CONTOH Panduan Asesmen Pasien

PANDUAN ASESMEN PASIEN A.

DEFINISI 1.

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :

2.

a. Status kesehatan pasien b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau

3.

bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter

mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien 5.

mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen /

KSM terkait. 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan 8.

kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas

9.

setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan

evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit. B.

RUANG LINGKUP 1. Ketegori Asesmen Pasien a. Asesmen Medis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan 1

permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi. Mulai

ASESMEN PASIEN Pasien Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien DPJP ASESMEN KEPERAWATAN Mengasesmen Status Gizi Mengasesmen awal medis : ASESMEN MEDIS Anamnesis & pemeriksaan fisik Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang Rencana terapi Skrining nyeri

Keperawatan Mengasesmen awal Kprwt. ASESMEN GIZI : Keluhan utama Kenyamanan/aktivitas/proteksi Pola makan & eliminasi Respon emosi &kognisi Sosio-spiritual

RENCANA TERAPI BERSAMA Perlu terapi gizi?

DPJP Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO Meminta diagnosa penunjang

Asesmen Kebutuhan Rohani Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Nyeri (bila ada)

MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN

Dietisien Kolaborasi Pemberian nutrisi

Keperawatan Asuhan Keperawatan. : Data khusus/fokus Masalah/dx keperawatan Tgl / jam intervensi Tgl/jam evaluasi (SOAP)

Apoteker Menyiapkan obat / alkes

MELAKUKAN EVALUASI DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIE Mengasesmen medis /harus keperawatan/gizi Dalam asesmen, pasien danulang keluarga diikutsertakan dalam seluruh proses, agar Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian asuhan kepada pasianPerkembangan menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang terintegrasi Monitor harian signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang DPJP & Keperawatan diharapkan pasien.Merencanakan pemulangan pasien

2. Alur Masuk DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis Rawat Inap

Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga DPJP Meminta persetujuan masuk HCU / ICU Perlu HCU / ICU? DPJP Melakukan penanganan lanjutan Mengisi Form Discharge Planning

Sembuh ?

Selesai

DPJP Mengisi Form resume medis Membuat surat rujuk balik / kontrol poli

Prosedur HCU / ICU

DPJP Menulis sebab kematian

2 Prosedur kamar jenazah

Ya

Ya Tida k

Belu m

Meningg al Ya

3. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien Masuk Poliklinik

 

Keperawatan Memeriksa kelengkapan administrasi Mengentri data px ke divisi yang

3

Prosedur Penunjang

DPJP Asesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fisik

1.

Prosedur Tindakan/ One Day Care

Perlu Penunjang?

2.

DPJP Menulis surat dan entri work order

ya

tida k

Perlu Tindakan?

ya

3. tida k

Perlu MRS?

tidak ya DPJP Menulis resep / surat kontrol / rujuk balik

DPJP Menulis surat permintaan MRS

Kasus Bedah?

ya DPJP Bedah Menulis permintaan MRS Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Prosedur Pendaftaran di Sentral Admisi

Selesai

4. Asesmen Ulang Asesmen ulang didokumentasikan

pada lembar SOAP (Subjektif,

Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif informasi tentang pasien yang

( S ) : berisi

meliputi informasi yang diberikan

oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama). b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalagejala (riwayat penyakit saat ini). c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau). d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan samping

(dari

pasien,

bukan

dari

profil

dan

efek

obat

yang

terkomputerisasi). 4

e. Alergi. f. Riwayat sosial dan/atau keluarga. g. Tinjauan/ulasan sistem organ a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi. c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan

khusus

yang

akan

perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang seragam tersebut maka lembar

dilakukan sistematik,

untuk

menili

konsisten

dan

SOAP akan menjadikan rencana

berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam

rencana terapi / terapeutik serta

asuhan pasien. 5. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

C. TATA LAKSANA 1. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. Anamnesis 1) Keluhan utama 2) Riwayat penyakit sekarang 3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya 4) Riwayat Alergi 5) Riwayat penyakit dalam keluarga 6) Riwayat pekerjaan 7) Riwayat tumbuh kembang b. Pemeriksaan Fisik 1) Generalis a) Kepala b) Mata c) THT Leher d) Mulut 5

