Contoh Pengajuan Ls

Sa*!ara Ben!a,ara 'enge+*aran ( 3er!a0ar"an !i0'o0i0i !ari Pengg*na Anggaran ( mo,on *nt*" !i3*at"an S*rat 'ermintaan Pem3aaran / SPP  *nt*" : 1. P r o g r a m 2. Kegiatan . Ko!e re"ening

: UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT : PENINGKATAN KESEHATAN MASYARAKAT MELALUI BOK  : 1.#2.#1.1$%.&.2.1.#1.#1 R'. 1(&&#(### )*m+a, R'. 1(&&#(### ( Satu juta lima ratus lima puluh ribu rupiah )

*nt*" 'em3aaran Honorari*m Panitia Pe+a"0ana Kegiatan !i UPT P*0"e0ma0 %... %%%%%%%. Ta,*n Ta,*n Anggaran 2#1$ Mengingat te+a, !i+a"0ana"anna "egiatan !iata0( !engan ini "ami +am'ir"an !o"*men4 !o"*men 0e3agai 3eri"*t : 1. 2. .

B*"ti 'em3aaran / SP)  0e0*ai !engan 'erat*ran ang 3er+a"* !a+am "ea!aan +eng"a' +eng"a ' !an 3enar  -o"*men SP) !i +eng"a'i !engan -o"*men 'en!*"*ng +ainna / B*"ti 0etor 'aa" !++  A'a3i+a !i"em*!ian ,ari -o"*men ter0e3*t ter0e3*t ti!a" 0e0*ai !engan Perat*ran Perat*ran ang 3er+a"* 0aa 3ertangg*ng )a5a3 ata0 "e+eng"a'an !o"*men ter0e3*t. -emi"ian ata0 "era0amana "era0amana 0aa 0am'ai"an terima terima "a0i,

S*mene'( %%%%%%% KEPALA UPT PUSKESMAS %%%

%%%%%%%%..  

DILAMPIRKAN : -. SPJ HONORRAIUM -. SK PANITIA -. SSP ( PENYETORAN PAJAK ) -. POA PUSKESMAS

Ni'.

RINCIAN PERMINTAAN LS Program Kegiatan

: :

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENINGKATAN KESEHATAN MASYARAKAT MELALUI BOK

NOMER REKENING $

%& %$ $' 

(

&

$

$

%& %$ $' 

(

&

$

U R A I A N %$ %$

R I N C I A N

Honorari)m Panitia Pela+,ana Kegiatan - Ket)a : .en/i Ka,im* SSo, -2a+il Ket)a : Ro3 S)r3o* MM - Se+retari, : In/ri Y)liatin* SE - Anggota : - .at5orra5man - Anggota : - Sareaat

Jml ! R" # $*((%*%%%

$

or 0

R"

$

or 0

R"

$

or 0

R"

&

or 0

R"

1%%*%%% 4(%*%%% 4%%*%%% &(%*%%%

J)mla5

1%%*%%% 4(%*%%% 4%%*%%% (%%*%%%

$*((%*%%%

PPN

:

R"

-

PP5&$

:

R"

4(*%%%

PP5 &4

:

R"

-

PP5 P,l 1 a3at&

:

R"

-

R"

4(*%%% S)mene"* % Maret &%$'

Yang memeri+,a

Ke"ala UPT P),+e,ma, 6666

MUHAMMA7 RI.A8I

666666

NIP $9(%'$ $9$%; $ %%$

66666

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP NOTA PENCAIRAN DANA ( NPD ) NOMER : ……./ /435.102 k!" P#$k"$%&$./201' BEN7AHARA PENGELUARAN SKP7 : 7INAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEENP S)"a3a men) lima rat), em"at ")l)5 /ela"oan r)"iH #

KEPALA UPT PUSKESMAS66666 PENGGUNA ANGGARAN

/r H.ATONI* MSi NIP $9'4$&&$ &%%%4 $ %%$ 

66666666666 6666666666

1(%*%%%