Contoh Permohonan Pengangkatan Anak

 

Temanggung, ... ....... ........ ........ ....... .....

Kepada : Yth. Ketua Pengadilan Agama Temanggung

ermohonan n Peng ang k atan A Ana nak  k  Perihal: P ermohona ‫ﻛﺎﺗﮫ‬ ‫ﺑ‬ ‫و‬  ‫ﷲ‬ ‫ﺣﻣﺔ‬ ‫و‬  ‫ﻋﻠﯾﻛم‬ ‫ﻟﺳﻼم‬

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

: ........................bin.................

Umur

: .........tahun

 Agama

: Islam

Peke Pe kerj rjaa aan n

: .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

 Alamat

: Jl. ..................... No. ........., RT. ....., RW. ...... Kelurahan ...........

Kecamatan

Kabu Ka bupa pate ten n

....................,

Tema Temang nggu gung ng; Selanjutnya

disebut Pemohon I

2.

Nama

: ........................binti.................

Umur

: .........tahun

 Agama

: Islam

Peke Pe kerj rjaa aan n

: .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

 Alamat

: Jl. ..................... No. ........., RT. ....., RW. ...... Kelurahan ...........

Kecamatan

....................,

Kabupa Kab upaten tena a Temang Temanggun gung g; Se Sela lanj njut utny nya a

disebut Pemohon II Pemohon I, dan II secara bersama-sama disebut  Para Pemohon.

Dengan ini

Para Pemohon

mengajukan Permohonan pengangkatan anak

dengan alasan / dalil-dalil sebagai berikut :

1

 

1.

Bah Bahwa wa,, Par Para a Pe Pemoh mohon on ada adalah lah pas pasan angan gan su suami ami ist istri ri ya yang ng tel telah ah men menika ikah h pada hari ........ ............... ....... tang tanggal gal .......... ..........tahun tahun ....... sebag sebagaiman aimana a terny ternyata ata dalam Kutipa Kut ipan n Akt Akta a Nik Nikah ah No No.. ... ....... ....... ...... ..... ole oleh h Peg Pegaw awai ai Pen Pencat catat at Ni Nikah kah p pada ada Kantor

Urusan

Agama

(KUA)

Kecamatan

.............Ko ........ .....Kotamad tamadya/K ya/Kabup abupaten. aten......... ............ .... Dan selam selama a pernik pernikahan ahan tersebu tersebutt sampai saat ini Pemohon belum dikaruniai kuturunan;

2.

Bah Bahwa wa,,

P Para ara Pe Pemoh mohon on hen hendak dak men menga gangk ngkat at ana anak k

y yang ang ber bernam nama a

....... .... ....... ........ ....... ....... ...... yan yang g merup merupaka akan n anak kan kandun dung g dari Bap Bapak ak .... ....... ....... ........ .... da dan n Ibu ....... ............... ...........; ...;

3.

Ba Bahw hwa, a, an anak ak y yan ang g be bern rnam ama a .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...., lak laki-l i-laki aki/pe /perem rempua puan n yan yang g la lahi hirr pa pada da ttan angg ggal al ... ...... ...... ..... ..... ..... .... da dan n se seja jak k an anak ak tter erse sebu butt la lahi hirr su suda dah h ik ikut ut dengan Pemohon sebagaimana surat pernyataan yang di buat oleh orang tua kand kandung ung a anak nak tterseb ersebut ut de dengan ngan Pemo Pemohon; hon;

4.

Bah Bahwa wa,, s seja ejak k iikut kut den dengan gan Pem Pemoho ohon, n, an anak ak ter terseb sebut ut ter terawa awatt de denga ngan n keadaan baik sampai saat ini;

5.

Ba Bahw hwa, a, da dari ri k ked edua ua b bel elah ah pi piha hak k ke kelu luar arga ga or oran ang g tu tua a ka kand ndun ung g an anak ak tter erse sebu butt tidak keberatan terhadap keinginan Pemohon untuk mengangkat anak tersebut dan anak tersebut juga menerima Pemohon sebagai orang tua angkatnya dan sebaliknya tanpa mengurangi hak-hak anak tersebut;

6.

Bah Bahwa wa,, Pe Pemoh mohon on m meng engaju ajukan kan perm permoho ohonan nan pen pengan gangk gkata atan n an anak ak iini ni a adal dalah ah dalam rangka kelanjutan pendidikan, kesehatan dan masa depan anak tersebut;

7.

Ba Bahw hwa, a, P Pem emoh ohon on s san angg ggup up m mem emba baya yarr bi biay aya a pe perk rkar ara a in ini; i;

Berdasarkan hal-hal sebagaimana diuraikan di atas agar ag ar Y Yan ang g Mu Muli lia a Ke Ketua tua P Pen enga gadi dila lan n Ag Agam ama a Ba Barr rru u

Para Pemohon mohon be berk rken enan an u unt ntuk uk s seg eger era a

menetapkan hari sidang, memanggil Para Pihak, memeriksa permohonan ini serta selanjutnya selanjutnya menetapkan : 2

 

1.

Me Men ngab abul ulk kan permo ermoh hona nan n Par ara a Pe Pemo moh hon on;;

2.

Me Meny nyat atak akan an sa sah h p pen enga gang ngka katan tan an anak ak ya yang ng di dila laku kuka kan n P Pem emoh ohon on I be bern rnam ama a .................bin..............dan binti..............terhadap

Pemohon

anak

yang

II

bernama

.................

bernama.............bin/binti.........,

umur...........; 3.

Me Memb mbeb eban anka kan nb bia iaya ya pe perk rkar ara a in inii k kep epad ada aP Pem emoh ohon; on;

ATAU

 Apabila Majelis Hakim berpendapat lain Moho Mohon n putusan yang se seadil-adilnya adil-adilnya (ex aequo et bono);

Demikian, atas perhatian dan perkenan Yang Terhormat Ketua Pengadilan  Agama kelas IA Barru cq. Majelis Hakim pemeriks pemeriksa a perkara a quo, diucapka diucapkan n terima kasih. ‫ﻛﺎﺗ‬ ‫ﺑ‬ ‫ و‬ ‫ﷲ‬ ‫ﺣﻣﺔ‬ ‫و‬  ‫ﻋﻠﯾﻛم‬ ‫ﺳﻼم‬ّ‫و‬

Hormat Para Pemohon

................................bin.............................

..................................binti.........................

3