e) Jantung & pembuluh darah f) Thoraks, paru – paru, payudara g) Abdomen h) Kulit dan sistem limfatik i) Tulang belakang dan anggota tubuh j) Sistem saraf k) Genitalia, anus dan rebtum 2) Lokalis a) Inspeksi b) Palpasi c) Perkusi d) Auskultasi Lakukan deskripsi terhadap status lokalis c. Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan

a)

skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri) 2. Asesmen Keperawatan Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama: a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll c)

Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

2) Kenyamanan nyeri: a) Digunakan Skala 1 – 10 b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll c)

Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya

d) Lokasi 3) Aktifitas dan istirahat : a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal 6

4) Proteksi : a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi 5) Nutrisi : a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll 6) Eliminasi : a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll 7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah a) Respon

kognisi

pasien

/

keluarga:

Menginginkan

informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll 8) Sistim sosio spiritual: a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang. b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll c) Luas rumah 3. Asesmen Gizi Status

nutrisi

Universal

dengan

Screening

mengidentifikasi

dan

menggunakan Tool

(MUST),

menata

kriteria

Malnutrition

yang bertujuan untuk

laksana

pasien

dewasa

yang

mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien 7

anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 ) a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran alternatif: 1)

Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran

panjang

lengan

bawah

(ulna)

untuk

memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah

prosesus

stiloideus

(penonjolan

tulang

di

pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. 2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA) a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu 3)

ketat Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 02). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >

5 hari, diberikan skor 2 4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : a) Skor 0 = risiko rendah b) Skor 1 = risiko sedang c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi

8

5)

Langkah

5:

gunakan

panduan

tatalaksana

untuk

merencanakan strategi keperawatan berikut ini : a) Risiko rendah  Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun). b) Risiko sedang  Observasi:  Catat asupan makanan selama 3 hari  Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).  Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan pantau



Tatalaksana:

dan

dan

peningkatan

kaji

ulang

asupan

program

nutrisi,

pemberian

nutrisi secara teratur c) Risiko tinggi  Rujuk ke ahli gizi  Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi  Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan). d) Untuk semua kategori:  Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran  

dalam pemilihan jenis makanan Catat katagori risiko malnutrisi Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

b. Asesmen Gizi Pasien Anak 1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 % Klasifikasi % IBW : 9

Obesitas

: > 120 % BB Ideal

Overweight

: > 110 % - 120 % BB Ideal

Gizi Normal

: 90 % - 110 % BB ideal

Gizi Kurang

: 70 % - 90 % BB Ideal

Gizi Buruk

: < 70 % BB Ideal

2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : >3 SD

: Obesitas

2 SD – 3 SD

: Gizi Lebih

-

2 SD – 2 SD : Gizi baik

-

2 SD - - 3 SD: Gizi kurang 

4. a.

- 3 SD

: Gizi buruk

Asesmen Individual Asesmen Risiko Jatuh 1) Risiko jatuh pada pasien dewasa: a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi  Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi  

rendah dan roda terkunci Menutup pagar tempat tidur/brankard Orientasikan pasien/penunggu



lingkungan/ruangan Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel



informasi pasien Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda

risiko

tinggi

jatuh

pada

tentang

gelang

identifikasi

10



Lakukan

pemasangan

fiksasi

fisik

apabila

diperlukan dengan persetujuan keluarga. b)

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut: Faktor risiko

Riwayat jatuh Diagnosis sekunder diagnosis medis) Alat bantu

Terpasang infuse Gaya berjalan

Status mental

Skala Ya Tidak (≥2 Ya Tidak Berpegangan pada perabot Berpegangan pada perabot Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri

Poin

Skor pasien

25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total

Kategori Risiko Tinggi

= ≥45

Risiko Rendah

= 25-44

Tidak ada Risiko = 0-24 2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak a)

Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi  Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi 

roda terkunci Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi



berdiri/terpasang Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak



digunakan Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh 11



Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.

b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin

Diagnosa

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obatobatan

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun

4 3 2

Lebih 13 tahun

1

Laki – laki Wanita Neurologi Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope Perilaku

2 1 4

Lain – lain

1

Keterbatasan daya piker Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar

3 2

4 3 2

Area pasien rawat jalan

1

Dalam 24 jam Dalam 48 jam

3 2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

1

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas Obatan –obatan lainnya / tanpa obat TOTAL

Skor Pasien

3 2 1

Kategori: Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT) b.

