KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini

dibebankan pada program bantuan Pembangunan Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .......................

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana

mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.

KEENAM ditetapkan

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan ........................

............................... NIP.........................

Lampiran Surat Keputusan

Nomor : .............................

Tanggal : .............................

Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima

Hasil Pengadaan Peralatan

USB-SMK .....................

NO

NAMA

UNSUR

JABATAN DALAM TIM

1.

Wakasek sarpras

Ketua Tim merangkap anggota 2.

Kepala Program Studi/ Sekretaris merangkap anggota

Paket Keahlian

3.

Guru produktif

Anggota

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan ........................

............................... NIP.........................

[kop surat]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………… NIP :……………………………… Jabatan :……………………………… Alamat :………………………………

Kab/Kota.…………………

Provinsi……………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan

dengan Surat

Perjanjian

Kerjasama

Bantuan…………………………………Nomor: ……………….Tanggal……………. sebesar Rp……………………(………………………….), saya bertanggung jawab atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,…………………………………..

Ketua Tim Pendiri USB-SMK/ Kepala

SMK…………………………….

Materai 6000

…………………………………………….

NIP………………………………………..

[kop surat] PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………… NIP :……………………………… Jabatan :……………………………… Alamat :………………………………

Kab/Kota.…………………

Provinsi…………………...

Menyatakan sebagai berikut :

Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan

pemberantasan Korupsi, Kolusi dan

Nepotisme serta tidak

melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Pembangunan...............................sesuai Surat Perjanjian Kerjasama;

Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;

Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.................. serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;

Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta,.....................

Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

…………………………………

NIP. …………………………