Contoh Patient Medication Record (PMR)

Data pasien Tanggal review

Jenis kelamin:

Nama:

Kode pasien: Nomer PMR:

Alamat:

Tanggal lahir: Telepon:

Nama dokter :

Alamat dokter:

Pernyataan kesediaan pasien:  Pasien telah menerima penjelasan awal tentang review yang dilakukan  Pasien telah menyetujui agar informasi disampaikan juga ke dokter Alasan dilakukan Review: Basic Health Data: Efek samping obat

Alergi

Riwayat penyakit

Monitoring

PATIENT MEDICATION RECORD (contoh 1)

Kepatuhan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama apoteker 12. Alamat apoteker 13. Lokasi review 14.

: : :

Tidak pernah

Contoh PMR

kadang

Pengetahuan pasien terkait fungsi obat

Sering

Aturan pakai

Selalu

Obat dan dosis

Contoh PMR

Apakah Formulasinya cocok? Ya Tidak 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Apakah obatnya bekerja? Ya Tidak

Apakah efek sampingnya muncul? Ya Tidak

Keterangan umum

11. 12. 13. 14.

Contoh PMR

Tanggal:

Rencana pelayanan review pengobatan pasien Nama pasien:

Tanggal lahir:

Nama dokter:

Kode pasien: Masalah obat/penyakit

Nama Apoteker:

Prioritas

Nomer Registrasi:

Rencana tindakan

T.T.D Apoteker:

Pelaksana tindakan

Nomer Telpon Apoteker:

Hasil

Contoh PMR

Contoh 2