Asesmen Nyeri 1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale 12

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk

melambangkan

intensitas

nyeri

yang

dirasakannya b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10  0  1 – 3

= tidak nyeri = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas



sehari-hari). 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap



aktivitas sehari-hari). 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas

sehari-hari). c) Pada pasien yang

tidak

dapat

menggambarkan

intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

d) Perawat

menanyakan

mengenai

faktor

yang

memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :  Lokasi nyeri  Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran  Onset, durasi, dan faktor pemicu  Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan 

efektifitasnya Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari 13

 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi

sedang,

asesmen

dan

penanganan

nyeri

dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat

nyeri

mengevaluasi

pada

pasien

yang

bertujuan

untuk

intervensi yang telah dilakukan terkait

penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : 

15 menit setelah intervensi obat injeksi



1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya



1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3



Setiap 3 jam bila skor 4 -6



Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10



Dihentikan bila skor nyeri 0

h) Tatalaksana nyeri:  

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar /



bangun Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana

  

nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri Nilai ulang efektifitas pengobatan Tatalaksana non-farmakologi  Berikan heat / cold pack  Lakukan reposisi, mobilisasi yang

dapat

ditoleransi oleh pasien 14

 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau

meditasi

pernapasan

yang

menenangkan  Distraksi / pengalih perhatian i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:    

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri Menenangkan ketakutan pasien Tatalaksana nyeri Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

c. Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: a) Irama nafas, b) c) d) e)

Suara nafas tambahan C, sesak nafas, Batuk, sputum, Alat bantu nafas, mode, sao2

2) Kardiovaskuler: a) Irama jantung, b) Akral, c) pulsasi, d) Perdarahan, e) Cvc, f) Tekanan darah nadi, map, suhu, g) Lain-lain 3) Persyarafan a) GCS, b) Kesadaran, c) ICP, 15

d) tanda tanda peningkatan TIK, e) konjungtiva, f) lain lain. 4) Perkemihan a) Kebersihan area genetalia, b) Jumlah cairan masuk, c) Buang air kecil, d) Produksi urine 5) Pencernaan a) Nafsu makan, b) Ngt, c) Porsi makan, d) Minum, e) Mulut, f) Mual, muntah, g) Buang air besar, h) Lain lain 6) Muskuloskeletal/Intergumen a) Kemampuan pergerakan sendi, b) Warna kulit, c) Odema,, d) Dekubitus, e) Luka, f) Kontraktur, g) Fraktur, h) Jalur infuse, i) lain lain. d. Asesmen Kebutuhan Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani 1) Bimbingan doa yang diinginkan 2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien 3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual 4) Metode Kunjungan yang Diharapkan 5) Kebutuhan Rohani Pasien e. Asesmen Kebutuhan Privasi 1) Privasi yang diinginkan 2) Pada saat wawancara klinis 3) Pada saat pemeriksaan fisik 4) Pada saat perawatan 5) Lain-lain

f. Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara 16

verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: 1) Keadaan umum: a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan

2) Kepala: a) Tanda trauma b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau 3) Wajah:

menonjol

a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut 4) Leher: kaku kuduk 5) Dada: a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur 6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma 7) Anggota gerak: a) Nadi brakialis b) Tanda trauma c) Tonus otot, pergerakan simetris d) Suhu dan warna kulit, capillary refill e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri 8) Pemeriksaan neurologis g. Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: 1) Keluhan Utama a) Perjalanan penyakit b) Riwayat obat c) Riwayat penyakit menular seksual d) Anamnesa infeksi menular seksual e) Riwayat penyakit terdahulu f) Riwayat penyakit keluarga 2) Status Generalis a) Keadaan umum b) Gizi c) Lain-lain

17

3) Lokasi

a) Keterangan gambar b) Diagnosa banding 4) Status Lokalis a) Lokasi b) Effloresensi Pada Kulit c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual 5) Diagnosa Kerja a) Pemeriksaan Penunjang b) Diagnosa 6) Pengobatan a) Topikal b) Sistemik 7) Tindakan a) Jenis tindakan

h. Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: 1) Tanda

vital:

nilai

keadekuatan

ventilasi

(kedalaman,

kecepatan, keteraturan, usaha napas) 2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil 3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris 4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) 5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri:

18

Pada

anak

kecil,

GCS

sulit

dilakukan.

Anak

yang

kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal Glasgow Coma Scale Dewasa Mata

Verbal

Terbuka spontan

4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons Orientasi baik

1 5

Disorientasi / bingung

4

Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

3 2

Tidak merespons Pergerakan

Mengikuti perintah

1 6

Melokalisasi nyeri

5

Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons

1

  

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15 Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 - 12 = sedang Skor 3 - 8 = berat Glasgow Coma Scale Anak

Mata

Verbal

>Usia 2 tahun Terbuka spontan

< usia 2 tahun Terbuka spontan

Skor 4

Terbuka terhadap suara

Terbuka saat di panngil

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Terbuka nyeri

2

Tidak merespons Orientasi baik

Tidak merespons Berceloteh

1 5

Disorientasi / bingung

Menangis, gelisah

4

Jawaban tidak sesuai

Menangis nyeri

Suara yang tidak dapat di

Merintih, mengerang

terhadap

terhadap

rangsang

rangsang

3

2

19

mengerti (erangan , teriakan)

Pergerakan

1

Tidak merespons

Tidak merespons

Mengikuti perintah

Pergerakan normal

Melokalisasi nyeri

Menarik diri terhadap sentuhan

(withdraw)

5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

4

Fleksi gerak nyeri

abnormal anggota terhadap rangsang

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons

Tidak merespons

6

1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15  Skor 13-15 = ringan  Skor 9-12 = sedang  Skor 3-9 = berat

3)

R1 R2 R3 R4 R5 R6

i. Asesmen Rehabilitasi Medik Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut: 1) Data Dasar a) Keluhan Utama b) Riwayat Penyakit c) Pemeriksaan Fisik d) Pemeriksaan Neurologis e) Pemeriksaan Muskoloskeletal 2) Diagnosis a) Diagnosis Klinis b) Diagnosis Fungsional Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

(Mobilisasi) (ADL) (Komunikasi) (Psikologis) (Sosial Ekonomi) (Vokasional) 20

R7 (Lain-lain)

a) Status lokal b) Pemeriksaan

penunjang

(EMG-NCV,

Biofeedback,

Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi) 4) Perencanaan

21

5)

Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j. Perawat anak dan neonates Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : 1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose 2) Keluhan utama : 22

a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu c) Riwayat penyakit keluarga d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll e) Riwayat alergi 3) Pertumbuhan dan perkembangan 4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 07 semakin tinggi score semakin nyeri 5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 6) Pemeriksaan fisik : a) B1 

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll



Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll



Alat bantu oksigen

b) B2 

Nadi, tensi, CRT



Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal



Acral hangat, kering, merah, pucat dingin



Conjungtiva anemis ya/tidak

c) B3 

Kesadaran

composmentis,

somnolen,

delirium,

apatis, stupor, coma 

Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus 23



Sklera mata icterus, hiperemis



Panca indera tidak ada gangguan/ada



Tingkat

kesadaran

berespon

terhadap

nyeri

ya/tidak 

Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih



Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung



Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak



Gerakan lemah, paralise, aktif



Kejang subtle, tonik klonik



Reflek rooting ada/tidak

d) B4 

Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak



Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau



Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll



Alat bantu kateter, cystotomi dll

e) B5 

Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi



Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa



Anus ada/tidak



Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender



Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit 24



BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada



Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis



Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

f) B6 

Pergerakan sendi bebas, terbatas.



Warna

kulit

pucat,

icterus,

sianotik,

hiperpigmentasi 

Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi



Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau



Turgor baik, sedang, jelek



Oedem tidak ada/ada



Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

g) Alat genital 

Laki-laki

testis

sudah/belum

turun,

rugae

jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada 

Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor

sama menonjol

h) Sosial ekonomi 

Biaya perawatan sendiri, perusahaan



Status anak diharapkan/tidak diharapkan



Kontak mata ya/tidak



Menggendong ya/tidak 25

k. Perawat jiwa Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat

menceritakan

masalahnya

bahkan

mungkin

menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa : 1)

Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

2)

Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.

3)

Pernahkah mengalami gangguan jiwa a) ya/tidak b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll

4)

Psikososial a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah d) Spiritual: menjalankan/tidak

5)

Status Mental a) Kesan umum:rapi/tidak 26

b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll c) Proses berpikir 

Bentuk : nonrealistic/realistic



Arus : inkohern, kohern, aslong, dll

d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal g) Kemauan : meningkat/menurun l. Perawat kritis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: a) irama nafas, b) suara nafas tambahan c) sesak nafas, d) batuk, sputum, e) alat bantu nafas, mode, SaO2 2) kardiovaskuler a) irama jantung, b) akral, c) pulsasi, d) perdarahan, e) CVC, f) tekanan darah nadi, MAP, suhu, g) lain lain 3) Persyarafan: . a) GCS, b) c) d) e)

Kesadaran, ICP, tanda tandapeningkatan TIK, konjungtiva, 27

f) lain lain.

4) Perkemihan : a) kebersihan area genetalia, b) jumlah cairan masuk, c) buang air kecil, d) produksi urine 5) Pencernaan : a) nafsu makan, b) NGT, c) porsi makan, d) minum, e) mulut, f) mual, muntah, g) buang air besar, h) lain lain 6) Musculoskeletal/intergumen: a) kemampuan pergerakan sendi, b) warna kulit, c) odema,, d) dekubitus, e) luka, f) kontraktur, g) fraktur, h) jalur infuse, i) lain lain.

m. Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a) After pain (mules-mules pada perut) b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea c) nyeri pada bekas jahitan d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya 2) Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu 3) Riwayat Menstruasi a) Menarche 28

b) Siklus c) Teratur d) Tidak teratur e) Lama f) Volume g) Keluhan saat haid 4) Riwayat Perkawinan a) Status b) Berapa kali c) Umur menikah d) Tahun menikah e) cerai 5) Riwayat Obstetri a) Kehamilan keberapa b) Umur kehamilan c) Jenis persalinan d) Penolong e) BBL f) Keadaaan anak sekarag g) menyusui 6) Riwayat KB a) Kapan b) Jenis c) Lamanya 7) Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan 8) Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang 9) Riwayat Alergi 10)

Apakah pernah mengalami alergi Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 11) Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi 12) Kebutuhan Biopsikososial a) Pola makan b) Pola minum c) Pola eliminasi d) Pola istirahat e) Psikologi f) Dukungan social g) spiritual 29

13)

Data Obyektif a) Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan

tekanan

darah

,

nadi,

temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat

jam pada

periode

pemulihan sesaat

pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008). b) Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan c) Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia 14) Prosedur Invasif Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower Catether, selang NGT 15) Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan D. DOKUMENTASI 1. Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien

merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah

alat

komunikasi

berharga

untuk

pertemuan

mendatang dengan pasien tersebut dan dengan

di

masa

tenaga ahli asuhan

kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat 30

lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan

dengan

pasien

meliputi:

Informasi

tersusun

rapi,

terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

REFERENSI

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Oleh : Toledo; 2010 2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009 3. Patient assessment definitions 4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and secondary survey; 2009 5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012 6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010 7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas 31

8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006 9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003 10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari: www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

32